Определение понятия «внутрибольничные инфекции».

Структура ответа: Определение. Особенности эпидемического процесса при ВБИ. Отличие понятий «внутрибольничные инфекции», «госпитальные инфекции», «ятрогениые заболевания».

Определение.

Согласно определению ВОЗ "внутрибольничная инфекция (ВБИ) представляет собой любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении, вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в больнице". Следует также отметить, что к ВБИ относят случаи заболеваний, возникшие не только в результате пребывания в больнице, но и вследствие инфицирования при проведении лечебно-диагностических процедур медицинским персоналом в амбулаторно-поликлинических учреждениях (АПУ), оказании медицинской помощи на дому, на производстве, а также при проведении профилактических прививок и т. п.

В то же время оказание всех видов медицинской помощи, проведение диагностических обследований (гастроэндоскопических, гастро- и дуоденозондирования, пульмоноскопии, цистоскопии и т. д.) и даже простое обращение людей к медицинским работникам любого профиля всегда приносило и приносит не только благополучие для людей, но всегда также чревато опасностью для их здоровья. Как пишет (Вуори Х. В., 1985) "ставки очень высоки, иногда даже жизнь больного". Поэтому одна из древнейших врачебных заповедей гласит: "Primum поп посеге (прежде всего не вреди)". В современных условиях во всем мире проблема безопасности медицинского обслуживания людей – одна из важнейших проблем современного здравоохранения. Именно в ЛПУ существую! такие специфические особенности жизни определенной группы людей – группы риска, больных или медицинских работников, находящихся в замкнутом, сравнительно изолированном пространстве: в больницах, клиниках, госпиталях, реабилитационных центрах и т. п., – находящихся в скученном состоянии, с особым режимом жизни, поэтому правомерно понятие "больничная эпидемиология".

Эпидемический проиесс в ЛПУ, подчиняясь общим законам эпидемиологии, несомненно, имеет и свою специфику, свои закономерности возникновения, функционирования и распространения, свои условия (факторы) риска, без серьезного изучения которых нельзя рассчитывать на эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий для достижения основной цели в практическом здравоохранении – снижения заболеваемости ВБИ. Об этом свидетельствуют различия в борьбе с традиционными инфекционными болезнями вне больниц и ВБИ. Если сравнить результаты борьбы с ВБИ и достижения в общей борьбе с традиционными инфекционными болезнями (чума, натуральная оспа, эпидемический сыпной и возвратный тифы и многие другие) среди населения вообще, то выявляются значительные отличия – резкое снижение и даже полная ликвидация некоторых традиционных и значительный рост ВБИ. Эти различия в достижении разных результатов говорят о том, что традиционные профилактические и противоэпидемические мероприятия, эффективные в борьбе с традиционными классическими инфекционными заболеваниями, оказываются недостаточными для предотвращения ВБИ. Человечество до сих пор серьезно страдает от ВБИ и в борьбе с ними получены очень скромные результаты.

Изучение эпидемического процесса в ЛПУ должно базироваться на формулировках и определениях, которые наиболее точно позволяют подойти к пониманию сути и специфики предмета, а также особенности развития и функционирования эпидемического процесса. Случаи развития заболеваний или пограничных с заболеваниями состояний в результате оказания медицинской помощи людям известны с глубокой древности. Для обозначения инфекционных заболеваний, возникающих в ЛПУ, в различных источниках литературы используются многочисленные различные термины: "нозокомиальные инфекция", "перекрестные инфекции", "госпитализм", "внутрибольничные инфекции", "госпитальные инфекции", "ятрогении", "ятрогенные инфекции" и другие. Однако ни один из приведенных терминов, в полной мере, не отражает сущности возникновения и распространения заболеваемости в ЛПУ, при оказании медицинской помощи на дому и т. д. А некоторые, из приведенных терминов, совсем неудачны, так как они не точно отражают сущность явления или имеют совсем другой смысл.

Так, перекрестные инфекции подразумевают развитие различных, по крайней мере двух болезней, при соприкосновении (контакте) двух больных или больного человека с одной инфекцией с другим человеком с другой инфекцией и взаимную передачу возбудителей болезней друг другу с развитием у обоих человек смешанной инфекции. Смешанная инфекция или "микст" инфекция, таким образом, подразумевает наслоение одного инфекционного заболевания на другое, которое может произойти как в любом ЛПУ, так вне его. В 50-х годах XX в. появился термин "госпитализм" и его разновидность "инфекционный госпитализм", но оба эти термина обладают значительной неопределенностью, т.к. не ясно, где произошло заражение – в стационаре или вне его, т. е. внутрибольничное заражение или занос инфекции из вне. Имеется термин ятрогения [от слов: Ятрос(Yatros) – врач, генус – происхождение, порождение]. Н. В. Иванов (1964) в статье "Ятрогенные заболевания" в ятрогению включил только заболевания, возникшие у больных в результате психогенного влияния медицинских работников. В настоящее время под ятрогения ми понимают любые болезни и болезненные состояния, возникшие у пациента (больного или здорового человека) в результате общения с медицинскими работниками и (или) медицинскими вмешательствами независимо от места (в больнице, поликлинике, на дому, по месту учебы, работы или службы). В зависимости от причины могут быть выделены: психогенные ятрогении, которые проявляются в виде нервно- психических заболеваний (неврозы, психозы, истерии и др.). Они могут быть связаны со «словом» медработника, быстрым переходом из активного образа жизни в пассивный, из привычных условий жизни в коллективе в необычные условия и нахождение в коллективе больных людей. И физические ятрогении, которые могут быть неинфекционные (случайные, операционные, инъекционные, зндоскопические и др. травмы; болезни: лекарственная, интоксикация и зависимость, приобретенная гормональная и иммунологическая недостаточность, шок, эмболия, коллапс, инфаркт, обострение хронических болезней и др.) и инфекционные.

Понятие: "ятрогенная инфекция", обозначает госпитальную инфекцию, вызванную непосредственно при диагностических или терапевтических мероприятиях в стационарах, поликлиниках, амбулаториях. Однако и этот термин не учитывает внутрибольничные вспышки, не связанные с медицинскими вмешательствами, при воздушно-капельном заражении, возникающие при поступлении в стационар людей в инкубационном периоде той или иной инфекционной болезни.

Термин "нозокомиальные инфекции" (от греч. "nosokomion" – больница) идентичен термину "госпитальные инфекции". Эти термины учитывают все инфекционные заболевания, проявившиеся и приобретенные в стационарах.

Как указывают Р. Х. Яфаев, Л. П. Зуева (1989), при выборе терминологии необходимо учитывать:

1. заражение в лечебном учреждении и вне его (занос);

2. заражение и заболевание в стационарах и заражение в амбулаторно-поликлинических учреждениях;

3. заражение в результате медицинских вмешательств и независимо от них (в результате контакта, воздушно-капельным, алиментарным путем и Др.).

Заражение в самом ЛПУ и вне его, когда заболевание проявляется после госпитализации больного, находившегося в инкубационном периоде болезни, имеют принципиальное отличие. Для понимания сущности возникновения, развития эпидемического процесса и для организации профилактических и особенно противоэпидемических мероприятий по борьбе с инфекционными заболеваниями – эти два понятия необходимо разграничивать. В ЛПУ занос инфекции может быть при госпитализации больного в соматический стационар с незамеченными признаками инфекционной болезни, при поступлении больного в инкубационном периоде и т. п. К заносным болезням следует относить поступление больных в хирургические стационары с воспалительными процессами (гнойный отит, гнойный аппендицит, остеомиелит и др.).

Применяется также термин "внутрибольничные инфекции", для обозначения инфекционных заболеваний, которые возникают в результате заражения в стационаре, вне зависимости от появления симптомов заболевания – во время пребывания в больнице или после выписки. К ВБИ относят заболевания медицинского персонала, возникшие вследствие заражения в данном ЛПУ.

Таким образом, понятие "госпитальная инфекция" шире, чем ВБИ (заносы + внутрибольничные заражения).

Анализ всех предложенных терминов показывает, что ни один из них не отражает всех особенностей эпидемического процесса в ЛПУ. Как указывают Р. Х. Яфаев, Л. П. Зуева (1989), по-видимому, целесообразно пользоваться не одним понятием, а несколькими:

1. внутрибольничная инфекция – обозначение инфекционного заболевания, возникающего в результате заражения в стационаре, вне зависимости от сроков появления симптомов болезни (во время пребывания в больнице или после выписки); к ним следует относить и заболевания сотрудников ЛПУ, возникающие в результате заражения в больнице;

2. госпитальная инфекция – более широкое понятие, объединяющее внутрибольничные заражения и заболевания, которые возникают в стационаре, но обусловлены заражением не только в нем, но и до поступления;

3. ятрогенная инфекция – прямое следствие медицинских вмешательств.

 

Причины и условия широкого распространения внутри больничных инфекций.

Структура ответа: Объективные, субъективные причины распространения ВБИ. Особенности микроорганизмов, «хозяинные» факторы.

Причины широкого распространения ВБИ можно разделить на объективные, не зависящие от руководителей и медицинского персонала, и субъективные, зависящие от руководства и персонала лечебных учреждений.

Объективные причины:

1. существование ряда больниц и отделений, не отвечающих современным требованиям;

2. отсутствие эффективных методов лечения стафилококкового носительства и условий для госпитализации;

3. увеличение числа контактов между больными и больных с персоналом;

4. плохая оснащенность бактериологических лабораторий и обеспеченность их врачами-бактериологами, средним и младшим медперсоналом;

5. неоправданно широкое применение антибиотиков в медицине, животноводстве, производстве продовольственных товаров;

6. множественная антибиотикоустойчивость микроорганизмов;

7. увеличение лиц со сниженным иммунным ответом (недоношенные новорожденные, больные хроническими заболеваниями, лица пожилого и старческого возраста);

8. повышение частоты обращаемости за медицинской помощью;

9. расширение спектра и утяжеление операции, снижающих иммунный ответ.

Субъективные причины:

1. недостаточная профилактическая направленность деятельности и подготовки врачей, а также среднего медперсонала;

2. отсутствие единого эпидемиологического подхода к изучению ВБИ;

3. отсутствие способов надежной стерилизации некоторых видов аппаратуры, недостаточный контроль качества проведения стерилизации, дезинфекции;

4. увеличение случаев недиагностированного носительства среди медперсонала;

5. отсутствие полного учета и отчетности ВБИ;

6. недостаточная обеспеченность ЛПУ средним и младшим медперсоналом;

7. несовершенная система посещений родственниками тяжелобольных;

8. плохая связь между больницами, укрывание случаев ВБИ в стационарах;

9. незнание многими медицинскими работниками истинных масштабов распространения ВБИ и их социально-экономических последствий.

Необходимо отметить, что одной из первейших и главных причин нарастания и широкого распространения ВБИ в 50–90-е годы XX в. явилось неоправданное, часто без достаточных оснований, широкое применение антибиотиков в медицинской практике. Особенно необходимо подчеркнуть, ошибку сделанную медицинской службой, – это отпуск антибиотиков людям № несколько десятилетий назад без рецептов и исключительно неправильно – Г применение антибиотиков в немедицинских целях: в животноводстве (кормовые биомицины), в промышленном производстве продовольственных товаров и т. д. К сожалению, этот фактор сыграл и продолжает играть важную роль в росге заболеваемости ВБИ, вызванных возбудителями полирезистентными к антибиотикам и другим химиопрепаратам.

Микроорганизмы обладают высокой изменчивостью и, как ни одно живое существо, исключительно быстрой приспособляемостью к меняющимся неблагоприятным внешним условиям. Изменчивость микроорганизмов обусловлена мутациями спонтанными и индуцированными и различными другими феноменами изменчивости: трансформацией, трансдукцией, конъюгацией, рекомбинациями, изменчивостью за счет плазмид и т. д. Такое быстрое приспособление к неблагоприятным условиям определяется следующими свойствами:

1. исключительно быстрым размножением – деление происходит а пределах 20 мин., следовательно, за 1 сутки может быть до 70 и более генераций; отсюда у каждого больного сепсисом может быть 10,2–10п бактериальных клеток;

2. большое количество мутантных клеток, что обусловлено генетическими изменениями бактерий; в популяции с численностью 101 101 я бактерий будет только спонтанных мутантов 105-Ю6 особей, а если учесть количество индуцированных мутантов, то их будет на один-два порядка больше;

3. внутриклональная изменчивость, которая обеспечивается процессами генерации неоднородности за счет генетических перегруппировок в микробных особях определенных микробных популяций;

4. усиление межклональной и межвидовой изменчивости, которая основывается на размножении неоднородных популяций микроорганизмов и поддерживается генетическим обменом; высокая частота рекомбинаций, которая может обусловливать выход их за пределы вида;

5. все перечисленное приводит к высокой гетерогенности популяций возбудителей ВБИ, появление особей, адаптированных к особым, новым измененным условиям существования в больничных стационарах;

6. активирование наиболее опасных вирулентных особей, своеобразная селекция их и быстрое бурное размножение и накопление, а затем распространение среди больных, обусловливает развитие неблагоприятной эпидемической обстановки, приводящей к подъему заболеваемости ВБИ,

Таким образом, к причинам возникновения ВБИ, их широкого распространения и росту заболеваемости и тяжести инфекционного процесса являются:

1. изменение свойств микробов – возбудителей ВБИ;

2. снижение наследственного (видового) иммунитета и способности к хорошему иммунному ответу на проникновение возбудителей ВЫ! у определенных групп населения – групп риски и, особенно, это относится к стационарным больным.

Основными причинами снижении иммунобиологических защитных сил организма этой группы людей и элиминирующей способности возбудителей являются:

1. значительное увеличение в популяции населения и среди больных лип пожилого и старческого возраста, функциональная активность иммунной системы которых значительно снижена по сравнению с людьми молодого и зрелого возраста;

2. снижение иммунобиологических защитных сил и активной работы иммунокомпетентных органов людей под воздействием радиации, химических средств: гербицидов, пестицидов и других;

3. в связи со снижением иммунитета среди людей в последние десятилетия и нарастанием антибиотикорезистентности возбудителей наблюдается значительное увеличение хронических инфекционных заболеваний,;» также неинфекционных болезней, удлиняются сроки пребывания больных н стационарах, а, соответственно» увеличивается количество ВБИ;

4. увеличение нарушений целостности кожи и слизистых оболочек, что способствует заносу и проникновению возбудителей ВБИ в стерильные и мало защищенные от микробов зоны человека в результате проведения эндоскопических, инструментальных, клинических, биохимических и других методов диагностики;

5. внедрение в лечебную практику средств, подавляющих естественный и приобретенный иммунитет на антигены микроорганизмов ВБИ (иммунодепресантов, цитостатиков, антибиотиков, рентгена- и радиологических воздействий и т. п.);

6. снижение иммунитета в результате расширения спектра и увеличения количества и тяжести оперативных вмешательств, обширных повреждений тканей при травмах, с нарушением микроциркуляции, иннервации тканей, развития гипоксии и ацидоза и т. д.;

7. освоение условно-патогенными микроорганизмами новых, необычных для них ранее мест обитания, в которых местный иммунитет несовершенен к новым возбудителям;

8. повышенная восприимчивость больных стационаров к вирулентным и условно-патогенным микроорганизмам (к вирусу гриппа и другим возбудителям ОРВИ, вирусу гепатита В, к больничным штаммам сальмонелла тифимуриум, к энтеропатогенным типам кишечной палочки, к больничным штаммам стафилококков, клебсиел, псевдомонад др.);

9. попаданию в раны и другие органы больных в стационарах больших доз условно-патогенных микроорганизмов – возбудителей ВБИ – оказывают влияние физические и психические факторы, негативно влияющие на больных.

Третьей группой причин, способствующих нарастанию и широкому распространению ВЬИ, относятся природные и социальные факторы, которые:

1. повышают или снижают вирулентность возбудителей и инфицирующую дозу;

2. повышают и снижают вирулентность человека к инфекции:

3. расширяют или ограничивают возможность циркуляции возбудителей ВБИ в больничных стационарах, а, следовательно, и передачу их от зараженного человека к незараженному, миграционные процессы (перемещение) людей в стационарах: больных, медицинского персонала, посетителей.

 

Значение внутрибольничных инфекций

Структура ответа: Основные точки зрения на значение ВБИ.

Проблемы ВБИ должны быть оценены со следующих точек зрения:

1. с точки зрения патологии, т. е. того вреда, который наносится этими инфекциями здоровью людей

2. социальной

3. экономической – часто называют социально-экономической, т. е. материальных и денежных затрат на ВБИ.

4. этической – о снижении значимости и авторитета медицинских работников из-за ВБИ, возникающих при оказании медицинской помощи.

Инфекционные болезни – одна из наиболее трудных и обширных проблем медицины, а среди инфекций особое место и до сих пор исключительную актуальность во всех странах мира, в том числе и в Республике Беларусь, приобрела проблема ВБИ. Оценивать значение ВБИ необходимо с трех точек зрения: с точки зрения патологии, социально-экономической и этической (моральной). Первое и наиболее важное значение для медицинских работников это оценка ВБИ с точки зрения патологии, т. е. того вреда, который наносят эти болезни здоровью и жизни людей. Сюда включаются такие показателю как заболеваемость, смертность, летальность, инвалидизация. увеличение сроков нахождения больных в стационарах и т. п. По данным ВОЗ, частота возникновения ВБИ колеблется от 3% до 20% у стационарных больных с различными заболеваниями. ВБИ регистрируются во всем мире. Примерно 1% населения и более в разных странах мира ежегодно заболевают ВБИ. Наслаиваясь на основное заболевание, они утяжеляют его течение и увеличивают легальность, которая у больных с ВБИ достигает до 25%. Понятие ВБИ – это собирательное понятие, тик как в состав этих инфекций могут входить различные этиологические и нозологические формы болезней. Наиболее часто регистрируются как ВБИ следующие основные нозологические формы: гнойно-септические заболевания новорожденных, гнойно-септические заболевания родильниц, гнойно-септические заболевания в ожоговых и гинекологических отделениях, послеоперационные гнойно-септические заболевания, инфекции мочевыводящих путей и другие. Практически любая регистрируемая на определенной территории инфекция может быть зарегистрирована в любом стационаре в виде ВБИ. Сохраняют актуальность в плане внутрибольничного распространения инфекции. которые распространяются воздушно-капельным путем (грипп и другие острие респираторные бактериальные и вирусные инфекции, ветряная оспа, скарлатина др.), алиментарным и водным путям (пищевые токсикоинфекции, вызванные энтеробактериями, стафилококками и другими возбудителями, дизентерия, сальмонеллез и др.), парентеральным путем, через кровь и препараты крови (гепатиты В, Д. С, сифилис, ВИЧ-инфекция, ГСП сепсис и др.). В последние годы как ВБИ возникает и распространяется кандидоз, особенно в детских стационарах.

