Неотъемлемой составной частью лечебного процесса является уход за больными. Он включает мероприятия, способствующие облегчению состояния больного и обеспечивающие успех лечения. В основном уход за больными осуществляет медицинская сестра, которая может привлекать к выполнению некоторых манипуляций младший медицинский персонал.

К уходу относятся четкое и своевременное выполнение всех предписанных больному лекарственных назначений, медицинских манипуляций и помощь при удовлетворении его естественных потребностей (еда, питье, движение, опорожнение кишечника и др.). От состояния больного зависит и объем ухода.

Весь уход за больными строится на принципе так называемого охранительного режима. К нему относятся устранение различных раздражителей, отрицательных эмоций, обеспечение тишины, покоя, создание уютной обстановки и чуткое отношение.

Уход за больными не ограничивается выполнением лечебных назначений. Правильный уход предусматривает также создание санитарно-гигиенической обстановки в палате, проведение лечебных процедур, обслуживание больного, наблюдение за всеми изменениями в его состоянии.

Уход за больными часто является одновременно профилактическим мероприятием. Так, уход за полостью рта у ослабленного больного предупреждает развитие стоматита (воспаление слизистой оболочки полости рта) или паротита (воспаление околоушных слюнных желез), а уход за кожей предотвращает образование пролежней. Общий уход за больными в стационаре, поликлинике и на дому осуществляют, в основном, медицинские сестры.

Задачи медицинской сестры по уходу за больными

Точное выполнение предписаний врача, проведение всех мероприятий, способствующих сохранению и восстановлению сил больного, облегчению его страданий, тщательное наблюдение за функциями всех его органов, предупреждение возможных осложнений, чуткое отношение к больному – все это составляет понятие ухода за больным.

Уход за больным является лечебным мероприятием, и разграничивать два понятия: «лечение» и «уход» нельзя, так как они тесно взаимосвязаны, дополняют друг друга и направлены на достижение одной цели – выздоровление больного.

Хотя медицинская сестра самостоятельно не осуществляет лечение больного, а только выполняет назначения врача, ее наблюдения имеют большое значение, так как, находясь около больного, она подмечает все изменения, происходящие в его состоянии, вовремя может оказать помощь и облегчить страдания больного.

Работа медицинской сестры весьма ответственна, она должна любить свое дело и внимательно относиться к больным.

Однако, помимо любви к делу и внимательного отношения к больному, медицинская сестра должна обладать необходимыми медицинскими знаниями. Она обязана не только знать все правила ухода за больными и умело выполнять лечебные процедуры (поставить банки, приготовить ванну, сделать инъекцию и др.), но и ясно представлять себе механизм действия лекарства или процедуры на организм больного.

Большое значение в уходе за больными имеет наблюдательность медицинской сестры. Научить наблюдательности очень трудно. Однако постоянное фиксирование внимания на мельчайших изменениях в состоянии больного постепенно развивает это качество.

Уход за больными делится на общий и специальный.

Общий уход включает мероприятия, которые могут проводиться независимо от характера болезни.

В специальный уход входят дополнительные мероприятия, проводимые только при определенных заболеваниях – хирургических, гинекологических, урологических, стоматологических и др.

Комплекс мероприятий по уходу за больными включает:

1) выполнение врачебных назначений: раздача медикаментов, проведение инъекций, постановка банок, горчичников, пиявок и др.;

2) проведение мероприятий личной гигиены: умывание больных, профилактика пролежней, смена белья и др.;

3) создание и поддержание санитарно-гигиенической обстановки в палате;

4) ведение медицинской документации;

5) участие в проведении санитарно-просветительной работы среди больных;

6) устройство удобной постели для больного и содержание ее в чистоте;

7) оказание помощи тяжелобольным во время туалета, приема пищи, физиологических отправлений и т. д.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях нашей страны существует двухстепенная система обслуживания больных (врач и медицинская сестра), при которой непосредственный уход за больным и выполнение врачебных назначений возлагаются на медицинскую сестру.

В обязанности младшей медицинской сестры входят уборка помещений и поддержание в них чистоты, оказание помощи при перекладывании больного, проведение гигиенической ванны, подача тяжелобольным судна и обработка его после употребления. Эта система полностью себя оправдала: она отвечает современным гигиеническим требованиям, повышает культуру обслуживания и ведет к улучшению качественных показателей лечения.

 

1.1. Личная гигиена больного

 

1.1.1. Устройство постели

В связи с тем, что больной много времени находится в постели, очень важно, чтобы она была удобной и чистой. Кровать должна быть никелированной или окрашенной масляной краской, чтобы ее легче было мыть и дезинфицировать, а также достаточной по размеру, чтобы больной чувствовал себя в ней свободно. Ставить кровать следует на расстоянии не менее 1,5 м от другой кровати так, чтобы к больному легко можно было подойти с любой стороны. Головной конец кровати должен находиться у стены. Ножки кровати снабжены колесиками, чтобы ее можно было передвигать. Перемещение кровати можно осуществлять также при помощи особых подставок, которые подводят под головной и ножной концы кровати и закрепляют, что позволяет кровать несколько приподнимать над полом и легко передвигать. Такой способ передвижения кровати не обеспокоит больных.

На кровати имеются сетка и наматрасник. На него кладут простыню, края которой подворачивают под матрац, чтобы она не скатывалась и не собиралась в складки. Подушки кладут таким образом, чтобы нижняя (из пера) лежала прямо и выдавалась немного из-под верхней, а верхняя (пуховая) упиралась в спинку кровати. На подушки надевают белые наволочки. Желательно, чтобы одеяло было байковым, так как оно хорошо проветривается и дезинфицируется. Летом больные могут пользоваться тканевыми одеялами. На одеяло надевают пододеяльник.

 

1.1.2. Смена постельного и нательного белья

Смену постельного и нательного белья следует производить не реже одного раза в неделю после гигиенической ванны. По мере надобности смена белья производится дополнительно. В отделении должен быть запас белья на сутки. Ни в коем случае нельзя сушить белье на радиаторах центрального отопления и снова давать больному. Грязное белье следует собирать в клеенчатые мешки и немедленно выносить из палаты. До отправки в прачечную белье должно храниться в специально выделенном помещении (грязная бельевая) в баках или ларях. Менять постельное белье, особенно тяжелобольным, должна медицинская сестра с помощью младшей медицинской сестры. Медицинская сестра должна следить, чтобы каждое утро младшая медицинская сестра по счету сдавала грязное белье и получала чистое.

В зависимости от состояния больного существуют различные способы смены постельного белья. Если больному разрешено ходить, он сам может поменять постельное белье с помощью младшей медицинской сестры. Если больному разрешается сидеть, младшая медицинская сестра пересаживает его с постели на стул и перестилает постель. Менять постельное белье лежачих больных гораздо сложнее. Для этого грязную простыню складывают или скатывают валиком со стороны головы и ног и осторожно убирают.

Чистую простыню, скатанную, как бинт, с двух сторон валиками, осторожно подводят под крестец больного, а затем расправляют в направлении к голове и ногам. На простыне не должно быть рубцов, заплат, складок. Можно менять простыню и другим способом: больного передвигают на край постели, скатывают грязную простыню по длине в виде бинта, на ее месте расправляют чистую, на которую перекладывают больного, а на другой стороне затем снимают грязную простыню и расправляют чистую (рис. 1).

Рис. 1. Различные способы смены постельного белья

Рис. 2. Смена нательного белья

Постельное белье меняют обычно два человека с минимальной затратой физических сил со стороны больного.

При смене нательного белья тяжелобольным (рис. 2) медицинской сестре следует подвести руки под крестец больного, захватить края рубашки и осторожно отодвинуть ее к голове, затем поднять обе руки больного и скатанную у шеи рубашку перевести через голову больного. После этого освобождают его руки. Одевают больного в обратном порядке: сначала надевают рукава рубашки, затем перекидывают ее через голову и, наконец, расправляют под больным.

Для тяжелобольных, например с инфарктом миокарда, имеются специальные рубашки (распашонки), которые легко надевать и снимать. Если у больного повреждена рука, сначала снимают рубашку со здоровой руки, а затем с больной. Надевают рубашку в обратном порядке: вначале на больную руку а затем на здоровую.

 

1.1.3. Уход за кожей и профилактика пролежней

Важное место в уходе за больными, особенно находящимися в тяжелом состоянии, занимает уход за кожей. Важнейшими условиями являются ее чистота и целость. Для сохранения упругости и мягкости кожи важное значение имеет функция сальных и потовых желез. Однако кожное сало и пот, скапливаясь на поверхности кожи, способствуют ее загрязнению. Вместе с салом и потом на коже скапливаются пыль, микроорганизмы. Загрязнение кожи вызывает зуд, который ведет к расчесам, ссадинам, т. е. к нарушению ее целости, что в свою очередь способствует проникновению в глубь кожи микробов, находящихся на ее поверхности. В связи с этим медицинская сестра должна следить, чтобы больные соблюдали правила личной гигиены и помогать им выполнять необходимые манипуляции по содержанию кожи в чистоте.

Медицинская сестра должна вести график проведения гигиенической ванны ходячим больным с одновременной сменой постельного и нательного белья. Больным, находящимся на постельном режиме, необходимо ежедневно протирать кожу дезинфицирующим раствором, содержащим камфорный спирт, который перед употреблением следует подогреть. Бутылочку с раствором ставят под струю теплой воды или кладут на батарею центрального отопления. Если в отделении нет такого раствора, то дезинфицирующий раствор можно приготовить самим: на 0,5 л теплой воды берут 1–2 столовые ложки уксуса, одеколона или спирта. Если в отделении нет никакого дезинфицирующего раствора, кожу можно протереть теплой водой.

Рис. 3. Мытье ног в постели

Рис. 4. Подстригание ногтей на руках и ногах

Для протирания кожи больного берут один конец полотенца, смачивают дезинфицирующим раствором, слегка отжимают и начинают протирать шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной клетки и подмышечные впадины. Особое внимание следует обращать на складки под молочными железами, где у тучных и очень потливых женщин могут образовываться опрелости. Затем кожу вытираюг насухо в том же порядке. Ноги больному моют 1–2 раза в неделю, поставив тазик в постель, после чего по мере надобности коротко стригут ногти (рис. 3 и 4).

При плохом уходе за кожей и резком ослаблении организма на участках кожи, подвергающихся давлению тела, возникают пролежни.

Пролежни представляют собой поверхностные, а нередко и глубокие омертвения покровных тканей (кожи, подкожной клетчатки, слизистых оболочек) с тенденцией распространяться в глубину. Пролежни на коже возникают обычно в области крестца, лопатки, большого вертела, локтя (рис. 5). В основе развития пролежней лежит нарушение кровообращения в коже на фоне тяжелого состояния больного.

Первым признаком пролежней является бледность кожи с последующим покраснением, отечностью и отслаиванием эпидермиса; в дальнейшем появляются пузыри и некроз кожи. В тяжелых случаях омертвению могут подвергаться не только мягкие ткани, но также хрящ и кость. Присоединение инфекции иногда приводит к сепсису и является причиной смерти.

Рис. 5а. Характерная локализация пролежней

Во избежание пролежней следует правильно осуществлять их профилактику, основными элементами которой являются:

1) изменение положения тела больного несколько раз в день, если позволяет его состояние;

2) ежедневное по нескольку раз в день стряхивание простыни, чтобы на ней не было крошек;

3) отсутствие на постельном и нательном белье складок;

4) подкладывание тяжелобольным, длительное время находящимся в постели на спине, надувного резинового круга, вложенного в наволочку так, чтобы крестец находился над его отверстием;

5) ежедневное протирание кожи одним из дезинфецирующих растворов: камфорная смесь, камфорный спирт, 40 % раствор этилового спирта, одеколон, раствор уксуса (1 столовая ложка на 300 мл воды), а при их отсутствии – теплой водой с последующим вытиранием насухо;

Рис. 5 в. Правильное положение прокладного круга

6) при появлении гиперемии кожи растирание кожи сухим полотенцем или кварцевание для улучшения местного кровообращения;

7) обмывание кожи в местах мацерации холодной водой с мылом, протирание спиртом с последующим припудриванием.

При развитии пролежней проводят их лечение. Пузыри смазывают спиртовым раствором бриллиантового зеленого, затем накладывают сухую повязку. Когда некроз отграничивается, омертвевшие ткани удаляют и рану закрывают стерильной салфеткой, смоченной 1 % раствором перманганата калия. Повязку меняют 2–3 раза в день. По мере очищения раны переходят на повязки с мазью Вишневского, смесью перуанского масла с пихтовым, синтомициновой эмульсией и др.

Появление пролежней говорит о плохом уходе за больными и недостаточно высокой санитарной культуре данного учреждения. Поэтому медицинская сестра каждый раз, перестилая постель, должна осматривать тело больного, особенно те места, где чаще всего возникают пролежни.

 

1.1.4. Подмывание

Больных, длительное время находящихся в постели и не принимающих каждую неделю гигиеническую ванну, а также страдающих недержанием мочи и кала, необходимо несколько раз в день подмывать, так как скопление мочи и кала в области паховых складок может привести к нарушению целости кожи и образованию пролежней. Подмывание производят слабым раствором перманганата калия или другим дезинфицирующим средством. Раствор должен быть теплым (30–35 °C). Для подмывания нужно иметь кувшин, корнцанг и стерильные ватные шарики. Чаще подмывают женщин. При подмывании под ягодицы подкладывают судно. Женщина должна лежать на спине, согнув ноги в коленях и немного разведя их в бедрах.

В левую руку берут кувшин с теплым дезинфицирующим раствором и поливают воду на наружные половые органы, а ватный тампон, зажатый в корнцанг, направляют от половых органов к заднему проходу (сверху вниз). После этого сухим ватным тампоном протирают кожу в том же направлении, чтобы не занести инфекцию с области заднего прохода в мочевой пузырь и на наружные половые органы. Подмывание можно производить из кружки Эсмарха, снабженной резиновой трубкой, зажимом и влагалищным наконечником, направляя на промежность струю воды или слабого раствора перманганата калия.

Мужчин подмывать значительно проще. Положение больного на спине, ноги согнуты в коленях. Под ягодицы подкладывают судно, струю воды направляют на промежность и паховые складки. Ватой, зажатой в корнцанг, насухо протирают промежность и паховые складки, после чего эти места смазывают вазелиновым маслом для предупреждения опрелости.

 

1.1.5. Спринцевание

Гинекологическим больным, кроме подмывания наружных половых органов, часто производят спринцевание. Для этого нужно иметь кружку Эсмарха, влагалищный наконечник и различные растворы: слабый раствор перманганата калия (5–6 крупинок на 1 л воды), изотонический раствор хлорида натрия, раствор гидрокарбоната натрия (2 чайные ложки на 1 л воды), раствор борной кислоты (3–4 чайные ложки на 0,5 л воды).

Влагалищные наконечники бывают стеклянные и пластмассовые. Они представляют собой слегка изогнутую трубку длиной 15 см и толщиной около 1 см с одним отверстием в конце или несколькими отверстиями на боковых поверхностях около конца. Стеклянные наконечники до употребления стерилизуют кипячением, пластмассовые промывают антисептическим раствором. Кружку Эсмарха подвешивают на подставке на 70-100 см выше уровня кровати и наливают в нее не более 1 л антисептического раствора. Во время спринцевания больная лежит на постели на подкладном судне с согнутыми в коленях ногами и разведенными бедрами. Обмыв чистой теплой водой с мылом наружные половые органы, раздвигают двумя пальцами левой руки половые губы, осторожно вводят наконечник в половую щель и медленно продвигают его во влагалище в направлении кверху и кзади на глубину 6–7 см. Затем, придерживая одной рукой введенный наконечник, другой открывают кран или зажим, пуская жидкость с большей или меньшей скоростью. Извлекать наконечник по окончании процедуры надо осторожно в направлении кпереди и книзу, чтобы не задеть область мочеиспускательного канала.

После процедуры во избежание образования опрелости следует тщательно осушить область наружных половых органов и промежность. После употребления кружку Эсмарха нужно хорошо вымыть вначале теплой водой, затем дезинфицирующим раствором, наконечник опустить в банку с 3 % раствором хлорамина или борной кислоты, а перед употреблением прокипятить.

 

1.1.6. Уход за полостью рта

У ослабленных больных в полости рта скапливаются микроорганизмы, которые могут вызвать гнойные поражения слизистой оболочки полости рта, сопровождающиеся неприятным запахом. Вот почему уход за полостью рта у тяжелобольного приобретает первостепенное значение, о чем нужно помнить медицинской сестре.

Ходячие больные должны ежедневно утром и вечером чистить зубы, а после приема пищи полоскать рот слегка подсоленной водой (1/4 чайной ложки поваренной соли на стакан воды) или слабым раствором гидрокарбоната натрия. Тяжелобольные не могут самостоятельно чистить зубы, поэтому после каждого приема пищи медицинская сестра должна взять пинцетом ватный шарик, смочить его одним из растворов (5 % раствор борной кислоты, 2 % раствор гидрокарбоната натрия, слабый раствор перманганата калия) или теплой кипяченой водой и протереть больному язык и зубы. После этого больной должен хорошо прополоскать рот. У тяжелобольных часто возникают воспалительные явления на слизистой оболочке полости рта – стоматиты, сопровождающиеся болью при приеме пищи, слюнотечением и нередко повышением температуры тела.

Медикаментозное воздействие на слизистую оболочку полости рта заключается в проведении аппликации или орошения. Аппликация заключается в накладывании на слизистую оболочку стерильных марлевых салфеток, смоченных в каком-либо дезинфицирующем растворе (2 % раствор хлорамина или 0,1 % раствор фурацилина) на 3–5 мин. Эту процедуру повторяют несколько раз в день. Можно делать аппликации с болеутоляющими средствами.

Орошение производят с помощью кружки Эсмарха, шприца Жане или резиновой груши. Грудь больного закрывают клеенкой, придают ему полусидячее положение, а для стекания промывной жидкости в руки дают почкообразный тазик, который больной подносит к подбородку. Медицинская сестра, оттягивая шпателем поочередно то левую, то правую щеку, вводит наконечник и орошает полость рта. Под давлением струи происходит механическое вымывание частиц пищи, гноя и др. Кружка Эсмарха должна находиться на 1 м выше головы больного. Этим обеспечивается достаточная сила струи. Наконечник до процедуры кипятят, а затем промывают проточной водой и хранят в 2 % растворе хлорамина или в растворе фурацилина 1:5000.

Рис. 7. Уход за глазами: а – предметы ухода за глазами: 1 – стеклянная лопаточка; 2 – пипетка; 3 – футляр для пипетки; 4 – стаканчик для промывания глаз; б – закапывание капель в глаз сидя; в – закапывание капель в глаз лежа; г – смазывание века

Иногда у больных появляются сухость губ и трещины в углах рта, что причиняет боль при его открывании. Для облегчения состояния на губы накладывают марлевую салфетку, смоченную водой, а затем смазывают губы любым маслом. Больному не разрешается широко открывать рот, дотрагиваться до трещин и срывать образовавшиеся корочки, пользоваться зубной щеткой.

Если у больного имеются зубные протезы, на ночь их следует снять, тщательно промыть с мылом и до утра хранить в чистом сухом стакане, а утром снова промыть и надеть.

У больных с высокой температурой тела или тяжелым нарушением кровообращения иногда развивается афтозный стоматит, при котором появляется резкий запах изо рта, удручающе действующий на больного и окружающих. Для ликвидации запаха следует лечить основное заболевание, а также проводить полоскание рта дезодорирующими средствами (0,5 % раствор хлорамина, 2 % раствор гидрокарбоната натрия или 1 % раствор хлорида натрия).

 

1.1.7. Уход за глазами

Особого внимания требует от медицинской сестры уход за глазами больных (рис. 7). Промывание глаз делают в случаях, когда имеются выделения, склеивающие ресницы. Промывание глаза производят стерильным марлевым тампоном, смоченным в теплом растворе 3 % борной кислоты.

При заболеваниях глаз производят закапывание капель и втирание глазных мазей. Капли должны быть стерильными, так как введение нестерильных растворов может привести к инфицированию глаза. Для закапывания капель существует специальная пипетка, которую перед употреблением кипятят. Перед процедурой медицинская сестра должна тщательно вымыть руки щеткой с мылом и протереть их спиртом, чтобы не занести инфекцию в глаза. Техника закапывания капель в глаза следующая: слегка оттягивают нижнее веко левой рукой и, предложив больному посмотреть в противоположную сторону, медленно впускают одну каплю ближе к носу: затем, переждав немного, впускают вторую каплю и просят больного закрыть глаза. После употребления глазную пипетку промывают теплой водой и помещают в специальный футляр. Глазную мазь накладывают на веки стеклянной лопаточкой. Мази и лопаточки должны быть стерильными. Веко больного оттягивают вниз, закладывают мазь и мягкими движениями пальцев растирают ее по слизистой оболочке.

