Инфекционные болезни и профилактика внутрибольничных инфекций

Цыркунов Владимир Максимович

Основы эпидемиологии

 

 

Краткая история эпидемиологии.

Структура ответа: Исторические этапы развития эпидемиологии.

Как важнейший раздел медицины эпидемиология зародилась в глубокой древности. С появлением человека и соприкосновением его с животными появились заразные болезни людей. Соответственно человечество с древних времен пыталось найти способы предотвращения возникновения и распространения заразных заболеваний. Сначала эпидемиологические знания основывались на случайных (эмпирических) догадках и наблюдениях. Но, тем не менее, эти знания накапливались и привели в последующем к созданию эпидемиологии как науки. В истории развития эпидемиологии, несколько условно, можно выделить следующие периоды:

1. Древний или «догиппократовский» – XII-V в.в. до н.э. – период эмпирических догадок и накопления некоторых фактов.

2. Гиппократовский – V-IV в.в. до н.э. до XV-XVI в.в. – впервые задумались над причиной (этиологией) массовых болезней, учение о конституции мест и лет.

3. Добактериологический – XV-XVI в.в. до второй половины XIX в. – Д. Фракосторо, Т. Сиденгейм, Д. С. Самойлович, Э. Дженнер и др.

4. Бактериологический:- 2-я половина XIX в. до 1-й четверти XX в. – Л. Пастер, Р. Кох, И. И. Мечников, Н. Ф. Гамалея, Д. И. Ивановский и др.

5. Современный или научной эпидемиологии – с 1-й четверти XX в. до настоящего времени Щ становление эпидемиологии как науки (Д. К. Заболотный, Л. В. Громашевский, И. И. Елкин, В. Д. Беляков и др.).

Древний период. Еще за несколько тысяч лет до новой эры у древних народов обнаруживались первые попытки противоэпидемических и профилактических мероприятий. Так, в древнейшей китайской медицине, начиная с XII века до н. э. в особую группу выделялись эпидемические болезни и даже принимались меры по изоляции инфекционных больных. В древнем Китае и в некоторых других восточных странах применялась вариоляция – искусственная прививка натуральной оспы, путем вдыхания в нос высушенных или измельченных корочек, взятых от выздоравливающих, или надевания на детей одежды, пропитанной выделениями из оспин и просушенной на воздухе, таким способом, чтобы получить пожизненную невосприимчивость к заболеванию. В Индии была обнаружена древнейшая рукопись на пальмовых листьях, повествующая о сибирской язве, холере и дизентерии. В древней китайской медицине, индийских Веддах, законах Манну имелись указания на борьбу с заразными болезнями, на разработку основ гигиены и санитарии. Существовало положение об удалении прокаженных за черту города, они должны были носить специальную одежду, на шее колокольчик, чтобы люди знали, что идет больной проказой, им запрещалось посещать массовые мероприятия, рынки и т. п. Имеется Упоминание о самоизоляции и о правилах эвакуации из зачумленных городов. Уже тогда указывалось, что чума – результат предшествующей заболеваемости крыс, что бешенство у человека начинается с укуса бешенным животным, проказа – в результате длительного контакта здорового человека с больным. Указывалось, что холера возникает в долинах больших рек и в жаркое время года.

Таким образом, все это уже в древнейшие времена привело ко многим полезным эмпирическим выводам. Так, например, было известно, что больной заразен и что от него можно заразится не только путем соприкосновения, но и через вещи, воздух.

К этому времени относится представление не только о заразности больных, но также и о невосприимчивости. Известный древнегреческий историк Фукидид (460–400 г.г. до н.э.) писал, что при чуме «кто перенес болезнь… был уже в безопасности. Ибо дважды никто не заболевал, по крайней мере, смертельно». Уже тогда людей, перенесших чуму, привлекали к уходу за больными, захоронению трупов людей, погибших от чумы.

В древнем мире пропагандировался культ чистоты, систематически проводились меры личной и общественной гигиены, строились бани, бассейны. Производилась частая смена белья, истребление насекомых и мышей.

Гиппократовский период. Начало учения об эпидемиях было положено в сочинениях Гиппократа (460–377 г.г. до н.э.), который написал «Семь книг об эпидемиях», Лукреция (1 в. до н.э.), Цельсия (1 в. до н.э.), Плиния (23–79 г.г. н.э.), Абу Али ибн-Сина (Авицена, 980–1037 г.г.) и др.

Таким образом, со времен Гиппократа можно говорить о зарождении и становлении эпидемиологической науки. Обобщив разрозненные данные о развитии эпидемий в разных местах и в разное время, Гиппократ ввел понятие эпидемической конституции мест и лет, т. е. в современной интерпретации это соответствует понятиям «территория риска» и «время риска». Он был, по сути, родоначальником медицинской географии. Гиппократ изучал причины болезней. Их он делил на общие, преимущественно внешние (влияние времен года, территории, климата, воздуха, воды, питания и др.) и индивидуальные (пол, возраст, наследственность, темперамент, привычки, образ жизни и др.).

Заслугой Гиппократа является то, что он уделил внимание разработке вопросов этиологии массовых (инфекционных) заболеваний. В его трудах была выдвинута миазматическая гипотеза возникновения заразных болезней. Согласно которой, болезни и эпидемии возникают при вдыхании вредных «миазм» (греч. miasma – скверна) – "болезнетворных веществ", которые возникают в недрах земли, в воде или в воздухе, т. е. неживые вещества. Позже была предложена вторая концепция, согласно которой – заразные болезни и эпидемии возникают в результате заражения людей и животных вредными существами – «живыми контагиями» (contagium vivum), передающимся различными путями от больных людей здоровым (контагиозная гипотеза).

Как писал впоследствии видный русский эпидемиолог В. А. Башенин, в эпидемиологии в последующие 2000 лет не было высказано более оригинальных взглядов, чем взгляды Гиппократа.

Великий врач и ученый Востока Абу Али ибн-Сина (Авицена, 980–1037 гг.) в своем труде «Канон врачебной науки» высказал предположение, что оспа, корь, проказа, чума и другие заразные болезни вызываются невидимыми мелкими живыми существами, передаваемыми через воздух и воду.

Во второй половине средневековья, начиная с XI в., распространение эпидемий в Европе и Азии было связано с крестовыми походами. В это время необычайное распространение получили оспа, проказа и другие болезни.

В эпоху феодализма, последовавшей за падением древнего мира, зачатки личной и общественной гигиены, а также профилактики болезней были утрачены, развитие ремесел и мануфактур привело к возникновению крупных городов с исключительно неблагополучным санитарно-гигиеническим состоянием в них, со скученностью бедноты в плохих жилищах. Поэтому в Европе очень широко распространились эпидемические болезни – чума, оспа, проказа, сыпной и брюшной тифы, сифилис и другие, а развитие мореплавания и многочисленные войны способствовали быстрому распространению этих болезней во многие страны мира. Так, в XIV в. в Европе от чумы под названием «черной смерти» умерло 25 млн. человек или четверть населения, свирепствовали обширные опустошительные эпидемии натуральной оспы, тифов и других болезней, что побуждало власти и врачей к разработке мер защиты. В 1374 г. в Италии в Венеции впервые были введены карантины, эффективность которых была подтверждена практикой.

Послегиппократовский или добактериологический период. Опять развертываются споры о причинах эпидемических болезней между миазматиками и контагионистами. Дальнейшее развитие контагионистская гипотеза получила в труде итальянского врача Джироламо Фракосторо (1478–1553) «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» (1546). В нем систематизированы разрозненные многочисленные сведения и создано цельное учение о причинах заразных болезней, дана классификация их, внесена определенная ясность об их сущности и путях передачи. Он описал натуральную оспу, чуму, корь, бешенство, сыпной тиф, проказу, малярию и другие болезни, высказал гениальное предположение о роли живых возбудителей (зародышей) в их возникновении, наделяя их способностью к размножению и передаче здоровым людям. Болезни передаются контактным (прикосновением) – прямым и непрямым путем, через вещи больного и на расстоянии даже через воздух. Дж. Фракосторо писал: «Семена же производят не только это, но и гораздо больше: они создают подобные себе другие семена, как бы потомство, которое, будучи, перенесено на другого, вносит в него контагии». Эти семена способны удерживаться на предметах внешней среды и образовывать «очаги». Он первым сделал попытку осмыслить взаимосвязь между эпидемиологией и клиникой инфекционных болезней. Не зная микробиологии, он писал о специфичности возбудителей болезней, о том, что специфические «семена» могут иметь «различную потенциальную силу воздействия», а также высказал мысль об изменчивости видов (разных «семян»), об их эволюции под воздействием внешних факторов. Большое место он отдавал роли загрязненного воздуха в распространении некоторых массовых болезней. Все это способствовало последующему научному развитию эпидемиологии.

Большую роль в этом направлении спустя 100 лет сыграл видный английский врач Томас Сиденхем (1624–1689). Хотя он был последователем миазматиков, но он поддерживал учение «эпидемических конституций мест и лет». Он сделал еще один шаг вперед в изучении клиники и эпидемиологии некоторых инфекционных заболеваний. Он описал клиническую картину коклюша, кори, скарлатины, натуральной оспы и некоторых других, а таюке стремился определить общественную роль эпидемиологических воззрений | эпидемиологии вообще. Многие его научные выводы и практические действия были ошибочны, как последователя миазматиков, но в то же время противоэпидемические действия говорят о величайшей прозорливости ученого и о огромном воздействии его выводов на развитие эпидемиологии.

Основоположником развития эпидемиологии в России был выдающийся врач-эпидемиолог и ученый Данило Самойлович Самойлович (1742–1805), посвятивший всю жизнь изучению причин, путей распространения и профилактики чумы и некоторых других инфекций. Личный участник борьбы с чумой в Москве в 1771–1772 гг., он провел целый ряд замечательных исследований по эпидемиологии и борьбе с ней. Он был убежден, что "чума вызывается особливым и совсем отменным существом", поэтому впервые сделал попытку применить микроскоп для обнаружения живых возбудителей чумы. Д. С. Самойлович был уверен, что после перенесенной болезни развивается невосприимчивость к заболеванию, ибо во время одной эпидемии люди дважды чумой не болеют, поэтому для ухода за больными, он старался набирать санитаров из числа переболевших. Кроме того, Д. Самойлович изучал изменчивость возбудителей чумы. Он понимал, что у выздоравливающих больных бубонной формой болезни в созревших и вскрывшихся бубонах заразное начало находится в ослабленной форме. Поэтому он впервые делал попытку проводить противочумные профилактические прививки, используя выделения из бубонов от выздоравливающих. Для предохранения заражения чумой при соприкосновении и/или через предметы обихода он рекомендовал носить защитную одежду, а также впервые применил прообраз дезинфекции и дезинсекции – метод окуривания – с помощью порошка специального состава, предложенного Касьяном Ягельским, для обеззараживания помещений, где были больные и одежды больных, состоящей из различных материалов (мех, шерсть, шелк, хлопчатобумажная ткань и др.). Впервые в мире провел опыт самозаражения чумой, чтобы доказать наличие иммунитета после перенесенной болезни, а также одевал одежду больных чумой после окуривания, чтобы доказать ее безвредность после воздействия дыма.

Большая заслуга принадлежит Д. Самойловичу по организации карантинной и противоэпидемической службы на Черноморском побережье. Эти исследования и мероприятия явились прообразом для научно разработанных методов дезинфекции, дезинсекции и профилактики инфекционных заболеваний при помощи вакцинации, а также карантина. Труды Д. С. Самойловича были переведены на многие европейские языки, а сам ученый был избран почетным членом 14 зарубежных академий и научных обществ, но, к сожалению, в России умер безызвестным врачом.

Конец XVIII в. ознаменовался замечательным предложением английского врача Э. Дженнера (1749–1823) – способа вакцинации против натуральной оспы (1796), используя для этой цели материал безвредной коровьей оспы. Это замечательное открытие позволило избавить человечество от натуральной оспы, которая была ликвидирована в мире в 1977 году.

Бактериологический период. Отметим, что эпидемиология как отрасль практической медицины и научная дисциплина начала формироваться и накапливать научно-практический материал значительно раньше, чем микробиология. Однако великие открытия в области микробиологии, вирусологии и иммунологии в результате работ Л. Пастера, Р. Коха, И. И. Мечникова, П. Эрлиха, Д. И. Ивановского, Н. Ф. Гамалеи и многих других ученых в значительной мере обогатили и эпидемиологию, сделав переворот в медицине вообще. JI. Пастер (1822–1895) – основоположник микробиологического и эпидемиологического эксперимента. Дж. Листер на юбилее микробиолога скажет: "Пастер сорвал у нас с глаз повязку, веками мешавшую видеть сущность инфекционных болезней". Величайшие заслуги JI. Пастера не только в том, что он открыл ряд возбудителей инфекционных заболеваний, создал науку микробиологию, но особенная важность заключается в том, что он каждый раз разрабатывал и предлагал способы и средства борьбы или специфической профилактики их. Наконец, JI. Пастер создал и предложил метод получения вакцин для специфической профилактики инфекционных заболеваний, что является неоценимой заслугой Пастера как ученого перед мировой наукой и человечеством. И. И. Мечников (1845–1916) открыл явления фагоцитоза (1882), создал фагоцитарную теорию иммунитета (1883), что позволило в дальнейшем совместно с П. Эрлихом создать стройную теорию иммунитета, за которую И. И. Мечников и П. Эрлих в 1908 г. получили Нобелевскую премию. Д. И. Ивановский в 1892 г. открыл вирусы, что создало науку вирусологию, позволившую расшифровать этиологию многих инфекционных заболеваний.

Современный или научный период. Основоположником современной эпидемиологии инфекционных болезней по праву считается Даниил Кириллович Заболотный (1866–1929), который в 1920 г. в г. Одессе открыл первую в мире кафедру эпидемиологии, дал определение эпидемиологии, написал первый учебник «Основы эпидемиологии» в 1927 г. Он изучал эпидемиологию, ареалы распространения, источники чумы. Доказал, что резервуаром чумы в природе являются грызуны: сурки (забайкальский сурок – тарабаган), суслики, песчанки, тушканчики, крысы и др. Мировую известность получили его работы по изучению эпидемиологии и профилактики холеры, сифилиса, сыпного тифа и других инфекций.

Л. B. Громашевский (1887–1980) создал кафедру эпидемиологии в 1928 г. в г. Днепропетровске. Он изучал эпидемиологию и меры профилактики чумы, сыпного тифа, холеры, вирусного гепатита, различных острых кишечных и других инфекций. Л. B. Громашевский развил учение об эпидемическом процессе, создал теорию механизма передачи инфекций, эпидемиологическую классификацию инфекционных болезней (1941), сформулировал законы эпидемиологии. Все это имело огромное научное значение для развития эпидемиологии и практическое – для профилактики и ликвидации инфекций.

В. А. Башенин (1882–1978) впервые в СССР описал безжелтушный лептоспироз (1928), изучал вирусный гепатит, детские и некоторые другие инфекции. Он предлагал изучать уровень, структуру и динамику заболеваемости для раскрытия закономерностей возникновения, распространения и профилактики их. Он считал, что эпидемиология – это наука не только о закономерностях развития эпидемического процесса инфекционных заболеваний, но предлагал изучать и развивать эпидемиологию неинфекционных болезней (сердечно-сосудистых, рака, силикоза и др.) и на основе этого разрабатывать профилактику заболеваний.

Е. Н. Павловский (1884–1969) изучал природно-очагоиые инфекции; лейшманиозы, трипоносомозы, чуму, клещевой таежный энцефалит и другие. Он создал теорию природной очаговости некоторых трансмиссивных инфекций (1938–1939 г.г.), при большинстве срезервуаром возбудителей являются дикие животные, преимущественно грызуны, а переносчиками – насекомые и членистоногие. Им и его многочисленными учениками и последователями были разработаны меры борьбы и профилактики этих болезней. Его идеи дали возможность сформулировать учение о, так называемой, эпидемиологической (медицинской) географии.

К. И. Скрябин (1878–1972) создал новые направления и биологической, медицинской и ветеринарной науках, создал науку гельминтологию. Им создана в Донском ветеринарном институте в 1917 г. первая кафедра паразитологии и инвазионных болезней, а в 1932 г. в Москве – первый в мире инетнгуг гельминтологии и через десять лет он возглавил этот научный коллектив. Ученым создана гельминтологическая служба страны – широкая есть специализированных научно-исследовательских и практических учреждений. Ему принадлежит идея и создан новый метод девастации – полного уничтожения гельминтов на всех стадиях развития, во всех местах пребывания, которые стали основой борьбы с гельминтозами. Он был избран действительным и почетным членом 12 зарубежных академий и научных обществ.

В. Д. Беляков (1921–1996 гг.) развивал теоретические и практические проблемы общей и военной эпидемиологии. Разрабатывал принципы эпидемиологической диагностики и эффективности противоэпидемических мероприятий, профилактики, а также частной эпидемиологии: дизентерии, дифтерии, Ку-лихорадки, стрептококковых (ангины, скарлатина, гломерулонефриты, ревматизм), внутрибольничных инфекций и многих других. Он создал теорию саморегуляции паразитарных систем, разрабатывай «опросы молекулярной эпидемиологии.

Развитию эпидемиологии инфекционных болезнен и мерам борьбы с ними способствовала и способствует научная и практическая деятельность многих эпидемиологов: М. Н. Соловьева, Г. В. Вагралика. И. И. Рогозина, И. И. Елкнна, 1\Х, Яфаева и других, а в Беларуси – И. И. Вольвачева, Н. И. Лебедева. В. И. Both кона, Г. Н. Чистенко, Л. П. Титова и др.

Отметим, что эпидемиология развивалась в неразрывной связи со многими смежными дисциплинами и использовала их достижения для организации и совершенствования противоэпидемических и профилактических мероприятий для снижения и ликвидации инфекционных заболеваний. Поэтому на развитие эпидемиологии оказали влияние работы Г. Н. Минха (1874) и О. О. Мочутковского (1876), поставивших опыты самозаражения для изучения механизма передачи сыпного и возвратного тифов. Развитию эпидемиологии способствовали работы Г. Н. Габричевского, Л. А. Тарасовича, З. В. Ермольевой, Б. Я. Эльберта, В. Д. Тимакова, А. П. Красильникова (микробиология), EJ Марциновского, П. Г. Сергиева, Ш. Д. Мошковского (паразитология), П. Ф. Здродовского, Р. В. Петрова (иммунология), Л. А. Знльбера, В. М. Жданова, А,А, Смородинцева, В. Д. Соловьева, М. П. Чумакова (вирусология) и многих других,

В последние десятилетия большое значение приобретают различные гнойно-воспалительные внутрибольничные инфекции (ВБМ), вызнанные сапрофитными или, так называемыми, условно-патогенными микроорганизмами: стафилококками, кишечной палочкой, протеем, энтеробактером, цитробактером, клебсиеллами, псевдомонадами, грибками рода кандида и многими другими возбудителями. Актуальность изучения этих инфекций необходимо рассматривать не только с точки зрения патологии, т. е. вреда, наносимого здоровью людей, но также и с социально-экономической значимости их. Эти инфекции наносят огромный экономический ущерб, так как они склонны к длительному, вялотекущему процессу из-за хронизации их. Возбудители этих болезней приобрели антибиотикорезистентность или даже полирезистентность, поэтому антибиотикотерапия малоэффективна. Значительный вклад в изучение проблемы ВБИ внесли труды белорусских ученых А. П. Красильникова, А. И. Кондрусева.

Отметим, что в последние годы все чаще обнаруживаются новые ранее неизвестные инфекции: легионеллез, микоплазмозы, так называемые медленные инфекции (куру, лимфоцитарный хориоменингит и др.), ротавирусная инфекция, геморрагические лихорадки Лacca, Марбург, Эбола, болезнь (боррелиоз) Лайма, кампилобактериоз и другие. Отметим, что в настоящее время возрастающую роль в патологии людей начали играть герпес, цитомегаловирусная инфекция и др. Особенно необходимо назвать синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД), вызванный вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), количество иифицировнных людей которым в мире составляет более 40 млн. и ежегодно в мире от СПИДа умирает 2 млн. человек. Несомненно, огромное значение приобретает борьба со многими ранее известными болезнями. Так, по данным ВОЗ, в 1980–1990 гг. на земном шаре насчитывалось больных аскаридозом более 1,3 млрд., энтеробиозом – 300–400 млн., трахомой е- около 400 млн., малярией – 150–200 млн., ОКИ – более 500 млн. и от диарейных инфекций умирает до 10 млн. человек ежегодно, проказой – более 10 млн. Острыми респираторными инфекциями ежегодно заболевает 1,5–2 млрд. и от них ежегодно погибает около 2 млн. человек. Только в США экономический ущерб от гриппа и ОРЗ ежегодно составляет от 2 до 5 млрд. долларов.

Исключительно важную проблему представляют смешанные, так называемые микст-инфекции – заболевания, вызванные 2–3 и большим сочетанием инфекционных агентов. Они часто возникают как внутрибольничные инфекции при одновременном заражении не только различными бактериальными, но и вирусными агентами, а также в сочетании с грибками, микоплазмами, хламидиями, гельминтами и другими возбудителями, особенно на фоне различных иммунодефицитов. Эпидемиология этих болезней практически не разработана.

Сейчас общепризнанно, что при некоторых болезнях, ранее считавшихся неинфекционными, этиологическую роль играют различные микроорганизмы или вирусы. Например, возникновение рака шейки матки связывают с вирусом герпеса серотипа 2, первичного рака печени – с вирусом гепатита В, лимфомы Беркита и назофарингеапьного рака – с вирусом Эппггейна-Барра, установлена роль вирусов в развитии лейкозов, а геликобактера (кампилобактера) пилори – в появлении острого и хронического гастритов, а также язвенной болезни желудка и Двенадцатиперстной кишки и т. д.

На основании тщательного эпидемиологического анализа установлено, что среди всех заболеваний людей 60–70 и более процентов составляют болезни, связанные с инфекционными агентами, а истинная инфекционная заболеваемость в 10 раз и более превышает те нозологические формы, которые регистрируются в традиционной отчетной форме № I – инфекции «Отчет о движении инфекционных заболеваний». По этой статистической форме, составляемой ЦГЭ и ОЗ ежемесячно и ежегодно, учитывается лишь немногим более 80 инфекционных болезней. А по данным академика В. М. Жданова, имеется ис менее 1340 самостоятельных болезней инфекционной природы и более 2500 возбудителей, играющих роль в инфекционной патологии людей. Из общего числа смертных случаев около 60% прямо или косвенно обусловлено инфекционной патологией.

Таким образом, стоящие перед эпидемиологией инфекционных болезней задачи расширяются и усложняются. Это связано не только с резкими изменениями социально-экономических условий жизни населения, произошедшими в последние годы, урбанизацией, огромной миграцией людей, загрязнением биосферы и т. п., но и с ростом инфекционной заболеваемости, а также с расширением числа нозологических форм инфекций, расшифрованных в последнее время благодаря научным достижениям, а также быстрой эволюции усиления патогенности и вирулентности условно-патогенных возбудителей. Поэтому необходима дальнейшая работа по изучению и проведению наиболее эффективных в конкретных условиях противоэпидемических и профилактических мероприятий, обоснование стратегии и тактики направленных на снижение и ликвидацию некоторых инфекций.

 

Эпидемиология как наука, определения.

Структура ответа: Первые определения эпидемиологии, достоинства, недостатки. Современное определение.

В прошлом было много определений эпидемиологии как науки. Д. К. Заболотный (1927) в первом советском учебнике эпидемиологии дал следующее определение: «Эпидемиология, или наука об эпидемиях; занимается изучением причин возникновения и развития эпидемий, выясняет условия, благоприятствующие их распространению, и намечает способы борьбы с ними, основанные на данных науки и практики». В. А. Башеиин (1936) писал: «Эпидемиология – наука об эпидемиях; изучает причины возникновения эпидемий, законы их развития, условия затуханий и вырабатывает меры борьбы с эпидемическими болезнями». JI.B. Громашевский (1941) определяет ее так: «Эпидемиология – это наука (учение) об эпидемиях или, вернее, о закономерностях эпидемического процесса».

Недостаток приведенных определений, как и многих других авторов, был обусловлен исторической обстановкой, характеризовавшейся очень широким и массовым распространением инфекционных болезней среди населения в виде эпидемий и даже в виде пандемий.

В современных условиях любого врача, эпидемиолога и других медицинских работников должна интересовать не только массовая заболеваемость в виде эпидемий или пандемий (грипп, холера, СПИД и др.), но и закономерности появления групповых и/или даже единичных случаев заболеваний, а также распространение возбудителей болезней и взаимодействии их с организмами людей. Так, например, в г. Гродно заболеваемость дифтерией отсутствовала с 1966 г. по 1981 г. благодаря тщательно проведенной специфической профилактике с охватом 96–98% детей, а эпидемический процесс дифтерии существовал, протекал и развивался за счет размножения и распространения возбудителей дифтерии среди людей. Доказательством этого служило выделение токсигенных и нетоксигенных дифтерийных микроорганизмов при бактериологических обследованиях людей. Причем при повторных обследованиях возбудители дифтерии выделялись у разных людей, т. е. коринебактерии дифтерии перемещались, распространялись среди людей. При снижении иммунитета, из-за недостаточного охвата вакцинацией населения (взрослые до 60 – 70% и даже меньше) на отдельных территориях и усилении вирулентности возбудителей, в первой половине 90-х годов возникли случаи заболеваний дифтерией, послужившие причиной вакцинации и ревакцинации большинства населения.

Основными задачами и целью эпидемиологии инфекционных болезней являются разработка методов профилактических мероприятий к недопущению возникновения инфекционных заболеваний или противоэпидемических мероприятий для прекращения их в случае возникновения, а также полной ликвидации некоторых из них на определенных административных территориях и во всем мире. Она также изучает влияние природных и социальных факторов на возникновение и распространение болезней в человеческом обществе.

Таким образом, эпидемиология инфекционных болезней – это наука о закономерностях возникновения и непрерывного развития эпидемического процесса и методах его изучения, непрерывно разрабатывающая и изучающая профилактические и противоэпидемические мероприятия, организацию их внедрения в практику для предупреждения возникновения инфекционных заболеваний среди людей, прекращения этих заболеваний в случае возникновения и для полной ликвидации некоторых инфекций на определенных административных территориях и в глобальном масштабе.

 

Предмет, объект, задачи и цели эпидемиологии.

Структура ответа: Предмет, объект, задачи, цели.

Объектом, изучаемым эпидемиологией инфекционных болезней являются инфекционные болезни как процесс взаимодействия паразита- возбудителя и хозяина человека. Но, в отличие от клинических дисциплин, эпидемиология изучает не конкретную болезнь. Болезнь отражает суборганизменный (органный) и организменный уровни организации жизни. А объектом эпидемиологии является инфекционная заболеваемость на популяционном уровне, но не в смысле биологического понятия, а в смысле множественности, т. е. массовости заболеваний.

Популяция – это определенная сравнительно изолированная совокупность биологического вида живых существ. В эпидемиологическом смысле под понятием «популяция» понимают естественно сложившуюся относительно изолированную часть населения с определенными характеристиками, т. е. с наличием определенной заболеваемости, с определенным иммунитетом и т. п., или все население определенного региона: района, города, области, страны. Соответственно также понимают и популяцию возбудителей инфекционных заболеваний, циркулирующую в определенных относительно изолированных популяциях специфических хозяев (людей, животных) или в определенных объектах внешней среды. Важнейший признак любой популяции – это динамическая изменчивость, неоднородность или гетерогенность как фенотипическая, так и генотипическая.

Процесс возникновения и распространения инфекционных болезней среди людей получил определение эпидемический процесс. Предметом, изучаемым эпидемиологией, является эпидемический процесс, а в прошлом этим предметом были эпидемии.

Современная эпидемиология имеет следующие цели:

1. изучение распространения популяций возбудителей, распределения и масштабов распространения болезней в человеческих популяциях; получение данных, необходимых для планирования, проведения и оценки мероприятий по профилактике и борьбе с болезнями (для резкого снижения одних и полной ликвидации других на определенных территориях и в глобальном масштабе);

2. идентификация этиологических факторов в патогенезе болезней;

Основные задачи эпидемиологии:

1. изучение распространения заболеваемости в группах населения, установление причинно-следственных связей между заболеваемостью и индивидуальными, временными и территориальными параметрами, т. е. выявление:

* групп риска;

* времени риска;

* территорий риска;

2. планирование, проведение и оценка эффективности профилактических мероприятий по недопущению возникновения инфекционных заболеваний или противоэпидемических для локализации и ликвидации их в случае возникновения, а также для полной ликвидации некоторых из них на определенных административных территориях и во всем мире; определение существующих и будущих потребностей в службах здравоохранения;

3. разработка критериев, которые могут быть использованы в виде показателей для оценки качества работы служб здравоохранения; определение надежности эпидемиологической информации.

Качественная и количественная характеристика (интенсивность) инфекционных заболеваний.

Структура ответа. Качественная (болезнь, носительство, инфицированность) и количественная (спорадические заболевания, эпидемии, пандемии) характеристика.

Ответ. При взаимодействии популяций возбудителей и хозяев (людей) могут проявляться три варианта ответных состояний или проявлений:

1. больные

2. микробоносители-микробовыделители с массивным выделением возбудителей инфекционных заболеваний, которые выявляются при обычных лабораторно- бактериологических и/или вирусологических и других исследованиях

3. инфицированные (зараженные) лица, которые не выявляются при обычных бактериологических и/или вирусологических исследованиях, т.к. возбудители из организма их не всегда выделяются.

Этих людей можно обнаружить, применяя специальные более чувствительные методы исследований (биохимические, аллергологические, иммунологические и др.). Инфицированных людей имеется значительно больше, чем больных и/или микробоносителей (микробовыделителей).

Интенсивность эпидемического процесса, которая отражает лишь количественную его сторону принято подразделять на 3 степени: спорадическая заболеваемость, эпидемия и пандемия.

Спорадической заболеваемостью мы называем такой уровень заболеваемости, который обычен для данной инфекционной болезни в данной местности при данных исторических условиях. Многие заболевания при этом обычно проявляются в виде единичных случаев, отдельных очагов. Например, в Республике Беларусь в виде спорадической заболеваемости регистрируются случаи брюшного тифа, бешенства и многих других болезней.

Эпидемией называют такое состояние, когда заболеваемость данной болезнью значительно превышает уровень спорадической заболеваемости в данной местности, в данных конкретных условиях.

Необычно распространенную эпидемию, значительно превосходящую по своей интенсивности, как в количественном выражении, так и по территории, обычные для данной болезни в данной местности и при данных исторических условиях эпидемии принято называть пандемией (греч. pan – весь, demos – народ, pandemia – всенародное явление).

В эпидемиологии принято различать экзотические и эндемические болезни.

Экзотическими называются такие инфекционные болезни, которые в данной стране не встречаются и могут возникнуть лишь в результате завоза их из других стран (например, в РБ – холера, эпидемический возвратный тиф, малярия и др.).

Эндемичными называются болезни постоянно встречающиеся среди населения данной местности, что чаще обусловлено особенностями природно- климатических условий (наличие источника инфекции и переносчика), опредляющих существование природных очагов на определенной территории. Например, такими болезнями являются чума, клещевые и комариные энцефалиты, туляремия, болезнь Лайма и др.

 

Метод эпидемиологии.

Структура ответа: описательно-оценочные, экспериментальные, аналитические, прогностические методические приемы.

Для изучения закономерностей распространения инфекционных болезней используют совокупность нескольких исследовательских методов или комплексный эпидемиологический метод. Метод – это совокупность приемов и способов для изучения каких-то явлений. Эпидемиологическая диагностика – это совокупность или система методических приемов и способов, при помощи которых можно вскрыть закономерности и конкретные проявления эпидемического процесса, причины и механизмы возникновения, развития и распространения заболеваний, наметить и разработать пути и способы профилактики, снижения и ликвидации этих заболеваний. Эпидемиологический метод – это изучение заболеваемости с целью профилактики, выявление причин, условий и механизмов формирования заболеваемости, а клинический метод – это метод изучения болезни с целью постановки диагноза, лечения и индивидуальной профилактики.

Эпидемиологический метод: изучение заболеваемости по территории, среди различных групп населения, во времени.

В рамках эпидемиологического метода существуют следующие методические приемы:

Описательно-оценочные (дескриптивные), которые позволяют на количественной основе выявить наиболее эпидемиологически, социально и экономически значимые болезни. Как правило, при этом методическом приеме используют данные официальной регистрации заболеваний. Эпидемиологическая значимость определяется уровнями заболеваемости населения; социальная – совокупностью отрицательных явлений, возникших в обществе вследствие распространения определенной болезни; экономическая – затратами, которые понесло общество в результате заболеваемости и проведения мер профилактики.

Экспериментальные:

1. Различные лабораторные методы исследования.

2. Единичный и массовый эксперимент на животных.

3. Единичный и массовый эксперимент на человеке.

В рамках массового эксперимента на человеке выделяют:

1. контролируемый эксперимент – использование двух групп, одна из которых подвергается действию профилактического мероприятия, а другая группа, равноценная по всем признакам, нет. Заболеваемость учитывается в обеих группах и производится количественная оценка эффективности профилактических средств или мероприятий, направленных на нейтрализацию фактора риска.

2. неконтролируемый эксперимент – это вмешательство в естественный ход распространения заболеваемости в результате повседневной профилактической работы органов здравоохранения, оценки уровня, структуры и динамики заболеваемости за определенный период времени и обоснования эффективности повседневно проводимых профилактических мероприятий.

3. естественный эксперимент – различные непредвиденные ситуации, чрезвычайные ситуации, при изучении которых разрабатываются новые эффективные профилактические мероприятия.

Аналитические – выявление причин и условий (факторов риска), приведших к заболеваемости, формулировка и проверка гипотез об этих причинах и разработка противоэпидемических мероприятий:

1. метод «случай-контроль» – сопоставление информации о подверженности действию изучаемого фактора лиц, с каким-то заболеванием и лиц, у которых данное заболевание отсутствует.

2. ретроспективный эпидемиологический анализ – выявляет наиболее типичные причины и условия, формирующие заболеваемость в течение определенного периода;

3. оперативный эпидемиологический анализ – выявляет причины и условия, формирующие заболеваемость в настоящее время.

Прогностические:

1. формально-математические – прогноз заболеваемости с использованием математического аппарата, основаны на предположении, что причины и условия, формирующие заболеваемость существенно не изменятся.

2. детерминированные – прогноз заболеваемости с учетом влияния на заболеваемость изменяющихся причин и условий, которые ее формируют.

Непрерывное эпидемиологическое наблюдение (слежение – эпидемиологический надзор). Эпидемиологический контроль.

 

Эпидемиология в структуре современных медицинских наук. Определение эпидемиологии неинфекционных заболеваний.

Структура ответа: Место эпидемиологии в структуре современных медицинских наук. Эпидемиология неинфекционных заболеваний.

Структуру медицинской науки в упрощенном виде, в зависимости от изучения различных уровней организации жизни, схематически можно представить вертикальными линиями и пересекающими их горизонтальными линиями.

Вертикальные линии – медицинские науки, изучающие заболевания на органном (тканевом) уровне (инфекционные болезни, кардиология, пульмонология, нефрология, гепатология, и др.). Горизонтальные линии – медицинские науки, изучающие явления и процессы на различных уровнях организации жизни: 1 – субклеточном или молекулярном (химия, медицинская биохимия, молекулярная биология и др.); 2 – на клеточном (медицинская гистология, микробиология, вирусология и др.); 3 – на организменном (терапия, хирургия и др.); 4 – на популяционном (эпидемиология). На пересечении вертикальных линий, обозначающих различные заболевания на органном уровне, и горизонтальных линий, обозначающих медицинские науки, изучающие явления и процессы на различных уровнях организации органического мира, формируются конкретные медицинские науки, изучающие процессы на различных уровнях организации жизни. Вот почему на пересечении вертикальной линии, обозначающей инфекционные болезни, которые изучают клинику, диагностику и лечение инфекционных процессов и горизонтальной линии, обозначающей эпидемиологию, изучающую происходящие процессы на популяционном уровне (заболеваемость), зародилась и сформировалась эпидемиология инфекционных болезней. На пересечении вертикальных линий, обозначающих различные нсинфекционные заболевания (сердечно-сосудистые, пульмонологические, эндокринные, нервные и т. д.), и горизонтальной линии, обозначающей эпидемиологию, появилась эпидемиология неинфекционных заболеваний.

Итак, в настоящее время существуют:

1. эпидемиология инфекционных болезней, изучающая эпидемический процесс;

2. эпидемиология неинфекционных заболеваний, изучающая путем анализа причины, условия и механизмы возникновения различных болезней, по территории, среди различных групп и во времени и использующая эти данные для снижения и профилактики заболеваемости.

В последние десятилетия вопросы профилактики остро стали и при многих неинфекционных заболеваниях, поэтому популяционный, т. е. эпидемиологический взгляд на заболеваемость распространился на другие неинфекционные (сердечно-сосудистые и органов дыхания, эндокринные и онкологические, нервные и психические, аллергические и др.) болезни, а для изучения распространения их начали использовать эпидемиологические методы. Возникла эпидемиология неинфекционных заболеваний, т. е. эпидемиология стала общемедицинской наукой, как ее назвали В. Д. Беляков, Р. Х. Яфаев (1989).

Многие эпидемиологи (JI.B. Громашевский, И. И. Рогозин, И. С. Безденежных, И. И. Елкин и др.) были противниками введения термина «неинфекционная эпидемиология». Однако, как указывает В. Д. Беляков (1982), «сама жизнь решила этот спор», «медицина изнутри созрела для теоретического и методического обоснования эпидемиологии как общемедицинской науки: сформулированы общие принципы и методические основы изучения (в науке) и решения (в практике) любых медицинских проблем на популяционном уровне».

В. Д. Беляков (1989) дал следующее определение эпидемиологии как общемедицинской науки – это «… наука изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распространения по территории, среди различных групп населения и во времени и использует эти данные для разработки способов профилактики заболеваний». Эпидемиология стала наукой об различных массовых заболеваниях. Она изучает эпидемиологию как инфекционных, так и неинфекционных болезней и меры борьбы с ними.

 

Учение об эпидемическом процессе. Определения понятия.

Структура ответа: Первые определения эпидемического процесса (Громашевского, Елкина). Достоинства, недостатки. Современное определение.

Закономерности непрерывного (постоянного) возникновения и распространения инфекционных заболеваний среди людей и животных всегда являлись объектом пристального внимания и изучения исследователей и практических медицинских работников.

Инфекционная болезнь коренным образом отличается от многих других болезней тем, что ее причиной является биологический агент – возбудитель, т. е. в ее основе лежит другой живой организм, который может непрерывно размножаться, накапливаться и распространятся среди живых организмов (людей, животных, растений, в объектах внешней среды), иначе – она заразна.

Во внешней среде эти возбудители могут жить, размножаться и накапливаться и вновь перемещаются в другие объекты внешней среды или попадать в живые организмы людей или животных. Итак, в процессе перемещения популяции возбудителей инфекционных заболеваний внедряются в новые живые организмы – популяции людей (животных, растений). В живых организмах развивается инфекционный процесс, а иногда – инфекционная болезнь. Непрерывное распространение возбудителей среди людей создает эпидемический процесс, среди животных – эпизоотический, а среди растений – эпифитотический процесс.

Понятие «эпидемический процесс» ввел Л. B. Громашевский, разделив понятие «эпидемия» на два понятия: в узком и широком смысле. В узком смысле – это понятие означает подъем заболеваемости конкретной инфекционной болезнью в определенной местности в определенное время. Например, подъем заболеваемости вирусными гепатитами, брюшным тифом, дизентерией и др.

В широком смысле понятие «эпидемический процесс» означает закономерности распространения возбудителей инфекционных заболеваний во внешней среде или среди людей с развитием инфекционного процесса или иногда инфекционных заболеваний, т. е. как предмет изучения науки эпидемиологии.

JI.B. Громашевский (1949) дал следующее определение эпидемического процесса – это «непрерывный процесс или цепь следующих друг за другом специфических инфекционных состояний (больные, носители) и представляет собой эпидемический процесс или эпидемию (в широком смысле слова)». Важно, что JI.B. Громашевский подчеркнул непрерывность эпидемического процесс. Однако недостатком этого определения, по мнению И. И. Елкина, является то, что эпидемический процесс рассматривался как сугубо биологическое явление: «…цепь следующих друг за другом специфических инфекционных состояний…». И. И. Елкин считает, что эпидемический процесс более сложное явление. Этот процесс возникает в человеческом обществе как социальное явление и обусловлен биологическими, социальными и другими факторами и протекает в условиях природной среды. Поэтому И. И. Елкин дал следующее определение: «Эпидемический процесс – это ряд связанных между собой и возникающих один из другого эпидемических очагов». Это определение более широкое, более полное, особенно, если учесть определение эпидемического очага, данное JI.B. Громашевским (1941). Эпидемический очаг – это «место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной инфекции передавать заразное начало окружающим». Здесь не только дано определение эпидемического очага, но указаны и границы его, которые ограничиваются пределами передачи заразного начала окружающим людям и которых всегда определяют медицинские работники при ликвидации этих очагов.

Сходство этих двух определений эпидемического процесса и их важность в том, что оба автора подчеркивают непрерывность этого процесса.

Однако определение эпидемического процесса, данное И. И. Елкиным, также, на наш взгляд, не в полной мере отображает сущность его. Сводить понятие эпидемического процесса к «ряду связанных между собой и вытекающих один из другого эпидемических очагов» не совсем правильно.

Определение И. И. Елкина привело к тому, что практические работники органов здравоохранения всегда имели и имеют дело с эпидемическими очагами только и только при выявлении инфекционного(ых) заболевания(ий) и/или при выявлении микробоносителя(ей) с массивным выделением возбудителей. В этих случаях практические работники определяют границы эпидемического очага, выявляют людей, бывших в очаге и общавшихся с больными или микробоносителями, т. е. контактных, организуют проведение комплекса противоэпидемических и профилактических мероприятий по локализации и ликвидации его.

Следовательно, это определение имело и имеет существенный недостаток, потому что оно нацеливало на ликвидацию уже выявленных эпидемических очагов. А настоящей непрерывной, постоянной противоэпидемической и профилактической работы не проводилось. Не проводилось постоянного и непрерывного изучения распространения популяций возбудителей как среди людей, так и в окружающей внешней среде, их динамической изменчивости. Кроме того, не постоянно изучалось возникновение иммунитета у людей, т. е. иммунологическая структура населения.

В настоящее время надо четко разграничивать два понятия: 1) эпидемический (эпизоотический) процесс, т. е. постоянное непрерывное распространение популяций возбудителей инфекционных заболеваний в природе (в объектах внешней среды), среди людей (животных) и постоянное их взаимодействие; 2) появление и распространение инфекционных заболеваний и/или выявление микробоносителей, выделяющих возбудителей и создающих эпидемические очаги.

Взаимодействие популяций возбудителей инфекционных заболеваний с организмами людей не всегда проявляется в виде инфекционной болезни, а может проявляться в виде инфекционного процесса. Это зависит от многих моментов: общей и специфической иммунологической реактивности макроорганизмов, вирулентности возбудителей, заражающей дозы их, путей проникновения популяций возбудителей в организм и целого ряда других факторов. Понятие «инфекционный процесс» более широкое, чем понятие «инфекционная болезнь».

На наш взгляд, инфекционный процесс – это процесс взаимодействия макроорганизма и популяций возбудителей инфекционного заболевания, проникших во внутреннюю среду организма и вызвавших различные биологические, физиологические, биохимические, аллергические, иммунологические, морфологические и другие изменения в организме. А инфекционная болезнь – это крайняя степень развития инфекционного процесса, сопровождающаяся всеми перечисленными выше изменениями в организме, но проявляющаяся внешними признаками в виде патологически выраженных болезненных синдромов и симптомов, нарушающих здоровье макроорганизма и нормальную жизнь людей.

Следовательно, как указывалось выше, при взаимодействии популяций возбудителей и хозяев (людей) могут проявляться три варианта ответных состояний или проявлений:

1. больные;

2. микробоносители-микробовыделители с массивным выделением возбудителей инфекционных заболеваний, которые выявляются при обычных лабораторно-бактериологических и/или вирусологических и других исследованиях;

3. инфицированные (зараженные) лица, которые не выявляются при обычных бактериологических и/или вирусологических исследованиях.

А ведь только первые два варианта взаимодействий популяций возбудителей и хозяев (больные и микробоносители, а более точно – микробовыделителн) создают выявляемые эпидемические очаги. Инфицированные лица, лишь иногда при определенных условиях, сопровождающихся снижением общей и иммунологической реактивности организма, и когда возбудители активизируются, повышается их вирулентность и когда они начинают выделяться из организма во внешнюю среду, также могут создавать эпидемические очаги. Следовательно, понятие эпидемический процесс значительно шире, чем понятие выявленные эпидемические очаги: возникшие инфекционные заболевания и/или обнаруженные зараженные организмы – микробоносители, с массивным выделением возбудителей. Сюда обязательно также должны быть включены инфицированные лица, а в некоторых случаях и контаминированные микроорганизмами объекты внешней среды, как место естественного нахождения, размножения, накопления и перемещения возбудителей сапрофитов (столбняк, ботулизм, аспергиллез, пенициллез, мукормикоз, легионеллез и др.).

Таким образом, существовавшее до сих пор понятие об эпидемическом процессе как о совокупности специфических инфекционных состояний (больные, носители) или о выявленных эпидемических очагах – это только часть эпидемического процесса и оно не всеобъемлющее.

У инфицированных людей, хотя от них при бактериологическом (вирусологическом) обследовании возбудители не выделяются, но в их организм попали возбудители, т. е. они вовлечены в эпидемический процесс и у них развиваются биохимические, аллергологические и другие изменения и, что особенно важно, – развивается иммунитет, который является одной из основных движущих сил эпидемического процесса.

Таким образом, эпидемический процесс – это непрерывное распространение и размножение во внешней среде и/или в организмах людей (животных) и непрерывное взаимодействие через механизм передачи динамически изменчивых популяций возбудителей и людей, проявляющееся в виде болезни, носительства или инфицирования, которые подвергаются постоянному воздействию генетических, иммунологических, природных и социальных факторов (Рис. 2).

Итак, эпидемический процесс включает в себя как выявленные появившиеся эпидемические очаги (больные, микробоносители) – эту только небольшую часть этого процесса, а также включает и невидимую часть – процесс распространения и взаимодействия популяций возбудителей инфекционных заболеваний среди популяций людей, в обществе, т. е. среди инфицированных, а также в объектах внешней среды. Необходимо подчеркнуть, что непрерывное изучение и выявление закономерностей этого распространения и взаимодействия популяций возбудителей инфекционных заболеваний среди людей, в обществе должно стать объектом пристального внимания врачей эпидемиологов и других медицинских работников.

 

Биологические подсистемы эпидемического процесса.

Структура ответа: Биологические системы: популяция возбудителей, популяция хозяев.

Итак, сущностью эпидемического (эпизоотического, эпифитотического) процесса является непрерывное взаимодействие популяций возбудителей-паразитов и популяций живых организмов (людей, животных, растений), т. е. единая целостная паразитарная система – возбудитель-паразит- организм. Единую целостную паразитарную систему определяют как популяцию возбудителей-паразитов во взаимодействии с популяциями специфических хозяев и с необходимой для их существования средой обитания, т. е. их определенной экологической нишей. Но любая целостная система дискретна. Поэтому, как указывалось выше, эпидемический процесс необходимо рассматривать как определенную единую целостную паразитарную систему «возбудители-паразиты-организмы», состоящую из двух составляющих ее подсистем «популяция возбудителей» и «популяция хозяев» с определенной окружающей средой необходимой для их существования. Это биоценотический уровень организованности эпидемического процесса. Эти две подсистемы «популяция возбудителей» и «популяция хозяев» связаны между собой через механизм передачи и осуществляется их непрерывное взаимодействие.

Первая подсистема – «популяция возбудителей» – подчиняется и регулируется биологическими закономерностями.

Вторая подсистема – «популяция людей» – подчиняется и регулируется биологическими и социальными закономерностями.

Только рассматривая взаимосвязь этих подсистем в процессе их развития, существования и взаимодействие в естественных условиях, воздействие на них генетических, иммунологических, природных, социальных и других факторов, которые способствуют ускорению или торможению их развития, можно изучить закономерности их взаимодействия, проявляющиеся болезнью, микробоносительством или инфицированием. А, следовательно, правильно понять, что такое эпидемический процесс и как на него воздействовать вплоть до полного прекращения. В этом состоит главное значение и задача, и цель эпидемиологии.

Итак, возбудители инфекционных болезней в благоприятных условиях непрерывно размножаются, воспроизводя все новые и новые поколения особей, – популяции возбудителей, откуда распространяясь, внедряются в различные живые организмы 1 популяции людей или животных. В этих организмах развивается инфекционный процесс или инфекционная болезнь. В процессе воспроизводства возбудители изменяют свои свойства. Представления о стабильности и однородности популяций возбудителей инфекционных заболеваний в ходе эпидемического процесса и однородности ответных реакций организма людей на заражение – это кажущееся явление. На самом деле популяции возбудителей инфекционных заболеваний неоднородны, а динамически изменчивы т. е. фенотипически и генотипически они гетерогенны. Диапазон различий определяется генофондом популяций, а фенотипические различия являются выражением генотипов в соответствии с экологическими условиями их жизнедеятельности.

Как указывалось выше, гетерогенность популяций возбудителей определяется по формулам биноминального или нормального распределения или по кривым и формулам Гаусса, что представлено на рисунке 3.

В любой популяции любых возбудителей имеются особи от очень вирулентных и вирулентных до мало вирулентных и авирулентных (рис.3), так как указывалось выше.

В ходе эпидемического процесса в естественных условиях, а также в условиях искусственного иммунитета происходит периодическая непрерывная изменчивость то в сторону усиления, то в сторону уменьшения вирулентности возбудителей. Гетерогенность популяций возбудителей инфекционных болезней, как и всего живого в природе, обусловлена различными мутациями, а также феноменами изменчивости, т. е. обменом генетической информации – генами.

Наиболее варьирующими признаками популяций паразита, имеющими наибольшее значение в ходе развития и интенсивности функционирования эпидемического процесса являются вирулентность и антигенность. Одни возбудители характеризуются выраженной вариабельностью антигенной структуры (вирус гриппа, сальмонеллы и др.), другие – относительной монолитностью антигенного состава (вирус натуральной оспы). Неоднородность состава популяций по вирулентности являются универсальной характеристикой всех возбудителей. Кроме того, у микроорганизмов выявлена гетерогенность состава по фаголизабельности, по чувствительности к антибиотикам, антисептикам, дезинфекгантам и ряду других признаков. Относительная однородность состава популяций, выявляемая при микробиологических обследованиях инфекционных больных, – кажущееся явление вследствие того, что при большом числе особей их распространение по анализируемым признакам, напоминающее кривую нормального распределения в выделенных популяциях, распределено равномерно.

Функционирование паразитарных систем определяют:

1. биологические свойства популяций возбудителя, выявляемые во взаимоотношениях с популяциями специфического и неспецифического хозяина, а для условно-патогенных микроорганизмов – и объектами внешней (почва, вода, выделения людей и животных) среды;

2. биологические свойства, экология и этнология популяций людей (животных), выявляемые во взаимоотношениях с популяциями возбудителя;

3. взаимодействие популяций паразита и специфического, а иногда и неспецифического хозяина в условиях природной и социальной среды, в которых шло эволюционное становление паразитарной системы.

Основными характеристиками, отражающими отношение паразита к специфическому хозяину, являются патогенность и вирулентность, контагиозность (манифестность) и иммуногенность и др.

Патогенность – консервативное видовое свойство возбудителя- паразита, характеризующееся его способностью при попадании в организм специфического и неспецифического хозяина приживаться и размножаются в нем, нарушая физиологические, морфологические, биохимические, аллергические и другие процессы, т. е. вызывать инфекционный процесс.

Вирулентность – это количественная характеристика патогснностн, определяющая способность возбудителей при попадании в организм вызвать не только инфекционный процесс в нем, но и инфекционную болезнь со всеми характерными симптомами и синдромами. Характерное свойство вирулентности в том, что под воздействием физических, химических, биологических и других факторов она может изменяться от очень высокой до авирулентности. По степени вирулентности возбудители инфекционных болезней распределяются по кривым Гаусса. Вирулентность – это характеристика популяционной, межпопуляционной и внутривидовой гетерогенности возбудителей по болезнетворное™, т. е. по способности вызывать инфекционную болезнь. По вирулентности различаются клоны, штаммы, популяции и микропопуляции. От вирулентности возбудителей зависит длительность инкубационного периода, тяжесть течения болезни, ее манифестность и др. Конечно, на перечисленные признаки влияют и заражающая доза, и восприимчивость организмов и целый ряд других факторов.

Иммуногенность (антигенность) – способность возбудителей при попадании во внутреннюю среду организма хозяина вызывать той или иной длительности и силы иммунитет. При одних болезнях стойкий пожизненный (корь, паротит и др.), при других – менее стойкий на 5–10 лет (дифтерия, столбняк, туляремия и др.), а при некоторых инфекциях иммунитет вырабатывается слабый и длится всего несколько месяцев (холера, чума, бруцеллез и др.) и, наконец, при ВИЧ-инфекции развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД).

Вторая биологическая подсистема – «популяция людей» – подчиняется и регулируется биологическими и социальными закономерностями.

Вторая биологическая подсистема «популяция хозяев (людей)» также гетерогенна и динамически изменчива по генетически детерминированной степени восприимчивости к возбудителю-паразиту. Это объясняет то, что при одном и том же заражении одни люди заболевают, другие нет, развитие заболеваний проявляется через различный по длительности инкубационный период, а заболевания переносят в виде различных по тяжести и длительности клинических форм болезни. Неоднородна популяция хозяев и по способности вырабатывать и сохранять иммунитет, что объясняет различный риск повторных заболеваний у отдельных людей. Неоднородность популяции людей по степени восприимчивости, по скорости выработки иммунитета, сохранения его в организмах и по другим признакам также распределяется по формулам или кривым нормального или биноминального распределения Гаусса.

По восприимчивости людей в естественных условиях можно распределить на:

1. очень восприимчивых,

2. восприимчивых,

3. мало восприимчивых

4. устойчивых к тому или иному заболеванию.

То же можно сказать об ответной иммунологической реакции и о других реакциях и свойствах организмов людей. Например, по скорости выработки нммуннгега можно распределить популяцию людей, у которых иммунитет вырабатывается:

1. очень быстро

2. быстро

3. медленно

4. очень медленно.

Гетерогенность популяций людей по восприимчивости к инфекционным заболеваниям обусловливается как их наследственной, генетически детерминированной восприимчивостью, так и приобретенным иммунитетом. В естественных условиях популяция людей, даже при отсутствии приобретенного иммунитета, не одинаково будет реагировать на тот или иной волбулигедн. Одни организмы, высокочувствительные к определенному возбуди толю, могут быть устойчивыми к другому возбудителю. Даже к одному и тому же возбудителю не одинаково чувствительны все люди. У одних людей определенный возбудитель может вызвать тяжелое, у других – сред нетяжелое, у третьих легкое, а у четвертых – бессимптомное течение болезни. Одна часть люден заболевает, а другая становится носителями возбудителей. Только рассматривая взаимосвязь им\ биологических подсистем – «популяции возбудителей» и «популяции людей» динамически «процессе их развития в естественных условиях как единую целостную систему, клияимс на них генетических, иммунологических, природных и социальных факторов можно правильно понять, что такое эпидемический процесс, и почему, и как *о.янмкаюг н распространяются инфекционные заболевания среди дн›дсй, и\ poor и снижение вплоть до полной ликвидации их. Поэтому эти факторы яклякчея лкпжчщммм силами эпидемического процесса, а, соответственно, регуляторами инфекционной заболеваемости.

 

Механизмы развития эпидемического процесса

Структура ответа: Регуляторы эпидемического процесса (генетические, иммунологические, природные и социальные факторы) как механизмы развития эпидпроцесса.

В свое время Л. В. Громашевский эпидемиологический процесс возникает и поддерживается только при сочетанном действии трех непосредственных факторов, каковыми являются:

1. источник инфекции;

2. механизм передачи;

3. восприимчивость организмов.

Причем первые два фактора: источник инфекции и механизм передачи – считались активными, а восприимчивость организмов – пассивным или тормозящим фактором эпидемического процесса составляет взаимодействие популяции возбудителей и хозяев в определенных природных и социальных условиях и является причиной существования инфекционных болезней.

На биологические подсистемы эпидемического процесса – «популяцию возбудителей» и «популяцию людей», соответственно, на эпидемический процесс оказывают влияние внутренний и внешний регуляторы. К внутреннему регулятору относятся генетические и иммунологические факторы, а к внешним – природные и социальные факторы.

Источником движения и механизмами развития эпидемического процесса при антропонозных болезнях и в эпизоотическом процессе при зоонозных болезнях являются внутренние биологические противоречия между популяцией возбудителей и популяцией людей (животных). В этом источнике движения, как нигде лучше, прекрасно виден основной источник движения, и, именно, внутренние биологические противоречия – генетическая неоднородность популяций возбудителей по вирулентности, по антигенной структуре и т. д. этих возбудителей и гетерогенность популяции людей по восприимчивости к инфекционным заболеваниям, обусловленная наследственной, генетически детерминированной невосприимчивостью и приобретенным иммунитетом.

Таким образом, внутренним регулятором в эпидемическом процессе являются генетические и иммунологические факторы, обусловливающие непрерывно происходящие внутренние изменения популяций возбудителей и популяции организмов – хозяев (людей). Под действием генетических и иммунологических факторов в популяциях возбудителей непрерывно происходят изменения вирулентности, антигенной структуры, иммуногенности и т. д., а в популяции хозяев – людей (животных) – восприимчивости, способности к ответной иммунологической реакции и другие, что влияет на развитие эпидемического процесса. Между популяциями возбудителей и популяцией хозяев существуют обратные связи. (Рис. 2). Циркуляция (пассажи) популяций возбудителей в высоко восприимчивых не иммунных коллективах (организмах) приводит к усилению вирулентности возбудителей, к увеличению численности популяций их, к активизации эпидемического процесса и, как следствие этого, к росту заболеваемости вплоть до развития тяжелых эпидемий и даже пандемий. И, наоборот, циркуляция популяций возбудителей среди высоко иммунных, т. е. невосприимчивых людей (организмов) приводит к снижению численности и вирулентности популяций возбудителей, а, соответственно, к снижению активности эпидемического процесса и к снижению заболеваемости вплоть до прекращения ее. Так воздействуют внутренние факторы на активность эпидемического процесса и на заболеваемость.

Система «возбудители-хозяева» саморегулируется обратными отрицательными связями. Связи между вирулентностью популяции возбудителей и восприимчивостью популяции хозяев являются обратными, т.к. они возвращают систему «возбудители-хозяева» обратно в исходное состояние, а отрицательными, т.к. отрицают отклонение данной системы от исходного состояния.

Смена состава популяций возбудителя по анализируемым признакам в ходе эпидемического процесса также является, чаще всего, не следствием заноса его извне, хотя и это не исключается, но в результате активной изменчивости под непосредственным воздействием иммуногенетических факторов и факторов внешней социальной и природной среды, а также эпидемического процесса. Движущей силой изменчивости вирулентности популяций является то, что в организме восприимчивых лиц, накапливаются из гетерогенной популяции возбудителя высоковирулентные штаммы, а в организме иммунных – маловирулентные. Смена антигенных вариантов возбудителя также объясняется «иммунологическим прессом». Антибиотикорезистентные штаммы накапливаются в условиях широкого и бесконтрольного, часто без достаточных оснований, применения антибиотиков, за счет различных мутаций, различных феноменов изменчивости (трансформация, трансдукция, конъюгация, фаговая конверсия и т. п.), за счет плазмидной изменчивости и т. п.

Таким образом, внутренний регулятор – генетические и иммунологические факторы воздействуют активирующим или тормозящим образом на эпидемический процесс, а, значит, и на инфекционную заболеваемость. Попадая в организм восприимчивых людей популяция возбудителей вызывает не только инфекционный процесс или инфекционную болезнь, т. е. различные морфологические, биохимические, аллергологические и другие сдвиги, но также вызывает развитие иммунитета в нем. Иммунитет, в свою очередь, воздействует на возбудителей и происходит генетическая перестройка в популяциях возбудителей в сторону снижения вирулентности, активности эпидемического процесса и инфекционной заболеваемости. Эти процессы непрерывно происходят в процессе жизни в естественных условиях, т. е. происходит саморегуляция эпидемического процесса, а, соответственно, и инфекционной заболеваемости среди людей. Вот почему наблюдается волнообразность развития заболеваний в человеческом организме, т. е. наблюдается цикличность ее.

Ко второму внешнему регулятору эпидемического процесса и возникновения и развития инфекционных заболеваний относятся природные и социальные факторы.

Значение воздействия природных факторов на эти процессы известно давно. Человек пребывает в определенных природно-климатических условиях и его организм находится в постоянном взаимодействии с окружающей его внешней средой.

