Урология

Филипович Владимир Александорович

Глава 6. Неотложные урологические заболевания

 

 

Почечная колика

Почечная колика – наиболее частое патологическое состояние в неотложной урологии.

Почечной коликой называется внезапно возникающая сильная, приступообразная, как правило, односторонняя боль в поясничной области с иррадиацией в низ живота, пах, наружные половые органы, бедро.

Наиболее частой (но не единственной) причиной почечной колики является остро наступившая обтурация мочеточника камнем. Другими причинами могут являться тампонада лоханки и мочеточника сгустками крови при опухолях, окклюзия мочеточника казеозными массами при туберкулезе почек, перевязка мочеточника во время гинекологических операций. При почечной колике нарушается пассаж мочи по верхним мочевым путям (чашечно–лоханочная система и мочеточник), возникает внутренняя окклюзия или внешнее сдавление верхних мочевых путей, что приводит к резкому повышению давления в чашечно–лоханочной системе, отеку паренхимы и растяжению фиброзной капсулы почки.

Клиническая картина почечной колики характеризуется:

1. беспокойным поведением пациента с беспрерывным перемещением тела в поисках позы, снижающей силу боли. Болью внезапной, постоянной и схваткообразной, длительной (до 10–12 ч);

2. чувством страха;

3. тошнотой и рвотой, возникающей на высоте приступа почечной колики;

4. вздутием живота и парезом кишечника;

5. характерной иррадиацией по ходу мочеточника в подвздошную, паховую области, мошонку и ее органы, половой член, влагалище и половые губы. Иррадиация боли снижается с перемещением камня.

Непосредственной причиной болевого синдрома при почечной колике является резкое повышение внутрилоханочного давления. Боль при ПК является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно–лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th11–L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется как боль. При почечной колике происходит экстравазация мочи за счет возникновения лоханочно–почечных рефлюксов.

Существуют два основных вида лоханочно–почечных рефлюксов. Они отличаются друг от друга различным местом проникновения содержимого лоханки в почечную паренхиму и различной морфологической и рентгенологической картиной.

1. Затекание лоханочного содержимого в канальцы сосочка без надрыва слизистой чашечки с последующим проникновением далее из канальцев в межуточную почечную ткань называется тубулярным рефлюксом.

2. Явление проникновения содержимого лоханки в почечную интерстициальную ткань и ее сосуды в результате нарушения целости слизистой чашечки в области форникса называется форникальным рефлюксом.

Среди всех видов рефлюксов форникальные наблюдаются в 76,2%, а тубулярные – в 23,8%.

При наличии в лоханке инфекции последняя во время приступа почечной колики может внедряться более глубоко в паренхиму почки, увеличивая зону присоединившегося пиелонефрита. Течение такого приступа обычно осложняется высокой лихорадкой, развитием септического состояния, причем, болевые ощущения могут значительно уменьшаться вследствие гибели рецепторных образований лоханки, вплоть до исчезновения.

Возможные осложнения почечной колики:

1. острый обструктивный пиелонефрит;

2. бактериемический шок;

3. уросепсис;

4. снижение функции почки;

5. формирование стриктуры мочеточника.

Диагноз почечной колики ставят на основании характерной локализации и иррадиации боли, усиливающейся при пальпации и поколачивании в области почки, на основании изменений мочи, данных ультразвукового исследования, хромоцистоскопии и внутривенной урографии, ренорадиографии.

Анализ мочи.

Для почечной колики характерно наличие эритроцитов в моче (микро– и макрогематурия). При МКБ макрогематурия наблюдается после приступа боли, тогда как при опухоли почки предшествует болевому приступу.

Ультразвуковое исследование.

Для почечной колики характерно наличие расширения чашечно–лоханочной системы почки (гидронефроз, уретерогидронефроз). На этом фоне могут определяться камни почки и мочеточника.

Хромоцистоскопия.

При почечной колике определяется отсутствие выделения индигокармина из соответствующего устья (с той стороны, где болит).

Экскреторная урография.

Определяется расширение чашечнолоханочной системы либо отсутствие функции почки (если исследование выполнено на высоте приступа). Могут определяться тени камней.

Ренорадиография.

На стороне поражения при почечной колике отмечается кривая обструктивного типа.

Почечную колику дифференцируют со следующими состояниями:

1. «острым животом» (аппендицит, печеночная колика, холецистит, панкреатит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость, расслоение аорты, тромбоз мезентериальных сосудов, аднексит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника);

2. грыжей межпозвонкового диска;

3. межреберной невралгией (боль не схваткообразная, зависит от положения тела);

4. опоясывающим лишаем (Herpes zoster).

