Йога при хроническом пиелонефрите
Говоря об эффективности йогатерапии, следует выделить две группы заболеваний, при которых данный метод имеет разную эффективность. Первая группа – те случаи, при которых йогатерапия имеет высокую эффективность и во многих ситуациях может называться методом выбора: это дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (остеохондроз с исходом в грыжеобразование), бронхиальная астма, разнообразные функциональные расстройства. Вторая группа – состояния, при которых йогатерапия является лишь вспомогательным методом, однако может улучшить общее состояние многих систем организма, иммунитета, психоэмоционального фона и тем самым способствовать улучшению самочувствия пациента.
Среди заболеваний почек и мочевыводящей системы встречаются заболевания обеих категорий. К примеру, неосложненнный пиелонефрит вполне может поддаваться усилиям йогатерапевта. Другие же, более серьёзные заболевания – такие как гломерулонефрит – не излечиваются методами йогатерапии, но в этих случаях практика йоги может значительно улучшить качество жизни, работу основных органов и систем.
В первой части этого раздела мы рассмотрим такое частое заболевание, как пиелонефрит. Пиелонефритом называют инфекционно-воспалительное заболевание чашечно-лоханочной системы, а также ткани самой почки. Это наиболее частая патология почек. Заболеванием гораздо чаще страдают девочки и женщины по сравнению с представителями мужского пола. Считается, что в популяции у каждой третьей женщины хотя бы раз в жизни наблюдался хотя бы один эпизод инфицирования мочевыводящих путей [Гресь, Тарендь, 2008].
Мочевыводящие пути (МВП) представляют собой полый мышечный комплекс, включающий в себя: чашечно-лоханочную систему почек (ЧЛС; рис. 1), мочеточники и мочевой пузырь, а также мочеиспускательный канал (уретру). МВП обладают собственной специфической моторикой, которая позволяет двигать образовавшуюся мочу в нужном направлении. Различные отделы МВП сокращаются в определённой последовательности, то есть имеют место координированные сокращения и расслабления, способствующие нормальному пассажу мочи. Этот процесс называется уродинамикой. Уродинамика осуществляется, во-первых, за счёт циклических сокращений и расслаблений чашечно-лоханочной системы, что приводит к волнообразному транспорту мочи в лоханки, – этот процесс строго координирован процессом взаимных движений чашечек и лоханок. Во-вторых, нормальная уродинамика осуществляется за счёт синхронного сокращения лоханки и открытия лоханочно-мочеточникового сфинктера, что приводит к транспорту мочи в мочеточник. В-третьих, транспорт мочи по мочеточникам происходит в несколько этапов – соответственно 2–3 участкам, отделённым друг от друга специфическими образованиями-сфинктерами. Каждый участок мочеточника периодически расслабляется, наполняясь мочой, и сокращается, продвигая мочу в следующий отдел МВП. При переходе мочи из мочеточников в мочевой пузырь также происходят координированные друг с другом сокращения нижних участков мочеточников и одновременные расслабления мочеточниково-пузырных сфинктеров.
Рис. 1 (рисунок автора)
Регуляция процессов уродинамики происходит за счёт вегетативной регуляции; у женщин существенное влияние на уродинамику может оказывать гормональный фон. Большое значение для правильной работы МВП имеет также её внутренняя организация, основанная на пейсмейкерах (англ. pace maker) – клетках – водителях ритма, обладающих способностью генерировать собственную ритмическую активность. Электрофизиологические исследования демонстрируют наличие большого количества пейсмейкерных клеток в верхней части почечной лоханки. Согласно современным данным, вся моторная деятельность почечной лоханки возникает, когда пейсмейкер генерирует импульс и активирует сокращения мышечного слоя, тем самым определяя выброс мочи [Белый, 2010].
При врождённых нарушениях развития чашечно-лоханочной системы (приводящих, например, к её деформации) могут иметь место исходные нарушения моторики, связанные с неправильной работой водителей ритма, неадекватными реакциями мышечного слоя МВП на нервные и эндокринные влияния. Нарушения моторики могут быть разнообразны и зачастую приводят к ретроградному (направленному снизу вверх) движению мочи.
Нарушенная уродинамика играет определяющую роль в развитии воспалительно-инфекционных заболеваний МВП, а также мочекаменной болезни – при застое мочи усиливаются процессы кристаллизации солей, что приводит к выпадению их в осадок и формированию мочевых камней.
Основные факторы, приводящие к развитию воспалительного процесса в МВП, – это нарушения уродинамики и инфекция.
Нарушения уродинамики развиваются вследствие множества причин. Здесь можно выделить механические и регуляторные факторы, нарушающие нормальный пассаж мочи.
К механическим факторам относятся внешние сдавления МВП. Сдавление может происходить в области мочеточников (опухолью, переполненным кишечником при запорах и метеоризме, беременной маткой), а также в области уретры у мужчин при аденоме предстательной железы (один из наиболее частых случаев; в пожилом возрасте мужчины по частоте заболеваемости пиелонефритом «догоняют» женщин именно по причине частого развития доброкачественной гиперплазии простаты). Кроме того, к механическим факторам относятся образования, располагающиеся внутри МВП: это конкременты, образующиеся при мочекаменной болезни, а также спаечные процессы и сужения мочеточников.
Серьёзным фактором, приводящим к нарушениям уродинамики, являются врождённые аномалии развития мочевыводящих путей – изменения их нормальной формы, расширения и сужения, что тоже ведёт к нарушениям нормального движения мочи.
Регуляторные факторы прежде всего актуальны для женщин. Женские мочевыводящие пути подвержены гормональным влияниям, и колебания уровня эстрогенов, прогестерона, а также глюкокортикоидных гормонов во время беременности вызывают дискинезию мочеточников, создавая условия для пузырно-мочеточникового рефлюкса. Нельзя также исключать функциональные нарушения уродинамики в результате гормональных отклонений и вне беременности. К нарушениям моторики МВП могут приводить и различные неврологические заболевания.
Вышеперечисленные причины ведут к тому, что нормальный пассаж мочи нарушается, может возникать обратный заброс мочи – из мочевого пузыря в мочеточники и выше, в чашечно-лоханочную систему. Вследствие застоя мочи, во-первых, создаются условия для миграции болезнетворных микроорганизмов по системе МВП, во-вторых – условно-патогенная флора тоже может активироваться и выступать в роли возбудителя воспаления. Активации и внедрению микроорганизмов в эпителий мочевыводящих путей, а также непосредственно в ткань почки способствует сахарный диабет, нарушения минерального состава мочи, местный и общий иммунодефицит.
