Определение понятий: «инфекция», «инфекционный процесс», «инфекционная болезнь».

Структура ответа. Общий признак большинства инфекционных болезней. Формулировка (расшифровка) существующих терминов: инфекция, инфекционный процесс, инфекционная болезнь.

Общий признак большинства инфекционных болезней (ИБ) – возможность передачи инфекции от больного организма к здоровому и способность многих из них к массовому распространению. Существуют разные термины, они не однозначны и отражают разные состояния: инфекция, инфекционный процесс, инфекционная болезнь.

Инфекция – проникновение микроорганизма в другой организм с последующим взаимодействием при определенных условиях.

Наиболее точное с современных позиций определение инфекции было дано И. И. Мечниковым: «Инфекция есть борьба между двумя организмами».

Инфекционный процесс – совокупность физиологических (защитных) и патологических реакций, возникающих в ответ на воздействие патогенного микроорганизма.

Инфекционная болезнь – крайняя степень развития инфекционного процесса, проявляющаяся различными признаками и изменениями в организме биологического, химического, клинического характера.

Инфекиионная болезнь – тот инфекционный процесс при котором имеются клинические признаки, типичный морфологический субстрат и реакция иммунной системы, сопровождаемая накоплением специфических антител на проникший возбудитель.

В клинической практике врач может сталкиваться с ситуациями, когда больной может быть инфицирован, но в организме отсутствуют инфекционный процесс и клинические проявления инфекционной болезни («носительство и его варианты). С другой стороны, у больного может быть инфекционный процесс без признаков клинических проявлений инфекционной болезни (разные варианты инфекционного процесса – инапарантная инфекция, персистирующая инфекция).

Инфекционные болезни длительное время были частью внутренних и детских болезней и только в конце XIX века стали самостоятельной дисциплиной, оставаясь разделом внутренней патологии человека.

 

Виды бактерионосительства.

Структура ответа. Здоровое (транзиторное), острое (реконвалесцентное), хроническое бактерионосительство.

Здоровое (транзиторное) бактерионосительство – при этом виде носительства отсутствуют клинические и патоморфологические признаки инфекции и специфическое антителообразование (прим. – при кишечных инфекциях).

Острое реконвалесцентное – выделение возбудителя до 3 месяцев в исходе инфекционной болезни (прим. – при кишечных инфекциях).

Хроническое бактерионосительство – выделение возбудителя (персистирование) свыше 3 месяцев в исходе инфекционной болезни (прим. – при тифо-паратифозных инфекциях, менингококковой инфекции).

 

Принципы (клинические и эпидемиологические) классификации инфекционных болезней.

Структура ответа. Эпидемиологический и клинический принципы формирования классификационных признаков. Эпидемиологическая и клиническая классификации.

Эпидемиологический принцип основан на учете источника инфекции и механизмов (путей) передачи (распространения) инфекции. Имеется несколько источников инфекции: человек – антропонозные инфекции, животные зоонозные инфекции и внешняя среда – сапронозные инфекции.

Выделены следующие механизмы передачи:

1. Фекально-оральный механизм

• водный

• пищевой

• контактно-бытовой пути передачи

2. Аэрозольный

• воздушно-капельный

• воздушно-пылевой

3. Трансмиссивный – укусы кровососущими насекомыми (вши, блохи, комары, клещи).

4. Контактный (прямой, непрямой).

5. Вертикальный (трансплацентарный).

Клинический принцип – все инфекционные заболевания можно разбить на группы, согласно основного механизма их передачи. Выделены следующие группы инфекций:

Кишечные (дизентерия, сапьмонеллез, холера и др.)

1. Дыхательных путей (корь, ветрянная оспа, грипп и др.)

2. Трансмиссивные (кровяные) – малярия, сыпной тиф, клещевой энцефалит и др.

3. Наружных кожных покровов (рожа, столбняк, бешенство и др.)

4. Врожденные (краснуха, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др.)

Клиническая классификация учитывает многие классические подходы, существующие в других дисциплинах, что позволяет классифицировать инфекционные болезни на следующие виды:

1. типичные (манифестные и др.) и атипичные (стертые, и др.);

2. локализованные (носительство, кожные формы) или генерализованные (септические);

3. другие (в зависимости от наличия наиболее демонстративного клинического признака: желтушные, безжелтушные, с высыпанием – экзантемой и др.) или ведущего клинического синдрома: диареи, ангины, лимфаденопатии и др.);

4. по степени тяжести -

• легкие

• среднетяжелые

• тяжелые

• особотяжелые (гомогенные)

5. по течению

• острые

• подострые

• затяжные

• хронические

• фульминантные (молниеносные)

6. по осложнениям

• специфические

• неспецифические

7. по исходам -

• благоприятный (выздоровление)

• неблагопритный (хронизация, летальный исход)

 

Основные структурные подразделения инфекционного стационара.

Структура ответа. Основные и дополнительные структурно- функциональные подразделения инфекционного стационара, отличия от соматических ЛПУ.

Основным структурным подразделением больницы является лечебно-диагностическая часть состоящая из следующих функциональных единиц:

1. приемное (боксированное) отделение;

2. специализированные отделения (боксированные или палатные) для госпитализации больных одним видом инфекции (кишечные, гепатитные и др.);

3. диагностическое (боксированное) отделение, в составе которого имеются боксы, подготовленные для приема больных с особо опасными, редкими инфекциями и ВИЧ;

4. отделение (или палаты) интенсивной терапии и реанимации;

5. хирургическое отделение в больницах свыше 500 коек;

6. рентгено диагностическое и физиотерапевтическое отделения (кабинеты);

7. клиническая, бактериологическая, серологическая, вирусологическая (крупные клиники), биохимическая лаборатории;

8. централизованная стерилизационная;

9. патологоанатомическое отделение с моргом (крупные клиники).

В состав вспомогательных (дополнительных) подразделений входят: пищеблок, хлораторная, площадка обработки санитарного транспорта, дезинфекционные камеры и другие хозяйственные службы (электрик, сантехник, столяр и т. д.).

Отличия состоят в наличии специальных структурных подразделений, обеспечивающих прием (отсутствие санитарной обработки в приемном покое), размещение больных (боксы, полубоксы), кормление, проведение специфической лабораторной диагностики, дезинфекции (помещений, транспорта, сточных вод) автономная система коммуникаций, обеспечение санитарно- противоэпидемического режима (особенности приема и выписки).

 

Устройство и организация работы приемного отделения.

Структура ответа. Структурно-функциональные подразделения приемного покоя, функциональные обязанности персонала приемного покоя.

Приемное отделение является важнейшим лечебно- диагностическим отделением больницы. В современной больнице при централизованной системе планировки, когда практически все лечебные и диагностические отделения сосредоточены в одном корпусе, там же располагается и приемное отделение. При децентрализованной (павильонной) системе застройки центральное приемное отделение больницы находится либо в отдельном здании, либо в одном из лечебных корпусов.

Основными функциями приемного отделения больницы являются:

1. прием и регистрация больных;

2. осмотр, первичное обследование больных и лабораторная экспресс- диагностика (по показаниям);

3. оказание экстренной квалифицированной медицинской помощи;

4. заполнение медицинской документации;

5. транспортировка больных в лечебные отделения больницы.

Приемное отделение состоит из смотровых боксов специализированных на приеме профильных больных (с отдельными санитарными узлами, оптимальный вариант не менее 4), кабинета дежурного врача, поста дежурной медицинской сестры.

В приемное отделение больные могут быть доставлены: машиной скорой медицинской помощи, в случае возникновения острого или обострения хронического заболевания, требующих квалифицированного лечения в условиях стационара; по направлению участкового врача поликлиники (амбулатории) в случае неэффективности лечения в домашних условиях (плановая госпитализация). Больные могут явиться в приемное отделение самостоятельно или их доставляет санитарный транспорт, в зависимости от степени контагиозности и тяжести состояния;

1. переводом из других лечебных учреждений;

2. без направления на госпитализацию в случае самостоятельного обращения больного за медицинской помощью.

Осмотр больных в приемном покое больницы (отделения) дежурный врач производит непосредственно в приемно-смотровых боксах (при необходимости приглашаются консультанты), проводится термометрия, а по показаниям забор материала для бактериологического, бастерископического исследования, электрокардиография и другие. В смотровых боксах осуществляется оказание экстренной медицинской помощи. Больные, находящиеся в тяжелом состоянии, поступают в отделение реанимации или палаты интенсивной терапии, минуя приемный покой. Врач определяет лечебно-диагностическую тактику в отношении осмотренного больного и фиксирует все данные в истории болезни.

Вся сестринская медицинская документация оформляется медицинской сестрой приемного отделения в кабинете (или на посту) дежурной медицинской сестры после осмотра больного врачом и решения им вопроса о госпитализации больного в данное лечебное учреждение. Медицинская сестра измеряет температуру тела больного и выполняет другие назначенные врачом манипуляции. В журнал госпитализации медицинская сестра вносит фамилию, имя, отчество больного, год рождения, домашний адрес, откуда и кем доставлен больной, диагноз направившего учреждения (поликлиника, «скорая помощь»), диагноз приемного отделения, фиксирует время поступления больного и место госпитализации (в какое отделение).

Кроме того, медицинская сестра оформляет титульный лист истории болезни. На титульном листе записываются практически те же сведения о больном, что и в журнале госпитализации и указывается номер домашнего или служебного телефона, адрес близких родственников.

Санитарная обработка поступающих больных проводится в отделениях (боксах). Поблизости с приемным отделением расположены рентгеновский кабинет, лаборатории (клиническая, биохимическая, серологическая, бактериологическая), санитарный узел для персонала. Санитарный узел для больных размещается в каждом из боксов приемного отделения, а при их отсутствии – отдельно.

Транспортировка больных в лечебно-диагностические отделения после оформления документации осуществляется по поточно-пропускному принципу.

Распределение больных по отделениям.

На основании поставленного диагноза и данных о контактах с инфекционными больными пациент направляется в соответствующее отделение.

При наличии диагностического отделения, отдельных больных в случае сомнительного диагноза задерживают в этом отделении до уточнения диагноза и перевода в соответствующие отделения. Больных дифтерией, корью и ветряной оспой или с подозрением на эти инфекции помещают преимущественно в боксы, снабженные автономной вентиляцией.

В больнице, где нет диагностического отделения, больного с неуточненным диагнозом помещают в отдельную палату или бокс.

В случае выяснения контакта больного с другой инфекцией его также помещают в однокоечную или боксированную палату.

Больных с кишечными инфекциями обеспечивают индивидуальными промаркированными горшками (или подкладными суднами). Маркировка индивидуальных горшков для выделений должна соответствовать номеру кровати больного.

Больных в отделении распределяют таким образом, чтобы вновь поступающие не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями. По возможности проводят одномоментное заполнение палат и одновременную выписку.

Принципы работы: изоляция и оповещение (дома, в поликлинике, медпункте – ширма, отдельный кабинет, комната, изолятор и др.; на транспорте (зависит от вида инфекции – кишечная, капельная); в больнице (палаты, боксы); дезинфекция – текущая и заключительная (собственно дезинфекция, уничтожение микроорганизмов во внешней среде); дезинсекция – методы борьбы с насекомыми; дератизация – способы борьбы с грызунами.

Режим работы персонала.

Личная профилактика (спецодежда, состояние здоровья, волос, внешний вид и др.). Состояние рук (дерматиты). Медосмотры, выявление бактерионосителей.

Допуск к работе и режим работы персонала инфекционных стационаров (отделений). На работу в инфекционные больницы (отделения) принимаются лица не моложе 18 лет, после прохождения обязательного медицинского освидетельствования. Больные открытой формой туберкулеза, венерическими и заразными болезнями кожи и слизистых на работу в инфекционные больницы (отделения) не принимаются. В дальнейшем все работники подвергаются периодическому медицинскому обследованию, в зависимости от показаний, но не реже I раза в год. При обнаружении у работающих носительства патогенных микроорганизмов вопрос о допуске их к работе и необходимого лечения согласуется с санитарно-эпидемиологической службой.

Со всем вновь принимаемым на работу персоналом проводится вводный инструктаж по вопросам охраны труда и правилам выполнения своих функциональных обязанностей, а с младшим медицинским персоналом должна проводиться учёба, обеспечивающая приобретение минимума специальных знаний и навыков работы в инфекционных отделениях.

При инструктаже персонал должен разъяснять специфические особенности работы в инфекционном стационаре (отделении), правила личной гигиены и санитарно-противоэпидемического режима, правила внутреннего распорядка для персонала и больных, должны даваться подробные наставления по предупреждению профессионального заражения и по соответствующему поведению персонала. Допуск к работе без инструктажа запрещается.

В дальнейшем не реже 2-х раз в год проводится повторный инструктаж по правилам личной профилактики и технике безопасности. Инструктаж проводится заведующим отделением (лабораторией). Сведения о проведении вводного инструктажа на рабочем месте и повторного инструктажа регистрируются в журналах учёта инструктажа по специальной форме.

Правила выполнения медицинским персоналом санитарно- противоэпидемического режима. Персонал, обслуживающий инфекционных больных, обязан приходя на работу снимать личную одежду и обувь и надевать спецодежду и обувь предусмотренную санитарными нормами. По окончании работы пройти обработку в санитарном пропускнике (принять душ). Хранить домашнюю одежду и спецодежду в разных шкафах и периодически обеззараживать свои индивидуальные шкафы в гардеробной.

Во время ухода за больными следить за чистотой рук (ногти должны быть коротко подстрижены) и спецодежды. После манипуляции с больными, соприкосновения с их выделениями, загрязненным бельем и посудой, проведения дезинфекции, а также перед приемом пищи и по окончании работы обязательно мыть и дезинфицировать руки. Использованные для мытья рук щетки подвергаются обязательному обеззараживанию.

При наличии на руках порезов, ссадин и других кожных повреждений, а также при работе, связанной с возможностью загрязнения рук мокротой или другими выделениями больного (переноска плевательниц, суден и горшков с выделениями, приготовление смывов и мазков, разборка инфекционного белья и т. д.), обязательно надевать резиновые перчатки; после работы перчатки подлежат обеззараживанию.

При мойке столовой, медицинской, аптечной посуды, а также горшков и подскладных суден для выделений больных одевают прорезиненный фартук.

При входе в палаты для больных капельными инфекциями, в период неблагополучия по заболеваемости гриппом, а также при уборке постелей и разборке инфицированного белья обязательно надевают марлевые повязки (респираторы).

Волосы полностью закрывают колпаком или косынкой, манжеты рукавов халата завязываются.

Ванщины на время купания больных обязаны надевать прорезиненный фартук и во время уборки ванной комнаты – галоши.

О каждом подозрительном на инфекцию случае заболевания в семье медицинского персонала, работающего в инфекционной больнице, немедленно сообщается главному врачу, заведующему отделением, старшей медицинской сестре.

Персоналу проводятся все установленные прививки и исследования.

При сопровождении больного, переводимого из одного отделения в другое, работник (медицинская сестра, санитарка) должны надеть поверх своего халата второй халат, который после перевода больного сдается для дезинфекции. Дезинфекторы во время нахождения в загрузочной половине помещения дезинфекционной камеры или помещения, где они производят обеззараживание выделений и других предметов, должны надевать халат, косынку, очки, прорезиненный фартук, перчатки, респираторы, резиновые сапоги. По окончании работы дезинфекторы оставляют на грязной половине дезинфекционной камеры или помещения, где проводилось обеззараживание, указанную спецодежду, затем тщательно моют и дезинфицируют руки, после чего переходят в чистое отделение, где надевают другой халат.

Смена халатов, колпаков (косынок) должна производиться не реже 2-х раз в неделю, костюмов (платьев) – 2 раза в месяц. При загрязнении выделениями больных спецодежда меняется немедленно.

Хозяйственный персонал (завхоз, слесарь-сантехник, столяр и др.), входя в отделение, должен надевать санитарный халат и, уходя, оставлять его в отделении.

Обслуживающему персоналу запрещается:

1. садиться на кровать больных;

2. появляться в отделении или на рабочем месте без спецодежды;

3. выходить в спецодежде за пределы инфекционного отделения или надевать верхнюю одежду на спецодежду, а также выносить спецодежду домой для любых целей;

4. появляться в столовой или буфете в спецодежде;

5. пользоваться уборной, предназначенной для больных, посудой и другими вещами, находящимися в пользовании больных;

6. принимать пищу в палатах, коридорах и лабораториях;

7. курить в палатах, коридорах и лабораториях;

8. переходить из одного отделения в другое или входить в боксы и палаты без особой на то надобности.

Меры предосторожности при работе с дезинфекционными препаратами.

Используемые для обеззараживания, предстерилизационной обработки, стерилизации и дезинсекции химические препараты обладают в различной степени местным и общим токсическим действием.

К работе с дезинфекционными препаратами допускаются лица не моложе 18 лет, прошедшие соответствующий инструктаж по обязанностям, технике безопасности, мерам предосторожности и профилактике случайных отравлений, изложенным в приказе МЗ РБ №165 от 25.11.2002 года «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения» (приложение 4).

Ответственным за инструктаж является главный врач учреждения или специально назначенное лицо.

Лица с повышенной чувствительностью к применяемым химическим средствам от работы с ними отстраняются.

Замачивание белья, посуды и других предметов в растворах дезинфицирующих средств, предстерилнзационную обработку и стерилизацию изделий медицинского назначения химическими средствами, обработку больных и их вещей инсектицидными препаратами проводят s специальных помещениях, оборудованных приточно-вытяжной вентиляцией,

Приготовление рабочих растворов дезинфекционных средств проводят в хорошо проветриваемых помещениях. Хранят растворы и выдерживают в них обрабатываемые объекты в плотно закрывающихся емкостях. Запасы препаратов хранят в местах, недоступных для общего пользования, в темной посуде, в сухом, темном и прохладном помещении. Все дезинфекционные средства и растворы должны иметь этикетки с указанием названия, концентрации, даты изготовления и срока годности.

В отделениях дезинфекционные средства и их растворы хранят под замком в местах, недоступных для детей и лиц, не занимающихся дезинфекцией, отдельно от лечебных препаратов.

Строго соблюдают последовательность и точно выполняют все этапы мойки и обеззараживания, обеспечивающие максимальное удаление с обрабатываемых объектов остатков моющих и дезинфицирующих средств.

Всю работу с дезинфицирующими, стерилизующими химическими средствами и инсектицидами проводят ц хорошо проветриваемых помещениях в спецодежде, резиновых перчатках, герметичных очках (ПО-2, ПО-3) и в 4-слойной марлевой маске или в противопылевых или универсальных респираторах (РУ-60М II лр.) После окончания работы руки моют и смазывают смягчающим кремом.

Первая помощь при случайных отравлениях дезинфекционными препаратами.

При нарушении режима работы, несоблюдении мер предосторожности и в аварийных ситуациях у персонала могут возникнуть явления общего отравления или местного раздражения дезинфекционными препаратами.

Характерным для большинства применяемых химических средств дезинфекции и стерилизации является раздражающее действие на кожные покровы, слизистые оболочки глаз и дыхательных путей.

Первая помощь при попадании препаратов на незащищенную кожу состоит в немедленном обмывании этого участка чистой водой. При поражении формальдегидом целесообразно обработать кожу 5% раствором нашатырного спирта.

При появлении раздражения дыхательных путей немедленно удаляют пострадавшего из помещения на свежий воздух или в хорошо проветриваемое помещение.

Необходимо прополоскать рот и носоглотку водой. В случае отравления формальдегидом рекомендуется вдыхание водяных паров с добавлением нескольких капель нашатырного спирта. В этих случаях показан прием теплого молока с гидрокарбонатом натрия (питьевая сода) или «Боржоми». По показаниям -сердечные, успокаивающие» противокашлевые средства, вдыхание кислорода. В тяжелых случаях – госпитализация.

При попадании любого препарата в глаза немедленно промывают их струёй воды или 2% раствором гидрокарбоната натрия в течение нескольких минут. При раздражении слизистых склер и коньюнктивы глаз закапывают раствор альбуцида, при болях – 1–2% раствор новокаина.

При случайном попадании в желудок хлорактивных препаратов промывают желудок 2% раствором тиосульфата (гипосульфит) натрия и дают внутрь 5–15 капель нашатырного спирта с водой, молоко, питьевую соду, жженную магнезию (1–2 столовых ложки на стакан воды).

При отравлении формальдегидом проводят промывание желудка с добавлением в воду нашатырного спирта или 3% раствором карбоната или ацетата натрия (аммония). После промывания дают сырые яйца, молоко.

При работе с фосфорорганическими инсектицидами (ФОН) могут появляться боли в животе, тошнота, иногда рвота, понос, усиление слюновыделения, слезотечение, общая слабость, головная боль, сужение зрачков, замедление пульса, мышечные подергивания.

В случае появления признаков отравления во время распыления инсектицидов пострадавшего уводят из рабочего помещения, снимают загрязненную одежду, дают прополоскать рот кипяченой водой или 2% раствором соды и обеспечивают покой. При случайном попадании препарата в желудок вызывают рвоту, для чего дают выпить несколько стаканов воды (желательно теплой) или слабо-розового раствора марганцовокислого калия (1:5000) и раздражают заднюю стенку глотки. Повторяют процедуру 2–3 раза. Возможно промывание желудка 1–2% раствором питьевой соды, водной взвесью жженой магнезии, активированного угля. После рвоты или промывания желудка дают выпить взвесь из 1–2 столовых ложек активированного угля или жженой магнезии в стакане воды, затем солевое слабительное. Нельзя давать касторовое масло.

При попадании неразведенного инсектицида или концентрированной эмульсии на кожу их осторожно удаляют, не втирая, ватным тампоном или тряпочкой, затем обмывают кожу водой с мылом.

Для инактивации остатков фосфорорганического инсектицида кожу протирают нашатырным спиртом или 2–5% раствором хлорамина и вновь обмывают водой.

При попадании препарата в глаза их тщательно промывают струёй воды или струёй 2% раствора питьевой соды. При раздражении слизистой глаз закапывают 30% альбуцид, при наличии болей – 2% раствор новокаина.

При появлении любого из признаков отравления фосфорорганическими инсектицидами принимают препараты красавки (2–3 таблетки бесалола, бекарбона, беллалгина).

В случае усиления признаков отравления ФОИ немедленно оказывают медицинскую помощь на месте или в поликлинике. С этой целью вводится подкожно 1–2 мл 0,1% раствора сернокислого атропина, а при отравлениях тяжелой степени – 3–5 мл. При необходимости атропин вводят повторно через 10 минут.

Организация и режим работы диагностического отделения. Особенности ухода за больными.

Структура ответа. Устройство и оборудование мельцеровского бокса. Режим работы персонала боксированных отделений. Лечебно-охранительный режим в отделении. Особенности ухода за больными. Уход за кожей и слизистыми оболочками. Уход при нарушении функции сердечно-сосудистой системы. Уход при нарушении функции органов дыхания. Уход при нарушении функции органов пищеварения. Динамическое наблюдение за инфекционными больными.

В инфекционных больницах для изоляции больных используются мельцеровские боксы (англ. box – коробка). В таких боксах полностью исключается возможность контакта с другими больными при поступлении в стационар, во время нахождения в нем и при выписке, так как каждый больной поступает в предназначенный для данной инфекции бокс непосредственно с приёмно-смотрового бокса и при выписке уходит домой из того же бокса.

В состав бокса входят: предбоксник, палата, где больной остается на все время изоляции, санузел (водопроводный кран, раковина, ванна, унитаз) и шлюз для персонала.

Предбоксник оборудован окном для подачи пищи, умывальником для медицинского персонала, вешалкой и снабжён медицинскими халатами для посещения данного бокса.

Бокс имеет две входные двери: одну с улицы, вторую – во внутренний коридор, где находится медицинский персонал. При поступлении больного в бокс медицинская сестра входит в шлюз из внутреннего коридора, моет руки, надевает второй халат и шапочку и только после этого входит к больному. В каждом боксе должны быть необходимые предметы ухода (мензурки, шпатели, термометр, посуда и др.) и уборочный инвентарь (ведра, ветошь и т. п.) предназначенные лишь для данного бокса.

Существуют также полубоксы (закрытые боксы). Это часть палаты, отделенная застекленными перегородками, достигающими потолка, с дверью, обычно застекленной. Каждый полубокс должен иметь естественное освещение (окно), раковину, водопроводный кран (или умывальник), халаты, шапочки (для персонала). Предметы ухода и уборочный инвентарь выделяются отдельно для каждого полубокса. После регистрации и осмотра больного в полубоксе он остается там на период госпитализации.

