Остеохондроз

Почти у каждого человека на протяжении жизни возникают боли в спине и поясничной области. В быту существует представление о том, что боли в спине и пояснице – это проявления радикулита. Действительно, так называемые пояснично-крестцовые радикулиты и другие заболевания периферической нервной системы часто являются причиной болей в спине и пояснице.

Однако необходимо отметить, что возникновение болей в пояснице далеко не всегда обусловлено поражением только чувствительных нервных корешков. Боли этой локализации могут наблюдаться при заболеваниях других отделов, причем не только периферической, но и центральной нервной системы, заболеваниях внутренних органов, кровеносных сосудов, опорно-двигательного аппарата, невротических расстройствах и многих других патологических состояниях.

Боли в спине и пояснице нередко сопутствуют различным заболеваниям внутренних органов (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатит, холецистит, мочекаменная болезнь и многие другие). Такие боли называются иррадиирующими, или отраженными. Локализация этих болей обусловлена особенностями вегетативной иннервации внутренних органов. Механизмы возникновения и локализации отраженных болей стали известны благодаря работам русского терапевта Г.А. Захарьина и английского невропатолога Генри Геда.

При заболеваниях желудка и поджелудочной железы боль может отдавать в верхние отделы поясницы, обычно с обеих сторон; при болезнях кишечника – в средние отделы поясницы с двух сторон или только слева, при болезнях почек – в средние и нижние отделы поясницы на стороне пораженной почки и даже во внутреннюю поверхность бедра. Иррадиирующие боли носят выраженный характер и трудно поддаются локализации. Они могут имитировать картину люмбаго или дискогенного пояснично-крестцового радикулита. Однако имеются четкие различия, позволяющие отличить отраженные боли от заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. Главные из них – клинические проявления основного заболевания. При язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки больные обычно жалуются на тошноту, рвоту, изжогу, чего не бывает при радикулитах. Приступы почечной колики, возникающие при перемещении сформировавшегося камня или кристаллов солей по мочеточнику, сопровождаются учащенным мочеиспусканием с резью, тошнотой, рвотой, вздутием живота. Особенно мучительны и нестерпимы боли при панкреатитах (воспаление поджелудочной железы). Панкреатиты сопровождаются общим тяжелым состоянием, повышением температуры тела, вздутием живота. Боль обычно носит опоясывающий характер и иррадиирует в нижние задние отделы грудной клетки и поясницу.

Распространение болей в поясницу при заболеваниях внутренних органов может имитировать клиническую картину пояснично-крестцовых радикулитов, особенно если основные признаки заболевания слабо выражены или вовсе отсутствуют. У одного и того же больного может быть сочетание отраженных болей в поясницу и болей вследствие заболеваний пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы.

Особенно часто болями в пояснице проявляются заболевания органов малого таза (матки, придатков, предстательной железы, семявыводящих протоков, прямой кишки). Это прежде всего обусловлено анатомической близостью указанных органов к пояснично-крестцовым отделам периферической нервной системы.

Боли в пояснице могут наблюдаться при неправильном положении матки, во время беременности, а также у тех женщин, которые с целью предохранения от беременности прерывают половой акт.

Основной и наиболее частой причиной болей в спине и пояснице является остеохондроз позвоночника. В течении поясничного остеохондроза выделяют некорешковую и корешковую стадии. К некорешковой стадии относят люмбаго, люмбалгию и люмбоишиалгию. К корешковой стадии, когда наступает сдавление одного или нескольких нервных корешков выпятившимся или выпавшим межпозвонковым диском, относят дискогенный пояснично-крестцовый радикулит.

Люмбаго – это остро возникающие сильные боли в пояснице, которые еще носят название “поясничный прострел”. Люмбаго, как правило, служит первым клиническим признаком поясничного остеохондроза. Заболевание проявляется внезапно, чаще всего во время неловкого движения (например, наклон вперед одновременно с поворотом в сторону), подъема тяжести или длительного физического усилия (особенно если оно сочетается с переохлаждением). Боль напоминает внезапный толчок (прострел), удар электрическим током. Больного как бы сковывает, он нередко покрывается холодным потом, застывает на месте. Движения, разговор, даже малейший шорох усиливают болевые ощущения. Вначале трудно локализовать боль, она захватывает всю поясницу, может отдавать в грудную клетку, низ живота, ягодицы. Болевые ощущения обычно уменьшаются в положении лежа. Больные при движении очень щадят поясницу.

Рис. 1. Характерная поза при люмбаго

Кроме болей, при люмбаго постоянно наблюдается резко выраженное напряжение мышц поясницы. Они нередко выступают, как валики, расположенные с обеих сторон остистых отростков. Вследствие выраженного напряжения мышц может отмечаться уплощение поясничного лордоза или, наоборот, резко выраженный лордоз. В некоторых случаях определяется искривление позвоночника в одну из сторон – сколиоз. Пальпация (ощупывание) поясничных мышц вызывает резкую боль. Отмечается также болезненность при надавливании на остистые отростки в этой области. Больные с люмбаго, несмотря на резкую выраженность болевых ощущений, относительно редко попадают на стационарное лечение. Это обусловлено тем, что боль при люмбаго хотя и резко выражена, но проходит обычно в течение нескольких суток.

Люмбалгия – подострая или хроническая боль в пояснице, обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями в позвоночнике. Боль в пояснице наступает после однократного тяжелого физического усилия, систематического физического переутомления, ушиба поясницы, переохлаждения и многих других причин. Иногда проходят дни, недели или даже месяцы, прежде чем после указанных воздействий появится боль в пояснице.

