Пограничное расстройство личности – единственное из распространенных психических заболеваний, при которых, согласно практическим исследованиям, психотерапия оказывается эффективней, чем фармакотерапия. То есть, в отличие от лечения большинства других расстройств, при лечении ПРЛ препараты рассматриваются как дополнение к психотерапии. Кроме того, тяжелые и иногда продолжительные усилия в области психотерапии тем не менее остаются самым низкозатратным вариантом лечения расстройств личности.

Со времен первого издания этой книги психотерапия как метод лечения ПРЛ прошла большой путь. При стимулирующем воздействии скрупулезных исследований и постоянного совершенствования клинических врачей сформировались две основные школы психотерапии: когнитивно-поведенческий и психодинамический подход. В каждой категории развивались несколько характерных стратегий, каждая из которых опиралась на собственный свод теоретических принципов и техник. Некоторые психотерапевтические стратегии сочетают групповые и индивидуальные сеансы. В то время как некоторые из них более психодинамические, а другие – поведенческие, большинство сочетают элементы обоих подходов. Все они предполагают коммуникацию, сходную со SET-UP, в деталях описанной в главе 5: Поддержку пациента, Сочувствие его борьбе, обращение к Правде или реальным проблемам в сочетании с Пониманием и намерением проявлять Настойчивость в лечении.

Сторонники некоторых терапевтических подходов пытались стандартизировать свои терапевтические техники, например составляя сборники инструкций, которые помогали бы практикующим врачам. Это давало основания надеяться, что терапия проводится последовательно и одинаково эффективно, вне зависимости от того, кто ее осуществляет. (Очевидная, хотя и немного грубая, аналогия – франшиза пищевой компании, такой как Starbucks или McDonald’s, стандартизирующая ингредиенты, чтобы кофе и гамбургеры имели одинаковый вкус вне зависимости от места покупки.) Стандартизация также способствует сбору доказательств в ходе контролируемых исследований, чтобы подкрепить или же опровергнуть эффективность того или иного психотерапевтического подхода.

Лежащая в основе стандартизации теория гласит, что как не важно, кто физически дает пациенту «Прозак» (если он его проглатывает), так и мало значения имеет, кто осуществляет психотерапию, если пациент ее посещает. Тем не менее межличностные взаимоотношения, безусловно, отличаются от приема и переваривания таблетки, так что, пожалуй, наивно предполагать, что все психотерапевты, следующие одним и тем же правилам, будут добиваться одинаковых результатов с пациентами. И действительно, Джон Гандерсон, врач, ставший пионером в изучении ПРЛ, указал, что изначальные разработчики этих успешных техник обладали незаурядной харизмой и уверенностью, которые отнюдь не обязательно будут у их последователей. Кроме того, многие психотерапевты могут посчитать такой ограниченный подход слишком негибким.

Хотя во многом психотерапевтические стратегии подчеркнуто различаются, в них есть много общих черт. Все они стремятся установить ясные цели для пациента. Основная из самых ранних целей – положить конец саморазрушительному и вредному для лечения поведению. Все формальные, «оговоренные инструкциями» виды терапии обычно интенсивны и требуют постоянных контактов раз в неделю или чаще. В них признается необходимость специального и квалифицированного образования и поддержки психотерапевта, и многие из них предполагают наблюдение и/или сотрудничество с другими членами команды. Психотерапевты в этом случае вступают в более активное взаимодействие с пациентами, чем в рамках традиционного психоанализа. Такие виды терапии требуют много времени и усилий, а потому обычно обходятся дорого и часто не полностью покрываются страховкой (например, в нее не входят встречи группы психотерапевтов, которых требует формальная диалектическая поведенческая терапия – см. с. 234), а большинство исследований их эффективности проводилось в университетах на основе грантов. Большинство протоколов группового и индивидуального лечения, пытающиеся представить тот или иной подход, являются усеченными модификациями формальных программ.

