В 1930-х годах увлеченный французский хирург по имени Пьер Барбет с энтузиазмом заинтересовался деталями распятия. Чтобы выяснить, может ли ладонь выдержать человеческий вес, он прибивал трупы к кресту. На основании своих предположений о весе Иисуса и размещении его рук относительно торса в ходе распятия Барбет сделал вывод о том, что гвозди были вбиты не в ладони Христа, а в кости запястья.

 

Плечо: оружие и доспехи

Прохождение обучения в сфере экстренной медицинской помощи походило на плавание в море человечности. Мой карманный учебник был для меня чем-то вроде лоции для моряков. Многие кабинеты не имели окон, а медицинский персонал работал посменно, как палубные офицеры. Запись на обучение напоминала запись в ряды морской пехоты: строгая иерархия медицинского персонала, белоснежные халаты, особые нормы поведения, пьяные посиделки после работы.

Однажды, когда я дежурил в дневную смену, на улице было солнечно, но в отделении горел только искусственный свет. По рации передали, что к нам на скорой везут мотоциклиста после аварии. Врач скорой помощи Гарри сообщил, что, хотя мотоциклист дышал и был в сознании, у него была тяжелая травма плеча и грудной клетки. Я хорошо знал Гарри: это был закаленный тяжелой работой, циничный, но опытный врач.

Через несколько минут к нам в отделение вбежал Гарри, толкая впереди себя каталку с пациентом. У мотоциклиста было очень бледное лицо и коротко стриженные черные волосы. Сперва я заметил жесткий защитный воротник из пластмассы и кислородную маску, а затем с облегчением понял, что пациент дышал самостоятельно. Гарри разрезал левый рукав кожаной куртки больного, чтобы измерить давление и поставить капельницу. Затем он наложил шину на правую руку, так как она безвольно висела под углом, словно сломанное копье.

– Крис Мак-Таллом, – сказал Гарри, – двадцать пять лет. Не справился с управлением на повороте на скорости 70–80 километров в час. Ударился об ограждение и перелетел через руль. У дороги стоял столб, и я думаю, что он ударился об него плечом.

– Сколько он там пролежал? – спросил я.

– Минут 10–15.

– Много крови потерял?

Гарри покачал головой.

– Нет. Ему поставили капельницу на литр, кровяное давление 100/60, пульс 110. Ран нет. Он настоящий счастливчик.

– Он что-нибудь уже говорил?

– Практически ничего. Двойка по шкале комы. Зрачки в порядке.

Я взглянул на Криса и приступил к осмотру: шея обездвижена, пациент дышит нормально, в легкие поступает достаточно воздуха. Пульс учащенный, но наполнение пульса нормальное, на простыни нет следов крови. Кончики пальцев левой руки розовые и теплые. Я крикнул ему в ухо: «Крис!» При этом он открыл глаза, но затем закрыл снова. «Что с моим мотоциклом? – внезапно простонал он. – Мой мотоцикл…» Он не сжал мои пальцы, когда я попросил его об этом, но, когда я воткнул ручку в его ногтевое ложе, чтобы проверить быстроту реакции, он отдернул руку, выругался и попытался ударить меня здоровой рукой. Его лицо теперь было не бледным и безучастным, а красным от злости.

– Уже 12–13 по шкале комы. Похоже, он приходит в себя, – сказал Гарри.

Теперь Мак-Таллом был полон агрессии и пытался встать с кушетки, но у него это не получалось из-за боли в руке и ограничителей на голове и шее. С помощью Гарри я сделал ему укол морфина. Когда Крис задремал, нам удалось разрезать и правый рукав его куртки. На футболке крови мы не увидели, но правое плечо выглядело плохо: в отличие от мускулистого и квадратного левого плеча, оно оказалось рыхлым, опухшим и диагональным. Гарри был прав: пациент, скорее всего, ударился плечом о столб, и при этом вес его тела пришелся на ключицу. Как только Мак-Таллома успокоили морфином, мы аккуратно перевернули его на левый бок, поддерживая прямое положение позвоночника, чтобы посмотреть, нет ли у него других травм. Все было в порядке.

– Вы чувствуете, как я прикасаюсь к вашей руке? – спросил я, поглаживая пальцы его левой руки. Его зубы были сжаты, но он попытался кивнуть, что оказалось невозможно из-за защитного воротника. – Не нужно кивать, просто скажите «угу», если чувствуете.

– Угу.

– А здесь? – спросил я и начал прикасаться к пальцам его правой руки.

Никакой реакции.

– А здесь?

Человеческая культура меняется с ходом истории, но наша анатомия и ограничения, которые она на нас накладывает, остаются неизменными.

Теперь я начал прикасаться к руке в области локтя, а затем у опухшего плеча. Пациент молчал: он не чувствовал, как я трогаю его кожу.

– Вы можете согнуть пальцы? – снова спросил я, помещая свои пальцы в его правую ладонь. Его пальцы слегка дрогнули, когда он попытался сжать кулак. – Хорошо. А руку согнуть можете?

Никакой реакции. Ярость, которую он демонстрировал всего несколько минут назад, уступила место сонному страху.

– Кем вы работаете? – спросил я.

