Имя пациента Влади Шпильман

Возраст 53 года

Пол Мужской

Гражданство Израиль

Место работы В настоящее время не работает

Образование Третья академическая степень

Место жительства Город N, Израиль

Семейное положение Женат, двое детей

Предыдущие поступления Нет

Диагноз клинический Шизофрения. Параноидная форма. Дебют.

Дополнительный диагноз Синдром сверхценных идей — предположительно

Обстоятельства поступления.

Обратился самостоятельно в сопровождении жены, по собственной инициативе. Прежде в стационарах или амбулаторно не наблюдался.

Жалобы пациента.

Пациента беспокоит сильное чувства страха. Страх связан с уверенностью пациента, что он может подвергнуться преследованию со стороны криминальных или силовых структур. Уверенность пациента происходит от того, что он якобы обладает особыми паранормальными способностями, которые состоят в том, что, продав определенный тип краски, пациент может изменить судьбу купившего ее человека.

С другой стороны, пациента мучают угрызения совести, что он своими действиями привел к смерти ни в чем не повинных людей (пациент не скрывает своего отрицательного к ним отношения).

Пациент уверен в своих способностях, что подтверждает папкой с вырезками из газет с описанием случаев, которые якобы произошли с его клиентами.

Субъективный анамнез.

Со слов пациента, чувство страха появилось около полугода назад. Он рассказывает, что с ним вошел в контакт человек и назвался представителем тайной организации «Ложи Профессионалов».

Этот человек по имени Марио и сообщил пациенту о его особых способностях. Он якобы и передал пациенту папку-досье с вырезками из газет (см. приложение).

По словам пациента, Марио рассказал ему о тайной организации, называемой «Ложей Профессионалов», которая призвана предупредить и защитить пациента. Из анализа газетных вырезок и сравнительных таблиц, составленных пациентом вместе с его женой, следует, что существует явно выраженная связь между названием проданного пациентом товара и последующей судьбой его клиентов (см. приложение).

Поначалу ни пациент, ни его жена не придали большого значения материалам папки, но последующие события убедили пациента в действенности его т. н. особых способностей. В частности, он обвиняет себя в причастности к случаю ночного наезда на полицейского со смертельным исходом (проверка в полиции показала, что случай реальный, но виновница оперативно найдена и понесла наказание).

Пациент был опрошен полицией в ходе оперативной разработки (подтверждается документированным отчетом полиции) в связи с гибелью на стоянке подержанных машин случайного прохожего, оставшегося неопознанным. Пациент (после заверений в строгой конфиденциальности беседы) утверждает, что он опознал в погибшем прохожем пресловутого Марио. После этого случая, широко освещавшегося средствами массовой информации, пациент, по его словам, чувствует реальную угрозу собственной жизни.

Вместе с тем, пациент испытывает угрызения совести перед своими клиентами, покупателями Хоум Центра, потому что считает, что может неконтролируемо вмешиваться в их судьбу. На работе пациент не способен функционировать из-за того же чувства всепоглощающего страха. По этой причине оставил работу в Хоум Центре.

Пациент стремится не выходить из дома на улицу. Иногда проводит долгие часы в Интернете за чтением или поиском информации об ЛП. Автомобиль не водит. По дому делает только самое необходимое, активность вне дома сводится исключительно к мелким покупкам в ближайшем магазине. Пациент считает, что память у него не ухудшилась, и он запоминает и воспроизводит информацию так же хорошо, как и раньше, однако временами ему трудно сосредоточиться из-за некоторой спутанности мыслей.

Нормальный сон нарушен. Пациент описывает один и тот же вызывающий у него тревогу сон, который периодически повторяется. В этом сне пациент находится в каком-то странном доме, где на чердаке начинает капать вода. Он долго не может понять, с чем связан этот шум, но потом забирается на чердак и видит протекающие трубы и несколько кранов. Он пытается перекрыть воду, но все его усилия вызывают лишь ухудшение положения, краны ломаются, и вода начинает брызгать во все стороны, постепенно затопляя все вокруг. Сон прерывается, и пациент просыпается в холодном поту.

