Что запускает процесс посева и питания?

Как только ребенок родился, следующим важным шагом для оптимального посева и питания микробиома становится немедленный контакт кожа к коже, в идеале – с матерью, в крайнем случае – с отцом или другим членом семьи.

Представьте себе, каково это: оказаться в ярком, шумном и беспокойном мире после надежного темного, относительно спокойного, тихого и теплого мира в матке? Без сомнения, во время этого события новорожденный получает глубокий опыт, ошеломляющий его звуками, образами, запахами и вкусами. Требуется некоторое время, чтобы адаптироваться к внеутробной жизни.

В Великобритании акушерки стараются подождать час, прежде чем проводить первый осмотр ребенка, и в это время малыш начинает постепенно адаптироваться к окружающему миру в тесном контакте с родителями.

Ханна Дален, профессор акушерства в университете Западного Сиднея, очень красиво описывает физиологические и эмоциональные преимущества контакте кожа к коже, особенно для малыша: «Естественное местоположение новорожденного ребенка – на руках у матери. Во время такого контакта высокий уровень кортизола женщины, появившийся во время родов, начинает снижаться, мама выделяет окситоцин. Ребенок начинает искать мамину грудь. Контакт кожа к коже такой удивительный! Мама согревает ребенка, если ему холодно, пребывание рядом с мамой регулирует уровень сахара в крови малыша, его ритм дыхания, сокращает плач и стресс. Это самый бережный способ познакомить ребенка с новым миром».

По словам Лесли Пэйдж, приглашенного профессора акушерства в Школе сестринского дела и акушерства имени Флоренс Найтингейл в Королевском колледже в Лондоне, «после родов можно увидеть классическое поведение установления привязанности: мама пристально вглядывается в своего ребенка, гладит, обнимает, целует, говорит с малышом. Это критически важное время. Это момент, когда мать и отец в первый раз видят глаза своего ребенка, а ребенок узнает человеческое лицо. Не стоит мешать им, потому что такого момента больше не будет у них никогда. В это время возникает любовь, и тогда же задается тон всей последующей жизни».

 

Происходит ли передача микробов во время контакта кожа к коже?

Во второй главе мы упоминали, как кожный контакт непосредственно после рождения помогает в передаче еще большего количества бактерий с кожи матери ребенку и формированию кожного микробиома малыша. Однако это еще не все.

В 1987 году Анна-Мария Видстрем и ее команда из Каролинского института в Швеции описали феномен, когда новорожденный, расположенный на животе у матери, вскоре после рождения без какой бы то ни было помощи карабкается к груди матери, находит сосок и начинает сосать [51]. Видстрем назвала этот феномен инстинктом поиска груди, его этапы она описала в своем докладе, опубликованном в 2014 году: «Сегодня нам известно, что здоровый новорожденный в первые часы после родов, если положить его кожа к коже на живот матери, выполняет врожденную последовательную поведенческую модель. Постепенно у него возникают рефлексы: он сжимает руку в кулак, кладет кулак в рот приблизительно через полчаса после родов, и примерно через час после появления на свет находит материнскую грудь и начинает сосать» [52].

Если тело матери от области живота до груди покрыто богатыми бактериями родовыми жидкостями (см. стр. 53), инстинкт поиска груди становится прекрасной возможностью извлечь максимальную пользу из контакта с этими жидкостями, особенно если малыш лижет и сосет кожу матери на своем пути к груди. Новорожденные очень часто лижут кожу. По словам Лесли Пэйдж, «грудное вскармливание не начинается мгновенно. Сначала малыш лижет мать и трется об нее носом». Эти действия, будучи частью «врожденной последовательной поведенческой модели», описанной доктором Анной-Марией Видстрем, дают ребенку прекрасную возможность заселить дружественными обитателями с поверхности тела матери не только кожные покровы, но и кишечник. По нашему предположению, одной из причин, почему младенец не начинает сосать грудь сразу же, может быть как раз необходимость получить больше бактерий во время облизывания и прикосновений носом к материнской груди.

