Если растянуть все мембраны легких взрослого человека, они займут площадь более 90 квадратных метров, что сравнимо с общей площадью листьев на 15–20-летнем дубе. С помощью стетоскопа можно услышать, как поток воздуха проходит через эти мембраны; этот звук напоминает шелест листьев на легком ветерке. Вот что хотят услышать врачи, проверяя дыхание: легкость и свободную циркуляцию воздуха.

 

Легкое: дыхание жизни

В одном из отделений экстренной помощи, где мне довелось работать, была потайная дверь, ведущая на маленький задний двор. Туда на скорой помощи привозили уже умерших пациентов, вместо того чтобы с синими мигалками доставлять их к главному входу. Затем слышался тихий стук в дверь, на который выходил один из врачей больницы, фиксировал факт смерти и направлял тело в морг.

Фиксируя факт смерти, необходимо совершить лишь три действия: посветить фонариком в глаза и посмотреть, сузятся ли зрачки; проверить, не пульсирует ли сонная артерия на шее; послушать стетоскопом, нет ли дыхания. Проверка дыхания считается самой надежной. В эпоху Возрождения на губы человека клали перышко, чтобы посмотреть, циркулирует ли воздух в легких. В учебниках рекомендуется прослушивать дыхание в течение полной минуты, но я часто делал это дольше, боясь упустить последний вдох или слабый удар сердца. Но, как правило, мне достаточно посмотреть на мутную и сухую поверхность глаз, чтобы удостовериться в том, что человек мертв. Пустота зрачков тоже дает об этом подсказку. Взгляд в такие глаза напоминает взгляд в бездну.

Жидкость и воздух должны находиться внутри тела отдельно друг от друга, как море и небо, разделенные горизонтом.

Однажды ночью к нам привезли мертвого мужчину, спрыгнувшего с одного из эдинбургских мостов на проходящую ниже дорогу. В его медицинской карте, которую доставили нам позднее, говорилось, что мужчина недавно ходил к психиатру и тот отметил, что пациент пребывал «в хорошем настроении». Свидетели рассказывали, что перед прыжком мужчина не колебался: просто перекинулся через перила, словно нагнулся, чтобы поднять нечто важное.

Тело было обезображено: шея сломана в нескольких местах и искривлена, а язык распух. Однако крови из ран почти не просочилось: сердце остановилось практически сразу после удара. Я посветил фонариком в глаза погибшего и убедился в том, что зрачки не сужались, а свет не отражался от поверхности глазных яблок. Прижав пальцы к сонной артерии, я почувствовал нечто неожиданное: под кончиками пальцев я ощутил странное потрескивание. Убедившись в отсутствии у пациента пульса, я прижал стетоскоп к его грудной клетке и услышал такое же потрескивание. Я предположил, что его легкие разорвало; по всей вероятности, они буквально взорвались при ударе. Потрескивание вызывал воздух, который до этого был в легких, а теперь выходил наружу через другие ткани тела.

Жидкость и воздух должны находиться внутри тела отдельно друг от друга, как море и небо, разделенные горизонтом. Даже если вид глаз и отсутствие дыхания и пульса не до конца убедили меня в смерти пациента, этот факт неоспоримо о ней свидетельствовал. Пока я прослушивал дыхание, я думал о том, как чувствует себя человек, спрыгнувший с моста; какое бы чувство легкости и свободы овладело им, если бы сила притяжения и тьма отчаяния не тянули его вниз.

Легкие – это один из наименее плотных органов тела, так как они в основном состоят из воздуха. Английское слово «lungs» происходит от германского корня «lungen», образованного, в свою очередь, от другого индоевропейского слова со значением «свет».

Традиционная китайская, индийская и греческая медицина гласит, что в воздухе содержится невидимая энергия (называемая соответственно «ци», «прана» и «пневма»). С точки зрения нетрадиционной медицины, наши тела окутаны энергией, а легкие служат посредником между духовным и физическим. Как сказано в Евангелии от Иоанна, для греков главнейшим принципом был «logos», то есть «слово», которое оживало благодаря звукам, произнесенным человеком на выдохе. Даже в тех текстах, которые никогда не предназначались для чтения вслух, пунктуация часто расставлена так, чтобы читателю удобно было набирать воздух в легкие.

Ткань легких очень тонка и нежна. Мембраны внутри них увеличивают объем наполнения легких воздухом. Подобно листьям на деревьях, которые поглощают углекислый газ и вырабатывают кислород, легкие поглощают кислород и вырабатывают углекислый газ. Если растянуть все мембраны легких взрослого человека, они займут площадь более 90 квадратных метров, что сравнимо с общей площадью листьев на 15–20-летнем дубе. С помощью стетоскопа можно услышать, как поток воздуха проходит через эти мембраны; этот звук напоминает шелест листьев на легком ветерке. Вот что хотят услышать врачи, проверяя дыхание: легкость и свободную циркуляцию воздуха.

Легкие – это один из наименее плотных органов тела, так как они в основном состоят из воздуха.

Врачи используют стетоскоп для обнаружения уплотнений в легких: если легочная ткань стала плотнее из-за опухоли или инфекции, вместо приглушенного шелеста воздуха врач услышит свист, свидетельствующий о заболевании. Стетоскопом также выслушивается «голосовой резонанс», то есть явно прослушиваемый звук голоса пациента, а также «бронхиальное дыхание», при котором воздух со свистом проходит через дыхательные пути. Эти звуки четко не прослушиваются через здоровую легочную ткань, но становятся явными при утяжелении и уплотнении этой ткани. Инфекции чаще, чем опухоли, приводят к появлению третьего звука, называемого «крепитация». Крепитация возникает, когда гной и слизь слепляют альвеолы друг с другом. Тысячи крошечных воздушных пузырьков слепляются и разлепляются во время дыхания, что звучит так, словно легкие обернули тонкой пузырчатой упаковкой.