В развитых странах ВБИ возникают у 5–12% госпитализированных больных и каждый 12-й летальный случай, наблюдающийся в больнице происходит в результате развития ВБИ у пациентов. Однако в разных странах имеются значительные колебания заболеваемости ВБИ. В Швеции и Англии ВБИ отмечаются соответственно у 6% и 7–10% больных, в 90-х годах в Германии их частота варьировала от 3,6 до 6,3%, в Испании – от 3,9 до 9,9%. во Франции – у 6,7%, в Норвегии – у 6,3%, в США – у 5,7% больных (Республиканская Программа профилактики внутрибольничных инфекций на 1999–2005 г.г.). В лечебных учреждениях бывшего СССР ВБИ ежегодно возникали у 5 млн. (7,1%) больных (Денисов И. Н., 1991).

В современных условиях, несмотря на разработку определенных профилактических мер, имеет место занос инфекционных заболеваний в лечебные учреждения и их распространение в стационарах. Особенно опасен занос возбудителей острых кишечных инфекций в родильные дома, детские стационары. До сих пор наблюдается вынос возбудителей инфекционных болезней за пределы больниц. Много сложностей в системе профилактики парентеральных гепатитов. Чрезвычайно остро стоит проблема профилактики гнойно-септических заболеваний, особенно в стационарах хирургического профиля. По современным данным, в среднем 10–15% хирургических вмешательств сопровождается гнойно-септическими осложнениями (нагноение ран, перитониты, абсцессы, сепсис и т. д.). Обращает на себя внимание высокая частота ВБИ в отделениях недоношенных новорожденных, интенсивной терапии, в стоматологической практике. Известно, что в стационарах для хронических больных, ВБИ развиваются в среднем у 11% больных, у больных политравмой – до 50%. сахарным диабетом – до 41° о, хроническим алкоголизмом – до 31 %, при операциях на легких – до 25%. на толстой кишке – до 23%, на поджелудочной железе – до 26%. Заболеваемость сепсисом и летальность от него достигли доантибиотического периода.

Распространение ВБИ привело к увеличению показателей летальности у стационарных больных. ВБИ являются причиной смерти у 4–7% больных, умерших в стационаре, и основной причиной летальных исходов после оперативных вмешательств. Показатели смертности и летальности при ВБИ превышают аналогичные показатели при раке и травмах.

В Республике Беларусь, как и в других государствах, проблема ВБИ очень актуальна особенно в родовспомогательных, хирургических, травматологических, ожоговых и других стационарах, в которых постоянно возникают ГСП. В г. Минске с 1973 по 1993 г. частота ГСИ выявлена у 19% новорожденных (М. И. Римжа с соавт., 1997.). Среди детей грудного возраста (0–12 месяцев), находившихся на лечении в детском хирургическом центре, ГСИ регистрировались у 39,9%, летальность при которых составила 2,3% (М. И. Римжа, 1996.). Однако при проведенном полном анализе установлено, что число умерших среди детей составило 23,6%, т. е. почти каждый 4 ребенок умер после присоединения ГСИ (Республиканская Программа профилактики внутрибольничных инфекций на 1999- 2005 гг.). В последние годы некоторые ученые утверждают, что от ВБИ в развитых странах умирает столько же людей, сколько от всех инфекционных болезней вместе взятых (кроме гриппа, ОРВИ и гепатитов).

В Российской Федерации, по данным Г. Г. Онищенко (1998), наибольший удельный вес ВЫ! приходится на родильные дома – 46,4%, на амбулаторно-поликлинические учреждения – 15,6%, на хирургические стационары – 15,2%. В 1996 г. частота ГСИ у новорожденных составила 10,7 на 1000 родившихся живыми, а показатель послеродовых осложнений был равен 3,9%. С 1996 по 1999 г. было зарегистрировано более 500 очагов групповых заболеваний и вспышек ВБИ с числом заболевших более 7000 человек. Особую тревогу должна вызывать регистрация групповых заболеваний и вспышек вирусных гепатитов В и С, которые наиболее часто регистрируются в стационарах учреждений психоневрологического профиля, в детских стационарах.

Послеоперационные осложнения возникают у 5,7% больных после экстренных операций, в т.ч. в 10,4% случаев после аппендэктомий. в 14.3% – после холецистэктомий. Этому контингенту больных чаше приходится проводить различные многократные инвазивные лечебно-диагностические манипуляции, а поэтому увеличивается риск появления гнойно-септитческих постинъекционных осложнений. Они развиваются с частотой 1,0 на 100 000 инъекций в стационарах. 2,8 – в поликлиниках, 4,3 – немедицинскими работниками в домашних условиях. Больные хирургического профиля часто нуждаются во введении крови и препаратов ее, а поэтому у них увеличивается риск возникновения постгемотрасфузионных инфекций: гепатитов В, D и С, сифилиса, герпеса, цитомегаловирусной инфекции и других.

В травматологических отделениях при переломах трубчатых и других костей для остеосинтеза приходится часто применять на длительное время различные погружные и внеочаговые конструкции типа аппаратов Илизарова и другие, что резко увеличивает риск появления различных ГСИ. вызванных псевдо монадами, энтеробактериями, стафилококками, анаэробными микроорганизмами и др.

В урологических стационарах в результате катетеризации иногда контаминироованными возбудителями катетерами, а также из-за зараженных микроорганизмами мочевыделительных путей в 10–15% случаев возникают различные инфекционные осложнения в виде уретритов, циститов, пиелонефритов и других заболеваний.

В терапевтических отделениях и клиниках ВБИ возникают в результате слабой подготовленности многих медицинских работников различного профиля в плане настороженности, понимания важности тщательного проведения профилактики ВБИ. Это связано с тем, что до сих пор существует укоренившееся с прошлых времен ложное мнение с 40–50-х годов XX века в развитии учения об эпидемическом процессе Л. В. Громашевского, И. И. Елкина и других крупнейших эпидемиологов, что сапрофиты в инфекционной патологии играют незначительную роль. Поэтому в то время произошли резкие разграничения между инфекционными щ, гак называемыми, соматическими стационарами, в результате чего в последних придавалось и придается большое значение только классическим инфекциям (грипп ш другие ОРВИ, сыпной, брюшной и возвратный тифы, корь, эпидемический паротит, вирусные гепатиты, дизентерия, сальмонеллез и др.), а мало уделялось и уделяется внимания сапронозам. А ведь в настоящее время, с учетом последних данных инфектологии, бесспорно инфекционными болезнями являются пневмонии, бронхиты., бронхиальная астма инфекционно-аллергическая, гастриты острые и иронические, язвенная болезнь желудка и 12-псрстной кишки, хронические колиты, гепатиты, многие циррозы печени, пиелонефриты, гнойно-септические заболевания и многие другие глазные, лор-болезни и т. п. Поэтому к больным с такими заболеваниями необходимо относиться как к инфекционному больному и как к потенциальному источнику инфекции, хотя, как известно, до настоящего времени, в так называемых, соматических стационарах не предусмотрена изоляция таких больных в отдельные боксы или палаты. В большинстве, перечисленные гнойно-воспалительные заболевания вызываются возбудителями – сапрофитами такими, как стафилококки, энтеробактерии (кишечная палочка, энтеробактер, цитробактер, клебсиелла, протей и др.), псевдомонады, анаэробные клостридии перфрингенс, эдоматиенс, септикум, бактероиды и другие возбудители. Все перечисленные и многие не перечисленные сапрофиты – возбудители ВБИ – размножаются и накапливаются не только в организмах людей, но и в жидких лекарственных препаратах, в крови и препаратах крови, на поверхностях тела людей, предметов обихода, в почве, воде и на всех предметах окружающей обстановки и передаются людям – больным, медперсоналу, вызывая различные гнойно-воспалительные осложнения или заболевания, приводящие к летальным исходам. Учитывая изложенное, необходимо усиление и строгое соблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима во всех ЛПУ. Особого внимания заслуживают стационары занимающиеся трансплантацией органов и тканей.

В гематологических отделениях ВБИ возникают у больных в результате массивных гемотрансфузий, систематического и длительного назначения им большого числа лекарственных веществ, в том числе цитостатиков, резко снижающих иммунобиологические защитные силы организма.

В инфекционных стационарах возникновение ВБИ обусловлено поступлением явно инфицированных больных – потенциальных источников инфекции, что представляет опасность для находящихся на лечении пациентов и медицинского персонала. Особенно часто ВБИ возникают в результате неправильной верификации диагноза и госпитализации в одну палату или в один бокс больных с различными заболеваниями: краснуха и скарлатина, дизентерия и сальмонеллез и т. п.

Во всех случаях появления ВБИ, особенно гнойно-септического характера, назначаются в массивных дозах, часто бесконтрольно и без учета антибиотикограммы, а иногда и без достаточных оснований, различные виды антибиотиков, в том числе и широкого спектра действия. У таких больных развиваются дисбактериозы, кандидоз и др. осложнения. В последние годы наблюдается значительный рост обсемененности кандидами больных с хроническими заболеваниями дыхательных путей, половых органов и при других заболеваниях, а также зарегистрированы вспышки кандидозов в стационарах различного профиля, особенно в детских клиниках и отделениях, как ВБИ. Поэтому при назначении различных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, необходимо назначать таким больным противогрибковые препараты, витамины, а также средства повышающие иммунные защитные силы организма (метилурацил, нуклеинат натрия, тималин, тимоген, Т-активин и др.).

Исходя из вышеизложенного, следует сделать вывод, что служба здравоохранения и все народное хозяйство несут от ВБИ тяжелые социально- экономические потери. Это, в свою очередь, диктует необходимость срочного усиления и совершенствования мероприятий по профилактике этих инфекций.?

Социально-экономические последствия ВБИ тяжелы и многообразны. В первую очередь они существенно снижают эффективность, экономичность, безопасность и качество медицинской помощи населению. Это влияние также проявляется в увеличении показателей летальности, развитии осложнений ь течении болезни, удлинении сроков пребывания больных в стационаре, удорожании стоимости больничной койки, заболеваемости внутрибольннчными больничными инфекциями медицинского персонала.

Длительность пребывания больных в стационаре, в результате присоединения ВБИ, увеличивается в среднем на 5–7 дней, а после оперативных вмешательств – на 5–18 дней. Присоединение ВБИ к основным заболеваниям резко удорожает стоимость пребывания больных в стационарах.

Общие экономические потери от ВБИ далеко выходят за рамки затрат на лечение и уход в больницах. К ним присоединяются расходы на социальное обеспечение по болезни, трудовые потери из-за болезни, снижение производительности труда у перенесших ВБИ, потери от ВБИ, развившихся после оказания медицинской помощи или проведения профилактических мероприятий в амбулаторно-поликлинических учреждениях, на дому, по месту работы, учебы.

Так, в США экономический ущерб только от одного случая ВБИ оценивается в 4449 долларов, суммарные экономические потери составляют от 4.5 до 10 миллиардов долларов в год. В бывшем СССР на лечение послеоперационных инфекционных осложнений расходовалось 10–14 млн. койкодней в год, а всего на лечение ВБИ количество койко-дней увеличивалось на 23,l миллиона во всех стационарах. Экономический ущерб только от недопроизведенной продукции промышленных предприятий и учреждений страны составлял около 1 миллиарда долларов США.

Однако необходимо подчеркнуть, что до настоящего времени нет четко разработанной методики подсчета социально-экономических и материальных затрат от возникающих заболеваний ВБИ. Поэтому необходимо разработать наиболее рациональную методику подсчета экономических затрат на борьбу с ВБИ, а, соответственно, оценки экономической эффективности и проводимых профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с ВБИ.

Наконец, необходимо оценить значение ВБИ с моральной или этической точки зрения. Значение ВБИ с этической точки зрения заключается в том, что ВБИ наносят огромный морально-этический урон больным, у которых возникли эти инфекции, их родственникам, друзьям и коллегам, а также медицинскому персоналу, который проводит лечение этих больных. Дело в том, что даже самые сложные операции на сердце и других органах, ювелирно проведенные операции по пересадке сердца, печени, почек и других органов, успешно проведенные операции остеосинтеза, создания искусственных суставов, клапанов сердца и т. п. могут быть сведены к самым неблагоприятным последствиям, вплоть до летальных исходов при присоединении ВБИ. Это значительно снижает авторитет и значимость оказания лечебной помощи, медицинских манипуляций и медицины в целом, а также неблагоприятно воздействует на психическое состояние родственников и медицинских работников, оказывавших медицинскую помощь пациентам. Во время русско-турецкой войны в 1878 году великий русский хирург Н. И. Пирогов сказал; «Если я оглянусь на кладбища, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов, или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не вступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм». Как видно из приведенного, Н. И. Пирогов даже в 19 веке понимал то неблагоприятное моральное воздействие на людей, которое оказывали ГСИ. В настоящее время беременные женщины не хотят идти в родильные отделения рожать из-за опасности развития ГСИ у новорожденных и родильниц. А матери заболевших детей часто говорят, что не будут отдавать больных детей в детские стационары, так как они рассуждают так, что отдашь ребенка с одним заболеванием, а заберешь – с другим. Наконец, необходимо указать на весьма большие неприятные последствия заболеваний ВБИ медицинских работников в различных лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Итак, ВБИ в различных ЛПУ и АПО имеют большое значение с точки зрения вреда наносимою здоровью пациентов и медицинского персонала, летальности, тяжелых социально-экономических потерь и неблагоприятных моральных воздействий на больных, их родственников и медицинский персонал. Это диктует необходимость принятия срочных усилий Правительства, медицинских работников различных специальностей по разработке и совершенствованию профилактических и противоэпидемических мероприятий по борьбе с этими болезнями.

 

Этиология внутрибольничных инфекций. Условия формирования и характеристики внутрибольничных штаммов (эковаров) возбудителей.

Структура ответа: Изменение этиологии ВБИ. Понятие о паразитах, сапрофитах. Характеристика внутрибольничных эковаров, их отличие от внебольничных. Наиболее частые возбудители ВБИ.

Этиология.

В доантибиотический период чаше регистрировались «классические инфекции»: сыпной тиф, стрептококковая инфекция, вирусные инфекции – грипп и другие ОРВИ. С 40-х г» на смену пришли стафилококки, которые продолжают оставаться ведущим этиологическим фактором в акушерских, хирургических, ожоговых стационарах, редко грамотрицательные бактерии (энтеробактерии). С 80-х г. ни смену стафилококкам пришли грамотрицательные бактерии (энтеробактерии, псевдомонады), патогенные грибки: кандида, аспергиллы, нокардиа и др. Среди инфекций, вызванных анаэробами, в последнее время гораздо реже стили диагносцироваться столбняк (во многом – благодаря активной иммунизации населения), газовая гангрена, однако возросла роль С. difficille, особенно при длительной антибиотикотерапии. При иммуносупрессивной терапии стали регистрироваться ВБИ, вызванные гшевмоцистами, токсоплазмами и т. п., хотя удельный вес их не велик среди ВБИ, обусловленных другими возбудителями, т. е. произошла смена этиологии; раньше были типичные «классические» инфекции; расширяется количество видов возбудителей (более 200 видов); происходит освоение новых биотопов (мест обитания); постоянное изменение видов возбудителей; полиэтиологичность заболеваний; ВБИ стали чаще регистрироваться в так называемых неинфекционных стационарах.

Формирование внутрибольничных штаммов является результатом их адаптации к особым условиям деятельности лечебных учреждений. При этом в выживании многих внутрибольничных эковаров, преимущественно свободноживущих видов, принимает участие внечеловеческий резервуар инфекции: живые организмы, существующие автономно в условиях госпитальной среды, в которых эти штаммы накапливаются и в последующем реализуют свою случайную патогенность для пациентов.

Возбудители ВБИ делятся на сапрофитов и паразитов (облигатных и факультативных).

Роль возбудителей-паразитов в развитии ВБИ невелика. В неинфекционных стационарах регистрируется несколько нозологических форм инфекций, вызванных этой группой возбудителей. К ним относятся вирусы гепатитов В, С, D, ВИЧ, гриппа и других острых респираторных, острых кишечных вирусных инфекций, герпеса, цитомегаловирусной инфекции, хламидии и некоторые другие возбудители.

Гепатит В, внутрибольничный сальмонеллез тифимуриум, вирусные острые кишечные заболевания, грипп, ОРВИ, пневмоцистоз, хламидиоз обычно имеют экзогенный генез. Аденовирусные, герпетические, цитомегаловирусные инфекции могут иметь как экзо-, так и эндогенное происхождение.

Основные возбудители ВБИ – условно-патогенные микроорганизмы. К ним относятся стафилококк и золотистый и эпидермальный, стрептококк, энтерококк, эшерихия, клебсиелла, энтеробактер, протей, серратиа, псевдомонады и др.

Циркулирующие в больничных стационарах условно-патогенные микробы подразделяются на два эковара: больничный и внебольничный. Больничные эковары и больничные штаммы условно-патогенных микробов сформировались из внебольничных эковаров под влиянием следующих факторов больничной среды:

1. выработка бактериями эффективных механизмов селекции, устойчивых к антибиотикам и другим факторам больничной среды обитания микроорганизмов, в основе которых лежит инфекционная передача плазмид резистентности и гетерогенности популяций;

2. широкое применение антибиотиков (полипрагмазия);

3. увеличение видового состава и численности популяций бактерий, обитающих в стационаре;

4. угнетение иммунной системы больных под влиянием различных лекарственных препаратов и новых (экстракорпоральных) методов лечения;

5. расширение путей циркуляции бактерий в больницах вследствие нарушения санэпидрежима, увеличения контактов больного с медперсоналом и медицинскими аппаратами, а также перекреста воздушных потоков в многоэтажных многопрофильных больницах.

Больничными эковарами люди заражаются в основном экзогенно (инъекции, операции, переливания крови, гемосорбция, гемодиализ, мануальные и эндоскопические исследования и др.), а также в результате инфицирования естественными путями (ожоговые, травматические раны, открытые гнойно-воспалительные очаги, полости и тракты с нарушенной целостностью слизистой оболочки). Проникновение возбудителей во внутреннюю среду организма происходит аутоинфицироваиием через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест носительства (носоглотка, волосы, руки, промежность).

Больничные эковары условно-патогенных микробов способны вы «на и» внутрибольничную инфекцию у лиц не только с резко сниженной функцией иммунной системы, но и с нормальным иммунным ответом, например, после инъекций или операций. Причем инфицирующая доза больничного эковара может быть относительно небольшой.

Внебольничные эковары условно-патогенных микробов являются представителями ауто- и аллохтонной микрофлоры самого организма и обитателями внешней среды. Возможность их размножения на объектах больничной среды затруднена, а сроки сохранения на них ограничены.

Внутрибольничные инфекции, обусловленные внебольничными эковарами, часто относят к эндогенным, возникающим при нарушении целостности покровов тела на фоне снижения иммунного статуса. Для появления инфекции, вызванной внебольничным эковаром, кроме снижения функции иммунной системы, необходимы еще два условия: пассивное проникновение возбудителя во внутреннюю среду организма и массивная инфицирующая доза.