После выполнения необходимых процедур в предбокснике индивидуального бокса (или в полубоксе) необходимо: снять второй халат и шапочку; вымыть руки проточной водой с мылом; продезинфицировать кожу рук септоцидом Р+, а выйдя из бокса, плотно закрыть за собой дверь.

В боксах (полубоксах) влажную уборку проводят 3 раза в день, используя дезинфицирующие средства (текущая дезинфекция). После выписки больного производят заключительную дезинфекцию помещения и всех находящихся в боксе предметов.

Одной из важных задач общего ухода за больными является создание и обеспечение в отделении лечебно-охранительного режима. Под лечебно- охранительным режимом понимают комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психического покоя больных. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм больного различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанности всего медицинского персонала: врачей, медицинских сестер, лаборантов, санитарок.

Лечебно-охранительный режим отделения включает следующие элементы: обеспечение режима щажения психики больного; строгое соблюдение правил внутреннего распорядка дня; обеспечение режима рациональной физической (двигательной) активности. Вследствие воздействия микроорганизмов и их токсинов на ЦНС у больных часто наблюдается повышенная утомляемость, неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость, быстрая истощаемость психики, лёгкая внушаемость. При ряде заболеваний (сыпной тиф, менингоэнцефалиты) наблюдаются упорная головная боль, бессоница, возбуждение, потеря сознания, галлюцинации, бред. У лиц, перенёсших некоторые инфекционные заболевания (риккетсиозы, лептоспироз, столбняк, менингиты, энцефалиты), определённое время сохраняются астенизация и расстройство психики. В связи с этим, внимательное и чуткое отношение медицинского персонала к больным является важным фактором, способствующим быстрейшему выздоровлению.

Поддерживать тишину в отделении довольно просто, нужно только, чтобы каждый медицинский работник отделения тихо разговаривал с коллегами и следил, чтобы больные говорили между собой негромко. Не следует разрешать больным включать радио и телевизор на большую громкость. Нужно следить, чтобы младший медицинский персонал не нарушал тишину уборкой помещений во время дневного и ночного отдыха больных.

Необходимо требовать от больных соблюдения распорядка дня в отделении и не нарушать его самим; нельзя будить больного раньше установленного времени (за исключением тех случаев, когда это необходимо для исследования), и следить, чтобы после 22 часов были выключены радиоприемники и телевизоры в боксах. Если ночью медицинской сестре необходимо выполнить больному какую-нибудь манипуляцию, лучше включить не общий свет в боксе, а индивидуальный.

Психический покой достигается и созданием определенного интерьера: стены в холлах и боксах должны быть окрашены в мягкие тона, в холлах – удобная мебель, телевизор, цветы, журнальный столик с газетами и журналами.

Наконец, важнейшим условием обеспечения психического покоя больных является строгое соблюдение медицинским персоналом отделения основных принципов медицинской этики и деонтологии. Оказывая помощь тяжелобольному при физиологических отправлениях или выполняя манипуляции неотложной терапии в случае резкого ухудшения состояния, больного следует отгородить ширмой, чтобы оградить от неприятных эмоций остальных больных и уменьшить отрицательные эмоции самого больного, страдающего от своей беспомощности.

Нужно всегда помнить, что слово, сказанное больному, должно вселять в него надежду на выздоровление.

Немаловажным элементом лечебно-охранительного режима является рациональное ограничение физической (двигательной) активности больных. В первую очередь это относите» к тяжелобольным, страдающим такими заболеваниями, как дифтерия, менингит, энцефалит, брюшной тиф, ботулизм и др. В подобных случаях даже небольшое увеличение двигательной активности может привести к резкому повышению функциональной нагрузки на тот или иной орган или систему (сердце, головной мозг, печень) и вызвать развитие тяжелых, иногда необратимых изменений в них. Это в свою очередь может привести к ухудшению общего состояния больного, развитию тяжелых осложнений, а иногда и к летальному исходу.

Во всех таких случаях врач назначает больному режим с большим или меньшим ограничением физической активности.

В инфекционном стационаре используют обычно 3 режима физической (двигательной) активности больных: строгий постельный режим, постельный режим, палатный режим.

Строгий постельный режим обычно назначают больным в разгар (манифестация) тяжелых заболеваний, сопровождающихся выраженной интоксикацией, расстройством сознания, сердечно-сосудистой деятельности и другими нарушениями жизненно важных функций. Вольному категорически запрещается не только вставать, но и садиться, а в некоторых случаях даже самостоятельно поворачиваться в постели. Все санитарно-гигиенические мероприятия (санитарная обработка больного, смена белья, подача судна и мочеприемника), а также кормление осуществляются только с помощью медицинской сестры. Особенно осторожными и аккуратными должны быть действия медицинского персонала при транспортировке таких больных и выполнении лечебных и диагностических манипуляций. Длительность строгого постельного режима устанавливается врачом каждому больному индивидуально, в зависимости от особенностей течения болезни.

При улучшении общего состояния и отсутствии осложнении врач назначает больному постельный режим. Он характеризуется несколько большей физической активностью больного в постели: разрешается поворачиваться, под наблюдением врача или медицинской сестры выполнять легкие гимнастические упражнения и, наконец, через определенное время – садиться на краю кровати, опустив ноги.

При палатном режиме больному разрешают сидеть на стуле рядом с кроватью, вставать и даже определенное время ходить по палате. Туалет, кормление больных и физиологические отправления осуществляются в боксах. Наблюдение за правильностью выполнения больными того или иного режима физической активности и непосредственное обеспечение такого режима – важнейшая обязанность медицинской сестры.

Нарушение больным режима физической (двигательной) активности, назначенного врачом, может повлечь за собой тяжелые последствия для больного, вплоть до смертельного исхода.

Общие особенности ухода.

При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать степень общетоксических органных поражений при определённых заболеваниях. Чаще проявления интоксикации при инфекционных болезнях имеют общие закономерности и сходную клиническую картину. Как правило, в разгар заболевания вследствие выраженной лихорадочной реакции и интоксикации (тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз и др.) инфекционные больные, особенно при тяжелых и среднстяжелых формах, должны соблюдать строгий постельный режим. Отсюда и специфика ухода за инфекционными больными в условиях пребывания их в стационаре. По мере выздоровления, когда больному разрешают вставать с постели, уход за ним сводится в основном к выполнению санитарно- гигиенических мероприятий.

Обслуживающий персонал должен следить за чистотой постели и белья больного. Постельное и нательное бельё нужно менять не реже одного раза в неделю, а при необходимости немедленно. Постель должна быть мягкой, удобной. У тяжелых больных не должно быть складок на простынях и наволочках во избежание появления пролежней. Для тяжелых больных имеется специальная функциональная кровать с приспособлением в целях придания необходимого положения телу, облегчающего смену белья, сбор мочи и испражнений. При отсутствии такой кровати под среднюю часть тела больного следует расстелить клеёнку, которую легко сменить в случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации.

Смену постельного и нательного белья тяжелому больному следует производить, не создавая ему лишнего беспокойства. Чтобы сменить грязную простынь, нужно осторожно повернуть больного на бок и освободившуюся половину простыни скатать в рулон от свободного края к телу больного. Рядом с рулоном грязной простыни надо положить рулон чистой наполовину скатанной простыни, затем повернуть больного на другой бок, убрать грязную простынь и расправить чистую.

Тяжёлым, беспомощным больным не следует надевать кальсоны и трусы. Вместо сорочки лучше использовать разрезанную сзади рубашку наподобие детской распашонки. При снятии распашонки на спине её собирают в складку, поднимают руки вверх и лёгким движением стягивают через голову, при надевании это делают в обратном порядке. При смене белья тело больного протирают насухо, бельё согревают путём проглаживания горячим утюгом. Влажное бельё при выраженной потливости лихорадящего больного вызывает охлаждение тела и может привести к развитию пневмонии и других бактериальных осложнений.

Уход за кожей и слизистыми оболочками.

Кожа и слизистые оболочки являются, с одной стороны, первыми защитными барьерами на пути проникновения в организм микроорганизмов, с другой – одним из важных органов выделения и дыхания. В связи с этим необходимо следить за чистотой кожи, систематически мыть её тёплой водой с мылом. В результате этого уменьшается количество патогенных микроорганизмов на поверхности кожи, её поры освобождаются от скопления продуктов выделения.

При недостаточном уходе за тяжёлыми больными у них происходит раздражение кожи, образуются опрелости в области промежности. У тяжёлого больного после каждого акта дефекации и мочеиспускания производится подмывание, после чего кожа этой области просушивается полотенцем или марлей. При появлении гиперемии и мокнутия в области промежности и паховых складок, в подмышечных впадинах, межпальцевых промежутках на ногах, у женщин под грудными железами после туалета кожу припудривают тальком.

Для предупреждения и раннего выявления у лежачих больных пролежней необходимо раз в сутки осматривать их тело на участках, где чаще других образуются пролежни (затылок, лопатки, локтевые и тазобедренные суставы, крестец, пятки). Следить за тем, чтобы простыни и наволочки не имели складок, подушка и матрац были ровными и мягкими. При отсутствии противопоказаний тяжёлого больного нужно систематически осторожно поворачивать с боку на бок. не давая подолгу лежать на спине. При этом каждый раз надо слегка промассировать угрожаемые участки кожи и протереть их камфорным спиртом. При угрозе развития пролежней под тело больного подкладывают резиновую подушку или круг, чтобы изменённый участок не подвергался давлению. При появлении пролежней, кроме описанных мероприятий, больной обеспечивается стерильным нательным и постельным бельём, кожа регулярно обрабатывается 70% раствором спирта, 1% раствором димина и др.

Сухие, потрескавшиеся, покрытые корочкой губы лихорадящего больного смазываются вазелином, жирным кремом, гигиенической губной помадой, несолёным сливочным маслом.

Лихорадящим больным (брюшной тиф, риккетсиозы, грипп, менингиты, лептоспироз, чума, малярия и др.) при резко выраженной сухости слизистых необходимо систематически проводить туалет полости рта для предупреждения появления кровоточащих трещин языка, стоматита, вторичных гнойных паротитов. Утром и перед сном больные должны чистить зубы и язык зубной щеткой с пастой или порошком, после еды полоскать рот теплой водой. Если больной из-за тяжести состояния не может выполнить эту процедуру самостоятельно, следует проводить туалет ротовой полости с помощью ватных и марлевых тампонов, салфеток, смоченных слабым дезинфицирующим раствором (1 чайная ложка питьевой соды, буры, перекиси водорода, борной кислоты, поваренной соли на 1 стакан кипячёной воды). Тампон, обильно смоченный в растворе, захватывают пинцетом (кровоостанавливающим зажимом Пеана, корцангом), вводят в ротовую полость, осторожными движениями продвигают в разных направлениях, удаляя скопившуюся слизь и остатки пиши, снимая налег с зубов, десен и языка. Это можно делать пальцем, обернутым марлевой салфеткой. Чтобы устранить неприятный вкус дезинфектанта и создать чувство свежести во рту, к раствору добавляют несколько капель ментола. Для устранения сухости во рту и усиления слюноотделения больным предлагают сосать леденцовые конфеты, дают пить слегка кисловатые фруктовые или ягодные соки и морсы, кипячёную воду с дольками лимона, а при их отсутствии – воду, подкислённую лимонной или соляной кислотой.

Большое внимание надо уделять уходу за глазами. При многих инфекционных заболеваниях (корь, хламидиоз, аденовирусная инфекция, герпетическая инфекция, туляремия и др.) развиваются конъюнктивит, склерит, кератит. Поэтому глаза следует промывать не менее 2–3 раз в сутки, закапывая на конъюнктиву отведённого нижнего века 2% раствор борной кислоты или 0,02% раствора фурациллина, собирая избыток промывной жидкости стерильной марлевой салфеткой. Глаза можно промывать также с помощью ватного или марлевого тампона, смоченного в одном из названых выше растворов. Тампон мягкими движениями нужно проводить от наружного угла глаза к внутреннему. При развитии конъюнктивита с обильным гнойным отделяемым необходимо специальное лечение под контролем врача-окулиста.

Уход при нарушениях функции сердечно-сосудистой системы.

При многих инфекционных заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой м интоксикацией (тифо-паратифозные заболевания, риккетсиозы, лептоспирозы, геморрагические лихорадки и др.), в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система (функциональные изменения, дистрофические проявления, миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.). В целях создания наиболее благоприятных условий для функционирования сердечно-сосудистой системы лечащий врач каждый день определяет характер больничного режима для больного и делает запись об этом в истории болезни. Медицинская сестра должна строго следить за соблюдением предписанного режима.

Лихорадящий больной не должен быстро поворачиваться в постели, резко приподнимать голову, особенно быстро вставать с кровати, так как это может привести к развитию ишемии головного мозга, обмороку с потерей сознания, коллапсу. Тяжелого больного необходимо поворачивать в постели осторожно, медленно, следя за его пульсом и общим состоянием.

При расширении больничного режима важно проводить тренировку сердечно-сосудистой системы больного перед его вставанием с постели после соблюдения строгого постельного режима в течение нескольких суток. Она начинается с придания больному полусидячего положения путём постепенного поднимания подголовника кровати или с помощью подушек, подкладываемых под голову и спину. Затем больному разрешается свободно сидеть на краю кровати опустив ноги, в последующем вставать на ноги, придерживаясь за спинку кровати, а потом и немного ходить. Всё это делается под наблюдением медперсонала, контроля общего самочувствия, частоты пульса и уровня артериального давления.

После длительного соблюдения постельного режима больного в туалет должен сопровождать медицинский работник, во избежание развития коллаптоидных состояний.

Уход при нарушениях функции органов дыхания.

При целом ряде инфекционных заболеваний (корь, дифтерия ротоглотки, орнитоз, легочные формы чумы и туляремии, герпетическая инфекция, острые респираторные вирусные инфекции), в патологический процесс вовлекаются органы дыхания. В носовой полости, трахее и бронхах у них скапливается слизь, что создает благоприятные условия для размножения патогенной бактериальной флоры и развития таких осложнений, как пневмония, ларингит, трахеит, которые значительно утяжеляют состояние больного. Для профилактики этих осложнений необходимо следить за чистотой и проходимостью дыхательных путей, создавать больному положение в кровати, облегчающее отхождение мокроты, проводить дыхательную гимнастику.

При скоплении в носовых ходах тяжёлых больных слизи, корочек надо очистить нос с помощью ватных тампонов, смазывать носовые ходы вазелиновым маслом.

Для разжижения и облегчения отхаркивания густой мокроты делают ингаляции с препаратами, стимулирующими отхаркивание, ставят горчичники.

Горчичники содержат эфирное масло, которое раздражает кожу и расширяет кровеносные сосуды. Ставить горчичники можно не на все участки тела. Перед применением горчичники нужно смочить в тёплой воде (не выше 35°С), стряхнуть и приложить к коже горчицей вниз на 10–15 мин. Если у больного повышена чувствительность кожи и он быстро ощущает жжение, под горчичник необходимо положить смоченный водой лист папиросной бумаги, а емдоу – салфетку или полотенце. Если горчичник поставлен правильно, появляются покраснения кожи и чувство жжения. Надо помнить, что при длительном применении горчичников и повышенной чувствительности кожи могут возникнуть ожоги. Сняв горчичники, кожу протирают салфеткой смоченной теплой водой, насухо вытирают полотенцем, больного одевают и хорошо укутывают. Горчичники нельзя ставить при заболеваниях кожи и кровотечениях, а также на одно и тоже место, чтобы не вызвать пигментацию кожи.

При выраженной одышке и затруднении дыхания тяжелому больному придается в кровати полусидячее положение, что облегчает дыхание и отхаркивание мокроты. Если нет противопоказаний, больного следует периодически осторожно поворачивать то на один, то на другой бок. Это способствует выделению скопившейся слизи из бронхов со стороны, противоположной той, на которой лежит больной.

Дыхательную гимнастику тяжёлым легочным больным надо делать несколько раз в день, обязательно по утрам, для включения в акт дыхания тех участков легких, которые при поверхностном и частом дыхании находятся в полуспавшемся состоянии и недостаточно вентилируются. Сначала больной медленно делает несколько глубоких вдохов и выдохов, затем после короткого отдыха повторяет глубокое дыхание, сопровождая его каждый раз заведением рук за голову. Если больной резко ослаблен или без сознания, медицинская сестра проводит пассивную дыхательную гимнастику, поднимая и опуская руки больного в такт его дыханию.

Уход при нарушении функции органов пищеварения.

У лихорадящих инфекционных больных, как правило, снижен аппетит, в некоторых случаях вплоть до анорексии, выражены жажда, сухость слизистых оболочек полости рта. Вследствие снижения секреторной функции пищеварительных желез усиливаются бродильные и гнилостные процессы в кишечнике, развивается метеоризм. Широкое использование антибиотиков часто приводит к развитию днсбиоза, что проявляется тошнотой, рвотой, болями в животе, диареей и даже кишечными кровотечениями, что требует проведения неотложных лечебных мероприятий.

В профилактике расстройств со стороны желудочно-кишечного тракта немаловажное значение имеет рациональное лечебное питание больных. Кормление тяжёлых больных в бессознательном состоянии, а также при нарушении акта глотания производится через зонд, введенный в желудок, с помощью питательных клизм и парентерально.

При кормлении тяжёлого больного ему необходимо придать удобное положение в постели, голову приподнять на подушке таким образом, чтобы при заглатывании жидкой пищи она не попадала в дыхательные пути. Кормить больного надо спокойно, не спеша, терпеливо ожидая, когда он разжует и проглотит поданную ему порцию пищи перед тем, как дать следующую. Поить лежачего больного лучше всего с помощью поильника.

Кормление через желудочный зонд проводится после введения врачом через нос или рот в желудок больного тонкого резинового зонда. Зонд необходимо ежедневно по несколько раз продвигать вперёд и назад, чтобы он не упирался долгое время в один и тот же участок желудка и не вызывал раздражения. С помощью воронки через зонд вводятся различные жидкие питательные смеси, состоящие из кипячёного молока, кефира, бульона, слизистых супов и других пищевых продуктов с обязательным добавлением к ним поваренной соли и витаминов. Объём разово вводимой смеси составляет около 250 мл, кратность введения 3–4 раза в сутки. Вводимая через зонд жидкая пища должна быть предварительно процежена через марлю и подогрета до темперагуры 40°С. После кормления через зонд пропускают 20–40 мл теплой воды.

Перед каждым зондовым кормлением необходимо отсосать из желудка остатки пищи и патологическое содержимое и следить за тем, чтобы при длительном зондовом питании не образовались пролежни по ходу зонда и не развилось воспаление слизистой оболочки желудка.

Питательные клизмы ставятся через '/2–1 ч. после очистительной клизмы, с их помощью в прямую кишку вводятся жидкие питательные смеси. Из прямой и сигмовидной кишок всасываются вода, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, эмульгированные жиры. Пищевые вещества вводятся в прямую кишку капельным способом со скоростью 40–120 капель в 1 мин (120–360 мл в час). Питательная жидкость подогревается до температуры 37–38°С.

Парентеральное питание больных осуществляется путём внутривенного капельного введения растворов глюкозы, белковых гидролизатов, плазмы и др.

Необходимо также следить за состоянием кишечника тяжёлых больных. Так, вздутие кишечника всегда причиняет больному много беспокойства, в частности затрудняет работу сердца из-за высокого расположения диафрагмы. Устраняют вздутие кишечника с помощью очистительных клизм. Их ставят медицинские сестры по назначению врача или хорошо обученные младшие медицинские сестры. Больного укладывают на топчан или кровать ближе к краю, на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым свободному введению воды в кишечник. Под ягодицы подставляют судно и подкладывают клеёнку, свободный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду. В кружку Эсмарха наливают 1–1,5 л воды комнатной температуры, поднимают её кверху и опускают наконечник вниз, чтобы выпустить небольшое количество воды и имеющийся в ней воздух, закрывают кран на резиновой трубке. Кружку вешают на высоте от 0,5 до 1 м над уровнем прямой кишки. Прокипячённый наконечник смазывают вазелином или глицерином и вводят в заднепроходное отверстие, раздвинув левой рукой ягодицы больного. Наконечник вводят на глубину 8–10 см вверх и вперёд, а потом лёгкими вращательными движениями поворачивают несколько кзади, преодолевая сопротивление наружного сфинтера. После введения наконечника открывают кран или зажим, и вода сама поступает в кишечник. Необходимо следить за скоростью введения воды в кишечник, регулируя её высотой расположения кружки. Быстрое поступление воды может вызвать боли, позывы на акт дефекации, неудержание воды.

При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят снова. Если прямая кишка наполнена калом, пробуют разделить его струёй воды. При наличии газов и появления у больного чувства распирания необходимо тут же опустить кружку Эсмарха ниже кровати и после отхождения газов снова постепенно поднять её.

После поступления воды в кишечник (оставив на дне кружки немного воды, чтобы в кишечник не попал воздух) закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и постепенно вращательными движениями извлекают наконечник. Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку моют, вытирают и накрывают сверху марлей или полотенцем.

Помимо очистительной клизмы, при резком вздутии кишечника в прямую кишку вводится газоотводная трубка из жёсткой резины.

Рвота может возникнуть при инфекционных заболеваниях различного генеза – острых кишечных инфекциях, менингитах, энцефалитах и др. При рвоте создаётся угроза попадания рвотных масс в дыхательные пути с развитием асфиксии и аспирационной пневмонии. Для предупреждения этого во время рвоты больного лучше посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз или поднести его ко рту. При наличии съёмных зубных протезов их снимают. Если больной не может сидеть, из-под его головы следует убрать подушку, повернуть голову на бок и поддерживать её с некоторым наклоном вниз, ко рту подставить почкообразный лоток, под лицо положить полотенце для предохранения белья от загрязнения. После окончания рвоты необходимо дать больному прополоскать рот кипячёной водой и вытереть полотенцем лицо и губы. Если больной находится в бессознательном состоянии, медицинская сестра должна удалить остатки рвотных масс и провести туалет ротовой полости.

При острых кишечных инфекциях рвота, как правило, сопровождается предшествующей тошнотой и является защитной реакцией организма, с помощью которой больной освобождается от попавших микробов и токсинов. В этих случаях показано промывание желудка. Для этого больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперёд и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. При наличии у больных съёмных протезов их необходимо снять. Введение зонда может вызвать тошноту или рвоту, поэтому больного предупреждают, что манипуляция безопасна и безболезненна, а рвотные движения он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос. Для выбора длины зонда надо измерить расстояние от пупка до резцов и прибавить расстояние в одну ладонь.

Больной широко раскрывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Быстрым движением за корень языка вводится зонд, больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, затем зонд проталкивается по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Зонд может попасть в гортань, тогда больной начинает кашлять, задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует срочно извлечь.

Промывание желудка состоит из двух фаз. Первая фаза: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают вливать в неё раствор, постепенно поднимая воронку выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Вторая фаза: когда вода доходит до горлышка воронки, последнюю опускают до уровня рта больного, пока жидкость не успела уйти из воронки, и ждут наполнения её содержимым желудка. Тогда воронку опрокидывают над тазом и, как только жидкость перестаёт вытекать из воронки, её вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до тех пор. пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8–10 л воды или промывной жидкости.

При появлении в промывной жидкости прожилок крови процедуру следует прекратить.

Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Для этого больного кладут на бок, а чтобы промывная вода не затекала в гортань, голову опускают вниз и тоже поворачивают набок.

Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают следующим способом: больному дают выпить 1–2 л тёплой воды и, если рвота не наступает, вызывают её путём раздражения корня языка или глотки пальцем или тампоном. Процедуру повторяют несколько раз.

Динамическое наблюдение за инфекционными больными. Инфекционные заболевания чаще протекают волнообразно и отличаются большой динамичностью. Состояние больного может быстро как улучшиться, так и ухудшиться, вплоть до крайне тяжёлого, требующего неотложной помощи. Кроме того, в инфекционный стационар ошибочно поступают больные с острой хирургической патологией – острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, желчно-каменная болезнь и другие заболевания, при которых необходимо срочное оперативное вмешательство.

Поэтому динамическое наблюдение является одним из важнейших элементов ухода за больными. Особая роль в этом принадлежит дежурной медицинской сестре, которая постоянно находится в лечебной отделении. Медицинская сестра должна знать, при каких заболеваниях и когда возможно внезапное ухудшение состояния больного.

