Сложная и гармоничная работа аппарата кровообращения и дыхания организма человека является еще одним явным доказательством того, что между человеком и природой даже в нашем цивилизованном мире существует теснейшая взаимосвязь.

Эта связь устанавливается еще задолго до того, как человек появляется на свет. В процессе внутриутробной жизни плод получает материнскую кровь, насыщенную кислородом, которая через легкие плода поступает в левое сердце и через артериальные сосуды и капиллярную систему доставляется ко всем органам, тканям и клеткам, обеспечивая беспрерывный метаболический процесс, лежащий в основе жизни. В результате этого постоянного процесса во внутренней среде плода накапливаются углекислота и метаболиты, которые транспортируются к легким, почкам, коже и поступают через пуповину в венозную систему крови матери.

Связь между плодом и матерью устанавливается с помощью плаценты (детского места), включающей артериальные и венозные сосуды, которые снабжают плод пластическими и энергетическими материалами.

При первом вдохе ребенка в момент его рождения поступивший в легкие воздух обеспечивает организм кислородом; углекислота, которая в нем накапливается, выводится во внешний мир. Механизм этого обмена сложный. В известной мере он основывается на физических законах перфузии газов через клеточную мембрану и осуществляется с помощью эритроцитов (красных кровяных шариков) крови. Эти клетки содержат гемоглобин (красящее вещество), который на стыке тончайшей легочной альвеолы захватывает кислород и создает нестойкую связь, образующую оксигемоглобин. Поступая через капиллярную сеть в межклеточные пространства, кровь, содержащая эритроциты с оксигемоглобином, отщепляет кислород, включающийся в метаболические процессы клетки. Накопившаяся в результате этих процессов в клетке углекислота соединяется после отдачи кислорода с гемоглобином эритроцитов и создает новые легкосвязанные соединения — карбоксигемоглобин. Такие эритроциты, попадая через легочную артерию в легкие по тем же законам для газов, отдают углекислоту и вновь насыщаются кислородом.

Этот беспрерывный обмен газов свидетельствует о постоянной связи между внешней и внутренней средой организма. Как только этот обмен прекращается или даже временно снижается, резко падает окислительно-восстановительный потенциал организма, а при полном прекращении обмена указанных газов развивается тяжелая гипоксия головного мозга, сердца, легких, печени, почек и, если она не устраняется, приводит в конечном итоге к смертельному исходу.

Сердце и его сосуды, в которых постоянно циркулирует кровь, составляют единую систему, обеспечивающую связь между организмом и внешней средой не только путем газообмена, но и с помощью механизмов, лежащих в основе поступления из желудочно-кишечного тракта основных энергетических (углеводы и жиры) и пластических (белки) материалов, а также микроэлементов и витаминов, минеральных солей и воды, которые в результате беспрепятственной циркуляции крови обеспечивают жизнедеятельность организма. При возникновении различных циркуляторных препятствий в организме вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы или системы крови либо поражений печени или портальной системы для транспорта или каких-либо других причин значительно снижается жизнедеятельность организма и восстановление ее представляет большие трудности.

Несомненный интерес вызывают сложные преобразования в организме, лежащие в основе развития различных заболеваний сердца и сосудов, методы их профилактики и лечения.

Как часто теперь встречаются эти заболевания? Каким образом их можно предотвратить? Если 100 лет назад болезни коронарной системы миокарда встречались крайне редко, то теперь, в век научно-технического прогресса, они не только сильно распространены, но и более чем в 50% случаев приводят к смертельному исходу. В настоящее время во всем мире высок показатель смертности и преждевременной инвалидности при сердечно-сосудистых заболеваниях. Так, по данным ВОЗ, в США от этих заболеваний ежегодно умирает 600 тыс. человек. Экономические потери исчисляются многими миллиардами долларов в год. В СССР 10—12 лет назад в течение одного года от инфаркта миокарда умирало 100 тыс. человек. Практически нет ни одной возрастной группы, особенно мужского населения, где бы ни отмечалось увеличения смертности от ишемической болезни сердца.

Эпидемиологические исследования, проведенные в СССР, показали, что ишемическая болезнь сердца в целом была выявлена в 21,7% случаев, причем из общего числа больных при массовых обследованиях у 40,3% эта болезнь была установлена впервые, в том числе стенокардия напряжения (приступы грудной жабы в связи с физическим усилием) возникала у 44%, инфаркт миокарда — у 23,4%, а безболевая форма инфаркта миокарда — у половины больных. В течение 5 лет наблюдений частота ишемической болезни сердца из расчета на 1000 человек в Финляндии составила 120, США — 80, Японии — 20 случаев.

Приведенные статистические материалы свидетельствуют о том, что частота заболеваний сердечно-сосудистой системы в различных странах мира неодинакова и определяется степенью урбанизации и промышленного развития этих стран, климатогеографическими особенностями каждого района и характером питания, профессиональной деятельностью и др.

 

Ишемическая болезнь сердца. Первичная и вторичная профилактика

Само понятие «ишемическая болезнь» свидетельствует о том, что эта болезнь является результатом недостаточности кровоснабжения клеток миокарда и транспорта к ним кислорода из окружающего мира. Ишемическая болезнь сердца может возникнуть вследствие недостатка кислорода в атмосферном воздухе, или малого содержания в крови красных кровяных шариков, или в результате нарушения механизмов освоения кислорода. Но главной причиной ишемии миокарда является, конечно, атеросклероз коронарных сосудов.

При атеросклерозе коронарных артерий возникают тяжелые нарушения кровоснабжения сердечной мышцы. Одни изменения развиваются, когда этот процесс поражает маленькую ветку артерии, другие изменения наступают, когда в результате атеросклеротического процесса закупоривается одна и вторая крупные коронарные артерии. В первом случае кровоснабжение компенсируется, и миокард почти не испытывает кислородного дефицита, во втором случае, наоборот, появляются признаки тяжелой гипоксии, резко отражающиеся на его сократительной функции.

Не менее серьезными и осложняющими обстоятельствами, приводящими к гипоксическому состоянию миокарда, являются факторы стресса. Под их воздействием усиливается выработка гормонов и повышается потребность миокарда в кислороде. Вследствие препятствий в системе кровоснабжения миокарда и увеличения количества адреналина (как результат психоэмоционального стресса) значительно повышается потребность сердца в кислороде (рис. 3).

Рис. 3. Схема развития стресс-реакции [по Кассилю, 1975]

Возбуждение коры головного мозга при эмоциональном стрессе передается в гипоталамус, где происходит освобождение норадреналина (НА) из нервных клеток. Активируя норадренергические элементы (НАЭ), норадреналин вызывает возбуждение симпатических центров и тем самым приводит к усилению деятельности симпатико-адреналовой системы. Это ведет к усиленному выбросу адреналина (А) из мозгового слоя надпочечников. Кровь обогащается адреналином, который через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) проникает в определенные участки лимбико-ретикулярной системы и гипоталамуса. Происходит активизация адренергических элементов (АЭ) центральной нервной системы и одновременно возбуждение серотонинергических (СЭ) и холинергических (ХЭ) элементов мозга. Повышение их активности стимулирует (+) образование рилизинг-фактора (Р), который, стекая в гипофиз, способствует усиленному поступлению в кровь адренокортикотропного гормона (АКТГ). Под влиянием этого гормона в коре надпочечников увеличивается синтез кортикостероидов (КС); легко проникая в гипоталамус, кортикостероиды по закону обратной связи тормозят (—) образование рилизинг-фактора, и, следовательно, содержание их в крови начинает уменьшаться. Однако при длительных и угрожающих жизни стресс-воздействиях КС связываются с особым белком крови — транскортином (Т). Соединение КС+Т задерживается гематоэнцефалическим барьером. В мозг перестает поступать информация о содержании КС в крови, что приводит к нарушению закона обратной связи и расстройству регуляции функций.

Стрессорные влияния через кору головного мозга и ретикулярную формацию вызывают изменения (по Кассилю) в подкорковых центрах и способствуют развитию сосудистой дистонии. В этих условиях указанные процессы приводят к еще большему усилению ишемии и развитию грудной жабы или инфаркта миокарда. Конечно, процессы развития указанных заболеваний значительно сложнее, чем сам дисбаланс между потребностью и обеспеченностью сердечной мышцы в кислороде.