Принцип диф. диагностики почечной колики с другими заболеваниями очень простой. Поскольку почечная колика всегда возникает в результате нарушения оттока мочи, то используются методы, позволяющие его определить. Если мы видим нарушение оттока мочи – мы говорим о почечной колике, если нет – о другом заболевании.

Основная задача лечения почечной колики состоит в восстановлении проходимости мочеточника, что ведет к снижению давления в лоханке и прекращению болей.

Выделяют три группы лечебных мероприятий при почечной колике:

1. Лекарственная терапия, имеющая целью добиться расслабления мочеточника и восстановления пассажа мочи. Сюда относят применение анальгетиков, влияющих на болевую импульсацию, спазмолитиков, устраняющих патологический спазм мочеточника и нейролептиков.

Анальгетики. Ведущая роль в регуляции боли принадлежит эндогенным антиноцицептивным системам – опиоидным и неопиоидным. Основное значение имеет опиоидная система регуляции боли.

Имеется несколько типов опиоидных рецепторов, локализующихся в областях ЦНС, учавствующих в интеграции болевой чувствительности и установлены взаимодействующие с ними эндо– и экзогенные опиоидные вещества.

Назначение анальгетиков рекомендуется осуществлять по следующему принципу:

• при болевом синдроме средней степени – ненаркотические анальгетики или слабые опиоиды в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками);

• при сильном болевом синдроме или повторной почечной колике – сильные опиоиды группы морфина или синтетические опиоидные препараты в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками, антигистаминными препаратами и нейролептиками).

Спазмолитики делятся на три группы.

• Нейротропные спазмолитики – блокируют холинергическую передачу импульсов на переферийные окончания парасимпатических нервов гладких мышц (атропин, платифилин).

• Мускулотропные спазмолитики – напрямую действуют на клетки гладкой мускулатуры независимо от иннервации (папаверин, галидор, но–шпа).

• Нервомускулотропные спазмолитики – обладают обоими вышеуказанными эффектами (баралгин – комбинация спазмолитиков с нейротропным и мускулотропным эффектом и сильнодействующего центрального анальгетика).

Нейролептики – препараты, затрудняющие поступление афферентной импульсации в ретикулярную формацию ствола мозга. Этим объясняется усиление нейролептиками действия анальгетиков (аминазин, левомеразин, дроперидол).

Антигистаминные препараты блокируют в кровяном русле биогенные амины (гистамин, серотонин), обладают седативным и противовоспалительным действием (димедрол, дипразин, супрастин). Спазмолитическим действием препараты данной группы не обладают.

2. Рефлекторные воздействия на соответствующие зоны путем тепловых процедур (грелки, горячая ванна), а также блокады (хлорэтиловые, семенного канатика или круглой связки матки по М.И. Лорин–Эпштейну.

3. Внутрипузырные манипуляции, направленные не восстановление нарушенного пассажа мочи – разгрузочная катетеризация лоханки, дренаж лоханки при помощи стента, новокаиновая блокада устья мочеточника, удаление камня петлей. Применяются, если облегчения боли невозможно достичь терапевтическими средствами.

После купирования приступа или самостоятельного его стихания больному необходимо провести обследование для выяснения причины почечной колики. Никогда не следует забывать, что почечная колика – это только синдром, а не болезнь, что она может быть вызвана самыми различными заболеваниями мочеполовой системы и лечебная тактика зависит от характера этого заболевания.

 

Гематурия

Гематурия – наличие крови в моче. В тех случаях, когда присутствие крови в моче определяется на глаз, говорят о макрогематурии, а когда эритроциты выявляются с помощью микроскопа – микрогематурии.

Этиология.

Причины гематурии достаточно разнообразны и многочисленны. Большинство урологических заболеваний могут быть причиной гематурии. Однако чаще всего она наблюдается при опухолях почки, мочеточника и мочевого пузыря, мочекаменной болезни, воспалении и повреждении мочевых органов. Чтобы появилась кровь в моче, необходимо нарушение целости кровеносного сосуда или сосудов, сообщающихся с мочевыми путями. Это может произойти в любом органе мочевой системы. Определение крови в моче важно, во–первых, потому, что такие больные часто нуждаются в неотложной помощи, а во–вторых, потому, что гематурия является нередко первым признаком онкоурологических заболеваний.

Клиника.