Таким образом, в результате нарушений уродинамики и воздействия инфекций развивается воспаление мочевыводящих путей. Воспалительный процесс чашечно-лоханочной системы с вовлечением ткани почки называется пиелонефритом.
В целом пиелонефритом значительно чаще страдают женщины; этому способствуют беременности, зависимость моторики МВП от гормональных колебаний, а также относительно короткий мочеиспускательный канал, способствующий восходящему распространению инфекции.
По течению различают острый и хронический пиелонефрит; нередко процесс начинается с острой фазы, которая может сопровождаться болями в поясничной области, значительным повышением температуры тела, расстройствами мочеиспускания. После купирования острой фазы теми или иными способами течение процесса нередко становится хроническим, с периодическими чередованиями ремиссий и обострений. Воспалительный процесс локализуется только в чашечно-лоханочной системе либо вовлекает и другие отделы МВП: мочеточники, мочевой пузырь, уретру.
Длительное течение хронического пиелонефрита при отсутствии адекватного лечения способно приводить к ряду серьёзных осложнений и в конечном итоге к нарушениям выделительной функции почек. В результате воспаления и длительно повышенного давления в просвете МВП развивается их деформация, расширение чашечно-лоханочной системы, усиливается камне-образование, постепенно поражается функциональная ткань почки и нарушаются процессы выделения мочи. Это может привести к тому, что мочевыделительная система не сможет адекватно выполнять свои функции, и пациенту потребуется лечение с помощью гемодиализа (искусственной почки).
Частой находкой у пациентов с патологией МВП является расширение чашечно-лоханочной системы. Данный феномен может быть следствием текущего воспалительного процесса мочевыводящих путей, пиелонефрита, а также повышения давления в чашечно-лоханочной системе. Расширение ЧЛС может быть врождённым – это одна из самых распространённых аномалий развития почек, часто является случайной
ультразвуковой находкой, но в то же время она может провоцировать нарушения моторики, уростаз и развитие пиелонефрита. Расширения чашечно-лоханочной системы в ряде случаев сопутствуют текущим заболеваниям с нарушениями уродинамики (например пиелонефрит) и могут исчезать после проведённого лечения.
Таким образом, расширение ЧЛС (рис. 2) может свидетельствовать об аномалиях развития, а также о повышении давления в мочевыводящих путях (вследствие разнообразных причин, изложенных выше). У пациентов с расширением ЧЛС, как правило, изменена уродинамика, и давление в разных отделах МВП отличается от нормального.
Рис. 2 (рисунок автора)
Нарушения уродинамики в сочетании с мочекаменной болезнью могут вызывать резкое расширение ЧЛС; при этом повышение давления в чашечках и лоханках приводит к сдавлению ткани почки, её атрофии и прекращению номального функционирования. Такое состояние называется гидронефрозом.
Йогатерапия хронического пиелонефрита приобретает актуальное значение в стадии ремиссии. При течении острого пиелонефрита либо при обострении хронического необходимо проводить лечение медикаментозно, под руководством врача-специалиста.
Основная стратегия йогатерапии направлена на профилактику обострений и должна достигать перечисленных ниже целей:
– улучшение уродинамики и стимуляция нормального пассажа мочи;
– нормализация регуляции деятельности мочевыводящих путей;
– профилактика восходящей инфекции; – улучшение общего и местного иммунитета; – нормализация общего психофизиологического тонуса.
При построении безопасной практики следует учитывать уже имеющиеся осложнения или сопутствующие проблемы в мочевыводящей системе. Это необходимо для понимания того, какие техники могут быть противопоказаны.
Работая с пациентами, страдающими заболеваниями мочевыводящей системы, всегда необходимо поставить вопрос о целесообразности применения перевёрнутых асан. У пациентов с пиелонефритом, мочекаменной болезнью, деформациями и расширениями мочевыводящих путей (а подобные сочетания встречаются в практике довольно часто) изменение гравитационных условий в разных отделах МВП может ухудшить и без того нарушенные процессы уродинамики. Предугадать, какое именно в каждом конкретном случае влияние окажут перевёрнутые положения на уже нарушенную уродинамику, очень сложно.
Порой в йогатерапевтической среде предпринимаются попытки обосновать безопасность применения перевёрнутых асан при урологической патологии расчётами, основанными на нормальных, физиологических цифрах давления в разных отделах мочевыводящих путей. Данный подход некорректен, так как у больного с расширениями и деформацией ЧЛС, неадекватной активностью клеток-пейсмейкеров и нарушенной моторикой мочевыводящих путей показатели давления в МВП изначально будут другими, и проецировать на них нормальные физиологические значения не следует.
Поэтому, приступая к составлению программы занятий для урологического больного, следует учитывать данные ультразвукового исследования почек и мочевыводящей системы. Расширение чашечно-лоханочной системы, гидронефроз, конкременты (мочевые камни), а также аномалии развития мочевыводящей системы могут быть противопоказаниями к выполнению перевёрнутых асан. В данном случае решение о применении перевёрнутых асан должно приниматься совместно с врачом-специалистом.
Для улучшения уродинамики могут быть полезны все основные категории асан: прогибы (бхуджангасана, сарпасана, уштрасана, матсиасана и т. п.) – сжатие и повышение давления на забрюшинное пространство, в котором располагаются почки и мочевыводящие пути; наклоны (уттанасана, пашчимоттанасана, джану-сиршасана и т. п.) – мягкое растяжение забрюшинного пространства и клетчатки, окружающей мочевыводящие пути; скручивания (маричиасана, ардха-матсиендрасана, варианты «паривритта» стоячих асан) – также поочерёдно сжимающие и растягивающие область мочевыводящей системы. Все они будут стимулировать моторику МВП и способствовать более активному пассажу мочи.
При отсутствии органических изменений мочевыводящих путей и в стадии ремиссии пиелонефрита выполнение перевёрнутых асан с умеренным временем фиксации (от 1 до 5 минут) также могут способствовать улучшению уродинамики. Кроме того, перевёрнутые асаны теоретически могут усиливать мочеотделение за счёт стимуляции выделения предсердного натрий-уретического фактора (однако эта версия ещё нуждается в подтверждении).
Для профилактики восходящей инфекции (в особенности это касается женского пола) следует вводить в практику техники, работающие с мышцами тазового дна (ашвини-мудра и мула-бандха). В данном случае наиболее актуальны варианты мула-бандхи, задействующие передние отделы тазовой диафрагмы (то есть область сфинктера мочеиспускательного канала).