При небольшой гипоксии на первом этапе возникает защитная реакция — сосудистая стенка начинает вырабатывать аденозин, который поступает в кровь и оказывает сосудорасширяющее действие. Это, в свою очередь, улучшает коронарное кровоснабжение. Важную роль в этих процессах приобретает нейрогуморальное звено регуляции, поскольку включаются с помощью симпатических нервных волокон сосудистые сфинктеры, улучшающие коронарный кровоток. Однако под влиянием эмоциональных стрессов повышается также уровень вазонрессина, что увеличивает спазм коронарных артерий.

Таким образом, нервно рефлекторные воздействия, развивающиеся при этих процессах, приводят к нарушению коронарного кровотока различными путями: с одной стороны, в результате спазма коронарных артерий снижается приток крови к миоцитам, с другой — вследствие повышенного выделения катехоламинов меняется их метаболизм в сторону увеличения потребности в кислороде. Все это усиливает дефицит кислорода в миокарде. Кроме того, катехоламины оказывают атерогенное влияние на коронарные артерии и способствуют образованию в них тромбов.

Если на этом фоне под влиянием различных неблагоприятных воздействий нарушается липидный и частично белковый, а также углеводный обмены, то создаются все условия для развития атеросклероза коронарных артерий. Интенсивному развитию атеросклеротического процесса способствуют гипертоническая болезнь, нарушение толерантности (выносливости) к углеводам и особенно сахарный диабет, а также гипотиреоз — пониженная функция щитовидной железы. Теперь известно более 50 факторов риска развития ишемической болезни сердца (алкоголь, курение, обильная пища, гипертония, стрессы, гипокинезия и др.), которые при указанных состояниях, даже в различных сочетаниях, не только благоприятствуют ее возникновению, но и ухудшают клиническое течение этой склонной к прогрессированию болезни.

Установлена прямая связь между уровнем липопротеидов в крови и степенью атеросклеротического процесса. Проникшие в сосудистую стенку липопротеиды подвергаются расщеплению, причем метаболиты, которые при этом образуются, и холестерин по существу являются теми агентами, которые повреждают эту стенку.

Существенное значение в проникновении липидов (жиров) в толщу сосудистой стенки имеет наличие пор в стенке капилляров и нарушение проницаемости клеточных мембран. Кроме того, липиды могут попасть в сосудистую стенку через капилляры, питающие ее.

При атеросклерозе коронарных артерий не только уменьшается их просвет и нарушается способность к расширению сосудов, но и меняется регуляция коронарного кровотока вплоть до микроциркулярного русла.

В прогрессирующем течении ишемической болезни важны также нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови. У больных ишемической болезнью сердца обнаруживается гиперкоагуляция (повышение свертываемости крови), причем она больше выражена ночью. Возможно, что в результате нарушения суточного ритма коронарный тромбоз возникает преимущественно в ночное время.

Исследования последних лет показали, что гиперкоагуляция определяется изменением функционального состояния тромбоцитов — кровяных бляшек, участвующих в процессе свертывания крови.

Установлено, что изменение функции тромбоцитов не только способствует тромбообразованию, но и нарушает процесс микроциркуляции, замедляя ток крови на уровне микроциркуляторного русла, т. е. в пространстве между клетками.

Склеивание тромбоцитов повышается под влиянием фосфолипидов, уровень которых в крови при ишемической болезни сердца повышается. При этом заболевании не только нарушается равновесие в свертывающей системе крови, но и понижается активность противосвертывающей системы.

Таким образом, проведенные в последние годы экспериментальные и клинические исследования (Е. И. Чазов, И. К. Шхвацабая) показали, что сердечно-сосудистая система способна к развитию компенсаторных механизмов, и прежде всего коллатерального (окольного) кровообращения, и к улучшению метаболических процессов. Все это свидетельствует о том, что при хронической ишемической болезни сердца развиваются сложные биохимические и структурные изменения, которые направлены, с одной стороны, на снижение клеточного метаболизма, развитие дистрофических изменений и гибель клеток, а с другой — на спасение клеточных структур от гибели благодаря тем компенсаторным механизмам, которые развиваются в силу центральных и местных механизмов регуляции. Эти механизмы регуляции не только направлены на улучшение кровотока в миокарде, но и меняют местные метаболические процессы, устраняют критическое состояние этих процессов и спасают миоциты от неминуемой гибели.

 

Особенности течения хронической ишемической болезни сердца

Сердце и сосуды в такой сложной биологической системе, какой является организм человека, обладают достаточно богатыми возможностями для обеспечения кровообращения и транспорта энергетических и пластических материалов, а также кислорода, без которых невозможна жизнедеятельность организма. Поэтому вполне естественно, что хроническая ишемическая болезнь сердца проявляется значительно позже, чем развиваются какие-либо препятствия в коронарном кровотоке. Надо иметь в виду, что больной обращается к врачу лишь тогда, когда возникают боли в сердце, одышка и другие субъективные ощущенья, мешающие ему жить и трудиться. Одним из наиболее частых проявлений ишемической болезни сердца является грудная жаба, или, как ее теперь называют, стенокардия (стеснение груди).

Стенокардия. Развитие стенокардии, т. е. приступа загрудинных болей, нередко сопровождается появлением холодного пота, сердцебиения, ощущением страха смерти, а также отраженными болями в левой руке, особенно в II и III пальцах, или в промежутке между внутренним краем лопатки и позвоночника, или в челюсти, в корне языка, или даже болями в лучезапястных суставах, причем не только слева, но иногда и справа.

Болевой синдром при стенокардии свидетельствует о связи приступа со спазмом артерий сердца и недостаточностью кровообеспечения сердечной мышцы, приводящими к гипоксии и накоплению недоокисленных продуктов обмена. Медицинская помощь должна быть направлена на устранение действующего в данный момент препятствия для нормального кровотока в артериях сердца. Клинически создавшаяся у больного ситуация нередко проявляется криком о помощи задыхающихся в связи с недостатком кислорода в тканях сердечной мышцы. В тех случаях, когда в основе приступа лежат функциональные изменения в нервно-сосудистом аппарате сердца и удается с помощью сосудорасширяющих средств (валидол, нитроглицерин, горчичники на область сердца или между лопаткой и позвоночником и др.) устранить болевой приступ, наступает практическое выздоровление. Если же приступы стенокардии возникают на фоне склеротически измененных коронарных сосудов и в просвете этих сосудов имеются солидные атеросклеротические бляшки, мешающие кровотоку, то прибегают к более энергичным воздействиям (внутривенные вливания различных лекарственных препаратов, дача кислорода и др.), чтобы быстрее устранить гипоксию тканей и снять боль, ощущение страха смерти. Однако пациенту важно установить, какие неблагоприятные моменты вызвали приступ, для того чтобы врач мог своевременно и правильно ориентироваться в оказании лечебно-профилактической помощи (В. М. Боголюбов). Хорошо известно, что приступ стенокардии провоцируется психоэмоциональными стрессами, физическим перенапряжением, интоксикациями, холодом и др.

Выделяют три клинические формы стенокардии: 1) ангионевротическая форма, которая возникает чаще всего при эмоциональном возбуждении, особенно у лиц с общим неврозом, лабильной нервной системой, быстро реагирующей на воздействие словом, причем чаще всего словом, наносящим психическую травму человеку. В этих случаях спазм коронарных сосудов может возникнуть центрогенным путем, т. е. через центральную нервную и вегетативную нервную системы, или путем повышения реакций симпатико-адреналовой системы, которая выбрасывает в гуморальную среду избыточное количество катехоламинов. Поступившие в миокард адреналин и норадреналин резко повышают его потребность в кислороде, в результате чего развивается несоответствие между обеспеченностью и потребностью миоцитов в кислороде и возникает приступ стенокардии; 2) стенокардия напряжения и стенокардия покоя. Стенокардия напряжения развивается под влиянием физических нагрузок, для выполнения которых требуется повышенное кровоснабжение скелетных мышц, а миокард не в состоянии его обеспечить, при этом развивается нарушение взаимоотношений между потребностью и обеспеченностью мышцы сердца кислородом. При стенокардии покоя, когда в силу нарастания при прогрессирующем атеросклерозе наступает сужение коронарных артерий, дефицит крови в миокарде настолько выражен, что не обеспечивает метаболических процессов в миоцитах даже во время покоя; 3) форма стенокардии, клинически протекающая довольно сложно и разнообразно и сопровождающаяся сердечной астмой, нарушением ритма и приводящая к развитию сердечной недостаточности (И. К. Шхвацабая).

