Очень часто пациенты стараются рассказать о себе врачу профессиональным медицинским языком. Наверно, им кажется, что от этого их рассказ становится более понятным. Например, не редко я слышу: «Доктор, у меня тахикардия». Или: «Гастрит у меня давно». А слова «остеохондроз:» и «узлы» в своей врачебной практике я слышу почти каждый день.

Конечно, я и сам, общаясь с профессионалами из другой области, стараюсь понятнее для них изложить сущность своего дела. Когда я объяснял программистам и специалистам по Интернет-технологиям нюансы своего сайта, то старался употреблять известные мне термины «компьютерного» HTML-языка. Я говорил: «А возле этого слова поставьте якорь». При этом наблюдал, как на лице программиста мелькала еле заметная улыбка, а глаза говорили: «Ну ладно… Знаешь про «якорь»… В целом то, всё равно с тобой приходиться разбираться на самом простом уровне. Именно я понимаю структуру сайта и как его практически успешно сделать».

Такое наше естественное стремление быть понятыми, в профессиональной медицине чаще не срабатывает. Попробую объяснить почему.

В моём примере с сайтом была предыстория. До этого я интересовался этой интернет-технологией. Действительно, хотелось самому перенести собственные идеи в такой Интернет-продукт. Прочел три-четыре руководства по созданию сайтов. Начитался статей в Интернете. С помощью специальной программы сделал простой, но объёмный сайт. По ходу дела, у меня возникало много частных вопросов. В книгах же ясных ответов на эти вопросы я не нашел.

Может быть и поэтому, в конечном итоге, сам разместить «взаимосвязанные странички» в Интернет я так и не смог. «Втиснуть» его в Интернет мне помогли. И где-то около полугода он красовался там, где и расположен нынешний сайт — на . Сейчас он изменён, можно сказать, создан заново и стал, по мнению посетителей, лучше. Нынешний сайт — дело рук специалистов, с которыми я сотрудничаю.

Как известно, «первый блин — комом». Мой первый «блин» всё же получился съедобным. Но, несмотря на такой опыт с созданием сайта, тем не менее, в этом процессе я освоил некоторые азы сайтостроения и изучил определённые понятия и термины. Поэтому был понятен профессионалам-программистам.

В медицине чаще по-другому. Пациенты не склонны вникать в значения терминов. Они пользуются упрощённым восприятием слов. Например, под «тахикардией» пациенты понимают не только учащенную работу сердца и, соответственно, частый пульс, но и ощутимую деятельность сердца, которая называется «сердцебиением» и не всегда сопровождается избытком частоты пульса. Поэтому врач не может довольствоваться помощью пациента. Приходится переспрашивать: «Вы чувствуете, как сердце колотится или пальпируете пульс (измеряете с помощью тонометра), и он больше 80 ударов в минуту?». Понимаете? Ощущение деятельности сердца (т. е. сердцебиение) и увеличение частоты пульса — это различные явления.

С такими признаками как «тахикардия» или «изжога» гораздо проще. Не сложно с помощью дополнительных вопросов выяснить «что» под ними подразумевается.

Большей ошибкой следует считать случаи, когда пациент, вооружившись «диагнозом», пытается найти себе соответствующее этому диагнозу лечение. Почему так? Следующие сведения помогут в этом разобраться.

 

Это Диагноз?

Что же такое «диагноз»? Упрощённо, диагноз — это словесное описание. Это всего лишь слова, рассказывающие о состоянии чего-то и где-то.

Иногда диагноз может быть коротким. Из одного слова. Но часто это одно или несколько предложений, увязанных между собой в определённой последовательности.

Диагноз может быть не только коротким или длинным, но быть конкретным или неопределённым. Например, красивый диагноз «дорсопатия» означает дословно «что-то со спиной». Вы, наверно и сами предполагали бы такой диагноз у человека, жалующегося на неприятные ощущения в спине. Почти тоже означает диагноз «спондилёз» — «что-то с позвоночником».

Диагноз как будто есть, но он не конкретен. Поэтому пациент, узнав, что у него «дорсопатия», не сможет найти себе соответствующее лечение!

Как правило, в таких случаях путём проб и ошибок (эмпирически) пытаются подобрать лечебный ключик среди множества способов, которые предлагают медицинские центры или самоучки-целители, использующие медицинские термины для доказательства своей осведомлённости и правоты.

Если к слову «тирео-», означающему «щитовидный», или «относящийся к щитовидно-», мы присоединим слово «патия», означающий «заболевание» или «патология», то в результате получим диагностический термин — «тиреопатия». В отличие от термина «дорсопатии», используемого в названиях диссертаций и научных статей, термин «тиреопатия» не применяется. И хорошо. Иначе было бы так:

— Что со мной? — спрашивает пациент.

— У Вас тиреопатия, — важно отвечает врач.

— А как лечиться? — не теряет надежды пациент.

— Я предлагаю Вам понаблюдаться. Ну-у, ещё попринимайте препарат йода.

Вам это ничего не напоминает? Может быть, у вас уже состоялся подобный разговор с врачом, в котором вместе «тиреопатии» применялись другие диагностические определения, но результат был одним и тем же?

 

Традиции диагностических терминов

В медицине сложились некоторые традиции образования терминов. Например, окончание «-ит» обязательно указывает на воспалительный процесс. Например, бронхит, трахеит, гайморит. Уверен, что вы знаете, как называется воспаление в аппендикулярном отростке.

А что означает слово «тиреоидит»? Воспаление? Только если тиреоидит «острый». Если же он «хронический», то в этом случае не верьте написанному. Об этом казусе вы прочтёте в разделе «Аутоиммунный тиреоидит».

 

Откуда врачи берут Диагноз?

Удивительно, но ответ на этот вопрос прост. Возможно, это как раз то, что первым пришло к вам в голову.

С одной стороны, диагноз — это название болезни. И все описания болезней представлены в специальных книгах (учебниках, справочниках, монографиях) и научных статьях. Они и служат источником знаний о заболеваниях.

Но описание заболеваний в таких книгах представлено по-разному. Как правило, в учебниках и справочниках болезни характеризуются односторонне — с позиции наиболее распространённой гипотезы на природу заболеваний. Лишь в монографиях и статьях можно встретить обсуждение различных взглядов на развитие заболеваний. А это очень важно с точки зрения того, что подразумевается под названием болезни, которое и служит основой «диагноза».

Современные требования по формулировке диагноза во всём мире сведены к алгоритмам. Врач определяет присутствие у пациента важных и дополнительных признаков болезни, и на основании их сочетания устанавливает Диагноз. Дальше — ещё проще. Международные врачебные соглашения по тем же алгоритмам предлагают врачам вполне определённый лечебный путь.

Существуют международная классификация болезней (МКБ). В нашей стране среди врачей распространилась и утвердилась её аббревиатура и обязательное применение. В МКБ каждому заболеванию присвоен буквенно-числовой код. Посетив врача, пациент и не подозревает, что его состоянию уже присвоили код МКБ. Далее эти коды могут поступить к статистам, и там уже подводят итоги. Анализируют: насколько эта болезнь распространена, как часто по этому поводу обращаются за помощью, сколько средств тратится на лечение заболеваний и т. д.

Врачи привыкают к примитивным формулировкам диагноза в соответствии с кодами международной классификации болезней. Многие специалисты, считают, что это очень удобно и правильно. Некоторые из них полагают, что «весь врачебный мир так работает», и следует придерживаться именно такой методики формулировки диагноза. Как вам нравится такой диагноз как К47 или J18?

Наряду с МКБ авторитетные специалисты составляют классификации болезней. С одной из таких классификаций мы познакомились в разделе «Обзор заболеваний щитовидной железы». В этом же разделе, на примере «простуды» мы выяснили, как по такой классификации строится диагноз.

 

Диагноз для пациента

Пациенты понимают под диагнозом вовсе не то, чем он является для врачей.

Диагноз для пациентов, прежде всего, — констатация факта. Эмоционально — это «приговор», как сказала мне одна из пациенток. Мягкий или более жесткий.

Диагноз для человека без медицинского образования часто служит успокоением. «Ну вот», — говорит он сам себе, — «теперь всё понятно. Вот, оказывается, от чего у меня эти явления». Определившись с диагнозом, такой человек продолжает мирно сосуществовать с возникшими в организме изменениями. Он уже не ищет помощи. Это напоминает смирение с пятнышком или маленькой прорехой в одежде, которую приходится продолжать носить.

Существует ещё одно восприятие диагноза пациентами. Вот их главная иллюзия: диагноз — ключ к лечению. Пациентам всё ещё представляется, что, чётко определившись с диагнозом, наконец-то можно излечиться.

Узнав свой диагноз, они смело отправляются в аптеку за лекарствами, следуя чёткому алгоритму: конкретный диагноз — конкретное лечение — конкретный препарат. Но, увы, конкретный препарат может помочь лишь временно.

 

Три компонента Диагноза

Обычно, диагноз ориентируют по отношению к органу, системе органов, части тела или всему организму. Диагноз может включать описание состояния нескольких органов.

Каждый диагноз, по моему мнению, должен обязательно содержать знания о строении, функции и компенсаторном состоянии анатомического образования.

Например, в случае с заболеваниями щитовидной железы, понятия «гипотиреоз» или «гипертиреоз» отражают только функциональные признаки изменений в организме. Такие термины как «зоб», «узловой», «диффузный», «гипоплазия», «гипертрофия» используются для описания изменений строения щитовидной железы. Слова «скомпенсированный», «субкомпенсированный» и «декомпенсированный» отражают величину компенсаторно-приспособительных возможностей.

Всё это структурные компоненты диагноза. Они — своеобразный остов диагноза. Поскольку эти компоненты характеризуют только состояние одного органа. Поэтому такой диагноз необходимо рассматривать как элементарную субъединицу целостного представления о состоянии организма, и функционально-анатомических взаимоотношениях в нём.

 

Многие пациенты обращаются ко мне с вопросом, который обычно задают так: «Скажите, доктор, что со мной?». Вот здесь и начинается диагностический процесс. Но прежде чем я расскажу о диагностических ориентирах, рассмотрим предысторию этого вопроса.

Обычно мы не обращаем внимания на своё здоровье. Бытовые дела, личная жизнь, бизнес, творчество, учёба или заботы о близких почти не оставляют времени вспомнить о том, что в течение дня был, например, эпизод незначительных неприятных ощущений в области шеи. «Может быть, это из-за того, что вчера был прохладный день, а ещё позволила себе съесть мороженое… Это, наверно, что-то с горлом», — вот что чаще приходит на ум в таком случае. И лишь только тогда, когда эти явления с заметным постоянством повторяются, мы начинаем приглядываться и прислушиваться к себе, вспоминая при этом всю свою наследственную историю: «Что-то у меня шея стала потолще спереди, может быть это щитовидка? А ведь моей маме сделали операцию на щитовидке, и бабушке, кажется, тоже её удалили». Это и есть момент, когда начинается поиск выхода из неясной ситуации.

Чувствуя себя здоровым, мы готовы всякому (и близкому, и дальнему) помочь советом, спокойно и обстоятельно разъяснить, что нужно делать и как лечиться. Но стоит только заболеть самим, как становимся почти беспомощными по отношению к себе. Нередко, под влиянием результатов ультразвукового исследования и особенно после «приговора» первого врача, к которому попали на приём, куда-то исчезает здравый рассудок и возникает зацикленность внимания на нежданно обнаруженном узле или кисте в щитовидной железе. Вот, например, как это бывает.

Ко мне на приём пришла пациентка, обеспокоенная выявленными у неё узлами в щитовидной железе. Обычно, расспросив пациента и проведя обследование, я подробно разъясняю ему доступными словами все важные особенности его состояния. При этом, понимая встревоженность пациента и рассредоточенность его мыслей, неоднократно обращаю внимание на главные изменения.

В описываемом случае мне также пришлось повторяться. Я пытался передать основное: необходимо восстановить функцию щитовидной железы, а выявленный при УЗИ узел — доброкачественный, и никаких официальных «минздравовских» показаний к операции на железе у неё нет. Но всё было тщетно. Подобно внимательной ученице она кивала на мои пояснения о том, что «говорят» анализы крови, как нужно понимать описание ультразвуковой картины, и что означают проявления болезни, каким образом будет происходить восстановление, но всё также произносила один и тот же вопрос: «А как же быть с узлом?». Увы, мне пришлось привести даже весьма отвлечённый пример, позволяющий, как мне казалось, рассмотреть ей всю ситуацию со стороны. Но, тем не менее, и это не особенно помогло.

У некоторых пациентов, как, например, в этом случае, основное внимание сосредотачивается только на результатах УЗИ. В их восприятии всего диагностического процесса, этот вид диагностики становится не только доминирующим, но даже чуть ли не единственным, реально указывающим на заболевание-«узел». Почему так? По-видимому, в связи с избыточным материалистическим восприятием событий, при котором не находится места для осмысления нематериальных основ подобных изменений — функциональных процессов.

Кроме того, в этой оценке своё довлеющее влияние оказывает страх перед злокачественными процессами. Именно он способен иногда абсолютно затормаживать наше сознание. Не редко, человек, словно кролик перед удавом, замирает в своеобразном эмоциональном и умственном оцепенении.

Пациент даже не задумывается над тем, что перед ним не конец дороги, а всего лишь небольшая ямка, которую вполне возможно объехать. А этот участок дороги со временем восстановят. Почти как первоклассник, написавший букву «о» вместо «а» в своей тетрадке, приходит в ужас от такой оплошности, ещё не понимая, как можно исправить ошибку.

Между прочим, о том, что происходит с коллоидными «узлами», вы сможете прочесть в других разделах этой книги. Например, в разделе «Ультразвуковое исследование щитовидной железы» (стр. 163).

Ещё одна обратившаяся ко мне пациентка была удивлена тем, что у неё неожиданно быстро образовались «узлы» в щитовидной железе.

— Надо же, — говорила она, — я ежегодно проверялась у эндокринолога, и в этом году у меня обнаружили «узлы»!

— Скажите, пожалуйста, почему Вы ежегодно наблюдались у эндокринолога? — спросил я.

У нас на предприятии проводят профосмотры. Нас осматривают разные врачи, и в том числе эндокринолог.

А как он проводил обследование щитовидной железы?

— Как обычно. Щупал её. Но ни каких узлов не находил! И вот, в этом году сделала УЗИ. Оказалось, что их несколько, — ответила пациентка, и продолжила, — Скажите, почему они так быстро выросли?

— Судя по данным УЗИ, эти изменения в щитовидной железе у Вас уже несколько лет.

— Что Вы говорите? — в глазах пациентки было искреннее удивление.

— Не просто определить точный срок развития этих образований в щитовидной железе. С уверенностью можно говорить о 2–3 годах. Но, вероятно, они формировались около четырех лет.

При дальнейшем расспросе пациентки выяснилось, что около 4–5 лет назад в её жизни был сравнительно тяжелый период. Были неприятности «на работе» и приходилось через суд восстанавливать своё право на квартиру. Это, по-видимому, и послужило своеобразным «пусковым» эпизодом для избыточного перенапряжения щитовидной железы.

— Почему же врач не обнаружил узлы ещё в самом начале? — спросила пациентка после того, как мы выяснили сроки развития изменений в щитовидной железе.

— Скажите, а до ультразвукового исследования железы, врач обнаружил в ней с помощью пальпации (пальцами) какие-либо изменения?

— Нет. Он направил меня на УЗИ, на всякий случай. Дополнительно, как я поняла.

— Вот и ответ на Ваш вопрос. Каждый способ обследования обладает своими преимуществами и ограничениями.

 

Первый шаг к диагностике

Все диагностические мероприятия по отношению к щитовидной железе направлены на выяснение трёх важных составляющих частей диагноза:

• строения щитовидной железы,

• её функционального проявления и

• скомпенсированности железы.

Эти признаки взаимосвязаны между собой. Строение железы не может быть изменённым, а её функциональное состояние — нормальным. И наоборот. А выраженность функциональных изменений зависит от величины компенсаторных сил.

Для чего нам нужно такое условное разделение состояния одного органа — щитовидной железы? Обратите внимание на следующую, очень важную особенность, с которой связан выбор определённых диагностических процедур.

Дело в том, что каждая диагностическая процедура обладает известными ограничениями. Каждый способ диагностики преимущественно ориентирован только на изучение анатомического устройства или только функциональных проявлений. Сочетание этих двух направлений в одном способе возможно, но не всегда. Это «не всегда» как раз и относится к щитовидной железе.

Поэтому все диагностические мероприятия можно разделить на «анатомические», изучающие строение железы, и «функциональные», определяющие деятельность. И те и другие могут оценивать величину компенсаторных возможностей органа. Но функциональные способы имеют преимущество такой оценки. Поскольку понятие «скомпенсированности» преимущественно относится к области физиологии.

Сразу же и определимся с таким распределением диагностических способов.

К анатомическим или структурным способам относятся:

• пальпация,

• ультразвуковая диагностика (УЗИ),

• магнитно-резонансная томография (МРТ) и

• цитологическое исследование пункционного материала.

Пальпацию, по-другому, можно назвать «ощупыванием». С помощью своих собственных пальцев врач пальпирует (так по-медицински называется ощупывание) щитовидную железу. Определяет её величину, расположение, однородность и плотность.

УЗИ и МРТ осуществляют с помощью соответствующей аппаратуры. Подробнее об ультразвуковой диагностике вы сможете прочесть в разделе «Ультразвуковое исследование щитовидной железы» (стр. 163). О цитологической диагностике — в разделе «Цитологическое и гистологическое исследование» (стр. 244). Об МРТ расскажу в этом же разделе, но немного далее.

К функциональным способам диагностики относятся:

• анализ крови,

• термография и

• радиоизотопное сканирование.

Каждому из этих способов в этой книге отведен отдельный раздел. А для самостоятельного обучения оценки анализа крови мной подготовлен одноимённый фильм, который не только разъяснит вам сущность диагностики и поможет освоить методику, но и продемонстрирует изменения данных анализа крови на разных стадиях развития заболеваний щитовидной железы. Именно понимание изменений данных анализа крови «в динамике» служит важным ориентиром в оценке нынешнего состояния и прогноза на будущее. Этот материал является авторским (приоритетным). Он частично изложен в разделе «Анализ крови» этой книги, но более полно и нагляднее представлен в фильме. К сожалению, развитие заболеваний щитовидной железы по стадиям вообще игнорируется в научной и научно-популярной литературе.

 

МРТ и загрудинный зоб

Итак, мы уже знаем, что МРТ — это магнитно-резонансная томография. Иногда МРТ называют ЯМР (ядерно-магнитная томография). Это синонимы.

Пожалуйста, не путайте «томографию» с «термографией». Это совершенно разные слова.

Томография означает послойное изображение. Его применяют для изучения строения какого-либо участка тела послойно. С помощью томографии врач-исследователь может в различных плоскостях оценивать строение органов и его частей.

Термография почти ничего не сообщает о строении (понятие послойности здесь вообще не уместно). Этот способ, как вы узнаете из соответствующего раздела, позволяет оценить функциональное состояние органов и частей тела.

Эти два исследования получают различную информацию. МРТ способно послойно представить расположение щитовидной железы в теле и указать на особенности расположения в ней или рядом с ней некоторых анатомических образований. Термография же исследует функциональную активность частей щитовидной железы и влияющих на неё структур.

Но достаточно о термографии. Сравнить эти два способа мне пришлось лишь из-за относительно часто встречающейся путаницы, которая возникает у пациентов. Гораздо важнее выяснить показания к МРТ. Иначе говоря, понять, когда именно необходима эта разновидность диагностики.

В отличие от УЗИ, которое также позволяет оценить строение железы, МРТ применяется реже. Ещё раз повторюсь, обратив ваше внимание на их отличие. Магнитно-резонансная томография нужна для точного определения расположения щитовидной железы по отношению к другим структурам (грудине, трахее, пищеводу, сосудам и пр.). УЗИ также позволяет определять анатомические взаимоотношения между органами, но точность этой оценки хуже. УЗИ уступает в этом МРТ.

Процедура МРТ в несколько раз дороже, чем УЗИ. МРТ осуществляется немного дольше, требует помещения пациента в замкнутое пространство, требует временного ограничения в движениях (во время обследования) и сопровождается шумом от работы аппарата.

В большинстве случаев заболеваний щитовидной железы необходимости в МРТ нет. Но при значительном увеличении щитовидной железы, и особенно её загрудинном расположении, МРТ позволяет решить важные диагностические задачи. Одна из которых связана с необходимостью проведения операции.

