Реформы образования, жилья и здравоохранения

Самой первой задачей после победы на выборах 1987 г. было создание хорошей министерской команды для воплощения в жизнь реформ, предложенных в нашем манифесте. Перестановка была незначительной: пять министров ушли из правительства, двое по собственной воле.

Уход Дж. Биффена из Кабинета был несомненной потерей. По уже упомянутым причинам я потеряла Н. Теббита. С. Паркинсон вернулся в Кабинет в качестве министра энергетики. В министерстве образования я оставила К. Бейкера, рассчитывая на его представительский талант. Ник Ридли остался на своем месте в министерстве окружающей среды.

В этих двух областях, школа и жилье, намечались большие изменения. Вскоре я решила, что необходима серьезная реформа и в Национальной службе здравоохранения (НСЗ). В лице Д. Мура, которого я назначила государственным министром здравоохранения и социальных служб, я имела еще одного радикала, стремящегося к реформе унаследованной им окостенелой системы. Так что правительство оказалось на пути к более грандиозным социальным реформам, чем предполагалось вначале.

Исходным пунктом образовательной реформы, изложенной в нашей избирательной декларации, была глубокая неудовлетворенность британскими стандартами в образовании. Я пришла к заключению, что школьной программе нужна последовательность. Наряду с государственной программой должны существовать признанные государством и имеющие надежный контроль системы проверки знаний на разных стадиях обучения, что позволит родителям, учителям, местным властям и центральному правительству знать, что идет хорошо, а что не очень, и при необходимости принимать соответствующие меры.

Показателен тот факт, что с 1944 г. единственным обязательным предметом школьной программы в Британии было религиозное образование. Я никогда не считала, что государство должно регламентировать каждую деталь происходящего в школах. Некоторые доказывали, что хорошо работает централизованная французская система, но такие порядки были бы неприемлемы в Британии.

Была и другая возможность: пойти намного дальше в направлении децентрализации, предоставив выбор родителям. Кита Джозефа и меня всегда привлекала идея купона на образование, который бы давал родителям установленную, соответственно уровню их благосостояния, сумму, чтобы они могли среди школ государственного и частного сектора выбирать подходящие для своих детей. При проверке уровня благосостояние можно было бы сократить затраты на «мертвый груз», суммы, которые уходят на субсидии родителям, которые в любом случае отправили бы своих детей в частные школы.

Однако мы не могли ввести программу прямого образовательного купона. Как оказалось, мы смогли через образовательные реформы реализовать цели предоставления выбора родителям и разнообразия в образовании другими путями. В Акте реформы образования 1988 г. мы еще продвинулись в этом направлении. Мы ввели открытый набор, то есть позволяли популярным школам до предела расширять свои физические возможности. Это значительно расширило выбор и не давало возможности местной власти устанавливать произвольные лимиты на набор в хорошие школы с целью заполнить школы менее успешные.

Незаменимым элементом наших реформ было финансирование на душу населения, которое означало, что государственные деньги следуют за ребенком независимо от школы, в которую он ходит. Родители делают выбор, отправляя детей в ту или иную школу, которая увеличивает ресурсы, приобретая учеников. Плохие школы должны будут или меняться к лучшему, или закрываться. Мы на самом деле вплотную подошли к «купону государственного сектора».

Брайен Гриффитс разработал необычайно успешную модель школы, «существующей с помощью гранта», совершенно свободной от контроля местных органов образования и впрямую финансируемой министерством образования и науки. При достаточном количестве таких школ, городских технических колледжей, конфессиональных и частных школ (известных как «публичные» школы, к удивлению американских туристов в Британии), родители будут иметь более широкий выбор. Но, что еще важнее, сам факт, что все главные решения принимаются на уровне, максимально приближенном к родителям и учителям, а не далекой от них бесчувственной бюрократической системой, сделает образование лучше.