При люмбалгии боль в пояснице постепенно усиливается, однако обычно не достигает такой выраженности, как при люмбаго. Больные самостоятельно ходят, но им трудно сгибаться, а согнувшись, еще труднее принять вертикальное положение. Приходится часто менять положение тела, так как боль усиливается при длительном сидении или стоянии. Чаще боль ноющая, больше беспокоит по утрам, уменьшается, а нередко и исчезает во время работы, особенно связанной с движением. В положении лежа боль значительно уменьшается. Это объясняется уменьшением нагрузки на поясничные межпозвонковые диски. В постели больные стараются выбрать наиболее удобную позу – лежат с согнутыми ногами на здоровом или больном боку.

Рис. 2. Возможные источники болей в спине

В отличие от люмбаго, боль при люмбалгии может локализоваться только с одной стороны, чаще в нижнем отделе поясницы, отдавать в одну или обе ягодицы. Боль усиливается не только во время движения, но и при разговоре, чихании, натуживании, наклоне головы вперед. Часто, но в меньшей степени, чем при люмбаго, обнаруживается умеренно выраженное искривление позвоночника. Обычно болезненно надавливание на остистые отростки поясничных позвонков или паравертебральные точки на этом уровне. Мышцы поясницы напряжены, преимущественно на стороне большей локализации боли. Больные с трудом сгибаются кпереди, в то время как наклоны туловища в стороны ограничены в значительно меньшей степени.

Рис. 3. Распространение болей при хронических болезнях крестцово-поясничного отдела позвоночника

Люмбалгия чаще наблюдается у мужчин. Продолжительность люмбалгии – от нескольких недель или месяцев до 5–7 и более лет. При люмбалгии выраженность основного клинического проявления – боли – колеблется; периоды обострений сменяются резким уменьшением или полным исчезновением боли на различные сроки.

Люмбоишиалгия проявляется болями в пояснице, распространяющимися на одну (чаще) или на обе нижние конечности. Люмбоишиалгия, так же как люмбаго и люмбалгия, относится к некорешковой фазе, или рефлекторному синдрому, поясничного остеохондроза.

Люмбоишиалгии обычно предшествует охлаждение или повышенная нагрузка на мышцы поясницы и ног, что нередко вызывает их тоническое напряжение. Основная жалоба больных – боли в пояснице и ногах. Боли обычно не такие выраженные, как при люмбаго, однако более интенсивные, чем при люмбалгии. Боль ноющая, жгучая, сжимающая; локализуется в пояснице и ноге (реже – с обеих сторон), может быть более выраженной в пояснице или в ноге.

Тонус сосудов ног у больных люмбоишиалгией чаще повышен, редко снижен. При повышенном сосудистом тонусе больные отмечают зябкость в ноге, она может быть более бледной, чем здоровая, холодной на ощупь. При низком тонусе сосудов отмечаются чувство жара или тепла в ноге, изменение температуры на пораженной конечности. Иногда наблюдается ограниченное побледнение ногтевых фаланг, которое может распространяться на стопу и сопровождаться чувством онемения и различными неприятными ощущениями – жжением, покалыванием, распиранием. В ряде случаев бледность ограниченных участков ноги сменяется умеренной синюшностью.

У больных люмбоишиалгией нередко определяются рефлекторные деформации поясничного отдела позвоночника. В ряде случаев, особенно у лиц молодого возраста, эти искривления позвоночника остаются на долгое время после значительного уменьшения или даже исчезновения болевого синдрома.

Люмбоишиалгия, как и люмбалгия, характеризуется чередованием рецидивов и ремиссий.

Рис. 4. Подвижность позвоночника: а-нормальная; б-ограничение при хронических болезнях

Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит – это корешковая стадия поясничного остеохондроза. Дискогенный пояснично-крестцовый радикулит обусловлен в основном выпадением (выпячиванием) межпозвонковых дисков. Болеют преимущественно лица трудоспособного возраста (30–50 лет). Так же как и при простреле, болезнь часто возникает при наклоне с одновременным поворотом в сторону, нередко в сочетании с поднятием тяжести. Характерна также внезапная боль в пояснице с одной и реже – с обеих сторон. Боль может быть ноющей, тупой, режущей, сверлящей, стреляющей, рвущей; как и при люмбаго, боль усиливается при любом движении – повороте туловища, вставании с постели, ходьбе. Даже кашель, чихание, разговор, натуживание резко усиливают выраженность болей. В первые дни болезни положение в постели вынужденное. Больной обычно лежит на здоровой стороне, обхватив и прижав к животу больную ногу, согнутую в тазобедренном и коленном суставах. В вертикальном положении больные обычно сгибаются в одну из сторон, чаще в здоровую. Больная нога полусогнута и отставлена кпереди или в сторону, слегка касается пола носком или пяткой.

Для дискогенных радикулитов характерна двухфазность развития. Боль вначале локализуется только в пояснице (в некоторых случаях в ягодице, тазобедренном суставе), затем через разные промежутки времени (чаще спустя 5–7 дней) она захватывает и ногу. При дискогенных радикулитах отмечаются расстройства чувствительности, которые сопровождаются неприятными ощущениями в пораженной нижней конечности: онемением, жжением, чувством ползания мурашек, похолоданием, стягиванием.

При дискогенных пояснично-крестцовых радикулитах встречаются различной выраженности вегетативные расстройства. При этом больные жалуются на распространенные жгучие боли без четкой локализации, на боли в промежности, суставах, костях. Нередко больные отмечают повышенную потливость пораженной конечности, зябкость в ней, шелушение кожи.

У больных грыжами поясничных межпозвонковых дисков встречаются различные двигательные расстройства. Чаще наступает слабость изолированной группы мышц, но иногда могут развиваться вялые парезы или параличи. В таких случаях наряду с болью могут отмечаться грубые нарушения движений и расстройство функций тазовых органов (недержание или задержка мочи, запоры). Характерным и постоянным симптомом дискогенных пояснично-крестцовых радикулитов является сглаженность поясничного лордоза (иногда с тенденцией к кифозу), сколиоз, иногда поясничный гиперлордоз.