 

1.1.8. Уход за ушами

Ходячие больные во время утреннего туалета должны самостоятельно ежедневно мыть уши. Больным, длительно находящимся в постели, медицинская сестра периодически чистит уши, чтобы не скапливалась сера, так как это может вызвать понижение слуха. Если образовалась серная пробка, ее удаляют следующим образом: закапывают в ухо несколько капель 3 % раствора перекиси водорода, а затем ватной турундой вращательным движением удаляют пробку. При скоплении большого количества серных пробок производят спринцевание уха при помощи большого шприца (шприц Жане емкостью до 150 мл) или резинового баллона. Больного сажают перед собой боком, чтобы источник света хорошо освещал ухо. В руки больному дают лоток, который он прижимает к шее под ушной раковиной. Затем медицинская сестра левой рукой оттягивает ушную раковину кзади и вверх, а правой вводит конец шприца в наружный слуховой проход, направляя по его верхнезадней стенке струю раствора под большим давлением.

Для закапывания капель в ухо нагибают голову больного в здоровую сторону. Мочку уха больного левой рукой немного оттягивают, а правой держат пипетку и отсчитывают капли поступающие в слуховой проход. После этого в ухо закладывают небольшой ватный тампон на несколько минут (рис. 8).

Рис. 8. Закапывание капель в ухо

 

1.1.9. Уход за носом

Если ослабленный больной не может освобождать носовые ходы самостоятельно, медицинская сестра должна ежедневно удалять образовавшиеся корочки. Для этого запрокидывают голову больного, в носовые ходы вводят ватную турунду, смоченную в вазелиновом масле, глицерине или любом маслянистом растворе, и через 2–3 мин. вращательными движениями удаляют корочки. Процедура эта довольно простая, но требует навыка и терпения.

 

1.1.10. Уход за волосами

Через неделю после мытья головы в волосах скапливается большое количество жира, пыли и грязи, поэтому всем больным необходимо один раз в 7-10 дней мыть голову с мылом или шампунем. У больных, длительное время находящихся в постели и не соблюдающих гигиенический режим, в волосах, кроме грязи, могут появиться гниды и вши, поэтому медицинская сестра должна тщательно следить за волосами больных. Мужчинам, длительно находящимся в больнице, следует коротко стричь волосы и мыть голову через 7-10 дней. Женщинам с длинными волосами нужно ежедневно расчесывать их частым гребнем, который должен быть собственным у каждой больной. Чужими расческами пользоваться категорически запрещается. Короткие волосы следует расчесывать от корней к концам, а длинные разделить на параллельные пряди и медленно расчесывать их от концов к корням, стараясь не выдергивать. Частый гребень, смоченный в растворе уксуса, хороню вычесывает перхоть и грязь. Чтобы лучше промыть волосы, следует применять различные шампуни, детское мыло или воду с примесью хны. Если состояние больного позволяет, ему моют голову во время гигиенической ванны. Если он длительное время не встает, голову моют в постели.

Рис. 9. Мытье головы в постели

При этом ставят тазик у головного конца кровати, запрокидывают голову больного на уровне шеи и подставляют возвышение. Во время намыливания следует хорошо протереть кожу под волосами. Затем хорошо ополаскивают их и насухо вытирают, после чего тщательно расчесывают. После мытья головы, особенно женщинам с длинными волосами, медицинская сестра должна надеть на голову полотенце или косынку во избежание переохлаждения (рис. 9).

 

Существует несколько способов введения лекарственных веществ: наружный – через кожные покровы, слизистые оболочки или дыхательные пути, внутренний (энтеральный) – через рот или прямую кишку и парентеральный, минуя желудочно-кишечный тракт.

 

2.1. Наружное применение лекарственных веществ

Наружное применение лекарственных веществ рассчитано в основном на их местное действие. Всасывающая способность неповрежденной кожи очень мала; всасываются только жирорастворимые вещества через выводные протоки сальных желез и волосяные фолликулы. Нанесение лекарств должно производиться всегда на чистую кожу, чистыми инструментами и тщательно вымытыми руками. Мази применяют преимущественно при кожных заболеваниях. Стерильным шпателем намазывают мазь на стерильную салфетку, сложенную вдвое, и плотно прикладывают к пораженному участку. Величина салфеток должна соответствовать размеру поврежденного участка. Поверх салфетки кладут небольшой слой ваты. Если нужен мазевой компресс, то под слой ваты накладывают компрессную бумагу и подбинтовывают. Иногда приходится втирать мази в кожу для всасывания их в глубоколежащие ткани. Для этого участок кожи предварительно моют мылом, а затем, положив на ладонь нужное количество мази, начинают втирание. Мазь тщательно втирают на ограниченном участке в течение 30–40 мин. Втирание в волосистые части тела не рекомендуется: если такая необходимость все же возникла, волосы надо сбрить.

Для растирания небольшое количество теплого лекарственного вещества наливают на ладонь и растирают на коже до тех пор, пока ладонь не станет сухой, а кожа не покраснеет. Иногда как отвлекающее средство применяют смазывание кожи йодной настойкой. Для этого делают ватный тампон, наматывая на деревянный или железный стержень вату, затем смачивают его 5 % спиртовой настойкой йода и несколько раз смазывают кожу. Перед смазыванием немного йода отливают в баночку, где и смачивают тампон, чтобы не портить йод во всей бутылке. После процедуры остаток йода выливают, а тампон выбрасывают или сжигают.

Ингаляция – метод введения лекарственных веществ через дыхательные пути путем вдыхания. Вдыхать можно газы (кислород, углекислота), легкоиспаряющиеся вещества (эфир, хлороформ), а также мелкораспыленные вещества (аэрозоли) при помощи специальных аппаратов, устроенных по принципу пульверизатора (сжатый воздух или кислород распыляет растворы, которые вдыхаются больными) или паровых ингаляторов.

Ингаляции можно производить также при помощи ручных лекарственных ингаляторов.

Перед ингаляцией грудную клетку больного закрывают клеенкой, чтобы предохранить от загрязнения белье. Для больных, страдающих бронхиальной астмой, существуют ингаляторы для домашнего употребления. Лекарственное вещество находится в пластмассовой трубке, на которую надет резиновый баллон. Больной нажимает на него и силой воздуха выталкивает лекарство в дыхательные пути.

 

2.2. Внутреннее (энтеральное) введение лекарственных веществ

Самым распространенным, простым и удобным способом введения лекарственных веществ является прием их внутрь. Внутрь употребляются лекарства в виде порошков, таблеток, пилюль, капель и микстур. Почти все они оказывают общее действие на организм, часто – местное воздействие на желудочно-кишечный тракт. Чаще всего лекарство дают перед едой, за исключением раздражающих желудочно-кишечный тракт (железо, мышьяк, йод), которые следует принимать после еды. Снотворное дают за полчаса до сна, лекарства, возбуждающие аппетит, – непосредственно перед едой.

Преимущество данного способа заключается в том, что лекарственные вещества применяются в различных формах и не в стерильном виде, недостаток – медленное и неполное всасывание лекарств в желудочно-кишечном тракте, в связи с чем нельзя точно установить дозировку. Медицинская сестра должна хорошо усвоить способы дачи больному лекарств через рот и введения через прямую кишку.

При приеме порошка разворачивают бумажку, придают ей форму желобка и высыпают все содержимое на язык больного, после чего дают запить водой. Если лекарство в облатке или капсуле, его кладут на корень языка и больной запивает его одним большим глотком воды. Если больной не может проглотить большую облатку, он во рту смачивает ее водой, облатка размокает и со следующим глотком воды быстро проходит в пищевод. Тем больным, которые не могут проглотить таблетку целиком, медицинская сестра должна растолочь ее в порошок.

Водные растворы лекарств (микстуры и отвары) дают в градуированных стаканчиках с отметкой 5, 10, 15 и 20 мл, а в домашних условиях – в ложках: средняя вместимость столовой ложки 15 мл, десертной – 10 мл, чайной – 5 мл. Спиртовые и эфирные настои, а также жидкие экстракты отмеривают каплями. Если во флаконах нет капельниц, капли отсчитывают с помощью чистых пипеток. Лекарство капают в стаканчик или рюмку и доливают водой, так как спиртовые или эфирные настои и экстракты нельзя принимать в чистом виде. Для каждого лекарственного вещества нужна отдельная пипетка.

При введении под язык лекарство быстро всасывается, не разрушается пищеварительными ферментами и поступает в общий ток крови, минуя печень. Так принимают нитроглицерин, валидол и др.

Больным с нарушением глотания, непрекращающейся рвотой, в бредовом и бессознательном состоянии лекарственные вещества вводят в виде свечей в прямую кишку, так как геморроидальные вены хорошо всасывают некоторые лекарственные вещества. Свечи имеют цилиндрическую форму с конусообразным концом. Готовят их на масле какао, с которым смешивают лекарственные препараты. Хранить свечи следует в холодильнике или прохладном месте. После введения в прямую кишку свечи расплавляются и обволакивают слизистую оболочку. Лекарственные вещества, находящиеся в свечах, действуют местно на слизистую оболочку или всасываются в кровь и оказывают общее действие на организм. Перед введением свечи необходимо поставить очистительную клизму. Для введения свечи в заднепроходное отверстие больной ложится на бок с притянутыми к животу ногами. Медицинская сестра разворачивает свечу, левой рукой раздвигает ягодицы больного, а правой вводит свечу узким концом так, чтобы она вошла за наружный сфинктер прямой кишки, иначе в результате сокращения мышц сфинктера свеча будет выброшена обратно. Свечу нельзя долго держать в руке, так как она быстро тает. После введения свечи больной должен несколько минут полежать, а затем медицинская сестра закладывает ватку между ягодицами.

 

2.3. Парентеральное введение лекарственных веществ

 

Основными преимуществами данного способа являются быстрота введения и точность дозировки.

Инъекцией называется введение лекарственных веществ внутрикожно, подкожно, внутримышечно, внутрикостно, в спинномозговой канал при помощи шприца. Этот метод требует строгого соблюдения правил асептики, при нарушении которых в организм могут попасть болезнетворные микробы и развиться инфекционные осложнения, приводящие иногда к смертельному исходу. Поэтому медицинская сестра должна хорошо знать правила предстерилизационной подготовки инструментов, обработки своих рук и кожи больного, технику парентерального введения лекарственных веществ, а главное, правила асептики – предохранения ран от микроорганизмов, которые могут вызвать инфекцию.

Инструменты, которыми пользуются при парентеральном введении лекарственных веществ, должны быть стерильными, а руки медицинской сестры перед инъекцией тщательно вымыты.

Для инъекций пользуются шприцами и иглами. Шприц состоит из полого цилиндра, на одном конце которого имеется конус для насадки иглы; другой конец остается открытым для введения поршня, который насажен на стержень с рукояткой. Иногда на цилиндре бывает съемная крышка для фиксации поршня. При оттягивании поршня в цилиндре создается отрицательное давление, вследствие чего через наконечник или полую иглу насасываются воздух или жидкость, которой надо наполнить шприц. При надавливании на поршень воздух или жидкость выдавливается из шприца. Шприц должен быть герметичен, т. е. не пропускать между цилиндром и поршнем ни воздуха, ни жидкости, иначе он непригоден для использования. Поршень должен свободно двигаться в цилиндре, плотно прилегая к его стенкам. Для проверки герметичности конус цилиндра следует плотно закрыть II пальцем левой руки, а правой вытягивать поршень из цилиндра. Если шприц герметичен, то поршень принимает первоначальное положение.

Шприцы специального назначения при малой емкости имеют суженный и удлиненный цилиндр, благодаря чему на него могут быть нанесены на большом расстоянии друг от друга и более точно выделены деления, соответствующие 0,02 и 0,03 мл. Это допускает более точную дозировку при введении сильнодействующих средств, инсулина, вакцин и сывороток.

Для различных инъекций существуют разные виды игл:

Рис. 11. Подготовка шприца к инъекции: а – сборка шприца; б – насадка иглы на шприц;

в – собранный шприц и правильное положение его в руке

1) для внутривенного вливания – иглы длиной 5–6 см с просветом от 0,3 до 0,5 мм; 2) для подкожных инъекций – иглы длиной 3–4 см с просветом от 0,5 до 1 мм; 3) для внутримышечных инъекций – иглы длиной 8-10 см с просветом от 0,8 до 1,5 мм.

Собрав шприц с иглой, набирают раствор для инъекции. Лекарственные вещества для инъекций выпускают в стерильных ампулах и флаконах, содержащих стерильные растворы. Прежде чем набрать в шприц лекарство, необходимо очень внимательно прочесть название, чтобы убедиться в его соответствии назначению. Для каждой инъекции необходимы две иглы: одна используется для набора раствора в шприц, другая – непосредственно для инъекции. Предпочтительнее, чтобы первая игла была с широким просветом. Смена игл обеспечивает их стерильность. Этому требованию отвечает также предварительная обработка спиртом или йодом шейки ампулы или резиновой пробки флакона, в котором находится лекарство. Узкую часть ампулы надпиливают специальным напильником и марлевым шариком, смоченным в спирте, отламывают ее. Правой рукой острие иглы, надетой на шприц, вводят в ампулу и, оттягивая поршень, постепенно набирают нужное количество содержимого ампулы или флакона в шприц. Погружать иглу в ампулу следует постепенно, по мере насасывания раствора наклоняя ее, чтобы набрать все содержимое. Ампулу держат левой рукой между II и III пальцами, а I и IV пальцами держат цилиндр шприца. Пузырьки воздуха, имеющиеся в шприце, необходимо удалить. Для этого шприц держат вертикально, придерживая V пальцем поршень, а IV – иглу. Затем иглу поворачивают кверху и вращательными движениями поршня постепенно выталкивают из нее воздух до появления капель из просвета иглы (рис. 12). Если вводят маслянистую жидкость, ампулу следует подогреть, опустив ее в теплую воду. Категорически запрещается надевать на иглу вату, смоченную спиртом, так как ватные волоконца могут быть причиной подкожных инфильтратов и нагноений. К постели больного шприц следует нести на лотке.

Рис. 12. Наполнение шприца: а – из ампулы; б – из флакона

Во многих больницах применяется централизованная стерилизация шприцев и игл в сухожаровых шкафах. Для этого каждый шприц и иглы парами помещают в особый бумажный мешок из специальной силикатной бумаги, заклеенной с обеих сторон. Перед употреблением упаковку вскрывают, не вынимая шприца, достают поршень и вставляют в цилиндр, не нарушая стерильности. Так же поступают с иглами.

После использования шприц обрабатывают общепринятым методом, сушат и в сухом виде передают в стерилизационную. Здесь снова проверяют, не осталась ли в шприце кровь путем закапывания 1 капли бензидина. Сухие шприцы запечатывают и только после этого укладывают в сухожаровой шкаф для стерилизации. Такая многократная стерилизация имеет большое преимущество. Во-первых, в случае срочной необходимости всегда имеется стерильный шприц, так как в запечатанных пакетах стерильность сохраняется в течение месяца. Во-вторых, подобная стерилизация является профилактикой инфильтратов, абсцессов, так как для каждой инъекции используются отдельные шприцы и иглы.

В некоторых больницах с успехом применяется наиболее простой способ централизованной стерилизации шприцев – с помощью автоклавов, имеющихся в большинстве лечебных учреждений. Стерилизация в автоклаве удобна, экономична и надежна во всех отношениях, так как ее могут производить в лечебных учреждениях всех категорий.

Подготовка шприцов к стерилизации производится по общепринятой методике. После просушки шприцы укладывают в специальные укладки, сшитые из бывших в употреблении простыней, полотенец. Эту укладку заворачивают после свертывания в пеленку и завязывают. Для удобства пользования в укладку помещают по 5 шприцов.

Иглы укладывают рядом в чашке Петри или в салфетке вместе с несколькими марлевыми шариками и пинцетом. В таком виде укладку передают в стерилизационную, где проводят выборочную проверку: правильно ли она уложена, нет ли непригодных шприцов. Качество предварительной обработки проверяют с помощью бензидиновой пробы. После этого укладки со шприцами загружают в автоклав и стерилизуют при давлении 0,5 атм. (соответствует 106 °C) в течение 45 мин. Стерильность в такой укладке практически сохраняется в течение 35 дней.

При недостаточном количестве шприцов после использования их снова стерилизуют, как описано выше. В процедурных кабинетах укладку размещают на небольшом передвижном хирургическом столике. Необходимо помнить при этом о соблюдении правила асептики. По мере надобности из карманов укладки извлекают шприцы.

Для контроля за соответствием давления пара установленным параметрам (отечественные шприцы не выдерживают температуру выше 106 °C) используют аморфный порошок амидопирина, который при такой температуре кристаллизуется. Давление поддерживают автоматически по манометру.

Данная методика стерилизации шприцов имеет большие преимущества перед всеми остальными способами. В отделениях всегда для каждого больного имеются наготове стерильные шприцы и иглы, что предупреждает постинъекционные осложнения.

 

2.3.1. Внутрикожное введение лекарственных веществ

Внутрикожные инъекции применяют с диагностической целью, а также для местного обезболивания. Этот способ требует определенных навыков. Иглу следует выбирать маленькую, длиной не более 2–3 см и с малым просветом. Для внутрикожного введения лекарственных веществ обычно выбирают внутреннюю поверхность предплечья. Кожу на месте инъекции следует хорошо протереть спиртом, а затем эфиром. Когда кожа высохла, вводят иглу в толщу кожи на незначительную глубину так, чтобы острие вошло только под роговой слой. Нужно следить, чтобы игла не попала в подкожную жировую клетчатку, так как тогда ожидаемый эффект не будет достигнут. Направляя иглу параллельно поверхности кожи, вводят ее на глубину 0,5 см и осторожно вливают 1–2 капли жидкости, вследствие чего в коже образуется беловатый бугорок в виде лимонной корочки. Постепенно продвигая иглу и выдавливая из шприца по нескольку капель жидкости, вводят под кожу все необходимое количество.

Этим способом проводят диагностические аллергические пробы, а также определяют чувствительность к медикаментам. Через 24–48 ч. на месте введения соответствующею аллергена (стрептококк, домашняя пыль и т. д.) появляются покраснение и припухлость. В случае отсутствия аллергической реакции состояние и окраска кожи остается неизмененной.

 

2.3.2. Подкожные инъекции и вливания

В связи с тем, что подкожный жировой слой богато снабжен кровеносными сосудами, для более быстрого действия лекарственного вещества применяются подкожные инъекции. Обычно вводят растворы лекарств, которые быстро всасываются в рыхлой подкожной клетчатке и не оказывают на нее вредного действия. Под кожу можно вводить жидкости от небольшого количества до 2 л.

При проведении подкожных инъекций надо избегать соседства крупных сосудов и нервных стволов. Наиболее удобными участками для инъекций являются наружная поверхность плеча или лучевой край предплечья, подлопаточное пространство, передненаружная поверхность бедра, боковая поверхность брюшной стенки и нижняя часть подмышечной области. В этих участках кожа легко захватывается в складку и отсутствует опасность повреждения кровеносных сосудов, нервов и надкостницы. Не рекомендуется делать инъекции и вливания в места с отечной подкожной жировой клетчаткой или в уплотнения после предыдущих инъекций.

Перед инъекцией кожу тщательно протирают спиртом и левой рукой собирают в складку треугольной формы основанием вниз, II пальцем правой руки держат иглу, V пальцем – поршень, а остальными – цилиндр. Быстрым движением вводят иглу в основание треугольника под углом 45° на глубину 1–2 см между I и II пальцами левой руки. Убедившись, что кончик иглы прошел через кожу и находится в подкожной клетчатке, медленно вводят раствор (рис. 13). Если в шприце имеется небольшой пузырек воздуха, вводить лекарство надо медленно и не выпускать весь раствор под кожу, а оставить небольшое количество вместе с пузырьком воздуха в шприце. Когда весь раствор введен в подкожную клетчатку, быстрым движением извлекают иглу и таким образом предотвращают вытекание лекарства из места укола. Место укола снова протирают спиртом и на короткое время прижимают стерильным ватным тампоном, смоченным спиртом. Если лекарственного вещества надо ввести больше, чем позволяет вместимость шприца, то после его опорожнения, не выводя иглы, осторожно разъединяют с ней шприц, вводят в него дополнительное количество и заканчивают инъекцию.

Рис. 13. Подкожное введение лекарств: а – первый этап; б – второй этап

При подкожных инъекциях возможно попадание иглы в сосуды и введение в них тех лекарственных веществ, которые должны вводиться в подкожную клетчатку. Особенно опасно попадание в сосуды масляных растворов (камфорное масло) и взвесей. Недопустимо также введение лекарственных веществ в толщу кожи, а не в подкожную клетчатку, что может произойти при недостаточно глубоком вколе. Затупленность иглы приводит к травматизации сосудов, что способствует развитию воспалительного процесса в области инъекции. После инъекции возможно образование подкожного инфильтрата, который наиболее часто появляется после введения неподогретых маслянистых растворов, а также при любой инъекции, если не соблюдаются все правила асептики и антисептики. Во избежание этих осложнений следует делать инъекции соответствующей иглой, а также менять места инъекций.