Теперь лечение – это больше не вопрос поиска «какого-нибудь мозгоправа, который меня сможет вылечить» (хотя, конечно, может повезти и так). В нашем сложном обществе пациент должен учитывать и учитывает все факторы: время и цену, опыт и специализацию психотерапевта и т. д. Важнее всего то, что пациенту должно быть комфортно с врачом и его специфическим подходом к лечению. Так что читателям рекомендуется изучить остаток главы с намерением хотя бы познакомиться со специфическими подходами, поскольку они встретятся с этими подходами (и соответствующими им акронимами) снова во время терапии.

Когнитивная и поведенческая психотерапия

Когнитивно-поведенческие подходы фокусируются на изменении текущего процесса мышления и контрпродуктивных повторяющихся форм поведения; этот тип психотерапии в меньшей степени затрагивает прошлое, чем психодинамические методики (см. с. 239). Лечение больше ориентировано на конкретные проблемы и часто ограничено во времени.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ – система лечения, разработанная Аароном Беком и фокусирующаяся на идентификации вредоносных мыслей и поведения и замене их более желательными мнениями и реакциями. Активные попытки указать на искаженное мышление («Я плохой человек»; «Все меня ненавидят») и фрустрирующее поведение («Может, выпью всего одну») сочетаются с домашними заданиями, разработанными для изменения этих чувств и действий. Применяются тренировки уверенности в себе, занятия по управлению гневом, упражнения на расслабление и методики десенсибилизации. Обычно КПТ ограничена во времени, менее интенсивна, чем другие методики, и поэтому обходится дешевле. Следующие программы лечения происходят от КПТ.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ)

ДПТ, разработанная Маршей М. Линехан из Университета Вашингтона, – это производная от стандартной когнитивно-поведенческой терапии, на основе которой было проведено больше всего контролируемых исследований, демонстрирующих ее эффективность. Слово «диалектическая» в названии относится к цели разрешения внутренних «противоречий», с которыми сталкиваются пациенты с ПРЛ, то есть к потребности преодолеть противоречивые эмоциональные состояния пограничного человека, такие как одновременная любовь и ненависть к индивиду или ситуации. Более базовая диалектика в этой системе заключена в необходимости разобраться с парадоксом того, что пациент старается изо всех сил и остается доволен своими усилиями и в то же время стремится измениться еще больше и достичь еще лучших результатов.

ДПТ исходит из того, что у пациентов с ПРЛ существует генетическая/биологическая уязвимость перед чрезмерной эмоциональной реакцией. Эта точка зрения строится на предположении о том, что лимбическая система – часть мозга, теснее всего связанная с эмоциональной реакцией, – у пограничных личностей гиперактивна. Второй важный фактор, на который указывают сторонники ДПТ, – пагубное влияние среды, то есть отрицание, игнорирование или опровержение эмоций развивающегося индивида другими. Сталкиваясь с этим, пограничная личность теряет способность доверять другим людям или собственным реакциям. Эмоции становятся неконтролируемыми и непостоянными.

На первых этапах лечения ДПТ фокусируется на иерархичной системе целей, сперва обращаясь к самым серьезным, а затем – к самым легким для изменения видам поведения. Самая приоритетная задача, с которой терапевт должен справиться немедленно, – угроза суицида или поведение, направленное себе во вред. Вторая по приоритетности цель – устранение поведения, мешающего терапии, такого как пропуск сеансов или невыполнение домашних заданий. Третья по важности задача – повлиять на мешающее здоровой жизни поведение, такое как деструктивные компульсивные позывы, сексуальная неразборчивость или криминальные деяния; среди них терапия ориентируется в первую очередь на наиболее легкие цели. Четвертая задача – улучшение поведенческих навыков.

Структурированная программа состоит из четырех основных компонентов:

1. Еженедельные индивидуальные сеансы психотерапии укрепляют приобретенные новые навыки и минимизируют контрпродуктивное поведение.