При каждой из этих форм стенокардии отмечаются различные изменения в функции и структуре клеток миокарда. Эти изменения сопровождаются многими клиническими проявлениями, которые врачи учитывают при установлении диагноза заболевания и назначении лекарственных препаратов и физических методов в целях лечения и вторичной профилактики новых приступов, а также предотвращения прогрессирования ишемической болезни сердца.

Наряду с обычными клиническими методами обследования этих больных применяются новые биохимические, радиоиммунные, электрофизиологические методы, с помощью которых раскрываются характер и выраженность метаболических расстройств, морфологических ангиографических и биоэлектрических изменений в сердце, степень нарушения коронарного кровотока, изменения конечного систолического и диастолического давления, ударного объема левого желудочка, повышения левожелудочкового давления и др.

Эти данные имеют большое значение для оценки степени недостаточности кровообращения, развивающейся у больных ишемической болезнью сердца, особенно при третьей, наиболее тяжелой, клинической форме стенокардии.

За последние годы фармацевтическая промышленность синтезирует разнообразные антиангинозные, антисклеротические препараты, средства, блокирующие бета-адренергические рецепторы, гликозиды, антиаритмические препараты и др. С помощью этих лекарственных препаратов удается купировать приступы стенокардии, ослабить течение ишемической болезни сердца, уменьшить расстройства кровообращения, нарушения ритма и пр. Однако, чтобы изменить направленность течения ишемической болезни сердца и особенно предотвратить прогрессирующее развитие атеросклероза коронарных артерий, необходимо с профилактической целью применять природные и преобразованные физические факторы как самостоятельно, так и в сочетании с лекарственной терапией.

На раннем этапе развития стенокардии, когда еще отсутствуют органические поражения сердца, особенно у больных с ангионевротической формой заболевания или у больных стенокардией напряжения, рекомендуется широко применять естественные природные факторы, которые способны изменить ход дальнейшего развития этих процессов и приостановить прогрессирование в первую очередь атеросклероза коронарных сосудов.

Поскольку в основе первой формы заболевания чаще всего лежат нервные расстройства (приводящие к нарушению нервно-сосудистой регуляции, и прежде всего коронарных сосудов), а при второй форме — атеросклероз, то огромное профилактическое значение имеет переключение перегруженной нервной системы на другой образ деятельности. Поэтому после устранения приступа стенокардии (исчезновение болевого синдрома, устранение всех клинических проявлений заболевания) для больных чрезвычайно важны в целях предотвращения возникновения новых приступов стенокардии организованный отдых и лечение в санатории. В этих условиях больной, во-первых, отключается от повседневных трудовых и бытовых забот, от стрессовых воздействий, которые усиливают напряжение высшей нервной деятельности и функции симпатико-адреналовой системы, и таким образом устраняются моменты, поддерживающие и усугубляющие нервно-сосудистую дисрегуляцию. Во-вторых, соблюдение санаторного режима (режим двигательной активности, отдыха, питания и сна, культурно-массовых мероприятий) позволяет переключить деятельность центральной нервной системы на новый лад, разгрузить перегруженные и догрузить малодеятельные участки норы головного мозга. В-третьих, красивый пейзаж, насыщенный кислородом чистый воздух, рациональное питание способствуют налаживанию нормальной деятельности основных систем обеспечения организма, и прежде всего сердечной мышцы с ее сложной сосудистой сетью, головной мозг, который чрезвычайно чувствителен, особенно его корковые клетки, к дефициту кислорода, а также других внутренних органов и систем, выполняющих важную роль в обеспечении нормальной жизнедеятельности организма (печень, почки, кишечник, скелетная мускулатура, кости и суставы и др.).

Кроме этих мероприятий, для данной категории больных очень важны психопрофилактические меры, благоприятно влияющие на корковые функции, уравновешивающие процессы торможения и возбуждения в коре мозга, на регулирующие важнейшие функции сердечно-сосудистой системы и восстанавливающие нейрогуморальную регуляцию, особенно в связи с изменением деятельности приспособительных систем после перенесенных приступов стенокардии.

Под влиянием психотерапевтических воздействий восстанавливается функция клеток коры мозга, хотя вначале и наступает возбуждение клеточных структур, но впоследствии развивается концентрация нервных процессов в ограниченных участках. Во время охранительного торможения нервных клеток резко уменьшается их реакция на внешние раздражители, однако внутри клеток усиливаются восстановительные процессы, ведущие к нормализации корковой деятельности, регуляции обмена веществ, особенно липидов и липопротеидов и др.

Для таких больных крайне важен правильно организованный двигательный режим. Соответствующая состоянию сердечно-сосудистой системы двигательная нагрузка, особенно в условиях горноклиматических курортов, улучшает психоэмоциональное состояние, благоприятно влияет на окислительно-восстановительные и метаболические процессы в клетках головного мозга и миокарда, в которых эти процессы при ишемической болезни сердца нарушены. Постоянная физическая тренировка с нарастающей нагрузкой не только устраняет гипоксию, но и улучшает кровообращение в сердечной мышце путем развития коллатералей, усиления газового обмена и транспорта энергетических и пластических материалов к миоцитам и эвакуации метаболитов во внешний мир. Дозированная двигательная нагрузка необходима лицам с гипокинезией, поскольку это состояние само по себе затрудняет кровообращение. Включение в деятельное состояние скелетной мускулатуры, выполняющей по существу роль третьего фактора кровообращения (фактора, который формируется благодаря сокращению и расслаблению поперечнополосатых мышц конечностей, активизирующих венозный отток крови), усиливает доставку венозной крови к правой половине сердца (к правому предсердию, а затем к правому желудочку) и таким образом улучшает общий кровоток. Улучшение функции магистральных вен и венозного кровообращения благоприятно сказывается на общей гемодинамике, в том числе и на коронарном кровоснабжении.

Под влиянием различных физических нагрузок повышается ударный и минутный объем сердца, улучшаются гемодинамические и электрокардиографические параметры. Физическая нагрузка и темп расширения двигательного режима должны быть разными в зависимости от степени поражения миокарда не только при разных формах стенокардии, но и после перенесенного инфаркта миокарда. Одни двигательные нагрузки показаны при кардиосклерозе, другие — в состоянии после инфаркта миокарда, третьи — при легкой сердечной недостаточности или нарушении ритма сердечных сокращений. Поэтому двигательный режим и его изменения (усиление или уменьшение) должны назначаться только врачом.

Существенное значение для больных ишемической болезнью сердца, в основе которой лежат атеросклеротические изменения, имеет дифференцированное применение минеральных — углекислых, сульфидных, радоновых, йодобромных ванн, электрофореза лекарственных препаратов (введение этих препаратов с помощью постоянного или импульсного электрического тока), синусоидально-модулированных токов, сверхвысокочастотных электромагнитных волн и др. В зависимости от клинических проявлений различных форм ишемической болезни сердца эти природные лечебные и преобразованные физические факторы применяются дифференцированно с учетом особенностей заболевания, самочувствия больного, наличия сопутствующих и сочетанных заболеваний и пр.

Однако каждый пациент должен знать, что действие любого из этих факторов самостоятельно или в сочетании с другими не является суммой действий двух или трех элементов данного лечебного комплекса. Поэтому не обоснованы и ошибочны просьбы больных включать дополнительные элементы назначенного комплекса, поскольку сосед по палате или товарищ по службе, который возвратился с курорта, посоветовал принимать те или другие процедуры. Не обоснованы потому, что у каждого больного заболевание протекает по-особому; по-разному больные переносят и физическую нагрузку в зависимости от коронарных резервов, тренированности и выносливости, а также от механизма лечебного действия каждого фактора в отдельности и их комплекса в целом.

Минеральные ванны благоприятно влияют на больных ишемической болезнью сердца: у них уменьшаются боли в сердце, исчезают слабость, одышка и утомляемость. В результате курса комплексного лечения больные становятся активными, более подвижными, у них повышается работоспособность и они в зависимости от характера и степени выраженности дистрофического и ишемического процесса в миокарде могут возвратиться к трудовой деятельности.