Когда я думаю о легких, мне в голову приходят следующие ассоциации: легкость, воздушность и жизненная сила. Болезни лишают легкие легкости: они становятся балластом, который тянет человека в могилу.

Билл Дьюарт обратился ко мне с жалобой на кашель. Это был тот пустой кашель, который завершал каждое сказанное Биллом предложение днем и становился причиной толчков в ребра от его жены ночью. Билл носил кепку и ходил с тростью, но даже в свои 76 лет оставался сильным и работал сантехником. У него было лицо молодого мужчины, выражающее удивление, словно он недоумевал, как преклонный возраст так быстро к нему подкрался.

– Зачем мне бросать работу? – спросил он, когда я затронул тему его выхода на пенсию. – Чтобы сидеть дома весь день и быть под каблуком у жены?

– Сколько вы курите? – спросил я, заметив следы от смолы на пальцах его правой руки.

– Сорок сигарет в день на протяжении шестидесяти пяти лет, – сказал он. – И я бросать не собираюсь!

Когда он засмеялся, морщины на его щеках углубились.

– Сигареты! – сказал Дьюарт, покачивая перед моим лицом своим пожелтевшим пальцем. – Вы, врачи, только о них и говорите!

Я попросил его выдохнуть в спирометр, чтобы понять, насколько быстро он способен выпускать воздух из легких. Результат оказался ниже нормы в его возрасте, но курение все объясняло. После того, как я помог Биллу расстегнуть рубашку, я поместил свою левую руку на его грудную клетку со стороны спины и начал слегка постукивать по пальцам этой руки средним пальцем правой руки. Если легкие здоровы, при таком постукивании слышен звук, напоминающий стук по барабану в чехле: звучный, но мягкий, который отдается при этом в левую руку. Когда ткань легких уплотнена или заполнена жидкостью, звук при похлопывании похож на удары по ободу барабана: тупой и жесткий, без какой-либо отдачи.

Я не упустил из виду ни один сегмент его легких, и везде звук был полым. Я прошел по тому же самому маршруту, используя стетоскоп, и услышал лишь шелест листвы. Не было и намека на уплотнения в легких. Наконец, я попросил его сказать «девяносто девять», снова прослушивая те же самые участки: со всех сторон звук голоса был мягким и неразборчивым. Отсутствовали какие-либо призвуки, которые я ожидал услышать.

– Не думаю, что у вас инфекция дыхательных путей, – сказал я ему. – И сомневаюсь, что кашель вызван каким-то лекарством из тех, что вы принимаете.

Я перевел взгляд с его лица на запятнанные пальцы и добавил:

– Но я отправлю вас на анализы крови и флюорографию.

В пульмонологическом отделении у меня было два наставника. Первый придерживался возвышенных традиций клинических обследований. Он призывал нас учиться перкуссии легких, помещая монету под телефонный справочник. «Закройте глаза и стучите по справочнику, – говорил он. – Акустика над монетой будет слегка отличаться». Он считал обследование легких тонким искусством, которому нужно учиться на протяжении всей медицинской карьеры. Второй же полагал этот способ эквивалентным прощупыванию бугорков на черепе для определения гениальности человека или пробе мочи на вкус для определения уровня сахара. На самом первом семинаре он приложил флюорограмму к окну и сказал: «Вот так мы обследуем грудную клетку. С помощью флюорографии».

Флюорограмма Билла Дьюарта выглядела вполне нормально. Его трахея была прямой и заканчивалась разветвлением в форме буквы Y, каждая ветвь которого присоединялась к легким. Сами легкие были темными; в них не наблюдалось и намека на уплотнения, которые могли бы свидетельствовать об опухоли или инфекции. Может, они были слишком темными, что указывало на эмфизему, вызванную 65 годами курения. Сердце было нормального размера относительно грудной клетки, а очертания диафрагмы скорее четкими, чем размытыми. Кроме эмфиземы единственной патологией оказались наросты на ребрах со стороны правой руки.

Киль – это наиболее чувствительная часть дыхательных путей человека: именно там в первую очередь могут застрять кусочки пищи, например орех или комок любой другой еды, попавшие в трахею.

– Вы когда-либо ломали ребра? – спросил я пациента.

– Да, – ответил он, погружаясь в воспоминания. – Но второй парень не так легко отделался.

– Честно говоря, я не вижу причины вашего кашля.

– Похоже, мне уже стало немного лучше, – сказал он.

Однако меня эти слова не убедили.

– Давайте попробуем начать пользоваться ингалятором. Я отправлю вашу мокроту в лабораторию, и мы с вами встретимся через неделю.

– Мне стало гораздо хуже, – сказал Дьюарт, когда в следующий раз пришел ко мне на прием. – И дело не только в кашле. Жена говорит, что я начал худеть. Я ем как конь, но не толстею.

Я снова принялся выстукивать каждый сегмент его легких, затем прослушал их стетоскопом и опять не выявил ничего необычного.

– И этот ингалятор – пустая трата времени, – добавил он.

– Еще рано делать выводы, – сказал я. – Лучше не прекращать его использование.

– Надеюсь, это не продлится слишком долго. А то от меня ничего не останется.