Абсолютным показанием к операции является сдавление жизненно важных анатомических образований, за счёт избыточного увеличения щитовидной железы, при её загрудинном расположении. Заметьте, что загрудинное расположение железы без сдавления нельзя считать показанием к операции.

Что такое «загрудинное положение»? Так называемую «грудную клетку» образуют кости — рёбра, прикрепляющиеся сзади к грудным позвонкам, а спереди к грудине. Грудина представляет собой продолговатую уплощенную кость, немного напоминающую своей формой кинжал. Именно поэтому её верхняя часть называется рукояткой, а нижняя — мечевидным отростком.

Щитовидная железа у большинства людей располагается над рукояткой грудины. Но у некоторых — может частично «опускаться» в грудную клетку.

При увеличении щитовидной железы (именно это классически называется зобом) в большинстве случаев железа просто выпячивается, смещая кожу. И лишь при очень значительном увеличении (например, более 70–80 мл) может в какой-то степени оказывать давящее влияние на расположенные рядом органы. Но при расположении железы за грудиной, гораздо меньшее увеличение её объёма может существенно отразиться на смещении анатомических структур. В таких случаях, особенности анатомических изменений возможно уточнить с помощью МРТ.

Расскажу вам об одном из подобных случаев. Ко мне на приём вместе с мужем пришла пациентка 68 лет. Невольно, оба они напомнили мне героев рассказа Н. В. Гоголя «Старосветские помещики». Если помните — добрые старички, доживающие свой век в поместье. Занимающиеся заготовкой варенья и радостно встречающие редкого гостя — внучатого племянника, заехавшего к ним невесть откуда.

Основное внимание этой пациентки было сосредоточено на щитовидной железе. Пытаясь поддержать нужный организму уровень гормонов, её железа за счёт усиленной деятельности увеличилась — 40 мл. По данным УЗИ и пальпации определялось именно загрудинное расположение зоба. И это настораживало.

У пациентки не было одышки. Также не было нарушено прохождение пищи. Голос не изменялся и не обращал особого внимания. То есть признаки сдавления отсутствовали.

Как рассказала пациентка, ей предложили операцию, с удалением щитовидной железы, из-за её увеличения и загрудинного расположения.

Всё верно, прямые показания указывали на необходимость такого шага. Но настораживало иное. Возраст и состояние организма в целом, по моему мнению, вряд ли бы позволили ей перенести все этапы операции и полноценно восстановиться. Выбор операционной тактики лечения усложнялся необходимостью последующего вынужденного приёма гормональных средств.

Напомню, что физиологически уменьшающиеся с возрастом обменные процессы требуют соответствующей энергетической поддержки, в которой прямое участие принимают гормоны щитовидной железы. Без них не мыслима жизнь. С их уменьшением угнетается жизнедеятельность.

Что и говорить, удаление щитовидной железы у этой пациентки было крайне нежелательно. Плачевный конец вероятной истории с оперативным вариантом мог, на мой взгляд, не только сравнительно быстро привести к гибели пациентки. Но и сказаться психологическим стрессом на её супруге.

Проведенное пациентке MPT-исследование показало скомпенсированное смещение анатомических структур загрудинно расположенной щитовидной железой. Это означало отсутствие значимого сдавления и нарушения жизненно важных функций. В результате было принято решение отложить проведение операции.

Спустя два года супруг пациентки обратился ко мне по другому поводу. Безусловно, я поинтересовался состоянием его жены. Оказалось, что её самочувствие хорошее. Никаких неприятностей со стороны органов, расположенных рядом с щитовидной железой не наблюдалось.

 

История заболевания в Диагностике щитовидной железы

Диагностика заболевания не ограничивается способами оценки анатомического, функционального и компенсаторно-приспособительного состояния щитовидной железы. Как правило, эти мероприятия позволяют оценить нынешнее состояние органа. Но не менее важным для нас является знание о том, как развивался процесс.

Исследование развития заболевания изучается врачом во время беседы с пациентом. Не редко очень полезным оказывается ознакомление с сохранившимися у пациента медицинскими документами, если ему приходилось до этого обращаться за помощью и обследоваться.

Такое изучение истории развития заболевания всегда очень важно. Оно способствует правильным диагностическим выводам в неясных диагностических ситуациях.

Например, в некоторых случаях, мне приходится не только оценивать возникновение и развитие заболевания со слов пациентов, но и сопоставлять эти сведения с данными УЗИ и анализа крови. Такие аналитические параллели очень важны в исследовании этапов (стадий) развития болезни щитовидной железы.

Однажды во время консультации вместе с одной из пациенток мы разложили на столе около двух десятков заключений по анализу крови. Языком цифр они рассказывали о не простых перипетиях в лечебном процессе молодой женщины, успевшей за несколько лет пройти через стандарты академического лечения по алгоритмам, которые размашистыми волнами, многократно поднимали состояние пациентки до гипертиреоза и затем резко низвергали до гипотиреоза.

Совместно с оценкой изменений щитовидной железы по данным анализа крови и УЗИ, я проанализировал присутствовавшее в этой истории попеременное «лечение» гормональными и, сравнительно противоположными им по влиянию, антитиреоидными препаратами. Среди заключений врачей-эндокринологов значилось то указание на гипотиреоз, то на гипертиреоз.

Стоит ли говорить, что пациентка эмоционально утомилась от такого лечебного процесса, замкнувшегося в своеобразном «заколдованном» круге. Выслушав мнения специалистов, начитавшись из Интернет и популярных книг о болезнях щитовидной железы, она так и не смогла сориентироваться в своей ситуации. Её беспокоила масса вопросов. Что же с ней происходит? От чего её лечат? И лечат ли вообще?

Последовательный аналитический разбор её истории показал, что появлению ослабления или усиления в деятельности щитовидной железы способствовали характерные причины. И «наслоение» контрастного лечения лишь усиливало «противоположные» колебания, наблюдаемые в заключениях из лабораторий.

Это был не разнообразный, а единый патологический процесс. Не чередование гипотиреоза и гипертиреоза, которое провоцировали непродуманными назначениями, а стадийный ответ организма.

Изначальная гипертиреоидная реакция, связанная с избытком компенсаторных возможностей щитовидной железы, а затем её ослабление, проявившееся в виде гипотиреоза. Последующее лечение, назначенное мною в соответствии с её состоянием, постепенно позволило ей восстановить компенсаторные силы щитовидной железы и отказаться от большой дозы гормонального препарата, который она ежедневно принимала до этого.

 

Компьютерная диагностика

Мы очень быстро привыкаем к новинкам технического прогресса. Ещё не так давно мы вместо слова «компьютер» произносили «ЭВМ», а всеобщая мобильная телефонизация представлялась далёкой сказкой. С тех пор волшебная «компьютерная диагностика» всё ещё будоражит умы некоторых пациентов. Им всё ещё представляется, что великий гений компьютера способен разобраться в хитросплетениях их заболевания.

К счастью, компьютерная грамотность настойчиво проникает в нашу жизнь. И большинство современников понимает, что возможности компьютера абсолютно зависимы от интеллекта человека. Именно человек, путём программирования, создает в компьютере собственную систему оценки каких бы то ни было данных. Компьютер — это всего лишь отражение мыслительных способностей человека. Компьютер — это наш помощник. Мы ценим его за быстродействие, наглядность изложения сведений, удобство и компактность хранения материала.

Возможности компьютера (иначе, компьютерной диагностики) ограничены знаниями того человека, который ввел в него свою программу оценки информации.

С развитием компьютеризации, все прежние исследования (рентгеновское, ультразвуковое, тепловизионное, электрическое и электромагнитное) оснастились компьютерным анализом данных. Любую информацию, получаемую от человеческого тела, современные технологии облекают в удобный для диагностического восприятия компьютерный вид.

 

Возможности УЗИ

Ультразвуковое исследование или сокращенно УЗИ помогает нам «заглянуть» в глубины нашего тела. Эта удобная диагностическая возможность быстро и практически безвредно позволяет нам сориентироваться в особенностях строения органов.

Я специально выделил жирным шрифтом главное преимущество УЗИ. В кажущейся простоте этих строк заключен важный смысл этой диагностики. Во-первых, УЗИ позволяет определять только строение органов. Во-вторых, достоверность ультразвуковой диагностики не абсолютна. УЗИ позволяет лишь приблизительно представить нам скрытое от глаз истинное состояние биологических структур.

Одна из моих пациенток (женщина 64 лет) рассказала мне историю своего заболевания, в которой фигурировало ошибочное ультразвуковое заключение. Эта история не о щитовидной железе, а о желчевыделительной системе (желчном пузыре и протоках). Привожу этот пример потому, что он демонстративен и наглядно отражает субъективность УЗИ.

Началась её история с того, что в результате ультразвукового исследования было обнаружено замедление оттока желчи из желчного пузыря. На тот момент ей в руки попала газета со статьей её знакомого врача, где упоминалось желчегонное действие некоторых трав. Решив помочь себе с помощью фитотерапии, она принялась настойчиво заваривать и принимать желчегонный отвар из травы, которая и упоминалась в статье. Через некоторое время появились неприятные ощущения в правом подреберье, и она вновь посетила кабинет ультразвуковой диагностики. Каково же было её удивление, когда врач объявил ей о том, что в желчном пузыре рассматриваются камни и порекомендовал обратиться к гастроэнтерологу. Дальше события развивались по наиболее распространённому в таких случаях сценарию: посещение гастроэнтеролога — консультация хирурга — операция с удалением желчного пузыря. Как и положено, после операции исследовали содержимое пузыря. И оказалось, что вместо камней там присутствовали лишь податливые сгустки желчи, которые могли бы быть устранены без операции.

Позже, встретив своего знакомого врача-фитотерапевта, она узнала о том, что сгустки желчи появились от неправильного выбора трав. Как выяснилось, необходимо было принимать вместе с желчегонной травой и корни одуванчика, оказывающего желчеразжижающее действие. Но было уже поздно. Желчный пузырь был удален.

Что же послужило основой выбора неправильной тактики лечения? Ошибка ультразвукового исследования? Думаю, что нет. Плотность сгустка желчи была похожа на плотность камня. Очертания этого образования также напоминали камень. И поэтому врач, исследовавший ультразвуком состояние желчного пузыря, уверенно дал заключение о желчнокаменной болезни.

Выскажу следующее. Ошибка ультразвукового исследования вряд ли заключена в профессионализме врача-сонолога (так называется специалист УЗИ). Большей частью, она сводится к спектру информативности диагностического метода. Иначе говоря, ультразвуковая картина даёт лишь одностороннее представление о строении. Например, одинаковые по форме изделия из стекла и алмаза могут быть также прозрачны. И с помощью зрения далеко не всегда можно их отличить. Но, как известно, алмаз прочнее стекла. Поэтому, для оценки таких изделий требуются дополнительные методы.

УЗИ также не позволяет получить абсолютное знание о строении органа. Оно лишь ориентирует нас о его размерах, форме и плотности.

 

Что не может УЗИ?

Иногда ко мне обращаются с просьбой прокомментировать результаты ультразвукового исследования. Вы можете встретить эти сообщения на Форуме моего сайта (). Казалось бы, что здесь такого странного?

Получены данные обследования и их требуется оценить. Но давайте посмотрим на это с другой стороны.

Врач-сонолог, после ультразвукового исследования щитовидной железы, описывает специальными терминами всю картину увиденного им на экране монитора ультразвукового аппарата. Он указывает размеры долей железы, даёт оценку плотности ткани, определяет присутствие изменений (например, узлов) и характеризует их. В результате суммирует эти сведения в виде вывода — ультразвукового заключения. Иначе говоря, что увидел — о том и написал.

Проведём аналогию. Например, вы рассматриваете фотографию и словами описываете её содержание. Вы видите предметы, здания, людей. По некоторым особенностям можете предположить историческое время и географическое место съёмки. Даже предполагаете события, связанные с тем, что изображено на фотографии. В результате вы излагаете описание на бумаге и передаёте другому человеку, который и предлагает третьему лицу прокомментировать это описание.

Что, по вашему мнению, может сказать о таком описании фотографии третий человек? Если описание профессионально (написано литературным языком), то к нему нельзя ничего добавить.

Не спешите закрывать книгу, сетуя на мою аналогию! Этим и следующим примером я пытаюсь подвести вас к более главному пониманию возможностей и ограниченности УЗИ.

Мне вспоминается один из аляскинских рассказов Джека Лондона. Он называется «Тропой ложных солнц». Рассказ начинается с того, как индеец Ситка Чарли, рассматривая иллюстрацию картины, прикреплённую на стене зимовья, говорит своим попутчикам о том, что жизнь напоминает ему подобие таких картин. Ситка поясняет, что в жизни мы также как на картинах, встречаем разных людей, но ничего не знаем о том, что это за люди. Не знаем, что они делали до того и как течёт их жизнь после. Мы просто наблюдаем их в тот самый момент жизни, когда их запечатлели.

Но вернёмся к щитовидной железе. Во время консультаций, чаще всего мне приходится видеть правильно составленные описания и заключения ультразвукового исследования. Поэтому, обычно, к ним редко можно что-либо добавить. Если обнаруживаются изменения (узлы, увеличение долей и пр.), то эти сведения вносятся в протокол исследования. И никаких дополнительных комментариев привести к увиденному при ультразвуковом исследовании о строении железы, как правило, невозможно.

И, тем не менее, пациенты абсолютно правы, интересуясь причинами образования узлов, неоднородности ткани железы, увеличения или, наоборот, уменьшения объёма железы. Но наш диагностический помощник (аппарат УЗИ) не позволяет дать однозначный ответ на это. Он отражает лишь одну из сторон знаний об объекте — данные о строении, но почти ничего не может прямо сообщить о другой стороне — функции.

По описанию и заключению УЗИ невозможно как-либо определённо судить о функциональной способности щитовидной железы. Безусловно, можно сделать косвенные выводы из полученных сведений о строении, но, как вы понимаете, они будут относительны. Поэтому для того, чтобы выяснить причины изменений в железе необходимо провести дополнительные функциональные исследования. К таким исследованиям относятся тепловизионная диагностика (термография), радиоизотопное сканирование и анализ крови. При необходимости, особенности строения ткани отдельных участков железы (узловых образований) поможет уточнить пункционная биопсия с последующей цитологической диагностикой. И только из совокупности данных о строении и функции щитовидной железы можно представить более достоверную картину состояния этого органа.

 

Сущность ультразвукового исследования

Попробуем разобраться в принципе, положенном в основу ультразвукового исследования. Во время такой диагностики врач с помощью датчика-сканера направляет в сторону исследуемого органа ультразвуковые волны и воспринимает их отражение. Величина отражения зависит от плотности биологических тканей. В результате ультразвуковой аппарат анализирует получаемую информацию о структуре щитовидной железы по отношению к ультразвуковым волнам и представляет её в виде черно-белого изображения на мониторе. Более плотные участки выглядят светлее, менее плотные — темнее.

Поскольку разные биологические образования имеют различную плотность, то такая ультразвуковая диагностика позволяет выделять и отличать исследуемый орган среди окружающих тканей.

В области ультразвуковой диагностики принято использовать определённые термины. Например, отражение ультразвуковых волн принято называть эхогенностью. Чем плотнее ткань, тем больше отражение (эхо), тем, соответственно, больше эхогенность. И наоборот. Величину эхогенности выражают присоединением к слову эхогенный приставки изо- (одинаковый, подобный), гипо- (мало), гипер-(много), а- или ан- (отсутствие). Таким образом, термин гипоэхогенный означает уменьшение плотности, анэхогенный — крайне низкую плотность, гиперэхогенный — высокую плотность.

Напоминаю, что слово «ген» (греч. genos) дословно означает «происхождение». А «генезис» (греч. genesis) — происхождение, возникновение, или, иначе, процесс образования. Поэтому под словом эхогенный следует подразумевать «произошедший в результате эхо-отражения». Не путайте наследуемость с происхождением.

Иногда врачи-сонологи применяют синонимичную терминологию. Эхонегативными они называют гипоэхогенные участки, а эхопозитивными гиперэхогенные участки.

Если ткань щитовидной железы имеет среднюю плотность, то в этом случае говорят о её изоэхогенности. Именно такой она и должна быть.

Более плотными (гиперэхогенными) могут быть участки железы, в которых содержится избыточное количество соединительной ткани (например, при аутоиммунном тиреоидите). Максимальную гиперэхогенность имеют участки, в которых откладываются соли кальция (кальцинаты). Эти образования выглядят более светлыми на общем фоне.

Чем темнее на ультразвуковом изображении участок, тем он более гипоэхогенен (рис. 6). Черные участки называют анэхогенными. Как правило, такой низкой плотностью (гипоэхогенной) обладают участки, содержащие жидкость. Это может быть киста (т. е. полость, содержащая жидкость) или сосуд с кровью. Иногда врач-сонолог может в описании ультразвуковой картины вместо слова анэхогенный применить слово «кистозный». В этом случае приходится думать, что специалист уверен в строении этого участка.

Рисунок 6. Виды эхогенности при ультразвуковом исследовании щитовидной железы.

 

Погрешности УЗИ

Когда из С.-Петербурга ко мне приехала на консультацию пациентка, я увидел сразу три протокола ультразвукового обследования. Все они были сделаны разными специалистами. По-разному описаны. При этом даты исследований отличались друг от друга почти недельным сроком.

Почему же так случается? Что делать в таком случае? Как поступать? В таких случаях приходится ориентироваться на два наиболее близких по описанию УЗИ-протокола, на обстоятельность изложения сведений или на собственные данные. Последнее, безусловно, лучше для врача.

Ультразвуковое исследование проводится человеком с помощью специальной электронной программы, заложенной в компьютер аппарата. Это указывает на то, что оператор УЗИ способен допустить некоторую погрешность. Например, неточно обозначить с помощью курсора границы доли или «узла». В результате расчёт величины щитовидной железы и очаговых образований может отличаться от контрольного ультразвукового исследования.

Помимо погрешности ручного измерения границ, может встречаться неточность за счёт невнимательности специалиста или низкого качества УЗИ-аппаратуры. В этих случаях описания УЗИ-картины различаются не только характеристикой «узлов» (их однородностью и т. п.), но и несоответствием описания действительности.

Когда одна из моих пациенток представила результаты УЗИ, то выяснилось, что гипоэхогенный узелок то появлялся, то исчезал на протяжении полугода. В трёх протоколах УЗИ, проведенных с промежутком в несколько месяцев разными специалистами, это образование играло в прятки. Сначала оно показалось в виде гипоэхогенного очага под названием киста 5 мм в диаметре. Затем вдруг исчезло, порадовав пациентку. Но через три месяца вновь появилось на том же месте.

 

Как рассчитать объём железы

Величина щитовидной железы выражается через объём. Этот важный показатель позволяет судить о функциональной активности органа. Как правило, увеличение объёма следует трактовать как результат более выраженной деятельности щитовидной железы. И наоборот, уменьшение объёма — результат процессов, ведущих к снижению функциональных возможностей железы.

Увеличение объёма может наблюдаться при избыточной работе щитовидной железы (гипертиреозе), при недостаточности гормонов в организме (гипотиреозе) и даже при нормальном количестве гормонов в крови (эутиреозе). Почему так бывает? Всё просто. Это связано с компенсаторно-приспособительными возможностями железы. Именно за счёт этих компенсаторно-приспособительных сил железа напрягается для выработки требуемого количества гормонов. При этом за счёт такого функционального напряжения клетки и фолликулы железы увеличиваются. Этот эффект свойственен и многим другим тканям. Например, мышечной. Вспомните, как увеличивается объём мышц в результате специальных физических упражнений у спортсменов, занимающихся бодибилдингом и фитнесом.

Если компенсаторные возможности велики, то наблюдается нормальный уровень гормонов в крови (эутиреоз). Если щитовидная железа ослаблена, то количество гормонов в крови уменьшается (гипотиреоз). И если компенсаторные способности железы велики и при этом она реагирует избыточной деятельностью, то в крови определяется большое количество гормонов (гипертиреоз).

Описание ультразвукового исследования начинается с указания размеров правой и левой долей щитовидной железы. Для каждой доли обязательны три размера. Это, как вы понимаете, связано с трехмерностью объёмных структур. Если в железе выявляют узловые образования, то их величину также представляют тремя значениями. Впрочем, при сравнительно малых размерах узлов, врачи-сонологи часто ограничиваются указанием двух показателей, или даже указывают только одно значение — диаметр.