Болезнь Бехтерева – это заболевание, впервые описанное в 1882 г. отечественным невропатологом В.М. Бехтеревым под названием “одеревенелость позвоночника с искривлением”. Всех больных с этой патологией беспокоят боли в спине и пояснице. Обращает на себя внимание, что болезнь Бехтерева у родственников больных встречается в 2–3 раза чаще, чем у остального населения. Описаны семейные случаи болезни. Болезнь Бехтерева часто развивается после травмы позвоночника, а также у лиц, страдающих инфекционно-аллергическими заболеваниями (ангины, инфекция мочеполовых путей и др.).

Рис. 5. Характерное распространение болей при болезни Бехтерева

Вначале больные жалуются на преимущественно умеренно выраженные боли в пояснице, которые могут отдавать в одну или обе ноги, паховую область, тазобедренные суставы. Эти боли первоначально возникают или усиливаются в ночное время, чего обычно не бывает при клинических проявлениях поясничного остеохондроза. Больные нередко просыпаются ночью из-за болей, вынуждены делать небольшую разминку, после чего их состояние несколько улучшается. Во многих случаях выявляется болезненность в крестцово-подвздошной области. В дальнейшем, а иногда и в начале заболевания отмечаются общая слабость, повышенная утомляемость, потеря аппетита, плохой сон, небольшое повышение температуры тела. Характерно изменение осанки, которое проявляется нарушением физиологических изгибов позвоночника: возникают гиперлордоз шейного отдела позвоночника, сколиоз, кифоз или кифосколиоз грудного отдела, сглаживается поясничный лордоз. Больные не могут согнуться, повернуть голову в сторону или приподнять ее кверху – “поза просителя”.

Рис. 6. Возможное распространение болей и изменение формы позвоночника при болезни Бехтерева

В стадии выраженных клинических проявлений заболевания значительно уменьшаются подвижность грудной клетки при дыхании и жизненная емкость легких. Ограничение подвижности позвоночника и болезненность в нем изменяют походку больного. Они ходят небольшими шагами, широко расставив ноги. Для болезни Бехтерева характерны также нарушения со стороны мышечной системы: напряжение и болезненность длинных мышц спины, мышц плечевого пояса, грудных, ягодичных и др. Часто поражаются тазобедренные и коленные суставы, несколько реже – голеностопные, лучевые и лучезапястные. В отличие от ревматоидного полиартрита, часто отмечается одностороннее поражение одного из суставов, которое может закончиться тугоподвижностью и даже анкилозом (неподвижностью).

С болей в спине и пояснице, как правило, начинается большинство заболеваний почек. Однако эти боли сочетаются с рядом симптомов, характерных только для заболеваний почек.

Приступы почечной колики и острого гидронефроза протекают с нестерпимой болью в пояснице. Почечная колика почти всегда развивается у лиц с хроническими болезнями мочевыделительной системы. Приступы колики у них могли наблюдаться и в прошлом и сопровождаться отхождением камней.

Приступ почечной колики начинается внезапно. Боль в пояснице может сочетаться со схваткообразной болью по всему животу или только в одной его половине. Боль сопровождается рвотой, вздутием живота. В типичных случаях боль иррадиирует в пах и сопровождается дизурией (расстройством мочеиспускания). Иногда возникает рефлекторная анурия. Больной во время приступа почечной колики часто меняет положение в постели. Иногда это приводит к кратковременному уменьшению болевых ощущений.

Приступ почечной колики развивается, как правило, у больных хроническим пиелонефритом, обострение которого при блокаде оттока инфицированной мочи протекает с лихорадкой и лейкоцитозом. Вскоре после начала колики температура тела повышается с ознобом до 39–40 °C. Общее состояние больного становится тяжелым. Для обострения пиелонефрита характерно преобладание симптомов интоксикации (лихорадка, озноб, головная боль, слабость) над местными симптомами.

В диагностике почечной колики большое значение придается результатам исследования мочи. При пиелонефрите в моче обнаруживаются пиурия (выделение с мочой значительного количества лейкоцитов), бактериурия (выделение микробов с мочой в количестве более чем 1½105 в 1 мл), гематурия (выделение крови с мочой).

Боль при почечной колике внезапно начинается и также внезапно оканчивается.

Для подтверждения диагноза прибегают к экскреторной урографии или хромоцистоскопии. При почечной колике функция пораженной почки либо резко угнетена, либо не определяется.

Для папиллярного некроза почек (некротизирующего пиелонефрита) характерна нестерпимая боль в пояснице. Заболевание развивается у людей пожилого возраста, страдающих сахарным диабетом, хроническим пиелонефритом, аденомой предстательной железы. Наряду с болью в пояснице беспокоит нестерпимая боль в животе, которая иррадиирует в промежность и сопровождается частыми императивными позывами к мочеиспусканию. В моче обнаруживаются белок, эритроциты, лейкоциты, иногда полураспавшиеся кусочки почечных сосочков.

Почечная колика при папиллярном некрозе сопровождается лихорадкой с повторным ознобом, высоким лейкоцитозом.

При нефроптозе нередко встречается острая боль в пояснице, напоминающая почечную колику. Болезнь возникает обычно после похудания или травмы области почек. Чаще болеют много рожавшие женщины. Так как примерно в 90 % случаев наблюдается опущение правой почки, то чаще при нефроптозе больных беспокоит острая боль в пояснице справа.

Боль появляется всегда только в вертикальном положении больного. Нередко она сопровождается рвотой. Характерно возникновение боли во время физического напряжения. Переход в горизонтальное положение приводит к исчезновению боли. Боль ощущается в пояснице, распространяется в живот, паховую область и в мочевой пузырь.

