СОКРАТИТЬ ЧИСЛО ЧЕЛОВЕЧЕСКИХ ошибок можно было бы путем введения ограничений, сдерживающих факторов. Но каких? По сути, это несложные психологические приемы, которые удерживали бы нас на правильном пути посредством ограничения имеющихся альтернатив. Мне лично нравится думать о них как о своего рода амортизаторах, в нужный момент возвращающих нас к нужному курсу. А вы, если хотите, можете рассматривать их как блокираторы ошибок.

Сдерживающие факторы могут быть разными, как физическими, так и нефизическими, например цвета, запахи, образы и звуки. Так, в качестве ограничителя весьма эффективно используется красный цвет, который многие ассоциируют с сигналом «стоп!». Мощным сдерживающим фактором выступает также музыка. Как мы убедились на примере «Звездно-полосатого флага», государственного гимна США, мотив песни препятствует забыванию текста. Этим объясняется и то, почему мелодия рекламной песенки вертится в голове еще очень долго после того, как мы напрочь забываем ее содержание, и почему, став взрослыми, перечисляя буквы алфавита, напеваем тот же мотив, какой разучивали в детстве.

Присутствие ограничений не всегда заметно, особенно в тщательно продуманном продукте. Например, как, по-вашему, что в таком предмете, как ножницы, способствует недопущению ошибки при использовании? Размеры и форма колец-ручек: одно – круглое и небольшое (в него помещается только один большой палец), другое – удлиненное и довольно просторное (в него помещаются все остальные четыре пальца). Такая форма жестко ограничивает способы, которыми можно держать ножницы и, следовательно, способы их использования – как по назначению, так и для иных целей.

С концепцией сдерживающих факторов тесно связано такое понятие, как аффорданс. Так психологи называют интуитивно понятные людям свойства предметов, подсказывающие, как их можно использовать. Подсказками могут служить форма, текстура или размер. Например, мяч отлично подходит для того, чтобы его бросать; кроме того, ударяясь о землю, он подпрыгивает. Форма дверной ручки так и манит повернуть ее вверх или вниз, а замочная скважина – вставить в нее ключ. При знакомстве с новым предметом аффордансы помогают нам ответить на основные вопросы: как это работает и для чего используется?

Многие известные, тщательно разработанные продукты включают в себя массу эффективных ограничивающих свойств и аффордансов. Удачный пример – детский конструктор Lego. Его цилиндры и отверстия функционируют как естественные ограничители; они делают почти невозможным соединение элементов способом, не предусмотренным производителем игрушки. Другой хороший пример – липучая лента Velcro. Пользователь сразу видит, как она работает: ее части слипаются друг с другом! То же самое можно сказать и о целом ряде других продуктов: тарелках Frisbee, хула-хупах и клейких бумажках для заметок Post-it. Как их применять, настолько очевидно и понятно, что потребителям не требуется никаких инструкций. И что еще важнее, при использовании этих предметов очень трудно всерьез ошибиться.

Конечно, чудом технической мысли упомянутые выше предметы не назовешь, но каждый из нас пользуется множеством не более сложных вещей, которые между тем не отличаются такой же функциональностью. Не приходилось ли вам, приблизившись к стеклянному входу в незнакомый офис, раздумывать, в какую сторону открывается дверь? А все потому, что в ней отсутствуют аффордансы. (Дверь не подсказывает сама, что с ней делать, – толкать или тянуть на себя.) Впрочем, в этом случае вы вряд ли совершите серьезную ошибку; возможно, на секунду замешкаетесь или немного смутитесь, но этим все и ограничится.

 

Наступаем на те же грабли

Отсутствие эффективных сдерживающих факторов нередко приводит к значительно более серьезным ошибкам. Одна такая ошибка, допущенная в ноябре 2007 года, чуть не стоила жизни новорожденным близнецам. Близнецы Томас Бун и Зоуи Грейс Куэйд преждевременно появились на свет 8 ноября. Спустя несколько дней родители, актер Деннис Куэйд и его жена Кимберли, привезли детей домой. Но вскоре малыши подхватили инфекцию, и 17 ноября педиатр порекомендовал родителям отвезти детей в одну из самых известных и дорогих клиник страны «Седарс-Синай» в Лос-Анджелесе. Там все и случилось.