Отличия внутрибольничных от внебольничных штаммов (А. П. Красильников, 1987)

Универсальным фактором патогенности неотрицательных условно-патогенных бактерий является белково-липополисахаридный комплекс клеточной стенки – эндотоксин. Мишенью для него служат клетки почти всех органов человека, что определяет многогранность и идентичность вызванных им поражений.

В механизмах адаптации большое значение придается способности микроорганизмов к адгезии на поверхности эпителиальной стенки и сочетание адгезивных свойств с устойчивостью к антагонистическому действию аутохтонной микрофлоры.

Хорошо известно ферментативное и конформационное действие на свободные и входящие в состав клеток и волокон молекулы органического вещества (гиалуронидаза, коагулаза, фибринолизин, коллагеназа, эластаза, протеазы и др.).

Условно-патогенные микробы способны к продукции веществ, подавляющих фагоцитарную активность и препятствующих бактериолитическому действию крови.

Условно-патогенные микробы имеют много других факторов патогенности. Некоторые штаммы стафилококков, энтеробактерий, псевдомонад продуцируют вещества типа экзотоксинов. Кроме того, условно-патогенные микробы способны продуцировать вещества, подавляющие фагоцитоз и препятствующие бактерицидному действию крови, других защитных сил организма.

Популяции возбудителей ВБИ не только гетерогенны, но и изменчивы во времени. Эти изменения непрерывны и заключаются в исчезновении исходных и появлении новых вариантов. Изменения микроорганизма зависят от нозологической формы, типа отделения и чаще происходят при открытых патологических процессах, вызванных больничными эковарами, по сравнению с процессами закрытыми, обусловленными внебольничными эковарами. Такая гетерогенность и изменчивость микробных популяций требует для установления достоверного этиологического диагноза выделения и изучения нескольких культур каждого вида.

Краткая характеристика возбудителей ВБИ по локализации патологического процесса.

ВБИ мочевыводящих путей.

Наиболее часто вызываются грамотрицательными бактериями (Е. coli, К. Pneumonia, Proteus spp., Serratia spp., Pseudomonas spp. и др.), среди грамположительных встречаются энтерококки, стафилококки, стрептококки группы В. Основным фактором инфицирования мочевыводящих путей являются уретральные катетеры. Риск инфицирования возрастает с увеличением продолжительности нахождения катетера в мочеиспускательном канале.

Респираторные инфекции.

Ранее основной причиной считали Streptococcus spp., Н. Influenza, Staphilococcus spp., то сейчас наблюдается явное преобладание грамотрицательных бактерий, причем внутрибольничные пневмонии, вызванные этими возбудителями протекают тяжелее, чем вызванные грамположительными, с процентом летальности до 50%. В настоящее время не подлежит сомнению, что возбудителем пневмоний является легионелла. Спорадические вспышки внутрибольничных пневмоний могут вызывать ацинетобактеры, псевдомонады. Особенно тяжело, с высокой летальностью (70 – 80%), протекают пневмонии, вызванные синегнойной палочкой. Фактором, предрасполагающим к пневмонии является эндотрахеальная интубация. Высок риск возникновения пневмоний после хирургических вмешательств.

Инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) Ведущую роль в развитии этих инфекций (до 15% всех ВБИ) играет банальная кожная эндофлора (Staphilococcus aur., CNS – coagulasae negative Staphilococcus, Enterococcus faecalis и др.); у ослабленных и пожилых больных часто наблюдаются микст-инфекции. В ожоговых стационарах ведущим возбудителем ВБИ также остается золотистый стафилококк, на втором месте – синегнойная палочка и энтеробактерии.

Инфекции пищеварительного тракта.

Возбудителями внутрибольничного гастроэнтерита являются сальмонеллы (в основном, до 34% – S. typhimurium), шигеллы, Е. coli, аэромонады, кампилобактерии. Нередко регистрируются заболевания, вызванные Clostridium difficile. В последние годы возросло число криптоспорнлиального энтерита.

Бактериемия и сепсис.

Бактериемия чаще вызывается энтеробактериями (Е. coli. Klebsiella spp… Enterobacter spp., Serratia spp., Proteus spp.) и псевдомонадами. Первоисточниками инфекции чаще являются ЖКТ, мочеполовая система и кожные покровы. Предрасполагающими факторами – оперативные вмешательства, медицинские манипуляции.

Среди грамположительных возбудителей основным является золотистый стафилококк, реже эпидермальный и сапрофитный. Причиной являются абсцессы кожных покровов. Контаминация через различные медицинские инструменты.

В ряде случаев наблюдают диссеминирование нейссерий (N. gonorrhoea, N. meningitidis).

Причиной септицемии могут быть бактероиды.

 

Эпидемиология внутрибольничных инфекции. Пути передачи внутрибольничных инфекций.

Структура ответа: Особенности эпидемического процесса при ВБИ: источник инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм.

Источниками ВБИ могут быть:

1. больные различными формами заболеваний,

2. больные с чистыми ранами, являющиеся бактерионосителями вирулентных стафилококковых штаммов и т. п.,

3. медперсонал и посетители, страдающие рядом инфекционных заболеваний (грипп, диарея, гнойничковые поражения кожи со слабой выраженностью симптомов),

4. медперсонал, являющийся носителями госпитальных штаммов микроорганизмов.

Факторами передачи могут быть:

1. передаваемые контаминированные продукты и предметы,

2. контаминированные объекты внешней среды (почва, воздух, вода или любая влажная среда, в которой имеются условия для жизни и размножения мироорганизмов),

3. лекарственные формы, дезинфицирующие средства, антисептики, контаминированные возбудителями,

4. лечебно-диагностическая аппаратура, инструменты, не прошедшие достаточной обработки.

Передача инфекции может осуществляться различными механизмам.

В лечебно-профилактических учреждениях могут действовать естественные «классические» механизмы передачи: аэрогенный, фекально- оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на различных этапах оказания медицинской помощи возможен парентеральный путь передачи. Любое парентеральное вмешательство (инъекции, взятие крови, вакцинация, операции и др.) при использовании медицинского инструментария, не подвергшегося должной обработке, создает угрозу заражения. Так могут передаваться гепатит В. С, дельта-инфекция, сифилис, гнойно-воспалительные заболевания, обусловленные различными бактериальными агентами, ВИЧ-инфекция. Поэтому следует максимально ограничивать гемотрансфузии, проводить их только по строгим показаниям. К инфицированию могут приводить самые разнообразные медицинские процедуры: катетеризация сосудов, мочевыводящих путей. Наблюдались случаи заражения легионеллезом при приеме вихревых ванн, душа. Факторами передачи в стационарах могут быть жидкие лекарственные формы (изотонический раствор, раствор глюкозы, альбуцид и др.), в которых особенно быстро размножаются грамотрицательные бактерии.

Заражение может происходить различными путями, причем в госпитальных условиях они могут носить необычный характер (заражение энтеропатогенными кишечными палочками аэрозольным путем, при гемотрансфузиях и введении различных биологических жидкостей, солевых растворов и лекарственных средств, при лечебно-диагностических инструментальных манипуляциях и т. д.). В госпитальных условиях особое значение приобретает контактный (контактно-бытовой) путь, который реализуется через руки персонала, через белье, посуду и при других манипуляциях.

В настоящее время все большую озабоченность, наряду с ВБИ с «классическими» механизмами передачи, вызывают инфекции с вертикальным механизмом передачи, когда возбудитель передается от матери плоду трансплацентарно и т. д.

На фоне достижений медицинской науки увеличилось число инвазивных диагностических, а также лечебных процедур, необходимых для поддержания жизнедеятельности организма. В результате формируется мощный искусственный (артифициальный) механизм передачи возбудителей, связанный с выполнением инъекций, хирургических манипуляций, эндоскопических исследований и отсутствием надежных способов стерилизации используемого при этом многократно оборудования (наркозно-дыхательная аппаратура, аппараты гемодиализа, искуственного кровообращения и др.).

Заражение людей происходит в основном экзогенно, факторами передачи служат: лекарственные формы для инъекций, контаминированные возбудителями, нестерильные инструменты, эндоскопическая аппаратура, руки медицинского персонала, растворы, дренажные системы, катетеры, гемодиализ и др., а также проникновение инфекций естественными путями в операционные, ожоговые раны, в полости и тракты, с нарушенной целостностью слизистой оболочки.

Занос больничных микробов во внутреннюю среду организма происходит через дефекты кожи и слизистой оболочки из мест обитания: носа, носоглотки, промежности, волос, рук, т. е. аутоинфицированнием или эндогенным путем.

Парентеральные гепатиты, внутрибольничный сальмонеллез. колиэнтсрит, вирусные острые кишечные заболевания, грипп. ОРВИ. пневмоцистоз, хламидиоз обычно имеют экзогенное происхождение. Аденовирусные, герпетические, цитомегаловирусные, клострндиальные инфекции могут иметь как экзо-, так и эндогенное происхождение.

Для стафилококковых инфекций характерен воздушно-капельный путь распространения, который может реализоваться как капельным, так и пылевым факторами. Госпитальные штаммы стафилококков легко приживаются на слизистой оболочке полости носа, откуда они выделяются в воздух, оседают на поверхности предметов и, повторно поступая в воздух, могут длительно циркулировать в стационарах и потоками воздуха переносятся из одного помещения в другое.

Грамотрицательные бактерии, в зависимости от устойчивости к высушиванию, также могут распространяться воздушно-капельным путем, однако этот механизм передачи имеет меньшее значение, чем при стафилококковых инфекциях. Большинство грамотрицательных бактерий хорошо сохраняются и даже могут размножаться во влажных условиях и в различных жидкостях. Для большинства грамотрицательных бактерий основным является контактный путь передачи. Ведущую роль в механизме распространения играет медицинский персонал. Определенное значение в передаче имеет медицинская аппаратура, инструменты и некоторые лекарственные формы. Применение новой аппаратуры и инструментальных методов при обследовании и лечении больных расширили количество резервуаров инфекции.

Восприимчивы к ВБИ различные категории людей, но восприимчивость у них различная. Менее восприимчивы сотрудники и посетители. Группами риска являются лица с нарушениями целостности кожи и слизистых, новорожденные, особенно недоношенные, пожилые люди, лица с врожденными иммунодефицитами, больные с диабетом, болезнями крови, онкологическими заболеваниями и другими тяжелыми сопутствующими заболеваниями. На частоту и тяжесть течения ВБИ влияет наличие ожогов, травм, отморожений, кровопотерь, шока, тяжелых и длительных операций, введение трансплантантов и эндопротезов, проведение иммуносупрессивной терапии, длительной антимикробной терапии.

Особенностью эпидемического процесса при ВБИ является то, что источником инфекции и восприимчивым организмом может быть сам больной.

 

Патогенетические основы и классификация внутрибольничных инфекций.

Структура ответа: Особенность условно-патогенных микроорганизмов и вызываемых ими инфекционных процессов. Классификация ВБИ.

Внутрибольничные инфекции возникают в результате инфицирования организма пациента при проведении медицинскими работниками лечебно-диагностических процедур, профилактических осмотров, вакцинации.

Роль возбудителей-паразитов в возникновении ВБИ в последнее время снизилась благодаря достижениям эпидемиологии. проведению санитарии гигиенических, профилактических и противоэпидемических мероприятий. Однако заметно возросла в возникновении ИМ 1 роль сапрофитных микроорганизмов.

Большинство микробов-паразитов имеет специфичные для себя входные ворота и «излюбленную» локализацию (т. е. монотропны), при проникновении в другие части гела, как правило* заболевания не вызывают. Условно-патогенные микроорганизмы при определенных условиях способны вызвать заболевание при попадании в любые органы и ткани (т. е. политропны). что определяет многообразие поражений человека. Основную часть этих заболеваний составляют гнойно-септические заболевания, могущие проявлятся локальными воспалительными процесами с нагноением или без нею и имеющие склонность к генерализации и развитию сепсиса.

Среди возбудителей доминируют стафилококки, стрептококки, грамотрицательные бактерии. Возросло значение грибов рода кандида, нокардмя. аспергилла и др. Доля участия различных микроорганизмов определяется рядом факторов: локализацией патологического процеса, профилем стационара, характером и уровнем лабораторного обследования и лр. Так, патология мочевыводящих путей чаше обусловлена грамотрицательными микроорганизмами, для инфекции нижних дыхательных путей доминирующими являются синегнонная палочка и пневмококки. В акушерских стационарах преобладает грамположительная микрофлора, в психиатрических – кишечные инфекции, в гастроэнтерологических – хеликобактериоз, в хирургических – грамотрицательная флора и стафилококки и т. д.

Многообразие клинических проявлений ВБИ вызывает необходимость разработки единой их классификации. Наиболее широко применяется классификация, предложенная А. П. Красильниковым и А. И. Кондрусевым.

Классификация ВБИ (А. П. Красильников, А. И. Кондрусев, 1987)

 

Клиника и диагностика внутрибольничных инфекции.

Структура ответа: Клинические проявления зокашихшнных и генерализованных форм ВБИ. Дифференциальные критерии ВБИ и внеболнничных инфекций. Диагностика ВБИ.

Клиника ВБИ во многом определяется возбудителем.

ВБИ, обусловленные возбудителями-паразитами (вирус гепатита А. В. дизентерия, грипп, корь и др.), имеют соответствующую клиническую картину, довольно легко распознаются практическими врачами. Больные сразу госпитализируются в инфекционные стационары.

Большие затруднения возникают в диагностике ВБИ, вызванных условно-патогенными микроорганизмами.

Предрасполагающие факторы развития ВБИ:

1. ослабление макроорганизма основным заболеванием, различными диагностическими процедурами, сложными оперативными вмешательствами;

2. длительность пребывания в стационаре (70% ВБИ возникают у больных, находящихся в стационаре свыше 20 дней):

3. чрезмерное применение антибиотиков, которые изменяют биоценоз кишечника, снижают иммунологическую резистентность организма, способствуют возникновению антибиотикорезнстентных штаммов (однократное введение антибиотика снижает содержание лизоцима, комплемента, пропердинж, образование антител);

4. широкое применение ГКС, снижающих резистентность организма;?

5. госпитализация большого количества людей преклонного возрасту особенно хронически больных, которые являются источником ВБИ;

6. пребывание в стационаре маленьких детей, особенно до 1 года:

7. большая скученность больных в стационарах. Определенное значение имеет пол. Известно, что женский организм характеризуется более выраженными защитными механизмами но сравнению с мужским.

В зависимости от способа заражения ВБИ делят на 4 группы: кишечные: дыхательных путей; внедряющиеся через кожу и слизистые; распространяющиеся через различные полости организма.

По распространенности процесса ВБИ бывают генерализованные (бактериемия, виремия, миксмия, септицемия, септикопиемня) и локализованные. К локализованным ВБИ относятся: инфекции кожи и подкожной клетчатки (различные раны, постинъекционные абсцессы, омфалнт, рожа, пиодермия, мастит, парапроктит и т. д.); респираторные (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, плеврит и т. д.); инфекции глаз (конъюнктивит, кератит, блефарит): лор- инфекции (отит, синуит, ринит, ангина, ларингит и др.); стоматологические (стоматит, абсцесс); инфекции пищеварительной системы (гастроэнтероколнт. энтерит, колит, холецистит, вирусные гепатиты А, Е, перитонит, абсцесс брюшины и др.); уроинфекции (бактериурия, пиелонефрит, цистит, уретрит и др.); инфекции половой системы (сальпингоофорит, эндометрит): инфекции костей к суставов (остеомиелит, артрит и др.); нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга); осложненные флебиты, тромбофлебиты.

Генерализованные формы ВБИ наиболее часто возникают у пожилых людей (в возрасте старше 70 лет в 3 раза чаще, чем у больных моложе 30 лет). Показатель летальности также коррелирует с возрастом: у больных старше 70 лет он превышает 50%. Летальность при грамположительной бактериемии в 2–3 раза выше, чем при грамотрицательной.

Клинические проявления бактериемии у пожилых больных отличаются от таковых у больных более молодого возраста. В то же время сосудистый коллапс, рвота, олигурия и лейкоцитоз нетипичны для пожилых больных, у них значительно чаще наблюдаются спутанное сознание, возбуждение или ступорозное состояние. Постановка диагноза затрудняется тем, что у многих пожилых больных с бактериемией отсутствует лихорадка.

Врач, обслуживающий пожилых больных, находится в таком же положении, как и специалист по болезням новорожденных, который должен поставить диагноз потенциально летальной инфекции на основании чрезвычайно скудных клинических данных.

Для диагностики бактериемии не рекомендуется использовать большое число проб крови на гемокультуру, поскольку уже первые пробы крови оказываются положительными в 80–90% случаев. Следует брать минимально 2, а максимально 4 пробы крови. Все пробы необходимо брать в разное врем? независимо от наличия или отсутствия лихорадки. Две пробы берут для того, чтобы в случае обнаружения в одной из них того или иного микроба можно было установить его этиологическую роль. Например, раньше считалось, что эпидермальный стафилококк – обычный загрязнитель проб крови. Теперь же известно, что этот микроб часто вызывает массивную бактериемию?

Госпитальные кишечные инфекции встречаются преимущественно в младших возрастных группах. Недоношенные новорожденные и грудные дети болеют энтеритами, энтероколитами, обусловленными энтеропатогенными кишечными палочками, клебсиеллами, стафилококками, синегнойной палочкой, всеми видами протея, сальмонеллами, особенно внугрибольничнымн антибиотикорезистентными штаммами, чаще всего S. typhimurium.

Особенности – клиники у детей определяются несовершенством иммунокомпетентных механизмов: трансплацентарно передаются только lg G, однако через 3–4 мес. они исчезают из организма, практически нет интерферонов (т.к. они задерживают-рост клеток, а ребенок должен расти). У детей часто нарушается водно-солевой баланс, часто развивается токсикоз, экенкоз, гипертермия, может развиться судорожней синдром, ферментная недостаточность и, как следствие аллергизация организма, бактериальные осложнения.

Очень опасна комбинация нескольких условно-патогенных микробов: стафилококк + протей + синегнойная палочка, вызывающая развитие особо тяжелых деструктивно-некротических энтероколитов с парезами кишечника, симптомами динамической непроходимости, которые часто имеют летальный исход. Внутрибольничные кишечные инфекции распространены в детских стационарах и отделениях новорожденных родильных домов.

Из инфекций дыхательных путей в больницах наиболее часто встречаются грипп и другие ОРВИ (в детских стационарах нередко встречаются вспышки аденовирусной инфекции), стафилококковые поражения легких, пневмонии, бронхиты, реже – корь, ветряная оспа, скарлатина, коклюш, паротит. Инфекции этой группы могут быть в любом стационаре, но чаше в детских, терапевтических.

К развитию пневмонии особенно предрасположены лица пожилого возраста. Этому способствуют умственная депрессия и поражения сосудов головного мозга. Клинические проявления внутрибольничной пневмонии у престарелых больных могут варьировать от таких типичных симптомов, как лихорадка, озноб, кашель с мокротой, до более слабых и неясных – недомогание, спутанность сознания. Выделение мокроты и лихорадочная реакция могут отсутствовать или быть минимальными. Физикальное обследование также иногда не дает результатов. На рентгенограммах грудной клетки может наблюдаться атипичная картина с замедленным разрешением.