Диагноз нефроптоза может быть подтвержден данными аортографии, которая выявляет опущение почки, удлинение почечной артерии и изменение угла ее отхождения от аорты с одной, а иногда и с обеих сторон.

При экскреторной урографии в горизонтальном и вертикальном положении больного диагноз нефроптоза считается подтвержденным, если при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное почка смещается книзу более чем на 1 1/2 позвонка.

Боли в поясничной области часто наблюдаются у женщин с заболеваниями половых органов.

Острое воспаление придатков проявляется болями в поясничной области. Эти боли, однако, сочетаются с болями в низу живота. Боль в животе не сопровождается рвотой. Вначале боль может быть двусторонней, позднее болевые ощущение становятся более выраженными либо на правой, либо на левой стороне. При остром воспалении придатков отмечаются повышение температуры тела, озноб, дизурические расстройства, нередко нарушения функции яичников. В хронической стадии заболевания больных беспокоят тупые боли в поясничной области, боли в низу живота, нарушение менструального цикла (метроррагии). Рецидивы заболевания могут возникать под влиянием неспецифических факторов (переутомление, переохлаждение, интеркуррентные инфекции). Нередко вторичное бесплодие функционального характера.

Диагноз воспаления придатков подтверждается данными вагинального исследования, при котором обнаруживается болезненность шейки матки при движениях и нередко двустороннее или одностороннее увеличение придатков.

При внематочной беременности возникают боли в поясничной области, которые считаются болями в животе. Боль в поясничной области и в животе появляется обычно одновременно с кровотечением, но иногда за 12–24 ч до начала маточного кровотечения. Температура тела остается нормальной, пульс учащается. Брюшная стенка часто оказывается слегка напряженной, но без выраженных признаков раздражения брюшины. Разрыв маточной трубы сопровождается коллапсом. Если изливающаяся кровь скапливается под диафрагмой, одновременно с болью в пояснице и в животе отмечается боль в плече.

При вагинальном исследовании скопление крови в дугласовом пространстве проявляется иногда резкой болезненностью шейки матки при движениях. При пробной пункции дугласова пространства получают кровь.

При опущении и выпадении матки и влагалища женщину беспокоят тянущие боли в поясничной области. Заболевание чаще всего возникает в пожилом возрасте вследствие перенесенной во время родов травмы, тяжелой физической работы (тяжелый труд вскоре после родов), инволюционных процессов в половых органах, присущих пожилому возрасту. Вместе с болями в поясничной области женщину беспокоят тянущие боли в низу живота, недержание мочи, запоры, выпадение “тела” (матки) из половой щели. При гинекологическом осмотре отмечают инволюционные процессы в половом аппарате, нарушение целости мышц тазового дна, опущение и выпадение стенок влагалища или матки (при натуживании). На стенках влагалища и шейке матки часто возникают декубитальные язвы. Слизистые оболочки сухие, кожистые.

Боли в пояснице могут беспокоить женщину при воспалении околоматочной клетчатки – параметрите. Боли в пояснице при параметрите сопровождаются стойким повышением температуры. Состояние больной в начале заболевания мало изменено, но в дальнейшем определяются признаки интоксикации: бледность кожных покровов, отсутствие аппетита, адинамия, головная боль. Кроме болей в пояснице, беспокоят тупые боли и тяжесть в низу живота, чувство давления на прямую кишку, иногда дизурия, болезненность и затруднение акта дефекации.

При исследовании крови до нагноения определяется только стойкое и длительное повышение СОЭ; при нагноении при выраженном лейкоцитозе отмечается резкий сдвиг формулы белой крови влево. Признаки раздражения брюшины отсутствуют. При распространении инфильтрата к стенкам таза его верхняя граница может определяться на уровне пупартовых связок, а по средней линии – клиновидно по направлению к пупку.

При туберкулезе половых органов у женщины могут быть боли в спине и пояснице. Заболевание возникает при переносе инфекции из первичного очага (легкие) гематогенным путем или по лимфатическим сосудам из мезентериальных лимфатических узлов и брюшины. Чаще поражаются маточные трубы, реже – эндометрий и яичники. Симптомы заболевания нередко “замаскированы”. В той или иной степени могут быть выражены общие симптомы: недомогание, адинамия, легкая утомляемость, гипотония, снижение аппетита, потливость, субфебрильная температура. Обнаруживаются нарушения менструальной функции: чаще бывает гипоолигоменорея, реже – ациклические кровотечения, аменорея или альгодисменорея. Как правило, развивается первичное бесплодие. Подтвердить диагноз позволяют тщательно собранный анамнез (в том числе сведения о контакте с туберкулезными больными), внутрикожная проба с туберкулином, гистологическое исследование соскоба эндометрия (обнаружение туберкулезных бугорков) и удаленных при операции придатков, обнаруженные во время операции туберкулезные бугорки.

Рак шейки матки, особенно на поздних стадиях развития, может вызывать хронические боли в нижней части спины, так как захватывает маточно-крестцовые связки. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Затем возможно появление серозных или серозно-кровянистых белей, усиливающихся после полового сношения, влагалищного исследования, акта дефекации. Позже появляются гнойно-кровянистые бели с гнилостным запахом, боли в низу живота, боли в поясничной области, нарушение общего состояния (интоксикация, дисфункция мочевого пузыря и прямой кишки, истощение). В диагностике заболевания помогает осмотр шейки матки с помощью зеркал, кольпоскопия, цитологическое исследование соскоба – мазка с поверхности шейки матки, биопсия.

Боли в нижних отделах спины и пояснице часто беспокоят больных с различными урологическими заболеваниями. Это обусловлено анатомической близостью предстательной железы, семявыводящих протоков, мочевого пузыря к пояснично-крестцовым отделам периферической нервной системы.

