Трансплантация почек уникальна тем, что человек может при жизни пожертвовать одну из своих почек и испытать после этого лишь относительно незначительные неудобства. Раньше в качестве доноров выступали родные братья и сестры, родители и дети больного, но сегодня дело обстоит иначе: теперь существует возможность подбора генетически подходящего донора среди огромного числа людей.

 

Почки: последний подарок

У подножья Гималаев есть тибетская больница, которая работает для общины, живущей вокруг дома далай-ламы. В перерыве между окончанием обучения в сфере медицины экстренной помощи и началом работы терапевтом я провел там несколько месяцев, помогая больным проказой, туберкулезом и дизентерией, обрабатывая собачьи укусы и другие раны местного тибетского населения. Это была больница общего профиля, где никому не отказывали в помощи. Моя работа заключалась в том, чтобы принимать роды, лечить больных в двух заполненных палатах и дважды в неделю вести прием в амбулатории. С помощью переводчиков я пытался понимать недавно прибывших беженцев, большинство из которых жаловались на вызванные стрессом головные боли, несварение желудка, тоску по дому и диарею. Иногда в очереди оказывался одинокий путешественник с Запада, бледный и истощенный из-за дизентерии, которой одарила его грязная вода. «Я хочу жить, как местные», – говорил обычно такой пациент. На это я отвечал, что местные тоже болеют дизентерией.

Для больницы была альтернатива: вниз по дороге располагался Институт тибетской медицины и астрологии. Традиционная тибетская медицина основана на управлении пятью стихиями и тремя дошами; она сочетает в себе ведическую философию и взгляд Гиппократа на человеческое тело. Пациенты с болями непонятного происхождения и необычным сочетанием симптомов, такие, которым не в силах помочь западные медики, часто находят общий язык с врачами, практикующими традиционную тибетскую медицину. Мне бы хотелось, чтобы подобная клиника была неподалеку от моего места работы в Шотландии.

Хотя я верил, что тибетская медицина способна на чудеса, я сомневался, что священные камни могут избавить человека от заболеваний почек.

Из любопытства я решил посетить институт, большое белое здание, стоящее на горном хребте среди сосен. Внутри на стенах висели карты человеческого тела, на которые были нанесены меридианы и сетки линий. Иногда я понимал, почему тот или иной тибетский метод лечения эффективен, но в большинстве случаев это оставалось для меня загадкой: мое понимание тела совсем не совпадало с пониманием его тибетскими врачевателями. Так, если у пациента отказывали почки, тибетские врачи объясняли это чрезмерным охлаждением этих органов. Диагноз «холодная почка» звучит как «к’элдранг». Чтобы вылечить «холодную почку», нужно избегать сидения на холодном и мокром, растягивать мышцы спины и отказываться от продуктов, известных своими охлаждающими свойствами. В особо тяжелых случаях рекомендуют «прижигания»: это древняя практика, корнями уходящая в китайскую медицину, в ходе которой врач поджигает травы, чтобы нагреть кожу над определенными меридианами.

Тибетские паломники традиционно носят с собой камни. То же самое я наблюдал в Шотландии, где путники часто оставляют камни на тех возвышенностях, куда особенно сложно подняться, или если восхождение на них пробудило в путешественниках бурю эмоций. Однажды, зайдя в комнату для молитв в одном тибетском монастыре, я увидел, как пожилой монах прикасался к голове и спине паломника особым камнем: он был гладким, темным и по форме напоминающим почку. Я спросил, что это значило. Мне рассказали, что камни способны излечить человека: их прикосновение восстанавливает энергетическую гармонию внутри тела.

Хотя я верил, что тибетская медицина способна на чудеса, я сомневался, что священные камни могут избавить человека от заболеваний почек.

Западной медицине понадобилось много времени, чтобы понять работу почек. Еще Аристотелю было известно, что почки фильтруют кровь, извлекая из нее мочу, но даже в XV веке один из величайших анатомов эпохи Возрождения, Габриэль де Зерби, все еще считал, что кровь накапливается в верхней половине почки, а затем фильтруется через мембрану, расположенную в центре органа. Другие анатомы тоже разрезали почки пополам, но не могли увидеть в них никакой мембраны, потому что ее нет. Возможно, они так хотели верить в ее существование, что видели ее.

Де Зерби был профессором в Падуе, расположенной на северо-востоке Италии. Он стал автором одного из первых медицинских трактатов – его труд, написанный в XV веке, назывался «Gerentocomia» [1]. Чтобы замедлить процесс старения в организме, де Зерби советовал жить на востоке (на северо-востоке Италии, возможно?), много находиться на свежем воздухе и питаться блюдом, состоящим из мяса гадюки, дистиллята человеческой крови, измельченного золота и пыли драгоценных камней. Так как де Зерби стал известен во всем Восточном Средиземноморье как специалист по лечению пожилых людей, в 1505 году его пригласили в Константинополь в качестве врача одного из представителей элиты Османской империи. Однако влиятельный пожилой пациент скончался, а де Зерби поймали, подвергли пыткам и разрезали пополам, как одну из рассеченных им почек.

Последователем де Зерби в Падуе стал Везалий, голландец, совершивший революцию в анатомии и медицине (в то время между этими двумя сферами практически не было различий).

Революционный шаг Везалия заключался в том, что он описывал то, что видел, а не то, что должен был видеть согласно древним учебникам. Он разрезал почку пополам и не заметил там никакой мембраны. Он все равно полагал, что почки каким-то образом фильтруют кровь, но признавал, что не знает, как это происходит.

Никому не удавалось более детально описать строение почки, пока 150 лет спустя в широкое использование не вошли микроскопы, что стало следствием прогресса в технологии изготовления линз и призм. В 1660-х годах линзы перевернули представление людей о внутреннем и внешнем космосе. Когда Исаак Ньютон находился на карантине от чумы близ Кембриджа, он не терял времени зря и демонстрировал, как солнечный свет разбивается на цветовой спектр с помощью призмы. Тогда же он сформулировал закон всемирного тяготения. В Лондоне Роберт Гук опубликовал книгу «Микрография», в которой описал удивительную сложность строения привычных вещей: кусков пробки, вшей, глаза мухи. Примерно в то же самое время профессор медицины из Пизы Марчелло Мальпиги использовал микроскоп, чтобы показать, что кровь и воздух не только не смешиваются внутри легких, но даже не соприкасаются. Он также выяснил, что капилляры в почках образуют похожие на сито структуры. Он увидел, что бледная центральная почечная доля состоит из скоплений маленьких трубок, которые, сжимаясь, вырабатывали жидкость, на вкус похожую на мочу (до открытия биохимических лабораторий анализы мочи и других субстанций проводили с помощью языка).