При обнаружении медицинской сестрой уплотнения или покраснения кожи в месте укола необходимо поставить согревающий компресс из 40 % спиртового раствора, положить грелку и сообщить об этом осложнении врачу. При образовании абсцесса его вскрывают.

Для введения под кожу большого количества жидкости пользуются прибором для капельных вливаний. Во время подкожного введения растворов медицинская сестра должна, не отходя от больного, внимательно следить за его общим состоянием, положением иглы, температурой жидкости. Подкожные вливания производят при избыточной потере жидкости организмом (неукротимая рвота, понос, кровотечение, ожоги), а также в первые дни после операции, когда больному нельзя пить, при отравлениях и др. Наиболее часто вводят стерильный изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы и ряд других стерильных растворов, которые содержат соли, необходимые организму. Большие количества жидкости вводят в течение суток. Всего за сутки под кожу можно ввести до 3 л жидкости. Одномоментно можно вводить не более 500 мл, в противном случае возможно повреждение подкожной клетчатки. Первую половину суточного количества жидкости вводят в период от 9 до 15 ч. дня, вторую – от 18 до 24 ч. Наиболее удобным местом для длительных подкожных вливаний является передненаружная поверхность бедра.

Для подкожного введения жидкостей можно использовать специальные ампулы или флаконы с системой трубок, которые широко применяются для переливания крови. Заполняют систему следующим образом: после наполнения ампулы или флакона подогретым стерильным раствором приподнимают иглу и соединенную с ней трубку для вытеснения жидкостью воздуха из трубки и постепенно опускают иглу до тех пор, пока вся трубка не наполнится и жидкость не начнет струйкой выделяться из иглы. После этого систему пережимают винтовым или кровоостанавливающим зажимом. Кожу тщательно обрабатывают спиртом, захватывают в треугольник основанием книзу, прокалывают ее, проводят иглу в подкожную клетчатку и соединяют с резиновой трубкой, с которой снимают зажим. Иглу фиксируют лейкопластырем или подбинтовывают к ноге.

Сосуд, в котором содержится переливаемая жидкость, укрепляют на специальной стойке. После введения иглы в подкожную клетчатку жидкость будет поступать под кожу вследствие давления столба жидкости в трубке, которая должна иметь длину 60-100 см; сосуд поднимают на высоту 1,5 м. Наиболее существенной частью систем для капельного вливания является капельница, позволяющая контролировать скорость введения жидкости. Капельница представляет собой небольшой стеклянный баллон с двумя отводами, имеющий внутри капилляр. Скорость поступления жидкости через капилляр капельницы регулируется винтом или зажимом Мора, который должен быть наложен ниже капельницы. Свободный конец резиновой трубки идет к сосуду с раствором, другой конец соединяют с отводом от капельницы, чтобы капилляр ее находился наверху. На противоположный конец капельницы надевают вторую длинную резиновую трубку, имеющую на конце канюлю, соответствующую игле. Систему с капельницей заполняют следующим образом: сначала наполняют сосуд, пережав систему зажимом. Укрепив сосуд на стойке, заполняют капельницу и всю систему жидкостью.

Перед вливанием необходимо убедиться в стерильности раствора по надписи на этикетке, в герметичности упаковки и прозрачности жидкости. Медицинская сестра, не отходя от больного, должна внимательно следить за его общим состоянием, положением иглы и температурой жидкости.

В настоящее время широко используется система одноразового употребления с инструкцией по применению на упаковке. Перед началом ее использования также необходимо убедиться в стерильности раствора по надписи на этикетке, в герметичности упаковки и прозрачности жидкости.

При правильно произведенных подкожных вливаниях осложнений обычно не бывает. Большое значение имеет тщательная обработка всей системы после применения, так как иначе невозможно обеспечить ее стерильность при повторном употреблении.

Наиболее частые погрешности и ошибки при проведении подкожных инъекций: 1) неправильный выбор места для инъекции (передняя поверхность плеча), что приводит к образованию плохо рассасывающихся инфильтратов; 2) нарушение асептики, что вызывает местные и общие инфекционные осложнения.

 

2.3.3. Внутримышечное введение лекарственных веществ

Мышцы обладают широкой сетью кровеносных и лимфатических сосудов, поэтому создаются условия для быстрого и полного всасывания лекарств. Если лекарственные вещества вызывают боли и плохо рассасываются при подкожном введении, а также в случае необходимости получить быстрый терапевтический эффект от введения лекарств, подкожное введение заменяют внутримышечным. Внутримышечные инъекции следует производить в определенных местах тела, где имеется значительный слой мышечной ткани, вдали от крупных кровеносных сосудов и нервных стволов (рис. 14), например, в мышцы ягодиц, живота и бедер.

Для внутримышечных инъекций пользуются шприцами Люэра, «Рекорд» с иглами толщиной 0,8–1,5 мм и длиной 8-10 см. Длина иглы зависит от толщины слоя подкожной клетчатки, так как необходимо, чтобы при введении игла прошла подкожный жировой слой и находилась в толще мышцы.

Наиболее удобным местом для внутримышечных инъекций является ягодичная область, но так как там проходят седалищный нерв и крупные кровеносные сосуды, инъекции следует производить только в верхненаружный ее квадрат, который определяют, мысленно разделив ягодицу на четыре части.

Чаще всего внутримышечно вводят антибиотики, сульфат магния, сыворотки. Антибиотики выпускают в специальных флаконах в виде кристаллического порошка. Перед употреблением его растворяют в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия, дважды дистиллированной воде или 0,5 % растворе новокаина (в 2 % растворе новокаина пенициллин не растворяется, а выпадает в осадок). В стерильный шприц набирают растворитель в зависимости от количества антибиотика, который дозируется в единицах действия (ЕД). На 100 тыс. ЕД нужно взять 1 мл растворителя, на 500 тыс. ЕД – 5 мл и т. д. С флакона снимают крышку, резиновую пробку протирают спиртом и прокалывают иглой, соединенной со шприцем, в котором имеется растворитель. Постепенно вводят раствор, под действием которого антибиотик растворяется, затем флакон переворачивают и жидкость насасывают в шприц. Раствор антибиотика нагревать нельзя, так как под влиянием высокой температуры он разрушается. В разведенном виде антибиотик можно хранить не более суток. Йод также разрушает антибиотики, поэтому йодные настойки для обработки резиновой пробки флаконов и кожи на месте укола не применяются.

Подготовка шприца, обработка рук медицинской сестры и кожи больного производятся по общим правилам асептики. Руки медицинская сестра должна мыть с мылом и щеткой под струей горячей воды непосредственно перед сборкой шприца. Чистыми руками дотрагиваться до посторонних предметов нельзя. Ваткой, смоченной спиртом, медицинская сестра тщательно протирает ногтевые фаланги и эту ватку выбрасывает, а затем берет чистый ватный шарик, смоченный спиртом, и протирает кожу больного.

Рис. 14а. Места, куда нельзя делать внутримышечные инъекции

 

2.3.4. Техника внутримышечных инъекций

Больной лежит на животе или на боку при введении лекарства в область ягодицы или на спине при введении в переднюю поверхность бедра. Шприц держат таким образом: II палец придерживает поршень, V палец – муфту иглы, а остальные пальцы держат цилиндр. Положение шприца должно быть перпендикулярно поверхности тела больного. Решительным движением вводят иглу в середину кожной складки на глубину 7–8 см, оставляя 1 см над муфтой, так как в этом месте игла чаще всего ломается. После этого необходимо потянуть поршень на себя, убедиться, что игла не находится в кровеносном сосуде (кровь не появляется в шприце), а после этого нажать на поршень, постепенно вытесняя раствор до конца. Кожу вокруг места прокола натягивают левой рукой. Удалять иглу следует быстрым движением, прижимая к коже ватный тампон, смоченный в спирте.

При внутримышечном введении лекарства в бедро шприц необходимо держать как писчее перо, под углом, чтобы не повредить надкостницу.

При употреблении нестерильных шприцев и игл, неточном выборе места инъекции, недостаточно глубоком введении иглы и попадании в кровеносный сосуд могут возникнуть различные осложнения: постинъекционные нагноения, повреждения нерва, медикаментозная эмболия, поломка иглы.

Рис. 14б. Техника инъекции

На введение некоторых лекарств, особенно антибиотиков, могут развиться анафилактический шок и другие аллергические реакции. В связи с этим необходимо предварительно определить реакцию больного на введение антибиотиков. Для профилактики аллергических осложнений больному вводят антибиотики по методу Безредки. Для этого в шприц набирают 0,1 мл раствора антибиотика, вводят под кожу и через 20 мин. проверяют реакцию. Если у больного нет неприятных ощущений, крапивных пятен на теле и не снижается артериальное давление, то вводят еще 0,5 мл раствора, а через 20 мин. – все остальное содержимое флакона. Если больной покраснел, у него появились неприятные ощущения в области сердца, подложечной области и т. д., вторую порцию раствора антибиотиков не вводят, а вызывают врача и выполняют его назначения.

 

2.3.5. Внутривенное введение лекарственных веществ

При этом способе введения лекарственное вещество поступает непосредственно в кровь и оказывает немедленное действие. Внутривенное вливание осуществляется путем венепункции и венесекции.

Венепункция. Внутривенное введение небольших количеств лекарств производит врач или хорошо обученная процедурная медицинская сестра. Для этого необходимо иметь шприц емкостью 10–20 мл с хорошо подобранной иглой, резиновый жгут, спирт и стерильный материал. Шприц и иглы тщательно стерилизуют. Медицинская сестра моет руки теплой водой с мылом, протирает спиртом, а ногтевые фаланги смазывает настойкой йода. Необходимо строго следить за выполнением всех правил асептики, чтобы не внести в кровь болезнетворные микробы.

Для внутривенных вливаний применяют стерильные прозрачные растворы. Дозировка при этом способе введения несколько отличается от дозировки при подкожной инъекции, а введение сильнодействующих средств всегда медленное.

Перед тем как набрать в шприц раствор, медицинская сестра во избежание ошибки обязательно должна проверить, тот ли раствор взят, дату его изготовления и дозировку. Подобная проверка необходима, так как известны случаи, когда из-за небрежности медицинского персонала в вену вводились ядовитые вещества, нестерильные или концентрированные растворы, после чего наступала смерть больного.

Раствор в шприц набирают непосредственно из ампулы через иглу большого диаметра. Необходимо удалить все пузырьки воздуха, которые могут оказаться в шприце. Держа шприц вертикально вверх, оттягиванием поршня собирают пузырьки и удаляют их через иглу. Следует остерегаться попадания в кровь при внутривенных вливаниях даже небольшого количества воздуха ввиду опасности воздушной эмболии.

Внутривенное вливание обычно производят в вену локтевого сгиба. Место предполагаемого укола необходимо тщательно обработать спиртом. Выше локтевого сгиба на среднюю треть плеча накладывают жгут или любую резиновую трубку так, чтобы вызвать набухание вен; при этом важно не сдавливать артерии, что проверяется наличием пульса на лучевой артерии. Накладывают жгут так, чтобы его можно было легко распустить.

Для усиления венозного застоя больному предлагают несколько раз сжать и разжать кулак или перед наложением жгута опустить руку.

Во время процедуры больной сидит или лежит. Рука его должна лежать на столе или на кровати в положении максимального разгибания в локтевом суставе; для этого под руку подкладывают плоскую подушку.

Кровь из вены для исследования берут путем прокола ее обычной иглой Дюфо большого диаметра.

 

2.3.6. Внутривенное введение большого количества жидкостей капельным путем

Капельное введение позволяет медленно вводить большие количества жидкости (до нескольких литров в сутки), когда надо быстро повысить сопротивляемость организма или вывести скопившиеся в нем яды. Вводимая жидкость должна иметь состав, не изменяющий осмотического давления крови, не содержать сильнодействующих средств, быть тщательно простерилизованной и подогретой до 40 °C.

Сейчас используются одноразовые системы вливания крови, кровезаменителей, солевых и лекарственных растворов. Системы, изготовляемые из апирогенной, нетоксичной пластмассы, стерилизуются заводом изготовителем и выпускаются в стерильной упаковке с указанием серии и даты стерилизации. Эти системы предназначены для одноразового вливания из флаконов, закрытых резиновой пробкой. Система состоит из короткой трубки с иглой для поступления во флакон воздуха и длинной трубки с капельницей. На одном конце короткой трубки имеется игла, на другом – фильтр для задержки пыли. На конусе длинной трубки есть игла для прокалывания резиновой пробки флакона, на другом – канюля, идущая к игле, вводимой в вену.

Иглы находятся в особых колпачках.

Перед применением системы проверяют герметичность упаковочного пакета и целость колпачка на иглах. Вскрывают систему разрывом упаковочного пакета и вынимают ее, не снимая колпачков с игл. После перемешивания содержимого флакона обрабатывают его пробку спиртом или йодом и, освободив иглу от защитного колпачка, вводят в пробку флакона как можно глубже. Отводную трубку иглы закрепляют параллельно стенке флакона. После освобождения иглы, близкой к капельнице, ее также вводят через пробку во флакон, пережав систему выше капельницы имеющимся в пакете пластинчатым зажимом. Флакон поворачивают вверх дном, укрепляют на штативе и обычным способом заполняют систему. Из фильтра и капельницы вытесняют воздух, приподняв капельницу так, чтобы капроновый фильтр находился вверху, а трубка капельницы внизу. Вводимым раствором заполняют капельницу до половины, затем опускают ее и вытесняют воздух из нижнего отдела трубки, пока раствор не станет поступать из иглы струей. На трубку перед иглой накладывают зажим.

Перед пункцией кожу обрабатывают спиртом или обезжиривают эфиром. Если имеется абсолютная уверенность в правильно выполненной пункции вены (поступление крови через иглу), систему соединяют с иглой и приступают к введению раствора в вену. В течение нескольких минут наблюдают, не поступает ли жидкость под кожу (при этом может появиться припухлость). Затем иглу фиксируют липким пластырем по направлению вены, а область пункции закрывают стерильной салфеткой. Во время введения раствора надо следить за работой всей системы.

Введение раствора может быть струйным и капельным. К струйным введениям (не более 500 мл жидкости) прибегают при необходимости быстро возместить объем циркулирующей жидкости (массивные кровопотери во время операции, шок или коллапс).

При капельном способе вводимый раствор медленно, по каплям попадает в русло крови; число капель регулируется капельницей. Капельница всегда должна находиться выше нижней канюли, чтобы предотвратить попадание воздуха из капельницы в ток крови. Перед вливанием через всю систему пропускают раствор, затем закрывают приводящую трубку зажимом, вследствие чего в капельнице скапливается некоторое количество жидкости.

Для поддержания температуры жидкости на уровне 40 °C на резиновую трубку, подводящую жидкость, кладут грелку с горячей водой и следят, чтобы она не остыла.

Внутривенное капельное вливание проводится длительно, поэтому больного необходимо удобно уложить на спину, конечность фиксировать мягким бинтом и для пункции выбрать вену меньшего калибра, чем локтевая (вены стопы или тыльной поверхности кисти). Емкость с вливаемым раствором помещают на высоте 1 м над уровнем постели и устанавливают винтовой зажим капельницы так, чтобы скорость тока жидкости составляла 50–60 капель в минуту.

По окончании введения раствора иглу удаляют из вены и место пункции обрабатывают шариком со спиртом.

Отсутствие необходимого навыка, поспешное введение иглы в просвет сосуда, неправильное наложение жгута, употребление тупой с загнутым острием иглы могут привести к осложнениям. Медицинская сестра перед каждым вливанием должна проверить этикетку и внимательно прочесть ее. Если этикетка на коробке с лекарством отсутствует, а на ампуле нет надписи или она неразборчива, такая ампула к употреблению непригодна.

Во время введения раствора надо следить за правильностью работы всей системы: не промокает ли повязка, не образовался ли инфильтрат или отечность в области введения вследствие поступления жидкости помимо вены, не прекратился ли ток жидкости из-за перегиба трубок системы или закупорки вены. В случае прекращения тока жидкости, если это вызвано тромбированием вены, нельзя повышать давление в системе и пытаться прочистить канюлю, а необходимо переменить место введения, производя новую венепункцию или венесекцию на другой вене. Капельное введение прекращают, когда жидкость перестает поступать в капельницу, чтобы в вену не попал воздух.

При необходимости ввести внутривенно какое-либо лекарственное средство делают прокол иглой трубки после смазывания ее йодной настойкой. Если лекарство нужно вводить медленно, его вводят в сосуд с раствором для капельного введения.

Медицинская сестра должна следить за состоянием больного (его внешним видом, частотой пульса, дыхания) как во время вливания, так и после его окончания. До начала вливания необходимо выяснить у больного переносимость данного препарата, так как его применение может вызвать аллергическую реакцию. При малейшем ухудшении состояния больного медицинская сестра должна срочно вызвать врача и выполнить все его указания.

 

Органы дыхания служат для снабжения организма кислородом и выведения углекислого газа. У здорового человека в течение минуты число дыхательных движений колеблется от 16 до 20, что зависит от возраста, пола, положения тела. Повышение температуры тела, нервное возбуждение, физические нагрузки вызывают увеличение частоты дыхания.

Счет дыханий следует производить незаметно для больного. С этой целью берут руку больного, как бы для определения пульса, а другую руку кладут на грудную клетку больного и подсчитывают число ее движений в минуту. Дыхание должно быть ритмичным, определенной глубины.

При угнетении функции дыхательного центра дыхание урежается. В тяжелых случаях возникает патологическое дыхание типа Чейна-Стокса, Биота и Куссмауля. Дыхание Чейна-Стокса характеризуется периодичностью возникновения дыхательных движений, между которыми имеются паузы с постепенным нарастанием дыхательных движений и последующим угасанием до полной остановки дыхания. Дыхание

Биота характеризуется равномерным ритмическим дыханием, прерываемым большими паузами, которые могут длиться до 1 мин. Дыхание Куссмауля характеризуется равномерными редкими дыхательными циклами, шумным вдохом и усиленным выдохом.

 

3.1. Общие симптомы заболеваний органов дыхания

Одышка представляет собой затруднение дыхания, характеризующееся нарушением ритма и силы дыхательных движений. Она сопровождается тягостным ощущением нехватки воздуха, в связи с чем больной дышит глубже и чаще. Одышка является защитно-физиологическим приспособлением, при помощи которого восполняется недостаток кислорода и выделяется накопившийся избыток углекислоты. При одышке нарушается регуляция дыхания, что выражается в изменении его частоты и глубины. Различают учащенное и уреженное дыхание, а также поверхностное и углубленное.

Существуют два вида одышки: инспираторная и экспираторная. Инспираторная одышка характеризуется затяжным вдохом и возникает при рефлекторном спазме голосовой щели. При этом появляется шумный вдох. Экспираторная одышка (затрудненный выдох) возникает при сужении просвета мелких бронхов и бронхиол вследствие спазма бронхиальной мускулатуры и обычно наблюдается при бронхиальной астме.

При появлении одышки у больного медицинская сестра немедленно должна сообщить об этом врачу и принять срочные меры для облегчения дыхания больного: придать ему возвышенное положение, подложив подголовник или несколько подушек под спину либо приподняв верхнюю часть функциональной кровати, освободить больного от тяжелого одеяла и стесняющей одежды, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, открыв форточку или окно, а также дать больному кислородную подушку.

Кашель является защитно-рефлекторным актом, направленным на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей инородных тел, слизи, мокроты при различных заболеваниях верхних дыхательных путей, бронхов и легких. Кашлевой рефлекс способствует отхаркиванию. Кашлевой толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели. Механизм кашля состоит в том, что человек делает глубокий вдох, затем голосовая щель закрывается, все дыхательные мышцы, диафрагма и брюшной пресс напрягаются и давление воздуха в легких повышается. При внезапном открытии голосовой щели воздух вместе с мокротой и другими инородными телами, скопившимися в дыхательных путях, с силой выбрасывается через рот. Содержимое дыхательных путей не поступает через нос, так как во время кашля носовая полость закрывается мягким небом.

По характеру кашель может быть сухой, без отхождения мокроты, и влажный, с отделением мокроты. Кашель значительно отягощает основное заболевание. Сухой кашель характеризуется высоким тембром, вызывает саднение в горле и не сопровождается выделением мокроты. При влажном кашле мокрота выделяется, причем более жидкая легче отхаркивается.

Мокрота – патологические выделения из дыхательных путей при кашле. Появление мокроты всегда свидетельствует о наличии патологического процесса в легких или бронхах. Для оценки мокроты как признака заболевания органов дыхания необходимо учитывать в первую очередь ее количество, консистенцию, цвет, запах и примеси. По характеру мокрота может быть слизистая, серозная, гнойная, смешанная и кровянистая. Наличие кровянистой мокроты или прожилок крови в ней должно настораживать медицинскую сестру. Об этом немедленно необходимо сообщить врачу. При наличии полости в легких у больного выделяется много мокроты.