Объём железы складывается из объемов её долей. Объем же каждой доли вычислить достаточно просто. Следует умножить все три размера, и это произведение дополнительно умножить на 0,479. Вместо умножения на 0,479 можно рассчитать объём упрощенно. В этом случае произведение из трёх размеров следует разделить на два.

Обратите внимание на то, что умножая миллиметры вы получите объём в кубических миллиметрах. И поскольку удобнее пользоваться кубическими сантиметрами, то к ним и следует привести полученный результат. Для этого необходимо перенести запятую, ограничивающую целые от десятых, на три пункта влево.

Иногда удобнее делать запись не в кубических сантиметрах, а в миллилитрах. Более того, литры и миллилитры — это истинные единицы объёма. Напоминаю, что один кубический сантиметр равен одному миллилитру.

После того как определен объём щитовидной железы его следует сопоставить со значениями нормы. Границы нормы зависят от возраста, пола и конституциональных особенностей (роста, массы тела и пр.). При сравнительной оценке объёма железы часто руководствуются критерием пола и возраста. Помимо этого, на величину «нормативов» влияет статистические данные авторитетных исследователей и предписания эндокринологических сообществ разных стран.

В России принято верхней границей нормы объёма щитовидной железы женщин считать величину 18 мл. Нижняя граница (для женщин) — 4 мл. По данным доктора Hegedus и его соавторов, объём нормальной железы женщин не должен выходить за пределы 20 мл, и при этом среднее значение колеблется около 13–15 мл (для мужчин, соответственно, — 25 мл и 15–18 мл).

Безусловно, что если женщина при росте 160 см и весе 48 кг имеет железу 18 мл, то этот объём вряд ли можно считать её индивидуальной нормой. На эти особенности и должно быть направлено внимание врача.

 

Случаи из практики

Во время консультационного приёма одна из пациенток сразу обратила моё внимание на большое узловое образование в левой доле щитовидной железы. Ей предлагали хирургическое удаление всей доли. Специалист, рекомендовавший операцию, говорил этой пациентке о том, что узел занимает почти всю долю и нет никакой необходимости его оставлять. Но какое-то внутреннее несогласие с предлагаемой операцией заставило женщину искать другие пути разрешения этой ситуации.

В этой книге я не раз буду обращать ваше внимание на показания к операции. Существуют чёткие, определённые ВОЗ и другими официальными медицинскими структурами показания. Они подразделяются на абсолютные и относительные. Это означает, что в первом случае операция обязательна для сохранения здоровья, а во втором случае выбор операции зависит от других дополнительных обстоятельств. Вот эти дополнительные обстоятельства мы и стали уточнять в случае с этой пациенткой.

Функциональная способность щитовидной железы пациентки в целом была снижена (гипотиреоз). Проведенное после пункционной биопсии цитологическое исследование материала из узлового образования показало отсутствие каких бы то ни было злокачественных признаков. При этом большинство ультразвуковых данных указывали на доброкачественность изменений, связанных с преобразованием участков железы в результате их избыточной активности.

Рассчитав объёмы обеих долей железы и объём узла левой доли, обнаружили следующее. Оказалось, что объём правой доли составляет 4,76 мл (4.9x1.3x1.5 см), левой доли — 20,27 мл (5.6x2.7x2.8 см), а объём узла в левой доле — 11,6 мл (4.2x2.4x2.4 см). Вы можете сами убедиться в том, что узел в действительности занимает около половины левой доли. Иначе говоря, почти 9 мл левой доли — это нормальная ткань, вырабатывающая необходимые организму гормоны.

Все эти данные (в виде размеров, а не объёма!) были указаны в описании ультразвукового исследования. Тем не менее, врач-сонолог позволил себе поместить в текст УЗИ-протокола следующую фразу: «Практически всю левую долю занимает узел неоднородной структуры р. 4.2x2.4x2.4 см».

Как рассказала пациентка, в последующем основное внимание врачей-эндокринологов было сосредоточено именно на словах «практически всю левую долю». Это стало одним из основных фактов, которым эндокринологи в своих разъяснениях обосновывали необходимость операции.

Что же, действительно, при беглом сопоставлении одних только размеров левой доли и узлового образования кажется, что так и есть. Зрительно, размер 2,4 см почти сравним с размером 2,7 см, а размер 5,6 см не намного отличается от 4,2 см. И если к этому присоединить изначальную ориентацию большинства эндокринологов на операционную «чистку» и применение гормональных препаратов, то ожидать иной рекомендации просто не приходится.

Напомню, что пациентке предложили удаление всей левой доли железы. Это означает, что после удаления левой доли, в которой около 9 мл ткани вырабатывает гормоны, функциональная нагрузка на оставшуюся правую долю увеличится. В последствии это обычно приводит к появлению новых узловых преобразований в оставшейся доле.

После термографического исследования щитовидной железы выяснилось, что незанятая узлом часть левой доли находится в нормальном, функционально активном состоянии. И её объём действительно составляет почти половину доли. Поэтому было принято решение отказаться от удаления доли, и избрать консервативное (т. е. нехирургическое) лечение.

Другой пример. Ко мне по телефону обратилась иногородняя пациентка. Как она рассказала, ей была назначена через десять дней операция по удалению всей щитовидной железы. Но, несмотря на определённый хирургом день и час проведения операции, она всё же сомневалась в правильности этого назначения и пыталась найти другое решение.

В таких случаях я всегда стараюсь выяснить показания к операции. Даже удаление одной доли железы переводит человека в прединвалидное состояние. В этом же случае, по какой-то причине, врач решил удалить всю железу. Стоит ли говорить, что полное удаление железы является инвалидизацией! Пациент становится полностью зависим от аптек. Он может жить только при условии ежедневного приёма гормональных медикаментов, приобретаемых в аптеках. Без такого введения искусственных гормонов человек достаточно быстро может истощиться и погибнуть. И этот срок исчисляется не годами, а неделями. Вот почему так важно бережно относиться к своему энергетическому регулятору — щитовидной железе. И решение о проведении операции принимать обосновано. Тогда, когда действительно к этому есть веские и значимые показания.

Но что же послужило поводом к такому радикальному шагу? Почему было назначена такая тотальная операция?

Оказалось, что основным и единственным доводом по отношению к удалению железы было мнение врача-эндокринолога и врача-хирурга о том, что узлы в щитовидной железе занимают большую часть. А именно две трети. По мнению этих специалистов, железа оказалась видоизменена и поэтому «всё равно» её необходимо удалить.

Пациентка зачитала мне результаты всех обследований. Данные анализа крови, УЗИ, сцинтиографии и цитологического исследования узлов, обнаруженных в щитовидной железе. И что же в результате?

Все данные обследования свидетельствовали о доброкачественности изменений. То есть, уже только это обстоятельство исключало абсолютное показание к операции. Как оказалось, уровень гормонов щитовидной железы и другие показатели (ТТГ, антитела) отражали скомпенсированность её функции. Иначе говоря, железа справлялась со своей работой по обеспечению организма гормонами. И в этом принимали участие доброкачественно изменённые участки железы — «узлы» (в каждой доле было выявлено по одному узловому образованию). Далее я расскажу о таких «полезных узлах».

Ни результаты пункционной биопсии с цитологическим исследованием, ни УЗИ, ни сканирование железы не показали признаков злокачественности. Железа вырабатывала достаточное количество гормонов. Да, безусловно, деятельность железы была избыточно перенапряжена. От чего и образовались узлы. Но что же заставляло врачей рекомендовать удаление всей железы? Как пояснила пациентка, поводом к операции послужила величина узлов. Напомню, что несколько врачей, которых посетила пациентка, настойчиво говорили ей о почти полном (на две трети) замещении ткани железы узлами. Это и было, по их мнению, показанием к операции.

Действительно, величина узла (а именно превышение в диаметре 3 см) может служить показанием к назначению операции. Но заметьте, только относительным, а не абсолютным показанием. Это означает, что для выбора тактики лечения следует принять во внимание все клинические обстоятельства. Например, если даже при узле в 3,5 см в диаметре железа вырабатывает нужное количество гормонов, и узел доброкачественный, то возможно придерживаться безоперационного лечения. Более того, по моему мнению, именно это будет верным.

Вот мы и подошли к математическим расчётам. Пациентка сообщила мне размеры долей и узлов в них. Правая доля: 22x17x50 мм с узлом 19x15x26 мм. Левая доля: 20х19x56 мм с узлом 19х13x27 мм. Посмотрите, пожалуйста, на эти размеры. У вас складывается впечатление о том, что узлы занимают 2/3 щитовидной железы?

Не знаю, как вам, а мне визуально, то есть «на глазок», представляется, что величина узла каждой доли составляет больше половины доли. И может быть даже 2/3. Но как же в действительности?

Вместе с вами рассчитаем объёмы долей и их узлов. Объём правой доли составляет 9 мл (22x17x50x0,479=8957 мм куб. или 9 см куб.), объем узла в ней — 3,5 мл (19х15х26х0,479=3549 мм куб. или 3,5 см куб.).

Объём правой доли составляет 10,2 мл (20х19х56х0,479=10193 мм куб. или 10,2 см куб.), объем узла в ней — 3,2 мл (19x13x27x0,479=3194 мм куб. или 3,2 см куб.).

В результате, мы убеждаемся, что нельзя без опыта определять величину доли и узлового образования визуально. Как следует из вычислений объемов, не две трети, и не половину, а только лишь третью часть занимает узел в каждой доле щитовидной железы этой пациентки.

Как можно видеть из размеров узлов, ни один из них не превышает 3 см в диаметре. Это не округлые, а продолговатые по форме образования, у которых только лишь один из размеров приближается к 30 мм. Поэтому, даже официально установленное и всего лишь относительное (!) показание к операции не может служить руководством к удалению доли. Тем боле всей железы.

Позволю себе заметить, что этот случай показателен. Очень часто приходится встречать необоснованное назначение операций на щитовидной железе. Почему-то некоторым врачам, как, между прочим, и пациентам, хочется почистить «загрязнившуюся» узлом железу. Им кажется, что нужно избавиться от узла. Даже ценой удаления доли. Даже ценой удаления всего органа!

В этом желании «очищения» я могу понять пациентов, дезориентированных людьми без медицинских знаний методиками «чистки» организма. Но как можно объяснить желание очистить железу от доброкачественных узлов, вырабатывающих нужные организму гормоны?

Размышляя над этими вопросами, я пришел к такому выводу. Дело в том, что большая часть врачей выполняют свою работу механистически. Они именно ходят на «работу». И выполняют только от и до. Многие из них гордятся своим «белым халатом». Но все они обычные люди, желающие избежать лишних, по их представлению, обязательств, снять с себя какую бы то ни было ответственность.

Это удобно и легко. Это чужой организм чужого человека. Вот почему с легкостью назначаются лекарственные препараты и операции. Нет железы — нет проблемы. Дальше думайте сами, пожалуйста.

Итак, приведенные примеры не только позволяют понять необоснованность назначения операции в подобных случаях. Они демонстрируют возможность математической и функциональной оценки клинических обстоятельств, позволяющих выбрать рациональный путь лечения.

 

Что такое «узел» щитовидной железы

Все локальные изменения в щитовидной железе принято называть «узлами». Правильнее — очаговыми образованиями. Не скажу, что слово «узел» полноценно отражает истинный процесс изменений в ткани железы. На мой взгляд, это не совсем удачное название. В моём представлении, узел — это какое-то утолщение на структуре, подобной нити или веревке. Например, нервные узлы (скопления нервных клеток) действительно похожи на скрученные узлы вдоль нервных проводников.

Представьте себе более плотный комочек каши или кусочек творога в сметане. Напоминают ли эти «комочки чего-то более плотного в менее плотной массе» узлы? Но за многие годы именно этот термин стал наиболее употребимым. Что же, пусть будет узел. В конечном счете, важно то, что подразумевается под этим термином. Но всё же, многие пациенты не получают от врачей разъяснений о природе узлов. И поэтому могут надумывать и фантазировать себе различные неблагоприятные перспективы ухудшения здоровья, связанные с этими самыми узлами.

Почему врачи не объясняют пациентам механизм формирования узлов? Из-за недостатка времени? Вы считаете, что человек в белом халате знает всё, и ему некогда отвлекаться по пустякам? Вы думаете, что невозможно за одну или несколько минут разъяснить пациенту то, что в действительности представляет собой узел? Хотя бы принципиально?

За годы моей практики никто из пришедших ко мне пациентов не знал о том, чем в действительности являются узловые образования в щитовидной железе. А ведь большинство из них побывали до меня на консультациях у других эндокринологов. Многие годы под наблюдением этих специалистов они лечились гормонами. Некоторым из них удаляли одну долю с узлами, а через несколько лет узлы возникали в оставшейся доле железы, где раньше всё было благополучно. Часть пациентов годами наблюдали изменения узлов. Но все эти люди не знали о том, что в действительности представляют собой узлы. Многие из них с удивлением воспринимали мои пояснения о сущности узлов щитовидной железы. Для некоторых это было откровением.

Те же из пациентов, кто обратился за помощью впервые, мои слова оценивали как нечто обычное, известное всем врачам.

Так в чем же заключается загадка узлов? Как это часто бывает, нет никакого особого секрета и сложности в понимании возникновения и развития образований щитовидной железы, называемых узлами.

Узел щитовидной железы не вырастает. Это не опухоль, не разрастание ткани! Это преобразование (изменение) участка щитовидной железы. Узел — это часть железы, ставшая заметной при УЗИ или пальпации за счет активной деятельности её структур, и связанных с этим изменений.

Большинство образований в щитовидной железе — это так называемые «коллоидные узлы». Как вы уже знаете из раздела анатомии и физиологии, коллоид — часть нормальной здоровой ткани железы. В этих узлах, при исследовании их содержимого под микроскопом, находят обычные структурные компоненты (клетки, коллоид, кровь), характерные для здоровой щитовидной железы. Безусловно, в них имеются признаки, отличающие их от неизменённой ткани. Но эти изменения малосущественны и характеризуют лишь избыточное перенапряжение клеток и фолликулов.

Коллоидные узлы — самые доброкачественные из всех узлов. Они наблюдаются более чем в 90 % случаев среди всех узловых образований. Именно о них здесь и расскажу. Об остальных разновидностях узлов вы прочтете в других разделах книги.

Много раз мне придётся говорить о функциональном перенапряжении щитовидной железы. Так уж получается, что большая часть случаев заболевания этого органа связана с таким состоянием. Щитовидная железа старается обеспечить все клетки организма своими «энергетическими» гормонами (Т3 и Т4). Ив тех случаях, когда потребность в энергии возрастает (восстановительные процессы в организме, преодоление физических или психоэмоциональных нагрузок, преодоление внешнего холода…), увеличивается функциональная активность железы. Увеличивается выработка гормонов. И всё избыточное количество гормонов расходуется на возросшие нужды жизнеобеспечения.

Продолжительная функциональная нагрузка на железу уменьшает её компенсаторно-приспособительные возможности. И в критический период, когда в дополнении к прочему, под влиянием любой болезни или ином стрессовом состоянии, щитовидная железа начинает перенапрягать свои клетки, появляются узлы.

У большинства людей не все клетки и фолликулы щитовидной железы работают с одинаковым усилием. Только некоторые участки в каждой доле наиболее активны. Именно они и берут на себя ведущую роль по выработке гормонов. Подобная избирательная нагрузка характерна для многих органов. Только часть их структурных компонентов (например, клеток головного мозга, долек печени, нефро-нов почек, альвеол легких) активны или более активны. Это общебиологическая особенность, позволяющая органам одновременно «отдыхать» и «работать».

И поэтому при увеличении функциональной нагрузки на щитовидную железу в первую очередь начинают избыточно работать её наиболее активные участки. Такая усиленная деятельность сопровождается расширением сосудов в этих местах. И это закономерно. Увеличивается скорость обменных процессов. Требуется больше поставлять к этому участку продукты питания и отводить от него продукты выделения. В том числе гормоны.

В таком активном участке железы изменяется плотность ткани. Его плотность значимо отличается от плотности окружающей ткани железы. И в результате, при ультразвуковом исследовании он становится заметен. Этот участок с иной плотностью и называют узлом. Таким образом, все коллоидные узлы (в том числе и аденомы) щитовидной железы являются видоизменённой частью органа, а не чем-то выросшим. Это не опухоль, не размножившиеся локально клетки и фолликулы!

Рисунок 7. Фрагмент ультразвукового исследования щитовидной железы.

1 — гипоэхогенный узел,

2 — хало вокруг изоэхогенного узла.

Вот мы и подошли к пониманию того, что такое узел. Но как он устроен? Это важно! Одно только понимание его устройства позволит вам легко сориентироваться в особенностях узлов, их преобразованиях, стадиях, перспективе лечения и прочем.

В разделе о строении щитовидной железы мы рассмотрели общий принцип её устройства. Напомню, что она состоит из малых функциональных субъединиц — фолликулов, объединенных сосудами и нервами в большие функциональные единицы — тиреоны. А каждый узел щитовидной железы состоит из группы тиреонов.

Обратите внимание на гипоэхогенный ободок вокруг узла (рис. 7). На иллюстрации он выглядит более темным (даже черным). Сонологи его обозначают как Halo (читается как хало), то есть ореол.

Это и есть расширенная сосудистая сеть вокруг большой группы фолликулов и тиреонов, из которых состоит узел.

Пространственное наложение нескольких расширенных сосудов по границе узла образует большее скопление жидкости (крови) и, поэтому, воспринимаются при УЗИ как менее плотная структура. Напомню, что участки с меньшей плотностью называются гипоэхогенными.

Итак, мы пришли к пониманию того, что узел — это несколько видоизменённая часть ткани щитовидной железы. И теперь, уважаемый читатель, мы подошли ко второй важной части в понимании сущности узлов. А именно к их стадийному преобразованию.

 

Стадийное изменение узлов

Узел — это не стабильная структура. Это активный, динамически видоизменяемый участок железы. Интенсивный обмен веществ в узлах сопровождается истощением его клеток и межклеточных структур. В результате, со временем, строение узлов становится иным.

Все узловые образования щитовидной железы проходят несколько стадий. Эти стадии видны при ультразвуковом исследовании. Изменение внутреннего строения узлов сопровождается изменением их плотности, что и фиксируется при УЗИ.

Как вы помните, плотность ткани щитовидной железы при ультразвуковой диагностике обозначается эхогенностью, то есть степенью эхо-отражения ультразвуковых волн. Поэтому именно этот критерий позволит нам оценить стадийное изменение внутреннего строения узлов.

Рисунок 8. Схема стадийного изменения узловых образований в щитовидной железе (по данным УЗИ).

Вначале все узлы изоэхогенны. То есть плотность их внутреннего содержимого такая же, как и окружающей ткани железы. На этой стадии они выделяются лишь усилением кровообращения и расширением сосудистой сети вокруг узла, что и формирует гипоэхогенный ободок — хало (рис. 8–1).

В дальнейшем, по мере истощения и гибели клеток и фолликулов, появляются неоднородность ткани узлов. Именно разрушенные фолликулы воспринимаются как гипоэхогенные включения.

Если процесс разрушения клеток и фолликулов увеличивается, то внутри узлов появляются маленькие гипоэхогенные участки. И поскольку слово «разрушение» по-латыни — «дегенерация», а полость, заполненная разрушенными клетками и жидкостью, называется «кистой», то многие врачи-сонологи описывают строение таких узлов так: «Неоднородный узел, с участками кистозной дегенерации». Эта стадия может иметь различную степень выраженности таких изменений (рис. 8–2 и 8–3).

Хочу обратить ваше внимание на одно очень важное обстоятельство. Его важность сопоставима с качеством жизни.

Изоэхогенный или неоднородный узел не следует рассматривать как нечто испортившее щитовидную железу и как то, от чего следует избавиться с помощью операции. Напомню, что узел — это активно функционирующая часть ткани щитовидной железы. И эта ткань вырабатывает особо востребованные организмом гормоны. И до той поры, пока в узле сохраняются изоэхогенные участки, его можно считать полезным в отношении производства собственных гормонов. Чем больше в узле изоэхогенных или близких к ним образований, тем большее количество гормонов вырабатывается. Тем ценнее для организма этот узел!

Да, это изменившаяся часть железы. Да, в этом месте погибло часть клеток. Но он ещё полезен!