Объективный анамнез (беседа с женой пациента Инной Шпильман).

Жена пациента (сокр. ИШ) в основном подтверждает жалобы мужа (что совпадает с субъективным анамнезом).

Относительно эпизода с папкой (см. выше) выражает подозрение, что пациент подобрал газетные вырезки сам, но поговорить с ним об этом не решилась. ИШ считает, что проблемы начались с простой игры в слова, точнее в названия оттенков красок, после того как пациент поступил на работу в Хоум Центер в соответствующий отдел. ИШ считает, что при богатой фантазии, которой обладает ее муж, можно подобрать подходящее сочетание практически на любой случай. Поначалу это ее развлекало, но в какой-то момент перешло разумные границы.

ИШ отмечает, что у мужа резко снизилась социальная активность, он практически сразу после ухода с работы продал машину, которую всегда мечтал иметь. Поводом послужила боязнь пациента, что ему подстроят аварию или подложат взрывное устройство. Раньше, по словам ИШ, пациент любил вылазки на природу. ИШ также отмечает пониженный аппетит, хотя снижения веса не наблюдается. Отмечаются частые случаи громкого разговора вслух «самого с собой». Также часты случаи, когда пациент спит днем и бодрствует по ночам.

По словам ИШ умственная деятельность пациента не нарушена, память остается хорошей. Вместе с тем, пациент часто надолго задумывается и уходит в себя. Иногда скрипит зубами во сне. Пагубных привычек типа курения, пристрастия к наркотикам или алкоголю нет. Оживляется в редких случаях, когда выпивает несколько рюмок, обычно в кругу близких родственников.

Поводом для обращения послужило письмо пациента, расцениваемое ИШ как предсмертная записка (см. приложение).

Семейный анамнез.

Родители и другие родственники не имеют никаких психических заболеваний. На учете у психиатра никто из родственников не состоял. Пациент говорит, что у него в роду никто не отличается особой одаренностью или какими-либо способностями. Венерических, нервных заболеваний, туберкулеза, алкоголизма, болезней обмена веществ, онкологических заболеваний в семье также не припоминает.

Родители живы, место проживания — Россия, город Москва. О специфических болезнях информации нет.

История жизни пациента.

Период жизни в России.

Пациент родился в г. Москва, первый ребенок в семье (из двух). Насколько ему известно, родился в срок. О протекании беременности или произведенных матерью абортах до или после своего рождения пациенту не известно. Об отклонениях в развитии в раннем возрасте пациенту не известно. Посещал детский сад в дошкольном возрасте, особых талантов или способностей не проявлял. Школу посещал с 7 лет, к этому времени уже умел читать и считать. Учился хорошо. Имел друзей, любил гулять во дворе и играть в спортивные игры.

В семье отношения были нормальными. О подробностях отношений или своем отношении к родителям пациент не сообщает. Пациент указывает лишь один случай телесного наказания, но признает, что получил его совершенно заслуженно (воспоминание об этом эпизоде вызвало явное оживление). Его брат родился, когда пациенту исполнилось тринадцать лет, поэтому особых отношений с братом не было из-за большой разницы в возрасте. В настоящее время связь с родителями и братом практически не поддерживает.

После школы пациент поступил в институт на специальность АСУ. Учился хорошо, отношения с другими студентами и преподавателями были нормальными. Пациент отмечает повлиявшие на него антисемитские проявления во время прохождения курса обязательной военной подготовки. Подчеркивает свое отвращение к оружию и армии вообще.

После окончания института пациент работал в конструкторском бюро, разрабатывающем устройства для подводных лодок. Помимо выполнения непосредственных обязанностей, его привлекла работа над индивидуальными средствами спасения. Пациент отмечает, что этот период его жизни был самым лучшим и продуктивным.

В тот же период пациент познакомился с будущей женой. Пациент считает, что их брак удался, заявляет, что любит жену. Есть двое детей, которые живут отдельно. Отношения с детьми пациентом и его женой характеризуются как нормальные.

Период жизни в Израиле.

