Два случая

В медицинских летописях XVT века сохранилось описание одного странного случая.

Однажды известного в то время хирурга Амбруаза Парэ пригласили прибыть немедленно к месту дуэли.

Врача это нисколько не удивило. Тогда дуэли были очень распространены. Смывать кровью обиды считалось даже обязательным для поддержания «дворянской чести».

В то время дуэлянты обычно дрались на шпагах.

Хирург, приглашенный на случай необходимости оказать медицинскую помощь, и стал свидетелем подобной дуэли. Происходило это в Париже.

Один из противников получил удар шпагой в грудь. Собрав все свои силы, раненый стал наступать с такой яростью, что его соперник обратился в бегство. Раненый погнался за ним. Он преследовал своего врага на протяжении почти двухсот шагов, а затем упал. Когда хирург поспешил к нему, чтобы оказать помощь, упавший был уже мертв.

Вот этот случай и был описан в медицинских хрониках XVI века, как самое невероятное происшествие, которое очень поразило хирургов того времени, и прежде всего самого свидетеля дуэли.

Что же так сильно удивило Амбруаза Парэ?

Двести шагов – вот что показалось ему невероятным.

Те самые двести шагов, которые пробежал один из участников дуэли. Ведь их пробежал человек, раненный в сердце.

На протяжении веков считалось, что удар, пронзивший сердце, влечет за собой немедленную смерть. Хирург, присутствовавший на дуэли, в этом тоже нисколько не сомневался.

Он никогда не поверил бы, что с сердцем, пробитым острием шпаги, можно бежать так долго, если бы не увидел это собственными глазами.

Но о более удивительном случае рассказал почти сто лет спустя другой врач.

Перед ним на кровати лежал человек, который пятнадцать дней назад получил удар кинжалом в сердце.

Однажды его позвали к больному. Врач, явившись, увидел в комнате очень много людей. Это были родственники больного. И вот врач заметил, что родственники поражены тем, что больной всё еще жив.

Когда врач осмотрел пациента, то и сам был несказанно изумлен. Перед ним на кровати лежал человек, который пятнадцать дней назад получил удар кинжалом в сердце.

Пятнадцать дней человек жил с пронзенным сердцем!

Это было неслыханно. Это противоречило всему, что было известно медицине того времени.

Больной умер на следующий, шестнадцатый, день.

Случай этот остался для тогдашних врачей столь же потрясающим, как если бы пострадавший прожил не пятнадцать дней, а пятнадцать десятилетий. Настолько удивительным и непонятным было то, что человек не умер немедленно после удара ножом в сердце.

 

Немного о сердце

Внутреннее строение сердца:

1 – правое предсердие; 2 – правый желудочек; 3 – левое предсердие; 4 – левый желудочек; 5 – верхняя полая вена; 6 – легочная артерия; 7 – легочные вены; 8 – аорта.

Сердце знают все. Оно бьется в нашей груди; каждый в любой момент может приложить к ней руку и удостовериться в том, что сердце на месте и выполняет свою работу.

Сердце не останавливается ни на минуту. Оно непрерывно гонит кровь по артериям, капиллярам и венам.

Если сердце хоть на минуту остановится, жизнь организма начнет угасать.

Прежде всего прекратится жизнь мозга, затем погаснет жизнь в остальных органах тела и наступит смерть.

Если сердце снова забьется, то человек сможет вернуться к жизни. Однако это, как мы покажем дальше, должно произойти ни в коем случае не позже чем через пять-шесть минут после остановки сердца.

Наука знает способы, как возвращать к жизни в течение этой пяти-шестиминутной смерти, в течение так называемой клинической смерти. После пяти-шести минут клинической смерти наступает биологическая смерть. Тогда уже никакими силами жизнь не вернуть.

Сердце разделено непроницаемой перегородкой на две половины. Их иногда условно называют правым и левым сердцем.

Вспомним, как совершается работа сердца. Предсердие и желудочек каждой половины сердца сообщаются между собой и разобщаются посредством клапанов. Свежая кровь из легких вливается в сердце через левое предсердие, а выталкивается из сердца в аорту через левый желудочек.

Отработанная венозная кровь попадает в сердце через правое предсердие, а уходит в сосуды легких для окисления через правый желудочек.

Как работает сердце (на рисунке видна левая половина сердца).

1 – левое предсердие заполняется кровью; 2 – предсердие сокращается, открывается створчатый клапан, и кровь поступает в левый желудочек; 3 – желудочек сокращается, давление крови закрывает створчатый клапан и открывает полулунный клапан, – кровь поступает в аорту; 4 – давление крови в аорте закрывает полулунный клапан, предсердие снова заполняется кровью.

Сердце нуждается в большом количестве крови, служащей для его питания. Эта кровь поступает в так называемые коронарные сосуды сердца из начальной части аорты.

Без крови сердце работать не может. Постоянное поступление крови – это первое условие, которое обеспечивает деятельность сердца.

Сердце окутано со всех сторон довольно плотной оболочкой – околосердечной сумкой; называется она: перикардий или перикард.

 

Недосягаемая мечта

Почему хирургу XVI века показалось невероятным, что человек, раненный в сердце, пробежал двести шагов?

Почему врача ошеломило то, что пронзенное кинжалом сердце продолжало биться пятнадцать дней?

Потому, что это в самом деле удивительно.

Ведь через сердце проходит вся кровь, – столько, сколько ее имеется в теле человека. Каждые 23 секунды сердце пропускает ее всю через себя.

Сердце выбрасывает из себя кровь в аорту толчками с большой силой.

Раненое сердце тоже работает. Оно не перестает совершать свои движения. Но при каждом сокращении кровь выбрасывается также и через отверстие раны. Эта кровь уже не попадает в аорту, не попадает в сосуды сердца и в сосудистое ложе, а следовательно, и не возвращается в сердце.

В течение одной минуты сердце делает 70–80 ударов. С каждым ударом сердце будет терять через рану кровь.

При большой ране сердце может остаться без крови через одну-две минуты, при маленькой – через пять-шесть минут.

Смерть при ранении сердца неизбежна, и если не в первую минуту, то в первые минуты. Так, по крайней мере, считалось на протяжении веков.

Вот почему изумление великого хирурга Амбруаза Парэ было совершенно естественным и законным.

Это величайшая редкость – увидеть человека с пробитым сердцем, быстро– и довольно энергично бегущего со шпагой в руке в погоне за своим врагом, или увидеть человека, у которого пятнадцать дней работает пронзенное сердце.

Врач, рассказывавший о больном, жившем пятнадцать дней после удара в сердце, тоже был опытным хирургом. Можно спросить: пытался ли он спасти своего пациента?

Если раненый жил пятнадцать дней, то первое, что должно было прийти хирургу в голову, – это сделать операцию. Надо было зашить рану сердца – и всё. Но сделать этого врач как раз не мог. Он даже не предпринял попытки подобного вмешательства.

И его действия вполне понятны.

Оперировать на сердце тогда еще не умели. А если бы врачи того времени даже знали, как произвести операцию, они не решились бы на это, потому что всё равно ничего хорошего не получилось бы; раненый, безусловно, погиб бы от гангрены, как тогда говорили, или от заражения крови, как теперь говорим мы.

Любой хирург в те времена это прекрасно знал.

Случай с дуэлью произошел в 1568 году, а случай с человеком, раненным в сердце, прожившим пятнадцать дней, – в 1641 году.

Как видите, это было задолго до появления микроскопа, открывшего мир невидимых существ, мир микробов, и задолго до того, как была твердо установлена роль микробов в болезнях.

Но если бы даже в XVI и XVII веках было известно о существовании и роли микробов, то это ничего не изменило бы, так как в то время никто не имел представления о том, как бороться с микробами. Первые научные указания о том, как бороться с микробами при операциях, появились только в середине XIX века.

Совершенно ясно, что уровень знаний до этой поры не допускал возможности операций на сердце. Хирургам и в голову не могла прийти мысль о подобной операции.

Операции в те времена производились чаще всего на руках, ногах, на наружных областях тела.

(Старинная гравюра.)

К вскрытию грудной или брюшной полости прибегали в редких случаях.

 

Один из десяти

Прошло не больше года после случая с человеком, жившим пятнадцать дней с поврежденным сердцем, как стало известно о другом, совершенно неожиданном событии.

Человек, тоже раненный в сердце, не только не умер сразу, он не умер вообще от ранения. Он выздоровел и долго жил, словно сердце его не имело никакого изъяна. Произошло это ранение в 1642 году.

Сколько времени еще прожил этот редкий счастливец после ранения, – точно неизвестно, во всяком случае – годы. Как объяснить такой благополучный исход?

Тогдашние врачи не находили объяснений этому. Они не могли понять, почему остановилось кровотечение, почему раненое сердце перестало при сокращениях пропускать кровь. Несомненно было одно: рана сердца закрылась сама по себе, ее никто не зашивал.

Закрыться же она могла, конечно, только рубцеванием. Рубцовая ткань как бы затянула отверстие в мышце сердца. А так могло случиться, конечно, лишь благодаря тому, что в отверстии раны образовался сгусток свернувшейся крови. Это было неоспоримо и верно. Тогда возникает вопрос: почему же в остальных случаях не происходило подобного заживления? Что могло помешать образованию сгустка, а затем и рубца?

Ответ на этот вопрос получили только через сто двадцать лет. В 1761 году было выяснено, что дело не в потере крови. Смерть при ранениях сердца вызывается тем, что изливающаяся кровь скопляется в околосердечной сумке, в перикардии. Собравшаяся здесь масса крови давит на сердце. Сердце не может работать и останавливается. Поэтому заживление раны рубцеванием не успевает наступить.

По мере развития науки удалось найти правильное объяснение причины смерти от ранения сердца и, вместе с тем, установить точно процесс остановки сердца. Вот как это происходит.

Кровь из раны сердца изливается в полость окружающей его околосердечной сумки и растягивает ее. Ткани сумки обильно снабжены окончаниями чувствительных нервов. Растяжение сумки раздражает нервные окончания; в них возникает резкое возбуждение, импульсы, идущие в центральную нервную систему, в мозг, в тот отдел его, который известен под именем продолговатого мозга. Здесь возбуждение передается клеткам так называемого блуждающего нерва, волокна которого доходят до сердца и разветвляются там. Блуждающий нерв тормозит мышцу сердца, а сильное торможение приводит и к полной остановке ее сокращений. Вот почему растягивание околосердечной сумки изливающейся в нее кровью прекращает работу сердца. Таково наиболее верное объяснение наступления смерти при ранении сердца.