Никому не удавалось более детально описать строение почки, пока 150 лет спустя в широкое использование не вошли микроскопы, что стало следствием прогресса в технологии изготовления линз и призм.

Понадобилось еще 250 лет, чтобы понять, как работают почки. К началу XX века ученым стало известно, что почечные кровеносные сосуды образуют капиллярный узел, который направляет ненужные организму вещества в чашеобразный резервуар на конце каждой трубки. Это один из самых простых процессов, происходящих в организме, но даже несмотря на это он нелегок для понимания.

Казалось, что процесс функционирования почки соблазнительно прост и повторить его не составит труда: первая попытка создания искусственной почки датируется 1913 годом. Изобретение было опробовано на собаках. Чтобы предотвратить свертываемость крови внутри аппарата, ученый использовал экстракт перемолотых пиявок. Тридцать лет спустя голландский врач Виллем Колфф изобрел первый аппарат для гемодиализа, отфильтровывающий ненужные вещества из крови. Он не стал патентовать свое изобретение, потому что хотел, чтобы другие его усовершенствовали и сделали доступным для широкого использования.

Изначально Колфф работал под пристальным наблюдением нацистских оккупантов, но втайне был участником движения Сопротивления. В его первом аппарате был использован недавно изобретенный целлофан, купленный у производителей колбасы, банки от апельсинового сока и насос для воды, полученный Колффом у дилера «Форда», однако ученому удалось усовершенствовать свое изобретение до такой степени, что в 1945 году оно спасло жизнь 67-летней женщины. В 1950 году он уехал в США, где продолжил улучшать аппарат. Пока аппарат для диализа спасал все больше людей с отказом почек, произошло чудо: врачи провели первую успешную пересадку почки от одного человека к другому.

Кажущаяся простота работы почки привела к идее создания ее искусственного аналога, а незамысловатость анатомии этого органа, состоящего из одной артерии, одной вены и только одного выходного протока для мочи, сделала почку первым цельным органом, предложенным для трансплантации. Первая попытка пересадить почку от человека к человеку произошла в 1951 году, но оказалась неудачной, так как иммунная система реципиента отторгла инородную ткань. В 1954 году в одной из бостонских больниц эту проблему удалось обойти, пересадив почку одного однояйцевого близнеца другому, обе почки которого отказали. Тело реципиента генетически полностью совпадало с телом донора, поэтому отторжения не произошло. Впервые в истории врачам удалось провести успешную пересадку органа. В течение следующих двадцати лет понимание иммунной системы несказанно расширилось, и ученым стало больше известно о том, как улучшить принятие телом реципиента инородной ткани. К концу 1970-х годов операции по пересадке органов между генетически несхожими людьми стали повсеместными.

Ткань мозга способна жить без крови всего несколько секунд, но почки куда более выносливы: извлеченная из организма почка, если держать ее в холоде, остается живой на протяжении двенадцати часов и даже более (хотя чем быстрее будет проведена пересадка, тем лучше). Это означает, что почки для трансплантации можно брать у недавно умершего человека, у пациента в состоянии смерти мозга или даже у живого донора, живущего в сотнях километров от того, кому его почка достанется. Национальные информационные базы позволяют подобрать реципиентам почку таким образом, чтобы риск отторжения был минимальным, что достигается путем сопоставления иммунологического профиля донора и реципиента. Почка для первой увиденной мной трансплантации прибыла на самолете из города, расположенного в 500 километрах от больницы. Бывший владелец почки скончался утром того же дня, и его орган доставили в операционную в охлажденном полистироловом ящике.

Между мной и хирургом лежал Рики Хенник, мужчина в возрасте около тридцати лет, страдавший полным отказом почек на протяжении многих лет из-за перенесенной инфекции. В течение всего этого времени он оставался в живых благодаря гемодиализу. Среди складок зеленой ткани был виден лишь низ его живота; ему сделали надрез не со стороны спины, где располагались нефункционирующие почки, а в нижней левой части живота, что было необходимо для проникновения в полость под названием «левая подвздошная ямка». На то имелись веские причины: при установлении новой почки нет необходимости извлекать «старые». К подвздошной ямке относительно легко добраться, и, кроме того, в ней есть широкие артерии и вены, к которым можно «подключить» донорскую почку.

Хирург сделал разрез в подвздошной ямке непосредственно над подвздошными сосудами. Сосуды отсоединили от тканей, подняли вверх и перекрыли металлическими зажимами. Одна из медсестер открыла полистироловый ящик, и я с большим интересом заглянул в него: почка была холодной, сморщенной и сероватой. Я с трудом мог узнать в ней орган. Почку достали и удобно расположили в отверстии, проделанном в животе Хенника. Ассистент тем временем сбрызгивал ледяным раствором отверстие, чтобы предотвратить его нагревание до температуры тела.

Затем подвздошную артерию и вену сшили с артерией и веной новой почки аккуратными стежками. После этого хирург глубоко вздохнул, потянул руки, как фокусник на сцене, и сказал мне: «Сейчас ты увидишь самое удивительное действо в истории медицины».

Он снял зажимы с артерий и вен, и кровь Хенника начала поступать в пересаженную почку. С каждым ударом его сердца, заметным по пульсации артерий, почка увеличивалась в размере. Все это напомнило мне процесс реанимации, спасения от смерти. Пока почка росла, ее изъязвленная поверхность разглаживалась, а цвет становился ярко-розовым. Затем хирург взял в руки мочеточник новой почки (трубку, по которой моча поступает в мочевой пузырь), и я увидел, как на его конце начинает образовываться капля мочи, постепенно увеличиваясь в размерах. «Почка работает, – радостно сказал хирург. – Теперь можно пришить мочеточник к мочевому пузырю».

Мочевой пузырь пациента с помощью катетера был наполнен антисептическим раствором, а его внешняя поверхность очищена от жира. Хирург проделал туннель длиной 2,5 сантиметра во внешних тканях мочевого пузыря и провел через него мочеточник. Затем он проколол отверстие внутрь стенки мочевого пузыря в конце туннеля и втянул мочеточник в полость пузыря. Далее хирург установил прозрачную пластиковую дренажную трубку в отверстие, проделанное в животе Хенника, а затем зашил мышцы и кожу.