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду такие неинфекционные заболевания, как тромбоэмболия сосудов легких, опухоли и люпоидная пневмония. Диагноз может быть затруднен из-за отсутствия достаточного количества мокроты.

К инфекциям, внедряющимся через кожу и слизистые, относятся раневые, послеоперационные и постинъекционные абсцессы, гнойные менингиты после спинномозговой пункции, столбняк, газовая гангрена, гепатиты В, С, D, ВИЧ. Эти инфекции чаще встречаются в хирургических стационарах, но могут быть в любых, особенно гепатиты В, С, D и ВИЧ-инфекция.

Симптомы послеоперационных раневых инфекций – местная эритема, болезненность, припухлость, боли, расхождение краев раны, выделение гнойного экссудата. Для постановки этиологического диагноза послеоперационной раневой инфекции выделение возбудителя необязательно. Главная группа возбудителей инфекций- грамотрицательные бактерии. Источником основной массы микробов, проникающих и рану, являются либо персонал операционной, либо некоторые участки тела больного, находящиеся в непосредственной близости от операционного поля, а иногда – в отдалении от него.

Факторы риска возникновения послеоперационных раневых инфекций пожилой или ранний детский возраст, сопутствующие заболевания, ожирение сахарный диабет, длительность пребывания в стационаре перед операцией срочные (незапланированные) операции, выполняемые в вечерние и ночные часы! удаление волос перед операцией, продолжительность хирургической операции техника операции, дренажи, стероидная терапия.

Инфекции, распространяющиеся через различные полости организма обусловлены широким внедрением и практику инструментальных, эндоскопических, биохимических и других методов диагностики, ведущих к нарушению целостности покровов тела человека и заносу микробов в стерильные, менее защищенные от микробов зоны. К ним относятся трахеиты, бронхиты, пневмонии, сепсис, отиты, конъюнктивиты, уретриты, циститы, пиелонефриты и т. д.

Многие медицинские приборы, предназначенные для вмешательства во внутреннюю среду организма, устроены таким образом, что их нельзя полностью освободить от микроорганизмов никакими способами.

Эта группа ВБИ встречается в хирургических, урологических, акушерских, терапевтических, педиатрических, офтальмологических, онкологических, реанимационных отделениях, лор-стационарах, поликлиниках.

В настоящее время все большую озабоченность, наряду с ВБИ с «классическими» механизмами передачи, вызывают инфекции с вертикальным механизмом передачи, когда возбудитель передается от матери плоду трансовариально, трансплацентарно и т. д.

Диагностика внутрибольничных инфекций осуществляется на основании клинической картины, эпиданамнеза, контакта с источником или если инфекция возникла на месте медицинского вмешательства (например, инъекции), группового характера и результатов лабораторных исследований.

Разграничить внебольничные и ВБИ очень тяжело, т.к. болезнь может возникнуть у больного в стационаре, у поступившего уже инфицированным во внебольничных условиях. Соответственно, не всякий случай общения пациента с медицинским работником и не всякий случай медицинского вмешательства как вне стационара, так и в ЛПУ ведут к возникновению ВБИ.

В случаях заражения во внебольничных условиях имеются следующие критерии:

1. если инфекция возникла очень быстро после поступления, в срок менее минимального инкубационного периода;

2. если инфекция возникла очень быстро после общения с медицинским работником в срок менее минимального инкубационного периода и от медицинского работника не выделяется возбудитель, аналогичный возбудителю пациента.

Дифференциальные критерии были разработаны А. П. Красильниковым, А. И. Кондрусевым.

Дифференциальные критерии внебольничных и ВБИ (А. П. Красильников, А. И. Кондрусев, 1987)

Примечание: "+ +" – признак надежен, "+" – признак условно надежен (только при наличии), "+ – признак имеет вспомогательное значение.

К надежным критериям (++) могут быть отнесены развитие неспецифического осложнения у больного после поступления в стационар или после медицинского вмешательства в срок, равный минимальному инкубационному периоду или больше его (наличие признака указывает на ВБИ, отсутствие – на внегоспитальное заражение). Суперинфекция или вторичная инфекция больничным штаммом или эковаром возбудителя, а также выявление источника инфекции передачи возбудителя или выделение возбудителя бактериологически указывает на ВБИ (+), а остальные признаки имеют вспомогательное значение.

 

Методы лабораторной диагностики ВБИ.

Структура ответа:Основные принципы лабораторной диагностики ВБИ. Методы лабораторной диагностики.

Выявление и характеристика ВБИ невозможна без выявления и характеристики микробных ассоциаций в больницах и контроля за ВБИ. Для этого необходимо получать информацию из самых различных источников.

Диагностика госпитальных инфекций проводится по обычным методикам, которые применяются в бактериологических лабораториях. Специальные методики для внутрибольничных инфекций не разработаны. Однако при микробиологических исследованиях для выделения возбудителей госпитальных инфекций есть некоторые особенности.

Необходимо установить этиологический фактор по многим признакам: род, тип, подтип – биоценотический принцип.

Необходимо иметь данные по чувствительности выделенных микробов к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам, для организации правильного лечения и профилактики. – Химиотерапевтический принцип.

Всегда следует учитывать степень обсеменения обследуемого материала, так как при массивном обсеменении вероятность заболевания увеличивается – Количественный принцип.

Надо соблюдать, так называемый, популяционный принцип. Это значит, что надо снимать с плотных питательных сред несколько колоний, ибо две колонии одного и того же вида могут отличаться друг от друга.

Больные должны обследоваться в течение пребывания в стационаре несколько раз, т.к. возможна смена возбудителя. – Динамический принцип.

Обязательно изучаются факторы патогенности: выработка токсина, факторов препятствующих фагоцитозу и лизису микроорганизмов, гемолиз, выработка лецитиназы у стафилококков и т. д.

Необходимо типирование выделенных микробов (фаготипированне, серотнпирование и т. д.) – эпидемиологический принцип.

При изучении специфичности и чувствительности набора тестов, характеризующих внутрибольничный эковар, установлены два высокоспецифичных признака: контаминация штаммом 30% и выше необработанных предметов отделения, в значительной степени представленных медицинскими аппаратами и санитарно-техническим оборудованием, а также контаминация дезинфектанта (Ю. А. Захарова, И. В. Фельдблюм, 2008).

Чувствительность и специфичность признаков, характеризующих внутрибольничные эковары (Ю. А. Захарова, И. В. Фельдблюм, 2008)

Эпидемиологический стандарт внутрибольничного штамма (эковара) может быть рекомендован к использованию в рамках микробиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за ВБИ, что позволит улучшить предэпидемическую диагностику ГСИ в ЛПУ с целью принятия своевременных адекватных управленческих решений по снижению заболеваемости ГСИ.

Методы лабораторной диагностики

Микробиологический:

1. Микроскопический

• окраска по Граму: стафилококки, стрептококки, энтеробактерии, менинго-, гонококки и др.

• Циль-Нельсена: микобактерии туберкулеза;

• Нейсера, метиленовой синькой: дифтерия;

• Романовскому-Гимзе: малярия, лейшманиоз, трипоносомоз, возвратный тиф;

• По Бури: капсулы – пневмококк

• Темное поле: лептоспира;

• серебрение по Морозову: тельца Пашена (вирус натуральной оспы)

• иммунолюминисцентный: грипп (отпечатки со слизистой носа)

2. Бактериологический – посев на жидкие (Mllb) и плотные (ЖСА, МПАкр., Эндо, Плоскирева, Левина, Сабуро и др.) питательные среды. Идентификация микроорганизмов, определение ферментативной и биохимической активности возбудителей, постановка пестрых рядов и тестов.

3. Биологический – опыты с лабораторными животными.

Серологический: РА, РСК, РГА, РИГА, РТГА, ИФА, РИА, ПЦР, Пауля- Буннеля и др. В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела.

Взятие крови производят натощак (во избежание мутности (хилезности) сыворотки крови) из локтевой вены или уколом из пальца, у грудных детей – из небольшого разреза пятки. При взятии крови необходимо соблюдать правила асептики. Посуда должна быть чистой и сухой, стерилизация необязательна.

Кровь берут в количестве 5–6 мл, затем ставят в термостат на 0,5–1 ч. Затем отделяют сгусток от стенок пробирки и оставляют на 18–20 часов в прохладном месте. Отстоявшуюся сыворотку сливают в другую пробирку (при попадании в пробирку примеси эритроцитов ее центрифугируют). Сыворотка может оставаться на сгустке крови не более 48 часов. Чистую сыворотку можно хранить при температуре 4°С-10°С не более месяца. При необходимости более длительного хранения сыворотку следует заморозить при температуре -20°С – - 70°С, хранить, избегая оттаивания.

Если удалось взять минимальное количество крови (например, у маленьких детей) ее набирают в количестве 0,1 или 0,2 мл и вносят в пробирку с 0,9 мл или 1,8 мл стерильного физиологического раствора (содержащего 0,25% лимоннокислого натрия), что соответствует разведению сыворотки 1:10. Затем взвесь центрифугируют и оставляют в холодном месте до утра. Из отстоявшейся сыворотки делают последующие 2-х кратные разведения (1:20; 1: 40 и т. д.).

Вторым основным компонентом серологических реакций является антиген. Для обнаружения антител в крови ставят реакцию с заведомо известными антигенами. В качестве антигенов применяют взвеси живых или убитых микробов (РА), экстракты или изолированные химические фракции микробов (РГА, РСК. преципитации и др.).

Вирусологический: материалом для вирусологических исследований служит; кал, смывы зева, носа, сыворотка крови и др. Хранить необходимо при низких температурах или в замороженном виде (исключение: цельная кровь – гемолиз эритроцитов). Вирус является облигатным паразитом, поэтому его культивирование представляет определенные сложности. Для культивирования вирусов необходимы культуры клеток. Исходя из этого, подтверждение диагноза при вирусных исследованиях чаще основывается на иммунолюминесцентном методе (свечение в люминесцентном микроскопе комплекса антиген-антитело), серологических методах (ПЦР, РФА, метод парных сывороток и др.), к сожалению, большинство этих методов имеют лишь ретроспективное значение. 4. В последнее время достаточно широко стали использоваться более информативные молекулярно-биологические методы – ПЦР (полимеразная цепная реакция).

 

Правила забора, хранения и доставки патологического материала для лабораторной диагностики ВБИ.

Структура ответа: Исследование патологического материала, забранного от людей. Исследование объектов окружающей среды. Забор, хранение, доставка патологического материала.

Материал для исследований может забираться как от больных, так и от медперсонала, кроме того исследованию подлежат объекты окружающей среды: воздух, почва, смывы с окружающих предметов, лекарственные формы и т. д.

От людей забирается на исследование: отделяемое дыхательных путей, мокрота, слизь зева, носа, носоглотки; моча, испражнения, желчь, спинномозговая жидкость, кровь, гной (маститы, фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны и т. п.), отделяемое язв, свищей; отделяемое женских половых органов и др.

Следует помнить о соблюдении правил техники безопасности при заборе материала для исследовании, поскольку он представляет опасность для здоровья медицинского персонала. Обязательно применение спецодежды и средств индивидуальной защиты, включая защитные очки, смотровые или хирургические перчатки и медицинские респираторы (при риске попадания контаминированных частиц и аэрозолей в дыхательные пути).

1. Исследование крови:

• Кровь для посева следует брать, соблюдая правила асептики.

• Посев необходимо производить во время подъема температуры, в начале появления лихорадки.

• Кровь для посева следует брать до начала специфического антибактериального или химиотерапевтического лечения или, по крайней мере, через 12–24 часа после последнего введения антибактериального препарата больному (в зависимости от скорости выведения примененного препарата из организма). Следует учитывать также стадию заболевания. Кровь для посева следует брать в то время, когда предполагается бактериемия (например, при брюшном тифе в первые 10–15 дней от начала заболевания).

• Для результативного исследования крови необходимо сеять достаточное се количество (не менее 10 мл у взрослых и 5 мл у детей) в большое количество жидких питательных сред. Это делается для того, чтобы путем разведения крови (1:10 1:60) преодолеть естественные бактерицидные свойства крови. Для нейтрализации антибактериальных факторов крови, включая комплимент, рекомендуется, по возможности, применять полианитол-сульфонат натрия 0,025 – 0,ОЗ%.

• Для взятия крови необходимо пользоваться стерильным шприцем.

Нельзя пользоваться шприцем со «стерильного стола» в перевязочной, т.к. на нем могут оказаться бактерии из воздуха, а также нельзя проверять проходимость шприца воздухом.

• Кровь берут у постели больного стерильным шприцем или системой для взятия крови одноразового использования, с соблюдением правил антисептики, и засевают тут же. Осуществляют посев два человека. Один человек обрабатывает кожу больного, пунктирует вену, берет кровь, другой, над пламенем спиртовки, открывает флаконы, подставляет флаконы со средой под струю крови, обжигает горлышки и пробки флаконов, закрывает их.

Кожу над пунктируемой веной обрабатывают 70% спиртом, затем 5% настойкой йода, затем вновь спиртом. При наличии у больного постоянного подключичного катетера или капельницы в вене можно воспользоваться ими. Некоторому количеству крови дают свободно стечь в пробирку (можно использовать для биохимических анализов), затем набирают кровь в шприц для посева. Для полноценного бактериологического исследования нужно получить 12 – 20 мл крови, которую тут же засевают на набор питательных сред. Если возникает подозрение, что в какой-то момент в посев крови могли попасть микроорганизмы из внешней среды (с кожи больного, с рук персонала, из воздуха и т. п.) и нет возможности повторить посев, следует сделать специальную пометку на флаконе, чтобы соответственно оценить результаты посевов.

2. Забор испражнений для исследования.

Забор испражнений лучше всего производить сразу после дефекации, до начала антибактериального лечения. Сбор фекалий осуществляют из судна, горшка, пеленки, специальных лотков или другой посуды, тщательно дезинфицированной осветленным раствором хлорной извести и многократно отмытой горячей водой для полного удаления следов дезинфектанта. При наличии патологических примесей (гной, слизь, хлопья) их обязательно включают в отбираемую пробу. При невозможности получения испражнений после дефекации материал собирают непосредственно из прямой кишки с помощью ректальных ватных или ватно-марлевых тампонов (укрепленных на деревянной палочке или проволочной петле). Ректальный тампон вводят в прямую кишку на 8–10 см. При обследовании на носительство сальмонелл целесообразно брать испражнения после дефекации, вызванной приемом солевого слабительного, обладающего и желчегонным действием. Испражнения собирают указанным выше способом из суден, горшков или ректальным тампоном, но после дефекации.

Желательно посев испражнений осуществлять непосредственно после дефекации или в пределах 2-х часового периода; если это невозможно необходимо законсервировать материал, Консервирование исследуемого материала может быть обеспечено воздействием физических (сохранение при t 2 – 6°С или высушиванием) и химических факторов. Наиболее широко в качестве химического консерванта (транспортного раствора) используют глицериновую смесь (нейтральный химически чистый глицерин и физиологический раствор). Можно использовать в качестве консервирующей транспортной среды буферный раствор фосфатов (рН 8,0), особенно рекомендуемый при исследовании на иерсинии. Соотношение испражнений и среды не должно превышать 1:5.

3. Промывные воды желудка берут в количестве 20 – 50 мл в стерильные банки после промывания желудка кипяченой водой без добавления наград гидрокарбоната или калия перманганата.

4. Взятие материала для исследования желчи.

Желчь собирают при зондировании в процедурном кабинете отдельно по порциям А, В и С в три стерильные пробирки, либо во время операции с помощью шприца в одну пробирку, соблюдая правила асептики. Полученные порции доставляют в лабораторию не позднее 1–2 ч. от момента взятия, следя, чтобы пробирки находились в строго вертикальном положении. Примесь желудочного сока делает материал непригодным для исследования.

5. Взятие материала для исследования спинномозговой жидкости.

• Обычно используют спинномозговую жидкость, взятую при люмбальной пункции или при пункции боковых желудочков мозга.

• Взятие материала проводят как можно раньше, желательно до начата антибактериального лечения.

• Производит врач, со строгим соблюдением асептики.

• Свежевзятый ликвор из шприца без иглы над спиртовкой вносят в стерильную, желательно центрифужную пробирку в количестве 1–2 мл. Ликвор немедленно доставляют в лабораторию, где тотчас, пока он теплый, подвергаете! анализу. При отсутствии такой возможности материал сохраняют при t 37°С в течение нескольких часов. Для транспортировки используют изотермальные ящики, грелки," термос или другую упаковку, где поддерживается t окаю 37°С.

6. Взятие материала для исследования мочи.

• Исследованию подлежит средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в количестве 3–5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Катетеризация чаще не применяется, т.к. она может привести к инфицированию мочевых путей. К катетеризации иногда прибегают для уточнения локализации инфекции – в мочевом пузыре или в почках. С этой целью мочевой пузырь опорожняют катетером и промывают растворов антибиотика, после чего берут пробы с интервалом 10 мин. Если инфекция в почках – микроорганизмы содержаться во всех порциях мочи; если в мочевом пузыре – моча остается стерильной. В отдельных случаях делают надлобковую пункцию.

• Материал берут до начала антибактериальной терапии или интервалах между курсами лечения.

• От момента взятия пробы до начала ее исследования не должно проходить более 1–2 часов, в случае хранения при комнатной температуре. И не более суток при хранении в холодильнике, т.к. содержащиеся в моче микробы быстро размножаются при комнатной температуре.

7. Взятие материала для исследования отделяемого дыхательных путей.

Материалом для изучения этиологии заболеваний дыхательных путей служат: отделяемое зева и носа; мокрота; содержимое бронхов, полученное при бронхоскопии или при отсасывании через трахеостому (у больных, находящихся на аппаратном дыхании); экссудаты; резецированные ткани и др.

Материал собирают с соблюдением правил асептики в стерильные баночки или пробирки и доставляют в лабораторию. Интервал между взятием и посевом материала не должен превышать 1–2 часа.

• Мокрота. Утреннюю мокроту, выделяющуюся во время приступа кашля, собирают в стерильную банку. Перед откашливанием больной чистит зубы и полощет рот, чтобы удалить остатки пищи, остатки спущенного эпителия и микрофлору ротовой полости.

• Промывные воды бронхов. Ценность микробиологического исследования снижается из-за разведения секрета и бактерицидного действия раствора. При бактериоскопии рекомендуется вводить не более 5 мл физиологического раствора с последующим его отсасыванием в стерильную пробирку.

• Пунктат инфильтрата или абсцесса легкого. Исследование наиболее эффективно до прорыва в дренирующий бронх. При трансторакальной пункции получают материал непосредственно из очага поражения и избегают его обсеменения посторонней микрофлорой.