В чем же смысл лечебного действия каждого типа упомянутых ванн? Каким путем под их влиянием достигается лечебно-профилактический эффект и насколько он продолжителен?

Наиболее часто больных ишемической болезнью сердца направляют на курорты с углекислыми водами. Это обусловлено тем, что такие воды весьма благоприятно воздействуют на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, на нейрогуморальную регуляцию, а также на функцию почек, мочевыделительной и других систем. После приема углекислой ванны и тем более по завершении курса таких ванн кожа становится намного теплее, исчезает термоасимметрия (не обнаруживается разницы в температуре на симметричных участках кожи), появляется розовый оттенок кожи, после каждой ванны часть больных клонит ко сну. Во время приема углекислой ванны урежается пульс, иногда учащается дыхание, улучшается общее самочувствие. Эти факты свидетельствуют о том, что углекислый газ и минеральные соли оказывают на поверхность кожи раздражающее влияние и через нервные окончания кожи меняются реактивность (скорость ответных реакций) и тонус нервной системы. Поступившие из этих нервных окончаний импульсы в центральную нервную систему (это доказано в эксперименте на животных с помощью определения функции переднего гипоталамуса), с одной стороны, и непосредственное влияние всосавшегося углекислого газа в кровь (через легкое и кожу), с другой — вызывают изменения чувствительности ядер блуждающих нервов, которые замедляют сердечную деятельность, особенно ее диастолическую фазу (уменьшается время сокращения желудочков и увеличивается время их расслабления), поэтому наступает урежение пульса и улучшение кровонаполнения сердца. Известный курортолог И. А. Валединский [1938] в таких случаях говорил, что когда больной принимает углекислые ванны, его сердце находится на санаторном режиме, т. е. оно больше отдыхает, лучше питается и меньше работает. И это действительно так, поскольку в таких условиях повышается сила самого сердца.

После курса лечения углекислыми ваннами увеличивается сердечный выброс, улучшается внутрисердечная гемодинамика, исчезают или уменьшаются признаки недостаточности кровообращения. Эти интегральные показатели деятельности сердца свидетельствуют о том, что под влиянием развивающегося после курса углекислых ванн ваготропного эффекта на протяжении месяца все больше и лучше становилось питание миокарда, более интенсивно повышалась его трофика и увеличивались коронарные резервы. Это, с одной стороны, улучшало обмен веществ в сердечной мышце и устраняло очаги ишемии, с другой — повышало сократительную силу мышцы. Естественно, что в подобных условиях в результате полного сгорания жиров и углеводов в миоцитах усиливались энергетические процессы и обеспечение миокарда пластическими материалами приводило к повышению синтетической деятельности миоцитов, силы сердечных сокращений и уменьшению возможности отложения холестерина, бета-липопротеидов, т. е. к значительному ослаблению атеросклеротического процесса, особенно в коронарных сосудах сердца.

Врачи пристально следят за тем, насколько успешно протекают метаболические процессы в миокарде, не возникает ли в нем неблагоприятных реакций вплоть до обострения заболевания и особенно гипертонического криза, если больные страдают еще и гипертонической болезнью. При необходимости, когда эти обострения возникают, врачи вносят соответствующие коррективы в комплекс лечебно-профилактических мер. Это особенно важно, если у больного в недавнем прошлом были частые приступы стенокардии или обострения гипертонической болезни.

В последние годы больным ишемической болезнью сердца также с успехом применяют сульфидные и радоновые воды, причем с учетом характера течения заболевания, наличия или отсутствия приступов загрудинных болей, повышения артериального давления, увеличения частоты приступов и интервалов между ними. Лечебные минеральные воды назначают по разным методикам: разной концентрации сероводорода или радона в воде, разной температуры и продолжительности ванн, разной частоты процедур и разного количества воды при их отпуске, четырех- или двухкамерные ванночки, полуванны, ванны и др. В зависимости от методических корректив, которые вносит врач во время лечения, эти процедуры могут применяться в лечебных и реабилитационных целях.

Необходимо подчеркнуть, что все эти вопросы врач решает с учетом клинических особенностей заболевания, биохимических и электрофизиологических показателей, обнаруживаемых у больных ишемической болезнью сердца, особенно если в основе ее возникновения лежит инфаркт миокарда.

Если при стенокардии чрезвычайно важно найти такие дозировки применения сульфидных или радоновых вод, которые способствовали бы налаживанию нервно-сосудистых процессов, то при постинфарктном атеросклеротическом кардиосклерозе необходимо добиться существенного улучшения коронарного кровообращения и метаболических процессов в миокарде, повышения тонуса скелетных мышц, устранения гипокинезии. Поэтому в лечебный комплекс включают в нарастающих дозировках, помимо минеральных ванн, лечебную гимнастику, дозированную двигательную активность и др., а также воздушные ванны, сон на воздухе или на верандах и пр.

При решении вопроса о применении физических методов (искусственных, естественных или преобразованных) в лечебных или реабилитационных целях исходят из следующего принципиально важного положения: чем активнее протекает заболевание, особенно при наличии признаков нарушения кровоснабжения миокарда (даже в легкой степени) и при недавно (4—6 мес.) перенесенном приступе стенокардии и наличии повышенных показателей биохимических и ферментохимических изменений, тем в меньших дозах и по ослабленным методикам должны применяться физические факторы. В этих случаях они используются в лечебно-профилактических целях. Наоборот при восстановлении кровоснабжения, особенно в миокарде, при хорошем его рубцевании, а также при общем хорошем самочувствии больного, при нормальных биохимических, ферментативных и гормональных показателях увеличивают число процедур, усиливают двигательные нагрузки. Все эти меры направлены на повышение выносливости больных, устранение гипокинезии прежде всего в системе скелетных (поперечнополосатых) мышц и внутренних органов, гладких мышц, на улучшение кровообращения, активизацию окислительно-восстановительных и метаболических процессов, а также на стимуляцию функции приспособительных систем, повышение трудоспособности. В этих случаях указанные факторы применяют в целях реабилитации.

Если в первом случае речь идет об использовании физических факторов в целях лечения, то это обусловлено тем, что при лабильности важнейших функциональных систем организма нагрузочные методики применения физических факторов могут вызвать срыв приспособительных механизмов, особенно сердечно-сосудистой системы, поскольку у этих больных она поражена патологическим процессом, и привести к обострению заболевания или возникновению осложнений. При реабилитации больных, наоборот, интенсивные методики применения физических факторов рассчитаны на тренировку сердечно-сосудистой системы и систем управления, а также систем обеспечения необходимых для снабжения организма пластическим и энергетическим материалом, на повышение его сопротивляемости, увеличение выносливости больных к психоэмоциональным и физическим нагрузкам, на восстановление исходного до болезни психофизического равновесия.

Исходя из этих принципов, врач дозирует любой физический фактор с учетом функционального состояния организма, его выносливости, тренированности и особенностей характера и интенсивности течения заболевания. Если врачу удалось подобрать соответствующий лечебный комплекс и адекватные дозировки отдельных его компонентов, то крайне важно, чтобы больной не только аккуратно принимал те или другие ванны, но и своевременно выполнял намеченный двигательный режим, режим сна и отдыха, питания и пр. В этом залог успеха лечения и реабилитации таких больных. При нарушении этих условий и возобновлении вредных привычек (особенно курение, прием алкоголя, интенсивные увеселительные и другие мероприятия) могут возникнуть различные осложнения, вплоть до возобновления приступов стенокардии или развития инфаркта миокарда.

Инфаркт миокарда. Несмотря на то что за последние годы достигнуты определенные успехи в диагностике и лечении больных инфарктом миокарда, это заболевание продолжает оставаться весьма грозным и чреватым различными последствиями. Это обусловлено тем, что развитие болевого шока и внезапного острого нарушения кровообращения вызывает существенные изменения в центральной нервной системе. Нарушение кровоснабжения мозга, корковые клетки которого чрезвычайно чувствительны к гипоксии, и развитие чрезмерного рефлекторного раздражения подбугорной области приводят к дисрегуляции функции основных систем управления и к ухудшению кровообращения в самом сердце. Поэтому в результате возникновения внезапной окклюзии (закупорки) коронарных сосудов или их тяжелого спазма развивается некроз определенного участка сердечной мышцы. На фоне омертвения отдельных участков миокарда наступают существенные ферментативные, гормональные и гипоксические изменения.

