Ложь повсеместна, и сама по себе она не повод для психиатрического или психологического лечения. Мало кто обращается к психотерапевту, признавая у себя проблемы, связанные с ложью, разве что под чьим-то давлением. Однако психотерапевты встречаются с обманом ежедневно. Чаще всего эта ложь — форма самообмана. Сердцевина, направленная внутрь психотерапии, — в интерпретации терапевтом самообмана пациента доступным для пациента языком. В рамках психотерапии врач порой сталкивается с откровенной ложью. Если терапевт правильно поведет себя, такая ложь бывает значимой и полезной для лечебных целей. Однако обычно обман вызывает у врача только сильные эмоциональные реакции.
В данной главе мы рассмотрим немногие доступные данные о лечении людей, которые ежедневно прибегают к обману и проживают собственный обман — самозванцев. Мы кратко коснемся проблем, связанных с обманом в контексте психотерапии, с ложью у наркоманов, с семейными тайнами и с тем, как справляться с детской ложью.
Лечение закоренелых лжецов
Ложь плотно связана с эгосинтонной деятельностью. Она не причиняет никаких неудобств лжецу до негативных последствий. Например, продавец без угрызений совести соврет о полезности товара, но расстроится, потеряв покупателя, раскрывшего его обман. Так как ложь может стать средством защиты эго и быть тесно связана с самообманом, закоренелые лжецы редко сами обращаются за помощью к психологам и психиатрам. Почти всегда на лечении настаивают супруги, родители или работодатели.
Первой задачей, которая встает перед клиническим врачом, — провести всестороннюю оценку. Врач определяет, страдает ли пациент от церебральной дисфункции или неспособности к обучению, и если да, то связаны ли они со склонностью пациента к обману. Иногда полученное знание о дисфункции головного мозга помогает семье меньше осуждать лжеца и наладить нормальное общение. Вторая задача клинического врача — определить наличие или отсутствие у пациента патологических психиатрических синдромов, которые облегчают процесс обмана. Если эти синдромы присутствуют, то их необходимо лечить. В‑третьих, успешное лечение диктует установку и развитие доверительных отношений между врачом и пациентом. Это необязательно подразумевает открытое противостояние лжи. Так как ложь — это социальное явление, то супругов и других членов семьи иногда необходимо включить в курс лечения.
Два клинических случая иллюстрируют некоторые проблемы, связанные с лечением закоренелых лжецов.
Неуспевающий студент колледжа
Спенсер, 20‑летний студент колледжа, направлен на психотерапию после того, как его родители узнали, что он регулярно обманывал их относительно своей учебы. Он пропускал занятия, не выполнял задания и не приходил на экзамены. Обычно он бросал курс в последнюю минуту (чтобы не провалить экзамен). В результате он сдал предметы только за один семестр в конце второго года обучения сразу в трех университетах.
Отец Спенсера был успешным бизнесменом, любое предприятие, которое он затевал, процветало. Требовательный перфекционист, он ожидал, что воспитанный, красивый и интеллектуально одаренный сын пойдет по его стопам. Мать Спенсера управляла загородным клубом. Несмотря на хорошее социальное и финансовое положение семьи и собственные врожденные способности, Спенсер страдал от низкой самооценки. Он считал, что ему ни при каких обстоятельствах не повторить достижения отца и не оправдать его ожидания. Он врал о своих успехах в школе, у девушек, с которыми встречался, об атлетических достижениях, о чем угодно, лишь бы поддерживать образ, которому ему надлежало соответствовать.
Спенсер, несмотря на отсутствие желания проходить психотерапию, оказался послушным пациентом и соблюдал все наставления врача. Терапевт ни в чем не противостоял ему, терпеливо выслушивал байки о вымышленных личных достижениях, о богатстве и влиятельности семьи. Менее приукрашенными и более реалистичными были тревоги Спенсера, связанные с девушками и учебой. Спенсер устроился на полставки в библиотеку колледжа, лечащий врач похвалил за проявленную инициативу и качество работы. Врач рассматривал эту работу и другие отдельные поступки как необходимые Спенсеру шаги по формированию собственной независимой личности и повышению самооценки.
Родители Спенсера с пренебрежением отозвались о его новой работе и остались недовольны тем, что он не добился больших успехов в психотерапии. Вскоре Спенсер бросил лечение и в последнем телефонном разговоре сказал, что собирается поступать в очередной колледж.