Природный фактор оказывает определенное влияние на развитие эпидемического процесса, однако, это влияние является опосредованным, вторичным, поэтому его называют внешним регулятором. Другими словами, природные условия оказывают влияние на ход эпидемического процесса лишь через основные внутренние механизмы развития этого процесса – генетические и иммунологические факторы популяций возбудителей и/или людей, иначе, они могут воздействовать на источник инфекции, механизм передачи и на восприимчивость людей. Из разнообразных природных явлений на ходе эпидемического процесса могут отразиться лишь те из них, которые способны количественно или качественно изменять эти силы, способствуя тем самым изменению интенсивности эпидемического процесса. К природным условиям (миазмам), воздействующим на популяции людей и возбудителей инфекционных болезней, снижая или повышая восприимчивость или вирулентность возбудителей, относятся высокая и низкая температура, влажность, загазованность, запыленность воздуха, солнечная активность, электромагнитные бури, радиация, гербициды, пестициды и т. п.

Особенно отчетливое воздействие природных процессов проявляется в отношении к источнику инфекции. Это влияние, например, приобретает большое значение когда источником инфекции являются многочисленные виды животных, которые, обитая на определенных территориях, определяют строгую эндемичность многих инфекционных болезней (чума и степные грызуны, туляремия и полевые мышевидные грызуны и водяные крысы, эндемичные риккетсиозы и грызуны и др.). При этом климатические и природно- географические условия определяют численность отдельных видов животных, интенсивность развивающегося среди них эпизоотического процесса и т. д. Эти факторы обусловливают формирование природных очагов.

 

Теория природной очаговости инфекционных болезней.

Структура ответа: Основные положения теории природной очаговости инфекционных болезней. Понятие о двучленных, трехчленных паразитарных системах. Эпидемиологическая особенность болезней с природной очаговостью.

В 1889 г. Д. К. Заболотный высказал предположение о том, что различные виды грызунов представляют в природе ту среду, в которой сохраняются чумные бактерии. Позднее Д. К. Заболотным (1911 г.) и его учениками (И. А. Деминский,1912 г. и др.) было доказано, что хранителями чумных возбудителей в природе являются грызуны – сурки, суслики, тарабаганы, песчанки, крысы и др.

Начиная с 1938 г. в результате многочисленных исследований акад. Е. Н. Павловского и сотрудников по этиологии и эпидемиологии клещевых энцефалитов, эндемичных риккетсиозов, лейшманиоза, туляремии и других инфекций было разработано стройное учение о природной очаговости некоторых трансмиссивных болезней.

Характерной особенностью этой группы болезней является существование природного резервуара возбудителей среди диких животных и птиц, среди которых возникают эпизоотии.

Распространение этих болезней среди животного мира и от животных к человеку происходит при участии кровососущих насекомых и клещей. Таким образом, возбудители этих инфекций непрерывно циркулируют в природе по цепи: животное-переносчик-животное, а при определенных условиях в эпидемическую цепь включается человек.

Итак, природные очаги инфекционных болезней возникают и длительно существуют независимо от человека в результате эволюционно сложившихся межвидовых взаимоотношений между патогенным возбудителем, организмом животного и специфическими переносчиками, обитающими в определенных природных биотопах, т. е. в определенных климатогеографических условиях, с определенной флорой и фауной.

Заражение восприимчивого к данной инфекции человека происходит случайно и это связано с пребыванием его на территории природного очага в период активности переносчиков на фоне возникающей эпизоотии среди животных.

Итак, существование очага обеспечивается наличием в нем возбудителя, восприимчивого животного и условий для их заражения (переносчик и др.).

К переносчикам-кровососам относятся клещи, комары, блохи, вши и др. Те болезни, которые передаются через переносчиков, называются трансмиссивными. Таким образом, для существования очага трансмиссивной инфекции необходимы три компонента или «очаговая триада»: возбудитель, переносчик и теплокровный хозяин. Трансмиссивными болезнями являются клещевые и комариные (японский и др.) энцефалиты, геморрагические лихорадки, клещевой сыпной тиф Северной Азии и лихорадка цуцугамуши и многие другие. В настоящее время известна и другая группа природно-очаговых болезней, передача заразного начала при которых происходит без участия переносчика (контактным путем) при разделке туш, снятии шкурок и (или) при нападении и укусе животного-хозяина (бешенство, содоку и др.), алиментарно через воду – безжелтушный лептоспироз или воздушно-капельным путем и др. Некоторые случаи заражения клещевым энцефалитом происходят при употреблении молока от больных (зараженных) коз, коров, воздушно-капельным путем передаются чума, орнитоз, геморрагические лихорадки с почечным синдромом и др.

В последние годы появились, так называемые, антропургические (созданные человеком) очаги, как сочлены природных очагов на территориях, освоенных человеком в пределах городов, деревень и других поселений людей (лихорадка Ку, желтая лихорадка, японский комариный энцефалит и др.). Это связано с тем, что многие комары питаются на человеке и домашних животных, затем находят места выплода личинок в населенных местах в различных естественных и искусственных водоемах, в подвалах домов, в различной хозяйственной посуде, в бочках с водой и других местах, превращаясь, таким образом, в синантропов. Затем они сосут кровь зараженных возбудителями домашних животных и грызунов и, нападая на человека, заражают его.

При природно-очаговых инфекциях паразитарные системы могут быть двучленными (возбудитель-теплокровное животное) и трехчленными (возбудитель-членистоногий переносчик-теплокровное животное). В этих паразитарных системах биоценотические связи разнообразны и иногда и многоступенчаты. В тех случаях, когда переносчиками инфекционных болезней являются кровососущие членистоногие (блохи, комары, москиты, мухи, клещи и др.) перенос возбудителя от зараженного животного-донора к незараженному реципиенту: человеку или животному – осуществляется в результате причинно- следственной необходимости выполнения трофической (пищевой) функции.

Очаги с голодными зараженными переносчиками (клещи – клещевые энцефалиты, туляремия, эндемичные боррелиозы Лайма и др.), способными заражать человека и животных, называют валентными.

Те природные очаги, в которых циркулируют возбудители различных инфекционных заболеваний (клещевые энцефалиты и болезнь Лайма, чума, клещевые риккетсиозы и туляремия и др.) называют сопряженными, полиэтиологичными.

Природные очаги называют поливекторными, в которых имеется несколько видов переносчиков как при туляремии, эндемичных риккетсиозах (комары, клещи, слепни, мухи жигалки и др.), а если есть только один переносчик – моновекторными (москитная лихорадка).

Итак, существование очага обеспечивается наличием в нем возбудителя, восприимчивого животного и условий для их заражения (переносчик и др.).

К переносчикам-кровососам относятся клещи, комары, блохи, вши и др. Те болезни, которые передаются через переносчиков, называются трансмиссивными. Таким образом, для существования очага трансмиссивной инфекции необходимы три компонента или «очаговая триада»: возбудитель, переносчик и теплокровный хозяин. Трансмиссивными болезнями являются клещевые и комариные (японский и др.) энцефалиты, геморрагические лихорадки, клещевой сыпной тиф Северной Азии и лихорадка цуцугамуши и многие другие. В настоящее время известна и другая группа природно-очаговых болезней, передача заразного начала при которых происходит без участия переносчика (контактным путем) при разделке туш, снятии шкурок и (или) при нападении и укусе животного-хозяина (бешенство, содоку и др.), алиментарно через воду – безжелтушный лептоспироз или воздушно-капельным путем и др. Некоторые случаи заражения клещевым энцефалитом происходят при употреблении молока от больных (зараженных) коз, коров, воздушно-капельным путем передаются чума, орнитоз, геморрагические лихорадки с почечным синдромом и др.

В последние годы появились, так называемые, антропургические (созданные человеком) очаги, как сочлены природных очагов на территориях, освоенных человеком в пределах городов, деревень и других поселений людей (лихорадка Ку, желтая лихорадка, японский комариный энцефалит и др.). Это связано с тем, что многие комары питаются на человеке и домашних животных, затем находят места выплода личинок в населенных местах в различных естественных и искусственных водоемах, в подвалах домов, в различной хозяйственной посуде, в бочках с водой и других местах, превращаясь, таким образом, в синантропов. Затем они сосут кровь зараженных возбудителями домашних животных и грызунов и, нападая на человека, заражают его.

При природно-очаговых инфекциях паразитарные системы могут быть двучленными (возбудитель-теплокровное животное) и трехчленными (возбудитель-членистоногий переносчик-теплокровное животное). В этих паразитарных системах биоценотическне связи разнообразны и иногда и многоступенчаты. В тех случаях, когда переносчиками инфекционных болезней являются кровососущие членистоногие (блохи, комары, москиты, мухи, клещи и др.) перенос возбудителя от зараженного животного-донора к незараженному реципиенту: человеку или животному – осуществляется в результате причинно- следственной необходимости выполнения трофической (пищевой) функции.

Очаги с голодными зараженными переносчиками (клещи – клещевые энцефалиты, туляремия, эндемичные борредиозы Лайма и др.), способными заражать человека и животных, называют валенгными.

Те природные очаги, в которых циркулируют возбудители различных инфекционных заболеваний (клещевые энцефалиты и болезнь Лайма, чума, клещевые риккетсиозы и туляремия и др.) называют сопряженными, полиэтиологичными.

Природные очаги называют иодивекгорнымн, в которых имеется несколько видов переносчиков как при туляремии, эндемичных риккетсиозах (комары, клещи, слепни, мухи жигалки и др.), а если есть только один переносчик моновекторными (москитная лихорадка).

Если в природных очагах имеется только один вид животных-доноров, то их называют моногостальными, а если имеется несколько животных-доноров, то такие очаги – полигостальные, многохозяинные.

Характерной эпидемиологической особенностью болезней с природной очаговостью является сезонность, что обусловлено биологией животных – хранителей инфекционного начала в природных биотопах (зимняя спячка – при чуме) или активностью переносчиков. Второй эпидемиологической особенностью этих заболеваний является связь с определенной территорией, с определенными климатогеографическими условиями (энзоотичность, эндемичность). Для природно-очаговых инфекций характерен веерообразный тип передачи возбудителей. Это значит, что от одного животного-донора заражаются одновременно много людей, которые чаще всего являются биологическим тупиком для возбудителя.

Влияние природных условий также выражено и на второе звено эпидемического процесса – на факторы передачи инфекции.

Особое значение природный фактор приобретает в тех случаях, когда переносчиками являются клещи и другие членистоногие, кроме того, давно известна в развитии природно-очаговых инфекций роль фактора численности переносчиков, чем меньше переносчиков, тем ниже заболеваемость, вплоть до ликвидации. Также известна роль климатического фактора на развитие возбудителей в организме переносчика (температура). Большое значение природных процессов отмечается также и при некоторых других инфекциях, факторами передачи заразного начала при которых являются объекты неживой природы (вода открытых водоемов, загрязненная сточными водами, процессы самоочищения происходящие в воде, почве, их интенсивность и пр.). Способствуя быстрому развитию и ускорению этих процессов, мы способствуем снижению и ликвидации желудочно-кишечных и других инфекций.

 

Влияние социальных условий на возникновение и течение эпидемического процесса.

Структура ответа: Социальные факторы как внешние регуляторы эпидемического процесса.

Социальные факторы могут служить иногда основной движущей силой, способствующей возникновению некоторых, так называемых социальных инфекционных болезней, а также факторами успешной борьбы с заразными болезнями, вплоть до их полной ликвидации (сыпной тиф, туберкулез, венерические и многие другие инфекции).

Эпидемия – процесс, протекающий в человеческом обществе. Несмотря на то, что инфекционная болезнь человека в своей сущности биологическое явление, вместе с тем, активность больного как источника инфекции, реализация процесса передачи и, наконец, состояние восприимчивости населения во многом зависят от условий социальной жизни людей.

Под социальными факторами в эпидемиологии следует понимать всю сложную совокупность условий жизни людей, куда входят: характер жилищ и плотность их заселения, благоустройство населенных мест, материальное благосостояние населения, характер питания, уровень культуры вообще и санитарной культуры в частности, характер труда и быта, миграционные процессы среди населения, состояние здравоохранения и др. Все перечисленные условия зависят от социально-экономической структуры общества, что определяется, в конечном счете, характером государственного и общественного строя.

Из раздела «Краткая история развития эпидемиологии» известно влияние социальной структуры общества на распространение инфекционных болезней. Гам показано, как эпидемиология всех заразных болезней и уровень заболеваемости менялись по мере смены общественно-экономических формаций пол влиянием тех изменений, которые происходили в социальной жизни людей.

Однако, как и природные факторы, социальные условия жизни людей при большинстве инфекций являются внешним регулятором эпидемического процесса, воздействуя активирующим или тормозящим образом на биологические подсистемы – популяции возбудителей и популяции людей, а, в конечном счете, на условия развития эпидемического процесса, а именно на: источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость живых организмов.

Динамическая изменчивость соотношения людей в коллективах по признаку восприимчивости определяется возрастными и временными изменениями специфической и неспецифической восприимчивости, увеличением числа восприимчивых в результате рождаемости, миграционных процессов и некоторыми стрессовыми воздействиями, снижающими резистентность организмов и. в целом, определенной популяции людей. К таким воздействиям относятся войны, которые всегда сопровождались эпидемиями. В период войн и военных конфликтов возникают условия, отрицательно влияющие на состояние здоровья людей и способствующие возникновению и распространению инфекционных заболеваний. К этим условиям относятся массовые скопления и передвижения войск и населения, беженцев, военнопленных и др., огромные разрушения населенных мест, жилищ, нарушения санитарного благоустройства населенных пунктов, водоснабжения и снижение других материальных условий жизни. Не всегда регулярное питание, а иногда и голод, нарушение привычного режима в сочетании с нервно-психическими и другими воздействиями ослабляют защитные силы люден, что способствует широкому распространению инфекционных заболеваний. Недаром в прошлом сыпной тиф называли ^военный», «окопный», «голодный» и т. п.

В свою очередь, улучшение материальных условий жизни, общей и санитарной культуры, хорошая работа органов здравоохранения способствуют снижению инфекционных болезней.

Итак, природные и социальные факторы являются внешним регулятором, который воздействует активизирующим или тормозящим образом на интенсивность эпидемического процесса и на инфекционную заболеваемость. Причем, это воздействие оказывает влияние на популяцию возбудителей, повышая или снижая вирулентность их, и на восприимчивость людей к возбудителям инфекционных болезней, повышая или снижая ее, т. е. это воздействие оказывается на внутренний регулятор – иммуногенетическое взаимодействие, т. е. опосредованно на источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость организмов.

Таким образом, природные и социальные условия регулируют эпидемический процесс не только путем воздействия на источник инфекции, путем ускорения или замедления механизма передачи вирулентного возбудителя, но и через внутренние механизмы саморегуляции повышения или снижения вирулентности возбудителей и восприимчивости организмов, как эволюционно выработанного свойства к изменчивости живых существ к меняющимся условиям существования.

 

Роль обратных связей в развитии эпидемического процесса и теория саморегуляции паразитарных систем В. Д. Белякова.

Структура ответа: Основные положения теории саморегуляции паразитарных систем. Четыре фазы, характеризующие фазовую перестройку возбудителя.

В 70–80-е годы В. Д. Беляковым с сотрудниками при изучении возникновения и распространения антропонозов среди различных групп людей и на различных территориях впервые были объяснены механизмы внутренней саморегуляции эпидемического процесса, а, соответственно, объяснена наблюдающаяся цикличность заболеваемости инфекционными болезнями. Саморегуляция это приведение элементов системы в соответствие с изменяющейся средой обитания за счет внутренних механизмов изменчивости.

Основные положения, лежащие в основе теории саморегуляции паразитарных систем В. Д. Белякова с соавторами, объясняющие эти механизмы, следующие:

1. фенотипическая и генотипическая неоднородность (гетерогенность) популяций паразита и хозяина по отношению друг к другу – это материальная основа возникновения и развития эпидемического процесса;

2. взаимообусловленная изменчивость биологических свойств взаимодействующих популяций, это результат управляющей роли обратных положительных или отрицательных связей в процессе саморегуляции;

3. фазовая самоперестройка популяций паразита, определяющая неравномерность эпидемического процесса;

4. регулирующая роль социальных и природных условий в фазовых преобразованиях эпидемического процесса.

В первом положении теории саморегуляции указано, что материальной основой возникновения, развития и функционирования эпидемического процесса и, как следствие этого, появление и распространение инфекционных заболеваний, их спады и подъемы, являются следствием взаимодействия двух гетерогенных популяций возбудителей-паразитов и популяций хозяев-людей или животных.

Как указывалось выше, эта гетерогенность распределяется по формулам или кривым Гаусса.

Для развития эпидемического процесса среди признаков гетерогенности наибольшее значение для популяций возбудителей имеет вирулентность, т. е. способность при попадании в организмы людей вызывать заболевания. Для популяций возбудителей имеет значение неоднородность по манифестации, по антигенным свойствам, т. е. по способности вызывать иммунитет, его напряженности и длительности: антимикробный или антивирусный, клеточный и гуморальный, местный и общий и т. п. Также имеет значение, обнаруживаемая лабораторно, неоднородность популяций возбудителей по биологическим свойствам: биовар, серовар, фаговар, антибиотиковар, хемовар, по чувствительности к антибиотикам, дезинфектантам, по выживаемости в процессе высушивания и т. д. Для развития эпидемического процесса важное значение имеет неоднородность популяции людей по восприимчивости. Восприимчивость – это эволюционно выработанное свойство человека реагировать развитием инфекционного процесса на внедрившуюся популяцию патогенных возбудителей. В эпидемиологии имеют значение две категории восприимчивости: организма и коллектива. Восприимчивость организма определяется наследственной (видовой) неспецифической резистентностью и приобретенным специфическим иммунитетом, т. е. способностью организма человека отвечать инфекционным процессом (инфицированность, носительство) или инфекционной болезнью (манифестацией) на внедрившуюся популяцию патогенных и вирулентных возбудителей. Коллективная восприимчивость складывается из суммы восприимчивости организмов, а также соответствующих природных и социальных условий. Динамическая изменчивость соотношения людей в коллективах по признаку восприимчивости определяется возрастными изменениями специфической и неспецифической восприимчивости, увеличением числа восприимчивых в результате рождаемости, миграционными (перемешивание) и некоторыми стрессовыми воздействиями, снижающими резистентность организмов и в целом определенной популяции людей. Изменчивость биологических свойств популяций хозяина и паразита при их взаимодействии – это материальная основа возникновения и развития эпидемического процесса и его саморегуляции. В этом особенно активно проявляется стабилизирующая (управляющая) роль обратных положительных или отрицательных связей в процессе саморегуляции. Так, популяция возбудителей, в ходе эпидемического процесса, попадая в популяцию организмов, вызывает не только инфекционный процесс или инфекционную болезнь, но также вызывает и развитие иммунитета. В свою очередь срабатывают иммунологические регулирующие факторы. Циркуляция (пассаж) популяций возбудителей в иммунных коллективах приводит к снижению вирулентности возбудителей, уменьшению их количества, снижению активности эпидемического процесса и снижается заболеваемость – обратная отрицательная связь.

Циркуляция (пассажи) популяций возбудителей в высоко восприимчивых популяциях людей приводит к усилению вирулентности возбудителей, к увеличению их количества, к активизации эпидемического процесса и к росту заболеваемости. Это обратная положительная связь.

Взаимодействием неоднородных и динамически изменяющихся популяций паразита и хозяина объясняется неравномерность эпидемического процесса на отдельных территориях (территории риска), во времени (время риска) и среди отдельных социальных, возрастных и бытовых групп населения (группы риска), а также фазовая перестройка возбудителей и эпидемического процесса с последовательной сменой четырех фаз:

1. резервации;

2. эпидемического преобразования;

3. эпидемического распространения;

4. резервационного преобразования.

Фазность развития эпидемического процесса, уровня инфекционной заболеваемости в многолетней динамике, т. е. цикличность или волнообразность, а именно периодические спады и подъемы ее, объясняются изменением или активностью внутреннего регулятора – иммуногенетическими факторами и регулирующей ролью природных и социальных факторов (внешний регулятор). Это наглядно видно из представленного рисунка 4.

Фаза резервации – это наиболее низкая активность эпидемического процесса (фаза затухания) и самый низкий уровень инфекционной заболеваемости в пределах цикла, но наиболее высокий уровень иммунитета у резистентных лиц (обратная отрицательная связь – самая низкая численность популяции возбудителя, самая низкая вирулентность их и самый высокий иммунитет у людей). Существование возбудителя в этой фазе при антропонозах обеспечивается за счет различных форм носительства в организмах людей со своеобразным иммунологическим гомеостазом, а также бессимптомных и субклинических форм инфекции у иммунных людей. В иммунных организмах сохраняются маловирулентные варианты возбудителя. Отдельные виды возбудителей в этой фазе могут находиться во внешней среде (холерный вибрион и др.). Фаза резервации соответствует межэпидемическому периоду и характеризуется почти отсутствием заболеваний или наличием их в виде единичных спорадических случаев у людей наиболее восприимчивых, т. е. с отсутствием иммунитета у них. Состояние популяции возбудителей соответствует состоянию среды обитания: авирулентная или маловирулентная популяция возбудителей – высоко иммунная среда обитания. Но бесконечно долго эта фаза продолжаться не может. В процессе жизни в естественных условиях, т. е. без применения искусственной иммунопрофилактики, наблюдается снижение иммунитета и увеличивается число восприимчивых лиц, а вирулентность возбудителей возрастает. Так начинается вторая фаза – эпидемического преобразования.

Фаза эпидемического преобразования начинается с того, что авирулентная или мало вирулентная популяция возбудителей среди людей с неодинаковым и со сниженным иммунитетом начинает циркулировать среди этих групп людей, что приводит к появлению гетерогенной популяции возбудителей с увеличивающейся вирулентностью. Переход от фазы резервации к фазе эпидемического преобразования (положительная обратная связь – снижение иммунитета у людей и рост популяции возбудителя и повышение его вирулентности) достигается за счет внутренних и внешних механизмов функционирования системы «возбудитель-паразит-хозяин», т. е. под воздействием внутреннего и внешнего регуляторов. Кроме того, нарастание количества восприимчивых лиц происходит за счет рождаемости и подрастающего поколения, разнообразных процессов «перемешивания» людей (миграция, туристические, торговые поездки и т. п.), приводящих к тому, что в коллективах людей, появляются лица, ранее не встречавшиеся с циркулирующей популяцией возбудителей и восприимчивые к ним. Снижение иммунитета у раннее иммунных происходит и под влиянием неблагоприятных природных и социальных факторов (радиация, воздействие химических веществ, гербициды, пестициды, температуры, питания и т. д.), стрессовых воздействий на организм людей (войны, военные конфликты, психические факторы и др.). Кроме того, усиление вирулентности возбудителей происходит за счет активизации механизма передачи при «перемешивании» людей с низким иммунитетом, создающими многочисленные контакты, т. е. происходят пассажи через восприимчивые организмы. Так, у авирулентных или мало вирулентных возбудителей, пассирующихся через организмы восприимчивых людей, происходят генетические изменения, повышающие вирулентность. Происходит направленный отбор вирулентных возбудителей и закрепление по наследству. В фазе эпидемического преобразования может наблюдаться незначительный рост заболеваемости, и эта фаза может быть выявлена по снижению иммунитета у людей по сравнению с напряженностью его в фазе резервации, и в то же время может быть выявлено (при исследовании) увеличение вирулентности популяций возбудителей. Это значит, что постоянно должен проводиться мониторинг иммунитета у людей и изменения вирулентности возбудителей инфекционных болезней.

В естественных условиях иммунитет снижается далее и при неблагоприятных природных и социальных условиях популяция людей становится высоко восприимчивой. При пассажах среди таких высоко восприимчивых людей возбудителей-паразитов, они становятся высоко вирулентными, нарастает их количество, поэтому активизируется эпидемический процесс и заболеваемость резко возрастает, т. е. эпидемический процесс перешел в качественно новое состояние - фазу эпидемического распространения.

Появление заболеваний и их резкий рост свидетельствуют, что в популяции людей с низким иммунитетом циркулирует высоко вирулентный сформировавшийся эпидемический вариант возбуди гели. В этой фазе численность популяции возбудителя максимальная, а заболеваемость переросла в эпидемический подъем или эпидемию. В это время заболевают как не иммунные лица, так и лица со слабым иммунитетом. В фазе эпидемического распространения многие люди заболевают, а часть людей с высокой невосприимчивостью становятся микробоноентелями или инфицированными, но у всех зараженных развивается иммунитет. Поэтому фаза эпидемического распространения продолжается определенный срок, но происходит, так называемая, фаза опережающего отражения, т. е. у всех больных, микробопоситслей и инфицированных развивается и повышается иммунитет, Популяция возбуди гелей начинает циркулировать, пассироваться среди людей с повышенным иммунитетом, а поэтому срабатывает внутренний регулятор – иммуногенетическое взаимодействие. Под воздействием иммунных факторов людей у популяций возбудителей происходят генетические изменения, обусловливающие снижение вирулентности. Так возникает следующая четвертая фаза – фаза резервационного преобразования.

В фазе резервационного преобразования циркулируют лишь те варианты возбудителей, которые снизили вирулентность и приспособились к иммунной среде обитания, а значительная их часть погибает, и уровень заболеваемости снижается вплоть до полной ликвидации определенной болезни.

Таким образом, саморегуляция эпидемического процесса, как и любой другой живой системы в естественных условиях, представляет собой приведение взаимодействующих элементов системы в соответствие меняющимся условиям ее существования за счет внутренних механизмов функционирования – иммуногенетических факторов, а также этому способствуют и внешние природные и социальные факторы, как внешний регулятор эпидемического процесса. Особенностью саморегуляции эпидемического процесса является то, что здесь нет активного регулирующего механизма. Паразитарная система регулируется пассивно, т. е. без вмешательства людей. В качестве управления выступает взаимодействие гетерогенных и динамически изменяющихся популяций паразита и хозяина в меняющихся условиях жизнедеятельности, иначе говоря, в условиях соответствующей экологической ниши.

Принцип саморегуляции – приведение системы в соответствие с меняющимися условиями жизнедеятельности за счет внутренних и внешних механизмов – универсален для всех паразитарных систем. Однако сами механизмы, посредством которых реализуются управление и регуляция, не одинаковы для разных паразитарных систем.

 

Источник инфекции. Виды микробоносительства.

Структура ответа: Определение источника инфекции. Категории источников инфекции. Виды микробоносительства.

Источник инфекции – не что иное, как система хозяин-паразит на организменном уровне или условно-патогенные микроорганизмы и соответствующие для их существования элементы внешней среды.

Механизм передачи – непременное причинно-необходимое условие перемещения и существования популяции паразита, т. е. возбудители должны непрерывно перемещаться из одного объекта окружающей среды в другой или из одного организма в другой, иначе, или с уничтожением соответствующих объектов внешней среды, или с гибелью организма погибли бы и возбудители, и прекратили бы свое существование как биологический вид живых существ.

Восприимчивость – далеко неполная характеристика хозяина на организменном или популяционном уровне в зависимости от того, о какой восприимчивости идет речь – восприимчивости организма человека или восприимчивости населения, но это непременное условие существования возбудителей.

Таким образом, для того, чтобы развивался эпидемический (эпизоотический) процесс необходимы определенные условия:

1. наличие места естественного размножения популяций возбудителей;

2. выход их во внешнюю среду

3. попадание в новые места естественного размножения.

Различные категории источников инфекиии. Определение источника инфекции дал JI.B. Громашевский (1941): «под источником (или первоисточником) инфекции следует понимать тот объект, который служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей, в котором идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых людей».

Необходимо указать, что при тех инфекциях, возбудителями которых являются абсолютные (облигатные) или факультативные паразиты единственным источником инфекции является зараженный живой организм человека или животного, а при тех инфекциях, возбудителями при которых являются сапрофиты, источником инфекции являются не живые организмы, а внешняя среда, почва, вода, фекалии и другие объекты внешней среды, как места естественного нахождения, размножения и накопления возбудителей. Те болезни, при которых источником инфекции является человек, их называют антропонозами, а если животное – зоонозами, а при которых почва, фекалии и другие объекты внешней среды – сапронозами.

Человек как источник инфекции.

Попадание возбудителей инфекционных заболеваний в организм человека, размножение и накопление в нем, может вызывать несколько отличающихся инфекционных состояний. Попадание возбудителя в организм, вовсе не значит, что этот организм заболеет. Взаимодействия популяций возбудителей и организмов людей могут проявляться в виде трех состояний:

1. заболевание;

2. микробоносительство;

3. скрыто или латентно протекающий инфекционный процесс без патологических, явно выраженных симптомов заболевания, иначе – инфицирование.

Микробоносители – это здоровые зараженные люди или животные, без каких-либо клинических симптомов болезни, но с массивным выделением возбудителей инфекционных заболеваний, которые могут быть источником инфекции. Последние два вида взаимодействия популяций возбудителей с организмом человека часто трактуют как состояние микробоносительства. В любом случае такой организм является источником инфекции для других организмов, так как из зараженного организма возбудители тем или иным путем выделяются и попадают в другие организмы и объекты внешней среды.

Таким образом, при антропонозах источником инфекции могут быть:

1. больной человек

2. реконвалесцент

3. микробоноситель с массивным выделением возбудителей, т. е. микробовыделитель, а при зоонозах – животные в аналогичных состояниях.

Итак, для большинства антропонозных инфекционных болезней основным источником инфекции является больной человек, выделяющий возбудителей в огромных количествах.

Разное эпидемиологическое значение при определенных видах инфекции имеет течение болезни по формам тяжести. При тяжелом течении болезни, больные быстро переходят на постельный режим, госпитализируются, т. е. изолируются от окружающих лиц, поэтому они редко заражают окружающих. При легком течении болезни больные не всегда обращаются за медицинской помощью, продолжают работать, учиться, посещают детские учреждения и т. д., а поэтому активно рассеивают возбудителей и заражают окружающих людей. При некоторых инфекциях при выздоровлении реконвалецент не всегда освобождается от возбудителя, а становится микробоносителем. Различают следующие виды микробоносительства:

Первичное микробоносительство – это такое носительство, когда возбудитель впервые попадает в организм человека, но этот человек не заболевает, но становится микробоносителем. Такие люди являются источником инфекции.

Различают первичное здоровое (транзиторное) микробоносительство и латентно текущий инфекционный процесс. Первичное здоровое носительство чаще возникает в период эпидемий, когда возбудители попадают на поверхность кожи или слизистых оболочек, а также когда попадают в пищеварительный или дыхательный тракт, но не проникают глубоко в ткани, не вызывают никаких патологических симптомов, а часто и иммунологических или аллергических сдвигов. Такое носительство кратковременное от нескольких часов до нескольких суток. Оно наблюдается при кишечных (дизентерия, сальмонеллез, брюшной тиф, партифы А и В), воздушно-капельных (дифтерия, коклюш, аденовирусные инфекции, грипп и др.) и инфекциях наружных покровов. Этот вид носительства не играет большой эпидемиологической роли в распространении болезней при большинстве инфекций. Первичный латентно текущий инфекционный процесс наблюдается при гепатитах В, С и др., токсоплазмозе, аденовирусных и других инфекциях. Очень часто эти инфекции передаются вертикальным путем плоду, вызывая врожденные уродства.

Вторичное носительство – это такое носительство, когда возбудители выделяются из организма людей после перенесенной инфекционной болезни или после проведенных искусственных прививок, и, выделяясь, инфицируют окружающих. Различают вторичное острое, хроническое и иммунное носительство и латентно текущий инфекционный процесс.

Вторичное острое носительство наблюдается у переболевших, когда возбудители выделяются до 3 месяцев после перенесенной болезни. Оно наблюдается у 15–20% переболевших при брюшном тифе, паратифах А и В, дизентерии, холере, дифтерии, коклюше и т. д. Если возбудители выделяются более 3 месяцев после перенесенного заболевания, то такое микробоносительство называют хроническим. Оно наблюдается у 2–8% переболевших при холере, брюшном тифе, паратифах А и В, дизентерии, гепатите В (HBsAg), коклюше, малярии и др. инфекциях. Как указывал В. Д. Беляков (1983) «носительство не атрибут какой-то нозологической формы инфекции, а универсальное явление». Однако полностью нельзя согласиться с этим мнением, так как при некоторых инфекциях (натуральная оспа, чума, сибирская язва и др.) микробоносительство отсутствует, а источником инфекции являются только больные люди или животные.

При хроническом микробоносителъстве возбудители инфекционных болезней могут выделяться из организма более 3 месяцев, годы, а иногда пожизненно.

Вторичное иммунное носительство развивается при тех инфекционных болезнях, при которых развивается иммунитет к заболеванию, но отсутствует иммунитет к возбудителю. Так, например, при дифтерии после перенесенной инфекции или чаще после прививок дифтерийным анатоксином (вакцинами АКДС, АДС) развивается антитоксический иммунитет, но отсутствует иммунитет к возбудителю, Поэтому при попадании в организм даже высоко токсигенных дифтерийных возбудителей, человек не заболевает, но возбудитель длительно может находиться на слизистых оболочках ротоглотки, носа, особенно при различных других болезненных состояниях (тонзиллиты, риниты и т. п.). В таких случаях человек становится источником инфекции окружающих его людей.

Вторичный латентно текущий инфекционный процесс особенно характерен при туберкулезе. Известно, что детей прививают вакциной БЦЖ в роддоме на 3–4 день после рождения, когда организм ребенка не имеет вирулентных микобактерий туберкулеза. У него развивается первичный вакцинный иммунный процесс, но без инфицирования вирулентными микобактериями туберкулеза. А затем в процессе жизни происходит вторичное инфицирование вирулентными микобактериями туберкулеза, но в иммунных организмах быстро в лимфоузлах образуются локализованные очаги (очаги Гона), в которых находятся, размножаются микобактерии туберкулеза. При осложнении процесса, и выходе микобактерий из локализованных очагов в окружающие ткани, эти лица начинают представлять опасность как источник инфекции.

Как указывалось выше, первичное здоровое носительство наблюдается чаще всего в период эпидемических вспышек инфекционных заболеваний и может играть значительную роль в этот период в поддержании и распространении заболеваний. Так, в настоящее время известно, что при холере на каждый случай заболеваний приходится до 10–20 и более вибрионосителей, которые играют значительную роль в распространении этой инфекции. При других, менее контагиозных инфекциях (сальмонеллез, дизентерия, брюшной тиф, паратифы А и В и др.), эти носители играют незначительную эпидемиологическую роль.

Хронические носители сохраняют возбудителей в межэпидемический период и играют основную роль, в поддержании заболеваемости брюшным тифом, паратифами А и В, дифтерией, препятствуя ликвидации этих и некоторых других инфекций.

Животные как источник инфекции.

При зооиозиых инфекционных заболеваниях, общих для человека и животных, чаще всего источниками инфекции служат зараженные животные.

По восприимчивости людей к этим болезням можно разделить на 3 группы:

1. первая группа болезней, к которым человек очень восприимчив (чума, туляремия, бешенство и некоторые другие);

2. вторая группа болезней, к которым человек мало восприимчив (ящур, сибирская язва и др.);

3. третья группа – люди не восприимчивы совсем: чума крупного рогатого скота, чума свиней, чума собак и др.

При сапронозах – аспергиллез, мукормикоз, пенициллез, столбняк, ботулизм, газовая анаэробная инфекция и др., источником инфекции является внешняя среда: почва, вода, экскременты людей и животных.

При некоторых инфекционных заболеваниях (туляремия, клещевые энцефалиты, риккетсиозы, геморрагические нефрозо-нефриты, эпидемический возвратный тиф и др.), при которых клещи являются основным переносчиком инфекции, клещей часто называют дополнительным источником заражения и даже резервуаром инфекции в природе. Это связано с тем, что клещи живут долго (до 25 лет) и самки способны передавать возбудителей трансовариально до 3–4 генерации. Весь этот период инфицированные клещи заражают животных, от которых затем инфицируются новые генерации клещей. В связи с этим при инфекциях, передаваемых клещами, формируются эндемичные природные очаги.

 

Теория механизма передачи инфекции и варианты его.

Структура ответа: Три фазы перемещения возбудителя. Сущность теории механизма передачи. Основные механизмы передачи инфекционных болезней.

Теория механизма передачи инфекции разработана JI.B. Громашевским. Для того, чтобы возбудители инфекционных заболеваний сохранили себя как вид живых существ, в процессе эволюции они приспособились перемещаться из одного организма в другой или из одних объектов в другие. Если бы не существовало этого перемещения, то при наличии иммунитета в живых организмах или после смерти их, или вне макроорганизма, погибли бы все возбудители-паразиты. Это перемещение возбудителей из одного организма в другой или из одного объекта в другой происходит по определенным закономерностям. Различают три фазы этого перемещения (Рис. 6). Первая фаза – это фаза выделения возбудителей из зараженного организма, вторая фаза – попадание возбудителей во внешнюю среду и некоторое время нахождения в ней и затем наступает третья фаза – внедрение в новый восприимчивый организм или в другую среду.?

Эти фазы обязательно существуют при всех инфекционных заболеваниях. Однако эти фазы не одинаковы при разных инфекционных заболеваниях. При одних инфекциях возбудители выделяются из зараженного организма с испражнениями, при других болезнях – с капельками жидкости при разговоре, кашле, чихании, при третьих – через переносчиков (вшей, блох, комаров, клещей и др.), при четвертых – при соприкосновении и т. п. Это связано с биологией возбудителей и зависит от того, в каких тканях или органах возбудители в процессе эволюции приспособились находиться, размножаться и накапливаться. Иначе говоря, это зависит от места первичной локализации возбудителей в организме, т. е. их тропности к определенным тканям.

Тропность возбудителей к определенным клеткам и тканям можно объяснить тем, что на определенных клетках или тканях находятся рецепторы, к которым тот или иной возбудитель в процессе эволюции выработал сродство. В этом случае возбудитель получает наиболее благоприятные условия для своего существования и активного размножения. Излюбленное место локализации (тропность) возбудителей определяет фазу выделения возбудителей, предметы внешней среды, куда они попадут, и, наконец, определяет фазу внедрения, т. е. куда, в какие ткани или органы возбудители попадают в восприимчивом организме, чтобы развилось инфекционное заболевание. Так, например, если возбудители брюшного тифа, паратифов А и Б, сальмонеллеза, дизентерии, холеры и др. попадают внутрикожно, подкожно, внутримышечно или даже внутривенно в организм человека, то заболевания не будет. Эти возбудители должны попасть в организм только через рот, затем в желудочно-кишечный тракт и там размножаться и накопиться, – только тогда будет заболевание. Если возбудители дифтерии или их экзотоксин попадают в желудочно-кишечный тракт, то заболевания дифтерией не будет, так как в желудочно-кишечном тракте возбудители не размножаются, а экзотоксин, как любой чужеродный белковый продукт, расщепится пищеварительными соками организма. Эти возбудители должны попасть на пораженные кожные или слизистые покровы, там размножиться и выделить экзотоксин, а последний должен вызвать некроз, а затем по межклеточным пространствам или по лимфатическим ходам в нерасщепленном виде попасть в кровь, лишь тогда может быть заболевание дифтерией. Таким образом, для возбудителей-паразитов единственным местом естественного нахождения, размножения и накопления являются живые организмы людей или животных. Это значит, что эти возбудители должны иметь определенное специфическое место локализации или, иначе, наиболее оптимальные условия нахождения, размножения и накопления возбудителей, а также наиболее оптимальный ныход из этого организма и попадание в другие восприимчивые организмы. Все это имеете взятое обеспечивает наиболее оптимальные условия для сохранения возбудителей-паразитов как живых организмов. Так, для вирусов, как абсолютных паразитов, нахождение внутри клеток организма является наиболее оптимальным. В то же время местом первичной естественной локализации для возбудителей дизентерии является толстый кишечник, для возбудителей брюшного тифа и паратифов А и Б – лимфатический аппарат стенки тонкого кишечника, коклюша, дифтерии – слизистые оболочки дыхательного тракта (зева, носа, гортани), малярии, риккетсий Провачека и др. – кровь, гонореи, сифилиса – слизистые половых органов, чесотки – кожа, кожные покровы, для микроспории, трихофитии, стригущего лишая и др. – кожные покровы, ногти, волосы и т. д.

Специфическая локализация возбудителя в организме или на определенных клетках, тканях и т. д. – это закономерный результат эволюционного приспособительного развития популяций возбудителей. Здесь они получают наиболее оптимальные условия для нахождения, размножения и накопления, наиболее оптимальный выход из организма и попадание в другие восприимчивые организмы, что обеспечивает наиболее благоприятные условия для сохранения возбудителей как вида живых существ.

Специфическая локализация возбудителя в организме определяет путь выведения его из этого организма, определяет ту среду или факторы внешней среды, куда они попадают и т. д. В некоторых случаях, когда возбудители находятся на поверхности кожных и слизистых покровов, то выделяются и попадают в другие организмы при соприкосновении (сифилис, гонорея, чесотка, дерматомикозы и др.). Если возбудители находятся в кишечнике, то они выделяются во внешнюю среду при акте дефекации и попадают с фекалиями в воду или пищевые продукты, а с последними попадают в другие организмы через рот в желудочно-кишечный тракт. При болезнях дыхательных путей возбудители выделяются при разговоре и дыхании, кашле, чихании в воздух и попадают в другие организмы при вдыхании этого воздуха. Если возбудители находятся в крови, то они в естественных условиях могут попасть в другие организмы только посредством крови через различных кровососущих переносчиков: блох, комаров, клещей и т. п., – а из организма последних при укусе попадают в другие организмы человека или животных. Так или иначе выделившиеся возбудители из организма некоторое время находятся в или на различных факторах внешней среды.

Все элементы внешней среды (воздух, вода, пищевые продукты, игрушки, белье, живые переносчики и т. д.), принимающие участие в распространении и передаче возбудителей инфекционных заболеваний другим организмам или объектам, называются факторами передачи. Факторы передачи, на которые возбудитель попадает, выделяясь из организма, называют первичными. Факторы передачи, которые доставляют возбудителя в восприимчивый организм, называют конечными. Иногда и первичным и конечным фактором передачи является один и тот же фактор (например, воздух). В некоторых случаях для переноса возбудителя требуется ряд промежуточных факторов, т. е. участвует не один какой-то фактор распространения или передачи инфекции, а несколько, их совокупность. Даже при таких специализированных инфекциях, в смысле передачи инфекционного начала, при которых участвуют живые переносчики: комары, вши, блохи, клещи и т. д., – имеется не один фактор передачи, а несколько. Так, например, при малярии кроме комара анофелес может передаваться возбудитель восприимчивым организмам при переливании крови, при различных сыпных и возвратных тифах кроме переносчиков вшей, блох, клещей, может людей заражать кровь больного при попадании ее на поврежденную кожу или слизистые оболочки, при сыпном тифе – при лабораторных исследованиях, а кишечные инфекции, кроме воды, пищевых продуктов, особенно сальмонеллез, могут передаваться как инфекции дыхательных путей, кроме воздуха, эти болезни могут передаваться через мух, контаминированные игрушки, другие предметы обихода, при соприкосновении, т. е. контактно-бытовым путем.

Несмотря на то, что при любой инфекции имеется несколько факторов передачи, необходимо выделять главные факторы (т. е. эпидемически значимые) распространения или передачи инфекции. Совокупность факторов распространения или передачи инфекции обусловливают пути распространения инфекций, посредством которых реализуются механизмы передачи инфекций.

По JI.B. Громашевскому, различают следующие механизмы передачи инфекций:

1. контактный

2. воздушно-капельный

3. фекально-оральный

4. трансмиссивный.

В настоящее время выделяют 5 путь передачи инфекции – вертикальный, т. е. от родителей к потомству, а так же 6 вариант – с множественными механизмами передачи.

Контактный механизм.

Является специфическим для тех возбудителей, местом первичной локализации которых являются наружные покровы. Передача инфекции может реализоваться посредством двух путей:

1. прямым

2. непрямым.

Прямым контактным путем, т. е. при непосредственном соприкосновении здорового организма и больного (носителя), можно заразиться венерическими заболеваниями (гонорея, сифилис и др.), чесоткой, дерматомикозами и некоторыми другими болезнями.

При непрямом контактном пути здоровые заражаются от больных (носителей) через предметы обихода (белье, полотенце, посуда, зубная щетка, игрушки и т. д.), которые загрязнены или контаминированы возбудителями при пользовании ими. Часто этот путь распространения инфекции называют контактно-бытовым путем. Этим путем могут заразиться люди кишечными инфекциями, туберкулезом, дифтерией, дерматомикозами, венерическими заболеваниями и другими. По интенсивности инфекционной заболеваемости этот путь стоит одним из последних, так как при этом пути количество заболеваний незначительное и не бывает в обычных условиях крупных эпидемических вспышек. Однако при медленных инфекциях, как, например, ВИЧ/СПИД, хотя количество инфицированных нарастает медленно, но, учитывая длительный инкубационный период, их накапливается огромное количество – десятки миллионов в мире.

Воздушно-капельный механизм распространения инфекций. Является специфическим для тех инфекций, при которых местом первичной локализации возбудителей являются дыхательные пути. При разговоре, кашле, а особенно при чихании, зараженным человеком при катаральных состояниях из слизистых оболочек дыхательного тракта выделяется много капелек слизи, содержащих большое количество возбудителей и попадающих в воздух. При вдыхании его здоровыми организмами, возбудители попадают на слизистые оболочки дыхательных путей и люди заражаются. Капельным путем передаются грипп, корь, менингококковая инфекция и другие, т. е. инфекции, возбудители которых мало устойчивы во внешней среде. При попадании в воздух крупных капель слизи, они оседают на предметы обихода, высыхают и превращаются в пыль. Если возбудители устойчивы к высушиванию, то они долго могут оставаться жизнеспособными в пыли. При движении воздуха, уборке, подметании, вытряхивании одежды и постельных принадлежностей и другими способами пыль поднимается вверх и при вдохе попадает в органы дыхания человека. Пылевым путем здоровые люди заражаются туберкулезом, стафилококковыми и стрептококковыми инфекциями, дифтерией, туляремией, Ку-лихорадкой и некоторыми другими инфекционными болезнями.

Воздушно-капельный путь активен в эпидемическом отношении и распространении инфекционных заболеваний. Этим путем распространения инфекций могут возникать крупные эпидемии и даже пандемии.

Фекально-оральный механизм передачи.

Является специфическим для тех возбудителей, местом первичной локализации которых является желудочно кишечный тракт. Чаще всего распространение инфекций происходит водным и пищевым путями, которые наиболее опасны в эпидемиологическом плане. Они наблюдаются при инфекциях желудочно-кишечного тракта (холера, дизентерия, брюшной тиф и паратифы А и Б, коли-инфекция и другие), т. е. этот механизм передачи характерен для инфекций, при которых специфическим местом локализации является желудочно-кишечный тракт. В настоящее время наблюдается возрастание кишечных инфекций, вызванных условно-патогенными возбудителями (стафилококками, кишечной палочкой, разными видами протея, клебсиеллами, цитробактером, энтеробактером и др.), которые вызывают заболевания: гастроэнтероколиты, энтероколиты, энтериты и колиты.

Вода как фактор передачи инфекции имеет огромное значение, так как вода необходима для питья и непрерывного использования для бытовых, производственных нужд всеми людьми. При несоблюдении санитарно- гигиенических норм и правил в воду могут попадать многие возбудители кишечных инфекций (брюшного тифа, паратифов А и Б, сальмонеллеза, дизентерии, холеры, вирусы гепатита А, энтеровирусы Коксаки, ECHO и др.), лептоспироза, гельминты и т. д. Все возбудители инфекций могут длительное время находиться в жизнеспособном состоянии, а возбудители холеры, лептоспироза даже активно размножаются в воде. Если не принимаются санитарные меры по очистке воды, то могут возникать заболевания и даже крупные эпидемии брюшного тифа, дизентерии, холеры и других заболеваний при использовании такой воды для питья или на пищевых объектах. Водные эпидемии могут быть хроническими, если постоянно и длительно возникают заболевания при пользовании одним и тем же загрязненным водоисточником, и острыми. Острые водные эпидемии чаще всего возникают, если в водопроводную воду крупных населенных пунктов попадают сточные или канализационные воды при различных аварийных ситуациях. Острые эпидемии характеризуются «взрывной волной», т. е. особенностью их является быстрое нарастание огромного количества (сотни и тысячи) заболеваний и в короткие сроки. Острые эпидемии быстро ликвидируются при устранении аварийных ситуаций, но остается так называемый «хвост» эпидемии, т.е появление небольшого количества заболеваний за счет контактно-бытового пути заражения при соприкосновении с больными или микробовыделителями.

Пищевые продукты как фактор передачи также имеют большое значение в распространении кишечных инфекций: брюшного тифа, партифов А и Б, сальмонеллеза, дизентерии, пищевых отравлений, вызванных условно- патогенными энтеробактериями, клостридиями, стафилококковой этиологии и другими возбудителями. Как фактор передачи при этих инфекциях могут служить мясные продукты, плохо термически обработанные, если мясо получено от больных животных, или контаминированное возбудителями кишечных инфекций работниками пищевых предприятий в процессе приготовления или реализации этих продуктов, если эти работники больны или являются микробовыделителями. Мясо как фактор передачи может быть также при таких инфекциях как сибирская язва, туляремия, бруцеллез и некоторых других. Большую роль в распространении кишечных инфекций играют молоко и молочные продукты, при контаминации которых могут возникать не только единичные случаи заболеваний или эпидемические вспышки в ограниченных коллективах, но и крупные эпидемии, охватывающие крупные населенные пункты.

Почва как фактор передачи может принимать участие при кишечных инфекциях в случаях загрязнения фекальными массами от больных этими болезнями. В почве возбудители определенный срок могут находиться в жизнеспособном состоянии, что зависит от физико-химических свойств, температуры и биологических свойств, как почвы, так и возбудителей. Очень большое значение имеет почва в распространении гельминтозов (яиц аскарид, власоглавов, тениид, эхинококка и др.), некоторых грибковых заболеваний (пенициллез, аспергиллез, мукормикоз и др.). Но особо важное значение почва играет при распространении анаэробных инфекций (столбняка, газовой гангрены, ботулизма), при которых она является источником инфекции и фактором передачи. Возбудители столбняка и газовой анаэробной инфекции попадают в организм человека при ранениях и загрязнениях почвой, а при появлении в месте ранения анаэробных условий развивается инфекция. Кроме того, эти возбудители в виде спор могут попадать в кишечник людей и животных с пылью почвы и длительно находиться в нем. При попадании фекалий со спорами возбудителей в рану также могут развиваться столбняк и газовая гангрена при появлении анаэробных условий в ране. Возбудители ботулизма из почвы также в виде спор могут попадать в кишечник людей и животных и длительно находиться там. При разделке туш животных с нарушением санитарно-гигиенических правил в мясо могут попадать почва или фекалии со спорами ботулизма и при приготовлении мясных продуктов и создании анаэробных условий (консервы, колбасные изделия, окорок и т. п.) споры в продуктах прорастают при хранении, выделяют экзотоксин и при употреблении в пищу таких продуктов людьми, у них развивается токсикоинфекция ботулизма. При консервировании плохо отмытых от почвы овощей, грибов н т. д. с почвой попадают споры, которые в анаэробных условиях в консервах прорастают в вегетативные формы. В консервах накапливается экзотоксин ботулизма и при поедании консервированных овощей или грибов у людей развивается ботулизм.

Трансмиссивный механизм

Трансмиссивный механизм передачи инфекции, когда в передаче возбудителей принимают участие живые переносчики: блохи, комары, клещи и другие, т.к. первичным местом локализации возбудителей этих инфекций является кровь. Различают следующие варианта передачи возбудителей насекомыми и членистоногими.

Перенос возбудителей из крови больного человека или животного в кровь здорового человека или животного происходит при кровососании и когда возбудитель в организме членистоногого размножается и накапливается. Такой переносчик, заразившись, остается заразным в течение всей жизни. Так передаются при помощи вшей эпидемический сыпной и возвратный тифы, волынская лихорадка, при помощи блох – чума, москитов – лихорадка паппатачи и некоторые другие инфекции.

Перенос возбудителей из крови больного в кровь здорового – это не только, когда возбудитель в организме переносчика размножается и накапливается, но и проходит определенный цикл развития. Так, в организме комаров рода Anopheles плазмодии малярии проходят половой цикл развития – спорогонию.

Перенос возбудителя из крови больного в кровь здорового человека характеризуется тем, что в организме возбудитель не только размножается и накапливается, а передается новому поколению членистоногих. Это происходит в организме самок клещей при клещевых энцефалитах, эндемичных риккетсиозах и боррелиозах, туляремии и других инфекциях.

Чисто механический вариант передачи возбудителей, т. е. когда возбудитель не размножается в организме переносчика, а переносится на лапках, крыльях, брюшке или в пищеварительной системе не относится к трансмиссивному механизму передачи. Так мухи могут переносить кишечные инфекции, дифтерию и другие болезни.

Итак, местами первичной специфической локализации возбудителей инфекционных болезней в организме человека являются: наружные слизистые или кожные покровы, верхние дыхательные пути, кишечник, кровь. Специфическая локализация возбудителей инфекционных заболеваний в организме источника инфекции и механизм передачи находятся в полном и обязательном соответствии между собой. Первичная локализация возбудителя в организме предопределяет соответствующий механизм передачи с наличием трех фаз: фазу выделения, нахождения во внешней среде и фазу внедрения возбудителя, – которые, закономерно сменяя друг друга, образуют определенный механизм передачи как непрерывную цепь перемещения возбудителей в природе. Это обеспечивает распространение и сохранение возбудителей в природе как биологических видов живых существ. Это распространение возбудителей в виде перечисленных вариантов механизма передачи происходит горизонтально из одного индивидуума в другой.

В настоящее время известен пятый тип механизма передачи возбудителей – вертикальный – от родителей потомству. Возбудители плоду могут передаваться трансплацентарно гематогенно или лимфогенно от матери. Однако до последних времен этому пути распространения инфекций мало уделялось внимания, так как было известно небольшое количество инфекций, передающихся транплацентарно. приносивших незначительный вред людям (токсоплазмоз, краснуха, бруцеллез и некоторые другие). Возбудители этих инфекций, проникающие через плаценту, вызывали внутриутробную гибель плода или врожденные уродства (болезнь Дауна, гидроцефалию, заячью губу, волчью пасть и другие недоразвития органов или конечностей). Однако в последние годы в связи с широким распространением ВИЧ/СПИД-инфекции, гепатита В, с резким подъемом заболеваемости герпеса, цитомегаловирусной инфекции, хламидиоза, уреоплазмоза, а также установления трансплацентарной передачи условно-патогенных микроорганизмов, значительно возросла эпидемиологическая и клиническая значимость вертикального пути передачи инфекции. К тому же дети, заразившиеся от матерей внутриутробно, представляют значительную опасность для окружающих, особенно персонала родильных домов, как новые дополнительные источники инфекций, перечисленных выше болезней и многих других.

К инфекциям, имеющим множественные механизмы инфицирования относятся парентеральные гепатиты, ВИЧ/СПИД (передаются через кровь, при половых контактах, от матери плоду) и другие. Большинство условно-патогенных возбудителей передаются различными путями. Преобладающий путь передачи при таких инфекциях определяет клинические формы (варианта) течения инфекции в связи с преимущественной локализации воспалительного очага (легкие, кишечник, мозговые оболочки, кожа и др.).

 

Принципы классификации инфекционных болезней.

Структура ответа: Классификация инфекционных болезней по механизму передачи, по источнику инфекции. Понятие о паразитах и сапрофитах.

Из созданных эпидемиологами классификаций инфекционных болезней наибольшее признание получила классификация JI.B. Громашевского (1941). В эту классификацию были включены инфекционные болезни, вызванные только возбудителями, относящимися к абсолютным и факультативным паразитам. В основу классификации автором положены объективные признаки: специфическая локализация возбудителей заразных болезней в организме и соответствующий ей механизм передачи. Согласно этой классификации все инфекционные болезни были разделены на 4 группы: 1) кишечные инфекции, 2) инфекции дыхательных путей, 3) кровяные инфекции и 4) инфекции наружных покровов. Однако недостатком этой классификации было то, что в одну и ту же группу входили инфекции, передающиеся от человека и животных, т. е. не были учтены различные источники инфекции. Поэтому И. И. Елкин с соавторами (1952) предложили каждую группу заболеваний в классификации J1.B. Громашевского разделить на две подгруппы в зависимости от источника инфекции: антропонозы и зоонозы.

Разделение И. И. Елкиным с соавторами (1952) инфекционных болезней на антропонозы и зоонозы, не лишало классификацию недостатков, так как не учитывались биология возбудителей, его тип питания, т. е. не в полной мере учитывались источники инфекции и не учитывались все естественные, выработанные в процессе эволюции пути распространения возбудителей в природе и среди людей и животных. В этой классификации были учтены лишь следующие горизонтальные механизмы распространения инфекций:

1. фекально- оральный

2. воздушно-капельный

3. трансмиссивный

4. контактный.

А ведь в современных условиях мы знаем также вертикальный – от матери к плоду – механизм передачи возбудителей.

Рассматривать и изучать источники инфекции необходимо исходя из биологии возбудителей, а, именно, исходя из типа питания их, и тех объектов и организмов, их нахождения и накопления в естественных условиях, выработанных в процессе эволюции, и из которых возбудители тем или иным путем могут заражать здоровых людей и распространяться среди них и взаимодействовать с ними.

Наиболее правильное определение источника инфекции дал Л. B. Громашевский (1941), который писал «под источником (или первоисточником) инфекции следует понимать тот объект, который служит местом естественного пребывания и размножения возбудителей, в котором идет процесс естественного накопления заразного начала и из которого возбудитель может тем или иным путем заражать здоровых людей». Под словом «объект» JI.B. Громашевский понимал только живые организмы человека или животного и не признавал в качестве источников объекты внешней среды (почва, фекалии, вода, водоемы и т. д.). Это было связано с тем, а в этом заключался основной недостаток, что возбудителями инфекционных заболеваний признавались только возбудители- паразиты – микроорганизмы, которые могут жить и размножаться в естественных условиях только в других организмах за счет их «соков», причиняя последним вред, вплоть до их гибели и категорически отрицались, как возбудители заболеваний сапрофиты. Не учитывались возможности размножения и накопления популяций возбудителей в естественных условиях, выработанных в процессе эволюции, не только в живых организмах – людей или животных, но и вне организмов – во внешней среде, почве, воде, фекалиях и других объектах.

Однако, как указывалось ранее, на современном уровне знаний и благодаря достижениям микробиологии, вирусологии и других наук, известно, что по типу питания все возбудители инфекционных заболеваний делятся на паразитов и сапрофитов. Как указывал В. Д. Беляков: «Сапрофиты – это «свободноживущие» организмы. Паразиты – это жизнь в живой среде.».В свою очередь паразиты делятся на абсолютных (облигатных) и факультативных. Облигатные паразиты – это организмы, полностью потерявшие способность к другим типам питания. У факультативных паразитов сохранилась способность к сапрофитическому типу питания, которая реализуется в стадии перехода из одного организма в другой (В. Д. Беляков, Р. Х. Яфаев. Общая эпидемиология., 1989.). К абсолютным паразитам относятся риюсетсии, вирусы и некоторые другие возбудители. Особенно характерны в этом отношении вирусы. Вирусы могут размножаться и накапливаться только и только внутри живых клеток организмов, проникая внутрь этих клеток, за счет самих клеток путем пиноциноза или виропексиса и затем, используя энергетические системы клеток. Ведь вне клеток, а только в организме, вирусы не размножаются. Не размножаются вирусы и внутри погибших клеток. Для того, чтобы объяснить размножение вирусов, необходимо привести основные, коренные отличия вирусов от всех остальных живых существ, живых организмов. Вирусы в своем составе имеют только одну нуклеиновую кислоту – или ДНК, или РНК, играющих роль генома вирусов и обусловливающих их вирулентность. Вирусы не имеют информационной и транспортной РНК, собственных ферментов проникновения в клетки организмов и ферментов обмена, т. е. они не имеют своих собственных энергетических систем для построения своего «тела». Наконец, вирусы представляют нуклеопротеид, т. е. нуклеиновая кислота (ДНК или РНК) окружена белковой оболочкой – капсидом. Последнее свойство вирусов, т. е. что снаружи нуклеиновая кислота вирусов окружена белком, играет исключительно важную роль в размножении вирусов. Если бы вирусная нуклеиновая кислота не была окружена снаружи белковой оболочкой – капсидом, то она не «проникла» бы в клетку, а, следовательно, не происходило бы размножения вирусов. Известно, что у низших живых существ (инфузорий туфелька, балантидий, амеб и др.) питание происходит путем фагоцитоза, т. е. белковые вещества проникают внутрь этих клеток только в том случае, если одноклеточные организмы выбрасывают псевдоподии и захватывают белковые вещества, которые затем при помощи ферментов расщепляются, перевариваются и усваиваются. Этот рудимент внутриклеточного пищеварения сохраняется у всех клеток организмов животных и человека. При большинстве бактериальных инфекционных болезней – это явление внутриклеточного пищеварения – фагоцитоз, играет защитную роль. Но не при вирусных инфекционных болезнях. Если бы не было фагоцитоза, то растения, животные и человек не болели бы вирусными инфекциями. Вирусы прекрасно «используют» явление фагоцитоза для своего размножения. Когда вирус, как чужеродный белок, захватывается клеткой организма при помощи пиноциноза или виропексиса, то внутри клетки происходит переваривание ферментами клетки вирусной белковой оболочки и высвобождается нуклеиновая кислота вируса. Иногда проникая в ядро и даже ядрышко клетки, но это не обязательно, она способна подавить информацию, передаваемую генетическим аппаратом клетки, и клетка для себя ничего не воспроизводит. Внутри клетки происходит редупликация нуклеиновой кислоты вируса, при этом используется ДНК-полимераза клетки, а по заданной информации на рибосомах клетки образуется белок оболочки вируса. Клетка организма для себя ничего не воспроизводит, а «работает» полностью на вирус. Так проявляется абсолютный (облигатный) паразитизм вируса. Затем белки вируса окружают нуклеиновые кислоты и внутри клетки образуются вирионы. Клетка заполняется вирионами и затем происходит разрыв – деструкция оболочки клетки, т. е. проявляется цитопатическое действие (ЦПД) вируса на клетку.