Моча очень чувствительна к окрашиванию кровью. Даже одной капли крови на 150 мл мочи достаточно, чтобы изменить ее цвет и вызвать предположение о примеси крови.

Примесь крови к моче может происходить в различных фазах мочеиспускания – в начале, конце или на протяжении всего акта. Если моча окрашивается кровью только в начале мочеиспускания (в 1–й порции), а последующие ее порции без видимой крови, то говорят о начальной, или инициальной, гематурии. Окрашивание кровью только последних порций мочи называют конечной, или терминальной, гематурией, если же кровь равномерно окрашивает всю струю мочи, т. е. все ее порции, то речь идет о полной, или тотальной, гематурии. Важную роль в определении вида гематурии имеет трехстаканная проба.

Вид гематурии позволяет ориентировочно определить отдел мочевых путей, откуда происходит кровотечение. Инициальная (начальная) форма гематурии свидетельствует о локализации патологического процесса в периферической части мочеиспускательного канала. Однако локализация патологического процесса в тех же отделах может вызвать и терминальную гематурию. В таких случаях кровь в мочу поступает потому, что в конце мочеиспускания происходит значительное сокращение мышц промежности и мочевого пузыря. Нередко при инициальной гематурии происходит и самостоятельное выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала. Это бывает при повреждениях уретры, при полипах и папилломах висячей части уретры, при карункулах (мелких сосудистых доброкачественных новообразованиях в уретре) у женщин.

Терминальная гематурия является одним из основных симптомов заболевания шейки мочевого пузыря, заболевания предстательной железы, семенного бугорка, при камнях и опухолях мочевого пузыря. Она возникает тогда, когда в конце акта мочеиспускания резко сокращается детрузор. В результате этого при поражении шейки мочевого пузыря или заднего отдела уретры возникает травма этих отделов, что и приводит к выделению крови. Эта форма гематурии одинаково часто наблюдается как у мужчин, так и у женщин.

Тотальная гематурия представляет серьезную проблему в отношении правильного распознавания основных причин ее возникновения. Она может быть при выделении крови из мочевого пузыря, мочеточников, почечных лоханок или самих почек. Интенсивность окрашивания мочи кровью может быть различной.

Очень важно знать, предшествуют ли кровотечению боли в поясничной области или эти болевые ощущения возникают вслед за кровотечением. Гематурия, возникшая после приступа болей в пояснице, как правило, говорит о мочекаменной болезни, тотальная безболевая гематурия – как правило, встречается при онкологических заболеваниях мочевых органов.

Довольно часто примесь крови к моче наблюдается при мочекаменной болезни. Интенсивная гематурия может встречаться при новообразовании в мочевой системе. В этих случаях она чаще возникает как бы среди полного здоровья, внезапно, при отсутствии других видимых признаков болезни. Ее называют бессимптомной. При опухолях почек и мочевого пузыря гематурия является одним из ведущих признаков заболевания.

Таблица. Виды гематурии в зависимости от источника и причин (В.Ю. Лелюк, В.И. Вощула, В.С. Пилотович, Т.Е. Билейчик, 2006)

Вид гематурии Локализация Возможные причины
Инициальная                                                          Уретра                                                                      Стриктуры уретры, уретрит, стеноз наружного отверстия уретры, рак уретры
Тотальная                                                                Мочевой пузырь, мочеточник, почка                            Гидронефроз, кисты почек, камни почек и мочеточников, гломерулонефрит, физическая нагрузка, геморрагический цистит, травмы, опухоли почек, мочеточника и мочевого пузыря, камни мочевого пузыря, туберкулез, серповидно–клеточная анемия
Терминальная                                                               Шейка мочевого пузыря, простата                                   Доброкачественная гиперплазия простаты, полип шейки мочевого пузыря, рак простаты

Гематурия опухолевого происхождения может быть значительной, в этих случаях наблюдается образование большого количества сгустков крови. Они могут переполнять мочевой пузырь, вызывая его тампонаду. Прохождение сгустков по мочеточнику нередко приводит к возникновению почечной колики. Нередко причиной гематурии являются и опухоли мочевого пузыря. Гематурия при этом может появляться неожиданно, «среди полного здоровья», как и при опухолях почек.

Воспалительные процессы почек и мочевого пузыря сами по себе редко вызывают значительные кровотечения. Однако умеренные «подкравливания» с незначительным подкрашиванием мочи встречаются часто.

Диагноз.

Цель диагностики – определение источника кровотечения. Для точного установления источника кровотечения необходимо детальное обследование больного.