Но школы, работающие с помощью гранта, пошли намного дальше. Заведующие такими школами были наделены полномочиями для ведения бюджета (они получали деньги напрямую). Они сами назначали учителей, в том числе завуча, согласовывали правила приема с государственным секретарем, принимали решения по программе (при условии выполнения основных установок) и сами были владельцами школ и их имущества. Школы, которые с наибольшей вероятностью желали отказаться от контроля местных органов образования и начать работать с помощью гранта, были те, которые имели свое лицо, хотели специализироваться на определенных предметах или желали избежать влияния левых из местной власти, стремящихся навязать им свои идеологические приоритеты.

Министерство образования и науки, с неохотой относящееся к предполагающей уменьшение централизованного контроля реформе, хотело бы установить разного рода проверки и методы управления их деятельностью. Чиновники из местной власти иногда устраивали кампании, где яростно агитировали школы против выхода из-под контроля. Неожиданно и церкви тоже присоединились к оппозиции. Перед лицом такой распространенной враждебности я распорядилась об организации Концерна школ, работающих с помощью гранта, который должен был рекламировать эту программу и давать консультации заинтересованным в ее использовании. В действительности популярность школ, работающих с помощью грантов, возрастала, особенно при наличии завучей, которые теперь вместе с заведующими могли устанавливать свои собственные приоритеты.

В направлении децентрализации наша политика была успешной. Государственная программа, наиболее важная централизующая мера, скоро встретилась с трудностями. Я хотела, чтобы министерство образования и науки сосредоточило усилия на установлении основных программ по английскому языку, математике, а также простых контрольных работ для определения уровня знаний учеников. Мне всегда казалось, что небольшая комиссия из хороших учителей должна уметь, исходя из своего опыта, без особых трудностей составить список подходящих тем и материалов. После этого каждый учитель будет волен сосредоточиться вместе с учениками на отдельных аспектах предмета, тех, которые ему или ей особенно интересны.

Что касается проверки знаний, я всегда знала, что «моментальный снимок» знаний ребенка, класса или школы в какой-то день не расскажет всей правды. Но контрольные работы давали возможность проверить, что происходит. Цель проверки знаний была не в измерении достоинств, а в измерении знаний и способности их применять. К сожалению, моя философия отличалась от философии тех, кому Кен Бейкер доверил создание государственной программы и подготовку проверочных работ.

Вот в чем была основная проблема. Как во время наших собраний подчеркивал Кен, к тем реформам, которые мы проводим, необходимо было привлечь как можно больше учителей и инспекторов Ее величества. В конце концов, именно учителя, а не политики будут воплощать их в жизнь. С другой стороны, условия, на которых образовательные ведомства примут государственную программу и контрольные работы, могут вполне оказаться неприемлемыми.

Итак, к середине июля полученные мной из министерства образования и науки документы предлагали программу, состоящую из десяти предметов, которые займут 80–90 % школьного времени. Они стояли за другие «целевые достижения», подчеркивая, что оценки не должны делать указание на «зачет» или «незачет»: большая часть оценок будет внутренним делом школы. Предлагалось создать две новые организации: Государственный совет программы и Совет по экзаменам и оценкам. Исчезла изначальная простота программы, и проявилось влияние инспекторов Ее величества и профсоюзов учителей. Все это уже было достаточно плохо.

Но в сентябре я получила от Кена Бейкера еще одно предложение о всеобщем надзоре над государственной программой с помощью найма в местные органы образования 800 дополнительных инспекторов, над которыми, в свою очередь, будет контроль со стороны инспекторов Ее величества, число которых, без сомнения, тоже должно возрасти. Я заметила: «Это совершенно дико. Результаты будут сразу видны из зачетов и экзаменов». Я подчеркнула для министерства образования и науки, что все эти предложения создадут отчуждение среди учителей, будут мешать личной инициативе на уровне школ и доведут централизацию образования до неприемлемого уровня. Подкомитет Кабинета под моим председательством, созданный для руководства реформами образования, решил, что все базовые предметы вместе составят не более 70 % программы. Но по настоянию К. Бейкера я согласилась, что эта цифра не должна быть обнародована, предполагалось, что она оскорбит бюрократов образования, которые наметили, как правильно нужно проводить каждый час школьного времени.