Факультативные паразиты – это такие микроорганизмы, которые в процессе эволюции приспособились жить и размножаться в естественных условиях, а также сохранятся в природе только в живых организмах, используя различные питательные вещества этих организмов. Но размножение этих микроорганизмов происходит, как правило, вне клеток, хотя может происходить и внутриклеточно. К ним относятся возбудители чумы, туляремии, бруцеллеза, сальмонеллеза, брюшного тифа и паратифов А и В, гонореи, сифилиса, дизентерии, менингококки и др., но у этих возбудителей имеется определенный набор ферментов обмена, позволяющих некоторое время (не постоянно) жить, размножаться и накапливаться вне организма (в пищевых продуктах, воде, на искусственных питательных средах и т. д.) при наличии белков организма (кровь, сыворотка, асцитическая жидкость и др.).

Сапрофиты – это микроорганизмы, вызывающие процессы гниения, разложение органических и неорганических веществ в почве, фекалиях и т. д. Среди этих микроорганизмов имеются некоторые виды, которые при попадании в организм человека и различных животных способны вызывать инфекционные заболевания. К этой группе относятся: аспергиллы, мукор, пенциллиум, кишечная палочка, различные виды протея, кандида, синегнойная палочка, цитробактер, энтеробактер, клостридии ботулизма, столбняка, газовой анаэробной инфекции, псевдотуберкулеза и др. У этой группы микроорганизмов имеется набор ферментов для усвоения как органических, так и неорганических субстратов. Поэтому местом их естественного нахождения, размножения, накопления и распространения являются не живые организмы (человека, животного), не их внутренняя среда, а объекты внешней среды: почва, вода, фекалии и т. д. Нет необходимости утверждать, что в воде, в консервированных грибах, огурцах, помидорах, в рыбных консервах и других продуктах, а также в почве или фекалиях имеются какие-либо живые ткани и «соки» живого организма. А в них то и размножаются, накапливаются и попадают в организмы клостридии ботулизма, газовой гангрены, столбняка, кишечная палочка и другие микроорганизмы. Мнение о том, что клостридии ботулизма, столбняка, газовой анаэробной инфекции и др. размножаются только в организме человека или животных (JI.B. Громашевский, 1949; И. И. Елкин, 1958 и другие), а затем с фекалиями попадают в почву, воду, а оттуда снова попадают в организм человека и животных и вызывают у них заболевания, не соответствует действительности. Известно, что от экзотоксина ботулизма погибают человек, животные и птицы. Если бы в их организме происходило размножение и накопление этих возбудителей, то выделялся бы экзотоксин, который вызывал бы заболевания и гибель их или, по крайней мере, выработку иммунитета, но этого не происходит. К тому же для размножения этих возбудителей требуются очень высокие анаэробные условия, а в кишечнике человека и животных этих условий нет.

Далее, кишечная палочка и другие энтеробактерии и размножаются в организме человека или животных, они размножаются не за счет этих организмов, не за счет их внутренней среды, т. е. «соков» организма, а за счет не живых, мертвых разлагающихся отбросов организма, т. е. за счет тех субстратов, которые не усвоились организмом. Они размножаются в полостях желудочно-кишечного тракта, точно также стафилококки размножаются в верхних отделах дыхательного тракта, на коже и т. д. Поэтому для последней группы микроорганизмов характерно, что местом их естественного, выработанного в процессе эволюции, размножения и накопления являются не живые организмы, не их внутренняя среда, а полости или поверхность тела людей или животных, кожа, слизистые оболочки, а также фекалии, вода или почва. Вот почему эти микроорганизмы и называются сапрофитами. А источником заражения, т. е. местом естественного нахождения, размножения и накопления, являются не живые организмы, а названные внешняя среда, фекалии, вода, почва и др.

Для того, чтобы последняя группа микроорганизмов вызывала заболевания необходимы определенные условия: анаэробиоз и размножение клостридий с накоплением экзотоксина, попадание в необычные условия – кишечная палочка и другие энтеробактерии, ослабление иммунобиологических защитных факторов организма, микробного антагонизма и др., – стафилококки, кандида, мукор, аспергиеллы, пенициллиум и другие возбудители и целый ряд других условий. Конечно, многие микроорганизмы этой группы, попадая в необычные для них условия: в рану, в брюшную полость, в желчный, мочевой пузырь и другие условия, – способны вызывать разложение, гниение этих тканей. За счет токсических продуктов, выделяющихся при разложении этих тканей, а также за счет выделяемого экзотоксина или эндотоксина микроорганизмов идет процесс поражения организмов. Поэтому эту группу микроорганизмов называют условно-патогенными возбудителями инфекционных заболеваний. К сожалению, до недавнего времени на эту группу микроорганизмов мало обращали внимание эпидемиологи и другие врачи, и лишь в последние годы к ним проявляется значительный интерес. А ведь эта группа микроорганизмов исключительно многочисленная и вызывает очень большое количество заболеваний, что наносит огромнейший вред здоровью людей, а также дают они высокую летальность. К этой группе болезней относятся многие внутрибольничные инфекции, вызванные условно-патогенными микроорганизмами. Эти инфекционные заболевания клинически протекают в форме острых или хронических гнойно-воспалительных и септических болезней.

Если абсолютные паразиты всегда, а факультативные, – в большинстве, вызывают серозные воспалительные процессы в организме людей, то сапрофиты – условно-патогенные микроорганизмы – всегда вызывают гниение органических субстратов, а в организме человека – гнойно-воспалительные или, иначе, гнойно-септические заболевания. Еще один очень важный признак отличает паразитов от сапрофитов. Паразиты, в большинстве, обладают монотропностью, т. е. определенным, выработанным в процессе эволюции, местом локализации в организмах людей или животных как экологической нишей сохранения их как живых существ в природе. Для них характерны определенные основные пути внедрения в живые организмы, т. е. имеют определенные основные «входные ворота» в эти организмы.

Для сапрофитов характерен политропизм в организме людей, т. е. они могут поражать любую ткань или любой орган в организме человека. А также для них нет основных, выработанных в процессе эволюции «входных ворот» в организм человека. Они могут проникать в организм человека любым путем и вызывать гнойно-септические заболевания. В этих случаях в организме сапрофиты проявляют временный или случайный паразитизм. Однако в классификации для сапронозов учтены наиболее частые и вероятные варианты механизма передачи.

Таким образом, для абсолютных и факультативных паразитов единственным местом естественного нахождения, размножения и накопления, выработанного в процессе эволюции, т. е. источником заражения, являются организмы человека или животных, а для сапрофитов – внешняя среда, вода, почва, экскременты организмов и другие предметы. Эти микроорганизмы размножаются на поверхностях кожи, в порах ее и на поверхностях слизистых оболочек верхних дыхательных путей, в просвете кишечника и т. д.

Из сказанного ясно, что естественнонаучным подходом к классификации инфекционных болезней должен быть подход не только с точки зрения локализации в организме и механизма передачи возбудителей, но и биологии возбудителей, а, именно, типа питания их. Этот подход должен учитывать и основной источник инфекции, т. е. место нахождения, размножения и накопления возбудителей в естественных, выработанных в процессе эволюции условиях т. е. экологическую нишу. Этими условиями являются:

1. для абсолютных паразитов – внутриклеточное нахождение и размножение в организме людей или животных;

2. для факультативных паразитов – во внутренней среде людей или животных, используя «соки» организмов, но не обязательно внутриклеточно;

3. для сапрофитов – во внешней среде, воде, в почве или экскрементах организмов.

Конечно, факультативные паразиты могут иногда находиться, жить, размножаться и накапливаться и вне внутренней среды организма, а в полостях организма (просвете кишечника; дыхательного тракта и т. д.), в пищевых продуктах, в молоке, в воде, на искусственных питательных средах. Но последние условия – это не естественные, не выработанные в процессе эволюции. В этих условиях факультативные паразиты могут размножаться и накапливаться только при наличии органических веществ животного происхождения, определенном наборе неорганических веществ, рН, температурном режиме и т. д. Однако в этих условиях возбудители переживают и все перечисленное является факторами передачи инфекций. Основные факторы передачи инфекции обусловливают пути распространения инфекций.

Кроме того, названные выше классификации JI.B. Громашевского (1941) и И. И. Елкина с соавторами (1952) не учитывали вертикальный путь передачи инфекций. Итак, различают следующие пути распространения инфекций:

1. алиментарный или фекально-оральный

2. воздушно-капельный

3. трансмиссивный

4. контактный

5. вертикальный.

Исходя из всего перечисленного, классификация инфекционных болезней, по нашему мнению, должна включать следующие группы:

1. кишечные инфекции

2. инфекции дыхательных путей

3. кровяные инфекции

4. инфекции наружных покровов

5. врожденные (наследственные) инфекции.

Каждую из этих групп инфекций необходимо разделить в зависимости от типа питания возбудителей, т. е. ее основного источника инфекции, на:

1. антропонозы – источник инфекции человек

2. зоонозы – источник инфекции животные

3. сапронозы – возбудителями являются сапрофиты, а источником инфекции внешняя среда (почва, вода, выделения организма и другие предметы).

Таким образом, классификация инфекционных болезней имеет 15 подгрупп инфекций: по 5 групп антропонозов, зоонозов и сапронозов (таблица).

Классификация инфекционных болезней

Основной механизм передачи инфекции. Факторы распространения Группы инфекций Антропонозы (человек) Зоонозы (животные) Сапронозы (внешняя среда)
Алиментраный, или фекально-оральный Кишечные Брюшной тиф, паратифы А, В, дизентеря, бактериальная и амебная инфекции, вирусный гепатит А, полиомиелит и некоторые другие Бруцеллез, сальмонеллезы, балантидиаз, токсоплазмоз, трихинеллез, тениоз, тениаринхоз, аскаридоз, трихоцефалез и другие. Ботулизм, холера, пищевые токсикоинфекции, вызванные кишечной палочкой, протеем, клостридиями перфрингенс, синегнойной палочкой и др., псевдотуберкулез, иерсиниозы, дисбиозы ЖКТ.
Воздушно-капельный Дыхательных путей Дифтерия, скарлатина, коклюш, паракоклюш, менингококковая инфекция, туберкулез, натуральная и ветряная оспа, корь, краснуха, паротит, гриппп и др. Орнитоз, грибковые болезни от птиц Аспергиллез, пенициллез, мукормикоз, молочница, кандидоз и др.
Трансмиссивный Кровяные Эпидемические сыпной и возрастной тифы, малярия, вирусные гепатиты В, С, СПИД и другие Чума, туляремия, эндемичные риккетсиозы и боррелиозы, геморр. нефрозонефриты, клещ, и комариные энцефалиты и другие. Сепсис новорожденных (пуповинный), колисепсис, кандидосепсис и др.
Контактный Наружных покровов Гонорея, сифилис, мягкий шанкр, фрамбезия, трахома и другие Содоку, бешенство, лейшманиозы, ящур и другие. Кожная форма сибирской язвы, столбняк, газовая анаэробная инфекция, дерматомикозы
Вертикальный Врожденные (наследственные) Краснуха и некоторые другие вирусные заболевания, врожденный сифилис, СПИД, парентеральные гепатиты, онкозаболевания Токсоплазмоз, бруцеллез Гемолитическая болезнь новорожденных, вызванная условно-патогенными микроорганизмами

 

Система мероприятий по борьбе с инфекционными болезнями.

Структура ответа: Профилактические и противоэпидемические мероприятия.

Мероприятия по борьбе с инфекционными болезнями подразделяют на:

1. Профилактические – проводят постоянно, вне зависимости от наличия инфекционных болезней. Структура организации профилактических мероприятий включает медицинские и немедицинские силы и средства. Они могут быть международными и государственными. К последним относятся:

* законодательства (о санитарно-эпидемиологическом надзоре, о санитарной охране территорий и др.);

* национальная программа СИНДИ;

* крупные народно-хозяйственные мероприятия (повышение материального благосостояния населения, жилищное строительство и благоустройство населенных пунктов, осушение болот, распашка целинных земель, решение экологических проблем и др.);

* специальные профилактические мероприятия, осуществляемые медицинскими работниками (проведение специфической профилактики, охрана материнства и детства, проведение плановой дезинфекции, дезинсекции дератизации и др.).

2. Противоэпидемические мероприятия проводятся при возникновении эпидемических очагов. Профилактические мероприятия продолжают проводить всеми силами и средствами, кроме этого проводятся противоэпидемические мероприятия.

Совокупность теоретических, методических, практических основ профилактики инфекционных заболеваний составляет систему противоэпидемической защиты населения. Цель которой – предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение заболеваемости инфекционными болезнями совокупного населения и ликвидация отдельных инфекций.

Удачную группировку противоэпидемических мероприятий, критериев выбора их, а также сил и средств приводит Г. Н. Чистенко (Общая эпидемиология, 1997.), выделяя основополагающие противоэпидемические мероприятия, направленные на:

1. источник инфекции (клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимно-ограничительные);

2. механизм передачи (санитарно-гигиенические, дезинфекционные, дезинсекционные);

3. восприимчивость организма (иммунопрофилактика, иммунокоррекция, экстренная профилактика).

Дополнительная группировка предполагает выделение следующих групп противоэпидемических мероприятий:

1. мероприятия, требующие противоэпидемических средств или препаратов (лечение, дератизация, дезинфекция, дезинсекция, иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);

2. мероприятия, не требующие противоэпидемических средств или препаратов (изоляция, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические);

3. диспозиоионные мероприятия – предупреждающие заболевание в случае заражения (иммунокоррекция, иммунопрофилактика, экстренная профилактика);

4. экспозиционные мероприятия – предупреждающие заражение (изоляция. лечение, режимно-ограничительные, санитарно-ветеринарные, санитарно-гигиенические, дератизация, дезинфекция, дезинсекция);

5. профилактические мероприятия – предупреждающие формирование эпидемического варианта возбудителя;

6. мероприятия, проводимые в эпидемических очагах предупреждающие распространение эпидемического варианта возбудителя.

Критерии выбора противоэпидемических мероприятий. В последнее время в эпидемиологии все больший акцент делается на комплексности противоэпидемических мероприятий в сочетании с выбором главных мероприятий для конкретной эпидемической обстановки. Можно указать на три взаимосвязанных критерия выделения главных мероприятий в профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними. Первый критерий – особенности эпидемиологии отдельных групп и нозологических форм инфекционных болезней, предопределяющий возможные причины и условия развития эпидемического процесса. Так, группа инфекций с аэрозольным механизмом передачи характеризуется, как правило, обилием источников возбудителя, в том числе с бессимптомными проявлениями инфекции, а также высокой активностью механизма передачи. Основой профилактики заболеваний этой группы являются соответственно диспозиционные мероприятия, а сама проблема антропонозных инфекций с аэрозольным механизмом передачи обоснованно рассматривается как иммунологическая.

Главными в профилактике кишечных антропонозных инфекций являются экспозиционные мероприятия, а проблему кишечных антропонозов справедливо называют в основном гигиенической проблемой.

Решение проблемы зоонозов, при которых источником инфекции для человека являются домашние животные, в конечном счете определяется санитарно-ветеринарными мероприятиями. Профилактика природно-очаговых инфекций основывается прежде всего на экспозиционных, а в условиях высокого риска заражения – на диспозиционных мероприятиях.

Первый критерий позволяет лишь в общих чертах определить главные направления противоэпидемических мероприятий применительно к той или иной структуре инфекционной заболеваемости населения. Конкретизация же мероприятий производится на основании других критериев.

Второй критерий выбора главных мероприятий – конкретные причины и условия развития эпидемического процесса.

Эпидемический процесс развивается стохастически. Каждая эпидемическая ситуация определяется особым конкретным сочетанием множества разнородных и разнонаправленных факторов. В силу этого не только эпидемический процесс разных инфекций, но и эпидемический процесс одной и той же инфекции в весьма, казалось бы, сходных условиях развивается неодинаково. Своеобразие каждой эпидемической ситуации по характеру обусловивших ее причин и условий определяет невозможность стандартных решений при проведении профилактики инфекционных заболеваний и мероприятий в эпидемических очагах. Исходя из этого, объективная оценка роли отдельных факторов природной и социальной среды в возникновении и распространении инфекционных заболеваний, а также факторов внутреннего развития эпидемического процесса, является отправной при назначении необходимых в конкретной эпидемической обстановке противоэпидемических мероприятий. Такая оценка основывается на результатах эпидемиологической диагностики.

Третий критерий, который используется при выборе главных направлений мероприятий это степень их эффективности и доступности для практического применения. Разумеется, что использование первых двух критериев базируется на наличии высокоэффективных и рентабельных мероприятий. В конечном счете именно они составляют основу профилактики инфекционной болезни.

Специальные препараты, которые используются при проведении противоэпидемических мероприятий, получили название противоэпидемические средства. К основным группам противоэпидемических средств относятся: антибиотики, механические средства дератизации, химические ратициды, бактериальные ратициды, механические средства дезинфекции, химические дсэинфектантм, инсектициды, акарициды, ларвициды, репелленты, хемостерилянты, вакцины, иммуномодуляторы. иммунные сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги.

В противоэпидемической практике нередко приходится оценивать качество противоэпидемических мероприятий, под которым понимают соответствие проведенного мероприятия своему назначению. Для оценки качества противоэпидемических мероприятий используют следующие критерии:

1. полнота охвата противоэпидемическим мероприятием;

2. своевременность проведения противоэпидемического мероприятия;

3. выполнение (соблюдение) методики противоэпидемического мероприятия;

4. качество применяемых средств.

Важной характеристикой противоэпидемических мероприятий является их эффективность, которая оценивается по влиянию мероприятий на уровень, структуру и динамику инфекционной заболеваемости и связанные с заболеваемостью другие показатели, характеризующие здоровье населения (смертность, инвалидность, временная потеря трудоспособности).

Выделяют эпидемиологическую, экономическую и социальную эффективности противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая эффективность оценивается количественными показателями, отражающими снижение заболеваемости, происходящее за счет проведения противоэпидемических мероприятий. Эпидемиологическая эффективность подразделяется на потенциальную и фактическую эффективность противоэпидемических мероприятий.

Потенциальная эффективность противоэпидемических мероприятий – это максимально достижимая на данном этапе развития науки и практики возможность предупреждения, уменьшения или прекращения инфекционной заболеваемости при отсутствии побочного действия или при побочном действии, не превышающем установленные границы.

Фактическая эффективность противоэпидемических мероприятий – это реальное уменьшение частоты, тяжести и других характеристик заболеваемости в условиях внедрения мероприятия по сравнению с прошлым, когда оно не применялось.

Для количественной оценки эффективности противоэпидемических мероприятий определяют индекс эффективности и коэффициент эффективности.

Экономическая эффективность противоэпидемических мероприятий – это выраженный в денежных средствах положительный вклад от их практического использования и проведения.

Социальная эффективность рассчитывается по кратности снижения социальной значимости болезни в результате проведения противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, наиболее рациональной группировкой противоэпидемических мероприятий является их разграничение по направленности действия (источник инфекции, механизм передачи, восприимчивость). Использование основных критериев выбора противоэпидемических мероприятий, а также оценка их качества и эффективности имеют большое значение в профилактике и борьбе с инфекционными болезнями.

Целью современной противоэпидемической системы является неуклонное снижение инфекционной заболеваемости населения вплоть до полной ликвидации отдельных инфекций. Эти задачи противоэпидемическая система решает путем оценки заболеваемости и проведения вытекающих из этой оценки обоснованных противоэпидемических мероприятий в соответствии с научными рекомендациями по профилактике инфекционных болезней и борьбе с ними.

Система противоэпидемического обеспечения населения представляет собой совокупность медицинских и немедицинских сил и средств, взаимосвязанных между собой как по горизонтали, так и по вертикали с целью профилактики, борьбы и неуклонного снижения заболеваемости населения инфекционными болезнями.

Структура системы противоэпидемического обеспечения населения в Республике Беларусь включает следующие иерархические уровни: местный (участковый), районный, областной (городской), республиканский. На каждом уровне имеется та или иная совокупность взаимосвязанных элементов- исполнителей, предназначенных для выполнения противоэпидемических мероприятий с учетом их функциональных обязанностей.

В общем виде на горизонтальном уровне силы и средства системы противоэпидемического обеспечения населения могут быть представлены следующим образом:

1. Медицинские силы и средства:

* амбулаторно-поликлинические учреждения (выявление инфекционных больных, их учет и регистрация, информация санитарно-эпидемиологической службы о случаях инфекционных заболеваний, решение вопроса об изоляции инфекционных больных на дому или госпитализации в инфекционный стационар, лечение инфекционных больных, допуск переболевших в коллективы, диспансерное наблюдение за переболевшими инфекционными болезнями, организация текущей дезинфекции, проведение иммунопрофилактики, готовность к проведению противоэпидемических мероприятий в случае выявления больных карантинными инфекциями, участие в работе по профилактике и борьбе с гельминтозами, санитарно-просветительная работа противоэпидемической направленности);

* лечебные учреждения (инфекционные стационары – изоляция и лечение инфекционных больных; соматические стационары – профилактика внутрибольничных инфекций);

* санитарно-эпидемиологическая служба (функции: организационная методическая, контрольная, аналитическая, исполнительная);

* профильные научно-исследовательские институты и кафедры высших учебных заведений (подготовка кадров, выполнение научных исследований, участие в эпидемиологической диагностике сложных эпидемических ситуаций, консультативная работа).

2. Немедицинские силы и средства:

* органы власти (разработка и принятие законов, постановлений, решений, направленных на профилактику и борьбу с инфекционными болезнями, обеспечение деятельности всех органов и учреждений противоэпидемической системы;

* учреждения, предприятия, хозяйственные организации (обеспечение эпидемического благополучия и охрана здоровья работников учреждений,

предприятий, хозяйственных организаций);

* население (ответственность за сохранение и укрепление своего здоровья, санитарно-эпидемиологическая грамотность населения).

Особое место в системе противоэпидемического обеспечения населения занимает санитарно-эпидемиологическая служба. Сложность организационной деятельности санитарно-эпидемиологических органов и учреждений состоит в том, что она направлена на максимальное вовлечение сил и средств, в большинстве своем этим органам и учреждениям не подчиненных, в профилактику инфекционных заболеваний и борьбу с ними.

В настоящее время в Республике Беларусь в качестве основного звена санитарно-эпидемиологической службы определен центр гигиены и эпидемиологии (ЦГЭ).

Центр гигиены и эпидемиологии занимает центральное место в противоэпидемической системе.

Центры гигиены и эпидемиологии всех уровней имеют принципиально единое построение. В их состав входят подразделения санитарно-гигиенического и эпидемиологического профилей.

В эпидемиологических подразделениях ЦГЭ сгруппированы эпидемиологи, бактериологи, вирусологи, специалисты по особо опасным инфекциям, дезинфекционисты.

Гигиенические подразделения представлены специалистами по гигиене труда, коммунальной гигиене, гигиене питания, гигиене детей и подростков, радиационной гигиене.

Предусматриваются лаборатории эпидемиологического и гигиенического профилей.

Функционирование системы противоэпидемического обеспечения предполагает наличие определенных отношений между санитарно- эпидемиологическими органами и учреждениями и другими элементами системы как по горизонтали, так и по вертикали.

Выделяют следующие типы отношений:

1. Директивно-организационные отношения или отношения общего руководства. Эти отношения имеются между органами власти и санитарно- эпидемиологической службой. Решения органов власти оформляются в виде законов и постановлений.

2. Распорядительно-исполнительские отношения. Это отношения между непосредственно подчиненными один другому по вертикали органами управления. Решения вышестоящих органов облекаются в форму приказов, распоряжений, указаний.

3. Инструктивно-нормативные отношения. В этих отношениях отсутствует прямое подчинение одних органов управления другим. Но одни органы, в частности санитарно-эпидемиологическая служба, вырабатывают инструкции, нормативы, положения, выполнение которых обязательно для других органов и учреждений. Таким образом, устанавливается косвенное подчинение. Например, отношения между районным центром гигиены и эпидемиологии и подконтрольными объектами.

4. Согласовательные отношения. Это отношения между органами и учреждениями, не подчиненными друг другу при решении совместных вопросов.

Например, отношения между центром гигиены и эпидемиологии и комитетом по охране природы.

Таким образом, система противоэпидемического обеспечения населения имеет четкие цели и включает как медицинские, так и немедицинские силы и средства. Социально-экономический и медико-санитарный характер противоэпидемических мероприятий свидетельствует о том, что они проводятся медицинскими и немедицинскими (органы сельского хозяйства, ветеринарная служба и другие министерства и ведомства) силами и средствами. Исполнение целого ряда противоэпидемических мероприятий осуществляют лечебные, амбулаторно-поликлинические учреждения, а также исполнители немедицинского профиля. Так, различные санитарно-гигиенические мероприятия, связанные с очисткой населенных пунктов, питанием, водоснабжением и пр., выполняют те или иные государственные органы, учреждения, предприятия при активном участии всего населения.

Основой организации противоэпидемической работы является эпидемиологический надзор. Непрерывный санитарно-эпидемиологический, санитарно-гигиенический надзор осуществляется за всеми сторонами жизни (пищевым, водным снабжением, экологический надзор, надзор за коммунальным хозяйством и т. п.). При определении эпидемиологического надзора учитывается триединая цель противоэпидемической системы: предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения, снижение инфекционной заболеваемости совокупного населения и региональная ликвидация отдельных инфекций.

Г. Н. Чистенко (1997) приводит следующее определение эпидемиологического надзора: эпидемиологический надзор – это новая, прогрессивная форма организации противоэпидемической работы, позволяющая санитарно-эпидемиологической службе на основе оценки состояния и тенденций развития эпидемического процесса своевременно вмешиваться в его ход посредством обоснования и проведения мероприятий по предупреждению и снижению инфекционной заболеваемости и ликвидации отдельных инфекционных болезней.

Использование теоретических, методических и организационных принципов современной эпидемиологии – непременное условие действенности эпидемиологического надзора. Теоретической основой эпидемиологического надзора являются: 1) теория механизма передачи, 2) теория природной очаговости, 3) теория саморегуляции паразитарных систем. Методическую основу составляет ретроспективный и оперативный эпидемиологический анализ. С организационной точки зрения эпидемиологический надзор можно определить как такую деятельность органов и учреждений санитарно-эпидемиологической службы, которая направлена на подготовку противоэпидемической защиты населения и успешное ее осуществление путем сбора, анализа и оценки данных обстановки, формулирования целей, принятия управленческих решений и их оформления, постановки задач исполнителям и проверки их исполнения.

Главными элементами системы эпидемиологического надзора являются три подсистемы:

1. информационная;

2. диагностическая;

3. управленческая.

Информационная подсистема должна обеспечить поступление | эпидемиологический отдел территориального центра гигиены и эпидемиологии следующих потоков информации:

1. сведения об инфекционной заболеваемости за ряд прошедших лет;

2. сведения о возбудителях данной инфекции и их биологических свойствах;

3. сведения о санитарно-гигиеническом состоянии территории и эпидемически значимых объектов;

4. сведения о проводимых противоэпидемических мероприятиях и качестве их выполнения.

Информация, поступившая в эпидемиологический отдел, подвергается ретроспективному эпидемиологическому анализу, в ходе которого выявляются группы риска, территории риска и время риска, а также оценивается эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий.

Группы риска – это возрастные, профессиональные и иные группы населения, среди которых показатели заболеваемости инфекционной болезнью выше, чем в других группах. При определении групп риска целесообразно использовать как интенсивные, так и экстенсивные показатели заболеваемости. Первые из них свидетельствуют о риске заражения в данной группе населения, вторые – о вкладе данной группы населения в формирование общих показателей заболеваемости.

Территории риска – это административные территории, в пределах которых заболеваемость населения характеризуется более высокими показателями в сравнении с контрольными территориями. В отдельных случаях за территориальную единицу принимают микрорайоны, микроучастки, территории, объединенные общей системой водоснабжения, обеспечения пищевыми продуктами и т. д.

Время риска – это периоды в годовой или многолетней динамике заболеваемости, когда уровни заболеваемости существенно превышают аналогичные показатели в другие временные промежутки.

Выявив группы населения с высокими показателями заболеваемости (группы риска), необходимо использовать весь арсенал приемов ретроспективного анализа с тем, чтобы найти в этих группах время, территории и коллективы риска и "выйти" на факторы риска.

Под факторами риска понимают причины и условия, способствующие формированию и распространению эпидемического варианта возбудителя, что в конечном итоге приводит к более высокой заболеваемости данной болезнью в группах, во времени и на территориях риска. При выяснении факторов риска используют все виды информации, указанные ранее, а также дополнительную информацию, характер и объем которой определяются конкретной нозологической формой болезни и потребностями аналитической работы.

На данном этапе ретроспективного эпидемиологического анализа очень важно выявить не только причины и условия, влияющие на заболеваемость, но и вскрыть механизмы их действия на заболеваемость, а также найти среди причин такие переменные, на которые возможно подействовать доступными противоэпидемическими мероприятиями.

Эффективность проведенных противоэпидемических мероприятий оценивается по результатам влияния на динамику инфекционной заболеваемости путем сопоставления их фактической и потенциальной эффективности.

Важной задачей ретроспективного эпидемиологического анализа является разработка прогноза развития эпидемического процесса на предстоящий период (чаще всего – на очередной календарный год).

Прогноз, в свою очередь, является тем основанием, исходя из которого формулируется цель эпидемиологического надзора на предстоящий период.

Из цели эпидемиологического надзора логически вытекает характер и содержание управленческих решений на проведение противоэпидемических мероприятий в следующем году Управленческие решения могут быть оформлены в виде заданий исполнителям противоэпидемических мероприятий или в виде перспективных планов противоэпидемических мероприятий, в реализации которых принимают участие подразделения центра гигиены и эпидемиологии.

Задания исполнителям и планы противоэпидемических мероприятий – это та основа, на которой будет строиться работа по профилактике и борьбе с инфекционной заболеваемостью в течение предстоящего периода (года). В данном случае важными представляются три вопроса:

1. мероприятия, заложенные в задания и планы, должны вытекать из результатов ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости, так как только в этом случае обеспечивается их адекватность конкретной эпидемической ситуации;

2. эти мероприятия должны учитывать фазность развития эпидемического процесса, их активное проведение необходимо приурочить к фазе резервации, что в конечном итоге обеспечит упреждающий характер профилактической работы;

3. необходима постоянная кропотливая работа с исполнителями противоэпидемических мероприятий, что с одной стороны, связано со спецификой и условиями возникновения инфекционной заболеваемости, а с другой, – позволит осуществлять постоянный контроль за качеством проведения противоэпидемических мероприятий, так как они чаще всего проводятся немедицинскими службами и ведомствами, нуждающимися в профессиональных консультациях по противоэпидемическим вопросам.

Таким образом, ретроспективный эпидемиологический анализ инфекционной заболеваемости раскрывает закономерности эпидемического процесса и определяет стратегические направления в противоэпидемической работе.

Эффективность профилактики заболеваемости инфекционными болезнями в значительной мере определяется тем, насколько оперативно и своевременно корригируются перечень, объем и сроки проведения противоэпидемических мероприятий соответственно изменениям эпидемической обстановки. Такая коррекция осуществляется на основе результатов оперативного эпидемиологического анализа. При оперативном эпидемиологическом анализе решаются две задачи. Первая связана со слежением за особенностями действия основных закономерных причин и условий развития эпидемического процесса, природа которых ранее установлена при ретроспективном эпидемиологическом анализе. Вторая задача состоит в своевременном выявлении дополнительных эпизодических причин активизации эпидемического процесса, расшифровке их природы и механизма действия. Решение обеих задач требует исчерпывающей эпидемиологической информации.

Оперативному эпидемиологическому анализу подвергаются следующие потоки информации:

1. сведения о текущей заболеваемости (за день, пятидневку, неделю, декаду, месяц);

2. изменения социальных и природных факторов, могущих повлиять на инфекционную заболеваемость;

3. сведения, полученные в ходе обследования эпидемических очагов;

4. сведения о качестве выполнения противоэпидемических мероприятий.

Основу информации, на которой строится оперативная оценка эпидемической обстановки, составляют данные о регистрируемой заболеваемости. Система сбора, обработки и хранения информации для целей оперативного эпидемиологического анализа должна гарантировать непрерывное и своевременное поступление информации о регистрируемой заболеваемости. Этим достигается непрерывное слежение за уровнем, структурой и динамикой инфекционной заболеваемости. В ходе слежения осуществляют сопоставление частоты регистрации отельных инфекций с нормативным уровнем для данного дня, пятидневки, недели, декады месяца, а также с данными за аналогичные предшествующие отрезки времени по территории в целом и по отдельным группам населения.

Показатели нормативного уровня вычисляют на основании данных о заболеваемости за предшествующие годы после исключения эпизодических вспышек с достоверно установленными причинами. Нормативные показатели рассчитывают раздельно для лет с высокой и низкой заболеваемостью.

Результаты сопоставления показателей фактической заболеваемости с нормативными уровнями являются основанием для оценки эпидемической ситуации. Могут быть следующие варианты оценки:

1. отчетливый подъем заболеваемости с превышением верхней границы нормативного уровня;

2. подъем заболеваемости без превышения этой границы;

3. относительно стационарные колебания заболеваемости в пределах границ обычного уровня.

Оценив эпидемическую обстановку, приступают к формулированию и проверке гипотез о причинах заболеваемости.

Обоснованная и подтвержденная гипотеза является основанием для принятия управленческого решения, направленного на нормализацию эпидемической обстановки. При незначительном подъеме заболеваемости управленческое решение обычно состоит в коррекции ранее запланированных противоэпидемических мероприятий. При значительном ухудшении эпидемической обстановки управленческое решение оформляется в виде отдельных оперативных планов противоэпидемических мероприятий.

Таким образом, эпидемиологический надзор представляет собой своеобразную "саморегулирующуюся" систему с циклически повторяющимися видами деятельности на определенных этапах. Ретроспективный эпидемиологический анализ, принятие управленческих решений и организация их исполнения приурочиваются к концу календарного года, а сами решения чаще всего рассчитаны на очередной календарный год. По мере уточнения информационных материалов и получения сводных данных за истекший год в первом квартале года могут производиться эпидемиолого-диагностические уточнения и коррективы управленческих решений. На протяжении всего года характер работы определяется результатами оперативного эпидемиологического анализа. К концу года повторяется ретроспективный эпидемиологический анализ с оценкой качества и эффективности проведенного эпидемиологического надзора в целом и его отдельных элементов. С учетом этого принимаются управленческие решения на очередной календарный год.

Внедрение в практику системы эпидемиологического надзора за инфекционной заболеваемостью невозможно без создания специальных организационных структур. Эти структуры должны обеспечить функционирование информационной, диагностической и управленческой подсистем. В полном объеме система эпидемиологического надзора может быть реализована в центрах гигиены и эпидемиологии, в которых имеются крупные эпидемиологические отделы.

Таким образом, при организации противоэпидемической работы в системе эпидемиологического надзора наиболее существенное значение состоит в том, что:

1. четко определяются цели профилактики и борьбы с инфекционными болезнями;

2. в профилактической работе реализуется системный подход;

3. работа по профилактике и борьбе с инфекционными болезнями поднимается на качественно новый уровень за счет возрастания доли эпидемиолого-диагностической функции взамен других;

4. достигается постоянное владение эпидемической ситуацией;

5. система эпидемиологического надзора опирается на современную теорию эпидемического процесса, что стимулирует профессиональный рост врачей-эпидемиологов.

В заключение следует отметить, что для эффективного практического проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий наряду с органами здравоохранения и другими министерствами и ведомствами должны привлекаться широкие слои населения.

 

Эпидемический очаг и основные группы мероприятий по ликвидации его. Варианты наблюдений за контактными в эпидемических очагах.

Структура ответа: Мероприятия, направленные: на источник инфекции, прерывание механизма передачи, восприимчивость организма.

По определению J1.B. Громашевского (1941) под эпидемическим очагом понимают «место пребывания источника инфекции с окружающей его территорией в тех пределах, в которых он способен в данной конкретной обстановке при данной инфекции передавать заразное начало окружающим». Граница территории очага определяется пределами передачи возбудителей инфекций окружающим людям. Например, граница эпидемического очага может ограничиваться местом пребывания больного – квартира, палата и т. п. Эпидемическим очагом может быть детский сад, школа, город, район и т. п.

Противоэпидемиологические мероприятия – это вся совокупность обоснованных на данном этапе развития науки рекомендаций, обеспечивающих предупреждение инфекционных заболеваний среди отдельных групп населения и ликвидацию отдельных инфекций.

К основополагающим противоэпидемическим мероприятиям относятся мероприятия, направленные на:

1. источник инфекции (клинико-диагностические, изоляционные, режимно-ограничительные);

2. механизм передачи (саинтарно-гигисническкие, дезинфекционные, дезинсекционные);

3. восприимчивость организма (иммунопрофилактика, ммммунокоррекция, экстренная профилактика,

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают:

1. Выявление (может быть активное, когда медработники активно ищут источник инфекции и пассивное, в случае если пациент самостоятельно обратился за медицинской помощью).

2. Изоляция.

3. Сообщение, сигнализация (телефонограмма, экстренное извещение ф. № 058/у в течение 12 часов в ЦгиЭ и 03 – заполняется в случае выявления или при подозрении на инфекционное "заболевание, пищевом отравлении, реакции на прививку и т. п.).

4. Организация:

* госпитализации (инфекционные больные подлежат госпитализации по клиническим показаниям – тяжесть состояния, сопутствующая патология, отягощенные прсморбидиый фон и т. д. и по эпидемиологическим показаниям невозможность изолировать источник инфекции вне стационара, например, проживающие в общежитиях, домах ребенка и т. д.);

* эвакуации (эвакуация инфекционных больных осуществляется машинами скорой медицинской помощи; запрещается использовать попутный, маршрутный, личный транспорт; при необходимости, транспорт, перевозивший источник инфекции, подвергается дезинфекции).

5. В случае госпитализации источника инфекции заполняется история болезни ф. № 003/у, уточняется анамнез заболевания, жизни, эпидемиологичекий и аллергологический анамнез; поступающие на стационарное лечение подлежат регистрации в «Журнале учета инфекционных заболеваний» (ф. 60). Непосредственно при поступлении, до начала антибактериальной терапии производится забор материала для лабораторной диагностики. В отделениях больные помещаются в боксы строго изолированно, по нозологии и с учетом сроков заболевания. Правила выписки перенесших инфекционное заболевание регламентируются Приказами руководящих органов здравоохранения.

6. После выписки за перенесшими инфекционное заболевание устанавливается диспансерное наблюдение (осуществляет инфекционист КИЗа), сроки которого регламентируются Приказами. Во время диспансеризации осуществляется клинико-бактериологическое обследование. Контролирует работу профильный эпидемиолог.

7. Если источником инфекции является животное, то. ценные животные подлежат лечению санитарно-ветеринарными службами, малоценные нередко уничтожаются. Дератизация осуществляется для уничтожения грызунов (мышей, крыс, сусликов, сурков и др.),

Мероприятия, направленные на прерывание механизма передачи:

1. Санитарно-гигиенические мероприятия.

2. Санитарная обработка.

3. Проведение дезинфекции (текущей и заключительной).

4. Проведение стерилизации.

5. Проведение дезинсекции.

Мероприятия в отношении восприимчивого организма.

В эпидемических очагах при возникновении инфекций работа проводится сотрудниками эпидучреждений, в т.ч. врачами-эпидемиологами.

В эпидемическом очаге проводятся следующие мероприятия:

1. Определение границ очага (путем сплошного или выборочного обхода, осмотра, опроса).

2. Активное выявление контактных, нередко с составлением поименных списков.

3. Санитарно-просветительная работа, повышение санитарно- гигиенической культуры населения.

4. Производится забор материала для лабораторного обследования контактных (до начала проведения специфической профилактики). Транспортировка материала для лабораторного исследования осуществляется медицинскими работниками специальным транспортом.

5. Проведение общей и специфической профилактики (назначение вакцин, анатоксинов, иммунных сывороток, иммуноглобулинов, бактериофагов; проведение антибиотикопрофилактики и т. д.).

6. Наблюдение за контактными – устанавливается на срок максимального инкубационного периода при данной инфекции с момента изоляции последнего источника инфекции и проведения, по показаниям, заключительной дезинфекции.

Варианты наблюдения за контактными в эпидемических очагах:

1. Без разобщения. Устанавливается, как правило, за взрослым населением. Контактные при данном варианте наблюдения не изменяют привычного образа жизни и работы, но ежедневно наблюдаются медицинским работником (опрос, осмотр, термометрия и т. п.).

2. С разобщением. Чаще устанавливается в детских коллективах, когда производят разобщение от организованного коллектива ребенка, бывшего в контакте с источником инфекции. В детских садах, в случае широкого распространения эпидемии детские сады могут переходить на круглосуточный режим работы. Данный вариант наблюдения может быть установлен в ЛПУ (запрещается посещение пациентов родственниками), санаторно- профилактических учреждениях и др.

3. Обсервация – это комплекс специальных противоэпидемических мер, предусматривающих проведение ряда изоляционно-ограничительных и лечебно- профилактических мероприятий, направленных на недопущение распространения инфекционных заболеваний. Вокруг очага выставляется оцепление (вооруженная охрана). Ограничивается въезд, выезд, транзитное следование. Запрещается вывоз имущества без обеззараживания.

Обсервация устанавливается при холере на 5 суток.

4. Карантин – это комплекс специальных, строгих режимных и противоэпидемических мер, направленных на полную изоляцию очага заражения и ликвидацию заболевания в нем. Вокруг очага – вооруженная охрана (оцепление), с запретом въезда, выезда, транзитного следования. Оцепление (вооруженная охрана) имеет целью обеспечить изоляцию карантизированной территории и исключить вынос инфекции за ее пределы. По периметру очага на основных путях движения людей и транспорта выставляются посты охраны, развертываются специальные формирования контрольно-пропускные пункты (КПП), основной задачей которых является контроль за выполнением пропускного режима.

Карантин устанавливается, например, при чуме на 6 суток; при желтой лихорадке – на 6 суток; при высококонтагиозных гемморрагических лихорадках (Марбург, Эбола, Jlacca) – на 21 день. В прошлом карантин при натуральной оспе (по ВОЗ) составлял 14 суток.

 

Особо опасные инфекции и организация профилактических и противоэпидемических мероприятий при их ликвидации.

Структура ответа: Понятие об особо опасных инфекциях. Организация противоэпидемических мероприятий.

К особоопасным инфекциям (ООН) относятся инфекционные заболевания, характеризующиеся высокой контагиозностью, тяжелой клинической картиной и высокой летальностью.

Из группы особо опасных инфекций, выделяют карантинные инфекции: чума, холера, желтая лихорадка (в прошлом сюда входила натуральная оспа).

Организация противоэпидемических мероприятий при ликвидации вспышек ООИ включает те же группы мероприятий в отношении источника инфекции, механизма передачи, восприимчивого организма. Однако, в силу высокой контагиозности многих из особо опасных инфекций, высокого процента летальности, при ликвидации вспышек этих заболеваний есть некоторые особенности (варианты наблюдения при ООИ приведены выше). Для примера приведем организацию противоэпидемических мероприятий при некоторых карантинных инфекциях.

Противоэпидемические мероприятия при чуме.

Характер противоэпидемических мероприятий определяется эпизоотологическими и эпидемиологическими особенностями инфекции и тем, что чума отнесена к группе карантинных и особо опасных инфекций. В предупреждении заноса чумы на территорию страны из-за рубежа преимущественное значение имеют клинико- диагностические, изоляционные, режимно-ограничительные и дезинфекционные мероприятия. В предупреждении заболевания людей в природных очагах главными мероприятиями являются дератизационные и дезинсекционные, а также ветеринарно-санитарные (по предупреждению заражения верблюдов) мероприятия. Соблюдение противоэпидемического режима в лабораториях, работающих с заразным или подозрительным на зараженность чумой материалом, является основным мероприятием в предупреждении внутрилабораторных заражений.

По показаниям проводят прививки живой вакциной. Накожные и подкожные прививки снижают риск заболевания бубонной чумой, но не предохраняют от легочной чумы.

Потенциально эффективными противоэпидемическими мероприятиями при возникновении заболеваний людей являются клинико-диагностические, изоляционные, лечебные, режимно-ограничительные и дезинфекционные мероприятия, а также экстренная профилактика.

Качество режимно-ограничительных мероприятий оценивают по выполнению таких требований, как:

1. ограничение или запрещение въезда и выезда из зоны карантина (обсервации);

2. размещение людей в зоне небольшими группами;

3. наличие перегрузочных пунктов и площадок при организации снабжения объектов в зоне ограничения.

Существенным критерием качественного проведения режимно- ограничительных мероприятий является выполнение требований строгого противоэпидемического режима работы медицинских подразделений и учреждений, занятых обслуживанием инфекционных больных особо опасными инфекциями.

Качество ветеринарно-санитарных мероприятий оценивают по тому, насколько полно они отвечают действующим официальным положениям и насколько полно и своевременно они проводятся при наличии эпизоотических и эпидемических показаний.

Качество дератизации определяется качеством используемых технических средств и препаратов, а также качеством самой дератизации.

При выявлении больных зараженных или подозрительных на заражение чумой проводятся следующие санитарно-карантинные мероприятия:

1. немедленная госпитализация больных (подозрительных) чумой;

2. изоляция лиц, контактировавших с больным (подозрительным) чумой или с другим источником инфекции;

3. бактериологическое исследование материала от больных (подозрительных) чумой, а также отловленных грызунов и их эктопаразитов;

4. дезинфекция, дезинсекция, дератизация.

Выявленные при опросе или осмотре больные чумой или с симптомами, подозрительными на это заболевание, подлежат обязательной срочной госпитализации, которая служит не только целям правильного лечения и ухода за больными, но и предупреждения распространения инфекции.

Госпитали (и провизорные отделения) для больных чумой размещаются в отдельных зданиях, изолированных помещениях больницы с отдельными входами. Устройство госпиталя для больных чумой и режим работы в нем должны полностью исключать всякую возможность внутрибольничного заражения и выноса инфекции. Тщательная текущая дезинфекция и дезинсекция являются обязательными условиями этого режима.

Госпиталь для больных чумой делится на две половины: заразную и незаразную. В заразной половине госпиталя выделяются помещения для больных, у которых диагноз чумы подтвержден бактериологически, и для больных, у которых диагноз поставлен клинически с учетом данных эпидемиологического анамнеза. Внутри каждого из этих отделений выделяют палаты для больных легочной (первичной и вторичной), бубонной и септической чумой, а также иаяаты для реконвалесцентов. Вся работа в госпитале, где имеются больные легочной и септической формами чумы, а также до установления окончательного диагноза у больных бубонной формой инфекции проводится в противочумном костюме I типа. В госпитале, где находятся больные бубонной формой чумы, получающие специфическое лечение, а новые больные не поступают, применяют защитный костюм III типа.

Исключительное значение приобретает своевременная и правильная диагностика чумы. Большую роль для установления диагноза чумы играют данные эпидемиологического анамнеза и бактериологического исследования.

От людей с подозрительным на чуму заболеванием для исследования берут следующий материал: пунктат из бубона или его отделяемое при вскрывшемся бубоне; содержимое везикул, пустул, карбункулов, мокроту и слизь из зева (в зависимости от клинической формы); кровь (при всех формах). Для микробиологического диагноза чумы проводят также исследование секционного материала (кусочки органов трупа, кровь, костный мозг); специально выловленных живых грызунов и трупов грызунов; блох грызунов; объектов внешней среды (воздуха, почвы). Материал от больных чумой людей должен быть взят до начала лечения антибиотиками.

Собранный материал с соблюдением специальных мер предосторожности доставляют в лабораторию. Бактериологическое исследование материала, зараженного или подозрительного на зараженность возбудителями чумы, допускается в лабораториях противочумных учреждений, отделов особо опасных инфекций ЦГЭ и ОЗ.

Доставленный в лабораторию материал подвергается бактериологическому, бактериоскопическому, биологическому, реже серологическому исследованию.

В настоящее время единственным эффективным специфическим методом лечения больных чумой является антибиотикотерапия. Выписка выздоровевших от чумы больных производится после троекратного отрицательного бактериологического исследования материала, взятого через 2–4-6 дней после окончания лечения.

Трупы лиц, умерших от чумы или при явлениях, подозрительных на это заболевание, подлежат обязательному вскрытию и патологоанатомическому исследованию. Вскрытие проводят врачи-специалисты, работающие в противочумном костюме I типа. При вскрытии особое внимание следует обращать на подробное исследование лимфатических узлов. Материалом для лабораторного исследования служат кусочки лимфатических узлов (подкожных, грудной полости, брыжеечных), легких, печени, селезенки. Все вскрытые трупы следует хоронить в могиле в соответствии со специальными инструкциями. Неотложной задачей в очаге чумы является выявление и изоляция всех лиц, соприкасавшихся с больным или с другим источником инфекции. Изоляция осуществляется в специальные помещения (изоляторы) сроком на 6 дней. У всех изолированных для своевременного выявления среди них больных следует измерять температуру 2–3 раза в день. В случае выявления среди них лиц с повышенной температурой последние переводятся в провизорное отделение госпиталя.

В обращении с изолированными медицинским работникам следует вести себя, как с больными чумой, находящимися в инкубационном периоде, имея в виду, что в любой момент у них могут развиться признаки заболевания. Поэтому изолятор по своему устройству должен повторять стационар для больных. Всем лицам, контактировавшим с больными чумой или подвергавшимся опасности заражения при других условиях, проводится экстренная профилактика (профилактическое лечение) антибиотиками.

Несмотря на появление в последние годы новых средств специфической терапии и экстренной профилактики чумы (антибиотиков), эффективных ратицидов и инсектицидов, существование активных природных очагов инфекции служит постоянной угрозой возникновения заболеваний людей. Чума может вырваться из этих очагов и распространиться на обширных территориях. Поэтому важной задачей является проведение в них комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий. На смену оказавшимся недостаточно эффективными карантинным мерам приходит надзор за чумой в природных очагах, позволяющий защитить от завоза и распространения инфекции морские и речные порты, портовые города и другие населенные пункты, аэропорты и железнодорожные станции.

Противоэпидемические мероприятия при холере.

Основой борьбы с холерой является национальная система эпидемиологического надзора. Эпидемиологический надзор в отдельных странах требует оптимального использования имеющихся возможностей для планирования, организации, проведения и оценки мероприятий по борьбе с холерой и ее профилактике. Этот надзор в эндемичных по холере районах должен быть направлен на изучение процессов эндемичности, для чего в первую очередь необходимо осуществлять регистрацию заболеваемости и смертности, используя все возможные источники. Для улучшения системы информации о заболеваемости необходимо тщательное бактериологическое обследование всех случаев диареи, что требует создания национальной лабораторной службы здравоохранения.

ВОЗ рекомендует создание в эндемичных по холере районах эпидемиологических бригад, задачей которых является систематическое выявление случаев заболевания, проведение противоэпидемических мероприятий в зараженном районе, выявление источников и общих путей распространения инфекции, диспансерное наблюдение за переболевшими. Учитывая расширение и ускорение международных перевозок и практическую невозможность эффек-тивного контроля за передвижением населения между развивающимися странами, становится очевидным, что выполнение только мероприятий, предусмотренных Международными санитарными правилами, недостаточно для эффективной борьбы с холерой. Успех в значительной степени зависит от организации глобальных и национальных мероприятий по эпидемиологическому надзору. Мероприятия по эпидемиологическому надзору в странах, которым угрожает завоз холеры, включают в себя следующее:

1. изучение возможных путей завоза инфекции;

2. наблюдение за диарейными заболеваниями с обязательным лабораторным обследованием на холеру;

3. усиление санитарно-карантинных мероприятий на границе и транспортных средствах;

4. подготовку клиницистов, микробиологов, эпидемиологов, гигиенистов по холере;

5. создание бригад консультантов для выявления случаев заболевания и определения комплекса противоэпидемических мер;

6. эпидемиологическое обследование очага, включая лабораторное исследование;

7. материальное обеспечение проводимых мероприятий;

8. проведение комплекса профилактических мер, препятствующих распространению инфекций;

9. активизацию работы по санитарному просвещению.

В плане эпидемиологического надзора за холерой органы и учреждения здравоохранения должны осуществлять следующие мероприятия:

1. раннее выявление, госпитализацию и бактериологическое обследование на холеру больных острыми кишечными заболеваниями и при отравлениях ядохимикатами;

2. обязательное вскрытие трупов лиц, умерших от острых кишечных заболеваний, пищевых отравлений, заболеваний с неустановленным диагнозом с обязательным бактериологическим обследованием на холеру,

3. медицинское наблюдение за лицами, прибывающими из неблагополучных по холере стран и территорий;

4. эпидемиологический анализ заболеваемости острыми кишечными заболеваниями и их этиологической структуры;

5. строгое соблюдение противоэпидемического режима в инфекционных стационарах и т. п.

Профилактика холеры непосредственно или косвенно связана с такими аспектами внешней среды, как водоснабжение (обеспечение населения достаточным количеством доброкачественной воды), очистка хозяйственно- фекальных сточных вод, обезвреживание и удаление твердых отбросов, предупреждение загрязнения почвы испражнениями человека, борьба с механическими переносчиками инфекции (мухами). Совершенно справедливым представляется положение Комитета экспертов ВОЗ о том, что охрана внешней среды не знает государственных границ. Подчеркивая, что современные транспортные средства увеличили опасность распространения холеры, Комитет считает наиболее эффективным средством, направленным на сведение к минимуму этой опасности, осуществление санитарно-гигиенических мероприятий в морских портах и аэропортах. К числу общих проблем гигиены внешней среды, имеющих отношение к профилактике холеры, относится также загрязнение морской и речной воды бытовыми сточными водами, прямые перевозки некоторых пищевых продуктов в широких масштабах, подвергшихся недостаточной обработке в тех странах, где они произведены; миграция из одной страны в другую. С каждым годом значение этих и некоторых других международных гигиенических аспектов проблемы санитарной охраны территории от завоза и распространения холеры возрастает.

Не вызывает сомнений, что основное внимание органов здравоохранения стран, которым угрожает эпидемия холеры, должно быть направлено на обеспечение хорошего качества воды в общественной и индивидуальной системе водоснабжения, чего можно достичь при постоянном и бдительном контроле за ее эксплуатацией. Эксперты ВОЗ рекомендуют проведение следующих мер в отношении систем водоснабжения в больших городах: контроль (инспекция) за источниками загрязнения воды, работой водопроводных станций, распределительной сети (включая ее дезинфекцию хлором), обнаружение и своевременную ликвидацию просачивания и утечек воды из сети, химическое и бактериологическое исследование качества воды.

При осуществлении надзора за эксплуатацией и функционированием канализационной системы эксперты ВОЗ считают наиболее важной мерой обеспечение хлорирования нечистот на очистных станциях; при угрозе завоза инфекции должны быть приняты строгие административные меры для предотвращения сброса неочищенных сточных вод в пляжные зоны, на огороды и т. д.

Имея в виду возможность передачи холеры через пищевые продукты, следует обращать основное внимание на поддержание должных санитарных условий на предприятиях общественного питания и контроль за соблюдением правил гигиены при обработке и хранении этих продуктов. Сказанное касается также санитарного состояния рынков и продовольственных магазинов. Эффективность мероприятий по оздоровлению внешней среды в значительной степени зависит от активного сотрудничества всего населения, чему должна способствовать правильно организованная целенаправленная программа санитарного просвещения. В числе санитарно-гигиенических мероприятий, проводимых при угрозе завоза и распространения холеры, называют следующие:

1. контроль за санитарной охраной водоисточников и режимом хлорирования воды;

2. запрещение использования для питья и хозяйственно-бытовых целей воды непосредственно из открытых водоемов без предварительного обеззараживания;

3. контроль за санитарным состоянием населенных пунктов, предприятий общественного питания, пищевой промышленности, мест массового скопления людей (рынки, вокзалы, гостиницы и др.) и общественных уборных;

4. борьба с мухами, особенно путем обеззараживания и вывоза мусора и пищевых отходов;

5. проведение санитарно-просветительной работы во всех ее формах.

Санитарно-гигиенические мероприятия, прежде всего контроль за состоянием водоснабжения и водопользования, позволяют нейтрализовать возможные пути и факторы передачи холеры.

В случае возникновения массовых случаев заболевания холерой организуются следующие виды госпиталей: холерный, провизорный, обсерватор. Персонал холерного стационара работает по режиму, установленному для отделений с острыми желудочно-кишечными заболеваниями. В госпитале применяют противочумный костюм III типа. Персонал стационара подлежит бактериологическому обследованию на вибрионосительство не реже одного раза в 10 дней, его казарменное пребывание в госпитале в настоящее время не считается обязательным.

Тщательная текущая дезинфекция является необходимым элементом режима работы холерного стационара. Обеззараживание выделений больных, суден, остатков пищи производится 2–3% раствором хлорамина, хлорной известью с экспозицией 2 часа. Столовую посуду после употребления кипятят не менее 15 минут. Систематически проводится влажная уборка палат с использованием дезинфектантов (0,5% раствор хлорамина, 0,2% осветленный раствор хлорной извести); для обеззараживания рук применяется 0,2% раствор хлорамина.

Организация провизорного стационара предусматривает обеспечение госпитализации всех больных с острыми желудочно-кишечными заболеваниями для установления истинного диагноза болезни.

Противоэпидемические мероприятия при желтой лихорадке.

Эпидемическое благополучие в значительной степени обеспечивается только благодаря вакцинации.

Профилактические и противоэпидемические мероприятия при этом заболевании можно разделить на специфические и неспецифические. К первым относятся вакцинация, серотерапия и серопрофилактика; ко вторым – уничтожение комаров, переносчиков возбудителя (дезинсекция), госпитализация больных, применение различных средств защиты от укуса комаров.

Из всех живых вирусных препаратов, используемых для активной иммунизации, вакцину против желтой лихорадки следует считать одной из наиболее эффективных.

 

Дезинфекция, виды и методы. Физический и биологический методы дезинфекции.

Структура ответа:Определение дезинфекции, ее виды и способы. Физический и биологический методы дезинфекции.

Дезинфекиия – это удаление или уничтожение возбудителей заразных болезней вне внутренней среды организма и во внешней среде, т. е. она направлена на перерыв путей распространения инфекций.

Различают два основные вида дезинфекции: очаговую и профилактическую, а очаговая делится на текущую и заключительную.

Очаговая дезинфекция проводится в эпидемических очагах инфекционных заболеваний. Как указывалось, под эпидемическим очагом понимают место нахождения (пребывания) источника заболевания (больного или микробовыделителя) с окружающей территорией, в пределах которой при конкретной инфекции и в конкретных исторических условиях заразное начало (возбудитель) может передаваться окружающим лицам.

Текущая дезинфекция – это такая дезинфекция, которая проводится неоднократно в течение дня и на протяжении болезни, с периодическим использованием различных способов дезинфекции, в очаге при наличии источника инфекции в нем. Она проводится в инфекционных стационарах или иногда на дому, если больные (микробовыделители) не госпитализированы. Эту дезинфекцию в инфекционных стационарах проводят средний и младший медицинский персонал под контролем лечащих врачей и заведующих отделениями, а в крупных стационарах – под контролем дезинфекторов. Если больные (микробовыделители) не госпитализированы, а остаются дома, то эту Дезинфекцию проводят лица, ухаживающие за больным, т. е. родственники, соседи и сам больной. Для этого они должны обучаться медицинским персоналом.

Заключительная дезинфекция – это такая дезинфекция, которая проводится в эпидемическом очаге однократно комплексно, с использованием одновременно всех методов дезинфекции, после удаления источника инфекции из эпидемического очага. Эта дезинфекция проводится на дому после госпитализации больного (микробовыделителя) или в инфекционных стационарах после выписки (смерти) их. В очагах эту дезинфекцию проводят дезинфектора Дезинфекционного отдела ЦГЭ и ОЗ под контролем врача-дезинфекциониста (дезинфекционного инструктора). Используются физические, химические методы с обязательной камерной дезинфекцией (одежды и постельных принадлежностей) и дезинсекцией.

Профилактическая дезинфекция проводится на предприятиях и g учреждениях производства, хранения и реализации пищевых продуктов, водоснабжения, в местах массового скопления людей и их передвижения (вокзалы, театры, общественный транспорт, поезда, детские учреждения, общежития, аудитории и т. д.), где источник инфекции не выявлен, но предполагают, что он может бьггь.

Дезинфекция проводится вместе с дезинсекцией и, если необходимо, с дератизацией.