На следующий день, 18 ноября, близнецам ввели вдвое большую, чем положено, дозу антикоагулянта гепарина, часто применяемого для промывки трубок, по которым младенцам вводятся внутривенные препараты. В половине двенадцатого утра и еще раз в половине шестого вечера медсестры по ошибке ввели детям препарат из ампул объемом в десять тысяч единиц вместо стандартной дозы в десять единиц.

Почему столь ужасную ошибку сделали целых два раза? В клинике ответили на этот вопрос просто: ошибка обусловлена человеческим фактором. Руководство признало, что сотрудники совершили «предотвратимую ошибку», и одной из причин стало то, что медсестры невнимательно прочли инструкцию на этикетке вводимого препарата.

Однако правильнее было бы сказать, что ошибка произошла из-за того, что на ампулах с гепарином отсутствовали четкие, заметные блокираторы. Ампулы с разной дозировкой препарата на вид практически не отличались друг от друга: обе были одинакового размера и формы, обе маркированы синими этикетками – только одни темно-синими, а другие голубыми. Больше того, то, что ампулы легко перепутать, было не просто очевидно, такие случаи уже фиксировались, и не раз. По оценкам специалистов, с 2001-го по 2006 год более шестнадцати тысяч случаев ошибочного применения гепарина были связаны именно с неправильной дозировкой. В 2006 году в больнице Индианаполиса в результате передозировки гепарина умерли трое младенцев. После этого трагического инцидента производитель лекарства компания Baxter Healthcare сделала предупреждение. Речь в нем шла о «возможности опасных для жизни врачебных ошибок, связанных с использованием гепаринсодержащих продуктов».

В итоге Baxter Healthcare сменила цвет этикетки на препарате с большей дозировкой с синего на красный; но сделано это было только в октябре 2007 года – всего за месяц до того, как чрезмерную дозу ввели близнецам Куэйд. Однако и после изменения этикеток компания не отозвала с рынка ампулы, маркированные прежним способом, в том числе и те, которые имелись в клинике «Седарс-Синай». Из-за передозировки препарата кровь малышей стала слишком жидкой и перестала сворачиваться. Медсестры заметили это только тогда, когда у малышки Зоуи начала сочиться кровь из прокола, в который была вставлена игла для внутривенной инъекции. Младенцам ввели препарат, остановивший действие гепарина и восстановивший нормальное свертывание крови. После одиннадцати дней, проведенных в блоке интенсивной терапии, близнецов выписали из больницы абсолютно здоровыми.

 

Что в имени твоем?

Путаница, подобная описанной выше, случается намного чаще, чем думает большинство из нас. В начале 2008 года, всего через несколько месяцев после того, как о случае близнецов Куэйд рассказали все СМИ страны, Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США сделало предупреждение относительно двух других препаратов, которые тоже можно было легко перепутать. Но здесь дело было не в упаковке, а в похожести названий. Речь шла о динатрии эдетате и натрии кальции эдетате. Первый используется для лечения пациентов с высоким уровнем кальция в крови, а второй – для лечения отравления свинцом. И оба препарата часто называют этилендиаминтетрауксусной кислотой, сокращенно ЭДТА.

Как и в случае с гепарином, проблемы с ЭДТА ни для кого не были тайной. По сведениям Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, за последние тридцать лет эта организация получила с десяток сообщений о гибели людей, связанной с этим препаратом, в том числе о случаях, когда детей лечили от отравления свинцом не тем лекарством. В 2006 году Центр по контролю и профилактике заболеваемости опубликовал подробный отчет о некоторых смертях. В нем описывался случай смерти ребенка, которого лечили одним из препаратов для удаления из крови ртути.

В США названия новых препаратов утверждает Управление по контролю за продуктами и лекарственным препаратами. Однако в названиях многих отпускаемых по рецепту лекарств не содержится никаких подсказок (аффордансов) относительно их предназначения. Многие из них трудно даже произнести, не говоря уже о том, чтобы расшифровать. «Зофран» – это для чего? А «Зосин»? «Зигрис»? «Кубицин»?