– Я солдат, – ответил он. – Пулеметчик.

Рентген показал, что его правая ключица раздроблена. Под ключицей располагается плотная сеть нервов, идущих от шеи и обеспечивающих чувствительность руки. У него было не просто сломано плечо, но и парализована правая рука.

Человеческая культура меняется с ходом истории, но наша анатомия и ограничения, которые она на нас накладывает, остаются неизменными. «Илиада» Гомера была написана практически три тысячи лет назад. В ней рассказано об осаде греками Трои, что могло произойти двумя веками ранее. В VIII песне описана сцена ожесточенной битвы: Тевкр, умелый стрелок из лука, сразил множество троянцев, и его прославляет царь Агамемнон. Тевкр говорит:

Следующую строфу стоит процитировать целиком:

Брат Тевкра Аякс подошел к лежащему на земле Тевкру и закрыл его своим щитом от потока стрел. Еще двое товарищей подняли стонущего от боли воина и перенесли на безопасный греческий корабль.

Автор «Илиады» был удивительно тонким наблюдателем анатомии. Античные поля битвы, похоже, буквально усеивали мертвые тела и заливала кровь. Воины и следовавшие за ними поэты были знакомы с тем, что сейчас носит название «обширная травма», и, скорее всего, у них организовывался особый уход за ранеными. Некоторые поклонники Гомера утверждают, что он был военным врачом. На протяжении всей «Илиады» упоминаются раны от копий, стрел и мечей; автор не просто уточняет, какая часть тела была повреждена, но и рассказывает о физиологических последствиях этих ранений и даже иногда об их лечении [2].

Прием Гектора, который заключается в обездвиживании руки противника посредством нанесения удара по ключице, и по сей день используется любителями боевых искусств.

Прием Гектора, который заключается в обездвиживании руки противника посредством нанесения удара по ключице, и по сей день используется любителями боевых искусств. Удар по этой области может не только на время парализовать руку: перепад давления в сонной артерии способен привести к рефлекторному замедлению работы сердца. У особенно чувствительного человека сердце может замедлиться до такой степени, что он потеряет сознание. В интернете есть бесчисленное количество видео, на которых запечатлены такие удары. Это домашние видео американских морских пехотинцев, тренирующихся в бараках; боксеров на ринге; полицейских, задерживающих подозреваемых. Просматривая эти видео, я думал о Тевкре, падающем на землю с онемевшей и безжизненной рукой.

Похожее на спагетти сплетение нервов под ключицей носит название plexus brachialis, «плечевое сплетение». Так как анатомия играет важнейшую роль в подготовке будущих врачей, каждый студент должен знать его строение.

Пять нервных корешков из пяти шейных позвонков объединяются и образуют три ствола: верхний, средний и нижний. Эти стволы элегантно перемежаются друг с другом, пока не разветвятся на пучки: медиальный, латеральный и задний. Задний пучок иннервирует мышцы, которые выпрямляют руку и запястье, а также придают чувствительность тыльной стороне руки и предплечью. Медиальные и латеральные пучки иннервируют мышцы, сгибающие бицепс и запястье, а также мелкие мышцы руки.

Военные врачи показывали мне, как самому себе делать анестезию, сверлить гнилые зубы и проводить простые операции.

Строение плечевого сплетения кажется чересчур сложным, но это обусловлено развитием руки в матке. Латинское слово brahium и английское branch, «ветвь», объединяет один корень: рука развивается подобно тому, как ветвь произрастает из ствола дерева. Руки начинают формироваться всего на четвертой неделе беременности; еще через три недели у эмбриона становятся различимы кисти, предплечья и плечи. Работа мышц при росте и движении рук, а также фиксированное положение нервов в шее обусловливают сложность строения плечевого сплетения. Гомер ничего не знал о развитии плечевого сплетения, но ему многое было известно о его строении и о военном превосходстве, которое могут обеспечить эти знания.

В перерыве между обучением на врача экстренной помощи и обучением на терапевта я поехал работать в Антарктиду в должности офицера медицинской службы. Британский центр исследования Антарктики назначил меня бортовым врачом на корабле, которому предстояло пересечь Атлантический океан и закончить плавание вблизи одной из самых отдаленных исследовательских станций в мире – станции Халли. Я знал, что Халли будет изолирована в течение десяти месяцев в году и все это время мне придется находиться там в качестве медика. На протяжении этих десяти месяцев организовать эвакуацию больных было бы практически невозможно, поэтому перед началом работы меня направили в больницу смешанного типа (для военных и для гражданского населения) для прохождения дополнительного обучения.

Военные врачи показывали мне, как самому себе делать анестезию, сверлить гнилые зубы и проводить простые операции. Я всегда относился к военной медицине настороженно: присоединение к роте солдат, намеревавшихся убивать и калечить врагов, противоречило всем этическим принципам. Гиппократ говорил: «Не навреди», но в своих работах он также утверждал: «Тот, кто хочет стать врачом, должен вначале отправиться на войну». С древних времен и по сей день на войне можно увидеть великое разнообразие ранений: в медицине, как и в любой другой сфере, навык мастера ставит.