Исключительно большая роль отводится профилактической дезинфекции в различных лечебно-профилактических медицинских учреждениях для профилактики внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций, вызванных как патогенными, так и условно-патогенными возбудителями (сапрофитами). Особенно тщательно и постоянно она должна проводиться в соматических стационарах: детских, хирургических, родовспомогательных учреждениях и т. д. Проводится эта дезинфекция младшим и средним медицинским персоналом лечебно-профилактических учреждений. Поэтому в организации проведения дезинфекции в соматических стационарах основная роль отводится педиатрической службе (врачам-педиатрам) и врачам общелечебной сети. Ответственность за проведение профилактической дезинфекции в отделениях больниц (клиник), амбулаторий и поликлиник несут лечащие врачи, педиатры и заведующие отделениями, а в целом в лечебно-профилактических учреждениях – главные врачи. Они должны организовать и осуществлять контроль за проведением дезинфекции. Однако основной контроль за проведением профилактической дезинфекции в соматических лечебно-профилактических учреждениях, за соблюдением противоэпидемического режима в этих учреждениях возлагается на эпидемиологическую и дезинфекционную службу районных, городских, областных и т. д. ЦГЭ. Медицинские работники эпидемиологических и дезинфекционных служб районных, городских, областных и т. д. центров гигиены и эпидемиологии не реже одного раза в месяц проводят контроль за проведением профилактической дезинфекции, за соблюдением противоэпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях путем проведения лабораторных исследований. В свою очередь этот же контроль должен осуществляться и в лечебно-профилактических учреждениях под руководством старших и главных медицинских сестер и врачей.

Контроль за организацией и проведением дезинфекционных и стерилизационных мероприятий предусматривает выяснение следующих вопросов:

1. наличие средств дезинфекции, стерилизации и предстерилизационной очистки, соблюдение условия их хранения и приготовления; условий, сроков хранения и использования маточных и рабочих дезрастворов в соответствии с инструкциями по их применению;

2. обеспеченность медицинским инструментарием (одноразового или много-разового использования) предметами медицинского назначения, дезинфекционной и стерилизационной аппаратурой и контроль эффективности ее работы объективными методами;

3. организация и проведение предстерилизационной очистки мединструментария и его стерилизации, соблюдение сроков использования стерильных предметов и материалов, ведение журналов контроля качества предстерилизационной очистки, работы высоко- и низкотемпературных стерилизаторов;

4. проверка практических навыков по дезинфекции и стерилизации медперсонала на рабочих местах с опросом на знание требований нормативных документов;

5. результаты контроля качества (в том числе лабораторного) дезинфекции и стерилизации, эффективности работы дезинфекционной аппаратуры;

6. наличие договоров на проведение дезинсекции и дератизации, эффективности проводимых работ;

7. соблюдение правил охраны труда персонала дезблоков, автоклавных, стерилизационных, а также занятого приготовлением и использованием дезрастворов.

Качество дезинфекционных мероприятий определяется контролем, проводимым визуально, химически и бактериологически, а также с помощью специального оборудования

Различают следующие основные методы дезинфекции: физические, биологические, химические.

Физический метод включает механический, который проводится путем проветривания помещения, выколачивания, вытряхивания, фильтрации, вентиляции, центрифугирования, протирания различных предметов ветошью, обмывания водой, чистки щетками, ношения масок и др. Уничтожения возбудителей при этом способе не происходит, но значительно уменьшается их количество на объектах или в различных предметах (жидкостях, воздухе и т. д.).

Сугубо физический метод предполагает использование тепла (кипячение, пастеризация), огня (сжигание), сухого горячего воздуха, пара, ультрафиолетовых лучей, токов УВЧ, лучей радия и рентгена и некоторых других факторов. В этом случае возбудители инфекционных заболеваний уничтожаются.

Биологический метод предполагает использовать биологические организмы или вещества. При этом способе используется микробный антагонизм. Биологические пленки на водопроводных станциях, биологические поля ассенизации, биотермические камеры для обеззараживания навоза, путем компостирования. Этот способ предполагает использование бактериофагов, антибиотиков и др.

 

Химический метод дезинфекции. Группы химических веществ для дезинфекции. Правила приготовления и хранения дезинфицирующих растворов.

Структура ответа: Химический метод дезинфекции. Основные группы химических веществ, применяемых для дезинфекции, некоторые представители этих групп, правила их приготовления и хранения.

Наиболее широкое применение в дезинфекционной практике находит химический способ дезинфекции.

Все химические дезинфицирующие вещества делятся на 4 группы по механизму действия на возбудителей инфекционных заболеваний.

Вещества, вызывающие свертывание (коагуляиию) белков. К ним относятся, широко применявшиеся ранее, фенол или карболовая кислота, крезол и его производные: лизол и нафтолизол, спирты, кислоты и др. Фенол и крезол в чистом виде слабые дезинфектанты, поэтому их применяли вместе с мылами, т. е. мыльно-феноловые и мыльно-крезоловые растворы. Различают слабые до 3% и сильные 5% и выше растворы. К данной группе относятся также кислоты и спирты. Однако данная группа веществ не действует на микобактерии (туберкулеза, проказы и атипичные микобактерии, вызывающие микобактериозы), а также на споровые (сибирская язва, газовая анаэробная инфекция). В очагах столбняка и ботулизма дезинфекция не проводится. Продукты, которыми заразились люди ботулизмом, уничтожаются.

Вещества, вызывающие набухание и растворение белков. К этой группе относятся щелочи (едкий калий, натрий и др.), а также свежегашенная известь. Однако щелочи разрушают ткани, вызывают коррозию металлов. Исходя из этих отрицательных свойств, их применяют, главным образом, в ветеринарной практике.

Свежегашеная известь применяется в виде 10% и 20% водных растворов для обеззараживания испражнений (на I объем испражнений добавляют 2 объема раствора извести, экспозиция 4 часа).

Вещества. вызывюшие окисление белков (окислители) (дихлоризоциануровая и трихлорциануровая кислоты и их соли: хлорцин, хлордезин, ДП-2 (хлорестин) и др. (дезам, сульфозлорестон).

К окислителям относятся:

1. хлорсодержащие:

* хлорная известь,

* гипохлорит кальция – дветретиосновная соль гипохлорита кальция (ДТСГК),

* органическое вещество – хлорамин и очень редко употребляемые в практической работе

* 1-хлор-бета-нафтол

* бензилхлорфенол.

2. вещества, не содержащие хлора: перекись водорода (Н2О2), марганцевокислый калий (КМnО4), но перманганат калия применяется очень редко, так как разрушает ткани и предметы, красит их.

Хлорная известь – белый порошок с резким запахом хлора, которую получают, пропуская газообразный хлор через свежегашенную известь). В ней действующим началом является гипохлорит кальция Са(ОСl)2.При прибавлении воды образуется хлорноватистая кислота (НС10), которая не стойкая и распадается с образованием воды и с выделением кислорода (О2) и хлора (Сl). Они определяют обеззараживающее действие за счет окисления. Кроме того, в состав хлорной извести входят балластные вещества соединений кальция – Са CI2, Са(ОН2) и вода. Качество хлорной извести определяется по проценту содержания активного хлора, т. е. тем хлором, который может быть вытеснен из хлорной извести при воздействии разведенными соляной или серной кислотами.

Промышленность выпускает хлорную известь с содержанием активного хлора 28%, 32%, 35%. Хлорная известь гигроскопична. При неправильном хранении быстро теряет активный хлор с образованием комков. Способствуют разложению препарата тепло, влага, солнечный свет и др. Поэтому хранить хлорную известь нужно в сухом, темном, прохладном помещении и в герметически закрытой не металлической таре. Даже при таком правильном хранении она теряет 1–3% активного хлора в месяц, а при неправильном хранении может терять 3 5% и более активного хлора в месяц. На наличие активного хлора в хлорной извести при правильном хранении ее исследуют минимум 1 раз в 3 месяца, а при неправильном хранении – ежемесячно. Если хлорная известь содержит менее 15% активного хлора, то она не пригодна для дезинфекции.

Хлорная известь обладает вирулицидным, бактерицидным, фунгицидным и спороцидным действием, поэтому ее применяют для любой дезинфекции и при всех инфекциях. Она применяется в сухом виде для обеззараживания жидких суб-стратов, но лучше применять в виде водных растворов. Хлорная известь не полностью растворима в воде. Для дезинфекции применяют 3 вида водных растворов ее:

1. растворы-взвеси или основные (маточные) иначе называют хлоризвестковые взвеси (хлоризвестковое "молоко")

2. осветленные растворы

3. активированные растворы хлорной извести.

Правила приготовления водных растворов следующие. Водные растворы- взвеси готовят и применяют в виде 10% или 20% для грубой дезинфекции поверхностей надворных санитарных узлов, построек, нечистот, отбросов, почвы и т. д. Для того, чтобы приготовить 10% или 20% концентрации раствор-взвесь исходят из 25% содержания активного хлора в сухой хлорной извести. Если сухая хлорная известь содержит 25% активного хлора, то для приготовления 10 л 10% раствора-взвеси берут 1 кг ее, а 20% – 2 кг. Во всех других случаях, т. е. если хлорная известь содержит не 25% активного хлора, а меньше – от 15% и более (до 25%) или если более 25% – до 35%, то пользуются формулой:

X = а • 25:б

где «X» – требуемое количество имеющейся хлорной извести в кг;

«а» – требуемое количество хлорной извести, содержащей 25% активного хлора, т. е. если готовим 10% раствор-взвесь, то в формулу подставляем 1 кг, если 20% – 2 кг;

«б» – процент активного хлора в данной, имеющейся хлорной извести.

Например: если хлорная известь содержит 20% активного хлора, то сколько нужно ее взять, чтобы приготовить 10 л 10% раствора-взвеси? По формуле находим: X = а • 25: б = 1 кг • 25: 20 = 5/4= 1,25 кг. В эмалированное или пластмассовое ведро помещают 1,25кг хлорной извести, содержащей 20% активного хлора, размельчают деревянной лопаткой и перемешивают сначала с небольшим количеством воды, чтобы не было комков, а затем доливают воды до 10 л. Таким приготовленным 10% раствором-взвесью можно пользоваться ex tempore, т. е. сразу после приготовления.

Для приготовления осветленного раствора переливают приготовленный 10% или 20% раствор-взвесь в бутыль, закрывают пробкой и оставляют на несколько часов для отстаивания в прохладном затемненном помещении. Затем осторожно сливают осветленный раствор или отфильтровывают и хранят в темном помещении, а осадок выбрасывают. Этим раствором можно пользоваться до 3–5 суток. Однако неразведенные концентрированные растворы применяют только при спорообразующих возбудителях, например, при сибирской язве. При других инфекциях рабочие растворы готовят из концентрированных основных (маточных) растворов непосредственно перед применением, добавляя их в необходимом количестве к соответствующему количеству холодной воды. Оскетленные рабочие растворы могут применяться для дезинфекции в жилых помещениях. Однако растворы хлорной извести вызывают коррозию металлов, обесцвечивают и даже разрушают ткани, раздражают слизистые оболочки. Поэтому в жилых помещениях дезинфекция должна проводиться в такое время суток, чтобы после экспозиции перед сном проветрить 2–3 часа помещение, а дезинфектор должен при распылении растворов защищать глаза и органы дыхания, руки, т. е. работать в масках (респираторах) и резиновых перчатках. Осветленные растворы хлорной извести применяются при кишечных и капельных инфекциях в концентрации 0,2–1%, при ряде других инфекций – 1–5%, а при сибирской язве – 10–20%. В последние годы применяют термостойкую хлорную известь – известь белильная термостойкая, содержащая 30–35% активного хлора. Правила приготовления рабочих растворов такие же, как предыдущих.

Хлорамин – белый кристаллический порошок с желтоватым оттенком со слабым запахом хлора. Сухой препарат содержит 26–28% активного хлора. Условия хранения и правила приготовления растворов такие же, как для хлорной извести. При правильном хранении препарат очень стоек: теряет 0,1% активного хлора в год, поэтому активность хлора проверяют 1 раз в 3 года. Хорошо растворяется в воде комнатной температуры до 20% концентрации, в спирте, глицерине. Бактерицидные свойства хлорамина сильнее, чем фенола и лизола, но слабее, чем хлорной извести. В виде водных растворов применяется для всех видов дезинфекции и в зависимости от концентрации (от 0,1% до 10%) при всех инфекциях. Горячие 50–60°С водные растворы хлорамина обладают большей бактерицидностью. При соблюдении условий водные растворы можно хранить до 15 суток. Недостатки хлорамина те же, что и у хлорной извести.

Для дезинфекции широко применяют активированные растворы хлорамина и хлорной извести. Активированные растворы сильнее за обычные в 3–6 раз, уменьшается в 3–5 раз расход препарата. В качестве активаторов, усиливающих бактерицидное и спороцидное действие, применяются солянокислый, сернокислый или азотнокислый аммоний, а также аммиак (10% нашатырный спирт). Готовят активированные растворы перед употреблением, добавляя аммонийные соли 1:1 или 1:2 к весу использованного хлорсодержащего препарата, но обязательно к приготовленному раствору его, а аммиак – в 8 раз меньше (1:8).

Гипохлорит кальция (дветретиосновная соль гипохлорита кальция – ДТСГК – 3Са(ОСl)22•Са(ОН) – белый кристаллический порошок со слабым запахом хлора. Первый сорт содержит до 70%, второй – до 47% активного хлора. Условия хранения и правила приготовления растворов те же, что и хлорной извести, но в меньших концентрациях в 2 раза. Препарат стоек, теряет при правильном хранении не более 8% активного хлора в течение 2–5 лет. В виде водных растворов применяется для всех видов дезинфекции и при всех инфекциях: в концентрации от 0,1% до 2,5% при вегетативных формах возбудителей и при сибирской язве – 15–20%. Недостатки те же, что и у хлорной извести.

В последнее время наряду с ДТСГК применяется нейтральный гипохлорит кальция (НГК). Выпускают препараты А и В. Препарат НГК-А содержит: 1 сорт – 70%, И сорт – 60% активного хлора; НГК-В содержит: 1 сорт – 50%, П сорт – 40–45%, 111 сорт – 30% активного хлора. НГК хорошо растворим (30 мин.) в воде, осадок – до 7%. Применяется в тех же концентрациях, что и ДТСГК, для всех видов дезинфекции и при всех инфекциях, но в концентрациях в 2 раза ниже, чем хлорной извести.

Натриевые (калиевые) соли (хлорцин, хлордезин) дихлоризоциануровой кислоты (ДХЦК) хорошо растворяются в воде. В очагах бактериальных и вирусных острых кишечных и воздушно-капельных инфекций применяются водные растворы в концентрации 0,1–0,05%, в очагах сибирской язвы – 0,2–0,5%. При работе с растворами этих препаратов необходимо защищать слизистые оболочки, т.к. обладают раздражающим действием на них.

Пероксид (перекись) водорода – прозрачная бесцветная жидкость, без запаха, которая самопроизвольно разлагается на воду и кислород, являющийся сильным окислителем. Промышленностью выпускается пероксид водорода 30% концентрации. Для дезинфекции применяют 3–6% растворы с 0,5% моющим средством. Растворы перекиси водорода в концентрации 3% с 0,5% моющего средства хорошо действуют на возбудителей острых кишечных и воздушно- капельных инфекций бактериальной и вирусной природы. При вирусном гепатите применяют 4% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства, а при сибирский язве – 6% раствор с 0,5% моющего средства. Хранить нужно в темной (!) посуде и в закрытом виде в темном месте. Препараты очень быстро разлагаются в присутствии крови и белковых веществ, особенно при наличии фермента каталазы. который имеется в любой ткани организма.

Альдегиды. Формальдегид в чистом виде не применяется, а применяется 40% водный раствор формальдегида – формалин. Это прозрачная жидкость с резким раздражающим запахом. Чаще формалин применяют для параформалиновой камерной дезинфекции из расчета от 75 до 300 мл формалина на I м3 камеры в зависимости от устойчивости возбудителей инфекционных заболеваний. Нейтрализация запаха формалина производится 10% нашатырном спиртом в равном количестве с израсходованным формалином, а 25% нашатырным спиртом – в половинном количестве. В концентрации 3–5% водные растворы формалина могут применяться для дезинфекции в очагах при вегетативных формах возбудителей, а при споровых – 17–25% растворы.

Глутаральдегид выпускается 25%, 50% или 70% концентрации. Это прозрачная бесцветная жидкость с резким раздражающим запахом. Для дезинфекции в очагах вегетативных форм возбудителей применяются в концентрации 1–4% водные растворы, при споровых – 10–15%.

Гораздо более активна смесь глутарового и формальдегида, бактерицидная активность которой проявляется в гораздо меньших концентрациях, чем при использовании этих альдегидов в отдельном виде.

Характеристика некоторых дезинфектантов, используемых в Республике Беларусь.

Натриевые (калиевые) соли (хлорцин, хлордезин) дихлоризоциануровой кислоты. Белый кристаллический порошок с запахом хлора, растворим в воде без осадка. Растворы стабильны при хранении, сохраняют активность до 3-х суток. Водные растворы не вызывают коррозии металлов, не обладают отбеливающим действием, не изменяют цвета ярко окрашенных тканей. Обладают высокими бактерицидными, фунгицидными, вирулицидными и спороцидными свойствами. Бактерицидное действие на вегетативные формы бактерий оказывают 0,005% растворы в течение 5–10 мин. При кишечных инфекциях и вирусном гепатите применяют 0,1–0,3% водные рабочие растворы при споровых – 1%.

Хлордезин получен на основе дихлоризоциануровой кислоты. Обладает высокой бактерицидной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Обладает мягким действием на обрабатываемые объекты, мало токсичен. Содержит не менее 10% активного хлора. Применяют в очагах кишечных инфекций рабочие растворы от 0,1% до 1%, при споровых – 7,5%.

Дезам – порошок белого или желтоватого цвета со слабым запахом хлора. Действующим началом является монохлорамин Б. Препарат содержит 13% активного хлора. Хорошо растворяется в воде, растворы бесцветные, не портят обеззараживаемые объекты. При правильном хранении срок годности препарата 12 месяцев. В дезинфекционной практике применяют при кишечных и капельных инфекциях бактериальной природы рабочие растворы по препарату 0,25–0,5%, при вирусных воздушно-капельных инфекциях – 0,5% растворы и при энтеровирусных инфекциях и вирусных гепатитах – 0,5–1% растворы. Используют для обеззараживания белья, посуды, мебели, помещений, санитарно- технического оборудования, уборочного инвентаря и пр.

Препарат ДП-2 (хлорестин) – порошок белого цвета с запахом хлора, соль трихпоризоциануровой кислоты. Содержит 10% активного хлора. Срок хранения препарата 3 года. Активно действующим веществом является трихлоризоциануровая кислота. Хорошо растворим в воде. Растворы бесцветны, прозрачны, пригодны для дезинфекции в течение 1 суток. Обладает широким спектром антитмикробного действия. В дезинфекционной практике применяют при кишечных и капельных инфекциях по препарату 0,1–0,2% концентрации, при чуме и мелиоидозе – от 0,1% до 0,5%, при туберкулезе и патогенных дерматофитах – 0,5–1% растворы, при вирусных гепатитах, полиомиелите и других энтеровирусных инфекциях – 0,1–0,5% растворы и при сибирской язве – 3–7,5% растворы. Можно обрабатывать все объекты.

Хлорцин – порошок белого цвета с запахом хлора. Действующим началом является натриевая (калиевая) соль дихлоризоциануровой кислоты.Содержит 11–15% активного хлора. При правильном хранении срок годности препарата 12 месяцев. В дезинфекционной практике при кишечных и капельных бактериальных инфекциях применяют 0,5–0.1° о (по концентрации препарата) растворы, при вирусном гепатите и энтеровирусных инфекциях – 1% растворы и при аденовирусных инфекциях – 0,5% растворы. Обрабатывать можно все объекты.

Сульфохлорантин – это дихлор-диметил-гидонтаин (90%) с поверхно- активным веществом (сульфанолом – 10%). Порошок кремового цвета с умеренным запахом хлора. Активнее хлорамина в 10 раз. Содержит 6,0–6,5% активного хлора. Стабилен при хранении, срок годности препарата более 1 года. Рабочие водные растворы сохраняют активность в течение 24 часов. Обладают высокой бактерицидной и вирулицидной активностью. В дезинфекционной практике при кишечных и капельных инфекциях применяют 0,1–0,2% водные растворы. При дезинфекции выделений от больных (кал, мокрота, кровь, рвотные массы и др.) используют 2–3% растворы. Обрабатывать можно все объекты.

Метасиликат натрия – натриевая соль мстакремовой кислоты, побочный продукт глинозема. Белый кристаллический порошок, хорошо растворим в воде. При длительном хранении в открытом виде меняет свои свойства, поэтому препарат следует хранить в заводской упаковке в закрытом виде. Водный раствор без цвета и запаха, имеет щелочную реакцию (1–3% растворы имеют рН – 11,9). Препарат обладает моющим, отбеливающим и обеззараживающим свойствами. Не разрушает и не обесцвечивает ткани. Применяют при кишечных инфекциях бактериальной этиологии в виде 2% рабочих водных растворов.

Дезоксон-1 – бесцветная жидкость со специфическим запахом уксуса. Содержит 5–8% надуксусной кислоты. Хорошо растворим в воде, спирте и других растворителях. При хранении в стеклянной посуде из темного стекла сохраняет активность 6 месяцев. Рабочие растворы используют сразу после приготовления. Обладает высокой бактерицидной, вирулицидной, фунгицидной и спороцидной активностью. В дезинфекционной практике применяют 1–2% растворы по препарату при кишечных и капельных инфекциях бактериальной и вирусной этиологии. Для стерилизации медицинского инструментария применяют 1% растворы надуксусной кислоты. Экспозиция 45 минут.

Дихлорантин – мелкокристаллический белый порошок с содержанием 68% активного хлора. Разрешен в 1987 году для обеззараживания воды в плавательных бассейнах. Активность хлора на уровне бактерицидной концентрации сохраняется до 15 часов при концентрации 0,7–1,2 мг/л активного хлора в воде.

Гибитан (20% раствор хлоргексидина биглюконата) – прозрачный 20% раствор препарата в воде, стабилен при хранении. Срок годности 1 год. Применяют 0,5–1% водные растворы для обеззараживания объектов, а для обработки рук и медицинского инструментария – 2,5% раствор в 70° спирте.

Препарат полиэтиленимин (ПЭИ). Этот препарат находит широкое применение в различных отраслях промышленности как катализатор технологических процессов. Особенно широкое применение получил в целлюлозно-бумажной промышленности. ПЭИ используют для приготовления бактерицидной бумаги. ПЭИ – кататионный полимер, вязкая смола, хорошо растворим в воде. Водные растворы без цвета и запаха, имеют щелочную реакцию. Препарат нетоксичен, поэтому его употребляют в качестве консерванта пищевых продуктов. Проявляет бактерицидную активность в 0,1% растворах. В настоящее время выпускаются санитарно-технические изделия одноразового пользования (салфетки, полотенца и т. д.) из бакгерицидной бумаги, содержащей полиэтиленимин.

Дезавит – применяем в виде водных растворов в концентрациях от 0,25% до 3%. Основными действующими компонентами являются: глутаровый альдегид, четвертичные аммониевые соединения (ЧАС), изопропанол. Дезавит-П I дезинфектант поверхностей, Дезавит-И – дезинфктант инструментария. Обладают бактерицидным, вирулицидным, фунгицидным действием.

Славин – концентрация рабочих растворов от 0,5% до 1%. Рабочие растворы стабильны в течение 14 суток. Основные действующие компоненты: полигексаметиленгуанидина гидрохлорид, глутаровый альдегид. Применяется для дезинфекции помещений, аппаратов, приборов, изделий медицинского назначения, оборудования, уборочного материала и т. п. Высокоэффективен в отношении широкого спектра бактерий, вирусной и грибковой флоры.

Анасепт – концентрация рабочих растворов от 0,5% до 2%. Активнодействующими веществами являются алкилдиметилбензиламмоний хлорид, полигексаетиленгуанидина гидрохлорид. Показания к применению и спектр действия такой же как у Славина. Дезинфекцию помещений растворами препарата Анасепта можно проводить в присутствии пациентов.

Инкрасепт – рабочие растворы в концентрациях от 0,5% до 4%. В своем составе содержит полигуанидин.

Септанес – рабочие растворы в концентрациях от 1% до 2,5%. Действующие вещества: полигуанидин, ЧАС, этиловый спирт.

Ультрацид -г- используется для обеззараживания поверхностей, труднодоступных участков медицинского, технологического оборудования и аппаратуры. Содержит в своем составе этанол, полигексаметиленгуанидин гидрохлорид, глутаровый альдегид и неактивные компоненты. Средство выпускается готовым к применению и наносится на объекты путем распыления, орошения, протирания до полного смачивания. Обладает бактерицидным, вирулицидным и фунгицидным действием.

Препараты «Комби дезинфектант поверхностей» и «Комби дезинфектант инструментария» (Комбидез) – применяются в виде водных растворов в концентрациях от 0,25% до 4%. Действующие компоненты: глутаральдегид, кокосалкилдиметилбензиламмониум хлорид,додецилдиметиламониумхлорид, неактивные соединения. Предназначены для дезинфекции поверхностей помещений, инструментов, оборудования и инвентаря. Эффективны в отношении бактерий (включая микобактерии туберкулеза и споровые формы), вирусов и грибков.

Интробак – спрей-дезинфектант, готовое к применению средство. Состав: этанол, н-пропанол, 2-фенилфенол, заминопропил. Эффективен в отношении бактерий, вирусов, патогенных грибов.

Дезомикс-П – применяется в виде водных растворов в концен трациях от 0,25% до 3%. Предназначен для дезинфекции поверхностей помещений, приборов, мебели, посуды и оборудования. Активные действующие вещества: амины, производные гуанидина, четвертичные амониевые соединения (ЧАС), неионногенные поверхностные вещества (ПАВы), спирты. Обладает бактерицидным, вирулицидным и фунгицидным действием.

Полидез – концентрации рабочих растворов от 0,5% до 5%. Состав:

1. синертичный комплекс четвертичного аммониевого соединения безалкониум

2. хлорид – ПАВ с битуанидом и этиловым спиртом. Предназначен для дезинфкции поверхностей, оборудования, предметов обстановки, посуды, белья, инструментов. Обладает бактерицидным, противовирусным и фунгицидным действием.

Пюржавель – шипучие таблетки. Состав: натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты (80–85%). Предназначен для дезинфекции поверхностей, оборудования, предметов обстановки, белья, посуды и изделий медицинского назначения. Эффективен в отношении бактерий, вирусов и патогенных грибов.

Лизоформин 3000 – концентрации рабочих растворов от 0,25% до 10%. Содержат в качестве активнодействующих веществ дидецилдимстиламмониевый хлорид, глутаровый альдегид и глиоксаль. Обладает широким спектром антимикробного действия.

Хлормикс. Хлорамин – применяются в виде рабочих растворов различных концентраций.

Дезинфекция столовой посуды

При кишечных инфекциях посуда с остатками пищи обеззараживается в 1% растворе хлорамина – экспозиция 1 час. Посуда без остатков пищи – в 0,5% растворе хлорамина – 30 минут.

При инфекциях дыхательных путей посуда обеззараживается 0,1% раствором хлорамина в течение 1 часа. Посуда с остатками пищи – в 3% растворе хлорамина в течение 2 часов.

Вся посуда после выдержанной экспозиции ополаскивается проточной водой и хранится в чистых шкафах.

Игрушки обеззараживаются так, как и столовая посуда. Остатки пищи обеззараживаются путем кипячения в течение 30 мин., или обеззараживаются сухой хлорной известью из расчета 200 граммов на 1 кг пищевых остатков.

Дезинфекция уборочного инвентаря (щетки, тряпки, ветошь) проводится после каждой уборки путем погружения на 1 час в 1–3% осветленный раствор хлорной извести.

При сибирской язве, туберкулезе применяется более высокие концентрации дезинфицирующих растворов.

Дезинфекция выделений (испражнения, моча) при различных инфекциях.

При кишечных инфекциях жидкие испражнения обеззараживаются сухой хлорной известью, из расчета 400 граммов на 1 литр испражнений и задерживаются в смешанном состоянии 30 минут, после чего выливают в канализацию или выгребную яму.

Твердые испражнения разбавляются, в равном количестве, водой, после чего обеззараживают вышеуказанным методом с выдержкой 2 часа.

Дезинфекиия ночных горшков, подкладных суден, мочеприемников и других предметов ухода.

1. При кишечных инфекциях для обеззараживания вышеуказанной посуды необходимо иметь большой сосуд, куда после освобождения от выделений погружаются горшки, подкладные судна, мочеприемники в 0,5% осветленный раствор хлорной навести с выдержкой 30 мин.

2. Указанные предметы ухода за больным обеззараживаются в 3% растворе хлорамина с выдержкой 4 часа при полиомиелите и 1 час при вирусных гепатитах.

3. При инфекциях дыхательных путей обеззараживаются 5% раствором лизола или в 3% растворе хлорамина – экспозиция 30 минут.

Правила проведения дезинфекции в ЛПУ, АПО изложены в приказе МЗ РБ №165 от 25.11.2002 года «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения»

 

Аппараты и камеры для дезинфекции и дезинсекции.

Структура ответа: Распылители жидкостей, порошков, генераторы аэрозолей. Горячевоздушные, паровые, пароформалиновые камеры.

Чтобы обеспечить качество и эффективность дезинфекции при применении растворов химических дезинфицирующих средств, необходимо обеспечить наиболее тесный контакт действующего вещества с микроорганизмами, находящимися на обрабатываемых предметах. Наиболее полный контакт обеспечивается при погружении предметов в раствор дезинфектантов, но если это невозможно ввиду особенностей объекта, прибегают к применению специальных приборов.

Приборы для дезинфекции можно разделить на:

1. распылители жидкостей;

2. распылители порошков;

3. генераторы аэрозолей.

Распылители жидкостей.

В настоящее время утрачивают практическое значение в связи с распростанением более экономичных и эффективных аэрозольных методов обработки. Наиболее распространены следующие аппараты: гидропульт, автомакс, дезинфаль – распылители жидкостей.

Гидропульты бывают различных конструкций: костыльные, шланговые, скальчатые, – это всасывающие-выталкивающие насосы с распылителем.

Скальчатый гидропульт состоит из:

1. металлического поршневого насоса со скальчатым поршнем;

2. камеры разрежения;

3. всасывающего (заборного) шланга;

4. нагнетающего (выбрасывающего) шланга (длиной 3 м);

5. наконечника распылителя.

Скальчатый гидропульт весит 2 кг и рассчитан на обслуживание 2 дезинфекторам и.

Костыльный гидропульт обслуживается одним дезинфектором. В его нижней части имеется наконечник в форме полушария с выемками по нижнему краю, который играет роль всасывающей камеры. Для этого гидропульт опускают в сосуд с дезинфицирующим раствором.

Гидропульты предназначены для дезинфекции помещений и поверхностей водными растворами и водными взвесями.

Распылитель жидкости «Автомакс» используется для распыления дезинфицирующих растворов и равномерного орошения ими поверхностей как в помещении, так и за его пределами. Для использования прибор можно устанавливать вблизи обрабатываемых предметов или укреплять на спине дезинфектора.

Распылитель жидкости типа «Дезинфаль» предназначен для распыления небольших количеств дезинфицирующих растворов.

Прибор состоит из:

1. резервуара емкостью 1–2 литра;

2. нагнетающего насоса – для создания давления в резервуаре.

В целях облегчения труда разработаны новые модели ручных опрыскивателей. Они портативны, имеют небольшую массу, изготовлены из нержавеющей стали. Ручные опрыскиватели служат для нанесения водных и эмульсионных составов на поверхности стен и потолков зданий.

Для обеззараживания транспортных средств и больших по площади территорий используется автомобильная разливочная станция АРС-12.

Распылители порошков.

Представляет больше академический или исторический интерес. На практике применяются редко, в основном для обеззараживания жидких субстратов или для уничтожения кровососсущих насекомых – переносчиков возбудителей инфекционных болезней. Для распыления порошкообразных средств используют:

1. поршневые распылители различной емкости;

2. резиновые груши;

3. механизированные распылители;

4. специальные установки, смонтированные на автомобилях.

Ручной распылитель порошков ПР-3 предназначен для обработки небольших поверхностей: для дезинфекционных и дезинсекционных работ в жилых и бытовых помещениях, для обработки транспортных средств и складских помещений.

Для этих же целей могут быть использованы: ранцевый меховой опыливатель ОРМ-М, ручной вентиляторный опыливатель ОРВ-1 «Ветерок».

Генераторы аэрозолей.

Применение аэрозолей имеет ряд преимуществ:

1. в состоянии аэрозолей повышается активность дезинфицирующего вещества;

2. уменьшаются расходы дезинфектантов;

3. создаются щадящие условия для обрабатываемых поверхностей;

4. сокращается экспозиция.

Генераторы аэрозолей подразделяются на:

1. устройства, создающие аэрозоли диспергационного происхождения;

2. аппараты для образования аэрозолей конденсаторным методом.

Одним из важнейших требований, предъявляемых к аппаратам, является их управляемость, т. е. они должны изменять размеры частиц и регулировать количество вещества, распыливаемого в единицу времени.

Аэрозольный баллон – портативное автономное устройство, с помощью которого генерируются устойчивые аэрозоли в ограниченных объемах или осуществляется равномерное покрытие тонким слоем препарата небольших по площади поверхностей. Применяется в быту, для быстрой обработки небольших поверхностей помещений и одежды, для уничтожения летающих и ползающих насекомых.

Опрыскиватель с электроприводом ЭП-03 – предназначен для проведения профилактической и очаговой дезинфекции в инфекционных больницах, различных помещениях и для обработки транспортных средств (морских, речных судов, самолетов, вагонов и т. д.). Работа с опрыскивателем ЭП-03 обеспечивает надежную дезинфекцию при расходовании в 3–5 раз меньшего количества дезрастворов, чем при применении гидропульта и автомакса.

Камерная дезинфекция.

Дезинфекционными камерами называют специальные установки, которые применяются для дезинфекции, дезинсекции одежды, постельных принадлежностей, кожаных, меховых и др. изделий.

Дезкамеры бывают стационарные и подвижные. Стационарные дезкамеры устанавливаются в отделениях камерной дезинфекции центров дезинфекции и стерилизации; инфекционных больницах; многопрофильных стационарах и родильных домах; ЦГЭ и ОЗ. Перед камерной дезинфекцией вещи больного и лиц, находившихся с ним в контакте, сортируют и укладывают в мешки для дезинфекции в различных видах камер. На все вещи оформляют квитанцию в 2-х экземплярах: один для владельца вещей, другой направляют в камеру вместе с вещами.

Камеры изготавливают и встраивают так, чтобы двери камеры открывались в разные изолированные помещения. Одна дверь – в загрузочную, а вторая – в разгрузочную.

В зависимости от дезинфицирующего агента камеры подразделяют на:

1. горячевоздушные;

2. паровые;

3. пароформалиновые.

Горячевоздушные камеры: сушильные шкафы или печи Пастера, комбинированная горячевоздушная камера Погоржельского и др.

Действующим агентом горячевоздушных камер является сухой горячий воздух. В простейших камерах работа осуществляется малоподвижным горячим воздухом. В усовершенствованных – движущимся горячим воздухом. Усовершенствованные горячевоздушные камеры обычно являются комбинированными: они могут работать как по горячевоздушному, так и по паровоздушному и пароформалиновому методам.

Паровые камеры. Действующим агентом является влажный горячий воздух – насыщенный водяной пар. При конденсации он отдает большое количество тепла, а также быстро и глубоко проникает в вещи и равномерно прогревает их. Дезинфекция осуществляется текучим паром при нормальном или избыточном давлении (автоклавы). Следует следить, чтобы из камеры был полностью вытеснен воздух, иначе режим дезинфекции будет нарушен. Для этих целей пар подается сверху, а воздух вытесняется через отверстия, расположенные в нижних частях камеры.

Стационарная паровая камера системы Крупина имеет форму цилиндра, расположенного горизонтально. Объем составляет 1,5 или 2,76 м3. Двери расположены по торцам камеры и выходят в загрузочное и разгрузочное помещения. В этой камере можно обрабатывать подушки, матрацы, одеяла, хлопчатобумажные вещи, а также прочноокрашенные шерстяные вещи.

Пароформалиновые камеры. Предназначены для дезинфекции по пароформалиновому и паровоздушному методам. Действующими агентами пароформалиновых камер являются: формальдегид, влажность и повышенная температура. Пар является проводником формальдегида в ткани, где он превращается в формалин. Благодаря формальдегиду дезинфекцию и дезинсекцию в камерах можно проводить при более низкой температуре: 42 – 59°С по наружному термометру.

Действующим агентом при втором методе является паровоздушная смесь. При этом дезинфекция проводится при температуре: 80 – 98°С по наружному термометру, а дезинсекция при температуре: 49 – 85°С. Влажность при дезинфекции должна быть не ниже 80%. Обеззараживание вещей осуществляется при нормальном атмосферном давлении.

По пароформалиновому методу дезинфицируют вещи, которые подвержены деформации при высоких температурах (выше 60°С): кожаные, меховые, резиновые, обувь и т. д.

По паровоздушному методу – одеяла, матрацы, подушки, вещи из хлопчатобумажной и шерстяной ткани, клеенки, бархата, натурального шелка, капрона.

Существуют стационарные и передвижные пароформалиновые камеры. Передвижные камеры предназначены для проведения дезинфекции и дезинсекции в эпидемических очагах, возникших на отдаленных территориях. К передвижным пароформалиновым камерам относятся – ДДА (дезинфекционно-душевая на автомобиле), которая предназначена для проведения санитарной обработки людей и дезинфекции, дезинсекции вещей; ДЦП (дезинфекционно-душевой прицеп) и др.

Контроль эффективности работы дезинфекционных камер осуществляется работниками дезинфекционных отделов 1 раз в месяц термическим методом и 1 раз в квартал – лабораторным. Качество работы определяется по соблюдению предусмотренного инструкцией режима, который фиксируется в специальном материале. Все сдаваемые в эксплуатацию стационарные дезинфекционные камеры, а также все камеры, находящиеся в I эксплуатации, должны подвергаться систематической проверке для определения их технического состояния, а также контролю за правильностью соблюдения режимов и эффективности их работы.

Термический контроль. Работа камер определяется по контрольно- измерительным приборам: по психрометрам наблюдают за режимом влажности в паровоздушно-формалиновых камерах; по манометрам – за давлением; по угловым или прямым техническим термометрам измеряют температуру выходящего из камер пара; по термометрам» периодически закладываемым в вещи (примерно в 15 точках), измеряют максимальную температуру, до которой прогревались вещи.

Вместо максимальных термометров нередко используются вещества с известной температурой плавления: нафталин +80° С, резорцин +110° С, сера +120°С. Эти вещества закладывают в стеклянные трубочки и помещаются среди вещей; если по окончании выдержки они расплавляются, то это значит, что в камере была достигнута нужная температура. Однако этот контроль не дает ответа, сколько времени держалась нужная температура. Более надежным контролем действия дезинфекционных камер является биологический контроль, В этом случае применяют специально приготовленные бактериальные тесты, искусственно зараженные взвесью культуры тест-микроба (золотистый стафилококк, споры антракоида и т. д.). Вынутые при разгрузке тесты немедленно направляются в лабораторию, где подвергаются исследованию путем посевов.

Результаты термического и биологического контроля на основании полученных лабораторных данных фиксируются в журнале учета работы камер, а также в специально составляемых протоколах.

 

Стерилизация, определение понятия.

Структура ответа: Определение стерилизации. Цель стерилизации. Этапы стерилизации.

Система международных стандартов ISO (в частности, ISO/TS 11 139:2001 Стерилизация изделий здравоохранения. Словарь) дает несколько согласованных определений термина «стерилизация».

Стерилизация – валидированный процесс освобождения продукта от всех форм жизнеспособных микроорганизмов.

Стерилизация – процесс умерщвления содержащихся в загрузке микроорганизмов всех видов, находящихся на всех стадиях развития.

Стерильность – состояние медицинского изделия, I когда оно не содержит жизнеспособных микроорганизмов.

Наиболее приемлемым с функциональной точки зрения является следующее определение.

Стерилизация – контролируемый и верифицируемый технологический процесс обработки медицинских изделий и материалов, ведущий к полной гибели всех жизнеспособных форм бактерий, вирусов и грибов, включая устойчивые бактериальные споры.

Цель стерилизации:

1. обеспечить безопасность проведения медицинских манипуляций, особенно, с нарушением целостности кожи и слизистых оболочек;

2. не допустить возникновения внутрибольничного инфицирования, а также создать и поддерживать безмикробную (гнотобиотическую) среду;

3. исключить микробную контаминацию питательных сред и культур клеток при микробиологических, вирусологических и иммунологических исследованиях;

4. предупредить микробную биодеградацию материалов, в том числе, лекарственных и диагностических. Функционально и методологически стерилизация тесно связана с антисептикой и асептикой.

Стерилизация медицинских изделий в УЗ Республики Беларусь на сегодняшний день регламентирована следующими основными нормативными документами:

1. приказ № 165 МЗ РБ от 25.12.02 «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения»;

2. методические указания МЗ РБ МУ № 90–9908 от 30.11. 99 «Контроль качества стерилизации изделий медицинского назначения».

Кроме того, являясь членом международной организации по стандартизации (ISO), Республика Беларусь признает действующие международные стандарты ISO и обязана привести свои национальные нормативные документы в соответствие с ними. На сегодняшний день в сфере стерилизации медицинских изделий действует более 10 сопряженных международных стандартов, наиболее важными из которых для практического здравоохранения являются следующие:

ISO 11 138-1–2000. Стерилизация медицинской продукции. Биологические индикаторы. Часть 1. Технические требования.

ISO 11 138-3–2000. Стерилизация медицинской продукции. Биологические индикаторы Часть 3. Биологические индикаторы для стерилизации влажным теплом (паровой стерилизации).

ISO 13 683-2000. Стерилизация медицинской продукции. Требования к валидации и текущему контролю. Стерилизация влажным теплом в медицинских учреждениях.

ISO 11 140-1–2000. Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы. Часть 1.Общие требования.

ISO 11 140-2–2001. Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы. Часть 2. Оборудование и методы.

ISO 11 607-2003. Упаковка для медицинских изделий, подлежащих финишной стерилизации. Общие требования.

ISO 15 882:2008 Стерилизация медицинской продукции. Химические индикаторы. Руководящие указания по отбору, применению и интерпретации результатов

ISO 15 883:2008 Моюще-дезинфицирующие машины. Части 1–4.

ISO/TS 11 135-2:2008 Стерилизация медицинских изделий. Оксид этилена.

ГОСТ Р 51 935-2002. Стерилизаторы паровые большие. Общие технические требования и методы испытаний.

Стерилизации подлежат все изделия медицинского назначения, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью или инъекционными препаратами, а также отдельные виды изделий, которые в процессе эксплуатации соприкасаются со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Все медицинские инструменты и предметы ухода за пациентами в зависимости от степени риска инфицирования пациентов, связанного с использованием этих предметов, можно разделить на три категории:

1. «критические» инструменты и предметы ухода;

2. «полукритические» инструменты и предметы ухода;

3. «некритические» инструменты и предметы ухода.

«Критические» предметы – это инструменты, проникающие в кровоток и стерильные в норме ткани и полости организма. К ним, например, относятся хирургические инструменты, сердечные катетеры, имплантаты. В случае контаминации их любыми микроорганизмами, возникает значительный риск инфицирования пациентов. Таким образом, инструменты и предметы, относящиеся к данной категории, должны быть стерильными.

«Полукритическими» считают предметы, контактирующие со слизистыми оболочками или поврежденной кожей (например, ингаляторы, бронхоскопы и эндоскопы). Полукритические инструменты должны подвергаться тщательной очистке с последующей дезинфекцией, которая удаляет все микроорганизмы и споры большинства бактерий.

«Некритические» предметы контактируют только с неповрежденной кожей (например, манжеты для измерения артериального давления, стетоскопы, подкладные судна). Эти предметы не должны быть стерильными и могут содержать на своей поверхности споры бактерий.

Стерилизация изделий медицинского назначения является частью цикла деконтаминации и состоит из 5 этапов:

1. предстерилизационной подготовки (дезинфекция и предстерилизационная очистка);

2. осмотра и упаковки;

3. собственно процесса стерилизации;

4. хранения;

5. отпуска стерильной продукции и ее использования.

 

Предстерилизационная подготовка.

Структура ответа: дезинфекция, ее методы. Предстерилизационная очистка, способы и контроль качества.

Предстерилизационная подготовка включает дезинфекцию и предстерилизационную очистку. В клинических условиях дезинфекции как этапу стерилизационного процесса подвергаются все медицинские изделия, применявшееся для лечебно-диагностических манипуляций, независимо от дальнейшего их использования (изделия однократного и многократного применения). Целью дезинфекции в данном случае является уничтожение вегетативных форм патогенных и условно-патогенных бактерий, грибов и вирусов на изделиях медицинского назначения, а также в их каналах и полостях для предупреждения заражения медицинских работников, контактирующих с контаминированными инструментами и др. изделиями. Дезинфекцию можно проводить физическими и химическими методами. Выбор метода зависит от особенностей изделия и его назначения.

Дезинфекция физическими методами:

1. кипячение в дистиллированной воде в течение 30 минут с момента закипания – для изделий из стекла, металлов, термостойких полимерных материалов, резин, латекса;

2. кипячение в дистиллированной воде с добавлением 2% натрия двууглекислого в течение 15 минут с момента закипания – то же;

3. воздействие водяного насыщенного пара под избыточным давлением в паровом стерилизаторе при t-110°С в течение 20 минут – то же;

4. воздействие сухим горячим воздухом в воздушном стерилизаторе при t-120°С в течение 45 минут- для изделий из стекла, металлов, силиконовой резины;

5. дезинфекция в автоматических моюще-дезинфицирующих машинах при 93' С в соответствии с инструкцией изготовителя.

Физический метод дезинфекции надежен, экологически чист и безопасен для персонала, поэтому в тех случаях, когда позволяют условия (оборудование, номенклатура изделий и т. д.) при проведении дезинфекции изделий предпочтение следует отдать этому методу. Дезинфекция физическими методами имеет ряд ограничений – кипячение приводит к коррозии метала, острые поверхности быстро тупятся, зеркала темнеют, в воздушном стерилизаторе можно дезинфицировать только «чистый» инструментарий не загрязненный белковыми и жировыми загрязнениями – соответственно первым этапом обработки должна быть предстерилизационная очистка потенциально опасного инструмента, что категорически недопустимо при ручном способе обработки. Для дезинфекции как этапа предстерилизационной подготовки наиболее безопасным и экономичным является дезинфекция с последующей предстерилизационной очисткой в автоматических моюще-дезинфицирущих машинах.

Дезинфекцию с использованием химических средств проводят способом погружения изделий в раствор в специальных емкостях из стекла, пластмасс или покрытых эмалью без повреждений. Наиболее удобным является применение специальных контейнеров, в которых изделия размещают на перфорированных решетках. Объем емкости для проведения обработки и объем раствора средства в ней должны быть достаточными для обеспечения полного погружения изделий медицинского назначения в раствор; толщина слоя раствора над изделиями должна быть не менее одного сантиметра.

Дезинфекцию способом протирания допускается применять для тех изделий медицинской техники и медицинского назначения, которые не соприкасаются непосредственно с пациентом или конструкционные особенности которых не позволяют применять способ погружения. Для этих целей не рекомендуется использовать альдегидсодержащие средства.

Дезинфекция химическим методом предполагает использование дезинфицирующего средства – дезинфектанта. Надо отметить, что химический метод является наиболее распространенным в странах СНГ. Для дезинфекции изделий медицинской техники и медицинского назначения применяют дезинфицирующие средства, обладающие широким спектром антимикробного (вирулицидное, бактерицидное, фунгицидное – с активностью в отношении грибов рода Candida) действия. Выбор режимов дезинфекции проводят по наиболее устойчивым микроорганизмам – между вирусами или грибами рода Candida (в туберкулезных медицинских организациях – по микобактериям туберкулеза). Для дезинфекции изделий разрешены к применению дезинфицирующие средства отечественного и зарубежного производства из следующих основных химических групп соединений: катионных поверхностно- активных веществ (ПАВ), окислителей, хлорсодержащих средств, средств на основе перекиси водорода, спиртов, альдегидов. Их использование осуществляется в строгом соответствии с инструкцией по применению конкретного средства.

При проведении дезинфекции инструментов медицинского назначения (ИМН) с использованием любого дезинфектанта необходимо учитывать следующие моменты:

1. Промывка изделий под проточной водой до дезинфекции не допускается, т.к. аэрозоль, образующийся в процессе мытья, может инфицировать лиц, занимающихся обработкой, а также поверхности помещений.

2. Если при использовании дезинфектанта необходима предварительная очистка инструментов от видимых загрязнений, то она должна проводиться с соблюдением противоэпидемических мероприятий, в специальной емкости, «промывные воды» обеззараживаются.

3. Сразу после применения изделия погружают в емкость с дезинфицирующим раствором таким образом, чтобы он полностью накрывал инструменты. Изделия сложной конфигурации и разъемные изделия дезинфицируют в разобранном виде, инструменты с замковыми частями замачивают раскрытыми, сделав этими инструментами в растворе несколько рабочих движений. Каналы и полости изделий заполняют дезраствором так, чтобы в них не содержалось пузырьков воздуха.

Способы приготовления растворов, режимы и условия применения, сроки использования согласуются с методическими указаниями по применению конкретного дезинфектанта.

Обязательно прополаскивать проточной водой после проведения дезинфекции.

В зависимости от вида предмета медицинского назначения и цели его применения, проводят дезинфекцию высокого (ДВУ), среднего (ДСУ) и низкого уровней (ДНУ).

При проведении ДВУ погибают все микроорганизмы, кроме спор бактерий. Этот метод дезинфекции должен использоваться для всех «полукритических» предметов. Для ДВУ применяют глутаровый альдегид, диоксид хлора, 6% раствор перекиси водорода и средства на основе перацетиловой кислоты. Эти химические средства можно использовать и для стерилизации, однако время экспозиции при этом значительно увеличивается.

При проведении ДСУ погибают вегетативные формы бактерий, в том числе микобактерии, большинство вирусов и грибов (кроме спор бактерий). Мелкие нелипидные вирусы (например, энтеровирусы, риновирусы) более устойчивы к бактерицидным средствам, в то время как крупные липидные вирусы, такие как аденовирусы, вирус гепатита В и ВИЧ, обычно погибают при проведении ДСУ. ДСУ должна использоваться для «некритических» предметов. Этот метод также может применяться для дезинфекции некоторых «полукритических» предметов, таких как, ванны для гидротерапии пациентов с поврежденной кожей. К средствам ДСУ относятся соединения на основе 70% и 90% этилового или изопропилового спирта, хлорсодержащие препараты, некоторые фенолсодержащие средства и йодофоры.

При проведении ДНУ погибают вегетативные формы большинства видов бактерий, вирусы и грибы. Не погибают споры бактерий, микобактерии и мелкие нелипидные вирусы. ДНУ можно использовать только для «некритических» инструментов. К дезинфектантам низкого уровня относятся препараты на основе четвертичных аммониевых соединений, некоторые йодофоры и фенолсодержащие препараты.

Предстерилизационную очистку (ПСО) изделий медицинского назначения проводят после их дезинфекции и последующего отмывания остатков дезинфицирующих средств проточной питьевой водой перед стерилизацией с целью удаления механических, белковых, жировых загрязнений и остаточных количеств лекарственных средств (включая дезинфекционные средства), которые могуг вызывать у пациентов пирогенные реакции. Предстерилизационная очистка определяет в значительной степени эффективность стерилизации и снижает риск нирогенных реакций.

Предстерилизационную очистку изделий осуществляют после дезинфекции или при совмещении с дезинфекцией в одном процессе (в зависимости от применяемого средства): ручным или механизированным (в соответствии с инструкцией по эксплуатации, прилагаемой к конкретному оборудованию) способом.

Для ПСО изделий медицинского назначения применяют специальные моющие средства, которые должны обладать следующими потребительскими свойствами:

1. высокая моющая и эмульгирующая активность при малом пенообразовании;

2. низкая агрессивность в отношении конструкционных материалов, используемых для изготовления изделий медицинского назначения;

3. хорошая смываемость с обрабатываемых объектов;

4. низкая токсичность;

5. апирогенность.

При наличии у средства, наряду с моющими, также и антимикробных свойств (в том числе обязательно в отношении возбудителей парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции) ПСО на этапе замачивания или кипячения в растворе может быть совмещена с их дезинфекцией.

ПСО ручным способом с применением замачивания в моющем растворе.

Этапы предстерилизационный очистки:

1. инструменты, загрязненные кровью, погружают в 1% раствор бензоата натрия сразу после использования (температура раствора 22°С, экспозиция 60 минут);

2. ополаскивание проточной водой;

3. замачивание в моющем растворе при полном погружении изделий в течение 15 минут при 40–50°С;

4. мытье каждого изделия в моющем растворе ершом или ватно- марлевым тампоном или тканевой салфетки, каналов – с помощью шприца в течение 30 или 60 секунд;

5. ополаскивание под проточной водой;

6. ополаскивание дистиллированной водой в течение 30 секунд;

7. сушка горячим воздухом (85°С) до исчезновения влаги.

Примечание:

1. Инструменты можно погружать в ингибитор коррозии до 7 часов.

2. Моющий раствор применяют до загрязнения (изменение цвета, помутнение, появление хлопьев и осадка), но не более времени указанного в методическом документе по его применению, а его смесь с перекисью водорода используют 1 сутки, но не более 6 раз.

3. Если инструмент, загрязненный кровью, промывают сразу под проточной водой, то его не погружают в раствор ингибитора коррозии.

ПСО ручным способом с применением кипячения. Этапы предстерилизационный очистки:

1. кипячение с применением разрешенных моющих средств в течение 15 минут;

2. мытье каждого изделия в моющем растворе ершом или ватно-марлевым тампоном или тканевой салфетки, каналов – с помощью шприца в течение 30 минут;

3. ополаскивание под проточной водой – 5 -10 мин.;

4. ополаскивание дистиллированной водой в течение 30 секунд;

5. сушка горячим воздухом до высыхания.

Повсеместный переход к использованию моюще-дезинфицирующих машин и ультразвуковых моек для предстерилизационной очистки (ПСО) изделий медицинского назначения, применение которых позволяет в корне пересмотреть требования к проведению дезинфекционно-стерилизационных мероприятий в ЛПУ.

Ультразвуковые мойки позволяют автоматизировать процесс ПСО и интенсифицировать процесс дезинфекции: они чистят поверхности инструментов одинаково качественно, независимо от сложности конфигурации инструментов; чистят одновременно большие партии ИМИ. При проведении дезинфекции и ПСО в одном растворе и в ультразвуковой мойке ультразвуковую очистку можно включить во время дезинфекции инструментов на любом её этапе, даже в самом начале, не дав загрязнениям «прикипеть» к поверхности, а наоборот – разрушить их и тем, самым обеспечить более быстрый доступ дезинфектанта к обрабатываемым поверхностям.

Таким образом, помимо того, что при ультразвуковой предстерилизационной очистке практически полностью исключается тактильный контакт обслуживающего персонала с контаминированным (зараженным) инструментом и качество самой очистки составляет 100%, чего нельзя достичь при ручной очистке, времени на подготовку инструментов к стерилизации требуется в 2–3 раза меньше, чем только на дезинфекцию и в разы, чем на дезинфекцию и ПСО вместе при ручной обработке.

Механизированный способ: ультразвуковая очистка (УЗО). Большинство изготовителей ИМН рекомендуют проводить ультразвуковую очистку, как наиболее эффективный способ очистки ИМН. УЗО, в первую очередь, следует проводить для очистки мелких, пористых, сложной конструкции, имеющих замковые части и т. п. По сравнению с традиционными методами ультразвуковая очистка позволяет:

1. свести к минимуму применение ручного труда;

2. произвести очистку и обезжиривание без применения органических растворителей;

3. очищать труднодоступные участки изделий и удалять все виды загрязнений;

При проведении ультразвуковой очистки используют нижеследующие рекомендации:

1. Все инструменты должны быть полностью погружены в жидкость в раскрытом виде.

2. Чтобы предотвратить повреждение поверхностей (царапание или сколы) убедитесь, что колющие и режущие поверхности одних инструментов не соприкасаются с другими ИМН.

3. Убедитесь, что металлические инструменты, изготовленные из разных металлов, правильно отсортированы.

4. Сменяйте рабочие растворы, как можно чаще, (не реже, чем рекомендовано в инструкциях по применению к каждому конкретному средству).

5. После проведения очистки, полностью ополосните ИМН под проточной водой.

5. Механизированный способ: автоматизированные моюще- дезинфицирующие машины

Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения и объектов в моющих и моюще-дезинфицирующих машинах в диапазоне температур от 30°С до 93°С при экспозиции в соответствии с Инструкцией по эксплуатации соответствующей машины.

Обрабатываемые предметы в моющих и моюще-дезинфицирующих машинах должны быть расположены таким образом, чтобы все поверхности могли омываться водой. Обрабатываемые предметы не должны укладываться вплотную и взаимно перекрываться. Для этой цели используются специальные поддоны, стойки, кассеты и сетчатые корзины, входящие в комплект машины.

Разъемные медицинские металлические инструменты укладывают в корзины в разобранном виде; инструменты, имеющие замковые части размещают раскрытыми.

Пустотелые сосуды (лабораторная посуда, бутылочки для детского питания и т. п.) должны быть установлены в соответствующие приспособления, отсеки или вставки отверстиями вниз, таким образом, чтобы вода могла беспрепятственно поступать и вытекать через отверстия.

Программу, необходимую для обработки изделий определенных видов выбирают, руководствуясь Инструкцией по эксплуатации соответствующей машины. Предстерилизационную очистку хирургических, стоматологических инструментов, принадлежностей анестезиологической аппаратуры, лабораторной посуды и изделий из стекла проводят в режиме 93°С.

Предстерилизационную очистку хирургической обуви, медицинских инструментов, детских бутылочек и лабораторной посуды из термолабильных материалов, для инструментов сильно загрязненных кровью проводят в моечных и моечно-дезинфицирующих машинах по стандартным (универсальным) программам для этих изделий, указанным в Инструкциях по эксплуатации машин в режимах обработки до 60°С.

Качество ПСО ИМН определяют путем постановки азопирамовой пробы на наличие крови. При положительных пробах инструменты обрабатывают повторно.

Азопирамовая проба – для приготовления 1 л исходного раствора азопирама отвешивают 100 г амидопирина, 1,0–1, 5 г солянокислого анилина, смешивают их и доводят до объема 1 л 95% этиловым спиртом. Готовый раствор может храниться в плотно закрытом флаконе в холодильнике при 4°С в течение 2 месяцев, при комнатной температуре не более 1 месяца. Умеренное пожелтение реактива при хранении без выпадения осадка не снижает его рабочих качеств. Непосредственно перед проверкой качества очистки готовят рабочий раствор, смешивая равные объемы азопирама и 3% перекиси водорода. Реактив азопирама можно хранить не более 2 часов. Приготовленный раствор (2–3 капли) наносят на кровяное пятно. Если не позже, чем через 1 минуту появляется фиолетовое окрашивание, переходящее в сиреневый цвет, реактив пригоден к употреблению; если окрашивание в течение 1 мин. не появляется – реактив не используют.

Рабочим раствором обрабатывают исследуемые изделия, протирают тампонами, смоченными реактивом, различные поверхности аппаратуры и оборудования, наносят несколько капель на исследуемый предмет. Иглы, катетеры, шприцы проверяют следующим способом. В шприц наливают рабочий раствор (3–4 капли) и несколько раз продвигают поршнем, чтобы смочить реактивом внутреннюю поверхность шприца, особенно место соединения шприца с металлом. Реактив в шприце, катетере оставляют на 0,5–1 мин. После этого реактив вытесняется на вату или белую бумагу. В присутствии следов крови менее чем через 1 мин после контакта реактива с загрязненным участком появляется вначале фиолетовое окрашивание, затем быстро, в течение нескольких секунд, переходящее в розово-сиреневое. Буроватое окрашивание наблюдается при наличии на исследуемых предметах ржавчины, фиолетовое – при наличии хлорсодержащих окислителей.

Более эффективным и надежным является определение остаточных белковых загрязнений с помощью тест-системы Клин-Трейс, использующей готовые к применению наборы и изменяющей окраску тест-раствора на зеленый при отсутствии загрязнений или на фиолетовый при их наличии.

Полноту отмывания щелочных добавок моющего раствора проверяют фенолфталеиновой пробой – на ватный тампон наносят несколько капель 1%-ного спиртового раствора фенолфталеина и этим тампоном протирают испытуемый инструмент. Появление розового окрашивания указывает на некачественную отмывку от моющих средств. При положительной пробе инструменты подвергают повторной промывке проточной водой в течение 5 минут.

Контроль качества предстерилизационной очистки в ЦСО проводят ежедневно, в отделениях – не реже 1 раз в неделю. Организует и контролирует его старшая медицинская сестра отделения, главная медсестра – 1 раз в месяц. Контролю подлежат: в стерилизационной – 1% от каждого наименования изделий, обработанных за смену; в отделениях – 1% одновременно обработанных изделий каждого наименования, но не менее трех единиц. Результаты контроля регистрируют в журнале.

 

Упаковочные материалы для стерилизации.