Для нормализации давления в брюшной полости и улучшения уродинамики обязательно следует использовать техники, улучшающие работу кишечника и ликвидирующие запоры: брюшные манипуляции, очистительные процедуры (шанкх-пракшалана, басти-крийя). Нормализация работы кишечника будет также способствовать восстановлению его микрофлоры и улучшению состояния общего и местного иммунитета.
Таким образом, в стадии ремиссии хронического пиелонефрита применяется сбалансированная практика асан, включающая все основные направления: прогибы, наклоны, скручивания в статическом и динамическом режимах; брюшные манипуляции; мула-бандху в статическом и динамическом режимах с акцентом на переднюю часть тазового дна; очистительные процедуры (шанкх-пракшалана и басти). Обязательно рассматривается целесообразность применения перевёрнутых асан при условии отсутствия органических изменений ЧЛС. Для сбалансированной работы вегетативной и эндокринной систем в регулярную практику вводятся базовые дыхательные и релаксационные техники.
При хроническом воспалительном процессе мочевыводящих путей весьма существенным является вопрос о проведении курсов противомикробной и мочегонной терапии; в этом случае оптимальным является комплексный подход, сочетающий методы йогатерапии и фитотерапии.
Йогатерапия нефроптоза
Термин «нефроптоз» происходит от слов nephros – почка и ptosis – опущение. То есть «нефроптоз» дословно можно перевести как «опущенная почка». В клинической практике применяются и другие термины, такие как «блуждающая почка», поскольку при перемене положения тела (сидя и лёжа) расположение почек меняется, и при патологии нормальная, физиологическая подвижность почек может увеличиваться.
Почка – парный орган, расположенный в забрюшинном пространстве (то есть вне брюшной полости, ближе к задней поверхности тела), в области 11–12-го грудных и 1–4-го поясничных позвонков. Правая почка обычно находится несколько ниже левой, так как тесно контактирует с печенью.
В задачи данной главы не входит детальный обзор анатомии и функций почек – при необходимости эти данные можно найти в соответствующих руководствах. Следует лишь заметить, что от расположения почек зависит работа мочевыводящих путей и ряд других физиологических процессов, поэтому нефроптоз может быть причиной разнообразных проблем и в этих случаях требует коррекции.
Перечислим факторы, за счёт которых осуществляется фиксация почки:
– жировая капсула почки, или паранефральная клетчатка. Жировая ткань, окружающая почку, способствует её фиксации;
– мышечное ложе почки, включающее большую поясничную мышцу (musculus psoas major, которая начинается от 12-го грудного и 1–4-го поясничных позвонков, направляясь вниз, соединяется с подвздошной мышцей) и квадратной мышцей поясницы (musculus quadratus lumborum, которая начинается от нижних краёв рёбер сзади и направляется вниз, заканчиваясь на гребнях подвздошных костей сзади);
– связочно-фасциальный аппарат почки. Почечная фасция обхватывает почку и фиксирует её к задней брюшной стенке, а также соединяется со связками, обеспечивающими фиксацию почки относительно других внутренних органов (справа – печёночно-почечная связка, слева – селезёночно-почечная связка и другие);
– внутрибрюшное давление, формируемое мышцами брюшного пресса;
– почечные сосуды (почечная артерия и почечная вена, входящие в «ворота почки»).
Из перечисленных факторов, фиксирующих почку, в развитии нефроптоза наибольшее значение имеют дефицит жировой ткани в организме и уменьшение объёма жировой паранефральной клетчатки, снижение внутрибрюшного давления вследствие слабости мышц брюшного пресса, врождённые особенности соединительной ткани, приводящие к слабости связочного аппарата почки. Определённое значение может также иметь относительная слабость и уменьшение в объёме элементов «мышечного ложа» почки (большая поясничная и квадратная мышца поясницы).
В своём развитии нефроптоз может претерпевать 3 стадии, сопровождающиеся определённой симптоматикой:
1. Первая стадия нефроптоза может быть бессимптомной или проявляться тупыми болями в поясничной области, усиливающимися при движении, физической нагрузке и исчезающими в горизонтальном положении тела. По мере прогрессирования заболевания боли могут принимать более распространённый характер, сопровождаясь иррадиацией в живот, в поясничную область.
2. Вторая стадия нефроптоза, помимо болевого синдрома, сопровождается патологическими изменениями анализов мочи, что связано с нарушением венозного оттока из почки, переполнением её сосудистого русла и проникновением в мочу клеточных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов). При смещении почки вниз меняется расположение почечных сосудов, происходит изменение их нормального диаметра и проходимости; это ведёт к венозному застою в почке, а также к нарушению её артериального кровоснабжения. Почка очень чувствительна к уровню собственного артериального кровоснабжения и в случае его снижения увеличивает выработку собственного гормона (ренина), запускающего синтез гуморальных веществ, повышающих тонус артерий (ангиотензина-2) и способствующих задержке почками натрия и воды (альдостерона); всё это в конечном итоге приводит к повышению артериального давления.
3. Третья стадия нефроптоза характеризуется постоянными болями, не проходящими в положении лёжа. Кроме того, вследствие ротации почки и глубокого смещения её вниз (в область таза) могут иметь место перегибы и перекруты не только почечных сосудов, но и мочеточника. Это способно приводить к серьёзным нарушениям оттока мочи, стойкому повышению давления в чашечно-лоханочной системе, её расширению, сдавлению почечной паренхимы и снижению нормальной функции почки.
Вследствие венозного и лимфатического застоя, а также по причине нарушений уродинамики наиболее частым осложнением нефроптоза является пиелонефрит – восходящая инфекция мочевыводящих путей и почечной паренхимы. Кроме того, препятствия на пути оттока и застой мочи предрасполагают к кристаллизации солей и прогрессированию мочекаменной болезни.
В далеко зашедших стадиях нефроптоза методом выбора может быть оперативное вмешательство (нефропексия, или подшивание почки). На начальных стадиях нефроптоза методом выбора будут различные варианты физической реабилитации, включая йогатерапию.