Как правило, обследование начинается с ультразвукового исследования почек, мочевого пузыря, предстательной железы. В ряде случаев этого достаточно, чтобы определить патологию. Однако нередки случаи, когда при ультразвуковом исследовании источник кровотечения не определяется. В таких ситуациях обязательным исследованием является цистоскопия.

Цистоскопия позволяет определить источник кровотечения, если он локализуется в мочевом пузыре, а также выделение крови из устьев мочеточников, если причина кровотечения находится в почке или мочеточнике. Увидев, из какого устья выделяется кровь, можно узнать, на какой стороне должно быть сосредоточено внимание при дальнейшем обследовании. Поэтому любая гематурия, в том числе, и так называемая бессимптомная, является прямым показанием для немедленной цистоскопии, особенно в случаях, когда невозможно выполнить УЗИ или оно неинформативно.

В обследовании больных с гематурией широко используются рентгенологические, радиоизотопные методы исследования, компьютерная и магнитно–резонансная томография, трансуретральная уретеропиелоэндоскопия.

 

Острая задержка мочеиспускания

Это невозможность самостоятельного акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре. Задержку мочи следует отличать от анурии, при которой мочеиспускание не происходит из–за отсутствия мочи в мочевом пузыре.

Этиология.

К острой задержке мочеиспускания приводят:

1. Наиболее часто острая задержка мочи развивается при заболеваниях и повреждениях мочеполовых органов. К ним относятся заболевания предстательной железы (аденома, рак, абсцесс, острый простатит), мочевого пузыря (камни, опухоли, травмы, тампонада мочевого пузыря), уретры (стриктуры, камни, травмы), полового члена (гангрена).

2. Нарушения иннервации мочевого пузыря, его сфинктеров и уретры.

3. Последствия механических препятствий к мочеиспусканию, обусловленных различными заболеваниями мочевого пузыря, предстательной железы и уретры.

4. Травматические повреждения мочевого пузыря и уретры.

5. Психогенно обусловленная острая задержка мочи.

6. Причинами задержки мочи могут быть заболевания центральной нервной системы (органического и функционального характера) и заболевания мочеполовых органов. К заболеваниям центральной нервной системы относятся опухоли головного и спинного мозга, спинная сухотка, травматические повреждения со сдавлением или разрушением спинного мозга, истерия.

7. Нередко острая задержка мочи наблюдается в послеоперационном периоде, в том числе, у лиц молодого возраста. Такая задержка мочи носит рефлекторный характер и, как правило, после нескольких катетеризаций полностью ликвидируется.

Клиническая картина

Клиника острой задержки мочи довольно характерна. Больные жалуются на сильные боли в нижней половине живота (надлобковой области), частые мучительные, бесплодные позывы на мочеиспускание, чувство переполнения и распирания мочевого пузыря. Сила императивных позывов на мочеиспускание нарастает, быстро делается непереносимой больными. Поведение их беспокойное. Страдая от перерастяжения мочевого пузыря и бесплодных попыток опорожнить его, больные стонут, принимают самые различные положения, чтобы помочиться (становятся на колени, садятся на корточки), давят на область мочевого пузыря, сжимают половой член. При осмотре надлобковой области отчетливо выступает припухлость в форме шаровидного тела, которое называют «пузырным шаром». Пальпация, как правило, вызывает мучительный позыв на мочеиспускание.

Диагностика

Диагностика причин острой задержки мочи основывается, в первую очередь, на достаточно характерных жалобах и клинической картине. Чаще всего, особенно у мужчин пожилого возраста, причиной острой задержки мочи является аденома предстательной железы. В диагностике аденомы предстательной железы важное место принадлежит исследованию предстательной железы через прямую кишку. Для аденомы характерно увеличение железы с сохранением плотноэластической консистенции и гладкой поверхности.

Лечение.

Неотложные лечебные мероприятия при острой задержке мочи заключаются в срочном опорожнении мочевого пузыря. Задержка мочи опасна для больных не только тем, что вызывает мучительные боли, болезненные позывы, неприятные ощущения, но и тем, что может привести к тяжелым осложнениям – воспалению мочевого пузыря, почек, резкому изменению состояния пузырной стенки, ее истончению.