Палата в парижской больнице. (Гравюра XVI века.)

Но каковы бы ни были причины смерти, факт выздоровления оставался фактом. В 1642 году это был единственный случай, редчайшее явление. Но для науки и один подобный факт был весьма важен. Стало очевидным, что смерть при ране сердца не всегда неизбежна. И в самом деле, время от времени появлялись сведения о людях, раненных в сердце, живших длительное время после ранения. Перед врачами возник простой вывод: надо отыскать способы, помогающие своевременному образованию рубца.

Крупнейшие хирурги начала XIX века разработали такую систему лечения ранений сердца, при которых основными требованиями являлись покой, лед и кровопускание. Покой нужен для того, чтобы не перегружать работой пострадавшее сердце.

Холод способствует более скорому образованию сгустка крови, пробки из крови.

Кровопускание производят для того, чтобы ослабить сокращения сердца. Чем слабее толчки, тем меньше крови уйдет через рану и меньшая будет опасность повредить сгустки. Если же при кровопускании у больного наступит обморок, то это даже лучше. При обмороке сердце работает совсем медленно, а это только способствует образованию пробки и затем рубца.

Подобное лечение можно назвать выжидательным, пассивным.

В то время лечение по такому способу было, конечно, шагом вперед и в известной мере достигало цели.

Врачи уже не стояли у постели таких больных, беспомощно разводя руками.

Когда в 1868 году подвели итоги, то оказалось, что успех действительно имеется. Были собраны сведения о четыреста одном случае ранений сердца. Полное выздоровление наступило у сорока двух человек.

Это составило десять процентов.

Подобная цифра может показаться маленькой. Но если вспомнить, что смерть раньше не щадила никого из тех, кто был ранен в сердце, то процент этот далеко не маленький.

Однако то, что из каждых десяти больных выздоравливает лишь один, удовлетворить врачей, разумеется, не могло.

Выжидательный, пассивный метод лечения ран сердца не давал настоящих успехов.

 

Грозное препятствие

Со времени случая на дуэли до середины XIX века прошло около трехсот лет. Появилась ли, наконец, возможность оказывать хирургическую помощь сердцу? Научились ли врачи делать операции на этом важнейшем органе?

Нет. Сердце по-прежнему оставалось недоступным для рук хирурга. Почему? Медицина того времени не интересовалась сердцем?

Разумеется, нет. Дело было в том, что на пути прогресса хирургии стояло то препятствие, о котором мы уже говорили: заражение ран.

Каждый врач знал, что стоит сделать любой разрез, рассечь мышцы или даже кожу, как через несколько дней рана начинала гноиться, на ней появлялись серые налеты, нередко она приобретала зловещий цвет и запах гниющего мяса, предупреждающие о печальном конце.

Сильный, выносливый человек, которому делали даже небольшую операцию, мог погибнуть в три-четыре дня.

Если кто-нибудь получал повреждение в виде перелома кости и надо было удалить осколки, то это нередко было почти равносильно смертному приговору.

Если такими последствиями грозили операции на руках и ногах, то трогать легкие, желудок, печень, почки, сердце добросовестные и осторожные хирурги чаще всего не осмеливались. Вскрыть брюшную или грудную полость – это, собственно, было всё равно, что совершить убийство.

Почти никто такой операции, да еще с надеждой на успех, и не пытался делать.

 

Рождение антисептики

В 1841 году в Медико-хирургическую академию прибыл новый хирург. Тридцатилетнего профессора перевели в Петербург из города Дерпта, где он занимал тоже кафедру хирургии. Это был Николай Иванович Пирогов.

Одно из начинаний, которое сразу же по приезде провел Пирогов, заключалось в том, что в госпитале, где он оперировал, появилось особое отделение. Сюда из всех палат клали больных, у которых после операции обнаруживались явления гангрены.

Было в этом мероприятии что-либо необычное? Да, всех тогдашних хирургов удивила такая изоляция гангренозных больных. Зачем она нужна? – пожимали плечами врачи. – Что от этого изменится? Не всё ли равно, где будут лежать эти люди с воспаленными и зараженными ранами – отдельно или в палатах с разными другими больными?

До Пирогова никому из врачей и в голову не приходило устраивать что-либо подобное. Да и смысла они в этом никакого не видели.

А между тем это было гениальной догадкой Пирогова, результатом его размышлений и опыта. О микробах как о возбудителях болезней тогда еще не знали. Тайна послеоперационных раневых инфекций еще не была раскрыта. Но всё, что делал и видел Пирогов, вело его пытливую, острую мысль к правильному решению.

С первых же своих шагов он как хирург столкнулся со страшным бичом человечества – с госпитальной гангреной. Он испытывал горькое чувство бессилия, когда замечал зловещие признаки заражения после, казалось бы, блестяще проделанной операции.

Но почему возникают эти осложнения?

Каковы их причины?

В поисках ответа на эти вопросы Пирогов проделывал огромную работу. Он целыми днями не уходил из клиники и из госпиталя, наблюдая и изучая течение процесса осложнений, следя за ними с первого же момента начинающихся изменений. Затем он переходил в помещение, куда сносят умерших. Он вскрывал бесчисленное количество трупов.

Наконец, в лаборатории сотни животных подвергались экспериментальным операциям.

Так, в этой неутомимой работе проходили годы. Упорство Пирогова поддерживалось сознанием важности задачи. Врага надо было найти во что бы то ни стало.

И вот в результате громадных усилий перед ним вырисовывалась разгадка тайны. Все факты и наблюдавшиеся явления постепенно убеждали его в том, что страшная гангрена вызывается невидимыми образованиями, живыми возбудителями.

Пирогову понятно стало, почему болезнетворный процесс вначале почти незаметен, почему он неуклонно растет, проникает внутрь организма, захватывает всё больше и больше места в тканях. Раз возбудитель живой, то он, следовательно, может развиваться и распространяться.

В 1863 году вышел замечательный труд Н. И. Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии», содержащий, несмотря на свое сухое и специальное название, целый мир глубоких идей, направленных на избавление людей от многих страданий. В нем мы читаем замечательные слова Пирогова о том, что возбудитель госпитальной гангрены «есть то органическое, что способно развиваться и распространяться».

Придя к твердому заключению о виновниках заражения ран, Пирогов принялся с той же энергией искать средство для борьбы с ними. Прежде всего ему ясно было, что «миазмы», как он называл невидимый источник гангрены, могут попадать от человека с зараженной раной к человеку с чистой раной. Этого допускать нельзя.

Значит, необходимо отделять всех гангренозных больных от остальных, поступать всегда так, как он сделал в 1841 году. Изоляция обязательна.

Затем Пирогов требовал строжайшей чистоты белья, помещений, материалов при операциях и перевязках. Для самих ран он предлагает ввести их обмывание раствором хлора, хлорной водой, чтобы уничтожить «миазмы».

Таковы были поразительные для того времени взгляды и дела Пирогова в области борьбы с раневыми инфекциями.

Великий хирург явился первым ученым, понявшим сущность послеоперационных инфекций, а также значение и роль обеззараживания, антисептики.

Дальнейшее развитие учение о защите ран от заражения, учение об антисептике, получило в деятельности английского хирурга профессора Листера.

Джозеф Листер.

Интересно отметить, что Листеру очень помогло улучшить и расширить практику антисептики и ввести ее для всеобщего пользования одно обстоятельство, связанное, как это ни странно, с городским хозяйством.

Заключалось это обстоятельство в следующем. В каждом городе имеются свалки нечистот, места, отведенные для вывоза туда отбросов, мусора. Теперь свалки так устраиваются, что никакого зловония они не распространяют. Раньше, однако, было иначе. Города не знали ни канализации, ни очистительных машин. Страшный смрад поднимался от гниющих нечистот. Городские власти не могли придумать, как уничтожить этот отвратительный запах. Наконец, в 1864 году, в городе Карлейле нашли способ бороться с этим злом.

Черная густая жидкость, карболовая кислота, очень хорошо уничтожала запах гниения на свалках. Политые карболовой кислотой нечистоты через некоторое время переставали издавать эту страшную вонь.

В январе 1865 года Листеру попалась статья, напечатанная в одном научном журнале и называвшаяся «Исследование о гниении». Подписана она была малоизвестным тогда именем – Пастер.

В статье рассказывалось об опытах над гниющими веществами и о причинах гниения.

Автор доказывал, что гниение вызывается живыми мельчайшими организмами, которые так ничтожны по размерам, что обычным путем, без увеличительных приборов, их увидеть нельзя. Эти организмы находятся всюду: в воздухе, воде, пище, на мясе, во рту, на руках. Автор статьи называл их живыми ферментами. Если бы не было живых ферментов, утверждал он, не было бы и гниения.

Эта статья привлекла к себе внимание Листера. Ведь госпитальная гангрена, уносившая столько жизней после операций, тоже представляла собой не что иное, как разложение тканей, от которых начинает распространяться запах гниения.

В этой статье как раз и говорилось о гниении. Тогда естественно возникал вопрос: не может ли страшная госпитальная гангрена быть делом этих невидимых живых существ, живых ферментов?

К этому времени книга Пирогова «Начала общей военно-полевой хирургии» уже вышла в свет почти сразу на трех языках и вызвала большой интерес среди хирургов многих стран. Возможно, что с ней познакомился и такой крупный хирург, как профессор Листер, тем более, что она стала настольным руководством для военных врачей почти во всех странах.

После статей Пастера и Пирогова Листеру – разумеется, если он о них знал – было не трудно сделать заключение, что живые «миазмы» Пирогова, его «нечто органическое, способное развиваться и распространяться» есть не что иное, как живые ферменты Пастера.

Замечательное предвидение Пирогова оказалось пророческим. Из своих работ Листер пришел к следующему выводу. Если Пирогов и Пастер правы, то, значит, для того, чтобы не было гангрены, следовало защитить раны от возбудителей гниения, от живых «миазмов», от живых ферментов.

Перед Листером стоял тот же вопрос, который представлял основную трудность и для Пирогова: как и чем уничтожить живых возбудителей?

Вот тут Листер и вспомнил город Карлейль, о котором писали газеты, и тот способ, каким городские власти боролись с запахом гниения на свалках нечистот.

Карболовая кислота – вот что уничтожало запах гниющих нечистот.

Но раз прекращался этот запах, – значит, прекращалось и гниение, а прекращение гниения могло произойти только при уничтожении живых ферментов.

Всё стало ясным. Стало понятно, что при операциях надо уничтожать возбудителей разложения тканей в ранах тем же самым путем, тем же способом.