Я порекомендовал ему пить высококалорийные напитки, дал ему листок с диетическими рекомендациями, в котором было сказано есть шоколадные батончики в перерывах между приемами пищи и посыпать сыром каждое блюдо. Я также направил его на повторную флюорографию и написал пульмонологу с просьбой провести моему пациенту компьютерную томографию грудной клетки.

Повторная флюорограмма была выслана мне на e-mail на следующий день: по мнению радиолога, ждать, когда снимок придет по обычной почте, было бы опасно. «По сравнению с предыдущим снимком наблюдается расширение средостения и небольшая деформация правого главного бронха, что предположительно говорит о лимфаденопатии под килем трахеи, – писал радиолог. – Рекомендовано последующее обследование путем компьютерной томографии».

Упомянутый радиологом «киль» – это место, в котором трахея разделяется на два бронха, каждый из которых подходит к одному из легких. Слово «киль» используется для описания тех частей тела, в которых две наклонные поверхности соединены центральным хребтом, подобно тому как на корабле киль объединяет две наклонные поверхности днища. В организме есть еще два киля: первый находится в мозгу, там, где дугообразная полоска ткани соединяет два полушария; второй расположен во влагалище, где уретра примыкает к его стенке.

Киль – это наиболее чувствительная часть дыхательных путей человека: именно там в первую очередь могут застрять кусочки пищи, например орех или комок любой другой еды, попавшие в трахею. Киль не может не быть чувствительным, потому что все, что попадает в легкие, должно быть немедленно извлечено оттуда с помощью кашля. В противном случае может развиться инфекция или человек рискует задохнуться. Отек вокруг киля вызывает непрекращающийся кашель, так как тело всячески пытается избавиться от раздражителя. Радиолог предположил, что лимфатические узлы под килем мистера Дьюарта увеличились, из-за чего форма дыхательных путей исказилась.

Компьютерная томография подтвердила увеличение лимфоузлов вокруг окончания трахеи Билла, а также в той области, где воздухоносные пути, артерии и вены входят в легкие и выходят из них. Лимфатические узлы здесь дренируют жидкость из тканей легких, и их увеличение говорит о том, что в них делятся опухолевые клетки. Однако были и другие варианты: инфекция или какая-нибудь необычная реакция иммунной системы. Чтобы узнать наверняка, Билла следовало направить на биопсию.

Если вы подышите на руку открытым ртом, то ваше дыхание будет теплым и влажным. Если вытянете губы в трубочку и подуете, то дыхание окажется прохладным. В эпоху Возрождения считалось, что душа наиболее плотно примыкает к телу именно в области губ. В конце концов, именно в этом месте дыхание жизни входит в организм и покидает его. Факт того, что температура дыхания меняется лишь изменением положения губ, был когда-то неоспоримым доказательством жизненной силы дыхания. Правда же немного более прозаична: вытягивание губ в трубочку помещает воздух под давление; повторное расширение этого воздуха, находящегося под давлением, забирает тепло с руки, охлаждая ее.

Когда вы делаете вдох носом, воздух проходит через костные складки носовых раковин. Там воздух замедляется, нагревается и увлажняется по пути в носоглотку. Затем он направляется вниз, в хрящи гортани, и проходит между ложными и истинными голосовыми связками. Те части, которые превращают дыхание в голос, имеют замысловатые названия: зерновидный хрящ, рожковидный хрящ и черпаловидный хрящ, а также клиновидный бугорок и черпалонадгортанная складка.

Мышцы гортани контролируют напряжение всех этих элементов, придавая голосу определенную высоту в различных ситуациях, будь то крик помощи или исполнение арии. Пройдя через голосовые связки, поток воздуха спускается еще на 12–15 сантиметров по направлению к килю трахеи, а затем разделяется на два потока, каждый из которых поступает в правое и левое легкое.

Правое легкое больше левого из-за несимметричного положения сердца в грудной клетке. Бронх, идущий к правому легкому, расположен более вертикально, из-за чего инородный предмет, попавший «не в то горло», например орех или пуговица, скорее всего, попадет именно в правое легкое. От корня каждого легкого (место, куда входят и откуда выходят главные сосуды) до похожих на листья мембран по периферии простираются бронхи. Бронхи с их разветвлениями часто называют «бронхиальным деревом». Их анатомия была тщательно изучена не просто потому, что дети часто вдыхают мелкие предметы, которые необходимо извлекать, но и для совершенствования хирургии. Чтобы вырезать продолговатую опухоль, корень легкого и бронхиальную ветвь, необходимо удалить как пораженную долю легкого, так и бронх, который обеспечивает ее кислородом.

Биопсия лимфатического узла подтвердила то, чего я так боялся: хотя первая флюорограмма была чистой, у Билла оказался рак легких. Расположение опухоли и тот факт, что она успела распространиться, означали, что операция бессмысленна. Врачам всегда сложно определить, каковы реальные размеры опухоли внутри органа, поэтому они часто употребляют словосочетание «опухолевая масса». Чем тяжелее становились легкие Билла, тем легче было его тело и выше голос. Поначалу он оставался в состоянии самостоятельно приходить ко мне в клинику, но уже через два месяца мне пришлось ездить к нему домой каждые две недели. Он держался как никогда мужественно. Во время наших консультаций он обычно держал в зубах сигарету, а из его ноздрей шел дым, как из труб какой-нибудь фабрики. Он решил, что бросать курить слишком поздно. Дым, клубящийся над его головой, придавал словам Билла форму и значимость.