При остром простатите возникают боли в пояснице, крестце, промежности. Они сопровождаются учащенным и болезненным мочеиспусканием, повышением температуры. Моча мутная, может развиться гематурия.

Заболевание развивается при попадании инфекции в предстательную железу гематогенным путем из любого воспалительного очага в организме или непосредственно из мочеиспускательного канала при развитии в нем воспаления или после инструментального обследования.

При пальпаторном обследовании предстательной железы через прямую кишку определяется увеличенная, отечная напряженная, резко болезненная, горячая на ощупь железа. При исследовании крови отмечаются лейкоцитоз и повышенная СОЭ, в моче – много лейкоцитов.

Отек простаты может привести к острой задержке мочи. Нелеченный острый простатит иногда перерастает в абсцесс простаты или в хронический простатит.

Ноющая боль в пояснице, крестце может длительное время беспокоить больного с хроническим простатитом.

Заболевание может развиться в результате попадания в предстательную железу бактерий из мочеиспускательного канала, неадекватного лечения острого простатита, но чаще возникает постепенно, в результате застойных явлений в предстательной железе с развитием рубцового процесса в ее ткани.

Обычно больные даже не подозревает о наличии у них заболевания. Кроме пояснично-крестцовых болей, беспокоят чувство наполнения в мочевом пузыре, ноющая боль в промежности, незначительная боль в уретре. Иногда к этим явлениям присоединяется ослабление половой функции. При пальпаторном исследовании предстательной железы через прямую кишку определяется пастозная, несколько болезненная железа с участками уплотнения. В секрете простаты, полученном путем ее массажа, отмечается много лейкоцитов и уменьшение лецитиновых зерен.

Боль в пояснице может быть одним из основных симптомов острого цистита. Заболевание чаще встречается у женщин, что объясняется особенностями короткой женской уретры. Бактерии перемещаются из уретры в мочевой пузырь. У мужчин воспаление мочевого пузыря всегда бывает вторичным в результате застоя и инфицирования мочи вследствие аденомы или рака простаты и других заболеваний. Цистит может развиться после инструментального обследования, при гнойном процессе в почках, может возникнуть гематогенным путем из любого гнойного очага в организме. У женщин инфекция при воспалении гениталий может распространиться в мочевой пузырь по лимфатическим путям.

Помимо боли в пояснице, при цистите отмечается боль в низу живота, болезненное и частое мочеиспускание, появление крови в конце мочеиспускания. Температура нормальная или субфебрильная. Иногда заболевание переходит в пиелонефрит. При пальпации иногда определяется небольшая болезненность в области мочевого пузыря над лобком. В моче обнаруживается много лейкоцитов и эритроцитов.

Больные туберкулезом почки часто предъявляют жалобы на боль в пояснице. Туберкулез почки вызывается внедрением в почечную ткань микобактерии туберкулеза, которая гематогенным путем переносится из первичного очага в легких, костях, суставах.

Вместе с болью в пояснице при туберкулезе почки отмечаются дизурические явления, микрогематурия, лейкоцитурия. Стойким объективным симптомом является лейкоцитурия при отсутствии эффекта от лечения антибактериальными препаратами.

Диагноз туберкулеза почек ставят на основании обнаружения микобактерий туберкулеза в осадке мочи путем бактериоскопии, посева мочи на специальные питательные среды, исследования на лабораторных животных. Важным диагностическим методом является рентгенологическое исследование. При экскреторной урографии определяются каверны, деформация чашечек, выпрямленный и натянутый мочеточник, стриктуры мочеточника. При цистоскопии устье мочеточника пораженной почки не сокращается, зияет (вследствие развития в мочеточнике рубцового процесса).

Боль в пояснице является частым симптомом опухоли почки. Среди опухолей почки 90 % занимает рак. Рак почки вначале развивается бессимптомно. Иногда может принимать “маску” другого заболевания: радикулита, пиелонефрита и др. Наряду с болью в пояснице частыми симптомами являются анемия, слабость, боль в животе, прогрессирующее похудание, лихорадка, прощупываемая опухоль в животе, кровь в моче. Метастазирование происходит в легкие, кости, печень, головной мозг.

Дополнительными диагностическими признаками могут быть варикоцеле на стороне поражения, червеобразные сгустки крови в моче.

Жалобы на боль в пояснице предъявляют больные раком предстательной железы. По существующим взглядам, этот вид рака возникает под воздействием половых гормонов. До 60 лет заболевание встречается редко. Рак предстательной железы развивается из ткани простаты и может сосуществовать с аденомой ее. Метастазирование происходит в кости таза, позвоночник, ребра и т. д.

Боли в пояснице при раке предстательной железы сочетаются с учащенным мочеиспусканием, уменьшением силы и калибра струи мочи, напряжением при мочеиспускании, выделением мочи по каплям, симптомами цистита. В начальных стадиях рак простаты может протекать бессимптомно и выявляется только при ректальном исследовании. В более поздних стадиях могут появиться боли в костях таза, анемия, похудание. Могут быть гематурия и задержка мочи. В связи со сдавлением мочеточников появляются симптомы почечной недостаточности: жажда, сухость во рту. Обращают на себя внимание бледность и землистость кожных покровов.

Боль в пояснице может быть одним из симптомов опухоли мочевого пузыря. Чаще болеют мужчины старше 50 лет. При разрастании опухоли и присоединении инфекции возникает учащенное и болезненное мочеиспускание. При сдавлении опухолью устьев мочеточников усиливается боль в пояснице и признаки нарастающей почечной недостаточности: слабость, нарушение сна, диспептические явления, жажда, сухость во рту, азотемия и т. п. При обструкции устьев мочеточников может присоединиться инфекция и развиться острый пиелонефрит. Одно из частых осложнений – гематурия (выделение крови с мочой) с тампонадой мочевого пузыря сгустками и острая задержка мочи. В анализах мочи определяется гематурия, степень выраженности которой колеблется от нескольких эритроцитов до профузной гематурии.