Приведу простое сравнение. На каком-то участке зуба разрушился кусочек эмали и развился кариес. Неужели врач сразу назначает операцию по удалению зуба? Как правило, нет. Стоматолог удаляет пульпу зуба (нерв и сосуды) и пломбирует дырочку. И этот мёртвый зуб ещё не одно десятилетие жизни приносит пользу!

Почему никого не смущает присутствие мёртвого зуба в полости рта? Почему же столь велико внимание к доброкачественному узлу щитовидной железы, всё еще старающемуся выработать необходимые организму гормоны? Вы уверены в том, что нужно «почистить» организм с помощью операционного удаления полезного, но «уставшего» узла? Неужели вы предпочитаете удаление собственного, родного вам источника гормонов введению гормонов с помощью ежедневного приёма гормональных таблеток?

Да, вы слышали (возможно, от врачей) о перерождении узлов в злокачественные. Что же, обратимся к научным фактам. Именно факты, а не эмоции позволят нам понять, насколько обоснована такая перспектива. В этом мы убедились на примере расчета объёма узлов по отношению к объёму доли железы.

Научные исследования не доказали перерождение доброкачественных узлов в злокачественные. То есть гипотеза перерождения в рак необоснованна фактами. Поэтому я придерживаюсь позиции изначального образования недифференцированных клеток (т. е. злокачественных) в щитовидной железе. Другие исследования показали, что злокачественность встречается не более чем в 4 % случаев. Это общеизвестный факт.

Почему же почти в 100 % случаев рекомендуется операция? На всякий случай? Заранее? Или, может быть, учитывая эти сведения и то, что злокачественные процессы в щитовидной железе развиваются очень медленно (десятилетиями), придерживаться наблюдательной тактики? Может быть, рациональнее сохранять источник собственных гормонов?

Думайте и решайте, пожалуйста, сами! Здесь же изложу своё мнение. Считаю, что если все данные обследования свидетельствуют о доброкачественности, и узловое образование продолжает обеспечение организма гормонами, то возможно его сохранение, с обязательным периодическим наблюдением за его состоянием и функцией щитовидной железы.

Но вернёмся к стадиям преобразования узлов. Следующая стадия — это полное разрушение ткани узла. В этом случае узел описывается как гипоэхогенный и даже анэхо-генный. Такое изменение плотности связано с истощением или гибелью клеток и фолликулов щитовидной железы. Если от истощения погибает ткань узла, то он преобразуется в полость, содержащую жидкость и разрушенные компоненты ткани (клетки и межклеточные элементы). Это называется кистой.

При ультразвуковом исследовании любая полость, содержащая жидкость выглядит как округлый участок черного цвета. Его называют анэхогенным. Так могут выглядеть сосуды. Например, крупные артерии, проходящие внутри железы. Но сосуды распознаваемы, поскольку они, как правило, расположены в определённом месте, и при повороте узи-сканера из округлой превращаются в продолговатую форму.

Следующие две стадии — это рассасывание содержимого кисты и рубцевание. На стадии рубцевания оставшаяся полость зарастает соединительной тканью, которая является универсальной биологической заплаткой. Этот процесс длителен. Его продолжительность зависит от величины узла, состояния иммунной системы истощенности компенсаторно-приспособительных возможностей организма в целом и щитовидной железы в частности. Иногда, для ускорения рубцевания применяют склеротизацию кисты. Об этом вы сможете прочесть на стр. 321–332.

Если вы наблюдали заживление поверхностной раны, то могли видеть образование на её месте рубца. Этот процесс восстановления раны всегда сопровождается развитием специальной заплатки из соединительной ткани. Со временем (обычно это месяцы или годы), в зависимости от величины раны и, соответственно, рубца, количество соединительной ткани уменьшается. Рубец истончается. Уменьшается. И даже может полностью исчезнуть из видимости. То же происходит и в щитовидной железе.

 

Что известно о стадийности узлов

В предыдущем разделе вы узнали о стадийном преобразовании участков щитовидной железы, которые называют узлами. Следует сказать, что это вовсе не распространённое знание. О нём невозможно прочесть в большинстве современных руководств и монографий по заболеваниям щитовидной железы.

Когда много лет назад я начинал изучать особенности изменений в щитовидной железе, мне приходилось видеть разные по внутреннему строению узлы. По отношению к ним возникало два типа вопросов. Первая часть вопросов выражала наиболее распространенный взгляд на узлы. Доброкачественные или злокачественные? Оперировать или не оперировать? Автономный токсический (т. е избыточно продуцирующий гормоны) или «спокойный», нетоксический узел?

Вторая часть вопросов были исследовательского характера. Они помогали мне понимать природу узлообразования, развитие и преобразование узлов. И, конечно, прогноз. Почему узлы образуются часто преимущественно в одной доле железы? Почему несколько узлов одной доли или двух долей отличаются своим внутренним строением (эхогенностью, однородностью)? Как сочетается появление и преобразование узлов с изменением функции железы? Почему одни узлы обратимы и «исчезают» при контрольном ультразвуковом исследовании, а другие остаются?

Моё внимание было устойчиво сосредоточенно на анализе механизма появления и развития узлов. Наконец, когда я был готов к ответу на большинство вопросов, в моей практике начали появляться пациенты с результатами УЗИ за несколько лет.

Обычно, в большинстве случаев обращений пациентов к врачу, приходится оценивать результаты УЗИ за последний год. Часто бывает так. Какой-нибудь врач (кардиолог, гинеколог, терапевт), на всякий случай, направляет пациента на исследование щитовидной железы. И… обнаруживают узлы. Пациент направляется к эндокринологу. От него — к хирургу. Получает настоятельную рекомендацию к удалению узлов или малорезультативно «лечится» гормональными препаратами. Когда ни то ни другое не устраивает, то пациент вновь ищет возможность рационального пути восстановления. Обращается к другим врачам. В том числе и ко мне. И все эти события, как правило, происходят в течение одного года. Реже — несколько большего периода.

За этот срок обычно проводится или одно, или три ультразвуковых исследований. Но они мало отличимы друг от друга. Поэтому сделать вывод о развитии и преобразовании узлов невозможно.

Когда же пациент наблюдает за своей щитовидной железой много лет (иногда и по инициативе врачей), то предстаёт очень интересная картина. Один из таких случаев постараюсь описать.

Ко мне за помощью обратилась пациентка 28 лет. Во время консультации выяснилось, что недавнее УЗИ показало присутствие узла в левой доле щитовидной железе. Этот узел был неоднородным. В нём появились участки истощенности клеток и фолликулов в виде гипоэхогенных зон. Когда же я обратился к протоколам УЗИ, сделанным 6 и 5 лет назад, то обнаружил, что в первое исследование (1998 г.) выявило изоэхогенный узел в левой доле, второе исследование (1999 г.), проведенное на том же аппарате не обнаружило узла. Пациентка рассказала, что врач пояснил отсутствие узла тем, что, по-видимому, он в прошлый раз принял за узел индивидуальную особенность состояния сосудов в этом месте железы. Это обстоятельство, безусловно, порадовало и успокоило тогда пациентку. Но как оказалось, преждевременно.

Через несколько лет (в 2004 г.) вновь при УЗИ был выявлен узел в том же месте левой доли. Несколько большего размера, по сравнению с узловым образованием, описанным в первом протоколе УЗИ. Вместе с тем, появился новый изоэхогенный узелок. Конечно, этот процесс формирования узла сопровождался снижением функциональной способности щитовидной железы.

Периодически мне приходится слышать от пациентов о том, что узлы в их щитовидной железе «исчезали» и через некоторое время появлялись вновь. И это они контролировали с помощью УЗИ. Не так давно, ко мне на Форуме сайта обратилась мама 16-летней пациентки с просьбой прокомментировать назначения врачей. И в своём сообщении поведала очень интересные факты.

При обследовании её дочери обнаружили признаки функциональной слабости щитовидной железы (гипотиреоз) и изоэхогенный узел в одной из долей железы. Назначили приём гормонального препарата. Но принимать таблетки не хотелось, а впереди был летний сезон. Вместе с дочерью они уехали отдохнуть на юг. Там они пробыли около месяца. Девочка чувствовала себя хорошо. Каково же было их удивление, когда в сентябре, при контрольном обследовании они не обнаружили узла в железе, а состояние гормонального обмена (по анализу крови) значительно улучшилось.

И только к концу зимы у 16-летней пациентки вновь ухудшилось самочувствие. При ультразвуковом исследовании снова в том же месте определили узел. Анализ крови показал увеличение ТТГ (т. е. признак ослабления железы). И по настоянию врачей, пришлось начать приём гормональных средств. Позже, мама с дочерью побывали у меня на приёме. И всю эту историю в более подробном изложении я услышал во время консультации.

Эти и подобные случаи позволяют наблюдать за появлением и изменением состояния узлов. Таким образом, у меня сформировалось важное знание. Понимание динамического процесса в функционально напряженной щитовидной железе.

Несколько позже, я нашёл подтверждение своим выводам (представлению о причинах и стадиях преобразования узлов) в одной из наших отечественных монографий. Вышедшая в свет книга санкт-петербургского профессора Олега Константиновича Хмельницкого позволила мне утвердиться в своей теории.

Эта монография вышла в 2002 г. небольшим тиражом. Всего 1500 экземпляров. Называется она «Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы». Это библиографически редкий литературный труд такой тематики в России! Иначе говоря, это единственная книга об особенностях строения патологически изменённой щитовидной железы, изданная на русском языке в России, если не считать книги Н. Ю. Бомаш.

Замечательная книга О. К. Хмельницкого всё ещё печально стоит на полках книжных магазинов, дожидаясь своих читаетлей — врачей.

#img_17.jpg

Хмельницкий O. K. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы. Руководство. — СПб: СОТИС, 2002.-288 с.

В книге весьма высокопрофессионально приводится описание всех изменений в щитовидной железе с позиции строения клеток и ткани. Эта книга замечательна тем, что каждая разновидность патологических изменений не только подробно описана и представлена в схематичном и естественном виде, но и содержит клинические пояснения и комментарии, насколько это возможно с позиции врача-цито-гистопатолога. Иначе говоря, автор не только подробно изложил сведения об изменении клеток и ткани в железе при различных заболеваниях органа, но и постарался объединить эти знания с пониманием причин возникновения болезни и особенностями её проявления.

В этой книге почти нет никаких сведений об ультразвуковом исследовании железы. Эта книга о том, как производить современную профессиональную оценку материалу, полученному в результате пункционной биопсии (изъятия клеток из железы путём прокола) или в результате операционного изъятия ткани. Тем не менее, эти сведения совместно с данными УЗИ позволяют лучше понимать происходящие изменения в щитовидной железе. Они раскрывают сущность того, что врачи-сонологи определяют путём ультразвукового исследования.

Вот что пишет доктор О. К. Хмельницкий о стадийности: «Длительно существующий узловатый нетоксический зоб является многостадийным процессом, который протекает асинхронно на территории органа и заканчивается обычно регрессивными изменениями паренхимы в образовавшихся узлах вплоть до фиброза».

Справка:

фиброз — это процесс образования и развития соединительной ткани, (синоним — рубцевание);

зоб — изменение щитовидной железы с образованием в ней узлов или общего увеличения её объёма;

паренхима — это ткань органа.

Переведу цитату на бытовой язык: «Длительно существующие узлы в щитовидке проходят несколько стадий изменений. Несколько узлов одновременно могут находиться на разных стадиях. В итоге, все изменения в узлах завершаются разрушением их содержимого (клеток и пр.) с образованием рубца».

Это предложение очень ёмкое. Оно выражает сущность узлового процесса. Но, помимо этого предложения, в книге почти отсутствует последующее подробное описание многостадийного процесса. Причины этого ясны. О них пишет сам О. К. Хмельницкий.

Он сетует на профессиональную разобщённость вра-чей-клиницистов (эндокринологов, терапевтов) и врачей аналитиков (цитопатологов, сонологов, рентгенологов). Врачи-аналитики находятся в «отрыве» от пациентов. Они не знают особенностей появления и развития их заболевания. С другой стороны, клинические специалисты не удосуживаются глубоко исследовать нюансы «поведения» клеток и фолликулов в железе. Поэтому в большинстве случаев малознакомы со спецификой цитологической и гистологической диагностики.

И поскольку монография О. К. Хмельницкого посвящена цитологии и гистологии (т. е. клеткам и ткани), а не УЗИ, в ней естественно не уместна и разработанная мною схема (рис. 8). Впрочем, стадийность процесса не представлена и в руководствах по ультразвуковой диагностике.

Со времени выхода указанной книги прошло шесть лет. Увы, полуторатысячный тираж этой книги до сих пор не разошелся среди врачей. Она все ещё продаётся в магазинах. Если учесть, что помимо цитопатологов, монография профессора О. К. Хмельницкого должна быть востребована в среде эндокринологов, гинекологов-эндокринологов, педиатров-эндокринологов, онкологов и хирургов, то тираж книги должен быть больше в десятки раз.

По моему мнению, это свидетельствует о низком профессионализме эндокринологов, довольствующихся лишь знаниями, полученными на курсах усовершенствования. Можно лишь сожалеть о нежелании большинства специалистов самообразовываться в главном направлении своей деятельности.

 

«Солидный» узел

Одна из пациенток обратилась ко мне после контрольного ультразвукового обследования железы. На её лице, в движениях и голосе выражалось обеспокоенность нарастающим ухудшением.

— Как же так, я пришла на УЗИ, а врач начал говорить мне, что у меня очень большой узел и нужно срочно оперироваться. Он так и написал: солидный узел.

— Позвольте, я ознакомлюсь с результатами обследования, — предложил я.

— Пожалуйста, — ответила пациентка, протянув мне заключение УЗИ.

Я начал внимательно изучать описание ультразвукового обследования щитовидной железы. В заключении, помимо выводов о характере изменений, значилось — «солидное узловое образование… Этот же узел в описании УЗИ характеризовался как «однородный изоэхогенный».

— Видите, какой большой узел!

— Да, действительно, узел больших размеров. Но он доброкачественный…

— Мне врач-узи говорил, что узел огромный. Он так и написал — солидный. Сказал, что нужно обязательно оперироваться. Я даже ночью плохо спала после того, что он наговорил мне.

— Как Вы сказали? Солидный? — переспросил я, — Этот термин означает наполненность, то есть содержащий не полость с чем-то, а биологическую ткань. В данном случае обычную ткань щитовидной железы. И произносится это слово иначе. Ударение нужно ставить не на второй, а на первый слог.

— А я то думала, зачем это врач написал так эмоционально…

— Применяя термин «солидный» врач хотел показать, что внутри выявленного им очагового образования присутствует ткань железы. Думаю, оно не совсем уместно в протоколе УЗИ по двум причинам. Во-первых, это может влиять на психическое состояние пациента, который, пытаясь сам разобраться в состоянии своего здоровья, внимательно вчитывается в описание УЗИ. Во-вторых, из-за того, что этот термин относится к патологоанатомическим изменениям и применяется специалистами-патологами при гистологическом исследовании.

 

Что важнее узлов?

Очень часто всё внимание пациентов сосредоточено только на выявленных узлах. Как правило, для них ничто более не значимо в отношении самой щитовидной железы как узлы. Не редко, вся консультационная беседа по инициативе пациента начинается и сводится к узлам.

— Расскажите, пожалуйста, о том, что Вас беспокоит, — обычно предлагаю я пациентке во время консультации.

— У меня узел в щитовидной железе, — отвечает она.

— Как именно этот узел себя проявляет? — уточняю я, пытаясь выяснить особенности самочувствия.

— Никак. Я сделала УЗИ. И там обнаружили узел, — слышу в ответ.

— Т-а-а-к? — стараюсь я интонацией побудить к дальнейшему рассказу о себе.

— Вот, обнаружили узел… И что, скажите, его нужно удалять? А можно как-то без операции?

В результате удаётся выяснить, что пациентку, например, беспокоят слабость, выпадение волос, сухость кожи, зябкость и дискомфорт в шее. После уточнения самочувствия пациентки, провожу обследование и выясняю характер узла по данным УЗИ, сканирования, термографии железы и результатам цитологического исследования содержимого этого узла. Определяюсь и с функциональным состоянием щитовидной железы. Если выявляю, что узел доброкачественный, коллоидный, то поясняю, каким образом он сформировался, и что его ожидает в дальнейшем без операционного удаления.

Рассказываю о том можно ли ожидать обратное преобразование узла, или его состояние будет изменяться в соответствии с уже знакомыми вам стадиями. При этом всегда обращаю внимание на более важное обстоятельство — причину и повод образования узлов! Не бывает беспричинных изменений в железе. И очень важно не только разобраться со следствием — узлом, но и восстановить нормальную деятельность органа. Но, к сожалению, эти слова не воспринимаются сознанием пациентки, абсолютно сосредоточенной на «узле».

Часто приходится рассматривать случаи появления новых узлов. Например, был один, а через 2–3 года обнаружили еще три. Также часты случаи, когда после удаления одного узла через некоторое время вновь появляются узлы в том месте железы, где ранее их небыло. Такие случаи должны заставлять задумываться!

Если узел доброкачественный и его появление вызвано нарушением функции железы, то в первую очередь следует задуматься о восстановлении нормальной работы щитовидной железы. И если такой узел способен производить гормоны — оставьте его под наблюдением. Это не рискованно, и лучше ежедневного приёма гормональных препаратов.

Напомню, что появление узлов вызвано функциональной перегрузкой железы. Удаление узловых образований не устраняет причин их образования. Без восстановления оптимальной деятельности щитовидной железы, без восполнения её компенсаторно-приспособительных возможностей можно ожидать появления новых узлов.

Присутствие узлов в железе следует оценивать как адаптационную перестройку ткани железы в ответ на недостаток обеспечения гормонами организма. Поэтому, восстановление функциональной способности щитовидной железы за счёт компенсации условий в организме позволяет не только улучшить состояние уже имеющихся узлов и предотвратить появление новых, но и оказать требующуюся организму помощь.

 

Обратимость узлов

Как-то, очередной раз «зашёл» в Интернет, на Форум своего сайта. Из нескольких сообщений сразу же обратило на себя внимание следующее: «По анализу крови доктор-индокринолог открыл у меня заболевание щитовидки, прописал гормоны которые я принимала год. После анализа УЗИ у другого доктора в этом году оказалось у меня нет никаких узлов и никогда не было, я здорова. Как же это, я зря принимала таблетки? Может так быть? Кому верить?».

Наверно, ваше внимание выделило подобные случаи, которые демонстрируют вероятность обратного развития узлов. Действительно, это научно известный факт. Но следует уточнить, какие именно узлы обратимы.

После прочтения подраздела «Стадийное изменение узлов» мы выяснили две важные особенности. А именно, что представляют собой узлы и почему происходит последовательное, постадийное изменение их состояния. Это знание и поможет нам понять, какие из «узлов» обратимы.

Напомню сущность «узлового» процесса. Несколько упрощено, узловые образования можно представить как избыточно работающую ткань щитовидной железы, в которой изменяются и, со временем, от истощения гибнут клетки, преобразуется состояние сосудов и межклеточного вещества.

В начале этого процесса не наблюдается массовой гибели клеток и других необратимых изменений. Поэтому на этой стадии возможно абсолютное восстановление — исчезновение «узлов». По описанию УЗИ, это изоэхогенные образования.

В дальнейшем, разрушение клеток провоцирует возникновение своеобразного анатомического кризиса — необратимости. В заключении УЗИ такие «узлы» могут быть представлены как «неоднородные» очаговые образования.

Это не должно вас как-либо беспокоить, поскольку взамен разрушенной ткани, спустя соответствующий регенераторной скорости срок, возродятся новые клетки и фолликулы.

 

Неоднородность ткани железы

Когда пациенты по телефону или на Форуме сайта сообщают мне о результатах УЗИ, то в первую очередь рассказывают о размерах узлов или долей железы. Очень редко они обращают своё внимание на описание врачом-сонологом состояния ткани органа. Между тем, это важный признак, позволяющий оценить патологический процесс в щитовидной железе.

Не следует путать состояние ткани самой железы и её узлов. Будьте внимательны. Это важно!

Ткань щитовидной железы в нормальном состоянии однородна. Так и должно быть. Если врач написал в протоколе УЗИ слово «неоднородна», то обязательно следует обратить внимание на её особенности. Обычно встречаются два вида формулировок.