Принимая во внимание все вышеуказанные факторы, зададимся вопросом: не вмешиваются ли рутинные послеродовые манипуляции с ребенком (включающие в себя осмотр, прикрепление метрик, взвешивание и измерение роста, смывание первородной смазки) в важный процесс передачи микробов от матери к ребенку в критически важные первые несколько часов после рождения?

 

Какая связь существует между грудным вскармливанием и микробиомом?

Как и все млекопитающие, мы рожаем живых детенышей, у нас есть шерсть (волосы), и у самок нашего вида выделяется молоко для кормления потомства. Мы все рождаемся сходным образом: проходим по родовому каналу, щедро населенному определенными бактериями, а затем питаемся материнским молоком.

Доктор Мария Глория Домингез Белло описывает весь процесс установления микробиома ребенка, начиная с беременности, продолжая родами и завершая грудным вскармливанием: «Микробные сообщества, населяющие влагалище женщины во время родов, относятся к молочнокислым бактериям, очень тесно связанным с молоком. Ребенок проходит богатые микробами родовые пути, а затем продолжительное время питается молоком. Мы считаем, что такой порядок вещей очень важен и отмечен адаптивностью». Под адаптивностью доктор Домингез Белло подразумевает, что мы эволюционировали на протяжении длительного периода времени таким образом, чтобы этот процесс происходил именно так и не иначе. Вот как это работает: в грудном молоке содержатся все питательные вещества, необходимые ребенку для выживания. Но помимо них, в нем есть также вещества, необходимые для процветания бактерий. Поэтому грудное вскармливание – совершенная естественная система.

 

Что содержит в себе грудное молоко?

Представляя собой комплексную и полноценную пищу, грудное молоко создано, чтобы удовлетворять все потребности новорожденного в первые минуты, часы, недели и месяцы жизни. Сначала из груди родившей женщины выделяется не молоко, а молозиво – густое, плотное, липкое желто-оранжевое вещество, концентрированное, легкое для переваривания младенцем, с низким содержанием жира и богатое белком.

Позже, через три-четыре дня после родов (или раньше, если женщина рожает не первый раз), кормящая мама говорит, что молоко пришло. В это время женщина начинает вырабатывать зрелое молоко. Оно светлее и более жидкое, чем молозиво, и вырабатывается в большем объеме.

Грудное молоко, как и молозиво, имеет сложный состав. Мать обеспечивает растущий и развивающийся организм ребенка основными питательными веществами, включая витамины, минералы, жиры, углеводы (в основном в форме лактозы), аминокислоты и белки [53]. И молозиво, и молоко содержат важные иммунные компоненты, такие как антигены, антитела и противовоспалительные вещества, а также вещества, стимулирующие рост, дифференциацию и созревание клеток.

Помимо этого, молозиво и молоко имеют в своем составе особый тип углеводов (сахара), который ребенок не в состоянии переварить. Что же это за вещество и для чего оно содержится в грудном молоке?

На сегодняшний день известно, что этот углевод представляет собой пребиотический олигосахарид. Организм новорожденного не может расщепить и переварить его, но это могут сделать кишечные бактерии. Пребиотики питают дружественные бактерии пробиотики, обитающие в кишечнике. Пребиотические олигосахариды, поступающие с грудным молоком, выборочно стимулируют рост полезных микробов, способствуя их созреванию и увеличению численности. Это в свою очередь тренирует иммунную систему ребенка. (см. стр. 103–113)

 

Как работает процесс посева и питания?

Вагинальные роды обеспечивают ребенка контактом с огромным множеством микроорганизмов из родового канала матери, а также из ее кишечника, кожи и из других источников. Этот контакт – основа формирования микробиома. Грудное молоко обеспечивает недавно заселившихся жителей кишечника суперпищей. Кроме того, в ротовой полости ребенка грудное молоко смешивается с лактобактериями, попавшими туда во время родов, и это тоже часть процесса посева и питания, так как лактобактерии относятся к молочнокислым бактериям, расщепляющим лактозу грудного молока; при этом высвобождается энергия. Их присутствие в ротовой полости иллюстрирует пример чудесной природной системы, которая эволюционировала для точного удовлетворения нужд новорожденного.

