Каковы краткосрочные риски для здоровья детей, рожденных в результате кесарева сечения?

Ребенок, рожденный оперативно, может испытывать затруднения с дыханием, особенно если кесарево сечение было проведено до 38-й недели гестации, когда беременность принято считать доношенной (это определение распространяется на срок от 38 до 42 недель).

Экспертом в этой области выступает Нина Моди, которая является профессором неонатологии в Имперском колледже Лондона и ведет клиническую практику как неонатолог в одной из лондонских больниц. Она делится своим опытом: «Я наблюдаю за детьми в отделении интенсивной терапии новорожденных, и это правда, что многие дети, поступающие к нам, попадают сюда из-за респираторных проблем после кесарева сечения». По словам профессора Моди, «мы знаем, что если ребенок появился на свет в результате кесарева сечения, выполненного до начала родовой деятельности на сроке около 37 недель, то примерно один из десяти таких детей будет иметь проблемы с дыхательной системой и окажется в отделении интенсивной терапии. Если же подождать и сделать операцию позже, в 38 недель, риск снизится до 5–6 %. А при рождении на сроке гестации в 39 недель риск респираторных проблем еще больше сокращается и составляет всего 2–3 %». Пока плод развивается внутри матки, его легкие заполнены жидкостью, а кислород поступает через плаценту. Перед первым вдохом после рождения жидкость из легких должна быть удалена, и должен быть выработан сурфактант – специальная смазка, позволяющая легким впустить в себя воздух, как только ребенок появится на свет. Этот процесс (наряду с изменениями в кровотоке, метаболизме и терморегуляции) представляет собой один из ключевых физиологических процессов, превращающих плод в новорожденного. Эти адаптационные шаги обычно происходят естественным образом во время стресса, сдавления, выброса гормонов и других процессов, происходящих во время вагинальных родов. Однако они не всегда происходят или по крайней мере совершаются по-иному в случае родов до 38 недели или родов с применением кесарева сечения. Могут быть нарушения во время физиологического перехода из состояния плода в состояние новорожденного. Как описано в одной из научных статей, «нарушения адаптации часто происходят в связи с преждевременными родами или родами кесаревым сечением в срок, и многим таким детям требуются реанимационные мероприятия прямо в родовом зале для того, чтобы произошел переход из одного состояния в другое» [89].

Помимо риска развития респираторных проблем дети, рожденные оперативно, чаще (в краткосрочной перспективе) имеют пониженный уровень глюкозы в крови, они менее активны и более сонливы, и им труднее дается сосание. Нашей дочери в результате рождения с помощью кесарева сечения (в срок 40 недель и 4 дня) потребовались срочные реанимационные мероприятия. В первые сутки своей жизни малышка была сонливой и заторможенный, уровень глюкозы в ее крови был сниженным, и у Тони были трудности с налаживанием грудного вскармливания. Нам посчастливилось не собрать все известные описанные краткосрочные проблемы, связанные с рождением при помощи кесарева сечения, но мы не знаем, как обстоят дела с возможными долгосрочными проблемами.

 

Каковы долгосрочные риски для детей, рожденных с помощью кесарева сечения?

В последние годы появился целый ряд широкомасштабных эпидемиологических исследований, предполагающих явную связь между кесаревым сечением и повышенным риском развития определенных заболеваний в будущем [90, 91, 92].

По словам доктора Мартина Блейзера, «появляется все больше и больше данных, говорящих о том, что дети, рожденные в результате кесарева сечения, имеют повышенные риски различных проблем со здоровьем – от сахарного диабета и ожирения до аллергических заболеваний и целиакии».

Проведенные исследования свидетельствуют, что при кесаревом сечении:

• риск бронхиальной астмы возрастает приблизительно на 20 % [93];

• риск сахарного диабета 1-го типа (ювенильного диабета) возрастает приблизительно на 20 % [94];

• риск набора лишнего веса и ожирения выше на 20 % (см. стр. 175–176 об исследовании Нины Моди о связи кесарева сечения и ожирения) [95];

• в случае элективного или планового кесарева сечения имеется существенный риск развития целиакии (аутоиммунного состояния, связанного с непереносимостью глютена) [96].