Военные врачи научили меня самому себе проводить рентген, используя переносное приспособление, разработанное для применения на поле боя. Они также продемонстрировали, как вправлять сломанные кости и сверлить отверстия в черепе в случае, если человек с травмой головы впадет в кому. Это были навыки, которые врачи применяли на войне, но почему-то они считали, что все это мне пригодится в Антарктиде. Меня направляли в традиционные военные учреждения: обезболиванию зубов я учился на военно-воздушной базе, а о материально-техническом обеспечении мне рассказывали в бараках пехотинцев. Я записался на курс под названием «Ликвидация последствий чрезвычайных ситуаций» и сидел в одном зале с тридцатью врачами, парамедиками и медсестрами, недавно возвратившимися из зоны военных действий.

Мы учились устраивать перевязочные пункты, рыть отхожие места для больных холерой, а также другим, более полезным в полярных экспедициях вещам: налаживанию спутниковой связи, организации импровизированной системы жизнеобеспечения и защите хрупких медикаментов и оборудования при транспортировке. Неожиданно для себя я проникся уважением к военным врачам и понял, насколько сильно их предшественники расширили наше понимание тела. Благодаря началу использования антисептиков в хирургии статистика выживаемости раненых во время Англо-бурской и Первой мировой войны резко возросла. Открытие антибиотиков имело те же самые положительные последствия во время Второй мировой войны. Чарльз Белл многое узнал, помогая солдатам, раненным во время битвы при Ватерлоо; римский хирург Гален был врачом гладиаторов. Возможно, познания по анатомии, продемонстрированные в «Илиаде», являются частью этой старой и часто недооцененной традиции.

Английское слово arms имеет сразу два значения: «руки» и «оружие». Лексикон английского языка отражает физическую жестокость и отношение человечества к убийству, доказательством чему служат слова armed, armour, army. Человека, умеющего хорошо убивать, называют a strong arm – «тяжелая рука». В латыни armus означает «плечо», в то время как arma – любое оружие.

Историк военной медицины П.Б. Адамсон [3] однажды уделил прочтению «Илиады» больше внимания, чем уделяют хирурги сшиванию раны пациента. Прекрасно понимая, что «Илиада» – это эпическая поэма, а не историческое произведение, Адамсон сопоставил каждую рану с оружием, которым она была нанесена, и отметил, оказалась она смертельной или нет. Затем он сравнил результаты с результатами другого своего подобного эксперимента, проведенного на материале «Энеиды» Виргилия, и пришел к выводу, что в период Троянской войны больше всего воинов погибло от ударов копьем, однако во времена Римской империи самым опасным оружием оказался меч. Камни были наименее удачным орудием убийства: только 41 % людей, ударенных камнем, погибали. Паралич руки не угрожал жизни Тевкра; после того как Гектор наносит ему травму в VIII песне, тот снова возвращается на поле боя в XII песне. Согласно подтексту «Илиады», быть лучником – значит быть немного трусливым: лук позволяет убить врага издалека. Кроме того, лук – это не самое надежное орудие убийства: от него погибали 74 % раненых, в то время как от меча – 100 % и от копий – 97 %. Адамсон считает, что оружие, как во времена Античности, так и сегодня, разжигает дух борьбы, который всегда очень силен в начале войска, но крайне слаб в конце. Решение выбежать на поле битвы и начать атаку на противника всегда было потенциально смертельным выбором.

Адамсон заметил, что в «Илиаде» герои редко получают ранения в ноги. Это, возможно, связано с тем, что воины сражались, стоя среди тел своих убитых товарищей, с колесницы высотой по пояс или даже с палубы корабля. Он также отметил, что враги обычно целились в голову, шею и туловище. В «Илиаде» воины получают ранения верхних конечностей, когда они поднимают руки, чтобы защититься или, наоборот, атаковать противника. Эти гомеровские травмы и сегодня очень часто встречаются в отделении экстренной помощи: врачи, осматривая жертв домашнего насилия, первым делом обращают внимание на предплечья, так как именно эта часть тела принимает на себя основной удар при попытках защиты от обидчика. Срединный перелом большой кости предплечья до сих пор называется «переломом от полицейской дубинки», так как это самая распространенная травма у тех, кого били такими дубинками.

Военные травмы, описанные Гомером, оставались примерно одинаковыми даже спустя почти три тысячелетия после осады Трои. Только с началом широкого применения черного пороха и увеличением дистанции между воюющими сторонами ранения стали меняться. Парадоксально, но чем более увеличивалась мощь орудий, тем меньшее количество солдат погибало. Адамсон сравнивает статистику смертности и ранений, описанную в древних текстах, с той, которая была собрана в ходе самых страшных войн XIX–XX веков.

Парадоксально, но чем более увеличивалась мощь орудий, тем меньшее количество солдат погибало.

Несмотря на ужасающую жестокость Крымской войны, уровень смертности от ранений, полученных в ходе нее, составлял лишь 26 %: из 21 тысячи британских солдат погибли 5500. Такое же соотношение сохранилось и в период Первой мировой войны: из 2,25 миллиона солдат в результате ранений скончалось менее 600 тысяч. Адамсон говорит о том, что в худшем случае осколки и бомбы поднимают уровень смертности до 29 % (во время Первой мировой войны), что все равно меньше, чем количество смертей от брошенных камней в «Илиаде». Соотношение ранений, полученных в конечности, в туловище и голову, тоже значительно отличается: в древнем эпосе только 20 % ранений приходилось на конечности, но в XX веке это число выросло до 70–80 %. Когда орудия стали более замысловатыми и дали возможность убивать людей на значительных расстояниях, больше солдат получали ранения в конечности, чем погибали.