Операция была завершена: Хенник на всю жизнь будет свободен от диализа, но ему придется принимать сильнодействующие лекарства, чтобы предотвратить отторжение пересаженной почки его иммунной системой.

Удавшаяся пересадка почки – это большой успех, которому нередко предшествует большая трагедия. До недавнего времени почки для трансплантации брали в основном у мертвых. Проведение успешной трансплантации пробуждает смешанные чувства: радость от спасенной жизни уравновешивается горечью о жизни потерянной. Я помню трансплантацию, которая хорошо завершилась для нескольких реципиентов, но катастрофически для донора.

Это была ночная смена в отделении экстренной помощи одной провинциальной больницы. Врачи скорой помощи везли в больницу девочку-подростка, потерявшую сознание из-за сильнейшего астматического приступа. Парамедики поместили трубку в трахею, чтобы облегчить дыхание, но даже так воздух не мог свободно циркулировать в легких. Когда девочку привезли в больницу, она была синей, и ее родителей срочно проводили в зал для родственников. От того места, где мы пытались спасти их дочь, зал для родственников отделяла лишь тонкая перегородка. Ингаляционные анестетики часто позволяют расслабить легкие, но девочке это никак не помогло. Мы ввели ей лекарства для расширения трахеи, установили кислородные трубки, обездвижили мышцы – все бесполезно. Через несколько минут ее сердце начало биться хаотично. Все врачи были в ужасе: мы не могли смириться с тем, что такая молодая девушка может вот-вот умереть. Мы, как в тумане, суетились вокруг нее, постоянно бросая взгляд на монитор, отражавший постепенное замедление биения ее сердца.

Пульс пропал. Следующие тридцать секунд я помню смутно: инъекции адреналина, массаж сердца, атропин для стимуляции сердечной мышцы. Дважды ее сердце охватывали спазмы хаотической активности, и мы применяли дефибриллятор; через несколько секунд после дефибрилляции пульс восстановился. Наше ликование сменилось ужасом: сердце девочки снова начало биться, но ее зрачки больше не реагировали на свет. Хоть пульс и восстановился, ее мозг был серьезно поврежден. Я позвонил в ближайшую городскую больницу и договорился с командой врачей-реаниматологов, чтобы они забрали пациентку к себе.

Родители девочки сами оказались молодыми. Наверное, когда она родилась, они были еще подростками. Я сел рядом с ними и максимально тактично и правдиво начал рассказывать о том, что произошло. Я сообщил, что сердце их дочери остановилось, было снова запущено, но мозг ее пострадал. Далее я сказал, что девочку перевезут в реанимацию и что они могут поехать с ней. Я не помню деталей нашего разговора, но ответ ее отца, полный неожиданного великодушия, глубоко поразил меня. «Как думаете, если она к нам не вернется, сможет ли она помочь другим? – сказал он. – Сможет ли она пожертвовать свои почки?»

В реанимации девочке не стало лучше, и через 24 часа у нее извлекли органы. Ее почки достались двум взрослым людям, живущим на противоположных концах страны. Роговицы ее глаз подарили зрение слепому человеку. Ее печень спасла жизнь бывшему алкоголику, а поджелудочная железа и тонкий кишечник были пересажены мальчику-подростку с редким генетическим заболеванием, из-за которого пища в его организме не усваивалась. Из ее главных органов только сердце и легкие (из-за которых девочка и умерла) были похоронены вместе с ней.

Трансплантация почек уникальна тем, что человек может при жизни пожертвовать одну из своих почек и испытать после этого лишь относительно незначительные неудобства. Раньше в качестве доноров выступали родные братья и сестры, родители и дети больного, но сегодня дело обстоит иначе: теперь существует возможность подбора генетически подходящего донора среди огромного числа людей. Кроме того, восприятие обществом пересадки органов как блага означает, что люди все чаще жертвуют свои органы тем, кто не является их кровным родственником. На сегодняшний день на Западе примерно половина пересаженных почек были взяты не у родственников реципиента. С 2011 года в Великобритании существует система «коллективных пожертвований», в рамках которой человек жертвует свою почку незнакомому человеку, а затем и другие могут жертвовать почки по кругу, широта которого определяется лишь количеством совместимых людей. Компьютер подбирает генетически совместимых доноров и реципиентов.

«В» хочет отдать свою почку своей жене «С», но, так как они генетически несовместимы, ей нужна почка от «А». Так как его жена получит почку от «А», «В» может отдать почку «Е». «D», сестра «Е», пожертвует почку для «G», а мать «G» «F» станет донором для «Н» и т. д. Чтобы начать «подарочный круг», нужен лишь один донор-альтруист. В данном случае это «А», абсолютно бескорыстно жертвующий почку незнакомцу.

Дэвид Мак-Дауэлл – участник популярного на Западе движения по жертвованию своих почек. Мы познакомились через общих друзей как раз в то время, когда он восстанавливался после операции. «Я просто отдал лишний орган тому, кто на самом деле в нем нуждается, – сказал он мне. – Мне это не причинило особых неудобств, а кому-то моя почка спасла жизнь».

Трансплантация почек уникальна тем, что человек может при жизни пожертвовать одну из своих почек и испытать после этого лишь относительно незначительные неудобства.

Дэвид никогда не видел того, кому досталась его почка, и никогда его не увидит из-за суровых британских законов о жертвовании органов. «Риск при операции был минимален, и, кроме того, зачем избегать трудностей?» – сказал он. Дэвид – ученый и историк, специализирующийся на Среднем Востоке. Сейчас ему чуть за шестьдесят. «Я гораздо больше рисковал жизнью, работая в Ливане», – говорил он мне.

Дэвид раздумывал о том, чтобы пожертвовать свою почку, с тех пор как прочитал статью в газете о возможности сделать такой подарок. За несколько лет до этого он чуть не умер из-за кровоточащей язвы желудка и не смог бы восстановиться без вливаний донорской крови. Жертвование почки стало для него способом отблагодарить систему, спасшую его жизнь (донорам в Великобритании не платят за сдачу крови). Когда его внук родился с опасным заболеванием, лечение которого потребовало хирургического вмешательства, шести недель в реанимации и нескольких месяцев восстановления, Дэвид ощутил еще больший порыв стать донором. «Тогда я уже знал, что должен это сделать, – сказал он. – Это было что-то вроде благодарности. Даже если бы мой внук умер, я все равно бы это сделал, так как решение уже принял. Я отчетливо понимал, сколько для нашей семьи сделала система здравоохранения». Он написал в больницу Хаммерсмит в Лондоне, предлагая пожертвовать одну из своих почек, и всего через год уже лежал на операционном столе.

