Тест
Когда моя младшая дочь была в ясельном возрасте, она заболела крупом. Обычно дети болеют им несколько дней, а затем вирус уходит, но тут получилось иначе. Однажды вечером она пришла ко мне в спальню: кашляла, хрипела, с трудом дышала и еле смогла прошептать: «Папочка».
Я моментально вскочил, натянул брюки и повез ее в больницу, находившуюся в 5 километрах от дома. Было около десяти вечера. Всю дорогу я считал ее затрудненные вдохи. Пару раз в дыхании возникала пауза, казавшаяся вечностью. Я ворвался в отделение интенсивной терапии с дочкой на руках и рявкнул на медсестру, чтобы она позвала моего коллегу. Мы посадили дочку на кислород, дали ингаляционное лечение, и к тому моменту, как пришел мой коллега, она даже не выглядела больной.
Если бы это случилось с вашим ребенком, а медицинская помощь была бы недоступна, что следовало бы сделать в первую очередь?
А. Отвести девочку в ванную, включить горячий душ, закрыть дверь и дать ей подышать паром, но подальше от струи, чтобы не обжечься. И ни на секунду ее не покидать.
Б. Сделать ребенку ингаляцию над кастрюлей с горячей водой, накрыв ему голову одеялом или полотенцем.
В. Дать ей как можно больше пить, если она сможет.
Г. Сделать искусственное дыхание «рот в рот».
Ответы
А. Правильно. Импровизированная парилка – лучший вариант. Высокая влажность в воздухе размягчит слизь в дыхательных путях. Девочка смогла бы откашляться и стала бы лучше дышать. И чем скорее принять такие меры, тем лучше.
Б. Неправильно. Большая разница между паровой ингаляцией и парилкой в ванной состоит в том, что в последнем случае вы ни на секунду не покидаете ребенка. Никогда не ставьте рядом с ребенком ничего горячего, если нет полной гарантии, что он не обожжется. Если вы все-таки выберете ингаляцию над кастрюлей, вы должны посадить ребенка к себе на колени и укрыться одеялом вместе с ним, причем держать его на расстоянии и от кастрюли, чтобы не возник ожог, и даже от пара.
В. Неправильно. Пить жидкость почти всегда хорошо. Это разжижает слизь и помогает при необходимости откашляться. Однако я бы поостерегся давать жидкость ребенку с сильной нехваткой дыхания: есть опасность подавиться.
Г. Неправильно. Единственная ситуация, когда востребовано дыхание «рот в рот», – это если ребенок крайне устал дышать. В этом редком случае у него может не хватить сил на нормальный вдох. Цель искусственного дыхания (и никаких компрессий грудной клетки!) состоит в том, чтобы помочь ребенку, пока не подействовал пар или не прибыла скорая помощь. Только помните: у детей легкие меньше, чем у взрослых. Если вы проводите искусственное дыхание ребенку, необходим лишь небольшой выдох – иначе вы можете повредить легкие. Небольшой подъем грудной клетки – знак того, что ваши усилия достаточны.
Дети – это не просто маленькие взрослые
Тот факт, что дети – маленькие, сам по себе важен в плане заботы об их здоровье. Скажем, укус змеи или паука для ребенка потенциально опаснее, чем для взрослого. Но при лечении детей необходимо учитывать не только их рост и массу.
Детский организм стремительно развивается. Среди прочего это отражается на эффективности лекарств. Пищеварительная система ребенка может не усвоить его так, как его усвоит организм взрослого. Поэтому ни в коем случае не допускайте передозировки. Тот факт, что лекарство отпускается без рецепта, не делает его безопаснее.
Некоторые препараты, регулярно принимаемые взрослыми, способны причинить детям непоправимый ущерб. Например, у детей 8 лет и младше антибиотик тетрациклин может испортить цвет развивающихся коренных зубов. Если при некоторых вирусных инфекциях давать аспирин (ацетилсалициловую кислоту), он способен спровоцировать синдром Рея – болезнь редкую, но очень опасную, при которой возникает поражение печени и отек головного мозга. Тщательно изучайте инструкции к лекарствам: это позволит понять, в каком возрасте безопасно каждое лекарство.