Труднее всего в борьбе за государственную программу мне пришлось с предметом «история». У меня было четкое, и я наивно полагала, что бесспорное, представление о том, что такое история. Это отчет о том, что произошло в прошлом. Изучение истории требует знания событий. Невозможно понять эти события без того, чтобы выстроить их в хронологический порядок, а это подразумевает знание дат. Никакое воображаемое сострадание историческим персонажам или ситуациям не может заменить поначалу утомительного, но важного запоминания случившегося.

Поэтому я была очень озабочена, когда в декабре 1988 г. получила от Кена Бейкера письменные предложения о преподавании истории и состав работающей над программой Рабочей группы по истории. Там слишком много внимания уделялось «междисциплинарному» обучению, а, по моему мнению, историю нужно преподавать как отдельный предмет. Я была также недовольна предложенным списком участников группы. В этом списке был автор сочинения по «Новой истории», в котором акцент делался на концепции, а не на хронологии, на эмоциях, а не на фактах. Кен принял мою позицию и внес изменения. Но это было только начало спора.

В июле 1989 г. Рабочая группа по истории выпустила предварительный отчет. Я была вне себя. Внимание там переносилось на интерпретацию и исследование, а не на содержание и знание. Недостаточно весомо была представлена история Британии. Не было внимания к исторической хронологии. Я сказала Кену, что необходимы значительные, а не мелкие изменения. В особенности я желала видеть четко установленную хронологическую основу всей программы по истории. Все это должно было отразиться в окончательном отчете.

К моменту его появления в марте 1990 г. в министерство образования пришел Дж. Макгрегор. Мне казалось, что ему лучше, чем К. Бейкеру, удастся держать под контролем реформу образования. Однако Макгрегор был расположен благосклонно принять отчет. Теперь в нем было уделено больше внимания британской истории. Но установленные там «целевые достижения» не включали знание исторических фактов, и меня это поражало. Содержание некоторых предметов, например, истории Британии двадцатого века, страдало перекосом в сторону социальных, религиозных, культурных и эстетических проблем, а не политических событий. Джон встал на защиту предложений, содержащихся в отчете. Но я настаивала, что будет неправильным поддерживать этот подход. Он должен быть вынесен на обсуждение, но не сопровождаться никакими рекомендациями.

Не было никакой необходимости в том, чтобы предложения по государственной программе и сопровождающая их проверка знаний создавались таким путем. Бейкер в своих первых решениях обращал слишком много внимания на министерство образования и науки, инспекторов Ее величества и прогрессивных теоретиков образования; после этого бюрократизацию трудно было остановить. Макгрегор делал все, что мог. Он внес изменения в программу по истории, которые усилили внимание к истории Британии. Он настаивал на том, что науки можно преподавать по отдельности, а не как один обобщенный предмет. Он оговорил, что как минимум 30 % английского языка в сертификате о среднем образовании должно проверяться с помощью письменного экзамена. И все же вся система сильно отличалась от той, какой я ее себе представляла. К моменту моего ухода из правительства я была убеждена, что нужно упростить государственную программу и систему проверки знаний.

Именно в области политики образования я и мой политический блок развивали радикальные идеи о предложениях манифеста для следующих выборов, о некоторых из них мы собирались объявить заранее, возможно, на собрании Центрального совета в марте 1991 г. В то время, когда я покинула правительство, Брайен Гриффитс и я сосредоточили свое внимание на трех вопросах. Прежде всего, необходимо «вывести» школы из-под контроля местных органов образования. Я уполномочила Джона Макгрегора на октябрьской 1990 г. партийной конференции объявить о расширении программы школ, работающих с помощью гранта, чтобы туда входили и небольшие начальные школы. У меня были и другие, намного более радикальные, идеи.

Брайен Гриффитс составил документ, который предусматривал перевод еще большего числа школ в статус «прямого гранта» и перевод других школ на систему управления созданными специально для этой цели концернами. Это, по сути, означало бы сокращение обширных полномочий местных органов образования до двух функций – проверяющей и консультативной. Таким образом, можно было еще более отдалить образование от государства, что помогло бы устранить самые худшие аспекты послевоенной образовательной политики.