Статистика воспринимается легче, если оперировать конкретными цифрами. В работе доктора Жана Блустейна, сотрудника медицинского факультета университета Нью-Йорка, и доктора Джианмен Лиу из Пекинского университета, опубликованной в Британском медицинском журнале (BMJ) в июне 2015 года, сообщается, что в США число детей с бронхиальной астмой составляет 8,4 % от общего числа детей, но уровень достигает 9,5 % среди детей, рожденных при помощи кесарева сечения. Сахарный диабет 1-го типа встречается у 1,79 ребенка, рожденных вагинально, и у 2,13 детей после кесарева сечения (на 1000 детей). Что касается ожирения, то это состояние выявлено у 15,8 % детей, рожденных через естественные родовые пути, и у 19,4 % детей после операции кесарева сечения [90].

Все эти состояния имеют связь с иммунной системой. Доктор Мария Глория Домингез Белло озвучивает неутешительный результат: «Эти исследования действительно показывают драматический рост состояний и заболеваний, связанных с хроническим воспалением и некорректными реакциями иммунной системы».

Конечно, не у всех детей, рожденных с помощью кесарева сечения, разовьется одно из упомянутых выше состояний или их комбинация. Однако статистически в будущем у таких детей выше риск развития бронхиальной астмы, сахарного диабета 1-го типа или целиакии, а также лишнего веса и ожирения.

 

После – не значит вследствие

Мы хотели бы обратить внимание, что связь событий во времени не всегда означает причину. То, что исследования говорят о связи или повышенном риске развития у детей определенных состояний, не означает, что кесарево сечение является причиной их развития.

Например, в случаях ожирения профессор Моди объясняет, что здесь роль играют и другие факторы: «Возможно, повышенный риск лишнего веса или ожирения у детей, рожденных кесаревым сечением, просто связан с тем, что и их матери имели такие же проблемы. Риск не имеет ничего общего со способом рождения, а только с унаследованными генами или условиями, в которых человек растет. Нам следует быть предельно осторожными, заявляя, что способ рождения действительно вызывает проблемы».

Наряду с этим может существовать связь между ожирением и кесаревым сечением (или между любой другой проблемой со здоровьем и кесаревым сечением). Истинную природу этой связи определить пока не удалось.

 

Каковы этические ограничения для исследований?

При попытках доказать, что вмешательства в роды, в том числе кесарево сечение, потенциально могут быть причиной заболеваний, исследователи сталкиваются с серьезной проблемой: крайне трудно проводить эксперименты на людях, а на рожающих женщинах – особенно.

Одним из способов доказать причинно-следственную связь событий служат модели с животными. О них рассказывает доктор Домингез Белло: «Когда я говорю «эпидемиологические данные показывают», это означает, что эти исследования не раскрывают никаких причин проявления заболеваний. Способом, позволяющим продемонстрировать истинную причину, может стать обращение к моделям с животными в лабораторных условиях. Здесь можно попытаться преднамеренно вызвать развитие заболеваний. Так как с людьми подобные эксперименты проводить невозможно, животные остаются единственными моделями для установления и демонстрации причинно-следственных связей».

Доктор Блейзер также говорит о сложности проведения причинно-следственных экспериментов на людях: «Мы не можем искусственно поместить детей в условия, необходимые для доказательства связи причины и следствия. Поэтому мы изучаем животных. Мы можем построить фундамент знаний с помощью исследований корреляции, когда воздействие предвосхищает эффект. Мы можем продемонстрировать временную связь».