И никогда не думайте, что «натуральные» продукты всегда безопасны. Натуральным медом замечательно лечатся раны, и любой настоящий мед может унять кашель. Однако нередко мед содержит споры возбудителя ботулизма: бактерии прячутся за толстыми стенами и становятся активными лишь тогда, когда считают окружающую среду благоприятной, – тогда они выбираются наружу. У детей двух лет и старше, как и у взрослых, споры проходят по пищеварительному тракту, не создавая проблем. Однако у детей младше двух лет пищеварительный тракт позволяет спорам какое-то время оставаться внутри. Иногда бактерии прорываются сквозь стены спор, активизируются, начинают размножаться и производить смертельно опасные ботулотоксины.
Еще одно натуропатическое средство, способное причинить вред детям, – лавандовое эфирное масло: регулярные втирания его в кожу некоторых мальчиков препубертатного возраста вызвали увеличение грудей.
Следует учитывать также психологические и социальные факторы. Дети не всегда умеют объяснить, что с ними не так. Если у них болит живот, они почти всегда покажут на область пупка, даже если болит сбоку. Они не знают, как определить, что их скоро вырвет. Иногда они кричат от страха, а иногда даже не показывают, что у них боль или серьезная болезнь.
Поэтому расспросите обо всех жалобах и отнеситесь к ним серьезно. Впрочем, нередко лучшее представление о самочувствии ребенка вы получите, потихоньку наблюдая за ним. Если ему неинтересно играть или он кажется раздраженным, если он не ест и не пьет или если просто неважно выглядит – значит, что-то неладно. Если ребенка не получается утешить или он плачет сильнее, когда его берут на руки и успокаивают, это может быть знаком серьезных неполадок.
Родители, няни и сиделки должны прислушиваться к своей интуиции. Да, папа с мамой могут волноваться и опекать ребенка излишне, особенно первенца. Однако по опыту могу сказать: когда осмотр ничего не выявляет, но мать «знает», что что-то не в порядке, подчас ее догадка может быть правильной – и вскоре симптомы болезни действительно начинают проявляться. И если няня или сиделка говорит мне, что чувствует проблему, а я ничего не могу найти, то всегда проявляю особое внимание при наблюдении за ребенком, потому что ухудшение состояния может наступить внезапно.
Травмы костей и связок у детей
У детей кости гибче, чем у взрослых, – как молодая сосенка гибче старого дуба. И в этом есть свои плюсы. Я много раз видел детей, которым прищемило руку дверцей машины. У взрослого такая травма гарантировала бы раздробленную кость – а дети часто отделываются сильным кровоподтеком. И даже если кость сломана и деформирована, очень часто она хорошо срастается и выпрямляется.
У детей на костях есть пластинки роста. Если одна из этих пластинок сильно повреждена, в особенности если она слегка смещена, рост кости может быть существенно заторможен или кость может деформироваться.
Поэтому при травме ребенка обязательно нужно, не откладывая, показать врачу. Пластинки роста должны быть поставлены на место как можно более точным образом, а без помощи специалиста это не получится. Если врача рядом нет, а кость в конечности повреждена, наложите шину. Даже если кость погнута, она зачастую нормально заживает. Как минимум постарайтесь избежать дальнейших повреждений и движений, пока кость не срастется. Посмотрите главу 3, где более детально рассказано о травмах костей и связок, особенно при наличии отека или смещения, способного затронуть нервы и артерии.
Жар
Обычно жар означает инфекцию. У детей это бывает сплошь и рядом. Большинство инфекций – вирусные, поэтому антибиотики не помогут. Детская иммунная система разделывается с ними за несколько дней, и все возвращается к норме – как правило. Однако даже самые заурядные инфекции могут давать осложнения.
Если ребенок плохо себя чувствует, не ест или ведет себя не как обычно, возможно, он не в состоянии сообщить, в чем состоит проблема. Один из лучших способов угадать, в чем дело, – градусник. И если у ребенка жар, вероятна инфекция.
Надо сказать, что многие дети очень подвижны, даже когда у них жар. В этом случае надо притормозить ребенка. У детей, как и у взрослых, иммунная система борется с болезнью эффективнее, если она полностью обеспечена энергией и жидкостью.
Следует знать еще одно правило: при инфекциях жар часто усиливается к вечеру. Многие люди утром чувствуют себя неплохо, но к вечеру совершенно разбиты. Поэтому до тех пор, пока у ребенка не будет вечера без жара, он не одолел инфекцию.