В книге «Плохие бактерии, хорошие бактерии» Мартин Блейзер пишет: «Едва родившись, младенец инстинктивно тянется ртом, полным лактобактерий, к соску матери и начинает сосать. Роды помогают встретиться лактобактериям с самым первым молоком, поступающим в рот малыша. Трудно представить себе взаимодействие более совершенное, чем это» [54].

Подобно точному рецепту, помогающему каждый раз приготовить прекрасное блюдо, для оптимального развития микробиома требуются правильные ингредиенты (вагинальные бактерии и грудное молоко), а также верный способ приготовления – роды через естественные родовые пути и грудное вскармливание.

Ниже еще раз кратко перечислены основные этапы посева и питания микробиома ребенка, рожденного через естественные родовые пути и находящегося на грудном вскармливании:

1. Во время беременности плод находится в матке в почти стерильных условиях.

2. На поздних сроках беременности баланс влагалищной микрофлоры женщины смещается в сторону увеличения количества определенных видов бактерий (лактобактерий).

3. Во время вагинальных родов, как только происходит разрыв плодных оболочек, ребенок оказывается под воздействием большого количества микроорганизмов из родового канала.

4. Бактерии из влагалища, в большей степени лактобактерии, покрывают кожные покровы ребенка, проникают в его глаза, уши, нос, рот и влагалище (если рождается девочка). Также ребенок заглатывает ртом определенное количество микроорганизмов.

5. Какое-то количество бактерий попадает в кишечник ребенка.

6. В то же время новорожденный получает еще больше микробов, частично из фекалий матери, воздуха, рук участвующих в родах людей. Все эти бактерии – участники «праздника колонизации» кожи, ротовой полости, органов дыхания и пищеварения ребенка. Это главное событие в посеве микробиома кишечника.

7. Новорожденный начинает сосать грудь матери. Лактобактерии во рту малыша смешиваются с грудным молоком и начинают расщеплять лактозу и вырабатывать энергию. Ребенок проглатывает молоко и вместе с ним еще некоторое количество микробов, в том числе молочнокислых бактерий.

8. Бактерии в кишечнике ребенка начинают испытывать «голод».

9. Грудное молоко обеспечивает потребность голодного ребенка в питательных веществах и лактозе (сахаре) и кормит голодных бактерий олигосахаридами (пребиотическими сахарами). Это питательная часть процесса.

10. Используя энергию из сахаров, лактобактерии и бифидобактерии размножаются с большой скоростью, колонизируя кишечник новорожденного и не позволяя другим потенциально опасным микроорганизмам занять пустующие места. Эти первые кишечные поселенцы также начинают тренировать иммунную систему ребенка. Идеально согласованный процесс!

 

Что происходит с микробиомом ребенка на искусственном вскармливании?

Вопрос искусственного вскармливания тонок и деликатен. Мы считаем, что каждый вправе делать выбор в пользу типа вскармливания своего ребенка, и данная ниже информация ни в коем случае не преследует цели вызвать у родителей чувство вины или волнения в связи с искусственным вскармливанием. Будучи родителями, докармливавшими своего грудного ребенка молочными смесями, мы знаем из личного опыта, как трудно бывает иногда наладить естественное кормление, особенно если маме не хватает послеродовой поддержки. Мы знаем, что некоторые молодые матери отчаянно жаждут кормить ребенка грудью, но, как и мы, они могут столкнуться с определенными сложностями. Некоторые матери сознательно решают не кормить, в то время как другие просто не могут.