Для лучшего отхождения мокроты необходимо найти наиболее удобное положение больного – так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2–3 раза в день по 20–30 мин. Медицинская сестра должна следить, чтобы больной регулярно делал это. Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу из темного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения мокроту из карманной плевательницы переливают в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в темном прохладном месте.

Для исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную после сна, либо все суточное количество мокроты. Мокроту лучше собирать утром до приема пищи. Больной должен хорошо почистить зубы и прополоскать рот. Выделению мокроты способствуют глубокие вдохи и покашливание. Материал собирают в чистую стеклянную баночку или в специальную стерильную плевательницу, закрытую плотной крышкой. Количество мокроты для обычного анализа должно быть не более 3–5 мл.

При необходимости мокроту посылают на специальное исследование.

Взятие мокроты на опухолевые клетки (атипичные). Свежевыделенную мокроту собирают в плевательницу и сразу направляют в лабораторию, так как атипичные клетки быстро разрушаются.

Взятие мокроты на микобактерии туберкулеза. Производится при подозрении на туберкулез легких методом флотации – мокроту собирают в течение суток в стерильную плевательницу. Если мокроты недостаточно, ее можно собирать в течение 3 суток, сохраняя в прохладном месте (на полу).

Взятие мокроты на чувствительность к антибиотикам. Больной утром должен сделать несколько плевков в стерильную чашку Петри.

На сосуде с мокротой, посылаемой на исследование, должна быть этикетка с указанием фамилии, имени и отчества больного и цели исследования.

Медицинская сестра должна следить, чтобы карманные плевательницы или банки для мокроты всегда были чистыми. Для этого ежедневно нужно хорошо промывать их теплой водой и кипятить в течение 30 мин. в 2 % растворе гидрокарбоната натрия. На дно плевательницы наливают 5 % раствор карболовой кислоты, 2 % раствор перманганата калия или 3 % раствор хлорамина. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором хлорамина, осветленным раствором хлорной извести, а затем содержимое спускают в канализацию.

В противотуберкулезных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах.

Появление крови в мокроте в виде прожилок или большого количества алой крови указывает на легочное кровотечение.

Кровохарканье, даже незначительное, опасно, так как оно может перейти в угрожающее жизни больного легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий. Иногда трудно определить характер кровотечения (легочное или желудочное), а для оказания больному срочной помощи требуется немедленное решение этого вопроса.

При легочных кровотечениях кровь появляется при покашливании, имеет алый цвет, пениста, щелочной реакции, в то время как желудочное кровотечение сопровождается позывами на рвоту, тошнотой, кровь перемешана с пищей, темная, кислой реакции, иногда свернувшаяся. Чтобы исключить кровотечение из десен и носоглотки, необходимо тщательно их осмотреть. Кровянистая жидкость при кровотечениях из десен, миндалин и носоглотки имеет розовато-коричневый цвет, содержит слизь.

В случае любого кровотечения больного надо успокоить, обеспечить ему полный покой. Разговаривать и курить запрещается. В постели следует придать больному возвышенное, сидячее или полусидячее положение, со всех сторон обложить его подушками. Пищу надо давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую, содержащую витамины. Питье разрешается только холодное. Если известно, из какого легкого кровотечение, на эту сторону грудной клетки кладут пузырь со льдом. При появлении во время кровохарканья кашля необходимо приостановить его всеми доступными средствами, так как кашель усиливает кровохарканье и ухудшает состояние больного. Необходимо помнить, что при кровохаркании и легочном кровотечении банки, горчичники, грелки на грудную клетку класть строго противопоказано. Если больной не в состоянии самостоятельно прополоскать рот, медицинская сестра должна стерильной салфеткой, намотанной на шпатель, осторожно протереть ему полость рта, чтобы удалить остатки кровянистой мокроты.

Медицинская сестра должна неотлучно находиться у постели больного до полного прекращения кровохарканья, следить за состоянием сердечно-сосудистой системы: считать пульс, измерять артериальное давление и всегда иметь наготове стерильный шприц с иглами для введения необходимых средств.

Боли в грудной клетке чаще всего являются одним из симптомов заболевания органов дыхания. Обычно эти боли связаны с вовлечением в воспалительный процесс плевры и возникают при воспалении легких и плевритах.

Для плевральных болей характерно появление их во время глубокого вдоха. Чтобы уменьшить боли в грудной клетке, больной должен стараться дышать поверхностно и задерживать кашель. Следует принять вынужденное положение на больном боку, вследствие чего ограничиваются движения плевры и уменьшаются боли.

При появлении болей в грудной клетке медицинская сестра должна постараться облегчить состояние больного. Для этого нужно выбрать наиболее удобное для больного положение, хорошо укрыть его, по назначению врача поставить горчичники, банки или смазать грудную клетку настойкой йода. Если боли не уменьшаются в результате отвлекающей терапии, больному по назначению врача дают обезболивающие препараты.

 

3.2. Общий уход за больными при заболеваниях органов дыхания

Больные с заболеваниями органов дыхания должны находиться в светлых, просторных, хороню вентилируемых палатах. Медицинская сестра обязана следить, чтобы младший медицинский персонал ежедневно производил влажную уборку палат. Кровать должна быть удобной, с немного приподнятым головным концом.

Желательно, чтобы в палату была подведена централизованная подача кислорода, а при отсутствии ее медицинская сестра должна обеспечить пост достаточным количеством кислородных подушек. Медицинская сестра обязана следить за состоянием кожи больных и принимать меры для профилактики пролежней. Очень важно, чтобы у больного был хороший аппетит; чему способствуют красивая сервировка, любимые блюда небольшими порциями и т. д. Больные, которым назначены сульфаниламидные препараты (этазол, сульфадиметоксин и др.), должны получать их регулярно, через определенные промежутки времени. Медицинская сестра по указанию врача будит для этого больного и в ночное время.

В особом уходе нуждаются больные с легочным кровотечением. Медицинская сестра должна внимательно следить за их общим состоянием, частотой пульса, уровнем артериального давления, своевременно и точно выполнять все назначения врача. Большое внимание необходимо уделять больным с бронхиальной астмой, у которых спазм бронхов может привести к удушью. При этом больные задыхаются, синеют, мечутся, стараются облегчить свое состояние. Медицинская сестра, оказывая первую доврачебную помощь, должна удобно усадить больного в постели с приподнятым изголовьем, обеспечить приток в палату свежего воздуха, не переохлаждая больного, давать дышать кислородом. Хороший эффект дают постановка банок, горчичников на грудную клетку, а также горчичные ножные ванны.

При наличии кашля медицинская сестра строго выполняет назначения врача, дает теплое молоко со щепоткой гидрокарбоната натрия, отхаркивающую микстуру, хорошо укрывает больного, оберегая его от переохлаждения. Больным, у которых выделяется большое количество мокроты, дают карманную плевательницу с хорошо привинчивающейся пробкой. Сплевывать мокроту в носовой платок, а тем более на пол, не разрешается во избежание инфицирования остальных больных. Плевательницу ежедневно опорожняют, хорошо промывают, а в некоторых случаях кипятят. Для дезинфекции мокроты на дно плевательницы наливают небольшое количество 0,5 % раствора хлорамина.

Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. При этом необходимо согреть больного, обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем. При значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует вытереть сухим полотенцем и сменить белье. Очень важно, чтобы он ни одной минуты не находился в мокром белье. Медицинская сестра должна следить за пульсом, артериальным давлением, дыханием больного и при малейшем ухудшении в состоянии больного срочно вызвать врача.

 

Заболевания сердца и кровеносных сосудов нередко приводят к внезапной смерти, поэтому роль медицинской сестры в уходе за такими больными очень велика и ответственна.

а б в

Рис. 15. Определение пульса: а – на лучевой артерии; б – на височной; в – на сонной

 

4.1. Определение пульса

Пульсом называются толчкообразные колебания стенок сосудов, вызванные движением крови, выбрасываемой сердцем. Ритмично выбрасываемая в аорту левым желудочком кровь создает колебания внутри артериального русла и приводит к эластичному растяжению и спадению стенок артерий. Свойства пульса определяются его частотой, ритмом, напряжением и наполнением. Частота пульса в норме колеблется от 60 до 80 ударов в минуту, но может варьировать в широких пределах в зависимости от возраста, пола, температуры тела и окружающей среды, а также от физического напряжения. Наиболее частый пульс отмечается во внутриутробном периоде развития и в первые годы жизни. В возрасте от 25 до 60 лет пульс остается стабильным. У женщин пульс чаще, чем у мужчин. Чем интенсивнее мышечная работа, тем чаще пульс.

Исследуют пульс в местах, где артерии расположены поверхностно и доступны непосредственной пальпации. Общепринятое место прощупывания пульса – лучевая артерия. Можно прощупать пульс на височных, а также на сонной и бедренной артериях. Основным способом определения пульса является пальпация, которая производится обычно на ладонной поверхности предплечья у основания I пальца (на лучевой артерии). Рука больного должна лежать свободно, чтобы напряжение мышц и сухожилий не мешало пальпации. Определять пульс на лучевой артерии надо обязательно на обеих руках и только при отсутствии разницы можно ограничиться в дальнейшем определением его на одной руке. Кисть больного свободно захватывают правой рукой в области лучезапястного сустава. При этом I палец располагают с локтевой стороны, а II, III и IV – с лучевой, непосредственно на лучевой артерии. В норме получается ощущение мягкой и упругой пульсации под пальцем. IV палец исследующего должен находиться против V пальца больного. Нащупав пульсирующую артерию тремя пальцами, с умеренной силой прижимают ее к внутренней стороне лучевой кости. Не следует сильно прижимать артерию, так как под давлением пульсовая волна может исчезнуть. Если пульс на лучевой артерии почему-либо не прощупывается, определяют пульс на височной или сонной артерии (рис. 15).

Учащение пульса называется тахикардией, урежение – брадикардией. Как при тахикардии, так и при брадикардии необходимо внимательно наблюдать за больным во избежание всевозможных осложнений.

Подсчет пульсовых ударов должен производиться не менее чем 30 с; при этом полученную цифру умножают на 2. При аритмичном пульсе подсчет проводят в течение 1 мин. В случаях, когда отдельные сокращения левого желудочка настолько слабы, что пульсовые волны не доходят до периферии, возникает дефицит пульса (разница между частотой периферического пульса и сердечных сокращений). При этом пульс должны считать два человека: пульс на лучевой артерии и число сердечных сокращений. Если пульсовые толчки следуют один за другим через одинаковые промежутки времени, говорят о правильном ритме, или ритмичном пульсе. В противном случае наблюдается неправильный, аритмичный пульс. У здоровых людей часто отмечается учащение пульса на вдохе и его урежение на выдохе – дыхательная аритмия, обусловленная изменением тонуса блуждающего нерва; наиболее часто это возникает в детском и юношеском возрасте. Более точно виды аритмий определяются методом электрокардиографии.

Скорость пульса определяется характером подъема и снижения пульсовой волны.

Напряжение пульса определяется силой, необходимой для полного прекращения распространения пульсовой волны. По степени напряжения пульса можно приблизительно судить о величине максимального артериального давления – чем оно выше, тем пульс напряженнее.

Наполнение пульса определяется количеством крови, образующим пульсовую волну, и зависит от систолического объема сердца. При хорошем наполнении можно нащупать под пальцем высокую пульсовую волну, а при плохом – пульс слабый, пульсовые волны малы, плохо различимы. Это может указывать на ослабление работы сердечной мышцы. Особенно плохим признаком является едва ощутимый пульс, называемый нитевидным. Медицинская сестра, обнаружив у больного нитевидный пульс, должна срочно сообщить об этом врачу.

Пальпаторное определение пульса при внимании и соответствующем навыке дает ценные результаты, но остается в значительной степени субъективным. В последние годы для длительного и непрерывного исследования пульса применяются специальные аппараты – пульсотахометры, мониторы, которые считают и записывают пульс, что очень важно во время длительных операций.

Данные о пульсе отмечаются в температурном листе. Изменение температуры влечет за собой и изменение пульса, поэтому графическая запись данных о пульсе имеет определенное значение.

 

4.2. Определение артериального давления

Артериальное давление – давление крови на стенки сосудов во время систолы и диастолы. Его измеряют с целью оценки состояния сердечно-сосудистой системы как у здоровых лиц, так и у больных. Артериальное давление зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления кровотоку, от эластичности сосудистых стенок. Различают артериальное давление систолическое (максимальное), диастолическое (минимальное) и пульсовое.

Рис. 16. Измерение артериального давления: а – тонометр; б – фонендоскоп; в – правильное наложение манжета

Систолическое давление – давление в момент максимального подъема пульсовой волны, возникающей в артериальной системе вслед за систолой левого желудочка. Диастолическое давление – давление к концу диастолы сердца, во время спадения пульсовой волны. Разница между величинами систолического и диастолического давления называется пульсовым давлением.

Измерение артериального давления является важным диагностическим методом, применяемым при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Нормальные величины артериального давления колеблются в определенных пределах в зависимости от ряда причин, особенно от возраста, состояния нервной системы, времени суток и т. д. Систолическое давление колеблется от 120 до 140 мм рт. ст., диастолическое – от 70 до 90 мм рт. ст. Утром артериальное давление ниже на 5-10 мм рт. ст. Для измерения артериального давления применяются разные приборы (рис. 16).

Аппараты с пружинным манометром получили название тонометров. Артериальное давление измеряется силой сопротивления пружины, которая передается стрелкам, движущимся по циферблату с миллиметровыми делениями.

Артериальное давление измеряют непрямым методом (Короткова), основанным на постепенном снижении давления воздуха в манжете и регистрации величины этого давления в моменты появления и исчезновения тонов Короткова. Измерять артериальное давление нужно в определенные часы, лучше утром, до обеда, в определенном положении тела, по возможности при одинаковой средней температуре воздуха и нормальном атмосферном давлении. Если больной утомлен или возбужден, измерять давление не следует.

Техника измерения артериального давления на плечевой артерии. Во время измерения артериального давления обследуемый должен спокойно сидеть или лежать, не разговаривать и не следить за ходом измерения. На обнаженное плечо руки больного на 2–3 см выше локтевого сгиба накладывают манжету и закрепляют ее так, чтобы между манжетой и кожей проходил только один палец. Рука должна располагаться удобно, ладонью вверх. В локтевом сгибе над областью пульсации лучевой артерии прикладывают фонендоскоп. Затем постепенно нагнетают баллоном воздух, который поступает одновременно и в манжету, и в манометр. Цифры на шкале показывают давление воздуха в манжете, т. е. силу, с которой сдавлена через мягкие ткани артерия плеча.

Постепенно накачивая воздух в манжету, фиксируют момент, когда исчезнет звук. Затем начинают постепенно снижать давление в манжете, приоткрыв вентиль у баллона. В тот момент, когда противодавление в манжете достигает величины систолического давления, выслушивается короткий, довольно громкий звук – тон. Цифры в этот момент показывают систолическое давление. При дальнейшем снижении давления в манжете тоны при выслушивании постепенно ослабевают и исчезают. Давление в манжете в момент исчезновения тонов соответствует диастолическому давлению. Цифры на манометре указывают минимальное давление.

При наличии у больного пониженного давления, чтобы не травмировать сосуды и получить более точные показатели артериального давления, нужно нагнетать воздух в манжету постепенно. Первое появление тонов указывает на диастолическое давление. При повышении давления в манжете в момент исчезновения тонов цифры на манометре будут соответствовать систолическому давлению.

Таким образом можно дважды проверить правильность измерения.

Пружинные манометры удобны в обращении, но пружины быстро ослабевают и точность измерения артериального давления снижается.

Появились электронные способы определения артериального давления. Электронные датчики определяют артериальное давление и пульс за несколько секунд.

 

4.3. Общий уход за больными при заболеваниях органов кровообращения

Основная задача ухода за больными с сердечно-сосудистыми расстройствами – облегчить работу сердца. Большое значение при этом имеет физический покой. При легкой степени сердечной недостаточности для восстановления сердечной деятельности вполне достаточно строгого соблюдения постельного режима. Поэтому медицинская сестра обязана следить, чтобы больные не вставали с постели. Все физиологические отправления должны выполняться в палате, подкладные судна и «утки» подаются в постель. Больных умывают, причесывают и проводят все мероприятия по личной гигиене.

При тяжелой сердечной недостаточности больному необходимо создать в постели удобное положение: под спину и под голову положить несколько подушек или поднять подголовник. Можно посадить больного в мягкое, удобное кресло или поперек кровати, подложив под спину достаточное количество подушек, а под ноги подставив небольшую скамеечку. Необходимо помнить, что длительный постельный режим чреват образованием пролежней, поэтому под крестец больного кладут резиновый круг, покрытый сверху простыней. Постель должна быть удобной, мягкой. За кожей должен быть обеспечен тщательный уход, так как вследствие отеков она истончается, становится сухой, легко возникают трещины, через которые просачивается отечная жидкость и создаются благоприятные условия для инфицирования кожи. Если больной не может самостоятельно умываться, ежедневно утром и на ночь следует обтирать ему кожу ватой или полотенцем, смоченным водой или каким-либо дезинфицирующим раствором (камфорный спирт, водка, одеколон и др.). Купание больного в ванне производится только с разрешения врача.

Медицинская сестра должна следить за регулярным опорожнением кишечника у больного и по назначению врача ставить очистительную клизму. После дефекации больного следует подмыть.

В палате и прилегающем коридоре должна быть абсолютная тишина. Больного необходимо оградить от волнений, неприятных известий, утомительных разговоров. Палату нужно часто проветривать. Большое значение имеет достаточное снабжение организма больного кислородом, так как при заболеваниях сердца наблюдается кислородное голодание. Способ введения кислорода назначает врач.

В комплексной терапии большую роль играет лечебное питание. Пищевой рацион строится таким образом, чтобы увеличить диурез путем назначения щадящих диет с ограничением жидкости, поваренной соли и некоторым ограничением белков и жиров (стол № 10 и 10а). Применяются также разгрузочные дни (яблочные, творожные, молочные и др.). Малокалорийные и неполноценные по белковому составу диеты назначают только на короткий срок. Пищу надо давать небольшими порциями 5–6 раз в день. Последний прием пищи должен быть не позже чем за 3 ч. до сна. В пищевой рацион включают нежирное мясо и достаточное количество углеводов (сахар, варенье, кисели), фрукты, витамины группы В и С.

Чтобы обеспечить хороший сон больного, надо придать ему удобное положение в постели, обеспечить приток в палату свежего воздуха, следить за соблюдением тишины. При упорной бессоннице дают снотворные по назначению врача.

 

Органы пищеварения предназначены для размельчения и расщепления поступающих в организм сложных пищевых веществ на простые химические соединения, способные ассимилироваться, передвижения пищевого комка по пищеварительному тракту, всасывания переваренной пищи и выведения из организма шлаков.

Рвота – сложный рефлекторный акт, обусловленный возбуждением рвотного центра и сопровождающийся непроизвольным выбрасыванием содержимого желудка через пищевод, глотку, рот, иногда носовые ходы.

Рвота может быть следствием заболеваний желудочно-кишечного тракта, раздражения корня языка и мягкого неба – так называемая периферическая рвота. Рвота также может возникать при повышении внутричерепного давления (опухоли мозга, гипертоническая болезнь и др.) – так называемая центральная рвота. Характерное различие между центральной и периферической рвотой в том, что периферическая, или желудочная, рвота начинается, как правило, после тошноты, слюнотечения, в рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи с кислым запахом. После опорожнения желудка состояние больного значительно облегчается. Центральная рвота начинается без предвестников, внезапно, и не облегчает состояния больного.

Рвота начинается обычно с ощущения слабости, головокружения, побледнения лица, а затем уже происходит рвота. Глубокий вдох, сильное сокращение брюшных мышц и резкое опускание диафрагмы при закрытии привратника желудка вызывают выдавливание пищи из желудка через пищевод в ротовую полость и наружу. При этом опускается надгортанник, поднимается гортань и закрывается голосовая щель, что предотвращает попадание рвотных масс в дыхательные пути. К пищевым массам при сильной рвоте присоединяется желчь из двенадцатиперстной кишки, куда она усиленно поступает вследствие сдавливания желчного пузыря и желчных ходов.

В некоторых случаях, когда необходимо вызвать рвоту, используют рефлекторное воздействие, раздражая шпателем корень языка.

Рвотные массы содержат остатки непереваренной пищи и имеют кислый запах. При рвоте натощак к рвотным массам присоединяется желчь и окрашивает их в желтоватый или желтовато-зеленый цвет. Примесь свежей крови из полости рта, верхних отделов пищевода окрашивает рвотные массы в розовый цвет. При кровотечении из желудка кровь под влиянием соляной кислоты желудочного сока изменяет цвет, и рвотные массы приобретают бурую, почти черную, окраску (цвет кофейной гущи).