Структура ответа: Упаковочные материалы – функция и разновидности

Для обеспечения стерильности ИМН требуется не только применение современных методов стерилизации, но и использование надежных упаковочных материалов, обеспечивающих защиту простерилизованных изделий от повторного инфицирования на путях транспортировки к потребителю и во время хранения. Упаковочный материал должен обеспечивать адекватное проникновение стерилизующего агента внутрь упаковки во время стерилизации и барьер для проникновения контаминирующих агентов после стерилизации. При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя стерилизационные упаковочные одноразовые материалы или многоразовые контейнеры (стерилизационные коробки с фильтрами), разрешенные применительно к конкретному методу стерилизации в установленном порядке. Стерилизация в неупакованном виде допустима только в виде исключения и исключает возможность дальнейшей транспортировки и хранения стерилизованных изделий – они должны использоваться на месте и незамедлительно.

Еще с 1900г. широкое распространение в больницах в качестве упаковки изделий получили стерилизационные коробки (биксы Шиммельбуша). Однако они имеют ряд недостатков: детали стерилизационных коробок недостаточно прочны, часто отламываются петли, запорные устройства, легко деформируется корпус.?

Между корпусом и поясом внутрь бикса проникает воздух и происходит реинфицирование изделий.

Нередко в качестве упаковочного материала для ИМН используются также бумага, текстиль, бумажные пакеты. Однако, указанные материалы являются достаточно гигроскопичными, могут легко повреждаться, сроки сохранения стерильности в них весьма ограничены. Главным недостатком подобных материалов (например, крафт-бумаги) является негерметичность упаковки, т. е. отсутствие важнейшей функции I барьера для реконтаминации стерилизованных материалов при хранении.

Слоистые комбинированные упаковочные материалы (типа «ЗМ Стери- Дуал Эко»), выпускаемые в виде пакетов и рулонов различных размеров наиболее приемлемы для больничной стерилизации. Они обеспечивают рациональный процесс упаковки – подбор пакетов или рулонов в соответствии с габаритами изделий, надежную стерилизацию, сравнительно легкую идентификацию изделий благодаря прозрачной стороне упаковки, надежный оперативный контроль факта стерилизации благодаря наличию нанесенных на упаковку наружных индикаторов 1 класса и длительное хранение простерилизованных изделий -до 2-х лет. Кроме того, такая упаковка может подвергаться термозапечатыванию на специальных аппаратах, что значительно повышает герметичность и надежность защиты от реконтаминации при хранении. Многолетнее использование для стерилизации комбинированных упаковочных материалов показало их высокую надежность, возможность длительного хранения простерилизованных изделий, транспортировки на любые расстояния.

Эффективным является также применение 2-слойной методики упаковки с использованием листовых упаковочных материалов для стерилизации из нетканых синтетических волокон или бумаги. Благодаря структуре поверхностного слоя эти материалы при многослойном обертывании по рекомендованной схеме создают воздушный замок между слоями, что препятствует внешней контаминации воздушным путем. Листовые материалы рекомендуются для упаковки готовых операционных наборов, комплектов хирургического белья и т. п. совместно с индикаторной лентой «ЗМ Комплай», фиксирующей упаковку и обеспечивающей распознавание стерилизованных и нестерилизованных упаковок.

 

Методы стерилизации.

Структура ответа: Высокотемпературные методы стерилизации. Низкотемпературная стерилизация

Стерилизацию осуществляют высокотемпературными физическими (паровым, воздушным, в среде нагретых стеклянных шариков) и низкотемпературными химическими (газовыми и жидкостными) методами. Выбор того или иного метода стерилизации зависит от особенностей стерилизуемого изделия.

Высокотемпературные методы стерилизации.

Паровой метод стерилизации в стерилизационной камере (паровой стерилизатор, автоклав). Стерилизующим агентом является насыщенный водяной пар под избыточным давлением 0,05 МПа до 0,21 МПа при температуре от 110° С до 135° С; стерилизация осуществляется в паровых стерилизаторах (автоклавах).

Основными факторами, определяющими эффективность паровой стерилизации, являются температура и продолжительность воздействия насыщенного пара при стерилизации, полнота удаления воздуха из камеры и стерилизуемых изделий, конфигурация и масса изделий, количество микроорганизмов на стерилизуемых изделиях (микробная обсемененность) и др. Обеспечение условий эффективной стерилизации во многом зависит от типа парового стерилизатора, от применяемого стерилизационного цикла, средств контроля критических параметров стерилизации.

В современных медицинских стерилизаторах применяются 2 способа удаления воздуха из паровой камеры: гравитационный и форвакуумный. Соответственно, паровые стерилизаторы подразделяются на гравитационные и форвакуумные.

Гравитационные стерилизаторы (с удалением воздуха продувкой паром). По существующему стандарту в стерилизаторах с объемом камеры 100 л и более удаление воздуха должно осуществляться только методом пульсирующей (форвакуумной) откачки.

По ISO 13 683-2000 гравитационные стерилизаторы предназначены исключительно для стерилизации изделий без пор и внутренних полостей. Такие стерилизаторы также рекомендованы для стерилизации герметично закупоренных флаконов с растворами.

Стерилизаторы с гравитационным способом удаления воздуха работают следующим образом: через продувочный клапан в нижней части стерилизатора удаляется воздух, более тяжелый по сравнению с паром, который поступает через клапан в верхней части камеры. Пар постепенно заполняет камеру, замещая воздух. В результате в гравитационных стерилизаторах наблюдается очень медленный прогрев пористых изделий – до 25 мин от начала стерилизационной выдержки. Поэтому в таких стерилизаторах используют только "длинные" режимы стерилизации – "120 – 122°С, 45 мин", "130 – 134°С, 20 мин".

Форвакуумные стерилизаторы (принудительное удаление воздуха). По стандарту ISO 13 683-2000 для стерилизации изделий из пористых материалов, имеющих пустоты, откуда удаление воздуха затруднено, необходимо использовать только форвакуумные стерилизаторы. Большинство изделий медицинского назначения изготовлены из пористых материалов (текстильные ткани, белье, перевязка, ватные шарики и тампоны), или имеют внутренние полости и каналы (катетеры, трубки, отсосы и пр.). Соответственно, для их стерилизации необходимо использовать только форвакуумные стерилизаторы. В форвакуумных автоклавах удаление воздуха осуществляется многократной циклической откачкой воздуха из стерилизационной камеры. В камеру подается насыщенный пар и производится откачка смеси пара и воздуха, такой цикл повторяется многократно от 3 до 9 раз в зависимости от модели. – до полного удаления воздуха из камеры, пористой загрузки и изделий с полостями. Откачка производится либо форвакуумным насосом или инжектором.

В связи с широким внедрением современных паровых стерилизаторов пересматривается и нормативная база, создававшаяся в расчете на устаревшее оборудование. Так в Российской Федерации введен в силу новый стандарт ГОСТ Р 51 935-2002, который устанавливает общие технические требования к стерилизаторам и определяет методы их испытаний. Стандарт максимально приближен к действующему международному стандарту EN 285 «Стерилизаторы. Паровые стерилизаторы. Большие стерилизаторы». Этот стандарт распространяется на стерилизаторы изделий медицинского назначения, имеющие объем стерилизационной камеры более 54 л, независимо от метода удаления воздуха. В новом стандарте регламентируются только температурные режимы стерилизации: 121+3°С, 126+3°С, 134+3°С, а длительность стерилизационной выдержки и все параметры стерилизационного цикла определяются в каждой ЛПО для конкретного вида стерилизуемого изделия исходя из требований, изложенных в ISO 13 683-2000 и ГОСТ Р 51 935-2002.

В соответствии с этими положениями при паровой, стерилизации в целях обеспечения качества стерилизации ИМН необходимо соблюдать следующие требования:

1. В самой трудно-стерилизуемой точке загрузки (в геометрическом центре стандартной контрольной упаковки) в полностью загруженной стерилизационной камере независимо от длительности стерилизационной выдержки должны быть соблюдены условия: 121°С в течение не менее 15 мин, или 126°С – не менее 10 мин, или 134°С § в течение не менее 3 мин.

2. Необходимо обеспечить микробиологическую эффективность стерилизации самой трудно-стерилизуемой загрузки – инактивацию биологических индикаторов на основе спор Geobacillus stearothermophilus в геометрическом центре стандартной контрольной упаковки.

3. Увлажненность изделий не должна превышать 1%.

По новым требованиям в каждой ЛПО для конкретного стерилизатора должны быть определены такие стерилизационные циклы, которые позволят обеспечить перечисленные требования. В первую очередь, это кратность вакуумной откачки воздуха из камеры стерилизатора, длительность стерилизационной выдержки и послестерилизационной сушки.

Основные преимущества парового метода стерилизации:

1. надежность;

2. высокая эффективность;

3. хорошая способность проникать в ткани;

4. отсутствие токсичности;

5. низкая стоимость;

6. возможность использования для стерилизации жидкостей. Основные недостатки парового метода стерилизации:

7. ряд инструментов не выдерживает обработки водяным паром при высоких температурах;

8. паровой метод не применим для стерилизации порошков и масел.

Воздушный метод стерилизации проводят в стерилизаторах с сухим горячим воздухом (воздушный стерилизатор). Рекомендуется для изделий из металлов (иглы, копья для забора крови, шпателя, металлические катетеры, инструментарий и др.), стекла, силиконовых резин и др. Стерилизацию проводят в сухожаровых шкафах при температуре 160 С в течение 150 минут, при температуре 180°С – в течение 60 минут. Используются жаропрочные упаковочные материалы. В бумаге мешочной влагопрочной, бумаге упаковочной высокопрочной бумаге крепированной нормативный срок сохранения стерильности 20 суток. Во время стерилизации металлических инструментов без упаковки их располагают так, чтобы они не касались друг друга. Стерилизация в неупакованном виде допускается только в порядке исключения, поскольку, не имея защитной упаковки, такие изделия утрачивают свою стерильность после извлечения из камеры стерилизатора. Они не подлежат хранению и должны использоваться незамедлительно.

Перед стерилизацией воздушным методом изделия после предстерилизационной очистки обязательно высушивают в сушильном шкафу при температуре 85°C до исчезновения видимой влаги. Загрузку и выгрузку изделий проводят при температуре в стерилизационной камере 40–50°С.

Основные преимущества стерилизации горячим воздухом:

1. возможность использования для стерилизации порошков, безводных масел;

2. проникновение во все части инструментов, которые не могут быть механически разобраны;

3. отсутствие коррозийного эффекта.

Основные недостатки стерилизации горячим воздухом:

1. высокая энергозатратность;

2. медленное и неравномерное проникновение в материалы;

3. необходимость длительной экспозиции;

4. технологическая несовместимость с современными материалами и инструментами;

5. опасность обугливания и воспламенения;

6. ограниченный перечень упаковочных материалов и средств контроля.

Воздушный метод стерилизации запрещен для использования в лечебных учреждениях Европейского Союза для стерилизации медицинских изделий, применяемых в отношении людей. Сохранено применение в лабораториях (стекло) и ветеринарной практике.

Гласперленовый метод предназначен для быстрой стерилизации небольших цельнометаллических инструментов, не имеющих полостей, каналов и замковых частей. Метод крайне прост – инструмент погружается в среду мелких стеклянных шариков, нагретых до температуры 190–240°С (таким образом, чтобы над рабочей поверхностью инструмента оставался слой шариков не менее 10 мм) на 20–180 секунд, в зависимости от размера и массы инструмента. Этот метод используется, в основном, стоматологами для экспресс-стерилизации мелких инструментов – боров, пульпоэкстракторов, корневых игл, алмазных головок и др., а также рабочих частей более крупных – зондов, гладилок, экскаваторов, шпателей и т. д. Так же можно стерилизовать акупунктурные иглы.

За счет воздействия высоких температур достигается быстродействие прибора, поэтому стало возможно, на глазах у пациента, провести обработку инструмента. Но следует учитывать, что обработка инструментов при температуре 190–240°С в гласперленовых стерилизаторах не является полноценным методом стерилизации и в большинстве стран не разрешена к применению для стерилизации инструментов между пациентами. Целиком в них можно простерилизовать лишь мелкие, полностью размещающиеся в среде нагретых стеклянных шариков, цельнометаллические инструменты и только в неупакованном виде. Что касается более крупных инструментов, у которых в стерилизующей среде можно разместить только рабочую часть, то экспериментальные данные свидетельствуют о том, что даже при времени выдержки 3 мин. не обеспечивается стерилизация щипцов, ножниц и других инструментов, имеющих массивные замковые части. Химические и бактериологические средства контроля работы этих стерилизаторов отсутствуют, также как и соответствующие упаковочные материалы. Инструменты, обработанные в подобной аппаратуре, требуют немедленного использования и не подлежат хранению.

Реже из физических методов применяют способ обжигания и прокаливания (в основном, в лабораторной практике) и радиационные методы стерилизации ионизирующим излучением (х-лучи, гамма-лучи; бета-частицы; тяжелые протоны и нейроны), ультразвуковыми лучами, электротоками и токами ультравысокой частоты. Ионизирующее излучение применяют для стерилизации медицинских тех изделий одноразового использования, которые не теряют своих физических свойств под воздействием квантов высокой энергии. В условиях ЛПУ данный вид стерилизации не применяется.

Низкотемпературные (химические) методы

В связи с увеличением доли высокотехнологичного медицинского оборудования, которое, как правило, является термолабильным и несовместимым с высокотемпературными методами стерилизации, в настоящее время широко используются низкотемпературные методы. К таковым относятся:

1. этилен-оксидная стерилизация

2. паро-формалиновая стерилизация

3. стерилизация растворами химических средств

4. плазменная

5. озоновая

6. комбинированная пероксид-водородно-озоновая

Этилен-оксидная стерилизация

Самым распространенным среди низкотемпературных методов является газовая стерилизация оксидом этилена. Этот вид стерилизации применяется при промышленном производстве более половины стерильных медицинских изделий (шприцы, инфузионные системы и т. д.), а также как основной метод выбора при стерилизации термолабильного оборудования и др. изделий в условиях ЛПО. Стерилянтом является газ этилен-оксид, обладающим исключительно высокой бактерицидной, вирулоцидной и фунгицидной активностью и проникающей способностью. Последнее делает этилен-оксид незаменимым при стерилизации изделий сложной конструкции и геометрической формы, с наличием полостей и каналов любой длины и калибра. Кроме того, в отличие от других химических стерилянтов, этилен-оксид воздействует не за счет окисления, а алкилирования, поэтому не вызывает коррозии и повреждения материалов и изделий и совместим практически со всеми упаковочными материалами для стерилизации.

В современных аппаратах этилен-оксид применяется в чистом виде (100%) в форме одноразовых картриджей, рассчитанных на 1 цикл стерилизации. Стерилизация осуществляется в безопасных автоматизированных стерилизаторах «Стери-Вак» (производство ЗМ, США) при температуре 37 или 55° С. Стерилизационный цикл включает в себя создание вакуума в рабочей камере стерилизатора, прекондиционирование для обеспечения необходимой относительной влажности, воздействия газа на стерилизуемую загрузку, удаление газа после завершения времени воздействия. Объем камеры (136 или 227л) позволяет стерилизовать практически любые используемые в современной практике изделия. Важной особенностью газовых методов является обязательная аэрация простерилизованных материалов для удаления из них остаточных количеств стерилянта. Время аэрации зависит от выбранного температурного режима, вида стерилизованных материалов, конфигурации загрузки и вида упаковки. Продолжительность аэрации указывается производителями ИМН и медицинской техники и составляет от 30 минут до 12 часов. Аэрация осуществляется автоматически непосредственно в камере стерилизатора или в отдельном аэраторе – по выбору пользователя.

Кроме стерилизации 100% этилен-оксидом возможно применение газовой смеси этилен-оксида с диоксидом углерода (10/90 или 20/80) или фреоном (12/88). В последнее время газовые смеси почти полностью вытеснены 100% этиленоксидом по причинам экологической безопасности (запрет фреона), удобства и безопасности эксплуатации (смеси требуют внешней подводки от крупноразмерных баллонов с газом, стерилизация происходит под избыточным давлением в камере и т. д.)

После удаления этилен-оксида из камеры стерилизатора он либо выводится через отдельную систему вентиляции в атмосферу, где самопроизвольно разлагается до безвредных углекислого газа и воды, либо подвергается каталитическому разложению до этих же компонентов в специальном абаторе.

Использование этилен-оксидного метода значительно снижает изнашиваемость стерилизуемых изделий и удлиняет сроки их эксплуатации, что имеет существенный экономический эффект.

Мониторинг стерилизации в этилен-оксидных стерилизаторах осуществляется под контролем встроенной тест-системы с помощью датчиков температуры, давления, относительной влажности, при этом все данные выводятся на монитор и встроенный принтер. Кроме того требуется использование химических индикаторов «ЗМ Комплай» различных классов, предназначенных для этилен-оксидной стерилизации.

ВАЖНО: в каждом цикле стерилизации этилен-оксидом обязательным является биологический контроль эффективности стерилизации с помощью биоиндикатора «ЗМ Атгест», содержащего споры Bacillus atrophaeus.

Паро-формалиновая стерилизаиия. Стерилизация термолабильных изделий формальдегидом стоит на втором месте после этиленоксида среди газовых методов стерилизации. Однако, в отличие от этилен-оксида, формальдегид обладает крайне низкой проникающей способностью, поэтому в практике стерилизации применяется в смеси с водяным паром, который и является его «проводником» внутрь стерилизационной упаковки и стерилизуемого материала. Кроме того, в связи с низкой проникающей способностью формальдегида, рабочая температура для данного метода доходит до 80°С.

Для формальдегида имеются существенные ограничения в отношении стерилизации полых многоканальных изделий, изделий с отверстиями и каналами. Паро-формапиновая стерилизация оказалась неэффективна в отношении такой формы, как прионы.

Существенным минусом является отсутствие эффективной системы нейтрализации высокотоксичного и канцерогенного формальдегида после его использования. Проблематичным является и полноценный мониторинг процесса паро-формалиновой стерилизации.

Стерилизация растворами химических средств.

В качестве химических препаратов, применяемых для стерилизации, могут использоваться пероксид водорода, глутаровый альдегид, перацетиловая кислота, хлоргексидина биглюконат и другие.

Стерилизация изделий растворами химических средств является вспомогательным методом, поскольку изделия нельзя простерилизовать в упаковке, а по окончании стерилизации их необходимо промыть стерильной жидкостью (питьевая вода, 0,9% раствор натрия хлорида), что при нарушении правил асептики может привести к вторичной контаминации простерилизованных изделий микроорганизмами. Кроме того, существующие индикаторы контролируют только концентрацию действующего вещества в рабочем растворе, но не достижение критических параметров стерилизации, что существенно снижает надежность и контролируемость данного метода.

Стерилизацию проводят при полном погружении изделий в раствор. Разъемные изделия стерилизуют в разобранном виде. Каналы и полости заполняют раствором. При стерилизации растворами химических средств все манипуляции проводят, строго соблюдая правила асептики. Изделия извлекают из раствора с помощью стерильных пинцетов (корнцангов), удаляют раствор из каналов и полостей, а затем промывают в стерильной жидкости, налитой в стерильные емкости, согласно рекомендациям методического документа по применению конкретного средства.

Хранят ИМН в стерильных стерилизационных коробках не более 3 суток или используют сразу.

Пероксид водорода (Н2О2) в качестве стерилизующего агента применяют в виде стабилизированного 6% водного раствора при температуре 18°С и с экспозицией 6 часов. Изделия извлекают из раствора пероксида, промывают стерильной дистиллированной водой, помещают в стерильную посуду и используют.

Для стерилизации ИМН и медицинской техники применяют готовые коммерческие препараты в виде 0,1- 0,2% растворов перацетиловой кислоты, препараты в виде 2,5 – 3,5% растворов глутарового альдегида, 0,5% раствор хлоргексидина биглюконата, а также различные марки комбинированных препаратов пероксида водорода с перацетиловой кислотой, глутарового альдегида с изопропанолом, глутарового альдегида с фенолом. Режимы стерилизации указанными растворами определяются инструкциями производителей по их применению.

Нами установлено, что смесь щелочных растворов формальдегида 0,05% и глутаральдегида 0,025% обладает туберкулоцидным, фунгицидным и бактерицидным действием на стафилококки, энтеробактерии, протей, псевдомонады и др., а 1–2% раствор формальдегида в смеси с 0,5–1% раствором глутаральдегида обладает спороцидной активностью. Поэтому щелочные растворы смесей формальдегида и глутаральдегида могут использоваться не только как дезинфектанты и антисептики, но могут рекомендоваться к использованию для стерилизации медицинского инструментария и стерилизации и консервации костных тканей для трансплантации при замещении костных дефектов – при 7 С.

Так называемая плазменная стерилизация, действующим началом которой являются пары перекиси водорода в сочетании с низкотемпературной плазмой, представляющей собой продукты распада пероксида водорода (гидроксильные группы ОН, ООН), образующиеся под воздействием электромагнитного излучения с выделением видимого и ультрафиолетового излучения, в настоящее время достаточно быстро завоевывает популярность. Пероксид водорода и плазма не обладают такими проникающими способностями, как этиленоксид, но имеют большое преимущество – быстро распадается на нетоксичные продукты – воду и кислород, не оказывая вредного воздействия на окружающую среду. Стерилизация проводится при температуре 46–50°С за 54–72 минуты. На сегодняшний день отсутствуют общепризнанные международные стандарты для данного метода, в то же время считается, что значительная часть нуждающихся в стерилизации медицинских изделий может быть стерилизована этим видом стерилизации.

Важно: физические особенности плазменного метода ограничивают его использование для стерилизации гибких эндоскопов с длинными, тонкими и многочисленными просветами.

Также не подлежат стерилизации плазмой изделия из полиамида, некоторые сульфиды, хирургическое белье, перевязочный материал, изделия из целлюлозы, порошки, жидкости. Имеются ограничения в отношении стерилизации материалов, содержащих целлюлозу и каучук. Присутствие в загрузке минимальных количеств воды инактивирует процесс. Несовместимость с целлюлозой ограничивает возможности применения большинства современных упаковочных материалов для стерилизации.

Относительно высокая стоимость оборудования и расходных материалов также сужает спектр применения данного метода стерилизации. Кроме того, стерилизация полых многоканальных изделий требует применения дополнительных расходных приспособлений (бустеров), еще более увеличивающих стоимость цикла стерилизации.

Озоновая стерилизация. В течение многих лет озон используется для обеззараживания питьевой воды и воздуха, и лишь недавно он был предложен для стерилизации в медицине. Классические камеры с озоном не могут считаться стерилизаторами, т.к. не обеспечивают адекватного поступления стернлянга в полости и каналы инструмента» а также внутрь пористых материалов и упакованных комплектов.

В настоящее время удалось создать абсолютно новый тип низкотемпературных стерилизаторов «ЗМ Оитрсоэ», в которых используется комбинация пероксида водорода и активного озона, получаемого из подаваемого кислорода. При этом кислород может поступать как из кислородной системы больницы, так и из портативных баллонов. Полученный озон поступает в предварительно вакуумированную и увлажненную камеру стерилизатора и оказывает свое стерилизующее воздействие на загрузку. Цикл завершается фазой вентиляции, при которой озон удаляется из камеры и упаковок, превращаясь при этом в кислород. Предусмотрены 3 различных цикла стерилизации – 45, 55 и 100 минут при температуре от 30,8 до 36*С, т. е. чуть выше комнатной. Такому виду стерилизации могут подвергаться все виды материалов и медицинских изделий, кроме жидкостей, герметичных стеклянных ампул, натурального и синтетического латекса, резины и текстиля. Важнейшим преимуществом данного метола является возможность быстрой и неповреждающей стерилизации всех видов жестких и гибких эндоскопов, с любым количеством и размером каналов при отсутствии опасных выбросов и других побочных эффекгов. В качестве упаковки применяются стандартные комбинированные упаковочные материалы из нетканых полимерных материалов и полиэтилена, жесткие контейнеры их стали или анодированного алюминия и др. Мониторинг стерилизации осуществляется с помощью компьютера, получающего информацию от встроенных датчиков температуры, давления, относительной влажности, с помощью химических индикаторов «ЗМ Оптреоз» и автономных биологических индикаторов «ЗМ Аттест» на основе Geobacillus stearothermophilus.

Все соответствующие методы стерилизации должны отвечать следующим требованиям:

1. короткий срок, за один раз должны быть уничтожены все микроорганизмы обрабатываемых объектов;

2. стерилизационный агент не должен вступать в реакцию с обрабатываемым объектом и изменять их состояние;

3. после обработки стерильный материал должен быть сухим;

4. стерилизационный агент должен быть дешевым, доступным, простым в применении и обеспечивать стерильность в упаковке для хранения после стерилизации;

5. должен давать стерильный материал, свободный от пирогенов и токсинов.

 

Организация стерилизации в ОЗ.

Структура ответа: формы организации стерилизации в ОЗ. Планировка ЦСО

В настоящее время существует несколько форм организации стерилизации: децентрализованная, централизованная (осуществляемая в ЦСО) и смешанная. При этом в каждом стационаре на 150 и более коек, в поликлиниках на 300 посещений и более в день необходимо предусматривать централизованные стерилизационные отделения (ЦСО).

Децентрализованная стерилизация имеет ряд существенных недостатков, оказывающих влияние на ее эффективность. Предстерилизационная обработка изделий проводится вручную в приспособленных помещениях и необорудованных для этой цели рабочих местах. При этом качество предстерилизационной очистки, разумеется, оказывается низким. Стерилизация изделий осуществляется в различных корпусах (отделениях) больницы и выполняется, как правило, необученным персоналом. Часто не соблюдаются технология проведения стерилизации, правила упаковки и загрузки изделий. Нередки случаи использования неисправного оборудования, так как контроль за эффективностью его работы в условиях децентрализованной стерилизации затруднен.

Централизованная стерилизация лишена этих недостатков. Данными по бактериологическому контролю эффективности стерилизации доказано, что число случаев неудовлетворительной стерилизации в больницах, где организованы ЦСО, примерно в 3 раза меньше, чем в ОЗ без централизованной стерилизационной. Отмечается снижение в несколько раз количества послеоперационных гнойных осложнений после организации ЦСО. Кроме того, ЦСО улучшает и облегчает работу врачей и среднего медицинского персонала других отделений.

Можно выделить основные преимущества централизованной стерилизации:

1. обеспечивается эффективная предстерилизационная очистка и стерилизация изделий медицинского назначения высококвалифицированным персоналом;

2. повышается качество и надежность стерилизации;

3. наиболее рационально используется эффективное дорогостоящее технологическое оборудование;

4. наиболее эффективно осуществляется контроль за стерилизацией;

5. высвобождается значительная часть персонала в лечебных отделениях, занимающегося стерилизацией при децентрализованной системе;

6. упрощается организация и повышается качество обслуживания технологического оборудования;

7. сокращаются эксплуатационные расходы, упрощаются процессы замены оборудования, следовательно затраченные капиталовложения быстрее окупаются (материальные расходы на проведение стерилизации при централизованной системе снижаются примерно в 2,8 раза по сравнению с децентрализованной;

8. за счет взаимозаменяемости персонала легко компенсируется отсутствие внезапно выбывших сотрудников;

9. появляются возможности внедрения современных методов стерилизации, что продлевает сроки использования лечебно-диагностического оборудования, особенно термолабильного;

10. упрощается составление заявок и приобретение партий расходных материалов и их рациональное использование, что также влечет за собой снижение капиталовложений.

Основными задачами ЦСО являются:

1. обеспечение лечебных отделений (учреждений) стерильными медицинскими изделиями;

2. поиск, оценка и внедрение в практику современных эффективных методов предстерилизационной обработки и стерилизации;

3. организация системы постоянного контроля эффективности стерилизации;

4. контроль за использованием стерильных изделий в клинических отделениях;

5. подготовка кадров по специальности;

6. оказание практической, консультативной и организационно-методической помощи другим отделениям (учреждениям) по вопросам стерилизации;

7. педагогическая деятельность.

Все изделия, поступающие в ЦСО, проходят несколько этапов технологической цепочки: прием и разборка, предстерилизационная обработка на различных типах оборудования, либо вручную, контроль качества обработки, комплектование и упаковка, непосредственно стерилизация и выдача (доставка) в клинические отделения.

Планировка ЦСО должна обеспечить достаточный набор производственных помещений для выполнения всех технологических операций. В типовых проектах больниц предусмотрены ЦСО из расчета площадей 0,14 кв.м. на одну койку. В то же время международные нормативы предусматривают 0,5 – 0,7 кв. м. на одну койку в зависимости от количества коек и профиля лечебного учреждения. В соответствии с существующими нормативно-методическими документами, ЦСО должно располагать набором помещений, которые разделяются на 2 зоны: нестерильную и стерильную. Это положение нуждается в корректировке.

Современное центральное стерилизационное отделение должно иметь 3 зоны: "грязную", "чистую" и "стерильную".

"Грязная" зона 1 это помещения, в которых находится использованный инструментарий и материалы; представлены комнатой для приема материала в контейнерах из отделений и двумя моечными помещениями – одно для непосредственно инструментов и материалов, а другое – для транспортных тележек, на которых осуществляется перевозка контейнеров по лечебному учреждению. "Грязная" зона сообщается с "чистой" только через моечные автоматы проходного типа и посредством закрывающегося передаточного окна (для передачи инструментов, вымытых, продезинфицированных и высушенных вручную). В состав "грязной" зоны целесообразно включить гардероб для верхней одежды и санузлы общего пользования.

"Чистая" зона – это те помещения, что расположены непосредственно за мойками. Там находятся инструменты и материалы уже чистые, но еще не стерильные. К этим помещениям относятся комнаты упаковки и подготовки к стерилизации инструментов, подготовки и упаковки текстиля, изготовления перевязочных материалов, различные складские помещения и комнаты для персонала, одетого в спецодежду (халаты, головные уборы, специальная обувь). Вход в "чистую" зону осуществляется через санпропускник.

"Стерильная" зона – это, собственно, склад простерилизованного материала. Он отделен от "чистой" зоны проходными стерилизаторами. Это помещение особой чистоты, куда вход разрешен только через санпропускник, строго ограниченному персоналу, в специальной одежде, к примеру, обязательно в масках.

Предусматриваются также служебные помещения, изолированные от функциональных. Это коридоры, канцелярия, комната персонала, не одетого в спецодежду, комната подготовки воды и др.

Помещения должны быть распланированы таким образом, чтобы потоки грязных, чистых и стерильных материалов и инструментов не пересекались.

 

Контроль стерилизации.

Структура ответа: Мониторинг и контроль качества стерилизации. Методы контроля качества стерилизации. Программа контроля эффективности стерилизации

Эффективная стерилизация инструментов и материалов представляет собой один из самых критических элементов профилактики внутрибольничных инфекций.

Неэффективность может быть обусловлена множеством факторов, которые могут существенно влиять на различные этапы цикла стерилизации, поэтому обязательной является как мониторинг самого процесса, так и оценка конечного результата стерилизации.

Сегодня общепринятая программа мониторинга эффективности стерилизации включает обязательное применение физических, химических и биологических (бактериологических) методов. Надежность этих методов неодинакова. Физические и химические методы предназначены для оперативного контроля и позволяют контролировать соблюдение параметров режимов паровой, газовой, воздушной стерилизации, температуру, давление, экспозицию. Недостаток этих методов заключается в том, что они не могут служить доказательством эффективной стерилизации. Достоверным для определения эффективности является только бактериологический метод, непосредственно подтверждающий гибель устойчивых микробных спор в процессе стерилизации.

Физические методы

Физические методы контроля осуществляются с помощью средств измерения температуры (термометры, термопары), давления (манометры, мановакуумметры) и времени (таймеры). Перечисленные технические средства позволяют контролировать работоспособность стерилизатора и отдельные параметры состояния камеры стерилизатора в местах установки соответствующих сенсоров. К сожалению, но не позволяют судить о достижении параметров стерилизации внутри стерилизационных упаковок.

Современные стерилизаторы оснащены также записывающими устройствами, фиксирующими отдельные параметры каждого цикла стерилизации. Разработаны и совместимые с компьютером электронные тест- системы, например ЗМ ETS, позволяющие фиксировать, хранить и анализировать данные физического контроля автоклавов, что важно при наладке, ремонте и поверке стерилизаторов.

Химические индикаторы

В течение десятков лет для проведения химического контроля применялись химические вещества, изменяющие свое агрегатное состояние или цвет при температуре, близкой к температуре стерилизации (бензойная кислота для контроля паровой стерилизации, сахароза, гидрохинон и ряд других веществ – для контроля воздушной стерилизации). При изменении цвета и расплавлении указанных веществ результат стерилизации признавался удовлетворительным. Однако многолетние наблюдения показали, что при удовлетворительных результатах химического контроля с помощью названных индикаторов, бактериологический контроль во многих случаях выявляет неудовлетворительный результат стерилизации.

Переход упомянутых химикатов в другое агрегатное состояние не дает представления о продолжительности воздействия температуры, при которой происходит их расплавление.

Принимая во внимание недостаточную достоверность использования указанных индикаторов для контроля, а также значительную трудоемкость и неудобство их практического применения, в 70-х годах были разработаны химические индикаторы, изменение цвета которых происходит при воздействии температуры, принятой для данного режима, в течение времени, необходимого для стерилизации. По изменению окраски этих индикаторов можно судить о том, что основные параметры процесса стерилизации – температура и время – выдержаны. Длительное применение таких индикаторов показало их высокую надежность.

Более сложные индикаторы предназначены для контроля критических параметров процесса стерилизации. Критическими параметрами являются: для парового метода стерилизации – температура, время воздействия данной температуры, водяной насыщенный пар; для воздушного метода стерилизации – температура и время воздействия данной температуры; для газовых методов стерилизации – концентрация используемого газа, температура, время воздействия, уровень относительной влажности; для радиационной стерилизации – полная поглощенная доза.

До конца 80-х годов не существовало общепринятых стандартов на химические индикаторы и их единой классификации. Лишь в 1995 году Международная организация по стандартизации (ISO) приняла стандарт ISO 11 140-1 "Стерилизация медицинских изделий. Химические индикаторы. Часть 1 – общие требования".

Согласно стандарту химические индикаторы разделены на шесть классов, каждый из которых выполняет свои функциональные задачи, а в совокупности они решают проблему определения правильности соблюдения параметров стерилизационного процесса.

Индикаторы 1-го класса являются индикаторами процесса ("индикаторы-свидетели") и предназначены для использования с изделиями или отдельными упаковками с целью подтверждения того, что данные изделия или упаковки прошли стерилизационную обработку. Они позволяют отличить стерилизованное изделия (упаковки) от нестерилизованных Примером такого индикатора является индикаторная лента «ЗМ Комплай», наклеиваемая перед проведением стерилизации на текстильные, бумажные и пластиковые упаковки или стерилизационные коробки. Изменение цвета ленты указывает, что упаковка подверглась воздействию процесса стерилизации.

2-й класс индикаторов предназначен для использования в специальных тестовых процедурах, например, при проведении теста Боуи-Дика (Bowie-Dick test). Этот тест не контролирует параметры стерилизации, а оценивает эффективность удаления воздуха из камеры форвакуумного парового стерилизатора.

Индикаторы 3-го класса являются индикаторами однопараметрическими. Они должны реагировать на один из критических параметров стерилизационного цикла и указывать на проведение стерилизационной обработки при установленном значении выбранного параметра, например, максимальной температуры, но при этом не дают представления о времени ее воздействия. Примерами такого рода индикаторов являются описанные выше химические вещества. В настоящее время практическое применение индикаторов 3 класса не имеет смысла в связи с наличием индикаторов 4–6 классов.

4- й класс – это мульти- или многопараметрические индикаторы. Они должны реагировать на два и более критических параметра и указывать на достижение установленных значений выбранных параметров во время стерилизации. Как правило, содержат красители, изменяющие свой цвет при сочетанном воздействии нескольких параметров стерилизации, чаще всего – температуры и времени. Примером таких индикаторов служат индикаторы «ЗМ Комплай» 1250 для контроля основных режимов паровой стерилизации.

5- й класс – интегрирующие индикаторы, или интеграторы. Эти индикаторы реагируют на все критические параметры того или иного метода стерилизации. Динамика срабатывания такого индикатора соответствует кривой гибели бактериальных спор, применяемых в качестве тестовых для данного вида стерилизации (паровой или этиленоксидной). Иначе говоря, контрольные значения параметров для индикаторов класса 5 определяются скоростью инактивации тест-микроорганизмов с определенными значениями величины D, поэтому интегратор подтверждает достижение всеми критическими параметрами стерилизации значений, необходимых для гибели тест-микроорганизмов.

6- й класс – индикаторы-эмуляторы. Эти индикаторы должны реагировать на все контрольные значения критических параметров метода стерилизации (определенной группы режимов). Контрольные значения параметров определяются соответствующими режимами стерилизации. Реагируют, если все критические параметры достигли регламентированных значений.

Так как химические индикаторы срабатывают до своего конечного состояния в процессе стерилизационной обработки, и результат их работы анализируется оператором сразу же после стерилизационного цикла, то химический контроль является оперативным методом контроля. И это – его главное преимущество.

Следует помнить, что для получения полноценной картины о стерилизационной обработке с помощью контроля химическим методом необходимо использовать все виды химических индикаторов. Но и в этом варианте анализируются только параметры, а не сам стерилизационный процесс. Таким образом, химический метод контроля, как и физический, является косвенным и оценка его результата не дает возможности достоверно говорить об эффективности стерилизации.

Биологические индикаторы

Наряду с физическим и химическим применяется бактериологический метод контроля стерилизации. Он предназначен как для контроля эффективности конкретного стерилизационного цикла, так и для валидации оборудования. До недавнего времени для контроля паровой и воздушной стерилизации использовались пробы садовой земли, содержащей микроорганизмы, высокорезистентные к воздействию стерилизующих факторов. Однако устойчивость микроорганизмов в различных пробах неодинакова, что не позволяет стандартизировать результаты контроля.

В настоящее время для проведения бактериологического контроля должны использоваться только биоиндикаторы, имеющие дозированное количество спор тест-культуры.

Тестовые микроорганизмы, т. е. культура микроорганизмов, используемая при изготовлении инокулированных носителей для контроля стерилизации, должны документировано относиться к признанной коллекции культур – международной коллекции находящей под юрисдикцией Будапештского договора о международном признании коллекций микроорганизмов для целей патентования и регулирования,

Биологический индикатор представляет собой готовый к применению инокулированиый носитель в первичной упаковке, обеспечивающий определенную резистентность (устойчивость) к конкретному режиму стерилизации. Иными словами, биоиндикатор – это препарат из непатогенных спорообразующих микроорганизмов, с известной высокой устойчивостью к данному типу стерилизационного процесса.

При этом для паровой стерилизации должны использоваться индикаторы, содержащие стандартизированную популяцию высокорезистентных спор Geobacillus stearolhermophilus, а для воздушной и этилен-оксидной – высокорезистентных спор Bacillus atrophaeus (прежнее название Bacillus subtilis).

Конструктивно биологические индикаторы бывают 2 типов: отдельные полоски со спорами, помещенные в первичную упаковку и автономные биологические индикаторы. Для использования первых требуется дополнительно посев в питательную среду в асептических условиях бактериологической лаборатории и инкубация в течение 7 суток до получения результата.

При этом сохраняется риск получения ложноположительного результата, обусловленного внешней контаминацией.

Автономные биоиндикаторы – биологические индикаторы «ЗМ Аттест», первичная упаковка которых содержит ампулу с питательной средой, необходимой для выращивания тест-микроорганизмов.

После завершения стерилизационного цикла автономный биоиндикатор переносится в инкубатор-термостат, где ампула разрушается, питательная среда пропитывает носитель со спорами и происходит инкубация в течение 24–48 часов (в зависимости от вида стерилизации). Результат (наличие или отсутствие микробного роста) определяется визуально по изменению или сохранению первичной окраски питательной среды.

Такой автономный биологический индикатор является наиболее удобным средством биологического контроля. Его главными преимуществами являются:

1. скорость получения биологического подтверждения эффективности стерилизации;

2. отсутствие риска внешней контаминации после стерилизации, что обеспечивает однозначную интерпретацию получаемого результата;

3. возможность использования в любом ЛПУ для самоконтроля при наличии термостата и как следствие – создание полноценной системы контроля стерилизации с использованием всех трех методов контроля.

В настоящее время внедрены новые биоиндикаторы «ЗМ Аттест» рапидного (ускоренного) типа, в которых проявление микробного роста (подтверждение неэффективности стерилизации) фиксируется автоматическим считывающим устройством (авторидером) по возникновению флуоресцентного свечения питательной среды, содержащей специальную добавку. Такой метод позволяет получить объективный и достоверный биологический ответ уже через 3 часа инкубации и позволяет использовать биологический метод контроля стерилизации не только для периодического, но и для текущего контроля качества.

Независимо от типа используемого биоиндикатора в инкубатор (термостат) помещается пара индикаторов: прошедший стерилизационный цикл вместе с загрузкой и контрольный – из той же серии, но не стерилизовавшийся. Контрольный индикатор должен дать положительный ответ, с которым и следует сравнивать результат тестового индикатора.

Контроль эффективности стерилизации с помощью биоиндикаторов по действующим нормативам осуществляется ежемесячно, но рекомендуется проводить его не реже 1 раза в неделю. В зарубежной практике принято применять биологическое тестирование ежедневно.

В ряде случаев возникает необходимость проведения контроля с помощью биоиндикаторов каждой загрузки стерилизатора. Прежде всего, речь идет о стерилизации инструментов, используемых для выполнения сложных оперативных вмешательств, требующих применения высоконадежных стерильных материалов. Каждая загрузка при стерилизации имплантируемых изделий также должна подвергаться бактериологическому контролю. Обязательным является биологический контроль каждого стерилизационного цикла низкотемпературных методов стерилизации (газового и плазменного). При этом использование простерилизованных материалов задерживается до получения отрицательных результатов контроля.

Программа контроля эффективности стерилизации Программа контроля эффективности стерилизации обеспечивает всесторонний мониторинг стерилизационного процесса, практически исключающий риск того, что сбой или неэффективность стерилизации останутся незамеченными. Это программа состоит из пяти взаимосвязанных этапов, предоставляющих возможность контроля каждого аспекта стерилизационного цикла, что позволяет установить и поддерживать полноценный и достоверный мониторинг процесса стерилизации в каждой клинике. Этими этапами являются:

1. контроль работы оборудования;

2. контроль экспонирования;

3. групповой контроль загрузки (партии);

4. индивидуальный контроль упаковок;

5. ведение учета.

Контроль работы оборудования

Контроль оборудования – это один из наиболее значимых этапов программы контроля эффективности стерилизации, включающий мониторинг адекватной работы стерилизатора при помощи разнообразных устройств регистрации. В первую очередь такой контроль осуществляется с помощью физических средств измерения, являющихся неотъемлемой частью самого стерилизатора: термометров, манометров, таймеров. Эти устройства подтверждают способность стерилизатора создавать требуемые параметры цикла в камере стерилизатора. Кроме того, контроль форвакуумных автоклавов включает обязательный ежедневный тест Боуи-Дика, который следует проводить J:: в начале рабочего дня в пустой камере после цикла разогрева. Данный тест позволяет оценить эффективность проникновения пара во все части загрузки. Следует помнить, что проникновение стерилизующего агента будет недостаточным в случае наличия воздуха или неконденсирующихся газов внутри загрузки, возникающего как из-за неудовлетворительного удаления воздуха или негерметичной камеры, так и из-за поступления данных газов в стерилизатор через систему подачи пара. Для теста Боуи-Дика применяется химический индикатор 2 класса, например «ЗМ Комплай» 0135.

Контроль экспонирования

Контроль экспонирования – это один из этапов программы контроля эффективности стерилизации, позволяющий оператору визуально отличить обработанные (стерилизованные) и необработанные (нестерилизованные) медицинские изделия, без необходимости вскрывать упаковку. Для этой цели используются наружные химические индикаторы 1 класса (индикаторы- свидетели), изменяющие свой цвет при экспозиции стерилизующего агента. Действующие нормативные документы требуют применять наружные индикаторы Контроля экспонирования для каждой упаковки или индивидуального изделия. Контроль экспонирования не должен подтверждать достижение адекватных параметров стерилизационного цикла, а только факт стерилизующего воздействия, поэтому применение индикаторов другого класса не допускается. В качестве наружных индикаторов чаще всего применяются самоклеющиеся индикаторные ленты «ЗМ Комплай» 1322 (паровая), 1224 (этилен-оксидная) и 1226 (воздушная), которые не только выполняют функцию индикатора, но и скрепляют листовую упаковку или герметизируют стерилизационные пакеты при отсутствии термозапечатывающей машины.

Контроль загрузки (партии)

Контроль загрузки играет исключительно важную роль в мониторинге стерилизационного процесса. Контроль загрузки подразумевает использование индикаторов для подтверждения факта гибели микроорганизмов в ходе стерилизации в каждой загрузке. Иначе говоря, на основании этого элемента контроля оценивается эффективность стерилизации всей загрузки в целом и возможность ее дальнейшего отпуска из стерилизационного отделения. Для данной цели используется тестовая упаковка, представляющая типичную для данной загрузки упаковку (по содержанию и виду упаковочного материала) с вложенным химическим индикатором 5 класса (интегратором), например «ЗМ Комплай» 1243. Тестовая упаковка закладывается в наиболее критическую точку камеры (например, у водостока или у двери). По завершении цикла стерилизации такая упаковка вскрывается непосредственно в стерилизационной и по результатам расшифровки индикатора принимается решение об отпуске всей обработанной загрузки в дальнейшую работу. Наиболее достоверным является использование в тестовой упаковке биологических индикаторов «ЗМ Аттест», которые подтверждают не только достижение критических параметров стерилизационного цикла, но и сам факт гибели устойчивых бактериальных спор.

Индивидуальный контроль упаковки

Контроль упаковки – это ключевой этап программы контроля эффективности стерилизации, заключающийся в использовании химических индикаторов внутри каждой индивидуальной упаковки, пакета, бокса, контейнера и пр. Цель данного этапа – оценить соблюдение нормативных параметров стерилизационного процесса внутри каждой упаковки. Следует отметить, что Контроль упаковки служит обязательным дополнением к Контролю загрузки, дня осуществления которого используются тестовые упаковки с биологическими или химическими индикаторами, позволяющие оценить эффективность стерилизации всей загрузки стерилизатора в целом.

Несмотря на то, что биологические индикаторы, используемые на этапе Контроля загрузки, могли бы свидетельствовать об адекватном уровне стерилизации, «локальные» проблемы, обусловленные человеческим фактором или механическими недостатками стерилизационного оборудования, могут приводить к возникновению проблем с качеством стерилизации отдельно взятой упаковки.

Причинами таковых проблем могут являться:

1. Наличие воздушных карманов или остаточного воздуха в результате сбоев в работе вакуумной системы, наличие воздуха в линиях, а также неконденсируемых газов из системы подачи пара.

2. Упаковка слишком большого размера или заполнена содержимым слишком плотно.

3. Неправильное распределение загрузки в объёме стерилизационной камеры.

4. Упаковочный материал непроницаем для стерилизационного агента.

5. Неадекватное кондиционирование упаковок перед стерилизацией этилен-оксидом или неадекватное увлажнение в ходе стерилизационного цикла.

6. Неправильный выбор параметров стерилизации – времени и температуры.

Для внутреннего контроля упаковки применяются химические индикаторы 4, 5 и 6 классов. Мультипараметрические (4 класс) – позволяют оценить 2 и более параметра стерилизационного процесса. Интеграторы (5 класс) – наиболее информативные и достоверные химические индикаторы, контролирующие все параметры процесса стерилизации и дающие интегрированный (объединенный) ответ, сопоставимый с биоиндикатором. Эмуляторы (6 класс) – специфичны для конкретного цикла стерилизации и реагируют, если все критические параметры достигли заданных значений.

По дизайну и механизму действия индикаторы для внутреннего контроля упаковок представлены в виде:

3. Интеграторов (движущийся фронт)

4. Индикаторов с последовательным ответом

5. Полосок, изменяющих цвет

Интеграторы (движущийся фронт) являются наиболее совершенным и достоверным видом индикаторов. В получаемом с их помощью ответе объединены физические и химические процессы, что дает результат, сопоставимый с биологическим индикатором. Дополнительным преимуществом индикаторов данного типа является простота оценки результатов: в ходе цикла стерилизации происходит передвижение окрашенного вещества из зоны «Reject (отказ)» в зону «Accept (допуск)». Предназначены для всех циклов паровой стерилизации.

Индикаторы с последовательным ответом – наиболее информативные из химических индикаторов. Они последовательно реагируют на все параметры стерилизационного цикла, позволяя проводить контроль, как за соотношением время/температура, так и за качеством стерилизационного агента (насыщенностью пара). Предназначены для различных циклов паровой стерилизации.

Изменяющие цвет полоски являются наиболее распространённым видом химических индикаторов. На поверхность таких индикаторов нанесен химический краситель, изменяющий свой цвет под воздействием определённых факторов стерилизационного процесса. При этом достижение адекватных параметров стерилизации оценивается в сравнении с представленным эталоном цвета. Выпускаются для различных видов стерилизации, включая паровую, воздушную, этилен-оксидную и плазменную.

Таким образом, комплекс мероприятий по мониторингу стерилизации и оценке ее эффективности включает:

1. Ежедневный контроль работы оборудования с помощью теста Боуи-Дика (химический индикатор 2 класса) – для форвакуумных автоклавов

2. Контроль работы оборудования в каждом цикле стерилизации с помощью встроенной системы самотестирования (при ее наличии), встроенных датчиков температуры, давления и таймеров

3. Контроль каждой упаковки в отношении экспонирования ее воздействию стерилизующих факторов – с помощью внешнего химического индикатора 1 класса (индикаторной ленты, метки на одноразовой упаковке и т. п.)

4. Групповой контроль каждой стерилизуемой партии на эффективность стерилизации с помощью тестовой упаковки с биоиндикатором или химическим индикатором 5 класса (интегратором), если не показано обязательное использование биоиндикатора

5. Индивидуальной контроль каждой стерилизуемой упаковки с помощью внутреннего химического индикатора 4–6 классов, соответствующего виду стерилизации

6. Учет результатов мониторинга в установленном порядке (журнал учета установленной формы, электронная база данных и т. п.)

 

Хранение стерилизованных материалов.

Структура ответа: Сроки хранения стерилизованных материалов. Организационные основы контроля стерилизации

Для обеспечения стерильности ИМН требуется не только применение современных методов стерилизации, но и использование надежных упаковочных материалов, обеспечивающих защиту простерилизованных изделий от повторного инфицирования на путях транспортировки к потребителю и во время хранения.

При паровом, воздушном, газовом и плазменном методах изделия стерилизуют в упакованном виде, используя стерилизационные упаковочные одноразовые материалы или многоразовые контейнеры (стерилизационные коробки с фильтрами), разрешенные применительно к конкретному методу стерилизации в установленном порядке.

Хранение изделий, простерилизованных в упакованном виде осуществляют в шкафах, рабочих столах. Сроки хранения указываются на упаковке и определяются видом упаковочного материала и инструкцией по его применению.

Срок хранения стерильного изделия в упаковке зависит только от вида упаковочного материала и соблюдения условий хранения. Считается, что при соблюдении требований по условиям хранения изделие сохраняет свою стерильность до момента вскрытия или повреждения упаковки. Метод стерилизации не влияет на продолжительность хранения простерилизованных изделий.

Стерилизация изделий в неупакованном виде допускается только при децентрацизованной системе обработки в следующих случаях:

1. при использовании растворов химических средств для стерилизации изделий, в конструкции которых использованы термолабильные материалы;

2. при стерилизации металлических инструментов термическими методами (гласперленовый, воздушный, паровой) в портативных стерилизаторах.

Все изделия, простерилизованные в неупакованном виде, должны быть незамедлительно использованы по назначению. Запрещается их перенос в другое помещение.

При необходимости, инструменты, простерилизованные в неупакованном виде одним из термических методов, после окончания стерилизации допускается хранить в разрешенных к применению в установленном порядке бактерицидных (оснащенных ультрафиолетовыми лампами) камерах в течение срока, указанного в руководстве по эксплуатации оборудования, а в случае отсутствия таких камер – на стерильном столе не более 6 часов.

Изделия медицинского назначения, простерилизованные в стерилизационных коробках допускается использовать в течение не более чем 6 часов после их вскрытия.

Бактерицидные камеры, оснащенные ультрафиолетовыми лампами, допускается применять только с целью хранения инструментов для снижения риска их вторичной контаминации микроорганизмами в соответствии с инструкцией по эксплуатации. Запрещается применять такое оборудование с целью дезинфекции или стерилизации инструментов.

При стерилизации изделий в неупакованном виде воздушным методом не допускается хранение простерилизованных изделий в воздушном стерилизаторе и их использование на следующий день после стерилизации.

При стерилизации химическим методом с применением растворов химических средств отмытые стерильной водой простерилизованные изделия используют сразу по назначению или помещают на хранение в стерильную стерилизационную коробку с фильтром, выложенную стерильной простыней, на срок не более 3 суток.

Все манипуляции по накрытию стерильного стола проводят в стерильном халате, маске и перчатках, с использованием стерильных простыней. Обязательно делают отметку о дате и времени накрытия стерильного стола. Стерильный стол накрывают на 6 часов. Не использованные в течение этого срока материалы и инструменты со стерильного стола направляют на повторную стерилизацию.

Не допускается использование простерилизованных изделий медицинского назначения с истекшим сроком хранения после стерилизации.

Плановый периодический контроль качества стерилизации проводится персоналом центров дезинфекции и стерилизации и дезинфекционных отделов центров гигиены и эпидемиологии, а также персоналом лечебно- профилактических учреждений.

В функции персонала центров дезинфекции и стерилизации и дезинфекционных отделов ЦГЭ и 03 входит контроль работы стерилизаторов на объектах надзора и использованием физического, химического и бактериологического методов. Контроль осуществляется:

1. после монтажа и ремонта аппаратов;

2. плановый контроль в порядке государственного санитарного надзора не реже 2 раз в год;

3. по показаниям – при обнаружении неудовлетворительных результатов контроля стерильности – в отношении каждой последующей загрузки до устранения выявленных недостатков.

В функции персонала лечебно-профилактических организаций входит самоконтроль работы стерилизаторов, который осуществляется физическим и химическим методами – при каждой загрузке стерилизаторов, бактериологическим – ежемесячно. Биологический контроль каждой загрузки является обязательным при стерилизации имплантируемых изделий. Следует отметить, что шовный материал также является имплантируемым ИМН, поэтому при его стерилизации обязателен биологический контроль в отношении каждой загрузки. Для всех видов низкотемпературной стерилизации также требуется биологический контроль каждой загрузки стерилизатора. В большинстве развитых стран мира применяется ежедневный биологический контроль стерилизации, а внедрение рапидных биологических индикаторов «ЗМ Аттест Рапид» позволило перейти на биологический контроль каждой стерилизуемой загрузки. Результаты контроля регистрируют в специальном журнале.

Таким образом, важнейшим звеном в профилактике внутрибольничных инфекций является безопасность оказания медицинской помощи в плане предупреждения экзогенного инфицирования организма. Ведущая роль в этом принадлежит дезинфекции и стерилизации.

На фоне достижений реаниматологии увеличилась доля лиц с тяжелой патологией, возникновению внутрибольничных инфекций у которых способствует как наличие входных ворот для инфекционного начала (раны, ожоговые поверхности и т. д.), так и риск инфицирования при проведении большого числа инвазивных диагностических, а также лечебных процедур, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма. В результате формируется мощный искусственный (артифициальный) механизм передачи микроорганизмов, связанный с выполнением инъекций, хирургических операций, эндоскопических исследований.

В связи с этим, весь медицинский инструментарий, используемый для обслуживания больных, перевязочный и шовный материал, медикаменты, воздух, постельные принадлежности и предметы обстановки, находящиеся в помещении, и сами помещения, должны подвергаться стерилизации или дезинфекции. В конечном итоге успех в борьбе с внутрибольничными инфекциями решает качество эпидемиологического надзора, адекватность проводимых мероприятий в конкретной эпидемической ситуации, внедрение новых эффективных форм и методов работы, профессионализм медицинских работников, тесное взаимодействие специалистов различных лечебно-профилактических организаций и ЦГЭ.

 

Дезинсекция, виды и методы.

Структура ответа: Определение дезинсекции. Виды и методы. Характеристика некоторых веществ, применяемых для дезинсекции.

Дезинсекция – комплекс мероприятий, направленных на удаление или уничтожение насекомых и членистоногих (мухи, вши, комары, блохи, клещи и др.) как переносчиков инфекционных заболеваний или нарушающих отдых людей и санитарно-гигиеническое состояние. Кроме того, под дезинсекцией понимают комплекс мероприятий, направленных на уничтожение насекомых и членистоногих, наносимых вред сельскохозяйственным культурам, животноводству, лесному хозяйству, постройкам, различным продуктам и другим товарам в складских помещениях и т. д. Поэтому дезинсекционные мероприятия проводят не только медицинские работники, но и работники других соответствующих служб.

Впервые в медицинскую практику термин «дезинсекция» был введен в 1909 г. Н. Ф. Гамалея, понимая под этим комплекс мероприятий по уничтожению насекомых (insectum – насекомое, cedo – убиваю) – переносчиков инфекционных заболеваний. Однако вскоре было установлено, что в распространении инфекционных заболеваний принимают участие не только насекомые, но и членистоногие (клещи). Поэтому в настоящее время это понятие расширено и включает меры борьбы с насекомыми и членистоногими. Вред, приносимый членистоногими человеку, не ограничивается переносом и распространением многих инфекционных заболеваний (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, холера, сыпной и возвратный тифы, клещевой энцефалит, туляремия, малярия, эндемичные боррелиозы и риккетсиозы, желтая лихорадка и многие другие заболевания), но, обитая в жилых помещениях и в местах хозяйственной деятельности человека, наносят вред его здоровью, лишают отдыха и сна (блохи, мухи, клопы, комары, гнус и др.), создают антисанитарную обстановку, загрязняют пищевые продукты (мухи, тараканы, муравьи), портят одежду и домашнюю обстановку (моль) и т. п.

Различают два вида дезинсекции: профилактическую и истребительную.

Профилактическая дезинсекция проводится с целью недопущения возникновения и распространения инфекционных заболеваний – переноса от животного к человеку или от человека к человеку патогенных возбудителей, улучшения санитарно-гигиенического состояния в жилых помещениях, лечебно- профилактических и детских учреждениях, на предприятиях и в учреждениях производства, хранения и реализации пищевых продуктов, водоснабжения и т. д.

Истребительная дезинсекция проводится, кроме медицинских работников, работниками всех других предприятий, учреждений и служб (сельского хозяйства, пищевой, лесной, авиационной и др.) и направлена на уничтожение насекомых и членистоногих во всех стадиях развития и во всех средах обитания их.

Различают следующие методы дезинсекции:

1. физические

2. биологические

3. химические.

Физические методы.

Механические способы: уборка помещений, вытряхивание, выколачивание, стирка, засечивание окон и дверей, использование мухоловок, липучей бумаги и др.

Физические методы: кипячение, сжигание малоценных вещей, выжигание паяльной лампой мест, заселенных клопами, тараканами и другими насекомыми, проглаживание горячим утюгом для уничтожения вшей, гнид и т. д. В последнее время для борьбы с членистоногими широко используется ультразвук.

Биологические методы

Это использование птиц, грызунов, холоднокровных – лягушек, рыб (гамбузии и др.), хищных насекомых (божья коровка, хищные клопы, пауки, клещеядные трипсы, мухи-златоглазки и др.), насекомых- наездников, живущих на теле насекомых или членистоногих и откладывающих яйца в тело или в яйца их. В последние годы эти методы начали активно изучать и использовать (построены биофабрики для разведения хищных насекомых – энтамофагов или наездников и др.). Наконец, микробиологические методы – использование возбудителей, вызывающих гибель насекомых и членистоногих (битоксибациллин, энтамобактерин для уничтожения колорадского жука, грибы, простейшие мономорфные и диморфные микроспоридии, бактерии, вирусы, нематоды для борьбы с комарами и т. д.). Однако последние способы находятся в стадии изучения и в настоящее время не нашли широкого применения. Однако эти методы наиболее перспективны, так как при помощи их целенаправленно уничтожаются определенные виды насекомых или членистоногих – переносчиков заболеваний, но не уничтожаются полезные насекомые, а, следовательно, не нарушается биоценоз. Поэтому за этими методами, несомненно, будущее в борьбе с переносчиками заболеваний и другими вредными насекомыми и членистоногими. Очень мало изучены методы использования растений для дезинсекции (мухомор и др.).

Химические методы.

Наиболее широко в настоящее время применяются ядовитые химические вещества.

Все химические вещества, применяемые для дезинсекции, в зависимости от способов (путей) проникновения в организм членистоногих можно разделить на следующие группы:

1. контактные – проникающие в организм через наружные покровы (кутикулу) или трахейную систему;

2. кишечные – проникающие с пищей и водой через желудочно-кишечный тракт;

3. дыхательные (фумиганты) – проникающие через дыхательные пути;

4. универсальные – проникающие любым путем.

К контактным веществам относят: пиретрум – порошок цветов кавказской, персидской или далматской ромашки; настой пиретрума на керосине или лигроине-флицид – распыляют в воздухе; анабазин-сульфат – анабазин в растворе сернокислой соли. Пиретрум применяют для уничтожения всех насекомых, флицид – для уничтожения их окрыленных форм, анабазин-сульфат – в виде 5% порошка или 3% раствора для уничтожения мух, комаров и моли.