Связь между причиной и следствием также могут показать долгосрочные исследования, но и они не в состоянии дать достоверные доказательства. Долгосрочные исследования подразумевают наблюдение, изучение и оценку группы людей в течение определенного периода времени, с применением конкретных маркеров образа жизни, состояния здоровья и наследственности для оценки риска развития и действительного появления у участников определенных заболеваний. К примеру, можно отобрать группу детей, родившихся при помощи кесарева сечения, и сравнительную группу вагинально рожденных детей; при этом дети из обеих групп будут происходить примерно из одной социально-культурной среды, похожими будут окружающие условия и состав семьи. Наблюдать за состоянием здоровья детей необходимо в течение нескольких лет и даже десятилетий.

 

Являются ли бронхиальная астма, сахарный диабет 1-го типа, целиакия и ожирение лишь верхушкой айсберга?

Бронхиальная астма, сахарный диабет 1-го типа, целиакия и ожирение представляют собой примеры неинфекционных заболеваний (НИЗ). Иногда их также называют хроническими. НИЗ – это болезни, не передающиеся от одного человека другому, не заразные, их нельзя подхватить, как, например, простуду.

Доктор Родни Дитерт считает, что все эти НИЗ – «лишь верхушка айсберга» в смысле последствий для здоровья детей, рожденных при помощи кесарева сечения. Развитие одного из этих состояний в раннем детстве позднее повышает риск присоединения других смежных заболеваний. «Нам известно, что неинфекционные заболевания взаимосвязаны: если человек страдает одним из них, риск развития второго или третьего в последующем гораздо выше».

По словам доктора Дитерта, если у ребенка развивается бронхиальная астма, то в будущем «у него выше риск ожирения, поведенческих проблем и даже рака легких, чем у детей, не страдающих астмой».

Говоря о бронхиальной астме, стоит упомянуть, что после кесарева сечения риск ее появления выше на 20 %. Доктор Дитерт утверждает, что астма может привести за собой лишний вес или ожирение, тревожные расстройства и депрессию. Также исследования демонстрируют, что астма повышает риск развития рака легких. Эта проектируемая траектории развития заболеваний верна для всех людей, не только для тех, кто родился в результате кесарева сечения. Однако если оперативные роды делают ребенка более подверженным развитию бронхиальной астмы в последующем, логично, что чем выше процент кесаревых сечений, тем чаще встречается астма и другие серьезные физические и психологические состояния, связанные с астмой [97, 98].

В своем исследовании доктор Дитерт обнаружил сходную траекторию у сахарного диабета 1-го типа (ювенильного диабета). Ребенок с этим заболеванием имеет больше шансов развития целиакии, депрессии, почечной недостаточности, сердечно-сосудистых заболеваний, гипертензии и многих аутоиммунных заболеваний, а также с большей вероятностью будет иметь лишний вес или ожирение. Целиакия в раннем детстве тянет за собой такие хронические состояния, как сердечно-сосудистые заболевания, псориаз и остеопороз.

Важно, что подобная траектория развития проблем со здоровьем, связанных с диабетом 1-го типа или целиакией, характерна для всего населения, вне зависимости от способа появления на свет. Но с ростом числа кесаревых сечений происходит и рост числа хронических заболеваний.

Траектория развития заболеваний, связанных с бронхиальной астмой, сахарным диабетом 1-го типа и целиакией, более подробно описана в видеозаписи с участием профессора Дитерта, ссылка на которую доступна в конце этой главы. В этой записи доктор Дитерт рисует и описывает древо заболеваний, связанных с рождением кесаревым сечением.

Доктор Дитерт связывает предрасположенность детей после кесарева сечения к иммунным нарушениям с тем, что во время родов иммунная система не созревает корректно: «Если мы не можем полноценно укомплектовать свой суперорганизм в то временное окно, когда он идеален и функционирует оптимально (см. стр. 54), иммунная система не созревает корректно. Помимо прочего, она становится не настолько эффективной, какой могла бы быть. Реакции становятся отличными от нормы, вероятность аутореактивности и аутоиммунных состояний, таких как аллергические заболевания, значительно возрастает».