Медицинская сестра должна оставить рвотные массы до прихода врача, а затем направить их в лабораторию в чистой градуированной банке с широким горлом и крышкой, указав на этикетке необходимые сведения о больном и цель исследования. Если невозможно отправить рвотные массы в лабораторию немедленно, нужно хранить их в прохладном месте. Если у больного в течение суток рвота повторяется несколько раз, следует собирать рвотные массы каждый раз в отдельную посуду, так как качественное и количественное их различие может иметь диагностическое значение.

Уход за больным (рис. 17). Задача медицинской сестры – максимально облегчить состояние больного при рвоте: удобно усадить его, закрыть грудь полотенцем или клеенкой, поднести ко рту чистый лоток, тазик или подставить ведро. Зубные протезы нужно вынуть. Если больной ослаблен или ему не разрешается сидеть, необходимо придать ему такое положение, при котором облегчается рвотный акт: повернуть голову набок так, чтобы она была немного ниже туловища, и поднести к углу рта большой лоток с той стороны, на которой больной лежит. Чтобы предохранить от загрязнения подушку и белье, можно подложить полотенце, сложенное в несколько раз, или простынку. Во время рвоты медицинская сестра должна неотлучно находиться около больного. О появлении рвоты у больного необходимо сразу же сообщить врачу.

Рис. 17. Уход за больным при рвоте: а – положение больного лежа; б – положение больного сидя

После рвоты больному надо дать прополоскать рот теплой водой и вытереть ему губы и углы рта. Ослабленным больным каждый раз после рвоты нужно протирать полость рта ватой, смоченной водой или каким-либо дезинфицирующим раствором (раствор борной кислоты, слабый раствор перманганата калия, 2 % раствор гидрокарбоната натрия и др.). Для прекращения рвоты больному можно дать несколько мятных капель, поток остуженной воды, кусочек льда, 5 мл 0,5 % раствора новокаина.

Рвота цвета кофейной гущи указывает на желудочное кровотечение. Кровавая рвота сопровождается резким побледнением лица, холодным липким потом, снижением артериального давления и нитевидным пульсом. Она является грозным симптомом и требует проведения неотложных мероприятий. Медицинская сестра срочно вызывает врача и оказывает больному доврачебную помощь.

Больной с желудочным кровотечением должен быть немедленно уложен в постель в горизонтальном положении. На область желудка кладут пузырь со льдом, который по мере таяния меняют. Медицинская сестра должна успокоить больного, обеспечить ему полный покой, не оставлять одного до прихода врача, выполнять все назначения спокойно, без суеты. В первые сутки после кровотечения кормить и поить больного не следует. В дальнейшем пища должна быть полужидкая, холодная или слегка подогретая.

 

5.1. Осмотр полости рта

Осмотр полости рта имеет большое практическое и диагностическое значение. Начинают его с губ и щек. Чтобы осмотреть губы и щеки с внутренней стороны, их надо оттянуть пальцами, шпателем или специальным крючком. Десны и зубы осматривают с наружной и внутренней сторон, применяя ротовой рефлектор, прикрепленный к длинной ручке. Для осмотра языка нужно предложить больному широко открыть рот и высунуть язык. Вначале осматривают поверхность языка до самого корня, затем, придерживая язык шпателем, нижнюю и боковые стороны. Язык удобнее осматривать окончатым шпателем, так как он меньше скользит по поверхности.

Для осмотра зева и глотки необходимо отдавить язык книзу и кзади так, чтобы он не высовывался за край зубов, причем конец шпателя нужно поместить не глубже, чем на среднюю треть языка. Голова и шея больного должна располагаться прямо по средней линии. Лучшему осмотру глотки способствуют глубокое дыхание и отвлечение внимания больного. Если корень языка загораживает глотку, то язык осторожно отодвигают книзу в средней части, чтобы не вызвать рвотного рефлекса.

Для осмотра миндалин нужно оттянуть переднюю дужку зева и нажать на корень языка.

Иногда на миндалинах, стенках полости рта и глотки образуются налеты, которые должны быть сняты и направлены в лабораторию для исследования. Эффект его зависит от техники взятия материала для посева. Для исследования флоры полости рта и миндалин, особенно при подозрении на дифтерию, необходимо взять мазок из зева и носа.

 

5.2. Взятие мазка из зева и носа

Для исследования микробной флоры в полости рта и носа, а также при подозрении на дифтерию необходимо взять мазок из зева и носа. Для этого берут стерильные пробирки, специально приготовленные в бактериологической лаборатории. В пробирке находится тонкая проволока, продетая в пробку, на конце которой навернут ватный тампон. Для взятия мазка больного удобно усаживают лицом к источнику света или освещают ротовую полость лобным рефлектором. Затем больному предлагают широко открыть рот и медицинская сестра левой рукой придавливает шпателем корень языка книзу. Тампоном снимают слизь с миндалин, задней стенки глотки и дужек. Надо следить, чтобы тампон не соприкасался со слизистой оболочкой щек, языка и наружной стенки пробирки. Края пробирки следует провести над пламенем, осторожно вставить в нее тампон и немедленно отправить в лабораторию. К наружной стороне пробирки приклеивают этикетку, где указаны фамилия, имя, отчество больного и цель исследования.

Для взятия мазка из носа вводят тампон в носовой ход, затем осторожно извлекают, чтобы не притронуться к коже носа, и погружают в пробирку, избегая соприкосновения тампона с наружной ее поверхностью.

Рис. 18. Промывание желудка: а – схема промывания желудка; б – техника промывания

 

5.3. Зондирование желудка

Зондирование желудка применяется для его промывания, получения желудочного сока и искусственного питания. Зондируют желудок толстым или тонким зондом. После введения толстого зонда содержимое желудка вытекает через его наружный конец. После введения тонкого зонда содержимое желудка извлекают путем отсасывания. Зондирование тонким зондом применяют с целью динамического наблюдения за секреторной функцией желудка или длительного отсасывания его содержимого, а иногда для питания больного. Тонкий зонд можно вводить не только через рот, но и через носовые ходы; при этом способе введения меньше раздражается мягкое небо и больной не испытывает позывов на рвоту.

Промывание желудка производится с лечебной и диагностической целью, для удаления из желудка недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом используют принцип сифона, когда по наполненной жидкостью трубке, соединяющей два сосуда, происходит движение жидкости в сосуд, расположенный ниже. Один сосуд – воронка с водой, другой – желудок. При подъеме воронки жидкость будет поступать в желудок, при опускании – из желудка в воронку.

Для промывания желудка необходимо иметь толстый желудочный зонд длиной 1–1,5 м с воронкообразно расширенным верхним концом. В него вставляют стеклянную воронку емкостью около 1 л и просветом не менее 8 мм, с закругленным концом и двумя отверстиями на боковых стенках непосредственно у слепого конца. Стерилизуют зонд и воронку кипячением в течение 15–20 мин, после чего чистый прибор в разобранном виде кладут в кипяченую воду для охлаждения. Кроме того, необходимо иметь кувшин с водой или лекарственным веществом (2 % раствор гидрокарбоната натрия, светлый раствор перманганата калия комнатной температуры, заранее приготовленный в бачке), а также клеенчатый фартук для больного и ведро для слива промывных вод (рис. 18).

Больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. Съемные зубные протезы необходимо удалить. Грудь больного закрывают клеенчатым фартуком или простыней и предупреждают, что введение зонда может вызвать тошноту и даже позывы на рвоту которые он может подавить, делая глотательные движения глубоко дыша через нос. Необходимо объяснить больному, что манипуляция эта безопасна и безболезненна. Больной не должен сдавливать просвет зонда зубами и выдергивать его.

Нужно учитывать индивидуальные особенности больных (рост, сложение, конституция), поэтому до введения зонда следует измерить расстояние от пупка до резцов, после чего прибавить расстояние в одну ладонь, – тогда зонд точно попадет в полость желудка. Медицинская сестра стоит справа, больной широко раскрывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Медицинская сестра быстрым движением вводит зонд за корень языка, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, после чего медицинская сестра проталкивает зонд по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Если зонд попал в гортань, больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и теряет голос. В таких случаях зонд следует быстро извлечь и ввести снова.

Промывание желудка состоит из двух этапов. Первый этап: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Следует помнить, что нельзя ждать, пока вся вода войдет из воронки в желудок, так как в этом случае в него насасывается воздух, что затрудняет удаление содержимого желудка.

Второй этап начинается с момента, когда вода доходит до горла воронки. После этого воронку опускают до уровня колен больного и ждут, пока она не наполнится содержимым желудка. Тогда воронку опрокидывают над тазом или ведром и, как только жидкость перестанет вытекать из нее, вновь наполняют воронку раствором и повторяют процедуру до тех пор пока из желудка не будет поступать чистая вода. Обычно для промывания желудка расходуется 8-10 л воды или промывной жидкости.

Во время промывания желудка необходимо следить за состоянием больного и промывными водами. При появлении прожилок крови процедуру следует прекратить, если промывание не связано с отравлением кислотами, при котором промывание желудка необходимо. В подобных случаях промывание надо производить осторожно, небольшими порциями, стараясь не вызвать рвотных движений.

Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок. Чтобы промывная жидкость не затекала в гортань, голову надо расположить низко и тоже повернуть набок.

Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим способом: больному дают выпить 1–2 л теплого раствора гидрокарбоната натрия и, если рвота не наступит, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки шпателем или тампоном. Процедуру повторяют несколько раз. Полностью удалить содержимое желудка таким методом не удается, поэтому применять его следует только в тех случаях, когда невозможно промыть желудок обычным способом с помощью зонда.

Если промывание желудка по поводу пищевого отравления сделано спустя несколько часов после него и часть пищи уже попала в кишечник, заканчивая промывание желудка, нужно ввести в него через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25 % раствора сульфата магния).

По окончании промывания желудка снимают воронку и быстрым движением извлекают зонд. Воронку и зонд тщательно промывают струей горячей воды, пропуская ее через трубку и несколько раз отжимая сверху вниз, а затем кипятят.

Рис. 19. Взятие желудочного сока: а – необходимые принадлежности: 1 – пробирки; 2 – тонкий зонд; 3 – пробный завтрак; 4 – лоток; 5 – шприц; б – измерение необходимой длины зонда; в – отсасывание желудочного сока

Зондирование желудка для получения желудочного сока является важной диагностической процедурой.

Желудочный сок – жидкость, секретируемая железами желудка и клетками эпителия слизистой оболочки желудка, содержит ферменты (пепсин и др.), соляную кислоту, гастромукопротеин, слизь, минеральные вещества.

Взятие желудочного сока производится в специальном процедурном кабинете. До начала процедуры медицинская сестра стерилизует зонд путем кипячения. Больному необходимо объяснить цель процедуры, ее безопасность и необходимость, научить глубоко дышать носом. Если носовые ходы забиты слизью, необходимо их прочистить. Тонкий зонд вводится в желудок такими же приемами, как и толстый. Зонд, смоченный водой, держат как писчее перо и вводят за корень языка, немного отдавливая его кпереди и книзу, вследствие чего кривизна глотки упрощается и надгортанник устраняется с пути зонда. Больному предлагают сделать несколько глотательных движений и в это время продвигают зонд в пищевод. Больной должен глубоко дышать носом и удерживать рвотные движения, а слюну сплевывать в полотенце. При позывах на рвоту зонд следует сжать губами и глубоко дышать носом. Больной садится около стола на стул, плотно прислонившись к его спинке, голову немного наклоняет вперед. Медицинская сестра левой рукой поддерживает голову больного, а правой вводит зонд. На свободный конец зонда надевают 20-граммовый шприц для отсасывания содержимого желудка. Исследования производят утром натощак.

Для стимуляции секреции желудка применяют пробные завтраки.

 

5.4. Неотложная помощь при желудочно-кишечном кровотечении

Появление в кале крови говорит о желудочно-кишечном кровотечении. Чем ближе к анальному отверстию находится источник кровотечения, тем менее измененной оказывается кровь. При кровотечениях из кишечника кал приобретает красновато-коричневый цвет, из желудка или двенадцатиперстной кишки – черный (дегтеобразный), из геморроидальных вен кровь выделяется в чистом виде, имеет алый цвет и остается на поверхности кала. При массивном кровотечении у больного может понизиться артериальное давление, он бледнеет, кожа покрывается холодным потом, пульс становится нитевидным, поэтому необходимо срочно вызвать врача и оказать больному первую доврачебную помощь.

Уход за больным. Медицинская сестра удобно укладывает больного в постель и запрещает ему подниматься, на область живота кладет пузырь со льдом, следит, чтобы больной не пил и не ел, не разговаривал и не курил. В палате должно быть тихо, больному нужно создать полный покой, успокоить его, так как вид крови может испугать. Врачебные назначения следует выполнять быстро, четко, без суеты.

В начальный период кровотечения показан голод, в дальнейшем разрешается холодная жидкая пища (молоко, желе, яичные белки). Через 4–7 дней после прекращения кровотечения диета может быть расширена. При значительном обезвоживании организма необходимо восполнить потерю жидкости подкожным введением 500 мл изотонического раствора хлорида натрия.

За больными с кишечными кровотечениями необходим тщательный индивидуальный уход. Медицинская сестра следит, чтобы «утку» и подкладное судно больному подавали в постель, сама поит и кормит больного, обеспечивает ему полный покой. Кал больного с кишечным кровотечением помещают в горшок или посуду с крышкой и ставят в прохладное место, а затем направляют в лабораторию по существующим правилам.

 

5.5. Техника введения газоотводной трубки

Газоотводная трубка – мягкая толстостенная резиновая длиной 30–50 см и диаметром 3–5 мм. Конец, вводимый в кишечник, закруглен вокруг центрального отверстия, другой конец косо срезан. Трубку нужно прокипятить, смазать вазелином или другим жиром и ввести в заднепроходное отверстие на расстояние 20–30 см так, чтобы наружный конец ее выступал из заднего прохода на 5–6 см. Наружный конец трубки опускают в подкладное резиновое судно или на вчетверо сложенную простыню, подложенную под больного, чтобы не загрязнить постель, так как из трубки может вытекать жидкое кишечное содержимое.

Вводить трубку нужно не спеша, вращательными движениями, чтобы не причинять боли. Газоотводная трубка должна оставаться в кишечнике до тех пор, пока не отойдут газы и не уменьшится вздутие живота. Иногда для этого требуется несколько часов. В таких случаях трубку держат не более 2 ч, затем ее удаляют и через некоторое время вводят снова. Трубку в течение суток можно вставлять несколько раз через некоторый промежуток времени. Введение газоотводной трубки затруднено при скоплении в кишечнике плотных каловых масс. В таких случаях перед введением газоотводной трубки ставят микроклизму с глицерином или ромашкой.

После извлечения газоотводной трубки окружность заднего прохода вытирают ватой, а в случае раздражения смазывают мазью. Газоотводную трубку следует тщательно вымыть теплой водой с мылом, хорошо протереть и простерилизовать путем кипячения. Ни в коем случае нельзя пользоваться грязными газоотводными трубками. На посту медицинской сестры всегда должна быть запасная чистая, прокипяченная газоотводная трубка для экстренных случаев.

Газоотводную трубку применяют при метеоризме – вздутии живота, связанном с повышенным газообразованием в кишечнике или плохим выведением газов.

Больные, страдающие метеоризмом, жалуются на чувство распирания и тяжести в животе, иногда ноющие и тянущие боли в нем без четкой локализации. При резком метеоризме могут возникать схваткообразные боли, стихающие после отхождения газов. Возможны диспепсические расстройства (отрыжка, тошнота). Иногда отмечается неприятный запах изо рта. Молоко, черный хлеб, бобовые, мучные блюда, картофель, квашеная капуста усиливают метеоризм, поэтому должны быть исключены из диеты. Назначают активированный уголь, настой из ромашки, укропа, мяты. Необходимо лечение поносов и запоров.

 

5.6. Применение подкладных суден

Больным, длительное время находящимся в постели, необходимо подавать судно для опорожнения мочевого пузыря и кишечника. Подкладные судна бывают эмалированные, резиновые и фаянсовые; они имеют удлиненную или круглую форму и снабжены крышками. Чистые, продезинфицированные подкладные судна хранятся в туалетных комнатах в специальных гнездах.

Перед подачей больному судно ополаскивают горячей водой. Младшая медицинская сестра одной рукой приподнимает крестец больного, а другой осторожно подводит судно под ягодицы. После дефекации подкладное судно осторожно извлекают из-под больного, чтобы не расплескать содержимое, накрывают клеенкой или газетой и выносят в туалетную комнату. Больного подмывают и область заднего прохода насухо вытирают ватой. Содержимое судна выливают в унитаз. Судно тщательно промывают горячей водой с порошком «Гигиена» или «Лотос», а после этого дезинфицируют 2 % раствором хлорамина или 0,5 % осветленным раствором хлорной извести.

Ослабленным больным с небольшим подкожным жировым слоем и склонностью к образованию пролежней, а также с недержанием кала необходимо давать надувные резиновые подкладные судна, которые благодаря эластичности оказывают на крестец наименьшее давление и вместе с тем предохраняют от соприкосновения с выделениями, что является профилактикой пролежней. Резиновое судно нельзя ставить прямо на простыню, а нужно подложить под него клеенку. Туго надувать судно не следует. Между ягодицами, крестцом и надувным кругом необходимо проложить подстилку. Нужно вовремя опорожнять судно, чисто промывать его и снова подставлять больному. В настоящее время имеются специальные машины, которые моют и сушат судна. Медицинская сестра должна постоянно следить за чистотой и правильным хранением суден. Подача больному судна является обязанностью младшей медицинской сестры.

 

5.7. Взятие кала на лабораторное исследование

Кал формируется в толстом кишечнике и состоит из остатков непереваренной пищи, в основном из растительной клетчатки. В кале содержатся живые и мертвые микробы. Состав каловых масс зависит от характера пищи и функции пищеварительного тракта.

Собирать кал следует сразу после дефекации, желательно в теплом виде, чтобы в нем не произошли изменения под действием микроорганизмов и ферментов. Кал для исследования должен быть собран в чистую, сухую и по возможности стеклянную посуду. Не рекомендуется направлять в лабораторию кал в бумаге, картонных и спичечных коробках. На банке должна быть сопроводительная этикетка с указанием фамилии, имени, отчества больного, отделения и палаты, цели исследования, даты и подписи направляющего.

Во избежание высыхания, окисления и распространения инфекций мухами кал следует хранить под крышкой. Обычно кал для исследования берут утром, после сна. Больной опорожняет кишечник в горшок, медицинская сестра производит общий осмотр кала и, если имеется кровь, сообщает об этом врачу. Небольшое количество кала деревянной лопаточкой или шпателем сестра кладет в баночку и в таком виде направляет для общего исследования. Для исследования на яйца глистов необходимо взять кал из трех мест и в теплом виде направить в лабораторию. Для исследования кала на скрытую кровь больного готовят в течение 3 дней, исключая из рациона мясные и рыбные блюда, а также лекарства, содержащие йод, бром и железо. На 4-й день взятый кал отправляют в лабораторию.

Кал для исследования на дизентерию направляют в лабораторию в специальных пробирках, которые содержат так называемую английскую смесь. В каждом отделении всегда должна быть пробирка с этой смесью, чтобы в любое время можно было отправить кал на исследование.

 

5.8. Эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта

Эндоскопические методы исследования приобретают большую значимость. Они носят не только диагностический характер, но и применяются в качестве лечебного метода, при помощи которого проводят лечение заболеваний пищевода желудка и двенадцатиперстной кишки. С появлением эндоскопов со стеклово-локнистой оптикой и световодами эндоскопические исследования стали одним из основных методов диагностики заболеваний органов пищеварения.

Все исследования в эндоскопических кабинетах проводятся квалифицированными врачами, имеющими специальную подготовку. Уход за аппаратурой осуществляют специально обученные медицинские сестры. Медицинская сестра является помощником врача и должна не только знать, как подготовить больного к исследованию, но и уметь обращаться с довольно сложной аппаратурой и быстро манипулировать ею во время процедуры.

Осмотр слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки проводится одним аппаратом – эзофагогастродуоденофиброскопом – по единой методике. Эзофагогастродуоденофиброскоп состоит из: 1) головки, где находятся окуляр, рычаги и кнопки управления, входы в каналы с клапанами, по которым в желудок можно вводить различные инструменты (биопсийные щипцы, катетеры, иглы и др.); 2) рабочей части – гибкой трубки диаметром 8-12 мм, длиной 860-1200 мм и соединительного световода.

Дистальный конец эндоскопа может сгибаться в двух перпендикулярных плоскостях: спереди назад под углом 200° и слева направо под углом 120°. Рядом с окном наблюдения открывается канал, в котором расположен манипулятор, позволяющий изменять форму и направление вводимых для биопсии инструментов. Вдувание воздуха и отсасывание жидкости из желудка осуществляются автоматически.