Для уничтожения клопов и вшей применяют 5% мыльно-феноловый раствор 45–50°С.

Крезолы (черная или неочищенная карболовая кислота, лизол, нафтолизол) применяют для уничтожения неокрыленных форм мух (личинок, куколок) путем распыления. Для уничтожения блох, вшей, тараканов, клопов применяют 10% растворы лизола и нафтолизола 45–50°С.

К этой группе относятся нефть и продукты ее перегонки бензин, керосин, ксилол, зеленое мыло. Мыльно-бензиновые и мыльно-керосиновые эмульсии (30 частей мыла, 25 частей горячей воды и 45 частей керосина или бензина) применяют для уничтожения вшей: на голове – 15 мин., затем промывают теплой водой и вычесывают частым гребнем, в подмышечной впадине, на лобке – 5 мин. Такую обработку проводят 3–4 раза с промежутками в 5 дней.

Нефтью заливали тонким слоем водоемы для уничтожения личинок комаров.

Зеленое мыло (содержит более 50% ароматических углеводородов) применяют для уничтожения личинок и куколок мух в земле, используя 1–2 кг на 1 м2.

Скипидар или смесь его с керосином в виде пасты с мылом, из которой готовят 10% эмульсию применяют для уничтожения блох и клопов.

К кишечным веществам относят: парижскую зелень, арсенит натрия, арсмаль (медная соль ортомышьяковистой кислоты) применяют для уничтожения личинок комаров; фторид натрия в виде порошка с равным количеством талька, картофельной муки и др. – для уничтожения тараканов; бура – обезвоженная (прогретая на сковороде) в виде порошка (60 г буры, 20 г сахарной пудры, 20 г крахмала) или приманок (буры 20 г, салициловой кислоты 20 г и 60 г жидкой каши) применяют для уничтожения тараканов и домового муравья.

Борная кислота и салицилат натрия в виде порошка или 2% растворов, которыми пропитывают белые сухари, применяют для уничтожения тараканов.

К дыхательным веществам (фумигантам) относят: хлорпикрин, сернистый ангидрид, сольвент, бромистый метил и окись этилена применяют в газообразном или парообразном состоянии для уничтожения мух, комаров, моли, тараканов, клопов, вшей, блох, клещей и др. насекомых.

К веществам, проникающим любым путем в организм членистоногих, относят: хлорированные терпены (токсафен; СК, СК-9; хлортен и др.), фосфоорганические соединения (хлорофос, трихлорметафос-3, карбофос, метафос, тиофос, дихлофос, метилацетофос, метилнитрофос или метатион и др.). Хлорированные углеводороды (ДЦТ, ГХЦГ) применяли в виде дустов, порошков, эмульсий, гранул, аэрозолей, мыла для уничтожения вшей, мух, блох, комаров, клещей и др. Однако из-за высокой токсичности, стойкости – аккумулирования в растениях, в организме человека и животных, длительного сохранения в почве, пищевых продуктах, воде – применение их в настоящий момент запрещено для медицинских, ветеринарных, сельскохозяйственных целей.

В дезинсекционной практике, как известно, очень широко использовались хлорорганические соединения, такие как ДЦТ и гексахлоран (ГХЦГ). В последние два десятилетия им на смену пришли препараты фосфороорганической группы (это 1–4% прастворы хлорофоса, карбофоса, 0,15- 1% растворы, трихлорметафоса – 3–0,1–0,3% рабочие растворы). Некоторые у нас широко применяются. В последние годы разработано много новых высокоэффективных препаратов, но, к сожалению, они еще мало поступили в практику, за исключением ДДВФ.

Дихлорофос (ДДВФ) является продуктом дигидрохлорирования хлорофоса. Проникает в организм насекомых через дыхательные пути, желудочно-кишечный тракт и через кожу. Действует на все виды насекомых и на все стадии. Однако очень токсичен и для человека, что не позволяет применять препарат в закрытых помещениях. Для борьбы с блохами применяют 0,01% растворы, других насекомых – 0,5% раствор. Лучше в смеси с 1–2% раствором хлорофоса, так как ДДВФ имеет короткое остаточное действие на обработанной поверхности (в среднем 12 часов), а остаточное действие хлорофоса несколько суток.

О некоторых препаратах мы знаем только теоретически: дифос, диазинон, дибром, метатион, сульфидофос, дикрезил, байгон, фикам, неопинамин, декаметрин и перметрин (амбуш).

Амбуш – малотоксичный препарат. Он обладает широким спектром действия. По степени инсектицидной активности в 11 раз превосходит неопинамин. Остаточное действие сохраняется до 6 месяцев.

Для борьбы с членистоногими (насекомыми и клещами) в виде отпугивающих веществ (репелентов) от человека, животных, населенных мест и т. д. применяют в виде эмульсий и растворов диэтилтолуамид (ДЭТА), бензимин, диметил фталат и др. Их также можно применять в виде мазей.

При осуществлении дезинсекции следует помнить, что большинство применяемых препаратов ядовиты для человека и домашних животных. Люди, работающие с этими веществами, должны пользоваться спецодеждой (халаты, резиновые перчатки, респираторы, марлевые повязки, очки-консервы и т. д.), а также не допускать попадания этих веществ в пищевые продукты, воду. После дезинсекции и определенной экспозиции необходимо проветривать жилые помещения, проводить влажную уборку помещений.

Дусты – представляют собой тонко размолотый инсектицид, равномерно смешанный с наполнителем – тальком, коалином и др.

Гранулированные порошки – крупные частицы инертного вещества диаметром 1 мм, на котором адсорбирован инсектицид.

Микрокапсулированные препараты – инсектицид находится в капсуле из тонкой полимерной пленки.

Эмульсирующиеся концентраты – содержат 2 несмешивающиеся жидкости и эмульсатор, обеспечивающий стойкость эмульсии.

Мыла и шампуни – в них соединены от 0,1% до 5% инсектицида.

Аэрозоли инсектицидов – представляют собой твердые (дым) или жидкие (туман) частицы, находящиеся во взвешенном состоянии.

Приманки – состоят из жидких или сухих продуктов, содержащих инсектицид.

ФОС – группа эфиров фосфорной, дитиофосфорной и фосфоновой кислот (дифос, диазинон, дибром, карбофос, хлорофос и др).

Карбаматы – производные карбоминовой кислоты. По механизму действия и биологической активности препараты этой группы близки к ФОС: дикрезил, фикам, байгон, севин, диоксакарб и др.

Перитрины и синтетические пиретроиды – сложные эфиры хризантемовой или пиретроновой кислот. Являются сильными нейротропными ядами для членистоногих, малотоксичны для теплокровных животных и человека: неопинамин, пермитрин, декаметрин и др.

Вещества, относящиеся к другим группам химических веществ,

Бензил-бензоат в виде 20% водно-мыльной суспензии – применяется для борьбы со вшами и лечения чесотки.

Бура и борная кислота – применяются в пищевых приманках для борьбы с тараканами, бура I с рыжими домовыми муравьями.

Репеленты: синтетические – ДЭТА (диатилтолуамд), бензимин (бензоилгексаметиленимин), ребемид (диэтилбензамид), ДЭКСА (диэтил 2,5- диметилбензамид), карбоксид (дигексаметиленкарбамид), ДМФ (диметилфталат).

Правила санитарной обработки больных и проведения дезинфекционных мероприятий в инфекционных стационарах.

Больной, поступивший в приемное отделение, после осмотра врача направляется в санитарный пропускник для санитарной обработки, где дежурная медсестра и санитарка осматривают его на завшивленность и наличие гнид. При наличии вшей или гнид больного стригут, или производят обработку волосистых частей дезинсекционными средствами.

В санитарном пропускнике для этих целей должны быть:

1. клеенка размером 1,5 х 1,5 м для расстилания на полу с целью избегания рассеивания волос во время стрижки;

2. клеенчатая пелеринка с капюшоном для сбора волос, которая одевается на плечи больного во время стрижки. Волосы собираются и немедленно, сжигаются;

3. подкладная клеенка и пелеринка после применения обрабатывается 3% раствором лизола;

4. машинку для стрижки волос и ножницы после употребления дезинфицируют 3% раствором лизола или спиртом;

5. 2% эмульсия мыла «К» применяется для смазывания волосистых частей, затем накладывается косынка на 20–30 минут, после чего больной моется. По окончании санитарной обработки больному стригут ногти и направляют его в палату;

6. одежда больного складывается в кисетный мешок и отправляется для камерной дезинфекции и дезинсекции.

Для санитарной обработки больного в санпропускнике, должны быть запасы обеззараженных мочалок, которые хранятся в отдельной посуде (кастрюлях) с надписью "Чистые мочалки" и "Грязные мочалки". После употребления грязные мочалки обеззараживаются путем кипячения в течение 30 минут с момента закипания.

Обеззараживание грязной воды в ванне после мытья больного производится следующим образом: на 1 ведро смывных вод добавляется сухая хлорная известь из расчета 50 граммов (две столовые ложки), после чего перемешивается и выдерживается 30 минут».

Дата и время проведения санитарной обработки больного отмечается дежурной медицинской сестрой в истории болезни.

 

Дератизация, виды и методы.

Структура ответа: Определение дератизации. Виды и методы. Характеристика некоторых веществ, применяемых для дератизации.

Дератизация – комплекс мероприятий, направленных на истребление грызунов, являющихся источниками инфекционных заболеваний, наносящих экономический ущерб в различных отраслях народного хозяйства и нарушающих санитарно-гигиеническое состояние помещений.

В борьбе с грызунами различают два пути. Первый, главное направление – создание неблагоприятных условий для существования грызунов. Второй путь борьбы – это истребительные мероприятия.

Следовательно, выделяют следующие виды дератизации: профилактическая, истребительная.

Качество дератизации определяется качеством используемых технических средств и препаратов, а также качеством самой дератизации.

Дератизация может проводится с помощью физических, химических и биологических методов.

Физический метод дератизации.

Среди физических способов дератизации чаще используют механические способы уничтожения грызунов в виде самых разнообразных приспособлений (ловушки, давилки, капканы и др.). Значение механических способов дератизации велико в городской дератизации и не играет серьезной роли в полевой. В последнее время для дератизации могут использоваться и собственно физические факторы, например, ультразвук. Качество механических средств дератизации зависит от материалов, из которых они изготовлены, особенностей конструкции и условий, при которых осуществляется их производство.

Химический метод дератизации.

В технологическом аспекте качество ратицидов характеризуется химической чистотой, физико-химическими свойствами, возможностью использовать в различных формах.

В эпидемиологическом аспекте параметрами качества ратицидов являются:

1. величина минимальной летальной дозы для отдельных видов грызунов;

2. соотношение последней с токсической дозой для человека или теплокровных животных (избирательность действия);

3. скорость наступления токсического эффекта;

4. длительность сохранения токсичности в приманках и иных формах, находящихся во внешней среде.

Химические средства дератизации разделяются на две группы:

1. дыхательные яды (фумиганты);

2. кишечные яды.

В соответствие с этим разделяются и способы их применения – газовый и приманочный.

К наиболее распространенным дыхательным ядам относятся хлорпикрин, сернистый ангидрид и цианплав. В последнее время из-за высокой токсичности соединения синильной кислоты используют редко.

Газовый метод применяется при дератизации закрытых помещений, судов.

Сущность газового метода уничтожения грызунов в полевых условиях заключается в создании смертельной для грызунов концентрации удушающего яда, что достигается введением в нору определенной дозы яда с последующим плотным закрытием норы.

Успех приманочного методы борьбы с каждым видом грызунов зависит от строгого соблюдения некоторых правил:

1. Для каждого вида грызунов следует подбирать такой продукт, который в данных условиях поедается грызунами не хуже, чем естественный корм.

2. Для каждого вида грызунов следует правильно подбирать концентрацию ядов в приманке.

3. Способы подачи приманки должны соответствовать экологическим особенностям каждого вида.

Наиболее часто применяют для приманочного способа следующие яды: фосфид цинка, зоокумарин, ратиндан и др.

Фосфид цинка темно-серый порошок, нерастворим в воде. Отравляющее действие обусловлено выделением фосфористого водорода под действием соляной кислоты желудочного сока. Обеспечивает гибель грызунов в ближайшие часы после приема смертельной дозы (крысы- 15–30 мг, мыши – 3- 5 мг). Фосфид цинка ядовит для человека и животных, при его применении, особенно в жилых помещениях, необходимо строго соблюдать меры предосторожности. Так же, как и крысид, фосфид цинка может использоваться для опыления воды и нор, протравки зерен.

Зоокумарин – синтетический яд. Порошок белого цвета, почти нерастворим в воде. Принадлежит к группе антикоагулянтов, повреждая стенки кровеносных сосудов, приводит к кровоизлияниям и к гибели грызунов (чаще на 7 – 10 день). Обладает кумулятивным действием. При многократном введении доза может быть значительно меньше, чем при однократном введении. Для человека и животных токсичен лишь в больших дозах, вводимых в течении нескольких дней. В пищевые приманки следует добавлять 5% порошка. Также применяют для опыления воды и нор.

Ратиндан – желтоватые кристаллы, нерастворим в воде. Препарат стоек, обладает кумулятивным эффектом. При поедании приманки, содержащей 0,01% препарата, грызуны гибнут на 5 – 8 сутки.

Используемые ранее карбонат бария, крысид и некоторые другие в настоящее время практически не используются.

Карбонат бария (углекислый барий) – порошок белого цвета, без цвета и запаха, нерастворим в воде. Добавляют в приманку в количестве 7 – 7,5%. В последнее время применяться стал реже.

Крысид – один из синтетических ядов. Порошок серого или темно-серого цвета, горького вкуса, в воде нерастворим. Особенностью его является избирательная токсичность для грызунов. Для человека и домашних животных он не опасен. Его добавляли в приманки для крыс в количестве 1%, для мышей – 0,5%. Отрицательное свойство крысида – появление устойчивости при повторном введении в нетоксичной дозе. Применялся также для опыления воды, нор.

Так как многие из ядов оказывают вредное воздействие на организм человека, при их применении необходимо использовать специальную одежду, защищать органы дыхания, ротовую полость, слизистые оболочки от вдыхания и попадания химических веществ. При полевой дератизации целесообразно все истребительные мероприятия механизировать.

Биологический метод дератизации основан на природном антагонизме, т. е. на использовании естественных врагов грызунов, например, кошек, собак- крысоловов. Значительна роль таких хищников, как хорьки, ласки, лисицы. Большое значение в истреблении грызунов имеют некоторые хищные птицы: совы, степные орлы и др. В качестве биологического фактора истребления используется присущее грызунам явление каннибализма (выведение крысоедов, применяемое на морских судах и т. д.).

Применение бактериальных культур (сальмонеллы Мережковского, Исаченко-Прохорова и др.) для истребления грызунов в настоящее время ограничен. Среди грызунов населенных мест имеются невосприимчивые особи, после перенесенного заболевания у грызунов развивается стойкий иммунитет. Для достижения смертельного заболевания в организм должно попасть значительное количество культур, а в практике дератизации это встречается не так часто. Хотя при правильном использовании этот способ может явиться дополнительной мерой в комплексе дератизационных работ. Качество выпускаемых для дератизации бактериальных препаратов оценивают по стабильности вирулентных свойств включенного в них возбудителя при хранении в различных типах приманок. В процессе использования бактериальных препаратов в практических учреждениях контроль их качества осуществляют путем определения количества жизнеспособных клеток возбудителя в препарате или на единицу массы приманки.

Значительно повышает уровень истребительных мероприятий сочетание бактериологических и химических средств.

 

Определение понятия «чрезвычайные ситуации», их происхождение. Особенности эпидемического процесса в районах стихийных бедствий.

Структура ответа: Определение понятия «чрезвычайные ситуации», их виды, особенности эпидемического процесса при ЧС.

Чрезвычайные ситуации (ЧС) – это внезапно возникающие, непредвиденные изменения в обычной обстановке, стихийные бедствия (катастрофы), несущие за собой многочисленные человеческие жертвы, большие материальные разрушения, оказывающие психологическое воздействие на людей, характеризующиеся ухудшением санитарно-гигиенических и эпидемиологических ситуаций с угрозой возникновения инфекционных заболеваний, в том числе и особо опасных инфекций (ООИ).

Изучение истории стихийных бедствий, катастроф и войн показывает, что в ЧС часто возникают эпидемии или резко повышается уровень инфекционной заболеваемости среди населения. Население лишается жилищного фонда, электроэнергии, питьевой воды, нарушается канализация, работа банно- прачечных учреждений, ухудшается организация питания и водоснабжения. ЧС представляют собой важную санитарно-эпидемиологическую и медико- социальную проблему и выдвигают перед здравоохранением конкретную задачу по оказанию экстренной медицинской помощи пораженным и по санитарно- эпидемическому обеспечению пострадавшего населения.

По происхождению ЧС (виды) делятся:

1. Природные (стихийные) – землетрясения, наводнения, извержения вулканов, ураганы, смерчи, оползни, морозы и т. д.

2. Промышленные (технологические) – пожары, аварии, взрывы, утечка радиоактивных и химических веществ и т. д.

3. Социальные – войны, голод, эпидемии, стихийные неупорядоченные перемещения масс людей и т. д.

3. Медицинского характера – непредвиденные ситуации в лабораториях, НИИ, особенно при работе с высоковирулентными штаммами.

В районах ЧС создаются благоприятные условия для массового распространения инфекционных заболеваний.

Факторами, способствующими возникновению эпидемических очагов, являются:

1. разрушение коммунальных объектов (системы водоснабжения, канализации, отопления и т. д.). В результате чего возникает опасность «засасывания» сточных вод в водопровод при повреждении труб и, как следствие, возникновение вспышек кишечных инфекций: холера, брюшной тиф, паратифы, дизентерия, сальмонеллез, гепатиты А и Е, энтеровирусные инфекции и др.;

2. резкое ухудшение санитарно-гигиенического состояния территории за счет разрушения химических, нефтеперерабатывающей и другой промышленности предприятий, наличия трупов людей и животных, гниющих продуктов животного и растительного происхождения;

3. массовое размножение грызунов, появление эпизоотий среди них и активизация природных очагов;

4. интенсивные миграции организованных и неорганизованных контингентов людей;

5. изменение восприимчивости людей к инфекциям;

6. нарушение работы санитарно-эпидемиологических и лечебно- профилактических учреждений;

7. необходимость оказания помощи местным медицинским и немедицинским учреждениям и проведения мероприятий среди населения;

8. затруднение в выполнении правил личной гигиены (банно-прачечное обслуживание);

9. скученность населения во временных жилищах;

10. миграция населения;

11. завоз «экзотических» инфекций в районы ЧС (спасателями, родственниками и т. д.).

Особенности эпидемиологических очагов при ЧС.

1. Сложно установить источник инфекции при наличии общего фактора передачи.

2. Воздушно-капельный путь передачи возбудителей в зоне катастроф может привести к массовому заражению людей, а, следовательно, при различных инфекциях, могут формироваться множественные очаги.

3. Инкубационный период у заболевших будет сокращен из-за попадания в организм большой дозы возбудителей в результате длительного постоянного контакта с не установленными источниками инфекции.

4. Отсутствие своевременной изоляции, лечения инфекционных больных. Защиты пораженных и населения от контакта с заразными больными в период спасательных и других неотложных мероприятий.

Множественность источников заражения приведет к различным механизмам заражения и, следовательно, к различным формам клинической картины заболевания.

 

Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия при чрезвычайных ситуациях. Понятие о комиссии по чрезвычайным ситуациям. Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий при возникновении особо опасных инфекций.

Структура ответа: Особенности организации санитарно- гигиенических и противоэпидемических мероприятий при ЧС, в том числе при возникновении ООН. Понятие о комиссии по чрезвычайным ситуациям (КЧС).

Особенности эпидемического процесса в районах ЧС диктуют определенную специфику организации мероприятий по локализации и ликвидации последствий эпидемических очагов.

При проведении мероприятий по ликвидации последствий ЧС необходимо:

1. Проведение санитарно-эпидемиологической (СЭР) и бактериологической (БР) разведки всеми звеньями медицинской службы. Разведка может заблаговременно получить сведения о возможных источниках заноса инфекций из природных очагов или источников загрязнения внешней среды, заблаговременное выяснение условий возможного распространения инфекционных заболеваний.

2. Организация контроля за всеми эпидемически значимыми объектами (объекты пищевой промышленности, общественного питания, торговли, смывы водоснабжения и канализации; детские учреждения, предприятия коммунального обслуживания; ЛПУ, жилой фонд; промышленные, научные и др. объекты).

3. Активное выявление и госпитализация источников инфекции. Для чего привлекаются дополнительные силы и средства. За стационарами закрепляются врачи-эпидемиологи для организации и контроля проведения противоэпидемических мероприятий, соблюдения противоэпидемического режима и предупреждения возникновения ВБИ.

4. Организация и проведение текущей и заключительной дезинфекции в местах расселения эвакуированного населения, в ЛПУ и т. д.

5. Осуществление постоянного контроля за доставляемыми продуктами и водой. Контроль за пищевыми предприятиями, предприятиями водоснабжения.

6. Определение экстренных мероприятий по проведению ремонтно- восстановительных работ в случае повреждения канализации и сброса сточных вод в открытые водоемы.

7. Обращать внимание на различные традиции, поверья, ритуалы, сопровождающие большим скоплением людей.

8. Следить за путями эвакуации больных и трупов. Для оказания медицинской помощи больным необходимо развертывание обсерваторов, временных инфекционных стационаров, создание бригад круглосуточного медицинского обслуживания. Для обеспечения карантинного режима и качественного обслуживания эвакуируемого населения из территорий стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций создаются санитарно-контрольные пункты (СКП), сборные эвакопункты (СЭП), промежуточные эвакопункты (ПЭП) и др.

9. Усилить лабораторный контроль, особенно объектов внешней среды (микробиологические, вирусологические, паразитологические и другие исследования).

10. Проведение экстренной профилактики, которая может быть:

* общая – проводится до установления вида возбудителя (антибиотикопрофилактика);

* специальная – после установления вида возбудителя и определения антибиотикочувствительности;

* специфическая – назначение вакцин, анатоксинов, иммуноглобулинов, сывороток и т. д.

11. Проведение режимно-ограничительных мероприятий – введение обсервации или карантина.

12. Проведение оперативного эпидемиологического анализа. Оценка качества проведения противоэпидемических мероприятий.

Основные принципы организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий:

1. единый подход к организации санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий среди населения с учетом новейших достижений медицинской науки;

2. участие всех звеньев гражданской, медицинской, санитарно- эпидемиологических служб, всех служб МЧС (химической, инженерной, продовольственной и др.);

3. соответствие содержания и объема противоэпидемических мероприятий эпидемической ситуации;

4. взаимодействие всех служб (медицинской, военной и др.), участвующих в организации и проведении противоэпидемических мероприятий.

Факторами, влияющими на возникновение и распространение инфекционных заболеваний в чрезвычайных ситуациях являются:

1. массовость поражений неинфекционной природы;

2. комбинированные поражения;

3. психический стресс;

4. дезорганизация социальной структуры;

5. разрушение материально-технической базы здравоохранения;

6. нарушение деятельности ЛПУ, ЦГЭ и ОЗ и др.;

7. интенсивные миграционные процессы (беженцы, спасатели и т. д.).

Для организации и проведения противоэпидемических мероприятий по ликвидации последствий ЧС, по недопущению возникновения и распространения инфекционных болезней необходима скоординированная деятельность всех заинтересованных служб. Все силы и средства делятся на медицинские и немедицинские, соответственно организационная структура системы противоэпидемической защиты населения включает медицинские и немедицинские силы и средства.

К медицинским силам и средствам противоэпидемической защиты населения относятся:

1. АПУ, скорая медицинская помощь, бригады экстренной медицинской помощи (БЭМП и др.) станции скорой и неотложной медицинской помощи;

2. лечебно-профилактические учреждения;

3. формирование санитарно-эпидемиологической службы (ЦГЭ и 03, бригада экстренной санитарно-профилактической помощи – БЭСПП, санитарно-эпидемиологические отряды – СЭО, санитарно- профилактические отряды – СПО; специализированные противоэпидемические бригады СПЭБ, Г1ПЭ0 – подвижные противоэпидемические отряды и т. д.);

4. научные и учебные учреждения (любые НИИ, ВУЗы и др.).

К немедицинским силам относят:

1. территориальные и регионарные административные органы, комиссии по чрезвычайным ситуациям (КЧС), которые создаются при исполкомах, в них входят различные ведомства;

2. хозяйственные органы и учреждения, предприятия и организации;

3. любые формирования (войска, милиция, формирования ГО и т. д.);

4. привлекается население.

Работа организуется на основе разрабатываемых планов.

С целью обеспечения своевременного и эффективного проведения комплекса противоэпидемических мероприятий при возникновении ЧС в РБ создан «Организационно-методический центр МЗ по противоэпидемическим вопросам в ЧС». Основные функции Центра выполняет Республиканский ЦГЭ и 03. Для оперативной работы созданы оперативно-противоэпидемические бригады (ОПЭБ), СПЭБ (специализированные противоэпидемические бригады). Основные функциональные особенности этих формирований: экстренность, маневренность, самообеспечение, специализированность и многопрофильность, взаимодействие с другими службами и ведомствами в зоне ЧС, преемственность в смене бригад, научно-практическая направленность и др. Специалисты СПЭБ участвуют в организации и проведении эпидемиологических обследований, в анализе эпидемической обстановки, в составлении планов тренировочных учений по осуществлению профилактических и противоэпидемических мероприятий при обнаружении больных с подозрением на карантинные заболевания, в развертывании спецстационаров и др. В составе СПЭБ рекомендуется выделение профильных подразделений – эпидемиологического и бактериологического. Важную роль могут сыграть лаборатории сети наблюдения и лабораторного контроля (CHJIK), основными задачами которых являются:

1. проведение санитарных, токсикологических, радиологических, микробиологических исследований;

2. гигиеническая экспертиза воды и продовольствия;

3. проведение СЭР;

4. определение в окружающей среде, воздухе, почве и т. д. отравляющих веществ, сильнодействующих ядовитых веществ и т. д., уровней гамма-радиации и т. п.

Все силы по ликвидации последствий ЧС должны находиться в тесном взаимодействии. Организация взаимодействия осуществляется координационно- диспетчерским центром здравоохранения.

При появлении в районе катастроф случаев заболеваний опасными и контагиозными инфекциями (чума, холера, сибирская язва, туляремия и др.) общее руководство, организация и контроль за проведением противоэпидемических мероприятий осуществляет КЧС – комиссия по чрезвычайным ситуациям. Решением КЧС назначается начальник очага и начальник штаба по ликвидации очага. В состав штаба, как правило, входят начальники служб, а также консультанты по данной инфекции. В штабе организуется круглосуточное дежурство. Начальник штаба очага составляет план ликвидации очага и представляет его в КЧС, кроме того, он представляет ежедневную оперативную информацию начальнику очага и в КЧС о состоянии заболеваемости и проводимых мероприятиях.

В состав КЧС входят следующие службы:

1. Лечебная (медицинская) – руководство и контроль за организацией диагностики и лечения.

2. Противоэпидемическая – руководство, контроль и помощь в проведении противоэпидемических мероприятий.

3. Лабораторная – организует и проводит лабораторную диагностику.

4. Карантинная (обсервационная) – руководство и контроль за организацией изоляционно-ограничительных и режимных мероприятий.

5. Профилактическая – организует проведение санитарной обработки, дезинфекции и экстренной неспецифической и специфической профилактики.

6. Административно-хозяйственная.

Задачи КЧС:

1. руководство и контроль выполнения противоэпидемических мероприятий;

2. разработка плана ликвидации эпидемического очага;

3. установление объема, сроков проведения противоэпидемических мероприятий, границ очага;

4. санитарно-гигиенический контроль;

5. наложение и снятие обсервации и карантина;

6. организация эвакуации;

7. взаимодействие с другими службами;

8. руководство и контроль работы подчиненных служб и т. д.

Всю работу по уходу и лечению больных ООН проводят в защитной одежде:

1. больные легочной или септической формами чумы, КВГЛ и легочной формой сапа – костюм I типа (продолжительность работы 3 часа, летом – до 2- х часов);

2. больные бубонной или кожной формами чумы – костюм III типа; больные сибирской язвой, кожной и носовой формами сапа – костюм III типа, больные орнитозом, Ку-лихорадкой с поражением легких – костюм II типа;

3. больные холерой – костюм IV типа, при проведении туалета больному, взятие ректального материала – резиновые перчатки, клеенчатый (полиэтиленовый) фартук, резиновая обувь, а при обработке выделений больного – маска.

По окончанию работы защитный костюм, кроме пижамы, подлежит обеззараживанию.

При возникновении среди населения случаев заболевания, вызываемых микроорганизмами I-II групп, в очаге заболевания проводят подворные обходы под руководством специалистов органов и учреждений государственного санитарного надзора.

Медицинский персонал, проводящий подворные обходы работает: в очаге с легочной формой чумы, КВГЛ – защитный костюм I типа; в очаге кожной, бубонной или септической формами чумы, ГЛПС – IV типа (дополнительно сапоги или ботинки, резиновые перчатки, медицинские респираторы, защитные очки, которые надевают до входа в помещение, где при опросе окружающих выявлен подозрительный больной); в очагах холеры, сибирской язвы, туляремии, бруцеллеза и других заболеваний, вызываемых микроорганизмами II группы патогенности – медицинский халат, косынка (шапочка).

В зависимости от эпидемической обстановки главный врач 03 по согласованию с территориальным ЦГЭ может изменить установленный тип защитной одежды.

Медицинские работники занятые в проведении текущей и заключительной дезинфекции и дезинсекции в очаге ООН работают:

1. легочной формы чумы, сапа, КВГЛ – в защитной одежде I типа;

2. бубонной формы чумы, мелиоидоза, сапа, сибирской язвы, холеры, Ку-лихорадки, ГЛПС – II типа, а в очагах заболеваний, вызываемых микроорганизмами II группы патогенности (не названных выше) – костюмы III типа.

Экстренной профилактики антибактериальными препаратами подвергаются контактировавшие с больным ООИ, после опроса о степени контакта лицом, ответственным за соблюдение биологической безопасности и заключения о необходимости назначения районным, городским инфекционистом.

Выбор средств для экстренной профилактики проводят с учетом антибиотикограммы циркулирующих в очаге штаммов.

Начальник противоэпидемического штаба координирует текущую работу ОПЭБ, СПЭБ, БЭСПП (бригада экстренной санитарно-профилактической помощи). В эпидемическом очаге назначается начальник очага, распоряжения которого обязательны для всех.

 

Система организации санитарной охраны территории страны от завоза и распространения карантинных (конвенционных) болезней.

Структура ответа: Определение. Основные нормативные документы, определяющие перечень заболеваний на которые распространяются правила по санитарной охране территории страны.

Понятие эпидемического очага тесно связано с понятием о санитарной охране территории.

Санитарная охрана территории -[комплекс административных, организационно-методических и санитарно-противоэпидемических мер по предупреждению завоза в страну ООИ и карантинных инфекционных болезней.

Карантинные болезни – группа болезней, отличающихся высокой заразностью и высокой летальностью.

Перечень проводимых мероприятий регламентируется инструкциями МЗ РБ и международными конвенциями (санитарными соглашениями), перечень карантинных инфекций определяется международными соглашениями и, в случае необходимости, может быть расширен. ВОЗ ежедневно телефонограммой информирует все страны, входящие в ВОЗ, о заболеваемости ООИ в мире (еженедельные, ежемесячные, ежегодные информационные бюллетени по заболеваемости и летальности от ООИ).

Решения и мероприятия по санитарной охране территории обязательны для выполнения всеми министерствами, государственными органами, предприятиями, учреждениями и т. п., а также гражданами, в том числе иностранными. При невыполнении регламентируемых требований может быть запрещен въезд и выезд из страны транспортных средств и отдельных лиц, а также ввоз и вывоз грузов, личных вещей и международных почтовых отправлений. Нарушение правил по санитарной охране территории влечет дисциплинарную, административную или уголовную ответственность.

Санитарная охрана территории включает организационные, санитарно- гигиенические, лечебно-профилактические и противоэпидемические мероприятия.

К административным мерам по санитарной охране территорий относятся запрещение или ограничение въезда, выезда, транспортного следования людей, посылок, грузов, закрытие государственной границы, введение карантинных мероприятий на территории, где возник эпидемический очаг.

Карантин (обсервация) на очаг может быть наложен решениями исполкомов или постановлениями Совета Министров. Решение о наложении карантина на административную территорию согласовывается с МЗ РБ.

Санитарно-противоэпидемические мероприятия, к которым относятся: медосмотр по показаниям; осмотр грузов и транспорта; госпитализация, изоляция больных и подозрительных на инфекционные заболевания; обсервация контактных; сообщение (сигнализация) в вышестоящие органы здравоохранения о случаях выявления либо подозрения на ООИ; дезинфекция, дезинсекция, дератизация; наличие профилактических прививок и так далее – организуются и частично выполняются санитарно-противоэпидемическими учреждениями: на железнодорожных вокзалах, переходах, так называемыми, санитарно- контрольными пунктами (СКП); на аэровокзалах и в морских портах санитарно- карантинными пунктами (СКП) и санитарно-карантинными отрядами (СКО); на автомобильных переходах и в местах перегонки скота контрольно-пропускными пунктами (КПП). Персонал этих учреждений участвует в отправлении любого транспортного средства, проверяет наличие документов, проводит инструктаж по соблюдению карантинных мероприятий.

Документами, регламентирующими правила по санитарной охране территорий, являются:

1. Приказ МЗ РБ № 92 от 20.05.2003 г. «О мерах по совершенствованию санитарной охраны территории Республики Беларусь»

2. СанПин 3.4.17–6-2003 «Санитарная охрана территории Республики Беларусь», утвержденны Постановлением № 47 от 12.05 2003.

3. Инструкция 3.4.11–17-14–2003 «Организация, обеспечение и оценка противоэпидемической готовности организаций здравоохранения к проведению мероприятий на случай заноса инфекционных болезней, требующих проведение мероприятий по санитарной охране территории Республики Беларусь» Постановление № 84 от 07.08.2003.

Приказ № 92 объединяет следующие документы:

1. Положение о медико-санитарном досмотре в пунктах пропуска через государственную границу РБ (Приложение 1);

2. Положение о медико-санитарном досмотре в пунктах пропуска через Государственную границу на Белорусской железной дороге (Приложение 2);

3. Положение о медико-санитарном досмотре в пунктах пропуска через Государственную границу в аэропортах, открытых для международных сообщений (Приложение 3);

4. Положение о медико-санитарном досмотре в пунктах пропуска через Государственную границу на международных автодорожных трассах (Приложение 4);

5. Инструкцию по общим требованиям к организации санитарного контроля в отношении потенциально опасных товаров перемещаемых через Государственную границу РБ (Приложение 5).

6. Перечень карантинных и иных опасных инфекционных болезней, требующих проведения мероприятий по санитарной охране территории РБ (Приложение 6);

7. Определение синдромов инфекционных болезней неясной этиологии, представляющих угрозу национальному и международному здравоохранению, международным сообщениям (Приложение 7);

8. Ориентировочный перечень товаров, подлежащих государственному санитарному контролю при перемещении через границу государств-участников СНГ (Приложение 8);

9. Нормативы обеспечения защитными противочумными костюмами 1 типа в организациях здравоохранения (Приложение 9).

Данный приказ ставит целью создание системы защиты территории РБ от заноса и распространения ООИ. Он разработан на основании Законов РБ: «О здравоохранении», «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения», «О Государственной границе РБ» и др. с учетом Международных медико- санитарных правил.

В приложениях оговорены правила досмотра всех транспортных средств, прибывающих или убывающих из РБ, а также находящихся на них людей, товаров и грузов.

Медико-санитарный контроль (досмотр) транспортных средств проводится:

1. При поступлении информации о наличие на них больного с симптомами инфекционного заболевания (лихорадка 38°С и выше, понос, рвота, сыпь, увеличение лимфатических узлов, желтуха, кровоизлияния и кровотечения), а также комаров, других членистоногих и падеже грызунов.

2. В случае осложнения эпидемической обстановки по ООИ в странах, с которыми осуществляются международные связи, при длительности перемещения в пределах инкубационного периода.

3. Выборочно с целью контроля эпидемической обстановки.

4. Медико-санитарный контроль проводится в отношении граждан РБ, убывающих в страны, при въезде в которые требуются профилактические прививки или лабораторное обследование.

Транспортные средства, на которых выявлен больной с симптомами, подозрительными на холеру, чуму и контагиозные вирусные геморрагические лихорадки, вместе с пассажирами и грузами отводятся для проведения противоэпидемических мероприятий на санитарную стоянку (санитарный причал, тупик, площадку). Противоэпидемические мероприятия осуществляются немедленно и включают: срочную информацию руководителя медицинского учреждения, обеспечивающего проведение медико-санитарного досмотра; немедленную временную изоляцию и последующую срочную госпитализацию; дезинфекцию, дезинсекцию, дератизацию; последующие мероприятия при подтверждении врачом-консультантом предварительного диагноза ООИ.

Медико-санитарный контроль предшествует другим видам досмотра (пограничного, таможенного, ветеринарного, фитосанитарного).

В Постановлении МЗ РБ № 74 от 25.09. 2006 г. Приводится перечень заболеваний, на которые распространяются мероприятия по санитарной охране территории РБ:

1. Чума

2. Холера

3. Желтая лихорадка

4. Оспа, инфекции, вызванные вирусом обезьяньей оспы

5. Острый паралитический полиомиелит, вызванный диким полиовирусом

6. Человеческий грипп, вызванный новым подтипом

7. Тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС)

8. Лихорадка Западного Нила

9. Геморрагическая лихорадка Хунин (Аргентинская геморрагическая лихорадка)

10. Геморрагическая лихорадка Мачупо (Боливийская геморрагическая лихорадка)

11. Лихорадка Ласса

12. Болезнь, вызванная вирусом Марбург

13. Болезнь, вызванная вирусом Эбола

14. Крымская геморрагическая лихорадка (вызванная вирусом Конго)

15. Малярия

16. Сибирская язва

17. Бруцеллез

18. Сап

19. Мелиоидоз

20. Сыпной тиф

21. Менингококковая инфекция

22. Болезнь Крейцтфсльда-Якоба

Профилактические мероприятия предусматривают проведение мероприятий направленных на предотвращение завоза и распространения, своевременное выявление больных данными болезнями на территории Республики Беларусь н наблюдения в эндемичных природных очагах. Они включают:

1. Оценку своевременности выявления подозрительных больных с сигнальными признаками болезней на СКП, на всех этапах оказания медицинской помощи населению республики.

2. Организацию и проведение медицинского наблюдения за прибывшими из неблагополучных районов.

3. Осуществление контроля по предупреждению завоза из-за рубежа носителей и переносчиков.

4. Осуществление эпизоотологического обследования на энзоотичной территории с целью своевременного выявления эпизоотии инфекционных заболеваний с природной очаговостью.

5. Лабораторное исследование воды поверхностных водоемов и сточных вод на наличие холерных вибрионов в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами МЗ РБ

6. Бактериологическое обследование на холеру больных с диагнозами не исключающими данное заболевание на всех этапах оказания медицинской помощи.

7. Наличие и функционирование информационно-аналитической системы контроля по санитарной охране территории Республики Беларусь для проведения санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий.

Оперативные мероприятия при выявлении больного (подозрительного) чумой, холерой, КВГЛ, другими болезнями предусматривают проведение полного объема санитарно-противоэпидемических мероприятий и мер по локализации и ликвидации очага. Оперативные мероприятия включают:

Созыв КЧС для организации и руководства комплексом мероприятий, проводимых в очаге чумы, холеры, КВГЛ, других болезней.

Введение в действие оперативных планов первичных санитарно- противоэпидемических мероприятий, утвержденных территориальной КЧС.

Оперативное информирование вышестоящих организаций здравоохранения, органов государственной власти и управления о сложившейся санитарно-эпидемической обстановке.

Направление (вызов) консультантов, в том числе отделов особо опасных инфекций РЦГЭ и 03, ОЦГЭ и 03, ЦГЭ г. Минска, для подтверждения диагноза в составе врача-эпидемиолога, врача-инфекциониста, врача- бактериолога по месту выявления или госпитализации больного.

Согласно комплексному плану мероприятий по санитарной охране территории, создаются группы консультантов из ведущих специалистов территориальных 03 и ЦГЭ.

Задачами группы являются:

1. постановка клинико-эпидемиологического диагноза;

2. определение объема и направленности первичных санитарно- противоэпидемических мероприятий в зависимости от конкретной эпидемической ситуации.

Кроме того, в РЦГЭ и ОЗ и ОЦГЭ и станциях скорой медицинской помощи необходимо предусмотреть выездные бригады в составе врача- эпидемиолога, врача-бактериолога и двух лаборантов для проведения исследований непосредственно в очаге болезни на базе территориальной лаборатории.

Выбор и набор помещений специализированных ОЗ: госпиталя для больных чумой, холерой, провизорного госпиталя, изолятора и обсерватора осуществляют в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами по биологической безопасности работы с патогенными микроорганизмами. УЗО, предусмотренные для использования под госпитальную базу должны иметь:

1. паспорта на госпиталь для больных, провизорный госпиталь, изолятор, обсерватор, предусмотренные для развертывания на случай завоза или выявления больных чумой, холерой других болезней;

2. оперативные планы первичных санитарно-противоэпидемических мероприятий на случай выявления больного чумой, холерой, с симптомами других болезней;

3. схему информации при поступлении больного с подозрением на чуму, холеру, другие болезни;

4. запас антибиотиков, регидратационных жидкостей, средств патогенетической терапии, дезинфектантов, защитной одежды;

5. укладки для забора материала от больных.

Принципы расчета мощности специализированных 03, их штатно- организационная структура осуществляются в соответствии с действующими инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Краткая характеристика мероприятий по предупреждению заноса и распространения ООИ:

1. Инкубационный период холеры считается равным 5 суткам.

2. При выявлении больного (подозрительного) холерой принимаются следующие меры:

* срочная изоляция и госпитализация больного;

* изоляция или медицинское наблюдение за пассажирами и членами экипажа на срок 5 дней;

* бактериологическое обследование и экстренная профилактика контактных;

* обеззараживание и удаление воды, пищевых продуктов, экскрементов, сточных вод, отбросов и других веществ, которые считаются зараженными;

* дезинфекция емкостей для воды, оборудования для обработки и хранения пищи.

3. Инкубационный период чумы считается равным 6 суткам.

При отсутствии на судне действительного свидетельства о проведенной дератизации или если на борту обнаружены грызуны или следы их жизнедеятельности судно подвергается дератизации и дезинсекции. Указанные меры могут осуществляться в отношении самолета, сухопутного транспорта и т. п. при обнаружении грызунов или следов их жизнедеятельности.

Судно, самолет или железнодорожный состав считается зараженным, если на борту или в вагоне имеется больной чумой человек или обнаружен зараженный грызун.

Меры при подозрении на чуму (кроме легочной формы):

1. медицинское наблюдение за контактными 6 суток; экстренная профилактика; дезинфекция, дезинсекция, дератизация. При легочной форме чумы: изоляция контактных на 6 суток;

2. бактериологическое обследование (на фарингеальное

3. бактерионосительство);

4. экстренная профилактика.

При желтой лихорадке: инкубационный период 6 суток, больной (подозрительный) подлежит госпитализации; в случае информации о наличии на борту комаров – дезинсекция.

Инкубационный период лихорадка JIacca. Эбола. болезни Марбург считают равным 21 день. При выявлении больного (подозрительного) на контагиозную геморрагическую лихорадку:

1. максимальная изоляция по месту выявления и последующая немедленная госпитализация (по возможности в боксы – изоляторы с пониженным давлением);

2. эвакуация больного проводится в строгих режимных условиях;

3. изоляция, медицинское наблюдение за контактными;

4. дезинфекция;

5. взятие материала для лабораторных исследований от больного и пересылка осуществляется с соблюдением требований противоэпидемического режима;

6. проведение вирусологических и серологических исследований проводится в специальных лабораториях.

 

Организация работы в случае выявления пациента или подозрительного на ООИ в стационаре или в амбулаторно-поликлиническом учреждении.

Структура ответа: Противоэпидемические мероприятия при выявлении больного (подозрительного) на заболевание ООИ. Локализация и ликвидация очагов ООИ.

При выявлении больного, подозрительного на заболевание ООИ, все первичные противоэпидемические мероприятия проводятся при установлении предварительного диагноза на основании клинико-эпидемиологических данных. При установлении окончательного диагноза мероприятия по локализации и ликвидации очагов особо опасных инфекций осуществляются в соответствие с действующими приказами и инструктивно-методическими указаниями по каждой нозологической форме.

Принципы организации противоэпидемических мероприятий едины для всех инфекций и включают: выявление больного;

1. информацию (сообщение) о выявленном больном; уточнение диагноза;

2. изоляцию больного с последующей его госпитализацией; лечение больного;

3. обсервационные, карантинные и другие ограничительные мероприятия;

4. выявление, изоляцию, лабораторное обследование, проведение экстренной профилактики лицам, контактировавшим с больным;

5. провизорную госпитализацию больных с подозрением на ООИ;

6. выявление умерших от неизвестных причин, патологоанатомическое вскрытие трупов с забором материала для лабораторного (бактериологического, вирусологического) исследования, обеззараживание, правильную транспортировку и захоронение трупов; вскрытие умерших от высококонтагиозных геморрагических лихорадок (Марбург, Эбола, JIacca), а также забор материала от трупа для лабораторного исследования не производится в связи с большим риском заражения; дезинфекционные мероприятия; экстренную профилактику населения; медицинское наблюдение за населением;

7. санитарный контроль за внешней средой (лабораторное исследование возможных факторов передачи, наблюдение за численностью грызунов, насекомых и членистоногих, проведение эпизоотического исследования); санитарное просвещение.

Все эти мероприятия проводятся местными органами и учреждениями здравоохранения совместно с противочумными учреждениями, осуществляющими методическое руководство и практическую помощь.

Все лечебно-профилактические и санитарно-эпидемиологические учреждения должны иметь необходимый запас медикаментов для проведения этиотропной и патогенетической терапии; укладок для забора материала от больных, подозрительных на ООИ, для лабораторного исследования; дезинфекционных средств и упаковок лейкопластыря из расчета на заклеивание окон, дверей, вентиляционных отверсий в одном кабинете (боксе, палате); средств личной профилактики и индивидуальной защиты (противочумный костюм I типа).

Первичная сигнализация о выявлении больного, подозрительного на ООИ проводится в три основные инстанции: главному врачу УЗО, станции скорой медицинской помощи и главному врачу территориального ЦГЭ и ОЗ.

Главный врач ЦГЭ и 03 приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации, включая территориальные противочумные учреждения.

У больного с подозрением на холеру забор материала производится медицинским работником, выявившим больного, а при подозрении на чуму – медицинским работником учреждения, где находится больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекций ЦГЭ и 03. Материал от больных ГВЛ берется только по месту госпитализации работниками лабораторий, выполняющих эти исследования. Собранный материал срочно отправляется для исследования в специальную лабораторию.

При выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые общались с ними в период клинических проявлений болезни. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, ГВЛ или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный максимальному инкубационному периоду. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больным холерой, по указанию врача-эпидемиолога должны быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением.

При установлении предварительного диагноза и проведении первичных противоэпидемических мероприятий следует руководствоваться следующими сроками инкубационного периода:

1. чума – 6 дней;

2. холера – 5 дней;

3. желтая лихорадка – 6 дней;

4. Крым-Конго, оспа обезьян – 14 дней;

5. лихорадки Эбола, Марбург, Ласа, боливийская, аргентинская – 21 день;

6. синдромы невыясненной этиологии – 21 день.

Дальнейшие мероприятия проводятся специалистами отделов особо опасных инфекций ЦГЭ и 03, противочумных учреждений в соответствии с действующими инструкциями и комплексными планами.

Противоэпидемические мероприятия в лечебно-профилактических учреждениях проводятся по единой схеме согласно оперативному плану данного учреждения.

Порядок оповещения главного врача больницы, поликлиники или лица замещающего его, определяется конкретно для каждого учреждения.

Информирование о выявленном больном (подозрительном на заболевание ООИ) в территориальный ЦГЭ и 03, вышестоящие инстанции, вызов консультантов и эвакобригады осуществляются руководителем учреждения или лицом, замещающим его.

При выявлении больного, подозрительного на заболевание ООИ в поликлинке или больнице проводятся следующие первичные противоэпидемические мероприятия:

Транспортабельные больные доставляются санитарным транспортом в специальный стационар. Нетранспортабельным больным медицинская помощь оказывается на месте с вызовом консультанта и оснащенной всем необходимым машины скорой медицинской помощи.

Принимаются меры к изоляции больного по месту его выявления, до госпитализации в специализированный инфекционный стационар.

Медицинский работник, не выходя из помещения, где выявлен больной, по телефону или через нарочного извещает руководителя своего учреждения о выявленном больном, запрашивает соответствующие лекарственные препараты, укладки защитной одежды, средств личной профилактики.

При подозрении на чуму, контагиозные вирусные геморрагические лихорадки медработник до получения защитной одежды должен закрыть нос и рот любой повязкой (полотенцем, косынкой, бинтом и т. д.) предварительно обработав руки и открытые части тела любыми антисептическими средствами и оказать помощь пациенту, дождаться прихода врача-инфекциониста или врача другой специальности. После получения защитной одежды (противочумных костюмов соответствующего типа) ее надевают, не снимая собственной, кроме сильно загрязненной выделениями больного.

Прибывший врач-инфекционист (врач-терапевт) заходит в помещение, где выявлен больной в защитной одежде, а сопровождающий его сотрудник около помещения должен развести дезинфицирующий раствор. Врач, выявивший больного, снимает халат, повязку, защищавшую его дыхательные пути, помещает их в бачок с дезинфицирующим раствором или влагонепроницаемый пакет, обрабатывает дезинфицирующим раствором обувь и переходит в другое помещение, где проходит полную санитарную обработку, переодевание в запасной комплект одежды (личные вещи помещают в клеенчатый мешок для обеззараживания). Обрабатываются открытые части тела, волосы, прополаскивается рот и горло 70° этиловым спиртом, в нос и глаза закапывают растворы антибиотиков или 1% раствор борной кислоты. Вопрос об изоляции и проведении экстренной профилактики решается после заключения консультанта. При подозрении на холеру соблюдаются меры личной профилактики при кишечных инфекциях: после осмотра руки обрабатывают антисептическим средством. В случае попадания выделений больного на одежду, обувь их заменяют запасными, а загрязненные вещи подлежат обеззараживанию.

Прибывший врач в защитной одежде осматривает больного, уточняет эпиданамнез, подтверждает диагноз, по показаниям продолжает лечение больного. Также выявляет лиц, бывших в контакте с больным (пациентов, в т.ч. и выписанных, медицинского и обслуживающего персонала, посетителей, в т.ч. покинувших медучреждение, лиц по месту жительства, работы, учебы.). Контактные лица изолируются в отдельную палату или бокс или подлежат медицинскому наблюдению. При подозрении на чуму, ГВЛ, оспу обезьян, острыми респираторными или неврологическими синдромами учитываются контакты по помещениям, сообщающимся через вентиляционные ходы. Составляются списки выявленных контактных лиц (Ф.И.О., адрес, место работы, время, степень и характер контакта).

Временно запрещается вход в медицинское учреждение и выход из него.

Прекращается сообщение между этажами.

Выставляются посты у кабинета (палаты), где находился больной, у входных дверей поликлиники (отделения) и на этажах.

Запрещается хождение больных внутри отделения, где выявлен больной, и выход из него.

Временно прекращается прием, выписка больных, посещение их родственниками. Запрещают вынос вещей до проведения заключительной дезинфекции

Прием больных по жизненным показаниям осуществляется в изолированных помещениях, имеющих отдельный вход.

В помещении, где выявлен больной, закрываются окна и двери, отключается вентиляция, и заклеиваются лейкопластырем вентиляционные отверстия, окна, двери, проводится дезинфекция.

При необходимости проводится экстренная профилактика медперсоналу.

Тяжелым больным оказывается медицинская помощь до прибытия врачебной бригады.

С помощью укладки для отбора проб, до приезда эвакобригады, медработник, выявивший больного, забирает материал для лабораторного обследования.

В кабинете (палате), где выявлен больной, проводится текущая дезинфекция (обеззараживание выделений, предметов ухода и т. д.).

По приезду бригады консультантов или эвакобригады, медработник, выявивший больного, выполняет все распоряжения врача-эпидемиолога.

Если требуется срочная госпитализация больного по жизненным показаниям, то медработник, выявивший больного, сопровождает его в стационар и выполняет распоряжения дежурного врача инфекционного стационара. После консультации с врачом-эпидемиологом медработник направляется на санобработку, а при легочной форме чумы, ГВЛ и оспе обезьян – в изолятор.

Госпитализацию в инфекционный стационар больных обеспечивают ССМП бригадами эвакуаторов в составе врача или среднего медицинского работника, санитара, знакомых с режимом биологической безопасности работы и водителя.

Больных с дегидратацией III-IV степени госпитализируют реанимационные бригады с регидратациониыми системами и растворами для пероральной регидратации.

Все лица принимающие участие в эвакуации подозрительных на заболевание чумой, КВГЛ, легочной формой сапа – костюмы I типа, больных холерой – IV типа (кроме того, необходимо предусмотреть хирургические перчатки, клеенчатый фартук, медицинский респиратор не ниже 2 класса защиты, сапоги).

При эвакуации больных, подозрительных на заболевания, вызываемые остальными микроорганизмами II группы патогенности, используют защитную одежду, предусмотренную при эвакуации инфекционных больных.

Транспорт для госпитализации больных холерой оснащают подкладной клеенкой* посудой для сбора выделений больного, дезинфецирующими растворами в рабочем разведении, укладками для забора материала.

Водитель эвакобригады, при наличии изолированной кабины, должен быть одет в комбинезон, при отсутствии – в тот же тип костюма, что и остальные члены эвакобригады.

После доставки больного в стационар транспорт и предметы, использованные при транспортировке, обеззараживают на специально оборудованной площадке силами бригады эвакуаторов или дезинфектора холерного госпиталя, территориального ЦГЭ.

По окончании каждого рейса персонал, обслуживающий больного обязан продезинфицировать обувь и руки (в перчатках), фартуки, пройти собеседование с лицом, отвечающим за биологическую безопасность инфекционного стационара на предмет выявления нарушений режима, санитарную обработку.

При перевозке больного легочной формой чумы и сапа, КВГЛ или с подозрением на эти заболевания, эвакуаторы меняют защитную одежду после каждого больного.

В госпитале, где находятся больные заболеваниями, отнесенными ко II группе (сибирская язва, бруцеллез, туляремия, легионеллез, холера, эпидемический тиф и болезнь Брилля, крысиный сыпной тиф, Ку-лихорадка, ГЛПС, орнитоз, пситтакоз) устанавливают противоэпидемический режим, предусмотренный для соответствующих инфекций. Холерный стационар по режиму, установленному для отделений с острыми желудочно-кишечными инфекциями.

Устройство, порядок и режим работы провизорного госпиталя, устанавливают таким же, как к для инфекционного госпиталя (больных, подозрительных на данное заболевание размещают индивидуально или небольшими группами по срокам поступления и, желательно, по клиническим формам и но тяжести заболевания). При подтверждении в провизорном госпитале предполагаемого диагноза больных переводят в соответствующее отделение инфекционной больницы. В палате, после перевода больного проводят заключительную дезинфекцию в соответствии с характером инфекции. Оставшимся больным (контактным) проводят санитарную обработку, меняют белье, проводят профилактическое лечение.

Устройство и режим изолятора такой же, как и в инфекционном отделении.

Выделения больных и контактных (мокрота, моча, испражнения и т. д.) подлежат обязательному обеззараживанию. Методы обеззараживания применяются в соответствии с характером инфекции.

В стационаре больные не должны пользоваться общим туалетом. Ванные и туалеты должны быть закрыты на ключ, который хранится у ответственного за соблюдение биологической безопасности. Туалеты открывают для слива обеззараженных растворов, а ванны – для обработки выписываемых. При холере санитарную обработку больного 1-Й степени дегндротации проводят в приемном отделении (душем не пользуются) с последующей системой обеззараживания смывных вод и помещения Ш-IV степени дегидротации проводят в палате.

Вещи больного собирают в клеенчатый мешок и отправляют для обеззараживания и дезкамере. В кладовой одежду хранят в индивидуальных мешках, сложенных н баки или полиэтиленовые мешки, внутренняя поверхность которых обработана раствором инсектицидов.

Больные (Вибрионосители) обеспечиваются индивидуальными горшками или подкладными суднами,

Заключительную дезинфекцию по месту выявления больного (вибрноностеля) проводя не позднее 3-х часов с момента госпитализации.

При обнаружении больного холерой (внбрионосителя) персонал, в функциональные обязанности которого это входит, проводит текущую дезинфекцию выделений больного, кабинета врача и других помещений, где находился больной (вибрионоентедь), мест общего пользования, спецодежды персонала, участвовавшего в приеме и осмотре больного, инструментария.

В талях текущую дезинфекцию проводит младший медицинский персонал нот нсиосрсдственным руководством старшей медицинской сестры отделения,

Персонал, осуществляющий дезинфекцию должен быть одет в защитный костюм: сменная обувь, противочумный или хирургический халат, дополненные резиновой обувью. клеенчатым фартуком, медицинский респиратор, резиновыми мерла!качни полотенцем.

Пищу для больных доставляют в посуде кухни к служебному входу искаженного блока и там переливают и перекладывают из посуды кухни в посуду буфетной госпиталя. Посуду, в которой пища поступила в отделение, обе кипячением, после чего бак с посудой передают в буфетную, где ее моют и хранят. Раздаточная должна быть снабжена всем необходимым для обеззараживания остатков пищи. Индивидуальную посуду обеззараживают кипячением.

Медицинский работник, ответственный за соблюдение биологической безопасности инфекционного стационара ведет, в период эпиосложнения, контроль обеззараживания сточных вод стационара. Обеззараживание сточных вод холерного и провизорного стационара проводят путем хлорирования с таким расчетом, чтобы концентрация остаточного хлора составляла 4,5 мг/л. Контроль осуществляется путем ежедневного получения сведений лабораторного контроля, фиксации данных в журнале.

 

Иммунитет. Определение понятия. Значение иммунитета.

Структура ответа: Определение понятия «иммунитет», его значение.

В процессе наблюдений за ходом возникновения, развития и угасания эпидемий заразных болезней возникло учение об иммунитете.

Иммунитет – совокупность физиологических проиессов и механизмов, направленных на сохранение антигенного гомеостаза организма от биологически активных веществ и существ, несущих генетически чужеродную антигенную информацию или от генетически чужеродных белковых агентов.

Заслуживает внимания определение Д. К. Новикова (1999): иммунитет – это совокупность реакций взаимодействия между системой иммунитета и биологически активными агентами (антигенами). Эти реакции направлены на сохранение постоянства внутренней среды (гомеостаза) организма и результатом их могут быть различные феномены иммунитета. В этом определении отражено то, что иммунитет может быть направлен и против собственных клеток и молекул (аутоиммунные реакции, клетки опухолей), но генетически измененных, чтобы сохранить гомеостаз.

Надо подчеркнуть, что иммунитет – это не только способ защиты организма. Иммунитет может быть врагом и при определенных условиях способен убивать организм. Защита организма – это только небольшая часть функций иммунитета.

В каких случаях иммунитет защищает организм? Иммунитет играет защитную роль, если он направлен:

1. против возбудителей инфекционных заболеваний (бактерий, риккетсий, вирусов, грибков и т. д.) – противоинфекционный иммунитет;

2. против токсинов (ядов) микробного происхождения, змей, пчел, насекомых и других организмов – антитоксический;

3. против клеток, опухолей измененных в силу мутаций (опухолевое перерождение клеток и др.) – противоопухолевый иммунитет.

Но иммунитет не всегда несет защитную функцию, феномены иммунитета могут обусловливать патологию в организме человека при:

1. трансплантации органов и тканей,

2. аутоиммунных заболеваниях (коллагенозах),

3. при аллергических состояниях, т. е. при реакциях немедленного типа – анафилактический шок, отек Квинке, феномен Артюса и т. д.,

4. при длительно текущих процессах с изменением клеток поврежденных органов (инфаркт миокарда, хронические поражения печени, коматозные состояния при вирусных гепатитах, бронхиальная астма, ревматизм, хронический гломерулонефрит и многие другие состояния, при которых развиваются аутоиммунные процессы),

5. при резус-конфликтах и при других условиях и процессах.

Со временем изменилось понимание сущности иммунитета. Теперь понятно, что иммунология – это наука не только о защите от инфекционных агентов (микробов, вирусов и др.). Она занимается изучением защиты антигенного постоянства внутренней среды (гомеостаза) не только для различных видов живых существ, но и для каждого организма. Дело в том, что в каждом организме имеется огромное количество клеток. Как писал Р. В. Петров (1983), в организме человека имеется 1013 клеток, а ведь непрерывно происходят спонтанные и индуцированные мутации. Одна спонтанная мутантная клетка появляется на 104- 10s нормальных клеток. Поэтому в организме человека появляется, как минимум, 10 мутантных клеток, т. е. клеток с измененной антигенной структурой. Достаточно изменения в клетке организма одного рецептора, одной молекулы и эта клетка становится генетически чужеродной для данного организма. Выявление и уничтожение таких клеток, т. е. защита от биологической агрессии, и является основной функцией иммунитета. От биологической агрессии иммунная защита осуществляется распознаванием чужеродных (возбудителей инфекций) и антигенноизмененных собственных макромолекул (клеток, белков – антигенов), удалением этих антигенов и несущих их клеток из организма, образованием клеток памяти для запоминания и распознавания определенных антигенов, и быстрым удалением этих антигенов из организма при попадании повторно их в организм. Понятие чужеродности для определенных организмов обусловливается особой структурой макромолекул, в первую очередь белков, которые имеют особое, индивидуальное строение не только для различных видов живых существ, но и для каждого вида существ. Поэтому «иммунология в настоящее время рассматривается как наука о биологической индивидуальности и механизмах ее сохранения» (А. А. Ярилин, 1999).