Все это реальные названия реальных лекарственных препаратов. «Зофран», например, средство от тошноты. «Зосин» – антибиотик, как и «Кубицин». А «Зигрисом» лечат сепсис, но по названию это ни за что не определишь – так могла бы с тем же успехом называться, скажем, настольная игра или греческий бог.

Кто-то из вас, возможно, возразит, что названия лекарств не обязательно должны что-то означать, ведь их применяют по назначению медицинских специалистов, а вот они обязаны знать о лекарствах все. Но стоит ли вообще рисковать – вдруг усталая медсестра, отработавшая две смены, перепутает названия препаратов?

 

Ориентиры для пилотов

Попробуйте сравнить названия, которые видят на этикетках препаратов врачи, с тем, что видят на своих навигационных картах пилоты. Например, чтобы долететь до Нэшвилла, пилоту надо пролететь через PICKN и GRNIN, а также часто через HEHAW, PICKN, GRNIN и HEHAW – все это неподвижные ориентиры на небе, которые используют летчики, летящие в Международный аэропорт Нэшвилла.

Авиационные ведомства всего мира разрабатывают четкие маршруты для управления полетами; ключевые навигационные точки обозначаются с применением уникальных идентификаторов – пятибуквенных кодов, называемых контрольными ориентирами. В США этим занимается Федеральное управление гражданской авиации (ФАА). В отличие от Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным препаратами, ФАА обычно выбирает названия, которые что-то означают; чаще всего это известные характеристики пролетаемых городов. Самолет пролетает над Сан-Антонио? Контрольный ориентир ALAMO (на английском языке так называется тополь дельтовидный, которым славится этот город). Летите в Орландо? Вот вам ориентиры: MICKI, MINEE и GOOFY (Мики, Мини и Гуфи – имена анимационных персонажей, а в Орландо до недавнего времени работала студия Уолта Диснея). Встречаются и довольно фривольные названия. Например, пилот Западного побережья, летящий на Восток, увидит на полетной карте слово BUXOM (пышногрудая красотка), которым обозначается штат Орегон, а затем еще и JUGGS (задница), обозначение штата Айдахо.

Летите над Сан-Антонио? Контрольный ориентир ALAMO. Направляетесь в Орландо? Поздоровайтесь с MICKI, MINEE и GOOFY.

Но так было не всегда. Довольно долгое время ФАА использовало для обозначения контрольных ориентиров совершенно бессмысленные сочетания букв, порой составленные на основе азбуки Морзе. Начиная с 1976 года летчики перешли на пятибуквенные легкопроизносимые ориентиры, что серьезно облегчило им задачу запоминания инструкций, повысило безопасность полетов и позволило избегать ошибок при определении курса. «Мы стараемся выбирать легко узнаваемые названия, – говорит Нэнси Калиновски, сотрудник ФАА, глава ведомства, курирующего выбор названий для контрольных ориентиров. – В мире авиации неопределенность возникает очень легко, а это очень и очень рискованно».

 

Уроки безошибочной конструкции

Несомненно, неопределенность часто равноценна ошибке, порой очень серьезной, и это касается не только авиации, в чем мы уже убедились на примере путаницы с ампулами гепарина, введенного близнецам Куэйд, в результате чего едва не случилась трагедия. Таким образом, мы вынесли из этого случая как минимум два урока, объясняющих, почему мы совершаем ошибки: первый касается дизайна продуктов, а второй – атрибуции ошибок (то есть установления виновного). Многие продукты, которыми мы пользуемся ежедневно, излишне и без особой надобности сложны, что ведет к неопределенности, которая, в свою очередь, способствует ошибкам. Мне, например, сразу приходят на ум такие устройства, как видеомагнитофоны (помните, были такие?) и электронные цифровые часы. Разобраться, как они работают, на редкость сложно.