Рассуждая примерно таким образом, хирург города Эдинбурга, профессор Листер пришел к мысли о борьбе с заражением ран, используя уничтожающее, убивающее живых ферментов, антисептическое действие этого химического вещества.

И в 1865 году в хирургическую практику было введено орошение ран во время операций раствором очищенной карболовой кислоты, а также смачивание им всего перевязочного материала.

 

Подготовка успеха

Так в медицине открылась новая эра, эра антисептики, борьбы с заражением ран.

Вскоре были найдены более совершенные, чем карболовая кислота, антисептические растворы – сулема, борная кислота, йод, марганец, риванол и другие.

Антисептика дала громадный толчок развитию хирургии. Антисептика позволила хирургам глубже проникать в рану. Теперь можно было уже думать об операциях на внутренних органах.

И действительно, со времени введения антисептики начинается могучее и блестящее развитие оперативного искусства.

Уже в 1879 году, впервые в истории медицины, с применением антисептики было сделано вскрытие брюшной полости и произведена операция на желудке.

Спустя два месяца после этого была сделана еще более сложная операция внутри брюшной полости: сшиты желудок и тонкая кишка.

Вслед за антисептикой, уничтожением микробов, была введена асептика, – недопущение микробов к полю операции. Асептика достигалась в основном кипячением инструментов, пропусканием через горячий пар в особых аппаратах – автоклавах – всего того, что соприкасается с раной и с руками хирурга, – перевязочного материала, операционного белья, халатов.

Хирургам, вооруженным антисептикой и асептикой, постепенно стали доступны почти все области человеческого тела. Нож оператора мог проникать почти к любому органу. Хирург уже не боялся нагноений, как прежде. Но сердце продолжало сохранять свою неприступность. Подходить к нему со скальпелем попрежнему не решались. Врачи были убеждены, что стоит коснуться ножом мышцы сердца, как оно тотчас же остановится.

Кроме того, ведь это была сложнейшая и опаснейшая операция, в которой иногда играли роль даже не минуты, а секунды. Никто не верил, что она может быть успешной.

Сердце попрежнему оставалось «нехирургическим» органом. Но, понятно, так долго длиться не могло. Настоящая наука никогда не могла примириться с таким положением.

Даже до эры антисептики врачебная мысль работала над проблемой операций на сердце. Операции нельзя было делать, но изучать сердце было можно. Исследователи ставили опыты с кроликами, кошками, собаками. Началось это довольно давно. Еще за полтораста лет до 1865 года, года появления антисептики, один ученый вонзил острый кусок металла в сердце кролика. То, что кролик прожил после этого еще несколько месяцев, показало, что возможно жить с инородным телом в сердце.

А за пятьдесят лет до 1865 года учеными было продемонстрировано, что прокол сердца тонкой иглой не убивает его, не выводит из строя, даже часто не оставляет дурных последствий.

Число экспериментов всё умножалось. Это была как бы подготовка к хирургической атаке сердца.

Тогда встал вопрос о способе, которым можно было бы обнажить сердце. Опыты велись, конечно, на животных.

Один довольно известный французский хирург Блок очень удачно оперировал нескольких собак. Он вскрывал им грудную клетку, удалял части двух-трех ребер, закрывавших доступ к сердцу, разрезал перикардий, вытягивал слегка сердце, наносил ему рану и накладывал на нее швы.

Когда в 1882 году собрался очередной съезд хирургов, его участникам были продемонстрированы четыре собаки Блока. Животные прыгали, лаяли, – словом, вели себя как обыкновенные здоровые собаки. Но в груди каждой из них билось зашитое сердце.

Эти хирургические операции на собаках явились очень крупным событием для науки.

Дело заключалось, разумеется, не в собаках, а в сердце. Теже физиологические законы, которые управляют работой сердца собаки, управляют и работой сердца человека; поэтому эксперименты на собаках показывали дорогу и к сердцу человека.

Но над сердцем собаки можно было оперировать очень смело, не считаясь с тем, что собаки не выдерживали и что на одно выжившее животное приходилось несколько погибших. Поэтому опыты с собаками непрерывно продолжались. В 1896 году на Международном съезде хирургов итальянским ученым Соломони были также показаны две собаки, спасенные благодаря наложению швов на сердце.

Но всё это были только сердца собак.

Сердце человека по-прежнему оставалось недоступным.

 

Первый случаи

Самое трудное, даже в операциях на сердце собак, заключалось в наложении швов. Оказалось, что обычные швы, накладываемые при любых операциях на разрезанные ткани и дающие хороший результат, не годились для той своеобразной мышцы, которую представляет собой сердце. Зашивание поврежденной стенки сердца было труднейшей из всех задач, с которыми встречался хирург при ранении сердца.

В 1886 году произошло крупнейшее научное событие, связанное с этой стороной операции. В медицинской печати была опубликована работа русского врача Филиппова. В ней содержались ценнейшие для хирурга указания. На основани богатого экспериментального материала врач Филиппов предложил такой способ зашивания ран сердца, который во многом впервые удачно разрешал задачу наложения швов на сердечную мышцу.

Благодаря этой работе Филиппова хирургия сердца сделала большой шаг вперед и уже вплотную подошла к возможности полного успеха при операциях на сердце.

Поэтому неудивительным, хотя чрезвычайно волнующим фактом явился доклад, который был сделан в 1897 году доктором Реном на Международном съезде хирургов.

На этом съезде хирургов общее внимание привлекал человек среднего роста, скромно сидевший в стороне от президиума и с любопытством смотревший на всех. Его, видимо, немного смущало то, что он попал на такое многолюдное и торжественное собрание.

Участники съезда смотрели на него с неменьшим интересом, так как среди них уже ходили слухи о необычайном случае, происшедшем с этим человеком.

А в это время на кафедре стоял седовласый доктор Рен из Франкфурта и рассказывал о том, как был доставлен к нему в больницу почти без признаков жизни один больной, раненный в грудь. Рана была нанесена в сердце, человек умирал. Вопрос о его жизни решался секундами.

Тогда Рен, призвав на помощь весь свой хирургический опыт, решил сделать операцию. Он знал обо всех экспериментах на собаках и о разных исследованиях других ученых в этой области.

Рен был знаком со всей медицинской литературой, написанной о сердце, о попытках оперировать сердце, о способах наложения швов на него.

Но знал он не только об этом.

Ему было известно об одном хирурге, Фарине, который в марте 1896 года рискнул оперировать раненое сердце человека, чтобы остановить неудержимое кровотечение. Хирург зашил рану сердца, – сделал, по медицинской терминологии, операцию кардиоррафии.

Но это не спасло пострадавшего. Вскоре после операции он умер от осложнений.

У другого хирурга, Каплена, пациент в том же, 1896, году получил удар в сердце острым ножом. Смерть казалась неминуемой.

Именно поэтому хирург решился на то, что могло считаться единственным шансом спасти жизнь раненому. Он рассек грудную клетку в третьем межреберном промежутке и увидел бьющееся краснофиолетовое кругловатое сердце, а в стенке его узкое отверстие, откуда лилась кровь. На это узкое отверстие хирург наложил швы. Но через час пациент умер.

Всё это Рен хорошо знал. Но выбирать было некогда, и он рискнул сделать операцию.

Рана оказалась в правом желудочке сердца, прыгавшего под рукой, как живой комок, среди хлюпающей крови.

Эта операция была сделана 9 сентября 1896 года.

А в 1897 году участники съезда слушали, не пропуская ни одного слова, рассказ о том, что произошло год назад.

На собрании присутствовало несколько сот видных хирургов, приехавших из разных стран. Во всем зале не было ни одного такого врача, который мог бы сказать, что он держал в руках бьющееся, живое человеческое сердце. Кроме, разумеется, докладчика, – кроме Рена.

Тем более во всем зале не было ни одного врача, опять-таки кроме Рена, который мог бы сказать, что он сделал операцию на сердце и человек с этим сердцем прожил бы более года.

Человек, скромно сидевший в стороне от всех, подле самой кафедры, по знаку председателя съезда поднялся с места, стал возле Рена и неловко, заметно смущаясь, поклонился собранию. Затем этот человек снял с себя пиджак и сорочку.

Все увидели длинный рубец и необычную впадину в левой половине груди, там, где находятся ребра, прикрывавшие сердце.

Впадина опускалась и поднималась, она как бы пульсировала.

Ребер в этом месте не было. Их удалила рука хирурга, открывавшего себе доступ внутрь грудной клетки. Сердце билось непосредственно под мышцами.

Полуобнаженный человек, приглашенный на съезд, был пациент доктора Рена.

 

Большие успехи

День 9 сентября 1896 года явился поворотным этапом в истории лечения ран сердца. Это был день, знаменательный для хирургии сердца: сердце человека перестало быть недоступным, «нехирургическим» органом.

Все предшествовавшие многовековые попытки прийти активно на помощь раненому сердцу, наконец, завершились успехом.

Хирурги всего мира узнали, что и на сердце можно оперировать с хорошим исходом.

В 1903 году Россия вошла в число стран с удачными кардиоррафиями.

Этим она была обязана хирургу Шаховскому. Он первый в России зашил рану сердца – и больной остался жить.

Потом уже стали повсюду насчитываться каждый год успешные операции – одна, две, четыре и больше.

Однако проблема далеко не была решена. За успехами сразу же последовали тяжелые неудачи.

Обращение с сердцем по-прежнему требовало величайшей осторожности, огромного умения, большого опыта и, особенно, хладнокровия.

Это понятно. Ведь при необходимости операции раздумывать долго не приходится, заглядывать в руководства, устраивать консультации, подробно обследовать и разбираться некогда. В этом случае дорога каждая секунда в прямом смысле этого слова, иначе платой за опоздание будет жизнь оперируемого.

Нельзя медлить, но нельзя и торопиться. Это значит, что нужно быть хладнокровным, не теряться. Ведь операция на сердце в огромном большинстве случаев для хирурга почти всегда новая операция, ранее им не производившаяся.

Большинство хирургов, оперировавших на сердце, в течение всей своей медицинской деятельности сталкивались с этой операцией один-два раза, редко больше.

Член Академии медицинских наук СССР Герой Социалистического Труда Ю. Ю. Джанелидзе, выдающийся хирург, за всю свою богатую врачебную практику произвел всего десять операций кардиоррафии, а других операций он сделал, вероятно, свыше десяти тысяч.

Самое большое число операций на сердце, которое когда-либо выпало на долю одного хирурга в условиях мирного времени, – это девятнадцать операций хирурга Элькина.

Во время войны, разумеется, число ранений сердца было больше, но всё же значительно меньше числа ранений других органов.

