Когда совершается особенно непонятное правонарушение, когда преступление не содержит мотива или его очень трудно выявить, когда поведение преступника не позволяет «вчувствоваться» в его действия, тогда бульварная пресса обрушивает на нас кричащие заголовки типа «безумный убийца», «общественно опасный психически больной», «сумасшедший сексуальный маньяк». В процессе расследования таких правонарушений слишком часто выясняется, что «непонятные» действия были совершены отнюдь не психически больными, и уж подавно не больными шизофренией, а лицами, находившимися в состоянии кризисного душевного волнения, эмоционального напряжения — без признаков психических расстройств.
Образ «психически больного» преступника повсюду одинаков.
Представления общества о тяжелом психическом заболевании, особенно о шизофрении, делают эти стереотипы мышления почти неискоренимыми. Таким образом, они не только способствуют стигматизации и диффамации психически больных. Они одновременно укрепляют метафорическое значение понятия «шизофрения», связанное с наихудшими проявлениями, которые были представлены выше — в главе 2 этой книги. Общественная деятельность психиатров в течение последних 30 лет, бесчисленные мероприятия в рамках реформы в психиатрии, старания изменить образ психически больных и психических заболеваний в сознании общества, как совершенно очевидно, мало что дали. Напротив, по данным психиатрических опросов, предпринятых Каммингом и Каммингом (Cumming u. Cumming 1957), Штумме (Stumme 1975), Бауэром, Шерером, Штумме (Bauer, Scherer, Stumme) и мной в 1975 году, устойчивость этих суждений подтверждена всеми.
Обычные формы работы с общественностью «доходят до головы, но не до нутра». Существующие латентные страхи рационально контролируются, но не преодолеваются. Они быстро возрождаются, как только происходит некое впечатляющее событие. Бесцеремонный подход средств массовой информации и их упоение сенсацией вносят свою долю в этот процесс. Реакция СМИ, общественности и всего населения на политические покушения на убийство 1990 года показала, как тонок слой разумных суждений.
Психическое заболевание и душевное здоровье не являются абсолютными величинами. Все здоровые время от времени испытывают страхи и недуги, которые при определенной степени их яркости и выраженности должны быть оценены как болезненные симптомы. У всех больных имеются индивидуальные особенности личности, которыми они не отличаются от здоровых. Никто не станет это серьезно оспаривать. Стало быть, нет никаких веских оснований для того, чтобы исключать психически больных и слабоумных из общества здоровых. Или все же есть?
Перенос центра тяжести психиатрической помощи из психиатрических больниц в общины преследует цель преодолеть изоляцию психически больных. Психиатрия сознательно совершила поворот от антипсихиатрии к психиатрической помощи по месту жительства, от предпочтения упрятывать больных к предпочтению лечить и реабилитировать их по месту жительства. В настоящее время уже редко ставится вопрос, готова ли общественность, состоящая из здоровых, подвергаться риску и нести нагрузки, которые связаны с проживанием бок о бок с психически больными и слабоумными. Несомненно, что современная психиатрия меньше удовлетворяет понятные потребности общества в безопасности, чем это делала классическая «изолирующая» психиатрия.
Последствия покушений на Лафонтена и Шойбля
Такие случаи происходят. Психически больные оказываются в центре внимания. Государственные структуры время от времени напоминают врачам о нарушении ими обязанности наблюдать за больными. Порой пострадавшие выступают с требованиями и претензиями к психиатрическим учреждениям. В связи с тем, что в настоящее время громкие события стали значительно более редкими, на первый план выступают страхи перед потенциальной непредсказуемостью и опасностью всех психически больных. Три десятилетия реформ в психиатрии, столько же лет интенсивной работы общественности и большие успехи в лечении маниакально-депрессивного и шизофренных психозов оказали пока еще очень незначительное влияние на отношение общества к психически больным. Покушения на политических деятелей в 1990 году показали это с большой убедительностью. То же самое относится и к более редким случаям преступлений, совершаемых психически больными правонарушителями в период реабилитации, как это произошло недавно в Липпштадте, Вестфалия. К этому случаю я еще вернусь.