Пациент указывает, что не собирался покидать Россию, несмотря на трудности последнего периода. К решению эмигрировать пациента подтолкнула гибель АПЛ «Курск», произошедшая в августе 2000 года. Несмотря на высокий образовательный уровень (третья академическая степень), пациент не смог найти работу по специальности и поступил в охранную фирму, где проработал около двух с половиной лет. Примерно два года назад получил предложение перейти работать в Хоум Центер, которое принял с воодушевлением. В тот же период или чуть позже начали появляться некоторые странности в поведении пациента.

Примерно пять месяцев назад состояние пациента ухудшилось, в результате чего он уволился с работы и продал машину. ИШ считает, что отчасти виновата в том, что не обратились за врачебной помощью быстрее, потому что поверила «доказательствам». ИШ полагает, что пациент планировал суицидальный акт во время поездки в Испанию, чтобы она получила страховку и была обеспечена на всю жизнь.

Психический статус.

Сознание.

Пациент полностью ориентируется в месте нахождения, лицах, ситуации, календарном времени. Он в состоянии решать мыслительные задачи, речь правильная и не путаная, выводы логичные, суждения правильные, мышление не фрагментарное. Признаков патологической амнезии каких-либо событий из истории жизни и фрагментов разговора не наблюдается. Депрессивный синдром наблюдается в слабой форме в виде понижения настроения и двигательной активности. Признаки синдромов выключения не обнаружены. Пациент не испытывает отчужденности от окружающего мира или чувства нереальности восприятия.

Пациент признает, что иногда ведет беседы как бы со своим вторым Я, но утверждает, что такие диалоги помогают ему сосредоточиться и полнее выразить свои мысли. По его словам, он никогда не теряет контроля над мыслями, и его «второе Я» является лишь оборотом речи.

Восприятие

Зрительных, слуховых обонятельных и др. галлюцинаций у пациента не выявлено. Пациент не отмечает повышения или понижения чувствительности к раздражителям, не испытывает никаких неприятных ощущений в теле.

Внимание.

Пациент считает, что общий уровень его внимания в последнее время повысился, т. к. он практически постоянно вынужден следить за окружающими его объектами, а также людьми. Вместе с тем, пациенту иногда трудно сосредоточиться, когда (по его словам) «одолевают мысли». В разговоре с пациентом признаков рассеянности внимания или ошибок в фактах не обнаружено.

Тестирование (см. приложение). При проведении теста с подсчетом кружков на листке бумаги пациент не допускал ошибок в трёх попытках.

Корректурная проба. Пациент сделал четыре ошибки в начале тестирования (по две ошибки в первых двух строчках), в остальном тексте ошибок нет. Оценивая текст в целом, можно сделать вывод, что внимание пациента не снижено.

Память.

Пациент утверждает, что он хорошо запоминает и воспроизводит необходимую информацию. Считает, что всегда имел хорошую память на числа, номера телефонов, лица людей. Преимущественно развита зрительная память, что связано с особенностями профессиональной деятельности. Практически все факты из собственной жизни, о которых рассказывает пациент, реалистичны и подтверждаются женой.

Тестирование. Телефонная проба. Пациент воспроизводит сразу же после начала теста телефонный номер из семи цифр; через 3 минуты допустил одну ошибку, что состветствует норме.

Тест с запоминанием десяти слов (список слов, использовавшихся в эксперименте, а также график их запоминания — см. приложение). Уровень запоминания слов весьма высокий.

Мышление.

В беседе пациент правильно применяет термины, с легкостью использует абстрактные понятия и формулировки. Высказываемые мысли последовательны, логически связаны и не прерываются. Пациент считает, что обладает хорошим чувством юмора, и признает некоторую склонность к т. н. «черному юмору».

В ответах на вопросы использует разнообразную лексику и иностранные слова. Суждения, высказываемые в беседе, логичны, аргументированы и хорошо сформулированы.

Сравнение понятий. Самолет и муха. Общее: шум от низко летящего самолета и от низко летящей мухи одинаково непереносим. Различное: муха создана Творцом, а самолет человеком; ударившись о препятствие, самолет разбивается, а муха — нет; на муху можно ловить рыбу, а на самолет — нет.