Так, на Ленинградском фронте за время Великой Отечественной войны главным хирургом фронтового эвакопункта, Колесниковым, было отмечено в военных госпиталях всего около ста случаев ранения сердца. Значит, и на долю каждого военного хирурга приходились только единичные операции.

Тем не менее операция кардиоррафии стала распространяться. В разных странах ее делали и делают.

В нашей стране за сорок четыре года, то есть с 1897 года по 1941 год, насчитывалось 319 кардиоррафии, – в среднем по семи на год.

В общем, можно сказать, что кардиоррафия вошла в хирургический обиход. Но она остается настолько серьезной операцией, что даже опытный крупный хирург иногда не знает, чем она окончится, – успехом или неудачей, несмотря даже на то, что теперь оператору пришел на помощь такой незаменимый союзник, как рентгеновские лучи.

 

Условия удачи

Почему операции на сердце так сложны? Почему успех редко сопутствовал им? Потому, что условия операции очень тяжелы. Ведь в сердце входят и из него выходят большие артерии и вены, выходит главная трасса крови, главный кровепровод – аорта. И всё это стеснено на пространстве величиной примерно с кулак.

Само же сердце всё время бьется, сокращается. Если сердце ранено, из раны бьет кровь и так сильно заливает поле операции, что ничего не видно и можно нечаянно задеть скальпелем не то, что нужно. А если задета крупная артерия или вена, операция может кончиться печально.

Тот же Рен, который первым сумел благополучно сделать кардиоррафию, при второй операции пережил тяжелые минуты. Он сам пишет, что это были «минуты, которые трудно забыть».

Что у него произошло? Рен обнажил сердце больного, но не увидел раны. Кровь неудержимо заливала поле операции, и ничего нельзя было сделать. Наконец Рен нащупал рану и сдавил ее пальцами, но это тоже не остановило кровотечения. Тогда он наложил шов почти вслепую. Кровь продолжала хлестать. Ассистент Рена тоже закрыл пальцем рану, но и это не помогло. Больной погиб.

Не надо забывать также, что вблизи сердца расположены плевра, легкие, диафрагма. При операции на сердце могут пострадать и они, если хирургу не всё будет видно и доступно.

Значит, операция должна быть выполнена быстро и при таких условиях, чтоб всё было видно, чтобы ничего не упустить и ничего не повредить. Вот почему кардиоррафия столь сложна и трудна.

Чем хирург может предохранить себя от оплошности, от ошибки, от неудачи? Главным образом – высокой техникой операции.

Положение сердца в грудной клетке.

Выработать хорошую технику операции – это значит найти способ, как лучше всего вскрыть грудную клетку, определить, какую часть ребра или ребер следует отсечь, как извлечь сердце, как его держать, как удалить скопившуюся кровь, насколько глубоко накладывать швы. Техника кардиоррафии играет огромную роль. Теперь уже имеются принятые почти всеми хирургами основные способы этой операции.

Можно, например, сразу вырезать в грудной стенке в районе сердца с трех сторон «окно» и отвернуть получившийся лоскут, состоящий из кожи, мышц или части ребра, на четвертую сторону, и тогда сердце будет прямо перед глазами хирурга. Оно будет обнажено. Теперь остается только найти отверстие раны.

Если сразу отверстие не удается увидеть, можно слегка вытянуть сердце, конечно, очень осторожно. Тогда оно станет доступным для более детального осмотра. После этого накладывают швы. Кровотечение прекращается.

Остается удалить излившуюся кровь, затем закрыть «окно» в грудной клетке, водворив лоскут кожи на свое место, – и всё. Главное сделано. Это один из хороших способов; он называется лоскутным.

Можно вести операцию технически иначе. Прежде всего – сделать разрез в промежутке между третьим и четвертым или четвертым и пятым ребрами, обычно в том промежутке, куда нанесен удар. Это нужно для того, чтобы открыть доступ к сердцу в том месте, где оно ранено.

Если раны сердца не видно, то разрез грудной стенки расширяют. При расширении вниз удаляется часть четвертого или пятого ребра. При расширении вверх удаляется часть четвертого или третьего ребра.

Иногда приходится удалять не только части третьего, четвертого, но даже и часть пятого ребра. Но совершается всё это постепенно. Покончив с одним ребром, наблюдают, – не показалась ли рана сердца? Если не показалась, тогда принимаются за следующее ребро.

Этот способ называется прогрессивным расширением раневого канала.

Есть и другие способы. Но сколько бы их ни было, как бы они ни назывались, у них всегда одна задача: дать возможность поскорее обнажить сердце, найти рану и быстро зашить ее. Каким способом воспользоваться, – чарование. Обнаружилось, что часто этот прием не дает результатов, не предохраняет от смертельного исхода. Тогда прибегли к другому способу. В 1912 году на съезде хирургов в Берлине было сообщено, что однажды в больницу доставили человека, раненного ножом в сердце. Накладываемые при операции швы прорезались. Кровь неудержимо хлестала из раны. Больной погибал. Хирург решил вырезать кусочек грудинной мышцы и закрыть им рану. После этого швы, наложенные так, что они проходили и сквозь грудинную мышцу и сквозь сердечные мышцы, уже не прорезались. Кровотечение тут же прекратилось, однако через пять дней оперированный умер.

Такие же печальные исходы наблюдались и у других хирургов при пересадке мышц на сердце. Кровотечение останавливалось. Но пересаженные кусочки омертвевали и вызывали перикардит, воспаление околосердечной сумки. Это было опасным осложнением.

Ведь надо учесть, что перикардит протекал не при нормальном, здоровом сердце, а при раненом, пострадавшем, с пониженной устойчивостью, что, разумеется, ухудшало течение болезни. Кроме того, омертвевший кусочек мышцы становился прекрасной средой для болезнетворных микробов.

От пересадки кусочков мышц пришлось отказаться или применять ее при самых крайних обстоятельствах.

Казалось, проблема зашла в тупик. Разрешить ее выпало на долю русских хирургов, и прежде всего в этом большая заслуга выдающегося советского хирурга Ю. Ю. Джанелидзе. Он обратил внимание на фасции – плотные и тонкие перепонки, облегающие, как чехлом, каждую мышцу. Именно фасция переходит в прочное сухожилие, которым мышца прикрепляется к костям.

Фасция оказалась материалом, очень удобным для подкрепления мышцы раненого сердца. Джанелидзе вырезал пластинку фасции у так называемой большой грудинной мышцы, наиболее подходящей для целей кардиоррафии, накладывал ее поверх раны и прошивал вместе с мышцей сердца.

Получалось примерно так, как у портного, накладывающего заплату на рвущуюся, непрочную материю.

И действительно, эта крепкая, и в то же время тонкая, ткань выполняла свое назначение. Швы не прорезались. Кровотечение почти во всех случаях останавливалось. Что же касается инфекции, то фасция была плохой почвой для размножения микробов и возникновения гнойных воспалений.

Этим, учитывая, конечно, и высокое профессиональное мастерство, можно, вероятно, объяснить, что четыре кардиоррафии, которые сделал Джанелидзе еще в 1911–1912 и 1913 годах, окончились выздоровлением пострадавших.

Оказалось также, что в тех случаях, когда фасция не подходит, можно пересаживать на сердце для той же цели жир. Кусочек жировой ткани, пришитый поверх раны, очень скоро делал свое дело: кровь не выделялась, швы не прорезались. А потом, спустя некоторое время, на месте жирового кусочка развивалась плотная соединительная ткань, которая продолжала участвовать в деятельности сердца. Легкость получения жировой ткани и ее свойство как бы прилипать к ране явились обстоятельствами, способствующими решению поставленной задачи.

Первым хирургом, удачно использовавшим эти свойства жира при кардиоррафии в 1914 году, был русский врач Недохлебов. Он знал, что до него доктор Портягин опубликовал сообщение о жировой клетчатке как о кровоостанавливающем средстве. Ему также было известно об успешных опытах Поленова и Лодыгина в 1913 году по пересадке жировой ткани при кровотечениях из печени, селезенки и почек.

Применение жира и при ранениях сердца принесло положительный результат. За Недохлебовым по тому же пути пошли доктор Пикин и другие хирурги. Постепенно новый способ остановки кровотечения получил распространение и за рубежом. Применение жировой ткани и – в ряде случаев – фасции повысило число выздоровлений.

Русские исследователи удачно решили проблему борьбы с прорезыванием швов.

 

Недоступное стало доступным

В доантисептическую эру медицины ни один раненный в сердце не оперировался.

Что же, все они погибли? Нет. Как мы уже говорили, сорок два человека из четырехсот – 10 процентов – выжили. Значит, можно выздороветь и без операции? Да, иногда можно.

В 1941 году произвели подсчет, сколько же всего человек было оперировано с 1896 года. Таких пациентов набралось ровно тысяча. Из них выздоровело 498 человек, почти 50 процентов.

Это значит, что результаты оперативного лечения в пять раз превосходят результаты выжидательного лечения, дававшего благоприятный исход только в десяти случаях из ста.

Стало ясно, что при ранении сердца операции незаменимы никаким способом лечения. Каждый пострадавший должен быть оперирован, даже если положение кажется безнадежным. Совершенно исключительный случай наблюдался у хирурга Юшковой. Она сделала редчайшую операцию, почти не встречавшуюся больше за весь период применения кардиоррафии.

Девятнадцатилетняя женщина, рассматривая револьвер, неосторожно нажала курок. Раздался выстрел. Пуля прошла через сердце. По некоторым признакам было установлено, что она проникла в брюшную полость. Спустя два часа пострадавшая лежала на операционном столе.

Хирург Юшкова в стерильном халате, в белом колпаке на голове натягивала резиновые перчатки и смотрела на раненую, уже получившую наркоз. Она смотрела, не скрывая сострадания и сожаления. Пациентка находилась в безнадежном состоянии.

Юшкова взяла нож и сделала первый разрез. Операция началась.

Левый желудочек сердца был прострелен, и Юшкова зашила его.

Но при каждом вдохе и выдохе в грудной клетке что-то хлюпало. Оказалось, что была прорвана плевра, которую Юшкова тоже зашила.

После этого вскрыта была брюшная полость, куда ушла пуля. В грудобрюшной преграде – диафрагме – действительно оказалось отверстие. Юшкова зашила и его.

Но тут же обнаружилось, что задета также печень. Юшкова наложила швы и на печень.

Расположенная ниже печени толстая кишка, так называемая поперечная ободочная кишка, тоже была пробита. Юшкова зашила рану и в толстой кишке. Потом она нашла и извлекла пулю.