Для обеспечения наблюдения и оказания неотложной помощи тяжёлым больным их надо размещать в палатах или боксах, расположенных вблизи медицинского поста. У каждой кровати должна быть звуковая и световая сигнализация, подводка кислорода. В современных больницах устанавливаются телевизионные камеры, позволяющие с медицинского поста следить одновременно за несколькими больными.

При наблюдении за больными необходимо обращать внимание на его жалобы и изменение самочувствия. Однако основным источником информации являются данные объективного обследования больного. При этом нужно обращать внимание на состояние нервно-психической сферы, кожи и слизистых оболочек (окраска, тургор, влажность, наличие сыпи), частоту пульса и артериальное давление, глубину и ритм дыхания, температуру тела, объём выпитой и введённой парентерально жидкости, количество и характер выделенной мочи, испражнений.

Помимо этого, проводится комплекс инструментальных и лабораторных исследований, дающих информацию о состоянии жизненно важных органов и систем, об изменениях гомеостаза с помощью диагностических аппаратов и приборов (монитор, электрокардиограф, фотоэлектрический электрогемометр, микро-рН-метр, «Аструп», фотоэлектрический пламенный фотометр, фотоэлектроколориметр – нефелометр и др.).

Даже незначительное изменение в состоянии инфекционного больного не должно оставаться незамеченным медицинским персоналом. Особенно должны настораживать быстрые перемены в состоянии больного и внезапное появление новых симптомов – тошноты, рвоты, болей в животе, носовых, легочных и кишечных кровотечений, резкое снижение артериального давления, появление одышки и цианоза.

Для определения методов, средств и последовательности оказания неотложной медицинской помощи необходимо, как уже отмечалось, выделить основные клинико-патогенетические синдромы, наблюдающиеся у тяжелых инфекционных больных (инфекционно-токсический и гиповолемический шок, острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, острая печёночная и почечная недостаточность и др.). В дальнейшем в зависимости от состояния проводится срочное этиотропное и патогенетическое лечение в условиях палаты интенсивной терапии или реанимационного отделения.

 

Организация и режим работы в отделении кишечных инфекций.

Структура ответа. Особенности распределения поступающих больных в отделении кишечных инфекций. Санитарная обработка вновь поступивших. Особенности ухода за больными острыми кишечными инфекциями. Личная гигиена больных. Санитарно-противоэпидемические мероприятия при уходе за больными.

Распределение больных по палатам (боксам) осуществляется на основании поставленного дежурным врачом диагноза и с учётом этиологии кишечной инфекции. Больные с не уточненным диагнозом помещаются в отдельные палаты или боксы, а при наличии в больнице диагностического отделения подлежат госпитализации в диагностические боксы, где находятся до уточнения диагноза. Такой же подход используется при выявлении контакта больного с больным другим инфекционным заболеванием, при этом срок изоляции равен максимальному инкубационному периоду. Больных в отделении распределяют таким образом, чтобы вновь поступающие не находились в одной палате с выздоравливающими или больными с осложнениями. Санитарную обработку проводят в приёмном отделении или непосредственно в палате (боксе). При тяжёлом состоянии больного ограничиваются частичной санитарной обработкой или влажным протиранием отдельных частей тела.

Санитарная обработка больного сводится к следующим процедурам:

1. стрижка волос по медицинским показаниям с последующим сжиганием их или обработкой в паровых стерилизаторах (0,5 кг с/см2 – 110- 111 °С);

2. стрижка ногтей (на руках и ногах);

3. мытьё в ванной или под душем;

4. сбор вещей (одежда, бельё, обувь) больного, подлежащих дезинфекции, в индивидуальные мешки для последующего обеззараживания в дезинфекционной камере. Нательное бельё, загрязненное выделениями больного, подвергается стирке. До камерного обеззараживания вещи инфекционных больных родственникам не выдают.

Уборку помещений, где проводили санитарную обработку больного, производят с применением дезинфицирующих растворов. Уборочный инвентарь (ведра, тазы) маркируют и используют строго по назначению. После каждого использования мочалки для мытья больных, ванна и смывные воды в ней, машинка для стрижки волос, гребнь, бритва и бритвенные приборы, ножницы для стрижки ногтей, пинцеты, наконечники для клизм, судна и мочеприёмники подлежат обязательному обеззараживанию.

После прохождения санитарной обработки больному выдаётся чистое больничное бельё, халат (пижама), тапочки. Больных обеспечивают индивидуальными промаркированными горшками (или подкладными суднами). Маркировка горшков должна соответствовать номеру кровати больного.

Для мытья рук больных используют жидкое мыло, туалетное или хозяйственное мыло (двухкратное намыливание) в мелкой расфасовке на однократное использование. Рекомендуют больным обязательно мыть руки перед едой и после посещения туалета. Тяжело больных умывают в постели, подмывают по мере необходимости. Постельное и нательное бельё, полотенце меняют по мере загрязнения и, в обязательном порядке, один раз в неделю после гигиенической ванны или душа с обязательной отметкой в истории болезни. Выделения больных (кал, моча) подлежат обеззараживанию непосредственно в горшках (подкладных суднах), после чего сливаются в канализацию, и все сточные воды до попадания в городскую канализационную сеть проходят обеззараживание в автономных хлораторных, имеющихся в каждом инфекционном стационаре. После выписки больного постельное бельё собирают в специальные мешки для дезинфекции и стирки. Верхнюю больничную одежду, матрац отправляют для камерного обеззараживания; кровать протирают дезинфицирующим раствором и до поступления следующего больного не застилают. Тумбочку больного и другие предметы в палате, бывшие в употреблении больного, протирают дезинфицирующим раствором.

Персонал обязан постоянно следить за чистотой своих рук и спецодежды. Халаты, шапочки (косынки) меняют два раза в неделю, в случае загрязнения выделениями больного – немедленно. Перед раздачей пиши больным и после каждого соприкосновения с выделениями больного, и загрязнённым бельём, посудой, после осмотра больного персонал моет и дезинфицирует руки. Принимать пищу в палатах и коридорах ухаживающему персоналу категорически запрещается.

Обслуживающий персонал, работающий в отделении кишечных инфекций, не имеет права входить в другое отделение без смены халата, тапочек, маски.

 

Особенности организации и режима работы стационаров для больных карантинными инфекциями.

Структура ответа. Первичные противоэпидемические мероприятия при выявлении больного подозрительного на карантинную инфекцию. Мероприятия лечебно-профилактических организаций. Структура и режим работы госпиталя для больных чумой.

Первичные противоэпидемические мероприятия при выявлении больного подозрительного на карантинную инфекцию. При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками (Эбола, Марбург, JIacca), Аргентинской, Боливийской, Конго-Крымской, жёлтой лихорадкой и оспой обезьян, все первичные противоэпидемические мероприятия проводятся при установлении предварительного диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных. При установлении окончательного диагноза мероприятия по ликвидации и локализации очагов перечисленных выше инфекций осуществляются в соответствии с приказами и инструктивно-методическими указаниями по каждой нозологической форме.

Принцип организации первичных противоэпидемических мероприятий единый для всех инфекций и включают следующие основные разделы работы:

1. выявление больного (трупа), подозрительного на карантинную инфекцию.

2. временная изоляция больного с последующей госпитализацией, в том числе и на санитарно-карантинных (контрольных) пунктах пропуска через государственную границу Республики Беларусь.

3. информирование о выявленном больном (трупе) руководителя ЛПУ.

4. в случае выявления больного с подозрением на легочную форму чумы, контагиозную вирусную геморрагическую лихорадку, острый геморрагический, респираторный, неврологический синдромы временная изоляция лиц, контактных с больным, в любом свободном помещении до решения врача-эпидемиолога о мерах, которые к ним должны применяться (изоляция, экстренная профилактика, медицинское наблюдение).

5. временное запрещение входа в здание (объект), транспортное средство и выхода из него, а также бесконтрольного перемещения внутри объекта.

6. уточнение диагноза.

7. эвакуация больного, подозрительного на заболевание в специализированный инфекционный госпиталь, провизорный госпиталь, контактных – в обсервационное отделение (госпиталь).

8. оказание больному необходимой медицинской помощи.

9. забор материала на лабораторное исследование.

10. выявление, регистрация лиц, соприкасавшихся с больным или с другими зараженными объектами, их изоляция, проведение экстренной профилактики.

11. проведение текущей и заключительной дезинфекции.

Все эти мероприятия проводятся местными органами и учреждениями здравоохранения совместно с отделами ООН областных ЦГЭ и 03 осуществляющими методическое руководство, консультативную и практическую помощь.

Все лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические организации должны иметь необходимый запас медикаментов для проведения этиотропной и патогенетической терапии; укладок для забора материала от больных (трупов) на лабораторное исследование; дезинфекционных средств и упаковок лейкопластыря из расчета на заклеивание окон, дверей, вентиляционных отверстий в одном кабинете (боксе, палате); средств личной профилактики и индивидуальной защиты (противочумный костюм I типа).

Первичная сигнализация о выявлении больного чумой, холерой, КВГЛ и оспой обезьян производится в три основные инстанции: главным врачам лечебно- профилактической организации, станции скорой медицинской помощи и территориального ЦГЭ и 03.

Главный врач ЦГЭ и 03 приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации.

При проведении первичных противоэпидемических мероприятий после установления предварительного диагноза необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода: при чуме – 6 дней, холере – 5 дней, жёлтой лихорадке – 6 дней, Конго-Крымской лихорадке и оспе обезьян – 14 дней, лихорадках Эбола, Марбург, JIacca, Аргентинской, Боливийской и при синдромах невыясненной этиологии – 21 день.

У больного с подозрением на холеру забор материала производится медицинским работником, выявившим больного, а при подозрении на чуму – медработником того учреждения, где находится больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекций ЦГЭ и ОЗ. Материал от больных КВГЛ берется только по месту госпитализации работниками лабораторий, выполняющих эти исследования. Собранный материал срочно отправляется для исследования в лабораторию отдела ООН областных ЦГЭ и ОЗ.

При выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые общались с ними в период клинических проявлений болезни. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, КВГЛ или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный максимальному инкубационному периоду. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больными холерой, по указанию врача-эпидемиолога должны быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением.

Дальнейшие мероприятия проводятся специалистами отделов ООН ЦГЭ и 03 в соответствии с действующими инструкциями и комплексными планами.

Знание врачами различной специализации и квалификации ранних проявлений ООИ, постоянная информация и ориентация в эпидемической ситуации в республике, области, районе позволяют своевременно диагностировать эти заболевания и принять срочные противоэпидемические и лечебно- профилактические меры. В связи с этим медицинский работник должен заподозрить заболевание чумой, холерой, КВГЛ или оспой обезьян на основании клинических и эпидемиологических данных.

Мероприятия лечебно-профилактических организаций.

Противоэпидемические мероприятия во всех лечебно-профилактических организациях проводятся по единой схеме согласно оперативному плану данного учреждения.

Порядок оповещения главного врача больницы, поликлиники или лица, его замещающего, определяется конкретно для каждой организации. Информирование о выявленном больном в территориальный ЦГЭиОЗ, вышестоящие инстанции, вызов консультантов и эвакобригады осуществляются руководителем организации или лицом его замещающим.

При выявлении больного, подозрительного на заболевание чумой, холерой, КВГЛ, оспой обезьян или синдромом невыясненной этиологии в поликлинике или больнице проводятся следующие первичные противоэпидемические мероприятия:

1. принимаются меры к изоляции больного по месту его выявления до госпитализации в инфекционный стационар;

2. транспортабельные больные доставляются санитарным транспортом в специализированный для этих больных стационар. Нетранспортабельным больным медицинская помощь оказывается на месте с вызовом консультанта и оснащенной всем необходимым машины скорой медицинской помощи;

3. медицинский работник не выходя из помещения, где выявлен больной, по телефону или через нарочного извещает руководителя своей организации о выявленном больном; запрашивает соответствующие лекарственные препараты, укладки защитной одежды, средства личной профилактики;

4. временно запрещается вход в медицинское учреждение и выход из него;

5. прекращается сообщение между этажами;

6. выставляются посты у кабинета (палаты), где находится больной, у входных дверей поликлиники (отделения) и на этажах;

7. запрещается хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход из него;

8. временно прекращается прием, выписка больных, посещение их родственниками;

9. прием больных, по жизненным показаниям, проводится в изолированных помещениях;

10. в помещении, где выявлен больной, закрываются окна и двери, отключается вентиляция и заклеиваются лейкопластырем отверстия;

11. контактные больные изолируются в отдельную палату или бокс (при подозрении на чуму, ГВЛ или оспу обезьян учитываются контакты по помещениям, сообщающимся через вентиляционные ходы). Составляются списки выявленных контактных лиц (Ф.И.О., адрес, место работы, время, степень и характер контакта);

12. до получения защитной одежды медицинский работник при подозрении на чуму, КВГЛ и оспу обезьян должен временно закрыть нос и рот полотенцем или маской, сделанной из подручных материалов (бинта, марли, ваты); при необходимости проводится экстренная профилактика медперсоналу;

13. после получения защитной одежды (противочумный костюм соответствующего типа) ее надевают, не снимая собственной, кроме случаев, когда одежда медицинского работника сильно загрязнена выделениями больного;

14. тяжелым больным оказывается экстренная медицинская помощь до прибытия врачебной бригады;

15. с помощью специальной укладки для отбора проб до приезда эвакобригады медицинский работник, выявивший больного, забирает материал для бактериологического (вирусологического) исследования;

16. в кабинете (палате), где выявлен больной, проводится текущая дезинфекция;

17. по приезде бригады консультантов или эвакобригады медработник, выявивший больного, выполняет все распоряжения врача-эпидемиолога;

18. если требуется срочная госпитализация больного по жизненным показаниям, то медработник, выявивший больного, сопровождает его в специализированный стационар и выполняет распоряжения дежурного amp;рача инфекционного стационара. После консультации с врачом-эпидемиологом медработник направляется на санобработку, а при легочной форме чумы, КВГЛ, оспе обезьян и синдроме невыясненной этиологии – в обсервационное отделение.

Устройство и противоэпидемический режим противочумного госпиталя, Для развертывания противочумного госпиталя подбираются помещениям которые имели бы, как минимум, два входа. Наиболее часто для развертывания противочумного госпиталя используются инфекционные больницы, отделения.

Подъездные пути должны быть асфальтированы, здания обеспечены водопроводом, электроэнергией, канализацией, выделена площадка для обработки санитарного транспорта. Развертывание в одном здании противочумного госпиталя, провизорного госпиталя или изолятора для контактных при отсутствии капитальной перегородки между ними запрещается. При развертывании противочумного госпиталя здание разделяется на две части: чистую («незараженную») и «зараженную» половины.

На условно чистой половине госпиталя предусматриваются следующие помещения: гардеробная, комната одевания противочумных костюмов, ординаторская, санпропускник для медперсонала и комната отдыха медперсонала. При отсутствии капитальной стенки, между чистой и зараженной частями госпиталя, разделение можно сделать оборудованием тамбура, используя полиэтиленовую пленку или прорезиненную клеёнку.

«Зараженная» половина госпиталя должна включать следующий набор помещений: приемный покой, санпропускник для больных (при отсутствии двух комнат эти два помещения могут быть объединены в одной комнате, предварительно разгородив ее матерчатой ширмой), склад для хранения необеззараженной одежды больных, комнату для приготовления рабочих дезрастворов, экспозиционную (может быть совмещена с комнатой для приготовления дезрастворов), комнату для снятия противочумных костюмов, рентгенкабинет, процедурную, операционную, раздаточную, склад чистого белья, склад дезсредств, палаты для больных (из них выделяют палаты для легочной формы чумы, палаты для бубонной формы чумы, палаты для беременных и рожениц, палаты для больных детей, палаты для микст-инфекций, клиническую лабораторию).

Оснащение помещений противочумного госпиталя.

1. Приемный покой: при входе – дезковрики, смоченные раствором хлорамина; стол, на нем – стерильные шприцы в стерилизаторе, тонометр, часы в чашке Петри, термометры чистые, шпателя кипяченые, ёмкости с 2% раствором хлорамина для замочки шпателей и термометров (раздельно). В столе находятся: набор медикаментов для оказания экстренной медпомощи (сердечные гликозидьк кордиамин, эуфиллин, адреналин, физиологический раствор, гормональные препараты); укладки для забора материала (универсальная); контейнер (бикс) в клеёнчатом мешке для отправки материала на исследование; металлический ящик (сейф) для хранения документов, ценностей; эксикатор с формалином для обработки документов, ценных вещей; кастрюля (5 л) для кипячения отработанных шприцов; кастрюля (5 л) с 2% раствором хлорамина для обработки рук в перчатках; стол для забора материала, покрытый клеенкой: тазы (2) для забора мокроты и рвотных масс, подкладное судно; кастрюля (5 л) с 2% раствором хлорамина и ветошью для обработки кушетки, подоконников, стен; мешки матерчатые для сбора вещей и одежды больного; мешки клеёнчатые для помещения матерчатых мешков с одеждой; карбофос для обработки внутренней поверхности мешков; комплекты чистого белья в шкафу; бак с 2% раствором хлорамина для замачивания использованных полотенец, белья; бак 20л с 2% раствором хлорамина (запас); кастрюля 10 л с дезраствором для замачивания мусора; набор для санобработки больного – мыло, мочалки чистые в кастрюле (3 л), использованные мочалки в кастрюле (5 л) с дезраствором, мыло «К», карбофос, ёмкости для разведения карбофоса, пелеринки, клеёнка, машинка для стрижки волос, 70% спирт для обработки машинки; ванна с нанесенными метками количества воды; навески хлорамина для обеззараживания воды в ванне; часы (будильник) в целлофане; уборочный инвентарь – ведро с 1 % раствором хлорамина, ветошь, швабра; инструкция о правилах забора материала при чуме; журнал учета экспозиции обеззараживания ванных вод; бумага, простые карандаши.

2. Склад для хранения одежды больных до обеззараживания: стеллажи, большие клеёнчатые мешки.

3. Комната для приготовления рабочих дезрастворов и экспозиционная.

• Место для приготовления дезрастворов: стол; весы с разновесами, часы; ёмкость для замешивания дезрастворов; мензурки мерные; бак 50 л с 2% р- ром хлорамина; бак 50 л с 5% р-ром лизола; бак 50 л с 10% р-ром осветленной хлорной извести; стул; ведро с мешалкой; запас воды. В комнате должна находиться инструкция по приготовлению дезрастворов.

• Оснащение места для обеззараживания: бак для замачивания суден; бак (2) для замочки белья; бидон для обеззараживания пищевых отходов, смывных вод; кастрюля с дезраствором для обеззараживания мусора; запас воды; ведро для обработки испражнений; ведро, деревянная лопатка; экспозиционный журнал, простые карандаши; кастрюля с 2% раствором хлорамина для обработки рук в перчатках, таблица – «Методы и средства дезинфекции при чуме».

4. Комната для снятия противочумных костюмов: таз с дезраствором и квачом (2) для обработки сапог; бак с 2% р-ром хлорамина для замачивания п/ч халатов; таз малый с 2% р-ром хлорамина для обработки рук в перчатках; таз малый с 1% р-ром хлорамина для обработки рук без перчаток; кастрюля с 70° спиртом для обработки фонендоскопов; кастрюля с 2% р-ром хлорамина для замачивания перчаток; бикс для масок; 70° спирт (запас); кастрюля с 70° спиртом для обработки очков или бикс для сброса очков-пленок разового пользования; стол; аптечка на случай аварии – 70° спирт, 1% р-р протаргола, 1% р-р азотно-кислого серебра, р-р стрептомицина (250 тыс.ед в 1мл), пипетки; тумбочка. Таблицы – «Правила снятия противочумного костюма» и «Меры экстренной профилактики при производственных авариях».

5. Рентгенкабинет: стол, стул для записей; защитная ширма; запас 70° спирта для обработки.

6. Процедурная: перед входом коврик с дезраствором; шкаф для медикаментов; стол, на столе 3 стерилизатора для кипячения шпателей, пипеток, пр., для кипячения шприцов в 2% содовом р-ре, вода дистиллированная; кастрюля для замачивания в моющем р-ре; кислородные подушки; уборочный инвентарь – ведро с 1% р-ром хлорамина, швабра, ветошь; электроплитка; запас моющего р-ра; кастрюля с 2% р-ром хлорамина для рук в перчатках; бикс со стерильным материалом; столик, на нем 70° спирт, стерильные шарики, пинцет, спиртовой р-р йода.

7. Операционная: таз с 2% р-ром хлорамина; операционный стол; стерильный столик с мединструментарием; стерильные перчатки; бестеневая лампа; биксы стерильные; малый операционный набор.

8. Раздаточная: ёмкость (бак, выварка) для кипячения кастрюль в 2% содовом р-ре; таз малый (кастрюля) с 2% р-ром хлорамина для обработки рук в перчатках; емкость для кипячения воды; уборочный инвентарь – ведро с 1% р- ром хлорамина, ветошь, швабра; вывески; тазы (3) для мытья обеззараженной посуды; бидон (бак) для обеззараживания смывных вод; стол для расклада пищи по порциям; стол для мытья посуды; шкаф для хранения чистой посуды. Таблицы «График работы передаточных пунктов» (в раздаточной и на кухне); «Режим обеззараживания посуды»; «Режим обеззараживания уборочного инвентаря».

9. Склад чистого белья: шкаф с чистым бельем и пр…

10. Палата для больного: заправленная кровать; тазы (2) для мокроты и рвотных масс; подкладное судно; стульчик; ведро для сбора испражнений и остатков пищи; тумбочка, поильник; графин с водой, стакан (инд.); мыло для больного; чайник для умывания больного; таз с 2% р-ром хлорамина для обработки рук при выходе персонала из палаты; штативы для переливания растворов; навески хлорамина, хлорной извести; уборочный инвентарь. Таблицы «Правила обеззараживания рук»; «Режим обеззараживания выделений больного»; «Режим обеззараживания уборочного инвентаря».

Чистая половина госпиталя:

1. Гардеробная: шкаф (вешалка) для верхней одежды персонала.

2. Место для одевания пижам: вешалки напольные (настенные); запас пижам, тапочек.

3. Ординаторская: оснащение обычное (здесь производится перепись данных о больном с обработанного в дезрастворе листа, заполненного простым карандашом в истории болезни).

4. Комната одевания противочумных костюмов и инструктажа: набор противочумных костюмов; биксы с запасом масок, капюшонов, перчаток, полотенец, очков (пленочных и мотоциклетных), ваты; ёмкость с тальком; журнал прохождения инструктажа по режиму работы перед выходом на смену.

5. Санпропускник для персонала оборудуется обычно.

Примечание: при организации работы противочумного госпиталя необходимо руководствоваться «Инструктивно-методическими указаниями по диагностике, лечению и профилактике чумы», 1977 года, инструкцией 3.4.11–17- 13-2003 «Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевание карантинными инфекциями, контагиозными вирусными геморрагическими лихорадками, инфекционными болезнями неясной этиологии, представляющими опасность для населения Республики Беларусь и международного сообщества».

Особенности организации работы с пациентами с ВИЧ- инфекцией и вирусоносителями.

Структура ответа. Правила медицинского освидетельствования на выявление ВИЧ и порядок информации о выявленных больных. Контингенты подлежащие освидетельствованию на ВИЧ. Эпидемиологическое расследование случаев ВИЧ инфекции. Правила поведения медицинского персонала при уходе за ВИЧ больными и инфицированными. Профилактика случаев профессионального заражения ВИЧ\

Организация противоэпидемического обеспечения (Приложение № 4 к приказу МЗ Республики Беларусь №351 от 16.12.1998г.)

Организация противоэпидемического обеспечения при ВИЧ-инфекции существенно отличается от сложившейся практики работы по борьбе с распространением других инфекционных заболеваний.

Необходимость сохранения врачебной тайны не только о больных СПИД, ВИЧ-носителях, но и о контактных с ними лицах, подозреваемых в заражении ВИЧ, диктует совершенно иную тактику работы.

Противоэпидемическая работа начинается с момента выявления серопозитивности на антитела к ВИЧ. В зависимости от результатов лабораторных исследований исполнение ее видоизменяется по уровням (от учрежденческого до республиканского), обеспечивая преемственность, полноту, конфиденциальность.

Порядок информации о ВИЧ-инфицированных, больных СПИД и их регистрации.

1. При получении положительного результата исследования сыворотки обследуемого лица в ИФА в скрининговой лаборатории в возвращаемом экземпляре направления Ф.264/у-88 делается запись "анализ повторить".