Покушения
Напомним: весной 1990 года, в конце предвыборного собрания, одна больная в состоянии психоза тяжело ранила кандидата в канцлеры Оскара Лафонтена. Через несколько месяцев один больной в состоянии психоза выстрелил в федерального министра внутренних дел Вольфганга Шойбля и нанес ему тяжелые повреждения, которые на всю жизнь приковали пострадавшего к инвалидному креслу. Сообщения об этих трагических событиях не исчерпывались подробным изложением и описанием жизненного пути и истории заболевания несчастных преступников. Одновременно они приписывали отдельным формам психических заболеваний никогда не существовавшие проявления враждебности в отношении общества.
Кульминацией стало требование одного консервативного публициста зарегистрировать и изолировать всех потенциальных убийц, страдающих психическими заболеваниями, для того чтобы они всегда были заранее известны. В случае широкого применения такой меры она могла бы быть оценена как охота на всех психически больных, их преследование. Это требование было в скандальных выражениях сформулировано в передовице большой ежедневной газеты. Через некоторое время она стала предметом противоречивых высказываний в популярной среди психически больных дискуссионной передаче «Talk im Turm». Примечательным в этой телевизионной передаче было не столько всеобщее предубеждение против психически больных, сколько широчайшая известность большинства так называемых экспертов, приглашенных для участия в передаче. Многие зрители этой передачи, страдающие психическими заболеваниями, восприняли ее как реальную угрозу, которая оставила глубокий след и повлияла на их повседневную жизнь. У многих больных появились страхи. Больные стали опасаться говорить о своей болезни даже в кругу близких друзей.
Репрезентативный опрос по случайной выборке
В действительности же этот уродливый перекос в средствах массовой информации и бульварной прессе с их предпочтениями и отбором тем был только верхушкой айсберга. Исследование социального психиатра и эпидемиолога из Маннгейма Матиаса Ангермайера (Mathias C. Angermeyer 1994) с целью выяснить отношение населения ФРГ к психическим заболеваниям и психически больным было проведено в форме репрезентативного опроса по случайной выборке незадолго до первого покушения на политического деятеля. Осуществленное повторно, уже целенаправленно, через несколько недель после него, оно выявило разительное изменение отношения общества. Повторное исследование, проведенное после второго покушения, а потом еще через год, показало, что это изменение отношения не носило характер преходящего явления.
Весной 1990 года Ангермайер с сотрудниками предприняли исследование по репрезентативной методике для выявления отношения населения Федеративной Республики Германия к психическим заболеваниям и психически больным. К моменту покушения на Лафонтена это исследование было практически закончено. Покушение стало поводом повторного исследования в последующие месяцы с целью выявить возможные изменения в отношении. В анкетах среди прочего задавался вопрос о том, какие формы общения и контактов выбрал бы респондент по отношению к тем лицам, которые, как ему стало бы известно из короткого сообщения, страдают психическим расстройством, при этом точный диагноз не был бы сообщен. В анкете было приведено описание картины шизофренного психоза и депрессии. Было приведено на выбор семь типичных видов социальных взаимоотношений: поднаем комнаты, совместная работа на одном рабочем месте, терпимость в качестве соседа, доверие ухода и наблюдения за детьми, родственные отношения путем вхождения в семью в результате брака, общение в кругу знакомых, предоставление рабочего места.
Результаты опроса показали, насколько неустойчива толерантность в отношении психически больных. После имевшего место покушения произошли резкие изменения. Почти у четверти опрошенных значительно возросли недоверие и отчуждение. При последовавших втором и третьем опросах были изучены дополнительные стереотипы. На основании перечня положительных и отрицательных оценок интервьюируемым задавался вопрос, какие из перечисленных качеств они обозначили бы как связанные с «психическим заболеванием». И в этом исследовании от второго опроса к третьему произошел отчетливый сдвиг в сторону отрицательных оценок.