Сегодня видеомагнитофоны (в основном) канули в Лету, но нам все равно приходится бороться с приборами и приспособлениями, без надобности усложненными до нелепости. В 2001 году, например, ведущий производитель автомобилей класса люкс компания BMW оснастила модель 7 Series хваленой системой iDrive. По существу, она представляла собой ручку, контролирующую свыше семисот отдельных функций, от климатических и навигационных систем до программируемых настроек для замков и системы освещения.

Как и следовало ожидать, iDrive вызвала резкие протесты поклонников автомобилей BMW. «Я еду (так переводится с английского название системы)? – вопрошал один из заголовков в специализированном журнале Road & Track. – Нет уж, это вы едете, а я в это время мучаюсь с контроллером». С их точки зрения, устройство было непонятным и излишне сложным. Выполнение простейших операций нередко состояло из нескольких этапов, и водителю, чтобы следить за экраном, приходилось постоянно отрывать взгляд от дороги. После нескольких лет резкой критики BMW сдалась. В 2004 году компания заявила о намерении устанавливать на новых моделях «упрощенный вариант» iDrive, а на переработанной модели 3 Series сделать его опцией.

«Какое счастье, – написал один рецензент, – что теперь 3 Series можно заказать без системного интерфейса iDrive, без этой ужасной вращающейся ручки настройки».

Итак, упростите все, что можно упростить, и внедрите сдерживающие факторы и ограничения для предупреждения и блокирования ошибок. Именно так в итоге поступила Baxter со своим гепарином. Во-первых, как уже говорилось, компания сменила цвет этикеток на препарате с большой дозировкой с синего на красный, чтобы спутать их было невозможно. Во-вторых, снабдила их отламывающимися колпачками, и теперь, чтобы открыть ампулу, медсестре приходится совершать дополнительное действие. Кроме того, компания увеличила размер шрифта на маркировке, сделав его более читабельным. И еще добавила надпись-предупреждение, специально запрещающую применять концентрированный препарат в случаях, когда допустимо использование исключительно лекарства слабой концентрации.

 

Ищем корень проблемы

Как мы убедились на примере с передозировкой гепарином, ошибки, объясняемые человеческим фактором, зачастую вызываются разными причинами. Не понимая истинных причин ошибок, мы почти не учимся на собственном опыте.

Неверное понимание истинных причин ошибок объясняет, почему мы на них не учимся.

Конечно, установить причину не всегда просто. Подобно пятну, расплывающемуся на потолке гостиной, источник проблемы может находиться далеко от ее последствий. Ошибки, связанные с человеческим фактором, требуют глубокого понимания мотивации. Как мы отмечали в предыдущих главах, люди думают, что поступят определенным образом, а сами нередко делают иначе – иногда даже противореча своим интересам. Хуже того, многие не знают, когда и почему проявили предвзятость. Наши суждения искажаются либо из-за чрезмерной самонадеянности, либо из-за оценки событий постфактум, либо из-за многих других тенденций, о которых мы уже говорили. Если вы всерьез решили ошибаться как можно реже, всегда помните об этом. Скажем, если пользователи вашего продукта склонны к самоуверенности, возможно, стоит изначально разработать его – или способ его использования – с учетом этой особенности. Так, например, поступили в Методистской больнице Индианаполиса, где из-за передозировки гепарина умерли трое младенцев. После трагедии ампулы с сильно концентрированным гепарином заменили заполненными препаратом шприцами, которые невозможно спутать с ампулами с лекарством меньшей дозировки. Кроме того, теперь перед введением препарата новорожденному каждую дозу обязаны проверить двое медицинских работников.

Такой серьезный, по сути, перестраховочный подход сегодня применяется в ряде отраслей, связанных с повышенным риском. Например, с 2004 года американских хирургов обязали отмечать место хирургического разреза на теле пациента несмываемым маркером, чтобы избежать ошибок. И теперь врачу не приходится полагаться исключительно на память. А пилоты делают нечто подобное уже довольно давно. Вместо того чтобы доверять важнейшие детали не слишком надежной человеческой памяти («А проверил ли я перед взлетом закрылки?»), в авиации используется простое, но весьма эффективное вспомогательное средство – карты контрольных проверок.