Опорожнение мочевого пузыря возможно тремя методами: катетеризацией мочевого пузыря, надлобковой (капиллярной) пункцией и наложением эпицистостомы. Наиболее частым и практически безопасным методом является катетеризация мочевого пузыря мягкими резиновыми катетерами. В значительном числе случаев острая задержка мочи может быть ликвидирована уже одной только катетеризацией мочевого пузыря. Наличие гнойного воспаления мочеиспускательного канала (уретрит), воспаления придатка яичка (эпидидимит), самого яичка (орхит), а также абсцесса предстательной железы служит противопоказанием для катетеризации. Она не показана и при травме уретры. Очень важно при катетеризации проводить профилактику мочевой инфекции. Все предметы, соприкасающиеся с мочевыми путями больного, – инструменты, белье, перевязочный материал, растворы, которые вводятся в мочевой пузырь и уретру, должны быть стерильными. Насильственное введение катетера недопустимо, так как при этом наносится травма мочеиспускательному каналу и после такой катетеризации возможны кровотечения из уретры (уретроррагия) или повышение температуры тела до 39–40°С с ознобами (уретральная лихорадка). Для предупреждения уретральной лихорадки перед катетеризацией и в течение одного–двух дней после нее с профилактической и лечебной целью назначают антибиотики и уроантисептики. Металлический катетер для катетеризации мочевого пузыря может быть применен при наличии опыта. Всякое грубое и насильственное введение металлического катетера может привести к повреждению уретры, иногда с образованием ложных ходов.

Техника катетеризации мочевого пузыря мягким катетером

Процедуру проводят в асептических условиях. Руки моют и обрабатывают антисептиком. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают раствором фурацилина. У мужчин процедуру выполняют в положении больного на спине со слегка разведенными ногами. Катетер предварительно смазывают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Половой член берут левой рукой вблизи головки так, чтобы было удобно раскрыть наружное отверстие мочеиспускательного канала. Катетер вводят правой рукой при помощи пинцета очень плавно, половой член при этом как бы натягивают на катетер. Больному предлагают сделать несколько глубоких вдохов, на высоте вдоха, когда расслабляются мышцы, закрывающие вход в мочеиспускательный канал, продолжая оказывать мягкое давление, вводят катетер. О его нахождении в мочевом пузыре свидетельствует выделение мочи. Если катетер ввести не удается, то при ощущении сопротивления не следует применять усилий, т.к. это может привести к серьезным травмам. В таком случае следует прибегнуть к катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером.

Техника катетеризации мочевого пузыря металлическим катетером

Второй этап – катетер приподнимают и проводят его клюв в перепончатую часть мочеиспускательного канала.

Третий этап – катетер отклоняют книзу и, придерживая его через промежность, проводят через предстательную часть канала в мочевой пузырь.

В тех случаях, когда катетеризация мочевого пузыря не удается или она противопоказана (при камнях, травмах уретры), следует прибегнуть к надлобковой капиллярной или троакарной пункции мочевого пузыря. При необходимости капиллярную пункцию производят повторно. Обычно потребность в этом возникает через 10–12 ч после предыдущей пункции. Если возникает необходимость в повторном и длительном дренировании мочевого пузыря, следует наложить эпицистостому. Эпицистостомию (надлобковый мочепузырный свищ) при острой задержке мочи следует накладывать лишь по строгим показаниям. Абсолютными показаниями являются разрывы мочевого пузыря и уретры, а также острая задержка мочи, протекающая с явлением азотемии и уросепсиса. Эпицистостомия показана также при неэффективности других методов разгрузки мочевого пузыря, как первый этап оперативного лечения при аденоме предстательной железы, если невозможно провести радикальное лечение.

 

Анурия

Это полное прекращение поступления мочи в мочевой пузырь. При этом больной не мочится и не испытывает позывов к мочеиспусканию.

Различают три основные формы анурии:

1. преренальную (гемодинамическую), обусловленную острым нарушением почечного кровообращения;

2. ренальную (паренхиматозную), вызванную поражением почечной паренхимы;

3. постренальную (обструктивную), развивающуюся в результате острого нарушения оттока мочи из почек.

При двух первых формах моча почками не вырабатывается. При постренальной форме мочеобразование происходит, но моча в пузырь не поступает из–за препятствия в верхних мочевых путях. Если удаляется единственная почка, то развивается так называемая аренальная анурия.

Такое разделение ОПН имеет важное практическое значение, так как лечебные мероприятия при разных типах анурии различаются. В урологической практике чаще приходится встречаться со случаями, возникающими вследствие острого нарушения оттока мочи из верхних мочевых путей в мочевой пузырь, так называемой экскреторной (обтурационной, хирургической) или постренальной анурией.