Иногда специалист пишет, что ткань щитовидной железы неоднородна из-за присутствия в ней узлов. В этом случае часто отсутствует характеристика ткани железы между узлами. Это неверно, поскольку упускается из вида один из важных признаков. В другом случае, независимо от наличия узловых образований, врачи приводят сведения о состоянии ткани железы.

Неоднородность ткани щитовидной железы за счёт гипоэхогенных и гиперэхогенных участков часто свойственна аутоиммунному процессу в органе. Это один из признаков аутоиммунного тиреоидита (стр. 109). Обнаружив подобные изменения, врач-сонолог может написать в заключении УЗИ-протокола: аутоиммунный тиреоидит.

Не следует думать, что специалист УЗИ определил диагноз. Не забывайте, пожалуйста, что любое заключение ультразвукового исследования — всего лишь оценка состояния железы с помощью одного из видов аппаратной диагностики. Это не окончательный диагноз, который должен строится из комплекса сведений о состоянии самой щитовидной железы и всего организма. Не путайте «Диагностическое заключение УЗИ» с «Клиническим диагнозом».

Почему возникает такая неоднородность при аутоиммунном тиреоидите? За счет гибели истощенных клеток и фолликулов возникают гипоэхогенные участки. А образование на этом месте соединительной ткани (в качестве заплатки) способствует появлению гиперэхогенных участков. Об этом вы сможете более подробно прочесть в разделе «Аутоиммунный тиреоидит — приговор или обратимое состояние?» (стр.109).

 

Резать или не резать — вот в чём вопрос

Ещё раз процитирую из монографии О. К. Хмельницкого: «Как указывает Е. А. Валдина (1993) [эндокринолог, д.м.н., профессор-прим. А.В.], нельзя рассматривать удаление узловатого зоба как профилактику рака щитовидной железы [выделено А. В. Ушаковым]. Показания к операции при узловатых образованиях должны быть строго аргументированы. Вопрос о показании и объёме операции при узловатых образованиях — наиболее ответственный и трудный из тех, которые должен решать клиницист».

В своей книге я не раз буду уделять внимание показаниям к операции. Здесь же хочется сказать о том, что делать операцию «на всякий случай» категорически неверно.

Обычно, пациенты рассматривают выход из сложившейся клинической ситуации только на один-два «шага» вперед. Так их ориентируют врачи. И поскольку большинство людей привыкло планировать лишь ближайшие события своей жизни, то, как правило, никто из пациентов не расспрашивает специалистов о прогнозе на будущее. И напрасно!

Обязательно следует выяснить вероятность неблагоприятных последствий после операции. Уточнить чем именно они ухудшат качество жизни, как это скажется на состоянии других органов. Не забывайте сравнивать. Сопоставьте возможности безоперационного восстановления, и — после операции.

Врачи не всегда подробно и обстоятельно отвечают пациентам на их вопросы. Это связано и с их личностными человеческими качествами или дефицитом их рабочего времени, или некомпетентностью. Не редко, специалисты объясняют свою краткость недостаточной подготовленностью слушателя для восприятия информации. С последней причиной сложно согласиться. Профессионал способен объяснить просто и доступно.

Практические наблюдения позволяют прослеживать возможности и ограничения разных лечебных направлений. Оценивать состояние пациентов, находящихся на разных стадиях лечебного процесса. Это позволяет с определённой достоверностью предполагать каковы могут быть результаты выбранного лечебного пути.

Например, мне периодически приходится наблюдать пациенток после удаления одной доли щитовидной железы, в которой до операции определялся «узловой» процесс. В таких случаях, в другой доле узлы и другие изменения или отсутствуют, или крайне незначительны.

Хирурги выполняют свою задачу. Кажется, что наведен порядок. «Загрязнившуюся» долю щитовидной железы убрали. Подчистили. Осталась хоть и одна доля, но без узлов. Можно спокойно продолжать жить дальше.

Но через некоторое время после операции обнаруживается появление узловых образований в оставшейся доле.

Как опять! — удивлённо и возмущённо спохватываются пациенты.

К сожалению — да. В таких случаях на оставшуюся долю щитовидной железы перекладывается дополнительная нагрузка по выработке необходимого количества гормонов. Клетки оставшейся доли начинают интенсивнее трудиться. И в наиболее активных участках образуются изменения — «узлы».

Такие случаи не редки. Например, приведу сообщение, которое пришло ко мне на Форум сайта: «Щитовидная железа, опять узел. Здравствуйте, мне 22 года, подскажите пожалуйста… В 2005 г. мне удалили левую долю (операция). Курс лечения после этого не проходила. В августе 2008 сделала УЗИ и оказалось, что опять вырос узел и большой, что делать, и почему опять вырос. Хотя врач заверил, что при удалении всей доли больше узлов не будет».

К сожалению, пациенты вновь, как по кругу, возвращаются почти к тому же, с чего начинали. Единственное исключение — без одной доли щитовидной железы.

 

Может ли УЗИ распознать рак?

Каждый способ диагностики обладает своими границами исследовательских возможностей и собственным уровнем достоверности полученных результатов. Иначе говоря, всякий инструмент, приём или способ ориентирован под вполне конкретные задачи.

В принципе, и подходящим камнем можно забить гвоздь. Но лучше это делать молотком. Расстояние можно оценивать и «на глазок», и с помощью величины пальцев или шагов. Но точнее — с помощью линейки, измерительной рулетки или специального лазерного прибора. Всё это также относится и к ультразвуковой диагностике.

Да, УЗИ позволяет определять некоторые признаки злокачественности. Обратите внимание на слово «некоторые». Это важно! С помощью УЗИ, в большинстве даже сомнительных случаев, нельзя однозначно и с абсолютной уверенностью говорить о раковом процессе.

Тем не менее, есть некоторые признаки, которые могут подсказать необходимость более тщательного обследования. Например, к таким признакам относят неравномерность границ и формы очагового образования.

Практические наблюдения указывают на то, что не всегда выявленная с помощью УЗИ злокачественность подтверждается при цитологическом и гистологическом обследовании (после биопсии или операции). С другой стороны, при выраженных характерных изменениях в ткани железы, диагностические данные УЗИ оказываются достоверными.

 

Что такое кровь? В медицине кровь называют биологической тканью. И это так. Кровь состоит из клеток и межклеточного вещества. Но чем отличается кровь от других тканей организма? Консистенцией? Да. Но это не главное отличие.

Главной характеристикой крови можно считать её транспортное значение. Кровь — переносчик и хранитель информации. Руслом крови, как известно, служат сосуды, а двигателем — сердце, мощный мышечный насос.

Содержащаяся в крови информация преимущественно представлена химическими веществами. Это органические и неорганические соединения. Элементы и молекулы. Ионы.

Эта «информация» может быть общей. Необходимой почти всем органам и тканям. Но некоторые химические соединения можно рассматривать как специфическую адресную информацию, или сообщения одной тематики. Такими информационными признаками обладают гормоны. Они предназначены конкретным органам или клеткам. Но могут быть ориентированы и на определённые химические процессы в различных органах.

Гормоны — органические химические соединения, вырабатывающиеся в эндокринных органах, и поступающие непосредственно в кровь. Именно эти вещества производит щитовидная железа. Поэтому основное внимание при анализе крови и нацелено на определение уровня гормонов.

 

«Анализ крови» может всё?

Отвечая на форуме сайта , беседуя с пациентами по телефону или общаясь во время консультации, я пришел к интересному выводу. Наблюдение показывает, что все пациенты оценивают возможности анализа крови по-разному. Часто это полярные взгляды.

Одни считают, что всё очень просто. Не нужно быть семи пядей во лбу, чтобы разобраться в том, что указано в заключении лаборатории. Если всё в пределах границ нормы (референсных значений), то с щитовидной железой всё в порядке. Вот только почему при этом образуются «узлы»?

Например, одно из подобных сообщений от 10.07.08 можно прочесть на Форуме:

«Здравствуйте!

Живу в Алтайском крае. Мне 32 года, у меня узловой

зоб эутиреоидный. Гормоны щитовидки в норме. Но с каждым обследованием УЗИ врачи находят новообразования: узлы, кисты.

Наблюдаюсь на протяжении последних 3-х лет. За это время в каждой доле появилось по узлу до 1 см в диаметре и 2 кисты по 3 мм. При регулярном употреблении йодида калия 100 мг. Щитовидка начинает увеличиваться. Что Вы можете мне посоветовать. Живу от Вас далеко. Спасибо, Алексей».

В другом сообщении от 11.07.08:

«Здравствуйте, доктор!

У мамы проблемы с щитовидной железой (узловой зоб?) уже три года, наблюдалась у эндокринолога все это время, гормоны в норме, а узлы растут. Результаты последнего обследования 26.06.2008: ТТГ — 2,44; Т3 — 0,27; Т4 — 59,02; Антитела к тиреоглобулину — 11,7; Антитела к тиреоидной пероксидазе — 5,21

Другие полагают, что тайна анализа крови доступна только посвящённым. Им представляется, что бумажный лист с результатами анализа содержит в себе зашифрованный код знаний о хитросплетениях патологического процесса. И врач, словно чародей, может, как по картам, рассказать о том, что было, есть или будет. Не редко, такое ожидание «пророчества» сочетается с уверенностью в чудодейственном лекарстве.

Эти пациенты перечисляют данные лаборатории и просят «расшифровать» результат обследования.

 

Что показывает Анализ крови

Но такое обследование как «Анализ крови» имеет чёткие цели, задачи, преимущества и вполне конкретные ограничения в получении информации об организме или его части (щитовидной железе).

Увы, но показатели из лаборатории ничем не помогут нам в исследовании строения щитовидной железы. Почему?

Потому, что из железы в кровь попадают продукты её деятельности — гормоны. И определение количества этих веществ позволит оценить не строение, а функциональные возможности.

«Анализ крови» — это функциональное исследование! Это одно из самых важных функциональных исследований состояния щитовидной железы. Его применяют в начале диагностики и, при необходимости, периодически. Например, в процессе лечения с помощью исследования крови контролируют изменения функциональной способности.

Обратите внимание на важное обстоятельство. По данным анализа крови определяют не функцию как таковую, а относящиеся к ней признаки. Функция любого органа всегда одинакова, если в нём не произошли необратимые качественные изменения.

Функция не может быть «больше» или «меньше»! Гипотиреоз (стр.) — не снижение функции, а гипертиреоз (стр.) — не увеличение функции. Щитовидная железа всегда имеет только одну неизменяемую функцию — производство (синтез) гормонов. Химическая формула гормонов при гипотиреозе и при гипертиреозе одинакова.

Но что же изменяется? Что мы пытаемся определить с помощью исследования состава крови?

Изменяется не функция, а её напряжение. Щитовидная железа может работать как в обычном, так называемом «среднем» ритме. Но при увеличении активности железы, т. е. ускорении ритма деятельности, её функциональное напряжение будет избыточно. И наоборот.

Кроме того, подвергаться изменению могут компенсаторно-приспособительные возможности органа. То есть, по данным анализа крови можно ориентировочно оценивать количество сил щитовидной железы по обеспечению организма гормонами.

Если врач говорит пациенту: «У Вас снижена функция щитовидной железы», то я склонен расценивать это как недостаточное понимание врачом сущности физиологических процессов в организме.

Мои наблюдения показывают, что непонимание автоматически переносится и в разъяснения специалиста. Ведь проще сказать: «Ваша железа ослаблена. Ей не хватает защитных, приспособительных сил».

Все специалисты, которым я в дружеской беседе пояснял сущность изменений в щитовидной железе, говорили мне, что всё это они прекрасно знают, и подразумевали как раз то, что я им и рассказывал. Это парадокс, который можно назвать феномен авторитетного невежды.

 

Показатели лабораторного исследования крови

Щитовидная железа производит и выделяет в кровь два «энергетических» гормона — Т4 и Т3. Именно эти гормоны участвуют в калоригенных процессах. Т4 обычно называют «тироксин», а Т3 — «трийодтиронин».

Эти гормоны вырабатываются в различном количестве. Т4 производится почти 80–90 % от всего количества гормонов, а Т3, соответственно, — только 20–10 %. Поэтому именно по Т4 следует оценивать гормонопроизводительную способность щитовидной железы!

В лаборатории вам предложат определение двух показателей: Т4-общего и Т4-свободного. Выбирайте Т4-свободный. Этот гормон не связан с белками плазмы крови. Поэтому его количество прямо зависит от активности железы. И лучше отражает её функциональное состояние.

Свойства Т4 и Т3 отличаются. Т4, в отличие от Т3, находится в крови дольше. Это качество гормона важно. Оно необходимо для сохранения требуемого организму «энергетического потенциала». Это запас «энергетической активности».

Гормон Т3 почти в 10 раз активнее по сравнению с Т4. Именно это гормон щитовидной железы преимущественно потребляется клетками. Организм, по мере необходимости, преобразует (в печени…) из Т4 в Т3.

Гормоны Т4 и Т3 — это прямые показатели деятельности щитовидной железы.

Косвенным лабораторным показателем служит тиреотропный гормон, который привычно обозначают в виде аббревиатуры: ТТГ. Слово «тиреотропный» означает «относящийся к щитовидной железе».

Английская аббревиатура этого гормона — TSH. Дословно она означает «гормон, стимулирующий щитовидную железу». Думаю, что это более удачное название. Действительно, оно передаёт назначение этого активного вещества. TSH (или ТТГ) заставляет работать щитовидную железу. Этот гормон вырабатывается вегетативной нервной системой — гипофизом, который расположен в головном мозге.

При ослаблении железы нервная система заставляет её работать активнее. С этой целью увеличивает производство и выделение в кровь ТТГ.

 

Анализ крови в «Первый раз»

Если вы решили в первый раз выяснить функциональное состояние щитовидной железы, то необходим «расширенный» анализ крови. В этом случае следует определить такие показатели:

• ттг,

• Т4-свободный,

• Т4-общий,

• Т3-свободный,

• Т3-общий,

• АТ-ТПО и АТ-ТГ.

Это количество показателей необходимо определять, если у пациента имеются существенные признаки заболевания. В ином случае можно ограничиться только ТТГ и Т4-свободным.

Если вы сдадите кровь только на «диагностический минимум» (ТТГ и Т4 свободный), и результаты исследования будут неблагоприятны, то Вам потребуется дополнительный забор крови. Следующий анализ должен быть «расширенным». Это позволит врачу, оценить особенности функционального состояния щитовидной железы.

Если «диагностический минимум» (ТТГ и Т4 свободный) будет указывать на полноценность состояния железы, то необходимости в дополнительном анализе крови нет.

Никогда не определяйте только ТТГ или только Т4-свободный. Неправильно оценивать деятельность железы только по одному показателю. Такая односторонняя интерпретация может быть ошибочна.

 

Анализ крови для Контроля

При повторном обследовании можно ограничиваться только ТТГ и Т4-свободным. Но если до этого определялись изменения со стороны других показателей, то необходимо контролировать их уровень тоже.

Обычно к дополнительным диагностическим критериям относятся антитела. Среди них АТ-ТПО и АТ-ТГ. Если были повышены только антитела к ТПО, то достаточно определять АТ-ТПО. Это обязательно!

Как часто следует делать анализ крови? Приблизительно каждые два-три месяца гормоны щитовидной железы в организме полностью обновляются. Поэтому именно с такой частотой следует делать анализ крови. Таким образом контролируют результаты лечения.

В некоторых случаях требуется более частый контроль. Например, каждый месяц. С такой частотой я рекомендую наблюдать пациенток с гипотиреозом во время беременности. Такая частота контроля уместна пациентам, принимающих гормональные препараты в сочетании с восстановительным лечением, на фоне благоприятных климатических, сезонных условий и гармоничного образа жизни.

 

Норма не всегда Норма

Все современные лаборатории в заключении анализа крови указывают так называемые «референсные значения». Это своеобразные границы нормы. Для каждой лаборатории эти границы различны. Но могут и совпадать.

Почему же это так? Дело в том, что они зависят от специальной аппаратуры и относящихся к ней диагностических реактивов. Каждая фирма, производитель лабораторной аппаратуры, предлагает свои фирменные расходные материалы. Вместе с тем она вводит собственные откалиброванные референсные значения.

Лаборатория «Инвитро» (г. Москва) предлагает значения ТТГ от 0,4 до 4,0 мМЕ/л, а лаборатория «XXI век» (г. Москва) указывает референсные значения ТТГ от 0,35 до 5,0 мМЕ/л.

Это обстоятельство следует учитывать! К нему можно привыкнуть, и, принимая во внимание, как бы не замечать. Но это относится к специалистам.

Так мы привыкаем к оценке стоимости в разной валюте (рублях, долларах, евро и пр.). Подобно этому температуру нашего тела можно измерять в градусах Цельсия, Реомюра или Фаренгейта. Но при различных числовых значениях температурное состояние будет тем же.

Вместе с тем, эти референсные границы условны. Относительны. Они выбраны опытным путём. И вовсе не являются неопровержимой числовой нормой, к которой, например, можно отнести количество конечностей человека. Эти референсные значения не предоставлены Природой. Они приняты человеком эмпирически и условно.

ТТГ превышающее среднее значение «нормы» служит признаком избыточного напряжения щитовидной железы. Это обязательно следует учитывать. Это важно!

 

Что скрывает Анализ крови или Динамическая диагностика

От внимания всех пациентов и многих практикующих специалистов ускользает одна очень важная особенность. Она относится к восприятию данных анализа крови.

Большинство врачей, к сожалению, не задумываясь, оценивает результаты исследования статически. Это происходит малозаметно. Пациент или врач смотрит на заключение лаборатории и видит уровень гормонов. При этом, основное внимание нацелено, как правило, только на отношение значений показателей к их границам нормы.

Но представьте, что кровь взяли из вены всего за несколько секунд! Затем определили в ней концентрацию нужных химических веществ. Что же из этого следует? Оказывается, в результате мы получаем знание о концентрации гормонов в сосудистом русле пациента только в определённый момент времени. Это почти мгновение! Мы абсолютно лишены какой бы то ни было информации о скорости поступлении гормонов в кровь и скорости потребления гормонов органами.

Можно ли сказать о коммерческой организации, имеющей на своём счету значительную сумму средств, что она экономически успешна? Можно ли при этом говорить о степени активности этой организации? Нет! Для ответа на эти вопросы нам необходимо знать скорость поступления (дохода) и скорость убытия (расхода) этих средств.

Данные анализа крови — это зафиксированная в определённый момент времени информация о деятельности щитовидной железы в определённых условиях организма. И эти условия могут быть скрыты под маской избыточной активности железы. Это своеобразная «американская улыбка» на фотографии, за которой может скрываться напряжённая жизнь по выплате кредитов. Но эта улыбка может быть выражением истинного благополучия.

Так что же с кровью? Как нам сориентироваться в её выражении, запечатлённом на листке из лаборатории?

Для наглядной демонстрации нескольких последовательных стадий, которые претерпевает щитовидная железа при изменении своего состояния, изображены в виде таблиц. При гипотиреозе и при гипертиреозе.

Обратите внимание на таблицу 2. Крайние колонки таблицы представляют скорости выделения гормонов щитовидной железой и потребления их организмом. Средняя колонка отражает данные Анализа крови (гормоны). Анализ крови демонстрирует четыре состояния (стадии), отличающиеся степенью дефицита компенсаторно-приспособительных возможностей щитовидной железы. Эти состояния характеризуют последовательное уменьшение компенсаторно-приспособительных сил, которое обычно происходит в течение нескольких лет.

Первые две стадии сопровождаются показателями крови в пределах «нормальных» значений. Но отличаются сбалансированностью и избыточным напряжением щитовидной железы. В первой стадии состояние железы уравновешенное, а во второй — перенапряжено в три раза. К заключению второй стадии уровень ТТГ приближается к верхней границе «нормы».

Третья стадия характеризуется избыточным уровнем ТТГ в крови. ТТГ активизирует работу щитовидной железы. За счёт этой дополнительной стимуляции железе удаётся обеспечивать организм требуемым минимумом своих гормонов (Т4 и Т3). Но постепенно, истощаясь, утрачивает эту способность. Процесс вступает в четвертую стадию.

Четвертая стадия характеризуется выраженной недостаточностью компенсаторно-приспособительных сил железы. Щитовидная железа значительно истощена. Поэтому в анализе крови будет наблюдаться не только увеличение ТТГ, но и снижение Т4-свободного.