2. В арбитражной лаборатории либо в лаборатории областного ЦГЭ и ОЗ поступивший материал регистрируется в отдельном журнале. При получении положительного или сомнительного результата в ИФА информация об этом передается в эпидотдел ЦГЭ и 03, а проба отправляется в референс-лабораторию республиканского ЦГЭ и ОЗ. В ЛПУ сообщается, что проба оставлена для дальнейшего исследования.

3. В эпидотделе областного ЦГЭ и 03 серо-позитивные в ИФА лица учитываются в специальном журнале и осуществляется слежение за ходом дальнейшего исследования на ВИЧ-инфекцию.

4. В случае отрицательного результата лаборатория выдает ответ в ЛПУ, направившее пробу.

5. При получении положительного результата исследования в ИФА и отрицательного в иммуноблотинге информация передается в эпидотдел РЦГЭ и ОЗ, который, после внесения его в компьютерную картотеку сообщает об этом ОЦГЭ и 03 по месту жительства для организации диспансерного наблюдения.

6. В случае неопределенного, сомнительного или положительного результата в иммуноблотинге референс-лаборатория оперативно (по телефон}') сообщает в эпидотдел РЦГЭ и 03 и в течение 24 часов передает письменное заключение по Ф.264/У-88. При необходимости лабораторные исследования осуществляются в лабораториях по запросу. Кровь ВИЧ-инфицированных направляется Республиканским центром ГЭ и 03 в БелНИИЭМ для научных исследований. Материал для исследований направляется только в закодированном виде. Все полученные результаты исследований передаются в эпидотдел РЦГЭ и 03 со строгим соблюдением конфиденциальности. На основе полученных сообщений эпидотдел РЦГЭ и 03 определяет тактику дальнейшей информации о серопозитивном пациенте. В РЦГЭ и 03, ОЦГЭ и 03 и КИЗах проводится учет по Ф.60/У-88.

7. О всех случаях серопозитивности на ВИЧ, начиная с двукратного положительного результата в ИФА, ОЦГЭ и 03 (для г. Минска и Минской области РЦГЭ и 03) письменно (с грифом ДСП) сообщает в единый донорский центр (при его отсутствии в областную станцию переливания крови) о запрещении забора донорской крови у соответствующих лиц без указания причины отстранения.

8. О выявленных ВИЧ-инфицированных и больных СПИД и проведеных противоэпидемических мероприятиях РЦГЭ и 03 представляет информацию в Минздрав республики (без указания фамилии, адреса, места работы).

Контингент населения подлежащий обследованию на ВИЧ.

Обследование граждан Республики Беларусь, иностранных граждан и лиц без гражданства, проживающих или находящихся на территории республики, на выявление заражения вирусом иммунодефицита человека (заболевание СПИД) осуществляется согласно «Правилам медицинского освидетельствования…», утвержденным Министром здравоохранения Республики Беларусь 12.03.1993 г. и согласованным с заинтересованными министерствами (Министерством внутренних дел Республики Беларусь, Министерством юстиции Республики Беларусь, Министерством иностранных дел Республики Беларусь, Генеральным прокурором Республики Беларусь). Данные правила составлены с учетом рекомендаций ВОЗ и откорректированы в 1994 г.

1. Освидетельствованию подлежат:

1.1. Доноры крови, плазмы крови и других биологических жидкостей и тканей при каждом заборе;

1.2. Иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в республику на учебу (свыше трех месяцев) в течение 10 дней после прибытия и через 6 месяцев, но не более двух раз в год. Иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие из стран, сертификаты которых об исследовании на антитела к ВИЧ признаются Республикой Беларусь, обследуются через 3 месяца после прибытия;

1.3. Больные по клиническим показаниям (в том числе дети):

• лихорадящие более 1 месяца;

• имеющие увеличение лимфоузлов двух и более групп свыше 1 месяца;

• с диареей, длящейся более 1 месяца;

• с необъяснимой потерей массы тела до 10 и более процентов;

• с затяжными и рецидивирующими пневмониями или пневмониями, не поддающимися обычной терапии; с продолжительным респираторным синдромом;

• с затяжными рецидивирующими гнойно-бактериальными, паразитарными заболеваниями, сепсисом;

• с подострым энцефалитом и слабоумием у ранее здоровых лиц;

• с волосистой лейкоплакией языка;

• с рецидивирующей пиодермией;

• женщины с хроническими воспалительными заболеваниями женской репродуктивной системы неясной этиологии (хронические эндопервициты, хронические сальпинго-оофориты, хронические эндометриты, хронические или рецидивирующие кольпиты у женщин молодого возраста, остроконечные кандиломы и др.);

• со стойкими гепатоспленомегалиями неясной этиологии;

• с первичными и персистирующими иммунодефицитнымн состояниями: Т- ИДС, В-ИДС, комбинированные Т-В ИДС, первичные дефекты фагоцитарной системы комплемента.

1.4. Больные с подозрением или подтвержденным диагнозом:

• саркома Капоши;

• лимфомы мозга;

• Т-клеточного лейкоза;

• легочного и внелегочного туберкулеза, больные с немотивированным прогрессированием туберкулеза, а также при ранних тяжелых осложнениях туберкулезного процесса при постановке диагноза и через 6 месяцев;

• парентеральные вирусные гепатиты, персистирующая HBs-антигенемия, а также вирусные гепатиты нерасшифрованной этиологии (при постановке диагноза и через 9 месяцев после выписки);

• заболевания, обусловленного цитомегаловирусом;

• генерализованной или хронической формы инфекции, обусловленной вирусом простого герпеса;

• рецидивирующего лишая у лиц моложе 60 лет;

• асептического менингоэнцефалита (при постановке диагноза и через 6 месяцев);

• мононуклеоза (взрослые и дети старше 13 лет при постановке диагноза и через 6 месяцев);

• пневмоцистоза (пневмонии);

• токсоплазмоза (центральной нервной системы);

• криптококкоза (внелегочного);

• криптоспоридиоза; I изоспороза;

• гистоплазмоза;

• стронгилоидоза;

• кандидоза пищевода, трахеи, бронхов или легких;

• глубоких микозов;

• атипичных микобактериозов;

• прогрессирующей многоочаговой лейкоэнцефалопатии;

• новорожденные с аномалиями развития, внутриутробной токсоплазмозной инфекцией, листериллезом, маловесные при срочных родах в 39 41 неделю (с массой менее 2500,0).

1.5. Больные, которым систематически проводят переливания крови и ее препаратов (гемофилия, болезнь Верльгофа, болезнь Виллебранда, анемия различного генеза и др.) – каждые 6 месяцев.

• Реципиенты крови, других биологических жидкостей и тканей обследуются по эпидпоказаниям.

1.6. Плацентарная кровь, направляемая на переработку.

1.7. Дети:

• Родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей: в 12, 18 месяцев;

• Оформляемые на усыновление, а также в дома ребенка, детские дома, дома-интернаты.

1.8. Лица, страдающие венерическими болезнями и заболеваниями, передающимися половым путем, обследуются при выявлении.

1.9. Наркоманы, гомосексуалисты и бисексуалисты, лица, занимающиеся проституцией,- при выявлении.

1.10. Лица, поступающие в следственные изоляторы, обследуются при поступлении, а находящиеся в исправительно-трудовых учреждениях, по клиническим и эпидемиологическим показаниям.

1.11. Медицинские работники в случае контакта с биологическим материалом пациента, возникшего в результате аварийной ситуации, непосредственно после аварии и через 6 месяцев.

1.12. Медицинские работники и больные лечебно-профилактических организаций и другие граждане, контактировавшие с ВИЧ инфицированными лицами (по указанию специалистов центров ГЭ И 03).

1.13. Лица, необходимость обследования которых определяется при эпидрасследовании очага ВИЧ-инфекции.

2. Исследуется трупный материал от умерших с признаками, не исключающими заболевания, перечисленные в пунктах 1.3, 1.4.

3. Обследуются граждане Республики Беларусь, иностранные граждане и лица без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование, в том числе анонимно.

Эпидемиологическое расследование.

Целью эпидемиологического расследования случаев ВИЧ-инфекции является ограничение дальнейшего ее распространения.

При выявлении ВИЧ-инфицированных среди жителей Республики Беларусь, отбывающих наказание в местах лишения свободы или проходящих службу в рядах Вооруженных Сил Республики Беларусь, учет осуществляется по месту жительства, а эпидемиологическое расследование – по месту выявления в течение 10 дней. При выявлении ВИЧ-инфицированных иностранных граждан из данной категории лиц учет и эпидемиологическое расследование проводится по месту выявления.

Методы эпидрасследования.

Изучение медицинской документации, ознакомление с социальным статусом пациента, лабораторное обследование.

Эпидемиологическое расследование проводится с привлечением специалистов РЦГЭ и 03, ОЦГЭ иОЗ, а в случае необходимости других спе-циалистов.

В ходе эпидрасследования определяют пути и факторы заражения ВИЧ. Полученная информация уточняется изучением документации в соответствующем лечебном или ином учреждении и проведением проверки непосредственно на объекте. Эпидкарта формы 357/у-СПИД заполняется врачом, проводящим эпидемиологическое расследование.

Вносимая в нее информация не подлежит оглашению и используется только для служебного пользования. Эпидкарта заполняется на всех ВИЧ- инфицированных и ведется на протяжении всей жизни ВИЧ-инфицированного или сроков его пребывания на территории Республики Беларусь.

Комплекс эпидемиологических мероприятий включает:

1. проведение эпидработы непосредственно с инфицированным;

2. выявление лиц, которые могли заразиться или быть заражены в тех же условиях;

3. проведение мероприятий по разрыву путей передачи;

4. осуществление организационных мероприятий;

5. меры профилактики ВИЧ-инфекции.

Работа с ВИЧ-инфицированным.

После установления факта заражения пациента вирусом иммунодефицита человека он уведомляется врачом, проводящим эпидрасследованис, в письменной форме о наличии в его организме вируса иммунодефицита и необходимости соблюдения мер по предупреждению распространения данного заболевания. В дальнейшем осуществляется наблюдение за очагом.

Профилактика заражения в бытовых условиях. С родственниками, особенно ухаживающими за ВИЧ-носителем, больным СПИД, проводится разъяснительная работа, как предохранить себя от заражения при оказании медицинской помощи (перевязке ран; остановке носового кровотечения и др.), обслуживании, уходе.

Правила поведения медицинского персонала при уходе гл ВИЧ- больными и инфицированными. Профилактика случаев профессионального заражения медицинских работников. В условиях все большего распространения ВИЧ-инфекции среди населения занос вируса иммунодефицита человека в медицинские организации является повседневной реальностью. Поэтому каждый обратившийся за медицинской помощью должен рассматриваться как потенциальный носитель вируса иммунодефицита человека. Соответственно на каждом рабочем месте должны быть обеспечены меры по предупреждению передачи вируса иммунодефицита человека от возможного вирусоносителя или больного СПИД другим больным, медицинскому и техническому персоналу.

1. Общие положения

• Приказом по организации работа по профилактике парентеральных заражений ВИЧ-инфекцией возлагается на комиссию по внутрибольничным инфекциям, в каждом отделении назначается ответственное лицо за обеспечение режимных вопросов, определяется система контроля за работой персонала в вечернее и ночное время, контроля за качеством обработки инструментария.

• Рабочие места обеспечиваются выписками из инструктивно- методических документов, аптечками для проведения экстренной профилактики при аварийных ситуациях.

• Весь медицинский инструментарий (а также посуда, белье, аппараты и др.), загрязненный кровью, биологическими жидкостями, а также соприкасающийся со слизистыми оболочками, сразу после использования подлежит дезинфекции в соответствии с Приказом МЗ Республики Беларусь Хг 66 от 2 апреля 1993 г. "О мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в Республике Беларусь" и другими нормативными документами. Режимы обеззараживания аналогичны применяемым в отношении профилактики заражения гепатитами В, С, Д.

• При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, а также не исключающих разбрызгивание биологических жидкостей при вскрытии трупов, проведении лабораторных исследований, обработке инструментария, белья, уборке и т. д., медицинские работники и технический персонал должны использовать индивидуальные средств защиты (хирургический халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники, перчатки), позволяющие избежать контакта крови, тканей, биологических жидкостей больного с кожными покровами и слизистыми персонала. Подход к использованию защитной одежды должен быть дифференцированным, учитывая степень риска инфицирования ВИЧ-инфекцией.

• Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, эксудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за ними.

2. Меры предосторожности при оказании медицинской помощи, обслуживании больных, работе с биоматериалом:

• Медработники должны соблюдать меры предосторожности при выполнении манипуляций с режущими и колющими инструментами (иглы, скальпели, ножницы и т. п.).

• Бригады скорой медицинской помощи должны иметь ёмкости из непрокалываемого материала для сбора использованных шприцев.

• Во избежание ранений не допускается при заборе крови и других биологических жидкостей использование стеклянных предметов с отбитыми краями.

• Недопустимо производить забор крови из вены через иглу не-посредственно в пробирку.

• Все манипуляции по забору крови и сыворотки должны выполняться при помощи резиновых груш, автоматических пипеток, дозаторов.

• Во избежание аварийных ситуаций любые емкости с кровью, другими биологическими жидкостями, тканями, кусочками органов сразу же на месте забора должны плотно закрываться резиновыми или пластмассовыми пробками и помещаться в контейнер.

• В лечебных стационарах кровь и другие биоматериалы должны транспортироваться в штативах, помещенных в контейнеры, биксы или пеналы, на дно которых кладется 4-х слойная сухая салфетка (на случай боя посуды или нечаянного опрокидывания).

• Транспортировка проб крови и других биоматериалов из лечебных учреждений в лаборатории, расположенные за пределами данных учреждений, должна осуществляться только в контейнерах (биксах, пеналах), исключающих самопроизвольное или преднамеренное открывание их крышек в пути следования (замок, пломбировка, заклеивание мест соединения лейкопластырем). Наружная поверхность емкостей обрабатывается дезраствором.

• Не допускается транспортировка проб крови и других биоматериалов в картонных коробках, деревянных ящиках, полиэтиленовых пакетах.

• Не допускается помещение бланков направлений или другой документации внутрь контейнера, бикса.

• Удаляемые при операциях части органов, костей, зубы, коронки зубов, использованные при оказании медицинской помощи материалы (инструменты однократного применения, бинты, вата, гипс, воск и т. д.) обеззараживаются согласно Приказу МЗ Республики Беларусь № 66 от 2 апреля 1993 г. и в последующем утилизируются.

3. Мероприятия при ранениях, контактах с кровью, другими биологическими материалами пациентов. Любое повреждение кожи, слизистых, загрязнение их биологическими материалами пациентов при оказании им медицинской помощи должно квалифицироваться как возможный контакт с материалом, содержащим ВИЧ или другой агент инфекционного заболевания.

• Если контакт с кровью или другими жидкостями произошел с нарушением целостности кожных покровов (укол, порез), пострадавший должен: снять перчатки рабочей поверхностью внутрь; выдавить кровь из раны; поврежденное место обработать одним из дезинфектантов (70%-ный спирт, 5%- ная настойка йода при порезах, 3%-ный раствор перекиси водорода при уколах), вымыть руки под проточной водой с мылом, а затем протереть 70%-ным спиртом; на рану наложить пластырь, надеть напальчники; при необходимости продолжить работу – надеть новые перчатки. Необходимо немедленно, не дожидаясь обследования возможного источника инфекции начать приём азидотимидина по 200 мг каждые 4 часа в течение 3 дней, а в последующем по 200 мг каждые 6 часов в течении 25 дней. Если результат обследования источника инфекции отрицательный, химиопрофилактика прекращается. Перед приёмом препарата азидотимидин следует взять сыворотку крови медицинского работника на серонегативность, в последующем обследование медицинского работника повторяется каждые 6 месяцев с целью подтверждения отсутствия или наличия сероконверсий. Медицинскому работнику в этот период рекомендуется отмечать все признаки нездоровья, воздерживаться от донорства, соблюдать способы безопасного секса, а женщинам избегать беременности.

• В случае загрязнения кровью или другой биологической жидкостью без повреждения кожи: обработать кожу одним из дезинфектантов (70%-ным спиртом, 3%-ной перекисью водорода, 3%-ным раствором хлорамина и др.); обработанное место промыть водой с мылом и повторно обработать спиртом.

• При попадании биоматериала на слизистые оболочки: полость рта прополоскать 70°-ным спиртом; в полости носа закапать 20–30%-ный раствор альбуцида; глаза промыть водой (чистыми руками), закапать 20–30%-ным раствором альбуцида.

• При попадании биоматериала на халат, одежду, обувь:

* обеззараживаются перчатки перед снятием одежды;

* при незначительных загрязнениях биологической жидкостью одежда снимается и помещается в пластиковый пакет и направляется в прачечную без предварительной обработки, дезинфекции;

* при значительном загрязнении одежда замачивается в одном из дезинфектантов (кроме 6%-ной перекиси водорода и нейтрального гидрохлорида кальция, которые разрушают ткани);

* личная одежда, загрязненная биологической жидкостью, под-вергается стирке в горячей воде (70°С) с моющим средством;

* кожа рук и других участков тела под местом загрязненной одежды протирается 70°-ным спиртом, затем промывается с мылом и повторно протирается спиртом; загрязненная обувь двухкратно протирается ветошью, смоченной в растворе одного из дезинфицирующих средств.

• Аптечка для экстренной медицинской помощи. Для оказания экстреной медицинской помощи при аварийной ситуации, на рабочем месте сопровождающейся нарушением целостности кожных покровов, попаданием биологического материала на слизистые, необходимо иметь аптечку со следующим набором предметов и медикаментов:

* напальчники (или перчатки);

* лейкопластырь;

* ножницы;

* спирт этиловый 70°;

* альбуцид 20–30%;

* настойка йода 5%;

* перекись водорода 3%.

• Для учреждений скорой медицинской помоши, ФАПов, здравпунктов, кроме аптечки для оказания экстренной медицинской помощи, предусмотрены комплекты защитной одежды на число медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь (хирургический халат, маска, защитные очки или экран, пластиковый фартук, нарукавники, мешок пластиковый для сбора загрязненной одежды).

4. Регистрация аварий и наблюдение за пострадавшими

• Регистрации в журнале учета аварий подлежат аварийные ситуации, связанные с попаданием большого количества крови или другого биологического материала на обширную раневую поверхность или слизистую.

• В журнал записываются следующие данные: фамилия, имя, отчество пострадавшего работника; дата и время аварии; вид работы, выполняемой во время аварии; описание характера аварии; описание источника возможного заражения и его обследование на ВИЧ.

• В случае выявления у медработника ВИЧ-инфекции на основе этих и других данных будет решаться, является ли заражение профессиональным.

• О происшедшей аварии и проведенных в связи с этим мероприятиях немедленно сообщают руководителю организации и председателю комиссии по внутрибольничным инфекциям. Результаты обследования медицинских работников на ВИЧ-инфекцию являются строго конфиденциальными.

• Первое обследование проводится непосредственно после аварии. Положительный результат будет свидетельствовать о том, что работник инфицирован и авария не является причиной профессионального заражения. Если результат отрицательный, повторное обследование проводится через 6 месяцев.

• Сотруднику на период наблюдения запрещается слача донорской крови (тканей, органов), женщинам рекомендуется избегать беременности.

Внутрибольничное заражение.

В случае выявления факта внутрибольничного заражения приказом по Министерству здравоохранения создается комиссия для выявления причин, приведших к заражению, и принятию мер по их устранению. В ее состав включаются члены режимной комиссии Минздрава, эпидемиологи Республиканского и областных центров ГЭ и 03, главные специалисты организаций здравоохранения в соответствии с профилями лечебного стационара, лаборатории, где произошло заражение.

Организация анонимного и добровольного (конфиденциального) обследования на ВИЧ-инфекцию.

Право на анонимное и добровольное обследование на наличие антител к вирусу иммунодефицита человека предоставлено любому гражданину независимо от места жительства, в любом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем процедурный кабинет.

В вестибюле лечебно-профилактического учреждения на видном месте должна иметься информация о возможности анонимного и добровольного обследования, месте забора крови, времени работы кабинета.

Работники кабинета обязаны проявлять максимум такта и внимания к обследуемому. Недопустимо пренебрежительное или осуждающее отношение.

В случае анонимного обследования в журнал процедурного кабинета вместо фамилии вписывается "аноним". В графе кодов проставляется код 114. Обследуемому сообщается порядковый номер регистрации и номер телефона, по которому впоследствии он может узнать о результатах анализа. Добровольное обследование проводится без направления и кодируется кодом 100. По желанию обратившегося проводится дотестовое и послетестовое консультирование.

Диагностика, лечение, медикаментозная профилактика ВИЧ-инфицированных и больных СПИД проводится в соответствии с инструкцией Минздрава Республики Беларусь №32-0904 от 25 марта 2004 года.

 

Характеристика инфекционного больного.

Структура ответа. Отличительные признаки инфекционного больного от соматического (этиологический, эпидемиологический, клинический и иммунологический критерии).

Инфекционный больной в отличие от соматического характеризуется 4 критериями: этиологический, эпидемиояо! ический, клинический, иммунологический.

Этиологический критерий. Суть этиологического критерия состоит в том, что нет инфекционной болезни без возбудителя. Этиологический критерий позволяет выявить наличие микроорганизмов (бактерии, в том числе риккетсии, микоплазмы, спирохеты, хламидий, вирусов, простейших, грибков и др.), способных вызвать инфекционную болезнь. Определенный возбудитель вызывает характерную только для него клиническую картину. Важное значение имеет количественная (инфицирующая доза) и качественная (патогенность, вирулентность, тропность и др.) характеристики этиологического фактора, влияющее на развитие, течение и исход инфекционной болезни.

Эпидемиологический критерий. Больной является источником инфекции и представляет опасность для окружающих.

Эпидемический процесс – непрерывная цепь последовательно возникающих и взаимосвязанных между собой инфекционных заболеваний с клинически выраженной или стертой картиной, сопровождающихся выходом возбудителя во внешнюю среду в определенных социальных и природных условиях. Сущность эпидемического процесса состоит во взаимодействии возбудителя-паразита и человека-хозяина на популяционном (видовом) уровне.

Восприимчивость человека (населения) к инфекционным болезням принято выражать индексом контагиозности. Индекс контагиозности равен делению числа заболевших на число контактных. Он колеблется в широких пределах (1 – при кори, 0,2 – при дифтерии).

Клинический критерий. Суть критерия: инфекционная болезнь характеризуется периодичностью, стадийностью, фазностью и цикличностью течения в отличие от общссоматических болезней. Цикличность течения это смена периодов, строго следующих друг за другом: инкубационный (скрытый), продромальный, разгар болезни, рекой вал есценция. Каждый из этих периодов имеет свою характеристику, знание которой необходимо для постановки диагноза, определения варианта и объема терапии, правил выписки и сроков диспансерного наблюдения. Длительность инкубационного периода зависит от вирулентности возбудителя, массивности инфицирующей дозы, преморбидного иммунологического статуса. При выяснении сроков заражения необходимо знать минимальную и максимальную длительность инкубационного периода. Так. например, при брюшном тифе минимальный инкубационный период составляет 7 дней, максимальный 25 дней, однако в клинической практике средние сроки инкубационного периода чаще колеблются от 9 до 14 дней. Продолжительностью инкубационного периода руководствуются при определении сроков карантина, проведении профилактики внутрибольничных инфекций, при допуске переболевших в коллективы после перенесенного заболевания.

Продромальный период имеет свои клинические особенности. При ряде заболеваний симптомокомплекс продромального периода настолько характерен, что позволяет выставить предварительный диагноз (катаральный продром длительностью 4–5 дней для кори; катаральный, диспепсический, астеновегетативный, артралгический или смешанный синдром в преджелтушном периоде для вирусных гепатитов; продромальная «раш» сыпь, боли в крестцовой области, первичная волна лихорадки для натуральной оспы.

Наиболее ярко клинические особенности проявляются в период разгара болезни. В большинстве случаев врачу приходится наблюдать манифестные формы болезни, которые имеют свою специфичность. В первую очередь это относится к инфекционным болезням, которые сопровождаются экзантемой, энантемой, ангиной, полиаденопатией, желтухой, гепатоспленомегалией, диареей и др.