Медицинская сестра должна хорошо знать способы дезинфекции всех рабочих частей. Перед исследованием трубку протирают салфеткой, смоченной 33 % спиртом. После исследования промывают канал эндоскопа теплой мыльной водой для удаления крови, слизи и др. Затем канал продувают воздухом для осушивания и отсоединяют аппарат от осветителя. Трубку хорошо промывают в мыльном растворе и ополаскивают под проточной струей теплой воды, затем тщательно протирают сухой тряпкой и дезинфицируют 33 % раствором спирта, необходимо помнить, что неразведенный спирт и высокая температура разрушают покрытие эндоскопа. В целях предупреждения деформации фиброскопы нужно хранить вертикально в подвешенном состоянии. Биопсийные щипцы, инъекционные иглы, катетеры, петли для удаления полипов замачивают в 1 % растворе диоцида на 10 мин, затем извлекают, тщательно протирают сухой тряпкой и хранят в стерилизаторе. Перед употреблением их следует промыть каким-либо стерильным раствором. Бережное отношение к прибору, соблюдение правил обработки и хранения обеспечивают долговечность прибора.

Процедуру проводят утром натощак при общем хорошем самочувствии больного, предварительно удалив зубные протезы. За 30 мин. до исследования подкожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина. Местное обезболивание производится за 20 мин. до эндоскопии путем орошения из пульверизатора 1–3 % раствором дикаина полости рта, глотки и верхней части пищевода. Положение больного на левом боку на универсальном операционном столе, туловище выпрямлено, плечи развернуты, мышцы максимально расслаблены, чтобы не создавать сопротивления введению эндоскопа. В рот вставляют стерильный загубник. Исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки продолжается в среднем около 10 мин. В день исследования нельзя употреблять горячую пищу, а в течение 1,5 часов после процедуры не разрешается пить и есть до полного исчезновения затруднения глотания (связанного с действием анестетиков), во избежание попадания пищи или воды в трахею. Амбулаторных больных отпускают домой через 1,5 часа после исследования при общем хорошем самочувствии.

Эзофагоскопия – осмотр слизистой оболочки пищевода для своевременного распознавания новообразований в ранних стадиях развития, диагностики и извлечения инородных тел пищевода. Эзофагоскопию применяют также с лечебной целью.

Гастроскопия – осмотр слизистой оболочки желудка с целью выявления доброкачественных и злокачественных образований, язв желудка, биопсии и удаления полипов.

Дуоденоскопия – осмотр слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, более точный метод диагностики язв этой кишки и их лечения (аппликации с облепиховым маслом, обкалывание язвы антибиотиками и др.).

Колоноскопия – осмотр слизистой оболочки толстой кишки при помощи колоноскопа, который дает возможность осмотреть слизистую оболочку на всем ее протяжении. При помощи колоноскопии выявляются различные заболевания толстой кишки (воспалительные процессы, доброкачественные и злокачественные поражения, кровотечения и т. д.).

В подготовке больных имеются некоторые особенности. Начинают подготовку больного за 2–4 дня до исследования. Назначают бесшлаковую диету (мясной бульон, отварные мясо и рыба, белковый омлет, творог, белые сухари), полностью исключают черный хлеб, молоко, картофель. Накануне исследования после второго завтрака дают 30–40 мл касторового масла, а вечером перед сном ставят очистительную клизму объемом до 1,5 л воды. Ужин отменяется. Исключение делают для больных сахарным диабетом, детей и лиц старческого возраста. Утром за 2 часа до исследования ставят очистительную клизму до полного опорожнения кишечника и вводят газоотводную трубку. Перед введением колоноскопа заднепроходное отверстие с целью обезболивания смазывают ксилосте-зиновой мазью.

Ректороманоскопия – осмотр слизистой оболочки прямой кишки. Этот метод довольно прост и доступен в поликлинических условиях. Он дает возможность осмотреть слизистую оболочку прямой кишки и выполнить некоторые манипуляции: смазывание трещин, припудривание их, удаление полипов и др.

Роль медицинской сестры при этом исследовании заключается в подготовке больного, проверке инструментария и помощи врачу после введения ректоскопа. Возможно истечение оставшихся в кишке промывных вод или жидких испражнений, поэтому у медицинской сестры наготове должен быть таз, который подставляется к наружному концу трубки ректоскопа.

Ректоскоп состоит из набора трубок различной длины, вводимых в прямую кишку, оптической системы и баллона для нагнетания воздуха в прямую кишку. При подготовке к ректоскопии стерилизуют только трубки, головку и ватодержатели. Остальные части ректоскопа протирают спиртом.

Подготовка больного при задержке стула начинается за несколько дней до исследования: дают солевые слабительные, 15 % раствор сульфата магния (по 1 столовой ложке 3 раза в день), ежедневно ставят клизмы. Применяют и другую методику подготовки к ректоскопии: две клизмы вечером с последующим введением газоотводной трубки, легкий ужин (чай с печеньем), утром также две клизмы с перерывом в 30 мин. И введение газоотводной трубки. Чаще достаточно двух клизм: одна ставится накануне исследования, другая – за 4 часа до него.

Наиболее удобное для введения ректоскопа положение больного коленно-локтевое и коленно-плечевое. Больной становится на колени на перевязочный стол так, чтобы ступни свисали за его край, и упирается локтями или плечом. Другое возможное положение больного – лежа на правом боку с несколько приподнятым тазом. При недостаточной подготовке больного обследование необходимо отложить и провести повторную подготовку.

По окончании исследования ректоскоп разбирают на те части, которые нужно стерилизовать, тщательно моют, а остальные протирают хлорамином и спиртом.

Лапароскопия – осмотр органов брюшной полости и малого таза для распознавания различных патологических процессов – производится специальным лапароскопом с прямой оптикой. Подготовка сводится к очистительной клизме накануне вечером и перед исследованием. Подкожно вводят 0,5 мл 1 % раствора морфина и 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина. Медицинская сестра привозит больного на каталке и под ее контролем после исследования больного привозят обратно в палату.

Необходимо помнить, что все эндоскопические исследования могут дать осложнения: аллергическую реакцию на введение анестетиков, кровотечение, обморок, поэтому медицинская сестра должна внимательно следить за состоянием больного и о появлении каких-либо неблагоприятных симптомов поставить в известность врача.

 

5.9. Клизма

У здорового человека кишечник опорожняется регулярно один раз в сутки в одно и то же время. При некоторых заболеваниях возникает задержка стула (запор). В таких случаях назначают послабляющую диету, слабительные, а также ставят клизму.

Клизмой называется введение в нижний отрезок толстой кишки различных жидкостей с лечебной и диагностической целью. Клизмы бывают очистительные, сифонные, питательные, лекарственные и капельные.

Для постановки клизмы пользуются кружкой Эсмарха, которая представляет собой резервуар (стеклянный, эмалированный, резиновый) вместимостью 1–2 л. На дне кружки имеется отверстие с соском, на который надевают толстую резиновую трубку длиной 1,5 м и диаметром 1 см. Кран на конце трубки регулирует поступление жидкости в кишечник. На свободный конец трубки надевают стеклянный, эбонитовый или пластмассовый наконечник длиной 8-10 см. Наконечник должен быть целым, с ровными краями. После употребления наконечник надо хорошо вымыть мылом под струей теплой воды и прокипятить. Хранят наконечники в банке с дезинфицирующим раствором или в стерилизаторах.

Очистительная клизма. Применяется для освобождения кишечника от каловых масс и газов. Клизмы ставят по назначению врача.

Показания: 1) задержка стула; 2) подготовка к операциям, к эндоскопии толстого кишечника и к рентгенологическим исследованиям; 3) отравления и интоксикации; 4) перед постановкой лечебной и капельной клизмы.

Противопоказания: 1) воспалительные явления в прямой и толстой кишке; 2) кровоточащий геморрой; 3) выпадение прямой кишки; 4) желудочные и кишечные кровотечения.

Действует очистительная клизма мягко. При этом опорожняется только нижний отдел кишечника. Вводимая жидкость оказывает механическое, термическое и химическое воздействие на кишечник, что немного усиливает перистальтику, разрыхляет каловые массы и облегчает их выведение. Больному не приходится сильно тужиться, действие клизмы наступает через несколько минут.

Для постановки очистительной клизмы, кроме кружки Эсмарха, необходимо иметь штатив для ее подвешивания, термометр для измерения температуры жидкости (вода комнатной температуры, раствор ромашки и др.), клеенку, таз, подкладное судно (рис. 21). Клизмы ставят медицинские сестры или хорошо обученные младшие медицинские сестры. Больного укладывают на топчан или на кровать ближе к краю на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами. Если больному нельзя двигаться, он лежит на спине. Под ягодицы подставляют подкладное судно и подкладывают клеенку, свободный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду. В кружку Эсмарха наливают 1–1,5 л воды комнатной температуры, поднимают ее кверху и опускают наконечник вниз, чтобы заполнить систему и выпустить одновременно имеющийся в ней воздух. Кран на резиновой трубке закрывают. Проверяют, не разбит ли наконечник, хорошо смазывают его вазелином и начинают вводить в заднепроходное отверстие, предварительно раздвинув левой рукой ягодицы больного. Вводят наконечник на 8-10 см сначала вверх и вперед, а потом поворачивают несколько кзади легкими вращательными движениями, преодолевая сопротивление наружного сфинктера. Если имеются выступающие складки слизистой оболочки или геморроидальные узлы, надо ввести наконечник между ними, стараясь не задеть. Если встречаются препятствия, например трубка упирается в кишечную стенку или в твердый кал, надо извлечь ее на 1–2 см и открыть кран. Кружку Эсмарха поднимают на высоту до 1 м и вода под давлением поступает в толстый кишечник. При закупорке наконечника каловыми массами его следует извлечь, прочистить и ввести снова.

Рис. 21. Очистительная клизма заполнение системы водой

Если прямая кишка наполнена калом, пробуют размыть его струей воды. Иногда каловые массы бывают настолько твердыми, что поставить клизму не удается. В таких случаях приходится извлекать кал из прямой кишки пальцем, предварительно надев резиновую перчатку, смазанную вазелином.

При метеоризме вводят в кишечник весь объем жидкости, оставив на дне кружки немного воды, чтобы в кишечник не попал воздух, закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и постепенно вращательными движениями извлекают наконечник. Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать.

По окончании процедуры кружку моют, вытирают насухо и покрывают сверху марлей или полотенцем.

Клизма из воды не всегда приводит к опорожнению кишечника. Для усиления ее действия к воде можно добавить пол чайной ложки растертого в порошок детского мыла, 2–3 столовые ложки глицерина, 1–2 столовые ложки поваренной соли, 1 стакан настойки ромашки. Если клизма не подействовала, через несколько часов ее можно повторить.

При постановке очистительной клизмы нужно следить, чтобы одномоментно не вводилось большое количество жидкости.

Сифонная клизма. Если обычные очистительные клизмы не дают эффекта, применяют сифонные клизмы.

Показания: 1) кишечная непроходимость; 2) отравления ядами; 3) удаление газов и промывание нижней части толстого кишечника с лечебной целью.

Для быстрого опорожнения кишечника наилучшим способом является сифонный метод (многократное промывание кишечника), в основе которого лежит принцип сообщающихся сосудов. Одним из них является кишечник, другим – воронка на наружном конце введенной в прямую кишку резиновой трубки.

Для сифонной клизмы заготовляют простерилизованную резиновую трубку длиной 1,5 м и диаметром 1,5 см с надетой на наружный конец воронкой, вмещающей около 0,5 л жидкости, кувшин на 5–8 л для дезинфицирующей жидкости (слабый раствор перманганата калия, 22 % раствор гидрокарбоната натрия) или кипяченой воды, подогретой до температуры 38 °C, и ведро для слива воды. Больного укладывают на левый бок или на спину, под ягодицы подкладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин с жидкостью. Конец резиновой трубки, вводимый в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20–30 см. Нужно следить, чтобы резиновая трубка не свернулась в ампуле прямой кишки, контролируя ее положение, если это необходимо, пальцем. Воронку следует держать немного ниже тела больного в наклонном положении.

Затем постепенно воронку наполняют жидкостью и приподнимают над телом на 0,5 м. Вода начинает убывать, переходя в кишечник. Как только уровень убывающей воды достигает сужения воронки, опускают ее над тазом, не переворачивая, до тех пор, пока вода не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Это содержимое воронки выливают в таз, воронку снова наполняют водой и так повторяют несколько раз (рис. 22).

Рис. 22 Необходимые принадлежности и этапы постановки сифонной клизмы

Необходимо проследить, чтобы из кишечника выделилось не меньше жидкости, чем было введено. Чередуя подъемы и снижения воронки, промывают кишечник, пока не прекратится отхождение газов и в воронку не будет поступать чистая вода. Иногда на сифонную клизму уходит до 10 л воды. Нужно следить, чтобы воронка при наполнении ее жидкостью была в наклонном положении и воздух не попал в кишечник, так как это может затруднить его промывание.

По окончании процедуры воронку снимают, моют и кипятят, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10–20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

Лекарственные клизмы. Если введение лекарственных веществ через рот невозможно или противопоказано, их можно вводить через прямую кишку, где они всасываются и быстро попадают в кровь, минуя печень. Лекарственные клизмы делятся на клизмы местного действия и общие. Первые применяются с целью уменьшения воспалительного процесса в толстой кишке, вторые – для введения в организм лекарственных или питательных веществ, иногда в течение длительного времени. Лекарственные клизмы в основном являются микроклизмами, так как их содержимое не должно превышать 50-100 мл. Набирают лекарственные вещества в обычный 20-граммовый шприц, в шприц Жане или резиновый баллончик вместимостью от 50 до 100 мл. Температура лекарственного вещества должна быть не ниже 40 °C, так как более низкая температура способствует позывам на дефекацию и лекарство не всасывается. За 30–40 мин. до лекарственной клизмы ставят очистительную и после полного опорожнения кишечника начинают вводить лекарство. Больной лежит на левом боку с согнутыми в коленях ногами, подтянутыми к животу. Резиновый катетер и шприц должны быть хорошо простерилизованными. Медицинская сестра раздвигает левой рукой ягодицы больного, а правой вращательными движениями вводит смазанный вазелиновым маслом катетер на 10–12 см в прямую кишку. Затем соединяет катетер со шприцем, в котором находится лекарственное вещество, и медленно выжимает этот раствор в катетер малыми порциями под небольшим давлением. Далее, придерживая и сжимая наружный конец катетера, чтобы предотвратить вытекание из него жидкости, осторожно снимает шприц, насасывает в него воздух, снова соединяет с катетером и, чтобы протолкнуть оставшуюся в нем жидкость, продувает. Во избежание механического, термического и химического раздражения кишечника лекарство надо вводить в теплом изотоническом растворе хлорида натрия или с обволакивающим веществом (до 50 г отвара крахмала). Чаще всего в микроклизмах вводят обезболивающие, успокаивающие и снотворные вещества.

Капельная клизма. Для возмещения большой потери жидкости применяют лекарственные клизмы длительного действия (капельный метод введения). Вводят в большом количестве 5 % раствор глюкозы с изотоническим раствором хлорида натрия. Для капельной клизмы пользуются той же системой, что и для очистительной, только в резиновую трубку, соединяющую наконечник с кружкой Эсмарха, вставляют капельницу с зажимом. Его завинчивают таким образом, чтобы жидкость из резиновой трубки поступала в прямую кишку не струей, а каплями. Зажимом регулируют и частоту капель (чаще всего 60–80 капель в минуту, т. е. 240 мл/ч). В сутки можно ввести капельным способом до 3 л жидкости. Кружку с раствором подвешивают на высоту 1 м над уровнем кровати. Так как эта процедура очень длительна, медицинская сестра должна следить, чтобы больной был хорошо укрыт и лежал в удобном положении. Вводимый раствор всегда должен быть определенной температуры (40–42 °C), для этого к задней стенке кружки Эсмарха прикрепляют грелку и следят, чтобы она все время была теплой.

Питательные клизмы. В тех случаях, когда питательные вещества нельзя вводить через рот, их вводят через прямую кишку, что является одним из видов искусственного питания. Применение питательных клизм строго ограничено, так как в нижнем отрезке толстого кишечника всасываются только вода, изотонический раствор хлорида натрия, раствор глюкозы, спирт, мясной бульон, сливки и частично белки и аминокислоты.

Питательные клизмы могут быть только дополнительным методом введения питательных веществ. Объем питательной клизмы не должен превышать стакана. Как правило, питательную клизму ставят через час после очистительной и полного опорожнения кишечника. Температура жидкости должна быть 38–40 °C.

Для того чтобы клизма лучше удерживалась, к ней прибавляют 5-10 капель настойки опия. Ставить питательную клизму рекомендуется не чаще 1–2 раз в день, так как можно вызвать раздражение прямой кишки. Если же оно возникло, надо сделать перерыв в несколько дней.

Питательную клизму вводят медленно, под небольшим давлением, через глубоко вставленный мягкий наконечник резинового баллона. Больной лежит на левом боку с согнутыми в коленях ногами или на спине с приподнятым тазом. После клизмы больной должен спокойно лежать около часа.

Лучше всего питательные клизмы вводить капельным путем. Этот метод имеет некоторые преимущества: 1) жидкость, поступая в прямую кишку по каплям, лучше всасывается; 2) не растягивает кишечник и не повышает внутрибрюшное давление; 3) не вызывает перистальтику кишечника; 4) не препятствует выделению газов; 5) не вызывает болей. Для капельной клизмы готовят штатив, на который подвешивают кружку Эсмарха, питательные вещества разводят водой или глюкозой, подогревают, наконечник смазывают вазелином и вводят в прямую кишку. Весь период введения питательных веществ медицинская сестра должна наблюдать за больным.

Качество постановки клизм и эффект от них во многом зависят от знаний и ответственного отношения медицинской сестры. Нужно хорошо подготовить больного, все необходимые принадлежности и технически грамотно выполнить данную процедуру. Если больному разрешено ходить, его приглашают в специально отведенную комнату – клизменную, укладывают на топчан и не оставляют одного до полного опорожнения кишечника. Если же необходимо клизму делать в палате, желательно возле кровати поставить ширму, чтобы не травмировать психику больного. После удаления подкладного судна обрабатывают область заднего прохода, удаляют ширму, проветривают палату в любое время года.

Масляные клизмы. Применяются при упорных запорах. Для одной клизмы берут 50-100 мл подогретого до температуры 37–38 °C масла подсолнечного, оливкового, конопляного или вазелинового. Вводят его обычно с помощью резинового баллона, через шприц или катетер, вводят на 10 см в прямую кишку. Масло растекается по стенке кишки, обволакивает кал, расслабляет кишечную мускулатуру и способствует выведению кала. Больной должен лежать спокойно в течение 10–15 мин., чтобы масло не вытекало.

Эмульсионные клизмы. Применяются тяжелобольным, находящимся на постельном режиме. Заранее готовят 2 стакана настоя ромашки (1 столовая ложка ромашки на стакан кипятка), затем взбивают желток одного яйца с 1 чайной ложкой гидрокарбоната натрия, заливают настоем ромашки и добавляют 2 столовые ложки вазелинового масла или глицерина. Через 15–20 мин. происходит полное опорожнение кишечника.

 

5.10. Общий уход за больными при заболеваниях желудочно-кишечного тракта

К важным условиям лечения больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта относятся организация правильного режима лечебного питания, обеспечение хорошего аппетита у больного и тщательный уход за полостью рта.

Медицинская сестра должна следить, чтобы больной полоскал рот после каждого приема пищи. Если он не в состоянии сделать это сам, медицинская сестра обрабатывает ему полость рта каким-либо дезинфицирующим раствором. Можно промывать полость рта из баллона. При протирании верхних коренных зубов нужно шпателем оттянуть щеку, чтобы не внести инфекцию в выводной проток околоушной железы.

Больных, находящихся на строгом постельном режиме, кормят в положении лежа с ложки небольшими порциями, приподняв голову или головной конец кровати. Шею и грудь закрывают салфеткой. Жидкую пищу можно давать больному из поильника.

Хорошо зная симптомы заболеваний органов пищеварения, медицинская сестра должна внимательно наблюдать за больными, у которых могут возникнуть те или иные осложнения. Если у больного язвенной болезнью желудка внезапно появляется рвота цвета кофейной гущи или дегтеобразный стул, что указывает на одно из частых осложнений – желудочное кровотечение, медицинская сестра немедленно сообщает об этом врачу, а до его прихода удобно укладывает больного, приподняв изголовье, не разрешает ему двигаться и разговаривать, на подложечную область кладет пузырь со льдом и не отходит от больного, пока ему не станет лучше. Все назначения врача по ликвидации кровотечения надо выполнять быстро. Нельзя класть больному грелку на живот, если медицинская сестра не знает точного диагноза или если имеется подозрение на острый живот.

Тяжелобольных, страдающих недержанием кала, необходимо часто подмывать, следить за чистотой постельного и нательного белья.