Я рассказал ему о людях, которые пожертвовали свою почку и позже пожалели о принятом решении (особенно если это было сделано за деньги), так как операция оказалась гораздо более пугающей и болезненной, чем они ожидали. «Это совершенно не мой случай, – сказал Дэвид. – Главная проблема заключалась для меня в том, что я не мог свободно переворачиваться в постели из-за швов, но это длилось недолго». Его прооперировали в 9:00, а уже вечером того же дня Дэвид смог встать с постели. «Один умный врач объяснил мне, что чем быстрее я начну ходить, тем скорее меня выпишут, поэтому весь следующий день я ходил, и ходил, и ходил, опираясь на стойку с капельницей. Меня перевели в обычную палату, ночью я практически не спал, а уже утром меня отпустили домой». Он провел в больнице чуть более 48 часов.

«Вам интересно, кому досталась ваша почка?» – спросил я его.

«Конечно! – ответил Дэвид. – Но я понимаю, что мне не расскажут об этом. Я бы очень не хотел, чтобы кто-то испытывал чувство долга по отношению ко мне. – Он задумался на несколько секунд, а затем продолжил: – Когда я иду по улице, понимание того, что сейчас мимо меня может проходить человек, живущий с моей почкой, греет мне душу».

В Европе принято устанавливать каменные надгробия в знак почтения к памяти усопшего, но в Тибете дело обстоит иначе: там существует традиция «воздушного погребения», при которой тела усопших делят на части и оставляют на склоне горы на съедение стервятникам. Такой метод хорош в тех местах, где почва слишком тонкая для копания могил; более того, этот обряд наглядно иллюстрирует факт того, что только благодаря смерти одних живых существ могут продолжать жить другие. Земля вокруг мест воздушного погребения усеяна человеческими костями, которые напоминают путешественникам о том, что все в мире недолговечно.

Как европейцы воздвигают пирамиды из камней, чтобы указывать путь странникам, так и жители Тибета выкладывают камни вдоль традиционных паломнических маршрутов. Эти каменные дорожки напоминают меридианы; когда паломники продвигаются вперед по дороге, они перекладывают камни из одной кучи в другую. Как в традиционной тибетской медицине особые камни способны обладать целебной силой, так и в этом случае камни, которые паломники носят в руках и карманах, могут исцелить их дух.

Целебные камни используются не только в Тибете: в шотландском городке Киллин находятся восемь камней, освященных кельтским святым Филланом, жившим в VIII веке. По традиции человек должен взять камень, больше всего напоминающий его больной орган, и потереть им свое тело. Путешественники могут посетить старую мельницу Киллина, по преданию, построенную святым, и подержать эти камни в руках. Один из камней похож на лицо, на другом высечены ребра, на третьем есть что-то вроде пупа. Есть там и темный гладкий камень, напоминающий человеческую почку.

В Европе принято устанавливать каменные надгробия в знак почтения памяти усопшего, но в Тибете дело обстоит иначе: там существует традиция «воздушного погребения», при которой тела усопших делят на части и оставляют на склоне горы на съедение стервятникам.

Поэт и художник Алек Финли заинтересовался этими священными камнями и объединил свое восхищение с трансплантационной хирургией. Правительство Шотландии поручило ему создать мемориал донорам тканей и органов в Королевском ботаническом саду Эдинбурга. Он построил традиционный taigh, гэльский дом с торфяной крышей, какие часто встречаются в горных деревнях Шотландии. Раньше такие сооружения служили приютом для странников, пастухов и отшельников. Находясь в taigh, я думал о буддистских пирамидах из камней и горах Тибета. Традиционные гэльские дома не всегда строили в качестве убежища: они также служили местом для проведения ритуалов и хранения священных камней.

«Я чувствовал, что мемориал должен быть похож на убежище, – писал Финли. – Я хотел, чтобы он стал безопасным приютом для чувств скорбящих людей… комнатой, где поминают усопших. Однако расположение мемориала в саду должно было наполнять его энергией растущих цветов и солнечного света».

Будучи вдохновленным камнями в Киллине, Финли разместил на крыше дома камни, символизирующие передачу органов не только от живых к мертвым, но и от живых к тем, чья жизнь была спасена. На полу сооружения он поставил камень с гладкой круглой выемкой, похожей на купель для крещения, вокруг которой выгравирована строчка из семи слов:

«Все, что заканчивается даром, никогда не кончится».

Финли хотел изведать способы, которыми тело человека и его воспоминания могут стать частью природы, но одновременно с помощью своего мемориала донести до людей, что трансплантация – относительно новый феномен, возможный только благодаря достижениям в медицинской науке. «Нет никакого другого метода лечения, который был бы настолько близок к мирскому чуду», – говорил он о трансплантационной хирургии, о чуде, которое возможно скорее благодаря опыту врачей, а не вере и целебным камням. На крышу мемориала он поместил камни, символизирующие органы, но под taigh он закопал грудную клетку из дерева, символизирующую мертвых, ставших донорами. Эта грудная клетка должна побуждать людей задуматься о том, что все самое важное часто скрыто от человеческих глаз. Вместе с ней он захоронил хирургический скальпель и пакет с лекарствами, предотвращающими отторжение пересаженного органа.

Чтобы сохранить анонимность и подчеркнуть, сколько у людей общего, Финли записал от руки в книге имена (без фамилий) каждого донора органов в Шотландии, связывая каждое имя с другими с помощью стихотворений. Мемориал в ботаническом саду символизирует пейзаж вокруг нас: горы и леса, пирамиды из камней и воздушные захоронения, а также социальные связи между людьми, которые всех нас объединяют.

 

Печень: сказочный конец

Сегодня врачи получают результаты анализов крови через компьютер, но, когда я только начинал свой путь в медицине, они приходили дважды в день на розовых, желтых и зеленых листах бумаги. Одна из моих обязанностей заключалась в том, чтобы просматривать результаты анализов, а затем ставить на них подпись, подтверждающую назначенное лечение. Если анализы говорили о необходимости сменить антибиотики или свидетельствовали об отказе почек пациента, я обязан был что-то с этим сделать.