Иммунологический критерий. Суть критерия состоит в том, что вследствие перенесенного инфекционного заболевания формируется иммунитет. Иммунитет – способ защиты внутреннего постоянства организма от живых тел и веществ, несущих на себе признаки генетической чужеродности. На основании его организм человека и животного в борьбе за постоянство своего биологического «я» на внедрение возбудителя отвечает целой системой специфических и неспецифических факторов иммунитета, контролируемых генетическими механизмами. Одной из главных особенностей, характеризующих иммунологический критерий при инфекционных болезнях, является специфичность иммунного ответа по отношению к возбудителю вызвавшему заболевание. Стереотипность иммунологичесих реакций с одной стороны, и специфичность с другой, позволяют использовать ряд серологических маркеров иммунного ответа в качестве диагностических тестов. Внедрение в практику методов иммуноферментного анализа (ИФА), амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР и др.) дало возможность проводить скрининговые иммунологические исследования при многих инфекционных заболеваниях и четко дифференцировать острую фазу болезни, носительство, затяжное и хроническое течение. Для острой фазы болезни характерно накопление в сыворотке крови специфических по отношению к возбудителю антител класса IgM, в то время, как обнаружение в крови антител класса IgG свидетельствует о перенесенном инфекционном процессе (РAST-инфекция). Иммунитет после перенесенного заболевания может быть стойким, пожизненным (ветряная оспа, корь, краснуха) или же нестойким, непродолжительным, видо- и типоспецифическим (грипп, парагрипп). Он подразделяется на антимикробный (брюшной тиф, паратифы А и В), антитоксический (дифтерия, ботулизм), противовирусный (натуральная оспа, клещевой энцефалит) и др. Формирование иммунитета возможно в результате естественной «дробной» иммунизации при контакте с инфекционными больными. Активная профилактическая иммунизация позволяет сформировать активный поствакцинальный иммунитет. Создание коллективного иммунитета с охватом 95 и более процентов населения позволяет при некоторых инфекциях свес™ заболеваемость к единичным случаям (дифтерия, полиомиелит) и даже к полной их ликвидации (натуральная оспа).

Значение каждого из приведенных критериев инфекционной болезни трудно переоценить. Все они одинаково важны в конкретной ситуации, как и условия для развития патологии, представляющие третью составляющую инфекционного процесса. Влияние окружающей среды, способной изменять качественные характеристики микро- и макроорганизма, в последние годы, на наш взгляд, является решающим фактором в эволюции инфекционных болезней.

За последние десятилетия произошли изменения в клинике и эпидемиологии некоторых инфекционных болезней. Важнейшую роль в эволюции инфекций сыграл человек, его планомерная борьба с инфекционными заболеваниями. Широкое распространение получили специфическая терапия (химиотерапия) и активная иммунизация. Миллионы людей ежегодно прививаются против ряда инфекций. Применение сульфаниламидов, бактериофагов и антибиотиков приняло громадные масштабы. Широко используются химиотерапевтические препараты.

Прививки, меняя условия обитания микробов в иммунном организме, и антибиотики, воздействуя на их интимные обменные процессы, способствуют изменчивости микроорганизмов. Появляются резистентные штаммы, изменяются морфология, ферментативные и культуральные свойства, вирулентность.

Эволюция инфекционных болезней происходит под влиянием меняющихся условий внешней среды и социальных факторов, которые по мере развития человеческого общества постепенно начинали играть решающую роль в этом процессе.

Для паразита-возбудителя инфекционной болезни внешней средой с биологической точки зрения является организм хозяина. Изменения, происходящие в организме человека, создают новые экологические условия для обитающих в нем патогенных микробов, обусловливая их изменчивость и эволюцию. Эволюция болезни и эволюция возбудителя тесно взаимосвязаны.

Особую актуальность приобретает изменчивость всех компонентов, определяющих инфекционный процесс (микроорганизм, макроорганизм и внешняя среда) на территории Республики Беларусь, подвергшейся радиоактивному загрязнению в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС. и других факторов, связанных с размещением экологически вредных объектов в зоне проживания человека. В связи с этим, формирование иммунодефицитных состояний приводит к увеличению числа атипичных и тяжелых форм инфекционных заболеваний, частоты неблагоприятных исходов и хронического течения.

Если в прежние годы врач испытывал трудности в диагностике лишь некоторых инфекционных болезней, то в последнее время они возникают при многих нозологических формах. Тщательность и полнота обследования, вдумчивая оценка полученных данных, использование лабораторных и инструментальных методов в подавляющем большинстве случаев позволяют установить диагноз даже в ранние сроки болезни.

Характеристика возбудителей инфекционных заболеваний.

Структура ответа. Количественная и качественная характеристики возбудителей инфекционных болезней; инфицирующая доза, патогенность, вирулентность, адгезивность, инвазивность и антигенная мимикрия.

Количественная характеристика возбудителей представлена инфицирующей дозой. Она различна для разных микроорганизмов и зависит от вирулентности возбудителя, локализации входных ворот инфекции – места проникновения возбудителя в организм и состояния иммунной системы человека. Так, для того чтобы заболеть дизентерией Григорьева-Шига достаточно попадания в пищеварительный тракт человека 10 микробных тел в то время как дизентерия Зонне развивается при попадании Ю9 возбудителен. Инфицирующая доза различна лля разных видов животного мира. Морская свинка заболевает бруцеллёзом при попадании 2–5 бруцелл, а овца при попадании 200–500 бруцелл. При массивном инфицировании, как правило, сокращается продолжительность инкубационного периода, а болезни свойственно тяжёлое и даже фульминантное течение.

Качественная характеристика возбудителей.

Патогенность или болезнетворность микроорганизмов – это генетически обусловленная потенциальная способность микрорганизмов данного вида вызывать инфекционный процесс и характеризуется специфичностью, т. е. способностью одного вида микроорганизма вызывать определенный клинический и морфологический симптомокоплекс.

Вирулентность – это степень патогенности каждого отдельного штамма патогенного микроорганизма. В клинике о вирулентности судят по тяжести течения и исходу болезни, а в лабораторных условиях – по величине дозы, вызывающей летальный исход у 50% зараженных животных (LD50). В связи с этим, вирулентность можно отнести и к количественному параметру, характеризующему возбудитель. В настоящее время к факторам вирулентности микробов относят также «антигенную мимикрию», т. е. наличие у возбудителей перекрестно реагирующих антигенов (ПРА) с антигенами человека. Она встречается у возбудителей кишечных инфекций, чумы, гриппа. Наличие этого свойства у возбудителя приводит к снижению иммунного ответа на его внедрение и, следовательно, к неблагоприятному течению заболевания.

Факторы вирулентности представляют собой биологически активные вещества с разнообразными функциями. Кроме уже упомянутых микробных ферментов, к ним относятся капсулярные факторы (полипептид О-глутамнновой кислоты возбудителя сибирской язвы, типоспецифическне капсульные полисахариды пневмококков, М-протеин гемолитических стрептококков группы А, А-протеин стафилококков и др.), подавляющие защитные механизмы макроорганизма.

Факторами, определяющими вирулентность, являются: специфические компоненты поверхностных структур микробных клеток, а также генетически обусловленные компоненты бактерий, контролируемые плазмидами – гак называемые внехромосомныс факторы наследственности. Так как изменяются плазмиды, происходит селекция факторов патогенности без изменения генома. Благодаря этому механизму из сапрофитов возможно образование патогенных штаммов. Капсулы имеют пневмококки, сибиреязвенные бациллы и некоторые другие микроорганизмы – возбудитель брюшного тифа. Бактерии содержащие Vi- антиген более устойчивы к фагоцитозу.

Инвазивность (агрессивность) – способность микроорганизмов проникать через кожные покровы и слизистые. К факторам, обеспечивающим повреждение тканей, относятся различные ферменты бактерий, обладающие высокой активностью и разнообразным действием: гиалуронндаза, коллагеназа, нейраминидаза, лецитиназа.

Тропность (аффинитет) – патогенные микроорганизмы обладают тропностью к определенным тканям и клеткам. Например, к лимфоидной ткани тонкого кишечника у возбудителя брюшного тифа, к эпителиальным клеткам толстого кишечника у шигелл.

Токсигенность – способность микроорганизмов образовывать токсические субстанции, оказывающие прямое повреждающее действие на клетки и ткани организма, среди которых различают экзо- и эндотоксины. Экзотоксины – это продукты метаболизма, выделяемые микробной клеткой в окружающую среду в процессе ее жизнедеятельности (стафилококк, палочка чумы, холерный вибрион). Например, экзотоксин возбудителя столбняка избирательно воздействует на двигательные центры спинного и продолговатого мозга, экзотоксин шигелл Григорьева – Шига – на эпителиальные клетки кишечника. Эндотоксины – это токсические субстанции связанные с телом микробной клетки и высвобождающиеся после ее гибели (менингококк, возбудитель брюшного тифа). Содержатся они преимущественно в грамотрицательных микроорганизмах.Токсины оказывают как местное, так и общее действие. Помимо этого болезнетворные микробы содержат факторы патогенности, препятствующие фагоцитозу и лизису микроорганизмов.

Антигенностъ – наличие в составе микрооганизмов набора антигенов и их детерминант, способность при попадании в макроорганизм вызывать образование специфических антител (например -О, -Н, -Vi, антитела у больных брюшным тифом).

 

Виды (результат) взаимодействия микро- и макроорганизма.

Структура ответа. Манифестная (экзогенная) инфекция. Типичная и атипичная инфекции. Варианты развития и течения: тяжесть, цикличность, периодичность, фазность, обострения, рецидивы, осложнения (специфические и неспецифические), исходы. Виды инфекционной патологии (ООИ, медленные, аутоинфекия и др.).

Манифестная инфекция – клинически проявляющаяся инфекционная болезнь, протекающая с развитием всех периодов и стадий в типичной или атипичной форме. Субклиническая (стертая) инфекция – вариант атипичной, с нечетко выраженными клиническими проявлениями, неполноценностью иммунного ответа и незавершенностью иммунологического процесса – причина прогредиентного течения. Вариант, когда инфекционный процесс есть, а болезнь отсутствует

Носительство: транзиторное (здоровое) – форма инфекции,при которой у человека однократно выявляется возбудитель, не регистрируется клиника и иммунный ответ. Острое реконвалесцентное – сохранение выделения возбудителя в исходе болезни до 3 месяцев. Хроническое – сохранение выделения возбудителя в исходе болезни свыше 3 месяцев. Хроническое носительство может быть пожизненным.

Инаппарантная инфекция – форма проявления инфекции, лишенная клинических признаков, однако с динамикой специфических антител.

Персистентная (латентная) – хронически протекающая (свыше 6 месяцев) болезнь с благоприятным исходом. У лиц с ослабленным иммунным ответом (L-формы, вирионы).

Аутоинфекция (эндогенная) – развивается в результате нарушения физиологических механизмов, регулирующих основные функции организма (иммунная, эндокринная системы и др.).

Медленная инфекция – инфекционная болезнь, развивающаяся при проникновении в организм вирусов (вирионов, прионов). Характеризуется длительным инкубационным периодом (месяцы, годы), медленным, прогрессирующим течением, своеобразием поражения отдельных клеток, тканей, органов и систем, онкогенной напрвленностью и летальным исходом.

ООН – заболевания вирусной и бактериальной природы, характеризующиеся массовостью поражения (эпидемии, пандемии) и большой летальностью.

Суперинфекия – инфицирование другим возбудителем на фоне имеющейся инфекции.

Реинфекция – повторное развитие заболевания в результате нового инфицирования тем же возбудителем.

Эти формы взаимоотношений (взаимодействия) микро- и макроорганизма зависят: от условий инфицирования, от биологических свойств возбудителя, от особенностей макроорганизма (восприимчивость, степень специфической и неспецифической защиты).

 

Влияние внешней среды на эпидемический и инфекционный процессы.

Структура ответа. Внешние регуляторы эпидемического процесса, природные факторы, теория природной очаговости.

Значение воздействия природных факторов на эти процессы известно давно. Человек пребывает в определенных природно-климатических условиях и его организм находится в постоянном взаимодействии с окружающей его внешней средой.

Природный фактор оказывает определенное влияние на развитие эпидемического процесса, однако, это влияние является опосредованным, вторичным, поэтому его называют внешним регулятором. Другими словами, природные условия оказывают влияние на ход эпидемического процесса лишь через основные внутренние движущие силы этого процесса – генетические и иммунологические факторы популяций возбудителей и/или людей. Из разнообразных природных явлений на ходе эпидемического процесса могут отразиться лишь те из них, которые способны количественно или качественно изменять эти силы, способствуя тем самым изменению интенсивности эпидемического процесса. К природным условиям, воздействующим на популяции людей и возбудителей инфекционных болезней, снижая или повышая восприимчивость или вирулентность возбудителей, относятся высокая и низкая температура, влажность, загазованность, запыленность воздуха, солнечная активность, электромагнитные бури, радиация, гербициды, пестициды и т. п.

Особенно отчетливо воздействие природных процессов проявляется в отношении источника инфекции. Это влияние, например, приобретает большое значение, когда источником инфекции являются многочисленные виды животных, которые, обитая на определенных территориях, определяют строгую энлемичность многих инфекционных болезней (туляремия и полевые мышевидные грызуны, водяные крысы; эндемичные риккетсиозы и грызуны и др.). [Три этом климатические и природно-географические условия определяют численность отдельных видов животных, интенсивность развивающегося среди них эпизоотического процесса. Эти факторы обусловливают формирование природных очагов.

Теория природной очаговости инфекционных болезней.

Еще в 1889 г. Д. К. Заболотный высказал предположение о том, что различные виды грызунов представляют в природе ту среду, в которой сохраняются чумные бактерии. Позднее Д. К. Заболотным (1911 г.) и его учениками (И. А. Деминский,1912 г. и др.) было доказано, что хранителями возбудителей чумы в природе являются грызуны – сурки, суслики, тарабаганы, песчанки, крысы и др.

Начиная с 1938 г. в результате многочисленных исследований акад. Е. Н. Павловского и сотрудников по этиологии и эпидемиологии клещевых энцефалитов, эндемичных риккетсиозов, лейшманиоза, туляремии и других инфекций было разработано стройное учение о природной очаговости некоторых трансмиссивных болезней.

Характерной особенностью этой группы болезней является существование природного резервуара возбудителей среди диких животных и птиц, среди которых возникают эпизоотии.

Распространение этих болезней среди животного мира и от животных к человеку происходит при участии кровососущих насекомых и клещей. Таким образом, возбудители этих инфекций непрерывно циркулируют в природе по цепи: животное-переносчик-животное, и определенных условиях в эпидемическую цепь включается человек.

Таким образом, природные очаги инфекционных болезней возникают и длительно существуют независимо от человека, в результате эволюционно сложившихся межвидовых взаимоотношений между патогенными возбудителями, организмом животных и специфическими переносчиками, обитающими в определенных природных биотопах, т. е. в определенных климато-гео графических условиях, с определенной флорой и фауной.

Заражение восприимчивого к данной инфекции человека происходит случайно и это связано с пребыванием его на территории природного очага в период активности переносчиков и возникшей эпизоотии среди животных.

Итак, существование очага обеспечивается наличием в нем возбудителя, восприимчивых животных и условий для их заражения (переносчик и др.).

К переносчикам-кровососам относятся клещи, комары, вши, блохи и др. Те болезни, которые передаются через переносчиков, называются трансмиссивными. Таким образом, для существования очага трансмиссивной инфекции необходимы три компонента или «очаговая триада»: возбудитель, переносчик и теплокровный хозяин. Трансмиссивными болезнями являются клещевые и комариные (японский) энцефалиты, геморрагические лихорадки, клещевой сыпной тиф Северной Азии, лихорадка Цуцугамуши и многие другие. В настоящее время известна и другая группа природно-очаговых болезней, передача заразного начала при которых происходит без участия переносчика (контактным путем) при разделке туш, снятии шкурок и (или) при нападении и укусе животного-хозяина (бешенство, содоку и др.), через воду – безжелтушный лептоспироз или воздушно-капельным путем и др. Некоторые случаи заражения клещевым энцефалитом происходят при употреблении молока от больных (зараженных) коз, коров. Воздушно-капельным путем передаются чума, орнитоз, геморрагические лихорадки с почечным синдромом и др. Так возникли вспышки лихорадки Ку среди работников текстильной промышленности, имевших дело с загрязненным (контаминированным) риккетсиями хлопком, как это случилось на Витебском ковровом комбинате или, как это случилось в г.Гродно среди военнослужащих, заразившихся пылевым путем и заболевших после ремонта автомашин, перевозивших инфицированных риккетсиями Бернета коров и коз. Из 25 человек, ремонтировавших автомашины (отрывавших доски в кузовах), при вдыхании пыли с риккетсиями заболело 16 человек.

В последние годы появились, так называемые, антропургические (созданные человеком) очаги, как сочлены природных очагов на территориях, освоенных человеком в пределах городов, деревень и других поселений людей (лихорадка Ку, желтая лихорадка, японский комариный энцефалит и др.). Это связано с тем, что многие комары питаются на человеке и домашних животных, затем находят места выплода личинок в населенных местах в различных естественных и искусственных водоемах, в подвалах домов, в различной хозяйственной посуде, в бочках с водой и других местах, превращаясь, таким образом, в синантропов. Затем они сосут кровь зараженных возбудителями домашних животных и грызунов и, нападая на человека, заражают его.

При природно-очаговых инфекциях паразитарные системы могут быть двучленными (возбудитель-теплокровное животное) и трехчленными (возбудитель-членистоногий переносчик-теплокровное животное). В этих паразитарных системах биоценотические связи разнообразны и, иногда, многоступенчаты. В тех случаях, когда переносчиками инфекционных болезней являются кровососущие членистоногие (блохи, комары, москиты, мухи, клеши и др.) перенос возбудителя от зараженного животного-донора к незараженному реципиенту (человеку или животному) осуществляется в результате причинно- следственной необходимости выполнения трофической (пищевой) функции.

Очаги с голодными зараженными переносчиками (клещи – клещевые энцефалиты, эндемичные боррелиозы Лайма, туляремия и др.), способными заражать человека и животных, называют валентными.

Те природные очаги, в которых циркулируют возбудители различных инфекционных заболеваний (клещевые энцефалиты и болезнь Лайма, чума, клещевые риккетсиозы, туляремия и др.) называют сопряженными, полиэтиологичными.

Природные очаги называют поливекторными, в которых имеется несколько видов переносчиков как при туляремии, эндемичных риккетсиозах (комары, клещи, слепни, мухи жигалки и др.), а если есть только один переносчик – моновекторными (москитная лихорадка).

Если в природных очагах имеется только один вид животных-доноров, то их называют моногостальными, а если имеется несколько животных-доноров, то такие очаги – полигостальные, многохозяинные.

Характерной эпидемиологической особенностью болезней с природной очаговостью является сезонность, что обусловлено биологией животных – хранителей инфекционного начала в природных биотопах (зимняя спячка – при чуме) или активностью переносчиков. Второй эпидемиологической особенностью этих заболеваний является связь с определенной территорией, с определенными климато-географическими условиями (энзоотичность, эндемичность). Для природно-очаговых инфекций характерен веерообразный тип передачи возбудителей. Это значит, что от одного животного-донора заражаются сразу много людей, которые чаще всего являются биологическим тупиком для возбудителя.

Особенность профилактики и противоэпидемических мероприятий при этой группе инфекций очевидна из природы их распространения. Основным является ликвидация очага эпизоотии, т. е. оздоровление ландшафта. Она состоит в разрыве циркуляции возбудителей в каком-либо звене, воздействуя на источники или переносчики инфекции (дератизация, дезинсекция), использование репелентов (средств, отпугивающих насекомых). Помимо этого, эффективной является и специфическая профилактика, т. е. применение вакцин, иммунных сывороток и гаммаглобулинов.

Особое значение природный фактор приобретает в тех случаях, когда переносчиками являются клещи и другие членистоногие. Давно известна в развитии природно-эндемичных инфекций роль численности переносчиков (малярия – комар Anopheles). Чем меньше численность переносчиков, тем ниже заболеваемость, вплоть до ликвидации. Также известно влияние климатического фактора на развитие возбудителей в организме переносчика (среднесуточная температура). Большое значение природных процессов отмечается также и при некоторых других инфекциях, факторами передачи заразного начала при которых являются объекты неживой природы (вода открытых водоемов, загрязненная сточными водами; процессы самоочищения происходящие в воде, почве, их интенсивность и пр.). Способствуя быстрому развитию и ускорению этих процессов, мы способствуем снижению и ликвидации желудочно-кишечных и других инфекций.

 

Особенности осмотра и опроса инфекционного больного.

Структура ответа. Опрос: жалобы, анамнез болезни, эпидемиологический анамнез, анамнез жизни (прививочный анамнез), аллергологический анамнез; объективный осмотр: внешний вид, тяжесть, состояние, изменения на коже, слизисты, лимфоузлов и по системам.

Жалобы больного.

Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессоница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др. При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщением больного, необходимо дополнительно выявить жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс при том или ином заболевании.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. Вначале матери предоставляется возможность свободно излагать жа-лобы, а в дальнейшем врач направляет беседу в нужную ему сторону. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания.

Выясняются дата заболевания, его начало (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Обращается внимание на наличие сыпи на коже и слизистых: время ее появления, этапность высыпания, характер элементов сыпи и их локализация. Далее выясняются симптомы поражения отдельных органов и систем. Обращается внимание на динамику выявленных симптомов, т. е. до какого времени болезнь усиливалась в своем развитии, были ли периоды улучшения и ухудшения в течении заболевания. Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофагов, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние на течение болезни.

Эпидемиологический анамнез.

Преследует цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, оценить иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, позволяет избежать возникновения случаев внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

Выявляются: наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

Большое внимание уделяется вопросам питания. Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

Анамнез жизни.

Общие принципы сбора анамнеза (для ребенка с момента рождения). Выполнение календаря прививок.

Обращается внимание на вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Аллергологический анамнез. Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Объективный осмотр больного.

Общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный, возбужденный. Выражение лица (живое, вялое, безучастное, тоскливое, страдальческое, томный взгляд), мимика, одутловатость, гиперемия, бледность, нормальная окраска, бледный носогубный треугольник, герпетическая сыпь.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев больного или обнажая большие поверхности тела. Сначала надо осмотреть лицо, шею, затем туловище и конечности. Кожа: чистая, сухая, влажная; цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее – лимонный, шафрановый, охряно-желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество (единичные элементы, необильная, обильная), характерные особенности (розеола, петехия, макула, папула, везикула, пустула). Кроме того, отмечаются эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение (отрубевидное, пластинчатое, листовидное), телеангиэктазии, «голова медузы», пролежни и другие особенности.

Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив.

Лимфатические узлы: увеличение, болезненность, размеры) отдельных групп или полиаденопатия.

Мышечная система: отечность, болезненность (миазит, миалгия), отдельных групп (икроножные) или всех – системно.

Костно-суставная система: болезненность, деформация, отечность, изменение кожи над суставами.

Органы кровообращения: состояние пульса, особенности (аритмия), АД (гипотония, гипертония, коллапс).

Органы дыхания: свободное, нарушенное (одышка, кашель, мокрота, цианоз, перкуссия, аускультация).

Слизистая зева: гиперемированы, отечны, энантема, фибринозные пленки, кандидоз.

Органы пищеварения: слизистые рта, язык, живот (метеоризм, болезненность), печень, селезенка, сигмовидная кишка, характер и частота стула, наличие примесей.

Мочеполовая система: самостоятельное, цвет мочи, болезненность, частота.

Нервно-психическая сфера: сознание, менингеальные симптомы, энцефалопатия, очаговые симптомы.

Предварительный диагноз.

Обоснование его проводится путем анализа жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. Часто врач приемного отделения формулирует предварительный диагноз по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.

План лабораторного обследования.

Составляется с учетом характера патологии (верификации предварительного диагноза) и для проведения дифференциальной диагностики с другими инфекционными и неинфекционными болезнями.

Включает общеклинические исследования (гемограмма, исследование мочи, кала на яйца глист, RW, сахар, группу крови, другие по показаниям тромбоциты, ВИЧ, копрограмма, ионограмма, коагулограмма), в соответствии с действующими протоколами обследования инфекционных больных.

Специальные лабораторные исследования направлены иа этиологическую расшифровку болезни у конкретного больного. К ним относятся бактериологические, вирусологические, паразитоскопические, бактериоскопические, вирусоскопические методы выявления возбудителей или методы определения специфических иммуноглобулинов (IgM, IgG и других) или антигенов для установления активности инфекционного процесса или его завершенности. По динамике антител можно прогнозировать течение и исход болезни.