Психотерапия может быть сложной и медленной, когда причина компульсивной лжи — низкая самооценка. Долгое, но успешное лечение «Тома», описанное Дитрихом (1991), доказывает необходимость терапии открыть пространство для роста и развития личности в целом. Кохут (1984) подчеркивал необходимость неосуждающего и сопереживающего подхода и предположил, что ложь, сказанная в рамках лечения, может представлять собой осторожные попытки пациента защитить свою независимость.
Муж-подкаблучник
Жалобы, которые привели Кендалла в кабинет психотерапевта, на первый взгляд напоминали жалобы Фредди (см. главу 7). Кендалл согласился на лечение из-за жены. Патриция уверяла, что уйдет от мужа, если он не перестанет лгать. Их брак начался с утверждения, что он выплатил долг за ее свадебное кольцо. На самом деле он израсходовал кредитный лимит на их дорогой медовый месяц, который она потребовала. Он постоянно врал (в ответ на ее многочисленные вопросы), сколько потратил на ланч, одежду и всякую всячину. Патриция оставляла ему список рутинной работы по дому и злилась, когда он врал, что все исполнил. Кендалл лгал в ответ почти на все ее вопросы, включая вопросы о том, где он был, когда опаздывал на ужин. Патриция — целеустремленный юрист, работала секретарем в суде, она всегда очень серьезно относилась ко лжи мужа и проводила безжалостный допрос с пристрастием при каждом случае обмана. В конце концов она пришла к выводу, что ее муж — «компульсивный лжец», и «отправила» его на психиатрическое лечение.
В детстве и подростковом возрасте Кендалла сходным образом контролировал отец, властолюбивый офицер в отставке. Кендалл реагировал так же, врал, что выполнил домашнее задание и работу по дому. Он лгал, даже когда знал, что правда всплывет и разозлит отца. Кендалл был способен на ложь практически всегда, чтобы избежать прямого противостояния и публичного разоблачения. Он уклонялся от социальных мероприятий из-за страха выставить себя дураком. Ему сложно было даже сказать «нет» продавцу, и иногда он покупал ненужные ему вещи. Важно отметить, что Кендалл лгал не во всех сферах своей жизни. Он был ценным, опытным и честным сотрудником в некрупной бухгалтерской фирме. Его друзья, с которыми Спенсер мог расслабиться, ценили в нем то, что он был легок на подъем.
Кендаллу поставили диагноз «социофобия» (избежание непривычных социальных ситуаций и страх быть униженным). Его ложь была направлена на отсутствие неприятного противостояния с окружающими. После такой психиатрической оценки Кендалл начал курс поведенческой психотерапии с целью уменьшить страх перед социальными ситуациями. Лечение оказалось успешным, научившись справляться с противостоянием, он вместе с Патрицией прошел курс супружеской терапии. На приеме у врача он сказал Патриции, что больше не потерпит контроля с ее стороны, а позже, когда она так и не пересмотрела свою позицию, что хочет развестись. «Компульсивная ложь» Кендалла отчасти определялась обстоятельствами, и он научился изменять свое поведение. Однако все еще сохраняется опасность того, что при повторе определенных обстоятельств он снова начнет лгать.
Выводы на основе приведенных примеров
Ложь — не просто расстройство, имеющее единственную причину. Чаще у нее несколько этиологий, и на обманное поведение человека воздействует ряд факторов. Лечение должно отвечать индивидуальным потребностям пациента (Давидофф, 1942). В случае Кендалла очевидно, что ложь была тесно связана с социофобией и страхами перед открытым противостоянием с окружающими. Относительно краткий курс поведенческой и супружеской терапии был эффективным для ограничения постоянной лжи в одной сфере — в отношениях с женой.
Ложь Спенсера провоцировалась проблемами низкой самооценки. Лечение таких пациентов всегда продолжительно и трудно. К сожалению, семья Спенсера оказалась недостаточно терпеливой, чтобы позволить ему окончательно сформироваться как личности и раскрыться благодаря длительному курсу психотерапии.
Терапевт как детектор лжи
Большинство психотерапевтов без лишних вопросов принимают все утверждения своих пациентов. Это позволяет проявлять больше сочувствия, истина подчас не так важна, как ощущения пациента в данный момент. В девятой главе мы рассмотрели возможные пагубные последствия для третьей стороны при традиционном подходе, когда терапевту не следует судить о правдивости утверждений пациента. Тем не менее иногда встает вопрос о том, лжет ли пациент, и терапевту приходится оценивать правдивость утверждений.