Есть разные степени нервных повреждений. Если нервы, проходящие под ключицей, были вырваны из спинного мозга, у пациента практически не остается шансов на выздоровление. Если нервы порваны, есть крошечная вероятность, что некоторые из них восстановятся; кроме того, нервные трансплантаты иногда позволяют вернуть часть прежних функций, но не в полной мере. Нервы в какой-то степени похожи на медную проволоку, покрытую пластмассовой изоляцией: сильно растянутый нерв можно восстановить, если его внешняя «изоляция» не пострадала и поврежденным оказался только внутренний «аксон», который похож на медную проволоку.

Спустя два месяца после мотоциклетной аварии я увидел Криса, стоящего в очереди к нейрохирургу. Его правая рука все еще была подвязана. Мышцы его плеча, прежде такие рыхлые и отекшие, сейчас оставались неразвитыми и вялыми, но все же Крис теперь мог немного двигать рукой.

– Как вы себя чувствуете? – спросил я его.

Он вытащил руку из повязки и медленно напряг бицепс.

– Мне уже лучше. Конечно, я еще не готов вернуться на службу, но, думаю, это дело нескольких месяцев.

– Что вы будете делать?

– Вернусь к себе в часть, – ответил он. – Возможно, отправлюсь в Афганистан.

Он медленно согнул пальцы правой руки, словно нажимая на курок.

Когда армии греков и троянцев встречаются в VI песне «Илиады», греческий воин Диомед оказывается напротив троянца по имени Главк, одетого в такие прекрасные доспехи, что Диомед принимает его за одного из богов. «Кто ты, бестрепетный муж от земных обитателей смертных? – кричит он на поле боя. – Далеко ты мужеством дерзким всех превосходишь, когда моего копия нажидаешь».

«Сын благородный Тидея, почто вопрошаешь о роде? – отвечает ему Главк. – Листьям в дубравах древесных подобны сыны человеков: ветер одни по земле развевает, другие дубрава, вновь расцветая, рождает, и с новой весной возрастают; так человеки: сии нарождаются, те погибают».

Хотя Главк сперва отказался назвать своих родителей, далее он начинает рассказывать о своих предках: у него греческие корни, так как его деда изгнали из Греции много лет назад и он поселился на земле троянцев. Диомед понимает, что его дед и дед Главка были друзьями, и из-за этой дружбы он решает заключить мир. Диомед говорит:

Отойдя в сторону от царившего вокруг ада битвы, двое мужчин соскочили с колесниц и пожали друг другу руки.

 

Запястье и ладонь: удары, порезы и распятия

Субботняя ночная смена в отделении экстренной помощи, двойные входные двери которого напоминают ливневую канализацию: через них проходят все безумства и несчастья человечества. В конце смены я направляюсь в раздевалку, протискиваясь между пожилыми женщинами на каталках и толпящимися парамедиками, преступниками в наручниках и полицейскими. Сирена кареты скорой помощи раздается все ближе, из зала ожидания слышны крики, и по звукам из реанимации я понимаю, что врачи пытаются спасти пациента с остановкой сердца.

В раздевалке нет окон. Чистая зеленая униформа стопками лежит на полках, большая корзина с грязной медицинской одеждой стоит у стены. Униформа врачей сшита из особой синтетической ткани, не впитывающей кровь, и, когда я снимаю форму, у меня над головой раздается треск статического электричества. Я открываю свой шкафчик, бросаю туда именной бейдж и ищу свою одежду среди трубок для отвода крови, ручек, хирургических перчаток и одноразовых ножниц, накопившихся за несколько месяцев. Коллега переодевается в чистую униформу: он пришел на десятичасовую смену. «Удачи, – говорю я ему. – Она тебе понадобится».

Стоя дома под душем, я оттираю с шеи засохшую кровь и смываю с рук запах больничного антисептика. Параллельно я вспоминаю всех пациентов за ночь: наркоман с передозировкой, душевнобольной с переломом, обожженный человек в конвульсиях. Если смотреть на мир из коридоров отделения экстренной помощи, он кажется сумасшедшим, опасным и, как сказал один поэт, неисправимо разнообразным. «Как ты это терпишь? – как-то спросил меня друг. – Наверное, большинство твоих пациентов сами виноваты в своих страданиях». «Разве это имеет какое-то значение?» – подумал я тогда. Немногим из нас удается быть теми, кем мы стремимся быть. Мне нравилось в медицине неотложной помощи то, что жизнь в ней представала без каких-либо фильтров: там к людям с деньгами и властью не было никакого особого отношения. Там все сидят на одинаковых пластиковых стульях за одинаковыми занавесками. Здесь очередность оказания медицинской помощи определяется нуждами пациента, а не его влиятельностью.