Во-вторых, была острая необходимость улучшить подготовку учителей. Вопреки обыкновению, в ноябре 1988 г. я послала Бейкеру личную записку, где выражала озабоченность. Я писала, что в этой области мы должны пойти намного дальше, и просила его выступить с предложениями. Нужно было нарушить существовавшую монополию в области подготовки учителей. К. Бейкер составил две программы: «лицензированные учителя» для привлечения желавших сделать вторую карьеру и стать учителем, и «учителя-стажеры» это, по сути, была программа обучения молодых выпускников без отрыва от производства. Но не было уверенности, что приток учителей из этих источников будет достаточным для того, чтобы изменить суть и поднять стандарты профессии. Итак, я распорядилась, чтобы Б. Гриффитс начал работу над количеством: мы хотели, чтобы как минимум половина новых учителей приходила из этих или похожих программ, а не из организаций по подготовке учителей.

Третий вопрос образовательной политики, над которым мы работали, касался университетов. Используя финансовое давление, мы добились увеличения административной компетентности и подтолкнули к запоздавшей рационализации. Университеты стали развивать более тесные связи с бизнесом и становиться более предприимчивыми. Были введены студенческие займы (в дополнение к грантам): это заставляло студентов быть более разборчивыми в выборе факультетов. Перенос поддержки от университетских грантов к плате за обучение к тому же повлечет за собой большую чувствительность к рынку. Лимиты, установленные на гарантию сохранения постоянной работы, которой были избалованы работники университетов, тоже способствовали тому, что преподаватели уделяли больше внимания преподаванию, то есть требованиям своей профессии. Все это вызвало сильную политическую оппозицию внутри университетов. Частично это можно было предсказать. Но, несомненно, другие критики искренне опасались за будущую самостоятельность и академическую целостность университетов.

Я должна была признать, что у наших оппонентов было больше оснований, чем мне бы хотелось. Я была озабочена тем, что многие выдающиеся ученые думали, что тэтчеризм в образовании означал обывательское подчинение знаний сиюминутным требованиям профессионального обучения. Именно поэтому перед моим уходом из правительства Брайен Гриффитс, с моего одобрения начал работать над программой, дающей ведущим университетам большую автономию. Это была бы радикальная децентрализация всей системы.

Из трех основных социальных служб – образования, здравоохранения и жилья – именно над последним из них, по-моему, завис наиболее важный вопрос. Из-за государственного вмешательства в контроль над арендой и предоставления жильцам гарантии на определенный срок сдачи в частном секторе стало сокращаться количество сдаваемого жилья. Государство в форме местных властей часто оказывалось бестактным, некомпетентным и коррумпированным домовладельцем. И так как существовал недостаток определенных категорий жилья, он приходился на частный арендный сектор, где контроль над арендной платой и гарантия на определенный срок сдачи сокращали предложение.

Я считала, что государство должно продолжать предоставлять ипотечные налоговые льготы для того, чтобы поощрять домовладение, которое приветствовалось в обществе. Государство также должно было предоставлять помощь по оплате жилья посредством жилищного пособия менее состоятельным людям. Но в отношении традиционной послевоенной роли правительства в жилищном вопросе, то есть строительстве, владении, управлении и регулировании, – нужно было устранить государство из этой сферы.

С такой абстрактной идеей мы начинали жилищные реформы, над которыми Ник Ридли работал с осени 1986 г., которые были включены в предвыборный манифест 1987 г. Достоинство разработанного Ником пакета заключалось в том, что он содержал разумное сочетание участия центрального правительства, финансовой дисциплины местных властей и более широкого выбора для жильцов. При этом достигался резкий уход от окостенелой системы, выросшей при социализме.

Открывая в соответствии с нашим предложением под названием «выбор – жильцам» возможность для муниципальных жильцов менять домовладельцев или для групп жильцов самим содержать поселки с помощью кооперативов, мы могли еще больше ослабить роль местных властей как домовладельцев.

Самым сложным пунктом казались высокие муниципальные арендные тарифы, которые требовали более высоких затрат государства на жилищные пособия. Но нам казалось, что лучше оказать помощь в оплате жилья через пособие, чем с помощью субсидий на арендную плату, выдававшихся всем без разбора жильцам в муниципалитете. Более того, когда повышенную арендную цену приходилось платить жильцам, не получающим пособия, это являлось для них стимулом купить свое собственное жилье и полностью вырваться из зависимости.