Хотя положение было безнадежным, Юшкова упорно устраняла один за другим обнаруживавшиеся тяжелые повреждения. Она не хотела уступить смерти ни одного, даже самого крошечного шанса.

Через месяц после операции молодая женщина вернулась домой. Она была вне опасности. Доктор Юшкова спасла ее.

Чему учит этот пример? Тому, что если есть малейшая возможность, – надо оперировать. Даже если больной в очень тяжелом состоянии, без пульса, даже если агонизирует. Пока в человеке еще теплится жизнь, надо идти на всё ради ее спасения. Так хирурги и поступают.

Вот чем объясняется цифра – 50 процентов выздоровлений.

Но дело не только в цифре. Дело еще в том, какого рода эти выздоровления. Возвращается ли раненый к своему нормальному состоянию? Восстанавливается ли его трудоспособность? Не превращается ли он в инвалида?

Что со всеми оперированными происходило дальше, установить трудно. Трудно разыскать каждого через пять-десять лет после операции и узнать, как он себя чувствует, но о многих сведения имеются.

Сапожник, оперированный Джанелидзе, продолжал заниматься своим ремеслом и жил, как и до ранения.

Пациент хирурга Магулы был возчиком. И через десять лет после операции он таскал тяжести как ни в чем не бывало.

Некоторые больные после операции даже были призваны на военную службу.

Пациент одного хирурга – грузчик – чувствовал давление в области сердца лишь тогда, когда поднимал груз весом свыше 50 килограммов. Известен и такой случай: оперированному больному, когда он выписался из больницы, пришлось возвращаться домой пешком. Путь продолжался семнадцать дней. В результате такого длительного путешествия и пребывания на свежем воздухе больной неплохо себя чувствовал, окреп.

Джанелидзе сделал одному раненому кардиоррафию. После этого оперированный поправился, выписался, стал заниматься своими делами. Уже после операции он болел цынгой, затем сыпным и возвратным тифами, воспалением легких, плевритом. Сверх всего этого он еще получил тяжелую форму гриппа. Всё это на протяжении двенадцати лет. И его зашитое сердце всё вынесло.

Профессор Греков в 1916 году оперировал раненного в сердце.

Спустя шесть лет этот больной, во время отсутствия профессора Грекова, пришел показаться другому хирургу. Врач увидел человека в превосходном состоянии, с нормальным пульсом, нормальными сердечными тонами. Из обследования выяснилось, что бывший пациент Грекова проходит, почти не уставая, расстояние в 50 километров, по нескольку раз в день поднимается на седьмой этаж, не испытывая при этом никаких затруднений в дыхании. Если бы не рубец на левой стороне груди, слегка втягивавшийся при каждом сокращении сердца, хирург никогда не подумал бы, что перед ним стоит человек, сердце которого подвергалось операции.

Такой исход наблюдается не всегда, но довольно часто. По сравнению с прошлым, даже недавним прошлым, это является огромным достижением медицины.

Высокое развитие хирургии и высокое мастерство хирургов нашего времени обеспечивает операциям на сердце дальнейшие успехи. Подчеркиваем, что особенно разительны достижения кардиоррафии в Советском Союзе. До Великой Октябрьской социалистической революции в России на 109 операций 73, то есть подавляющее большинство, приходилось на Петербург, где работали наиболее выдающиеся хирурги. Даже в Москве тогда было сделано всего 4 кардиоррафии. Это значит, что раненный в сердце где-нибудь в Иркутске, Воронеже или Ташкенте в те времена не мог получить на месте оперативной помощи. Теперь же развитие хирургической науки в нашей стране позволяет успешно производить кардиоррафию и на далеких окраинах, как, например, Чарджоу, Чимкент, Якутск, – в местах, которые до революции назывались «глухими углами».

Очень показательным является случай, о котором помещено сообщение в газете «Медицинский работник» от 24 декабря 1954 года.

В глубине Ленинградской области расположено небольшое селение Ям-Тесово. Несколько десятков километров надо ехать лошадьми, чтобы добраться отсюда до ближайшей железнодорожной станции. Словом, это настоящий глухой угол в прежнем представлении. А в селении имеется участковая больница.

И вот недавно сюда доставили ночью жительницу села, раненную нечаянно в грудь острым куском стали. Больная была в бессознательном состоянии, пульс ее не прощупывался, тоны сердца едва-едва прослушивались. Смерть стояла уже у изголовья молодой женщины.

Хирург Н. П. Бавтуто немедленно приступил к операции над раненым сердцем. Вскрытая грудная полость была наполнена кровью, непрерывно сочившейся из раны в мышце сердца. Хирург спокойно, но полный внутреннего напряжения, вел операцию.

Через шесть недель больная выписалась здоровая, снова вполне пригодная для обычной работы.

Сердце, остававшееся неприступным в течение многих веков, было, наконец, «взято» хирургами.

Оно полностью стало «хирургическим» органом.

 

Еще один шаг

Итак, в результате успехов хирургии можно было подойти к сердцу, зашить его рану и остановить кровотечение.

В основном хирургия сердца такими вмешательствами и ограничивалась. Это было, конечно, очень много и представляло собой огромный прогресс науки.

Однако нередко бывали случаи, когда при ранениях сердца подобное вмешательство оказывалось недостаточным. Оно сопровождалось одним обстоятельством, которое резко влияет на результат операции: в сердце попадали и застревали в нем осколки разорвавшихся снарядов или пуль.

Разумеется, это усложняет операцию. Надо уже не только остановить кровотечение и зашить рану, но найти инородное тело, извлечь его, что иногда выполнить не так легко, а порой и невозможно. Чтобы добиться удачи, нередко приходится разрезать мышечную стенку, – наносить сердцу добавочную рану. Получается еще более серьезная операция.

Совершенно естественно, что хирурги, даже самые опытные и смелые, при таких условиях не решались вмешиваться. И когда случаи зашивания раненого сердца насчитывались уже десятками в разных странах, нахождение в нем инородного тела делало случай не подлежащим операции.

Так выработалось убеждение в том, что с пулей или осколком в сердце человек, хотя бы в виде исключения, может остаться в живых, но извлекать их – дополнительно разрезать сердечную мышцу – это значит погубить больного.

Такой точки зрения придерживались очень долго.

Только в 1905 году этому воззрению был нанесен сокрушительный удар одним русским хирургом, работавшим в клинике университета в городе Юрьеве.

Произошло это следующим образом.

В юрьевскую хирургическую клинику доставили молодую женщину в тяжелом состоянии. За двадцать минут до этого револьверным выстрелом она была ранена в грудь.

Хирург осмотрел пострадавшую и увидел на передней поверхности грудной клетки маленькую круглую кровоточащую рану – входное отверстие пули; выходного отверстия не было. По этому и по другим признакам совершенно точно можно было сказать, что пуля должна находиться в сердце или возле него. Это «или» имело главное значение. Весь шанс спасения, как в те времена полагали, заключался именно в том, что пуля окажется не в стенке и не в одной из полостей сердца, а вне сердца.

Операция началась немедленно после осмотра врача. Хирург добрался до сердца и обнажил его. На передней стенке еще работавшего, сокращавшегося сердца в области правого желудочка находилась рана. Несколькими крепкими швами ее удалось прочно зашить. И вот при наложении последних швов палец хирурга нащупал в мышце сердца что-то твердое. Это была пуля, которая, пробив переднюю стенку и пролетев сквозь полость желудочка, вонзилась в его заднюю стенку.

Это было то, чего опасался хирург. Чтобы добраться до пули и извлечь ее, не было никакого другого способа, как вскрыть стенку желудочка. Но это значило сделать еще одну рану в бьющейся мышце сердца, заливавшей кровью поле операции. Кроме того, производить все манипуляции на задней, скрытой от глаз стенке желудочка – труднейшая задача, представлявшаяся тогда почти невозможной. В добавление ко всему, пуля лежала совсем рядом с задней венечной артерией, питавшей сердце. Требовалась величайшая осторожность, чтобы не задеть, не поранить артерию.

Всё это, вместе взятое, резко ухудшило положение.

Жизнь больной как бы висела на ниточке, с каждым мгновением становившейся всё тоньше.

Однако колебание хирурга длилось всего одну-две секунды. Операция продолжалась. Хирург приподнял кверху сердце, насколько это было возможно, захватил двумя, так называемыми фиксирующими, швами мышцу сердца и надрезал в этом месте заднюю стенку желудочка. Разрез шел по направлению к пуле, открывая тем самым дорогу для доступа к ней.

Вскоре в операционной послышался стук металла о стекло. Это упала в чашку извлеченная пуля. Операция окончилась благополучно. Нить жизни молодой женщины не порвалась.

Так русский хирург Мантейфель в городе Юрьеве 12 сентября 1905 года произвел первое в мире удаление из сердца инородного тела.

Надо, однако, сказать, что удача этой операции едва не была сорвана. Во время извлечения пули внезапно возникла новая опасность. Через раневое отверстие пуля едва не ускользнула в полость желудочка сердца.

Это, разумеется, усложнило бы и без того не легкую операцию. Искать пулю в самой полости сердца, в мощных потоках вливающейся и выливающейся крови, при непрерывной работе так называемых внутрисердечных клапанов – это сразу делало задачу безнадежной. Никто из врачей того времени не представлял себе доступной такую цель.

Только в дальнейшем оказалось, что искусство хирургии может и здесь добиться успеха. В медицинской литературе стали появляться описания случаев извлечения инородных тел из полостей предсердий и желудочков.

Операция подобного рода также вошла в арсенал практической хирургии.

 

Поправка к операции

Во время Великой Отечественной войны ранения сердца с попаданием в него осколков и пуль наблюдались сравнительно часто. Через специализированные госпитали одного только Ленинградского фронта прошло свыше ста таких раненых, и наши хирурги сумели оказать всем раненым необходимую помощь.

При этом советские врачи обнаружили весьма любопытное явление. У некоторых бойцов, раненных в сердце, при наличии осколков, застрявших в стенке сердца или проникавших даже в полость сердца, общее состояние здоровья не внушало особого опасения. Пострадавшие жили, месяцами не жалуясь на недомогание, ходили, выполняли кое-какую работу, помогали своим соседям по палате, хотя врачами был предписан покой, – и всё это без заметных неприятностей. Оказалось, что сердце, даже раненое и не оперированное, обладает гораздо большим запасом выносливости, чем предполагали хирурги. Некоторые люди с осколками и пулями в сердце могут жить годами без осложнений. О том, что способно выдерживать сердце, рассказывает история ранения одного бойца.