Боль в спине, лопатках, межлопаточном пространстве отмечают больные при расслаивающей аневризме аорты. Самая частая причина образования расслаивающей аневризмы аорты – атеросклероз. Иногда расслаивающая аневризма аорты может быть осложнением коарктации (сужение перешейка аорты, обычно ниже места отхождения левой подключичной артерии) аорты и дегенеративных болезней соединительной ткани, таких, как несовершенный остеогенез, синдромы Марфана, Элерса-Данло.

Боль при расслаивающей аневризме аорты всегда возникает внезапно. Начинается боль за грудиной или в области сердца, иррадиирует в спину, лопатки и в межлопаточное пространство. Позднее она может начать иррадиировать в пах и вдоль внутренней поверхности бедер. Характерно волнообразное усиление и ослабление боли.

Боль может сочетаться с субфебрильной температурой, в редких случаях температура повышается до 38–39 оС. В самом начале заболевания возникает анемия, которая постепенно нарастает. Появляются тахикардия, лейкоцитоз и признаки централизации кровообращения: бледность кожи, олигурия. Артериальное давление, как правило, повышено. Сердечная недостаточность не развивается. Возможно асимметричное ослабление периферического пульса на конечностях или сонных артериях или появление пульсации в области грудино-ключичного сочленения. У некоторых больных появляются признаки аортальной недостаточности. Возможна резкая слабость нижних конечностей, гемиплегия, ухудшение зрения, нарушение сознания. Если расслаивание распространяется на почечные артерии, отмечаются олигурия, гематурия.

Заболевание может осложниться инфарктом миокарда, перикардитом, тампонадой сердца. Изменения ЭКГ вне осложнений не характерны. При рентгенологическом исследовании может быть обнаружено расширение тени аорты, которое нарастает в течение нескольких дней. Двухконтурная тень аорты – патогномоничный признак расслаивающей аневризмы. При эхокардиографическом исследовании обнаруживается двойной контур аорты. Ложный просвет располагается обычно спереди или сзади истинного просвета аорты.

Боль в спине, в межлопаточном пространстве может беспокоить больных с тяжелыми формами инфаркта миокарда. Однако максимум боли при инфаркте миокарда почти всегда локализуется в предсердечной области, за грудиной, распространяется на плечо, верхние конечности, шею, нижние челюсти. Жестокие боли при инфаркте миокарда могут начаться в любое время суток, но чаще – в ранние утренние часы. Появление боли часто сопровождается страхом смерти. Боль при инфаркте чаще всего давящая или сжимающая, приступообразного характера. С каждым приступом интенсивность боли нарастает. Боль сопровождается испариной и резким упадком сил. Иногда боль становится такой нестерпимой, что даже внутривенные инъекции таких мощных обезболивающих средств, как морфин, фентанил или дроперидол, не могут ее эффективно купировать. С диагностической точки зрения, для сильной боли при инфаркте миокарда характерно внезапное и как бы беспричинное ее появление и постепенное нарастание. Болевой синдром при инфаркте миокарда часто сопровождается изменением тонов сердца. Характерным считается ослабление I тона. Звучность его у верхушки уменьшается до звучности II тона; он даже может оказаться слабее II тона. Иногда отмечается ослабление обоих тонов сердца. В первые дни инфаркта миокарда может определяться предсердный ритм галопа, реже встречается желудочковый ритм галопа.

При инфарктах передней и задней стенок левого желудочка появляется предсердная пульсация.

При аускультации при инфаркте миокарда может выслушиваться систолический шум. У больных трансмуральным инфарктом возникает шум трения перикарда, который появляется на 2 – 3-й день после приступа загрудинных болей.

Болевой синдром при инфаркте миокарда часто сопровождается ускорением пульса до 100–120 в минуту. У больных с нарушением проводимости часто наблюдается брадикардия.

В 80–90 % случаев инфаркта миокарда наблюдается нарушение сердечного ритма. Особенно высокое диагностическое значение имеют мерцательная аритмия, нарушение атриовентрикулярной проводимости, пароксизмальная тахикардия.

При инфаркте миокарда на 2 – 3-й день болезни повышается температура тела, которая иногда достигает 38 оС и держится на этом уровне в течение 3–4 дней. В первые часы заболевания иногда появляется лейкоцитоз. Спустя 1–2 суток после появления лихорадки и лейкоцитоза начинается повышение СОЭ.

Подтвердить связь сильной боли с инфарктом миокарда позволяет электрокардиографическое исследование.

Значительную помощь в диагностике инфаркта миокарда, особенно тех его форм, которые протекают без характерных изменений ЭКГ, оказывает определение активности ферментов. Большое диагностическое значение имеет определение активности АсАТ, АлАТ, гидроксибутиратдегидрогеназы (ГОБД) и креатинфосфокиназы (КФК). В настоящее время для диагностики инфаркта миокарда применяют эхокардиографию, сцинтиграфию миокарда.

Боль в пояснице и спине иногда может иметь диафрагмальное происхождение. Часто она появляется в связи с грыжей диафрагмы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы относятся к числу распространенных болезней желудочно-кишечного тракта. Чувствительная иннервация диафрагмы осуществляется через диафрагмальные и межреберные нервы. Поэтому раздражение передней, задней и боковых частей диафрагмы приводит к возникновению острой боли в эпигастральной области, пояснице или одном из подреберий. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы сопровождается срыгиванием, чувством жжения, усиленной саливацией. Физические напряжения, сопровождающиеся повышением внутрибрюшинного давления, способны усилить эту боль.