Таблица 2. Динамика данных анализа крови при избыточной функциональной нагрузке на щитовидную железу (гипотиреоз)

Таблица 3. Динамика данных анализа крови при избыточной функциональной нагрузке на щитовидную железу (гипертиреоз)

В некоторых случаях может развиться избыточная защитная реакция на потребность в дополнительном количестве гормонов щитовидной железы. Часто, это извращённая реакция на потребность в энергии, при неблагоприятных условиях, в которые попадает организм.

В этом случае после двух стадий, совпадающих с описанными в комментарии к таблице 2, в анализе крови наблюдается уменьшение уровня ТТГ (таблица 3). При незначительной избыточной активности железы уровень Т4-свободного находится в пределах референсных значений. Если же щитовидная железа ещё более увеличивает производство гормонов, то в крови будут определяться не только крайне низкие значения ТТГ, но и увеличение Т4-свободного.

По мере уменьшения компенсаторных сил, данные анализа крови будут показывать иное. То, что было рассмотрено в таблице 2.

 

Фильм «Анализ крови» или «Как самостоятельно научиться понимать Анализ крови»

В «Клинике доктора А. В. Ушакова» специально для пациентов создан научно-популярный фильм. Он позволяет пациентам самостоятельно научиться понимать результаты Анализа крови. В фильме разъясняются основы и важные тонкости интерпретации лабораторных данных.

Работа над этой книгой и консультации показали, что в книжном варианте ускользает возможность абсолютно успешной передачи важной информации об интерпретации сведений. Например, в фильме, с помощью компьютерных возможностей, можно гораздо полноценнее донести представление о динамичности гормональных изменений и их лабораторной оценки.

Фильм нагляднее. Он позволил сконцентрировать в одном целом дополнительные знания, разрозненные по книге или не вошедшие в неё. Фильм позволяет подключать к восприятию не только орган зрения, но и слуха. А это более быстрый путь получения информации. Сочетание зрительного восприятия и устной речи позволяет лучше воспринимать новый материал, лучше усваивать и запоминать.

 

С развитием технического прогресса в нашу жизнь стали внедряться офисные аппараты. Компьютеры, принтеры и сканеры. Вы знаете, что такое монитор? Пользуетесь копиром? Сканируете?

Что такое сканер? Это обычно офисный аппарат, который воспринимает информацию с листка бумаги. Откопированные сведения поступают в память компьютера. Таким образом, сканирование — это восприятие данных от какого-либо источника.

Обратите внимание, что при сканировании с листка бумаги аппарат создаёт необходимые условия для восприятия информации: этот процесс сопровождается определённым освещением.

 

Что это такое?

Что же находится в основе радионуклидного сканирования щитовидной железы?

Сканирование щитовидной железы позволяет определить функциональную активность её ткани по количеству захватывания радиоактивных веществ — изотопов. Иначе говоря, сканирование щитовидной железы — это получение информации о степени активности её клеток.

Щитовидная железа в процессе своей деятельности поглощает йод и другие вещества для производства гормонов. Скорость этого процесса может быть различной. Средней, большой или малой. Поэтому, по величине потребления веществ тканью железы, можно судить о её функциональном состоянии.

Для оценки такого функционального состояния щитовидной железы используют введение в организм специальных радиоактивных веществ, которые распределяются по всему организму. Ткань щитовидной железы потребляет их в большем количестве, чем прочие органы (исключение — слюнные и половые железы).

Если вы представите, что щитовидная железа является фильтром для таких веществ, в котором они оседают из крови, то сможете лучше понять смысл этой диагностики. Чем лучше работает фильтр-железа, и чем этот фильтр активнее, тем лучше он задерживает специальные вещества (введённые в кровь изотопы). И наоборот, чем пассивнее фильтр, чем у него меньше сил обрабатывать проходящий через него поток крови и отбирать нужные вещества, тем он «изношеннее», истощённее, слабее.

Проникшие в железу изотопы, путём радиоактивного распада и излучения, сигнализируют об активности её клеток. Существует прямая зависимость между величиной излучения от щитовидной железы и её активностью. Чем больше попало изотопов, тем больше сигнал, тем выше активность. Чем меньше проникло изотопов, тем сигнал, функциональная способность и силы железы ниже.

Последующее сканирование области шеи позволяет оценить величину насыщения радиоактивным веществом ткани железы. Всё это и служит основой диагностики.

 

Что исследуется?

Очень важно определиться с тем, на что направлено сканирование щитовидной железы. Для чего необходим этот метод? Каковы его возможности? Что именно он исследует в щитовидной железе?

Это функциональный метод диагностики. Он определяет функциональное свойство ткани железы насыщаться радиоактивным веществом.

Действительно, прежде всего, сканирование позволяет оценить степень насыщения радиоактивным веществом клеток и фолликулов щитовидной железы. По величине насыщения судят об активности структуры железы.

Но с помощью сканирования можно косвенно предположить особенности строения органа. Во-первых, по контурам железы можно оценить её размеры и отношение к близлежащим структурам шеи. Во-вторых, по величине насыщения радиоактивным веществом, можно предположить анатомическое состояние очаговых образований. Но такое анатомическое исследование будет не точным. Ориентировочным. Поскольку основа исследования построена на определении функционального состояния ткани железы.

Итак, с помощью сканирования изучается функция, а не строение. Напомню, что строение железы может быть определено ультразвуковым способом и магнитно-резонансной томографией.

 

Некоторые технические особенности

Для проведения сканирования щитовидной железы обычно используют два изотопа: радиоизотоп йода-123 и пертехнетаттехнеция-99 т. Как правило, их вводят внутривенно, но в некоторых случаях — через рот.

Технеций используют чаще. Это вещество дешевле и больше распространено в медицинской практике. Скорость распада у этого радиоизотопа быстрее, чем у йода-123. Поэтому сканирование с использованием пертехнетат технеция-99 т можно проводить уже через 10–20 минут, в течение которых вещество распределяется в организме и щитовидной железе.

После введения радионуклидного изотопа пациента помещают в гамма-камеру, с помощью которой воспринимается излучение от щитовидной железы. Эта гамма-камера и есть медицинский сканер.

В результате аппаратура получает информацию об излучении от щитовидной железы. Современное радиологическое оборудование представляет цветное изображение, которое затем переносят на лист бумаги. В некоторых радиологических отделениях России результаты представляют в черно-белом виде.

Рисунок 9. Сканограмма пациентки с узловым изменением в правой доле щитовидной железы.

На изображении представлена нижняя часть головы, шея и верхняя часть грудной клетки спереди. В области шеи, в проекции щитовидной железы заметно накопление большего количества радиоактивного вещества (более тёмный фон). В правой доле определяется более светлый участок. Это «холодный» очаг. В области головы, в месте расположения слюнных желез, также заметно подобное, и даже более избыточное, накопление изотопов.

Поскольку щитовидная железа состоит из двух долей, то на изображении она выглядит как два овалоподобных участка, насыщенных цветом или серым. Некоторые специалисты образно сравнивают это изображение с бабочкой. Да, иногда этот рисунок может напоминать это обычно красивое насекомое. Но такая симметричность бывает не всегда. На некоторых сканограммах изображения выглядят в виде заштрихованного контура головы, шеи и верхней части туловища человека, на котором более тёмным фоном выделяется область щитовидной железы (в области шеи) и слюнных желез (в области рта и нижней челюсти).

Насыщение ткани щитовидной железы радиоизотопом оценивается на изображении по плотности фона (темнее-светлее) или цвету. Если на общем фоне какой-либо участок (железы) отличается избыточным или недостаточным насыщением окраски или другим цветом, то это свидетельствует об избыточном или недостаточном насыщении радиоактивным изотопом. Или, иначе, — о величине активности участка ткани щитовидной железы.

Для обозначения таких участков врачи применяют термины, относящиеся к температуре: «холодный» или «горячий» очаг. Не просто пояснить почему, исследуя радиоизотопную активность ткани железы, специалисты используют малоподходящую категорию-температурную. Тем не менее, это традиционное обозначение общепризнанно и понятно.

 

Холодный и Горячий

Ткань щитовидной железы при не напряжённой работе должна быть равномерно насыщенной радиоизотопом, и выглядеть на сканограмме как два более темных почти овальных участка.

«Просветление» в области одного из таких участков обычно расценивается как недостаточное насыщение изотопом, и называется «холодным» очагом. Более тёмные места в пределах одного из указанных овальных участков (т. е. долей щитовидной железы) называют «горячими» или «тёплыми» очагами (рис. 9).

Не редко перед направлением на радиоизотопное сканирование пациентов предварительно обследуют с помощью УЗИ. Если в щитовидной железе выявляются узловые образования, то основное внимание при сканировании отводится функциональной оценке этих «узлов». Поэтому, в зависимости от активности захвата радиоактивных веществ, врачи могут говорить не об очагах, а о «горячих» или «холодных» узлах.

В зависимости от применяемого изотопа, один и тот же узел в щитовидной железе может быть холодным и горячим. Например, иногда очаговое образование при сканировании с помощью пертехнетата технеция-99ш воспринимается в виде «тёплого» («горячего») участка. Последующее сканирование с применением радиоизотопа йода-123 представляет этот узел как «холодный».

Поскольку основным ориентиром в диагностике считается йод, то в случае выявленных изменений при сканировании с помощью изотопа технеция, некоторые специалисты предлагают повторное обследование с применением изотопа йода.

 

Сканирование и Рак

Ранее в эндокринологической практике основной задачей сканирования щитовидной железы являлось определение вероятности злокачественности узловых образований.

Считалось, что если узел определяется как холодный, то вероятность его злокачественности значительно выше. Но как показали практические наблюдения и статистический анализ, в холодных узлах рак выявляют только в 5-16 %. При этом, теплые (горячие) и среднеактивные по восприятию изотопов «узлы» также могут быть злокачественными.

Рисунок 10. Копия описания и заключения о проведенной сцинтиграфии.

Поэтому радиоизотопное сканирование не может оказывать достоверную помощь в диагностике рака.

Обратите внимание на рисунок 10. Это правильно оформленный медицинский документ с результатами сцинтиграфии щитовидной железы (ФИО пациента и врача удалены). Специалисты этого отделения радиоизотопной диагностики последовательно и полно отразили все важные диагностические сведения.

Очень важно сопоставить строение щитовидной железы с её функциональным состоянием. Строение железы позволяет оценить ультразвуковое исследование. По данным УЗИ, в щитовидной железе находится большое количество узловых образований.

Изоэхогенные «узлы» (стр. 186–191) преимущественно расположены в правой доле. Это активные участки железы. Поэтому они избыточно насыщены изотопом, и выглядят на сканограмме более тёмной. Здесь больше накопилось изотопов и больше излучение. Врач описал её так: в верхнем сегменте определяется максимальное накопление РФП». В правой доле «узлы» находятся в начальных стадиях развития. Поэтому здесь наблюдается большая активность.

В левой доле при УЗИ найдены множественные кисты. Напомню, что киста — это полость, содержащая погибшую от истощения и распавшуюся ткань. Это одна из последних стадий преобразования узлов (стр. 186–191 и 344–345). И поскольку эти участки неактивны, то на сканограмме наблюдается незначительное накопление изотопа: «… распределение РФП умеренно неравномерное».

 

Задачи радиоизотопного сканирования

Современная эндокринология относительно редко применяет радиоизотопное сканирование щитовидной железы. Почему так? Чем же, всё-таки, полезно сканирование?

Одной из важных задач сканирования служит оценка состояния очаговых образований.

Таблица 4. Сравнение Термографии и Радиоизотопного сканирования (Сцинтиграфии).

Как вы уже поняли из раздела «Ультразвуковое исследование щитовидной железы», развитие «узлов» проходит несколько стадий. В начале «узлы» обычно активны. Они потребляют йод в большей степени, чем окружающая ткань железы. Далее состояние их клеток истощается. Соответственно этому уменьшается и захват йода. Полное разрушение ткани «узлов» характеризуется как киста. На этой стадии захвата йода вообще не происходит, поскольку это так называемая «мёртвая» зона. Там нет живых клеток и фолликулов. В соответствии с такими стадиями, радиоизотопное сканирование будет демонстрировать функциональное состояние структур (клеток и фолликулов) в этих «узлах».

В некоторых, редких случаях «узел» является обособленным участком щитовидной железы, с собственной автономной скоростью выработки гормонов. Речь идёт об аденоме. В таких случаях радиоизотопное сканирование позволяет оценить наличие и степень избыточной активности аденомы.

Ещё одна задача сканирования — определение йодзахватывающей функции всей ткани железы. Иногда это важно для ориентации в объёме операционного вмешательства или выборе безоперационного лечения.

 

Сканирование и Термография

Кроме радиоизотопного сканирования существует температурное сканирование щитовидной железы. Но этот вид диагностики принято называть иначе. Термин сканирование обычно употребляется по отношению к оценке захвата щитовидной железой изотопов. Определение температурной картины в области шеи носит название термографии или тепловидения.

Эти два способа диагностики имеют сходства и различия, пересечения и независимые возможности (таблица 4). В чём же они заключаются?

Изначально следует напомнить том, что радиоизотопное сканирование и термография относятся к функциональным исследованиям. Они преимущественно исследуют функциональное проявления щитовидной железы, а не её строение. Это их отличие от УЗИ и МРТ.

Эти два исследования визуальны. Заключение сканирования и термографии представляется в виде цветных изображений с соответствующим описанием. Это позволяет сопоставлять их результаты.

Сканирование и термография топографичны. То есть, позволяют определять функциональное состояние каждого участка щитовидной железы. По анализу крови также оценивают функциональное состояние щитовидной железы. Но диагностические выводы по анализу крови ориентированы ко всей железе, а не к её части.

Несмотря на совпадение диагностической ориентации на функциональное состояние железы, оба способа оценивают различные функциональные проявления. Сканирование позволяет определять способность захвата йода клетками железы, а термография величину теплопотери тканью железы. При этом, захват йода клетками и тепло-потеря характеризуют общее — величину активности клеток и фолликулов.

Заинтересовавшись этими особенностями, я провел научное исследование. Его целью стало изучение равнозначности радиоизотопного сканирования и термографии по отношению к активности щитовидной железы. В результате мне удалось выявить почти 90 % совпадений между данными этих двух способов! Насколько важен это результат?

Термография оценивает любую активность и деятельность ткани железы! Сканирование же определяет только активность по отношению к захвату изотопов клетками железы. При сканировании пациенту предлагают ввести в его организм пусть очень малую, но, тем не менее, значимую дозу радиоактивного вещества. При термографии в организм ничего не вводится, и на пациента не оказывается никакого влияния. Скорость обследования с помощью термографии очень короткая. Может быть проведена всего несколько минут (но обычно 10–15 минут). Сканирование, как правило, длительно — от часа до двух-трёх дней, в зависимости от выбранного для диагностики изотопа.

Подобное сопоставление этих двух способов, безусловно, отдаёт предпочтение термографии. Например, термография за счёт скорости диагностики может быть использована для регулярного (еженедельного или ежемесячного) наблюдения за состоянием железы (в т. ч. других органов), а также — при массовых обследованиях.

Но, неправильно абсолютизировать такое преимущество. Иногда необходима оценка именно активности ткани щитовидной железы по отношению к йоду. В таких случаях уместно радиоизотопное сканирование. Но эта потребность редка.

 

Опасно ли радиоизотопное сканирование?

Может ли навредить введение радиоактивных веществ в организм при проведении сканирования?

Да, подобные манипуляции никого из пациентов не радуют. Но огорчаться также преждевременно. Для диагностики применяют крайне малое количество радиоактивного вещества. В целом, считается, что оно безвредно. Не обладает опасностью по отношению к развитию заболеваний, связанных с радиоактивным распадом. Не имеет других закономерных последствий, вредных для здоровья.

 

По отношению к термографии всех врачей можно разделить на три группы. Одни знают об этом, понимают, в чём заключены преимущества и применяют в практической деятельности. Другие что-то слышали о термографии, но толком ничего о ней не знают. Поэтому обходятся без неё. Как раньше — без мобильных телефонов.

Третьи, ничего не зная о современной медицинской термографии, настроены категорически против этого способа диагностики. «Зачем? — говорят они, — какая-то термография… Совершенно ненадёжный способ. Ведь есть же УЗИ».

Как вы думаете, какая из этих групп многочисленнее?

Подхожу к своей книжной полке и беру в руки монографию «Нервная система и внутренние органы» 2001 года, подписанную мне профессором Ю. С. Мартыновым. В этой книге его соавтор, профессор Е. Л. Соков, заведующий кафедрой нервных болезней и нейрохирургии РУДН, описывает и иллюстрирует одну из методик исследования с помощью термографии. Внимательнее вчитываюсь в текст, рассматриваю термограммы. И понимаю, как сложно было бы без термографии оценить результативность лечения.

На другой полке замечаю книгу профессора С. Н. Колесова из НИИ травматологии Н. Новгорода — «Остеохондроз позвоночника: неврологические и тепловизионные синдромы», 2007 г.

Тут же вспоминаю о книге профессора В. Г. Вогралика «Новый метод диагностики болезней» 1986 года. Этот известный в среде врачей клиницист исследовал основы термографии ещё в начале её внедрения в медицину. Тогда, когда технические возможности тепловизионной аппаратуры значительно уступали современным термографам.

Но вот уже у меня в руках и книга доктора Г. И. Зеновко «Термография в хирургии» 1998 года, где немало внимания отведено тепловизионной диагностике при заболеваниях щитовидной железы. В этой же книге обнаруживаю список литературы — объёмный перечень монографий, статей и диссертационных работ по термографии.

Так какая же из этих групп врачей многочисленнее? Увы, не первая. Причины этого обстоятельства я намеренно упускаю. Нам важно иное — достоверность и результативность термографии, её преимущества и ограничения по отношению к другим способам диагностики.

 

Термография или УЗИ?

Наверно, нет такой поликлиники, где бы не было аппарата ультразвукового исследования (УЗИ). Это одно из доказательств в пользу того, что история медицины сложилась в пользу УЗИ. Этот способ диагностики, позволяющий почти безвредно заглянуть во внутрь нашего тела, стал таким же востребованным в медицине, как, например, копирование документов в делопроизводстве.

УЗИ стало привычным. Вошло в обязательный миникомплекс обследования многих болезней. И сегодня оценка состояния щитовидной железы считается неполноценной без УЗИ.

Потребностям медицины благоприятствуют и коммерческие интересы производителей аппаратов УЗИ. Фирмы-производители медицинской техники сосредоточенно конкурируют между собой за рынки сбыта своей продукции. Технические возможности постоянно развиваются. Улучшается качество ультразвуковых установок.

Врачи также не остаются в стороне. Исследовательский поиск предлагает новые направления ультразвуковой диагностики. С помощью УЗИ стал исследоваться позвоночник. Разработаны методики диагностики полых органов — кишечника и желудка.

Но каким бы ни стало ультразвуковое исследование, оно никогда не сможет выйти за пределы своих физических возможностей. Ультразвук всегда останется ультразвуком, то есть будет расположен в определённых волновых границах. Также как компьютер ограничен интеллектом человека, так и ультразвук связан физическими законами Природы.

Напомню, УЗИ определяет строение органов по плотности тканей, в зависимости от прохождения в них ультразвуковой волны. УЗИ оценивает структуру. Иначе говоря, анатомическое устройство.

УЗИ почти ничего не сообщает о функции органа. Лишь в редких случаях УЗИ может показать работу органа — по его движению. Например, по сокращению сердца. Ультразвуковой анализ неподвижных органов, как щитовидной железы, позволяет исследовать лишь строение.

В отличие от УЗИ, термография изучает состояние температуры на поверхности тела. Если УЗИ оценивает плотность каждой условной точки внутри органа, то термография определяет температуру в каждой точке на поверхности тела. Поэтому ультразвуковое изображение — это карта плотности, а термография — температурная карта. Плотность — признак строения, а температура — признак функции.

Строение и функцию щитовидной железы можно рассматривать как две пересекающиеся информационные плоскости. Знание о строении не соответствует знанию о деятельности, т. е. функции. По строению можно лишь предполагать функциональные особенности органа. И, наоборот, по функциональным проявлениям анатомического образования можно ориентационно судить о его строении.

Но почему термография считается функциональным способом диагностики?

Биохимические процессы в клетках постоянно происходят с выделением температуры. Поэтому температура — это признак функции. Вот почему термография (тепловидение) относится к исследованиям функции органов.

Так что же важнее — УЗИ или Термография? Чем из этих способов можно ограничиться при обследовании?