С каждой неделей опухоль росла. Чем тяжелее становились легкие Билла, тем больше менялись звуки, которые я выслушивал в его грудной клетке. Я слышал свист воздуха в киле трахеи, а звук голоса, отдающийся в затвердевающих легких, был явным. Вскоре ему понадобился дополнительный кислород, чтобы передвигаться по дому. Кислород поступал через тонкие трубочки, которые огибали уши и вставлялись в ноздри. Так как кислород в доме курильщика становится опасным, Биллу все же пришлось бросить курить. Я спросил Билла, тяжело ли было ему бросить, на что он ответил: «Вообще не тяжело. Следовало сделать это давным-давно».

Диагноз Биллу поставили осенью, и уже к весне удобное кресло в его гостиной заменили на больничную койку. «Фантастика, док! – сказал он с улыбкой, демонстрируя мне пульт, который опускал и поднимал изголовье койки, чтобы сидеть или лежать. – Рак стоит того, чтобы полежать на такой!» Он засмеялся, но его жене весело не было.

Есть такие места, где известняковые тоннели под землей буквально дышат: они вдыхают жаркими днями и выдыхают прохладными ночами. Однажды днем, когда я зашел проведать Билла, его дыхание было холодным, размеренным и наполненным воспоминаниями о пребывании далеко под землей.

– Посмотрите туда, – сказал он, показывая на холм, где стояли по-весеннему зеленые деревья. – Вы знаете, что за теми деревьями?

Я посмотрел в ту сторону.

– Нет, отсюда мне не очень хорошо видно, – ответил я.

– Крематорий, – сказал Билл.

Через несколько секунд он добавил:

– Я не боюсь. Когда мне настолько тяжело дышать, что я не могу двигаться, я смотрю на дым, выходящий из его трубы, и думаю, что вовсе не плохо парить вот так над городом.

Ветер казался неощутимым и легким, как душа. О его существовании можно было догадаться, лишь взглянув на листья и дым, в клубах которого в тот день вился прах кого-то другого.

 

Сердце: о крике чаек, приливах и отливах

До изобретения стетоскопов врачи слушали стук сердца пациента, прислоняя ухо к его груди. Мы привыкли класть голову на грудь любовников, родителей или детей, но пару раз, когда я в спешке забывал взять с собой стетоскоп, мне все же приходилось прибегать к традиционному методу. Когда вы кладете голову на грудь незнакомца, возникает странное ощущение близости с чужим человеком. «Свободное» ухо лучше зажать пальцем: тогда посторонние шумы не будут отвлекать вас от звука крови, проходящей по камерам и клапанам сердца. Раньше считалось, что кровь поступает к сердцу, чтобы смешаться с живительной энергией, пневмой, полученной легкими из воздуха. Древние, судя по всему, представляли, что внутри организма все перемешано: воздух вспенивает кровь, подобно ветру, вспенивающему морские волны. Когда я впервые прислонил ухо к груди пациента, то вспомнил, как в детстве прикладывал к уху ракушку, надеясь услышать шум моря.

Когда большая струя жидкости проходит через маленькое отверстие, образуется турбулентность, и как течение воды в узком ущелье может быть оглушающим, так и турбулентность внутри сердца создает шумы. Студенты-медики учатся очень внимательно прислушиваться ко всем нюансам этих шумов; их задача состоит в том, чтобы по звукам определять, насколько узки или перегорожены «ущелья» внутри сердца. В сердце человека есть четыре клапана. Когда они закрываются, врач слышит два отдельных звука. Первый возникает, когда два самых больших клапана, митральный и трикуспидальный, одновременно закрываются во время активной части сердцебиения (известной как систола), когда кровь выходит из желудочков и поступает в артерии. Эти клапаны настолько широки, что у них есть толстые хорды, напоминающие струны арфы, которые присоединяются к створкам с целью их укрепления. Второй звук производится оставшимися двумя клапанами, клапаном легочной артерии и аортальным, когда они предотвращают обратный ток крови, пока желудочки наполняются (диастола). Клапаны здорового сердца закрываются со звуком мягкого удара, словно рука в перчатке ударяет по столу, обитому кожей. Если клапаны стали слишком жесткими или не функционируют нормально, то они производят дополнительные шумы, которые могут быть разной высоты и громкости, в зависимости от турбулентности потока крови и силы перепадов давления вокруг больного клапана.

В начале своего врачебного пути я научился выявлять нарушения в работе клапанов, слушая аудиозаписи шумов. Я ставил CD-диск, пока занимался, надеясь, что мое подсознание научится отличать «крик чайки» от «музыкального» шума, скрежет митральной регургитации от трели стеноза аорты Было что-то расслабляющее в прослушивании звуков бурлящей крови во время работы. Я задумывался над тем, напоминают ли эти звуки шум моря или разразившейся за окном бури, но они были слишком ритмичными для этого. Возможно, думал я, во мне пробуждаются воспоминания о пребывании в матке, когда я слушал стук сердца моей матери.

Клапаны здорового сердца закрываются со звуком мягкого удара, словно рука в перчатке ударяет по столу, обитому кожей.

Именно благодаря регулярному сокращению сердца и перепадам давления между систолой и диастолой мы чувствуем пульсацию на запястьях, висках и шее. Пульс – неотъемлемый признак жизни. Ученые так часто разрабатывают макеты искусственных сердец, качающих кровь без пульсации. Что будет чувствовать человек, чья кровь циркулирует по телу не приливами и отливами, а непрерывным потоком?