Тактика йогатерапии определяется следующими направлениями:
Укрепление мышц, формирующих ложе почки, – в первую очередь большой поясничной и квадратной мышцы поясницы. Есть данные, свидетельствующие о том, что у пациентов с нефроптозом, сопровождающимся болевыми поясничными синдромами, в 98 % случаев диагностируется гипотонус подвздошно-поясничной мышцы со стороны нефроптоза [Михайлов, 2010]. Для укрепления подвздошно-поясничной мышцы следует вводить в практику парипурна-навасану, урдхва-прасарита-падасану, уттхита-хаста-падангхуштасану, дандасану, а также ардха-паванамуктасану в «силовом» варианте с упором рук в согнутое колено. Квадратная мышца поясницы, приближающая нижние края задних отделов рёбер к задним гребням подвздошных костей таза, будет активно задействоваться в силовых прогибах лёжа на животе (сарпасана, нираламба-бхуджангасана, шалабхасана), при глубоком выдохе с уджайи (так как это одна из экспираторных мышц), а также одностороннее включение квадратной мышцы поясницы будет иметь место при выполнении боковых наклонов (тирьяка-тадасана) и боковых упоров (васиштхасана). Следует помнить о том, что асаны, задействующие подвздошно-поясничную мышцу, способны увеличивать поясничный лордоз и потому должны с осторожностью применяться у лиц с патологией поясничного отдела позвоночника. При применении асимметричных положений, задействующих квадратную мышцу поясницы, необходимо учитывать наличие и степень сколиотических искривлений. Все пациенты с нефроптозом имеют рефлекторный дисбаланс мышц поясничной области [Михайлов, 2010], что может быть причиной нервно-мышечных болевых синдромов, функциональных сколиотических искривлений поясничного и грудного отделов; это обстоятельство следует учитывать при построении практики. Облегчение болевого синдрома может обеспечиваться не только нормализацией положения почки, но и за счёт устранения патологических рефлекторных, висцеро-моторных связей. Поэтому поясничная группа мышц, включая глубокие (подвздошно-поясничные) может нуждаться не только в укреплении, но и во всесторонней проработке, в том числе методами постизометрической релаксации; в некоторых случаях оптимальный эффект могут оказывать и асимметричные воздействия.
Укрепление мышц брюшного пресса — с целью повышения внутрибрюшного давления и большей фиксации почек. Используются варианты ардха-навасаны, васиштхасаны в статическом и динамическом вариантах.
Восстановление нормального положения почек — перевёрнутые асаны в различных вариантах. Данное направление не является определяющим в успехе йогатерапии, однако гравитационные воздействия помогают на время вернуть органы в их естественное положение, улучшить венозный и артериальный кровоток, снять нагрузку со связочного аппарата на время фиксации асаны. Следует помнить, что перевёрнутые асаны могут быть противопоказаны при расширениях чашечно-лоханочной системы и явных нарушениях уродинамики.
Устранение дефицита жировой ткани с целью формирования жировой капсулы почки может быть достигнуто коррекцией йогической практики с устранением чрезмерно нагрузочных, энергозатратных элементов – предпочтительна статическая практика асан с акцентом на релаксацию, короткими компенсирующими шавасанами, регулярной глубокой релаксацией; из дыхательных техник следует отдать предпочтением таким, как чандра-бхедана, уджайи в варианте висама-вритти (1:2, то есть с удлинённым выдохом), брамари. Из вспомогательных средств при дефиците жировой ткани могут применяться ежедневный масляный самомассаж, фитотерапевтические назначения с использованием анаболических растений. Большое значение имеют нормализация ночного сна, рациональный распорядок труда и отдыха, полноценное питание.
Возможности йогатерапии при хронической почечной недостаточности
Рассматривая данную тему, мы затронем ряд состояний, при которых в той или иной степени страдает фильтрационная функция почек. Вспомним, что в норме почки выполняют ряд важнейших физиологических функций:
– экскреторная (экскреция – выделение во внешнюю среду). Почки фильтруют из плазмы крови и выделяют в мочу многие конечные продукты метаболизма, в том числе азотсодержащие продукты белкового обмена (креатинин и мочевину), продукты распада гормонов, лекарственных и многих других веществ. Это важнейшая функция почек, обеспечивающая выведение из организма множества токсичных веществ, накопление которых в течение одних-двух суток может привести к тяжелейшей интоксикации и впоследствии к смерти;
– инкреторная – функция выделения во внутреннюю среду организма биологически важных и активных веществ. К примеру, почка чувствительна к уровню эритроцитов – переносчиков кислорода, так как почки потребляют много кислорода по сравнению с другими органами; при снижении количества эритроцитов почка выделяет эритропоэтин, стимулирующий работу костного мозга, образование и выход в кровеносное русло эритроцитов;
– гемодинамическая функция почек – регуляция и поддержание артериального давления. Это происходит различными путями – при снижении почечного кровотока активируется ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС): за счёт выделения почками ренина включаются эндокринные механизмы, повышающие системное артериальное давление (в том числе и в почечных артериях);
– регуляция водно-солевого баланса: за счёт сложных механизмов нервной и гуморальной регуляции почки способны менять процессы выведения воды и натрия, калия и других электролитов из организма, тем самым меняя объём циркулирующей крови и уровень артериального давления;
– функция поддержания кислотно-щелочного равновесия. За счёт избирательного выделения и задержки веществ, меняющих кислотность внутренней среды, почки регулируют и поддерживают одну из важнейших внутренних констант – кислотность крови;
– функция поддержания ионного равновесия. Сложное соотношение концентрации в крови и других биологических жидкостях различных ионов: калия, натрия, кальция, магния, хлора и прочих микроэлементов – поддерживается за счёт выделения или задержки их почками. Кроме того, выработка почками активного метаболита витамина D обеспечивает усвоение кальция в кишечнике.
Перечисленные выше, а также некоторые другие функции почек могут нарушаться при ряде заболеваний. Состояние, при котором страдает фильтрационная функция почек (выведение ими продуктов белкового обмена и некоторых других токсичных метаболитов), а также другие функции почек, называется почечной недостаточностью (ПН).
Почечную недостаточность можно разделить на острую (ОПН) – в этом случае пациент нуждается в срочной интенсивной терапии, направленной на восстановление функции почек и на удаление из организма токсических продуктов обмена, – и на хроническую (ХПН) – в этом случае функция почек утрачивается постепенно, вследствие длительно текущих заболеваний. В последние годы в клинической медицине вместо термина «ХПН» широко применяется термин хроническая болезнь почек (ХБП).
Почечная недостаточность сопровождается накоплением в организме токсических продуктов обмена веществ, нарушениями водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия и вследствие этого – разнообразными расстройствами функций других органов и систем.
К развитию хронической почечной недостаточности могут приводить различные заболевания: гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, системная красная волчанка, поликистоз почек, амилоидоз почек и другие. В результате длительно текущих воспалительных, склеротических и дегенеративных процессов в паренхиме (ткани) почек происходит снижение фильтрации и в конце концов гибель нефронов, которые являются основной функциональной единицей почки.