По величине некротических участков и их распространенности выделяют мелкоочаговый и крупноочаговый, неосложненный и осложненный инфаркт миокарда. Наиболее частые клинические проявления этих осложнений — шок, нарушение ритма сердца, воспаление легких.

Мелкоочаговый инфаркт отличается благоприятным течением и исходом (прогнозом), в то время как при крупноочаговом инфаркте часто возникают осложнения. Правда, диагностика очагового инфаркта трудна. Особенно большие затруднения возникают в дифференциации мелкоочагового инфаркта при очаговой дистрофии сердечной мышцы.

Кроме упомянутых особенностей, типичный крупноочаговый инфаркт сердечной мышцы характеризуется тем, что болевой синдром сопровождается вегетативными расстройствами (потливостью, слабостью, сердцебиением, нарушениями функций кишечника), появлением повышенного количества лейкоцитов, увеличением активности ферментов в крови, увеличением СОЭ. появлением С-реактивного белка, увеличением количества гексоз и др. Однако бывают случаи, когда боли при развитии этого заболевания, особенно у пожилых людей, отсутствуют. Такое явление зачастую объясняется тем, что у этих лиц развито в сердечной мышце окольное кровообращение, поэтому гипоксия слабо выражена и болевой синдром недостаточно дает себя знать.

Боли при инфаркте миокарда могут возникнуть и в нетипичном месте, т. е. не в области сердца, а в животе, правом подреберье, где находится печень, и симулировать различные заболевания органов брюшной полости. В связи с этим важное диагностическое значение приобретают контрольные электрокардиограммы, с помощью которых врачу удается раскрыть природу того или иного заболевания.

Инфаркт миокарда неодинаково интенсивно протекает у молодых и пожилых людей, особенно у лиц, больных гипертонической болезнью, у которых возникают упорные и долго длящиеся приступы. В связи с этим поставить диагноз этих заболеваний не так легко и просто. Решить такой вопрос может только квалифицированный врач. Поэтому очень важно своевременное обращение к врачу.

Следует иметь в виду, что у лиц, страдающих хронической ишемической болезнью сердца, гипертонической болезнью, возникший инфаркт миокарда, безусловно, ухудшает течение этих заболеваний и нередко приводит к развитию сердечной недостаточности. Почти у каждого больного в такой ситуации определяются недостаточность сократительной способности миокарда и снижение сердечного выброса крови. Это ухудшает обеспечение органов и тканей пластическими и энергетическими материалами и кислородом. Вследствие усиления гипоксического состояния нарушается проницаемость клеточных мембран, развиваются нарушения ионного равновесия. В результате накопления недоокисленных продуктов обмена возникает ацидоз, усугубляющий этот процесс и нарушающий важнейшую функцию миокарда — обеспечение кровоснабжения органов и тканей, прежде всего самого миокарда.

Нарушение содержания кальция в клетке снижает сократительную способность мышечных волокон, зависящую также от ослабления процесса накопления в клетке норадреналина. Снижение синтеза норадреналина определяется нарушением адаптационно-трофической функции симпатической нервной системы, нервные окончания которой не в состоянии в достаточной мере обеспечить этот процесс. Сочетание указанных нарушений, т. е. уменьшение количества норадреналина и электролитов, приводит к ослаблению процесса энергообразования.

В результате уменьшения силы сокращения гипертрофированного сердца снижается скорость выброса крови за 1 мин. Ударный объем сердца зависит от длины мышечного волокна во время расслабления сердечной мышцы, т. е. во время диастолы. Естественно, что изменение сократительной способности сердечной мышцы сказывается на величине гемодинамических показателей, прежде всего снижается темп изменения силы сокращения и уменьшаются периоды сокращения.

У больных инфарктом миокарда устанавливаются существенные изменения в фазовой структуре сердечного цикла, т. е. в комплексе изменений сердечных сокращений во время систолы, причем эти изменения долго сохраняются без особых перемен. Фактор времени для приспособления сердца к новым условиям приобретает существенное значение особенно тогда, когда речь идет о восстановлении этих процессов.

Объективным критерием определения этих процессов являются показатели спироэргометрии, поскольку они восстанавливаются медленно и характеризуют взаимоотношения между бронхолегочным и сердечно-сосудистым аппаратом.

При развитии сердечной недостаточности, особенно при ишемии миокарда, процесс ликвидации метаболических расстройств во время диастолы не успевает за теми биохимическими изменениями, которые наступают во время систолы. Об этом нельзя забывать, особенно при выборе природного лечебного фактора и методики его применения. Правда, компенсаторные приспособления организма, и прежде всего тахикардия (учащение пульса), в известной мере способствуют обеспечению тканей кислородом. Кроме того, в этих условиях рефлекторно повышается периферическое сопротивление за счет изменения тонуса капилляров. И тем не менее при начавшейся сердечной недостаточности продолжают увеличиваться изменения в различных включениях мышечной клетки, в первую очередь в митохондриях, саркосомах, пластинчатом комплексе и в других внутриклеточных органеллах. Эти биохимические и морфологические нарушения в известной мере лежат в основе расстройств сердечных сокращений и сказываются на общих кардиогемодинамических изменениях, в частности на развитии гиподинамии (т. е. слабости левого желудочка) и компенсаторной гипертрофии (увеличение массы мышцы) остальных отделов сердца. Чаще всего сердечная недостаточность возникает у лиц пожилого возраста, особенно после многократно перенесенных инфарктов миокарда и развития вследствие этого ишемического кардиосклероза.

Следует также иметь в виду, что после острого инфаркта миокарда могут возникнуть различные нарушения ритма, и прежде всего экстрасистолия (дополнительное сокращение сердца), пароксизмальная тахикардия (приступы сердцебиения) и нарушения проводимости. Эти нарушения являются результатом главным образом метаболических расстройств, и особенно электролитного обмена, наступающих вследствие острой гипоксии миоцитов.

Таким образом, инфаркт миокарда является серьезным заболеванием со сложным механизмом развития патологического процесса, требующим пристального внимания врача, который смог бы осмыслить этот процесс, своевременно поставить диагноз, оказать квалифицированную помощь как на этапе развития и течения этого заболевания, так и в период реконвалесценции, т. е. выздоровления. Не останавливаясь на арсенале средств, который должен применяться больным на этих этапах, отметим лишь, что высокий лечебный и особенно реабилитационный (восстановительный) эффект определяется тем, насколько своевременно включаются в комплексные мероприятия физические факторы.

Еще 8—10 лет назад существовало единое мнение, что больные, перенесшие инфаркт миокарда, должны получать только лекарственные препараты, диетическое питание, ограниченный двигательный режим: в первые 2—3 нед. от момента возникновения инфаркта миокарда больным предписывалась полная неподвижность. Методы физической терапии считались противопоказанными, поскольку такие больные якобы нуждаются в абсолютном покое. Между тем разносторонние и многочисленные исследования и клинические наблюдения, проведенные в последние 5—6 лет в Центральном научно-исследовательском институте курортологии и физиотерапии Министерства здравоохранения СССР (Е. И. Сорокина и сотр.) показали, что физические факторы могут с успехом применяться на раннем этапе течения инфаркта миокарда. Весь вопрос состоит в том, при каких клинических проявлениях и по каким методикам эти факторы должны назначаться.