На определенных этапах эволюции живых организмов для сохранения биологической индивидуальности и выполнения этих механизмов возникла специализированная система – иммунная система, назначение которой в защите антигенного постоянства организма человека (животного), от биологической агрессии – внешней (инфекции), внутренней (опухоли) и при других состояниях с изменением структуры клеток организма. Поэтому основное предназначение иммунитета – это выявление агрессивных агентов, т. е. генетически чужеродных для данного организма макромолекул, имеющихся в составе возбудителей инфекционных болезней (бактерий, риккетсий, вирусов и др.) и мутантных, т. е. генетически измененных и уже чужеродных клеток для организма. В иммунологии эти молекулы, распознаваемые как чужеродные, называются антигенами.

Антигены – это биологические тела и молекулы, несущие признаки чужеродной генетической информации (А. А. Ярилин, 1999). Отсюда антигенами называются такие вещества, которые при попадании во внутреннюю среду организма способны вызвать иммунный ответ, т. е. образование антител, эффектов клеточного иммунитета и других иммунных реакций по удалению этих веществ из организма.?

 

Классификация видов иммунитета.

Структура ответа: Классификация форм иммунитета.

Иммунитет бывает наследственный (видовой) и приобретенный (индивидуальный). Приобретенный делится на естественный и искусственный, а каждый из них – на активный и пассивный и, в свою очередь, активный делится на стерильный и нестерильный (схема 1)

Наследственный (видовой) иммунитет – это такая невосприимчивость, которая обусловлена всей совокупностью биологических особенностей, присущих тому или другому виду живых существ и приобретенных ими в процессе эволюции, т. е. характерен для определенного вида живых существ в целом (людей, животных, птиц).

Например:

1. существуют болезни, которыми болеет человек, но не болеют животные и птицы (корь, натуральная оспа, вирусный гепатит, холера, дизентерия и др.); есть болезни, которыми болеют животные, но не болеют человек и птицы (чума крупного рогатого скота, чума свиней);

2. есть болезни, которыми болеют птицы, но не болеют человек и животные (куриная холера);

3. есть болезни, которыми болеют животные и человек, но не болеют птицы (сибирская язва, бешенство и др.).

Приобретенный иммунитет – это специфический индивидуальный иммунитет, т. е. это иммунитет, который имеется конкретно у определенных индивидуумов и к определенным возбудителям или агентам.

Механизмы его те же:

1. клеточные – специфический фагоцитоз,

2. гуморальные: антитела,

3. клеточная ареактивность – при иммунизации или после болезни (БЦЖ, очаги Гона и др.).

Иммунитет бывает стерильным и нестерильным (инфекционным, депрессивным).

Приобретенный иммунитет для большинства инфекций бывает временным, кратковременным, а для некоторых из них может быть пожизненным (корь, эпидемический паротит, краснуха и др.). Он приобретается естественным путем после перенесенного заболевания или в результате иммунопрофилактики конкретного человека и обусловлен специфическими клеточными и гуморальными факторами (фагоцитоз, антитела) или клеточной ареактивностью только к определенному возбудителю и токсину.

Если иммунитет приобретается естественным путем в процессе жизни, его называют естественным, если искусственным путем, в результате медицинских манипуляций, то его называют искусственным иммунитетом. В свою очередь каждый из них делится на активный и пассивный. Активным иммунитет называется потому, что вырабатывается самим организмом в результате попадания антигенов, возбудителей и т. п. Естественный активный иммунитет еще называют постинфекционным и он вырабатывается в организме человека после попадания возбудителей, т. е. в результате заболевания, заразоносительства или инфицирования

Искусственный активный иммунитет еще называют поствакцинальным и он вырабатывается после введения вакцин или анатоксинов.

Наконец, активный иммунитет естественный и искусственный делятся на стерильный и не стерильный. Если после перенесенной болезни организм избавился от возбудителя, то иммунитет называют стерильным (корь, краснуха, эпидемический паротит, натуральная оспа, дифтерия и др.). Если гибели возбудителя не происходит и он остается в организме иммунитет называется не стерильным. Чаще такой вариант формируется при хронических инфекциях (туберкулез, бруцеллез, сифилис и некоторые другие). Так, при туберкулезе часто после инфицирования в организме образуется очаг Гона и ми ко бактерии в организме могут сохраняться пожизненно, создавая нестерильный иммунитет. Пока в организме сохраняется возбудитель, до тех пор сохраняется иммунитет, предохраняя его от повторного заражения. С исчезновением возбудителя из организма через некоторый срок исчезает и иммунитет. Нередко нестерильный иммунитет наблюдается при риккетсиозных и вирусных инфекциях (сыпной тиф, герпес, аденовирусная инфекция и др.). Активный иммунитет вырабатывается медленно в пределах 2–8 недель. По скорости выработки необходимой напряженности иммунитета к одному и тому же антигену люди гетерогенны и эта гетерогенность выражается по формулам и кривым нормального распределения Гаусса. Всех людей по скорости выработки достаточного высокого иммунитета можно разделить на несколько групп: от очень быстрой выработки в сроки в пределах 2 недель до очень медленной – до 8 недель и более.

Активный иммунитет, хотя он вырабатывается медленно, в организме сохраняется длительно. В зависимости от вида инфекции этот иммунитет может сохраняться несколько месяцев, в пределах 1 года (холера, чума, бруцеллез, сибирская язва и др.), несколько лет (туляремия, натуральная оспа, туберкулез, дифтерия, столбняк и др.) и даже пожизненно (корь, паротит, краснуха, скарлатина и др.). Поэтому к активной искусственной иммунизации прибегают при плановой специфической иммунопрофилактике вне зависимости от наличия заболеваний согласно директивным документам Минздрава и местных органов здравоохранения (приказов, методических указаний, инструкций).

Пассивным иммунитет называют потому, что антитела в организме сами не вырабатываются, а они приобретаются организмом из вне. При естественном пассивном иммунитете антитела ребенку передаются от матери трансплацентарно или с молоком, а при искусственном – антитела вводятся людям парентерально в виде иммунных сывороток, плазмы или иммуноглобулинов. Пассивный иммунитет в организме возникает очень быстро: от 2–3 до 24 часов, но сохраняется не долго – до 2–8 недель. Скорость возникновения пассивного иммунитета зависит от способа введения антител в организм. Если иммунную сыворотку или иммуноглобулин вводят в кровь, то организм перестроится через 2–4 часа. Если антитела вводят внутримышечно, то для рассасывания и попадания их в кровь необходимо до 6–8 часов, а если вводить подкожно, то иммунитет возникнет в течение 20–24 часов. Однако каким бы способом (внутривенно, внутримышечно или подкожно) ни попали антитела в организм, пассивный иммунитет возникнет в организме значительно быстрее активного. Поэтому к искусственной пассивной иммунизации обязательно прибегают для лечения дифтерии, столбняка, ботулизма, газовой гангрены, сибирской язвы и некоторых других инфекций, при укусах змей и других ядовитых живых существ, а также для профилактики по эпидемическим показаниям: при угрозе возникновения инфекции (грипп), контактным в очагах сибирской язвы, ботулизма, кори, гриппа и других, при укусе животных для профилактики бешенства, для экстренной профилактики столбняка, газовой гангрены и при некоторых других инфекциях.

 

Виды препаратов, применяемых для иммунопрофилактики.

Структура ответа: Характеристика вакцин, анатоксинов.

Для проведения активной иммунизации используют различные виды биологических препаратов, главными из которых являются вакцины и анатоксины. В настоящее время для профилактики инфекционных заболеваний применяют следующие типы вакцин.

1. Вакцины, включающие цельные убитые микроорганизмы, например, коклюшная, брюшнотифозная, холерная (бактерийные вакцины) или инактивированные вирусные вакцины – гриппозная, полиомиелитная вакцина Солка.

2. Анатоксины, содержащие инактивированный токсин, вырабатываемый микробом-возбудителем, например, дифтерийный, столбнячный анатоксины.

3. Вакцины, состоящие из живых с ослабленной вирулентностью (аттенуированных) вирусов и микроорганизмов: коревая, паротитная, гриппозная, полиомиелитная и другие, сибиреязвенная, чумная, туляремийная и другие.

4. Вакцины, содержащие перекрестно реагирующие живые микроорганизмы, иммунологически связанные с возбудителем данного заболевания, но при введении человеку вызывающие ослабленную инфекцию, которая защищает от более тяжелой. К этому типу относится оспенная вакцина (из вируса коровьей оспы и вакцина БЦЖ из микроба, вызывающего туберкулез крупного рогатого скота), бруцеллезная вакцина из штамма Br.abortus ВА-19.

5. Химические вакцины, состоящие из фракций убитых микроорганизмов (брюшно-тифозно-паратифозных, пневмококков, менингококков).

6. Вакцины нового поколения: генноинженерные, рекомбинантные, субъе-диничные, полипептидные, искусственные химически синтезированные и другие вакцины, созданные с использованием новейших достижений иммунологической науки, молекулярной биологии и биотехнологии. Благодаря этим методам уже получены вакцины для профилактики гепатита В, гриппа и др.

7. Ассоциированные вакцины, в состав которых входит несколько моновакцин. Установлено, что при правильном подборе антигенов и их доз ассоциированные препараты могут обеспечить развитие иммунитета прививаемых лиц в отношении всех входящих в состав вакцины компонентов, и что при продуманном сочетании антигенов между ними не возникает конкуренции. По мнению экспертов ВОЗ (1976), при изготовлении ассоциированных вакцин целесообразно использовать не более 5–6 антигенов. Примером ассоциированных вакцин, использующихся в настоящее время для иммунизации детей, является ши-роко применяемая во всем мире АКДС-вакцина, а также применяемые в ряде зарубежных стран паротитно-корсвая и краснушно-паротитно-коревая вакцины. Особенно эффективны так называемые адсорбированные препараты, то есть осажденные на коллоидных субстратах (гидрат окиси алюминия, фосфат алюминия).

Главным компонентом вакцины является иммунизирующий антиген. В качестве такового выступают живые микроорганизмы и вирусы, убитые бактерии и вирусы, полисахаридный комплекс, обезвреженный токсин (анатоксин) или фрагмент возбудителя, кодирующий выработку специфических антител (рекомбинантные вакцины). В некоторых вакцинах в качестве антигена выступает единственный очищенный компонент возбудителя (например, столбнячный анатоксин), в других полный комплекс в виде самого возбудителя (живые вирусы, убитые коклюшные бактерии). При введении таких вакцин характер иммунного ответа будет существенно различаться. В первом случае иммунитет будет исключительно антитоксическим, по не антимикробным, поэтому теоретически он может предупредить возникновение лишь тяжелых токсических форм болезни, но не локализованных проявлений, обусловленных самим возбудителем. С учетом этого можно объяснить тот факт, что у многих детей, вакцинированных против дифтерии» в крови у которых выявляется высокий уровень антитоксических антител, возникают локализованные формы болезни, и никогда не наблюдаются токсические формы. Вместе с тем, данное положение не исключает и того общеизвестного факта, что поголовная вакцинация против дифтерии приводит к полной ликвидации заболеваемости дифтерией, включая и легкие локализованные формы болезни.

Основой вакцины может быть сложная жидкость для культуры тканей, используемой для выращивания вируса. Несмотря на очистку, в таких вакцинах могут содержаться белки или другие компоненты, попавшие из среды или биологической системы, в которой получена вакцина (например, яичный белок в вирусных вакцинах, получаемых на куриных эмбрионах). Естественно, что у лиц с повышенной чувствительностью к этим компонентам возможны тяжелые аллергические реакции.

Консерванты, стабилизаторы и антибиотики необходимы для предотвращения бактериального роста или стабилизации иммунизирующего антигена. Например, в противодифтерийной вакцине в качестве консерванта используется соль ртути (мертиолят в разведении 1:10 ООО), в коревой вакцине могут быть следовые количества неомицина или канамицина. Их количество в современных вакцинах ничтожно мало и они существенно не влияют на качество вакцин. Вместе с тем, у лиц, чувствительных к одному из этих компонентов, возможны аллергические реакции. Поэтому всегда рекомендуется перед введением вакцины уточнить анамнез на предмет выявления гиперчувствительности к составляющим вводимой вакцины, что позволяет свести до минимума риск нежелательных реакций на их введение.

Вспомогательные средства при изготовлении вакцин применяют с целью повышения антигенных свойств иммунизирующего компонента и пролонгирования его действия. В качестве таковых используют соединения алюминия (например, для стабилизации дифтерийного и столбнячного анатоксина).

 

Пассивная иммунизация. Серопрофилактика.

Структура ответа: Показания для пассивной иммунизации. Характеристика препаратов, применяемых для пассивной иммунизации.

Инфекционное заболевание может быть предотвращено путем введения в организм, подвергшийся воздействию инфекционного агента, готовых специфических антител человека или животного. Готовые антитела сохраняются в организме человека не более 3–8 недель. Поэтому пассивная иммунизация не может защитить организм от инфекционного заболевания на более длительный срок и проводится только по определенным показаниям. Введение иммуноглобулинов и иммунных сывороток с профилактической целью называют серопрофилактикой.

Пассивная иммунизаиия показана:

1. детям с недостаточным синтезом антител в результате врожденных или приобретенных клеточных дефектов В-лимфоцитов при одном или комбинации нескольких иммунодефицитов;

2. при отсутствии вакцины против данной инфекции, когда единственным способом защиты от заболевания является введение готовых антител; при необходимости срочного предотвращения заболевания в связи с эпидситуацией (контакт с больным корью, для профилактики бешенства или столбняка);

3. для нейтрализации антигена-токсина специфическими антитоксическими антителами (при укусе ядовитой змеи);

4. с лечебной целью в начале заболевания, когда антитела нейтрализуют циркулирующий в крови токсин (при дифтерии, ботулизме, столбняке), для пассивной иммунизации предпочтительней использовать иммуноглобулины, приготовленные из крови человека.

Иммуноглобулин человека (ИГ) получают из смешанной плазмы взрослых, предварительно тестированной на отсутствие вирусов гепатита и других инфекционных агентов. Препарат состоит преимущественно из иммуноглобулинов класса G (до 95%) и небольшого количества иммуноглобулинов А и М.

ИГ представляет собой концентрированный раствор белка (16,5%) и содержит широкий спектр антител против наиболее распространенных среди данной популяции инфекционных заболеваний. Для обеспечения широкого спектра антител обычно используют для приготовления иммуноглобулина кровь достаточно большого числа доноров (1000 и более).

ИГ рекомендуется вводить внутримышечно (о ИГ для внутривенного введения сказано ниже). Максимальный уровень сывороточных антител создается через 48–72 часа после введения ИГ. Период полураспада антител длится от 3-х до 4-х недель.

При внутримышечном введении ИГ иногда ощущается местная болезненность, поэтому рекомендуется вводить препарат глубоко в мышцу; детям раннего возраста разовая доза – не более 1–3 мл, детям старшего возраста – не более 5 мл.

Показания к назначению иммуноглобулинов:

1. Заместительная терапия при нарушении продукции антител (иммунодефицитные состояния);

2. Профилактика гепатита А:

* для сезонной профилактики,

* после контакта с заболевшим, но не позже чем через 3–7 дней от момента контакта.

3. Профилактика кори. ИГ вводится лишь тем контактным, которые не болели корью, не получили активной иммунизации против кори или утратили противокоревой иммунитет.

4. Патогенетическая терапия при вяло текущих воспалительных процессах, затяжных и хронических инфекциях, септических состоящих.

Побочные реакиии на введение иммуноглобулинов:

1. Местная реакция в виде гиперемии и болезненности в месте инъекции.

2. Общая реакция в виде головной боли, озноба, лихорадки, тошноты (очень редко).

3. Анафилаксия или сосудистый коллапс (описаны единичные случаи).

 

Организация прививочного дела. У четно-отчетная документация при проведении иммунопрофилактики.

Структура ответа: Понятие об основных документах по организации прививочного дела. Основные положения.

Создание иммунной защиты населения обеспечивается многими факторами медицинского, социального, государственного, психологического и иного характера. Выполнение задач находится в теснейшей связи с целями и задачами ВОЗ, которые являются основополагающими в стратегии обеспечения здоровья населения Земли. Расширенная программа иммунизации (РПИ) Всемирной организации здравоохранения была создана в 1974 году с целью интенсификации иммунизации не только против натуральной оспы, но и против других инфекций. С тех пор основная деятельность направлялась против 6 инфекций: дифтерия, корь, коклюш, полиомиелит, столбняк, туберкулез.

В Республике Беларусь иммунизация населения проводится согласно Приказа Министра Здравоохранения РБ № 913 от 05.12.2006 года «О совершенствовании организации проведения профилактических прививок».

Основные положения по организации и проведению профилактических прививок.

1. Профилактические прививки проводятся в прививочных кабинетах поликлиник, или других помещениях (процедурных кабинетах) при строгом соблюдении санитарно-гигиенических требований и соответственно оснащенных. По решению органов здравоохранения профилактические прививки могут проводиться по месту учебы, работы прививаемых, фельдшерско-акушерских пунктах при возможности соблюдения правил асептики.

2. Запрещается проведение прививок в перевязочных.

3. Прививочный кабинет поликлиники должен состоять из помещений для проведения прививок и хранения прививочной картотеки и оснащен: холодильником для хранения прививочных препаратов, шкафом для инструментария и набора медикаментов для неотложной и противошоковой терапии, биксами со стерильным материалом, пеленапьным столом или медицинской кушеткой, столом для подготовки прививочных препаратов, столом для хранения медицинской документации. В кабинете должны быть инструкции по применению прививочных препаратов и памятка по оказанию неотложной помощи.

4. Прививки против туберкулеза и постановка проб Манту должны проводиться в отдельном помещении, а при его отсутствии на специально выделенном для этих целей столе, а также в специально выделенные дни и часы. Во избежание контаминации запрещается совмещение проведения прививок против туберкулеза с прививками против других инфекций, а также любыми парентеральными манипуляциями. Запрещается проведение прививок против туберкулеза и постановки пробы Манту на дому.

5. При отказе пациента (для несовершеннолетних детей – родителей или опекунов) от прививок, ему в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия отказа от вакцинации. Отказ оформляется записью в медицинской документации (ф. № 025/у или ф. № 63/у) и подписывается пациентом (родителем, опекуном), а также медработником. В случае отказа от подписи пациентов или родителей (опекунов) об этом делается запись в медицинской документации за подписью двух медработников.

6. Руководитель медицинского учреждения несет ответственность за организацию и постановку прививочной работы. Ответственность за обоснованность допуска к профилактическим прививкам, их своевременное проведение несет врач-специалист, назначивший профилактическую прививку, ответственность за технику выполнения профилактических прививок – медицинский работник, непосредственно их выполняющий.

По учреждению устанавливается порядок проведения профилактических прививок. При проведении профилактических прививок руководитель организации должен назначить лиц, ответственных за:

1. организацию работы по разделу иммунопрофилактики; планирование и проведение профилактических прививок; получение, транспортировку, хранение и использование медицинских иммуно-бнологических препаратов (МИБП);

2. соблюдение системы бесперебойного хранения МИБП в условиях постоянной пониженной температуры;

4. сбор, обеззараживание, хранение и транспортирование медицинских отходов, образующихся при проведении профилактических прививок.

Проведение профилактических прививок в организации должно соответствовать следующим требованиям:

1. назначение профилактических прививок должно проводиться медицинскими работниками, имеющими специальную подготовку и аттестацию по разделу иммунопрофилактики;

2. вновь поступающие на работу в организации медицинские работники должны получать допуск к работе, связанной с проведением профилактических прививок, после прохождения обучения на рабочем месте;

3. повышение квалификации медицинских работников, занимающихся проведением профилактических прививок, по разделу иммунопрофилактики должно осуществляться в соответствии с законодательством Республики Беларусь:

4. введение МИБП пациенту должно осуществляться медицинским работником, обученным технике проведения профилактических прививок, приемам оказания скорой (неотложной) медицинской помощи в случае развития осложнения на профилактическую прививку;

5. введение МИБП против туберкулеза и туберкулинодиагностика должны проводиться медицинскими работниками, прошедшими обучение на базе противотуберкулезных организаций и имеющими документ, выданный в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

6. при отсутствии дополнительных помещений для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностикн, введение МИБП против туберкулеза и туберкулинодиагностика должно проводиться в отдельные дни или отдельные часы на специально выделенном столе, с отдельным инструментарием, который должен использоваться только для этих целей;

7. у пациентов, имеющих риск развития осложнений на введение МИБП. профилактические прививки должны проводиться в условиях больничной организации здравоохранения;

8. к проведению профилактических прививок медицинские работники, имеющие острые респираторные заболевания, тонзилофарингиты, травмы на руках, гнойничковые поражения кожи (независимо от их локализации) не допускаю гея.

О дне проведения профилактических прививок медицинские работники в устной или письменной форме обязаны известить родителей детей, посещающих дошкольные учреждения и школы, а также взрослых, подлежащих профилактическим прививкам.

Все лица, подлежащие прививкам, должны быть обследованы врачом или фельдшером. При этом следует учитывать анамнестические данные (предшествующие заболевания, реакции на прививки, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и др.).

Непосредственно перед прививкой проводится медицинский осмотр с обязательной термометрией для исключения острого заболевания.

В целях профилактики инфекций с парентеральным механизмом передачи прививки и туберкулинодиагностику проводят шприцами и иглами только одноразового использования.

После проведенной прививки иммунизированному должно быть обеспечено медицинское наблюдение. Для предотвращения осложнений на профилактические прививки медицинский работник организации, проводивший профилактическую прививку, должен:

1. предупредить пациента, получившего профилактическую прививку, или родителей ребенка, попечителей и других законных представителей о необходимости пребывания привитого лица около прививочного кабинета в течение 30 минут;

2. проводить наблюдение в течение 30 минут за пациентом, получившим профилактическую прививку;

3. оказать первичную медицинскую помощь в случае развития немедленных аллергических реакций у пациента, получившего профилактическую прививку и вызвать врача – реаниматолога для оказания специализированной медицинской помощи.

Для иммунизации используются МИБП, разрешенные к применению в Республике Беларусь в установленном порядке. Введение МИБП должно предусматривать следующие противоэпидемические требования:

1. профилактическая прививка должна проводиться только при наличии в медицинской документации записи о ее назначении;

2. должны соблюдаться правила асептики при вскрытии ампулы, разведении лиофилизированного МИБП, извлечении дозы из флакона и при обработке инъекционного поля;

3. профилактические прививки должны проводиться пациенту в положении лежа или сидя;

4. должны использоваться только одноразовые или самоблокирующиеся шприцы, обеззараживание и утилизация которых должна проводиться в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.14 – 20–2005;

5. повторное введение МИБП пациентам, у которых после проведения профилактической прививки развилась сильная реакция или осложнение на профилактическую прививку запрещено;

6. при регистрации сильной реакции или осложнения на введение МИБП направление внеочередного донесения в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Транспортировка, хранение и применение вакцин осуществляется с соблюдением требований «холодовой цепи».

Профилактические прививки должны проводиться в соответствии с инструкцией по применению МИБП, за исключением случаев, если законодательством Республики Беларусь не оговорены иные условия их проведения.

За полноту и правильность ведения прививочной документации несет ответственность медицинский персонал прививочного кабинета.

Детям, не привитым в установленные сроки в связи с временными медицинскими отводами, прививки проводят по индивидуальной схеме согласно рекомендациям врача педиатра.

Карантин по любому заболеванию не является препятствием к иммунизации и в каждом конкретном случае требует индивидуального подхода.

Сведения об использовании МИБП и проведении профилактической прививки должны быть внесены в медицинскую документацию установленного образца и переданы в организации по месту учебы или работы пациента, получившего профилактическую прививку.

Запись о выполненной прививке делается в рабочем журнале прививочного кабинета, журнале процедурного кабинета, истории развития ребенка (ф. 112-у), карте профилактических прививок (ф. 063-у), медицинской карте ребенка, посещающего дошкольное детское учреждение, общеобразовательную школу, среднее специальное учебное заведение (ф.026-у), медицинской карте амбулаторного больного (ф. 025-у), в журнале учета профилактических прививок (ф. 064-у) или другой медицинской документации. После вакцинации и ревакцинации против туберкулёза через I, 3, 6, 12 месяцев в формах 112-у, 063-у, 026-у регистрируется характер папулы, рубца, а также состояние региональных лимфатических узлов.

В записи указывается: наименование препарата, страны производителя, доза, серия, контрольный номер, срок годности, а также сведения о местных и общих реакциях на прививку или осложнение (если они имели место), сроках их развития и характере.

При развитии поствакцинальной реакции (сильной общей, сильной местной) или осложнения на введение вакцины необходимо незамедлительно поставить в известность руководителя медицинского учреждения.

При развитии осложнения на введение вакцины необходимо направить экстренное извещение (ф.058-у) в территориальный центр гигиены и эпидемиологии.

Факт отказа от прививок с отметкой о том, что медицинским работником даны разъяснения о последствиях такого отказа, оформляется в упомянутых медицинских документах и подписывается как гражданином, так и медицинским работником.

Поствакцинальная реакция – это связанная с вакцинацией реакция, которая проявляется изменениями функционального состояния организма, не выходящими за пределы физиологической нормы:

1. сильная общая реакция – повышение температуры тела выше 40 °С;

2. сильная местная реакция – инфильтрат в месте введения вакцины диметром более 8 см или инфильтрат при наличии лимфангита с лимфаденитом.

Поствакцинальное осложнение что патологическое состояние организма, которое развивается после вакцинации и по своим проявлениям выходит за пределы физиологической нормы.

Мероприятия по профилактике ноетнпкцинальнмх реакций и осложнений должны включать:

1. медицинское наблюдение в течение трех дней (при введении неживых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;

2. медицинское наблюдение с пятого по одиннадцатый день (при введении живых вакцин) врача-специалиста назначившего проведение профилактической прививки, за пациентом, получившим профилактическую прививку;

3. регистрацию поствакцинальиых реакций и осложнений на профилактическую прививку в медицинской документации;

4. медицинское наблюдение в течение тридцати дней при обращении пациента, получившего профилактическую прививку, и регистрации сильных и средней силы реакций на профилактическую прививку;

5. ежеквартальное проведение анализа реактогенности МИБП медицинским работником организации ответственным за организацию работы по иммунопрофилактике;

6. разработку (на основании анализа) и проведение мероприятий, направленных на снижение числа поствакцинальиых реакций и предотвращение поствакцинальных осложнений.

 

Планирование профилактических прививок.

Структура ответа: Учет населения с целью планирования профилактических прививок, составление перспективного плана профилактических прививок.

С целью планирования профилактических прививок в организациях здравоохранения проводится учет детей в возрасте до 18 лет в разрезе по каждому году рождения 2 раза в год (в июне и декабре), с учетом миграции детского населения и регистрации новорожденных. Учет взрослого населения проводится 1 раз в год (в декабре). Данные учета детского и взрослого населения фиксируются в «Журнале учета детского населения» или в «Журнале учета взрослого населения». Даты проведенных переписей и количество детей проставляются в конце страницы, отведенной для учета населения каждого года рождения.

Перспективный план профилактических прививок на год составляется участковыми педиатрами (терапевтами) один раз в год (в декабре) согласно возрастному составу населения и карт профилактических прививок (ф. №063/у) и представляется в районные (городские) ЦГЭ до 5 января. ЦГЭ представляют план профилактических прививок в областные ЦГЭ до 10 января, которые в свою очередь представляют план в республиканский ЦГЭ до 15 января ежегодно.

План профилактических прививок в течение года корректируется с учетом родившихся детей на 1 июля текущего года и 1 января следующего года и с учетом количества детей и подростков, прибывших в школы и другие учреждения образования на 1 сентября текущего года, и представляется в вышестоящие организации в течение 15 дней.

Перспективный план профилактических прививок является основой для составления годовой заявки на медицинские иммунобиологические препараты, которая заверяется руководителем организации здравоохранения.

Даты проведения профилактических прививок конкретным лицам определяются участковыми педиатрами (терапевтами) в конце каждого месяца согласно картам профилактических прививок (ф. №063/у). Фамилии детей (взрослых), которые подлежат очередной прививке, заносятся в «Журнал месячного планирования и учета профилактических прививок» в соответствии с календарным сроком прививки.

 

Прививочный кабинет учреждения здравоохранения.

Структура ответа: Санитарно-гигиенические требования к устройству, оборудованию прививочных кабинетов, их оснащению. Санитарно- гигиенические требования к хранению и использованию хладоэлементов. Санитарно-гигиенические требования к использованию открытых флаконов.

Требований, предъявляемые к прививочному кабинету регламентируются СанПин «Санитарно – гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию прививочных кабинетов и -санитарно гигиенические и противоэпидемические требования к проведению профилактических прививок», утвержденными МЗ РБ 06.01.2010.

Прививочный кабинет амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения для детей должен состоять из:

1. помещения для хранения медицинской документации площадью не менее 12,5 м2;

2. помещения для проведения профилактических прививок площадью не менее 12м2;

3. дополнительного помещения для проведения профилактических прививок против туберкулеза и туберкулинодиагностики площадью не менее 12 м.

Прививочный кабинет амбулаторно-поликлинической организации здравоохранения для взрослых должен состоять из помещения для хранения медицинской документации и проведения профилактических прививок площадью не менее 22 м.

Прививочный кабинет в иных организациях должен состоять из:

1. помещения для хранения медицинской документации площадью не менее 8 м2;

2. помещения для проведения профилактических прививок площадью не менее 12м2.

Профилактические прививки на выезде могут проводиться в процедурных кабинетах организаций здравоохранения или других помещениях организаций при соблюдении требований, установленных в Санитарных правилах.

Для внутренней отделки помещений прививочного кабинета организации должны использоваться материалы в соответствии с их функциональным назначением, и разрешенные для применения в организациях здравоохранения законодательством Республики Беларусь.

Поверхность стен, полов и потолков помещений прививочного кабинета организации должна быть гладкой, доступной для влажной уборки и устойчивой при использовании средств дезинфекции и моющих средств, разрешенных к применению в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Помещение для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должно быть оборудовано:

1. приточно-вытяжной вентиляцией с механическим побуждением (кратностью воздухообмена 2 – по притоку, 3 – по вытяжке) или естественной общеобменной вентиляцией;

2. водопроводом с горячим водоснабжением и канализацией;

3. раковиной с установкой локтевых кранов со смесителями;

4. дозаторами (локтевыми) с жидким (антисептическим) мылом и растворами антисептиков.

В помещении для хранения медицинской документации прививочного кабинета организации должны находиться:

1. рабочий стол медицинской сестры;

2. шкафы для хранения медицинской документации.

В прививочном кабинете должны находиться:

1. инструкции к применению иммунобиологических лекарственных средств (МИБП);

2. журналы учета прививок по видам прививок;

3. журналы учета и использования МИБП;

4. журнал регистрации температуры в холодильнике;

5. план экстренных мероприятий на случай возникновения нарушений в «холодовой цепи»;

6. перечень действующих нормативных правовых актов, регламентирующих проведение иммунопрофилактики у населения Республики Беларусь.

В шкафах для хранения медицинской документации прививочного кабинета организации должна храниться картотека учетных форм со сведениями о профилактических прививках на население обслуживаемое организацией.

В помещении для проведения профилактических прививок прививочного кабинета организации должны находиться: – холодильное оборудование;

1. хладоэлементы;

2. медицинский шкаф;

3. биксы со стерильным материалом;

4. медицинская кушетка или стул;

5. пеленальный столик (в прививочных кабинетах для детей);

6. медицинские столы;

7. емкости с дезинфицирующим раствором;

8. бактерицидная лампа;

9. термоконтейнер (термосумка).

Холодильное оборудование прививочного кабинета должно включать:

1. холодильники для хранения МИБП;

2. морозильник для хранения комплектов хладоэлементов.

В медицинском шкафу прививочного кабинета организации должны храниться:

1. набор лекарственных средств для оказания скорой (неотложной) медицинской помощи;

2. набор лекарственных средств для экстренной профилактики ВИЧ-инфекции, парентеральных гепатитов;

3. инструментарий;

4. одноразовые шприцы;

5. запас игл к одноразовым шприцам;

6. стерильный материал.

Разведение и подготовка к введению пациенту МИБП должны проводиться на медицинских столах прививочного кабинета организации.

Количество емкостей с дезинфицирующим раствором в прививочном кабинете организации должно соответствовать Санитарным правилам и нормам 2.1.7.14–20-2005 «Правила обращения с медицинскими отходами», утвержденным постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь от 20 октября 2005 г. №147 (далее – СанПиН 2.1.7.14 -20–2005). Прививочный кабинет организации должен быть оснащен:

1. емкостью для сбора использованного инструментария;

2. непрокалываемым контейнером с крышкой для дезинфекции отработанных шприцев, тампонов, использованных ампул и флаконов с МИБП;

3. тонометром;

4. термометром;

5. линейкой миллиметровой прозрачной;

6. шприцами одноразовыми;

7. биксами со стерильным материалом;

8. пинцетами в количестве 5 шт.;

9. ножницами в количестве 2 шт.;

10. резиновыми жгутами в количестве 2 шт.;

11. грелкой;

12. пластырем;

13. полотенцами;

14. одноразовыми перчатками (одна пара на пациента);

15. антисептиками;

16. этиловым спиртом;

Биксы со стерильным материалом для проведения профилактических прививок должны включать:вату (из расчета 1,0 г на инъекцию); бинты; салфетки.

Шприцы одноразовые для проведения профилактических прививок должны быть следующих видов: объемом: 1, 2, 5 и 10 мл с дополнительным набором игл; туберкулиновые шприцы.

Расчет количества шприцев одноразовых на год должен производиться в организации по числу привитых лиц за год с запасом в 25% от этого количества шприцев.

Санитарно-гигиенические требования к хранению и использованию хладоэлементов.

В прививочном кабинете хладоэлементы должны быть в количестве:

1. двух комплектов для комплектации в соответствии с инструкцией по эксплуатации термоконтейнеров (термосумок);

2. одного комплекта – для заполнения камеры холодильника. Хладоэлементы с водой должны храниться в морозильной камере. Гелевые хладоэлементы замораживаться не должны.

3. загрузке нескольких комплектов хладоэлементов в морозильную камеру между ними должна бьггь обеспечена свободная циркуляция воздуха

Во время использования одного комплекта хладо«лсмешок другой комплект хладоэлементов должен находиться в замороженном состоянии и морозильной камере.

При транспортировании в термоконтейнерах (термосумках) МИБП. содержащих адьювант, должны применяться охлажденные до температуры от +2°С до +8°С хладоэлементы. Применение замороженных хлалоыементоа не допускается. Для контроля холодовой цепи должны использоваться термовременные индикаторы «ЗМ Монитор-Марк».

При совместном транспортировании лиофили знроманимх и адсорбированных МИБП перед загрузкой термоконтейнера (термосумки) хладоэлементы должны подвергаться кондиционированию (частичному размораживанию).

Санитарно-гигиенические требования к использованию открытых флаконов.

При использовании в организации МИБП в многоцелевой расфасовке:

1. должны соблюдаться сроки хранения МИБП после вскрытия флаконов, забора вакцин из многодозовых флаконов;

2. при проведении профилактических прививок флаконы должны помещаться в отверстие только кондиционированного (спустя один час после извлечения из морозильной камеры) хладоэлемента.

Открытые многодозовые флаконы с МИБП. содержащим консервант (вакцина против гепатита В и другие), должны быть использованы для профилактических прививок в течение не более четырех недель при соблюдении следующих условий:

1. у используемого МИБП не истек срок годности;

2. МИБП хранятся при температуре +2 – + 8°С;

3. МИБП из флакона забирали с соблюдением правил асептики; не изменился цвет термоиндикатора для флаконов: при отсутствии видимых признаков загрязнения (изменение внешнего вида МИБП, наличие плавающих частиц).

Использование открытого флакона с живой (оральной) полиомиелнтной вакциной должно проводиться при соблюдении следующих требований:

1. при использовании капельницы вакцина должна храниться не более двух суток при температуре от +2 – + 8°С, флакон должен быть плотно закрыт;

2. при извлечении дозы из флакона через шприц, МИБП должно набираться каждый раз новым шприцем через резиновую пробку с соблюдением условий асептики, в этом случае срок использования МИБП ограничивается сроком годности.

Открытые флаконы с МИБП против кори, эпидемического паротита, краснухи, туберкулеза должны быть утилизированы через 6 часов после вскрытия или в конце рабочего дня, если прошло менее 6 часов.

 

Транспортировка, хранение и утилизация иммунобиологических лекарственных средств.

Структура ответа: Санитарно-гигиенические требования к транспортировке, хранению и утилизации МИБП.

Для проведения профилактических прививок должны использоваться МИБП, зарегистрированные и разрешенные к применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь.

При транспортировке МИБП со склада и проведения профилактических прививок на выезде организация должна иметь:

1. не менее одного термоконтейнера (термосумки);

2. два комплекта хладоэлементов для каждого термоконтейнера (термосумки).

При хранении и транспортировке МИБП в организацию должны соблюдаться следующие требования:

1. соблюдаться температурный режим – от +2 до +8°С, если иное не установлено инструкцией к их применению;

2. использоваться термоконтейнеры (термосумки) полностью укомплектованные хладоэлементами;

3. в термоконтейнере (термосумке) должен находиться термометр для контроля температуры;

4. температура в термоконтейнере (термосумке) должна сохраняться в течение 48 часов в пределах +2°С – +8°С при температуре внешней среды до +43°С;

5. использоваться термовременные индикаторы «ЗМ Монитор-Марк»; загрузка и разгрузка термоконтейнеров (термосумок) должна проводиться в течение не более 5–10 минут.

Хранение и транспортировка МИБП в организации здравоохранения должна проводиться медицинскими работниками прошедшими специальное обучение и аттестацию на уровне организации здравоохранения по соблюдению системы «холодовой цепи».

В организации МИБП должны храниться в специально выделенном холодильнике.

Медработник, ответственный за хранение МИБП, 2 раза в день (перед началом и окончанием работы) отмечает температуру в холодильнике и время контроля температурного режима в «Журнале регистрации температуры в холодильнике». Срок хранения журнала не менее 3 лет.

Хранение иных лекарственных средств (за исключением раствора адреналина для оказания неотложной медицинской помощи) и продуктов питания в холодильнике для хранения МИБП запрещено.

Холодильники для хранения МИБП должны соответствовать следующим требованиям:

1. снабжаться двумя спиртовыми термометрами, с наличием отрицательной шкалы температур, расположенными на верхней и средней полке;

2.на дне должны находиться хладоэлементы с водой объемом 1/3 объема камеры холодильника;

3. должны устанавливаться на расстоянии не менее 10 см от стены, на расстоянии 20 см от источников тепла;

4. разморозка должна производиться не реже 1 раза в месяц. Слой инея на стенках морозильных и холодильных камер не должен превышать 5 мм.

На каждый холодильник ежегодно должно быть заключение специалиста с обязательным составлением акта о техническом состоянии и возможности поддержания необходимой для хранения МИБП температуры +2°С-+8°С, среднем проценте износа, годе выпуска, дате и характере ремонта.

При хранении МИБП в холодильнике должны соблюдаться следующие требования:

1. количество доз должно соответствовать числу запланированных профилактических прививок на текущий месяц;

2. длительность хранения и организации не должна превышать 1 месяца: порядок расположения упаковок с МИНН должен предусматривать доступ охлажденного воздуха к каждой упаковке;

3. МИБП одного наименования должны храниться но сериям с учетом срока годности;

4. хранение МИБП на дверной панели или дне холодильник запрещено; объем хранящихся МИБП не должен превышай, половины объема холодильника;

5. при расположении морозильной камеры сверху и холодильнике МИБП должны располагаться в следующем порядке:

6. на верхней полке холодильника живые вакцины (полиомиелитная, коревая, краснушная, паротитная, БЦЖ, туляремийная, бруцеллезная);

7. на средней полке холодильника адсорбированные вакцины, анатоксины, вакцина против гепатита В», Хиб-инфекции;

8. на нижней полке холодильника растворители к лиофилизированным МИБП;

9. при расположении морозильной камеры в холодильнике снизу, МИБП должны располагаться в следующем порядке:

10. на верхней полке холодильника раствори гели к лиофилизированным МИБП;

11. на средней полке холодильника адсорбированные вакцины, анатоксины, вакцина против гепатита В, Хиб-инфекции;

12. на нижней полке холодильника живые вакцины (полиомиелитная, коревая, краснушная, паротитная, БЦЖ, туляремийная, бруцеллезная).

13. МИБП не должны использоваться для проведения профилактических прививок в организации и должны быть утилизированы в следующих случаях: хранившиеся с нарушением температурного режима; с истекшим сроком годности;

14. с неясной или отсутствующей маркировкой на ампуле (флаконе); с нарушением целостности ампул (флаконов);

15. с изменившимися физическими свойствами (наличие хлопьев, инородных предметов, изменение цветности и прозрачности).

При утилизации ампул (флаконов), содержащих инактивированные МИБП (живую коревую, паротитную и краснушную вакцины, иммуноглобулины человека и гетерологические сыворотки или их остатки) должны соблюдаться следующие требования:

1. дезинфекционная обработка ампул (флаконов) с остатками МИБП не проводится;

2. содержимое ампул (флаконов) выливается в канализацию;

3ю стекло от ампул (флаконов) собирается в неирокалываемыс контейнеры.

Ампулы (флаконы) с живыми МИБП должны быть обеззаражены физическим или химическим способом.

При использовании физического способа обеззараживания МИБП должны соблюдаться следующие требования:

1. должно проводиться автоклавирование ампул (флаконов) с МИБП при давлении 0,11МПа и температуре 120° С или 0,20МПа и температуре 132°С в течение 15 минут;

2. ампулы (флаконы) с МИБП перед автоклавированием не должны вскрываться;

3. после автоклавирования ампулы (флаконы) от МИБП должны быть собраны и утилизированы в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.14 – 20- 2005.

При использовании химического способа обеззараживания МИБП должны соблюдаться следующие требования:

1. должны использоваться средства дезинфекции в концентрациях и при экспозиции, установленных инструкцией к их применению;

2. перед обеззараживанием ампулы (флаконы) с МИБП должны вскрываться и полностью погружаться в раствор средства для дезинфекции;

3. после экспозиции раствор средства для дезинфекции должен выливаться в канализацию;

4. стекло от МИБП должно выбрасываться в емкость для мусора и утилизироваться в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.7.14 1 20–2005.

 

Плановые прививки: определение понятия «Календарь профилактических прививок».

Структура ответа: Календарь профилактических прививок Республики Беларусь. Тактика проведения иммунизации.

График иммунизации (календарь или схема профилактических прививок) должен составляться с учетом целого ряда моментов. Первое, что должно учитываться, – способность организма к соответствующему иммунологическому ответу. Второе – сведение до минимума отрицательного действия вакцины, то есть ее максимальная безвредность. Рациональное построение графика иммунизации должно учитывать следующие условия.

1. Эпидемическое состояние страны, обусловленное социально- экономическими, климатогеографическими и санитарно-бытовыми условиями, в которых живет население.

2. Эффективность существующих вакцин, продолжительность поствакцинального иммунитета и необходимость ревакцинаций в определенных интервалах.

3. Возрастная иммунологическая характеристика, то есть способность детей определенного возраста к активной выработке антител, а также неблагоприятное влияние материнских антител на активный иммунологический ответ детей.

4. Особенности аллергической реактивности, способность организма отвечать повышенной реакцией на повторное введение антигена. Учет возможных поствакцинальиых осложнений.

6. Возможность одновременного введения нескольких вакцин в зависимости от установленного синергизма, антагонизма и отсутствия взаимовлияния антигенов, входящих в состав различных моно- или ассоциированных вакцин.

7. Уровень организации здравоохранения в стране и возможности осуществления необходимой иммунизации.

Календарь профилактических прививок Республики Беларусь

Сроки начала вакцинации Наименование вакцины
1 день (12 часов) ВГВ-1
3–5 день БЦЖ, (БЦЖ-М)
1 месяц ВГВ-2
3 месяца АКДС-1 (АаКДС), ИПВ-1
4 месяца АКДС-2 (АаКДС), ИПВ-2
5 месяцев АКДС-3 (АаКДС), ИПВ-3, ВГВ-3
12 месяцев Тривакцина (или ЖКВ, ЖПВ, вакцина против краснухи)
18 месяцев АКДС-4 (АаКДС), ОПВ-4
24 месяца ОПВ-5
6 лет АДС, тривакцина (для ЖВК, ЖПВ, вакцина против краснухи)
7 лет ОПВ-6, БЦЖ (БЦЖ-М)
11 лет АД-М
13 лет ВГВ (лиц, ранее не привитых, 3-кратно по схеме 0, 1, 6 мес.)
14 лет БЦЖ
16 лет и каждые последующие 10 лет до 66 лет включительно АДС-М, (АД-М, АС)

Сокращения:

ВГВ – вакцина против гепатита В БЦЖ- вакцина туберкулезная

БЦЖ-М – вакцина туберкулезная с уменьшенным содержанием антигена АКДС – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина АаКДС I адсорбированная ацеллюлярная коклюшно-дифтерийно- столбнячная вакцина

АДС – адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин АДС-М- адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

АД-М адсорбированный дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигенов

АС – анатоксин столбнячный

ОПВ – оральная полиомиелитная вакцина

ИПВ – инактивированная полиомиелитная вакцина

ЖКВ – живая коревая вакцина

ЖПВ – живая паротитная вакцина

Тривакцина – комплексная вакцина против кори, краснухи, эпидпаротита.

Примечание:

1. Ревакцинируют детей, неинфицированных возбудителем туберкулеза с отрицательной реакцией Манту.

2. Плановую иммунизацию против инфекций, не входящих в календари профилактических прививок, проводят в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Республики Беларусь и инструкциями по применению препарата.

Инструкция по тактике проведения имунизации.

Профилактические прививки должны проводиться в сроки, строго установленные календарем. В случае их нарушения разрешается одновременное введение нескольких вакцин, но в разные участки тела и отдельными шприцами. При раздельном проведении прививок минимальный интервал должен быть не менее 1 месяца. Если прививка против гепатита В проводится не в один день с другими прививками, то интервал между их введением не регламентируется.

При возникновении острых заболеваний, в том числе ОРВИ и ОКИ, или обострении хронических болезней плановая иммунизация откладывается до окончания исчезновения симптомов заболевания.

 

Понятие о специфической профилактике по эпидемическим показаниям.

Структура ответа: Специфическая профилактика по эпидемическим показаниям (плановая; экстренная; лицам, выезжающим в эндемичные по какой- либо инфекции регионы).

Различают иммунопрофилактику: плановую, которая регламентируется приказами Минздрава и по эпидемическим показаниям. Последний вариант предусматривает: экстренную – проводится лицам, бывшим в контакте с источником инфекции; плановую – которая регламентируется приказами, инструкциями местных органов здравоохранения, проводится лицам, которые проживают в неблагополучных (эндемичных) районах по той или иной инфекции (территории риска), либо по роду своей профессиональной деятельности подвержены риску заболевания (например, работники животноводства – вакцинация против бруцеллеза, сибирской язвы и т. п. – профессии риска); – лицам, выезжающим в эпидемически неблагополучные по какой-либо инфекции регионы (Африка – вакцинация против желтой лихорадки и т. п.).

Кроме того, можно выделить виды профилактики инфекционных заболеваний по используемым для этой цели препаратам: специфическая – когда используют препараты антигенов или антител, специфичных по отношению к аллергену; неспецифическая – когда используется воздействие химических, физических факторов и антигенов, неспецифичных по отношению к возникшему патологическому процессу; комбинированная – сочетающая в себе методы той и другой.

 

Специфическая профилактика в детском возрасте.

Структура ответа: Особенности иммунизации детей (плановой и по эпидемическим показаниям).

Иммунизация против гепатита В.

Первая прививка проводится в течение 12 часов после рождения ребенка в переднелатеральную поверхность бедра перед прививкой БЦЖ, вторая – в возрасте 1 месяц. Третья вакцинация в 5 месяцев проводится одновременно с введением вакцины АКДС и ИПВ.

Детям, родившимся от матерей-носителей вируса гепатита В или больных вирусным гепатитом В вакцинацию проводит по схеме 0–1-2–12 месяцев.

Недоношенных детей с массой тела менее 2 кг следует начать прививать с 2-х месяцев с аналогичными интервалами между прививками. Если мать является носителем HbsAg – ребенка вакцинируют с первого дня жизни.

Вакцинация подростков (13 лет) проводится трехкратно по схеме 0, 1, 6 месяцев.

Вакцинация лиц, находящихся на гемодиализе и регулярно получающих препараты крови проводят по схеме 0, 1,2, 12 мес.

Тестирование на наличие HBsAg и анти-HBs перед вакцинацией детей и подростков не проводится.

Иммунизация против туберкулеза.

1. Первичную вакцинацию (однократно) против туберкулеза осуществляют новорожденным детям на 3–5 день жизни.

2. Недоношенных детей с массой тела менее 2500 г, а также детей, не вакцинированных в родильном доме по медицинским противопоказаниям, вакцинируют в отделениях выхаживания недоношенных, отделениях для новорожденных детских больниц перед выпиской, поликлиниках БЦЖ-М вакциной (допустимо – БЦЖ вакциной).

3. Дети старше 2-х месяцев, не вакцинированные в период новорожденное™ прививаются в поликлинике после постановки туберкулиновой пробы при отрицательном ее результате.

4. Дети прививаются повторно в том случае, если через 2 года после вакцинации и 1 года после ревакцинации у них не развился постпрививочный рубчик и реакция Манту отрицательная. Дети, у которых дважды после вакцинации или ревакцинации рубчик не развился, в дальнейшем не прививаются.

5. Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту.

6. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.

7. Ревакцинацию против туберкулеза разрешается проводить одновременно с ревакцинацией оральной полиомиелитной вакциной (ОПВ).

8. Лица, достигшие 14 лет, подлежат ревакцинации против туберкулеза при отрицательной реакции Манту, если они:

* стоят на диспансерном учете по любому хроническому заболеванию;

* являются часто и длительно болеющими ОРВИ и другими неспецифическими заболеваниями органов дыхания;

* являются контактными лицами в очагах туберкулезной инфекции;

* из семей беженцев, мигрантов, переселенцев;

* из социопатических семей (семьи наркоманов, алкоголиков, правонарушителей);

* из семей медико-социального риска (неполные, малоимущие, воспитывающие детей-инвалидов, сирот).

9. Не подлежат иммунизации лица с положительной и сомнительной реакциями на пробу Манту, а также имевшие осложнения на предыдущие введения БЦЖ и БЦЖ-М вакцин (келлоидный рубец, региональный лимфаденит, холодные абсцессы, язвы, генерализованная инфекция БЦЖ).

10. В случае установления «виража» туберкулиновой реакции, а также гиперергической или усиливающейся реакции на туберкулин профилактические прививки, кроме БЦЖ, проводят по окончании курса химиопрофилактики.

11. Наблюдение за развитием постпрививочного рубчика проводят через 1,3,6 и 12 месяцев. Результаты наблюдения отмечают в ф. 112-у, 026-у.

Иммунизация против полиомиелита.

1. Вакцинацию проводят ИПВ с 3-х месяцев трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц, ревакцинацию ОПВ (ИПВ) – в 18 мес., 24 мес. и 7 лет – однократно.

2. Тактика вакцинации лиц, без данных о прививках против полиомиелита:

* дети в возрасте до 3 лет должны получить курс первичной вакцинации ИПВ (3 прививки с интервалом в 1 месяц) и две ревакцинации. Интервал между вакцинацией и первой ревакцинацией, а также между ревакцинациями может быть сокращен до 1 месяца;

* дети в возрасте 3–6 лет получают курс вакцинации ИПВ (3 прививки с интервалом в 1 месяц). Далее дети должны получить ревакцинацию в возрасте 7 лет, интервал от последней прививки не должен быть менее 1 месяца;

* дети 7–17 лет получают курс вакцинации ИПВ;

* лиц, старше 17 лет прививают (однократно) ОПВ в том случае, если они прибыли из эпидемически неблагополучных по полиомиелиту стран.

3. Если ребенок прививался по индивидуальной схеме, минимальный интервал между законченной вакцинацией и ревакцинациями должен быть не менее 6 месяцев.

4. Допускается совместное введение оральной полиовакцины (ОПВ) со всеми вакцинами, в том числе и БЦЖ.

5. При проведении эпидемиологического расследования вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП) необходимо помнить, что возникновение ВАПП у реципиентов вакцины возможно в сроки от 4 до 30 дней, у контактных лиц – от 4 до 75 дней. У лиц с иммунодефицитом сроки могут быть различными.

6. В случае общения с больным полиомиелитом, вызванным диким полиовирусом, ОПВ должны получить все контактные как вакцинированные, так и не вакцинированные, а так же лица с неизвестным прививочным статусом. При этом полностью привитым вводят 1 дозу ОПВ, лиц не привитых и с неизвестным прививочным статусом прививают по полной схеме, а частично привитых – до установленного календарем числа прививок.

7. Взрослые, не вакцинированные против полиомиелита, подлежат иммунизации однократно ОПВ при выезде в эпидемичную зону за 4 недели до выезда.

Иммунизация против коклюша, дифтерии и столбняка.

1. Вакцинацию проводят с 3-х месяцев вакциной АКДС трехкратно с интервалом между прививками 1 месяц, ревакцинацию проводят однократно в 18 месяцев.

2. Прививки АКДС-вакциной проводят одновременно с иммунизацией против полиомиелита.

3. Прививки против коклюша проводят с 3-х месяцев до 4-х лет.

4. Дети, имеющие противопоказания к коклюшному компоненту, иммунизируются АДС-анатоксином по схеме: вакцинация двукратно с интервалом в 1 месяц с последующей ревакцинацией через 9–12 месяцев или АаКДС-вакциной по схеме аналогичной для АКДС.

5. Если ребенок, перенесший коклюш, ранее получил 3 или 2 прививки АКДС-вакциной, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считают законченным. В первом случае ревакцинацию проводят АДС-анатоксином в 18 месяцев, а во втором – через 9–12 месяцев после последнего введения препарата. Если ребенок получил только одну прививку АКДС-вакциной, он подлежит второй вакцинации АДС-анатоксином с последующей ревакцинацией через 9–12 месяцев.

6. Если у ребенка возникло поствакцинальное осложнение на первую прививку АКДС-вакцины, то вторую прививку проводят АДС-анатоксином или АаКДС-вакциной, если на вторую, то вакцинация считается законченной. Если осложнение развилось на 3-ю вакцинацию АКДС, первую ревакцинацию АДС- анатоксином или АаКДС-вакциной проводят через 12–18 месяцев.

7. Если по каким-либо причинам после второй вакцинации АКДС прошло 12 месяцев или более, вакцинация считается законченной. Первую ревакцинацию у детей до 4 лет проводят АКДС-вакциной, в возрасте 4 лет и старше – АДС- анатоксином.

8. В случае нарушения схемы иммунизации против дифтерии и столбняка у отдельных детей интервалы между введениями вакцины должны составлять:

* после законченной вакцинации и первой ревакцинацией – не менее 9–12 месяцев,

* между первой и второй ревакцинациями – не менее 4 лет;

* между второй и третьей, а также третьей и четвертой – не менее 5 лет;

* между последующими ревакцинациями – не менее 10 лет.

9. Для экстренной профилактики коклюша у не привитых детей применяют иммуноглобулин человека нормальный. Препарат вводят не привитым и не полностью привитым двукратно с интервалом 24 часа в разовой дозе 3 мл в максимально ранние сроки после контакта с больным коклюшем.

10. Детям, не получившим вакцинацию до контакта с больным коклюшем, вакцинапрофилактика не проводится. В этом случае рекомендуется, особенно детям в возрасте до 1 года, введение иммуноглобулина. Более эффективна химиопрофилактика эритромицином (40~50мг/кг/д) в течение 14 дней. В случае контакта с больным коклюшем детей с незавершенным вакцинальным циклом иммунизацию продолжают по календарю. Если ребенок получил 3-ю дозу АКДС более 6 месяцев назад, его следует ревакцинироватъ.

11. Иммунизация, начатая АКДС-вакциной, может быть продолжена АКДС и наоборот.

Иммунизация против дифтерии и столбняка.

1. Вторую ревакцинацию (6 лет) проводят АДС-анатоксином однократно; третью (11 лет) – АД-М-анатоксином однократно; четвертую (16 лет) и последующие, АДС-М-анатоксином, проводят каждые 10 лет однократно. Обязательную плановую иммунизацию взрослых против дифтерии проводят до 66 лет включительно. Лица старше этого возраста прививаются по желанию и эпидпоказаниям.

2. АДС-анатоксин используют для профилактики дифтерии и столбняка у детей до 6 лет:

* переболевшим коклюшем;

* имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины;

* старше 4 лет, ранее не привитых против столбняка.

3. Дети 7 лет и старше, а также взрослые, ранее не привитые против дифтерии и столбняка (или не имеющие сведений о прививках), вакцинируются АДС-М-анатоксином двукратно с интервалом 1–1,5 месяца. Первую ревакцинацию проводят через 9–12 месяцев после законченной вакцинации однократно.

4. АД-М анатоксин применяют для плановой третьей ревакцинации дифтерии в 11 лет и плановых возрастных ревакцинаций лицам, получившим АС анатоксин в связи с экстренной профилактикой столбняка.

5. Взрослые, не получавшие АДС-М в течение последних 20 лет (не имеют документального подтверждения), должны получить полный курс иммунизации АДС-М анатоксином: 2 вакцинации с интервалом 30–45 дней и ревакцинацией через 6–9 месяцев. Если они за это время получали столбнячный анатоксин, одна из прививок может быть сделана АД-М. Последующие ревакцинации проводятся каждые 10 лет однократно.

6. Лица, находившиеся в тесном контакте с больным дифтерией, подлежат немедленной иммунизации в зависимости от их вакцинального статуса:

* полностью вакцинированные, получившие последнюю прививку анатоксина менее 5 лет назад, ревакцинации не подлежат;

* вакцинированным лицам, получившим последнюю дозу анатоксина более 5 лет назад, вводится 0,5 мл АДС-М (АД-М) анатоксина;

* не привитым, а так же взрослым лицам с неизвестным прививочным анамнезом, вакцинацию анатоксином проводят двукратно с интервалом в 1 месяц.

7. Переболевшие дифтерией должны быть привиты в стационаре за день до выписки в следующем случае:

* лицам, ранее привитым, вводится 0,5 мл АДС-М или АД-М анатоксина, если со времени последней ревакцинации прошло более 5 лет. Если же прошло менее 5 лет, дополнительная ревакцинация в стационаре не делается;

* частично привитых лиц допрививают до полной схемы;

* лицам, ранее не привитым, вводится 0,5 мл (1 доза) АДС, АДС-М или АД-М анатоксина в зависимости от возраста. Вторая доза препарата вводится через 1 месяц, первая ревакцинация проводится через 9–12 месяцев, последующие – в соответствии с календарем профилактических прививок.

8. Лица, бывшие бактерионосителями токсигенного штамма дифтерии, иммунизируются в соответствии с календарем прививок.

9. Плановая ревакцинация взрослого населения против столбняка проводится одновременно с ревакцинацией против дифтерии АДС-М анатоксином каждые 10 лет до 66 лет включительно.

Иммунизация против кори, эпидемического паротита, краснухи.

1. Вакцинируют детей в 12 месяцев, не болевшими указанными инфекциями, комбинированной трехкомпонентной вакциной против кори, паротита и краснухи (КПК). Ревакцинация проводится в 6 лет комбинированной вакциной, если ребенок не болел ни одной из указанных инфекций. В том случае, если до достижения прививочного возраста ребенок переболел одной из них, его иммунизируют моновакцинами или комбинированной трехкомпонентной вакциной в сроки, установленные календарем.

2. Комплексную вакцину против кори, эпидпаротита и краснухи разрешается вводить одновременно с любой другой вакциной, кроме БЦЖ и БЦЖ- М. При этом вакцины вводятся разными шприцами в разные участки тела. В каждом конкретном случае следует продумать тактику иммунизации. При проведении последовательных прививок двумя живыми вакцинами между ними устанавливается интервал в 1 месяц.

3. В случае нарушения схемы иммунизации интервал между введениями вакцин должен составлять:

* между вакцинацией и ревакцинацией с использованием комбинированной вакцины КПК, а также вакцинацией против краснухи с использованием моновакцины и ревакцинацией с использованием комбинированной вакцины не менее 4 лет;

* между вакцинацией против кори и эпидемического паротита с использованием моновакцин и ревакцинацией с использованием комбинированной трехкомпонентной вакцины не менее 1 года.

4. Прививку против кори можно проводить не ранее, чем через 3 месяца после или за 6 недель до введения иммуноглобулина или плазмы.