Для оценки состояния щитовидной железы необходимо комплексное обследование — строения и функции. УЗИ не заменяет термографию, как и термография не исключает УЗИ.

 

Вы фотографировались?

— Скажите, а это не вредно? — иногда обращаются ко мне пациентки в начале термографического обследования.

— Абсолютно безвредно, — обычно отвечаю на такой вопрос, и продолжаю, — Вы когда-нибудь фотографировались?

— Конечно, — слышу в ответ, с интонацией непонимания и удивления. — Почему Вы об этом спрашиваете?

— Дело в том, что термография и фотография одинаково безопасны. При фотографировании фотоаппарат воспринимает отражённый от тела свет. Подобно этому, при термографии термоаппарат воспринимает излучаемую телом температуру.

— Таким образом, — продолжаю я, — на тело обследуемого ничего не излучается. Сравним абсолютную безвредность термографии с другими способами диагностики. При УЗИ на организм оказывается незначительное влияние ультразвуком. При МРТ магнитным полем, а при сцинтиграфии — заряженными частицами.

 

Термография и Сцинтиграфия

И термография и сцинтиграфия являются функциональными способами обследования щитовидной железы.

Каждый из этих способов по отношению друг к другу обладает собственными преимуществами и ограничениями. Подробнее об этом Вы сможете прочесть в одноимённом подразделе (стр. 232).

 

Преимущества термографии

Однажды ко мне на приём пришла пациентка с относительно большим узловым образованием в одной из долей щитовидной железы. До обращения ко мне она уже побывала на приёме у врача-эндокринолога и, по его рекомендации, посетила хирурга.

— Хирург, у которого я была на консультации, сказал, что узел очень большой и занимает почти всю левую долю щитовидной железы. Он предложил полностью удалить долю, — рассказала пациентка о своей ситуации. — Как мне быть?

При оценке результатов УЗИ выяснилось, что объём «узла» составляет 11,6 мл (4.2x2.4x2.4 см), а размер доли, в которой он находился, был 20,27 мл (этот случай описан в разделе «Ультразвуковая диагностика»). В результате арифметически удалось выяснить, что помимо «узла» в доле находится почти такое же по объёму количество «неузловой» ткани.

Да, показания к операции были. Но относительные! Дело в том, что уровень гормонов указывал на снижение функциональной способности щитовидной железы. Это означало, что железа усиленно трудилась, вырабатывая требуемое организмом количество гормонов. И изначально основная нагрузка пришлась именно на левую долю. Поэтому она увеличилась в объёме, и образовались изменения в её наиболее активном участке, который мы называем «узлом».

Скомпенсированное состояние железы по выделению гормонов, достигалось не только за счёт оставшейся без изменений правой доли железы, но и за счёт сохранившейся работоспособной ткани левой доли. Полное удаление левой доли вместе с «узлом» обязательно увеличит функциональную нагрузку на оставшуюся долю. А для уменьшения такой нагрузки, пациентке потребуется пожизненное употребление гормональных препаратов. Не исключено, что гормональная помощь не будет полноценной. Может возникнуть «узловой» процесс в правой, и уже единственной доле железы. Практические наблюдения показывают, что именно такие последствия происходят после проведения операции.

Для уточнения функционального состояния левой доли мы провели термографическое обследование щитовидной железы. Правая доля работала скомпенсировано. В ней мы не нашли никаких изменений. Нижний полюс левой доли занимал холодный участок, соответствовавший расположению «узла». Почти половина доли находилась в функционально нормальном, скомпенсированном состоянии!

Уместно ли в таком случае полное удаление доли? Вместе с пациенткой приняли решение: 1) начать восстановительные лечебные мероприятия по отношению к сохранившейся ткани щитовидной железы (вся правая и часть левой доли), и 2) рассмотреть возможность применения ограниченного устранения узлового образования (например, с помощью высокоэнергетического лазерного выпаривания).

Этот пример демонстрирует одно из преимуществ термографии в оценке сложных клинических задач. Рассмотрим ещё одно важное преимущество термографии.

Почему-то считается, что гипотиреоз (сниженное количество гормонов щитовидной железы в крови) — это «гипофункция щитовидной железы». Иначе говоря, гипотиреоз воспринимают как слабость железы. Гипертиреоз же описывается как её избыточная активность — «гиперфункция». Так ли это?

Напомню, что функция любого органа как таковая не изменяется до тех пор, пока его строение позволяет это функциональное проявление обеспечивать. Функция не может быть меньше или больше. Она может быть или отсутствовать.

Но что же изменяется? Очень часто перемены касаются приспособительно-компенсаторных сил тиреонов, фолликулов и клеток щитовидной железы. От количества этих сил зависит величина ответа на провоцирующий фактор.

Обследовав большое количество пациентов, я обнаружил, что при гипотиреозе часто можно наблюдать избыточную активность щитовидной железы. А при гипертиреозе эта активность не всегда избыточна.

Как же так? Почему так происходит? Ведь считается, что гипотиреоз — это гипофункция (слабость), а гипертиреоз — гиперфункция (избыток сил).

Ответ очевиден. Если нет, то перечитайте подраздел «Потерянная причина гипотиреоза» (стр. 82). А к этому добавлю следующее.

Вспомните, как много усилий приходится прикладывать людям, толкающим «заглохший» автомобиль. А если они толкают его на подъём, в горку? Тяжело? Да. Удаётся им преодолеть горку? Не всегда. У этих людей уже болят руки и ноги, ноет спина и течёт пот. Еще недавно они ехали на этом автомобиле и не подозревали, что им придётся его толкать. Это и есть гипотиреоз — непосильная «ноша» для нормальной, но избыточно работающей щитовидной железы.

Но бывает так, что гипотиреоз становится проявлением непосильной «ноши» для уставшей и ослабевшей железы. В этих двух случаях данные УЗИ будут одинаковы. Анализ крови также может не показать отличий. И только термография продемонстрирует компенсаторное состояние железы.

А как же с гипертиреозом? Почти также. Водитель и пассажир начинают толкать автомобиль. Сил у обоих много. Весело, без перенапряжения и сравнительно быстро преодолён первый километр. Но накапливается усталость. Через два-три километра снижается скорость продвижения. Подобно этому примеру гипертиреоз — избыточно работающая, но постепенно устающая щитовидная железа.

На какой стадии гипертиреоза находится железа? Как и в случае с гипотиреозом, здесь ни УЗИ, ни анализ крови нам не помогут. И лишь термографически мы выясним особенности произошедших изменений.

В результате такой термографической оценки, сможем не только понять степень истощенности щитовидной железы, но и определиться со сроками восстановления и объёмом лечебных мероприятий.

 

В первый раз пациентка С. позвонила мне из Торонто (Канада) в январе. Её голос был напряжен. Через акцент улавливалась обеспокоенность. Она пыталась узнать, смогу ли я чем-либо помочь в её, как она говорила, «сложном случае».

Во время таких телефонных переговоров я обычно пытаюсь уяснить для себя основные диагностические сведения и сообщить пациенту о возможности восстановления. В этот раз я также расспросил о результатах обследования и самочувствии. Оказалось, что основное внимание пациентки ориентировано на «узел» в щитовидной железе.

Местными специалистами ей было проведено расширенное обследование и вынесен безоговорочный вердикт: признаки злокачественного процесса. Вы думаете, что ей была только лишь предложена операция? Нет, ей в директивной форме назначили определённый день проведения операции!

Итак, по телефону пациентка продиктовала мне описание УЗИ, результаты анализа крови на гормоны и антитела, данные радиоизотопного сканирования железы. Все эти сведения отражали лишь избыточное функциональное напряжение щитовидной железы. Ни одного косвенного признака злокачественности!

Но, как вы уже понимаете, перечисленные способы диагностики являются вспомогательными в определении истинного строения ткани органа. Поэтому меня интересовали результаты цитологического исследования. То есть описание того, что было получено из щитовидной железы во время её диагностического прокола (пункции).

Пациентка сообщила, что материал брали из шести разных участков исследуемого узла. Следует сказать, что это сравнительно большое количество пункционного материала, полученного из образования с диаметром в 2 см. В России обычно ограничиваются меньшим. А это важно! Поскольку больший объём исследования прямо отражается на достоверности диагностического заключения.

Зачитывая описание цитологического исследования, пациентка сразу же начала обращать моё внимание на беспокоившие её «признаки злокачественности». Наш разговор протекал приблизительно так.

— Здесь в заключении написано, что обнаружили злокачественные клетки, — сообщила она.

Рисунок 11. Копия описания и заключения о проведенном цитологическом иследовании.

— Какие именно? — уточняю я.

— Фолликулярные клетки…

— Хм? Фолликулярные клетки? Странно. Как это звучит на английском?

— Follicular cells.

— Что ещё обнаружено? Прочитайте мне, пожалуйста, описание цитологического обследования.

— Вы знаете, там ещё и другие клетки есть.

— Какие?

— Клетки Хюртля.

— Всё же прочтите мне описание.

И после того как она прочла.

— В этом описании я не услышал ни одного признака, свидетельствующего о злокачественности, — произнёс я.

— Но мне врач говорил, что фолликулярные клетки…

— Послушайте, пожалуйста, — мне пришлось остановить пациентку.

— Да, конечно же, слушаю, — с тревогой в голосе произнесла она.

— Фолликулярные клетки — это клетки здоровой щитовидной железы. Они есть у каждого человека. Это хорошие клетки! Они никак не могут быть злокачественными! Клетки Гюртля, если я правильно услышал, это доброкачественные клетки, которые могут появляться в щитовидной железе при её функциональном напряжении.

— Но как же… Мне здесь врач говорил совсем другое. Мне даже назначили из-за этого операцию! Что же делать?

— Все сведения, и данные УЗИ, и сканирования, и цитологической диагностики, говорят о доброкачественности процесса. Имеется только функциональное перенапряжение железы, что и привело к образованию «узла». Вам вообще не показана операция. Лечение должно быть другим.

В результате пациентка приняла решение не спешить с операцией и приехать на обследование и консультацию в Москву. И что же я увидел и услышал при непосредственном общении с ней?

Взгляните, пожалуйста, на отсканированный лист цитологического обследования содержимого «узла» её щитовидной железы (рис. 11).

Я внимательно прочёл описание. Нигде в тексте не обнаружил каких-либо предположений о злокачественности. Но сосредоточившись на тексте, вдруг обратил внимание на то, что вначале посчитал малозначимым. Это были пометки от руки. Словосочетание «фолликулярные клетки» было несколько раз обведено и к нему пририсована выразительная стрелка.

— Скажите, а почему в этом документе такие пометки? — спрашиваю пациентку.

— Это обозначения моего семейного врача в Торонто. Он рассказывал мне о том, что у меня обнаружили злокачественные признаки, «фолликулярные клетки» и «клетки Гюртля». При этом он и подчеркнул их в тексте. Причём особенно указал на follicular cells, как на явный признак злокачественности. Поэтому и нарисовал стрелку.

— Понятно. Но почему семейный врач? Вы разве не были на консультации у эндокринолога?

— Понимаете ли, в Канаде пациенты «прикреплены» к семейным врачам. Более углублённое, специальное обследование можно пройти только по рекомендации семейного доктора. Мне даже с трудом удалось заставить его направить меня на обследование!

— Да? Эта система напоминает мне немецкую организацию медицинской помощи. Почти в таком же положении находятся и жители Германии, — несколько удивился я, — но судя по тому, что Вы мне рассказываете, этот семейный врач абсолютно не компетентен в области заболеваний щитовидной железы. Почему же он взялся за разъяснения и так настойчиво убеждал Вас в том, чего нет?

— Дело в том, что после того, как я обследовалась, он переговорил обо мне по телефону с цитологом, эндокринологом и хирургом. И мне назначили операцию. Представляете, у меня через месяц операция! — ответила пациентка. В её глазах можно было прочесть и понимание, и некоторую успокоенность отсутствием страшного диагноза. Но и глаза, и мимика все ещё выражали вопрос: «Действительно ли это так?».

Я открыл книгу профессора O. K. Хмельницкого «Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы» на девятой странице и предложил прочесть следующее: «Фолликулярные клетки, или тиреоидный эпителий образован тироцитами, которые образуют основную массу паренхимы органа. Тироциты, или А-клетки по классификации Н. А. Краевского и соавт. (1976), выстилают просвет фолликулов… Функция тироцитов заключается в синтезе, накоплении и выделении тиреоидных гормонов — трийодтиронина (Т3) и тетрайодтиронина (Т4), или тироксина».

Справка:

эпителий разновидность биологической ткани (классификационно, к ней и относятся клетки щитовидной железы),

паренхима — вся ткань органа, выполняющая его основную функцию,

фолликулы — структурные элементы щитовидной железы (стр. 13–16).

На другой странице этой монографии можно прочесть о клетках Гюртля: «Эти клетки… обладают высокой метаболической активностью… Присутствие их в составе фолликулов и вне их расценивается многими исследователями как компенсаторное приспособление на клеточном уровне. Клетки эти называются по разному: клетки Hurthle (Гюртля), клетки Askanasi (Аскинази или Ашкинази)… Неоднократно указывалось, что неправильно употреблять термин «клетки Hurthle», поскольку Hurthle описал их у собак и, вероятнее всего, это были С-клетки. Но, несмотря на это, среди клиницистов и хирургов (особенно США) этот термин широко укоренился».

Справка:

метаболическая обменная, т. е. связанная с обменом веществ,

С-клетки — разновидность клеток в щитовидной железе. Располагаются рядом с фолликулами. Выделяют гормон кальцитонин, который способствует уменьшению кальция в крови и отложению его в костях.

После этого пациентка вздохнула, как бы расставаясь с последними сомнениями.

 

Пункция

Почему мы так настораживаемся при слове «пункция»? Правильно, это мы заранее включаем свой природный охранительный режим против неизвестного и, вероятно, очень болезненного.

— Пункция — это, наверно, больно. А раз больно, значит неприятно. И это ещё мягко сказано! И совсем не полезно… Вот! Это может быть вредно! Доктор, а может быть не нужно эту самую пункцию делать? — примерно так мелькают явные и скрытые мысли у каждого из нас, при необходимости проведения подобных процедур. Эти мысли могут и не облекаться в слова и звучать как музыка на один знакомый мотив.

— Нет, не пойду делать пункцию, — категорически заявляют одни.

— А может быть, можно без неё? — говорят вторые.

— Эх, делайте, если нужно, — соглашаются третьи.

Эти три группы пациентов в мире распределяются

примерно так: 30–40 %, 20–30 %, 40–50 %. В какой же группе Вы? Для того, чтобы определится с ответом, мы рассмотрим все преимущества и недостатки этого диагностического шага.

Так что же включает в себя понятие «пункция»? Что же это за «-ция» такая, как говорил сочинитель ребусов из «Золотого телёнка» Ильфа и Петрова?

Пункция — это прокол. Да, действительно, больновато. Но врачи стараются, по-возможности, облегчить страдания и степень повреждения. И если нельзя обезболить, то применяют другие способы. Например, применяют специальные тонкие иглы. Это так и называется: тонкоигольная пункционная биопсия.

Чего же мы опасаемся? Думаю, многого. Но часто не обосновано. Мы готовы отвергать полезное вместе с вредным. Невольно мы можем стать своеобразными нигилистами, отрицающими абсолютно всё, что выходит за пределы наших ежедневных привычек. Мы не замечаем множества опасных и близких к ним событий, незаметно вошедшими в нашу жизнь. Привыкаем… Мы становимся беспечно слепы ко всему привычному. И болезненно принимаем в штыки всё новое, не вникая в его необходимость и полезность.

Как-то у меня состоялся телефонный разговор с бабушкой одного маленького пациента. Нужно было обследовать состояние щитовидной железы у мальчика шести лет. Я начал объяснять. Но тут же, в ответ на необходимость проведения комплекса диагностических процедур, услышал настойчивый и несколько возмущенный отказ.

— Мы не хотим подвергать его никаким вредным влияниям. УЗИ ведь вредит. И ещё этот анализ крови! Скажите, а как можно обследовать без этого?

— Да, хорошо, — отвечаю, — поверьте, что и я сторонник безвредности. Но в некоторых случаях мы вынуждены соглашаться с некоторым минимумом нежелаемых влияний на нас. Скажите, пожалуйста, рядом с Вашим внуком имеются сотовые телефоны?

— Да…

— Пользуетесь ультразвуковой печкой?

— Да.

— Вы позволяете ему смотреть телевизор?

— Да.

— А какой у Вас телевизор? Плазменный?

— Обычный, как раньше, — произнесла бабушка маленького пациента. Интонация её голоса изменилась. Появилось удивление. Она была готова сказать: «Как же я раньше не обращала на это никакого внимания?!»

— Итак, Вы окружили ребёнка разными электромагнитными полями. При этом отвергаете необходимость кратковременного минимального ультразвукового влияния. Практически безвредного. Поскольку организм человека способен компенсировать его. Вы отвергаете то, что требуется для диагностики, которая позволит сориентироваться в лечении. И вместе с тем, образно говоря, ищите брод рядом с хорошим мостом. Может быть, стоит согласиться?

— Да, Вы, наверно, правы.

Этот телефонный разговор — пример необоснованности наших опасений.

 

Неинформативность

Вы всё же решились сделать пункцию? Если к этому есть показание, то вы абсолютно правы. Это не опасно. И не имеет патологических последствий.

Что же кроется за этой процедурой со стороны пациента? Во-первых, это мероприятие требует изменить свои личные и рабочие планы. Во-вторых, нужна собственная психологическая подготовка. Решительный настрой на этот шаг. Обычно, мы сравниваем неприятности и пользу от процедуры. В-третьих, нужно немного потерпеть.

Итак, вы выбрали подходящее время для пункции. Нередко, это связано с изменением не только своего расписания, но и планами других людей. Вы психологически настроились. И готовы потерпеть.

И действительно всё прошло проще и легче, чем ожидали. Но вдруг, придя за результатами цитологического исследования, узнаёте, что результата нет.

Сообщают обычно так: «Из того, что мы взяли из щитовидной железы никакого вывода сделать нельзя». И в документе, который выдают «на руки» значится: «Материал не информативен». Скажем по-другому: ничего не получилось.

Одна из пациенток прилетела ко мне из Тюмени. И вместе с данными о результатах УЗИ и анализе крови показала такое заключение.

Как она рассказала, ей пришлось обратиться для проведения биопсии из «узла» щитовидной железы в местный медицинский центр. Но, как оказалось, напрасно. В заключении цитологического исследования значилось: «Материал не информативен». Ей предложили провести повторную процедуру биопсии. На мой взгляд, она поступила правильно — отказалась. Конечно же, весьма жаль, что в её случае так произошло.

После обследования в нашей клинике (в том числе по данным УЗИ, термографии, пальпации железы, сцинтиографии) и уточнения развития заболевания оказалось, что все косвенные признаки свидетельствовали об отсутствии злокачественности в очаговых образованиях («узлах») щитовидной железы. Но независимо от этого, пациентка согласилась сделать повторную пункционную биопсию.

Процедура прошла вполне обычно. Был получен результат! Изменения в «узле» оказались доброкачественными. Когда же я, между прочим, задал пациентке вопрос о том, почему же не получилось это исследование у специалистов в её городе, то услышал недвусмысленный ответ: «Лучше не спрашивайте».

К счастью, подобные случаи не часты. Но всё же случаются. Например, на Форуме моего сайта вы можете прочесть такое сообщение: «У мужа (52 года) обнаружен узел в правой доле щитовидной железы: 2,0x2,6x1,4. Структура железы неоднородная, эхогенность снижена. Лимфатические узлы не увеличены, тремора пальцев нет. Анализ при этом: ТТГ-1,4; Т4-50,4; антитела к ТГ-176,3. Узел не пальпируется, предположительно плотный. Делали 2 раза биопсию узла, материал неинформативный. Заключение не дали…

Почему же такие случаи иногда происходят? Большую часть «неинформативных» исследований я склонен относить к врачебным ошибкам, связанным с нарушениями технологии выполнения этой процедуры. В некоторых, но очень редких случаях, это может быть вызвано особенностями строения очагового образования.

Вы можете спросить: «Если существует некоторая вероятность после пункции щитовидной железы получить ответ о «неинформативности», то следует ли соглашаться и проводить биопсию?» Моё мнение однозначно: «Да, если имеются показания, то независимо от вероятности такого ответа, делать эту важную диагностическую процедуру необходимо». Нужно ли делать биопсию повторно? Да, нужно. Но в другом месте, у другого специалиста. Статистический анализ показывает, что повторная биопсия позволяет в половине случаев получать необходимые сведения.