2. Еженедельные сеансы развития групповых навыков, где изучаются образовательные материалы о ПРЛ и ДПТ, выполняются домашние задания и проводятся обсуждения, чтобы научить пациентов техникам лучшего контроля эмоций, улучшения межличностных контактов и воспитания внимательности – этот термин описывает объективный разбор имеющихся эмоций, не затуманенный размышлениями о прошлом и будущем или эмоциональной лабильностью.

3. Консультирование по телефону (уникальная черта ДПТ) с целью помочь пациентам проработать накапливающийся стресс до того, как он преодолеет критическую точку; звонить телефонному консультанту можно в любое время, однако считается неприемлемым делать это после того, как пациент сделал нечто контрпродуктивное.

4. Еженедельные встречи со всеми членами команды психотерапевтов для укрепления навыков и мотивации и преодоления выгорания. Каждую неделю пациентам дают «дневниковую карточку» ДПТ, подлежащую ежедневному заполнению. Дневник должен документировать саморазрушительное поведение, употребление наркотиков, отрицательные эмоции и то, как пациент справлялся с такими повседневными стрессами.

Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (STEPPS)

Еще одна вариация КПТ, основанная на четких инструкциях, – STEPPS, программа, разработанная в Университете Айовы. Как и ДПТ, STEPPS фокусируется на неспособности пограничного человека контролировать свои эмоции и позывы. Уникальные модификации STEPPS были отчасти построены на желании создать менее затратную программу. STEPPS – это программа групповой терапии без индивидуальных сеансов. Она также короче по времени и состоит из 22 часов еженедельных групповых занятий (в отличие от типичного годового лечения, предполагаемого в ДПТ). Эта программа также подразумевает, что в лечение включаются социальные системы пограничного пациента. Образовательные тренинги могут «вовлекать членов семьи, близких, специалистов по здравоохранению или других людей, с которыми регулярно контактирует пациент и с которыми он захочет поделиться информацией о своем расстройстве». STEPPS объединяет в себе три ключевых компонента:

1. Сеансы дают образовательную информацию о ПРЛ и схемах (когнитивных искажениях в отношении себя и других, таких как ощущение непривлекательности, недоверие, вина, отсутствие идентичности, страх потерять контроль и т. д.).

2. Пациентов обучают навыкам лучшего контроля эмоций, таким как решение проблем, умение отвлекаться, улучшение коммуникации.

3. Третий компонент прививает основные поведенческие навыки, такие как здоровое питание, режим сна, упражнения и постановка целей.

Вторая фаза STEPPS – это STAIRWAYS. Она представляет собой продолжение «семинаров», проходящих дважды в месяц и благодаря отработке навыков, закрепляющих результаты, достигнутые в рамках модели STEPPS. В отличие от ДПТ, разработанной как самодостаточная программа, не поощряющая другие терапевтические действия, STEPPS хорошо сочетается с другими видами терапевтического вмешательства.

Схема-терапия (СТ)

СТ сочетает в себе элементы когнитивной, психодинамической и гештальт-теорий. Она была разработана доктором наук Джеффри Янгом, учеником Аарона Бека, и концептуализирует препятствующее адаптации поведение, основанное на схемах. В этой модели схема определяется как мировоззрение, формирующееся со временем в биологически уязвимом ребенке, сталкивающемся с нестабильностью, вседозволенностью, игнорированием или насилием. Схемы – попытки ребенка справиться с этими неудачами родителей. Такие механизмы во взрослом возрасте препятствуют адаптации. Концепция схем происходит из психодинамических теорий. СТ стремится бросить вызов этим искаженным реакциям и научить пациента по-новому справляться с проблемами при помощи процесса, называющегося перевоспитанием.

Многочисленные схемы можно сгруппировать в пять основных видов, с которыми идентифицируют себя пациенты и которые коррелируют с пограничными симптомами:

1. Покинутый и подверженный насилию ребенок (страх одиночества).

2. Злой ребенок (ярость, импульсивность, неустойчивость настроения, нестабильные отношения).