Уже через 2—5 нед после начала острого инфаркта миокарда в лечебный комплекс целесообразно включить лечебную гимнастику, импульсные токи низкой частоты и еще через 2 нед — двух- или четырехкамерные углекислые или радоновые ванночки, электросон и дозированную двигательную нагрузку. Эти физические факторы можно сочетать с лекарственными препаратами или применять без них в зависимости от объема очаговых изменений в миокарде, от степени выраженности атеросклеротического кардиосклероза, наличия коронарных резервов, а также от степени гиподинамии или тренированности больных. Под влиянием углекислых ванночек развивается брадикардия (уменьшение частоты сердечных сокращений по сравнению с их частотой до приема этих ванночек), увеличивается сердечный выброс в результате увеличения силы сердечных сокращений, ослабевают невротические проявления заболевания (уменьшаются боли в области сердца, налаживается нарушенный ночной сон, уменьшаются раздражительность, плаксивость и др.), повышаются тренированность больных и их выносливость к физическим нагрузкам и др. После такого месячного курса лечения больных с постинфарктным атеросклеротическим кардиосклерозом тут же направляют в местный санаторий на первый этап реабилитации. Основной смысл реабилитационных мер на этом этапе сводится к интенсификации методик применения тех же углекислых вод путем увеличения массы воды (разводные, а затем и цельные ванны), к снижению температуры ванны до 34—35° С, причем не через день, а через 2 дня подряд с днем отдыха, и к повышению двигательной активности (увеличение продолжительности и темпа ходьбы), к назначению воздушных ванн, сна на воздухе, к увеличению продолжительности ночного сна и др.

Под влиянием таких реабилитационных мер намного улучшается самочувствие больных: у них исчезают боли в области сердца, уменьшается одышка, повышается двигательная активность; больные могут преодолеть значительное расстояние (до 6—8 км); отмечается повышение работоспособности (на велоэргометре нагрузка повышается со 150 до 300—400 кгм) при стабилизации пульса и хорошем самочувствии. В конце курса реабилитации улучшаются основные показатели, характеризующие внутрисердечную гемодинамику, увеличивается сердечный выброс, повышается биоэлектрическая активность сердца, снижается уровень холестерина и бета-липопротеидов, повышается уровень катехоламинов (особенно норадреналина и дофамина), уменьшается количество гексоз и сиаловых кислот, улучшаются баллистокардиографические и реокардиографические показатели, сигнализирующие об улучшении кровенаполнения миокарда и сократительной способности сердечной мышцы, биоэлектрического ее потенциала, об исчезновении ишемии миокарда.

Это дает основание считать, что физические факторы у данных больных приобретают существенное медико-биологическое и социологическое значение, тем более что 75% больных, перенесших инфаркт миокарда, у которых не возникало каких-либо осложнений, могут через 4—5 мес после развития заболевания возвратиться к трудовой деятельности.

Однако, как показали клинические наблюдения, эти больные после первого этапа реабилитации длительно работать не могут. В целях предотвращения возможности возникновения болевого приступа и развития ишемии миокарда, а также повышения метаболизма миокарда они подлежат направлению на второй этап реабилитации. Таким больным целесообразно пребывание на южных курортах (Кисловодск, Сухуми, Сочи, Южный берег Крыма). Правда, у 25% больных во время переезда и по прибытии на эти курорты возникают признаки нарушения коронарного кровообращения, особенно если больные не выполняли рекомендации врача пользоваться коронарорасширяющими средствами, не подымать даже небольших грузов, не нарушать пищевого режима и пр. Однако при правильном выборе адекватных физических нагрузок, дозировок минеральных ванн, физико-терапевтических процедур и особенно при дозированной ходьбе по терренкуру (восхождение по наклонной плоскости) больные через несколько дней приспосабливаются к местным условиям и начинают себя прекрасно чувствовать. Ежедневные прогулки, насыщение организма кислородом, прием через день углекислых или сероводородных ванн небольших концентраций, воздушные ванны, рациональный режим жизни (чередование нагрузок с отдыхом, сна с бодрствованием, покрытие энергетических затрат, повышение тренированности и ослабление гиподинамических нарушений) улучшают общее состояние больных, усиливают коронарное кровообращение, повышают их работоспособность. Все это после второго этапа реабилитации способствует устранению возможности возникновения повторных приступов стенокардии, ухудшения невротических процессов, особенно сна, повышения раздражительности, а также увеличению продолжительности рабочего времени. Таким больным желательно в интервалах между курортным лечением получать периодические курсы лекарственной и физической терапии по месту жительства или в медико-санитарных частях по месту работы, в санаториях-профилакториях или в поликлиниках, где они состоят на диспансерном учете.

Очень важно, чтобы эти больные в порядке вторичной профилактики соблюдали трудовой режим, не нарушали предписанный им врачом режим жизни: не употребляли алкоголь, не курили, не создавали конфликтных ситуаций, а, наоборот, уходили бы от ссор, избегали психоэмоциональных и физических нагрузок, не переедали, а вели размеренный образ жизни. Это чрезвычайно важно для улучшения кровообращения (и прежде всего в самом миокарде), для устранения приступов стенокардии и гипертонических кризов, повторного инфаркта миокарда, укрепления и восстановления здоровья.

Правильное решение этих вопросов увеличивает время нормальной трудоспособности и активной трудовой деятельности. Кроме того, при соблюдении режима труда и быта уменьшается вероятность прогрессирования ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а также обострения сочетанных и сопутствующих заболеваний.

 

Гипертоническая болезнь, ее профилактика

Современный темп жизни, урбанизация городов, технизация и автоматизация производства, несомненно, создают повышенную нагрузку на нервную и сердечно-сосудистую системы. Не меньшая нагрузка во время трудовой деятельности приходится и на другие системы управления и обеспечения организма. Эти нагрузки могли бы быть компенсированы и преодолены с помощью приспособительных механизмов, возникающих в процессе деятельности организма, если бы люди сами не создавали дополнительных стрессов, лежащих в основе развития различных заболеваний, в том числе гипертонической и гипотонической болезни.

Различные факторы риска и стрессовые воздействия, особенно так называемые словесные стрессы, настолько сильны, что быстро вызывают перенапряжение функций систем управления организмом, вовлекают в первую очередь наиболее реактивную нервную систему, в которой в результате столкновения возбудительного и тормозного процессов в коре головного мозга возникает невроз. Следует подчеркнуть, что на фоне употребления алкоголя, курения, шума и других воздействий отрицательно влияют необычайные сочетания двух или нескольких раздражителей, которые могут вызвать невроз, лежащий в основе развития и клинического проявления гипертонической болезни.

Стадия I этой болезни и есть не что иное, как сосудистый невроз, приобретающий прогрессирующее течение. Со временем этот невроз под влиянием неблагоприятных воздействий набирает темпы в своем развитии, и таким образом на фоне нервного компонента включаются новые звенья патогенеза, такие, как атеросклероз магистральных артерий, нарушения функции ренин-гипертензивной системы, а также метаболические расстройства, особенно те, которые приводят к ожирению, снижению толерантности (выносливости) к углеводам, развитию сахарного диабета и др. Каждый из этих патологических процессов усугубляет клиническое течение гипертонической болезни.

Крупнейший советский кардиолог A. Л. Мясников [1960] подчеркивал, что нет гипертонии и нет атеросклероза как отдельных заболеваний, а существует единая болезнь, которая проявляется у одних лиц как гипертония, у других — как атеросклероз, а чаще всего тем и другим болезненным процессом одновременно или последовательно. Поэтому надо иметь в виду, что прогрессирующее развитие атеросклеротического процесса ухудшает течение гипертонической болезни и, наоборот, интенсивное течение артериальной гипертонии отрицательно влияет на атеросклеротический процесс, особенно когда он поражает коронарные и мозговые артерии. Повышенное артериальное давление постоянно усиливает нагрузку на сердце, нередко осложняет клиническое течение ишемической болезни сердца. Гипертонический криз может зачастую стать даже предвестником развития инфаркта миокарда, поэтому наличие этих двух болезней требует пристального внимания как врача, так и больного, особенно в плане соблюдения режима труда и отдыха.

Правда, гипертоническая болезнь может длительное время протекать самостоятельно, без серьезных изменений в сердце, и в этом случае она не так отрицательно сказывается на общем состоянии больного, его работоспособности и активности.

A. Л. Мясников указывал, что повышение артериального давления обусловлено первичным нарушением корковой и подкорковой регуляции сосудистой системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим вовлечением в патологический механизм гормональных факторов.