Сухие смеси могут удовлетворять пищевые потребности ребенка, соответствуя по питательной ценности грудному молоку, но они лишены таких важных ингредиентов, как гормоны, антитела, противовоспалительные вещества, определенные штаммы микробов и пребиотические олигосахариды. Последние питают кишечные бактерии ребенка. Согласно точке зрения Нины Моди, профессора неонатологии Имперского колледжа в Лондоне, «на сегодняшний день искусственная смесь представляет собой сложный по составу продукт, но она никогда и ни при каких условиях не сможет воспроизвести в себе все элементы грудного молока. Я считаю, мамы могут быть уверены, что со смесью их дети получат хорошее питание, но, конечно, чего они получить не смогут, так это те комплексные биологические молекулы, которые присутствуют только в материнском молоке».

 

Меняющиеся потребности

Ребенок растет, в соответствии с его меняющимися физиологическими потребностями изменяется и состав грудного молока. Это относится не только к питательной ценности, но и к микробному составу. Результаты исследования Рауля Кабрера-Рубио и его коллег из TEAGASC, Ирландского института сельского хозяйства и пищевого развития, показывают, что уже в течение первых месяцев жизни микробиом претерпевает существенные изменения [55]. Ученые обнаружили определенные штаммы бактерий в молозиве, затем, месяц спустя, в молоке произошло резкое увеличение количества микробов, обычно обитающих в ротовой полости. Это изменение может быть связано с развитием иммунной системы младенца, о чем мы подробнее поговорим позднее.

Пока, на момент написания книги, не существует искусственных смесей, чей состав отражал бы эти сложные микробные изменения. Типичная смесь первой ступени описывается как питание, подходящее младенцам с рождения до полугода. Это означает, что ребенок получают одну и ту же пищу как в месяц жизни, так и в шесть месяцев. Пищевые и микробные потребности ребенка не одинаковы в течение этого периода времени, таким образом, есть вероятность того, что неизменная по составу смесь не сможет обеспечить малыша всем необходимым для оптимального здоровья.

В то же время есть вероятность, что со смесью ребенок получает некоторые штаммы бактерий слишком рано, его кишечник может быть не готов к этому. Или же активно размножаться начинают те микроорганизмы, которые при грудном вскармливании не присутствовали бы вообще в этот период времени, или присутствовали не в том количестве.

Доктор Мария Глория Домингез Белло рассказывает: «Нам известно, что материнское молоко сокращает разнообразие микробных сообществ из родовых путей, колонизирующих организм малыша. То есть, если ребенок питается не грудным молоком, а искусственной смесью, разнообразие видов слегка увеличивается. Появляются бактерии, которых пока там быть не должно. Они прибыли слишком рано».

Отличие в составе микробиома грудничков и искусственников также было выявлено в результате канадского долгосрочного исследования развития группы здоровых новорожденных CHILD (Canadian Healthy Infant Longitudinal Development). Профессор Анита Козирски, руководящий исследователь программы SiMBIOTA(Synergy in Microbiota), использующей данные из работы CHILD, так описывает микробные различия: «Мы обнаружили, как и другие исследователи, что число видов микробов в кишечнике получавших исключительно грудное молоко детей было ниже, чем у питавшихся искусственной смесью. То есть у детей-искуственников было большее видовое разнообразие микробиома. У детей, находившихся на смешанном вскармливании (то есть получавших как грудное молоко, так и его заменители) было среднее количество бактериальных штаммов».

Это означает, что младенцы, получающие смесь (исключительно ее или в дополнение к грудному молоку) на начальных этапах развития имеют большее бактериальное разнообразие в кишечнике, чем дети, находящиеся только на естественном вскармливании.

Но это не единственное отличие между исследуемыми группами детей. У младенцев на исключительно грудном вскармливании кишечные микробы проходят процесс созревания. Подобный процесс у детей-искусственников, вероятно, не происходит таким же образом. Согласно мнению профессора Родни Дитерта, «если ребенок продолжительное время не получает грудное молоко в качестве основного нутриента, его микробы не проходят процесс созревания, типичный для раннего возраста ребенка. Микробиом взрослых, вскормленных смесью, существенно отличается от микробиома тех, кто в детстве получал грудное молоко. Отличия эти весьма существенны и играют роль в том, что у искусственников выше риск возникновения различных неинфекционных заболеваний».