«Нянькин локоть»
На нянек возводят напраслину: «нянькин локоть» может возникнуть у ребенка, когда кто угодно – не обязательно нянька – слишком резко дернет его за ручку вверх. Из-за этого рывка образуется подвывих плечелучевого сустава. Отцам на заметку: к таким последствиям иногда приводит и «отцовский аттракцион» – когда ребенка берут за ручки и кружат вокруг себя.
«Нянькин локоть» – травма маленьких детей: пять лет и младше. В этом возрасте связки, удерживающие кость на месте, еще не очень крепкие. Травма может возникнуть и в результате падения, хотя в последнем случае вероятнее перелом.
Обычно ребенок несколько минут плачет от боли, потом замолкает, но поврежденной рукой не пользуется. Любая попытка двигать ею возвращает боль и плач. До оказания медицинской помощи делайте десятиминутные холодные компрессы (со льдом, завернутым в ткань). Иногда сустав вправляется сам, но так бывает не всегда, а если просто сидеть и ждать, могут возникнуть отек и тугоподвижность, и лечение может затрудниться. В то же время, если травма причиняет серьезную боль (а не только испуг), возможен надлом или разрыв, и тогда лучше оставить кость в покое.
Если (и когда) вы доберетесь до врача, ребенку, вероятно, сделают осмотр и рентген. Если перелома нет, врач аккуратно и не форсируя вправит сустав. Процедура такая:
1. Отвлеките чем-нибудь ребенка от травмы. Процедура почти безболезненна, но ребенок будет бояться.
2. Пусть ребенок протянет ручку, слегка согнутую в локте. Медленно поверните ее ладонью вверх.
3. Максимально согните локоть.
4. Распрямите руку.
Вот и все. Если вы почувствуете или услышите щелчок, все в порядке. Однако главным свидетельством выздоровления будет то, что ребенок снова двигает рукой без боли.
Для перестраховки можно дать ребенку походить денек в косыночной повязке (если он не будет против).
Жар не враг
Жар сам по себе не плох. Когда организм атакуют микробы, он борется с ними, в частности повышая температуру. Большинству микробов нужен определенный температурный режим – вот организм и меняет условия, чтобы погубить микробы. Потенциальную опасность жар представляет лишь в том случае, если столбик градусника подбирается к отметке 40. Иными словами, не зацикливайтесь на том, чтобы сбить температуру. Лучше воспринимайте ее как указание на инфекцию, которой и следует заняться.
И все же высокая температура неприятна. Возникает желание ее снизить. Основной риск для здоровья состоит в том, что пациент будет чувствовать себя очень вялым и не станет пить достаточное количество жидкости. Это приведет к обезвоживанию, а обезвоживание смертельно опасно.
В сухом остатке: жар указывает на неполадки. Следует найти и устранить причину, а тем временем чрезвычайно важно, чтобы больной много пил.
Как снизить температуру
Если вы хотите сбить температуру, обычно помогают некоторые препараты (например, парацетамол), а также чуть теплая ванна или обтирание чуть теплой водой. Но ни в коем случае не превышайте рекомендованную дозу и не давайте лекарство чаще, чем сказано. Также не купайте никого в холодной воде и не обтирайте спиртом: это вызовет дрожь, из-за чего температура станет еще выше.
Когда у ребенка температура, держите его в тепле, но не перегревайте. Не укутывайте его больше обычного. Если ребенок потеет, это означает одно из двух: либо жар спадает (проверьте!), либо он слишком тепло укутан. Озноб может указывать на повышение температуры.
Тревожные признаки
Если у ребенка жар, оцените серьезность болезни, взглянув на общее состояние. Выглядит ли он больным? Пьет ли жидкости? Играет ли? Если он пьет и играет, возможно, инфекция не такая опасная. Но помните: иногда дети выглядят нормально – и вдруг в мгновение ока становятся очень хворыми. Поэтому внимательно следите за динамикой.
Вот несколько причин немедленно показать ребенка врачу.
• Младенцу три месяца или меньше, а ректальная температура составляет 38 °C или выше.
• У любого ребенка температура подбирается к 40 °C.
• Температура держится около 39 °C и не сбивается хотя бы до 38 °C с помощью лекарств и обтираний.
• У ребенка петехиальная сыпь.
• Жар сопровождается сильной головной болью или ригидностью в области шеи. Это может указывать на менингит – опасную инфекцию оболочек головного и спинного мозга.
• У ребенка начинается обезвоживание.