Розовый цвет был для гематологии: на этих листах указывалась концентрация, зрелость и уровень гемоглобина клеток в крови каждого пациента. Желтый – для микробиологии: здесь детально были описаны вирусы и бактерии, обнаруженные лаборантом. Зеленый – для биохимии: там перечислялись те вещества, которые позволяют определить качество работы печени, щитовидной железы и почек, а также уровень солей в крови. Каждый показатель был записан в столбик напротив старых результатов, чтобы изменения, произошедшие в крови пациента за несколько дней, было проще отслеживать.

Анализы функции печени интерпретировать сложнее, и, более того, их название может сбить с толку: они дают не так уж много информации о работе печени. Вместо этого они позволяют измерить вещества, которые обычно содержатся внутри тканей печени, но из-за болезни проникают в кровь в концентрации, пропорциональной интенсивности воспаления органа. Было бы правильнее называть их «анализы воспаления печени». Содержание в крови одного из таких веществ, гамма-глутамилтрансферазы (ГГТ), увеличивается в тех случаях, когда печень воспалена из-за чрезмерного употребления алкоголя или наличия желчных камней. Показатели другого вещества, аланинаминотрансферазы (АЛТ), растут в случае гепатита или тогда, когда лекарства или иммунная система начинают атаковать ткани печени. Печень – удивительный орган: он необходим для жизни, выполняет многочисленные функции и обладает невероятной способностью к самовосстановлению. Печень очищает кровь и отправляет вредные химические вещества в желчь. Еще одна из основных функций этого органа состоит в том, чтобы вырабатывать необходимые организму белки; понять, насколько хорошо печень справляется с этой задачей, можно по уровню альбумина в крови. Альбумин показывает не только способность печени синтезировать белки, но и качество питания человека. Если человек голодает или у него начинает отказывать печень, показатели альбумина падают.

Ниам Уайтхаус, миниатюрной опрятной женщине с иссиня-черными волосами и заостренными ушами, придававшими ей озорной вид, было под тридцать. Я слышал историю ее жизни и болезни от одного из ее коллег по работе. Она выросла в Эдинбурге, была единственным ребенком в семье и потеряла отца в возрасте семи лет. Когда Ниам стукнуло четырнадцать, ее мать снова вышла замуж, после чего девочка сбежала из дома и со временем потеряла все контакты с семьей. Ей всегда нравилось быть на свежем воздухе, и после нескольких лет скитаний по Лондону Ниам вернулась в Эдинбург. Она нашла работу помощника садовника в одном большом поместье и счастливо трудилась там несколько лет.

Однажды она копала землю вокруг розовых кустов и случайно уколола руку шипом. Из раны потекла кровь, но Ниам не обратила на это почти никакого внимания. На следующее утро она почувствовала себя плохо: у нее закружилась голова, поднялась температура и появилась боль в мышцах. Она рано закончила работу и вернулась к себе в дом, думая, что заболела гриппом. Когда на следующий день главный смотритель пришел проверять ее работу, Ниам была не в силах даже дойти до двери. «Оставайся сегодня в постели», – сказал ей смотритель. Позже он заглянул в дом через окно и увидел, что Ниам упала с дивана. Она не отреагировала на стук в стекло, поэтому он выломал дверь и вызвал скорую помощь.

Я впервые увидел ее в реанимации: она была парализована и подключена к аппарату искусственной вентиляции легких. Пластиковые трубки ей ввели в нос, рот, шею, запястье, предплечье и мочевой пузырь. Ее глаза были заклеены, чтобы защитить роговицы, а всю грудь Ниам опутывали провода, фиксирующие каждый удар ее сердца. Пластмассовая клипса на мочке ее уха мигала красным светом: клипса была необходима для отслеживания содержания кислорода в крови пациентки. Ниам лежала среди стоек с капельницами, из которых ей в кровь поступал коктейль из антибиотиков, заменителя плазмы, донорской крови и сердечных лекарств. Волосы Ниам черным нимбом были разбросаны по подушке. Из-за неудачных попыток установить иглы в ее тело, на шее Ниам виднелись малиновые точки, кровь из которых вытекла на больничную простыню.

Уколовшись розовым шипом, Ниам занесла в организм стафилококк, который попал в кровоток и начал размножаться. Из-за токсинов, вырабатываемых этой бактерией, слаженная работа тела Ниам нарушилась. Вскоре после того как женщина потеряла сознание, ее кровь утратила способность нормально сворачиваться: алые следы кровоизлияний виднелись на коже туловища и конечностей, в то время как другие части ее кровотока стали забиваться тромбами, лишая ткани кислорода. Скопления бактерий направились в ее пальцы на руках и ногах, кончики которых почернели, как листья растений, пораженных болезнью. Химические вещества, образовавшиеся в результате конфликта между иммунной системой и бактериями, начали разрушать стенки артерий и вен, в результате чего капилляры Ниам стали протекать: ее стройное тело наполнилось жидкостью из тканей, подобно берегу реки во время наводнения.

Сначала инфекция распространялась только внутри кровотока, но затем она перекинулась на органы. Белки иммунной системы спутали свои цели, в результате чего клетки печени попали под перекрестный огонь. Я наблюдал за всеми этими нарушениями, изучая показатели на зеленых листках с биохимией. Альбумин начал падать; когда клетки в крови Ниам начали разрушаться, гемоглобин внутри них преобразовался в билирубин, продукт распада. Печень пациентки не была способна переработать билирубин в желчь или направить его в желчный пузырь, поэтому его концентрация в крови начала расти. Из-за возникшей желтухи кожа Ниам стала желтой и жесткой, словно ее тело мумифицировалось изнутри. Показатели ГГТ и АЛТ начали увеличиваться: сначала их концентрация вдвое превысила норму, затем вчетверо и больше.

Дважды в день во время обхода, на который я приходил со старшими товарищами, я пытался предвидеть путь к выздоровлению Ниам или хотя бы проникнуться надеждой из сделанных другими врачами прогнозов. Когда она лежала на больничной койке, казалось, что она просто без чувств, хотя на самом деле с каждым днем смерть подкрадывалась к ней все ближе.