Впрочем, не огорчайтесь заранее! Отсутствие результата случается не часто. Но вы должны быть заранее осведомлены о том, что иногда пациентам выдают заключение о «неинформативности».

 

Как должен выглядеть документ цитологического исследования

Вы не читали повесть Джека Лондона «Путешествие на Снарке»? Там описан очень интересный эпизод, позволяющий со стороны взглянуть на человека, гордящегося своим умением делать то, что не способны окружающие. События происходят около ста лет назад.

Преуспевающий писатель вместе с другом решается на авантюрное приключение. Они проектируют и с помощью умельцев создают океаническую яхту. В результате это им удаётся. Захватив с собой жён и помощников, отправляются в кругосветное путешествие. Этот поход на Снарке (название яхты) чем-то напоминает стечение «благоприятных» обстоятельств в плавании капитана Врунгеля. Но в отличие от капитана Врунгеля, друзья-капитаны на Снарке решили обучаться судоходным премудростям в процессе плавания. Для этого они предусмотрительно взяли с собой морские справочники, руководства по судовождению, карты и специальные мореходные приборы.

Но всевозможных дел и забот на привередливой яхте оказалось с избытком. Поэтому все обязанности были распределены между членами экипажа. Другу писателя досталось освоение судовождения.

Прошло время. Несмотря на обманчивость морских карт, своенравный характер яхты и настойчиво мокрый океан, команда освоилась, и начала легче управляться с непривычно тяжелой морской работой.

Некоторое время всё шло хорошо. Как однажды, к своему удивлению, писатель заметил всеобщее подобострастное отношение команды к его другу. На него смотрели как на бога, который, взяв в руки секстант, провозглашал точное местоположение яхты, а затем, посмотрев на карту, указывал туда пальцем, провозглашая: «Мы находимся здесь». Это воспринималось как чудо! В это время все члены экипажа напоминали дикарей, готовых благоговейно упасть ничь перед всемогущим богом, ведающим солнцем, звёздами, ветром и несчастной судьбой их яхты, затерянной как иголка среди океанских бескрайних просторов.

Упоённый таким вниманием, друг стал вести себя заносчиво, с божественно властным превосходством над смертными. Но каково же было падение этого божка!

Писателю ничего не оставалось, как углубиться в изучение морских руководств. И однажды, после того как прозвучала привычная всем фраза «мы находимся здесь», писатель, взяв в руки секстант, произнес: «Нет, мы находимся в стороне. Вот здесь!» Оказалось, Снарк действительно бороздил совсем другие просторы.

С чем же связан мой пересказ эпизода из повести Джека Лондона? Дело в том, что он в точности напоминает мне ситуацию с цитологическим исследованием, сложившуюся в среде врачей.

Большинство эндокринологов плохо или вовсе не знают признаков цитологических и гистологических изменений при заболеваниях щитовидной железы. Возможно, они считают, что это не их «хлеб», и не утруждают себя необходимостью изучать и знать особенности патологических изменений клеток и межклеточного вещества, полагаясь во всём на узких специалистов — цитопатологов.

Но удивительно! Эти специалисты знают о такой ситуации! И поэтому часто в своих заключениях ограничиваются только выводом, упуская главное — описание.

Вместе с пациентами, обращающимися за помощью, ко мне «стекаются» заключения специалистов-цитопатологов из разных городов. Одни из них вызывают доверие, другие — нет. В чем же эти принципиальные отличия?

Главное отличие — в краткости и неправильном оформлении медицинского документа. Это нарушает преемственность между врачами, и создаёт сложность в диагностике.

Каждое цитологическое заключение, помимо указания места изъятия материала, обязательно должно содержать подробное описание и вывод. Но многие цитопатологи упускают описание, довольствуясь только выводом.

Рисунок 12. Копия описания и заключения о проведенной тонкоигольной аспирационной биопсии (ТИАБ) и цитологическом иследовании. Перед вами один из немногих медицинский документов, в котором всё оформлено правильно: понятно указано откуда именно взят материал, дано описание и заключение.

Посмотрите на заключение ультразвукового обследования щитовидной железы. В нём всегда присутствует описание и только затем вывод, который переименовывают в «заключение». В этом «описании» УЗИ можно узнать о размерах долей железы её эхогенности однородности, очаговых образованиях (т. е. «узлах»), скорости кровотока. А в выводе-заключении, например, прочесть: «узловой зоб».

Вы смогли бы из УЗИ-вывода «узловой зоб щитовидной железы» представить себе полную картину изменений в органе? В какой доле, и какой именно узел найден? Может быть, это не один узел, а несколько? Какие признаки этих узлов? Как видите, вопросов не мало.

В цитологической практике один только вывод также часто ограничивает диагностический анализ врача-клинициста. Например, как пишет известный эксперт в области цитологической диагностики щитовидной железы, профессор O. K. Хмельницкий, «хирург, получивший заключение «аденоматозный зоб», может не учесть различия терминов значения «аденоматозный зоб» и «аденомы»».

Справка:

аденоматозный зоб — наиболее часто встречающиеся» узловатые» преобразования в щитовидной железе. Это наиболее доброкачественные изменения,

аденома — разновидность «узлового» процесса в щитовидной железе, характеризующегося большей обособленностью от окружающих тканей. Это доброкачественное образование. Иногда может проявлять избыточно-агрессивную активность в выделении гормонов.

Отчасти, поэтому так избыточны назначения операции на щитовидной железе.

В сложной клинической ситуации у медсестёр есть свой «спасательный круг». Они говорят так: «Мы спросим у врача». И в этом они часто правы. У кого же будет спрашивать врач? Прежде всего, у себя! Но если этих знаний нет? Где же взять врачу свой «спасательный круг»?

Оказывается, такая спасительная лазейка существует! Чтобы избавиться от «проблемы» с узлом и неясным цитологическим описанием врачи склонны направлять таких пациентов на консультацию к хирургу. Как вы думаете, что можно ожидать от хирурга? Какая тактика свойственна этим специалистам? Будет ли хирург сомневаться в показании к операции, если к нему направили пациента с «узлом» в щитовидной железе?

В любой специализации очень важен практический опыт. Вместе с тем, очень важны такие качества профессионала, как проницательность, структурированность оценки материала и способность к логическому мышлению. Я с уважением и особым вниманием отношусь к специалистам, «знатокам своего дела». Но иногда такие специалисты, подобно представленному мною герою Джека Лондона, осознанно нарушают порядок оформления медицинской документации. Благодаря уровню своих знаний они чувствуют себя Гулливерами в мире лилипутов. Зачем избыточно стараться для тех, кто плохо разбирается в области цитологии? Достаточно малого.

Как-то, мне пришлось направить пациентку с узловым процессом в щитовидной железе на пункционную биопсию и последующее цитологическое исследование в один из московских медцентров. До этого, несколько раз пациенты, обращавшиеся ко мне за консультацией, приносили из этого центра результаты цитологического анализа. В этих медицинских документах обращали на себя внимание хорошие, понятийно расширенные заключения.

Я созвонился с врачом-цитопатологом из этого медицинского центра, и в очень вежливой и корректной форме предложил оформить описание цитологического анализа моей пациентки, которой ещё только предстояло к ним прийти. И что же? В беседе с коллегой я напрямую получил подтверждение своим предположениям о том, почему в документации отсутствует подробное описание. Действительно, «сокращенные» варианты заключения по представлению этого цитопатолога, были намеренно ориентированы на несведущих эндокринологов.

 

Не забудьте про «Стёкла»!

После того, как из щитовидной железы будет получен материал для исследования, его наносят на специальные стёкла. Лаборанты и врачи могут называть их сокращённо — «стекло». Но правильное название: «предметное стекло».

Это продолговатое прямоугольное стёклышко (толщиной 2 мм) служит основой для биологического материала. Уже много лет эти «стёкла» используют для зрительной оценки клеток и межклеточного вещества с помощью микроскопа.

Предварительно, материал, нанесенный на предметное стекло, окрашивают специальными способами, позволяющими выделить в нём клетки и другие компоненты. Для надёжности в использовании и хранении, поверх окрашенных клеток или ткани щитовидной железы специальным образом прикрепляют другое стекло, потоньше. Таким образом, материал закрывается. Это «предметное стекло» долговечно. Оно удобно в применении и может храниться годами.

Сразу хочу вам сказать: «Под любым предлогом старайтесь взять эти «стёкла» себе». Храните их. Они занимают очень мало места. Но иногда служат важным аргументом в решении вопроса о проведении операции.

Эти предметные стёкла редко нужны врачам. Если только они не занимаются научными исследованиями. Все заключения, медицинские карты, рентгенограммы и прочие данные часто теряются и даже специально уничтожаются. Вы единственная (-ый), кто действительно заинтересован в сохранности собственных диагностических результатов.

Старайтесь сохранять любые медицинские документы у себя. Пусть это не пригодиться. Но в случае необходимости результаты обследования помогут грамотному, сведущему специалисту проследить развитие процесса и придти к более достоверному диагнозу.

Для чего нужно хранить «стёкла»?

Человеку свойственно всему давать свою индивидуальную оценку. Например, все мы по-разному можем воспринимать одни и те же события. Наши мнения об одних и тех же фильмах, книгах, явлениях могут быть полярно противоположны. Вы что-нибудь слышали о верующих и атеистах? Вы знаете о проблемах в науке, о разных научных школах, оценивающих явления нашего мира с противоположных сторон? Вы думаете, что один специалист опишет, увиденное в микроскоп, так же как и другой? Может быть, следует позволить и другому цитопатологу высказать своё мнение?

Сохраните предметное стекло со своими клетками. На всякий случай…

 

А и В сидели… в щитовидной железе

Эта история началась с письма, полученного мною по электронной почте из Томска. Приведу часть этого обращения:

«Здравствуйте, Андрей Валерьевич.

Мне поставили диагноз диффузно-узловой зоб. Я практически никак не чувствую проявления болезни, кроме того, что часто мерзну.

Данные УЗИ: Щитовидная железа расположена обычно. Правая доля 22x53x26 (14,5 мл); Левая доля 19x50x18(8,1 мл); Перешеек 5 мм.

Эхогенность смешанная. Структура неоднородная. На задней поверхности левой доли гипоэхогенное включение 3x5 мм. Практически всю правую долю занимает изо-эхогенный узел с гипоободком 22x37x24 мм (9,3 мл) с умеренным гипоэхогенным участком на передней поверхности 6x10 мм.

Данные анализа крови: СТ4 — 16,32; ТТГ — 1,242.

Цитологическое исследование пункционной биопсии: На фоне клеток крови крупные фолликулярные структуры из зрелых А-клеток с д/п 11-111 ст., часть с умер, секрецией, един, и скопления из В-клеток с д/п Пет. (А и В-клетки с внутризернистыми включениями цитоплазмы), коллоид скудно. Фолликулярная аденома, формирующаяся В-клеточная аденома.

Через три месяца по УЗИ отмечена положительная динамика и рекомендовано обратиться за консультацией к врачу эндокринологу высшей категории. После этой консультации мне сказали сделать сцинтиграфию щитовидной железы.

Заключение сцинтиграфии: По данным исследования имеют место сцинтиграфические признаки полинодозного зоба — «холодные узлы» обеих долей ЩЖ. Признаки пониженной функциональной активности ЩЖ.

Как в моем случае избежать операции?»

Все сведения, представленные пациенткой в своём письме, позволяют говорить о доброкачественном процессе, вызванном функциональным перенапряжением щитовидной железы. Как вы уже поняли из разделов этой книги об ультразвуковой диагностике и сцинтиографии, изоэхогенность «узла», присутствие признаков стадийности развития изменений и «холодный» процесс свидетельствуют только о доброкачественности изменений. Основное же моё внимание привлекли данные цитологического исследования. В письме пациентки я специально выделил их. Это описание занимает своеобразное «почётное место» во всем обращении за разъяснением.

Конечно же, за всеми этими сведениями находится история человека, многократно обращавшегося к разным специалистам. Выслушивавшего различные врачебные мнения. Переживавшего над малопонятными для себя результатами различных обследований.

В переписке с пациентами приходится, как говориться, «читать между строк». Представлять, как могли развиваться события. Заранее отвечать на ещё не заданные вопросы к своим комментариям.

В тот раз я ответил пациентке так:

«Я внимательно прочёл Ваше письмо…

Честно говоря, помимо клинических особенностей интерес вызвало иное. Читая, я пытался представить историю посещения Вами врачей и различных процедур. Чего только стоит рекомендация обратиться к врачу высшей категории!!! Это указание на некомпетентность специалиста!

Замечательное, подробное описание цитологической картины. Но я так хотел бы слышать, как её интерпретировал Ваш лечащий врач. Почему Вам грозят операцией? Из-за данных сцинтиграфии? Или врача насторожила «В-клеточная аденома»?

Для справки: А-клетки — это нормальные клетки щитовидной железы, В-клетки это также нормальные клетки железы, которые развиваются из того же источника, что и А-клетки, а также являются признаком компенсаторного напряжения железы. Истинная аденома (кстати, это доброкачественное изменение) имеет ряд признаков, которые я не усматриваю в Вашем случае. А применение такого термина врачом-цитологом допустимо. Так, где же показания к операции?»

В этом случае наблюдается сбалансированный уровень гормонов (Т4-свободного и ТТГ). Это признак скомпенсированности щитовидной железы. Иначе говоря, у железы достаточно сил для производства требуемых организму гормонов. Удаление же правой доли сразу спровоцирует функциональную перегрузку левой доли. Это может способствовать формированию «узлов» в оставшейся ткани щитовидной железы. Кроме того, операционная тактика обязательно сопряжена с вынужденным применением гормональных препаратов. Если нет абсолютных показаний к операции, то спешить с удалением не следует.

Вскоре пришёл ответ:

«Я Вам очень благодарна за столь быстрый ответ, который я прочитала с большим волнением!

Почему-то, от своих врачей я не услышала интерпретации моих цитологический данных и каких-либо объяснений. Они привели пример с машиной, у которой сломалась деталь, но в случае с машиной заменить деталь можно, а с человеком нет. Мне сказали, что такие узлы как у меня на сегодняшний день не лечатся.

И если первый молодой врач сказал, что можно попробовать понаблюдаться, то другой врач высшей категории сказала: «Удалить, да и все». А я категорически отказываюсь от операции, поскольку прочитала некоторые статьи в Интернете, да и по себе чувствую, что операция не мой случай.

Возможно, врачей насторожило, что один узел большой, как правило, такие узлы принято удалять и во многих клиниках так поступают. Узел у меня располагается впереди и немного выпирает из шеи, возможно, когда они видят такое, им хочется сразу все это удалить? Врачи говорят, что такие узлы лечатся оперативно, либо вообще не лечатся.

Вообще, я, по сути, не поняла, почему они склоняют к операции, и стала искать другие пути решений.

Андрей Валерьевич, я Вам очень благодарна и признательна за разъяснение цитологических данных, за моральную поддержку и человеческое отношение!!/ Спасибо большое!!!»

После этого пациентка побывала у меня на консультации, и, получив рекомендации к лечению, вернулась к себе домой.

Так что же это за А- и В-клетки? Врач-цитопатолог из Томска воспользовался классификацией клеток, разработанной и предложенной доктором Н. А. Краевским в 1976 г.

А-клетки — это обычные фолликулярные клетки щитовидной железы. Их называют «тироцитами» или «тиреоидным эпителием». Это нормальные и в изобилии присутствующие клетки в здоровой щитовидной железе. Эти клетки входят в состав фолликулов, или могут находиться вне фолликулов. Именно они и вырабатывают гормоны Т3 и Т4.

В-клетки — это активные клетки с повышенной скоростью обменных процессов. Эта избыточная обменная активность, сказывающаяся на особенностях внутреннего строения, и отличает их от А-клеток. Считается, что А- и В-клетки имеют единый источник развития. Эти В-клетки следует считать проявлением компенсаторно-приспособительной адаптации щитовидной железы к избыточным функциональным нагрузкам.

Должен сказать, что классификация Н. А. Краевского почти нигде не применяется на практике. Случай такого описания следует расценивать как исключение. Но некоторые специалисты, желая, по-видимому, обозначить свою осведомлённость, используют эту классификацию.

Другие российские цитопатологи настойчиво обозначают В-клетки как «клетки Ашкинази», не желая и слышать о термине — «клетки Гюртля». Иные специалисты, наоборот, склонны следовать научным и практическим традициям Запада и США, применяя именно термин «клетки Гюртля».

 

Биопсия и %

Насколько информативно цитологическое исследование щитовидной железы? Из-за чего приходится соглашаться и проводить пункцию и биопсию? Подобные вопросы задают не только пациенты, но и врачи.

Основное внимание специалистов направлено к очаговым образованиям (узлам) щитовидной железы. Как правило, интересует один признак: доброкачественность изменений. Именно это и пытаются определить с помощью биопсии и последующей цитологической диагностики.

По данным известной среди врачей клиники Мейо, чувствительность этого метода к раку щитовидной железы составляет 83 %, а специфичность оценки — 92 %. В среднем, это означает, что почти в 10 %» от всех проведенных исследований может содержаться ошибка. Эта ошибочное заключение может быть определено как в отношении злокачественности, так и в сторону доброкачественности процесса в железе. Считается, что число ложных результатов наблюдаются при «узлах» с диаметром более 30 мм. И если взятие материала производится из 5–6 мест таких «узлов», то вероятность ошибки существенно ниже.

Возможны как ложноположительные, так и ложноотрицательные диагностические выводы. Частота тех и других колеблется в пределах 1- 10 %. Причем, ложноположительные заключения (т. е. диагноз рака) превышают ложноотрицательные.

Статистическая оценка 24000 биопсий, проведенных в 14 госпиталях, показала следующее распределение основных цитологических заключений:

доброкачественный узел — 70%

неопределённый или подозрительный 10 %,

злокачественный — 4 %,

недостаточное для оценки количество материала — 17 %.

 

Показания к биопсии

Когда необходима биопсия? Почему одним пациентам её настойчиво рекомендуют, другим — предлагают, а третьим осознанно не назначают?

Биопсия показана при любых узловых образованиях размером от 10 мм и более. Почему так? Дело в том, что «международная врачебная общественность» считает необходимым исследовать каждый такой объект. Это своеобразный стандарт наблюдения и контроля.

Кроме того, провести эту диагностическую процедуру возможно только при таких размерах очагового образования. Меньшие размеры могут способствовать технической неточности. Иначе говоря, если величина «узла» менее 10мм, то специалист, осуществляющий пункцию, может не попасть в «узел».

Несмотря на то, что международная практика ориентирована на пункцию узлов щитовидной железы, в России к этому прибегают не всегда. Это относится к случаям, когда все прочие диагностические данные свидетельствуют в пользу доброкачественности, и отсутствует наследственная предрасположенность к злокачественности.

 

Хорошо и Плохо

Что возможно рассматривать как «хорошо» или «плохо» в отношении результатов биопсии?

Безусловно, оценивать данные биопсии следует врачу. При этом он должен учитывать и множество других диагностических данных. Но в некоторых случаях пациенты сами пытаются разобраться в своём состоянии. В других случаях, как оказывается, врачи или не способны, или не желают отвечать пациенту.

Приводимая далее по тексту оценка терминов позволит вам сориентироваться в том, что следует делать. Но, повторю, окончательное мнение по результатам цитологического исследования может дать только врач. Возможно, вам захочется выслушать мнения нескольких врачей.

Хорошо , если у вас обнаружили:

• фолликулярные клетки,

• коллоид,

• элементы крови (в т. ч. эритроциты).

Не спешите беспокоиться, если в тексте описания или заключения результатов цитологического исследования вы прочтёте: пролиферация, гиперплазия, полиморфизм, лимфоциты, клетки Гюртля, скудный коллоид, аденоматозный зоб, признаки аутоиммунного тиреоидита.

Не очень хорошо, но и не плохо, если в заключении значится — аденома.

Плохо , если у вас обнаружили:

• атипию клеток,

• скопления ядер клеток, паппилярные образования.

При «хороших» перенесите основное внимание на оценку функции щитовидной железы и состояние остальных органов. При «плохих» — рекомендую ещё раз удостовериться в этом, проведя дополнительное исследование. В остальных случаях требуется периодически наблюдать состояние щитовидной железы с помощью ультразвуковой диагностики.