При рвоте больного нужно удобно уложить, а рвотные массы собрать в один сосуд и оставить до прихода врача в прохладном месте. Если рвотные массы необходимо отправить на исследование в лабораторию, их переливают в чистую баночку, на которую наклеивают этикетку с указанием фамилии больного, номера палаты и цели исследования.

Медицинская сестра всегда должна иметь набор инструментов, инвентаря, стерильного материала, необходимых для оказания неотложной доврачебной помощи.

 

6.1. Основные симптомы заболеваний почек и мочевыводящих путей

Болезни почек относятся к тяжелым заболеваниям внутренних органов и часто приводят к серьезным осложнениям, поэтому медицинская сестра должна хорошо знать основные признаки этих заболеваний, их осложнения и уметь оказать доврачебную помощь. Основными симптомами заболеваний почек являются отеки, повышение артериального давления и боли в поясничной области.

Расстройство мочеотделения может проявляться обильным и частым мочеиспусканием, сопровождаться режущими и ноющими болями внизу живота, а также уменьшением количества выделяемой мочи. При отсутствии мочеиспускания и наличии позывов на него необходимо опорожнить мочевой пузырь. Для этого можно попытаться вызвать мочеотделение рефлекторным путем, воздействуя на центральную нервную систему. С этой целью применяют тепло: нужно положить грелку на низ живота, произвести орошение наружных половых органов, у женщин из кружки Эсмарха или проспринцевать их теплой водой, а у мужчин опустить половой член в теплую воду или сделать клизму из теплой воды. Если нет противопоказаний, больного можно поместить в теплую ванну. Иногда дает эффект звук льющейся из крана или кувшина в таз воды. В случае безуспешности этих мероприятий необходимо приступить к искусственному опорожнению мочевого пузыря – катетеризации.

Диурез – процесс образования и выделения мочи. Общее количество мочи, выделяемой человеком в сутки, колеблется от 1000 до 1800 мл (0,7–1,2 мл в 1 мин.), снижаясь при ограничении поступления жидкости в организм и увеличиваясь при приеме больших количеств жидкости. Минимальная величина диуреза определяется количеством воды и солей, необходимых для поддержания нормального осмотического давления в плазме крови. Количество мочи, выделяемой здоровым человеком за сутки, называется суточным диурезом. Суточный диурез зависит от условий питания, физической нагрузки, температуры и влажности окружающей среды, а также от других факторов. В умеренном климате при обычных условиях питания и умеренной физической нагрузке здоровый человек выделяет в среднем 500 мл через кожу, 400 мл через легкие, 100 мл с калом и 1500 мл воды с мочой, причем 3/4 суточного диуреза приходится на дневные часы.

У пожилых людей, особенно у мужчин, может наблюдаться никтурия (выделение большей части суточного количества мочи ночью, а не днем) вследствие увеличения предстательной железы. При этом появляются учащенные позывы на мочеиспускание, моча выделяется небольшими порциями не сразу, а после натуживания, вялой, тонкой струйкой. Лечение этиологическое.

При недержании мочи она выделяется непроизвольно без позывов на мочеиспускание вследствие возрастного ослабления сфинктера мочевого пузыря и мышц промежности или нарушения функции центральной нервной системы. Медицинская сестра при уходе за такими больными должна следить, чтобы на постели поверх простыни была клеенка. Под больного необходимо подложить резиновый подкладной круг, часто подмывать его и следить, чтобы не возникали опрелости и пролежни. Ограничивается прием жидкости после 18 ч. вечера. Медикаментозное лечение малоэффективно. Иногда дает эффект легкое вдыхание в полость носа препарата задней доли гипофиза – адиурекрина.

Медицинская сестра должна подсчитывать количество выпитой больным жидкости (включая суп, кисели и др.), а также собирать мочу в течение суток в одну посуду и измерять ее количество мерной колбой. Эти данные она вносит в историю болезни. При показаниях производится катетеризация мочевого пузыря.

 

6.2. Взятие мочи на лабораторное исследование

У всех больных, находящихся в терапевтическом отделении, обязательно берут мочу для лабораторного исследования. От правильной техники взятия мочи, подготовки посуды и больного зависят правильность результата исследования и точность постановки диагноза, поэтому медицинская сестра должна хорошо знать эти правила.

Моча образуется в почках и представляет собой жидкость соломенно-желтого цвета, прозрачную, без примесей. При стоянии ее в теплом месте появляется запах мочевины. В разное время суток моча имеет различный состав в зависимости от приема и характера пищи, количества выпитой жидкости, физической работы, температуры воздуха, реакция мочи всегда кислая и зависит от содержания в ней фосфатов. Щелочная реакция мочи условливается разложением мочевины под влиянием бактерий с образованием углекислоты и аммиака, что встречается при заболеваниях мочевыделительной системы, неправильном и длительном хранении мочи, а также при собирании ее в грязную посуду. Количество мочи зависит от вводимой в организм жидкости и характера пищи. Соотношение между количеством выпитой жидкости и выделенной мочи называется водным балансом. Медицинская сестра должна следить за водным балансом больных и четко записывать его показатели в историю болезни.

Исследование мочи является важной составной частью общего обследования больного, позволяющей судить не только о функции почек, но и о наличии поражения ряда других органов и систем.

Сбор мочи для общего исследования. В общий анализ входит определение цвета, прозрачности, относительной плотности (удельного веса) мочи, ее реакции и наличия патологических элементов. Для общего исследования мочу берут утром после сна в количестве 100–200 мл и доставляют в лабораторию в течение 30–60 мин. Мочу следует брать в первое же утро после поступления больного в стационар и повторять исследование не реже одного раза в 10 дней. Мужчине накануне дают чистую бутылку с этикеткой, на которой указаны его фамилия, имя и отчество, число и цель исследования. Женщина перед взятием мочи должна подмыться. Ей дают чистую баночку, куда она мочится, а затем переливают мочу в чистую бутылку. Вся посуда должна быть хорошо вымыта во избежание получения неправильного результата исследования, что может привести к постановке ошибочного диагноза. Во время менструации брать мочу на исследование не рекомендуется; если же в этом есть необходимость, то мочу берут с помощью катетера, предварительно обработав наружные половые органы женщины дезинфицирующим раствором (фурадонин, слабый раствор перманганата калия и др.).

Длительное хранение мочи ведет к изменению ее физических свойств, размножению бактерий и разрушению элементов осадка мочи. Если нет возможности быстро доставить мочу в лабораторию, ее нужно поставить в прохладное место, чаще всего на кафельный пол в туалете.

Сбор суточной мочи. Первую утреннюю порцию мочи выливают и отмечают время. Последующие порции в течение суток собирают в одну посуду. Последний раз мочу берут утром следующего дня в отмеченное накануне время. От правильности сбора и доставки мочи в лабораторию зависит качество исследования.

Исследование мочи по методу Каковского – Аддиса. Перед взятием мочи женщина должна тщательно подмыться. Предварительно в бутыль добавляют консервант – несколько кристалликов тимола или два кристаллика формальдегида, или 0,5 мл хлороформа. Желательно хранить бутыль с мочой на холоде. По методу Каковского-Аддиса подсчитывают элементы мочи в счетной камере и пересчитывают на общее количество мочи в сутки. Норма лейкоцитов до 2 · 106/сут, эритроцитов до 1 · 106/сут, цилиндров до 3 · 103/сут. По данному методу следует собрать мочу за 10 ч. В 22 ч. больной должен опорожнить мочевой пузырь и стараться ночью не мочиться. Утром в 8 ч. собирают всю утреннюю мочу в специальную бутыль, взятую в лаборатории.

Взятие мочи на диастазу. Берут 50 мл теплой свежей мочи без консерванта и направляют в лабораторию.

Исследование мочи по Нечипоренко. Мочу после тщательного туалета собирают в любое время, но желательно доставлять в лабораторию утреннюю порцию. Элементы мочи подсчитывают в счетной камере, а содержание их делят на 1 мл. Норма: лейкоцитов до 4000 в 1 мл, эритроцитов до 1000 в 1 мл.

Определение функции почек. Большое диагностическое значение имеет определение способности почек концентрировать и выводить мочевину. Для этого применяется так называемая проба по Зимницкому, которая проводится в обычном водном и пищевом режиме. Принцип исследования основан на изучении приспособляемости почек к водному режиму в физиологических условиях. Противопоказаний к проведению пробы нет. Режим обычный. Больной в 6 ч. утра опорожняет мочевой пузырь и эту порцию мочи выливает, а затем на протяжении суток мочится каждые 3 ч. в отдельную посуду. Медицинская сестра накануне вечером готовит 8 чистых бутылок, на которые наклеивает этикетки с указанием фамилии, имени и отчества больного, а также порядкового номера бутылки. Таким образом, в течение суток больной должен мочиться 8 раз (ночью больных будят), начиная с 9 ч. утра и кончая 6 ч. следующего дня. Все 8 порций мочи направляют в лабораторию, где в каждой порции измеряют ее количество и относительную плотность.

Гигиенический туалет необязателен. Если количество мочи какой-то порции не вместилось в одну бутылку, то остатки вливают в другую бутылку и на этикетке пишут «Дополнительное количество мочи к порции №». Если же в определенное время больной не мочится, то пустую бутылку все равно отправляют в лабораторию.

Измеряя количество мочи за сутки, определяют отдельно ночной и дневной диурез. Дневной диурез (с 9 до 18 ч.) должен быть больше ночного и в норме составляет примерно 2/3 общего диуреза. Количество мочи с 21 ч. до 6 ч. утра – ночной диурез.

У здоровых лиц он составляет 1/3 общего диуреза. Общее суточное количество мочи обычно равно 65–75 % выпитой за сутки жидкости. Функциональная способность почек считается хорошей в тех случаях, когда дневной диурез превышает ночной, относительная плотность мочи колеблется от 1008 до 1025, снижение относительной плотности мочи указывает на недостаточную функцию почек.

В физиологических условиях понижение относительной плотности мочи может наблюдаться при обильном употреблении жидкости, а увеличение – при сильном потоотделении и употреблении жидкости в небольшом количестве (сухоядение).

 

6.3. Катетеризация мочевого пузыря

Катетеризация – введение катетера в мочевой пузырь с целью выведения из него мочи, промывания мочевого пузыря, введения лекарственного вещества или извлечения мочи для исследования. Катетеризация требует особых мер предосторожности, чтобы не внести в мочевой пузырь микробы, так как его слизистая оболочка обладает слабой сопротивляемостью к инфекции. Вследствие этого катетеризация должна производиться только в случае необходимости. Катетеризацию проводят с помощью мягких и твердых катетеров (рис. 23).

Мягкий катетер представляет собой эластичную резиновую трубку длиной 25–30 см и диаметром до 10 мм (№ 1-30). Верхний конец катетера закругленный, слепой. На небольшом расстоянии от него имеется боковое овальное отверстие. Наружный конец катетера косо срезан или воронкообразно расширен с тем, чтобы легче было вставлять наконечник шприца для введения лекарственных растворов и промывания мочевого пузыря.

Перед употреблением катетеры следует кипятить в течение 10–15 мин. Необходимо помнить, что в результате кипячения катетеры постепенно теряют эластичность и становятся непригодными.

После употребления их тщательно промывают теплой водой с мылом и протирают мягкой тряпкой. Хранят резиновые катетеры в длинных эмалированных или стеклянных коробках с крышкой, наполненных 2 % раствором борной или карболовой кислоты, иначе они высыхают, теряют эластичность и делаются ломкими.

Твердый катетер (металлический) состоит из рукоятки, стержня и клюва (уретральный конец с двумя овальными отверстиями). Катетер закруглен и ниже отверстий не имеет просвета. Длина мужского катетера до 30 см, женского 12–15 см.

Введение катетера женщине

Перед процедурой медицинская сестра должна хорошо вымыть руки теплой водой с мылом, а ногтевые фаланги протереть спиртом и настойкой йода. Больную предварительно подмывают или делают спринцевание, если имеются выделения из влагалища. Медицинская сестра или врач стоит справа. Левой рукой раздвигают половые губы, а правой сверху вниз (в направлении к заднему проходу) тщательно протирают наружные половые органы и отверстие мочеиспускательного канала каким-либо дезинфицирующим раствором (раствор сулемы 1:1000, фурацилин, раствор оксицианистой ртути). Затем пинцетом берут женский катетер, смазанный стерильным вазелиновым маслом, и, найдя наружное отверстие мочеиспускательного канала, осторожно вводят катетер. Появление мочи из наружного отверстия катетера указывает на его нахождение в мочевом пузыре.

Рис. 23. Виды катетеров: а – мягкий; б – металлический мужской; в – металлический женский

Когда моча перестанет самостоятельно выделяться, можно слегка надавить через брюшную стенку на область мочевого пузыря для выведения из него остаточной мочи, а затем уже медленно вывести катетер так, чтобы небольшое количество остаточной мочи вышло после извлечения катетера и обмыло мочеиспускательный канал. У женщин он имеет небольшую длину (4–6 см), поэтому катетеризация не представляет особой сложности.

Если нужно взять мочу на посев, края стерильной пробирки проводят над пламенем и после наполнения ее закрывают стерильной ватной пробкой. Если катетеризация производится нестерильным катетером или грязными руками, в мочевой пузырь переходящим путем попадает инфекция и вызывает воспаление, что часто значительно отягощает состояние больной, поэтому медицинская сестра должна строго соблюдать правила асептики и антисептики.

Введение катетера мужчине

Вводить катетер мужчинам значительно труднее, так как мочеиспускательный канал у них имеет длину 22–25 см и образует два физиологических сужения, которые создают препятствия для прохождения катетера. Больной во время катетеризации лежит на спине со слегка согнутыми в коленях ногами; между стопами помещают «утку», лоток или кружку, куда по катетеру стекает моча. Медицинская сестра или врач берет в левую руку половой член и тщательно протирает его головку ватой, смоченной раствором борной кислоты. Предварительно смазанный стерильным вазелиновым маслом катетер берут пинцетом или стерильной марлевой салфеткой в правую руку и постепенно, с небольшим усилием вводят в мочеиспускательный канал. Начинать катетеризацию надо резиновым катетером, который, будучи мягким и одновременно упругим, легко принимает любую форму, что облегчает возможность обхода имеющихся препятствий. Как только катетер войдет в мочевой пузырь, появится моча.

Металлический катетер у мужчин вводит только врач.

Промывание мочевого пузыря. Производится для механического удаления из него гноя, продуктов распада тканей или мелких камней, а также перед введением цистоскопа. Как правило, промывание мочевого пузыря делают с помощью резинового катетера. Предварительно устанавливают вместимость мочевого пузыря путем измерения количества мочи, выделенной за одно мочеиспускание. Положение больного на спине с согнутыми в коленях ногами, разведенными в бедрах, и приподнятым тазом. Эту процедуру можно производить в урологическом кресле. Промывают мочевой пузырь из кружки Эсмарха, на резиновую трубку которой надет катетер. Пользуются раствором борной кислоты (2 %), перманганата калия (1:10 000), оксицианистой ртути (1:10 000). Инструменты должны быть стерильными. Вводят катетер и, спустив мочу, соединяют его с резиновой трубкой от кружки Эсмарха. Промывают мочевой пузырь до появления прозрачной жидкости и, если после этого не нужно вводить цистоскоп, заполняют мочевой пузырь наполовину раствором и катетер удаляют. После промывания больной должен находиться в постели 30–60 мин.

Если промывание производят лекарственными веществами, то его делают ежедневно или через день. Общее число промываний обычно 12–14.

 

6.4. Урологическая эндоскопия

Эндоскопия – визуальный метод исследования с помощью специальных оптико-механических осветительных приборов. Возможность визуального осмотра патологических тканей, динамического наблюдения за течением болезненного процесса делают эндоскопию важным диагностическим методом, который часто имеет основное значение для распознавания, оценки клинической картины и прогноза многих урологических заболеваний. Эндоскопические исследования в урологии и выполнение с их помощью лечебно-диагностических манипуляций следует рассматривать, с точки зрения асептики, как хирургическое вмешательство.

Основным эндоскопическим прибором в урологии является эндоскоп, который состоит из трех основных элементов: наружной трубки – тубуса, осветителя и оптической системы. В современных эндоскопах для освещения используют волоконные световоды. Для каждого органа имеются специальные эндоскопы: уретроскоп предназначен для освещения и осмотра мочеиспускательного канала с целью диагностики, выполнения ряда лечебных манипуляций и некоторых оперативных вмешательств. Цистоскоп выполняет функции смотрового и манипуляционного прибора: с его помощью осматривают слизистую оболочку мочевого пузыря, диагностируют заболевание и выполняют некоторые хирургические вмешательства.

В связи с тем, что все эндоскопические исследования должны проводиться при строгом соблюдении правил асептики, они осуществляются в специальных помещениях, к которым предъявляются те же требования, что и к операционной. Рядом с эндоскопическим кабинетом располагается санузел, предназначенный только для обследуемых. Ни в коем случае нельзя объединять эндоскопический кабинет и перевязочную для урологических и хирургических больных.

Перед началом работы в эндоскопическом кабинете делают уборку влажным способом, протирают кресло, металлическую стойку и столы, на которых размещают стерильные инструменты и материалы. Медицинскую кушетку для осмотра больных застилают чистым бельем, меняя его после каждого больного.

Новые эндоскопические приборы извлекают из футляра-укладки, разбирают на составные части, тщательно моют мылом и мягкой щеткой под струей проточной теплой воды. Затем их вытирают насухо чистым полотенцем, приборы собирают и приводят в рабочее состояние. Перед употреблением тубусы, обтураторы и ватодержатели кипятят в течение 30 мин. Стерилизация цистоскопов производится либо в парах формалина в течение 24 ч., либо в растворе оксицианистой ртути 1:1000 в течение 30 мин. Исследование проводят в специальном урологическом кресле, около которого находится металлическая стойка со стеклянным резервуаром (типа кружки Эсмарха вместимостью до 3 л), на высоте 1 м над больным. Резервуар градуирован по 100 мл.

Перед эндоскопическим исследованием необходимо произвести обезболивание. За час до исследования в прямую кишку вводят свечу с омнопоном или делают микроклизму из 100 мл теплой воды, в которой растворяют 0,5–1 г антипирина и 0,025 г промедола для анальгезирующего и противолихорадочного действия. Непосредственно перед цистоскопией в просвет уретры вводят 20 мл 20 % раствора новокаина или 15 мл дикаина (3:1000) и через 10 мин. начинают эндоскопию.

Перед исследованием медицинская сестра и врач обрабатывают руки проточной водой с мылом, а затем марлевой салфеткой, смоченной в спирте. Все эндоскопические исследования должны производиться в стерильных перчатках.

Врач осматривает больного, затем он мочится, раздевается до носков и нижней рубашки, на ноги надевает бахилы (специальные длинные чулки из хлопчатобумажной ткани) и ложится на урологическое кресло, помещая ноги на ногодержатели, широко разведенные в стороны. Под больного подкладывают клеенку, которую меняют после каждого исследования. Живот, таз и ноги закрывают простыней с разрезом, в который выводят половой член у мужчин или наружные половые органы у женщин. Женщинам перед исследованием струей раствора антисептика обмывают область наружных половых органов, затем врач левой рукой с помощью стерильных салфеток раскрывает половую щель, а правой дважды протирает наружное отверстие уретры шариком, смоченным раствором сулемы. После такой обработки проводят эндоскопическое исследование.

Цистоскопия – осмотр полости мочевого пузыря с помощью введенного в него специального прибора – цистоскопа. Цистоскоп имеет осветительную систему и оптику, позволяющую через прозрачную жидкость, введенную в мочевой пузырь, осмотреть при небольшом увеличении его полость и слизистую оболочку. Цистоскопия может быть произведена с помощью смотрового ирригационного цистоскопа, у которого оптику извлекают и заменяют промывной системой с двойным током.

Перед употреблением, чтобы предупредить раздражающее действие формалина, цистоскоп промывают дистиллированной водой, протирают этиловым спиртом и смазывают стерильным глицерином. Перед повторным применением цистоскоп дезинфицируют в течение 15–20 мин в растворе оксицианистой ртути 1:1000. Оптическую систему цистоскопа протирают марлей, смоченной этиловым спиртом.

Больному перед процедурой делают очистительную клизму.

При хромоцистоскопии, с помощью которой определяют функцию почек, внутривенно вводят 5 мл 0,5–1 % раствора индигокармина и затем через цистоскоп наблюдают за появлением из устьев мочеточников окрашенной мочи. У здорового человека она начинает выделяться из мочеточников через 3–5 мин. после введения краски. При поражении одной из почек выделение окрашенной мочи из соответствующего мочеточника будет запаздывать.

Обычно цистоскопию производят без обезболивания и лишь очень чувствительным больным вводят в уретру за 5-10 мин. до исследования 2–3 % раствор новокаина или раствор дикаина 3:1000.