Причины преренальной анурии – снижение сердечного выброса, острая сосудистая недостаточность, гиповолемия и резкое снижение объема циркулирующей крови. Это приводит к длительному, а иногда к кратковременному снижению артериального давления до 80–70 мм рт.ст. и ниже, что сопровождается нарушением общей гемодинамики и циркуляции. Вследствие обеднения почечного кровообращения происходит перераспределение (шунтирование) почечного кровотока, приводящее к ишемии коркового слоя почки и снижению скорости клубочковой фильтрации. При усугублении почечной ишемии преренальная ОПН может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных извитых канальцев.

Факторами риска, сопровождающимися развитием гиповолемии и снижением объема циркулирующей крови, являются:

1. травматический шок;

2. размозжение и некрозы мышц (cruch–синдром);

3. электротравма;

4. ожоги и обморожения;

5. операционная травма (шок);

6. кровопотеря;

7. анафилактический шок;

8. переливание несовместимой крови;

9. перитонит;

10. острый панкреатит, панкреонекроз;

11. острый холецистит;

12. обезвоживание и потери электролитов (рвота, понос, кишечные свищи);

13. тяжёлые инфекционные заболевания;

14. бактериальный шок;

15. акушерские осложнения (септический аборт, преждевременная отслойка плаценты на фоне нефропатии, эклампсия, послеродовое кровотечение и др.);

16. инфаркт миокарда (кардиогенный шок);

17. аномальные потери жидкости через кожу (чрезмерная потливость вследствии лихорадки, физические нагрузки и ожоги);

18. аномальные потери жидкости через почки (диуретическая терапия, несахарный диабет, почечная патология с полиурией, недостаточность надпочечная и некомпенсированный сахарный диабет);

19. нарушение поступления жидкости в организм.

Причины ренальной анурии:

1. В 75% случаев ренальная острая почечная недостаточность вызвана острым канальцевым некрозом (ОКН).

Выделяют два типа ОКН:

• Ишемический острый канальциевый некроз, осложняющий шок (кардиогенный, гиповолемический, анафилактический, септический), коматозные состояния, дегидратацию.

• Нефротоксический острый канальциевый некроз, возникающий в результате прямого токсического действия химических соединений и лекарственных препаратов. Среди более чем 100 известных нефротоксинов одно из первых мест занимают лекарственные препараты, главным образом, аминогликозидные антибиотики, применение которых в 10–15% случаев приводит к умеренной, а в 1–2% – к тяжелой ОПН. Из промышленных нефротоксинов наиболее опасны соли тяжелых металлов (ртути, меди, золота, свинца, бария, мышьяка) и органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод).

2. В 25% случаев ренальная ОПН обусловлена воспалением в почечной паренхиме и интерстиции (острый и быстропрогрессирующий гломерулонефрит, острый интерстициальный нефрит).

Причины постренальной анурии – острая обструкция (окклюзия) мочевых путей: двусторонняя обструкция мочеточников, а у больных с хроническими заболеваниями почек бывает достаточно односторонней обструкции мочеточника. Наиболее частой причиной является мочекаменная болезнь. Среди других причин – ретроперитонеальный фиброз и забрюшинные опухоли. Механизм развития постренальной ОПН связан с афферентной почечной вазоконстрикцией, развивающейся в ответ на резкое повышение внутриканальцевого давления с выбросом ангиотензина II и тромбоксана А2.

Лечение в случаях преренальной или ренальной анурии заключается, главным образом, в нормализации водно–электролитных нарушений, восстановлении общей гемодинамики, устранении ишемии почек, ликвидации гиперазотемии.

Дезинтоксикационная терапия включает переливание 10–20% раствора глюкозы до 500 мл с адекватным количеством инсулина, 200 мл 2–3% раствора натрия гидрокарбоната. Введение растворов следует сочетать с промыванием желудка и сифонными клизмами.

Важным методом терапии является экстракорпоральная гемокоррекция. Наиболее часто применяется острый гемодиализ на аппарате «Искусственная почка». Используются различные виды диализной терапии: гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация, ультрафильтрация а также гемосорбция и плазмаферез.

При обтурационной (постренальной) анурии ведущими являются меры, направленные на восстановление нарушенного пассажа мочи: катетеризация мочеточников, чрескожная пункционная нефростомия под контролем УЗИ, открытая нефростомия. Катетеризация мочеточников, как правило, является паллиативным вмешательством, позволяющим кратковременно ликвидировать анурию, улучшить состояние больных и обеспечить необходимое обследование для уточнения характера и локализации обструкции.

 

Острый паранефрит

Острый паранефрит – гнойное воспаление околопочечной клетчатки.

Этиология и классификация.