Хотя язык медиков принято считать сухим и сдержанным, врачи обычно погружены в море человеческих эмоций. В повседневной жизни не так часто можно встретить плачущего взрослого, но за закрытыми дверями моего кабинета это вполне нормальное зрелище. Врачи в большинстве своем вовсе не холодны: им просто приходится адаптироваться к грузу человеческих страданий. Язык врачей лишен эмоциональности не просто потому, что коллегам так удобнее понимать друг друга, но и потому, что сухость терминов позволяет держать боль, разочарование и страдания пациентов на расстоянии вытянутой руки. Чтобы сохранять баланс между состраданием и отстраненностью, необходимы опыт и умение держать эмоции под контролем, и, конечно, врачам не всегда такое дается легко. Хилари Мантер говорит об этом более лаконично: «Медсестры и врачи – элита. Чтобы справляться со своей работой, им приходится быть в достаточной степени бесчувственными» [1].

Медицинские термины, которые обозначают потерю пульса при остановке сердца, не отличаются утонченностью. Например, «острое ухудшение гемодинамики» – это прекращение циркуляции крови внутри тела. «Диспноэ, обморок и боль в предсердии»: пациент начинает задыхаться, и теряет сознание с ощущением того, что его грудную клетку разрывает пополам. Людям, у которых отказал один из сердечных клапанов, часто кажется, что они вот-вот умрут, и нередко они оказываются правы. Врачи называют это ощущение латинским словосочетанием «angor animi», «терзания души». В отделении экстренной помощи к этому предчувствию всегда относятся серьезно. Я помню свою пациентку, которую доставили в реанимацию после того, как она потеряла сознание на вечеринке по случаю ее семидесятилетия. Пока медсестры разрезали ее платье и ожерелье, она схватила меня за руки и притянула мое лицо к своему. «Помогите мне, доктор! – сказала она испуганно. – Я умираю». Ее пульс не прощупывался, и она умерла всего через несколько минут, несмотря на все попытки ее спасти.

Под влиянием работ Декарта многие люди стали считать, что человеческое тело ниже подбородка представляет собой лишь мясо и мочеполовую систему. Однако «терзания души» свидетельствуют об обратном: мы каким-то образом чувствуем отказ сердечного клапана или разрыв в стенке аорты. «Angor animi» имеют в медицине большое значение: мне доводилось назначать срочную компьютерную томографию грудной клетки из-за убежденности пациента в том, что он вот-вот умрет.

К потере пульса может привести не только отказ клапана, но и тромб, преграждающий ток крови по коронарным артериям. Если волокнам, координирующим желудочковые сокращения, не хватает кислорода, сердечная мышца может начать хаотично сокращаться, или фибриллировать. В таком случае смерть наступит очень быстро, если мышечные сокращения не привести в норму с помощью электрошока. Некоторые люди остаются склонными к фибрилляции даже после устранения тромба или проведения стентирования. К счастью, сегодня можно всегда иметь при себе электрокардиостимулятор размером с зажигалку Zippo, который помещается в кожный карман с передней стороны грудной клетки. Он отлично сидит под ключицей. Один из моих пациентов, ветеран войны, сказал, что он носит его, как орден. «Знаете, – заметил он, – когда я чувствую разряд, мне кажется, что лошадь копытом вылягнула меня из могилы».

Робин Робертсон, поэт и редактор, родился с сердцем, в котором аортальный клапан состоял из двух створок вместо обычных трех. Аортальный клапан препятствует оттоку крови из аорты в левый желудочек. Каждая створка клапана состоит из двух элементов: плотного узелка и более эластичного лоскута ткани в форме полумесяца, называемого луночкой. Когда здоровый клапан закрывается, три узелка смыкаются, подпирая луночки, благодаря чему предотвращается отток крови.

Если в аортальном клапане две створки, а не три, луночки прилегают не так плотно, из-за чего кровь поступает обратно в желудочек. Иногда этот поток крови можно даже почувствовать и увидеть: если врач приложит ладонь к грудине, он ощутит легкую вибрацию на месте протекающего клапана. На протяжении первых тридцати лет жизни Робертсона эти две створки его сердца смыкались от 70 до 100 раз в минуту, 100 тысяч раз в сутки, примерно 40 миллионов раз в год. Затем у него развился «крик чаек», резкий звук, возникающий под воздействием турбулентности в сердце. Он написал стихотворение в прозе «Пополам» о проведенной ему операции по замене клапана.

Некоторые ученые полагают, что, когда аорту перерезают, крошечные частицы жира летят по направлению к мозгу, как стаи птиц, и попадают там в капиллярную ловушку.

В этом стихотворении он рассказал о том, как его сердце было искусственно остановлено и как его подключили к аппарату, позволяющему не прекращаться циркуляции крови и ее насыщению кислородом. Диск, «лежащий в клетке из тантала», был извлечен из стерильной обертки и установлен в пережатую аорту. Отходя от операции, он чувствовал себя потерянным: «Четыре часа я был вне своего тела. Меня умертвили, но я вернулся в этот мир». Когда анестетики и морфин вышли из его кровотока, Робертсон начал мучиться от боли, которая охватывала его грудь при малейшем движении: кости терлись о кости. Когда боль стала стихать, его окутала парализующая темнота: «Сквозь боль сгущалась тьма; последствия аппарата искусственного кровообращения охватывали мозг…»

Никто не знает, почему некоторые люди испытывают изменения в настроении и трудности в распознавании предметов после подключения к аппарату искусственного кровообращения, но старшая медсестра из реанимации кардиоторакального отделения сказала мне, что с этим сталкивается примерно треть пациентов. Многие становятся агрессивными: охранникам приходится держать их, пока медсестры вкалывают им сильные антипсихотические препараты. Некоторые, наоборот, ведут себя слишком спокойно, словно пытаются снова привыкнуть к своему телу. Кто-то становится грубым: медсестра рассказала мне истории о священнике, отпускавшем непристойные шуточки, и о грязно ругавшихся благопристойных дамах.