• Ребенок все время плачет. Это может быть единственным указанием на серьезные неполадки со здоровьем.
• Вы серьезно беспокоитесь, даже если вышеназванных признаков и симптомов нет.
Менингит
Многие родители боятся менингита, поскольку эта опасная инфекция чаще всего поражает детей до 13 лет и чревата смертельно опасными осложнениями.
Ранее в этой книге я упоминал менингит как потенциальную причину эпилептического припадка и возможное осложнение при ушных инфекциях. Менингит может также распространяться подобно простуде: через слюну и выделения из носа (например, при кашле и чихании). Вот почему, если хоть один человек заболевает менингитом в общежитии, армейской казарме или школе (а также в аварийном убежище), возникает серьезная проблема.
Менингит обычно вызывает жар, но жар может вызвать любая инфекция. Более конкретные симптомы – сильная головная боль и ригидность в области шеи (любое движение шеи вызывает боль). Дело в том, что при менингите воспаляются оболочки спинного мозга. У младенцев единственными симптомами могут оказаться жар, очень больной вид и безутешность. Более того, при каждом прикосновении младенец начинает плакать сильнее. Однако точный диагноз может поставить только врач с помощью спинномозговой пункции.
Причины
Бактерии, вирусы и (реже) грибки могут вызывать менингит. Вирусный менингит может быть очень опасен – больного следует госпитализировать и лечить антивирусными препаратами. Многие другие вирусные инфекции не хуже серьезной простуды и гриппа: болезнь проходит через пару недель без особого лечения – нужен только покой и побольше питья.
Однако при бактериальном менингите и некоторых вирусных заболеваниях результаты могут быть ужасны. Повреждение мозга, потеря слуха, летальный исход – вот некоторые из возможных осложнений. Если виноваты бактерии, для борьбы с инфекцией и профилактики осложнений показаны внутривенные антибиотики и другие специальные меры. В случае грибковых инфекций (они менее распространены) лечение включает в себя антигрибковые препараты.
Но как узнать, какой тип менингита имеет место в вашем случае? Надежен лишь один способ – спинномозговая пункция в лечебном учреждении. Поэтому как можно скорее доберитесь до врача.
Профилактика
Больной менингитом может быть контагиозен еще за несколько дней до появления симптомов. Мыть руки и избегать скоплений народа – вот наиболее эффективные профилактические меры (помимо вакцинации).
Три самых распространенных возбудителя бактериального менингита – пневмококк, гемофильная палочка и менингококк. Пневмококковую и гемофильную прививку большинству людей делают в детстве. Если есть желание, серию уколов против менингококковой инфекции можно провести где-то между 10 и 25 годами, но года через четыре иммунитет обычно слабеет. Возможна ревакцинация.
Если вы находились в тесном контакте с человеком, заболевшим бактериальным менингитом, снизить риск поможет определенный тип антибиотика. Проконсультируйтесь с врачом относительно данного варианта.
Воспаление лимфатических узлов
По опыту могу сказать, что у здоровых детей иммунная система работает замечательно – возможно, лучше, чем у взрослых. Один из примеров – лимфоузлы. Это железы на шее и в других местах, которые отекают и становятся болезненными при надавливании, когда улавливают инфекции, идущие из других частей тела – в том числе горла, ушей, пазух и кожи. У детей лимфоузлы во время борьбы с инфекцией склонны увеличиваться и делаться болезненными при надавливании: это знак, что они хорошо выполняют свою работу. А поскольку лимфоузлы расположены по всему телу, даже в животе, вирусная инфекция или стрептококковое воспаление горла зачастую вызывает боль в животе. Вместе с инфекцией уходит и эта боль.
Примечание: многие пациенты жаловались мне на воспаление миндалин, а показывали при этом на шейные лимфоузлы (см. иллюстрацию). При отеке именно этих лимфоузлов инфекция, скорее всего (хотя и не всегда), локализуется над шеей – но это не обязательно тонзиллит: возможно, болят уши или пазухи, есть и другие варианты.
Обезвоживание
У детей обезвоживание наступает быстро. Во многих странах обезвоживание – одна из основных причин смерти. К нему могут привести и рвота, и диарея. Еще одна причина – человек пьет недостаточно жидкости (что вполне возможно при плохом самочувствии).
Признаки обезвоживания не всегда очевидны. В их число могут входить вялость, редкое мочеиспускание, отсутствие слез во время плача, сухость во рту и на языке, запавший большой родничок (мягкое место на черепе ребенка), несколько запавшие глаза. О лечении см. главу 9.