Различают первичный и вторичный паранефрит. Первичный паранефрит может возникнуть на фоне полного здоровья, без видимых причин. Происхождение этой формы паранефрита чаще всего обусловлено проникновением инфекций гематогенным путем при наличии в организме гнойных очагов (фурункул, панариций, флегмона, ангина, различные гнойные процессы в органах брюшной и грудной клетки.

Вторичный паранефрит возникает как осложнение при гнойновоспалительном процессе в почке.

Возбудителями паранефрита чаще бывают стафилококки, реже – стрептококки, кишечная палочка, туберкулезная палочка и др. Патологический процесс в околопочечной клетчатке может протекать остро, по типу гнойного паранефрита или по типу хронического воспаления.

В зависимости от локализации гнойно–воспалительного процесса в паранефральной клетчатке различают верхний паранефрит, нижний, передний – расположен на передней поверхности почки, задний – занимает заднюю поверхность почки и тотальный, когда гнойный процесс захватывает все отделы паранефральной клетчатки.

Патогенез.

Острый паранефрит проходит вначале стадию экссудативного воспаления, которое может подвергнуться обратному развитию или перейти в гнойную стадию.

Клиника и диагностика.

Острый паранефрит в начальной стадии заболевания не имеет характерных симптомов и начинается как любой острый воспалительный процесс с повышения температуры тела до 39–40ºС, озноба, недомогания. Местные симптомы вначале отсутствуют. В этом периоде острый паранефрит нередко принимается за инфекционное заболевание. Спустя 3–4 дня, а иногда и позже, появляются локальные признаки в виде болей в поясничной области различной интенсивности, болезненности при пальпации в костновертебральном углу с соответствующей стороны, защитного сокращения поясничных мышц, болезненности при поколачивании в этой области. Иногда в поясничной области на стороне поражения имеются гиперемия, отечность кожи. Несколько позже обнаруживается искривление корпуса в больную сторону за счет защитного сокращения поясничных мышц, характерное положение больного в постели с приведенной ногой к животу и резкой болезненности при разгибании ее (так называемый «псоас–симптом», или симптом «прилипшей пятки»).

Распознать острый паранефрит в начале заболевания бывает нелегко, так как местные явления могут быть выражены слабо или клиническая картина может маскироваться проявлением того заболевания, осложнением которого явился паранефрит. Нередко течение болезни напоминает инфекционное или гнойное заболевание с неясной локализацией очага. И не случайно такие больные довольно часто госпитализируются в инфекционные и терапевтические отделения, гораздо реже – в хирургические и урологические.

Убедительным подтверждением гнойного паранефрита является получение гноя при пункции паранефральной клетчатки. Однако отрицательный результат исследования не исключает гнойного воспаления околопочечной жировой клетчатки.

На обзорной рентгенограмме поясничной области нередко обнаруживается искривление в поясничном отделе позвоночника в сторону поражения, отчетливое сглаживание или отсутствие края контура поясничной мышцы с этой стороны. На выделительных урограммах возможна деформация лоханки и чашечек вследствие сдавления последних воспалительным инфильтратом. Верхний отдел мочеточника нередко смещается в здоровую сторону. Ценную информацию при остром гнойном паранефрите дает ультразвуковое исследование и компьютерная томография.

Дифференциальная диагностика проводится, в первую очередь, с гидронефрозом, пионефрозом, туберкулезом почки.

Лечение.

Применение антибактериальной терапии и активного комплексного лечения в ранней стадии острого паранефрита в ряде случаев позволяет добиться обратного развития воспалительного процесса и привести к выздоровлению без хирургического вмешательства. В случаях сформировавшегося абсцесса или при безуспешности консервативного лечения в течение 4–5 дней, когда клиническая картина нарастает, показано хирургическое лечение – вскрытие абсцесса и дренирование околопочечного пространства.

Прогноз острого паранефрита обычно благоприятный. При вторичном паранефрите, поскольку он является осложнением одного из урологических заболеваний, прогноз определяется характером этого заболевания.

 

Приапизм

Приапизмом называют длительную (свыше 4–6 ч) эрекцию полового члена, не сопровождающуюся половым возбуждением. Это заболевание названо по имени Приапа, сына Дионисия и Афродиты, бога плодородия и покровителя чувственных наслаждений в древнегреческой мифологии.