До того как стало известно, что сердце – это насос, люди считали, что кровь образуется в печени и поступает оттуда в сердце, после чего смешивается с живительным духом из легких, распределяется по всем тканям организма и поглощается ими. Как источник крови и, следовательно, жизни печень была символом силы и таинственности: изучение крови воспринималось как попытка разгадать секреты о будущем. Печень – это большой цельный орган, самый крупный в брюшной полости, обладающий обширными связями с сердечными желудочками и кишечником. Не удивительно, что раньше печень считали хранительницей секрета жизни. Для Шекспира количество крови в печени говорило о силе жизни внутри человека: «…если вы его вскроете и в печени у него окажется ровно столько крови, чтобы увязнуть блошиной лапке, я берусь съесть всю прочую анатомию» [1].

В древней Вавилонии печень принесенных в жертву животных использовали для того, чтобы предсказывать будущее. Этот способ предсказания подробно описан в Библии: в Книге пророка Иезекииля рассказано о том, как царь планирует свой следующий шаг, прибегая к этому таинству. Прорицатель, предсказывавший по печени животных, назывался «гаруспик»: «…потому что царь Вавилонский остановился на распутье, при начале двух дорог, для гаданья: трясет стрелы, вопрошает терафимов, рассматривает печень» [2].

В ближневосточном мифе о Прометее впервые говорится о том, что печень – единственный цельный орган, способный к регенерации. В качестве наказания за похищение огня Прометея приковали к скале; каждый день к нему прилетал орел и выклевывал его печень, посягая тем самым на источник его жизни. Печень вырастала снова и снова, продлевая муки Прометея.

До того как стало известно, что сердце – это насос, люди считали, что кровь образуется в печени и поступает оттуда в сердце, после чего смешивается с живительным духом из легких, распределяется по всем тканям организма и поглощается ими.

Практика гадания по печени не ограничивалась только средиземноморской и ближневосточной культурой: древнеримский историк Тацит писал в своих «Анналах» о том, как североевропейцы приносили в жертву людей, используя органы для предсказания будущего и иногда употребляя их в пищу. Даже сегодня выражение «я хочу съесть твою печень» служит проявлением любви на территории от востока Ирана до западных равнин Венгрии. Возможно, в персидском и венгерском языках осталось эхо каннибализма, но в языках Северной Европы описанная Тацитом традиция практически не оставила следа. Тем не менее в народных сказках, собранных братьями Гримм, говорится о поедании печени и гаданиях по внутренностям.

В сказке о Белоснежке, первая версия которой была опубликована братьями Гримм в 1812 году, персонажи получают сверхъестественные знания благодаря не гаданию по внутренностям, а разговорам с волшебным зеркалом. В более ранних версиях Белоснежка уже в семь лет превосходит по красоте свою королеву-мать. «Каждый раз, когда она смотрела на Белоснежку, – говорится в сказке, – ее сердце начинало усиленно биться в груди, так сильно она ненавидела девочку». Она приказала псарю увести дочь в лес и убить ее, в доказательство принеся ей легкое и печень.

Интересно, почему в качестве доказательства были выбраны именно печень и легкое, а не голова девочки, ее сердце или просто мертвое тело целиком. Я спросил Марину Уорнер, выдающегося ученого, специализирующегося на мифах и сказках, почему внутренности и печень в особенности были выбраны в качестве доказательства убийства в оригинальной сказке. «Возможно, таким образом подчеркивается сходство матери с ведьмой и языческим гаруспиком», – ответила она. Конечно, псарь не смог убить Белоснежку и принес королеве органы свиньи. Согласно оригинальной сказке братьев Гримм, королева осмотрела печень и легкое, осталась довольна и съела их.

Если бы ей было больше известно о сравнительной анатомии, она бы поняла, что ее обманули: у свиней печень более бугристая, и доли у нее относительно гладкие.

Когда злая королева узнала, что Белоснежка до сих пор жива (и живет с семью гномами), она переоделась в старуху и принесла дочери три отравленных подарка. Третьим подарком оказалось яблоко, гибель Евы; яблоко является символом знания в мифе о сотворении человека (и на крышке персональных компьютеров). Белоснежка съела отравленное яблоко и впала в кому.

Гномам не удалось оживить ее, хотя «Белоснежка выглядела спокойной, словно живой, и на щеках ее играл румянец». Они переложили ее в стеклянный гроб, чтобы можно было и дальше ей восхищаться; к тому же слишком грустно было хоронить такую красивую девочку.

Белоснежка – одна из многих «спящих красавиц», красивых девушек, которые засыпают мертвым сном в европейских сказках и мифах. Первое упоминание о спящих красавицах встречается во французской сказке XIV века «Персефорест». Как и оригинальная «Белоснежка», оригинальная «Персефорест» куда более мрачная, чем та версия, что дошла до наших дней. То же самое касается и «Спящей красавицы»: в первоначальной версии сказки девочку насилуют во время комы, и она рожает ребенка, не просыпаясь. В XVII веке появилась неаполитанская версия «Спящей красавицы», где спящая девушка родила двух близнецов по имени Солнце и Луна, один из которых привел ее в чувство, высосав ядовитый шип из ее пальца.

В «Белоснежке» девочка вышла из комы благодаря не поцелую прекрасного принца, а извлечению куска отравленного яблока из ее глотки. Получилось так, что отравление и кома заменили Белоснежке период взросления: она проснулась, выбралась из стеклянного гроба и, как бабочка, выпорхнувшая из куколки, сразу же почувствовала себя женщиной и немедленно приняла предложение принца о замужестве.

Белоснежка – одна из многих «спящих красавиц», красивых девушек, которые засыпают мертвым сном в европейских сказках и мифах.

Эти сказки о неподвижных красавицах в коме пробуждают странное чувство восхищения. Они полны символов сексуальности и зрелости, хотя значение, приписываемое сну девушек, меняется с течением времени. Эти сказки с небольшими изменениями доходят до каждого нового поколения в виде книг, фильмов и мультфильмов. Марина Уорнер писала о том, что в диснеевских ремейках этих мультфильмов больше нет «милых и покорных девушек: теперь их героини стали спортивными и неукротимыми; они покоряют всех, особенно своих будущих любовников, но сами и вида не подают, что влюблены» [3]. Хотя современные героини динамичны, они все равно впадают в кому и отходят от нее преображенными. В 2014 году Дисней преобразовал «Спящую красавицу» в «Малефисенту», мрачную и готичную сказку о том, как девочка-подросток укалывает палец, впадает в кому и пробуждается скорее от материнского, чем от любовного поцелуя: девушку целует раскаявшаяся темная фея, чем и снимает проклятье.