Нефрон – морфо-функциональная единица почки. В каждой почке содержится около миллиона нефронов. В состав нефрона входит капсула Шумлянского-Бо-умена, или почечный клубочек, в котором происходит образование первичной мочи (около 180 литров в сутки) – этот процесс называется фильтрацией. Далее первичная моча поступает в извитые канальцы и петлю Генле, где происходят процессы концентрации мочи – бòльшая часть её всасывается обратно (этот процесс называется реабсорбцией). Кроме того, в петле Генле имеет место процесс секреции – выделения в просвет канальцев веществ, подлежащих удалению из организма. Итак, моча окончательно формируется за счёт трёх процессов:
– фильтрация в капсуле Шумлянского-Боумена (образование первичной мочи); здесь через почечный фильтр проходят вода и растворённые в ней микроэлементы, мелкие белковые молекулы и другие органические вещества с небольшой молекулярной массой. Почечный фильтр в норме не должен пропускать крупные белки, клетки крови и углеводы. Некоторые вещества проходят через клубочковый фильтр, но затем подвергаются обратному всасыванию в канальцах и поэтому также отсутствуют во вторичной моче;
– реабсорбция: обратному всасыванию в канальцах подвергаются вода, микроэлементы, глюкоза, аминокислоты, отдельные гормональные вещества. Таким образом происходит концентрация мочи – до 1,5–2 литров в сутки;
– секреция – выделение стенками канальцев нефрона во вторичную мочу различных продуктов метаболизма.
При заболеваниях почек поражаться могут как почечные клубочки, так и канальцевая система. В развитии хронической почечной недостаточности первичным и основным фактором часто выступает поражение клубочков.
Одним из наиболее частых заболеваний, приводящих к ХПН, является гломерулонефрит (glomerulus – клубочек, nephritis – воспаление почек) – заболевание, при котором ведущим патогенетическим фактором является иммунное воспалительное поражение почечных клубочков, постепенное снижение фильтрационной способности почек, приводящее к хронической почечной недостаточности той или иной степени.
Гломерулонефрит – заболевание, развивающееся при непосредственном участии иммунной системы. Пусковым фактором обычно является инфекция, чаще стрептококковая (хотя возможны и любые другие варианты – стафилококковая, вирусная инфекция и т. д.). В ответ на инфекцию иммунная система вырабатывает антитела (специфические белковые комплексы, которые обладают сродством к структурным компонентам чужеродных микроорганизмов и за счёт этого обеспечивают их разрушение). В силу различных факторов антитела, направленные против инфекционного агента, обладают аналогичным сродством к компонентам почечных клубочков. В результате иммунный ответ, направленный против инфекции, поражает также мембраны капсулы Шумлянского-Бо-умена, и в клубочковом аппарате почек запускается иммунное воспаление.
Механизмы иммунологических реакций, запускаемых инфекционным возбудителем и направленных на поражение почечных клубочков, в деталях могут быть различны. Однако в результате всей совокупности сложных иммуннопатологических процессов поражается фильтрационный аппарат почек. Это приводит к тому, что ухудшается и снижается фильтрация тех веществ, которые должны свободно проходить через почечные клубочки (например воды), – поэтому количество образуемой мочи уменьшается, в организме развивается задержка жидкости и отёки. В то же время фильтрационный аппарат начинает пропускать высокомолекулярные белки, что приводит к массивным потерям белка с мочой и развитию белкового дефицита.
В клинической картине гломерулонефрита обычно выделяют три синдрома:
– отёчный: возникает вследствие задержки воды в организме, а также по причине снижения онкотического давления крови (белки удерживают воду в кровеносном русле, при потере белка с мочой и снижении количества протеинов плазмы вода переходит из крови в ткани). Прибавка массы тела из-за задержки жидкости может достигать 15 килограмм и более;
– мочевой: снижение количества выделяемой мочи (олигоурия), появление в моче патологических количеств белка (протеинурия), эритроцитов (гематурия);
– гипертензивный: повышение артериального давления, в основе чего лежит активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (см. выше), а также задержка жидкости.
В течении гломерулонефрита выделяют острую и хроническую стадии. В острую стадию в той или иной степени проявляются основные синдромы, описанные выше (отёчный, мочевой, гипертензивный), далее в результате лечения в большинстве случаев удаётся устранить проявления заболевания, оно входит в стадию ремиссии, и течение процесса приобретает хронический характер. Острый гломерулонефрит у детей в большинстве случаев заканчивается выздоровлением – 87,1 % всех наблюдений [Лоскутова и др., 2012]. Течение хронического гломерулонефрита может быть бессимптомным на протяжении многих лет и десятилетий, без нарушения функций почек. Однако в значительном проценте случаев хронический гломерулонефрит приводит к постепенному снижению фильтрационной способности почечных мембран и развитию хронической почечной недостаточности.
Лечение гломерулонефрита – одна из наиболее сложных проблем современной нефрологии. По словам
И. Е. Тареевой, «при лечении гломерулонефрита прежде всего встаёт задача оценить, насколько велика активность процесса и возможность прогрессирования нефрита и оправдывает ли она риск тех или иных терапевтических воздействий». Под «риском терапевтических воздействий» имеются в виду осложнения и побочные эффекты от применения основных групп лекарственных средств, применяемых для лечения гломерулонефрита: глюкокортикостероидов, цитостатиков, антикоагулянтов. Однако следует понимать, что, несмотря на потенциальную возможность развития побочных эффектов терапии, своевременно назначенное лечение позволяет быстро прервать патологический иммунный процесс, купировать клинические проявления острого гломерулонефрита, избежать развития острой почечной недостаточности и её осложнений. Поэтому тактику лечения острого и хронического гломерулонефрита, схемы и дозировки назначаемых препаратов определяет врач-нефролог.
Йогатерапия при гломерулонефрите не является основным методом и носит вспомогательный характер. Однако корректно построенная практика может значительно повысить качество жизни, улучшить функционирование сопредельных систем и органов. В острой и хронической фазе гломерулонефрита тактика йогатерапии кардинально различается.
В острую стадию гломерулонефрита практика каких-либо физических упражнений противопоказана. Пациент должен соблюдать постельный режим. Возможно использование техник релаксации (шавасана, йога-нидра), уджайи в положении лёжа.