Доктор Домингез Белло подводит итог: «Мы пока не видим весь объем возможных последствий. Нарушая естественный процесс грудного вскармливания, мы, возможно, вносим негативный вклад в развитие иммунной системы ребенка». Потенциально такая ситуация делает малыша уязвимым перед целым рядом возможных заболеваний.

Основные идеи о взаимосвязи искусственного вскармливания и микробиома таковы:

1. Заменители грудного молока обеспечивают ребенка необходимыми питательными веществами.

2. Некоторые виды молочных смесей содержат пребиотические олигосахариды, служащие питанием для кишечных бактерий, но некоторые смеси в настоящий момент этих веществ не содержат.

3. В отсутствие пребиотических сахаров колонии кишечных бактерий недополучают необходимых им для процветания и размножения веществ (источников энергии).

4. В настоящее время заменители грудного молока не содержат всей полноты видов микроорганизмов, которые находятся в грудном молоке и идеально соответствуют потребностям растущего малыша в каждый момент времени.

5. С искусственными смесями ребенок может получить некоторые виды бактерий (не содержащихся в грудном молоке) слишком рано. Таким образом, кишечник заселяют микроорганизмы, которых на данном этапе развития там быть не должно, что может негативно отразиться на развитии иммунной системы.

6. Если иммунная система развивается и созревает по-иному, чем это происходило бы в случае грудного вскармливания, повышается риск развития неинфекционных (хронических) заболеваний в будущей жизни.

 

Наши личные размышления о грудном и искусственном вскармливании

Всем сердцем мы желали бы знать обо всех научных данных о пользе грудного молока, когда родилась наша дочь. После кесарева сечения у Тони были сложности в налаживании грудного вскармливания, от сотрудников роддома не было поддержки, а медсестра заходила в палату с бутылочкой смеси и предложением дать ее «ради малышки». Мы сдались (это было чувство грустного поражения) и покормили малышку искусственной смесью. Первой пищей, оказавшейся в кишечнике нашей дочери, стала смесь, и это решение до сего дня откликается в нас досадой. Затем, в течение следующих нескольких месяцев, Тони докармливала малышку смесью в дополнение к грудному молоку, что, согласно появляющимся сегодня научным данным, могло иметь негативные последствия для развития иммунной системы нашей дочери. Сейчас уже поздно предпринимать какие-то меры, прошлого не изменить. Но, издавая эту книгу, мы надеемся распространить современную информацию, которая может помочь будущим родителям.

С тех пор как мы кормили смесью свою дочь, многое произошло в сфере производства искусственных заменителей грудного молока. Продукты стали больше соответствовать грудному молоку, ученые и производители продолжают совершенствовать состав смесей. В некоторые смеси уже добавлены пребиотики [56]. Возможно, в будущем будут доступны персональные формулы, нацеленные на обеспечение индивидуальных потребностей микробиома каждого младенца, и по составу они еще больше приблизятся к грудному молоку.

Однако сейчас, когда мы пишем эти строки, такого продукта еще не существует. Нет пока смеси, доставляющей все критически важные микроскопические компоненты в клетки человеческого организма и все микробы, необходимые для оптимального развития ребенка (включая иммунную систему) и микробиома малыша. Доктор Дитерт считает, что «если только грудное молоко в большой степени не загрязнено токсинами из окружающей среды, продолжительное грудное вскармливание остается наилучшей альтернативой. Происходит не только передача важных иммунных компонентов от матери к ребенку, но и популяции микроорганизмов в кишечнике получают для себя с грудным молоком идеальное питание».

 

Какова связь между кесаревым сечением и грудным вскармливанием?