5. При необходимости постановки туберкулиновой пробы она должна быть проведена до (допускается одновременно) проведения прививки комбинированной вакциной КПК (моновакцинами против кори и эпидемического паротита) или через: недель после нее.

6. По эпидпоказаниям живую коревую вакцину не болевшим и не привитым детям старше 12 месяцев, а также подросткам и взрослым следует вводить в первые три дня от момента контакта с больным. Детям в возрасте до 12 месяцев и лицам с противопоказаниями к введению ЖКВ вводится иммуноглобулин человека нормальный 1,5 или 3,0 мл в зависимости от состояния здоровья и времени, прошедшего от момента контакта.

7. При контакте с больным эпидпаротитом прививку ЖПВ следует проводить не вакцинированным и не болевшим лицам не позднее, чем через 72 часа с момента контакта.

 

Иммунопрофилактика бешенства.

Структура ответа: Специфическая профилактика бешенства (плановая и по эпидемическим показаниям).

Специфическая иммунопрофилактика бешенства проводится в плановом порядке и по эпидемическим показаниям при укусах, оцарапании и ослюнении домашними или дикими животными, которые необходимо рассмотреть как подозрительными на заражение бешенством. При обращении в лечебно-профилактические или в амбулаторно-поликлинические учреждения лиц, укушенных, оцарапаных, ослюненных любыми домашними или дикими животными, а также людей, пострадавших при вскрытии трупов павших от бешенства животных или при вскрытии трупов людей, умерших от бешенства, медицинские работники этих учреждений, должны немедленно сообщить о случившемся в регионарный центр гигиены и эпидемиологии по телефону, а затем послать экстренное извещение (ф. №058/у). Пострадавшему в медицинских учреждениях необходимо немедленно оказать первую медицинскую помощь. Местная обработка раны не исключает необходимости проведения иммунопрофилактики бешенства, а также проводится экстренная профилактика столбняка, как при других травмах, если пострадавший не был привит против этой инфекции ранее. Собаки, кошки и другие животные, покусавшие людей или животных, должны быть доставлены владельцем этих животных, организацией, хозяйством или специальной бригадой по отлову бродячих животных в ближайшее лечебное ветеринарное учреждение для осмотра и карантинизации в течение 10 дней под наблюдением специалистов. В некоторых случаях, как исключение, при наличии хорошо огражденного двора или надежно закрывающихся помещений, исключающих контакт с другими животными, по разрешению ветеринарных учреждений животные, покусавшие людей или животных, могут быть оставлены под расписку у владельца этого животного. Владелец животного должен содержать его на надежной привязи в изолированном помещении в течение 10 дней и представлять для ветеринарного осмотра в сроки, указанные ветеринарным врачом, наблюдающим за животным.

По эпидемическим показаниям иммунопрофилактику против бешенства пострадавшим людям проводят в травматологических пунктах (кабинетах), а где их нет – в хирургических кабинетах. В этих учреждениях, руководители их, выделяют для этих целей специально подготовленных врачей травмотологов- ортопедов или хирургов, для которых в графике их работы предусматривается время для проведения иммунопрофилактики бешенства.

Для лечебно-профилактической или профилактической иммунизации людей применяется вакцина антирабическая культуральная концентрированная очищенная инактивированная сухая (КОКАВ), которая индуцирует выработку иммунитета против бешенства.

КОКАВ представляет собой вакцинный вирус бешенства штамм Внуково-32, выращенный в первичной культуре клеток сирийских хомячков, инактивированный ультрафиолетовыми лучами и формалином, концентрированный и очищенный.

Одна доза (1,0 мл) содержит не менее 2,5 Международных Единиц (ME). Способ применения. Содержимое ампулы с вакциной должно раствориться в 1,0 мл воды для инъекций в течение не более 5 мин. Растворенную вакцину вводят медленно внутримышечно в дельтовидную мышцу плеча, детям до 5 лет – в верхнюю часть переднебоковой поверхности бедра. Введение вакцины в ягодичную область не допускается. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью, маркировкой, а также при изменении цвета и прозрачности, при иссекшем сроке годности или неправильном хранении. Вскрытие ампул и процедуру вакцинации осуществляют при строгом выполнении правил асептики.

Хранение растворенной вакцины более 5 мин. не допускается.

Вакцинированный должен находиться под медицинским наблюдением не менее 30 мин. Места для проведения прививок должны быть оснащены средствами противошоковой терапии. После курса иммунотерапии выдается справка с указанием типа и серии препаратов, курса прививок, поствакцинальных реакций.

Антирабическая помощь состоит из местной обработки ран, царапин и ссадин, введения антирабической вакцины (КОКАВ) или одновременного применения антирабического иммуноглобулина (АИГ) и антирабической вакцины (КОКАВ).

Местная обработка повреждений

Местная обработка ран, царапин и ссадин чрезвычайно важна, и ее необходимо проводить немедленно или как можно раньше после укуса или повреждения:

Раневую поверхность обильно промывают водой с мылом (или детергентом), а края раны обрабатывают 70% спиртом или 5% настойкой йода. При наличии показаний к применению антирабического иммуноглобулина, его используют непосредственно перед наложением швов (см. раздел Доза антирабического иммуноглобулин (АИГ).

По возможности следует избегать наложения швов на рану. Наложение швов показано исключительно в следующих случаях:

1. при обширных ранах – несколько наводящих кожных швов после предварительной обработки раны;

2. по косметическим показаниям (наложение кожных швов на раны лица);

3. прошивание кровоточащих сосудов в целях остановки наружного кровотечения.

После местной обработки повреждений немедленно начинают лечебно- профилактическую иммунизацию.

Лечебно-профилактическая иммунизация

Показания. Контакт и укусы людей бешенными, подозрительными на бешенство или неизвестными животными. Противопоказания. Отсутствуют. Тактика проведения лечебно-профилактической иммунизации приведена в схеме.

Схема лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)

Категория повреждения Характер контакта Данные о животном Лечение
1 Нет повреждений и ослюнения кожных покровов. Нет прямого контакта Больное бешенством Не назначается
2 Осложнения неповрежденных кожных покровов, ссадины, одиночные поверхностные укусы или царапины туловища, верхних конечностей (кроме головы, лица, шеи, пальцев рук и ног, гениталий), нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными Если в течение 10 суток наблюдения за животным оно остается здоровым, то лечение прекращают (т. е. после 3-ей инъекции). Во всех других случаях, когда невозможно наблюдение за животным (убито, погибло, убежало, исчезло и пр.) лечение продолжить по указанной схеме Начать лечение немедленно: КОКАВ по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день
3 Любые ослюнения слизистых оболочек, любые укусы головы, лица, шеи, пальцев рук и ног, гениталий; множественные укусы и глубокие одиночные укусы любой локализации, нанесенные домашними и сельскохозяйственными животными. Любые ослюнения и повреждения, нанесенные дикими плотоядными животными, летучими мышами и грызунами В случаях, когда имеется возможность наблюдения за животным и оно в течение 10 суток остается здоровым, лечение прекращают (т. е. после 3-ей инъекции). Во всех остальных случаях, когда невозможно наблюдение за животным лечение продолжить по указанной схеме Начать комбинированное лечение немедленно и одновременно: АГ (см. Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ)) в 0 день + КОКАВ по 1,0 мл в 0, 3, 7, 14, 30 и 90 день

Под контактом подразумевают укушенные раны, царапины

Если будет проводиться комбинированное лечение антирабическим иммуноглобулином (АИГ) (пунктЗ) и КОКАВ, то оба препарата вводятся одновременно (сначала вводится АИГ, затем КОКАВ; в разные места). АИГ назначают как можно раньше после контакта с бешенным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (см. Схему лечебно-профилактической иммунизации), но не позднее 3 суток после контакта. АИГ не применяется после введения КОКАВ.

Доза антирабического иммуноглобулина (АИГ). Гетерологичный (лошадиный) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 40 ME на 1 кг массы тела. Гомологичный (человеческий) антирабический иммуноглобулин назначается в дозе 20 ME на 1 кг массы тела.

Как можно большая часть рассчитанной дозы АИГ должна быть инфильтрирована в ткани вокруг ран и в глубине ран. Если анатомическое расположение повреждения (кончики пальцев и др.) не позволяет ввести всю дозу АИГ в ткани вокруг ран, то остаток АИГ вводят внутримышечно (мышцы ягодицы, верхняя часть бедра, плеча). Локализация введения иммуноглобулин должна отличаться от места введения вакцины.

Перед введением гетерологического антирабического иммуноглобулина необходимо проверить индивидуальную чувствительность пациента к лошадиному белку (см. «Инструкцию по применению иммуноглобулина антирабического из сыворотки лошади, жидкого»).

Профилактическая иммунизация

Показания. С профилактической целью иммунизируют лиц, выполняющих работы по отлову и содержанию безнадзорных животных; ветеринаров, охотников, работников боен, таксидермистов; лиц, работающих с «уличным» вирусом бешенства.

Схема профилактической иммунизации

Первичная иммунизация Три инъекции в 0,7 и 30 день по 1,0 мл
Первая ревакцинация через 1 год Одна инъекция, 1,0 мл
Последующие ревакцинации через каждые 3 года Одна инъекция, 1,0 мл

Противопоказания для профилактической иммунизации:

1. острые инфекционные и неинфекционные заболевания, хронические заболевания в стадии и обострения или декомпенсации – прививки проводят не ранее одного месяца после выздоровления (ремиссии);

2. системные аллергические реакции на предшествующее введение данного препарата (генерализованная сыпь, отек Квинке и др.);

3. аллергические реакции на антибиотики;

4. беременность.

Реакция на введение антирабических препаратов

Введение вакцины может сопровождаться местной или общей реакцией. Местная реакция характеризуется незначительной припухлостью, краснотой, зудом увеличением регионарных лимфоузлов. Общая реакция может проявиться в виде недомогания, головной боли, слабости, повышения температуры тела. Рекомендуется симптоматическая терапия, применение гипосенсибилизирующих и антигистаминных средств.

В редких случаях могут быть зарегистрированы неврологические симптомы. В этом случае пострадавшего следует срочно госпитализировать.

После введения антирабического иммуноглобулина из сыворотки лошади могут наблюдаться осложнения: анафилактический шок, местная аллергическая реакции, наступающая на 1–2 день после введения; сывороточная болезнь, которая наступает чаще всего на 6–8 день. В случае развития анафилактоидной реакции вводят в подкожную клетчатку, в зависимости от возраста больного от 0,3 до 1,0 мл адреналина (1:1000) или 0,2–1,0 мл эфедрина 5%. При появлении симптомов сывороточной болезни рекомендуется парентеральное введение антигистаминных лекарственных средств, кортикостероидов, препаратов кальция.

Примечания:

1. Дозы и схемы иммунизации одинаковы для детей и взрослых. Курс лечения вакциной назначают независимо от срока обращения пострадавшего за помощью, даже через несколько месяцев после контакта с больным, подозрительным на бешенство или неизвестным животным (кроме АИГ)-

2. Для лиц, получивших ранее полный курс лечебно- профилактических или профилактических прививок, с окончания которого прошло не более 1 года, назначают три инъекции вакцины по 1,0 мл в 0, 3, 7 день; если прошел год и более, или был проведен неполный курс иммунизации, то – в соответствии с приведенной «Схемой лечебно-профилактических прививок КОКАВ и антирабическим иммуноглобулином (АИГ)».

3. Кортикостероиды и иммунодепрессанты могут привести к неудачам вакцинотерапии. Поэтому в случаях проведения вакцинации на фоне приема кортикостеродов и иммунодепрессантов, определение уровня вируснейтрализующих антител проводится дополнительный курс лечения.

4. Прививающийся должен знать: ему запрещается употребление каких либо спиртных напитков в течение всего курса прививок и 6-ти месяцев после его окончания. Следует также избегать переутомления, переохлаждения, перегревания.

 

Иммунопрофилактика столбняка.

Структура ответа: Специфическая профилактика столбняка (плановая и по эпидемическим показаниям).

Профилактика столбняка делится на неспецифическую и специфическую. Неспецифическая профилактика столбняка направлена на предупреждение травматизма и ранений, отморожений и ожогов, загрязнений почвой и пылью окружающей среды операционных, пупочных ран новорожденных и других ран людей, а также необходимо проводить тщательную раннюю хирургическую обработку ран при различных повреждениях.

Специфическая профилактика столбняка проводится плановая и экстренная. Плановая активная профилактика столбняка проводится столбнячным анатоксином (АС), представляющего собой очищенный столбнячный анатоксин, сорбированный на алюминия гидроксиде. Иммуногенная активность прививочной дозы (0,5 мл) не менее 40 международных иммунизирующих единиц. А пассивная – противостолбнячным человеческим иммуноглобулином (ПСЧИ) или противостолбнячной антитоксической лошадиной сывороткой (ПСС). Плановая активная иммунопрофилактика столбняка проводится согласно «календаря профилактических прививок» АКДС, АДС, АДС-М.

АС-анатоксин вводят глубоко подкожно в подлопаточную область в дозе 0,5 мл (разовая доза). Перед прививкой ампулу необходимо тщательно встряхнуть до получения гомогенной взвеси.

Экстренная профилактика столбняка предусматривает первичную хирургическую обработку раны и создание, при необходимости, специфического иммунитета против столбняка. Экстренную иммунопрофилактику столбняка следует проводить как можно раньше с момента получения травмы, вплоть до 20 дня, учитывая длительность инкубационного периода при заболевании столбняком.

Для экстренной специфической профилактики столбняка применяют:

1. АС-анатоксин;

2. противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ);

3. при отсутствии ПСЧИ сыворотку противостолбнячную лошадиную очищенную концентрированную жидкую (ПСС).

Схема выбора профилактических средств при проведении экстренной специфической профилактики столбняка (имеется документальное подтверждение о прививках)

Предшествующие прививки против столбняка препаратом, содержащим столбнячный анатоксин Возрастная группа Сроки, прошедшие после последней прививки Применяемый препарат: АС Применяемый препарат: ПСЧИ Применяемый препарат: ПСС
Полный курс плановых прививок в соответствии с возрастом дети и подростки независимо от срока не вводят не вводят не вводят
Курс плановых прививок без последней возрастной ревакцинации дети и подростки независимо от срока 0,5мл не вводят не вводят
Полный курс иммунизации взрослые не более 5 лет (более 5 лет) не вводят (0,5 мл) не вводят (не вводят) не вводят (не вводят)
Две прививки все возрасты не более 5 лет (более 5 лет) 0,5 мл (1,0мл) не вводят (250 ME) не вводят (З.000МЕ)
Одна прививка все возрасты не более 2 лет (более 2 лет) 0,5мл (1,0мл) не вводят (250 ME) не вводят (3000 ME)
Не привитые дети до 5 мес. (остальные возрасты) - (-) не вводят (0,5 мл) 250 ME (250 ME) 3000 ME (3ю000МЕ)

Нет документального подтверждення о прививках

В анамнезе нет противопоказаний к прививкам дети до 5 мес., (дети с 5 мес., подростки) - (-) не вводят (0,5мл) 250 ME (не вводят) 3000 ME не вводят
В анамнезе нет противопоказаний к прививкам военнослужащие (бывшие военнослужащие) - (-)  0,5 мл не вводят не вводят
Остальные контингенты все возрасты - 1,0мл 250 ME 3000 ME

АС-анатоксин вводят подкожно в подлопаточную область.

ПСЧИ вводят в дозе 250 ME внутримышечно в верхнее-наружный квадрант ягодицы.

ПСС вводят в дозе 3000 ME под кожу (см. инструкцию по применению сыворотки противостолбнячной).

Примечания:

1. Вместо 0,5 мл АС можно использовать АДС-М. если необходима вакцинация против дифтерии этим препаратом. Если локализация раны позволяет, АС предпочтительно вводить в область ее расположения путем подкожного обкалывания.

2. Применять один из указанных препаратов: ПСЧИ или ПСС (предпочтительнее вводить ПСЧИ).

3. При «инфицированных» ранах вводят 0,5 мл АС, если после последней ревакцинации прошло 5 и более лет.

4. Полный курс иммунизации АС для взрослых состоит из двух прививок по 0,5 мл каждая с интервалом 30–40 дней и ревакцинации через 6–12 мес. той же дозой. По сокращенной схеме полный курс иммунизации включает однократную вакцинацию АС в удвоенной дозе (1 мл) и ревакцинацию через 1–2 года дозой 0,5 мл АС.

5. Две прививки по обычной схеме иммунизации (для взрослых и детей) или одна прививка по сокращенной схеме иммунизации для взрослых.

6. При «инфицированных» ранах вводят ПСЧИ или ПСС.

7. Все лица, получившие активно-пассивную профилактику, для завершения курса иммунизации через 6 мес. – 2 года должны быть ревакцинированы 0,5 мл АС.

8. После нормализации посттравматического состояния дети должны быть привиты АКДС-вакциной.

 

Специфическая профилактика кишечных инфекций. Фагопрофилактика.

Структура ответа: Иммунопрофилактика некоторых кишечных инфекций. Применение бактериофагов для профилактики кишечных инфекций.

К кишечным инфекциям бактериальной этиологии относятся холера (см. профилактика особо опасных инфекций), брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, ботулизм и сальмонеллезы, вызывающие пищевые токсикоинфекции у людей и другие.

Основным наиболее важным профилактическим и противоэпидемическим мероприятием в борьбе с бактериальными кишечными инфекциями является проведение санитарно-гигиенических мероприятий. Однако в период эпидемического неблагополучия по заболеваемости брюшным тифом или паратифами А и В значительное место в борьбе с этими инфекциями занимает специфическая профилактика при помощи вакцин, а также в очагах проводится фагопрофилактика. Прививки против брюшного тифа и паратифов проводятся плановые и по эпидемическим показаниям при наличии угрозы возникновения вспышки заболеваний и при возникновении и развивающейся эпидемической вспышке в определенном населенном пункте.

Брюшной тиф (греч. typhos – дым, туман, затемнение), паратифы А и В (лат. par – одинаковый, сходный) – острые инфекционные заболевания людей из групп кишечных инфекций, характеризующиеся длительным повышением температуры, бактериемией, выраженной интоксикацией, розеолезной сыпью на коже и язвенными поражениями лимфатического аппарата кишечника.

Для специфической профилактики брюшного тифа и паратифов А и В используются различные вакцины, отличающиеся одна от другой как по количеству составляющих их компонентов (моновакцина, дивакцины, тривакцины), так и по способам изготовления (корпускулярные и химические, жидкие и сухие).

Вакцинация по эпидемическим показаниям против брюшного тифа проводится в любое время года при наличии заболеваний. Прививки проводятся работникам общественного питания, водоснабжения, коммунальных сооружений, в детских учреждениях, школах, беженцам и др.

По эпидемическим показаниям детям до 12 лет прививки вакциной проводят после разрешения Министерства здравоохранения или решений местных руководящих органов здравоохранения (областных управлений здравоохранения облисполкомов или областных ЦГЭ). Убитую вакцину вводят в следующих дозах: детям от 2 до 5 лет водится 1/3 дозы, от 5 до 10 лет – 54 дозы и от 10 до 15 лет – 2/3 дозы взрослого.

Иммунитет после окончания вакцинации возникает у людей через 3–4 недели и сохраняется после правильно проведенных прививок у большинства привитых до 3 лет.

В настоящее время для иммунизации против брюшного тифа применяют гретую подкожную и химическую сорбированную брюшнотифозные вакцины, а также сухую спиртовую вакцину против брюшного тифа, обогащенную Vi- антигеном.

Брюшнотифозная вакцина представляет собой взвесь бактерий брюшного тифа в изотоническом растворе (0,9%) хлорида натрия обезвреженных нагреванием.

Прививки производят детям с 7-летнего возраста, взрослым мужчинам до 60 лет и женщинам до 55-летнего возраста. При первичной иммунизации лиц, ранее не болевших и не привитых против брюшного тифа, вакцину вводят двукратно с промежутком 25–35 дней.

При ревакцинации (через 2 года) при наличии документации, подтверждающей первичную вакцинацию, вакцину вводят однократно.

Применение химической сорбированной брюшнотифозной вакцины.

В ее состав входит полный антиген брюшнотифозной палочки. Антиген сорбирован на гидроокиси алюминия.

Вакцину прививают детям в возрасте 7–14 лет и взрослым в возрасте от 15 до 55 лет. Прививку производят однократно, как при первичной вакцинации, так и при ревакцинации. Ревакцинацию можно проводить при необходимости не ранее, чем через 6 месяцев после первичной вакцинации.

Схема прививок и дозы вакцин (в мл) при вакцинации и ревакцинации против брюшного тифа

Вакцины Дети в возрасте от 7 до 15 лет, вакцинация 1 доза -"-, вакцинация 2 доза -"-, ревакцинация Взрослые и подростки, вакцинация 1 доза -"-, вакцинация 2 доза -"-, ревакцинация
Гретая 0,4 0,6 0,6 0,5 1,0 1,0
Химическая 0,6 - 0,6 1,0 - 1,0

Сухая спиртовая вакцина, готовится из штамма S.typhi Ту2 и представляет собой белый порошок из высушенных микробных клеток, убитых этиловым спиртом. Ампула вакцины содержит 5 млрд. брюшнотифозных микробных клеток. Перед введением вакцину разводят стерильным физиологическим раствором и после растворения вакцины проводят вакцинацию. Прививки проводят двукратно подкожно в подлопаточную область только взрослым: женщинам до 55 лет и мужчинам до 60 лет.

После двукратного подкожного введения спиртовой вакцины у 65% привитых иммунитет развивается медленно в течение 4–7 месяцев и сохраняется до 2-х лет.

Примерно у 7% привитых спиртовой вакциной через 5–6 часов развиваются общие реакции в виде подъема температуры тела выше 38,6°С и появляется инфильтрат диаметром более 5 см, а на месте инфильтрата могут возникать через 3–4 дня местные реакции в виде изъязвлений и др.

После введения вакцины может наступить местная и общая реакция. Местная реакция в течение первых суток после прививки обычно выражается в болезненности, иногда покраснении и припухлости на месте прививки. Через 2–3 суток на месте прививки обычно образуется ограниченное или разлитое уплотнение, чувствительное при надавливании. Это уплотнение обусловлено наличием в вакцине сорбента и постепенно рассасывается в течение двух-трех недель.

Общая реакция после введения вакцины возникает обычно через пять- шесть часов после прививки и выражается в недомогании, головной боли и подъеме температуры, иногда сопровождается ознобом.

Вакцины хранят при температуре от 3 до 10°С в сухом темном месте. Срок годности химической вакцины 1,5 года, гретой вакцины – 2,5 года с момента стерилизации нативных взвесей и спиртовой – 3 года.

В настоящее время применяется брюшнотифозная Ви-полисахаридная жидкая вакцина, содержащая капсулярный полисахарид, полученный из супернатата культуры S.typhi Ту2, очищенного физико-химическими методами. Вакцина предназначена для профилактики брюшного тифа детей с 3-лет и старше и взрослых. Вакцину вводят в дозе 0,5 мл (25 мкг) подкожно однократно. Антитела появляются к полисахариду через 1–2 недели после вакцинации и иммунитет против брюшного тифа сохраняется в течение двух лет, после чего проводится ревакцинация.

Необходимо отметить, что в настоящее время при эпидемическом благополучии в населенных пунктах, свободных от тифо-паратифозных заболеваний, иммунизация в плановом порядке нецелесообразна.

Кроме проведения вакцинации по эпидемическим показаниям в очагах брюшнотифозной инфекции назначают бактериофаг. Бактериофаг – это вирус, паразит бактерий. По специфичности действия различают типовые фаги, вызывающие лизис определенного типа данного вида бактерий, видовые фаги, лизирующие определенные виды бактерий и применяются для идентификации выделенных бактерий при лабораторной диагностике заболевания. Наконец, имеются поливалентные бактериофаги, лизирующие все виды бактерий данного вида. Именно поливалентные бактериофаги применяются для профилактики заболеваний у контактных в эпидемических очагах.

Препараты бактериофагов получают путем заражения бактериальной культуры в жидких питательных средах соответствующих видов возбудителей, которые лизируются бактериофагом. Лизированную бактериофагом культуру фильтруют через бактериальные фильтры, проверяют на чистоту, стерильность, активность и затем применяют для фагопрофилактики контактным с больным или заразовыделителем в очагах. К полученному фильтрату добавляют в качестве консерванта растворы фенола или хинозола, к которым бактериофаги устойчивы.

Препараты бактериофагов выпускаются в жидком виде и в таблетках и применяются через рот для профилактики и лечения при кишечных инфекциях: брюшном тифе и паратифах А и В, дизентерии и холере и других.

Жидкий брюшнотифозный бактериофаг в эпидемических очагах брюшного тифа контактным назначают через рот натощак или за 1,5–2 часа до еды. До приема бактериофага контактным дают выпить 25–50 мл 3% раствора питьевой соды для нейтрализации соляной кислоты желудочного сока, так как бактериофаги очень чувствительны к соляной кислоте (даже в разведении 1:10 000 кислота убивает бактериофаг). Бактериофаг в организме человека находится до 5- 7 дней, поэтому его назначают контактным 3 раза через 5 дней детям в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет по 15 мл, детям от 1,5 лет до 3 лет – по 25 мл, а детям старше 3 лет и взрослым – до 50 мл на прием.

Применение бактериофага брюшнотифозного сухого с пектином.

Препарат представляет собой стабилизированную субстанцию или очищенную стабилизированную субстанцию фаголизита брюшнотифозных бактерий, изготовленную по методу глубинной культивации и высушенную методом сублимации.

Брюшнотифозный бактериофаг применяется контактным в массовом порядке для профилактики брюшного тифа в эпидемических очагах инфекции.

Для предупреждения вторичных случаев заболевания в эпидемических очагах брюшнотифозный бактериофаг применяется в случае регистрации вторичных заболеваний в данном населенном пункте в последние 2–3 года на уровне 2% и выше из общего числа случаев заболеваний брюшным тифом. В отдельных коллективах и семьях, проживающих в неблагоприятных условиях, оправдано применением брюшнотифозного бактериофага и при более низкой частоте случаев повторных заболеваний. Одна таблетка бактериофага приравнивается 20–25 мл жидкого.

Способ введения – через рот. Детям от 6 месяцев до 3-х лет на прием дается по 1 таблетке в измельченном виде, в воде, с последующим запиванием содовой (5%) водой, в случае, если применяется бактериофаг с пектиновым покрытием, содовый раствор для запивания фага не применяется.

Детям, в возрасте более 3 лет и взрослым на прием дается по 2–3 таблетки в целом виде с последующим запиванием кипяченой водой. Бактериофаг следует применять натощак или за 2 часа до приема пищи.

При массовом применении и в эпидемических очагах брюшнотифозный фаг дается раз в три дня.

Реакции на введение препарата нет, а также противопоказаний к применению бактериофага нет.

Применение бактериофага не препятствует проведению вакцинации.

Срок годности препарата 1 год, при хранении в сухом темном месте при температуре +2-+10°С (при более высокой температуре активность бактериофага снижается).

Иммунопрофилактика дизентрии.

Для профилактики дизентерии по эпидемическим показаниям и для лечения может применяться бактериофаг. Дизентерийный бактериофаг выпускается в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием, так как бактериофаг очень чувствительный к соляной кислоте желудочного сока.

Применение жидкого дизентерийного бактериофага

Поливалентный дизентерийный бактериофаг представляет собой смесь бактериофагов, активных и отношении всех наиболее часто встречающихся видов возбудителей дизентерии – Флекснера, Зонне, Шмитц-Штуцера, Григорьева- Шига и Ньюкастла и применяется с профилактической и лечебной целью. Каждая серия бактериофага должна быть проверена в Городском или Районном ЦГЭ и 03 с культурами, выделенными в данной местности, и может быть применена только в случае положительных результатов проверки, т. е. высокой чувствительности культур дизентерии, циркулирующих на данной территории.

Применение дизентерийного бактериофага с профилактической целью.

Бактериофаг принимают через рот за 1,5–2 часа до приема пищи. До приема бактериофага выпивают 25–50 мл 3% раствора соды. Противопоказаний к применению бактериофага не имеется.

При своевременной госпитализации больного (1–2-й день болезни) окружающим его лицам бактериофаг дают 2 раза: детям в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет 15 мл два дня подряд, детям от 1,5 лет до 3 лет – по 25 мл с промежутками в 3 дня, детям старше 3-х лет и взрослым – по 50 мл с промежутком в 3 дня.

При условии оставления больного острой или хронической дизентерией в период обострения, а также бактерионосителя, в квартире окружающим его лицам бактериофаг дают три раза в те же сроки в тех же дозировках.

Применение дизентерийного бактериофага с лечебной целью.

Бактериофаг с лечебной целью должен применяться с первого же дня заболевания в течение 5–7 дней (по назначению врача еще до госпитализации) в следующих дозировках: детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет в количестве 25 мл на прием 2 раза в сутки, детям от 3 до 8 лет в количестве 50 мл на прием 2 раза в сутки. детям свыше 8 лет и взрослым в количестве 50–100 мл на прием 4 раза в сутки. Применение бактериофага в последующие дни заболевания не противопоказано. Методика приема бактериофага такая же, как указано выше. Рекомендуется одновременно один раз в сутки вводить бактериофаг в виде кжшод в количестве 100 мл.

Применение бактериофага не исключает применения других лекарственных препаратов.

Бактериофаг с истекшим сроком годности не применяется.

Перед употреблением флакон с бактериофагом необходимо взбалтывать. Мутный препарат не употребляется.

Применение дизентерийного сухого бактериофага с кислоустойчивым покрытием

Поливалентный сухой таблетированный дизентерийный бактериофаг представляет собой смесь бактериофагов, активных в отношении тех же возбудителен дизентерии, что и жидкий фаг и применяется с профилактической и с лечебной целью.

Одна таблетка сухого бактериофага равна 20 мл жидкого фага.

Бактериофаг применяют через рот до приема пищи. Противопоказаний к применению бактерофага нет.

Применение дизентерийного бактериофага по эпидемиологическим показаниям

В эпидемиологических очагах (при появлении заболеваний) бактериофаг щшмешют для фагирования детей, посещающих детские дошкольные учреждения, и работников пищевых предприятий, водопроводных и коммунальных сооружений и др. Фагирование всех общавшихся с источником звзеятерийной инфекции проводят при неблагоприятных санитарных условиях в очаге, а также при оставлении больного на дому.

При условии госпитализации больного окружающим его лицам, подлежащим фагированию, бактериофаг дают 2 раза с интервалом в 3 дня, детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет – по 1 таблетке и детям старше 3 лет и взрослым – но 2 таблетки на прием.

При условии оставления больного на дому окружающим его лицам бактериофаг дают 3 раза с интервалом в 3 дня: детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет – во 2 таблетки и детям старше 3 лет и взрослым – по 3 таблетки на прием.

Применение дизентерийного бактериофага с лечебной целью.

Бактериофаг с лечебной целью принимают с первого дня болезни (по вивачевию врача еще до госпитализации больного) в течение 5–7 дней в следующих дозировках: детям в возрасте от 6 месяцев до 3 лет – по 1 таблетке на прием 2 раза в сутки, детям в возрасте от 3 до 8 лет – по 2 таблетки на прием 2 раза в сутки, детям старше 8 лет и взрослым – по 2–4 таблетки на прием 4 раза в сутки. Применение бактериофага в последующие дни заболевания не противопоказано.

Применение бактериофага не исключает использования других лекарственных препаратов.

Срок годности сухого дизентерийного бактериофага 1 год. Препарат с истекшим сроком годности не применяют.

Сухой бактериофаг выпускают во флаконах по 50–100 таблеток. Бактериофаг хранят в сухом и темном месте при температуре 2–10°С выше нуля.

Хранение при комнатной температуре приводит к редкому снижению активности препарата.

Иммунопрофилактика ботулизма

Резервуар и источник возбудителя ботулизма – почва, с пылью которой возбудители попадают в кишечник людей и животных, а е фекалиями последних и с почвой попадают в пищевые продукты жнвотнош и растительного происхождения при их приготовлении. При создании анаэробных условий, особенно при консервировании и плохой стерилизации в домашних условиях, а также в колбасе, ветчине, в копченой и вяленой рыбе н в других пищевых продуктах возбудители ботулизма размножаются и выделяют экзотоксин. При употреблении в пищу таких продуктов люди заражаются и заболевают. Больной ботулизмом человек для окружающих людей опасности не представляет, так как ботулизм от человека человеку не передается, а заражение окружающих людей происходит только при употреблении в пищу продуктов, в которых накопился экзотоксин. Поэтому людям, употреблявшим пищевые продукты вместе с заболевшим, проводится экстренная профилактика антитоксической противоботулинической лошадиной сывороткой, которую вводят внутримышечно в дозе типов А и Е по 5000 МБ и типа В – 2500 ME. Если известен тип экзотоксина ботулизма, то вводят сыворотку только данного типа в той же дозе. Для лечения ботулизма применяется эта же антитоксическая противоботулиническая сыворотка типов Л и И в дозе по 10 000 ME, а типа В – 5000 ME, а если известен тип экзотоксина, то вводится сыворотка в той же дозе только против данного типа экзотоксина.

В чрезвычайных условиях для специфической профилактики заболеваний может применяться анатоксин ботулизма в виде полианатоксинов ботулизма, столбняка и газовой гангрены.

 

Специфическая профилактика особо опасных инфекций.

Структура ответа: Специфическая профилактика (типовая и по эпидемическим показаниям) некоторых из особо опасных инфекций.

К особо опасным инфекциям относятся чума, холера, желтая лихорадка, тропические вирусные геморргагнческие лихорадки Эбола, Марбург, JIacca, туляремия, сибирская язва, бруцеллез, лептоспироз и некоторые другие. В прошлом к группе этих инфекций относилась и натуральная оспа, но она ликвидирована в мире 26 октября 1977 года (эрадикацня возбудителя). В мае 1980 года ВОЗ официально провозгласила о ликвидации оспы в мире, а в 1982 году были отменены прививки против оспы.

Профилактика чумы.

Живая сухая чумная вакцина представляет собой взвесь живых бактерий чумного штамма EV, лиофилизированных в сахарозо- желатиновой среде с тиомочевиной или в сахарозо-желатиновой среде с глютаминовокислым натрием, тиомочевиной и пептоном или в лактозадекстриновой среде с тиомочевиной и аскорбиновой кислотой. Вакцина предназначена для плановых предохранительных прививок в эндемичных природных очагах чумы.

Вакцина в высушенном состоянии выпускается в ампулах и имеет вид белой или желтоватой пористой массы. Перед применением вакцину разводят 0,9% стерильным раствором хлорида натрия в объеме, указанном на этикетке коробки с вакциной, и через 3 минуты образуется гомогенная взвесь. Планово вакцину применяют однократно накожно путем скарификации кожи или внутрикожно 0,1 мл в эндемичных очагах чумы. Ревакцинацию аналогичным способом проводят ежегодно с интервалом 1 год по согласованию с Министерством здравоохранения.

Кожу на месте введения вакцины обрабатывают 70° спиртом. Вакцину прививают на внутренней поверхности левого предплечья или наружной поверхности плеча. Вакцинацию проводят стерильным оспопрививальным пером. Слегка соскабливают (до покраснения) поверхностный слой эпидермиса на одном, двух или трех (в зависимости от возраста прививаемых) участках кожи. Расстояние между участками 3–4 см, площадь каждого из них 1–1,5 см2. На каждый участок скарифицированной кожи пипеткой наносят по 1 капле вакцины, после чего оспопрививальным пером через каждую каплю делают крестообразно 8 линейных насечек. Затем в течение нескольких секунд тщательно втирают вакцину в скарифицированную кожу. Насечки не должны кровоточить, так как излишняя кровоточивость вымывает вакцину.

Для подкожного введения вакцину разводят, как указано на этикетке, стерильным физиологическим раствором. По 1 мл вакцину вводят в область спины ниже угла лопатки строго под кожу или в левое плечо (позади дельтовидной мышцы). Кожу перед введением вакцины обрабатывают как и для накожной вакцинации. После инъекции вакцины место введения смазывают 5% йодной настойкой. После иммунизации подкожно за привитыми устанавливается наблюдение в течение 1 часа, так как у особо чувствительных людей в редчайших случаях возможно развитие анафилактического шока.

Для вакцинации и ревакцинации подкожным, внутрикожным и накожным методом используют дозы вакцины, приведены ниже.

Дозы чумной вакцины, применяемые для вакцинации

Возраст вакцинируемых подкожно внутрикожно накожно
Взрослые до 60 лет и дети старше 14 лет 1 доза (300 млн. микробных тел) в 1 мл 1 доза (300 млн. микробных тел) в 0,1 мл 3 млрд. живых микробов в 0,15 мл (3 капли глазной пипеткой)
Старше 60 лет 1/3 дозы взрослого в 0,5 мл 1/3 дозы взрослого в 0,1 мл 1 доза в 0,15 мл 3 капли
Дети с 10 до 14 лет 1/2 дозы взрослого в 0,5 мл 1/2 дозы взрослого в 0,1 мл 1 доза в 0,15 мл (3 капли) 3 млрд. живых микробов
Дети с 7 до 10 лет 1/3 дозы взрослого в 0,3 мл 1/3 дозы взрослого в 0,1 мл 2/3 дозы взрослого в 0,1 мл (2 капли)
Дети с 2 до 7 лет 1/3 дозы взрослого в 0,3 мл 1/3 дозы взрослого в 0,1 мл 1/3 дозы взрослого в 0,05 мл (1 капля)

По эпидемическим показаниям прививки проводятся лучше подкожно согласно решению Министерства здравоохранения.

Контактные подвергаются карантину на 6 суток. Им назначают дополнительно антибактериальные препараты по эпидемическим показателям (см. ниже).

Схема экстренной профилактики чумы антибактериальными препаратами

Препарат Способ применения Разовая доза, г. Кратность применения Средняя суточная доза, г. Курсовая доза, г. Количество дней
Доксициклин внутрь 0,2 1 0,2 1,4 7
Рифампицин внутрь 0,3 2 0,6 3,0 5
Тетрациклин внутрь 0,5 3 1,5 10,5 7
Ампициллин внутрь 1,0 3 3,0 21,0 7
Рифампицин+доксициклин внутрь 0,45+0,1 1 0,45+0,1 2,25+0,5 7
Рифампицин+Ампициллин внутрь 0,45+0,5 1 0,45+0,5 2,25+2,5 5
Стрептомицин, дигидрострептомицин Внутримышечно 0.5 2 1,0 5,0 5

Профилактика холеры.

Холерная вакцина представляет собой взвесь убитых холерных вибрионов V.cholerae и V.El-tor, выращенных на мясопептонном агаре, и выпускается в жидком и сухом виде. Используют серологические типы Инаба и Огава. Холерная вакцина предназначается для подкожных предохранительных прививок против холеры взрослым и детям (старше 2 лет) при неблагополучной эпидемической обстановке, т. е. при реальной угрозе заноса холеры. Обоснована иммунопрофилактика жителей прибрежных населенных пунктов, использующих воду из рек, берущих начало в других государствах, в которых зарегистрированы случаи холеры. При обнаружении холерного вибриона в окружающей среде следует вакцинировать группы населения, которые по роду своей деятельности связаны с водоемами, работающие на головных водопроводных сооружениях, в сети общественного питания, занятым в производстве, хранении, транспортировке, реализации пищевых продуктов и др.

Вакцину вводят строго подкожно игольным или безыгольным методом в участок спины ниже угла лопатки. Предварительно кожу на месте введения протирают спиртом или эфиром. Сильно загрязненную кожу вначале очищают бензином.

Перед прививкой жидкую холерную вакцину тщательно встряхивают. Открытые, не использованные в течение 2-х часов, ампулы с вакциной уничтожают.

Детям до 2-х лет прививки не делают.

Для обеспечения эффективности вакцинации необходимо проводить подкожные двукратные прививки против холеры с интервалом в 7–10 дней.

Дозы холерной вакцины, вводимые в зависимости от возраста.

Возраст Доза в мл для 1 -й прививки Доза в мл для 2 -й прививки
Взрослые и дети свыше 15 лет 1,0 1–1,5
Дети с 10 до 15 лет 0,7 1,0
с 5 до 10 лет 0,5 0,7
с 2 до 5 лет 0,3 0,5

Ревакцинация проводится через 6 месяцев однократно дозой первой прививки.

Жидкую вакцину разливают в ампулы по 20 мл или во флаконы по 100 мл; сухую вакцину, содержащуюся в одной ампуле, растворяют в 10 мл физиологического раствора.

Холерную вакцину хранят в темном сухом месте при 5–10°С.

В декабре 1970 года комитет ВОЗ по международному эпидемиологическому надзору за инфекционными болезнями указал, что в настоящее время вакцинация против холеры мало эффективна в предотвращении возникновения и распространения этого заболевания. Это подтверждалось тем, что в группе вакцинированных людей заболеваемость была снижена только на 50% по сравнению с невакцинированными и защитное действие вакцинации продолжалось только 6 месяцев. У большинства привитых людей послепрививочный иммунитет возникает не ранее трех недель от начала вакцинации, а за это время эпидемический очаг холеры может быть ликвидирован при помощи изоляционно-ограничительных и санитарно-гигиенических мероприятий. Противохолерная иммунопрофилактика людей в массовых масштабах признана оправданной лишь в случаях угрозы возникновения возможной эпидемии холеры или на территориях, граничащих с неблагополучными по холере районами или странами, где противоэпидемические мероприятия проводятся недостаточно активно. Особенно иммунопрофилактика холеры необходима на территориях и в населенных пунктах с неудовлетворительными санитарно-гигиеническими и коммунальными условиями при высокой заболеваемости кишечными инфекциями, что указывает на возможность быстрого развития эпидемии холеры в случаях заноса или завоза ее на данные территории.

В настоящее время получены еще 2 вакцины для профилактики холеры.

Одна из них состоит из двух защитных антигенов холерного вибриона Инаба 569-В: основного соматического О-антигена и холерогена-анатоксина, обработанного формалином. Эта вакцина также выпускается в сухом и жидком состоянии. Холероген-анатоксин вводят для плановой вакцинации подкожно ежегодно однократно. Вакцину вводят в подлопаточную область подкожно шприцем или в наружную поверхность плеча безыгольным инъектором. По эпидемическим показаниям проводят ревакцинацию, но не ранее 3 мес. после вакцинации.

Прививочная доза холероген – анатоксина

Возраст Доза вакцинации в мл для вакцинации  -"-"- ревакцинации
Возраст старше 18 лет 0,5 0,5
Дети с 15 до 17 лет 0,3 0,5
Дети с 11 до 14 лет 0,2 0,4
Дети с 7 до 10 лет 0,1 0,2

Третья – комбинированная химическая бивалентная таблетированная субкорпускулярная вакцина. Вакцинация проводится однократно через рот по 1–4 таблетки в зависимости от возраста, принимая таблетки перед едой за 1 час и запивая 25–30 мл кипяченой воды. Обычно после приема этой вакцины сильных реакций не бывает. В редких случаях после приема таблеток вакцины через 1–2 часа у вакцинированных могут отмечаться неприятные ощущения в эпигастралыюй области и появления жидкого стула.

После проведенной вакцинации развивается иммунитет на срок 6 месяцев.

Решение о необходимости проведения специфической профилактики против холеры принимает Министерство здравоохранения страны, исходя из эпидемиологических обследований местными органами здравоохранения и учитывая информацию об эпидемической ситуации в стране и в зарубежных странах, особенно в соседних. Также Министерство здравоохранения определяет контингенты населения, которым необходимо проводить специфическую профилактику против холеры.

Несколько десятилетий назад для экстренной профилактики холеры контактным назначали per os холерный бактериофаг. Однако в настоящее время установлено, что фагопрофилактика мало эффективна, в качестве средства для экстренной профилактики бактериофаг не применяют.

В настоящее время для экстренной профилактики холеры контактным людям, общавшимся с больными холерой или вибриносителем, назначают антибиотики (см. ниже).

Схема экстренной профилактики холеры

Антибиотики Способ применения Разовая доза на прием, г. Кратность приема в сутки Суточная доза, г. Срок приема в днях Общая доза препарата в г.
Ципрофлоксацин внутрь 0,5 2 1 5 5
Доксициклин внутрь 0,2 1 0,2 4 0,8
Рифампицин внутрь 0,3 2 0,6 4 2,4
Сульфатон внутрь 0,7 2 1.4 4 5,6

Указанная дозировка антибактериальных препаратов для профилактики приведена для взрослых людей. Детям для экстренной профилактики холеры антибактериальные препараты назначают следующим образом: в возрасте от 15 до 17 лет разовая доза не прием составляет Ц дозы взрослых, от 8 до 14 лет – 'Л, 7 лет – 1/3, 5–6 лет – 4-х лет – 1/6,2–3 лет – 1/8 и детям 1 года – 1/12 дозы взрослых.

Профилактика желтой лихорадки.

В Московском институте полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН РФ было освоено производство вакцины против желтой лихорадки из аттенуированного штамма 17 Д. Препарат сохраняет активность в течение 1 года при хранении при температуре 4–5°С. Перед введением вакцину разводят стерильным физиологическим раствором, как указано на этикетке ампулы вакцины, и вводят однократно подкожно, шприцом под наружный угол лопатки в дозе 0,5 мл детям с 9-и месячного возраста и взрослым людям, выезжающим в эндемичные по заболеваемости желтой лихорадкой регионы стран экваториальной Африки и Ю. Америки. Через 12–24 часа на месте введения вакцины появляется гиперемия и отек до 2,5 см в диаметре. Через 4–10 суток у 5–10% привитых повышается температура тела до 38,5°С, появляются озноб, головокружение и головная боль. Побочные действия вакцины прекращаются через 3–4 дня после вакцинации. В редких случаях могут возникнуть аллергические реакции, а также описаны единичные случаи энцефалита после проведенной вакцинации.

Иммунитет у привитых живой вакциной желтой лихорадки развивается после 10–14 дней до 1,5–2 месяцев. Вакцинацию проводят людям всех возрастных групп не позднее, чем за 10 дней до выезда в эндемичные страны. Ревакцинацию в той же дозе подкожно проводят через 10 лет после первой прививки. Для людей старше 15 лет вакцинацию против желтой лихорадки можно совместить с иммунизацией против холеры при условии введения препаратов в различные участки тела.

Профилактика сибирской язвы.

Применяется живая вакцина СТИ (санитарно-технический институт, в котором получена вакцина).

Эту вакцину разводят 30% раствором глицерина в 1 мл и прививают людей с 14 лет путем скарификации накожно. Вакцинируют людей, работающих в животноводстве, а также работников мясокомбинатов, кожевенных заводов и других людей, связанных с продуктами животноводства. Ревакцинацию проводят ежегодно с интервалом 1 год. По эпидемическим показаниям вакцинацию проводят по 0,5 мл подкожно.

Для экстренной профилактики сибирской язвы используют иммуноглобулин противосибиреязвенный из крови гипериммунизированных лошадей, который вводят по Безредко внутримышечно по 0,25–0,5 мл на 1 кг массы тела. Этот же глобулин вводят и с терапевтической целью сразу же после установления диагноза болезни. Кроме гаммаглобулина для экстренной профилактики сибирской язвы по эпидемическим показаниям в бактериологических очагах применяют антибиотики (табл.).

Экстренная профилактика антибиотиками проводится людям, соприкасавшимся с материалом, содержащим Bac.anthracis, ухаживавшим за больными сибирской язвой животными, принимавшим участие в захоронении животных, погибших от сибирской язвы, принимавших участие в убое и разделке туш животных, в последующем оказавшихся, что они погибли от сибирской язвы, а также готовивших пищу и употреблявших пищу из продуктов больного животного.

Экстренная профилактика сибирской язвы

Антибиотики Способ применения Разовая доза на прием, г. Кратность приема в сутки Суточная доза Срок приема в днях Общая доза препарата в г.
Феноксиметилпенициллин внутрь 1,0 3 3,0 5 15,0
Ампициллин внутрь 1,0 3 3,0 5 15,0
Оксициклин внутрь 0,2 1 0,2 5 1,0
Тетрациклин внутрь 0,5 3 1,5 5 7,5
Рифампицин внутрь 0,3 2 0,6 5 3,0

Профилактика туляремии.

Для иммунопрофилактики туляремии в 1942 году Б. Я. Эльберт и Н. А. Гайский предложили живую вакцину, из туляремийных микробов со сниженной вирулентностью при пересевах на питательных срезах с добавлением противотуляремийной иммунной сыворотки. Вакцина представляет собой взвесь живых микробов туляремийного вакцинного штамма. 15 лмним НИИЭГ, высушенную в специальной среде и предназначенную для сопани* активного иммунитета против туляремии в эизоотмчных по туляремии местностях, начиная с 7 лет и старше.

Вакцинацию можно проводить двумя способами: накожным (плановая вакцинация) и внутрикожным безыгольным (струйным) инвестором Для обоих способов используют один и тот же сухой препарат вакцины, но в различных разведениях его. Категорически запрещается использовать вакцину, разведенную для накожного применения, вводить внутрикожно. Вакцинацию планово проводят однократно в эндемичных очагах туляремии.

Прививочную накожную дозу составляют 2 капли взвеси вакцины, содержащей в 1 мл около 2-х млрд. живых вакцинных микробов, т. е. в прививаемой дозе будет около 200 млн. микробов.

Прививки проводят в средней трети плеча на наружной поверхности. Кожу перед прививкой обрабатывают смесью спирта с эфиром или 70° спиртом. Нельзя для обработки кожи пользоваться йодом или другими антисептиками. После испарения спирта и эфира на обработанный участок кожи наносят стерильной глазной пипеткой, не прикасаясь к коже, по 1 капле взвеси вакцины в двух местах будущих насечек на расстоянии 3–4 см друг от друга. Далее левой рукой охватывают кожу плеча прививаемого и слегка натягивают ее, а правой – стерильным оспопрививательным пером производят через каждую каплю вакцины по 2-е параллельные насечки длиной 0,8–1,0 см. Насечки не должны кровоточить, кровь должна выступать только мелкими росинками и немного лимфа. После этого плоской стороной оспопрививального пера впирают вакцину в насечки в течение 0,5 мин. После втирания сразу нельзя опускать рукав, а дать вакцине подсохнуть в течение 5–10 минут.

Учет прививаемости вакцины проверяют на 5–7 день после вакцинации. В случае отсутствия в эти сроки кожной реакции, проверку проводят повторно на 12–15 день. Положительным считается результат прививки, если по ходу насечек имеется выраженная краснота и припухлость диаметром от 0.5 см и более. Лица с отсутствием положительного результата прививки подлежат повторной вакцинации в течение ближайшего месяца после прививки.

Внутрикожную вакцинацию против туляремии с применением безыгольных инъекторов проводят по эпидемическим показаниям, когда необходимо охватить прививками большое количество взрослого населения в короткие сроки.

Для внутрикожного введения вакцины используют ту же вакцину, что и для накожной вакцинации, но разведенную физиологическим раствором хлорида натрия дополнительно в 20 раз. Таким образом, количество прививочных доз в ампуле увеличивается в 20 раз.

Разведенную вакцину вводят однократно внутрикожно в объеме 0,1 мл в наружную поверхность средней трети плеча, в место предварительно обработанное 70°спиртом или смесью спирта и эфира.

На месте введения вакцины образуется папула диаметром 0,7–0,4 мл – лимонная корочка, которая исчезает через 25–30 минут. Если на месте прививки не образовалась папула – это указывает на осечку инъектора, то необходимо повторить прививку на другом участке кожи плеча.

Учет результатов вакцинации и ревакцинации проводят однократно, через 4–5 суток после прививки. Положительной реакцией на прививку считают наличие гиперемии и инфильтрата в указанный срок размером 0,5 см в диаметре и более.

Вакцинацию по эпидемическим показаниям проводят однократно. Ревакцинацию, при наличии показаний, проводят через 5 лет. Доза вакцины при ревакцинации та же, что и при первичном применении вакцины. При туляремии плановую профилактическую специфическую вакцинацию на территории Белоруссии начали проводить с 1946 года. Плановую вакцинацию взрослых людей с 18 лет и старше проводят в эндемичных по туляремии местностях, а также по профессиональным показаниям: охотникам, работающим в поймах рек по заготовке шкурок ондатры, водяных крыс, зайцев и других зверьков, работникам зерновых и овощных хранилищ, мельниц, сахарных заводов, элеваторов и другим специальностям сельского хозяйства, – согласно планам Министерства здравоохранения и методическим указаниям, инструктивным письмам и другим документам.

Вакцинацию по эпидемическим показаниям против туляремии проводят в случаях массового размножения грызунов, при выявлении туляремийной эпизоотий среди полевых мышевидных и других грызунов, при появлении заболеваний туляремии среди людей и в некоторых других случаях.

По эпидемическим показаниям детей от 7 лет и старше против туляремии вакцинируют только накожным методом по решению Министерства здравоохранения. Техника вакцинации и доза вакцины та же, что и для взрослых.

Прививкам подлежат люди с отрицательными серологическими реакциями с сывороткой крови (реакция агглютинации туляремийных бактерий, РИГА и др.) и аллергическими кожными пробами с тулярином.

Профилактика бруцеллеза.

Применяется живая бруцеллезная вакцина накожно или подкожно для вакцинации людей, подвергающихся риску заражения в процессе трудовой деятельности в хозяйствах, где выращивают мелкий рогатый скот (коз и овец), а также на предприятиях, куда поступают продукты мелкого рогатого скота. Кроме того, иммунопрофилактике подвергаются люди, работающие в хозяйствах с крупным рогатым скотом при бактериологическом подтверждении инфицирования этих животных B.melitensis.

Непосредственно перед применением вакцину разводят стерильным физиологическим раствором, который разлит в ампулы и прилагается к каждой ампуле вакцины, внося по 0,1 мл или по 2 капли на каждую дозу вакцины (количество доз вакцины указано на этикетке),

Вакцинацию проводят взрослым людям с 18 лет накожно однократно. Место вакцинации обрабатывают спиртом или смесью спирта с эфиром. После высыхания для большей всасываемости вакцины стерильным оспопрививательным пером слегка соскабливают роговой слой эпидермиса на двух участках обеззараженной спиртом кожи в верхней или средней трети наружной поверхности плеча. Соскабливание прекращают, как только участки поврежденной кожи покраснеют. Соскабливание нельзя доводить до образования обильно мокнущей поверхности кожи, Размеры каждого участка должны равняться 1–2 см", а расстояние между ними 2 -3 см.

На подготовленные участки кожи стерильной пипеткой или иглой через шприц, не прикасаясь к коже, наносят по одной капле вакцины. После нанесения вакцины, чтобы она не стекала, плечо необходимо держать горизонтально. Затем левой рукой охватывают кожу плеча, натягивают ее и, держа в правой руке стерильное оспопрививочное перо, производят на коже через каждую нанесенную каплю вакцины в виде сеточки 3–4 крестообразные насечки длиной 8–10 мм на расстоянии 3–4 мм друг от друга. Насечки не должны кровоточить, а плоской стороной оспопрививательного пера втирают вакцину в насечки в течение 30 секунд. Для подсыхания вакцины руку надо держать оголенной в течение 5 минут.

Невосприимчивость к бруцеллезу после прививки развивается примерно через 3–4 недели и наиболее выраженная устойчивость к заболеванию сохраняется в течение 7–8 месяцев после проведенной вакцинации. Прививки животноводам овцеводческих ферм и работникам молокозаводов и мясокомбинатов, имеющих соприкосновение с продуктами козье-овечьего происхождения, производятся за 1- 2 месяца до начала окота и массового забоя скота. При отборе людей для вакцинации также основанием является эпизоотические показания-возникновения заболеваемости среди мелкого рогатого скота.

При ревакцинации накожным способом, проводимой через 10–12 месяцев после вакцинации, применяют половинчатую дозу вакцины, т. е. на кожу наносят 1 каплю вакцины, через которую делают по 3 перекрестных насечки, как и при вакцинации. При проведении повторной ревакцинации должно быть проведено обязательное аллергическое обследование с бруцеллином (проба Бюрне) ревакцинируемых и при положительной аллергической пробе ревакцинация не проводится. В случае отрицательной аллергической реакции с бруцеллином и иммунологических реакций на бруцеллез и при наличии эпидемиологических показаний ревакцинация людей проводится полной дозой.

При проведении массовой вакцинации подкожно безыгольным инъектором применяется прививочная доза в 25 раз меньше, чем при накожной вакцинации. Вакцину вводят в объеме 1 мл (согласно инструкции для вакцинации накожным инъектором).

Категорически запрещено применять вакцину, разведенную для накожной вакцинации, для подкожного введения. Допускается при массовых вакцинациях по эпидемическим показаниям одновременное применение живой бруцеллезной вакцины и живых чумной, туляремийной и оспенной вакцин.

В очагах брузеллеза мелкого рогатого скота, вызванного B.melitensis, для экстренной профилактики людей могут применяться антибиотики (см. ниже).

Экстренная профилактика бруцеллеза

Антибиотики Способ применения Разовая доза на прием, г Кратность приема в сутки Суточная доза Срок приема в днях Общая доза препарата в г
Рифампицин внутрь 0,3 2 0,6 10 6,0
Доксициклин внутрь 0,2 1 0,2 10 2,0

Специфическая профилактика клещевого энцефалита.

Для специфической профилактики клещевого энцефалита применяют жидкую культуральную сорбированную инактивированную формалином вакцину или сухую концентрированную очищенную культуральную инактивированную формалином вакцину. Обе вакцины приготовлены из взвеси вируса клещевого энцефалита штамма «Софьин» или «205», культивируемых на клетках куриных эмбрионов. Вакцинацию жидкой вакциной по эпидемическим показаниям проводят детям, проживающим рядом с эндемичными природными очагами клещевого энцефалита или употребляющим некипяченое молоко от коз или коров, пасущихся на пастбищах в этих очагах. Прививают детей в возрасте 4 года и старше жидкой вакциной подкожно. Курс иммунопрофилактики состоит из 3 инъекций в дозе 0,5 мл вакцины: первые 2 инъекции вакцины проводят в ноябре – декабре с интервалом 2–4 недели, а 3-ю – через 3–4 месяца после 2-й инъекции в конце марта начале апреля, т. е. примерно за 2 недели до начала эпидемического сезона клещевого энцефалита. А затем ревакцинацию проводят на протяжении 3–4 лет однократно ежегодно, а последующие ревакцинации проводят 1 раз в 4 года.

Концентрированная очищенная сухая вакцина клещевого энцефалита применяется для профилактики взрослого населения, проживающего вблизи эндемичных очагов клещевого энцефалита и работающих в этих очагах (лесники, егеря, рабочие по заготовке древесины, охотники, геологи и др.). Растворитель вносят в ампулу с вакциной, тщательно встряхивают в течение 3 минут до образования гомогенной взвеси, без хлопьев или каких либо примесей. Растворенная вакцина хранению не подлежит, а немедленно используется для вакцинации. Курс вакцинации состоит из двух инъекций по 0,5 мл подкожно с интервалом 5–7 месяцев: 1-ю дозу вводят в сентябре-декабре, а вторую в конце марта – начале апреля. Первую ревакцинацию в дозе 0,5 мл подкожно проводят через 1–2 года после второй инъекции в марте-апреле месяцах, а последующие ревакцинации при необходимости проводят однократно через 3 года.

Для экстренной профилактики клещевого энцефалита в случае присасывания клеща, зараженного вирусом, или при употреблении не кипяченого молока от инфицированных вирусом клещевого энцефалита коз или коров вводят внутримышечно гомологичный из человеческой крови донорский иммуноглобулин в следующих дозах: детям до 12 лет – 1,5 мл, 12–16 лет – 2,0 мл, старше 16 лет – 3,0 мл.

Профилактика лептоспироза.

Лептоспирозная вакцина представляет собой убитую нагреванием взвесь лептоспир в дистиллированной воде. В качестве консерванта использован формалин.

Вакцину вводят подкожно под нижний угол лопатки. Кожу на месте введения вакцины непосредственно перед прививкой обрабатывают спиртом, захватывают в складку пальцами левой руки и иглу вводят у основания этой складки в подкожную клетчатку по направлению сверху вниз.

Прививки лептоспирозной вакциной производят взрослым с профессиональным риском заражения в очагах инфекции и детям с 7-летнего возраста. Вакцину вводят с промежутками в 7 дней: первая доза – 2 мл, вторая – 2,5 мл.

Ревакцинацию проводят через 1 год однократно в дозе 2 мл.

Прививки проводят в антропургинеских и природных очагах лептоспирозов:

1. лицам, обслуживающим животных (ветеринарные работники, зоотехники, свинарки, телятницы, пастухи, птичницы, рабочие, занятые оборудованием и ремонтом стойловых помещений, а также транспортировкой животных, кормов и пр.);

2. работникам собачьих питомников и звероводческих ферм;

3. работникам мясокомбинатов, занятых убоем и разделкой туш, об-работкой сырья;

4. лицам, занятым косовицей, уборкой сена на заливных лугах, отловом рыбы в искусственных прудах и других пресных водоемах, охотникам;

5. детям в возрасте от 7 до 16 лет, проживающим в сельских населенных пунктах, на территории которых расположены искусственные или естественные водоемы, загрязняемые животными (водопои, стоки от ферм) и используемые для купания, водоснабжения, а «также в населенных пунктах, расположенных по берегам рек, выше по течению которых находятся животноводческие фермы и летние лагеря с неудовлетворительным санитарно-ветеринарным содержанием животных.