Лечение.

Проводится в соответствии с основными принципами: воздействие на возбудитель или его токсины (этиотропное), воздействие нз отдельные звенья патологического процесса, на восстановление иммунной системы человека (патогенетическое). При неотложных состояниях основным методом является синдромальная терапия в комплексе общих лечебных мероприятий, которая проводится с соблюдением принципа индивидуальности и комплексности.

Обоснование диагноза.

Проводится исходя из жалоб больного, анамнестических, эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и результатов других дополнительных методов исследования с учетом проведенной дифференциальной диагностики. Окончательный диагноз формулируется с указанием формы, тяжести, течения инфекционного процесса с обязательной регистрацией сопутствующих болезней и осложнений основного заболевания в соответствии с общепринятыми принципами классификации (МКБ-10).

Оценка клинических симптомов и характеристика ведущих синдромов при инфекционных болезнях.

Структура ответа. Для правильной оценки клинических симптомов и постановки диагноза существенное значение приобретает выделение решающих, опорных и наводящих симптомов.

Решающие симптомы представляют собой наиболее характерный для конкретной болезни признак (патогномоничный). Например, пятна Вельского – Филатова – Коплика при кори; тризм жевательных мышц при столбняке; карбункул на коже с безболезненным струпом, окруженный венчиком дочерних элементов, при сибирской язве.

Опорные симптомы (факультативные) также типичны для данного заболевания, однако могут быть и при некоторых других болезнях. Например, стул со слизью и прожилками крови при шигеллезе может быть и при сальмонеллезе; симптомы Кернига и Брудзннского свойственны менингококковому менингиту, но могут быть и при субарахноидальном кровоизлиянии.

Наводящие симптомы часто встречаются при подозреваемой болезни, но могут быть и при ряде других заболеваний (головная боль, гепатомегалия, ангина).

Правильная оценка клинических синдромов важна не только для постановки диагноза, но и для определения степени тяжести заболевания, прогноза течения, исходов, развития неотложных состояний (С. Н. Соринсом,

Характеристика ведущих синдромов при инфекционных болезнях.

Синдром лихорадки. Наиболее часто в поликлинических условиях врачу терапевтического профиля приходится встречаться с заболеваниями, сопровождающимися синдромом лихорадки. Лихорадка – характерное проявление многих инфекционных болезней (тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф и болезнь Брилла, сепсис, грипп и ОРВИ, менингококковая инфекция, инфекционный мононуклеоз, малярия, токсоплазмоз, бруцеллез, лептоспироз. трихинеллез, орнитоз и др.). Однако лихорадочный синдром может встречаться при соматических заболеваниях (злокачественные новообразования, коллагенозы, гипертиреоз, диэнцефальнай синдром и др.).

При оценке лихорадочного синдрома необходимо учитывать его выраженность, продолжительность и тип температурной кривой.

Так, субфебрильная температура (37–38°С) встречается при бруцеллезе, токсоплазмозе, туберкулезе; умеренно высокая или фебрильная (38–39°С) при тифо-паратифозных заболеваниях, инфекционном мононуклеозе. аденовирусной инфекции, орнитозе; высокая, или пиритическая (39–41°С) – при генерализованных формах менингококковой инфекции. лептоспирозе. трихинеллезе; сверхвысокая, или гиперпиритическая (выше 41°С) – при гриппе, сыпном тифе, малярии, сепсисе.

Острая лихорадка (до 2 недель) характерна для гриппа и ОРВИ. сыпного тифа, менингококковой инфекции, лептоспироза, орнитоза; подострая (до 6 недель) – для тифо-паратифозных заболеваний, инфекционного мононуклеоза. трихинеллеза, малярии; хроническая (более 6 недель) – хтя бруцеллеза, токсоплазмоза, хронического сепсиса, туберкулеза.

Постоянный тип температурной кривой (суточные колебания не превышают 1°С) проявляется в разгаре брюшного и сыпного тифа, чумы, генерализованных форм менингококковой инфекции. Ремиттирующая лихорадка (суточные колебания превышают 1°С, нередко достигая 2–2,5°С) встречается при гнойных заболеваниях, паратифе А, Ку-лихорадке, клещевом боррелиоэе (болезнь Лайма). Гектическая температурная кривая (суточные колебания 3–5°0 характерна для сепсиса, тяжелых форм лептоспироза и туберкулеза. Интермиттирующая лихорадка (правильное чередование приступов высокой лихорадки с периодом апирексии) типична для трех- и четырехдневной малярии.

Другие типы температурных кривых встречаются редко: волнообразная – при бруцеллезе, возвратная – при возвратном тифе, неправильного типа – при менингите, гриппе, сибирской язве; извращенная лихорадка – при туберкулезе, сепсисе и других заболеваниях.

Важным дифференциально-диагностическим критерием лихорадки является быстрый ее подъем (грипп, сыпной тиф, малярия) или постепенный в течение нескольких дней (брюшной тиф, инфекционный мононуклеоз. бруцеллез).

Как правило, в диагностике инфекционных заболеваний синдром лихорадки оценивается в совокупности с объективными и лабораторными данными у конкретного больного.

Синдром экзантем. Поражение кожи (экзантема) и слизистых оболочек (энантема) отмечается при многих инфекционных заболеваниях и имеет большое значение в постановке диагноза. Однако экзантема может появляться и при соматических заболеваниях – аллергические сыпи лекарственного и пищевого генеза, болезнь Верльгофа, Шенлейна-Геноха. Наибольшее раннее диагностическое значение имеют первичные экзантемы (розеола, пятно, эритема, геморрагия, папула, бугорок, узелок, пузырь, везикула, пустула, волдырь) и меньшее (позднее) – вторичные эритемы (чешуйка, корочка, пигментация, язва, рубец).

При обследовании больных с экзантемами следует обращать внимание на характер элементов, их количество, преимущественную локализацию, порядок высыпания и исчезновения сыпи.

В процессе постановки диагноза в первую очередь следует решить вопрос к какой группе экзантем (точечные, розеолезные. пятнистые, везикулезные, смешанные) отнести выявленную у конкретного больного сыпь, а также очертить круг заболеваний с подобной сыпью. Так. точечная экзантема характерна для скарлатины, псевдотуберкулеза, стафилококковой инфекции, потницы. Пятнистая сыпь выявляется при кори, краснухе, энтеровнрусной инфекции, инфекционной эритеме Розенберга и Тшамера. Везикулезно- пустулезная сыпь определяется при ветряной оспе, оспе обезьян, герпетической инфекции, стрептодермии. Смешанные экзантемы выявляются при тифо- паратифозных заболеваниях, сыпном тифе, токсикодермнях.

При постановке диагноза следует учитывать, что инфекционные экзантемы сопровождаются лихорадкой и интоксикацией. Необходимо выяснить наличие контактов с инфекционными больными с подобными клиническими проявлениями. Следует учитывать длительность инкубационного периода, острое или постепенное начало заболевания с наличием продромальных явлений (соответственно скарлатина и корь), одномоментное или поэтапное высыпание (краснуха и корь). Важное диагностическое значение при инфекционных экзантемах имеет порядок исчезновения сыпи, наличие последующего шелушения (чешуйчатого при кори и пластинчатого при скарлатине) и пигментации кожи на месте исчезнувшего элемента (сыпной тиф).

Следует обращать внимание на наличие одновременно с экзантемой соответствующего типа энантемы (сыпной тиф, корь, ветряная оспа), а при некоторых заболеваниях еще в продромальном периоде – на патогномоничный синдром для данного заболевания (пятна Филатова-Когтика при кори).

При постановке диагноза "неинфекционных экзантем" следует учитывать связь появления сыпи с приемом лекарственных средств, пищевых продуктов, порядок высыпания, характер элементов, отсутствие лихорадки и симптомов интоксикации.

Менингеальный синдром. На догоспитальном этапе при наличии у больного менингеального синдрома важно определить, имеется ли у больного менингит или какое-либо заболевание симулирует его. Так, возникновение одновременно лихорадки и менингеального симптомокомплекса свидетельствует об инфекционном происхождении заболевания, чаще всего менингококкового менингита. В то же время, позднее присоединение гипертермии характерно для менингеального синдрома другого генеза (опухоль головного мозга, субарахноидальное кровоизлияние и т. д.).

Больные с менингеальным синдромом подлежат обязательной госпитализации. Грубой врачебной ошибкой является тактика, когда больные, преимущественно дети, в силу особенностей проявления и течения менингеального симптомокомплекса продолжают наблюдаться на дому, несмотря на возникшее у врача подозрение на менингит. Быстротечность болезни, как это наблюдается при молниеносном менингококковом сепсисе, приводит в считанные часы к осложнениям, экстренная терапия которых в большинстве случаев не дает эффекта.

Особенности эпидемиологической ситуации, преморбидного состояния в комплексе с объективными данными требуют от врача при выявлении менингеального синдрома срочной эвакуации больного (в горизонтальном положении) чаще всего в инфекционный стационар Огсутствие интоксикации, субфебрильная температура, постепенное начало болезни, нарастание проявлений менингеального синдрома в течение нескольких суток, полное отсутствие одного из симптомов характерной триады для менингитов (лихорадка, головная боль, рвота), особенно гипертермии, даже при положительных менингеальных симптомах нетипичны для первичных менингитов.

Следует также помнить о специфике начальных проявлений менингитов в раннем детском возрасте, когда анатомо-физиологическис особенности ребенка накладывают отпечаток на клинические признаки менингитов. Так, у грудных детей симптом Кернига и ригидность мышц затылка могут быть не выражены, о наличии головной боли можно судить по беспокойству, плачу, крику, в тяжелых случаях стону ребенка. Выпячивание родничка, ослабление его пульсации или ее отсутствие, "арбузный" звук при поколачивании по черепу свидетельствуют о повышенном внутричерепном давлении. Нередко начальными признаками менингеального симптома комплекса у детей могут быть жидкий стул и судорожный синдром.

Установить окончательную причину менингеального синдрома (менингизм, характер менингита и его генез, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль головного мозга и т. д.) возможно только в условиях стационара с учетом клинических, ликворологических данных и других параклинических методов исследования.

Синдром ангины. До настоящего времени с термином "ангина" связывают многие патологические состояния в области ротоглотки, которые имеют общие симптомы, но часто совершенно различны по существу. Исходя из этого, ангины подразделяют на три категории: первичные, специфические и вторичные.

Под первичной ангиной, как самостоятельной нозологической формой понимают острое общее инфекционное заболевание, вызываемое чаще всего бета- гемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, воспалительными явлениями лимфоидного кольца глотки, чаше всего небных миндалин, с реактивными изменениями лимфатических узлов шеи.

Специфические ангины вызываются внедрением в лимфоидные образования глотки какой-нибудь специфической инфекции – дифтерии]ческой, фузоспирилезной, грибковой и др.

Вторичные, то есть симптоматические, ангины возникают как симптом общих заболеваний, при которых наблюдаются ангинозные изменения в области ротоглотки как при острых заболеваниях – скарлатина, корь, туляремия, листериоз, так и при хронических – вторичных туберкулезном и сифилитическом поражении глотки, заболеваниях кроветворных органов (лейкоз, агранулоцитоз, авитаминозы).

В условиях поликлиники врачу чаще всего приходится встречаться с первичными ангинами, которые подразделяются на катаральные, фолликулярные и лакунарные, а также с обострением хронического тонзиллита. Осложнением ангины или хронического тонзиллита является перитонзиллит, а и фазе нагноения – пери- или паратонзиллярный абсцесс (флегмонозная ангина).

Наибольшие дифференциально-диагностические трудности для врачей поликлинической сети представляют лакунарная ангина и дифтерия зева. Тем более, что в настоящее время плановая активная профилактика детей против дифтерии привела к тому, что дифтерия чаще всего наблюдается у подростков и взрослых. В отличие от лакунарной ангины, при локализованной форме дифтерии ротоглотки симптомы интоксикации и лихорадка выражены умеренно, менее выражен болевой синдром, на фоне застойной гиперемии на миндалинах появляются фибринозные налеты, которые выступают над уровнем миндалин и не снимаются шпателем. При малейшем подозрении на дифтерию ротоглотки больной направляется в инфекционный стационар.

Особенно сложно проводить дифференциальную диагностику между паратонзиллярным абсцессом и токсической дифтерией ротоглотки, где нужны неотложные лечебные мероприятия в условиях стационара: в первом случае – вскрытие абсцесса, а во втором – срочное введение противодифтерийной сыворотки в достаточной дозе. В отличие от флегмонозной ангины, при токсической дифтерии ротоглотки отсутствует тризм жевательных мышц и больной в состоянии открыть рот, что позволяет врачу провести осмотр ротовой части глотки, но это не удается при паратонзиллярном абсцессе. Кроме того, при флегмонозной ангине в противоположность токсическому отеку при дифтерии резко выражена воспалительная реакция, значительно увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы, температура тела резко повышена, процесс чаще всего односторонний и сопровождаемся сильной болезненностью при глотании и гиперсаливацией.

Помимо дифтеритической ангины, другие специфические ангины имеют свои клинические особенности. Так, при ангине Венсана на фоне слабо выраженной интоксикации и лихорадки, при отсутствии болевого синдрома на миндалине развивается односторонний язвенно-некротический процесс. Грибковая ангина чаще всего возникает у детей раннего возраста после продолжительного лечения антибиотиками и химиопрепаратами и характеризуется наличием на миндалинах рыхлых ("творожистых") островчатых налетов на фоне слабо выраженной интоксикации и субфебрильной температуры.

В диагностике вторичных ангин (скарлатина, инфекционный мононуклеоз, аденовирусная инфекция, туляремия, сифилис и др.) важное значение имеют клинические проявления конкретного заболевания, а имеющаяся ангина расценивается как синдром основного заболевания.

Синдром желтухи. Приходится констатировать, что в настоящее время на догоспитальном этапе дифференциальной диагностике синдрома желтухи участковые врачи уделяют недостаточно внимания, а имеющийся клинический симптомокомплекс, эпидемиологические и анамнестические данные в большинстве случаев анализируются поверхностно. Следствием этого является гипердиагностика вирусных гепатитов и практически все больные с синдромом желтухи направляются в инфекционный стационар. Одна из причин этого несовершенство сложившейся системы поликлинического приема, отсутствие достаточного времени для анализа клинических особенностей заболевания и возможности быстро получить результаты необходимых лабораторных исследований.

С другой стороны, многолетний опыт работы позволяет нам высказать мнение о том, что первичная госпитализация всех больных с синдромом желтухи в гепатологическое отделение инфекционной больницы более оправдана, чем в другие стационары соматического профиля. Прежде всего это связано с преобладанием среди данной категории больных инфекционной природы желтушного синдрома, и такой подход предупреждает дополнительное инфицирование в случае госпитализации в другие стационары. Кроме того, даже при исключении вирусного гепатита в инфекционном стационаре удается провести нетравматичные, чаще всего функциональные, биохимические, иммунологические исследования, результаты которых необходимы в дальнейшем. Первичная же госпитализация больных в хирургические и онкологические отделения зачастую приводит к гипердиагностике механической желтухи. Вследствие этого часть больных необоснованно подвергается микро- и макрохирургическим вмешательствам, что в последующем отягощает течение болезни и её исход.

Дифференциальная диагностика желтух требует от врача знания возможных причин ее развития. Согласно классификации А. Ф. Блюгера (1968), выделяют желтухи надпеченочные, связанные с повышенным распадом эритроцитов; печеночные, обусловленные поражением гепатоцитов и подпеченочные, вызванные нарушением проходимости желчевыводящих протоков.

Наиболее часто поликлиническому врачу приходится встречаться с печеночными (паренхиматозными) желтухами, которые могут быть как самостоятельным заболеванием (вирусные гепатиты), так и синдромом определенной нозологической формы (лептоспироз, инфекционный мононуклеоз, иерсиниоз).

При диагностике вирусных гепатитов А, В, С, D, Е необходимо учитывать эпидемиологический анамнез (наличие контакта с желтушными больными, гемотрансфузий, манипуляций, сопровождающихся повреждением целостности кожи и слизистых), длительность инкубационного периода, динамику заболевания, клинические данные, результаты биохимических и иммунологических лабораторных показателей.

Реже встречается желтуха как синдром лептоспироза, инфекционного мононуклеоза, иерсиниоза. Желтушный синдром при этой патологии диагностируется с учетом клинических проявлений основного заболевания.

При подозрении на надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую) желтухи окончательная диагностика их может быть осуществлена в условиях стационара с учетом анамнестических, клинических и параклинических методов исследования в динамике заболевания.

Синдром диареи. На раннем этапе амбулаторной диагностики острых кишечных инфекций необходимо разграничение синдрома диареи на инфекционного и неинфекционного происхождения. В разграничении инфекционной и неинфекционной диареи большая роль отводится эпидемиологическому анамнезу: прием недоброкачественней пищи, употребление сырой воды из подозрительных источников, несоблюдение правил личной гигиены, наличие больных кишечными инфекциями в семье, на работе.

В дифференциальной диагностике синдрома диареи важны сведения о перенесенных в прошлом кишечных инфекциях и преморбидном фоне больного, особенно со стороны системы пищеварения. Известно, что лица страдающие хроническим гастритом, главным образом с пониженной секреторной функцией, гастро-дуоденитом, гепатохолециститом, хроническим панкреатитом, а также имеющие глистные и протозойные инвазии, более подвержены заболеванию острыми кишечными инфекциями.

На догоспитальном этапе и даже в приемном покое больницы установить этиологический диагноз возникшего спорадического случая днарейного заболевания трудно. В этой ситуации наиболее оправдана постановка синдромального диагноза, отражающего преимущественное поражение того или иного отдела желудочно-кишечного тракта. В связи с этим наиболее часто употребляются такие формулировки, как гастрит, энтерит, энтероколит, колит и гастроэнтероколит. У детей до года при наличии признаков инфекционной диареи правомочен диагноз "острая кишечная инфекция". Так, синдром гастрита и гастроэнтерита характерен для сальмонеллеза и пищевых токсикоинфекций. синдром энтерита – для холеры, эшерихиоза, вызванного ЭПКП. иерсннноза. кампилобактериоза, ротавирусной и энтеровирусной инфекций: синдром колита развивается при шигеллёзе, кишечном амебиазе, балантндиазе. лямблиозе. неспецифическом язвенном колите.

Этиологический диагноз инфекционной диареи при легких формах заболевания, где госпитализация бальных необязательна, может быть поставлен в условиях поликлиники после бактериологического и серологического обследования больного. При госпитализации больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами кишечных инфекций окончательный диагноз устанавливается в стационаре с учетом эпидемиологических, клинических и параклинических данных.

Диарея неинфекционного происхождения наиболее часто встречается при отравлении ядовитыми грибами, солями тяжелых металлов, а также при хирургической патологии (острый аппендицит.п анкреатит, тромбоз мезентериальных сосудов, острая инвагинация кишечника, дивертикул кишечника, опухоли кишечника). В этих случаях необходимо в первую очередь оценить тяжесть состояния больного и до постановки окончательного диагноза осуществить комплекс неотложных лечебных мероприятий по удалению яда из организма и его нейтрализации в связи с высокой скоростью всасывания большинства токсических веществ и избирательным их действием на важные центры жизнедеятельности. Срочная медицинская помощь должна быть оказана также больному с подозрением на острую хирургическую патологию с привлечением специалистов соответствующего профиля.

В заключение следует отметить, что принцип синдромальной диагностики на догоспитальном этапе является наиболее рациональным в ранней диагностике инфекционной патологии.

 

Лабораторные методы диагностики инфекционных заболеваний.

Структура ответа. Общеклинические лабораторные исследования: привести дифференциально-диагностическое значение исследования гемограммы, копрогралты, мочи, лжвора на примерах конкретных болезней различной этиологии. Специальные методы диагностики: бактериологический, вирусологический, паразитоскопический, иммунофлюоресцентный; серологические, аги'ргологические, морфологические, биологический, инструментальные, молекулярно-генетические.

Общеклииические лабораторные исследования.

Гемограмма: изменение количества эритроцитов и гемоглобина (снижение) характерно для малярии, гемолитических состояний (желтух), лейкопения с лнмфоцитозов чаще отмечается при вирусных инфекциях (ОРВИ, грипп, гепатиты), лейкоцитоз с нейтрофиллезом – при бактериальных (шигеллёз, холера, менингококковая инфекция); атипичные моноиуклеары харакгерны для мононуклеоза. тромбоцитопения – для брюшного гифа, эозинофиллия – для гельминтной патологии.

Анализ мочи: олигоурия, анурия возникает при обезвоживании, гиповолемическом шоке (холера, сальмонеллез), моча цвета «пива» характерна для вирусных гепатитов, черного цвета – для малярии (гемоглобинурииная лихорадка), «мясных помоев» – для лептоспироза, геморрагических лихорадок (нефрозо-нефрит), наличие в осадке лейкоцитов для пиелонефрита, эртитроцитов – для гломерулопефрита.

Копрограмма: количество, консистенция, характер примесей в стуле, цвет, запах характеризуют степень и локализацию поражений, тяжесть патологического процесса в кишечнике (черный дегтеобразный стул типа «мелены» – при кровотечении из всорхних отделов тонкого кишечника, «малиновое желе» – при амсбиазс, алая кровь – при язвенном колите, геморрое, трещинах заднего прохода, опухолях, ахолия – при механгической желтухе, гепатите, «болотная тина» – при сальмонсллсзс, прожилки крови – при шигеллёзе.

Ликвор: давление (высокое, свыше 60 капель в минуту, каплями, струей – гипертензия), цвет – мутный (повышенное содержание клеток, белка менингит, гнойный), ликвор розового цвета, равномерно окрашен кровью субъарахноидальное кровоизлияние, в осадке эритроциты путевая кровь. В анализе ликвора цитоз свсше 10 клеток в I мкл. – менингит, при серозных менингитах цитоз составляет сотни клеток, при гнойных – тысячи или без счета. Цитоз лимфоцитарный (преобладают лимфоциты) – чаще вирусная этиология менингита, при преобладании нейтрофилов – гнойный менингит бактериальной природы.

Спеииальные методы диагностики.

Основаны на поиске предполагаемого возбудителя, его выделении и идентификации или верификации серологических маркеров, отражающих динамику инфекционного процесса по росту специфических антител в острую фазу болезни.

Бактериологический метод.Материал для исследования. Правила выбора и забора материала (патогенетическое обоснование, на пример – холера, не кровь, а испаражнения и др.). Гемокультура, уринокультура, копрокультура, миелокультура, розеолокультура, время забора, условия транспортировки, температурный режим (амебиаз, менингококк), контаминация возбудителями.

Вирусологический метод. При ОРВИ, гриппе производят смывы слизи из носоглотки. Производится заражение биологических моделей (животные, куриные эмбрионы), затем выделение вируса (электронная микроскопия, ИФМ).

Иммунофлюоресцентный метод - универсальный с высокой специфичностью и разрешающей способностью. Метод ускоренной диагностики: прямой, непрямой, с комплементом.

Серологические методы.

РА – определение неизвестных антител с помощью известных антигенов и установление вида возбудителя с помощью известных антител. РПГА и РИГА – более специфичны, используются меченные эритроциты. РТГА – основан на способности некоторых вирусов агглютинировать эритроциты. РИ – реакция иммунодиффузии, различная способность антигенов и антител диффундировать в геле. РСК – титрование антигенов или антител по степени фиксации комплемента с комплексом антиген- антитело. РН – способность антител нейтрализовать токсины и антигены вирусов. ИФА – используются антитела, конъюгированные с ферментом. РИА – используется радиоактивная метка антигенов или антител. ЛИФА – лантанидный иммунофлюоресцентный анализ – используются в качестве метки элементы редкоземельных металлов.

Аллергологические методы.

Основаны на реакции кожи в ответ на введение аллергенов возбудителей. Внугрикожный способ введения аллергена (бруцеллин, тулярин, токсоаплазмин). Ответ оценивается спустя 1–2 суток по диаметру папулы, гиперемии и отека. Могут быть использованы титрационные пробы (токсоплазмин).

Морфологические методы.

Производится исследование материала (чаще биопсийного) из пораженного участка (воспалительного очага). Проводится обработка материала (фиксация, окраска) и верифиукация под микроскопом. Метод используется при хронических процессах в печени (гепатиты, циррозы), кишечнике (протозойные и бактериальные колиты), железах (щитовидная, слюнные) и является решающим для диагностики, степени и активнеоти патологического процесса.