Недавно я пересматривал диснеевскую версию «Белоснежки и семи гномов». Сцена, где девочку укладывают в стеклянный гроб, напомнила мне о боксах в отделении интенсивной терапии.

Начальник Ниам осмотрел ее дом и нашел в одном из ящиков старую адресную книгу. Он начал обзванивать людей в надежде найти хоть кого-нибудь, знакомого с ее семьей. После нескольких неудачных звонков он наткнулся на старого школьного приятеля Ниам, давшего номер ее матери. Начальник позвонил по номеру, рассказал о случившемся, и уже через пару часов мать Ниам приехала в больницу.

Она была похожа на собор в стиле рококо: высокая, статная и дорого одетая. Ее голос звенел, как деньги. Я максимально четко сообщил ей следующую информацию: у Ниам заражение крови; ее печень и почки частично отказали; малиновые пятна на ее коже вызваны инфекцией; сердцебиение слабое, печень плохо функционирует; ей делают вливания донорской крови и максимальных доз антибиотиков. Мать Ниам внимательно изучала меня своими широко раскрытыми глазами, словно я был способен предсказать будущее, а не просто сообщить о деталях настоящего. «Мы не знаем, выживет ли она, – сказал я, – но следующие несколько часов будут решающими».

«Я останусь здесь», – ответила она.

Следующие анализы биохимии крови показали лишь незначительные изменения, но впервые в работе печени пациентки не было дальнейших ухудшений. Когда в следующие два дня я утром приходил в палату к Ниам, ее мать спала в кресле рядом с койкой. Казалось, что она пытается наверстать те годы, что они жили порознь. Я не мог ждать до завтра, чтобы узнать результаты анализов, поэтому попросил сообщить их мне по телефону. «Хорошие новости, – сказал лаборант. – Содержание АЛТ в ее крови немного снизилось, а альбумина возросло». На следующий день стало заметно улучшение по всем параметрам, и главный врач распорядился сократить дозу анестетика. Как только это было сделано, заклеенные веки пациентки задрожали, словно она попала в ловушку в мире снов. На следующий день она пришла в себя.

Когда Ниам проснулась и увидела свою мать, ее лицо озарила улыбка, похожая на перевернутую радугу. Позднее тем же днем она прошептала свои первые слова: «Я хочу вернуться домой».

Печень Ниам чуть не отказала: она была очень близка к смерти из-за заражения крови и его влияния на печень. К счастью, ткани этого органа восстановились и вернули женщину к жизни. Ее спас не поцелуй прекрасного принца и даже не примирение с матерью, а ее собственная печень.

Анализы функции печени одни из самых распространенных, и я просматриваю целые стопки их результатов каждый рабочий день. Часто показатели в них превышают норму из-за алкоголя: даже небольшое количество спиртного способно в два-три раза увеличить содержание в крови ГГТ. Влиять на анализы могут и лекарства: статины, снижающие уровень холестерина, часто сильно искажают результаты. Желчные камни блокируют выработку билирубина, несбалансированное питание уменьшает концентрацию альбумина, а общее воспаление в крови иногда свидетельствует о раке.

Бывает и так, что я не могу найти причину воспаления печени. В этом случае я направляю пациента к современному гаруспику на биопсию. Через отверстие в животе верховные жрецы медицины извлекают кусочек ткани печени, внимательно его исследуют и выносят вердикт о будущем пациента. Даже если этот вердикт не самый приятный, печень способна к регенерации, что всегда оставляет шанс на сказочный конец.

 

Толстая и прямая кишка: великолепные произведения искусства

Человек устроен так, что его скелет и органы поддерживают всю длину кишечника. С этой точки зрения можно заметить, что мы не так уж сильно отличаемся от круглых червей, или нематод, примитивных живых организмов, существование которых заключается в переваривании и выделении. Пища у них входит в один конец, фекалии выходят из другого; питательные вещества и вода всасываются. У нематод кишечник составляет лишь долю миллиметра, в то время как у человека – от шести до девяти метров. Кишки заворачиваются в петли и спирали, чтобы поместиться в отведенное им место. Пока по ним перемещается пища и фекалии, они постоянно извиваются. Прямая кишка является завершением кишечника и не может свободно перемещаться: она прикреплена к нижним отделам позвоночника. На латыни она называется rectum, то есть «прямая»: прямая кишка служит продолжением сигмовидной кишки и прямо проходит через таз к выходу из организма.

Большое количество информации о здоровье человека можно получить, не только спросив у него, как часто он опорожняет кишечник, но и исследовав саму прямую кишку изнутри.

Можно сказать, что прямая кишка – это просто зал ожидания, то есть место, где накапливается кал до того момента, когда от него удобно будет избавиться. Особенности дефекации, как правило, сопровождают нас с рождения: вне зависимости от того, происходит она утром или вечером, является стул регулярным или нет, твердый он или более жидкий, мы привыкаем к этому, и любые изменения заставляют нас насторожиться. И это правильно: врачам всегда интересны изменения в процессе дефекации, так как они могут свидетельствовать о нарушениях в организме. Диарея может говорить о заболеваниях щитовидной железы, запор предупреждает о возможных опухолях, а масляные и не тонущие испражнения свидетельствуют о проблемах с поджелудочной.

Большое количество информации о здоровье человека можно получить, не только спросив у него, как часто он опорожняет кишечник, но и исследовав саму прямую кишку изнутри. У мужчин это основной способ обследования предстательной железы: ее легко можно прощупать пальцем (в перчатках) через тонкую заднюю стенку. У женщин примерно там же находится матка, и для некоторых из них, особенно если у них еще не было секса, ректальный способ обследования матки подходит больше, чем вагинальный. Если пациент жалуется на кровотечение из заднего прохода, необходимо проверить, откуда идет кровь: из геморроидального узла, разрыва в анальном отверстии или из опухоли. Таким образом я обнаружил несколько случаев рака прямой кишки.

Комики из стенд-ап шоу обычно шутят, что при обследовании прямой кишки пациент сбрасывает брюки и нагибается вперед, но на самом деле удобнее всего это делать, когда человек ложится на бок и прижимает колени к груди. Меня всегда удивляло, как много людей извиняются или смущенно шутят, когда принимают такую позу: «Надеюсь, вы только что не завтракали» или «Мне так жаль, что вам приходится это делать», словно прямая кишка настолько неприятна, что врач может почувствовать отвращение. Вполне понятно, откуда идет такое убеждение: с детства нам внушают, что фекалии ни в коем случае нельзя трогать и что прямая кишка и анус грязные и омерзительные.