Если смотреть на мир из коридоров отделения экстренной помощи, он кажется сумасшедшим, опасным и, как сказал один поэт, неисправимо разнообразным.

Приняв душ, я посмотрел на часы: было девять утра. Затем я рухнул в кровать так, как потерпевший кораблекрушение моряк выходит из воды и падает на берег. У меня есть восемь часов до того, как мне придется возвращаться в больницу. Смены безжалостно следуют одна за другой: четырнадцатичасовая ночная смена, затем десятичасовая дневная, потом пара выходных, а затем снова ночная. Все то время, что я работаю в отделении экстренной помощи, мне приходится постоянно переставлять свои биологические часы.

Я принял решение пройти там обучение, чтобы узнать, как оказывать помощь при абсолютно любой травме и интоксикации, однако я никогда не задумывался об историях пациентов. Когда я падаю в кровать, мое тело пульсирует от усталости, а мои плечи и шея начинают неметь при одной мысли о предстоящей смене. Однако уснуть мне не дают истории.

На каталке лежит мужчина и дрожит. Его ноги и грудь прикрыты больничным халатом. Под этим куском ткани скрывается крепкое, загорелое, спортивное тело. Это человек, который явно не дает залеживаться своему абонементу в спортзал. Подходя к нему, я обращаю внимание на листок с именем. «Мистер Адриансон?» – говорю я ему. Он кивает, и я приближаюсь и задергиваю за собой занавеску.

Его левая рука обмотана кухонными полотенцами. Когда-то они были белыми, но теперь стали ярко-алыми. Верхнее полотенце, привезенное в качестве сувенира с Майорки, немного сползло и теперь висит в районе локтя. Кровь затекает в пространство между ягодицей пациента и прорезиненным матрасом каталки. «Я истекаю кровью», – равнодушно говорит пациент, пока я беру соскользнувшее полотенце и начинаю сильно сдавливать его руку.

«С вами все будет в порядке», – говорю я, хотя пока и понятия не имею о том, что скрывается под полотенцами. Может, в порядке он не будет: артерии и сухожилия могут быть сильно повреждены. Тем временем я ввожу в сгиб его правой руки канюлю, толстую и длинную, как шляпная булавка, и беру образцы крови на гемоглобин и совместимость с донором. Затем я беру капельницу с заменителем плазмы и спрашиваю:

– Вы левша?

Он кивает.

– Кем вы работаете?

– Я вор-карманник, – говорит он с хмурой улыбкой. – Это имеет какое-то значение?

– Просто хотел убедиться, что вы не пианист.

– Я выпал из окна, – добавляет он и отводит взгляд. Медсестры уже успели рассказать мне его историю. Когда врачи скорой помощи вошли в дом, в углу одной из комнат плакала женщина. Она сказала, что он хотел ударить ее, но вместо этого ударил дверь. Стеклянные вставки двери разбились вдребезги, и мне нужно было проверить, не повредил ли он кости руки при ударе. Одновременно сдавливая предплечье и поднимая руку, я внимательно смотрю на кончики его пальцев: пальцы розовые и хорошо выглядят, – соответственно, к ним поступает много крови. Я сильно нажимаю на подушечку его большого пальца, затем отпускаю и считаю, сколько секунд необходимо, чтобы палец снова порозовел. Оказывается, что менее двух, поэтому я могу немного расслабиться. Однако суставы на пальцах выглядят плохо, и мизинец вывернут под неестественным углом: сломана пястная кость, поддерживающая мизинец. Эту травму часто называют «перелом боксера».

Продолжая сдавливать его предплечье, чтобы остановить кровотечение, я думаю еще об одном пациенте с «переломом боксера», с которым мне довелось работать ранее на этой неделе. Пястная кость, о которой идет речь, принадлежала кулаку тюремного надзирателя; всего за несколько минут до надзирателя я оказывал помощь его заключенному со сломанной челюстью. В больнице этих двух пациентов разделяла занавеска. Связь между двумя переломами была настолько очевидна, что говорить о ней казалось чем-то неприличным. Тюремщик рассказал, что, когда он допрашивал заключенного об устроенных им беспорядках, его руки были на спинке стула. По его словам, заключенный внезапно толкнул стол, за которым сидел, и стол полетел на пол, ударив тюремщика по пальцам. «Можно ли получить такую травму как-то иначе?» – нервно спросил он меня.

«Да, – твердо ответил я. – Это “перелом боксера”, и получить его можно лишь тогда, когда вы бьете что-то тверже ваших костей. Или кого-то».

Теперь кровь струится уже медленнее, поэтому я сдвигаю кухонное полотенце и бросаю взгляд на руку: от предплечья и до самого запястья тянется длинная рана, словно пациент подвергся нападению льва. Внутри влажно блестят мышцы и сухожилия.

Медсестры уже сделали пациенту рентген, но я и так понимаю, что где-то в ране застрял серповидный кусок стекла. Я поднимаю кожу вокруг раны, промакиваю кровь марлей и ищу осколок. Наконец я обнаруживаю его на ощупь: стекло, покрытое сгустками свернувшейся крови, впилось в мягкие ткани, как ядовитый шип. Я достаю осколок и подношу его к свету, а затем направляюсь к монитору, чтобы взглянуть на рентгеновский снимок. Локтевая и лучевая кости предплечья, словно выгравированные на стекле, призрачно обозначаются на снимке. Пятая пястная кость, поддерживающая мизинец, сломана, но перелом не слишком сложный: мне даже не придется вправлять палец. Я подношу извлеченный осколок к серповидному затемнению на снимке и убеждаюсь в том, что обе формы идеально совпадают.