• Глотка, ротовая полость и нос. Материал из ротовой полости берут натощак или через 2 часа после еды стерильным ватным тампоном или ложечкой со слизистой оболочки или ее пораженных участков у выхода протоков слюнных желез, поверхности языка, из язвочек. При наличии пленки ее снимают стерильным пинцетом.

Материал из носовой полости забирают сухим стерильным ватным тампоном, который вводят вглубь полости носа. Материал из носоглотки берут стерильным заднеглоточным тампоном. Тампон осторожно вводят через носовое отверстие в носоглотку. Если при этом начинается кашель, тампон не удаляют до его окончания. Для проведения анализов на дифтерию исследуют одновременно пленки и слизь из носа и глотки. Материал из носа и глотки берут разными тампонами. При подозрении на клебсиеллы, независимо от места локализации процесса, исследуют материал из носоглотки и обеих половин носовой полости.

8. Взятие материала для исследования отделяемого инфицированных

• Взятие материала производит лечащий врач с соблюдением правил асептики. Кожу вокруг раны обрабатывают спиртом, некротические массы, детрит и гной удаляют стерильной салфеткой. Взятие материала стерильным тампоном производят круговыми вращательными движениями от центра к периферии.

• Материал берут 2-мя тампонами: один – для микроскопии, а другой – для посева.

• При наличии в ране дренажей отделяемое отсасывают шприцем и в количестве 1 -2 мл помещают в стерильную пробирку.

• Кусочки тканей, гной, промывную жидкость из дренажа берут «стерильную пробирку с соблюдением всех правил асептики.

• Материал доставляют в лабораторию в течение часа для немедленного посева. При невозможности сразу доставить материал, он должен храниться * холодильнике, но не более двух часов.

9. Забор отделяемого женских половых органов.

Взятие материала для микробиологического обследования произвол врач акушер-гинеколог при подозрении на инфекционную природу патологического процесса.

• Вульва, преддверие влагалища. Отделяемое берут стерильным ватным тампоном. При воспалении бартолиниевых желез производят их пункцию, при вскрытии абсцесса железы – гной берут стерильным ватным тампоном.

• Влагалище. После введения зеркала и подъемника материал берут стерильным ватным тампоном из заднего свода или с патологически измененных участков слизистой. Материал для посева должен быть взят до проведения мануального исследования.

• Шейка матки. После обнажения шейки матки в зеркалах, влагалищную часть обрабатывают ватным тампоном, смоченным стерильным физиологическим раствором. После этого тонким ватным тампоном, осторожно введенным в цервикальный канал, не касаясь стенок влагалища, берут материал для исследования.

• Матка. После прохождения зондом цервикального канала в полости матки раскрывают наружную оболочку зонда и набирают в шприц содержимое матки. После этого закрывают наружную оболочку и зонд выводят из матки.

• Придатки матки. При подозрении на анаэробную инфекцию посев должен быть выполнен сразу же после взятия материала путем погружения тампона в пробирку с тиогликолевым полужидким агаром. Параллельно с взятием материала готовятся мазки для микроскопии в количестве не менее двух Материал равномерно распределяется на предметном стекле, мазок высушивается при комнатной температуре, покрывается чистым предметным стеклом или помещается в чашку Петри и отправляется в лабораторию.

Взятый для исследования материал должен быть сразу отправлен в микробиологическую лабораторию для немедленного посева. При невозможности выполнить посев взятый материал должен хранится в холодильнике или с применением консервантов.

Материал для вирусологических исследований хранится в замороженном виде.

Сбор и транспортировка проб могут подвергнуть персонал опасности заражения. Неправильно взятые пробы таят в себе опасность для сотрудников лаборатории. Лица, которые забирают пробы крови, должны знать об опасности форсированного выдавливания крови через иглы и должны пользоваться перчатками. Следует избегать загрязнения кровью наружной поверхности контейнеров, в которых осуществляется транспортировка проб. Все пробы должны помещаться в герметичные контейнеры, бланки с направлениями в контейнеры помещать не следует. Должна быть разработана специальная система кодирования „опасности" для маркировки проб, полученных от больных, зараженных или подозреваемых в заражении высокопатогенными агентами.

Контейнеры для транспортировки проб должны быть стерильными и легко подвергаться специальной обработке. Они должны иметь размеры, позволяемые загружать в них материал (особенно фекалии и мокроту) строго вертикально и без загрязнения наружной поверхности контейнера, а также не должны прел екать

Необходимо делать все возможное, чтобы контейнеры не содержали антимикробных веществ. Транспортируются пробы подготовленным персоналом и специальным транспортом. Запрещается использовать для транспортировки попутный, личный и т. п. транспорт. Необходимость избегать задержек с транспортировкой проб в лабораторию является относительной и может быть частично компенсирована использованием специальных транспортных сред или же охлаждением проб.

 

Организация лечебного процесса и особенности лечения внутрибольничных инфекций.

Структура ответа: Комплексный и индивидуальный подходы к терапии ВБИ. Этиотропная, патогенетическая. Симптоматическая и иммунотерапия ВБИ.

Лечение ВБИ представляет особые трудности, так как эти инфекции развиваются в ослабленном организме, отягощенном основной патологией на фоне длительного неэффективного предшествующего лечения. В каждом конкретном случае необходим индивидуальный подход к лечению. Больных надо изолировать, провести тщательную текущую и заключительную дезинфекцию.

Лечение должно быть комплексным и, в то же время, индивидуальным.

Необходимо проводить лечение основного и сопутствующего (госпитального) заболевания, предупреждать развитие генерализации локализованных процессов.

Этиотропная терапия должна проводится комбинацией препаратов широкого спектра действия до получения данных чувствительности-устойчивости к антимикробным препаратам, а после их получения – с учетом антибиотикограммы, полиэтиологичности, гетерогенности популяции возбудителей.

Для выбора антибактериальной терапии необходимо учитывать:

1. тяжесть состояния;

2. особенности пациента (локализация инфекционного очага, предшествующая антибактериальная терапия, возможности ликвидации очага и др.);

3. локальные особенности чувствительности;

4. фармакодинамические характеристики препарата.

Целесообразно сочетание общего и местного лечения: химиотерапии, антисептики, иммунотерапии и патогенетической терапии.

Наиболее сложным является выбор антибактериальных препаратов, особенно для лечения ВБИ, вызванных условно-патогенной микрофлорой. Следует использовать комбинации препаратов с учетом антибиотикограммы, кроме того необходимо учитывать возможность смены видового состава и варианта возбудителей.

Возможно применение специфических бактериофагов, адаптированных к микроорганизмам, циркулирующим в данном стационаре.

Патогенетическая терапия предполагает знание основных звеньев патогенеза развития ВБИ.

Большое внимание надо уделять изучению иммунного статуса больных необходимости его коррекции шире использовать иммуномодуляторы. иммуностимуляторы (тимоген, тималин, Т-активин, метилурацил, натрия нуклеинат и др.). Эффективно проведение активации фагоцитоза, Т-В-систем лимфоцитов с помощью введения лейкоцитарной массы, аутовакцин, интерферона и др. Необходима оптимизация питания, физиотерапевтических процедур, режима, проведение витаминотерапии.

При необходимости – использование гемо- и лимфосорбции.

Симптоматическая терапия должна быть направлена на основные симптомы заболевания.

Необходимо помнить: ВБИ проще предупредить, чем лечить.

 

Виды и методы контроля за ВБИ.

Структура ответа: Плановый контроль и контроль по эпидемическим показаниям. Внутренний и внешний контроль. Исследования на загрязненность инфицированность, стерильность.

К лабораторным методам приходиться прибегать также при расследовании происхождения возникшей внутрибольничной инфекции. Эпидемиологическое расследование может распространяться как на больных, так и на медицинский персонал.

Методы больничных санитарно-эпидемиологических исследований можно распределить по трем большим группам:

1. Исследования на загрязненность (должны дать представление о степени чистоты или загрязненности исследуемых предметов и средств). Чаще носят профилактический характер,

2. Исследования на обсемененность.

Целью данных исследований является выявление патогенных или условно-патогенных возбудителей в помещениях ЛПУ, в воздухе или на предметах. Исследованию подлежат предметы и средства в операционных, перевязочных, смотровых кабинетах, палатах, также берутся посевы с полов.

Кроме того, исследованию подлежат руки медперсонала, все виды белья, воздух.

Методы определения обсемененности воздуха:

1. чашечный (осаждения содержащихся в воздухе бактерий на поверхность плотной среды).

2. аппаратный: Кротова (используется плотная питательная среда); Речменского (жидкая) и др.

Методы определения и показатели обсемененности объектов больничной среды:

1. смывы: с рук, с окружающих предметов, с медицинского инструментария;

2. чашечный.

При необходимости исследуются выделения. Контроль на заразоносительство медицинского персонала проводится в связи с возникновением внутрибольничных вспышек инфекционных заболеваний, тогда подвергаются исследованию как больные, так и медицинский персонал (исследуют выделения из носа, зева, раны, кожи; испражнения).

3. Исследования на стерильность. Сюда относятся все лабораторные исследования, предназначенные для определения эффективности стерилизации и дезинфекции, для определения стерильности предметов, средств и веществ, которые в лечебных учреждениях должны быть стерильны (перевязочный материал, резиновые перчатки, шовный материал, кетгут, шприцы, системы для переливания и др.). Контроль за контаминацией лекарственных средств (гемодез, физиологический раствор, глюкоза), растворов для инъекций, антисептических (фурациллин и др.), дезинфицирующих растворов.

Контроль качества дезинфекции может осуществляться различными способами, но наиболее часто применимы следующие методы:

1. Технический (физический) использование приборов: манометры, термометры и др.

2. Химический: остатки дезинфицирующих средств на поверхности определяют с помощью индикаторов.

3. Бактериологический:

• тест-объекты (заранее готовятся полоски 1x1,5 см, смачиваются в тест- культурах и раскладываются в местах проведения дезинфекции);

• смывы.

Кроме того, осуществляется контроль за водой, пищевыми продуктами. Должно осуществляться слежение за циркуляцией возбудителей ВБИ: пути распространения, видовой состав, чувствительность/устойчивость к антибиотикам, антисептикам, дезинфектантам и др.

Виды контроля за ВБИ:

1. Плановый (осуществляется постоянно).

2. По эпидемическим показаниям (в случае возникновения вспышек ВБИ).

3. Внутренний. Осуществляется членами Комиссии по профилактике ВБИ при данном ЛПУ – возглавляет комиссию заместитель главного врача по лечебной работе. В состав комиссии входит старший (заведующие отделениями, врачи- клиницисты, врач-эпидемиолог и др.), средний (главные и старшие медицинские сестры, сестры-хозяйки, диетсестра и др.) и младший медицинский персонал.

4. Внешний (осуществляют члены координационного Совета по профилактике ВБИ: Республиканского, областных, городских) с участием ЦГЭ и ОЗ.

 

Общие требования к санитарно-гигиеническому режиму учреждений здравоохранения (УЗ).

Структура ответа: Общие требования, требования к размещению, планированию, строительству, эксплуатации УЗ.

При проектировании, строительстве или реконструкции зданий УЗ должны соблюдаться требования Санитарных правил и иных технических нормативных правовых актов (ТНПА).

Текущий и капитальный ремонт зданий и помещений УЗ с заменой пришедшею в негодность или устаревшего инженерного оборудования, систем отопления, вентиляции, канализационно-водопроводных сетей, санитарно- технического оборудования должен проводиться в зависимости от их санитарно- технического состояния. Устранение текущих дефектов должно проводиться незамедлительно.

Дератизационные и дезинсекционные мероприятия в организациях здравоохранения должны проводиться на систематической основе в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Ввод в эксплуатацию зданий УЗ, отдельных помещений УЗ должен осуществляться в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

При выявлении инфекционных заболеваний у пациента или его законного представителя, госпитализируемого для осуществления ухода за несовершеннолетним пациентом (госпитализируемое лицо), работника УЗ назначенное ответственное лицо УЗ должно направлять информацию в учреждение, осуществляющее государственный санитарный надзор по месту выявления инфекционного заболевания в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

Государственный санитарный надзор за соблюдением требований Санитарных правил осуществляется в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

За нарушение требований Санитарных правил виновные лица несут ответственность в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

ОЗ должны располагаться на территории жилой застройки, зеленой или пригородной зоне.

Земельный участок, на котором располагается ОЗ, должен соответствовать следующим требованиям:

1. отвод должен осуществляться в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь;

2. размеры должны соответствовать требованиям ТНПА; должен быть удален от транспортных магистралей, железных дорог, аэропортов, предприятий и других мощных источников воздействия физических факторов с учетом обеспечения уровней шума, установленных в ТНПА для помещений жилых и общественных зданий;

3. должен быть удален от свалок, полей ассенизации, скотомогильников, кладбищ и других источников воздействия биологических, химических, физических факторов;

4. должен быть сухим, чистым, хорошо проветриваемым и инсолируемым; должен иметь отвод ливневых и паводковых вод при сложных рельефах местности.

Территория ОЗ должна соответствовать следующим требованиям: должна иметь целостное ограждение, безопасное по конструкции; должна быть озеленена. Площадь озеленения незастроенной территорий должна составлять не менее 60%. При озеленении территории ОЗ не должны применяться:

1. древесные насаждения, которые при цветении выделяют хлопья, волокна и

2. опушенные семена;

3. колючие кустарники;

4. кустарники и деревья с ядовитыми плодами;

5. должна содержаться в чистоте. В летнее время должно регулярно проводиться скашивание и уборка травы, в осеннее время – уборка опавшей листвы, в зимнее – уборка снега, а также проводиться противогололедные мероприятия;

6. должны быть установлены мусоросборники с крышками (далее – мусоросборники) на специальных площадках с твердым покрытием и ограждением (далее – специальные площадки). Специальные площадки должны содержаться в чистоте. Мусоросборники после выгрузки мусора должны подвергаться уборке, промываться и дезинфицироваться. Вывоз пищевых отходов должен осуществляться ежедневно;

7. должны быть установлены урны для сбора мусора у входов в здания УЗ и в местах отдыха пациентов. Урны должны регулярно очищаться от мусора и содержаться в чистоте;

8. должна быть освещена в темное время суток;

9. должны быть предусмотрены удобные подъездные пути с твердым покрытием. Твердое покрытие должны иметь внутренние проезды и пешеходные дорожки, которые должны содержаться в удовлетворительном состоянии и своевременно ремонтироваться;

10. должна быть оборудована временная стоянка для автотранспорта пациентов, посетителей и работников УЗ;

11. прокладка магистральных инженерных коммуникаций городского (сельского) назначения (водоснабжение, канализация, теплоснабжение, электроснабжение) через территорию УЗ не допускается.

На территории больничной УЗ должны быть предусмотрены зоны:

1. зданий лечебных корпусов (палатных, лечебно-диагностических, поликлинических);

2. для прогулок и отдыха пациентов; патологоанатомического корпуса;

3. хозяйственная зона.

При входе в зону зданий лечебных корпусов должны быть установлены схемы с указанием наименования зданий лечебных корпусов, их размещения и путей движения к ним пациентов и посетителей.

Здания УЗ должны соответствовать следующим требованиям: центральные входы в здания УЗ и входы в приемные отделения больничных УЗ должны быть обеспечены табличками с указанием их наименования «и оборудованы приспособлениями для очистки обуви»;

1. расстояния между зданиями лечебных корпусов, а также другими зданиями больничной УЗ должны обеспечивать оптимальные условия инсоляции, освещенности, проветривания и шумозащиты;

2. в зданиях палатных корпусов больничных УЗ под окнами палат не должны размещаться помещения травматологических пунктов;

3. поликлинический корпус больничной УЗ должен соответствовать следующим требованиям:

4. должен быть приближен к периферии территории УЗ;

5. иметь самостоятельный вход, удобный и доступный для пациентов.

Зона для прогулок и отдыха пациентов должна быть оборудована скамейками и беседками, которые должны быть окрашены и содержаться в удовлетворительном сани гарном состоянии.

Зона для прогулок и отдыха пациентов с туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью микобактерий (пациенты с МЛУ туберкулезом) в туберкулезной больничной организации должна быть изолирована и обозначена.

Зона патологоанатомического корпуса больничной УЗ должна соответствовать следующим требованиям:

1. должна быть максимально удалена и изолирована от зоны зданий лечебных корпусов, зоны для прогулок и отдыха пациентов;

2. не должна просматриваться из окон лечебно-диагностических помещений УЗ, а также жилых и общественных зданий, расположенных вблизи территории УЗ.

Въезды в хозяйственную зону и зону патологоанатомического корпуса больничной УЗ:

1. должны быть обособлены от путей поступления пациентов в приемное отделение больничной УЗ;

2. должны проходить в стороне от зданий лечебных корпусов больничной ОЗ: могут быть совмещены между собой.

Размещение больничных УЗ в жилых зданиях запрещается. Размещение УЗ инфекционного и противотуберкулезного профиля в общественных зданиях немедицинского назначения запрещается.

При размещении УЗ, за исключением УЗ инфекционного и противотуберкулезного профиля, в жилых зданиях и общественных зданиях немедицинского назначения должны соблюдаться следующие требования:

1. должны быть выделены в отдельный блок с изолированным от других помещений здания входом;

2. не должны размещаться в подвальных этажах; должны быть обеспечены при размещении в цокольных этажах: приточно-вытяжной вентиляцией, изолированной от других помещений здания;

3. естественным и искусственным освещением.

Архитектурно-планировочные и конструктивные решения зданий и помещений УЗ должны обеспечивать:

1. оптимальные условия пребывания пациентов; оптимальные условия труда и отдыха работников;

2. соблюдение требований противоэпидемического режима при проведении лечебно-диагностических мероприятий;

3. четкое зонирование отделений и цикличность их заполнения; упорядочение внутрибольничных потоков;

4. надежную изоляцию пациентов с соматическими и инфекционными заболеваниями;

5. возможность свободного передвижения инвалидов.

Во вновь строящихся, реконструируемых организациях здравоохранения не должны быть проходными следующие структурные подразделения:

1. асептические отделения, в том числе операционные операционных блоков и малых операционных, родильные залы; палатные отделения;

2. отделения лучевой диагностики и терапии:

3. лаборатория, пищеблок, централизованное стерилизационное отделение, аптека, прачечная и иные структурные подразделения с замкнутым технологическим циклом.

Во вновь строящихся, реконструируемых больничных организациях здравоохранения многопрофильного назначения должно быть предусмотрено размещение в отдельных зданиях: инфекционных отделений; туберкулезных отделений; кожно-венерологических отделений; родильных и послеродовых отделений; психиатрических отделений; детских отделений; микробиологических лабораторий; пищевых блоков (далее – пищеблок).

Размещение палат для пациентов и лечебно-диагностических помещении в цокольных и подвальных этажах зданий УЗ не допускается.

Набор помещений УЗ должен определяться мощностью УЗ и профилем оказываемой медицинской помощи.