3. Карающий родитель (причинение себе вреда, импульсивность).

4. Отстраненный защитник (диссоциация, отсутствие идентичности, чувство опустошенности).

5. Здоровый взрослый (роль терапевта, которую он должен смоделировать для пациента, – успокаивает и защищает другие виды).

Специфические стратегии лечения подходят для каждого вида. Например, терапевт подчеркивает заботу и воспитание в случае Покинутого и подвергшегося насилию ребенка. В случае Отстраненного защитника поощряется проявление эмоций. «Перевоспитание» стремится восполнить потребности, оставшиеся неудовлетворенными в детстве. Психотерапевты при этом более открыты, чем при традиционной терапии, часто делятся подарками, телефонными номерами и другой личной информацией, проецируя себя как «реальных», «честных» и «заботливых». Важные черты терапевта – умение передать теплоту, похвалу и сочувствие. Пациентов поощряют читать про схемы и ПРЛ. Техники гештальт-терапии, такие как ролевые игры, разыгрывание диалога между двумя схемами, и техники визуализации (визуализация и ролевые игры по стрессовым сценариям) активно применяются при такой терапии. Используются также тренировка уверенности в себе и другие когнитивно-поведенческие методы. Возможная опасность СТ кроется в противоречивости границ при «перевоспитании». Терапевт должен проявлять крайнюю бдительность в отношении риска переноса и контрперенесенной регрессии (см. главу 7).

Психодинамическая терапия

Психодинамические подходы обычно обращаются к обсуждению прошлого и настоящего с целью найти модели поведения, которые могут сформировать более продуктивное будущее. Эта форма терапии обычно более интенсивна, чем когнитивно-поведенческая, сеансы проводятся несколько раз в неделю. Терапевт должен применять структурированный, последовательный формат с ясными целями и в то же время быть достаточно гибким, чтобы адаптироваться к изменяющимся потребностям пациента.

Психотерапия, основанная на ментализации (ПМ)

Ментализация – понятие, разработанное доктором наук Питером Фонаги, описывает, как люди понимают себя, других и свое окружение. При помощи ментализации индивид понимает, почему он сам и другие ведут себя так, а не иначе, что, в свою очередь, порождает способность сопереживать чувствам других. Этот термин частично пересекается с концепцией психологической разумности (понимание связи между чувствами и поведением) и внимательности (цель ДПТ; см. выше). Фонаги предполагает, что, когда нормальное развитие ментализации, начинающееся в раннем детстве, нарушается, во взрослом возрасте возникает психическая патология, и особенно часто – ПРЛ. Это представление основано на психодинамических теориях здоровой привязанности к фигуре родителя (см. главу 3). Когда ребенок не может установить правильную связь с родителем, ему трудно понимать и собственные чувства. У него нет здорового контекста, на котором можно было бы основывать эмоции и поведение. Объектная константность не поддерживается. Ребенок начинает бояться одиночества и отдаляется от других. Это нарушение развития может происходить как из темперамента ребенка (биологические или генетические ограничения), так и из патологии родителя, которая может заключаться в физическом или эмоциональном насилии, равнодушии к ребенку или нездоровом пресечении независимости, а может, а во всем сразу.

ПМ основывается на том предположении, что взгляды, мотивы, эмоции, желания, причины и потребности нужно в первую очередь понять, чтобы оптимально взаимодействовать с другими людьми. Подтверждения эффективности этого метода были задокументированы Бейтменом и Фонаги, преимущественно в рамках дневной программы частичной госпитализации в Англии. В этой программе пациенты посещали больницу днем пять дней в неделю на протяжении 18 месяцев. Лечение предполагает групповую терапию психоаналитической направленности трижды в неделю, индивидуальную психотерапию, экспрессивную терапию, сочетающую изобразительное искусство, музыку и психодраматические программы, а также лекарства по мере необходимости. Кроме того, проводятся дневные встречи персонала и консультации. Терапевты, применяющие систему, основанную на четких инструкциях, фокусируются на текущем состоянии сознания пациента, обнаруживают искажения в восприятии и коллективно пытаются сгенерировать у него альтернативные взгляды на самого себя и других. В то время как большая часть поведенческих техник напоминает ДПТ, некоторые моменты психодинамической структуры ПМ пересекаются с психотерапией, сфокусированной на переносе (ПП).