При хроническом гломерулонефрите вне обострения арсенал доступных техник значительно расширяется. Программа йогатерапии при хроническом гломерулонефрите будет существенно различаться в зависимости от наличия или отсутствия почечной недостаточности, её степени и сопутствующих этому методов лечения.
В настоящее время при прогрессировании ХПН в перспективе существуют два совместимых с жизнью варианта: лечение системным гемодиализом (искусственная почка) и трансплантация донорской почки.
Таким образом, случаи хронического гломерулонефрита (а также других заболеваний почек, приводящих к ХПН) можно разделить на несколько групп:
1. бессимптомное течение заболевания без ХПН;
2. ХПН умеренной степени, не требующая терапии гемодиализом;
3. терминальная ХПН с терапией системным гемодиализом;
4. трансплантированная почка.
Йогатерапевтический подход к пациентам из разных групп также будет различен.
При бессимптомном течении гломерулонефрита без ХПН ограничений в практике йоги не требуется. Возможна практика йоги в общей группе.
При ХПН, не требующей терапии гемодиализом, также возможно построение разносторонней практики йоги. Часто пациенты с ХПН страдают ренальной (почечной) артериальной гипертензией, поэтому следует осмотрительно относиться к включению в практику симпатотонических техник (капалабхати, бхастрика, активные динамические виньясы, сурья-бхе-дана) и вводить их под контролем артериального давления и с применением адекватных компенсирующих (парасимпатических) техник. Предположения, что отдельные техники йоги (прогибы, перевёрнутые асаны) могут улучшить процессы клубочковой фильтрации, пока не получили достоверного подтверждения. Аутоиммунное поражение клубочковых мембран и процессы фильтрации не зависят от локального почечного кровообращения (которое, как предполагается, мы можем улучшить с помощью выполнения прогибов). Влияние перевёрнутых асан посредством стимуляции барорецепторов предсердий и выработки натрий-уретического пептида (что в конечном итоге может приводить к усилению процессов клубочковой фильтрации) также требует дальнейших исследований и обобщения клинического опыта.
Цель практики йогатерапии у данной категории пациентов – остановка прогрессирования ХПН, возможность в дальнейшем избежать перевода на гемодиализ или трансплантации почки.
Случай из практики
Мужчина 45 лет. Диагноз: мезангиопролиферативный гломерулонефрит (ГН) с выраженным склеротическим компонентом. ХБП 3б стадии. Вторичная артериальная гипертензия. Эрозивный гастрит в стадии ремиссии. S-образный сколиоз 1 степени.
Диагноз ГН поставлен около 10 лет назад. С тех пор – постепенное прогрессирование степени ХПН и уровня креатинина. Наиболее вероятный прогноз – трансплантация почки.
Обратился для подбора йогатерапии в декабре 2012 года. Освоен протокол «Йогатерапия позвоночника», далее поэтапно – сурья-намаскар, основной блок стоячих асан, сукшма-вьяяма, базовые дыхательные техники, йога-нидра с санкальпой, в последующем – практика хат-ха-йоги без существенных ограничений. С сентября 2013 года – поэтапное введение перевёрнутых асан под контролем артериального давления, с 2014 года – ежедневное выполнение саламба-сарвангасаны по 3 минуты; существенных сдвигов в контроле артериальной гипертензии не достигнуто (пациент продолжает приём моноприла по 10 мг 2 раза в сутки). После освоения базовых дыхательных техник (полное дыхание, нади-шодхана, уджайи) – постепенное освоение кумбхак в вариантах висама-вритти и сама-вритти; длительность дыхательного цикла около 30 секунд, ежедневные сеансы длительностью по 20 минут.
На момент начала занятий: уровень креатинина сыворотки – 0,220 ммоль на литр. Спустя 3 месяца занятий – 0, 200 ммоль на литр. В дальнейшем при регулярных обследованиях уровень креатинина сыворотки и показатели скорости клубочковой фильтрации без отрицательной динамики.
На фоне практики отмечает значительное улучшение самочувствия, психоэмоционального состояния, переносимости физических нагрузок.
Терминальная ХПН с терапией системным гемодиализом требует от йогатерапевта внимательного и вдумчивого отношения; оптимальный вариант занятий – индивидуальный подбор практики. Сложности построения йогатерапевтической практики у данной категории больных связаны с тем, что терминальная ХПН может сопровождаться широким спектром сопутствующей патологии. Нередко пациенты инфицированы вирусом гепатита С и имеют хронический гепатит, иногда с исходом в цирроз печени. Снижение синтеза витамина D почками приводит к нарушениям усвоения и обмена кальция, гиперфункции паращитовидных желёз, остеопорозу, кальцификации мягких тканей (например, может иметь место кальциноз клапанов сердца, приводящий к нарушению их функций); вследствие снижения концентрации кальция в сыворотке крови нарушаются процессы нервно-мышечной передачи, развиваются судороги и мышечные подёргивания. Нарушения выведения почками пуриновых оснований способствуют развитию подагрического артрита. Уремические токсины вызывают нарушения свёртываемости крови, в связи с чем возникает склонность к кровоточивости, образованию подкожных гематом. Может иметь место серьёзная патология сердечно-сосудистой системы: аритмии сердца (связанные в том числе с нарушениями калиево-магниевого баланса), дилятация камер сердца, снижение сократительной способности миокарда и недостаточность кровообращения. В связи со сложностью состояния больных и наличия сопутствующей патологии желательно, чтобы занятия проводил врач-реабилитолог-йогатерапевт.
Пациенты проходят терапию гемодиализом в среднем 3 раза в неделю по 4–5 часов. В ходе процедуры к системе кровообращения пациента подключается аппарат гемодиализа, при прохождении через который из крови удаляются токсические продукты метаболизма.
Для регулярного подключения аппарата пациенту формируется артерио-венозная фистула (соединение артерии и вены в области предплечья), в некоторых случаях это делается с помощью сосудистого протеза-импланта.
В стадии терминальной ХПН восстановление функций почек маловероятно и практика йогатерапии направлена на коррекцию состояния сопредельных систем и органов и на улучшение качества жизни.