Сыпь
Сыпь подобна жару в том смысле, что указывает на наличие проблемы и может подсказать, в чем именно состоит проблема. Некоторые инфекции, особенно вирусные – например, ветрянка и инфекционная эритема, – отличаются характерным видом сыпи. Когда у ребенка появляется сыпь и ухудшается самочувствие, нередко обнаруживается, что вокруг ходит какая-либо из этих инфекций. Выясните, чем болеют дети по соседству, – и вы, возможно, поймете, с какой инфекцией имеете дело. В развитых странах сочетание сыпи и высокой температуры у детей обычно связано с вирусной инфекцией, которая постепенно проходит. Конечно, вирусная инфекция всегда чревата серьезными осложнениями, но лечение обычно состоит в том, чтобы отдыхать и побольше пить. Следите также, нет ли признаков осложнений – например, увеличивающейся слабости, признаков обезвоживания и общего ухудшения самочувствия.
Если сыпь вызывает зуд, то теплый душ или теплая ванна, как правило, лишь усилит сыпь. Имейте в виду, что такое усиление сыпи – эффект временный и не представляет опасности.
Три неприятные сыпи
Особую тревогу должны вызвать три вида сыпи: скарлатиновая, петехиальная и крапивная.
Скарлатина (или пурпурная лихорадка) вызывается стрептококковыми бактериями. При этом заболевании у человека болит горло («стрептококковое горло»), обычно возникает жар и появляется типичная скарлатиновая сыпь. Она охватывает все тело и на ощупь напоминает мягкий наждак. Поскольку скарлатиновая сыпь имеет бактериальное происхождение, рекомендуются антибиотики – например, амоксициллин, цефалексин и азитромицин. До появления антибиотиков от скарлатины часто умирали. Антибиотики также резко снижают угрозу ревматической лихорадки, которая может возникнуть как осложнение стрептококковой инфекции.
Петехии – это маленькие красные или пурпурные плоские точки, пятнышки или кровавые пузыри. Обычно они заполнены кровью, которая просочилась из мелких сосудов, расположенных близко к поверхности кожи. Эта сыпь не вызывает зуд, не белеет и не блекнет, когда на нее нажимают. Она может быть симптомом очень серьезной инфекции, поэтому необходима срочная консультация врача (если она в принципе возможна).
В числе прочего петехии могут быть вызваны смертельно опасными вирусами, бактериальными инфекциями и сепсисом. Вместе с тем капиллярные разрывы на лице иногда возникают и от напряжения в ходе сильного кашля или рвоты – в этом ничего страшного нет. Однако, так как многие болезни, вызывающие петехии, требуют использования сильных внутривенных препаратов, неотложная медицинская помощь необходима (если только у вас нет твердой уверенности, что петехии появились в результате напряжения).
При крапивнице тело покрывается асимметричными пятнами и бляшками, наводя на мысль об аллергической реакции. Они часто чешутся и могут появиться в любом месте. По размеру эти пятна могут быть больше, чем простая сыпь, – их диаметр варьируется от нескольких миллиметров до 5 см. В зависимости от возраста ребенка показан антигистамин или оральный стероид. Важно избегать того лекарства, пищи или чего-то еще, что вызвало реакцию. Если больному не хватает дыхания либо есть отек горла, шеи или лица, необходима срочная медицинская помощь, а также инъекция «ЭпиПена». (Вы должны заранее позаботиться о том, чтобы обзавестись этим лекарством, и хранить его в аптечке первой помощи.)
Пеленочный дерматит
Почти все, что соприкасается с кожей, может вызвать раздражение и сыпь в области прикосновения. Пеленочный дерматит часто возникает именно из-за раздражения. В число раздражителей входят моча, фекалии и трение об пеленку. Иногда причиной служат бактериальные инфекции или кандидоз. Чтобы вылечить или предотвратить пеленочный дерматит, часто меняйте пеленки и следите за тем, чтобы попа младенца оставалась чистой и сухой. Облегчить состояние помогут также ваш любимый успокаивающий крем или небольшое количество гидрокортизона. Одна из хороших альтернатив – гель алоэ вера. Если у младенца появятся маленькие сопутствующие поражения, можно подозревать кандидозный дерматит. В этом случае показан антигрибковый крем.