Даже бармены (не самая рискованная профессия в мире), выполняя заказы клиентов, стараются не полагаться исключительно на память. Вы когда-нибудь задумывались, как бармен запоминает сложные и длинные заказы? Один «Май Тай», три «Мохито», два пива и две водки! Так вот, исследователи из Городского университета Нью-Йорка выяснили, что они запоминают заказ с помощью стаканов. Пока клиент заказывает, бармен выставляет стаканы на барную стойку, и объем посуды подсказывает, какие напитки входят в конкретный заказ. В коктейльный бокал можно налить только коктейль, в бокал для шампанского только шампанское. Иными словами, стаканы служат барменам подсказками и четко ограничивают перечень напитков, которые в них можно налить.

Вы когда-нибудь задумывались, как бармены запоминают сложные и длинные заказы? По стаканам разной формы и объема.

 

Надо знать, где искать

Чтобы быстро и правильно определить источник ошибки, необходимо знать, где и как его искать. Когда что-то идет не так, мы склонны, потупив взор, искать последнего, кто участвовал в цепи событий, и обвиняем его в нежелательном исходе. Такой подход хоть порой и приносит некоторое утешение, как правило, не гарантирует того, что ошибка не повторится. Возможно, ее сделает кто-то другой, как в случае с близнецами Куэйд, которым дважды ввели препарат неправильной концентрации. Сам факт совершения одной и той же ошибки несколькими людьми должен подсказывать нам, что ее причина, скорее всего, имеет не индивидуальный, а системный характер. А во всех системных ошибках не может быть виноват конкретный человек. Следовательно, желая найти источник проблемы, смотреть нужно шире.

Следует помнить, что многие наши ошибки являются побочными продуктами культуры компаний, в которых мы работаем. Например, в одних организациях растяп и неумех терпят, а в других – категорически нет. Полным отсутствием толерантности в этой области славятся ВМС США. Организации вроде ВМС, успешно справляющиеся со своими задачами в невероятно сложных условиях и имеющие очень низкий уровень провалов и неудач, называют организациями высокой надежности. Классическим примером такой организации специалисты считают морскую авиацию: число катастрофических сбоев и отказов в ней очень мало и она обеспечивает непрерывное обслуживание в самых опасных и сложных условиях. С 1999 года показатель катастроф класса А, которые приводят к безвозвратным потерям или ущербу на сумму свыше миллиона долларов, в авиации ВМС США составляет примерно 1,5 на 100 тысяч налетанных часов – весьма серьезное улучшение по сравнению с приблизительно пятьюдесятью случаями на 100 тысяч налетанных часов в 1950-е годы.

Надо сказать, сегодня многим компаниям нравится заявлять о своей принадлежности к почетной категории высоконадежных. (Возможно, и вам приходилось видеть у себя на работе плакаты вроде «Безопасность прежде всего»?) Активнее всех на это звание претендуют больницы. Их руководство обожает декларировать, что они работают в бизнесе, в котором безопасность ставится во главу угла. А кто на самом деле больше печется о безопасности – больницы или ВМФ?

Чтобы ответить на этот вопрос, известный исследователь в области безопасности пациентов доктор Дэвид Габа и его коллеги из Стэнфордского университета и курсов усовершенствования офицерского состава ВМС в Монтерее провели опрос в пятнадцати больницах и двухстах двадцати шести авиаотрядах ВМС США. Анкета включала двадцать три общих вопроса, хотя их формулировка несколько варьировалась. Например, в опроснике для пилотов использовалось понятие «командный состав», а в опроснике для медицинских работников термин «менеджмент высшего звена». Но в основном вопросы были похожими. Затем профессор Габа с коллегами классифицировали полученные ответы, поделив их на конкретные категории. Например, по каждому вопросу была выделена категория «спорный ответ» – то есть ответ, подразумевавший полное отсутствие безопасности. И то, что обнаружили исследователи, стало для них откровением. Если среди пилотов число таких ответов оказалось совсем небольшим – всего 5,6 процента, – то врачи и медсестры давали их более чем в три раза чаще. Их показатель составил 17,5 процента. А по некоторым вопросам еще выше – в двенадцать раз больше, чем у пилотов.