Наряду с нарушением корковой нейродинамики, т. е. сложных, регулирующих жизнедеятельность процессов, и с расстройством функции вегетативных прессорных центров, управляющих тонусом сосудов, существенное значение приобретают изменения нейрогуморальной регуляции (постоянство внутренней среды организма). Нарушение равновесия между адренергическими и холинергическими субстанциями, возникающее вследствие повышения тонуса симпатико-адреналовой системы, приводит к нарушению местного и общего кровотока, а также к развитию изменений структуры и функции сосудистой стенки, прежде всего сосудов почек. Ишемия паренхимы почек обусловливает нарушение функции ренин-гипертензивной системы, усиление выработки ренина и развитие прессорного (сосудосуживающего) эффекта. В повышении тонуса сосудов большая роль принадлежит гормонам надпочечников, и в первую очередь альдостерону, адреналину и норадреналину.

При повышением выделении альдостерона наступает задержка выделения из организма натрия, который накапливается в стенках мельчайших сосудов, вызывает набухание их клеток и ухудшение кровотока. Адреналин усиливает спазм капилляров и прекапилляров. Эти изменения в совокупности способствуют повышению периферического сопротивления, снижению прохождения крови к клеткам и росту артериального давления. У одних лиц гипертоническая болезнь даже II стадии, второй фазы, протекает так, что они работоспособны, не испытывают больших неприятностей, увлечены любимым делом, мало внимания обращают на свое заболевание. У других больных, наоборот, преобладает невротический компонент, сопровождающийся обилием жалоб как со стороны психоэмоциональной сферы (раздражительность, плаксивость, бессонница), так и особенно сердечно-сосудистой системы (боли в области сердца, головные боли в области лба или затылка, опоясывающие боли в голове и пр.). Первые мало обращаются за медицинской помощью, вторые «уходят» в болезнь. Конечно, важно своевременно и тем, и другим предотвратить прогрессирование заболевания, при этом необходимо определить стадию процесса для рационального применения лечебно-профилактических мер, и особенно использования природы в целях укрепления здоровья.

Наряду с этим у лиц, страдающих сосудистыми заболеваниями, нередко встречаются так называемые симптоматические гипертонии: симптоматическая почечная гипертония; симптоматическая эндокринная гипертония, симптоматическая гипертония при поражениях сердца и крупных артериальных сосудов; центрогенно-нервная симптоматическая гипертония, обусловленная местными органическими повреждениями центральной нервной системы. Каждая из этих форм имеет свои особенности течения и требует дифференцированных лечебно-профилактических мер. Вот почему своевременная постановка диагноза гипертонической болезни или симптоматических гипертоний, определение фазы их течения и применение соответствующих состоянию здоровья методов лечения приобретают не только лечебное, но и большое профилактическое значение.

При начальных формах этих заболеваний особенно ценными являются воздухолечение, или аэротерапия, солнцелечение, или гелиотерапия, морские купания, или талассотерапия, использование минеральных вод, или бальнеотерапия, применение преобразованных физических факторов с помощью различных аппаратов, физикотерапия, дозированная двигательная активность в сочетании с лекарственными препаратами или без них на фоне рационального режима жизни и питания.

Большое значение в восстановлении функции корковых клеток и устранении невроза при гипертонической болезни имеет восполнение дефицита кислорода, который возникает в нервных клетках, являющихся сверхчувствительными к гипоксии. Поэтому широкое использование больными морского воздуха, насыщенного кислородом, озоном, аэрононами, оказывает непосредственное положительное влияние на эти процессы. Кислород в соединении с гемоглобином красных кровяных шариков вступает в контакт с митохондриями нервных клеток и непосредственно включается в окислительно-восстановительные процессы. Усиление газообмена благоприятно отражается также па клеточном метаболизме сердечной мышцы, улучшает внутрисердечную гемодинамику, кровоснабжение внутренних органов, в том числе адаптивных систем. Все это способствует повышению функциональной активности систем управления и обеспечения, а также устранению расстройств периферической гемодинамики, причем при гипертонической болезни снижается периферическое сопротивление капиллярной сосудистой сети.

Кроме того, сон на открытом воздухе или сон у моря в комфортных (гигиенических и температурных) условиях еще больше сказывается на корковых процессах: снимается перевозбуждение корковых клеток и усиливаются тормозные процессы.

Под влиянием аэротерапии меняются терморегуляция и окислительно-восстановительные процессы. Изменения влажности, температуры и движения воздуха, в свою очередь, приводят к повышению сопротивляемости организма. Эти метеорологические факторы оказывают закаливающее действие, в результате чего терморегуляционные механизмы, газообмен и внутриклеточное дыхание становятся более устойчивыми. Правда, надо иметь в виду, что повышенная влажность при высокой температуре может привести к перегреванию. При индифферентных и прохладных воздушных ваннах артериальное давление снижается, а при более высокой температуре и ультрафиолетовых облучениях повышается, поэтому при различных клинических проявлениях артериальной гипертонии используются различные методики применения воздушных ванн.

Существенное значение имеет также применение этих процедур во время движения или покоя. Возможность и длительность пребывания больных на воздухе в одежде или без нее, в тихую погоду или во время штормующего моря также определяет врач, поскольку создаются различные благоприятные ситуации для больных гипертонической болезнью и неблагоприятные ситуации для лиц, страдающих гипотонической болезнью (пониженным кровяным давлением). При соблюдении определенных условий реже возникает обострение заболевания и чаще повышается лечебно-профилактический эффект этих воздействий.

Для усиления тормозного эффекта во время сна в климатопавильоне или в климатопалате целесообразно дополнительно в лечебный комплекс включить электросон. Такие сочетания, однако, дают хорошие результаты лишь у лиц с преобладанием в корковой деятельности тормозного процесса. При преобладании возбудительного процесса реакция пациентов на подобные воздействия бывает отрицательной.

Солнцелечение больным артериальной гипертонией или артериальной гипотонией должно назначаться дифференцированно и по строгим показаниям, причем солнечные ванны должны проводиться с учетом стадии и фазы заболевания. Интенсивность солнечных облучений определяют по количеству биодоз в зависимости от стадии заболевания. Например, больным артериальной гипертонией IБ и IIA стадий гелиотерапию назначают по интенсивному режиму в пределах 0,5—1,0 биодозы в часы с наименьшим тепловым эффектом. В ранние утренние и предвечерние часы интенсивность действия ультрафиолетовых лучей невелика. Наибольшее их напряжение отмечается в 11—13 ч; в послеобеденное время происходит обогащение солнечного света за счет инфракрасных лучей, при этом напряжение ультрафиолетовых лучей снижается. Эти моменты имеют немалое значение для правильной организации гелиотерапии.

Солнцелечение вызывает существенные изменения в организме, причем интенсивность его действия определяется реактивностью организма (способностью его реагировать в данном случае на внешнее лучевое воздействие) и силой (дозой) солнечной энергии. Инфракрасные лучи вызывают преимущественно терморегуляционный эффект, ультрафиолетовые лучи способны давать физико-химический и биологический эффекты. В первом случае инфракрасные длинноволновые лучи проникают на глубину до 4 см, во втором — ультрафиолетовые лучи (с длиной до 350—400 нанометра) оказывают лишь влияние на глубину кожи до 1 мм. Ультрафиолетовая эритема приводит к образованию пигмента кожи, защищающего ее от внешних воздействий. Ультрафиолетовые лучи способствуют синтезу витаминов, оказывают влияние на образование фосфорных соединений, активизируют процесс расщепления белковых клеточных субстанций, а также вызывают рефлекторный и нейрогуморальный эффекты.

Под влиянием гелиотерапии меняется сосудистый тонус, улучшается не только кровообращение в коже, но и сердечная гемодинамика, а также кровенаполнение сосудов головного мозга. При правильно подобранной солнечной дозировке удается снизить у больных артериальное давление. Возможно, что это обусловлено понижением тонуса симпатической нервной системы, увеличением в коже содержания депрессорных веществ, уменьшающих спазм капилляров и снижающих таким образом периферическое сопротивление. Изменения внутрисердечной гемодинамики и периферического сопротивления под влиянием солнечных облучений приводят к снижению артериального давления.

Определенное значение в гипотензивном влиянии солнечных облучений имеет увеличение количества меланина, придающего цвет кожному загару. Меланофоры кожи (клетки, образующие красящее вещество) черпают материал для этого процесса из того же «сырья», из которого синтезируются катехоламины. Чем больше выражен кожный загар, тем ниже уровень катехоламинов и, значит, меньше проявляется активность спастического эффекта солнца, особенно через капилляры кожи. Однако если гипертоническая болезнь сочетается с ишемической болезнью сердца, то гелиотерапия нередко вызывает обострение последней.