Пониженная толерантность, рост предубеждений
В частности, если до покушения на Лафонтена менее одной пятой части опрошенных не хотели бы иметь в качестве соседа больного, страдающего психозом, то после покушения на Шойбля их число почти удвоилось. Аналогичными были ответы, которые подтвердили нежелание иметь психически больного в качестве сотрудника или среди знакомых (и при вступлении в семью путем бракосочетания) или доверить уход за своими детьми. По всем этим теоретически допустимым вариантам число отрицательных ответов увеличилось на 16–20 %. Наиболее чудовищно выросло число отрицательных ответов, указывающих на нежелание иметь психически больного в качестве поднанимателя комнаты в своей квартире (25 %). При этом, в исходной позиции был зафиксирован большой разброс, так что даже после нападения на Шойбля еще две пятых респондентов допускали, что в состоянии терпеть психически больного как сотрудника или соседа; но только одна четвертая часть согласилась бы вступить в брак, зная что в семье есть психически больной. Только 15 % доверили бы психически больному уход за своим ребенком.
Рис. 1. Социальная дистанция от психически больных. Отказ мужчинам, страдающим шизофренией. 1990 г. (Angermeyer u. Siara 1994)
В исследовании, проведенном после покушения на Лафонтена, в анкету были впервые включены обыденные стереотипы, связанные с представлениями о психических расстройствах: «опасный, агрессивный, безрассудный, зловещий, чуждый, неуправляемый, непредсказуемый». Отрицательные оценки респодентов выросли примерно на 10 %. Но и здесь исходные показатели были разнородными. В мае 1990 года около 20 % населения считало психически больных опасными. А в декабре того же года — уже 30 %. В мае 1990 года почти половина опрошенных связывала представление о психически больных с понятием «непредсказуемый». В декабре того же года эта группа составляла уже две трети. Повторный опрос в течение 1991 года показал, что дистанцирование от психически больных снова немного уменьшилось. Через год после покушения уровень отрицательного отношения к психически больным оставался все же более высоким, чем при первичном опросе. Надежда на то, что описанный рост эмоционального и социального дистанцирования будет кратковременным, не оправдался, как констатировал Ангермайер.
Рис. 2. Приписывание отрицательных особенностей психически больным. Эволюция в течение 1990 года (Angermeyer u. Siara 1994)
Оба рисунка из публикации Ангермайера (1994) убедительно подтверждают сделанные им выводы.
Отверженные больные; родственники, утратившие уверенность
Выявленное у населения изменение отношений тяжело отразилось на больных шизофренией. Они натолкнулись на резко выраженное «отторжение», притом во всех группах населения в равной мере. Примечателен в этой связи установленный Ангермайером факт, что отношение к психически больным у профессионалов и их помощников, не имеющих профессионального образования, а также у лиц, имеющих непосредственные контакты с психически больными, было наиболее стабильным. В этих группах не наблюдалось заметных колебаний на протяжении всего исследования.
Напротив, у опрошенных, которые не имели контактов с психически больными, отмечалось настолько возросшее отрицательное отношение, что больные и их близкие чувствовали себя особенно неуверенными и были запуганы. Социальная дистанция между больными и их родственниками, с одной стороны, и обществом — с другой, выросла с 30 до 50 %; у лиц, не имевших личного контакта с психически больными, — от одной пятой до одной третьей.
Ангермайер и его сотрудники полагают, что неожиданная реакция у самих больных может быть отнесена на счет возросшей потребности в самоизоляции. Поскольку больные с их духовными проблемами вынуждены прибегать к психиатрической помощи, то, соблюдая дистанцию, они хотят продемонстрировать, что не имеют ничего общего с теми психически больными, которые проявили себя перед лицом общественности как насильники и убийцы. Поэтому усложнившееся после упомянутых покушений положение психически больных и их родственников не привело к пониманию и терпимости в обществе. Реакция общества выразилась в стремлении дистанцироваться от подобных форм экстремального поведения.
«Акты насилия, совершенные лицами с расстроенной психикой» — результаты исследований Вольфганга Бёкера и Хайнца Хефнера
Как же в действительности обстоит дело с непредсказуемостью и агрессивностью психически больных? Как обстоит дело, в частности, в той группе больных, которая представляет для нас наибольший интерес, — в группе больных шизофренией? Для того чтобы ответить на этот вопрос, я постараюсь достаточно подробно, в два этапа, остановиться на результатах хорошо обоснованных научных исследований. Вначале я упомяну более ранние, но не утратившие своего значения эпидемиологические исследования Вольфганга Бёкера (Wolfgang Böker) и Хайнца Хефнера (Heinz Hafner) — «Преступления, совершаемые лицами с расстроенной психикой» (1973). Второй этап изложения — результаты новейших исследований.