Отмер и Отмер (1994) охарактеризовали четкие невербальные сигналы, указывающие на обман. Первыми их сформулировал Экман с коллегами, они приведены в главе 10. Отмеры также описали «перекрестный допрос» как технику, способную разоблачить обманщика. Мы считаем, что эти методы иногда могут применяться, чтобы определить лжеца на консультации или судебной экспертизе, но их не следует широко эксплуатировать в клинической практике и психотерапии. Откровенная ложь — не главная проблема для психотерапевта. Скорее он должен обращаться к определенным воспоминаниям, искажениям и самообману, которые ведут к неверному представлению. Даже когда пациент явно уходит от ответа, для терапевта не просто распознать ложь. Экман и О’Салливан установили, что всего около 12 % психиатров способны успешно распознавать обман своих пациентов. Большинство людей, включая психиатров, которые считают себя экспертами в разоблачении лжецов, на самом деле обманывают себя (см. главы 10 и 11).
Ложь в ходе психотерапии
Пациенты часто лгут в рамках психотерапии, даже те, кого не диагностируют патологическими лжецами. Вайншель (1979), Блюм (1983) и Биллинг (1991) привели примеры того, как ложь в ходе психотерапии служит «ширмой», скрывающей личные тайны.
У Биллинга (1991) есть очень любопытный случай женщины, за нескольких месяцев психотерапии сочинившей драму о неизлечимом раке, из-за которого она лишилась матери. На сеансах она рисовала подробные детали похорон и свою помощь отцу по дому. Выдуманная история позволяла пациентке продолжать терапию (не прерывать связь с врачом) и скрыто переживать потерю мужа в результате развода. Как и сон, ложь можно анализировать и выявлять ее значение, как содержательное, так и психотерапевтическое. Дойч (1921–1982) и Блюм (1983) отмечали, что ложь может выявлять столько же, сколько скрывать.
Кернберг (1975) считал, что ложь мешает психотерапии. Он был сторонником решительного объяснительного вмешательства. Кроме того, он полагал, что ложь указывает на безнадежность и неспособность к подлинным человеческим отношениям. Он трактовал ее как факт агрессии по отношению к врачу и лечению.
О’Шонесси (1990) рассмотрела это явление — ложь пациента как акт агрессии — в письменном отчете о двух клинических случаях закоренелых лжецов. Ее собственные чувства были вызваны одним из пациентов: «Своей язвительной ложью он заставлял меня потерять самообладание. Назвать его лжецом и читать ему нотации. Мне стоило больших усилий спокойно анализировать его поведение и сосредоточиться на событиях, о которых он мне врал». О’Шонесси добавляла: «Для Л. и М. их закоренелая ложь имела такое же значение, как собственный всесильный язык или половой орган, которые дают выход и позволяют контролировать собственные желания, справиться с тревогой, страданиями и с садомазохистским возбуждением».
Ложь менее возбужденного пациента может использоваться как зерно для психотерапевтической мельницы. Такую ложь можно анализировать с точки зрения ее символического значения (что она сообщает о пациенте) и переносного значения (что она сообщает о чувствах пациента по отношению к врачу). Так как ложь пациента часто задевает чувства терапевта, врачу следует быть бдительным. Когда он разбирается с собственными ощущениями (а не реагирует на них вербальными нападками в адрес пациента), эти чувства помогают понять потребности пациента в обмане в межличностных взаимоотношениях.
Когда врач сталкивается с фантастической псевдологией или патологической ложью, которыми пользуется для самозащиты пациент с низкой самооценкой, решительное противостояние редко оказывается полезным в лечебных целях и часто контрпродуктивно. Ранимые люди страдают от очень серьезных дефектов своего «Я», и ложь выполняет для них необходимую защитную функцию. Подход, исключающий противостояние, намного эффективней в долгосрочной перспективе.
Лечение наркотической зависимости и расстройства контроля импульсов
Ложь у людей, страдающих от наркотической зависимости, от расстройства контроля импульсов или острых расстройств личности, нельзя воспринимать как отдельный симптом. У таких людей ложь и самообман — неотъемлемая часть образа жизни, тесно переплетенная с психиатрическими расстройствами. Их ложь следует рассматривать как элемент полной картины. Такие пациенты не могут контролировать собственные импульсы и очень агрессивно воспринимают любой курс лечения. Так они отрицают наличие проблемы. Например, Лиза (см. главу 7) бросила курс терапии, едва внешнее давление (назначенное судом принудительное лечение) ослабло. Дэн (см. главу 7) никогда не признавал, что страдает от алкоголизма, и никогда не искал помощи, пока не впал в депрессию, оставшись без работы.