Боль в спине может ощущаться при поддиафрагмальном абсцессе. Заболевание нередко присоединяется к пневмонии. В зависимости от локализации абсцесса боль может ощущаться не только в спине, но и в плечах, подреберьях. Любая плевральная боль усиливается при кашле, глубоком дыхании.

Боли корешкового типа в спине могут появляться при многих опухолях средостения и медиастинитах. Такая боль связана с давлением опухоли на позвоночник. Наряду с болью в спине больного могут беспокоить тяжесть, чувство давления за грудиной, к которым позднее присоединяются кашель и одышка. Изредка может быть лихорадка. При вовлечении в процесс пищевода присоединяются боли при глотании.

Боли в спине, пояснице, позвоночнике беспокоят больных с острым панкреатитом. Кроме болей в спине, больного с панкреатитом беспокоят резкие, постоянные (порой нарастающие), опоясывающие боли в эпигастральной области. Характерна иррадиация боли кзади. В начале заболевания может возникнуть шок. Резкое падение артериального давления может стать одной из причин развития коронарной недостаточности, электрокардиографические признаки которой (снижение отрезка ST, появление отрицательного или двухфазного зубца Т в одном или нескольких отведениях) встречаются приблизительно у половины больных панкреатитом.

Для острого панкреатита характерна сильная, всегда постоянная и длительная боль в верхней части живота, в левом подреберье, иногда иррадиирующая в левую лопатку, межлопаточную область, а также отсутствие пульсации аорты.

Вскоре после начала заболевания появляется повторная обильная рвота, не облегчающая болей, изредка с примесью крови, икота, в отдельных случаях – желудочно-кишечные кровотечения. В ранние сроки живот может быть мягким. В более поздние сроки на первый план выступают явления пареза кишечника и кишечной непроходимости. Кожа лица бледно-синюшная, иногда иктеричная. Изредка видны обширные подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота (симптом Грея-Тернера) или вокруг пупка (симптом Куклена), часты самопроизвольные “синячки”. Отмечаются узелки подкожного жирового некроза, болезненные при пальпации. Часто на коже обнаруживаются красные пятнышки (симптом “красных капелек”).

Наблюдаются выраженная болезненность в области проекции поджелудочной железы, вздутие живота, особенно в верхней его половине, выраженная кожная болевая чувствительность.

К типичному признаку острого панкреатита относится парез кишечника. На обзорных рентгенограммах брюшной полости он обнаруживается по увеличению расстояния между желудком и толстой кишкой, по повышению пневматизации поперечной ободочной кишки.

Для острого панкреатита характерно медленное нарастание признаков раздражения брюшины, упорная рвота и распространение боли в левую половину живота (по ходу левого чревного нерва), высокое стояние левого купола диафрагмы.

Боли в спине беспокоят и больных с хроническим панкреатитом. Болевая форма хронического панкреатита характеризуется болью в верхней левой половине живота, чаще слева от пупка, иррадиирующей в левую половину поясницы, нередко опоясывающего характера. Наряду с болью в животе и левой половине поясницы наблюдается потеря в массе (от страха появления боли после приема пищи, позже – от диабета и панкреатической недостаточности). Отмечаются диспептические явления (поносы, чередующиеся с запорами, массивный панкреатический стул).

При осмотре больного хроническим панкреатитом определяется локальная болезненность: в зоне Шоффара-Риве – на линии, соединяющей пупок и подмышечную впадину справа, на 5 см выше пупка, в точке Мейо-Робсона – в левом реберно-позвоночном углу, в точке Губергрица – аналогично зоне Шоффара-Риве слева. При хроническом панкреатите развивается атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы – симптом Гротта.

Боль в пояснице, в спине справа может наблюдаться при остром холецистите и желчной (печеночной) колике. Для острого холецистита и желчной колики характерно, прежде всего, внезапное появление острых нестерпимых болей в правом подреберье, иррадиирующих в правое плечо, ключицу, подвздошную область, поясницу. Боль при печеночной колике достигает кульминации в течение нескольких минут. Боли облегчает прием наркотиков. Печеночная колика почти всегда сопровождается тошнотой, которая в более тяжелых случаях заканчивается рвотой желчью. Болевой приступ при желчнокаменной болезни в начальном периоде не сопровождается ощущением упадка сил или слабостью. В клинической картине преобладает боль, а не слабость. Острый холецистит отличается от желчной колики присоединением к болевому синдрому признаков воспаления: лихорадки, мышечного напряжения в правом подреберье, лейкоцитоза, обычно нерезко выраженной желтухи.

У больного с острым холециститом язык суховат, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, участие его в дыхании ограниченно. Боль усиливается во время глубокого вдоха. Уже спустя несколько часов после начала приступа у больного с печеночной коликой желчный пузырь становится болезненным при пальпации. Нередко появляется раздражение брюшины. Печень при желчной колике и остром холецистите если и болезненна, то обычно только в области желчного пузыря.

При болевых ощущениях в правом подреберье может прощупываться округлое образование, которое может оказаться либо опухолью, либо эмпиемой желчного пузыря, либо его водянкой.

Общее состояние больного значительно нарушается. Исчезает аппетит, появляются сухость во рту, жажда, головная боль, лихорадка, учащенный пульс, понижается артериальное давление. При исследовании крови наблюдается лейкоцитоз, С-реактивный белок, повышенная СОЭ.

Боли в спине рано возникают у больных раком печени. К развитию рака печени предрасполагают цирроз печени, особенно вирусный и алкогольный, гемохроматоз, порфириновая болезнь, белково-витаминная недостаточность, наркотики, паразитарные заболевания. Мужчины болеют чаще, чем женщины.