«У меня есть для вас хорошая новость, – говорю я Адриансону. – Больше в руке осколков не осталось».

Я сажусь рядом с каталкой, где лежит пациент, и смотрю на его мышцы предплечья. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев явно обозначаются на свету: толстые коллагеновые струны похожи на ствол птичьего пера, но вместо бородок и опахала пера струны окружены мясистыми шевронами мышц. Я прошу Адриансона согнуть пальцы и восхищаюсь видом сокращающихся мышц. Насколько в нас все механизировано! Все сухожилия целы. Он одинаково крепко может зажать мои пальцы как правой, так и левой рукой. Я не вижу никаких неровностей на поверхности сухожилий, когда они обозначаются под кожей и снова скрываются из виду.

– Когда я смогу поехать домой? – спрашивает он.

– Как только я наложу швы на рану и гипс на палец, – отвечаю я.

Как врач я разговариваю целый день, собирая анамнез и давая разъяснения пациентам. Иногда в конце смены я ощущаю потребность помолчать несколько часов, просто чтобы восстановить равновесие. Словесный процесс диагностики предполагает постановку вопросов и получение на них ответов; врач должен уметь анализировать ответы пациента и определять, где нужно расспрашивать более подробно, а где двигаться дальше. Нужны годы, чтобы развить этот навык: студент-медик может потратить на сбор анамнеза час, но опытным врачам приходится принимать решение насчет пациента всего за несколько минут. Такие практические задания, как наложение швов или гипса, позволяют поговорить с пациентом без лишней срочности и необходимости направлять беседу к определенному результату. Выполнять эти практические задания, не требующие усиленной умственной работы, очень приятно. Наложение швов – техника, которую можно выполнить хорошо или плохо. Чтобы наложить швы хорошо, необходимо сконцентрироваться, что воспринимается как отдых среди постоянной суматохи отделения экстренной помощи.

Я ставлю рядом с собой стерильный поднос с инструментами, вставляю нить в иглу, вкалываю пациенту обезболивающее местного действия, еще раз обеззараживаю рану и начинаю накладывать на нее швы. Адриансону потребуется от тридцати до сорока швов, поэтому процесс будет длительным.

Чтобы наложить швы хорошо, необходимо сконцентрироваться, что воспринимается как отдых среди постоянной суматохи отделения экстренной помощи.

Работая в отделении экстренной помощи, я ни разу не видел, чтобы кто-то умер от вскрытия артерий на запястье: как правило, кровотечение из такой раны не является смертельно опасным. Единственный человек, который скончался от вскрытия лучевой артерии, помимо этого смог вонзить нож себе в горло и повредить еще сонную артерию. Ширина артерий на запястье не превышает двух-трех миллиметров, и, когда их разрезают, они часто закрываются сами, словно пытаясь защититься. Однако я видел сотни людей, которые пытались вскрыть себе артерии не с целью умереть, а чтобы продемонстрировать окружающим неприятие жизни, которую им приходится проживать.

Вскрытие артерий на запястьях является своеобразным способом бросить вызов своей жизни, ведь из-за пульса запястье считается символом жизни и внутренней силы. Так люди часто выплескивают накопившееся напряжение: до 4 % жителей планеты признают, что намеренно наносили порезы на свое тело (это называется «умышленное самоповреждение»). Хотя самой распространенной зоной причинения самоповреждений является запястье, порезы на предплечьях, ногах и бедрах тоже весьма типичны. Среди подростков этот процент выше, и составляет он примерно 15 % [1]. При этом девочки чаще обращаются за помощью, чем мальчики. Нанесению самоповреждений нередко предшествует чувство сильнейшей тревоги и страха, временно ослабить которое способно кровопускание. Вот что говорил по этому поводу один из пациентов: «Когда кровь начинает стекать в раковину, то же самое делают страдания и злость» [2]. Один антрополог, изучавший умышленные самоповреждения, писал: «Это стратегия самоуничижения, применяемая, чтобы показать людям, к которым индивид должен проявлять любовь и уважение, что он, индивид, устал от них» [3].

Большинство моих пациентов с этим синдромом – девочки-подростки, находящиеся практически в неразрешимой ситуации: они вынуждены разрываться между надеждами родителей и требованиями сверстников; при этом их изводит тревога, частично связанная с тоской по ушедшему детству, а частично – с поиском взрослой самоидентичности. Нанесение порезов соотносится с глубиной их внутреннего конфликта – так они хотят показать родственникам и друзьям, как плохо им внутри. Один из ученых писал: «Демонстрация эмоциональных страданий другим приводит к “легализации” этих страданий. Показав, насколько проблема серьезна, больной получит помощь или сможет поддерживать нормальные отношения с окружающими» [4]. С этой точки зрения, нанесение самоповреждений – это разумное решение.