На просьбу сравнить собаку и кошку пациент ответил: «Спросите у зоопсихолога, он, кажется, ваш коллега».

Предложенные примеры метафор и пословиц пациент интерпретирует правильно.

Интеллект.

Беседа проходит с практически полным взаимопониманием. Он правильно понимает и интерпретирует вопросы, отвечат логично. Словарный запас весьма высок.

Знания во всех учебных заведениях, в которых получал образование пациент, оценивались в среднем высоко. В кругу своего общения и в профессиональном плане пациент занимал значительное положение. Каких-либо других особо сильных увлечений, не связанных с работой, в процессе общения выявить не удалось. Культурные интересы типа кино, театра и проч. в настоящее время сводятся к минимуму. Заинтересованности в политике не наблюдается. ИШ отмечает, что в последние полгода пациент стал более замкнутым, что может говорить об определенной степени ухода в себя, некоторой аутизации. Это может создать впечатление о более низком уровне интересов, чем есть на самом деле у пациента.

Исследования уровня общежитейских знаний показывают осведомленность на достаточно высоком уровне. Тесты на мышление, описанные выше, демонстрируют высокую способность образовывать аналогии, сравнивать понятия. Из всего выше сказанного, можно сделать вывод, что уровень интеллекта пациента является высоким для социальной среды, в которой он живет.

Эмоции.

Эмоциональный мир пациента достаточно богат. Это связано с тем, что пациент много читает (в основном в Интернете), а также (по словам ИШ), что в прошлом он был гораздо более активен в социальной сфере. Из беседы ясно, что в настоящем состоянии пациент остро реагирует на различные житейские ситуации. Иногда «чувство справедливости» принимает гипертрофированные размеры.

Эмоциональное состояние подвержено значительным колебаниям, и некоторые события в жизни способны изменить полюс настроения в один момент.

Появление суицидальных мыслей в течение жизни вообще и в за последний период в частности пациент категорически отрицает.

В процессе общения обращает внимание несколько пониженная мимика, руки пациент держит сцепленными на коленях или на груди, поза «закрытая», жестикуляция сведена к минимуму.

Заключение: умеренная депрессия и аффект страха.

Двигательно-волевая сфера

Пациент считает, что обладает достаточной силой воли для решения реальных задач. Проявлением воли можно считать упорную учебу в школе, институте, а также продолжение образования в аспирантуре и получение третьей академической степени. Пациент считает себя настойчивым человеком в достижении тех целей, которые зависят от него. О планах на будущее пациент не говорит.

Во время беседы поза пациента естественная. Уровень влечений в половой сфере с пациентом (и его женой) не обсуждался. В разговоре не получено каких-либо сведений об извращении влечений, склонности к импульсивным действиям, амбивалентности желаний. Беседа и наблюдение не дали информации об изменениях двигательной сферы. Некоторую заторможенность можно объяснить нарушениями в эмоциональной сфере, чувством дискомфорта при разговоре с мед. персоналом, т. н. «раздеванием».

Критика.

Пациент рассказывает, что когда он находится на улице, то постоянно обращает внимание на припаркованные машины, их номера (повторение цифр в номере машины), и на их положение относительно тротуара и линий разметки на стоянке. Эти действия не причиняют ему большого дискомфорта, и он утверждает, что может заставить себя не обращать на это внимание, избавиться от этого усилием воли.

Пациент уверен в том, что в мире существует некая тайная организация (см. выше), которая, с целью предостеречь пациента, информировала его о якобы наличии у него неких паранормальных способностей. Пациент утверждает, что поначалу весьма скептически отнесся к данной информации, но впоследствии под давлением «неопровержимых фактов» убедился в ее достоверности. Обладание особыми способностями, по словам пациента, ведет к тому, что его могут использовать криминальные или силовые структуры (см. выше). Все это вселяет в пациента чувство страха. Пациент утверждает, что уверился в своей правоте, к этим мыслям не критичен.

Психический статус.

В процессе изучения психического статуса пациента на основании беседы, наблюдения, тестирования выявлены следующие синдромы.