Этим реформам нужно будет время, чтобы показать результаты. А дерегуляция частного арендного сектора постепенно увеличит количество имеющегося в наличии арендного жилья, по мере того, как идеологическая враждебность к частному домовладельцу будет уменьшаться. Должна сказать, что ожидала большего от предложений «выбор – жильцам» и от жилищных действенных концернов. Препятствием для обоих была глубоко укоренившаяся враждебность левых к совершенствованию и обновлению для тех, кто жил в контролируемых ими гетто зависимости. Пропаганда против предложения «выбор – жильцам», однако, была ничтожной по сравнению с той, которая направлялась против жилищных действенных концернов, и, к сожалению, Палата лордов дала левым нужный шанс.

Палата лордов внесла поправку в законодательство так, что жилищный концерн мог быть создан, только если за это проголосует большинство имеющих право голоса жильцов. При существующей апатии многих жильцов и угроз со стороны левых это создало бы очень серьезное препятствие. Мы закончили тем, что приняли принцип голосования, ограничив его требованием большинства от количества голосующих.

Летом 1988 г. Ник Ридли выступил с предложением организовать шесть жилищных действенных концернов, число которых позднее сократили до четырех: Ламбет, Саутуорк, Сандерленд и Лидс. Позднее мне попалась на глаза пропаганда ролевых групп жильцов, пользующихся сильной поддержкой профсоюзов, которая показала всю актуальность проблем, связанных с выездом из квартир для их ремонта, с уровнем арендной планы и гарантиями срока аренды. Никому и в голову бы не пришло, что мы предлагаем огромные суммы из денег налогоплательщиков для улучшения условий жизни людей, имеющих наихудшее жилье во всей стране. Пока я была премьер-министром, не было создано ни одного концерна, правда, три появилось после моего ухода.

Вопросы здравоохранения были оставлены мной для детального обдумывания на более позднее время. Я считала, что в целом мы можем по-настоящему гордиться Национальной службой здравоохранения. Она доставляла высококачественное обслуживание за довольно скромные цены, по крайней мере в сравнении с некоторыми системами, основанными на страховании. Все же существовали огромные и при поверхностном взгляде необъяснимые различия между работой в разных областях. Соответственно я намного более неохотно предвидела фундаментальные перемены в здравоохранении, чем в школах страны. Хотя мне и хотелось видеть процветающий частный сектор в здравоохранении наряду с НСЗ, я всегда относилась к НСЗ как к неприкасаемому пункту нашей политики. Поэтому я приправляла свои речи и интервью цифрами в отношении дополнительных докторов, зубных врачей и акушерок, пациентов, которым оказана помощь, выполненных операций и вновь построенных больниц. Я чувствовала, что в этом отношении нам нужно стоять на своем.

Потенциально должен был возникнуть неограниченный спрос на здравоохранение (в широком смысле) в течение всего времени, пока оно было бесплатным для пациентов. Число пожилых людей, то есть группа людей, чаще всего обращающихся в НСЗ, увеличивалось: прогресс в медицине открывал возможности новых и часто дорогих форм лечения, а также спрос на них. В чем-то важном НСЗ не хватало верных экономических стимулов, чтобы отвечать потребностям. В целом работники были преданы своему делу, но не сознавали затрат. Действительно, почему доктора, медсестры или пациенты должны находиться внутри монолитной государственной системы.

Летом и осенью 1986 г. у меня состоялось несколько долгосрочных обсуждений о будущем НСЗ с Норманом Фаулером, министром здравоохранения и социальной защиты. Это были времена нового интереса к экономике здравоохранения, так что нам было о чем поговорить. В конце января 1987 г. Норман подготовил документ. Цель реформы, которую мы даже тогда называли центральной, была в том, чтобы искать новые пути распределения средств в НСЗ, чтобы больницы, оказывающие помощь большему числу пациентов, получали больше доходов. Кроме того, должна существовать более тесная и четкая связь между спросом на здравоохранение, его стоимостью и методом оплаты. Мы обсуждали, может ли НСЗ финансироваться посредством государственного страхования, а не общего налогообложения. Но все это были теоретические дебаты. Я не считала, что мы могли бы выдвигать серьезные предложения для включения в декларацию. Даже возможность Королевской комиссии – вообще я бы не прибегла к этому средству, но оно было использовано предыдущим лейбористским правительством в отношении здравоохранения – имела для меня некоторую привлекательность.