Большинство девочек-подростков, которых я видел, не являлись жертвами систематических издевательств со стороны тех, кто должен был ухаживать за ними, однако травля со стороны сверстников часто является причиной для самоповреждений: если над человеком издевались в детстве, вероятность того, что во взрослом возрасте он будет намеренно причинять себе боль, увеличивается в четыре раза. Когда в больнице я встречаю пациентов, которые намеренно наносят самоповреждения, я стараюсь выяснить, подвергались или подвергаются ли они жестокому обращению, но всегда ли они говорят мне правду, я не знаю.

В отделении экстренной помощи есть особый кабинет для людей с психическими расстройствами, в котором нет ничего, что при определенных обстоятельствах могло бы превратиться в оружие. В кабинете, где врачи принимают душевнобольных, они принимают и заключенных. Там есть две двери, чтобы пациент не мог преградить врачу путь к выходу, и обе они закрываются на замок.

На Мелиссе были дешевые кроссовки, запятнанные розовые спортивные штаны и бесформенная розовая толстовка с надписью «Красотка». Ее каштановые волосы были грязными, а в глазах отражалась паника. Я взглянул на ее медицинскую карту: там значилось ее имя, дата рождения и адрес учреждения, в котором люди с тяжелыми психическими заболеваниями могут жить наполовину независимо. Там им оказывает помощь специально обученный персонал и социальные работники. На карте медсестра приписала: «причинение умышленных самоповреждений».

Мелисса сидела в кабинете для душевнобольных и смотрела на пол, постоянно трогая пластырь на предплечьях. Рукава ее толстовки были закатаны, чтобы пластыри оставались более заметны – на каждом предплечье по пять-шесть пластырей, а там, где их не было, виднелись старые шрамы: поверхность ее кожи покрывали неровности и трещины, как кусок необработанного мрамора.

– Это потому что надо мной издевались, – в первую очередь сказала она.

Я кивнул.

– Это ужасно, – ответил я. Иногда это единственное, как можно отреагировать.

– Это делал мой дед. Теперь он мертв. Он это заслужил.

Она резала кожу всего полчаса назад, и кровь до сих пор просачивалась через пластыри.

– Мне нужно было остановить его. Нужно было остановить. Я такая дура.

Я вздохнул и покачал головой.

– Сколько вам было лет, когда все началось?

Она поежилась.

– Два или три.

– Вы были совсем маленькой девочкой, как вы могли его остановить? Это не ваша вина.

Мы посидели в тишине несколько секунд. За окном раздавался грохот каталок и сирена автомобиля скорой помощи.

– Какие таблетки вы принимаете?

– Я не пью таблетки.

– Вы нормально спите?

– Три дня не спала.

– Тогда я назначу вам лекарство, чтобы вы уснули и немного отдохнули.

Она кивнула.

– Вы разрешите мне взглянуть на ваши порезы?

Она снова кивнула и вытянула руки вперед. Я начал отлеплять пластыри: порезы оказались неглубокими, и накладывать швы не было необходимости. Я медленно начал дезинфицировать порезы и залеплять их чистыми пластырями.

Внутри ладони находятся четыре пястные кости, пятая поддерживает основание большого пальца.

Еще одна ночная смена в выходные; я так занят, что пациенты сидят в очереди ко мне в зале ожидания и в коридоре. Впереди еще шесть часов. На посту медсестер радио настроено на сообщение с каретой скорой помощи; полиция и парамедики используют его для оповещения врачей в том случае, когда в больницу везут сразу несколько пациентов или больного в очень тяжелом состоянии. Сработал радиосигнал: от этого звука, похожего на клаксон, вздрагивает даже самый опытный персонал больницы.

«Крупная автомобильная авария на окраине города», – передает голос по радио и просит прислать еще один автомобиль скорой помощи с двумя врачами из больницы. Работники скорой редко так поступают, потому что в этом случае на место происшествия отправляются врачи из отделения экстренной помощи, но, если жертвы аварии оказались в транспортном средстве в ловушке, только это может спасти им жизнь.

Я не поеду. Сегодня я оказываю помощь пациентам с легкими травмами. Но, если в отделении останется пять врачей вместо семи, время ожидания увеличится еще больше. На меня вот-вот накатит волна ярости: я встаю в дверном проеме в зале ожидания и собираюсь рассказать обо всем пациентам.

– До конца смены осталось шесть часов, – кричу я, – но двум врачам необходимо уехать на место крупной аварии, поэтому многим из вас придется ждать дольше. Если вы думаете, что можете уехать на ночь домой и вернуться сюда завтра, пожалуйста, так и поступите.

В зале ожидания наступила тишина. Все смирно сидят и смотрят на меня. В переднем ряду я вижу девочку с упаковкой замороженной фасоли на лодыжке, мужчину с полотенцем на глазу, пожилую женщину со ссадиной на лбу – все они прождали уже несколько часов, и никто не хочет уходить первым. Через несколько секунд мужчина в рабочей одежде и ботинках, сидевший в заднем ряду, поднимается. Ему около тридцати лет, у него длинные бакенбарды и великолепный «киль» носа. Его рука обмотана старым пляжным полотенцем.