Осколок вражеской мины пробил насквозь грудь пулеметчика. При этом задета была плевра – ткань, окружающая оба легких. У раненого образовался плеврит – довольно серьезное, тем более в данном случае, заболевание. И всё же, когда через две недели пулеметчик был доставлен в специализированный госпиталь, его положение было удовлетворительным. Только тоны сердца были глуховатыми, но это не внушало особых опасений. Поскольку ранение было сквозным, то ни о каком осколке в сердце не могло быть и речи. Мысль о поисках осколка никому не приходила в голову. И сам раненый чувствовал себя неплохо.

Но так как у него иногда появлялись боли в области сердца, то решили подвергнуть больного просвечиванию лучами Рентгена. Рентгеновские лучи обнаружили, к общему удивлению, что в стенке сердца сидит кусочек металла.

Как он туда попал? Ведь рана была сквозная!

Загадка объяснялась просто. Это была пуля, попавшая в сердце еще раньше осколка. Годом ранее пулеметчик был ранен в грудь. Свыше двенадцати месяцев пуля сидела в сердце, но об этом никто не знал. Пуля сидела так, что ее трудно было отыскать обычными методами исследования. А раненому она нисколько не мешала. Об этом можно судить хотя бы по тому, что пулеметчика из полевого госпиталя выписали в часть, где он переносил все тяготы боевой обстановки, и эта нагрузка не отражалась на сердце.

Два с половиной месяца наблюдали теперь врачи необычайного больного. Так как боли в области сердца продолжались, решено было извлечь инородное тело. Приступили к операции. Обнажили сердце. Однако пуля вонзилась в толщу мышцы настолько глубоко, что удалить ее оттуда было рискованно, из-за опасности сильного кровотечения. Операция вообще оказалась трудной и сильно затянулась ввиду образовавшихся в большом числе толстых спаек в околосердечной сумке – перикарде, а также в связи с изменениями в мышце сердца. Продолжая операцию, можно было опасаться смертельного исхода. Операцию прекратили, пулю оставили, разрезы зашили.

И что же? Пулеметчик поправился. Его выписали. Он уехал в удовлетворительном состоянии. Сведения, время от времени поступавшие от него, были вполне удовлетворительного характера.

Такова поразительная выносливость сердца.

Наши хирурги столкнулись еще с одним удивительным обстоятельством. Оказалось, что для человека, раненного в сердце, бывает иногда полезно, если от операции воздерживаются. Здесь, как и вообще в хирургии, подтверждается старое правило, что умение хирурга нередко заключается не только в том, чтобы сделать операцию, но и в том, чтобы, не произведя ее, исцелить больного.

Высокий уровень развития хирургии сердца в настоящее время сказывается и в том, что операции делают умело и быстро, всё с большими и большими шансами на успех благодаря непрерывно улучшающейся технике и введению в медицину новых замечательных средств, – таких, например, как пенициллин, – убивающих микробы. Но еще большим прогрессом является то, что теперь знают, когда надо операцию производить немедленно, а когда следует подождать.

Советские хирурги внесли в эту сложную и трудную область свой огромный опыт и научились избегать ошибок. Их работы составляют золотой фонд хирургии сердца.

В госпиталях Ленинградского фронта во время войны из ста раненых, у которых были обнаружены инородные тела в самом сердце или около него, подверглось операции только сорок. Операции прошли благополучно. Остальные шестьдесят продолжали жить с кусочками металла в мышце сердца и в околосердечной сумке. Их решили не оперировать, ввиду возможности осложнений.

Значит, пока нет опасных явлений, трогать сердце не следует.

И всё же бывает так, что пулю надо извлечь, хотя бы она находилась даже не в сердце, а возле него, и хотя бы раненый чувствовал себя неплохо. Показаний к операции как будто нет, но операцию производят. Дело в том, что если пуля или осколок застряли вблизи крупных артерий или вен, например, у устья аорты, или полых вен, – самых больших кровеносных сосудов, то лучше поскорее удалить оттуда инородное тело. Ведь крутой поворот, неловкое движение, резкое усилие могут сдвинуть кусочек металла с места и прорвать стенку сосуда. Тогда неизбежно внутреннее кровотечение, чрезвычайно опасное. Путем ряда наблюдений было установлено, что надолго откладывать операцию в таких случаях недопустимо.

Это, однако, не меняет основного положения. Оперировать сердце следует не при всяком его ранении и не при всяком попадании в него пули. Оказалось, что завоевать сердце хирургически не всегда значит оперировать на нем. Нередко это означает, что его совсем не надо трогать.

Так советская хирургия внесла свою поправку к показаниям для применения кардиоррафии.

 

Новые позиции

Существует болезнь, носящая латинское название – ангина пекторис, ее называют по-русски «грудной жабой». Это тяжелое заболевание, если оно запущено и далеко зашло в своем развитии. Оно нередко кончается смертью.

В чем его сущность? Эта болезнь является результатом сужения кровеносных сосудов, питающих мышцу сердца и называющихся коронарными или венечными сосудами. Она чаще всего бывает при артериосклерозе, или, вернее, атеросклерозе, когда в стенках сосудов накопляются солевые отложения, которые уменьшают просвет сосудов и препятствуют тем самым нормальному прохождению крови. Непрерывно, день и ночь, работающее сердце нуждается в непрерывном и достаточно полноценном снабжении питательными веществами. При атеросклерозе коронарных сосудов в мышцу сердца поступает мало крови, а следовательно, и мало продуктов питания. Тогда для сердца становится непосильной его работа и в нем наступают различные изменения. Отсюда вся картина грудной жабы. Появляется сильная одышка, приступы болей в области сердца, особенно при ходьбе, сопровождаются страхом смерти.

Грудную жабу лечат разными способами, в зависимости от степени изменений как в кровеносных сосудах, так и в самой мышце сердца. Для того или иного больного одни способы более действенны, другие – менее. Но когда процесс болезни уже зашел далеко, то все обычные методы дают только временный успех. Между тем всё дело в том, чтобы улучшить подвоз питательных веществ к сердцу, улучшить кровоснабжение его мышцы.

Лечат больных грудной жабой терапевты, – специалисты по внутренним болезням.

В состоянии они дать такой способ лечения грудной жабы, при котором полностью восстановилось бы кровообращение самого сердца?

Увы, этого терапевты пока сделать не могут.

Следовательно, вопрос о радикальном лечении этой болезни нужно ставить иначе.

Если коронарные сосуды стали, вследствие сужения, непригодными для нормального снабжения сердца питательными веществами, то нельзя ли их заменить пригодными кровеносными сосудами, через которые кровь будет поступать в достаточном количестве?

Другими словами, не может ли хирург помочь там, где оказался бессильным терапевт?

Прогресс в медицине вооружил современную хирургию двумя могучими средствами для борьбы с болезнями: переливанием крови и пенициллином. Как одно, так и другое средство предоставляется хирургам в неограниченном количестве. Это позволяет врачам, во-первых, не бояться даже самых сильных кровотечений во время операции и, во-вторых, принимать энергичные меры против инфекций, против попадания микробов в грудную клетку оперируемого.

Следовательно, хирург наших дней может рискнуть на такую операцию: вскрыть грудную клетку, обнажить сердце, разрезать околосердечную сумку, извлечь из нее сердце и подшить к нему кусок ткани, не отсеченной от питающих его кровеносных сосудов. Потом, разумеется, следует поместить сердце опять на прежнее место, затянуть швами рану перикардия, закрыть грудную клетку.

Что в результате получится? Кровеносные сосуды подшитого куска ткани прорастут в мышцу сердца и будут также участвовать в снабжении сердца кровью. Получится то, что требовалось. А ткань для подшивки надо, разумеется, брать такую, которая расположена недалеко от сердца. Это или грудинная мышца или так называемый сальник из брюшной полости, подтянутый к сердцу через произведенное в диафрагме отверстие.

Подобная мысль ставит перед хирургами смелую задачу, и хирурги – наиболее, конечно, опытные – стремятся ее осуществить.

И. С. Колесников, профессор Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова, оперировал больного, получившего огнестрельное ранение грудной клетки в 1944 году. Осколок застрял в мышце сердца. Спустя некоторое время оказалось, что между перикардом и самим сердцем образовались сращения, которые нарушили работу сердца. В результате – ухудшилось кровообращение в стенке сердца. Питание сердечной мышцы понизилось. Больной чувствовал себя плохо. Слабость одолевала его, он ходил согнувшись.

Специальное, дающее очень точные результаты, так называемое электрокардиографическое исследование деятельности сердца показало, что питание мышцы сердца действительно ухудшилось.

В январе 1947 года И. Колесников произвел больному операцию. Осколок удалось извлечь, хотя его окружали рубцы и спайки. Но Колесников этим не удовлетворился. Он вырезал рубцово-утолщенный кусок околосердечной сумки и вместо него подшил сальник.

Уже через два месяца состояние больного совершенно изменилось. Приступы болей в сердце исчезли. Затруднение дыхания прекратилось. Недавний инвалид поступил работать агентом снабжения в универмаг, а такие обязанности, как известно, требуют большой подвижности.

Электрокардиографические исследования, проделанные вновь, показали на этот раз, что питание сердца значительно улучшилось, что сердечная мышца получает достаточно крови. Но отчего? Причина могла быть только одна: кровеносные сосуды пришитого сальника вросли в мышцу сердца и понесли туда свою кровь.

Всю эту историю раненого можно было услышать на заседании Ленинградского Пироговского общества хирургов 12 марта 1947 года, на докладе профессора И. Колесникова.

Из всего изложенного следует ли, что проблема хирургического лечения грудной жабы уже решена? Конечно, нет. Приведенный случай указывает лишь на возможности в будущем, а не в настоящем.

Надо прямо сказать, что попытки добиться удачи в этой области пока не дали больших результатов, если не считать единичных случаев. Задача оказалась по разным причинам очень трудной. Она еще находится в стадии изучения, стадии подготовки и разработки.

Но мы знаем, что советская передовая наука, поставив перед собой задачу трудную, иной раз кажущуюся даже невыполнимой, достигает нужных результатов. Надо думать, что она добьется удачи и здесь.

Есть еще одна тяжелая и редкая болезнь – панцырное сердце. Это, собственно, болезнь не самого сердца, а околосердечной сумки. Перикардий, как известно, окутывает сердце, словно мягкий чехол. И вот этот чехол начинает уплотняться, твердеть. Причиной такого явления служит обычно длительный перикардит, хроническое воспаление околосердечной сумки; оно приводит к тому, что мягкий чехол превращается в плотный, жесткий, неподатливый футляр, как бы панцырем сковывающий сердце. Постепенно, по мере всё большего уплотнения перикардия, сердце работает всё слабее и тише. Замедляется и движение крови во всех сосудах тела. Она начинает застаиваться в разных отделах организма.