Некоторые ученые полагают, что, когда аорту перерезают, крошечные частицы жира летят по направлению к мозгу, как стаи птиц, и попадают там в капиллярную ловушку. Другие считают, что пузырьки аппарата нарушают нормальное кровоснабжение мозга. Кто-то утверждает, что вскрытие грудной клетки и разведение ребер вызывают пока еще плохо изученные воспалительные процессы в мозгу. Аппарат искусственного кровообращения остужает кровь, и некоторые думают, что перемены в настроении связаны с охлаждением мозга. Возможно, внутренний ритм сердца необходим для нашего благополучия: наш мозг и восприятие себя зависят от него.

Прошло почти 400 лет с того момента, как Уильям Харли понял, что классические представления о сердце неверны и что на самом деле оно представляет собой четырехкамерный насос. До публикации «De Motu Cordis» в 1628 году представления о сердце не претерпевали никаких изменений со времен Римской империи. В действительности мы и сегодня иногда говорим так, будто классические представления верны, то есть предполагаем, что сердце качает не только кровь, но и жизненную энергию. Бессердечным называют человека, поступающего неосознанно или даже бесчувственно. Мы говорим о боли в сердце, о зове сердца и о смерти от разбитого сердца. Мы чувствуем конфликт между сердцем и разумом, словно причина этого лежит не в мозге, а в сердце. Перемены в поведении могут быть результатом пузырей, охлаждения, частиц жира, воспаления мозга, но для Робертсона опыт остановки сердца и подключения к аппарату искусственного кровообращения был «куда более интересным». Он почувствовал себя «распиленным пополам и потерянным».

Аппараты искусственного кровообращения имеют много общего с классическим взглядом на работу человеческого сердца: кровь выкачивают из крупных вен грудной клетки и помещают в резервуар, где она поглощает кислород (или «живительный дух»). Ранние аппараты обогащали кровь в резервуаре кислородом взбалтывающими движениями, какие, по мнению Аристотеля, происходили в желудочках. Но в 1970-х годах стало известно, что кровь и воздух лучше разделять с помощью одноразовой синтетической перегородки.

Пройдя через оксигенатор, кровь просачивается через трубку с помощью роликового или центробежного насоса. Оттуда она проходит через серию фильтров и охладителей, а затем через датчики, которые определяют кислотность крови, а также ее насыщенность кислородом и солями. Кровь может возвращаться в тело через надрез в аорте, сделанный чуть выше сердца, через сонную артерию на шее или бедренную артерию в паху. Если считать тело подобным водопроводу, то не важно, куда именно кровь будет вливаться.

В 1990-х годах в некоторых престижных медицинских журналах появилась информация о том, что пациенты меньше страдают от перепадов настроения, если кровь в их тело возвращается пульсообразными толчками, а не сплошным потоком. Капилляры и клетки тихо поддерживают жизнь на микроскопическом уровне; их работа в мозгу теснейшим образом связана с мыслительным процессом и личностью. Доказано, что клетки предпочитают, чтобы кровь, питающая их, поступала ритмично. Даже лучшие аппараты искусственной циркуляции крови лишь приблизительно имитируют пульс бьющегося сердца.

Через несколько дней после того, как я послушал аудиозапись стихотворения Робертсона в его исполнении, ко мне в клинику пришла беременная женщина. Она уже больше суток не чувствовала движений ребенка и хотела, чтобы я послушал его сердцебиение. Обычные стетоскопы бесполезны для прослушивания сердцебиения плода в матке – звук слишком быстрый, тихий и высокий. Акушеры часто применяют для этой цели допплеровский звуковой датчик, но я решил воспользоваться стетоскопом Пинарда, один конец которого прислоняется к уху врача, а другой – к животу женщины. Прикладывать его следует к тому месту, где предположительно находится изгиб позвоночника ребенка. Даже зажав второе ухо пальцем, я довольно долго не мог услышать пульс (страшные минуты для матери). Но пульс был: я различил рапсодическое и синкопированное чередование ее сердцебиения с сердцебиением ребенка. Пульс ребенка был отчетливым и быстрым на фоне размеренности сердцебиения его матери. Я задержался на минутку, прислушиваясь к двум жизненным ритмам внутри одного тела.

«Пополам»

Робин Робертсон

Общий наркоз; стернальная пила,

срединная стернотомия [54] , ретрактор [55] раздвигает ребра;

трубки и канюли перегоняют кровь в резервуар;

несчастная аорта пережата, сердце

охлаждено, остановлено и оставлено сохнуть.

Дефективный митральный клапан извлечен;

новый диск, лежащий в клетке из тантала,

изъят из своего стерильного хранилища

и жестко имплантирован в живое сердце.

Сердце стянуто швами.

Оно запущено, аорта освобождена.

Кровь из машины вновь поступает в тело.

Ретрактор убран, грудь сшивают

стернальной проволокой, разрез смыкается.

Четыре часа я был вне своего тела.

Меня умертвили, но я вернулся в этот мир.

Сначала я погрузился в беспамятство,

но затем вышел из него.

Когда морфин перестал действовать,

я остался лежать с распиленной

ноющей грудью.

Сквозь боль сгущалась тьма;

последствия аппарата искусственного кровообращения

охватывали мозг, но ощущения были куда интереснее.

Распиленный пополам и потерянный,

я сказал в потолок: «Я был далеко,

и теперь я не буду прежним» [2].