– Наверное, я смогу приехать завтра, – говорит он. Когда он произносит эти слова, его кадык подскакивает вверх-вниз, как поплавок.

Я веду его в соседнюю палату, где он сообщает, что его зовут Френсис. Размотав полотенце, я отскакиваю в сторону: в его ладонь воткнут гвоздь.

– У вас гвоздь в руке, – зачем-то констатирую я.

– Я знаю.

– Что случилось?

– Я работал дома поздно ночью, устал… Вдруг случайно всадил гвоздь в ладонь.

Гвоздь чистый, длиной около десяти сантиметров. Края раны аккуратные, с «нимбом» запекшейся крови вокруг.

Он смеется:

– Хорошо, что под рукой не было деревяшки. Иначе я все еще сидел бы там, прибитый к брусу, как Иисус.

Внутри ладони находятся четыре пястные кости, пятая поддерживает основание большого пальца. Между костями располагаются нервы, придающие пальцам чувствительность, кровеносные сосуды и мышцы, которые помогают разводить пальцы в стороны или крепко прижимать их друг к другу (мышцы, сгибающие и разгибающие пальцы, находятся в предплечье, а не в ладони). Основания пястных костей сочленяются с костями запястья с помощью тугих связок, но ближе к самим пальцам кости располагаются не так тесно друг к другу. Вполне возможно вбить гвоздь в ладонь, не получив при этом значительной травмы: узкие нервы находятся близко к кости, а главные кровеносные сосуды идут аркой от гипотенара до основания большого пальца, минуя саму ладонь. Вбить гвоздь в запястье – уже совсем другое дело: запястье состоит из плотной сети нервов, кровеносных сосудов и соединенных друг с другом костей.

Френсис, конечно, пошутил о распятии, однако, если вы хотите приколотить кого-то к деревянному брусу, делать это нужно не через ладонь. Те же самые анатомические особенности ладони, которые позволяют вонзить в нее гвоздь без ощутимых последствий, не дадут ей выдержать вес человеческого тела. Ткани порвутся, и рука освободится, хоть и останется изувеченной и функционально бесполезной.

Все пальцы Френсиса нормально сгибались, и чувствительность руки не была нарушена: ни один из нервов или сухожилий не оказался поврежден. Кровь поступала к пальцам в нужном объеме. Рентген показал, что гвоздь красиво вошел прямо между пястными костями, как пуля, пролетевшая посередине между прутьями клетки.

Обработав рану, я отправил Френсиса к пластическим хирургам. Они должны были извлечь гвоздь в операционной и убедиться, что в руке не осталось его фрагментов. Вне зависимости от того, насколько аккуратно хирурги зашили рану, у Френсиса навсегда останется шрам, который будет служить ему напоминанием о ночи, когда он чуть не приколотил себя к деревянному брусу.

В 1930-х годах увлеченный французский хирург по имени Пьер Барбет с энтузиазмом заинтересовался деталями распятия. Чтобы выяснить, может ли ладонь выдержать человеческий вес, он прибивал трупы к кресту. На основании своих предположений о весе Иисуса и размещении его рук относительно торса в ходе распятия Барбет сделал вывод о том, что гвозди были вбиты не в ладони Христа, а в кости запястья. Эти кости запястья расположены очень близко друг к другу благодаря связкам. Барбет убедился в том, что запястья не разрываются от веса тела, в отличие от ладоней [5].

Пьер Барбет опубликовал результаты своих экспериментов по распятию в 1930-х годах, но в 1968 году в погребальной пещере близ Иерусалима был найден скелет молодого мужчины, распятого в период Римской империи. В его правой пяточной кости обнаружился гвоздь длиной одиннадцать сантиметров и частицы грубого оливкового дерева, предположительно использованного для вертикальной балки креста.

Эта находка стала первым прямым доказательством существования распятия в Римской империи. Профессор анатомии Еврейского университета в Иерусалиме предположил, что один гвоздь прошел сразу через обе ноги, что предплечья тоже были прибиты к кресту и что ноги жертве сломали еще при жизни, в ходе coup de grâce [6]. Через пятнадцать лет двое скептически настроенных коллег, Иосиф Зиас и Элиэзер Секелес, повторно изучили останки и сделали иные выводы: гвоздь прошел только через одну, правую пятку (левая пяточная кость скелета не сохранилась), а на руках нет никаких следов того, что их прибивали к кресту [7]. Ученые заключили, что римляне веревкой привязывали руки жертвы к деревянному сооружению в виде буквы «Т» и прибивали каждую пятку к вертикальной балке. Из оливковых деревьев, как правило, можно сделать прямые балки не выше двух-трех метров, поэтому жертва не находилась очень высоко.

Вера в то, что Иисуса распяли, прибив его ладони к кресту, настолько сильна во всей западной культуре, что «стигматы», кровоточащие раны, которые появляются на теле там, где предположительно располагались раны распятого Христа, возникали на телах людей на протяжении всего последнего тысячелетия. Я читал о стигматах на ладонях, запястьях, в боку (куда распятому Иисусу вонзили копье) и даже на ступнях [8], однако я никогда не слышал о стигматах на пяточной кости, и я все еще жду пациента, вбившего себе гвоздь в эту часть тела.