Среди пилотов число спорных ответов было совсем небольшим – всего 5,6 процента; а вот врачи и медсестры давали такие ответы более чем в три раза чаще. Их показатель составил 17,5 процента.

 

Настрой и ошибки

Этот разрыв можно объяснить по-разному. Например, тем, что в отличие от ВМФ, большинство больниц не входят в централизованную структуру: в них нет адмирала, который нанимает и увольняет людей по своему усмотрению. По сути, отдельные группы медработников зачастую функционируют в рамках больницы практически независимо. В итоге профессор Габа пришел к однозначному выводу: если военные командиры достигли в деле создания культуры безопасности больших успехов, то руководители больниц и клиник этим похвалиться не могут. «Их открыто декларируемое стремление к безопасности, – писал он, – так и не преобразовалось в организационные процессы, направленные на ее обеспечение, которые в достаточной мере ценятся каждым сотрудником».

Еще один фактор, возможно, поможет объяснить существенные различия в настрое врачей и пилотов – это характер их работы. В отличие от пилота, врач в случае неудачи не погибнет вместе с пациентом. Для пилотов желание не упасть на землю в своем самолете служит весьма мощным стимулом для максимального сокращения числа ошибок – ведь от этого зависит их собственная жизнь.

Помните, мы говорили, что количество катастроф класса А в ВМФ США снизилось с пятидесяти случаев на 100 тысяч налетанных часов в 1950-х годах до 1,5 случая в настоящее время? Аналогичная тенденция наблюдается и в гражданской авиации: в последние десять лет число авиакатастроф со смертельным исходом в США сократилось на 65 процентов, с одного на почти два миллиона вылетов в 1997 году до одного на каждые 4,5 миллиона вылетов в 2007 году. Этот показатель настолько ничтожно мал, что покидавший свой пост руководитель ФАА с огромным удовлетворением отметил: «Для нас настал золотой век безопасности – самый безопасный период полетов в самом безопасном режиме за всю историю человечества».

А теперь обсудим достижения врачей в вопросах безопасности. Результаты патанатомической экспертизы умерших пациентов показывают, что врачи ошибаются при диагностике смертельных заболеваний в 20 процентах случаев, то есть в каждом пятом. Иными словами, миллионы людей лечатся не от тех заболеваний, которыми на самом деле страдают. Более того, оказывается, показатель неверной постановки диагноза остается неизменным с 1930-х годов! «Ни малейших улучшений», – такой неутешительный вывод сделан в одной статье в журнале Американской медицинской ассоциации.

Результаты патанатомической экспертизы умерших пациентов показывают, что врачи ошибаются при диагностике смертельных заболеваний в 20 процентах случаев, то есть в каждом пятом.

Объяснить это можно множеством причин; на тему врачебных ошибок написаны целые книги. По подсчетам специалистов, в США из-за ошибок врачей ежегодно умирают от 44 до 98 тысяч пациентов, что ставит эту причину на восьмое место среди самых распространенных причин смертности. Кстати, следует признать, человеческое тело несравненно сложнее самого сложного самолета.

Впрочем, предлагаю рассмотреть только одну вескую и несомненную причину ошибок врачей – настрой. Атмосфера в операционной отличается от атмосферы в кабине летчика. В операционной, как правило, существует жесткая иерархия; там безраздельно царит хирург. В кабине летчика такого своевластия нет. Членам летных экипажей, обычно состоящих из капитана, первого помощника и штурмана, настоятельно рекомендуется сразу сообщать о любых замеченных ими просчетах и ошибках, независимо от того, кто их совершил; а если речь идет об указании на потенциальные ошибки, тут вообще все равны. Это очевидное различие в настрое ученые выявили в результате недавно проведенного исследования, в котором принимали участие десятки тысяч пилотов и врачей и других медработников из США, Европы и Израиля. Их спрашивали, стоит ли позволять нижестоящим сотрудникам оспаривать решения вышестоящих. Почти все пилоты, 97 процентов, ответили на этот вопрос утвердительно. А среди хирургов с этим согласилось намного меньше опрашиваемых – всего 55 процентов.