 

Молочная железа: два взгляда на выздоровление

Рак груди – это страшное заболевание, которому подвержены женщины всех возрастов. Рак груди настолько распространен, что любой семейный врач назовет сразу несколько своих пациенток с этой болезнью. Извлечение опухоли искажает форму груди, из-за чего в богатых странах пациенткам сразу же предлагают обратиться к пластическим хирургам. Пластическая операция позволяет сгладить внешний вид шрамов, которые часто воспринимаются женщинами как уродство и являются причиной комплексов. Как и лицо, грудь связана с понятиями о красоте и молодости; она является отражением переживаний женщины по поводу сексуальности, старения и потери фертильности. Работа хирургов, специализирующихся на маммопластике, оценивается по особым стандартам красоты: модные дизайнеры выставляют грудь напоказ, как никакую иную часть тела.

Особая роль груди влияет и на отношение к раку этой части тела: в городе, где я работаю, женщину с жалобами на уплотнение в груди осмотрят гораздо быстрее, чем пациентов с подозрением на другие виды рака. К концу дня, проведенного в клинике, пациентка попадет к специалисту, пройдет рентген или ультразвуковое обследование и сдаст кусочек новообразования на экспертизу под микроскопом. Если рак подтвердится, с пациенткой, как правило, в тот же день обсуждают возможность операции, химиотерапии и лучевой терапии.

Хирурги по маммопластике считаются одними из самых отзывчивых врачей: они всегда прислушиваются к тревогам пациенток и внимательно относятся к ним как до, так и после операции. Однако какими бы чуткими эти хирурги ни были, их местом работы все равно остается больница. Есть причина, по которой слово «больница» ассоциируется с чем-то холодным и отстраненным. Когда я захожу в нашу местную клинику, я не чувствую, что это место, где царит дух покоя и исцеления: ее фасад из стекла и металла, лабиринты белых коридоров и чистый передний дворик напоминают об аэропорте, торговом или выставочном центре. Это место, где необходимо оперативно оказать помощь тысячам людей; надежды и тревоги каждого человека в отдельности растворяются в толпе.

Я узнал о болезнях молочной железы в Западной больнице общего профиля в Эдинбурге. В 1860-х годах эта клиника была церковной богадельней для бедняков. Часть первоначальной богадельни до сих пор сохранилась внутри современного здания. Когда я, будучи молодым врачом, ходил по ее коридорам, я замечал, как в некоторых местах проходы становятся уже или пол резко поднимается. Во время викторианской и эдвардианской эпох площадь богадельни была увеличена, и вскоре ее преобразовали в государственную больницу. В 1960-х годах к ней пристроили маммологическую клинику, где, казалось, разумное применение научных достижений должно было поставить исцеление пациенток «на поток».

Хирурги по маммопластике считаются одними из самых отзывчивых врачей: они всегда прислушиваются к тревогам пациенток и внимательно относятся к ним как до, так и после операции.

Так как маммологическая клиника получала хорошее финансирование, ее украшали ковры и изысканные гравюры в рамах, а стены были выкрашены в пастельные тона. Однако даже с первого взгляда любой мог бы безошибочно сказать, что это клиника: в залах ожидания стояли крепкие, легко моющиеся стулья, а во многих кабинетах не было окон. Я помню, как коллега-хирург проводила меня по многочисленным связанным друг с другом кабинетам и знакомила с огромным количеством обеспокоенных женщин, попавших туда из-за уплотнений в груди.

У одной или двух женщин из двадцати это действительно был рак, у других образования оказывались доброкачественными. У многих диагностировали фиброаденому – новообразование из железистой ткани груди, запутавшееся в сети из связок и каналов. Фиброаденома не представляет опасности, но способна заставить женщину поволноваться. У большинства остальных были фиброзно-кистозные изменения ткани молочной железы, которые настолько часто встречаются, что уже считаются нормальными. Они характеризуются возникновением в груди доброкачественных, заполненных жидкостью кист, которые часто увеличиваются и уменьшаются в течение менструального цикла.

Женщинам с фиброаденомой не назначали дальнейшего обследования: образования были безболезненными, гладкими, подвижными и встречались чаще всего у молодых. Фиброзно-кистозные изменения могут оказаться более болезненными и сложнее поддающимися диагностике, поэтому моя коллега вводила тонкую иглу в каждое образование с помощью ультразвукового сканнера и высасывала из каждой кисты янтарную жидкость. Случалось и так, что она находила уплотнения, приросшие к окружающим тканям (это плохой знак). В этом случае она брала более толстую иглу для проведения биопсии или, если образование находилось слишком глубоко в груди, назначала пациентке лампэктомию под общим наркозом.

В клинике также были женщины, которые вернулись сюда после операции, желая убедиться, что швы заживают нормально. Здесь оставались пациентки после мастэктомии, реконструктивной хирургии и даже после операций по уменьшению молочных желез, так как большой вес их груди вызывал боли в спине. Пациенток осматривали быстро: их просили пройти в маленькое помещение, огороженное занавесками, где им помогала раздеться медсестра, чтобы сэкономить время. В центре внимания всегда был шов: насколько хорошо или плохо он затягивался и как выглядел. Я не помню, чтобы женщин спрашивали о том, что они чувствуют по поводу изменений в их теле.

С точки зрения управляющего клиникой, выздоровление может казаться безликим и воспроизводимым процессом, который нужно систематизировать так, чтобы он не требовал больших финансовых вложений. Однажды осенью я отправился на уникальную выставку, посвященную альтернативному взгляду на выздоровление от рака груди. Художнице и поэтессе удалось проследить путь к выздоровлению конкретной женщины, после того как она оказалась за пределами стен из стекла и металла.