Биологический метод.

Производится заражение патологическим материалом, содержащим возбудитель или токсины животных (мыши, морские свинки и др.) с последующим исследованием органов погибших животных для сопоставления характера патологического процесса с имевшим место у больных или погибших, а также для выделения возбудителя или предполагаемого токсина. На практике чаще применяется биологическая проба и реакция нейтрализации токсина при ботулизме для постановки диагноза и определения типа токсина.

Инструментальные методы.

Включают большой арсенал традиционных и новых методов. Рентгенологические, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия, ФГС, КТ, ЯМР и другие. Используются чаще при проведении дифференциальной диагностики желтух, нейроинфекций, опухолей и другой патологии.

Методы амплификации нуклеиновых кислот (молекулярно-генетические методы).

Тесты, основанные на амплификации нуклеиновых кислот (NATT – nucleic acid analysis tests) может быть проведена различными способами: полимеразная цепная реакция (ПЦР), лигазная цепная реакция (ЛЦР), методы SDA (single strand displacement) и ТМА (transcript-mediated assay). Эти методы имеют преимущества перед другими из-за высокой чувствительности и специфичности. Чувствительность методов амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) составляет 90–95% и определяется типом пробы. Другое их преимущество заключается в том, что для тестирования может использоваться любой вид клинического материала, в том числе и моча. С помошью этих методов могут быть обнаружены и неживые микроорганизмы. NATT является дорогостоящим методом, однако благодаря стоимости трудозатрат в человеко-часах, эти технологии являются рентабельными (Hallen А., 2005).

Одним из наиболее используемых методов NATT в настоящее время является ПЦР. ПЦР – метод прямого определения специфического участка последовательности ДНК. Процесс ПЦР включает идентификацию специфической последовательности родительской ДНК для амплификации (копирования) с помощью двух коротких праймеров (участков ДНК), которые комплиментарны концевым участкам этой последовательности. Далее происходит удлинение последовательности ДНК за счет имеющихся в реакционной смеси в избытке дезоксинуклеозидтрифосфатов, катализируемое Tag полимеразой. В результате этого процесса образуются так называемые ампликоны-копии обнаруживаемой последовательности ДНК. Детекция ампликонов осуществляется с помощью электрофореза в агарозе. Тест имеет видовую специфичность, сравнимую с культурой клеток и имеет чувствительность 10 молекул ДНК возбудителя.

ПЦР-анализ позволяет определить содержание (количество копий, титры) ДНК и РНК, провести генотипироваиие возбудителей, определить чувствительность к антибиотикам, прогнозировать исход болезни.

По сравнению с иммунологическими тестами, ПЦР-диагностика обладает рядом преимуществ: высокой и регулируемой специфичностью, задаваемой лишь нуклеотидной последовательностью применяемых праймеров; высокой чувствительностью, позволяющей выявлять не только острые, но и латентные инфекции (применение ПЦР-технологии позволяет диагностировать присутствие даже единичных клеток бактерий).

 

Бактериоскопическая (вирусоскопическая, паразитоскопическая) диагностика инфекционных болезней.

Структура ответа. Бактериоскопия, вирусоскопия, паразитоскопия материала. Правила забора материала для исследований, доставки и оценка данных.

Бактериоскопическая диагностика.

Примером бактериоскопической диагностики может являться микроскопия мазка на дифтерию. Материал берут двумя тампонами, один из которых используют для выделения культуры возбудителя, а другим делают несколько мазков для бактериологического исследования. Мазки окрашивают щелочным раствором метиленового синего по Леффлеру или другими способами. При положительных результатах под микроскопом среди банальной (преимущественно кокковой) микрофлоры зева и носа видны дифтерийные палочки, расположенные под углом друг к другу. Дифтерийные палочки полиморфны, часто утолщены на концах, неравномерно окрашены. На концах палочек имеются зерна волютина (тельца Бабеша-Эрнста), окрашивающиеся темнее, чем остальное тело палочки, что особенно хорошо выявляется при окраске по Нейссеру (тело палочки светло-коричневое, а зерна волютина темно-синие).

При микроскопии мазка дифтерийную палочку следует дифференцировать от ложнодифтерийной (палочка Гофмана), которая характеризуется отсутствием полиморфизма, равномерным окрашиванием (отсутствие зерен волютина), параллельным расположением палочек.

Бактериоскопическое исследование должны проводить опытные специалисты, поскольку в предварительном мазке типичные дифтерийные палочки редко встречаются в достаточном количестве. Кроме бактериоскопии мазка обязательно проводится бактериологическое исследование материала. Цель его – выделить культуру возбудителя и изучить ее свойства с обязательным определением токсигенности.

Вирусоскопическая диагностика.

Обеспечивается специальными методами (метод серебрения) или методиками по условиям электронной микроскопии. Изучаются внешние характеристики, определяется семейство вирусов, но невозможно определить возбудителя точно.

Паразитоскопическая диагностика.

Её примером может служить приготовление мазка и толстой капли крови при малярии. Основной метод лабораторной диагностики малярии – обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30–50 раз больший объем крови, чем в мазке, а следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. Для выявления возбудителей малярии кровь берут при первом же подозрении на эту инфекцию.

Для приготовления толстой капли крови на предметное стекло наносят каплю крови диаметром около 5 мм. Эту каплю размазывают иглой или углом предметного стекла в диск диаметром 10–15 мм. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт. Мазки не должны быть толстыми, поскольку после высыхания они растрескиваются и отстают от стекла.

Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре и окрашивают по Романовскому-Гимзе 30–45 мин. В пораженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым доказательством болезни.

Исследование фекалий при диагностике амебиаза предполагает прямую микроскопию (без окраски и фиксации) слизи и гноя в фекалиях сразу после дефекации или не позднее 10–15 минут. Возможно использование специального микроскопа с подогревом предметного столика до температуры 37°С, что создает условия для сохранения подвижности амёб в препарате.

 

Бактериологическая (вирусологическая) диагностика инфекционных болезней.

Структура ответа. Забор материала (условия). Методика посева на среды. Результаты оценки исследований.

Забор материала для бактериологических исследований должен осуществляться до начала лечения этиотропными средствами.

Посев крови лучше всего делать в начальном иериоде болезни или в разгаре, сразу после озноба (наиболее выраженная бактериемия). Посев крони производится на жидкие питательные среды – сахарный, сывороточный, желчный бульон и др. Состав среды выбирается в зависимости от биологических особенностей возбудителя предполагаемой у больного инфекции. Чтобы избежать влияния бактерицидных свойств крови, ее необходимо разводить большим количеством среды, примерно в отношении 1:10.

Посевы испражнений производятся мри кишечных инфекциях (брюшной гиф, пара гифы А и В, шигеллёз, сальмонелле», эшерихиозы и др.), а также при возникает подозрении на кишечные инфекции при наличии признаков поражения желудочно-кишечного тракта. Набор испражнений (2 3 г) производится стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также непосредственно из прямой кишки с помощью ватных тампонов, металлических петель или через трубку ректоскопа. Нужно стремиться взять слизь, гной, фибрииные пленки, избегая примеси крови в связи с ее бактерицидным действием.

Мочу (20 30 мл) собирают в стерильную, плотно закрывающуюся посуду при помощи стерильного катетера после предвари тельного обмывания половых органов с мылом и ополаскивания их стерильным физиологическим раствором. У мужчин допустим сбор мочи при естественном мочеиспускании после туалета наружных половых органов (для посева используется вторая порция мочи).

Желчь (10–20 мл) забирается во время дуоденального зондирования. В отдельные стерильные пробирки собирают все три порции желчи (А, В и С). Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, затем после выделения 1–2 мл желчи (не используется для исследования) наполняют пробирки непосредственно через зонд или с помощью стерильного шприца. При наличии кислой реакции (примеси желудочного сока), хлопьев, белесоватого оттенка жидкости, материал считается непригодным.

Промывные воды желудка (20–50 мл) собираются в стерильные банки после промывания желудка кипяченой водой без добавления натрия гидрокарбоната, калия перманганата и др.

Мазок из зева берут натощак или не ранее 2 ч после полоскания, питья либо еды под визуальным контролем с использованием шпателя, как при осмотре зева, не касаясь тампоном слизистых оболочек рта, языка, зубов.

Перед взятием слизи из носа необходимо предварительно очистить нос (предложить больному высморкаться) сухим ватным фитилем и удалить корки. Тампон вводят в каждую ноздрю, плотно прикасаясь всеми сторонами его к стенкам и перегородке носа. Полученный материал с тампона немедленно высевается на соответствующие плотные питательные среды, а также наносится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется в лабораторию для микроскопического исследования.

Серологическая диагностика инфекционных болезней Структура ответа. Методы серологической диагностики, суть. Правит забора крови. Трактовка результатов. Парные сыворотки.

Сущность серологических методов исследования состоит в определении титра антител в сыворотке крови больного в динамике болезни по отношению к известному антигену, вводимому в серологическую реакцию. В клинической практике чаще всего используется реакция агглютинации (РА) Видаля, ее разновидности, РИГА, РСК и более информативные современные методы (ИФА, РИА, ЛИФА и др.).

РА – определение неизвестных антител с помощью известных антигенов и установление вида возбудителя с помощью известных антител. РПГА и РИГА – более специфичны, используются меченные эритроциты. РТГА – основан на способности некоторых вирусов агглютинировать эритроциты. РИ – реакция иммунодиффузии, различная способность антигенов и антител диффундировать в геле. РСК титрование антигенов или антител по степени фиксации комплемента с комплексом антиген-антитело. РН – способность антител нейтрализовать токсины и антигены вирусов. ИФА – используются антитела, конъюгированные с ферментом. РИА – используется радиоактивная метка антигенов или антител. ЛИФА – лантанидный иммунофлюоресцентный анализ – используются в качестве метки элементы редкоземельных металлов.

Забор крови для серологического исследования выполняется так же, как и при посеве, но в отличие от последнего, его лучше осуществлять самотеком, а не шприцом. Для этого берут иглу с более широким просветом и вводят в локтевую вену без шприца. В пробирку собирают 3–5 мл крови. При таком сборе эритро-циты меньше травмируются и сыворотка крови реже бывает с явлениями гемолиза. После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку с помощью пипетки переносят в другую пробирку или эпиндорф и хранят в холодильнике при температуре +4 °С до постановки реакции. Поскольку иммунный ответ при большинстве инфекционных болезней развивается с 5–7-го дня, а максимальное нарастание титра антител происходит лишь в периоде реконвалесценнии. серологические методы менее пригодны для ранней диагностики и используются главным образом в целях ретроспективной расшифровки этиологии уже перенесенного инфекционного заболевания.

Однако кровь для серологических исследовании берется и в первые дни болезни, что в дальнейшем дает возможность наблюдать за нарастанием титра антител в динамике заболевания. Повторные серологические исследования при бактериальных инфекциях производятся не раньше, чем через 5–7 дней. При ви-русных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 10–12 дней и при нарастании титра антител в 4 раза и более подтверждается диагноз предполагаемого заболевания.

Аллергологическая диагностика инфекционных болезней

Структура ответа. Сущность аллергаюгического метода диагностики. Наиболее часто используемый метод введения аллергена. Учет результатов аллергологической пробы. Примеры.

Метод основан на регистрации реакции кожи в ответ на введение аллергенов возбудителей. Аллерген сохраняет антигенные свойства, но лишен инфекциозности. Постановка внугрикожных проб с аллергеном производится на внутренней стороне предплечья, вводится 0,1 мл аллергена (бруцеллин, тулярин, токсоаплазмин) ›гвет оценивается спустя 1–2 суток по диаметру папулы, зоны гиперемии и отека. Примеры: при туляремии – внугрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й нед болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, результат учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется в появлении гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см и более. При бруцеллезе – используют реакцию Бюрне – внутрикожно вводят бруцеллин – фильтрат бульонной культуры бруцелл. Эта реакция основана на способности сенсибилизированного организма, специфически отвечать развитием местного процесса на введение бруцеллёзного антигена в виде покраснения кожи и её отечности. Реакцию учитывают по величине отека: при отеке диаметром до 1 см ее считают сомнительной; от 1 до 3 см – слабо положительной; от 3 до 6 см – положительной; более 6 см – резко положительной. При токсоплазмозе – использовалась внутрикожная проба с токсоплазмином, она считается положительной, если на месте введения 0,1 мл токсоплазмина появляется гиперемия и инфильтрация кожи диаметром не менее 10 мм (более 20 мм – резко положительная) и через 48 ч размер инфильтрата не уменьшается. Для суждения об активности процесса можно использовать титрационную пробу с токсоплазмином, при постановке которой внутрикожно вводят различные разведения токсоплазмина (1:10, 1:100. 1:1000, 1:10 000, 1:100 000) по 0,1 мл каждого разведения. При активном процессе реакция наблюдается на высокие разведения (до 1:100 000 и выше), а диаметр инфильтрата на более слабые разведения может быть равен или даже больше чем на более концентрированные.

 

Инструментальная диагностика инфекционных болезней

Структура ответа. Наиболее часто используемые инструментальные методы в клинике инфекционных болезней, их диагностическая ценность. Недостатки.

Инструментальная диагностика включает большой арсенал традиционных и новых методов: рентгенологические, ректороманоскопия, колоноскопия, лапароскопия (для уточнения характера поражения печени при хронических поражениях), ФГС, РКТ (рентгено-компьютерная томография для уточнения характера поражения головного мозга, легких и других органов), МРТ (магнитно-резонансная томография) – используют для тех же целей что и РКТ и другие. Используются чаще при проведении дифференциальной диагностики желтух, нейроинфекций, опухолей и других патологических процессов.

Ректороманоскопия. Этот простой и доступный метод эндоскопической диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы изъязвления – щигеллёз, сальмонеллез), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел. Через эндоскопическую трубку можно получать мазки и соскобы со слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок для бактериологического и цитологического исследований, производить прицельную биопсию для гистологического изучения подозрительных на злокачественное поражение участков кишки, выполнять ряд лечебных процедур (смазывание, орошение слизистой, удаление инородных тел).

Колоноскопия. Используются для проведения дифференциальной диагностики кишечных инфекций и неинфекционной патологии кишечника (опухоли, язвенный колит).

Рентгенография. Используются для уточнения характера поражения легких (бронхит, пневмония, эозинофильные инфильтраты, абсцессы, бронхиолиты при РС-инфекции).

УЗИ для уточнения характера поражения печени при вирусных гепатитах, внекишечном амёбиазе, эхинококкозе, лептоспирозе и других пораженных органов.

Люмбальная пункция – как метод диагностики при нейроинфекциях, для проведения лечения (введение лекарств в спинно-мозговой канал).

Лапароскопия – с целью дифференциальной диагностики холестатических форм вирусного гепатита и механических желтух опухолевого генеза и других заболеваний.

КТ, МРТ-диагностика, для дифференцирования нейроинфекцнй (энцефалитов) с другими инфекционными поражениями ЦНС и неинфекционными поражениями системы гепатобилиарной с вирусными гепатитами.

 

Значение общеклинических исследований в диагностике инфекционных болезней

Структура ответа. Спектр общеклинических исследований (гемограмма, урограмма, копрограмма, ликворограмма). Примеры их трактовки при инфекционной патологии.

Возможность широкого использования результатов анализа крови и мочи на догоспитальном этапе в первичной диагностике инфекционных болезней ограничена. Патологические изменения показателей красной крови в начальном периоде инфекционных болезней встречаются редко. Несравненно большее диагностическое значение имеют изменения общего количества лейкоцитов и лейкоцитарной формулы.

Лейкоцитарная воспалительная реакция в основном регистрируется при бактериальных инфекциях, а тенденция к лейкопении – при вирусных. Однако из этого общего правила имеются и не столь уж редкие исключения. К ним относятся, например, лейкоцитоз при инфекционном мононуклеозе и весенне- летнем клещевом энцефалите и, наоборот, склонность к лейкопении при брюшном тифе, бруцеллезе. Приходится учитывать, что для некоторых инфекций характерны фазовые изменения картины крови. Так, например, при малярии, реже брюшном тифе тенденции к лейкопении может предшествовать транзиторный умеренный лейкоцитоз.

При отдельных инфекционных болезнях анализ крови имеет решающее диагностическое значение. Так, для инфекционного мононуклеоза высокоинформативно выявление атипичных мононуклеаров – одноядерных клеток с резко базофильной широкой протоплазмой и разнообразной конфигурацией ядра, отличных от лимфоцитов и моноцитов, имеющих соединительнотканное происхождение; для краснухи – плазматических клеток, для ВИЧ-инфекции – упорно прогрессирующая лимфопения (не только относительная, но и абсолютная). Гиперэозинофилия, иногда до 30–40% и выше, заставляет предполагать гельминтозы. Вполне понятно, что оценка результатов анализа крови при всех инфекционных болезнях учитывается в комплексе с имеющимися клинико-эпидемиологическими данными.

Приводим наиболее характерные изменения гемограммы при разных инфекционных болезнях.

Воспалительная реакция крови (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево). Резко выражена: сепсис, мснингококковая инфекция, крупозная пневмония, лептоспироз, сибирская язва, чума, сап, мелиоидоз, столбняк, рожа, ангина стрептококковая. Выражена умеренно: скарлатина, пневмонии очаговые, шигеллёз, дифтерия, легионеллез, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, сыпной тиф, туляремия, амебиаз, пищевые токсикоинфекции, сальмонеллез. Не постоянна: паратифы, микоплазмоз, эшерихиозы, ГЛПС, ботулизм, гельминтозы.

Лейкоцитоз с лимфомоноцитозом. Коклюш, инфекционный мононуклеоз, мононуклеозоподобная реакция при ОРВИ,

Лейкопения (тенденция к лейкопении) с лимфомоноцитозом. Брюшной тиф, бруцеллез, лейшманиоз, ящур, малярия, корь, ветряная оспа, эпидемический паротит, вирусные гепатиты (не постоянна), орнитоз (не постоянна).

Лейкопения с лимфопенией. ВИЧ-инфекция.

Лейкопения с нейтрофилезом, сдвигом влево. Геморрагические лихорадки (Крымская, Омская).

Лейкопения с плазмоцитозом. Краснуха, ГЛПС

Эозинофилия. Резко выражена: трихинеллез, анкилостомидозы, токсокароз, описторхоз, фасциолез. Чаще выражена слабо: аскаридоз, амебиаз, ящур, скарлатина.

Эозинопения. Брюшной тиф, бруцеллез, леишманиоз, орнитоз.

Сгущение крови (эритроцитоз, лейкоцитоз). Холера, холероподобное течение острых кишечных инфекции (эшерихиоз, пищевые токсикоинфекции).

Наклонность к анемии. Малярия, сепсис, лейшманиоз, дифиллоботриоз, анкилостомидозы

Общий анализ мочи призван дополнить клиническую оценку состояния почек и мочевыводящих путей. В диагностике и дифференциальной диагностике инфекционных болезней, сравнительно с общим анализом крови, имеет более ограниченное значение.

Общий анализ мочи включает оценку ее физических свойств (цвет, про-зрачность, запах, относительная плотность), исследование химического состава (определение белка, желчных пигментов) и микроскопию мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты, скопления клеток эпителия и их обломков, цилиндры). Отклонения при исследовании мочи у больных разными инфекциями встречаются часто. Так, обнаружение белка в моче практически регистрируется при всех ин-фекциях, протекающих с высокой лихорадкой («лихорадочная альбуминурия»). Однако сам факт обнаружения белка, характеризующий повышение гломерулярной проницаемости, в диагностическом плане малоинформативен. Несравненно реже выявляется массивная протеинурия, характерная, прежде всего для ГЛПС. Изменение прозрачности, помутнение мочи, обычно сочетающееся с лейкоцитурией, позволяет при наличии соответствующих клинических данных предположить пиелит, пиелонефрит, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение. Собственно, для инфекционных болезней пиурия не характерна.

Первостепенное значение имеет оценка цвета мочи, в частности появ-ление ее насыщенной темно-желтой окраски (цвет «темного пива», «крепкого чая»), столь важное в ранней диагностике группы вирусных гепатитов. Сравнительно редко, при развитии выраженного геморрагического синдрома, появляется моча цвета «мясных помоев», что может свидетельствовать об усиленном гемолизе. Этот признак, как правило, сочетается с эритроцитурией.

Первостепенное клиническое значение имеет снижение относительной плотности мочи, отражающее нарушение концентрационной способности почек. Особого внимания заслуживает уменьшение относительной плотности мочи у больных со сниженным диурезом. При сохранении функционального состояния почек, например при уменьшении объема потребляемой жидкости, снижение диуреза сопровождается противоположными изменениями относительной плотности мочи. Следовательно, в отличие от всех других показателей анализа мочи, уменьшение ее относительной плотности характеризует именно нарушение функции почек, т. е. развитие почечной недостаточности. Наиболее полную и раннюю информацию о нарушении функционального состояния почек может дать постановка пробы Зимницкого. Развивающаяся гипостенурия (1003–1005) характеризует практически полное выпадение концентрационной функции почек. Однако это функциональное исследование становится практически доступным уже на госпитальном этапе.

При исследовании химического состава мочи, наряду с определением белка, высокоинформативны качественные пробы, позволяющие выявить присутствие в моче желчных пигментов. Они существенно дополняют оценку цвета мочи. Ставятся раздельно пробы на билирубин (Розина, Фуше) и уробилиновые тела (с реактивом Эрлиха). Установление холурии и уробилинурии имеет первостепенное значение в дифференциальной диагностике желтух, столь важной в клинике инфекционных болезней. Отметим доступность постановки этих качественных проб в амбулаторной практике.

При исследовании мочевого осадка принципиально важна диагностика микрогематурии (макрогематурия устанавливается визуально). Оценка клеточного состава по данным анализа мочи позволяет разграничить клетки плоского, промежуточного и почечного эпителия, что способствует уточнению уровня патологических изменений в почках и мочевыводящей системе. Это относится и к оценке наличия и характеристики цилиндрурии. Белковые и зернистые цилиндры имеют преимущественно канальцевое происхождение, гиалиновые – особенно характерны для больных острым гломерулонефритом.

В диагностике и оценке течения инфекционных болезней общий анализ мочи имеет наибольшее значение при ГЛПС, лептоспирозе, особо тяжелом варианте малярии, протекающем с гемоглобинурийной лихорадкой, при желтой лихорадке с развитием печеночно-почечной недостаточности. Контрольные ис-следования мочи важны также при стрептококковой ангине, особенно, часто повторяющейся, в связи с потенциальной угрозой формирования гломерулонефрита. При тяжелом течении инфекционных болезней, протекающих с развитием почечной недостаточности, исследование мочи дополняют контролем за развитием азотемии и гиперкалием и и.

 

Основные принципы обследования длительно лихорадящих больных.

Структура ответа. Определение и критерии длительной лихорадки, варианты. Перечень основных исследований для длительно лихорадящих больных. Правила забора материала.

Общепринятые критерии, характеризующие лихорадку неустановленной этиологии: лихорадка интермитирующего или неправильного типа; лихорадка, документированная медицинскими работниками; отсутствие убедительного диагноза после начального полного обследования: повышение температуры тела выше индивидуальной нормы (обычно выше 37,5).

Обязательный план обследования:

1. общий анализ крови;

2. общий анализ мочи;

3. кровь на RW (сифилис);

4. кровь на сахар;

5. кровь на ВИЧ;

6. кровь на стерильность 3-х кратно;

7. кровь на гемокультуру 2-х кратно;

8. РСК с риккетсиями Провачека (сыпной тиф);

9. Реакция Видаля с брюшно-тифозными антигенами;

10. кровь на малярию (толстая капля) 3-х кратно;

11. профиль температуры;

12. кал на яйца глистов и простейшие;

13. консультации невропатологом, ЛOP-врачом, гинекологом (женцин), кардиологом-ревматологом, онкологом.

Примечание. Забор крови из вены производится до назначения антибиотиков, в период максимального подъема температуры тела и при ее спаде (стерильно, 3 раза, с интервалом I час).

 

Общие принципы лечения инфекционных больных. Виды терапии.

Структура ответа. Перечислить принципы лечения инфекционных больных. Классификация видов терапии, их основная цель, группы препаратов, побочные действия.

Общие принципы – терапия инфекционных больных должна быть: своевременной, индивидуализированной, комплексной, этиологически и патогенетически обоснованной.

Инфекционная болезнь представляет собой итог взаимодействия трех изменяемых величин – макроорганизма, микроорганизма и внешней среды.