Это влечет за собой очень серьезные нарушения жизненных процессов почти во всех органах. В результате болезнь становится смертельной.

Так было еще сравнительно недавно. Теперь прогресс в медицине позволил изменить положение.

В одну из ленинградских клиник летом 1948 года поступила больная. Это была девушка лет девятнадцати. Она почти всё время лежала, так как достаточно было ей сделать один-два шага, как она. начинала задыхаться. Пульс у нее еле-еле прощупывался. Она вся была отечной, а живот походил на большую водяную подушку – столько в нем накопилось жидкости, просочившейся из застойных сосудов брюшной полости. На шее толстыми веревками вились вены, переполненные кровью вследствие замедленной деятельности сердца. Почки работали очень плохо, печень была увеличена, казалась рыхлой из-за отечности. Словом, жизнь в этом теле еле теплилась. И всё это из-за панцыря, сдавившего сердце.

Чем можно было помочь такой больной? Она находилась несколько месяцев в клинике внутренних болезней, – там, где испокон веков таким больным и надлежало находиться. Улучшения у девушки не наступало. Терапевты были бессильны помочь ей. После того, как все средства были испробованы и всё оказалось напрасным, оставалось одно, – то, что раньше, десять лет тому назад, пожалуй, никому и в голову бы не пришло, – хирургическое вмешательство.

И в хирургической клинике, куда перевели больную, операция была произведена. Больной под местным обезболиванием раствором новокаина вскрыли грудную клетку по лоскутному способу: удалили частично несколько ребер на передней стенке и даже кусок грудины, чтобы обеспечить хороший доступ к сердцу. Когда всё сделали, перед глазами хирурга предстала плотная, как будто дубленая околосердечная сумка, сжимавшая, словно в кулаке, еле сокращавшееся сердце. Теперь наступило самое главное – отделение, освобождение сердца от перикардия. Это был очень серьезный момент. Ведь внутренняя поверхность сумки могла уже слишком крепко спаяться с мышцей сердца, и тогда возникла бы грозная опасность: неизбежное ранение сердца.

Хирург, врач с огромным опытом, смелый и осторожный, сделал первый разрез. Короткими движениями ножа отверстие в отвердевшей околосердечной сумке расширялось всё больше. Наконец показалось сердце.

Всё как будто шло хорошо. Нужно было отделить и отсечь всю переднюю часть измененной ткани сумки. Сердце получило бы полную свободу нормальных сокращений. Смертоносный панцырь был бы удален.

И вдруг – осложнение: стало падать кровяное давление, – сердце перестало работать.

Юстин Юлианович Джанелидзе.

Это было опасное положение, которое могло окончиться смертью. И тут на помощь пришло современное оружие медицины – переливание крови.

Операцию остановили. Рану закрыли большими стерильными салфетками. Один из помощников хирурга, специально наблюдавший за пульсом и кровяным давлением, уже вводил в вену иглу, вставленную в конец резиновой трубки, соединенной с ампулой крови. Больной перелили почти литр крови.

Через полчаса операция уже могла продолжаться.

В конце того же 1948 года на научную конференцию Пироговского общества хирургов в Ленинграде перед началом заседания пришла молодая девушка. Она легко поднялась на второй этаж, также легко прошла ряд комнат и нашла председателя Общества. Через несколько минут конференция открылась большим докладом.

Докладчик – профессор Ю. Ю. Джанелидзе – подробно рассказал участникам заседания, как он произвел операцию на панцырном сердце. Потом поднялась на кафедру и стала рядом с хирургом молодая девушка. Члены Общества с чувством восхищения смотрели и на эту цветущую, с энергичными движениями девушку, на левой стороне грудной клетки которой виднелся шрам полукруглой формы, и на хирурга.

Шрам – это было всё, что осталось от смертоносного панцырного объятия, в которое было заключено сердце.

Так в лечении болезней сердца хирургия в некоторых случаях начинает занимать место, которое всегда принадлежало к области внутренних заболеваний.

 

Вмешательство температуры

Здесь, однако, необходимо отметить, что перед медициной в этой области открываются новые, замечательные горизонты, – и не в далеком будущем, а в самые ближайшие сроки. Есть достаточные основания полагать, что вскоре каждый хирург сможет оперировать на сердце, не опасаясь смертельного исхода или даже тяжелых осложнений.

Сделает это гипотермия.

Что такое гипотермия? Дословно это значит: пониженная температура. Разумеется, речь идет о пониженной температуре человеческого тела, о его охлаждении.

Какую же роль может играть гипотермия при операции на сердце? Какая связь между ними?

Связь оказалась очень существенной.

Как известно, нормальная температура тела человека – это 36–36,5 градуса. Всякое повышение температуры обычно является показателем какого-то заболевания. Ничего удивительного, непонятного при повышении температуры не происходит. Значение высокой температуры при той или иной болезни хорошо изучено.

А вот что будет, если температура тела начнет снижаться до 30, 28 и даже до 25 градусов? Какие это повлечет за собой изменения в организме?

Этими вопросами раньше занимались врачи только тогда, когда они сталкивались во время морозов со случаями отморожения рук, ног и даже туловища. Планомерного изучения действия пониженной температуры почти никто не предпринимал. И только теперь эта проблема широко привлекла к себе внимание исследователей.

И тогда встретились с чрезвычайно любопытными явлениями.

Прежде всего было установлено неоспоримо, что понижение температуры тела сопровождается изменениями в работе органов: замедлением движения крови в артериях и венах, ослаблением процессов обмена веществ, то есть уменьшением усвоения питательных веществ клетками тела, значительным падением в тканях потребности в кислороде, что естественно влечет за собой сокращение темпа дыхания, меньшую необходимость в дыхании.

Всё это говорит о том, что при понижении температуры тела жизненные процессы в организме совершаются в меньшем объеме и требуют гораздо меньше питательных веществ и меньшего притока кислорода.

Наступает состояние, при котором организм сохраняет свою жизнеспособность, но потребность его в питании и кислороде ничтожны. Может даже временно совсем отсутствовать, скажем, поступление кислорода, – то есть остановится дыхание; может даже временно совсем прекратиться поступление питания к тканям и клеткам, то есть остановится биение сердца и движение в сосудах крови, – и всё же жизнь будет продолжаться, очень замедленная, очень ослабленная, еле определяемая жизнь, но всё же жизнь.

Конечно, в таких условиях жизнь не может длиться очень долго. Существует известный предел такого состояния; после него жизнь уже прекращается. Приходит смерть. Но, пока этот предел еще не наступил, организм может вернуться к нормальному состоянию и его функции восстанавливаются в полном объеме.

Это было еще одним научным фактом при гипотермии, установленным исследованиями ученых. Замедление жизненных процессов в органах тела, тканях и клетках, а также возможность полного восстановления жизнеспособности, полной обратимости в нормальное состояние клеток, тканей и органов – стали твердыми научными положениями в проблеме гипотермии, в учении о понижении температуры тела.

Разумеется, охлаждать тело можно только до известного предела. Так, для человека граница охлаждения – это 24 градуса. Ниже такой температуры охлаждение влечет за собой смерть. Центры дыхания и сердечно-сосудистой деятельности в этом случае уже вернуться к жизни не могут. В их клетках происходят изменения, которые устранить уже невозможно, – наступает распад и гибель клеток.

Какое, однако, отношение всё это имеет к операциям на сердце?

Дело в том, что такие серьезные и сложные операции, как операция на сердце, требуют большой выносливости от организма, и не только во время проведения самой операции, но особенно в послеоперационном периоде. И вот эксперименты над животными и наблюдения над людьми показали, что организм в состоянии гипотермии обладает большей выносливостью и в течение более длительного срока, чем организм, не подвергнутый охлаждению. Было установлено еще одно весьма существенное обстоятельство. Оказалось, что если сделать сердце охлажденного тела неподвижным, прекратить его работу, то даже через двадцать минут оно способно начать биться и вновь гнать кровь по всему телу.

Таково действие гипотермии.

Разумеется, при таких условиях большей выносливости организма операции на сердце выполнять легче и надежд на хороший успех больше. А при искусственно остановленном сердце результаты операции на нем должны получаться еще более высокими.

Тут возникает вполне естественный вопрос: а как можно остановить деятельность сердца, сделать его совсем неподвижным? Это, вероятно, очень сложно и рискованно?

Разумеется, такое вмешательство в работу сердца не совсем простая процедура. Но для рук опытного хирурга она вполне доступна. Сущность этого вмешательства сводится к следующему.

Известно, что сердце сокращается, работает только тогда, когда в него поступает кровь. Часть этой крови через так называемые коронарные артерии питает мышцу сердца. Стоит прекратить доступ в сердце крови, как питание мышцы сердца остановится. Оно не будет сокращаться. Сердце станет неподвижным.

Кровь в сердце приносится полыми венами, верхней и нижней. Значит, если сделать так, что полые вены перестанут пропускать сквозь себя кровь, если преградить в полых венах движение крови, то поступление в сердце крови прекратится. Тем самым будет остановлено и питание сердечной мышцы. И тогда мышца перестанет работать. Сердце станет неподвижным.

Всё это в общем понятно. Но тут же опять встает вопрос: а как можно прекратить движение крови в обеих полых венах?

Оказывается, что трудности особой здесь нет. На каждую полую вену, недалеко от впадения их в сердце, накладывают повязку, стягивающую их стенки. Сжатые таким образом сосуды становятся препятствием для движения крови в них по направлению к сердцу. Сердце перестает наполняться кровью, оно становится пустым. Его в таком положении хирурги даже стали называть «сухим» сердцем.

А на сухом сердце оперировать ведь еще удобнее. Вспомним, что огромная трудность операции на сердце заключается в том, что кровь бьющегося сердца всё время хлещет из раны и заливает поле операции. Сокращающееся сердце часто рвет наложенные швы, а это, конечно, усложняет и затрудняет действия хирурга, мешает всё в ране осмотреть тщательно. Это также ухудшает и послеоперационное течение, послеоперационное состояние больного.

20 минут неподвижности сердца дают возможность хирургу внимательно осмотреть все участки сердца и произвести нужные хирургические мероприятия с уверенностью в их правильности и необходимости.

После этого, распустив наложенные на полые вены повязки, сердце можно вернуть к нормальной деятельности, дать ему возможность начать биться. Так возобновляется правильное движение крови по всему телу.