Параноидный синдром. Данный синдром выделен на основании того, что пациент имеет нарушенное по содержанию мышление в качестве самого яркого элемента в клинической картине. Пациент демонстрирует бредовую мысль персекуторного содержания: предполагает, что за ним могут следить с целью абдакции.

Синдром сверхценных идей (предположительно). У пациента присутствует стойкое представление о т. н. «особых способностях» собственной личности. В настоящее время не представляется возможным утверждать, является ли наличие таких представлений следствием параноидного синдрома или других причин.

Астенический синдром. Этот синдром объясняется наличием общей вялости, которая препятствует выполнению работы, по-видимому, большую роль в его генезе играет состояние аффекта, пациент заявляет, что больше всего его беспокоит чувство страха, связанное с бредовыми переживаниями.

Депрессивный синдром. Синдром выражен слабо и тесно связан с переживаниями аффекта, тревогой, вызванной бредовыми идеями, и выражается в умеренно сниженном настроении пациента.

Заключение: параноидный синдром с астено-депрессивными явлениями; синдром сверценных идей — предположительно.

Соматический статус

Кожа загорелая, эластичная, влажность достаточная. Патологических элементов не найдено. Костная система сформирована правильно. Щитовидная железа нормальной величины, плотно-эластической консистенции. Периферические лимфатические узлы нормальной величины, безболезненные. Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон. Суставы безболезненные, движения в полном объеме.

Органы дыхания и грудная клетка. Грудная клетка нормостеничной конфигурации. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное 20 в минуту. Топографическая перкуссия легких без особенностей. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено.

Сердце имеет нормальную конфигурацию. Тоны сердца нормальные. Пульс ритмичен, частота прим. 70 уд/мин. Аритмии нет. Артериальное давление 130/80 на обеих руках.

Живот нормальной формы. При поверхностной легкой пальпации болезненности нет. Pancreas не пальпируется, что является нормой. Типичные точки безболезненные. Перкуторные границы печени в норме.

Границы селезенки в норме.

Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.

Неврологический статус. Головной боли не отмечается. Рвоты не было. Ригидности мышц не определяется. При исследовании на наличие верхнего, среднего и нижнего симптомов Брудзинского сгибания ног в коленных и тазобедренных не получено. Не отмечается общей гиперестезии, светобоязни, болезненности глазных яблок при движениях.

Изменения обоняния по данным опроса нет.

Жалоб на снижение остроты зрения, ограничение или выпадения полей зрения, ощущения тумана, темных пятен, искр, мелькания перед глазами нет. Диплопии не отмечается. Объем движения глазных яблок не уменьшен. Сходящегося и расходящегося косоглазия, пареза, паралича и судороги взора не отмечено. Реакция зрачков на свет выражена нормально. Конвергенция не нарушена. Аккомодация сохранена.

Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Чувствительность на симметричных участках лица одинакова, интенсивность ощущений в зонах иннервации всех трех ветвей тройничного нерва нормальная. Лобные складки симметричны. Симптомов орального автоматизма нет. Мигание нормальной частоты.

Развитие мышечной системы нормальное.

Пациент устойчив, пальце-носовую пробу выполняет. Болевая, температурная и суставно-мышечная чувствительность на всех участках тела и конечностях сохранены. Двухмерно-пространственное чувство сохранено.

Рефлекторная сфера: отмечено симметричное снижение сухожильных рефлексов. Патологических рефлексов нет.

Лабораторные данные. Пациенту проведены следующие методы лабораторной диагностики: кровь на RW, ВИЧ, ПТИ, клинический анализ крови, клинический анализ мочи, биохимический анализ крови. Все показатели в пределах нормы.

Обоснование диагноза.

На основании того, что в клинической картине у пациента доминирует параноидный синдром, включающий описанные бредовые идеи, а также на основании имеющихся нарушений в эмоциональной сфере, предположительный диагноз — шизофрения. Диагноз параноидной шизофрении подтверждается так же тем, что у больного обнаруживаются критерии, приводимые в МКБ-10, а именно: бредовое восприятие и систематический бред. Этой комбинации критериев достаточно для постановки диагноза. Возможно, что со временем у больного появятся и новые критерии, подтверждающие диагноз.