При построении практики приходится учитывать наличие фистулы или сосудистого импланта в области предплечья и соблюдать следующие предосторожности:
– избегать нагрузок на эту конечность; в этом случае арсенал доступных асан может быть существенно ограничен – чатуранга-дандасана, адхо-мукха-шванасана и даже марджариасана могут оказывать негативное влияние на фистулу предплечья. Однако, как показывает практика, в большинстве случаев опоры на руки без длительных фиксаций вполне возможны и могут быть введены в практику;
– при установке сосудистого импланта некоторым больным не рекомендуется фиксировать руку в вертикально поднятом положении, поэтому все асаны, в которых заинтересованная рука должна быть поднята (в основном это стоячие асаны – триконасана, вираб-хадрасана-1 и т. п.), выполняются в корригированном варианте – здесь достаточно согнуть руку в локте, чтобы кисть и предплечье направлялись вниз. Эта предосторожность также не распространяется на всех пациентов;
– избегать тех асан, в которых область фистулы или сосудистого импланта подвергается сдавлению.
В связи с высокой вероятностью остеопороза следует строить практику в мягком, плавном режиме, избегая прыжков и резких движений.
При наличии артериальной гипертензии ограничиваются симпатотонические техники, введение их должно проводиться с контролем АД и сопровождаться парасимпатическими компенсациями. В случае стойкого повышения АД перевёрнутые асаны также вводятся постепенно и в адаптированных вариантах.
В целом построение практики при терминальной ХПН неспецифично и во многом обусловлено текущим состоянием пациента, наличием осложнений и сопутствующей патологии.
Случай из практики
Девушка 22 лет. Диагноз: хронический интерстициальный нефрит. Гемолитико-уремический синдром (2004 г.) с исходом в терминальную ХПН. Системный гемодиализ с 2004 года. Синдром портальной гипертензии неуточнённого генеза. Вторичная артериальная гипертензия. Вторичный гиперпаратиреоз. Остеопороз. Почечнокаменная болезнь. Транзиторный суставной синдром. Гипо-коагуляция. Вторичная аменорея с 2004 года.
Получает терапию гемодиализом с 2004 года, с момента развития острой почечной недостаточности с исходом в хроническую. С 2004 года – полная анурия (мочи не было ни разу). Менархе (начало месячных) в 12 лет. Месячные нерегулярные, со склонностью к обильности. С 2004 года (с момента первой процедуры гемодиализа) – аменорея. Дефицит массы тела (рост 171 см, вес 50,5 кг).
Обратилась для подбора йогатерапии в январе 2011 года. Подбор практики с постепенным расширением диапазона, акцентом на укрепление мышечного корсета, увеличение жизненной ёмкости легких, нормализацию психоэмоционального тонуса.
Мягкие вьяямы, цикл марджариасаны, сарпа-сана, ардха-навасана, динамические скручивания лёжа, полное дыхание, уджайи, надишодхана.
Через 1,5 месяца практики отмечает увеличение аппетита, улучшение самочувствия, общего тонуса. Увеличение массы тела на 1 кг.
В практику йоги введены акценты, направленные на активизацию гонадной системы, – различные варианты работы с тазобедренной зоной (вьяямы на тазобедренные суставы, варианты баддха-конасаны, джану-сиршасаны, трианг-мук-хаикапада-пашчимоттанасаны и т. д.), брюшные манипуляции (агнисара-дхаути, уддияна-бандха), работа с мышцами тазового дна.
Ещё через месяц – начало месячных. Выделения в течение 5 дней, обычного объёма. Осмотрена гинекологом на 20 день цикла, на УЗИ – картина функционирующего жёлтого тела (то есть признаки закономерного течения менструального цикла).
В дальнейшем менструальный цикл регулярный, со склонностью к полименорее (обильным месячным). Объём месячных успешно регулировался с помощью средств фитотерапии и гормональных препаратов.
В последующий год освоены варианты сурьяна-маскар, основной блок стоячих асан (включая варианты паривритта), базовые дыхательные техники, включая практику кумбхак в соответствии с физиологическими возможностями (длительность дыхательного цикла 25–30 секунд, ежедневные сеансы по 15–20 минут).
Постепенно введены перевёрнутые асаны. Ежедневная практика саламба-сарвангасаны по 2–3 минуты. После введения перевёрнутых асан в регулярную практику – нормализация цифр АД, отмена гипотензивных препаратов.
В результате за 3 года практики отмечается улучшение общего самочувствия, выносливости, работоспособности. Увеличение массы тела с 50,5 кг до 60 кг (при росте 171 см).
* * *
Мужчина 49 лет. ХПН с 2009 года. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с 2005 года (по данным биопсии). Системный гемодиализ c 2009 года. Вторичная артериальная гипертензия. Гипотиреоз.
Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Дилятация всех камер сердца.
По данным УЗИ – вторично сморщенные почки (нефросклероз).
Подбор йогатерапии с июля 2012 года. Практика сильно ограничена общим состоянием пациента и низкой переносимостью физических нагрузок. Освоен цикл марджариасаны, «крокодил», уджайи-вьяямы, полное дыхание, йога-нидра, супта-баддха-конасана с ашвини-мудрой. Исключались брюшные манипуляции, капалабхати, бхастрика, перевёрнутые асаны в связи с наличием фибрилляции предсердий и дилятацией камер сердца.
В течение полугода занятий несколько улучшилось общее самочувствие и переносимость нагрузок, хотя сохранялись одышка и слабость, очевидно, обусловленные недостаточностью функций сердца. Наиболее заметный эффект практики – появление либидо и утренних эрекций, что отсутствовало последние три года.
Для больных с терминальной ХПН функция почек уже не имеет существенного значения и не влияет на прогноз. Цель йогатерапии – улучшение качества жизни и функционирования всех органов и систем тела. Как демонстрируют вышеприведённые случаи, регулярная корректная практика способствует улучшению важнейших физиологических функций – менструального цикла у женщин и потенции у мужчин (что имеет огромное значение как в физиологическом, так и в психологическом контексте), нормализации массы тела и артериального давления, изменению качества жизни.
Трансплантация почки создаёт для пациента возможность жизни, не зависимой от гемодиализного центра, и способствует увеличению продолжительности жизни. Вместе с тем в трансплантологии существует ряд серьёзных проблем – таких как вероятность отторжения трансплантата и иммунносупрессивная фармакотерапия, которая может сопровождаться серьёзными побочными эффектами.
Пересадка почки обычно осуществляется в правую подвздошную область. Помимо фиксации самой почки производится присоединение почечной артерии и вены к соответствующим сосудам подвздошной области, а также имплантация мочеточника пересаженной почки в мочевой пузырь.