В рамках одного исследования пилотов и врачей спрашивали, стоит ли позволять нижестоящим сотрудникам оспаривать решения вышестоящих: утвердительно на этот вопрос ответили 97 процентов пилотов и всего лишь 55 процентов хирургов.

Данная ситуация объясняется, в частности, применением методов современной науки, которыми авиакомпании обеспечивают безопасность полетов, под названием «Управление ресурсами экипажа» (Crew Resource Management – CRM). Сегодня принципам этой системы обучают летные экипажи во всем мире, а родилась она в результате авиакатастрофы, произошедшей в 1978 году недалеко от Портленда. У борта United Airlines DC-8 в нескольких километрах от аэропорта закончилось топливо. Бортинженер видел, что горючее на исходе, но сообщил об этом капитану только когда было уже слишком поздно. Из 189 пассажиров и членов экипажа погибли десятеро. После этого случая в авиации инициировали проведение специальных тренингов экипажей в области коммуникации и сотрудничества – пилотов учили работать сообща. Сегодня CRM считается стандартом авиационной отрасли, ей обучаются все летные экипажи мира.

 

Калечащая операция

Вычислить, каким образом нечто столь неопределенное, как неправильный настрой или неспособность команды работать сообща, может привести к ошибкам, очень трудно. Но профессор Королевского колледжа Лондона Чарльз Винсент, занимающийся исследованиями проблем безопасности в учреждениях здравоохранения, сумел зафиксировать один поистине душераздирающий пример. По просьбе Управления по исследованиям и контролю качества в области здравоохранения Винсент проанализировал следующий случай. Тридцатитрехлетней женщине поставили страшный диагноз – инвазивный рак наружных половых органов. В качестве лечения врачи предложили пациентке радикальное хирургическое вмешательство – удаление половины вульвы.

Когда пациентка уже лежала на столе под общим наркозом, один из интернов, заглянув в ее карту, отметил одну важнейшую деталь: по результатам биопсии, раковая опухоль находилась с левой стороны вульвы. Однако когда интерн приготовился сделать надрез слева, его остановил лечащий хирург и приказал резать справа.

Сначала интерн заартачился. Он сказал хирургу, что только что смотрел карту, в которой указано, что опухоль расположена не справа, а слева. Но хирург настаивал на своем. Он заявил, что сам делал биопсию и отлично помнит, что опухоль находится с правой стороны. И интерн уступил требованию начальника, сделав то, что ему велели, – удалил правую часть вульвы пациентки.

Образец удаленной ткани отправили в лабораторию больницы, где его проверили на наличие раковых клеток. Патологоанатом, к своему сильнейшему удивлению, таковых не обнаружил. Вооружившись этой информацией, интерн отправился к хирургу и заявил, что тот ошибся, что врачи удалили не ту часть вульвы. Однако хирург отрицал даже возможность ошибки; он заявил, что ошибочными были первоначальные результаты биопсии.

В ходе последующей проверки хирург провел биопсию левой части вульвы пациентки и, конечно же, выявил раковые клетки. Вскоре женщину прооперировали опять; ей удалили оставшуюся часть наружных половых органов.

Как это ни ужасно, случай, расследованный профессором Винсентом, не единичен. Ежегодно хирурги принимают множество неправильных решений, калеча своих пациентов. Хотя результаты одного исследования показали, что это случается относительно редко, всего один раз на 113 тысяч операций, данный вопрос в полной мере не изучен, а многочисленные опросы, к сожалению, позволяют предположить, что этот показатель, скорее всего, занижен. Так, недавно исследователи провели опрос среди хирургов, специализирующихся на верхних конечностях. И 20 процентов опрошенных признались, что хоть раз в своей карьере оперировали не те участки тела, где действительно требовалось оперативное вмешательство.

В ходе одного исследования 20 процентов хирургов признались, что хоть раз в своей карьере оперировали не те участки тела, где действительно требовалось оперативное вмешательство.