Для большинства врачей гноящиеся раны, выпавшие кишки и гангренозные конечности вовсе не являются отталкивающими: их необходимо обследовать, а значит, внешний вид здесь не имеет значения. Хотя в смотровом кабинете нет места уродству, для красоты в нем место есть всегда. Красоты в значении того, «что доставляет эстетическое наслаждение». Сложность человеческой анатомии, как в здравии, так и в болезни, вызывает восхищение. Если гармония, царящая под кожей человека, прекрасна, то прекрасны и медицинские способы запечатлеть эту гармонию, например снимки с ультразвукового обследования. Только подумайте о тех зернистых и контрастных снимках, которые так часто удостаиваются чести стоять в рамке на камине или находиться на первой странице детского фотоальбома. Рентгеновские снимки обладают некой неземной красотой, какая бы часть тела на них ни была изображена. Когда смотришь на них, то невольно задумываешься не только о скелете и нашей смертности, но и о том, как можно взглянуть на тело по-новому. Иногда эти снимки похожи на портреты, но они также могут напоминать пейзажи с горизонтом, облаками, очертаниями деревьев. Это отражается и на номенклатуре: в отделении экстренной помощи я часто заказывал снимки колена «с линии горизонта» или «панорамные» фотографии челюсти. Важность этих изображений для постановки диагноза и подбора лечения делает их еще более прекрасными.

Скульптор Роден однажды сказал, что искусство не может быть уродливым, если оно несет в себе правду; то же самое справедливо для медицины и всех изображений, которые создаются в ее рамках. С медицинской точки зрения, тело редко бывает уродливым и его изображения обладают эстетической ценностью, даже если речь идет о толстой кишке.

Дуглас Дулетто был худощавым мужчиной среднего возраста, носившим накрахмаленные белые рубашки и очки в роговой оправе, а также опрятные седеющие волосы, расчесанные на прямой пробор. На каталке в отделении экстренной помощи он сидел прямо и терпеливо, словно ждал продолжения концерта классической музыки после антракта. Надев тонкий больничный халат, он аккуратно сложил свои вельветовые брюки и оставил их на краю каталки.

Я взял его медицинскую карту и заглянул в нее. Там было сказано: «Инородное тело, прямая кишка».

– Мне очень не хотелось ехать сюда, – сказал он, заливаясь краской, – но я не могу вытащить ее самостоятельно.

– Что значит «ее»?

– Бутылку, – ответил он. – Я пытался достать ее весь вечер.

– Бутылку чего?

Его лицо стало ярко-алым: сенатор заглянул в стрип-клуб.

– Кетчупа.

Я попросил его лечь на левый бок и прижать колени к груди, после чего ввел палец в перчатке в его прямую кишку. «Попробуйте потужиться, словно хотите опорожнить кишечник», – сказал я ему. Кончиком пальца я почувствовал край стеклянной бутылки. Однако бутылка была слишком далеко, и я никак не мог подцепить ее. Я ввел в кишку прозрачную пластиковую трубку, проктоскоп, и включил на ней лампочку. Инструмент позволил мне увидеть здоровые розовые стенки прямой кишки с желтыми вкраплениями фекалий. В центре, практически там, где границы обзора заканчивались, я заметил, как блеснуло стекло бутылки. «Боюсь, что все будет не так просто, – сказал я. – Она довольно далеко».

Пациент опустил голову и обнял ее; его плечи начали подрагивать. В той области отделения, куда свозят кал и мочу, я нашел стул-туалет, а в хирургическом отделении попросил мазь, которая обычно используется для заживления анальных трещин. Мазь расслабляет сфинктер, что позволяет разрывам заживать быстрее, но мне было любопытно, поможет ли она бутылке продвинуться к выходу. Я нанес мазь и попросил пациента сесть на стул-туалет.

После того, как он потужился несколько минут, я снова положил его на кушетку и опять попытался подцепить бутылку пальцами. На этот раз она практически была у меня в руке, но внезапно выскользнула и еще сильнее углубилась внутрь. Я выругался совсем тихонько, но Дулетто все равно меня услышал.

– Что случилось? – испуганно спросил он.

– Ничего, – ответил я. – Но вам придется сходить на рентген.

В то время рентгеновские снимки еще делали на широкой ацетатной пленке. Когда мистер Дулетто вернулся обратно в бокс, я взял конверт со снимком и отнес его в ординаторскую. Снимок на негатоскопе собрал вокруг себя целую толпу.

На переднем плане была видна тазовая чаша, по форме похожая на два склона долины; неясные очертания загазованного кишечника напомнили мне небо на картинах Тернера. Посередине была нелепая черная тень: небоскреб, попавший в загородный пейзаж. В четких контурах тени легко угадывалась бутылка кетчупа одной известной марки. Она занимала часть прямой кишки и заходила в сигмовидную кишку, при этом «плечи» бутылки и ее металлическая крышка были совсем далеко в кишечнике.

«Извините, – сказал я пациенту, вернувшись из ординаторской, – но мне придется направить вас к хирургам. Я никак не смогу достать ее самостоятельно».

Согласно психологии эстетики, предмет воспринимается в качестве произведения искусства не потому, что он красивый, а потому, что он пробуждает широкий спектр эмоций: замешательство, удивление, отвращение и даже смущение [1]. Рентгеновский снимок, о котором шла речь ранее, вне всяких сомнений, обладает эстетической ценностью: зернистые очертания кости против художественной четкости стекла и металла. В противопоставлении громадной бутылки и естественной формы тазовой кости мистера Дулетто был оттенок поп-арта. Я подумал, что этот рентгеновский снимок – настоящее произведение искусства: его можно выставить в галерее или проецировать по ночам на здании больницы. На секунду я представил, как он висит в Нью-Йоркском музее современного искусства или в Современной галерее Тейт, защищенный стеклом и канатом.

После того, как я продиктовал письмо хирургам, пришел санитар, чтобы проводить мистера Дулетто в его палату. «Кого везти в хирургию?» – спросил он, и я указал на бокс с пациентом. Пока санитар вывозил каталку в коридор, мистер Дулетто махал мне на прощание. «Снимки передавать не надо?» – крикнул санитар.

«Ах, да», – ответил я и повернулся, чтобы взять снимок, но он исчез. Его украли: кто-то другой, должно быть, тоже счел его бесценным произведением искусства.