По словам доктора Дитерта, ребенок, который не «укомплектовал полноценного себя» посредством контакта с правильными бактериями в узкий временной промежуток около рождения, получает предрасположенность к развитию серьезных проблем со здоровьем. В том числе болезней сердца, ожирения, сердечно-сосудистых заболеваний, бронхиальной астмы, аллергии и аутоиммунных заболеваний (в их числе сахарный диабет 1-го типа, волчанка и ревматоидный артрит). Число людей, страдающих этими заболеваниями, неуклонно растет как в развитых, так и в развивающихся странах.

Если доля кесаревых сечений и дальше будет расти, то, по прогнозу доктора Дитерта, «нас ждет сценарий с появлением большого числа детей, страдающих бронхиальной астмой или другими аллергическими заболеваниями, пищевыми непереносимостями и спектром аутоиммунных расстройств. Появится больше детей с дисфункциональной иммунной системой, более распространенным станет хроническое воспаление в тканях; каждое десятилетие, пока эти дети растут, будет приносить с собой все больше заболеваний».

 

Как кишечные бактерии влияют на развитие мозга?

Некоторые исследования предполагают, что рождение с помощью кесарева сечения воздействует на развитие мозга ребенка. Это связано с тем, что, вероятно, существует прямая связь между тем, что происходит в кишечнике новорожденного во время и сразу после появления на свет, и его мозгом.

Целый ряд нейроповеденческих расстройств имеет доказанную связь с дисбалансом кишечной микробиоты ребенка. По словам доктора Дитерта, «если не произошло корректного посева, ребенок не укомплектован, присутствующие у такого малыша в кишечнике микробы производят спектр побочных продуктов, которые могут оказывать влияние на поведение. Большой интерес представляет вопрос, какую роль эта взаимосвязь играет в развитии таких состояний, как аутизм».

Возможная связь между способом рождения и таким сложным состоянием, как аутизм – очень тонкий вопрос. Нам бы хотелось еще раз подчеркнуть, что исследования в этой области все еще находятся на раннем этапе развития, и прежде чем нам удастся увидеть полную картину, пройдет много лет. Однако первые детали явно указывают, что в будущем стоит продолжать исследования.

Доктор Дитерт рассказывает: «Что нам известно, так это то, что дети с расстройствами аутистического спектра имеют измененную кишечную микробиоту. Она отличается меньшим разнообразием, чем у здоровых детей. Также у них отмечается повышенная проницаемость стенок кишечника, то есть их кишечник находится не в том состоянии, в котором ему в норме следует быть. И оказывается, что присутствующие у таких детей в кишечнике микробы выделяют продукты метаболизма, которые воздействуют на мозг, нервную ткань, и таким образом контролируют поведение. Очевидно, что существует тесная связь между кишечными бактериями и поведением».

 

Существуют ли убедительные объяснения возможных долгосрочных последствий кесарева сечения?

Как мы увидели, на сегодняшний день существуют две основные точки зрения, объясняющие связь кесарева сечения и повышенного риска развития различных хронических состояний. Есть и другие теории, но под пристальным изучением в данный момент находятся две основные.

1. Видоизмененный кишечный микробиом

Дети, родившиеся в результате кесарева сечения, имеют видоизмененный кишечный микробиом, он отличается от такового у детей, рожденных через естественные родовые пути. Этот факт может оказывать влияние на процесс тренировки иммунной системы и функционирования метаболической системы ребенка.

По словам доктора Марии Глории Домингез Белло, «эпидемиологически доказана связь между кесаревым сечением и высоким риском определенных заболеваний, связанных с нарушением в работе иммунной системы. В то же время нам удалось доказать, что дети в процессе кесарева сечения не получают воздействия необходимых микроорганизмов, и их иммунная система начинает процесс тренировки с помощью неправильного набора бактерий. Если объединить два этих знания, получится довольно сильная база для гипотезы о том, что существует зависимость между наличием правильных бактерий, обучающих иммунную систему, и последствий для здоровья в будущем».