Исследование, проведенное тогдашним руководителем Центра психического здоровья в Маннгейме профессором Хайнцем Хефнером и нынешним директором Бернской университетской психиатрической клиники в Вальдау профессором Вольфгангом Бёкером, стало классическим. Это исследование наглядно показывает, какой большой шаг вперед сделан реформой психиатрической помощи в Германии на пути от закрытых психиатрических учреждений к внебольничному лечению психически больных по месту их постоянного проживания. Это развитие было связано с опасениями. Они существуют и в настоящее время. Упомянутые выше последствия покушений на Лафонтена и Шойбля, изменившие отношение общественности к больным, подтверждают это. Таковой была заявленная цель исследования, предпринятого Бёкером и Хефнером: понять эти страхи, исследовать, в какой степени и чем они обоснованы. Эмпирической базой этого исследования стали обобщенные эпидемиологические данные обо всех учтенных психически больных и слабоумных в ФРГ, которые совершили преступления (с применением насилия) в промежутке между 01.01.1955 и 31.12.1964 г.
Важнейшие результаты
Важнейшие результаты исследования Бёкера — Хефнера, изложенные в их монографии, вышедшей в 1973 году, сформулированы следующим образом:
«По сравнению с общим числом правонарушителей в популяции, привлекавшихся к уголовной ответственности, психически больные составляют только 3 %. Это примерно соответствует частоте данных заболеваний среди взрослого населения. Из этого следует, что психически больные и слабоумные, вместе взятые, становятся преступниками не чаще, но и не реже, чем здоровые. За периодом содержания в психиатрической больнице следует период повышенного риска. Почти 37 % от числа больных, хотя бы однократно госпитализированных в психиатрические больницы для правонарушителей, совершали повторное правонарушение в течение первых шести месяцев после выписки. Мотивы правонарушений, совершаемых психически больными, значительно отличаются от мотивов преступлений здоровых преступников. Только у слабоумных мотивация преступлений в значительной мере совпадает с мотивацией преступлений у здоровых. Жертвами психически больных преступников, и в первую очередь — больных с аффективными расстройствами и у страдающих бредом ревности, становятся их ближайшие родственники и партнеры: супруги, любовники, дети».
Другими словами, некоторые наиболее тяжелые предубеждения об опасности и непредсказуемости психически больных не соответствуют действительности. Преступления слабоумных — явление не более частое, чем среди «нормальных». Это особенно верно в отношении слабоумных и больных, страдающих депрессиями. У них риск совершения преступления в десять раз ниже, чем у здоровой части населения. Очевидно, что больные из круга шизофрений составляют исключение. В этой группе риск совершения преступлений более высок, хотя и не намного выше, чем в населении в целом.
Агрессия, направленная на других, и самоубийство
На основании этих фактов авторы обсуждают возможность того, «что не само психическое заболевание, а некие вторичные процессы являются пусковым механизмом совершения преступления или повышения степени угрозы такого деяния». В последнем случае следовало бы предположить, что эти вторичные процессы развиваются после длительного периода, прошедшего от момента начала заболевания, или выходят за рамки возможного контроля. В пользу такой возможности говорит тот неожиданный для исследователей факт, что период риска наступает после пребывания в психиатрической больнице. Правда, половина охваченных исследованием правонарушителей никогда не находилась на лечении в психиатрических больницах, но правонарушения были ими совершены, как правило, через пять и более лет от начала заболевания. Что касается лечившихся, то 37 % из этого числа совершили правонарушение в течение первых шести месяцев после выписки из больницы. Из числа других больных, совершивших преступления, около одной трети составляли больные в первые шесть месяцев после выписки из больницы.