Н. Фаулеру намного лучше удавалась публичная защита НСЗ, чем ее реформирование. Но его преемник, Джон Мур, стремился к основательному пересмотру. В конце июля 1987 г. Джон и я имели первое обсуждение общего характера по этому вопросу. В тот момент я все еще хотела, чтобы он сосредоточил усилия на том, чтобы добиться большей отдачи от существующей системы. Но с течением времени мне становилось ясно, что нам также необходимо провести настоящий долгосрочный анализ. Зимой 1987–1988 гг. в прессе стали ежедневно появляться ужасные истории о НСЗ. Я запросила у министерства здравоохранения и социальной защиты отчет о том, на что шли дополнительно выделенные правительством деньги. Вместо этого я получила доклад обо всех трудностях, стоящих перед НСЗ, что совсем не то же самое. Я сказала, что министерство здравоохранения и социальной защиты должно приложить серьезные усилия, чтобы быстро ответить на нападки в адрес наших достижений и работы НСЗ. В конце концов, меньше чем за десятилетие мы увеличили затраты на НСЗ на 40 %.

В то время была еще одна основательная причина для анализа. Было вполне очевидно, что общественное мнение признавало, что проблемы НСЗ были серьезны. Если действовать быстро, мы могли бы взять инициативу, провести реформы и пожать их плоды еще до следующих выборов. Нас постигла неудача еще до того, как мы решили заняться пересмотром. В ноябре Джон Мур серьезно заболел пневмонией. С характерным для него мужеством Джон настоял на возвращении к работе как можно скорее, как оказалось, слишком скоро. Не вполне выздоровев, он не имел достаточно энергии для проведения реформ. Трагедия была в том, что его идеи в отношении реформ были в целом правильными.

Я приняла твердое решение продолжать анализ системы здравоохранения. Было установлено четыре принципа работы. Первое – высокий уровень медицинского обслуживания должен быть доступен всем, независимо от доходов. Второе – организовать все нужно так, чтобы дать потребителям службы здравоохранения, будь то частный или государственный сектор, как можно больше выбора. Третье – все перемены должны пройти так, чтобы привести к настоящему улучшению в здравоохранении. Четвертое – ответственность за медицинские решения и бюджет должны приниматься по возможности на самом низшем, наиболее близком к пациенту уровне.

Основные варианты подхода в документе Джона Мура фактически сводились к следующему. С одной стороны, мы могли попытаться изменить способ финансирования НСЗ, возможно, полностью заменив существующую основанную на налогах систему страхованием или, что менее радикально, введя налоговые поощрения для тех людей, которые хотели купить частный страховой полис. С другой стороны, можно было сосредоточить усилия на реформе структуры НСЗ, оставив существующую систему финансирования практически без изменений. Или мы могли попытаться объединить оба подхода. Я решила, что акцент должен быть на изменении структуры НСЗ, а не ее финансировании.

В реформировании структуры НСЗ нам казались привлекательными две возможности. Первой была возможная организация «Местных фондов здравоохранения» (МФЗ). Люди будут вольны решать, в какой фонд им вступить. МФЗ будут предлагать для своих членов полный спектр медицинского обслуживания, независимо от того, проводятся ли они самим фондом или покупаются у других фондов или у независимых поставщиков. Преимущество этой системы было в том, что ею изначально поощрялись продуктивность и экономия затрат. Неясным было вот что: если это были государственные организации, будет ли очевидным преимущество над перестроенной структурой районных органов здравоохранения.