А. Ф. Билибин, определяя основные положения лечения болезней у инфекционных больных, писал:

1. «Лечение должно быть таким, чтобы оно подражало естественному освобождению организма от болезни и в то же время соперничало с ним.

2. Лечащий врач должен стремиться к купирующей терапии, понимая последнюю как воздействие на ведущее звено в патогенетической цепи заболевания, независимо от того, будет ли им возбудитель или другой фактор.

3. При выборе метода лечения необходимо учитывать объем положительного действия того или иного средства в данном случае, исходя из взгляда на организм как на единое целое и на инфекционный процесс как на результат взаимодействия трех факторов: возбудителя, микроорганизма и окружающей среды.

4. Всемерно следует повышать функцию защитно-охранительных механизмов.

5. Всегда надо учитывать конкретный факт, на котором разыгрывается определенный инфекционный процесс. Это положение имеет в виду необходимость влиять одновременно на совместно действующие со-причины».

На основании этого следует считать, что терапия инфекционных больных должна быть этиотропной, патогенетически обоснованной, комплексной, строго индивидуализированной.

Классификация всех возможных воздействий в процессе лечения может быть представлена, исходя из рекомендаций А. Ф. Билибина:

1. Воздействие на возбудителя:

• специфическое (антимикробные сыворотки, гамма-глобулины, бактериофаги);

• неспецифическое (антибиотики, химиопрепараты. вирусостатическне препараты, интерфероны, лизоцим).

2. Воздействие на токсины, связанные с жизнедеятельностью возбудителя:

• специфическое (антитоксические сыворотки, гамма-глобулины);

• неспецифическое (инфузионная терапия: глюкоза, коллоидные, кристаллоидные растворы, адсорбенты и др.).

3. Воздействие на реактивность организма:

• специфическое (вакцины);

• неспецифическое (режим, диета, физиотерапия, протеинотерапия, стероидные и анаболические препараты, иммуномодуляторы, эубиотики, витаминотерапия).

4. Воздействие на отдельные звенья патологического процесса (нарушения дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварения и т. д.).

В последние годы появился термин «синдромальная терапия». Нужно отдать должное этому направлению, так как именно на нем базируется организация терапии в условиях реанимации.

 

Этиотропная терапия инфекционных больных. Правила назначения антибиотиков и химиопрепаратов.

Структура ответа. Антибиотики. Сульфаниламидные препараты. Производные нитрофурана. Производные 8-оксихинолина и 4-оксихинолина. Противопротозойные препараты. Противовирусные препараты.

Антибиотикотерапия.

Метод основан на использовании химических веществ микробного, растительного, животного, а в последние годы и синтетического происхождения. Учение об антибиотиках базируется на явлении микробного антагонизма.

По химической структуре антибиотики делятся на группы и классы, которые подразделяются на подгруппы и подклассы

I класс – бета-лактамные антибиотики, основой молекул которых является 4- х членное р-лактамное кольцо. Все они обладают бактерицидным действием (так действуют на клеточную стенку), низко токсичны, хорошо распределяются в организме в различных органах и тканях, выводятся в основном через почки, имеют широкий диапазон дозировки, характеризуются перекрестной аллергией с цефалоспоринами. Он делится на подклассы:

1. Пенициллины:

• Пенициллины G или бензилпенициллины

• Феноксиметилпенициллин – V (фау) – препараты для орального применения (феноксиметилпенициллин) и депо-пенициллины (бициллины – применяются при ангинах, для профилактики ревматизма, при рожистом воспалении)

• Пенициллины с расширенным спектром активности – аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) – действуют на гемофиллы и на ряд грамотрицательных бактерий, применяются для лечения заболеваний дыхательной системы и мочевыводящих путей.

• Противостафилококковые пенициллины, устойчивые к пенициллиназе – метициллин, оксациллин – к ним чувствительны полирезистентные стафилококки.

• Противосинегнойные карбоксипенициллины (карбенициллин, карциллин) – активны для синегнойной палочки, энтеробактерий, грамотрицательных неспорообразующих анаэробов и низкоактивны для грамположительных кокков (применяются для лечения ожоговых ран и уроинфекций).

• Противосинегнойные уреидопенициллины (мезлоциллин,. азлоциллин, пипероциллин, тикарциллин) – применяются в урологии.

• Комбинированные пенициллины с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин + сульбактам = уназин, сулоциллин; амоксициллин + клавуланат = аументин; тикарциллин + клавуланат; пипероциллин + тазобактам)

• Комбинация двух пенициллинов – ампиокс (ампициллин + оксациллин)

2. Цефалоспорины. Делятся на 3 поколения:

• Первого поколения – цефалотин (кефлин), цефазолин (кефзол), цефазедон, цефалексин (уроцеф), цефадрокил (бидоцеф), цефаклор (панорал) – лучшие заменители пенициллина, некоторые применяются через рот, т.к. устойчивы к действию желудочного сока, часто дают аллергические реакции, нефротоксичны и дороги.

• Второго поколения – цефамандол, цефуроксим, цефотетан, цефокситин, цефотиам, цефуроксимаксетил (элобакт) – характеризуются расширенным спектром действия (лучше действуют на грамотрицательные микроорганизмы и высоко активны в отношении грамположительных анаэробов), применяются для лечения мочевых, респираторных инфекций

• Третьего поколения – атамоксеф (моксалактам), цефатаксим (клофаран), цефтриаксон (роцефин, лонгацеф), цсфменоксим, цефтизоксим, цефтазидим (фортум), цефоперазон, цефеулодин, цефиким (цефорал), цефтибутен (кеймакс), цефадоксим (проксетил, орелокс), цефазидин (клафон) – высоко активны в отношении грамотрицательных энтеробактерий, в том числе и госпитальных полирезистентных штаммов, хуже действуют на грамположительные кокки, многие из них действуют на синегнойку. являются жизнеспасающими суперантибиотиками.

3. Карбопенемы (имипенем, меропенем. биопенем, оранепенем). Характеризуется самым широким спектром активности среди всех В -лактамных антибиотиков, применяются для лечения смешанных инфекций нижних дыхательных путей, тазовой области, уроинфекциях, эндокардитах. Нежелательно назначать беременным и при лактации.

4. Монобактамы – моноциклические (3 -лактамы (азтрнанам – действуют на грамотрицательные организмы, нельзя назначать беременным и при лактации, так как проникает через плаценту и вызывает аллергию у детей).

II класс – аминозиды (аминогликозиды) – характеризуются мощным и более быстрым бактерицидным действием, так как подавляют синтез белка на уровне рибосом, редко вызывают аллергию, но обладают нефро ненро – и ототоксичностью (нельзя назначать беременным и грудным детям), не всасываются в ЖКТ.

• Старые – стрептомицин, неомицин, канамнцнн

• Новые – гентамицин, тобро- и снзомицнн – менее нефротоксичные, обладают широким спектром действия.

• Новейшие – амикацин, метилмицин, пектиномицин – менее токсичны, используются при тяжелых генерализованных инфекциях, вызванных грамотрицательными микроорганизмами, при лечении и профилактике ВБИ.

III класс – хинолоны:

• Старые или первого поколения – это нефториро ванные хинолоны – налидиксовая кислота (неграм, невиграмон), пипемнднновая кислота (пипрал) – действуют на грам- микроорганизмы и концентрируются в моче

• Новые – фторхинолоны, характеризуются более широким спектром активности, обладают бактерицидным действием, нсполыуюгся для лечения ВБИ, не рекомендуется для беременных, при лактации, в педиатрии но время формирования костно-суставной системы – цнпробай. офлоксанин, норфлоксацин, пефлоксацин – суперантибиотики, жизнеспасающие.

IV класс – тетрациклины:

• природные – тетрациклин и окситетрацнклнн – действуют на грамположительные и грамотрицательные кокки (пневмо- и гонококки), на грамположительные бактерии (листерии, сибиреязвенные бактерии)

• полусинтетические – метациклин, миноциклин. докснцнклнн – действуют на возбудителей чумы, туляремии, спирохеты, рнккетснн. кампилобактерии, микоплазмы, хламидии, актиномицеты. анаэробы. Они обладают широким бактериостатнческим действием, вызывают расстройства ЖКТ, аккумулируется в костной ткани (применяются в стоматологии), поэтому их не назначают беременным, при лактации, детям до В лет.

V класс – макролиды – подразделяются на

• природные – эритромицин – действует на грамположительные кокки, бордетеллы, легионеллы, моракселлы, листерии, кори небактерии, клостридии, гелико- и кампилобактер.

• полусинтетические – азитромицин (сумомед), кл эритромицин, рокситроминин – применяется при бронхитах, простатитах, заболеваниях кожных покровов и мягких тканях.

• пролекарства (эфиры, соли эфиров природных макролндов).

Макролиды имеют иммуномодулирующее действие и протмвоспалительную активность, применяются широко, без ограничений (не рекомендуется беременным и при лактации).

VI класс – линкозамиды

• природные – линкомицин (накапливается в костной ткани)

• полусинтетические – клиндомицин (делацнн С – применяется в гинекологии)

Линкозамиды близки к макролидам, обладают бактерностатическнм действием, действуют на грамположительные кокки, анаэробы, накапливаются в костях и суставах, могут вызывать диспепсии и псевдомембранозный колкт. так как подавляют неспорообразующую анаэробную микрофлору кишечника. Это препараты резерва при стафило – стрептококковых инфекциях, при коспкь суставных инфекциях и инфекциях, вызванных неспорообразующимн анаэробами, применяются в стоматологии.

VII класс – полипептиды – полимиксины – обладают бактерицидным действием, узким спектром действия. Полимиксин В. полнмикснн \(. полимиксин Е (колистин) – действуют на грам- палочки, не всасываются из кишечника и назначаются при подготовке больных к операции на кишечнике. Полимиксин В применяется при синегнойных инфекциях, редко при тяжелых грам- инфекциях, полимиксин М применяется для лечения сальмонелдёзных. шигеллёзных инфекций, часто в сочетании с фурагином. Полимнксины ненрск нефротоксичны, их нельзя назначать с миорелаксантами.

VIII класс – гликопептиды – ванкомицин. тейкопланин. рнстоцитин обладает узким спектром действия, бактерицидны, главное средство в борьбе с резистентными стафилококками и энтерококками. действуют на фамположительныс аэробы и анаэробы, близки к аминоглнкозидам. Беременным назначают их только по жизненным показаниям, так как они нейро- и ототоксично действуют на плод. Нежелательно назначать их при лактации, в педиатрии только при тяжёлых генерализованных инфекциях.

IX класс – антибиотики из разных групп

1. фениколы – хлорамфеникол (раньше называли левомицетин) – применяется для лечения бронхитов, пневмоний (действуют бактерицидно на гемофиллы, пневмококки), менингитов, абсцессов мозга (на менингококки), на анаэробы действует бактсриостатически. Не рекомендуется назначать при заболевании крови, так как они вызывают злокачественные анемии.

2. рифамицины – природные и полусинтетические, действуют на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, применяются они как противотуберкулезные (в РБ применяется рифампицнн).

3. сульфаниламиды – котримоксозол (бнеептол), обладает широким спектром действия, действует на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы. Не рекомендуют его назначать при беременности, лактации, в педиатрии, но показан с 4–6 недель при токсоплазмозе и пневмоцистнон пневмонии у рожденных от ВИЧ – матерей.

4. производные метромедазола – метронидазол (трихопол), тииидазол – они активны в отношении простейших, неспорообраэующих анаэробов, гарднерелл.

5. производные нитрофуранов – фурагин, фурадонин, фуризолндон. Характеризуются высокой концентрацией в моче, поэтому применяются для лечения уроинфекций, действуют на грамположительные, некоторые грамотрицательные бактерии (кроме псевдомонад, протея, клебсиелл, энтеробактерий). Их предварительно надо растворять, иначе будут действовать только на кишечник. Растворы этих препаратов часто применяются для промывания ран, полостей.

6. микотики:

• препараты полиснового ряда – нистатин. леворин, амфотеррицин В

• препараты имидазолового ряда – кетокенозол, клотримозол, используется местно (кожа, волосы, половые органы), обладает широким спектром действия (грибы, стафило- стерсптококки, трихомонады)

• препараты триазолового ряда – флюконазол – применяется для профилактики кандидомикозов при длительной антибиотикотерапии, но следует помнить, что они гепатотоксичны. Их нельзя назначать детям до года и при лактации

• прочие – гризеофульвин.

Антимикотики

Лечение микозов следует начинать с препаратов с широким спектром действия, а после идентификации и определении чувствительности переходить на антибиотик с узким спектром.

Микотики – самые дорогие, так как применяются для лечения грибковых инфекций (чаше всего кандидомикозов), требующих нескольких курсов лечения.

Противовирусные препараты.

В последние годы получены препараты, оказывающие лечебное и профилактическое действие при гриппозной инфекции. К ним, в частности, относятся производные амодантана (мидантан. ремантадин), эффективные при приеме внутрь. Эти препараты подавляют репликацию всех подтипов вируса гриппа А, особенно А2. Разработан ряд препаратов местного применения (оксолин, теброфен, метисазон, флореналь и др.). Производные тетраоксотетрагидронафталина (оксолин) используются при аденовирусной инфекции, герпетической инфекции, контагиозном моллюске, ринитах, для профилактики гриппа. Аналогичный спектр применения теброфсна, флоресила, риодоксола, бонафтона.

Высокоэффективным этиологическим средством при герпетических инфекциях является ацикловнр (виролекс, зовиракс), применяемый внутрь и парентерально.

При ВИЧ-инфекции назначают антиретровирусные препараты из групп ненуклеозидных (невирапин, ифавиренц, делавердин), нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (азидотимидин, зальцитабин, ламнвудин, др.) и ингибиторов протеазы (индинавир, вирасспт, ритонавир и др.).

В практике широко применяются препараты биологического происхождения, в частности интерферон и лизоцим. Интерферон низкомолекулярный белок, обладающий противовирусным действием и рассматриваемый как энлогошыЙ фактор защиты. Не исключено его иммуномодулирующее действие, в том числе и подавление онкогенеза.

В лечении гепатитов применяют стандартные генноинженерные интерфероны (реаферон), преимущественно группы альфа 2а в комбинации с рибавирином (гепатит С), при гепатите В – реаферон и/или лавимудин, энтекавир. В последние годы для лечения хронического гепатита С более эффективно используются пролонгированные (пегилированные) интерфероны – «Пегасис» (Швейцария), при неэффективности в комбинации с телапревиром (ингибитор протеазы),

Лизоцим – фермент белковой природы с относительной молекулярной массой около 15 ООО, содержится в разных тканях и жидкостях организма. Местом его образования являются полинуклеарньге клетки (нейтрофилы). Он обладает бактерполитическим действием – разрушает полисахариды микробной оболочки. Наиболее чувствительны к нему грамположительные микробы, менее грамотрицательные бактерии. Лизоцим широко используется при сепсисе, может применяться местно и парентерально.

 

Классификации осложнений антибиотикотерапии.

Структура ответа. Классификация осложнений антибиотикотерапии. Характеристика некоторых из них.

Из всех многочисленных классификаций побочных явлений антибиотикотерапии наиболее приемлема классификация, предложенная XX Планельесом и А. М. Харитоновой (1965). В основе се лежит прямое и косвенное действие антибиотиков на организм человека.

1. Явления, вызванные прямым токсическим действием антибиотика.

2. Явления, вызванные косвенными причинами (непрямой реакции обострения; реакции сенсибилизации; развитие суперинфекции и дисбактериоза.

3. Смешанные побочные явления.

Прямые токсические осложнения вызываются антибиотиком как химическим соединением. В отличие от них непрямые осложнения – результат сложных, в ряде случаев недостаточно ясных по механизму явлений. Так, реакции обострения Яриша-Гексгеймера представляет собой форму эндотоксического шока, развивающегося вследствие массовой гибели микроорганизмов. Подобные явления возникают при использовании гигантских доз препаратов пропш возбудителей, чувствительных к ним. Это возможно, например, при лечении менингококковой инфекции пенициллином. Формирование аллергических шоковых реакций обусловлено способностью некоторых антибиотиков вступать н прочную связь с белками крови, приобретая функции полного антигена (антибиотик-гаптен). Частота подобных реакций невелика. Известны случаи развития аллергического шока даже на внутрикожную пробу. Это дает основание считать, что в патогенезе таких реакций часто лежат механизмы индивидуализированного ответа по типу гиперчувствительности немедленном типа.

Прямым токсическим действием обладают многие антибиотики, включи тетрациклин (доксициклин) – на печень (гепатотоксичиость); левомицетин, костный мозг (гематотоксичнсить, агранулоцнтоз); аминогликозиды – на почки, орган слуха (нефро-, отоюксичность) и т. д.

 

Патогенетическая терапии инфекционных больных (виды, значение).

Структура ответа. Виды препаратов. Примеры заболеваний.

Дезинтоксикационная терапия

Основным видом детокенкации является инфузиомная герани я и методы экстракорпоральной детоксикации.

Основными задачами инфузионной терапии являются:

1. восстановление адекватной центральной и периферической гемодинамики (микроциркуляции);

2. устранение сдвигов в коагуляционном потенциале крови и поддержание крови в жидком состоянии;

3. связывание токсинов возбудителей, продуктов обмена, распада клеток, биологически активных веществ;

4. усиление выделения из организма токсических субстанций (форсированный диурез):

5. устранение гипоксии органов и тканей, обеспечение их необходимым строительным и энергетическим материалом;

6. улучшение оксигенации крови и доставка лекарственных средств в область патологического процесса;

7. восстановление водно-электролитного и кислотно-щелочного балансов;

8. коррекция нарушенного обмена веществ (парентеральное питание).

Характеристика основных инфузионных средств.

Глюкоза (син.: декстроза) – универсальное противотоксическое энергетическое средство, обладающее следующими свойствами:

1. усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме;

2. способствует более интенсивному отложению гликогена в печени, усиливая се дезинтоксикационную функцию;

3. приводит к повышенному выведению токсинов из организма за счет увеличения осмотического давления (при введении гипертонических растворов);

4. повышает АД при коллапсе, приводит к расширению коронарных сосудов;

5. является основным источником энергии для мышцы сердца;

6. усиливает диурез, обмен веществ, образование тепла в организме;

7. служит главным источником глюкуроновой кислоты, образующейся в печени для связывания свободной фракции билирубина;

8. является одним из компонентов некоторых кровезаменителей (реополиглюкин и др.);

9. при приеме внутрь активирует выработку муцина, снижает кислотность желудочного сока (язвенная болезнь желудка);

10. используется в качестве основы для введения в организм ряда препаратов (строфантин, эуфиллин, аскорбиновая кислота);

11. возмещает (растворы) дефицит воды клеточного пространства?

Для сгорания глюкозы необходим инсулин, однако обязательное введение его для улучшения утилизации глюкозы требует осторожности и опыта в дозировке, непрерывного контроля сахара в крови. При эпизодическом введении инсулина возникает опасность развития инсулиновой резистентности, обусловленной антителами. При парентеральном введении глюкозы содержание ее в крови корректируется из расчета I ед. инсулина (простого) на 4 г глюкозы (сухого вещества). Максимальная скорость введения (утилизации) 0,5- 0,7–0,9 г/кг массы тела в час.

Препараты крови. Плазма-жидкая часть крови, содержащая около 90% воды, 7–8% белка, 1,1% органических веществ, не относящихся к белкам. 0,9% неорганических соединений и большое количество биологически активных компонентов (белки, липиды, углеводы, ферменты, гормоны, витамины и др.). Механизм действия: увеличение ОЦК, скорости кровотока, нормализация гемодинамических показателей: повышение иммунобиологических реакций: активация гемопоэза, нормализация белкового состава при диспротеинемиях; ускорение регенераторных процессов; гемостатический эффект (при установлении причины нарушения свертывания крови).

Противопоказания: повышенное свертывание крови, сенсибилизация к парентеральному введению белка.

Альбумин – препарат комплексного действия. Содержит 5–10 или 20 г общего белка в 100 мл раствора, не менее 97% общего белка составляет альбумин. Срок хранения – 5 лет. Препарат поддерживает осмотическое давление крови, вызывает гемодинамический эффект, связывает токсические вещества в крови, выполняет транспортную функцию – перенос лекарственных, питательных веществ и продуктов метаболизма, является строительным материалом при недостаточности азотистого питания.

В клинической практике используется классификация инфузионных растворов по О. И. Гаврилову и П. С. Васильеву (1982):

1. Гемодинамические:

• на основе декстрана – среднемолекулярные: полиглюкин, рондекс, макродекс, интрадекс, плазмо-декс; низкомолекулярные: реополиглюкин, реомакродекс, ломодекс, декстран, гемодекс;

• препараты желатина – желатиноль, геможель, плазможель.

2. Дезинтоксикационные: базисные – растворы глюкозы (5–10%), альбумина (5–10%), а также:

• на основе низкомолекулярного поливинилпнрролидона – гемодез, перистон-Н, неокомпенсан;

• на основе низкомолекулярного поливинилового спирта – полидез.

3. Для белкового парентерального питания:

• белковые гидролизаты: казеина гидролизат, гидролизин, аминопептид, амикин, аминозол, алиген, аминон:

• смеси аминокислот – полиамин, мориамин, аминофузин, вамин, фриамин.

4. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

• растворы гемоглобина;

• эмульсии фторуглеродов.

5. Растворы комплексного действия:

• растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия;

• растворы гемодинамического и гемопоэтического действия;

• растворы гемодинамического и реологического действия.

При тяжелом течении ряда инфекций, с угрозой развития неотложных состояний (полиорганной, печеночной, почечной недостаточности и др.) проводится экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмафсрсз и др.).

Регуляторы водно-солевого состояния и КЩС. К ним относятся лекарственные средства регидратационной терапии, применяемой для лечения острых кишечных инфекций, сопровождающихся обезвоживанием (холера, сальмонеллез, зшерихиоз) и дегидратационной терапии, применяемой для устранения задержки жидкости в организме при отеке-набухании головного мозга (менингоэнцефалиты), отеке легких (дисстресс-синдром (ОРВИ), асците (цирроз печени), отеках (лептоспироз, ГЛМС).

Для регидратации применяются солевые растворы (кристаллоиды): изотонический раствор натрия хлорида, трисоль (ацесоль, лактосоль), раствор Рингера-Локка (Рингер-лактат) и другие.

Для дегидратации применяются салуретики (лазикс), осмодиуретнки (маннитол, сорбитол), антагонисты альдостерона (верошпирон).

Витаминотерапия. Составляет основу базисного лечения. Инфекционное заболевание возникает в условиях недостаточного витаминного обеспечения организма и протекает на фоне снижения резистентности. Возрастающая потребность организма в витаминах не может быть восполнена лишь экзогенным поступлением их с пищей, так как лихорадка, интоксикация, анорексия, свойственные многим инфекционным болезням, снижают усвояемость этих витаминов. Уменьшение, как правило из-за анорексии, поступления в организм белка приводит к возрастанию потери организмом витаминов групп В и С. Этому способствует и усиление потоотделения. Все изложенное свидетельствует о необходимости дополнительного введения в организм витаминов при инфекционных заболеваниях. Ликвидация явной и скрытой витаминной недостаточности при инфекционных заболеваниях способствует ускорению восстановления нарушенных функций организма. Чаще применяется аскорбиновая кислота, витамины группы В (Bl, В6и BJ2) и другие (А, Е), назначаемые по показаниям с учетом преобладающего механизма поражения и дефицита витаминов в организме.

Ферментные препараты. В качестве лечебных средств стали широко применяться препараты, оказывающие направленное действие на ферментные процессы в организме. Ряд из них обладает протеолитическими свойствами (трипсин, химотрипсин), есть среди них фибринолитики (фибринолизин, стрептодеказа), деполимеризаторы (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза), угнетающие вязкость гиалуроновой кислоты (лидаза, ронидаза). Кроме того, появились ингибиторы протеолиза (контрикал, трасилол), фибринолиза (аминокапроновая кислота). С помощью этих средств врачу открылась перспектива интенсивно регулировать эти процессы и быстро вмешиваться в процессы, протекающие в организме, что позволяет восстанавливать состояние нарушенного гомеостаза. Некоторые из названных препаратов используются ограниченно (трипсин, химотрипсин, химопсин) как с заместительной целью, так и для разжижения секретов и, тем самым, лучшего отхождения отделяемого дыхательных путей. Осторожность их использования связана с опасностью нарушения функции голосовых связок (осиплость), повреждения десен.