«Указанная фаза риска часто переживается больными в отсутствие защиты клинического и амбулаторного лечения», как установили Бёкер и Хефнер. В период, следующий за выпиской из больницы, когда больные еще недостаточно поправились, они попадают в атмосферу повышенных требований, которые предъявляет к ним семья или профессиональное окружение. После выписки из больницы им приходится делать попытки удержать свои прежние позиции в межличностных отношениях и подтвердить их. Нередко больным приходится брать на себя новые обязанности на новом рабочем месте. Эти возросшие нагрузки без терапевтической защиты и поддержки приводят к новому рецидиву, который совсем не обязательно сопровождается правонарушением или даже убийством.
«Выводы, которые могут быть сделаны из этих фактов для организации психиатрической помощи, работы психиатрических учреждений и системы медицинского обеспечения, гласят: предупредительные, помогающие и поддерживающие мероприятия, направленные против „самоугрозы“, для большинства больных должны находиться на переднем плане. Только очень незначительная часть наблюдаемых психически больных нуждается в ограничивающих мерах или в помещении в психиатрические учреждения с целью снижения опасности, которую они могут представлять для окружающих».
Психическое заболевание и насилие
Исследованиям Бёкера и Хефнера исполнилось тридцать лет. Поэтому они не могут быть фальсифицированы. Но они были проведены до начала реформ в психиатрии. К тому же, они касались узкого круга преступников, а именно, совершивших убийство. Они не учитывали нанесение тяжких телесных повреждений, опасных угроз и других агрессивных действий. Кроме того, в прежние времена и в исследованиях, проведенных в прошлом, не учитывались акты насилия, совершенные психически больными в стенах больницы или в семье. Поэтому в новейших исследованиях всегда остается открытым вопрос о том, как и в какой степени они связаны с изменениями в практике психиатрической помощи или же они являются только результатом изменения точки зрения. В действительности, изменилось многое.
Состояние науки в то время было обобщено на двух международных симпозиумах — в Лейпциге в 1997 году и в Кастельвеккио в 1999 году, на которых я имел честь присутствовать. Важнейшие результаты и открытия сформулировала Шейла Ходгинс (Sheilagh Hodgins), судебный психолог университета в Монреале и Стокгольмского Каролинского университета. На обоих симпозиумах она утверждала, что проблематика связана со следующими моментами: поворотом от госпитальной психиатрии к психиатрической помощи по месту жительства и амбулаторной помощи повсюду, где это возможно; катастрофическим сокращением сроков содержания в больнице, включая вопросы стоимости стационарного лечения (в то время в США среднее время госпитализации составляло совершенно неудовлетворительные 9 дней); расширением прав больных на отказ от лечения; ростом безработицы; бездомностью и недостатком социальной поддержки для психически больных; широким распространением злоупотребления алкоголем и наркотиками многими психически больными, которое часто является выражением и следствием недостаточности наблюдения и отсутствия социальной поддержки.
Алкоголь как осложняющий фактор
В исследованиях Пэра Линдквиста (Per Lindqvist) из Каролинского университета этим факторам не придается большого значения, хотя он отмечал у больных шизофренией увеличение агрессивности в форме агрессивных действий и угроз примерно в четыре раза против таких же проявлений у здоровых. Они имели место в одной трети случаев, но в связи с сопротивлением полиции по поводу кражи в магазине или по поводу необычного, асоциального поведения в общественном месте, причем совершенно очевидно — под влиянием алкоголя. Важно обратить внимание на то, что только одно правонарушение из 644 совершенных больными шизофренией или перенесшими шизофренное заболевание за 14 лет, предшествовавших исследованию, было признано шведскими учеными тяжелым.
На связь между злоупотреблением алкоголем и агрессивным поведением психически больных указывали также английские и американские ученые, такие, как Симон Вессели (Simon Wessely) из Лондонского университета, Джон Монаган (John Monahan) из университета штата Виргиния и Марвин Шварц (Marvin Swartz) из университета Дюка штата Северная Каролина. Признание того факта, что алкогольная и наркотическая зависимость в сочетании с психическим заболеванием представляет значительно больший фактор риска агрессивного или преступного поведения, чем просто психическое заболевание, пусть даже тяжелое, оказалось одним из немногих результатов симпозиума, по поводу которого все были единодушны.