В организациях здравоохранения, используемых как клиническая база для получения медицинского образования и (или) повышения квалификации и переподготовки медицинских работников дополнительно должны быть выделены следующие помещения:

1. учебные аудитории;

2. кабинеты для преподавательского состава: вспомогательные помещения (раздевалки, кладовые). В организациях здравоохранения должны быть предусмотрены боксы, полубоксы, боксированные палаты для оказания медицинской помощи пациентам с:

3. инфекционными заболеваниями; ожогами;

4. иммунодефицитными состояниями.

Количество боксированных помещении в составе приемных отделений, отделений реанимации, палатных отделений больничной УЗ должно определяться заданием на проектирование в зависимости от коечной мощности больничной УЗ и профиля оказываемой пациентам специализированной медицинской помощи в стационарных условиях.

Состав и площади боксированных помещении УЗ должны определяться требованиями ТНПА.

В состав бокса УЗ должны входить следующие помещения:

1. наружный тамбур;

2. палата;

3. санитарный узел; шлюз.

Боксы должны соответствовать следующим требованиям:

1. должны быть оборудованы изолированным выходом на территорию Уз через наружный тамбур;

2. должны быть остеклены стены или двери палат бокса, выходящие в шлкп коридор, для обеспечения наблюдения за пациентами;

3. должен быть оборудован специальный передаточный шкаф дл* передач;» пищи, лекарственных средств и белья в палату;

4. должна обеспечиваться организация полной санитарной обработки пациента в условиях бокса;

5. вход в санитарный узел бокса должен осуществляться из палаты. Состав и площадь отделений реанимации больничных УЗ должны определяться заданием на проектирование в зависимости от профиля больничной УЗ и коечной мощности отделений реанимации.

Отделения реанимации должны состоять из двух подразделений: для пациентов, поступающих минуя приемное отделение больничной УЗ; для пациентов, поступающих из палатных отделений больничной. В отделениях реанимации многопрофильных больниц должны б выделены боксированные помещения с одноместными палатами для пациентов с инфекционными заболеваниями.

В составе отделения реанимации многопрофильной больницы, оказывающей специализированную медицинскую помощь пациентам с ожогами, должны быть выделены и постоянно закреплены боксированные помещения с одноместными асептическими палатами, оборудованным) специализированными функциональными кроватями.

При отсутствии в составе отделения реанимации многопрофильной больницы одноместных асептических палат пациенты с ожогами должны размещаться в отделении реанимации в палатах. оборудованных специализированными функциональными кроватями и передвижными установками для лечения пациентов в изолированных стерильных условиях (Передвижная асептическая палатка).

В больничных организациях здравоохранения, окатывающих специализированную медицинскую помощь пациентам с иммунодефицитными состояниями в стационарных условиях, в том числе пациентам с ожогами в условиях специализированных ожоговых отделений реанимации, должны быть предусмотрены асептические отделения.

Асептическое отделение должно размещаться в отдельном здании больничной УЗ или в изолированных блоках или секциях зданий лечебных корпусов больничной УЗ.

В асептическом отделении больничной УЗ должны быть выделены следующие зоны:

1. стерильная зона;

2. зона строгого режима;

3. зона ограниченного режима;

4. зона общебольничного режима.

В состав стерильной зоны асептического отделения больничной УЗ должны входить:

1. асептическая палата на одного пациента в составе боксированного помещения. Асептическая палата должна иметь зону для размещения медицинского оборудования, выделенную перегородкой на всю се высоту;

2. зона асептической передвижной палатки. При отсутствии асептических палат пациенты с иммунодефицитными состояниями должны размещаться в отдельных одноместных или двухместных палатах, оборудованных передвижными асептическими палатками.

В состав зоны строгого режима асептического отделения больничной УЗ должны входить:

1. зона асептической палаты для размещения медицинского оборудования;

2. палаты на одного или двух пациентов, оснащенные асептическими передвижными палатками.

В состав зоны ограниченного режима асептического отделения больничной УЗ должны входить:

1. процедурный кабинет с ламинарным шкафом для приготовления стерильных растворов;

2. автоклавная с комнатой хранения стерильных материалов;

3. кабинет старшей медицинской сестры;

4. медицинский пост;

5. ординаторская;

6. буфетная с оборудованием для обеззараживания пищи, столовой посуды и приборов.

В состав зоны общебольничного режима асептического отделения больничной УЗ должны входить:

1. санпропускник для работников УЗ с индивидуальными шкафами для хранения личной одежды;

2. санпропускник для пациентов и госпитализируемых лиц; кабинет заведующего;

3. комната для работников асептического отделения больничной УЗ;

4. бельевое помещение для чистого белья;

5. бельевое помещения для грязного белья;

6. комната для хранения уборочного инвентаря;

7. туалет для работников УЗ.

Вход из зоны общебольничного режима в зону ограниченного режима и обратный выход асептического отделения должны осуществляться через два независимых, изолированных прохода.

Вход в зону ограниченного режима асептического отделения должен осуществляться через шлюз, который должен быть оборудован:

1. умывальником;

2. приборами обеззараживания воздуха; стеллажами для сменной обуви;

3. шкафами с запасом сменных комплектов одноразовой СГО. Отделение гипербарической оксигенации УЗ должно соответствовать следующим требованиям:

4. помещения барозала должны быть оборудованы приборами обеззараживания воздуха;

5. полы в помещениях барозала должны быть антистатические. В больничных организациях здравоохранения, обеспечивающих оказание медицинской помощи несовершеннолетним пациентам, должны соблюдаться следующие требования:

* отделения для новорожденных детей должны быть полностью изолированы от других отделений больничной организации здравоохранения;

* структура и оснащение отделений для новорожденных должны отвечать требованиям возрастного режима и клинического состояния несовершеннолетних пациентов;

* должно быть предусмотрено остекление проемов в стенах между палатами для несовершеннолетних пациентов в возрасте до 7 лет, а также в стенах, отделяющих эти палаты от коридоров во вновь строящихся, реконструируемых и подвергаемых капитальному ремонту больничных организациях здравоохранения: должны быть предусмотрены дополнительные помещения для сна и приема пищи госпитализируемых лиц.

* родильные дома должны соответствовать следующим требованиям: обсервационное родильное и обсервационное послеродовое отделения (далее – обсервационные отделения) во вновь строящихся роддомах должны размещаться на первом этаже здания роддома в изолированном блоке. В действующих роддомах обсервационные отделения роддома должны размещаться на верхнем этаже здания роддома над гинекологическим отделением, отделением патологии беременных, физиологическим родильным и физиологическим послеродовым отделениями роддома (далее – физиологические отделения роддома);

* обсервационные отделения роддома должны быть изолированы от других I отделений роддома; должны быть:

* предусмотрены шлюзы на выходе из обсервационных отделений роддома; изолированы между собой маршруты передвижения беременных, рожениц, родильниц обсервационных отделений роддома, физиологических отделений роддома, отделений патологии беременности и гинекологических отделений роддома;

* предусмотрены шлюзы перед входом в палату новорожденных в послеродовых отделениях роддома, предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных в послеродовых отделениях роддома. Количество палат совместного пребывания родильниц и новорожденных в послеродовых отделениях роддома должно определяться заданием на проектирование.

Инфекционные больничные УЗ должны соответствовать следующим требованиям:

1. в приемном отделении инфекционной больницы для приема, осмотра и санитарной обработки поступающих пациентов должны использоваться только приемно-смотровые боксы.

Количество приемно-смотровых боксов в приемном отделении инфекционной больницы должно определяться коечной мощностью инфекционной больницы в соответствии с требованиями ТНПА;

2. должны быть предусмотрены отдельные изолированные входы с улицы для следующих помещений инфекционной больницы:

* реанимационного бокса с палатой интенсивной терапии;

* лаборатории с помещением для приема анализов;

* кабинета стоматолога;

4. физиотерапевтического отделения;

в палатных отделениях, отделении реанимации инфекционной больницы пациенты должны размещаться в боксированных помещениях;

в палатных отделениях инфекционной больницы должны быть предусмотрены отдельные маршруты (контаминированные и чистые), разграниченные отдельными изолированными входами с улицы и лестнично-лифтовыми узлами.

Контаминированные маршруты в палатном отделении инфекционной больницы должны предусматривать:

1. доставку пациентов в боксированные помещения палатного отделения из приёмно-смотровых боксов приемного отделения инфекционной больницы

2. доставку пациентов из палатного отделения в отделение реанимации инфекционной больницы

3. транспортирование из палатного отделения грязного белья, пищевых и медицинских отходов, материала, предназначенного для лабораторных анализов.

Чистые маршруты в палатном отделении инфекционной больницы должны предусматривать:

1. передвижение медицинских работников по палатному отделению; транспортирование в палатное отделение чистого белья, лекарственных средств, перевязочных материалов, передач для пациентов;

2. передвижение посетителей для беседы с лечащим врачом. В инфекционной больнице должно предусматриваться специальное помещение или специальная площадка для дезинфекции санитарного автотранспорта.

Специальное помещение, специальная площадка для дезинфекции санитарного автотранспорта должны быть оборудованы:

1. системой централизованного холодного и горячего хозяйственно-питьевого водоснабжения;

2. системами перехвата и отвода смывных вод.

Туберкулезные больницы должны соответствовать следующим требованиям:

1. приемное отделение туберкулезной больницы должно размещаться на первом этаже здания лечебного корпуса и должно быть изолировано от других отделений туберкулезной больницы. В приемном отделении туберкулезной больницы должны быть предусмотрены приемно-смотровые боксы, количество которых должно быть не менее двух;

2. при проектировании новых туберкулезных больниц размещение отделений для пациентов с МЛУ туберкулезом должно быть в отдельно стоящих зданиях лечебных корпусов. В действующих туберкулезных больницах отделения для пациентов с МЛУ туберкулезом должны размещаться на верхних этажах здании.

Во вновь строящихся, реконструируемых больничных организациях здравоохранения вместимость палат должна быть не более чем на четыре конки.

В палатах койки должны быть установлены в соответствии с требованиями ТНПА на одну койку.

Во вновь строящихся, реконструируемых больничных организациях здравоохранения вместимость палат в больничных организациях здравоохранении должна быть не более чем на одну койку:

1. в палатах для пациентов с имеющимися инфекциями в отделения реанимации, палатных отделениях многопрофильных больниц;

2. в палатах для пациентов с МЛУ туберкулезом;

3. в асептических палатах асептических отделений;

4. в асептических палатах для пациентов с ожогами.

Во вновь строящихся, реконструируемых больничных организациях здравоохранения вместимость палат в больничных организациях здравоохранения должна быть не более чем на две койки:

1. в палатах для пациентов в отделениях реанимации;

2. в палатах для пациентов в возрасте до 5 лет;

3. в палатах для пациентов инфекционных больниц;

4. в палатах для пациентов с ожогами хирургических отделений и ожоговых отделений;

5. в палатах с асептическими палатками.

В больничных организациях здравоохранения для посещения пациентов, за исключением инфекционных палатных отделений, и организации приема передач пациентам должно быть предусмотрено отдельное помещение,

Внутренняя отделка помещений должна быть выполнена в соответствии с их функциональным назначением, с использованием материалов, соответствующие требованиям ТНПА. Поверхность стен, перегородок и потолков помещений должна быть гладкой, легкодоступной для влажной уборки и дезинфекции. Для отделки потолков применяются материалы, соответствующие требованиям ТНПА. При применении подвесных потолков различных конструкций в организациях здравоохранения должно осуществляться соблюдение противоэпидемического и дезинфекционного режимов помещений. Применение подвесных потолков в туберкулезных и инфекционных больницах должно быть только в административных зданиях.

Конструкции и материалы подвесных потолков должны обеспечивать герметичность и возможность проведения их влажной уборки и дезинфекции.

Полы должны обладать повышенными теплоизоляционными свойствами. Полы в операционных, наркозных, в индивидуальных родовых палатах и в родильных залах УЗ должны быть антистатические.

В местах установки раковин и других сантехприборов, а также оборудования, эксплуатация которого предусматривает влажный режим, должна выполняться отделка стен влагостойкими материалами на высоту не менее 1,6 м от пола и на ширину не менее 0,2 м от оборудования и санитарно-технических приборов с каждой стороны. Все имеющееся в УЗ медицинское, технологическое, санитарно-техническое и другое оборудование, мебель и инвентарь должны находиться в исправном состоянии, иметь гигиеническое покрытие, обеспечивающее возможность и доступность проведения влажной уборки и дезинфекции.

Системы отопления, вентиляции и кондиционирования воздуха должны обеспечивать оптимальные условия микроклимата и воздушной среды, установленные ТНПА.

При организации вентиляции и кондиционирования в организациях здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. в зданиях УЗ должна оборудоваться система приточно-вытяжной

2. вентиляции с механическим побуждением для помещений с нормируемым воздухообменом и естественная вентиляция. Естественная вентиляция в помещениях УЗ должна обеспечиваться посредством форточек, откидных фрамуг, створок оконных переплетов, систем приточно-вытяжной вентиляции с естественным побуждением. Форточки, откидные фрамуги и створки оконных переплетов должны содержаться в исправном состоянии;

3. при размещении УЗ в общественных зданиях немедицинского назначения и жилых зданиях системы приточно-вытяжной вентиляции помещений ОЗ должны быть полностью изолированы от систем воздухообмена других помещений зданий;

4. должны быть оборудованы местными отсосами или вытяжными шкафами помещения УЗ с медико-технологическим процессом, сопровождающимся выделением в воздух вредных веществ;

5. должны быть предусмотрены изолированные системы вентиляции и кондиционирования для:

• плановых и экстренных операционных; родильных отделений;

• отделений реанимации;

• асептических отделений;

• ожоговых отделений;

• педиатрических отделений;

• инфекционных отделений;

• туберкулезных отделений;

• туберкулезных отделений для пациентов с МЛУ туберкулезом;

• патологоанатомических отделений;

• перевязочных кабинетов;

• рентгеновских кабинетов и кабинетов магнитно-резонансной томографии;

• грязевых и водолечебных кабинетов;

6. при непрерывной эксплуатации систем вентиляции и кондиционирования в организациях здравоохранения должно быть организовано круглосуточное инженерное обеспечение.

Забор наружного воздуха для систем вентиляции и кондиционирования помещений УЗ должен производиться на высоте: не менее 2 м от поверхности земли; не менее 5 м от вытяжного дефлектора; не менее 2 м от окон, дверей помещений.

Воздуховоды, воздухораздающие и воздухоприемные решетки, вентиляционные камеры, вентиляционные установки и устройства:

1. должны содержаться в чистоте;

2. не должны иметь повреждений, следов коррозии, нарушения герметичности.

Уровни микробной обсемененности воздушной среды помещений УЗ в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты не должны превышать гигиенических нормативов.

В организациях здравоохранения профилактический осмотр, обслуживание и ремонт систем вентиляции и кондиционирования воздуха помещений должны проводиться с учетом рекомендаций производителя и рекомендаций проектных организаций.

При отсутствии рекомендаций производителя и рекомендаций проектных организаций обслуживание отдельных элементов систем вентиляции и кондиционирования воздуха помещений УЗ должно проводиться в следующие сроки:

1. вентиляторов, противопылевых и бактерицидных фильтров, других устройств обеззараживания воздуха – не реже 1 раза в 3 месяца;

2. нагревателей, охладителей, увлажнителей воздуха центральных кондиционирующих установок и систем рециркуляции воздуха – не реже 1 раза в 6 месяцев;

3. воздуховодов и воздухораспределительных устройств, приточных и вытяжных камер – не реже 1 раза в год.

Очистка систем вентиляции должна проводиться по мере необходимости, но не реже 1 раза в год.

Дезинфекция отдельных элементов систем вентиляции должна проводиться по показаниям.

Помещения УЗ должны иметь естественное освещение. Только искусственное освещение допускается в помещениях, технология и правила эксплуатации которых не требуют естественного освещения (кладовые, санузлы, душевые, гардероб для персонала и др.).

Общее искусственное освещение предусматривается во всех, без исключения, помещениях. Светильники общего освещения помещений, размещаемые на потолках, должны быть со сплошными (закрытыми рассеивателями). Осветительные приборы помещений УЗ должны содержаться в I чистоте, вышедшие из строя лампы должны немедленно заменяться. В каждой палате должен быть специальный светильник ночного освещения на высоте 0,3 м верхнего перекрытия двери. Аварийное освещение следует предусматривать в операционных блоках, родовых, реанимации. УЗ должны быть обеспечены мебелью для пациентов, госпитализируемых лиц, посетителей и работников УЗ в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

В палатах больничных УЗ должны быть установлены тумбочки и стулья по количеству коек, оснащены средствами малой механизации.

В организациях здравоохранения не допускается:

1. использование неисправных мебели, оборудования, устройств, средств малой механизации;

2. использование наркозных и дыхательных аппаратов с нарушенной герметизацией системы подачи газов;

3. размещение оборудования, являющегося источником шума и вибрации, ионизирующего и рентгеновского излучения, вблизи палат и лечебно- диагностических помещений.

Уровни звукового давления, вибрации в помещениях УЗ с временным или постоянным пребыванием пациентов, работников УЗ и посетителей не должны превышать допустимые уровни, установленные требованиями ТНПА.

Мебель, оборудование, средства малой механизации в организациях здравоохранения должны быть выполнены из материалов, устойчивых к моющим средствам и средствам дезинфекции.

При проведении уборок помещений в организациях здравоохранения должны использоваться порошкообразные синтетические моющие средства.

Все помещения УЗ, а также мебель, оборудование, средства малой механизации должны содержаться в чистоте. В помещениях УЗ должны проводиться текущие ежедневные и генеральные уборки.

Текущие ежедневные уборки помещений УЗ должны проводиться: в помещениях операционного блока и централизованного стерилизационного отделения, в стерилизационной, автоклавной, в родильном зале, перевязочных, манипуляционных, смотровых, прививочных, процедурных и стоматологических кабинетах, в помещениях молочной комнаты роддома, реанимационных и хирургических палатах не реже трех раз в день, в том числе один раз с применением химических средств дезинфекции. После проведения текущей ежедневной уборки должно проводиться обеззараживание воздушной среды, проветривание – при необходимости;

1. в палатах для пациентов с ожогами, в палатах для пациентов с инфекционными заболеваниями, в том числе в палатах для пациентов с гнойно-септическими инфекциями, туберкулезом, в асептических палатах не реже трех раз в день с использованием химических средств дезинфекции. После проведения текущей ежедневной уборки должно проводиться обеззараживание воздушной среды, проветривание – при необходимости;

2. в палатах для пациентов терапевтического профиля должны проводиться не реже двух раз в день с применением моющих средств. После проведения текущей ежедневной уборки должно проводиться проветривание. Генеральные уборки помещений УЗ должны проводиться: в помещениях операционного блока и централизованного стерилизационного отделения, в родильном зале, перевязочных, манипуляционных, смотровых, прививочных, процедурных и стоматологических кабинетах, в помещениях молочной комнаты роддома, реанимационных и хирургических палатах не реже одного раза в семь дней;

3. в палатах для пациентов с ожогами, в палатах для пациентов с инфекционными заболеваниями, в том числе в палатах для пациентов с гнойно-септическими инфекциями, туберкулезом, в асептических палатах после одномоментной выписки пациентов, а также при перепрофилировании палат.