Психотерапия, сфокусированная на переносе (ПП)

ПП – это основанная на строгих инструкциях программа, разработанная доктором Отто Кернбергом и его коллегами в Корнеллском университете на базе более традиционного психоанализа. В рамках программы терапевт изначально фокусируется на том, чтобы достигнуть общего понимания ролей и границ терапии. Как и в ДПТ, первые шаги направлены на предотвращение суицида, прерывания терапии, обмана со стороны пациента и т. д. Как и другие методики лечения, ПП признает роль биологической и генетической уязвимости в сочетании с ранними психологическими фрустрациями. Основной защитный механизм, наблюдаемый у пограничных пациентов, – диффузия идентичности, связанная с искаженным и неустойчивым представлением о себе и как следствие – о других. Диффузия идентичности предполагает восприятие себя и других так, как если бы это были смазанные призрачные отражения в кривом зеркале, едва различимые и недостижимые. Еще одна характерная черта ПРЛ – устойчивое расщепление, разделение восприятия на крайности и противоположные полюсы белого и черного, правильного и ложного, в результате чего сам человек, кто-то другой или какая-то ситуация кажутся абсолютно хорошими или абсолютно плохими. Пограничной личности трудно понять, что хороший человек тоже может разочаровывать; значит, бывший хорошим индивид просто мутирует в плохого. (Профессиональный читатель заметит, что искажения в ПП также должны включать понятия диффузии идентичности и расщепления; сложность с полярными крайностями напоминает диалектические парадоксы, описанные в ДПТ.)

Теоретическая основа ПП заключается в том, что диффузия личности и расщепление – это базовые ранние элементы нормального развития. Однако при ПРЛ нормальное развитие интеграции противоположных чувств и взглядов нарушается разочарованием в воспитании. Пограничная личность застревает на недозрелом уровне развития. Ощущение пустоты, резкие смены настроения, гнев и хаотические отношения происходят из этого черно-белого мышления. Терапия проводится в рамках индивидуальных сеансов дважды в неделю, на которых исследуются отношения с психотерапевтом. Этот опыт переноса здесь и сейчас (см. главу 7) позволяет пациенту испытать во время сеанса расщепление, которое столь характерно для его жизненного опыта. Кабинет психотерапевта становится своего рода лабораторией, в которой пациент может исследовать свои чувства в безопасной, защищенной среде, а затем расширить достигнутое понимание на внешний мир. Комбинация интеллектуального анализа и эмоционального опыта в работе с терапевтом может привести к здоровой интеграции идентичности и восприятия других.

Сравнение разных видов терапии

Один краткий эпизод поможет нам продемонстрировать, как терапевты, применяющие разные методики, справляются с одной и той же врачебной ситуацией.

Джуди, 29-летняя незамужняя женщина, работающая бухгалтером, пришла в кабинет психотерапевта в довольно расстроенном состоянии после напряженного спора с отцом, в ходе которого он назвал ее «шлюхой». Когда ее врач поинтересовался, что послужило поводом для таких инсинуаций, Джуди огорчилась еще больше, обвинила психотерапевта в том, что он становится на сторону ее отца, и швырнула через всю комнату коробку салфеток.

Терапевт, практикующий ДПТ, мог бы сфокусироваться на злости и ее физическом проявлении. Он бы мог посочувствовать разочарованию Джуди, принять ее импульсивный жест, а затем поработать с ней, чтобы облегчить ее фрустрацию без проявлений жестокости. Он также мог бы обсудить с ней способы справиться с расстройством, вызываемым ее отцом.