Лечение людей, страдающих от наркотической зависимости или расстройства контроля импульсов, должно быть более осмотрительным и конфронтационным, чем у любых других амбулаторных больных, проходящих курс психотерапии. Конфронтация в индивидуальной терапии может усиливать тревогу и провоцировать импульсивное поведение пациентов. С другой стороны, отсутствие противостояния лжи позволяет им быть отвергнутыми и ничего не менять в себе, причиняя большой вред окружающим. Более эффективной альтернативой индивидуальной является групповая терапия, особенно Анонимные алкоголики (АА), Анонимные наркоманы, Анонимные игроманы и сходные сообщества. Программы таких групп сочетают поддержку и противостояние.
Программы «12 шагов» побуждают человека покончить с отверженностью (отречением) и обманом, которые причиняют боль близким. «Большая книга» (Alcoholics Anonymous World Services, 1976) часто отсылает к характерной нечестности и лжи пациентов, страдающих алкогольной зависимостью, особенно что касается употребления алкоголя. Программы АА подчеркивают, что такому пациенту необходимо избавиться от любых механизмов самозащиты и стать абсолютно честным с окружающими. От членов АА требуют возместить все уже пострадавшим от них (которым они часто врали), если такая компенсация не наносит вред виновной стороне. Например, признание в давно законченных отношениях на стороне. Процесс самоизучения и противостояние равных, дополненные социальной поддержкой, являются ядром терапии для участников таких сообществ.
Не следует забывать о фармакологическом лечении патологической лжи. Лекарства вряд ли улучшат поведение, но при расстройстве контроля импульсов фармакологическое лечение может быть полезным. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие как прозак, золофт или лювокс, доказали свою эффективность в лечении таких расстройств (Макэлрой и др., 1992). В моей личной практике, когда я прописывал их пациентам с импульсивной патологической ложью, СИОЗС показали очень скромные (по субъективной оценке) результаты.
Лечение самозванцев и пациентов с синдромом Мюнхгаузена
Существует мало работ по лечению самозванцев, которые выдают себя не за медицинский персонал. После разоблачения их воспринимают как преступников или людей с острым расстройством личности, которым нельзя помочь. Некоторые пациенты с синдромом Мюнхгаузена получили курс психиатрического лечения. В основном результаты терапии ограничивались ремиссией (временным ослаблением) симптомов, пока пациент проходил курс поддерживающей неконфронтационной психотерапии. При таком методе лечения пациент получает достаточно внимания и эмоциональной поддержки, чтобы отказаться от острой потребности симулировать болезнь (Эйзендрат, 1995). Если терапевт активно противостоит лжи пациента, или допускает слишком близкие отношения с ним, это приводит к нестерпимому чувству тревоги. Пациент может повести себя импульсивно, вызывающе, избегать лечения, и по-прежнему проявлять синдром Мюнхгаузена (Филдман и Форд, 1994; Форд, 1973, 1982, 1983). Такие пациенты получили сильные психологические травмы и очень восприимчивы к долгим тесным взаимоотношениям и проницательному исследованию их психики. Методы лечения, включающие пристальный надзор (например, опекунство или тюремное заключение) и попытки скорректировать поведение могут оказаться более эффективными при ограничении госпитализации (Макфарланд и др., 1983; Ясса, 1978).
Как и пациенты с синдромом Мюнхгаузена, люди, страдающие симулятивными расстройствами или делегированным синдромом Мюнхгаузена, лишь иногда проходят курс психиатрического лечения. Они в состоянии временно перестать симулировать болезнь в ходе лечения, но такие ремиссии не стоит принимать за улучшения. Скорее внимание (забота), которую они получают в рамках терапии, избавляет их от нужды играть роль больного, симулируя или вызывая у себя физические болезни. Велика вероятность рецидива, когда поддержка снова окажется недоступной.
Тайны и семейная терапия
Тайны — основная проблема в семейной терапии. Семейная тайна может влиять позитивно, например, укреплять родственные отношения благодаря особому языку и шуткам. Однако часто семейная тайна, особенно если ею делятся не со всеми членами семьи, тормозит общение и установление близости, что ведет к дисфункции семьи. От родни часто скрывают тайны о сексуальных связях, психиатрических болезнях, алкоголизме, наркомании, усыновлении и самоубийстве. Семья в целом может хранить тайну, такую как алкоголизм родителей, в попытке поддержать свою целостность. Семья может прилагать большие усилия, чтобы сберечь свой секрет и поддерживать обман. Как отмечал сэр Френсис Бэкон (1908), с которым соглашаются современные семейные психологи (Лернер, 1993; Питман, 1989; Вебстер, 1991; Вейнгартен, 1993), тайны сопровождаются ложью и существуют благодаря ей. Таким образом, психологическая атмосфера в дисфункциональной семье укореняет ложь как механизм психологической защиты ее членов.