Некоторые исследователи выдвигают предположение, что существует взаимосвязь между трудностями с налаживание грудного вскармливания и предшествующим этому кесаревым сечением. Возможно, за исключением случаев элективного (по выбору женщины) кесарева сечения, этот способ родов часто является особенно стрессовым как для матери, так и для ребенка. Многие женщины едут в роддом, ожидая получить положительный опыт родов через естественные родовые пути, но в результате череды непредвиденных обстоятельств оказываются на операционном столе. В такой ситуации женщина может испытывать неловкость, в том числе от присутствия большего, чем при вагинальных родах, количества людей и в целом она находится в состоянии тревожности. При подготовке к операции кесарева сечения будущей матери проводят эпидуральную анестезию, чтобы лишить чувствительности нижнюю часть тела. Для большинства женщин (да и для всех людей) внезапный паралич (от грудной клетки и ниже) может оказаться пугающим опытом. В исключительных случаях женщина, которой требуется экстренное кесарево сечение, нуждается в общем наркозе.

 

Какое воздействие может оказать операция на способность кормить грудью?

По словам профессора Сью Картер, поведенческого нейробиолога и эксперта мирового уровня по окситоцину, отсутствие чувства безопасности вмешивается в естественный биологический процесс производства окситоцина, который в том числе отвечает за рефлекс расслабления после родов и запуск выработки молока. «Ключевое гормональное значение окситоцина, пожалуй, это обеспечение чувства защищенности. Когда система работает правильно, и женщина, и новорожденный чувствуют себя в безопасности. И в такой обстановке мать может взаимодействовать с малышом так, как это задумано природой. Но если мы испуганы, с лактацией могут возникнуть проблемы».

Оглядываясь назад, на опыт Тони, мы считаем, что незамедлительная индивидуальная помощь с лактацией для женщины, пережившей кесарево сечение, может быть действительно полезной для налаживания процесса грудного вскармливания (вообще говоря, такой вид помощи должен быть доступен всем женщинам, вне зависимости от того, каким способом прошли роды). Достаточная поддержка, помогающая родившей женщине сцедить хотя бы несколько капель молозива, может сыграть большую роль в процессе посева и питания микробиома ребенка. Как утверждает профессор Моди, «у женщин после кесарева сечения действительно чаще возникают трудности с грудным вскармливанием, но если им удается передать малышу хотя бы несколько капель молозива, они обеспечивают ему прекрасный старт в жизни».

Вот основные идеи, изложенные в этой главе:

1. В молочных железах родившей женщины сначала вырабатывается молозиво; грудное молоко приходит в течение двух – четырех дней после родов.

2. Как и молозиво, грудное молоко имеет сложный состав, включающий в себя все необходимые для роста и развития ребенка питательные вещества, а также важнейшие компоненты для развития его иммунной системы, такие как антитела, противовоспалительные вещества и дополнительные виды бактерий.

3. В конце беременности во влагалище матери преобладают лактобактерии, и именно они первыми оказываются в кишечнике ребенка при прохождении родового канала в случае вагинальных родов. Лактобактерии участвуют в расщеплении лактозы (молочного сахара) грудного молока, что обеспечивает новорожденного энергией.

4. И молозиво, и молоко содержат углеводы (сахара), которые не перевариваются организмом ребенка, но служат пищей для бактерий, заселивших кишечник новорожденного первыми (в случае родов – через естественные родовые пути). Эти вещества называются пребиотическими олигосахаридами. Термин «пребиотик» означает вещество, служащее питанием для дружественных бактерий.

5. Олигосахариды грудного молока дают бактериям энергию для размножения и дальнейшего заселения кишечника. Они же начинают тренировать иммунную систему новорожденного.

6. Искусственная смесь содержит все необходимые ребенку питательные вещества, но в ней могут отсутствовать некоторые пребиотики, питающие микробиом кишечника. Кроме того, искусственная смесь может не содержать всех необходимых ребенку на данном этапе развития видов бактерий и иммунных компонентов для оптимального формирования иммунной системы.

7. Так как заменители грудного молока не имеют в своем составе ключевых микробных ингредиентов, которые присутствуют в грудном молоке, их применение может негативно отразиться на тренировке иммунной системы, что впоследствии, возможно, приведет к проблемам со здоровьем.

Грудное вскармливание и микробиом