Здесь, конечно, напрашивается вопрос: как же может сердце опять работать, когда его остановка означает прекращение питания клеток мозга и в том числе наиболее хрупких клеток – клеток высших центров головного мозга? Исследованиями проф. А. В. Неговского установлено, что если отсутствие питания таких клеток продолжается более пяти минут, то в этих клетках, управляющих важнейшими органами тела, в том числе и сердцем, уже наступают изменения, которые не могут исчезнуть. Изменения становятся необратимыми, клетки погибают. А через 20 минут необратимость ведь еще более велика.

Как же сердце может забиться, если управляющие им клетки мозга разрушились?

Вопрос вполне естественный. Но правильный ответ на него дает гипотермия. Действительно, 5 минут – это срок, после которого изменения в клетках центров коры головного мозга становятся уже необратимыми. Но так происходит в обычных условиях существования организма. Гипотермия же меняет положение. Она удлиняет срок наступления необратимости до 20 минут и даже до тридцати. В этом и заключается ценность и значение гипотермии. Она делает перерыв в питании мозга даже на 20–30 минут безопасным.

Вот что дает гипотермия, замедляющая все процессы в организме, уменьшающая обмен веществ, сохраняющая силы и энергию тканей и органов. Этим она приобретает значение чрезвычайно ценного фактора, позволяющего выполнять большие серьезные операции в грудной полости. И не только на сердце, получившем ранение. Гипотермия делает доступным для хирурга и другие операции на сердце, о которых еще недавно мечтали, как о чем-то невозможном, несбыточном, неосуществимом. Охлаждение тела и связанные с ним увеличение стойкости организма, большая сопротивляемость разным осложнениям, возможность освобождать поле операции от потоков крови при «сухом» сердце, – всё это позволяет производить не только внешний осмотр сердца, но и сердечных клапанов, полостей сердца. Эти же обстоятельства открывают дорогу и для операций на внутрисердечных клапанах, дают возможность хирургам уничтожать дефекты перегородок сердца, расширять сужения в стенках сердца, – словом, делать всё то, что недавно представлялось плодом досужей фантазии. Нет сомнения, что это вскоре станет реальной действительностью.

Теперь, разумеется, уместен заключительный вопрос: как искусственно, по желанию врача, снижают температуру тел а до 30–26 градусов?

Существуют препараты, прием которых снижает температуру, – фенерган, ларгактиль, дипаркель и другие. Чаще всего, однако, пользуются не химическими препаратами, а физическим агентом – холодной водой. Больного завертывают в одеяло из двойных резиновых стенок, между которыми циркулирует холодная вода температуры около нуля градусов. Заключенное в такое одеяло тело постепенно охлаждается. Закутывание в одеяло рассчитывается таким образом, чтобы к началу операции оно охладило тело больного до нужного градуса.

Можно вместо одеяла изготовить костюм с таким же двойным резиновым резервуаром для циркулирующей холодной воды.

После операции тело быстро согревают, опять-таки с помощью тех же одеял: холодная вода в них заменяется горячей.

Так что всё это сравнительно не сложно.

* * *

Нет сомнения, что искусственнее понижение температуры тела поможет уже в ближайшем будущем спасать жизнь людей и в тех случаях, в которых еще недавно их ожидала неизбежная смерть. В гипотермии медицина получает новое, могущественное оружие борьбы за здоровье человека.

Состоявшийся в январе 1955 года Всесоюзный съезд хирургов в Москве подчеркнул огромные перспективы, которые открывает этот метод для науки о больших операциях в грудной полости.

 

Второе сердце

На этом, собственно, кончается изложение проблемы операции над сердцем, история его осады на протяжении веков. Но за последнее время в научной печати появились сообщения, которые указывают, что завоевание сердца совершается еще с одной стороны, несколько неожиданной.

В лаборатории горьковского профессора Синицына живет лягушка, ставшая предметом исключительного внимания физиологов. Эта лягушка ничем не отличается от других. Она, как и все остальные лягушки, охотится за насекомыми, прыгает, спит, бодрствует, квакает.

И всё-таки эта лягушка – необыкновенная лягушка. В ней нет того сердца, с которым она родилась. В ней бьется чужое сердце. Профессор Синицын сделал замечательную в двух отношениях операцию. Он сумел, во-первых, удалить собственное сердце лягушки и поместить на его место сердце другой лягушки. Во-вторых, при этом не было нанесено повреждений покровам животного. И удаление сердца, и пересадку Синицын сделал через рот лягушки.

Это чудо экспериментального искусства удалось полностью. Новое сердце во всем заменило прежнее. Уже прошло два десятка месяцев – срок, для короткой лягушечьей жизни огромный, а пересаженный орган исправно выполнял свои функции. Как известно, лягушка – холоднокровное животное. Это, конечно, уменьшает значение выводов, которые могут быть сделаны. Между холоднокровными и теплокровными животными существует большое физиологическое различие. Опыты Синицына сами по себе замечательны, но они не дают достаточных оснований для суждения о возможности их повторения на высших животных. Такая возможность должна быть доказана только работами на млекопитающих. Эта задача чрезвычайно трудная. Чем выше на лестнице эволюционного развития стоит животное, чем сложнее и тоньше устроен его организм, тем труднее поддается он искусственной перекройке. Но всё же поддается.

Молодой физиолог Демихов, доцент кафедры физиологии Московского университета, сумел добиться решения этой увлекательнейшей, но представлявшейся невыполнимой, задачи. Ему удалось сделать то, чего еще нигде, никогда и никому сделать не удавалось.

Он пересадил сердце крупному животному – собаке. У собаки в груди билось два сердца. Одно – собственное, другое – вынутое из свежего трупа собаки. И оба сердца работали!

Опыт был повторен на нескольких десятках собак. Успех не оказался случайным. Опыты удавались у всех этих животных. У каждого из них рядом с его собственным сердцем ритмично сокращалось, гоня кровь по телу, добавочное, второе, пересаженное и прижившее сердце.

Пересадка представляла собой очень сложную операцию. Второе сердце своими сосудами подшивалось к крупным кровеносным сосудам в грудной клетке. Таким образом, оно включалось в круг кровообращения. Чтобы лучше обеспечить хороший результат операции, Демихов некоторым животным пересаживал вместе с сердцем и легкое, а иногда и оба легких. Тогда новое сердце имело уже часть своих сосудов и даже часть малого круга кровообращения.

Это явилось еще большим чудом экспериментального искусства.

Попутно вполне логичен вопрос: почему первое сердце у собаки не удалялось? Почему экспериментатор оставлял на месте старое сердце, пересадив новое? Почему работали оба сердца?

Это можно объяснить. Если кровообращение в теле собаки прекратится больше чем на 5–6 минут, то смерть животного будет неизбежной. Удаление одного сердца и начало функционирования другого, естественно, требуют времени. Одно сердце перестает работать, второе еще не начинает. Образуется пауза. Возникает опасность долгой остановки движения крови в организме, гораздо более продолжительной, чем срок в 5–6 минут. Тогда гибель неминуема. Ее нельзя предотвратить.

Сохранение на месте старого сердца обеспечивает, следовательно, бесперебойность кровообращения.

Конечно, такая операция, такое серьезное преобразование сердечно-сосудистой системы может и не пройти бесследно для организма животных. У них иногда действительно наступали перебои в сердечной деятельности и даже внезапные ее остановки.

У одной собаки с пересаженным сердцем это произошло в особенно резкой форме. Неожиданно стал слабеть пульс, кровяное давление упало очень низко. Было похоже, что приближается смерть, но затем, через 4–5 минут, пульс начал выравниваться, улучшаться, и всё опять пришло в нормальное состояние.

И вот тут, наблюдая за всем этим, Демихов стал свидетелем любопытнейшего явления. Оказалось, что действительно одно из двух сердец собаки прекратило работу. Это было первое, собственное сердце собаки, на котором пока продолжала лежать главная роль в кровообращении. Но пересаженное сердце, дававшее до того момента малозаметные, слабые толчки и слабые сокращения, вдруг наполнилось кровью и стало энергично сокращаться. Оно взяло на себя полностью функцию остановившегося врожденного сердца. Кровь снова побежала по всему телу. Жизнь восстановилась.

Второе сердце заменило первое.

Это было удивительное физиологическое явление.

В организме животных и людей существует взаимозаменяемость, компенсаторное замещение органов. Бывает, например, у человека так, что одна почка разрушается, предположим, из-за мочекаменной болезни или вследствие туберкулезного процесса. Такая почка не работает. Ее удаляют оперативным путем. И тогда вторая почка берет на себя функцию удаленной почки и даже увеличивается в объеме, чтобы выполнить подобную задачу.

Если перевязать крупный сосуд, крупную артерию, то функцию кровоснабжения принимают на себя мелкие артерийки, вплоть до капилляров. Они начинают разрастаться, чтобы пропустить всю массу крови. Иначе ткань, лишенная питания из-за перевязки сосуда, омертвеет. Всё это является физиологическим законом.

В поразительных опытах Демихова мы видим активное вмешательство советского ученого в законы природы, переделку живой природы.

Собаки с пересаженными сердцами жили до восьмидесяти дней. Погибали они не от дефектов пересадки, а от плевральных осложнений, от инфекций и разрушений соседних тканей, что указывает, разумеется, только на несовершенство самой техники пересадки такого тонкого и сложного аппарата, каким является сердце.

Понятно, что когда удастся улучшить способы производства пересадки, то осложнения исчезнут и новое сердце будет выполнять свою работу так же, как и нормальное сердце. Тогда и не понадобится сохранять прежнее сердце, уже изношенное. Оно будет удаляться в момент пересадки.

Собак не постигнет гибель. Наоборот, жизнь их удлинится, поддерживаемая свежим сердцем.

Но ведь все эти эксперименты ведутся на собаках не для того, чтобы увеличить продолжительность их жизни. Цель огромного труда советских ученых в конечном счете – это продление жизни человека.

Конечно, сейчас еще рано говорить о том, что ожидает исследователей в этой области. Но уже ясно, что могучая сила науки открывает и здесь новые, необычайные, хотя и очень отдаленные горизонты.

В этом решающую роль, обеспечивающую невиданные успехи, сыграет новый способ сшивания быстро, прочно и удобно кровеносных сосудов с помощью специального аппарата, впервые в мире предложенного советскими хирургами и конструкторами.

Замена больного сердца здоровым, когда она станет возможной, явится одним из величайших триумфов в истории медицины.

Надо надеяться, что и это завоевание сердца тоже будет достигнуто. Скорее всего его совершит самая передовая, поставленная в наиболее благоприятные условия наука – советская.