По окончании процедуры больным следует несколько часов соблюдать постельный режим. Для профилактики воспаления слизистой оболочки мочевого пузыря назначают антибиотики. Медицинская сестра должна уметь подготовить к исследованию больного инструментарий и дезинфицирующие растворы.

 

6.5. Подготовка больного к рентгенологическому исследованию почек

Для определения положения почек, их размера, наличия камней и опухолей проводят рентгенологическое исследование. Для рентгенологического исследования почек и мочевыводящих путей применяются контрастные йодсодержащие вещества: сергозин, уротраст, трийотраст, верогност и др.

Медицинская сестра должна знать, что без хорошей подготовки больного необходимый эффект не будет достигнут, так как скопление газов в кишечнике препятствует исследованию. Для уменьшения метеоризма больной должен ограничить употребление ржаного хлеба, картофеля, молока и капусты за 2 дня до исследования. Накануне исследования и за 2 ч. До него ставят очистительные клизмы. Непосредственно перед исследованием больной должен помочиться.

 

6.6. Общий уход за больными при заболеваниях почек и мочевыводящих путей

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей важно соблюдать правильную диету. Медицинская сестра должна строго следить за пищевым и питьевым режимом больных: особенно важно строгое ограничение поваренной соли, исключение различных копченостей, соленьев и маринадов. Больные должны получать стол № 7, обогащенный витамином С.

Необходимо следить за суточным диурезом. Мочу нужно собирать в течение суток в одну посуду, а утром записывать количество жидкости, выпитой за это время. Эти данные медицинская сестра ежедневно заносит в историю болезни.

У лиц, страдающих заболеваниями почек, кожа сухая, трескается, инфицируется, на ней легко появляются язвы и пролежни. Медицинская сестра должна ежедневно принимать меры для профилактики пролежней: перестилать несколько раз постель, протирать кожу дезинфицирующими растворами, переворачивать больного и подкладывать под крестец резиновый подкладной круг. Очень важно своевременное опорожнение кишечника и мочевого пузыря. Медицинская сестра должна хорошо знать симптомы осложнений заболеваний почек, чтобы своевременно сообщить об этом врачу.

Необходимо строго выполнять все назначения врача, правильно проводить диагностические пробы и уметь своевременно подготовить больного к той или иной процедуре. Для профилактики инфицирования мочевого пузыря медицинская сестра должна строго следить за стерильностью катетеров. Отечественной промышленностью выпускаются специальные стерилизаторы для хранения и стерилизации эластических катетеров. Стерилизаторы имеют обтекаемую форму с герметически закрывающимся замком. Внутри имеются полочки, на которых размещают катетеры во всю длину. На нижнюю полочку кладут таблетки формалина, пары которого стерилизуют катетеры и обеспечивают их сохранность.

У ослабленных и тяжелобольных при расслаблении сфинктера мочевого пузыря наступает недержание мочи: она вытекает в небольшом количестве или по каплям. Больной не может регулировать акт мочеиспускания, в связи с чем загрязняется постельное и нательное белье, появляется неприятный запах разложившейся мочи. Если больной находится в постели, ему подкладывают резиновое судно или часто дают мочеприемник (стеклянный или эмалированный). Лежачих больных, страдающих недержанием мочи, надо часто подмывать, менять постельное и нательное белье. Для ходячих больных, страдающих недержанием мочи, имеются мягкие мочеприемники, которые представляют собой резиновый резервуар, прикрепляющийся к туловищу при помощи лент. Мочеприемники необходимо ежедневно мыть горячей водой с мылом и для уничтожения запаха мочи ополаскивать слабым раствором хлористоводородной кислоты или перманганата калия.

 

Пограничные со смертью состояния возникают как в условиях стационара, так и в быту. Медицинской сестре иногда приходится сталкиваться с состоянием клинической смерти, с предагональным и атональным состоянием больного, и от ее знаний и четкой работы нередко зависит его жизнь.

Агония относится к терминальным состояниям организма и является обратимым этапом умирания. Характеризуется глубоким нарушением функций коры полушарий головного мозга с одновременным возбуждением центров продолговатого мозга. Агонии предшествует предагональное состояние, во время которого отмечаются расстройства гемодинамики и дыхания. Резко падает артериальное давление, прогрессирует угнетение сознания, снижается электрическая активность мозга, нарастает кислородное голодание всех органов и тканей, все более усиливающееся по мере умирания и приближения агонии.

Переходным этапом от предагонального периода к агонии является так называемая терминальная пауза, которая характеризуется внезапным прекращением дыхания и угасанием роговичных рефлексов. Длится терминальная пауза от нескольких секунд до 3 мин., после чего наступает агония. Вначале исчезает болевая чувствительность, угасают все рефлексы, происходит потеря сознания. Основным признаком агонии является нарушение дыхания, которое может быть слабым, редким или, наоборот, коротким с максимальным вдохом и быстрым полным выдохом с большой амплитудой дыхания. При каждом вдохе голова запрокидывается, рот широко раскрывается. Ритм сердечных сокращений постепенно замедляется, пульс становится нитевидным, еле прощупывается, частота его 20–40 в минуту. Артериальное давление снижается до 10–20 мм рт. ст. Иногда могут развиться ригидность затылочных мышц и общие тонические судороги. Происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Температура тела резко снижается. Продолжительность агонии зависит от вызвавших ее причин.

Период после прекращения дыхания и сердцебиения называется клинической смертью. Это состояние обратимо, при нем возможно полное восстановление всех функций организма, если в клетках головного мозга не наступили необратимые изменения. Организм больного остается жизнеспособным в течение 4–6 мин. При этом сознание отсутствует, кожные покровы бледны и цианотичны, зрачки предельно расширены. Своевременно принятые реанимационные меры могут вывести больного из этого состояния или предотвратить его. Все лечебные мероприятия должны быть направлены на поддержание и восстановление угасающих функций организма.

 

7.1. Особенности ухода за тяжелобольными и агонизирующими

В стационаре и на дому у больных могут возникнуть различные осложнения, что значительно отягощает их состояние и может привести к смерти. Исход заболевания во многом зависит от тщательного ухода и наблюдения за больным.

Особенностью ухода за тяжелобольными является постоянное наблюдение за их внешним видом, частотой пульса и уровнем артериального давления. Оставлять тяжелобольных на длительное время без присмотра категорически запрещается. Так как тяжелобольные все время находятся в постели, нужно, чтобы она была удобной и содержалась в чистоте. Желательно тяжелобольных изолировать в одноместную или двухместную палату, где легче обеспечить им покой как в ночное, так и в дневное время.

К особенностям ухода за тяжелобольными относятся также изменение положения тела, своевременная смена белья, подкладывание резинового круга под крестец, протирание кожи каким-либо дезинфицирующим раствором (камфорный спирт, водка, одеколон, раствор для протирания кожи и др.), обработка полости рта и др. Кормить тяжелобольного следует часто, но небольшими порциями, стараясь удовлетворить его желания в пределах назначенной диеты.

Если больной находится в бессознательном состоянии, питательные вещества вводят капельно: внутривенно или через прямую кишку. Пища, вводимая в рот из поильника, должна быть теплой и жидкой. Если нельзя поднимать голову больного, на конец поильника надевают резиновую трубку небольшого диаметра. Ее вводят в рот больного, поднимают и слегка опускают поильник, тогда пища в объеме одного глотка равномерно попадает в рот.

Медицинские сестры должны следить за физиологическими отправлениями больных, так как у них нередко наступает паралич сфинктера прямой кишки и мочевого пузыря и происходят непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В таких случаях под ягодицы нужно подложить резиновое судно, а под простыню – клеенку. Если же нательное или постельное белье загрязнилось испражнениями, медицинская сестра должна немедленно сменить его для профилактики пролежней и предотвращения неприятного запаха от больного.

В особенно тщательном наблюдении нуждаются больные, находящиеся в возбужденном состоянии, с бредом и галлюцинациями: они вскрикивают, встают, могут убежать из палаты, выброситься в окно. К постели таких больных прикрепляют специальную сетку и устанавливают индивидуальный сестринский пост. Категорически запрещается при больном говорить о его состоянии, обсуждать тяжесть его состояния и т. д.

Агонирующих больных переводят в отделение интенсивной терапии. В период агонии выраженность всех предшествующих явлений нарастает. При осмотре больного можно отметить отвисание нижней челюсти, заострение носа. Щеки вваливаются, роговица тускнеет, цвет лица становится землисто-серым. Может наступить паралич сфинктеров, вследствие чего происходят непроизвольные дефекация и мочеиспускание.

Все лечебные мероприятия сводятся к восстановлению угасающих функций. Необходимо установить индивидуальный сестринский пост, на который назначают самых опытных и высококвалифицированных медицинских сестер. Находясь неотлучно при больном, медицинская сестра следит за его состоянием, ухаживает за ним и выполняет все назначения врача.

Утром медицинская сестра индивидуального поста должна сделать полный туалет больного: протереть зубы и язык, промыть полость рта, умыть лицо, обтереть все тело, подмыть больного. Затем нужно перестелить постель, расправить простыни и взбить подушки. Перестилать постель и перекладывать больного на дому медицинская сестра должна с помощью родственников.

 

7.2. Работа и оснащение отделения интенсивной терапии

Организация отделений реанимации является отражением прогрессивного принципа дифференцированного (постадийного) подхода к обслуживанию больных в зависимости от тяжести их состояния. Существуют три основных типа этих отделений: 1) отделения или группы палат для интенсивной терапии послеоперационных больных; 2) специализированные отделения реанимации; 3) отделения анестезиологии и реанимации общего профиля.

Наиболее распространенным типом являются отделения анестезиологии и реанимации общего профиля, предназначенные для проведения реанимационных мероприятий больным в терминальном состоянии. Организация труда персонала отделений анестезиологии и реанимации отличается рядом специфических особенностей, обусловленных чрезвычайной тяжестью состояния обслуживаемых больных, насыщенностью отделения разнообразным медицинским и техническим оборудованием. Продуманная система размещения оборудования и аппаратуры, четкое распределение обязанностей персонала приобретают особое значение, так как от их соблюдения иногда зависит жизнь больного. Сосредоточение больных, находящихся в тяжелом состоянии, в специальных отделениях позволяет обеспечить диагностику и лечение на современном уровне.

В этих отделениях устанавливается система дистанционного наблюдения за больными, включающая:

1) аппаратуру непрерывного контроля за состоянием жизненно важных функций (различные кардиомониторы). В последние годы разработан аппаратный комплекс, который обеспечивает одновременный контроль за состоянием четырех больных посредством измерения и регистрации семи физиологических параметров (ЭКГ, сердечный ритм, частота дыхания, температура тела, артериальное давление, частота сердечных сокращений, пульс). Современные видеомониторные системы не только передают информацию о состоянии основных физиологических функций, но и с помощью микрокомпьютеров производят логический анализ этой информации, своевременно оповещая персонал сигналом тревоги о грозящих или начинающихся неблагоприятных изменениях в состоянии больного;

2) средства телевизионного наблюдения за состоянием больных;

3) средства сигнализации для экстренного вызова медицинского персонала (система больной-медицинская сестра, медицинская сестра-врач).

Отделение интенсивной терапии должно располагаться вблизи круглосуточно действующей операционной и приемного отделения и должно иметь отдельный вход для доставки больных, минуя приемное отделение.

Показания электронных установок не могут в полной мере заменить наблюдения специалистов, так как регистрируемые данные содержат лишь часть необходимых сведений. Кроме того, у больных, находящихся в состоянии возбуждения, или при длительной работе аппарата некоторые показатели могут не соответствовать действительному состоянию, поэтому в палатах интенсивной терапии круглосуточно дежурят медицинские сестры, лаборанты и врачи. Больные находятся в отделении реанимации до полной и стойкой нормализации обменных процессов и жизненно важных функций.

 

7.3. Организация работы медицинской сестры в отделении интенсивной терапии

Интенсивная терапия – прежде всего неотложное выполнение назначенных врачом экстренных манипуляций и лечебных мероприятий на высоком профессиональном уровне. Для этого требуется четкая организация труда медицинской сестры и высокая ее квалификация. Кроме специальных медицинских знаний, она должна обладать необходимым минимумом технических и лабораторных навыков, уметь пользоваться наркозными аппаратами и кислородными установками. От медицинской сестры, работающей в палате интенсивной терапии, во многом зависит успех лечения. За короткий срок медицинская сестра должна выполнить множество разнообразных срочных манипуляций, лечебных назначений, процедур, подготовить инструментарий и осуществлять непосредственный уход за тяжелобольными.

В отделениях интенсивной терапии часто возникают ситуации, требующие проведения безотлагательных диагностических и лечебных мероприятий, поэтому на посту у медицинской сестры должны быть все необходимые предметы ухода за больными: подголовники, подкладные судна, поильники, пузыри для льда, грелки, клизменные принадлежности, газоотводные трубки, кислородные подушки. Вступая на дежурство, медицинская сестра обязана проверить, чтобы вся аппаратура и оборудование находились в состоянии полной готовности. Аппараты желательно ставить на передвижные тележки. Нужно иметь кардиостимулятор и деревянный щит, подкладываемый под спину больного, если возникла необходимость закрытого массажа сердца.

Рис. 25. Техника непрямого (закрытого) массажа сердца: а – место соприкосновения рук и грудины; б, в – правильное положение рук при массаже

Медицинские сестры, работающие в реанимационном отделении, должны быть всегда собранными, быстро ориентироваться в обстановке, правильно оценивать состояние больного, не теряться при его ухудшении, четко выполнять все назначения врача. Следовательно, от медицинской сестры, приступающей к работе в палате интенсивной терапии, требуется не только психологическая перестройка, связанная со сменой обычного ритма работы и навыков, но и пересмотр организационных форм профессиональной деятельности.

Медицинские сестры реанимационного отделения должны в совершенстве владеть такими сложными методами реанимации, как искусственное дыхание и непрямой (закрытый) массаж сердца, сочетая в себе таким образом навыки постовой, процедурной и анестезиологической сестры.

Непрямой (закрытый) массаж сердца (рис. 25). Непосредственная задача непрямого массажа сердца – восстановить циркуляцию крови в организме, т. е. поддержать кровообращение в жизненно важных органах при отсутствии сердечной деятельности. Чем раньше начат массаж сердца, тем лучше эффект. Следует помнить, что от момента остановки сердца до развития в головном мозге необратимых изменений проходит не более 4–6 мин. Именно в этот отрезок времени должны быть начаты и осуществлены реанимационные мероприятия.

Для успешного проведения непрямого массажа сердца необходимо поместить больного на жесткую поверхность. Если внезапная смерть наступила на койке с пружинным матрацем, то нужно положить больного так, чтобы грудной отдел позвоночника пришелся на твердый край матраца, а голова при этом свисала вниз. Снимают с больного рубашку, обнажив область сердца. Медицинская сестра становится сбоку и помещает одну ладонь на нижнюю треть грудины больного, а другую ладонь накладывает на первую. Руки сестры должны быть выпрямлены, а ее плечевой пояс должен находиться над грудной клеткой больного. Массаж осуществляется 50–60 раз в минуту энергичным резким надавливанием на грудину больного с использованием массы своего тела так, чтобы грудина смещалась на 3–4 см к позвоночнику. При этом сердце сдавливается между грудиной и позвоночником и кровь выбрасывается из желудочков в аорту и легочную артерию, т. е. осуществляется искусственное кровообращение. При прекращении давления на грудину она поднимается и сердце наполняется кровью из полых вен. Перелом ребер не является противопоказанием к проведению дальнейшего непрямого массажа сердца. Массаж считается эффективным, если появляются пульсация крупных сосудов в ритме массажа, дыхательные движения и исчезает цианоз, сужаются расширенные до того зрачки (рис. 26).

Рис. 26. Одновременное проведение наружного массаже сердца и искусственной вентиляции легких

При неэффективности непрямого массажа переходят к прямому массажу сердца, который производит врач.

Массаж сердца, как непрямой, так и прямой, сопровождается искусственной вентиляцией легких, которая производится с целью периодического замещения в них воздуха при отсутствии или недостаточной естественной вентиляции.

Искусственная вентиляция легких (искусственное дыхание). Показана не только при остановке самостоятельного дыхания, но и при грубых его нарушениях, особенно в предагональном и агональном состояниях.

Существуют два способа искусственного дыхания: рот в рот и рот в нос. Основным условием эффективности искусственного дыхания является максимальная запрокинутостъ головы кзади. При этом корень языка и надгортанник смещаются кпереди и открывают свободный доступ воздуха в гортань. При искусственном дыхании по способу рот в рот медицинская сестра стоит сбоку от больного. Одной рукой она сжимает крылья его носа, другой слегка приоткрывает рот за подбородок, вставляет в ротовую полость больного 8-образный воздуховод, оттесняющий язык и надгортанник, делает глубокий вдох и прижимается своими губами к воздуховоду, а затем делает энергичный резкий выдох, после чего отводит свою голову в сторону. При этом грудная клетка больного заметно расширяется. Такое дыхание продолжают до тех пор, пока не появится самостоятельное дыхание больного.

При искусственном дыхании рот в нос вдувание воздуха производят в носовые ходы больного. Для этого рот больного сестра закрывает ладонью или прижимает нижнюю губу к верхней.

Искусственное дыхание сочетают с непрямым массажем сердца и проводят 12–15 раз в минуту – одно энергичное вдувание на 4–5 надавливаний на грудную клетку. В момент вдувания воздуха массаж приостанавливается не более чем на 3 сек. При сохраненной сердечной деятельности частота вдуваний должна быть большей: 20–25 в минуту. Значительно снижается эффект искусственного дыхания, если голова больного не разогнута, воздух при этом попадает не в дыхательные пути, а в пищевод и желудок, если плохо сжаты крылья носа, ритм дыхания не синхронен с массажем сердца и т. д.

Проведение искусственного дыхания значительно облегчается применением мешка Рубена («Амбу РДА-1»), который представляет собой саморасправляющийся резиновый баллон со специальным клапаном, или меха РДА-1. При сжатии меха или мешка воздух поступает в маску и в легкие больного, а выдох осуществляется в атмосферу. При использовании мешка Рубена необходимо проследить, чтобы верхние дыхательные пути были проходимы, а маска плотно прижата к губам больного.

Медицинская сестра отделения интенсивной терапии вместе с врачом осматривает каждого больного и заводит специальные листы назначения, в которых отмечает выполнение манипуляций. Если назначение врача почему-либо невыполнимо, медицинская сестра в этом же листе должна объяснить причину. В течение всей смены медицинская сестра не имеет права покидать пост, поэтому у старшей медицинской сестры надо заранее получить все необходимое на сутки.

В конце смены медицинская сестра подсчитывает количество выпитой, введенной и выделенной жидкости у каждого больного, записывает эти данные в истории болезни и передает их вместе с другими сведениями сменяющей ее медицинской сестре. На утренней конференции дежурившие ночью медицинские сестры докладывают врачам о состоянии каждого больного, сообщая сведения о температуре тела, диурезе, состоянии сна, поведении больного, изменениях в его состоянии, работе диагностической и лечебной аппаратуры.

Если реанимационные мероприятия не приводят к восстановлению функции кровообращения и дыхания, наступает биологическая смерть. Признаки биологической смерти: полное прекращение дыхания, отсутствие пульса и сердцебиения, мертвенная бледность кожных покровов, расслабление мускулатуры, в том числе опущение вниз нижней челюсти, исчезновение блеска глаз, потеря чувствительности, постепенное охлаждение тела, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет. Позднее наступает окоченение мышц, начинающееся с нижней челюсти и затылка, охватывающее мышцы всего тела через 6–8 ч. и продолжающееся в течение нескольких дней, появляются трупные пятна, вначале на спине, наружных поверхностях плеч.

Правила обращения с трупом. Смерть больного констатирует врач, отмечая в истории болезни точное время ее наступления. Труп раздевают, укладывают на спину с разогнутыми конечностями, подвязывают нижнюю челюсть, опускают веки, накрывают простыней и оставляют в постели на 2 ч. Только после образования трупных пятен медицинская сестра пишет на бедре умершего фамилию, имя и отчество, номер истории болезни, дублируя эти данные на специальной сопроводительной записке в морг, в которой указывает также диагноз и дату наступления смерти. Труп переносят в патологоанатомическое отделение, где производят вскрытие.

Трупы лиц, умерших от особо опасных инфекций (холера, чума и др.), заворачивают в простыни, смоченные раствором сулемы или карболовой кислоты, затем помещают в наглухо закрывающиеся гробы, на дно которых кладут толстый слой опилок, торфа или других веществ, способных поглотить трупные выделения и сжигают.

Вещи умершего и ценности должны быть сданы родственникам под расписку. Это делает старшая медицинская сестра, которая должна проследить, чтобы вещи и ценности были сняты с умершего и записаны в специальную тетрадь; если снять их не удается, это фиксируют в истории болезни. Личные вещи больных, умерших от особо опасных инфекций, после смерти сжигают вместе с трупом.