Этиология

Известно более 50 этиологических факторов приапизма. Наиболее часто к его развитию приводят заболевания нервной системы (рассеянный склероз, опухоли, травмы головного и спинного мозга); неопластические процессы (рак мочевого пузыря, предстательной железы, почки); гематологические заболевания (серповидно–клеточная анемия, лейкозы); фармакологические факторы (интракавернозное введение вазоактивных препаратов, особенно папаверина), использование ряда психотропных препаратов; гипотензивных средств (празозин); промежностная травма и травма полового члена с повреждением кавернозной артерии. Когда не удается выяснить причину патологической эрекции, приапизм именуют как идиопатический.

Патогенез

Патогенез приапизма определяется неадекватностью притока и оттока крови в кавернозные тела. Различают два типа патологической эрекции: артериальный (неишемический, или high–flow) и веноокклюзивный (ишемический, или low–flow). Веноокклюзивный приапизм – наиболее частая форма заболевания. Он развивается вследствие снижения венозного кровотока и стаза крови, сопровождается выраженной болью ишемического характера. Артериальный приапизм развивается в связи с избыточным притоком крови в кавернозные тела при нормальном венозном оттоке. При этом виде приапизма ишемические процессы в половом члене не развиваются, больные не испытывают болевых ощущений.

Диагностика

Диагноз приапизма выставляется при эрекции более 4–6 ч, не связанной с сексуальным желанием и не исчезающей после эякуляции.

Лечение

В течение первых 6 часов проводится стандартная консервативная терапия, включающая применение холода, транквилизаторов, средств, улучшающих реологические свойства крови.

Если это оказалось неэффективным и приапизм длится свыше 6 часов, то проводится аспирация крови из кавернозных тел, промывание с фенилэфрином. Однако при лечении приапизма (ишемического и неишемического) сроками более 24 ч адреномиметики использовать нежелательно, т.к. они могут усилить ишемию. Показаниями к продолжающейся консервативной терапии при ишемическом приапизме являются снижение интракавернозного давления менее 40 мм рт. ст. при рН крови 7,35–7,45.

При персистировании приапизма с превышением интракавернозного давления более 40 мм рт.ст. показано выполнение шунтирующих операций.

Операции при приапизме

1. Дистальное шунтирование – выполнение анастомоза между эрегированными кавернозными телами и головкой полового члена по методу Winter, Al–Ghorab, Sacher, в разных модификациях.

2. Проксимальное шунтирование:

• между губчатым телом уретры и кавернозным телом – спонгиокавернозный шунт (метод R. Quackcls; Barry);

• между кавернозным телом и подкожной веной бедра (метод J. Graychach). Последний метод является предпочтительным.

Прогноз.

При длительности заболевания более суток и отсутствии адекватного лечения начинают развиваться некротические процессы в кавернозной ткани. Снижение внутрикавернозного давления ниже 40 мм рт. ст., сдвиг рН крови в сторону резкого ацидоза расценивается как свидетельство гибели кавернозной ткани и наступление дегенеративных изменений, исходом которых будет кавернозный фиброз с полной утратой эректильной функции, лечение которого требует фаллопротезирования.

Своевременно выполненное хирургическое лечение (наложение сафенокавернозного анастомоза) позволяет надеяться на восстановление эректильной функции.

 

Парафимоз

Парафимоз – это ущемление головки полового члена узкой крайней плотью. При этом суженная крайняя плоть с усилием сдвигается за головку полового члена и приводит к циркулярному её сдавлению. Появляется сильная боль, затрудняется мочеиспускание и нарастает отёк головки полового члена и крайней плоти, головка увеличивается в объёме, что ещё в большей степени нарушает гемодинамику.

Возникает порочный круг: сдавление усиливает отёк, а отёк, в свою очередь, усиливает сдавление.

Если своевременно не вернуть крайнюю плоть на место, при длительном ущемлении может развиться некроз ущемляющего кольца и частично головки полового члена.

Лечение

При возникновении парафимоза в первую очередь предпринимается попытка вправления полового члена в ущемляющее кольцо. Для этого, смазав головку полового члена вазелином, средним и указательным пальцем обоих кистей плотно охватывают половой член ниже ущемляющего кольца. В то же время большим пальцем стараются продвинуть головку члена в ущемляющее кольцо, одновременно натягивая на неё крайнюю плоть. Если эта манипуляция оказывается безуспешной, необходимо рассечь ущемляющее кольцо и сдвинуть крайнюю плоть за головку полового члена.

Профилактика

Как правило, причина возникшего ущемления связана с фимозом. Поэтому, если у пациента возникает повторное ущемление головки узкой крайней плотью, приходится прибегать к хирургическому лечению – круговому иссечению крайней плоти.