Домингез Белло продолжает: «Когда ребенок становится взрослым, его иммунная система начинает атаковать не те антигены. Например, реагировать на глютен. Или проявлять реакцию на объективно безобидные агенты в виде дерматита. Это примеры состояний, которые мы наблюдаем сегодня у молодого поколения в таком объеме, как никогда раньше. Эти состояния распространяются среди современных людей с космической скоростью. Речь идет о дисфункциях иммунной системы, когда она борется с патогенами, которых на самом деле нет».

2. Эпигенетические изменения

Вторая основная гипотеза, связывающая способ появления на свет и отдаленные последствия для здоровья, рассматривает эпигенетические изменения во время рождения. Профессор Нина Моди рассказывает: «Есть предположение, что ребенку во время родов необходимо испытать стресс и выделить специфические гормоны, для того чтобы у него включились определенные гены. И если эти гены не включаются, запускается траектория развития, ведущая к хроническим заболеваниям».

 

Есть ли третий путь?

Возможно, свою роль играет каждая из гипотез: и изменения в кишечном микробиоме, и эпигенетические механизмы в родах. Вероятно, происходит сложное взаимодействие между генами и микроорганизмами. А может быть, есть и совсем другое объяснение, некий третий путь. Только время, дополнительное финансирование и более углубленные исследования приведут к результату.

Как говорит профессор Нина Моди, «я как ученый стараюсь рассматривать факторы, кажущиеся убедительными, и провожу исследования, чтобы определить, достаточно ли они доказательны. Мы не можем бесконечно выдвигать гипотезы о возможной связи между кесаревым сечением и отдаленными негативными последствиями для здоровья. Нам действительно пора начать воспринимать эту связь как данность».

Так что же можно с уверенностью утверждать уже сегодня, не дожидаясь точных ответов от будущих исследований?

Ответ на этот вопрос предлагает профессор Родни Дитерт: «За последние двадцать-тридцать лет мы наблюдаем огромный скачок в детской заболеваемости бронхиальной астмой, сахарным диабетом 1-го типа, целиакией и ожирением. В то же время мы видим рост числа оперативных родов. Является ли кесарево сечение причиной этих заболеваний? Нет. Но оно является причиной того, что микробиом ребенка закладывается с помощью неправильных бактерий. Иммунная система не созревает корректно. И изменяется обмен веществ. А именно иммунные дисфункции и изменения в метаболизме вносят известный вклад в развитие упомянутых заболеваний».

Вот основные идеи, изложенные в этой главе:

1. Существуют серьезные эпидемиологические данные, указывающие, что кесарево сечение существенно повышает риск развития хронических заболеваний в будущем. В их числе бронхиальная астма, сахарный диабет 1-го типа, целиакия, а также лишний вес и ожирение.

2. В то же время не существует доказательств, что у всех детей, рожденных в результате кесарева сечения, обязательно разовьется какое-либо аутоиммунное состояние. Речь идет лишь о том, что они более подвержены развитию одного или нескольких состояний данного типа в будущей жизни.

3. Подобные аутоиммунные состояния могут быть всего лишь верхушкой айсберга. Если у ребенка в раннем детстве развивается одно из таких неинфекционных заболеваний, он находится в группе повышенного риска появления других смежных неинфекционных заболеваний, проявляющихся в течение всей жизни.

4. Смежные состояния включают в себя болезни сердца, сердечно-сосудистые заболевания, аутоиммунные состояния, психические болезни и даже некоторые виды рака.

5. В связи с тем, что существует связь между кишечником и головным мозгом, ряд нейроповеденческих нарушений имеет корни в видоизмененном кишечном микробиоме, берущем свое начало от кесарева сечения.

6. На сегодняшний день существуют две основные теории, объясняющие связь между кесаревым сечением и последующим развитием заболеваний. В соответствии с первой гипотезой, дети, рожденные в результате кесарева сечения, имеют измененный микробиом (по сравнению с вагинально рожденными детьми). Вторая теория рассматривает эпигенетические изменения, связанные с оперативным родоразрешением. В действительности роль может играть комбинация этих факторов или какие-то другие воздействия в совокупности. Для точного ответа необходимо время и дополнительные исследования.

«Древо болезней» доктора Дитерта