Необходимость последующего наблюдения
Первостепенное значение приобретает последующее наблюдение за психически больными, которые проходили судебно-психиатрическое освидетельствование, и последующее эффективное лечение после совершенного преступления, как подчеркивал Пэр Линдквист на основании масштабных исследований, проведенных в Швеции в 1988–1995 гг. Он установил, что опасность совершения повторного преступления у психически больных особенно высока в течение первого года после прекращения лечения и выписки из лечебного заведения, как и у здоровых правонарушителей — в течение года после выхода из мест заключения. Это непосредственно связано с тем, что, по правовым нормам, имеется удивительно недостаточное число действующих лечебных и наблюдательных учреждений.
Джон Монаган сообщил о результатах весьма масштабных исследований возможных связей между психическим заболеванием и совершением насильственных действий. Д-р МакАртур представил результаты исследований риска совершения агрессивных действий и подчеркнул значение последующего наблюдения также для больных, которые до того не совершали агрессивных действий: если повторные агрессивные действия и имели место, то это регулярно происходило в течение первых трех месяцев после выписки из больницы, в основном при недостаточно полно проведенном лечении в больнице и недостаточном последующем амбулаторном наблюдении. Под агрессивными действиями Монаган подразумевает преимущественно угрозы, нападения и нанесение телесных повреждений. Примечательно, что мужчины совершают подобные действия преимущественно в общественных местах, а женщины — дома.
Психиатр-антрополог Сью Истрофф (Sue Estroff) установила, что наиболее часто жертвой оказывалось лицо, наиболее близкое к больному. Наряду с братьями, сестрами, отцом и другими членами семьи, этой жертвой, как правило, оказывается мать. На симпозиуме также царило единодушие по поводу того, что неожиданное нападение психически больного на совершенно незнакомого человека, которое является основой предубеждения о непредсказуемости и опасности психически больных, является скорее исключением. Наиболее частой целью нападения после близких членов семьи являются психотерапевты (женщины и мужчины), а также лица в общественных местах, вступающие во враждебные отношения с больным в связи с его необычным поведением, — полицейские или другие работники правоохранительных органов. Примечательным, хотя и неожиданным было утверждение Сью Истрофф о том, что такие деяния не совершаются в безвоздушном или без эмоциональном пространстве. Они являются выражением сильного эмоционального напряжения, которое испытывают и могут обозначить сами больные и их родственники. Такие состояния напряженности в семье уже более двадцати лет считаются ситуациями, провоцирующими обострение заболевания, требующего профессионального вмешательства. (Литература: Angermeyer u. Schulze 1998, Finzen 1997, Hodgins u. Müller-Isberner 2000.)
Убийства (относительно) редки
Убийства, совершаемые психически больными, относительно редки. Тем не менее, они происходят. Оценка их частоты колеблется в широком диапазоне в зависимости от методического подхода в исследовании и культуральных особенностей. В то время как Вессели (Wessely) по результатам исследования, проведенного в одном районе Лондона, указывает чрезвычайно низкое число: одно убийство на 8700 лет болезни у больных шизофренией, — его американские коллеги сообщают об уровне, превосходящем во много раз. Принимая во внимание столь противоречивые данные, полагаю, что наибольшее значение для стран Центральной Европы может иметь хорошо методологически обоснованное исследование Маркку Эронена (Markku Eronen) из финского университета в Куопио. Эронен и его сотрудники обследовали около 1000 финнов (мужчин и женщин), которые на протяжении восьми лет совершили убийства. Они установили, что число убийств, совершенных мужчинами, больными шизофренией, в восемь раз выше, а женщинами, больными шизофренией, в шесть раз выше по сравнению с показателем убийств, совершенных здоровыми. Уровень числа совершенных убийств был особенно высок у лиц с личностными расстройствами и у страдавших наркотической зависимостью. Если отдельно учесть больных шизофренией с вторичной зависимостью, то показатель уровня тяжелых правонарушений, совершенных остальными, будет значительно ниже.