Поэтому мне больше понравилась предложенная в документе Джона идея сделать больницы самоуправляющимися и независимыми от районных органов здравоохранения. Все больницы, за небольшим исключением, должны работать по контракту индивидуально или группами, через благотворительные организации, приватизацию, выкуп администрации или, возможно, арендоваться обслуживающими фирмами, состоящими из их работников. Это ослабит излишний контроль из центра и увеличит разнообразие медицинского обслуживания. Но самое важное было в том, что тогда обозначится четкая разница между покупателями и поставщиками. Районные органы здравоохранения станут покупателями, заключающими контракты с наиболее эффективными больницами для предоставления услуг пациентам.

Такого рода различие между покупателем и поставщиком должно было исключить уязвимые черты существующей системы: отсутствие стимула улучшить работу и даже простой информации. В то время в НСЗ не существовало совершенно никакой информации о ценах. Но когда я во время одного из собраний спросила у сотрудников министерства здравоохранения и социальной защиты, как скоро у нас будет действовать информационный поток, и получила в ответ «через шесть лет», я невольно вспыхнула: «Боже мой! За шесть лет мы смогли выиграть Вторую мировую войну!»

Внутри НСЗ деньги с помощью сложных формул, основанных на теоретических мерках нуждаемости, распределялись из регионов в районы, а затем уже в больницы. Но те не получали дополнительные деньги за то, что обслуживали больше пациентов. Финансовый механизм компенсаций районным органам здравоохранения за обслуживание пациентов из других районов состоял в том, что через несколько лет вносилась поправка в будущие выделения средств на их затраты. Но если бы районные органы здравоохранения действовали как покупатели, деньги следовали бы за пациентом, и за лечение пациентов, обслуживаемых в другом районе, можно было бы заплатить сразу. Больницы, где лечится больше пациентов, смогли бы получать более высокие доходы и таким образом улучшать свои услуги, а не урезать их. Возникающее в результате соревнование между больницами, и внутри НСЗ, и между государственным и частным секторами, повышало бы эффективность и шло на пользу пациентам.

Для того чтобы лучше владеть проблемой, я провела в Чекерсе по вопросу НСЗ два семинара: один – с врачами в марте, а другой – с администраторами в апреле. После этого мы начали новую стадию обсуждений, основываясь на документах, подготовленных Джоном Муром и Найджелом Лоусоном. Найджел относился критически к идеям Джона Мура. К тому времени Казначейство было встревожено тем, что изменение существующей структуры НСЗ может привести к увеличению государственных расходов. Несмотря на очевидный интерес Казначейства к идее «внутреннего рынка», в конце мая Найджел прислал документ, в целом подвергающий сомнению наши планы.

За этим последовало предложение Джона Мейджора создать систему «срезания верхушек», по которой существующий способ распределения фондов органам здравоохранения сохранится, но дополнительный элемент, каждый год вносящийся в бюджет здравоохранения для роста, удерживался бы, то есть «верхушка срезалась», а дополнительные средства распределялись бы среди больниц, которые лучше других выполняли бы производственные показатели, установленные центром.

Джон Мур не очень рьяно защищал свой подход, и я тоже начала сомневаться, все ли было продумано. 25 мая у нас состоялась особенно тяжелая встреча. Тем временем Казначейству не удалось сделать все по-своему. Я запросила у них документ о возможных новых налоговых стимулах для частного сектора, чему яростно противостоял Найджел. Цель Найджела в отношении налоговых льгот для частного медицинского страхования была в конечном счете двойственной. Во-первых, по его мнению, налоговые льготы нарушали систему, от них надо было отходить и, по возможности, их нужно было полностью отменить. Во-вторых, он доказывал, что налоговые льготы для частного медицинского страхования во многих случаях будут помогать тем, кто уже в состоянии позволить себе частный полис, и потому не смогут принести увеличение количества услуг частного сектора.

В тех случаях, когда это давало стимул, оно бы увеличивало спрос на услуги здравоохранения, но без соответствующих усилий по улучшению снабжения результатом будут только более высокие цены. Обе цели заслуживали внимания, но обе не улавливали сути того, что если мы не достигнем роста в частном секторе здравоохранения, весь НСЗ не сможет удовлетворить никакой дополнительный спрос. Если бы нам удалось способствовать тому, чтобы те, кому за шестьдесят, сохраняли медицинский страховой полис, который был ими приобретен до выхода на пенсию, это бы сократило спрос на НСЗ от некоторых групп, составлявших ее основную нагрузку.