У терапевтов нет единого решения относительно того, до какой степени следует открывать секреты, чтобы наладить близкие отношения и общение внутри семьи, и, наоборот, не разглашать их, чтобы сохранить частную жизнь и индивидуальность (Вейнгартен, 1993). Некоторые тайны должно открывать, особенно если они причиняют вред человеку, который их хранит, или окружающим (например, злоупотребление алкоголем и наркотиками или инцест) (Крестен и Бепко, 1993). Искусство и навыки семейного терапевта заключаются в знании того, какие секреты лучше не беречь, и как правильно это делать.
Лечебное воздействие на детскую ложь
Все дети врут. Как родители справляются с «обычной ложью»? Когда уже пора обращаться за помощью против устойчивой лжи? Ни на один вопрос нельзя ответить однозначно. В мире существует огромное количество культурных норм и стилей воспитания. Даже экспертные мнения чаще всего основаны на личном опыте. Довольно скудные эмпирические данные, на которых строятся рекомендации, и приведенные ниже предложения следует рассматривать как еще недостаточно разработанные нормативы.
Ложь маленьких детей — смесь сознательных уловок и вымысла. Правильнее не воспринимать такую «ложь» как интересную историю, не наказывать, а помочь ребенку прояснить правду. В одном случае 5‑летняя девочка, родители которой развелись, просила отца поставить телевизор в ее комнате в его доме, такой же, что стоял у нее в доме матери. Отец, уверенный, что в доме матери у нее нет телевизора, отвечал: «Тебе хочется иметь телевизор в своей комнате и в доме матери, и здесь?». Девочка утвердительно закивала, и проблема сразу разрешилась.
В подростковом возрасте ребенок уже осознает, что обманывает. Обсуждение вероятных результатов его обмана посредством вопросов и адекватное наказание (если требуется) — лучший способ воздействия. Философский дискурс о том, что ложь — это зло, вряд ли даст эффект. Он скорее квалифицируется как ханжество. Суровое наказание может увеличить вероятность, что ребенок будет лгать в будущем. Кроме того, если родители хотят сократить случаи лжи, они должны быть готовы услышать нечто такое, о чем предпочли бы не знать.
К постоянной лжи следует обращаться напрямую. Существует фактор риска для возникновения других форм непослушания как в настоящем, так и в будущем, поэтому такая ложь нуждается в профессиональной оценке. Нет единого метода лечения патологической лжи, оно всегда индивидуально. Важно иметь в виду открытие Стаутамер-Лоэбер и Лоэбер (1986), что ложь часто связана с недостатком воспитания. Следовательно, постоянная ложь указывает на то, что ребенку требуется больше родительского внимания.
Выводы
Немногие родители прибегают к посторонней помощи, чтобы справиться с ложью. Но, несмотря на это, психотерапевты непрерывно занимаются проблемой обмана. Людям с проблемой контроля импульсов или с зависимостью свойственно неверно представлять некоторые аспекты своей жизни.
Методы лечения склонных к обману пациентов должны быть индивидуальными, потому что ложь обычно лишь часть совокупности симптомов пациента. Для пациентов с низкой самооценкой выбираются неконфронтационные методы лечения. А для пациентов, имеющих зависимость или страдающих от проблем с контролем импульсов (например, игромания), наоборот, больше подойдет групповое лечение в таких сообществах, как АА или Анонимные игроманы, где им дают установки, сочетающие противостояние и поддержку. Обман в рамках терапии лучше всего анализировать так же, как сны, потому что ложь иногда обнажает больше, чем скрывает.
Есть тайны, укрепляющие родственные отношения, а есть — разрушительные. Семейный терапевт должен различать, какими секретами лучше поделиться, и должен быть уверен, что это будет сделано правильно.
Мы учим детей говорить правду, но обнаруживаем, что они лгут. Как помочь им и себе более эффективно общаться с окружающими? В чем разница между не поддающейся адаптации скрытностью и справедливой потребностью в частной жизни? Тайны, самообман и ложь — факты нашей жизни. А следовательно, они должны стать материалом для психотерапии.