Тейлор (Taylor) и Ганн (Gunn) в своем хорошо обоснованном исследовании показали, что доля тяжело психически больных, совершивших убийства в Англии в течение последних 40 лет, неизменно снижается — а именно, примерно на 3 % ежегодно.
Факторы, способствующие совершению насилия
Кроме таких осложняющих факторов, как вторичный алкоголизм и злоупотребление наркотиками, оторванность от социальной среды и отсутствие лечения, существуют, по-видимому, и другие факторы, способствующие совершению насилия, которые, быть может, находятся в непосредственной связи с психическим заболеванием. Они объясняют особенности агрессивных действий, совершаемых лицами с расстроенной психикой, у которых редко бывают те же мотивы и цели, что характерны для правонарушителей, не страдающих психическими заболеваниями: обогащение или изнасилование. Констатация этого факта согласуется с данными, подтверждающими, что агрессивные действия психически больных чаще совершаются в семье, в кругу близких знакомых или в условиях проводимого лечения и что посторонние больному люди редко оказываются пострадавшими. Эти действия носят особый характер и являются выражением отношения, в основе которого у больных, совершающих преступление, лежит невыносимое эмоциональное напряжение, направленное против близкого человека, от общения с которым больной не в состоянии уклониться в силу своей социальной дезадаптации, обусловленной болезнью.
Вопросы, остающиеся открытыми
После обоих состоявшихся симпозиумов остались еще некоторые открытые вопросы. Однако их меньше, чем можно было бы ожидать, учитывая данные, которые на первый взгляд являются весьма противоречивыми. Некоторые расхождения можно объяснить различиями в качестве психиатрической помощи, другие — различиями общего уровня общественно опасных действий, например, в США и в Скандинавии. В целом, создается представление, что агрессивные действия и акты насилия значительно чаще совершаются психически больными людьми, чем в населении в целом, в тех странах, где имеется низкий уровень преступности, например, в Скандинавии. Напротив, в обществах с высоким уровнем готовности к совершению преступлений, как, например, в Соединенных Штатах, доля преступлений, совершаемых психически больными, оказывается ниже по отношению к уровню преступности в целом, хотя у больных с психозами этот уровень все же несколько выше, чем в среднем в населении. Но эти данные не имеют отношения к лицам с алкогольной, наркотической или медикаментозной зависимостью, к лицам с личностными расстройствами, которые вследствие своего поведения определяются как отличающиеся антисоциальными личностными расстройствами.
Сходная абсолютная частота агрессивных действий при различной относительной частоте в различных культурах говорит о том, что значительная доля агрессивных действий психически больных зависит от самой болезни. В этом случае они являются выражением или следствием симптомов болезни в форме существующего на протяжении длительного времени систематизированного бреда, который придает будущему правонарушителю непререкаемую убежденность в существующей для него непосредственной угрозе. Иные болезненные основания также могут побуждать его к совершению действий или, как это чаще всего бывает в семье, являться выражением непреодолимого эмоционального напряжения при одновременной, обусловленной болезнью, пониженной способности преодолевать трудные жизненные ситуации.
Промежуточный итог
Из всего сказанного можно сделать следующие выводы: опасность насилия или угроза возникают со стороны психически больных все же несколько чаще, чем в среднем в населении. Но она возникает отнюдь не чаще, чем среди других социальных групп, в частности — у безработных молодых людей, мужчин третьего десятилетия жизни, лиц, злоупотребляющих алкоголем или медикаментами. Она отнюдь не касается всех психически больных в равной мере, а относится к отдельным, четко идентифицируемым личностям. Такое определение необходимо, чтобы правильно оценить имеющийся риск. Оно не должно привести к тому, чтобы с легкостью отрицать опасность насилия или угрозу насилия со стороны психически больных, но мы не должны и переоценивать ее. В отличие от агрессивных действий, совершаемых «здоровыми», с психически больными дело обстоит иначе — здесь возможна эффективная профилактика.