Йогатерапия у пациентов с трансплантированной почкой направлена на улучшение психоэмоционального фона, оптимизацию работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, профилактику остеопороза, увеличение мышечной массы. С этой целью могут быть использованы суставные вьяямы, практика сурьяна-маскар и основных групп асан в доступных вариантах, базовые дыхательные техники и практика релаксации. У данной категории пациентов следует избегать активных воздействий на подвздошную область: брюшных манипуляций, капалабхати, скручиваний «закрытого» типа с прижатием бедра к животу, длительных фиксаций в асанах, повышающих давление в брюшной полости. Перечисленных техник следует избегать ещё и потому, что пациенты часто принимают кортикостероидные препараты, способствующие язвенным поражениям слизистых пищеварительного тракта. Вместе с тем следует обращать внимание на укрепление мышц брюшного пресса, используя для этого мягкие варианты ардха-навасаны в динамических вариантах.
Использование йогатерапии при клубочковых заболеваниях почек и при хронической почечной недостаточности демонстрирует свою эффективность как метод, способный улучшить качество жизни пациентов в отдельных практических случаях; кроме того, существуют исследования на группах, подтверждающие позитивное влияние йоги на состояние больных с тяжёлой нефрологической патологией.
Исследована динамика клиренса (выделения) креатинина и мочевой кислоты в группе из 30 здоровых мужчин в возрасте от 17 до 20 лет, в течение 2 месяцев ежедневно выполнявших асаны и пранаяму (падмасана, сарвангасана, халасана, ардха-матсиендрасана, шавасана и уджай-и-пранаяма) под руководством инструктора. В исследование также включена контрольная группа аналогичного полового и возрастного состава, которая не выполняла йогических упражнений, а также в течение 2 месяцев ежедневно выполняла комплекс приседаний. Обе группы придерживались вегетарианской диеты.
Исследовался уровень мочевины и креатинина крови и мочи до начала и по окончании периода эксперимента.
По результатам исследования в группе, выполнявшей йогические упражнения, произошло увеличение выделения креатинина и мочевины почками (авторы исследования предполагают, что это произошло в результате усиления клубочковой фильтрации). В контрольной группе, не выполнявшей йогических упражнений, изменений клиренса креатинина и мочевины выявлено не было [Kesari et al., 2006].
Другое исследование было посвящено изучению немедленных (в течение двух часов) изменений кислотности мочи, а также экскреции креатинина после 45-минутного выполнения комплекса из 11 простых асан (конкретное содержание выполняемого комплекса не указывается). Экспериментальная группа включала 22 человека. Контрольная группа не практиковала йогу и занималась чтением в положении сидя. В данном исследовании изменений экскреции креатинина в течение 2 часов после выполнения комплекса не выявлено [Gore, 2006].
Как видим, практика йоги способна влиять на выведение почками продуктов белкового обмена, однако для этого нужна долгосрочная практика, так как эффект проявился в результате регулярных 2-месячных занятий, при этом в другом исследовании немедленных результатов (непосредственно после практики) получено не было.
Большое количество исследований в физиологии йоги выполнено на группах здоровых практикующих, что позволяет осмыслить многие эффекты йоги, а также понять логические принципы построения практики. Однако использовать подобные данные для решения проблем йогатерапии было бы неправильно, поскольку при развитии заболевания в организме устанавливаются другие закономерности, изучаемые уже не нормальной, а патологической физиологией.
Для выявления и доказательного подтверждения эффективности (или неэффективности) йогатерапии при конкретном заболевании существует, в общем-то, только один способ сделать это научно: сформировать группу больных с изучаемым заболеванием, применить к ним определённый метод лечения (в данном случае – метод йогатерапии) и сравнить полученный эффект с показателями точно такой же группы, к которой данный метод не применялся. В нижеприведённом исследовании изучалось влияние практики йоги на пациентов с ХПН, получающих терапию системным гемодиализом.
В исследование были включены 37 пациентов, получающих терапию системным гемодиализом и разделённых на две группы: группа, выполнявшая упражнения йоги по 30 минут дважды в неделю в течение 3 месяцев, а также контрольная группа. Оценивалась динамика таких показателей, как интенсивность боли, слабость, нарушения сна, сила захвата кисти, биохимические показатели (мочевина, креатинин, кальций сыворотки, щелочная фосфатаза, холестерол, триглицериды), а также количество эритроцитов и гематокрит. По истечении трёх месяцев в группе, выполнявшей практику йоги, зафиксировано снижение болевого синдрома на 37 %, общей слабости – на 55 %, нарушений сна – на 25 %, мочевины крови – на 29 %, креатинина – на 14 %, холестерола – на 15 %, а также увеличение эритроцитов на 11 % и силы сжатия кистью на 15 % по сравнению с контрольной [Yurtkuran et al., 2007].
Данное исследование оставляет ряд вопросов, например: какими изначально были биохимические и другие лабораторные показатели крови, изменились ли они по сравнению с нормальными либо изначально были изменены, была ли стандартизована группа по исходному биохимическому статусу? Ещё один вопрос: каким образом практика йоги могла снизить уровень мочевины и креатинина у больных с отсутствием собственной функции почек? Уровень креатинина снижается в результате процедуры гемодиализа; непонятно, какой уровень имеется в виду – тот, с которым больные приходили на процедуру, тот, с которым уходили с процедуры, или некий усреднённый? Во всяком случае – налицо улучшение качества жизни, восприятия боли, качества сна, что уже немало для людей со столь серьёзной патологией.
Ещё одно исследование посвящено изменениям антиоксидатной системы, уровню маркеров оксидантного стресса, которые обеспечивают эндотелиальную дисфункцию и процессы атеросклероза у больных, страдающих терминальной хронической почечной недостаточностью и получающих терапию гемодиализом. Сравнивалась группа больных, получающих терапию гемодиализом и выполняющих упражнения хатха-йоги, количеством 33 человека, и контрольная, количеством 35 человек. Исследовались различные маркеры оксидантного стресса; спустя 4 месяца занятий экспериментальная группа больных, выполнявшая упражнения хатха-йоги, продемонстрировала значительное снижение показателей оксидантного стресса, из чего авторы исследования делают вывод о том, что практика хатха-йоги играет защитную и превентивную роль в отношении повреждающих оксидантных процессов для больных, страдающих терминальной стадией ХПН [Gordon et al., 2013].
Возможно, что сбалансированная йогическая практика способна не только улучшать текущее состояние пациентов, страдающих клубочковыми заболеваниями почек, но и влиять на прогноз – то есть замедлять прогрессирование ХПН, помогая избежать перехода на гемодиализ или трансплантации почек, увеличивать продолжительность жизни больных, получающих гемодиализ, и так далее. Однако эти предположения требуют накопления опыта, его дальнейшего анализа и систематизации.