Таким образом, вопрос о назначении солнечных ванн и определении дозировок их применения может решать только врач, причем после тщательного исследования, особенно нервной и сердечно-сосудистой систем.

Нередко даже непродолжительные облучения солнцем области верхней части спины вызывают у больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, боли в сердце, учащение сердцебиения, аритмию, ухудшение самочувствия. Поэтому таким больным гелиотерапию можно назначать только при определенных условиях и продуманных методиках.

Важным элементом комплексного лечения больных артериальной гипотонией и артериальной гипертонией являются морские или речные купания. Их действие на организм многосторонне. Во время плавания активно включаются кожные покровы и нервно-мышечная система, происходят изменения в терморегуляции и усиливается раздражение экстерорецепторов, т. е. окончаний нервов, направляющих нервные импульсы в центральную нервную систему, что способствует при гипотонии повышению артериального давления. Изменение нервно-сосудистых отношений в коже ослабляет периферическое сопротивление, особенно после купаний, когда больные испытывают чувство тепла, что, в свою очередь, приводит к снижению периферического сопротивления, особенно при гипертонии. В результате рефлекторных воздействий меняется центральная гемодинамика, увеличивается сердечный выброс, улучшается коронарное кровообращение, повышается кровенаполнение сосудов мозга, снижается систолическое (максимальное) давление.

В морской воде содержатся макро- и микроэлементы, лечебное значение которых трудно недооценить. Хлорид натрия составляет 4/5 общего количества солей, оказывает влияние на экстерорецепторы кожи, меняет электрический потенциал передней и задней частей зрительного бугра; 1/5 часть сухого остатка морской воды составляют другие химические соединения и микроэлементы, играющие важную роль в метаболических процессах, и прежде всего — клеток капилляров и артериол. Эти воздействия на фоне указанных выше изменений благоприятно отражаются на клиническом течении гипертонической и гипотонической болезни. Кроме того, морские купания способствуют усилению нервно-мышечных рефлексов, оказывающих влияние на сосудистые зоны, что приводит к повышению тонуса скелетных мышц, снижению артериального давления при гипертонии и повышению его при гипотонии. Устанавливается коррелятивная связь между тонусом скелетных мышц и тонусом гладких мышц сосудов. Эта связь выражается в формировании своеобразной интегральной величины, которая складывается из изменения лабильности центральной нервной системы, нормализации мышечного и сосудистого тонуса. Существенная роль в этих процессах принадлежит проприоцептивным импульсам, меняющим тонус и реактивность нервной системы и рефлекторно приводящим к нормализации кровообращения.

Морские купания, длительные прогулки на свежем воздухе, сон на воздухе и воздушные ванны тренируют сердечную мышцу, улучшают внутрисердечную гемодинамику, способствуют насыщению крови и тканей кислородом, а также совершенствованию функции внесердечных механизмов кровообращения, принимающих активное участие в регуляции центрального и периферического кровоснабжения. Восстановление нарушенных звеньев в общей цепи регуляции центральной и периферической гемодинамики очень важно для больных гипертонической болезнью, поскольку именно у них в разной степени страдают указанные звенья (начиная с газообмена и кончая всеми метаболическими процессами), обусловливающие в известной мере артериальный и венозный сосудистый тонус на различных уровнях, от капиллярного до тонуса магистральных сосудов, включая аорту.

В организации комплексной лечебно-профилактической помощи больным артериальной гипотонией и особенно артериальной гипертонией важное значение имеет применение бальнеологических факторов, и прежде всего углекислых, радоновых и сульфидных вод. Их назначение особенно рационально при тех стадиях заболевания, при которых недостаточно одних климатических и талассотерапевтических воздействий. Правда, не все больные одинаково хорошо переносят эти бальнеологические факторы: одни лучше себя чувствуют в результате приема курса углекислых или азотно-радоновых ванн, другие — сульфидных и йодобромных, у третьих — хороший результат дают хлоридные натриевые или радоновые ванны. Эффект от применения этих факторов во многом определяется методикой: то, что хорошо для больных гипертонической болезнью IA стадии, то не всегда благоприятно для больных со IIБ стадией и тем более для больных симптоматическими гипертониями или даже гипотонической болезнью. Все эти вопросы могут быть решены только врачом, причем не вообще для всех больных, а в процессе применения этих ванн по данной конкретной методике, данному конкретному больному.

Прогрессирование различных форм гипертонической болезни во многом предотвращают указанные типы минеральных вод, применяемые дифференцированно в зависимости от формы и стадии заболевания, физико-химической характеристики этих вод, газового и минерального состава, микроэлементов и др.

Под влиянием углекислых ванн, полуванн или разводных ванн наступают существенные изменения, особенно в деятельности сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем. Это обусловлено тем, что углекислота, минеральные соли и микроэлементы, так же как физические свойства этих вод, оказывают комплексное влияние на нервно-сосудистую систему организма путем непосредственного их действия на нервные рецепторы кожи и развития как местных нервно-сосудистых, так и общих нервно-рефлекторных процессов, захватывающих центральные механизмы регуляции кровообращения. В результате влияния свободной углекислоты и микроэлементов, всасывающихся во внутреннюю среду организма, устраняется сосудистый спазм и накапливаются биологически активные вещества в коже, которые положительно отражаются на периферическом сопротивлении сосудов; углекислота также непосредственно влияет на ядра блуждающих нервов и оказывает ваготропное действие на миокард, которое клинически выражается в уменьшении продолжительности систолы и увеличении времени диастолы. Это, в свою очередь, приводит к повышению трофических процессов в сердечной мышце и к снижению систолического давления, приобретающего важное значение в снижении при гипертонической болезни максимального артериального давления. Кроме того, свободная углекислота связывается с метаболитами крови, обладающими гипертензивным свойством, и эвакуируется во внешний мир. Наряду с этим микроэлементы включаются в метаболические процессы, в том числе — и миокарда, и таким образом благоприятно влияют на центральную гемодинамику.

Приведенные факты свидетельствуют о том, что углекислые ванны оказывают специфическое действие на механизмы, лежащие в основе развития и течения гипертонической болезни, поэтому их лечебно-профилактическая роль для этих больных очень велика.

Сульфидные воды наряду с тем, что они влияют на нервно-сосудистые элементы кожи и слизистых оболочек и вызывают рефлекторно-сосудистые изменения в миокарде и других висцеральных органах, приводят к существенным изменениям в нейрогуморальной регуляции кровообращения и клеточного метаболизма.

Установлено, что сульфидные ванны вызывают покраснения кожи, причем эти реакции сопровождаются значительным притоком крови из внутренних органов к периферии и снятием сосудистого спазма, особенно капилляров и прекапилляров. В результате ликвидации этого спазма уменьшается периферическое сопротивление, т. е. ослабевает важное патогенетическое звено, играющее существенную роль в клиническом течении гипертонической и гипотонической болезни, а также симптоматических гипертоний. Проникновение свободного сероводорода во внутреннюю среду организма и влияние его на интерорецепторы сосудов и кровяных депо, как и действие этих вод на экстерорецепторы кожи, приводят к рефлекторным сосудистым изменениям миокарда, синокаротидной зоны и развитию ряда нервно-сосудистых процессов, ослабляющих клиническое течение этих заболеваний. Важно также то, что под влиянием сульфидных ванн урежаются сердечные сокращения, увеличивается время диастолы, что в совокупности благоприятно сказывается па уровне максимального артериального давления.

Таким образом, применение при артериальной гипертонии природных лечебных факторов, особенно климато- и бальнеотерапевтических процедур, дозированной двигательной активности, морских или речных купаний приобретает важное значение в плане как ослабления клинического течения гипертонической болезни, так и особенно предотвращения прогрессирования ее различных клинических форм. В тех случаях, когда заболевание по характеру течения вызывает необходимость включения лекарственных препаратов, то их надо вводить в организм с помощью физико-терапевтических факторов. Для повышения эффективности лечения целесообразно эти сочетания комбинировать с минеральными ваннами. Повторные курсы применения через определенные интервалы таких сочетаний значительно улучшают течение заболевания, увеличивают продолжительность хорошего состояния пациентов, повышают их трудоспособность [Сорокина и др., 1979].