Найджел безжалостно боролся даже против ограничения налоговых льгот, но с помощью Д. Мура я все же провела их в первой половине июля. В других областях мне повезло меньше. Министерство здравоохранения и социальной защиты выступило с согласия Казначейства со значительно более эволюционным подходом. Хотя деньги, следующие за пациентом, и самоуправляющиеся больницы оставались в планах, они теперь относились к неопределенному будущему, в то время как на ближайшую перспективу центральное место заняло «срезание верхушек». Я в принципе не возражала против эволюционного подхода к введению самоуправляющихся больниц. Но у меня вызывало подозрение возникающее различие между дальними и близкими переменами, я волновалась о том, что анализ продвигается медленно, и считала, что мы запутались.

В конце июля 1988 г. я приняла трудное решение заменить Джона Мура. Я разделила громоздкое министерство здравоохранения и социальной защиты на отдельные департаменты здравоохранения и социальной защиты, оставив Джона во главе последнего и назначив Кена Кларка министром здравоохранения. Какими бы ни были различия во взглядах между нами, приход Кена в министерство здравоохранения, несомненно, помогал нашему делу. Он был необычайно результативным министром здравоохранения: твердым в обращении с крупными предпринимателями и профсоюзами, прямым и убедительным в изложении политики правительства.

Кен Кларк теперь возрождал идею, за которую в свое время боролся мой политический блок: семейные врачи должны располагать бюджетом. По версии Кена, семейные врачи будут иметь бюджет для покупки у больниц «избирательных неотложных услуг»: операций при не угрожающих жизни болезнях, таких как замена тазобедренного сустава или удаление катаракты. Это были услуги, при которых у пациента (по крайней мере в теории) был некоторый выбор в плане времени, местоположения и консультанта, а семейный врач мог посоветовать, к кому обратиться в государственном и частном секторах.

Такой подход приближал выбор услуг к пациентам и делал семейных врачей более восприимчивыми к их желаниям. Сохранялось традиционное право семейных врачей решать, в какие больницы и к каким консультантам направлять больных. Это также давало лучшие перспективы больницам, которые решили выйти из-под контроля районных органов здравоохранения и стать самоуправляющимися. К осени 1988 г. мне было ясно, что создание и развитие самоуправляющихся больниц и бюджетов для семейных врачей, разделение на покупателей и поставщиков с районными органами здравоохранения в роли покупателей и деньги, следующие за пациентами, – все это может стать основанием для будущего преобразования НСЗ.

Большое количество работы к тому времени было проделано в отношении самоуправляющихся больниц. Я хотела, чтобы процедура, по которой больницы могли сменить статус и стать независимыми, я предпочитала называть их «концернами», была как можно проще. Они также должны владеть имуществом, хотя я была согласна с Казначейством, что необходим общий лимит на займы. Было также важно как можно скорее начать приводить эту систему в жизнь, чтобы ко времени следующих выборов у нас было значительное число больниц-концернов. В конце января 1989 г. после двадцать четвертого собрания министров, проведенного мной на эту тему, «Белая книга» наконец была опубликована.

Предложения, содержащиеся в этом документе, фактически моделировали внутри НСЗ все возможные преимущества частного сектора и рыночного выбора, но без приватизации, без широкомасштабных дополнительных платежей. Но Медицинская ассоциация Великобритании, профсоюз работников здравоохранения и оппозиция выразили протест, прямо основанный на преднамеренном искажении того, что мы делали. В этой ситуации Кен Кларк был для нас самым лучшим адвокатом. Сам, не будучи правым, он убедительно говорил на языке свободного рынка. У него была энергия и энтузиазм, чтобы вечер за вечером доказывать, объяснять и защищать наши действия по телевидению. Разными путями реформы, содержащиеся в «Белой книге», приведут к основополагающим переменам в культуре НСЗ, переменам в пользу пациентов, налогоплательщиков и тех, кто работает в обслуживании. Ко времени моего ухода из правительства результаты уже начинали появляться.