Кроме болей в спине, больных беспокоят постоянные боли в правом подреберье и правой половине грудной клетки. Со временем боли становятся нестерпимыми. Нередко присоединяется небольшая желтуха. Наблюдается повышение температуры от субфебрильной до септической. Печень при пальпации увеличенная, болезненная, поверхность ее бугристая, каменистой плотности. Нередко отмечается спленомегалия (увеличение селезенки), асцит. Иногда наблюдаются эндокринно-обменные нарушения, рецидивирующий тромбофлебит.

Постоянная боль в спине может беспокоить больных язвенной болезнью, особенно с дуоденальными и пилорическими язвами, которые пенетрируют в поджелудочную железу. Боль в спине часто отмечается у больных с залуковичными (постбульбарными) язвами, которые характеризуются более сильными, чем при луковичных язвах, болями. Залуковичные язвы часто осложняются рецидивирующим обильным кровотечением, иногда желтухой. Залуковичные язвы плохо диагностируются рентгенологически.

Наряду с болью в спине больных с язвенной болезнью беспокоят тупые, умеренной интенсивности боли, периодически – разлитая боль в подложечной области. Для дуоденальных и пилорических язв характерна поздняя (возникает через 1 1,5/2 – 2 часа после приема пищи), ночная, голодная (снимается приемом пищи, антацидов) боль.

Вместе с болью больных язвенной болезнью иногда беспокоят изжога и кислая отрыжка. Изжога в ряде случаев становится эквивалентом болей, особенно при пилоробульбарных язвах.

При нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки появляются отрыжка тухлым, тошнота и рвота. Сохранение этих симптомов в фазе ремиссии свидетельствует о рубцовом стенозе привратника.

На высоте боли при язвенной болезни может возникать рвота. В отличие от рвоты при холецистите и панкреатите, она приносит больному облегчение. Рвота при язвенной болезни чаще возникает без предшествующей тошноты.

Для больных с язвенной болезнью характерна наклонность к запорам.

Аппетит при неосложненной форме болезни обычно не снижается, а нередко даже возрастает, особенно при дуоденальных язвах (“болезненное чувство голода”).

Наряду с болью у больных отмечается ухудшение общего состояния, появляются повышенная утомляемость, слабость, потливость, потеря трудоспособности, наблюдается угнетенность или, напротив, повышенная возбудимость.

При пальпации живота определяется болезненность в эпигастральной точке и пилородуоденальной зоне, положительный симптом Менделя.

При постановке диагноза учитывают, что язвенная болезнь отмечается преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста; учитывают купирующее действие соды, цикличность течения заболевания.

Для подтверждения диагноза используют рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Боль в поясничной области может появиться при перфорации язвы; одновременно с болью в спине и пояснице при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки характерна внезапная резчайшая, “кинжальная” боль в верхнем отделе живота. Вместе с болью отмечается понижение артериального давления, глухость тонов сердца, аритмия (нарушение регулярности ритма сердечных сокращений), брадикардия (замедление сердечных сокращений – менее 60 в минуту).

Одновременно с болью появляются периферические признаки шока, втянутость живота, выраженное напряжение мышц брюшной стенки.

Спустя несколько часов после начала катастрофы язык становится сухим, боль – умеренной. Больной перитонитом с самого начала лежит спокойно, так как каждое движение усиливает боль в животе. Развивающийся обычно через 6–8 ч после начала перфорации язвы перитонит резко ухудшает состояние больного. У больного может развиться коллапс, определяются частый нитевидный пульс, лихорадка, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул и отхождение газов, но затем нарастает метеоризм и происходит задержка стула, газов и даже мочи. На прободение язвы указывает также исчезновение печеночной тупости, обнаружение воздуха в брюшной полости, нарастающие признаки интоксикации.

Боль в поясничной области может быть обусловлена перфорацией язвы в забрюшинное пространство и развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.

Боль в спине и пояснице может ощущаться больным с острым аппендицитом, расположенным ретроцекально. Иногда клиническая картина ретроцекального аппендицита напоминает картину правосторонней почечной колики, от которой его и приходится отличать. Однако боль в спине и пояснице при аппендиците сопровождается и другими симптомами, характерными только для острого аппендицита.

Первыми проявлениями острого аппендицита могут быть умеренная боль в животе и как бы беспричинная рвота. В более тяжелых случаях возможна повторная рвота чистым желудочным соком. Чаще боль при аппендиците ощущается в околопупочной или в подложечной области. Иногда бывает разлитая боль, которая ощущается по всему животу. Через несколько часов после начала боль перемещается в правую подвздошную область. Спустя несколько часов после начала болезни спонтанная боль в точке Мак-Бернея может прекратиться, но болезненность при надавливании сохраняется. Язык к этому времен всегда обложен, а выдыхаемый воздух имеет неприятный запах.

Температура тела в начале болезни обычно нормальная, а в более поздние сроки – субфебрильная. Функция прямой кишки и мочеиспускание при типичном расположении червеобразного отростка не изменяются. При исследовании крови содержание лейкоцитов повышено до 10–12½10 Г/л в 9 степени, при деструктивном аппендиците – до 15–20½10 Г/л в 9. При гангренозном аппендиците содержание лейкоцитов в крови может оставаться нормальным.

Описанная выше клиническая картина наблюдается в большинстве случаев аппендицита при типичном расположении червеобразного отростка. При атипичном расположении отростка в малом тазу или ретроцекально (позади слепой кишки) клиническая картина его воспаления напоминает картину острого заболевания прилежащих к нему органов.

Боли в спине и пояснице наблюдаются у больных с рядом эндокринных заболеваний, особенно с теми, которые приводят к нарушениям фосфорно-кальциевого обмена (болезнь Иценко-Кушинга), избыточной продукцией паратгормона (гиперпаратиреозом), соматропного гормона гипофиза (акромегалией). Это основные заболевания, проявляющиеся болевым синдромом в спине и пояснице.