Когда поэтесса Кэтлин Джейми на пятидесятом году жизни узнала, что больна раком груди, она решила не обращаться к пластическим хирургам сразу же. Очнувшись после операции по удалению опухоли, она обнаружила на своей грудной клетке огромный шрам в виде буквы «Y». Ее шокировал абсолютно плоский вид груди, от которого она отвыкла еще в детстве. Теперь Кэтлин чувствовала, как сердце бьется прямо у нее под кожей. Во время восстановительного периода, лежа дома в постели, она размышляла о своем шраме и переменах в жизни, которые он нес за собой. Смотря на линию на груди, она думала: «Что делает художник, приступая к созданию новой работы? Он проводит линию. А теперь и у меня на теле есть линия, и еще какая!»

Она начала видеть в своем шраме то, что называется «миром природы». Для нее он был картой, рекой, стеблем розы. За время лечения Кэтлин привыкла к пристальному взгляду врачей, но вскоре она подумала: что было бы, если бы вместо врача ее шрам осмотрел художник? Она спросила у своей подруги-художницы Бриджид Коллинс, не хочет ли она создать серию картин и скульптур, посвященных ее шраму. Чтобы сделать этот проект совместным, Джейми начала писать короткие стихотворения в прозе. Стихотворения Джейми и работы Коллинс скорее раскрывались в тандеме, чем иллюстрировали или объясняли друг друга. Женщины работали вместе, чтобы создать отдельные, но взаимосвязанные произведения. «Выздоровление, которое позже наступило, стало для нас совместным опытом, – позже писала Коллинс. – Опытом затянувшихся и свежих ран, которые можно рассматривать одновременно как личные и как всеобщие. Краеугольным камнем нашей работы стало наше восприятие природного мира» [1].

Выставка, организованная этими женщинами, объединила в себе две разные традиции изображения человеческого тела. Первая традиция заключается во взгляде на анатомию через призму хирургов-художников прошлого, например Чарльза Белла, и традиционных медицинских иллюстраторов, которые стремились запечатлеть больных и обезображенных людей в образовательных целях. Хотя эти картины были красиво выполнены, они зачастую оказывались вырваны из контекста – жизней и историй женщин, на них изображенных [2].

Если тело – это пейзаж, а болезнь – буря, в великой гармонии которых мы играем лишь маленькую роль, то мир вокруг нас таит в себе ключ к восстановлению внутреннего равновесия.

Корни второй, более древней традиции уходили в классицистические представления о здоровье. Тело здесь было отражением Вселенной. Если тело – это пейзаж, а болезнь – буря, в великой гармонии которых мы играем лишь маленькую роль, то мир вокруг нас таит в себе ключ к восстановлению внутреннего равновесия.

Когда Джейми видит опухоль на своей маммограмме, она не приходит в ужас. Наоборот, она считает опухоль «довольно красивым серым светящимся шаром, похожим на полную луну, увиденную через бинокль». Когда Кэтлин лежит в своем саду и наблюдает за стаей птиц в кроне рябины, в ее голове всплывают воспоминания о той коагулированной. «Птицы – это уплотнения в ветвях деревьев. Иногда я почти слышу сладкую дикую музыку, – пишет она в одном из стихотворений в прозе. – Она играет в пустотах между листьями рябины». Звуки, которые доносятся издалека, напоминают ей о «звуках узлов, которые распутываются сами, и о милостивом безразличии мира». На картине, сопровождающей стихотворение, шрам изображен в виде ветви рябины. Текст стихотворения на картине был покрыт слоями гипса и шеллака, а затем местами снова сделан заметным, будто слова и листья рябины обретают новую жизнь. На другой картине изображена роза собачья, чьи очертания по форме напоминают шрам Джейми; роза появляется на запятнанной странице, словно украшение средневековой рукописи.

Отличительная особенность рака молочной железы заключается в том, насколько часто он передается из поколения в поколение от женщины к женщине. Джейми вспоминает, как в детстве она сидела на коленях у бабушки, зарываясь в ее грудь. Коллинс создала скульптуру, которая была задумана как «место, где можно почувствовать себя в безопасности; объятия женщины, коробочка, шкатулка с пуговицами или юбка – все, что может защитить человека от внешнего мира».

На последней картине изображены тысячи городских и береговых ласточек, которые ловят рыбу в реке, готовясь к осенней миграции. Они «целуют реку на прощание и открывают для себя дверь, в которую выпорхнут, как только дни станут короче», подобно Джейми, которая расстается с летом своего выздоровления. Время, отведенное на восстановление сил, должно восприниматься не как наказание, а как благословение. «Восстановление после операции было настоящим блаженством, – писала Джейми. – От меня никто ничего не требовал… Я просто гуляла вдоль берега реки и спала лучше, чем когда-либо раньше».

Название «Фриссюр» для проекта придумала Коллинс (это сочетание слов frisson – «трепет» и fissure – «расщелина»). Шрам – это своего рода расщелина на коже, и, как говорила Джейми, «обнаженное тело в шрамах не может не вызывать трепета». Умение Джейми обращаться со средствами языка и несентиментальность ее натуры позволили ей превратить ужас и боль восстановления от рака молочной железы в настоящий праздник жизни.

Меня взяли на экскурсию по маммологической клинике, где я встретил огромное количество полуобнаженных женщин, потому что мои наставники считали, что именно так я должен больше узнать о «выздоровлении». Совместный проект Джейми и Коллинс преподал мне урок, который я применил в своей врачебной практике: выздоровление подразумевает не только восстановление баланса внутри тела, но и вхождение в контакт со всем, что нас окружает.