У пациента наблюдается социально-трудовая дезадаптация, связанная с переменой места жительства и утратой социального статуса.

Отсутствие шизоаффективных расстройств: клиника не совпадает по данному пункту, однако депрессивное состояние, которое имеется у пациента и выражено слабо, скорее всего, обусловлено переживаниями страха и тесно связано с общим астеническим состоянием.

Состояние не обусловлено воздействием психоактивных веществ, соматическим заболеванием, органическим поражением головного мозга — никаких признаков соматического заболевания, органического поражения не обнаружено, в анамнезе нет данных, свидетельствующих о приеме психоактивных веществ.

Не обнаружено расстройства развития личности.

Учитывая такую клиническую картину, следует говорить о параноидной форме, так как клиника не содержит никаких проявлений гебефренического синдрома или кататонических явлений.

Учитывая то, что с начала болезни прошло примерно шесть месяцев, в течение которых пациент не наблюдался, невозможно определить тип течения и темп прогредиентности заболевания. При подтверждении диагноза шизофрении путем наблюдения за больным в течение года можно будет уточнить диагноз.

В настоящий момент в диагнозе отмечается начало заболевания.

Диагноз клинический: Шизофрения, параноидная форма, дебют.

Дифференциальный диагноз.

Клиническая картина до поступления практически не имеет объективного описания.

Бредовые расстройства. Этот диагноз выставляется в тех случаях, когда бредовые симптомы являются главной или единственной клинической характеристикой и отсутствуют признаки органического поражения ЦНС и типичные симптомы шизофрении. Наиболее типичными являются бред преследования, ревности, величия, изобретательства, ипохондрический, эротический. В клинической картине пациента отсутствуют некоторые характерные для шизофрении симптомы, не найдены признаки поражения ЦНС. Бред пациента имеет, с одной стороны, персекуторную фабулу, с другой стороны, обладает выраженным наличием превосходства собственной личности (особые способности). Поэтому на данном этапе развития заболевания логичнее выбрать из этих заболеваний диагноз шизофрении.

Также вероятен диагноз острых и транзиторных психотических расстройств. У пациента психотическая симптоматика развилась быстро. Данное состояние может сочетаться с симптомами шизофрении. В самом начале заболевания следовало бы выставить этот диагноз, однако по истечении шести месяцев диагноз (при сохранении шизофренической симптоматики, как у пациента) диагноз должен быть изменен на шизофрению.

Нарушение психики при экзогенных поражениях. Неврологическая симптоматика не выражена. Не обнаружено энцефалопатических изменений, память сохранена. Для полного исключения этой патологии следует провести СТ головного мозга.

Реабилитация.

Основой лечения является медикаментозная терапия, формирование доверительных отношений больного с опытным специалистом, социальная поддержка, постепенная реабилитация и профессиональная переподготовка. Настоящая госпитализация оправдана, так как всегда показана в дебюте заболевания. В течение госпитализации необходимо уточнение диагноза.

Профессиональная и социальная реабилитация.

Учитывая, что заболевание в дебюте, то говорить об этих пунктах реабилитации рано. Работа с пациентом и его родственниками поможет ему преодолеть реакцию на болезнь и решить проблемы, связанные с работой и общением с окружающими. Следует назначить консультации психолога и психотерапевта для определения форм реадаптации, что даст возможность выявить и исключить стрессовые ситуации, спровоцировавшие манифестацию шизофрении.

Клинический и социально-трудовой прогноз

Благоприятный прогноз связан со следующими моментами: адекватной преморбидной характеристикой личности, имевшей высокий уровень социальной адаптации в прошлом; провоцированием заболевания внешними факторами; острым началом болезни; манифестацией в зрелом возрасте; отсутствием аффективных расстройств в семейном анамнезе.

Прогноз в целом благоприятный. В отношении медицинских аспектов: возможность возвращения к преморбидному уровню. В отношении социально-трудовых аспектов: возможность реабилитации после выписки из стационара.