СТ-терапевт сначала попытался бы убедить Джуди в том, что она заблуждается по его поводу, что он не злится на нее и находится на ее стороне.

В ПМ врач убедил бы Джуди описать, что она чувствует и думает в данный момент. Он также постарался бы направить ее к обдумыванию (ментализации) того, на что, по ее мнению, реагировал ее отец во время их разговора.

ПП-терапевт мог бы исследовать то, как Джуди сравнивает его с ее отцом. Он мог бы сфокусироваться на ее резко изменяющихся чувствах по отношению к нему в момент терапии.

Другие виды терапии

Некоторые другие, менее изученные терапевтические подходы также были описаны в литературе. Роберт Грегори и его группа в Университете штата Нью-Йорк в Сиракузах разработали протокол лечения под названием динамическая деконструктивная психотерапия (ДДП) специально для пациентов с наиболее тяжелыми формами ПРЛ, а также для тех, у кого есть осложняющие расстройства, такие как злоупотребление алкоголем или наркотиками. Ежедневные индивидуальные сеансы с психодинамической направленностью нацелены на активацию поврежденного когнитивного восприятия и на то, чтобы помочь пациенту сформировать более связное, последовательное отношение к себе и другим.

Терапия, основанная на союзе (ТС), разработанная Центром Остина Риггса в Стокбридже, штат Массачусетс, – это психодинамическая методика, фокусирующаяся в основном на суицидальном и саморазрушительном поведении. Во многом как и ПП, этот подход делает акцент на терапевтические отношения и на то, как они влияют на деструктивное поведение пограничной личности.

Интенсивная краткосрочная динамическая психотерапия (ИКДП), созданная для пациентов с пограничным и другими расстройствами личности, была выработана группой канадских исследователей. Еженедельные индивидуальные сеансы концентрируются на подсознательных эмоциях, которые отвечают за защитные механизмы и связи между этими чувствами и травмами прошлого. Лечение обычно продолжается на протяжении примерно полугода.

Практики из Чили, признавая трудности в обеспечении индивидуального интенсивного лечения для пациентов с ПРЛ, разработали систему групповой терапии под названием перемежающаяся непрерывная эклектическая терапия (ПНЭТ). Еженедельные групповые сеансы длительностью 90 минут проводятся циклами по десять встреч. Пациенты могут продолжать участие в следующих раундах, по желанию и выбору терапевта. Используется психодинамический подход к пациенту, однако интерпретации сведены к минимуму. Первая часть каждого сеанса – это открытый период взаимной поддержки, когда поощряется неструктурированная дискуссия; вторая половина проходит в форме классного занятия, где пациенты учатся справляться со сложными эмоциями (как в ДПТ и STEPPS).

Какая терапия лучше?

Все эти методики с их мешаниной заглавных букв – попытки стандартизировать терапию; большинство из них применяют программы, основанные на строгих инструкциях, и в их рамках предпринимались попытки провести контролируемые исследования для определения эффективности. На основе каждой из них развивались исследования, демонстрирующие превосходство формализованной психотерапии над сравнительной, неспецифической, а также поддерживающей терапией в рамках «обычного лечения». В некоторых исследованиях изучались сравнительные результаты применения различных подходов.

В одной работе сравнивались результаты амбулаторного лечения пациентов с ПРЛ тремя разными методиками на протяжении года: ДПТ, ПП и психодинамической поддерживающей терапией. Пациенты во всех трех группах демонстрировали прогресс по показателям депрессии, тревожности, социальным взаимодействиям и общей активности. Как ДПТ, так и ПП привели к значительному сокращению мыслей о суициде. ПП и поддерживающая терапия лучше справились со злостью и импульсивностью. ПП показала лучшие результаты в борьбе с раздражительностью, а также вербальными и физическими нападками.