Генеральные уборки в других помещениях УЗ должны проводиться не реже одного раза в месяц

При проведении генеральной уборки помещений УЗ должны соблюдаться следующие требования:

1. работники должны быть одеты в специально выделенную СГО и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ);

2. помещения должны освобождаться от медицинских инструментов, лекарственных средств. Оборудование и мебель должны сдвигаться к центру помещения;

3. влажная уборка поверхностей должна проводиться растворами моющих средств в последовательности: потолок, окна и подоконники, стены и двери – сверху вниз, оборудование, пол – от дальней стены к выходу;

4. смывание нанесенных моющих средств должно осуществляться дезинфекция стен, подоконников, пола, оборудования, мебели должна проводиться химическими средствами дезинфекции в соответствии с инструкциями по их применению;

5. смена СГО и защитных перчаток на чистые должна проводиться работниками перед этапом смывания нанесенных химических средств дезинфекции;

6. смывание химических средств дезинфекции должно проводиться водопроводной водой с использованием ветоши;

7. после расстановки оборудования и мебели должно проводиться обеззараживание воздуха помещений одним из методов, утвержденных в соответствии с требованиями законодательства Республики Беларусь.

После проведения генеральной уборки помещений УЗ должна проводиться дезинфекция и сушка уборочного инвентаря и ветоши.

Уборочный инвентарь для уборки помещений УЗ должен соответствовать следующим требованиям:

1. быть современным по устройству и техническим параметрам: иметь четкую маркировку; «пол», «выше пола» с указанием назначения помещения

2. использоваться строго по назначению;

3. подвергаться обеззараживанию и сушке после использования; храниться упорядочение в шкафах в специально выделенных помещениях УЗ. В туалете УЗ хранение уборочного инвентаря, предназначенного для его уборки, должно осуществляться в условиях, исключающих свободный доступ к уборочному инвентарю;

4. должен быть отдельным, специально выделенным для: помещений операционного блока;

5. помещений централизованного стерилизационного отделения; родильного зала;

6. перевязочных, манипуляционных, смотровых, прививочных, процедурных, стоматологических и хирургических кабинетов;

7. помещений молочной комнаты, пищеблока и буфетной; реанимационных и хирургических палаг;

8. палат для пациентов с ожогами, для пациентов с инфекционными заболеваниями, для пациентов с гнойно-септическими инфекциями, пациентов с туберкулезом, в асептических палатах. Для проведения уборки в асептических палатах, находящихся на стерильном режиме ведения пациентов, должен применяться стерильный мягкий уборочный инвентарь; для туалетов.

Помещения, требующие соблюдения особого режима стерильности следует периодически облучать ультрафиолетовыми бактерицидными лампами. После работы облучателей проводится проветривание помещений.

Бельевой режим в организациях здравоохранения должен соответствовать следующим требованиям:

1. УЗ должны обеспечиваться СГО для работников, одеждой для пациентов в госпитализируемых лиц, постельным бельем, пеленками, многоразовыми полотенцами (далее – белье) в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

2. стирка белья должна осуществляться централизованно в прачечных в соответствии с требованиями ТНПА;

3. доставка грязного белья в прачечную и чистого белья из прачечной в организацию здравоохранения, а также транспортировка грязного и чистого белья в УЗ должны осуществляться в упакованном виде в мешках или в специальных закрытых контейнерах (далее – тара для белья).

Тара для белья должна соответствовать следующим требованиям: должна быть выполнена из материалов, устойчивых к моющим средствам и средствам дезинфекции;

1. не должна иметь дефектов. Мешки для белья должны быть выполнены из прочных и непромокаемых материалов;

2. должна быть выделена для каждого отделения УЗ отдельно для чистого и грязного белья. Перевозка грязного и чистого белья в одной и той же таре для белья не допускается;

3. должна иметь маркировку с указанием вида транспортируемого белья (чистое или грязное), его принадлежности к отделению УЗ.

Хранение чистого белья в организациях здравоохранения должно осуществляться в специально выделенных бельевых помещениях для чистого белья.

Бельевые помещения для чистого белья должны быть оборудованы:

1. полками с покрытием, выполненным из материалов, устойчивых к моющим средствам и средствам дезинфекции;

2. стеллажами и столами для сортировки белья.

Суточный запас чистого белья в приемных отделениях, отделениях реанимации, палатных отделениях больничных УЗ должен храниться на постах медицинских сестер в условиях, исключающих загрязнение и доступ посторонних лиц.

Смена нательного и постельного белья пациентам в больничных организациях здравоохранения должна проводиться регулярно по мере загрязнения, но не реже одного раза в семь дней, если иное не установлено настоящими Санитарными правилами.

При загрязнении белья биологическим материалом замена на чистое должна проводиться незамедлительно.

При сборе и хранении грязного белья в организациях здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. сбрасывать грязное белье на пол помещений УЗ или в открытые приемники, а также хранить в палате запрещается;

2. грязное белье должно собираться в тару для грязного белья и незамедлительно транспортироваться в бельевые помещения для грязного белья УЗ. В отделениях УЗ бельевые помещения для грязного белья должны быть изолированы от боксированных помещений, палат, лечебно-диагностических помещений и бельевого помещения для чистого белья;

3. временное хранение грязного белья в бельевых помещениях для грязного белья в отделениях УЗ должно быть не более 12 часов.

Бельевые помещения для грязного белья должны быть оборудованы:

1. принудительной вытяжной вентиляцией;

2. стационарными устройствами обеззараживания воздуха;

3. умывальником с дозирующими устройствами для жидкого мыла и антисептика;

4. для работы с грязным бельем работники должны быть обеспечены сменной СГО (халат, косынка или тапочка) и СИЗ.

Постельные принадлежности (матрацы, подушки, одеяла) в организациях здравоохранения должны подвергаться обеззараживанию методом камерной дезинфекции:

1. после выписки или перевода пациента из отделений хирургического, ожогового, акушерско-гинекологического, педиатрического, инфекционного, противотуберкулезного, кожно-венерологического профиля больничных УЗ; по эпидемическим показаниям;

2. при загрязнении постельных принадлежностей биоматериалом; после смерти пациента.

Матрацы и подушки, находящиеся в наглухо зашитых гигиенических чехлах, могут быть обеззаражены путем протирания или орошения чехлов раствором химического средства дезинфекции.

Работники УЗ должны проходить медицинские осмотры и вакцинацию в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Работник УЗ при поступлении на работу должен предоставить медицинскую справку о состоянии здоровья. В УЗ должно быть организовано централизованное хранение медицинских справок о состоянии здоровья.

При поступлении на работу и в дальнейшем не реже одного раза в год каждый работник УЗ должен проходить инструктаж по соблюдению санитарных норм, правил и гигиенических нормативов на порученном участке работы со сдачей зачета. Порядок инструктажа и принятия зачета утверждается руководителем УЗ.

Рабочие места работников УЗ должны соответствовать требованиям ТНПА. Работники УЗ должны соблюдать меры предосторожности при работе с колющими и режущими инструментами, биоматериалом, установленные законодательством Республики Беларусь и настоящими Санитарными правилами.

При работе с медицинскими шприцами и острыми предметами должны соблюдаться следующие меры предосторожности:

1. надевание колпачков на использованные иглы запрещается; после медицинского вмешательства медицинские шприцы с иглами и острые предметы должны собираться в непрокалываемые контейнеры с последующим обеззараживанием;

2. для безопасного отсечения игл должно предусматриваться обеспечение рабочих мест специальными настольными контейнерами с иглоотсекателями, прошедшими регистрацию в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь.

В организациях здравоохранения должен проводиться учет следующих повреждений у работников (аварийные ситуации):

1. порезы и уколы кожных покровов при выполнении медицинских вмешательств;

2. порезы и уколы кожных покровов при работе с биоматериалом; попадание биоматериала на поврежденную кожу и слизистые оболочки работников.

Учет аварийных ситуаций в организациях здравоохранения должен проводиться в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Работники УЗ должны обеспечиваться СТО и СИЗ в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

Хранение личной одежды в СГО работников в организациях здравоохранения должно проводиться раздельно в изолированных секциях индивидуальных двухсекционных шкафов.

Стирка СГО работниками УЗ в домашних условиях запрещается. УЗ, используемые как клиническая база для получения медицинского образования и (или) повышения квалификации и переподготовки медицинских работников, должны быть дополнительно обеспечены СГО и СИЗ для студентов и слушателей курсов.

Работники УЗ должны находиться на рабочих местах в:

1. СИЗ;

2. чистой СГО;

3. чистой сменной обуви.

Работники УЗ должны закрывать шапочкой или косынкой волосы:

1. при проведении медицинских вмешательств на поврежденных (сопровождающихся повреждением) коже и слизистых оболочках пациентов;

2. при оказании стоматологической медицинской помощи пациенту;

3. в централизованном стерилизационном отделении;

4. при раздаче лекарственных средств;

5. при приготовлении и раздаче пищи, кормлении пациентов;

6. в бельевом помещении для грязного белья;

7. в иных случаях, предусмотренных требованиями настоящих Санитарных правил.

При использовании СИЗ работники УЗ должны соблюдать следующие требования:

1. должны использовать СИЗ в соответствии с рекомендациями производителя;

2. должны проводить замену СИЗ сразу при их повреждении;

3. должны использовать СИЗ органов дыхания (медицинские респираторы):

• при выполнении работ, связанных с риском образования контаминированных микроорганизмами аэрозолей;

• при выполнении работ, связанных с риском неблагоприятного воздействия химических факторов на органы дыхания;

• при работе с пациентами, госпитализируемыми лицами с инфекционными заболеваниями с аэрогенным механизмом передачи; по эпидемическим показаниям; должны использовать СИЗ глаз:

* при выполнении работ, связанных с риском попадания биоматериала на слизистую оболочку глаз;

* при выполнении работ, связанных с риском неблагоприятного воздействия химических и физических факторов на орган зрения.

Работники УЗ должны использовать защитные перчатки: при медицинском осмотре слизистых оболочек пациента;

1. при медицинском осмотре поврежденной кожи пациента; при выполнении медицинских вмешательств на поврежденной коже, поврежденных слизистых оболочках пациента;

2. при выполнении медицинских вмешательств с повреждением кожи; слизистых оболочек пациента;

3. при медицинском осмотре пациента, госпитализируемого лица с симптомами инфекционного заболевания;

4. при выполнении работ, связанных с риском контакта кожи рук работников УЗ с биоматериалом;

5. при работе в микробиологических и клинико-диагностических лабораториях УЗ;

6. при осуществлении ухода за пациентом (гигиена полости рта. мытье, стрижка и бритье волос, замена грязного белья);

7. при выполнении работ, связанных с риском неблагоприятного воздействия химических и физических факторов на кожу рук.

Работники УЗ не должны использовать одну и ту же пару перчаток: при оказании медицинской помощи разным пациентам; при осуществлении ухода за разными пациентами.

Работники УЗ должны использовать стерильные перчатки:

1. после выполнения медицинскими работниками хирургической антисептики кожи рук;

2. при медицинском осмотре поврежденной кожи пациента; при выполнении медицинских вмешательств на поврежденных коже, слизистых оболочках пациента.

Работники УЗ должны соблюдать следующие требования по гигиене рук:

1. должны коротко подстригать ногти на руках;

2. не должны в рабочее время носить на руках искусственные ногти, ювелирные украшения;

3. должны мыть руки;

4. должны проводить гигиеническую антисептику кожи рук; должны проводить хирургическую антисептику кожи рук; должны проводить уход за кожей рук с использованием кремов, лосьонов, бальзамов (средства для ухода за кожей рук) для снижения риска возникновения контактных дерматитов.

Работники УЗ должны обеспечиваться жидким мылом, антисептиками и средствами для ухода за кожей рук. Жидкое мыло и антисептики должны быть легко доступны медицинским работникам на всех этапах лечебно-диагностического процесса.

При мытье рук работники УЗ должны соблюдать следующие требования:

1. должны использовать для мытья рук жидкое мыло;

2. должны мыть руки в следующих случаях: в начале рабочей смены;

3. на протяжении рабочей смены в следующих случаях:

• перед гигиенической антисептикой кожи кистей рук (далее – гигиеническая антисептика рук), если руки загрязнены, в том числе биоматериалом; перед выполнением хирургической антисептики кожи рук;

• после снятия защитных перчаток;?

• перед приготовлением, раздачей и приемом пищи;

• перед кормлением пациента; после посещения туалета;

• должны вытирать вымытые руки одноразовым полотенцем или многоразовым полотенцем при условии его индивидуального использования с кратностью замены не реже одного раза в рабочую смену.

Работники УЗ должны выполнять гигиеническую антисептику рук в следующих случаях:

1. перед контактом и после контакта с неповрежденной кожей и слизистыми оболочками пациента;

2. перед надеванием перчаток и после снятия перчаток при проведении нехирургических медицинских вмешательств;

3. после случайного контакта неповрежденной кожи рук работников ОЗ с биоматериалом.

При проведении хирургической антисептики рук работники УЗ должны соблюдать следующие требования:

1. должны проводить хирургическую антисептику рук медицинские работники, являющиеся членами хирургической бригады, перед проведением операции;

2. при проведении хирургической антисептики рук должна соблюдаться следующая последовательность действий:

• мытье кожи кистей рук, запястий и предплечий жидким мылом и водой путем двукратного намыливания с последующим высушиванием одноразовым стерильным полотенцем или салфеткой;

• обработка антисептиком кожи кистей рук, запястий и предплечий. Стерильные перчатки должны быть надеты на руки сразу после полного высыхания антисептика.

При применении антисептиков в организациях здравоохранения для проведения гигиенической и хирургической антисептики рук должны соблюдаться следующие требования:

1. использоваться антисептики, разрешенные к применению в организациях здравоохранения в соответствии с законодательством Республики Беларусь;

2. смена применяемых антисептиков должна осуществляться с учетом результатов мониторинга устойчивости к антисептикам микроорганизмов, циркулирующих в больничной УЗ, и по эпидемическим показаниям.

Дезинфекция и стерилизация в организациях здравоохранения должны проводиться специально обученными медицинскими работниками в соответствии с требованиями, установленными законодательством Республики Беларусь и настоящими Санитарными правилами.

В организациях здравоохранения при выборе режимов дезинфекции с использованием химических средств необходимо соблюдать следующие требования:

1. при оказании медицинской помощи пациентам с неинфекционными заболеваниями должны применяться химические средства дезинфекции по режимам, эффективным в отношении вегетативных форм бактерий, вирусов;

2. при оказании медицинской помощи пациентам с инфекционными заболеваниями должны применяться химические средства дезинфекции по

3. режимам, эффективным в отношении возбудителя инфекции;

4. при оказании медицинской помощи пациентам с туберкулезом должны применяться химические средства дезинфекции по режимам, эффективным в отношении микобактерий туберкулеза;

5. при оказании медицинской помощи пациентам с микозами должны применяться химические средства дезинфекции по режимам, эффективным в отношении грибов;

6. при оказании медицинской помощи пациентам ожоговых и асептических отделений должны применяться химические средства дезинфекции, обладающие спороцидным действием, по режимам, эффективным в отношении вегетативных форм бактерий, вирусов.

Дезинфекции подлежат все изделия медицинского назначения после их применения.

Изделия многократного применения перед стерилизацией должны подвергаться предстерилизационной очистке (ПСО).

Стерилизации должны подвергаться следующие изделия:

1. изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, растворами для инъекций;

2. изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Для дезинфекции, ПСО и стерилизации изделий в организациях здравоохранения должны использоваться:

1. оборудование (установки, моечные машины, стерилизаторы), емкости, отвечающие требованиям законодательства Республики Беларусь;

2. отдельные раковины с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями для промывания изделий после проведения дезинфекции и ПСО;

3. физические и химические методы и средства, разрешенные к применению в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь;

4. упаковочные материалы для стерилизации, отвечающие требованиям законодательства Республики Беларусь.

В организациях здравоохранения смена применяемых химических средств дезинфекции должна осуществляться:

1. с учетом результатов мониторинга устойчивости к химическим средствам дезинфекции микроорганизмов, циркулирующих в больничной УЗ;

2. по эпидемическим показаниям.

Многокомпонентное оборудование, контактировавшее с кровью, лимфой, стерильными полостями организма (аппараты искусственного кровообращения, аппараты гемодиализа), дыхательные контуры аппаратов искусственной вентиляции легких (далее – многокомпонентное оборудование) должны стерилизоваться в разобранном состоянии в виде отдельных блоков с учетом рекомендаций производителя.

Порядок подготовки, дезинфекции, ПСО, стерилизации многокомпонентного оборудования должен соответствовать требованиям законодательства Республики Беларусь.

Хранение обработанного многокомпонентного оборудования должно проводиться в специально отведенных помещениях УЗ в условиях, исключающих вторичное загрязнение.

Документами, регламентирующими, требования к санитарно- гигиеническому режиму, являются:

1. «Санитарные правила по осуществлению дезинфекционной деятельности», утвержденные постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь № 143 от 26.12.2002 г.

2. СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно- гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением МЗ РБ от 9 августа 2010 г. N 109.

3. Постановление МЗ РБ от 21 марта 2011 г. № 19 О внесении дополнений и изменений в СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением МЗ РБ от 9 августа 2010 г. № 109. СанПиН «Нормативные показатели безопасности и эффективности дезинфекционных средств» № 21–112-99 от 06.01.99 г.

4. СанПиН «Требования к проведению эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Республике Беларусь» Постановление МЗ РБ от 14.11.2011 № 112.

5. Приказ МЗ РБ «О проведении дезинфекции и стерилизации учреждениями здравоохранения» № 165 от 25.11.2002

6. Приказ МЗ РБ «Об утверждении инструкции о порядке осуществления государственного санитарного надзора за лечебно-профилактическими учреждениями Республики Беларусь» № 5 от 08.01.20ОЗ г. Приказ МЗ РБ «Об утверждении инструкции по профилактике инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях» № 167 от 23.10.20ОЗ г. Методические указания МЗ РБ «Контроль качества стерилизации изделий медицинского назначения» № 90–9908 от 30.11.99 г.

7. Методические рекомендации «Применение ультрафиолетового бактерицидного излучения для обеззараживания воздуха и поверхностей в ЛПУ» № || 26–0101 от 01.06.2001 г.

8. Инструкция МЗ РБ «Гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук медицинского персонала» №113–0801 от 05.09.2001 г. – Инструкция «Технология обработки белья в лечебно-профилактических организациях» № 2.1.3/3.5.5.10–22-1–2005, утвержденная постановлением Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь № 3 от || 24.01.2005 г. -

9. Инструкция комитета по здравоохранению Мингорисполкома «Рекомендации по гигиене рук», 2008 т.

 

Гигиенические требования к водоснабжению организаций здравоохранения, питанию больных и сотрудников.