В целом, опасность, исходящая от психически больного, распознается легче, чем опасность, исходящая от любого другого преступника. Опасность, как правило, развивается постепенно. Акты насилия, совершаемые психически больными, в большинстве случаев могут быть предотвращены, поскольку симптомы болезни поддаются лечению, а также потому, что на основе земельных законов о психиатрической помощи могут быть приняты мероприятия в защиту больных и тех, на кого направлены угрозы. Это касается как агрессивных действий средней тяжести, о которых сообщается в исследовании Линдквиста, так и тяжелых актов насилия. Многое говорит в пользу того, что преступление, совершенное несчастной Адельгайд Штрайдель, могло быть предотвращено, если бы ей своевременно была оказана лечебная помощь. Ее симптомы были известны. Родственники больной сообщали властям о необходимости ее лечения. Но, несмотря на проведенное ведомственное обследование, лечение не было проведено.
Профилактика возможна
Другими словами: профилактика насильственных правонарушений среди психически больных возможна, если она проводится с требуемой решимостью. Когда психически больными совершаются насильственные действия, то они должны не только способствовать актуализации страхов населения, но и приводить к тому, чтобы угрожающие и опасные больные могли бы получить своевременное и продолжительное психиатрическое лечение. Это возможно; и когда это происходит, риск общественно опасных действий психически больных может быть с большой долей вероятности сведен к минимуму.
Было бы ошибочным требовать на этом основании создания репрессивной психиатрии. Никому не может прийти на ум включить в эту категорию всех без разбора молодых безработных или всех мужчин в возрасте от 20 до 30 лет. Скорее, можно было бы требовать принятия определенных мер против основных бед, например безработицы, даже если это трудно. Аналогичные меры должны быть направлены и на помощь лицам с психическими расстройствами. Цель — борьба с заболеваниями, а не с людьми, которые этими заболеваниями страдают. Предпосылкой должен стать солидный набор предлагаемых методов клинического и амбулаторного лечения и возможностей последующего наблюдения, которые отвечали бы требованиям в отношении больных. Через 30 лет после начала реформ в психиатрии мы все еще далеки от решения этой проблемы.
Важно одно: обеспечение надежных данных о характере и частоте агрессивных действий и актов насилия, совершаемых больными в состоянии психоза, но ни в коем случае не использование предубеждений об их непредсказуемости и опасности.
Помощь, приближенная к месту проживания, требует наличия общества, которое следит за своими интересами
Лечение и призрение психически больных за прошедшие десятилетия сделало большие успехи. В центре психиатрической реформы, которая определила развитие психиатрии в Соединенных Штатах и в Западной Европе с начала 60-х годов, был переход от лечения и призрения психически больных и слабоумных в классических закрытых учреждениях к лечению и попечению в общине. Цель реформы состояла в преодолении изоляции психически больных.
Психиатрия с большим пониманием проделала путь от больничной психиатрии к психиатрии в общине, от изоляции больного к его реабилитации и возвращению в общество. Однако редко ставился вопрос о том, готово ли общество здоровых нести те опасности и нагрузки, которые связаны с близким соседством с больными. Несомненно, что новая психиатрия не в состоянии обеспечить понятные потребности общества в безопасности и защите от нагрузок, как это выполняла классическая изолирующая психиатрия. Открытая психиатрия, которая принимает во внимание индивидуальные права больных на личную свободу, снисходительно относится к неприятным случайностям.
Только больные, пользующиеся свободным выходом из больницы или выписанные из нее, могут тем или иным способом стать причиной или жертвой транспортного происшествия. Только они могут, как и здоровые, в состоянии алкогольного опьянения ввязаться в драку, причинить материальный ущерб или напасть на кого-либо. Общество имеет право на безопасность и защиту. Это особенно относится к тем случаям, когда опасность заранее известна и меры санкционированы юридически.
При всех обстоятельствах общество может требовать большей защиты от больных, чем от здоровых. Поэтому вопрос о возможной угрозе обществу должен не связываться с впечатляющими и устрашающими единичными случаями, а иметь рациональную основу. В этой связи необходимо напомнить, что психически больные имеют право достойно и свободно жить среди нас. Вульф Рёсслер (Wulf Rössler 1995) сформулировал это кратко: «Помощь, приближенная к месту проживания, требует наличия общества, которое следит за своими интересами».