В проводившемся на протяжении трех лет в Голландии исследовании сравнивались результаты лечения пограничных пациентов с помощью СТ и ПП. После первого года обе лечебные группы испытывали значительное сокращение симптомов ПРЛ и улучшение качества жизни. К третьему году, однако, пациенты из группы СТ демонстрировали значительно более заметный прогресс и более низкий процент отказавшихся от лечения. В более позднем исследовании, проведенном в Нидерландах, сравнивало затратность этих двух психотерапевтических методик. Здесь стояла цель измерить соотношение расходов на лечение с улучшением качества жизни на протяжении времени (оценивалось опросником, заполняемым самими пациентами). Несмотря на то что показатели качества жизни после ПП были несколько выше, чем после СТ, ее общая стоимость при сопоставимом прогрессе оказалась значительно больше, чем стоимость СТ.

Хотя эти исследования и представляют собой замечательные попытки сравнить различные методики лечения, все они дают основания для критики. Выборка пациентов и терапевтов, мотивированность использованных измерений и обилие неконтролируемых переменных, влияющих на любое научное исследование, крайне осложняют попытки сравнить человеческие поведенческие реакции. Продолжающиеся исследования на более крупных группах прольют свет на терапевтические подходы, которые принесут пользу множеству пациентов. Однако, учитывая сложные вариации, заложенные в нашей ДНК, которая делает одного человека таким непохожим на другого, найти «лучшее» лечение, которое идеально подойдет, безусловно, невозможно. Лечение, превосходящее все другие для большинства пациентов в исследуемой группе, может оказаться не лучшим выбором конкретно для вас. Аналогично обстоит дело и с препаратами.

Таким образом, главный вывод, который стоит извлечь из этих исследований, – это не то, какая методика самая эффективная, а то, что психотерапевтическое лечение работает. К сожалению, психотерапия за последние годы была в прямом и переносном смысле обесценена. Психологические услуги компенсируются страховкой по значительно более низким ставкам, чем медицинские. Страховая выплата врачу за час нехирургического вмешательства (корректировка диеты и образа жизни для диабетиков, инструкции по уходу за заживающей раной или психотерапия) в разы меньше оплаты за обычные медицинские процедуры (мелкое хирургическое вмешательство, стероидная инъекция и т. д.). За час психотерапии государственная программа Medicare и большинство частных страховых компаний платят меньше десятой доли от компенсации, предусмотренной за большинство мелких хирургических процедур, не требующих стационарного лечения.

По мере того как США продолжает упрощать доступ к здравоохранению, неизбежно будет возникать искушение прописывать лечение, которое кажется примерно эквивалентным, но менее дорогим. Важно сохранять гибкость в рамках такой системы, чтобы мы не очерняли искусство медицины, дающее простор для индивидуальности в священных взаимоотношениях врача и пациента.

Будущие исследования и специализированная терапия ПРЛ

В будущем прогресс в генетических и биологических исследованиях, вероятно, сделает возможной «индивидуализацию» терапии для отдельных пациентов. Как ни один препарат нельзя признать лучшим для лечения всех пациентов с ПРЛ, так и ни один терапевтический подход не может быть лучшим для всех, несмотря на попытки их сравнивать. Терапевты должны направлять различные методики лечения на удовлетворение различных потребностей пациентов, а не пытаться применять фантастический лучший подход ко всем. Например, пограничные пациенты с серьезной склонностью к суицидальному поведению или нанесению себе увечий могут изначально лучше реагировать на когнитивно-поведенческие подходы, такие как ДПТ. Более высокоактивные пациенты обычно лучше воспринимают психодинамические программы. Финансовые или временные границы зачастую говорят в пользу сокращенных видов терапии, в то время как повторяющиеся деструктивные модели поведения могут диктовать необходимость долгосрочного и более интенсивного лечения.

Подобно тому как в большинстве медицинских специальностей (например, в офтальмологии) сформировались подобласти для более сложных ситуаций или частей органа (например, сетчатка, роговица), оптимальное лечение ПРЛ может двигаться в том же направлении. Скажем, специализированные центры лечения ПРЛ с опытными профессионалами, получившими специальное образование, могли бы предложить более эффективные режимы лечения.