Структура ответа: Требования к водоснабжению ОЗ. питанию больных и сотрудников.

Все учреждения здравоохранения (УЗ) должны быть оборудованы водопроводом (проточной холодной и горячей водой), канализацией, теплоснабжением, вентиляцией. Вода проточная холодная и горячая, а также поступающая в лечебные бассейны, должна соответствовать ГОСТу Вода питьевая". Размещение, устройство и проектирование систем централизованного холодного и горячего хозяйственно-питьевого водоснабжения, канализации в помещениях УЗ должны соответствовать требованиям ТИПА.

В организациях здравоохранения должно быть предусмотрено резервное горячее водоснабжение с подводкой сети в: предоперационные; родильные залы; перевязочные; раздаточные; моечные; санпропускники; ванные.

Умывальники в организациях здравоохранения должны быть оборудованы:

1. дозирующими устройствами для жидкого мыла. При проведении антисептики рук работниками УЗ умывальники должны быть дополнительно оборудованы дозирующими устройствами для антисептика. Емкости дозирующих устройств для жидкого мыла и антисептика не должны быть пустыми и должны использоваться по прямому назначению. Новая порция жидкого мыла или антисептика должна наливаться в дозирующее устройство после его мытья, в дезинфекции, промывания водой и высушивания;

2. крепежными устройствами для полотенец. На крепежных устройствах для полотенец должны находиться одноразовые бумажные полотенца и (или) многоразовые полотенца. Многоразовые полотенца должны быть индивидуальными, чистыми и сухими;

3. при использовании одноразовых бумажных полотенец возле умывальника должно быть установлено мусорное ведро с крышкой, регулируемой педальным механизмом. Педальный механизм в мусорном ведре должен быть исправным.

В палатах, кабинетах медицинских работников, в туалетах, бельевых помещениях, в шлюзах боксов и полубоксов, в материнских комнатах при детских отделениях, на постах медицинских сестер и во вспомогательных помещениях должны быть установлены умывальники с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями.

Предоперационные, перевязочные, манипуляционные, родильные залы, палаты и залы реанимации и интенсивной терапии, процедурные кабинеты, эндоскопические кабинеты, посты медицинских сестер при палатах новорожденных должны быть оборудованы умывальниками с установкой локтевых, ножных или бесконтактных кранов со смесителями.

Санитарно-техническое оборудование должно быть чистым, исправным, без трещин и сколов керамики.

Условия приема и места сброса сточных вод в канализацию должны быть согласованы в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь

В организациях здравоохранения туалеты для пациентов и работников › 3 должны быть раздельными, за исключением амбулаторно-поликлинических организаций с мощностью до 50 посещений в смену.

Помещения туалетов в организациях здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

1. при туалетах должны быть умывальники;

2. количество унитазов для пациентов в палатных отделениях больничных УЗ, если они не предусмотрены при палатах, должно приниматься из расчета один унитаз на 15 человек в мужских туалетах, один унитаз на 10 человек в женских туалетах;

3. количество унитазов для работников в отделениях больничных УЗ должно приниматься из расчета не менее одного унитаза для женщин и одного унитаза для мужчин;

4. количество писсуаров в мужских туалетах должно быть равно количеству унитазов;

5. туалеты женских палатных секций больничных УЗ должны быть оборудованы кабинами гигиены женщин с восходящим душем;

6. в больничных организациях здравоохранения туалеты для пациентов должны быть оснащены устройствами для мытья суден или детских горшков: в отделениях, оказывающих медицинскую помощь несовершеннолетним пациентам в возрасте от 1 года до 5 лет в стационарных условиях; в боксированных помещениях; в хирургических отделениях.

Санитарно-техническое оборудование должно быть чистым, исправным, без трещин и сколов керамики;

1. должны быть оборудованы крепежными устройствами для туалетной бумаги, размещенными возле унитазов. На крепежных устройствах должна находиться туалетная бумага;

2. должны быть оснащены мусорными ведрами, которые должны размещаться возле унитазов;

3. ершиками для унитаза, которые должны размещаться возле унитазов. Ершик для унитаза должен находиться в емкости с раствором химического средства дезинфекции;

4. туалеты для пациентов должны оборудоваться специальными поручнями. Специальные поручни должны размещаться возле унитазов на стенах туалета.

Размещение, планировка, санитарно-техническое состояние и содержание помещений пищеблока, оборудование, инвентарь, посуда, условия транспортировки, приемки, хранения, переработки, реализации продовольственного сырья и пищевых продуктов и обеспечение безопасных условий труда работников на пищеблоках, соблюдение ими правил личной гигиены должны соответствовать требованиям ТНПА по организации общественного питания.

Питание в больничных организациях здравоохранения должно соответствовать следующим требованиям:

1. при составлении меню-раскладок должны учитываться основные принципы составления меню диет;

2. должно быть разнообразным;

3. должно соответствовать утвержденным нормам среднесуточного набора продуктов питания для одного пациента;

4. должно соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, пищевой ценности, набору продуктов, режиму питания.

Ежедневно на пищеблоке больничной организации здравоохранения должен осуществляться отбор суточных проб каждого приготовленного блюда.

Отбор суточных проб приготовленных блюд должен проводиться ответственным лицом (заведующий производством, шеф-повар) в стерильные емкости с крышками. Каждое приготовленное блюдо должно отбираться в отдельную емкость объемом 200 – 250 мл. Супы, напитки (сладкие блюда), гарниры (каши, творожное, яичное блюда) отбирают в объеме не менее 100 мл, мясные, рыбные блюда, холодные закуски (салаты) – в объеме не менее 70 – 100 г. Допускается не отбирать суточные пробы приготовленных блюд от партии менее 30 порций. Суточные пробы приготовленных блюд могут отбираться в уменьшенном объеме, но не менее чем 50 граммов, если это предусмотрено выходом блюда.

Суточные пробы приготовленных блюд должны храниться в холодильнике для готовой продукции в течение 24 часов при температуре +2 – 6 °С.

По истечении срока хранения суточные пробы приготовленных блюд должны утилизироваться, емкости должны тщательно мыться с применением моющих средств и дезинфицироваться.

Выдача готовой пищи в больничных организациях здравоохранения должна осуществляться после снятия пробы.

Оценку органолептических показателей и качества блюд должна проводить бракеражная комиссия, назначенная администрацией больничной организации здравоохранения.

При неудовлетворительных результатах бракеража блюдо к выдаче не допускается.

Транспортировка готовой пищи (пищевой продукции) в буфетные помещения отделений больничной организации здравоохранения должна производиться в условиях, исключающих ее загрязнение, с соблюдением температурного режима.

Хлеб должен транспортироваться в условиях, исключающих его загрязнение.

Доставка пищи к палатам должна проводиться с использованием специально выделенных тележек.

При хранении пищевых продуктов в холодильниках отделения больничной организации здравоохранения и тумбочках пациентов должны соблюдаться правила и сроки годности (хранения) пищевых продуктов.

Хранение пищевых продуктов с истекшим сроком годности (хранения), без указания фамилии пациента при хранении в общем холодильнике отделения, а также имеющих признаки порчи, запрещается.

Буфетные организаций здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

1. количество одновременно используемой столовой, стеклянной посуды и столовых приборов должно соответствовать количеству койко-мест в отделении:

2. мытье и дезинфекция столовой, стеклянной посуды и столовых приборов должны проводиться только в моечном помещении буфетных. В моечном помещении пищеблока мыть столовую, стеклянную посуду и столовые приборы из отделений запрещается;

3. мытье кухонной посуды в буфетных отделений запрещается; дезинфекция столовой, стеклянной посуды, столовых приборов, кухонной посуды используемой для доставки пищи в буфетные, обеззараживание остатков пищи должны проводиться в инфекционных больницах, инфекционных отделениях больничных организаций здравоохранения и по эпидемическим показаниям в иных организациях здравоохранения по режимам, эффективным при соответствующих инфекциях;

4. оставлять в буфетных остатки пищи, а также смешивать пищевые остатки со свежими блюдами запрещается.

После каждой раздачи пищи и мытья посуды должна проводиться влажная уборка буфетных.

Ветошь для протирания столов по окончании уборки должна:

1. дезинфицироваться;

2. ополаскиваться;

3. храниться в сухом виде.

Для питания пациентов с инфекционными заболеваниями, в том числе туберкулезом, должна быть специально выделена столовая, стеклянная посуда и столовые приборы, мытье и дезинфекция которых должны проводиться в последнюю очередь по режимам, эффективным в отношении возбудителей инфекций.

Питание пациентов с инфекционными заболеваниями должно проводиться в палатах.

В туберкулезных больницах питание пациентов с открытыми формами туберкулеза и пациентов с МЛУ туберкулезом должно быть организовано раздельно и изолированно от питания других пациентов.

Все работники пищеблоков и буфетных отделений должны проходить медосмотр и иметь санитарные книжки (терапевт, РФО, исследование крови на сифилис, мазки на гонорею – 1 раз в – год, дерматовенеролог – 2 раза в год, исследование на кишечное носительство и гельминты при поступлении на работу).

Устройство пищеблока должно предусматривать поточность технологического процесса, отсутствие встречных потоков сырья и готовой продукции, чистой и использованной посуды. Пищеблок должен быть обеспечен холодильным, тепловым, технологическим оборудованием, посудой, тарой, инвентарем. Пищевые продукты должны сопровождаться документами, удостоверяющими их качество, а также ярлыком на каждом тарном месте (ящике, фляге, коробе) с указанием даты, часа изготовления и конечного срока реализации.

Запрещается принимать: мясо, птицу, яйца без ветеринарного свидетельства, утиные и гусиные яйца, консервы с нарушением герметичности, крупу, муку зараженные вредителями, овощи и плоды гнилые, особо скоропортящиеся продукты на грани срока реализации. Хранение продуктов организуется в холодильных камерах и складских помещениях, раздельно сырые и готовые.

Личные продукты питания больных (передачи из дома) хранятся в тумбочках (сухие продукты) и в холодильных шкафах (скоропортящиеся).

Ответственность за условия хранения продуктовых передач, их качество возлагается на дежурных медсестер.

Персонал пищеблока и буфетных обязан соблюдать правила личной гигиены:

1. проходить своевременно медосмотр, иметь санитарные книжки, 1 раз в год проходить санитарно-гигиеническую подготовку; приходить на работу в чистой одежде и обуви; верхнюю одежду и личные вещи хранить в гардеробе; перед началом работы одевать санитарную одежду; коротко стричь ногти;

2. перед работой и в процессе работы мыть руки мылом дважды намыливая, пользоваться индивидуальным полотенцем;

3. снимать санодежду при посещении туалета и мыть после этого руки с мылом; при появлении признаков простудного заболевания или дисфункции кишечника, а также нагн оений, порезов, ожогов сообщить администрации и обратиться к врачу;

4. сообщать обо всех случаях заболеваний кишечными инфекциями в семье.

 

Организационные основы профилактики ВБИ. Структура ответа: Организация и координация работы по профилактике ВБИ. Основные противоэпидемические барьеры по предотвращению заноса инфекций и распространения ВБИ в ЛПУ.

Ответственность за организацию и проведение комплекса санитарно-гигиенических мероприятий возлагается на главного врача ЛПУ, который несет не только юридическую ответственность за санитарный поря док в учреждении, но и за конечный результат этой работы – эпидемическое благополучие. От умения правильно организовать контроль за санитарно- гигиеническим и противоэпидемическим режимом зависит заболеваемость ВБИ.

Для координации работы в каждом стационаре должна быть создана постоянно действующая комиссии по профилактике ВБИ, под председательством заместителя главного врача по медицинской части. В состав комиссии должны входить не только медицинские работники, но и немедицинский персонал. Основными функциями этой комиссия являются: контроль за регистрацией и учетом всех случаев ВБИ; проведение мероприятий по их профилактике; контроль за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов. Указанная комиссия должна работать в контакте со специалистами ЦГЭ и ОЗ. Эпидемиолог, курирующий стационар, осуществляет методическую помощь и контроль санитарно-эпидемического режима, вопросы технической эксплуатации, организации быта и питания больных и т. д. Проводит эпидемиологическое обследование стационара с профилактической и противоэпидемической целью.

Большое значение в улучшении эффективности работы по профилактике ВБИ имеет моральное и материальное стимулирование. По результатам проверок комиссией по профилактике ВБИ должны своевременно приниматься дисциплинарные меры воздействия, при возможности – материальное или моральное поощрение.

В каждом ЛПУ должны быть разработаны четкие, адаптированные к местным условиям правила внутреннего распорядка для больных, посетителей и персонала.

Мероприятия по предотвращению заноса и распространения инфекционных заболеваний в стационаре ведутся всеми подразделениями. Еще на догоспитальном этапе должны быть уточнены сведения: о наличии или отсутствии контактов с инфекционными больными: о перенесенных в прошлом заболеваниях, особенно склонных к хронизации или носительству (туберкулез, венерические, тифо-паратифозные и др.); о пребывании больного за пределами постоянного места жительства, о наличии профессиональных контактов с больными животными по месту работы форма 0ОЗу-07.

В стационаре первым противоэпидемическим барьером служит приемное отделение. На каждого поступающего в стационар, в приемном отделении заводят медицинскую карту стационарного больного (историю болезни ф. № 0ОЗу-07 которая является основным документом лечебного учреждения, а также статистическую карту выбывшего из стационара (ф. № 066у-07). Кроме того, сведения о больных заносят в журнал приема больных и алфавитный журнал.

Процедура приема больных должна сопровождаться выполнением всех предупредительных мер, исключающих занос инфекции в отделение. Прием больного должен быть индивидуальным, с тщательным сбором эпидемиологического анамнеза. Пациент должен осматриваться не только с целью уточнения диагноза, но и для выявления наличия признаков инфекционного заболевания. При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него необходима немедленная изоляция больного и перевод в инфекционное отделение. Обязательной является сигнализация в ЦГЭ и ОЗ (телефонограмма, экстренное извещение ф. № 058у). Если необходима срочная медицинская помощь по жизненным показаниям, больной остается в стационаре, но в этом случае предусматривается строгое выполнение всего комплекса противоэпидемических мероприятий (помещение больного в изолятор, проведение текущей и заключительной дезинфекции).

В приемном покое производится осмотр на педикулез, чесотку, санитарная обработка больных. При выявлении педикулеза, больной, помещение и предметы, с которыми он контактировал, подвергаются дезинсекции. В ЦГЭ и ОЗ оформляется экстренное извещение, делается отметка в истории болезни.

При госпитализации детей, необходимо отражать сведения о перенесенных или инфекционных заболеваниях, оставляющих стойкий и длительный иммунитет (корь, ветряная оспа и др.), о сделанных ребенку профилактических прививках и о возможных контактах с инфекционными больными по месту жительства или в детском учреждении.

Необходимо отметить, что в современных условиях, даже при идеальной работе приемного покоя, нельзя исключить занос инфекции в больницу, поскольку возможна госпитализация больных стертыми формами инфекции, носителей, больных в стадии инкубации (непрямая, занесенная инфекция).

Приходится учитывать также возможность скрытия больными субъективных и даже объективных (например, диарея) признаков заболевания. В связи с этим, лечебные отделения должны быть готовы к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения заболевания в стационаре.

С целью выявления больных тифо-паратифозной группы, малярией необходимо строго контролировать длительно лихорадящих больных (более 5 дней) и должна осуществляться передача сведений о лихорадящих больных при смене дежурства. Выявленные длительно лихорадящие больные с неясным диагнозом подлежат консультации инфекционистом и, по показаниям, исследованию крови на малярию, ВИЧ-инфекцию, гемокультуру.

Больные с дисфункцией кишечника обследуются бактериологически. Для этого в отделении должны иметься пробирки с консервантом и тампонами (хранятся в холодильнике отделения).

Среди госпитализированных больных проводится выявление инвазированных гельминтами. Для лечения больных гельминтозами все стационары должны иметь достаточное количество различных антигельминтных препаратов.

С целью выявления больных вирусными гепатитами проводится лабораторное обследование пациентов, относящихся по данным эпиданамнеза к группе риска. Это лица, имеющие в анамнезе перенесенный гепатит, реконвалесценты, соприкасающиеся с больными гепатитом, лица, которым переливалась кровь или ее компоненты, подвергавшиеся парентеральным вмешательствам, а также больные, находившиеся в других стационарах (особенно туберкулезных, психиатрических, хирургических) за 8 месяцев до последней госпитализации. Все лица, относящиеся к этим группам, консультируются инфекционистом. Больные, у которых выявлены клинические и биохимические признаки гепатита, подлежат изоляции или переводу в инфекционное отделение.

На постах, в диагностических и процедурных кабинетах, перевязочных должен вестись учет лиц группы риска. Истории болезни, направления в лабораторию и другая медицинская документация выявленных больных с положительными результатами исследования крови в ИФА на HBsAg и анти-HCV подлежит маркировке, а выявленные носители направляются на дообследование в консультативно-диспансерные кабинеты при инфекционных стационарах.

Перечень инфекционных заболеваний, по поводу которых необходимо проведение активного выявления и обследования больных в стационарах, может быть расширен. Это определяется эпидемической ситуацией и регламентируется распоряжениями территориального ЦГиЭ.

С целью профилактики заноса инфекции в стационары персоналом проводятся: осмотр и лабораторное обследование вновь поступивших на работу, периодический осмотр и лабораторный контроль постоянно работающих, смена персоналом одежды, обуви, инструктаж по проведению основных противоэпидемических мероприятий, периодическая сдача норм санитарного минимума, закрепление персонала за отделениями.

Медицинский осмотр работников службы питания осуществляется с обязательным лабораторным обследованием на носительство возбудителей энтеропатогенной микрофлоры, гельминтов. Результаты клинических и бактериологических исследований должны фиксироваться в медицинской книжке сотрудника.

В пищеблоках больниц должен строго соблюдаться комплекс требований по их устройству, содержанию, приготовлению пищи. Проводится контроль за продуктами, поступающими с передачами для больных. Для предотвращения заноса инфекции в стационары посетителями, доступ их должен контролироваться.

Возникновению и распространению инфекционных заболеваний в стационарах препятствует также тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, объем и характер которых определяется профилем стационара и отделения. В случае возникновения внутрибольничной инфекции следует принять меры, препятствующие выносу заболевания из стационара.

За организацией, соблюдением санэпидрежима должны строго следить клинический эпидемиолог, комиссия по профилактике ВБИ, возглавляемая заместителем главного врача по лечебной работе. Ответственность за несоблюдение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов возлагается на главного врача стационара. Внешний контроль осуществляют координационные советы.

Понятие о координационных советах по профилактике внутрибольничных инфекций.

Для усиления контроля за проведением профилактических, противоэпидемических мероприятий, координации работы всех звеньев медицинской, санитарно-эпидемиологической службой разработана Республиканская Программа профилактики ВБИ. На уровне больниц и амбулаторно-поликлинических учреждений успех выполнения Программы зависят от профессионального сотрудничества эпидемиологов, микробиологов, врачей клинического профиля, среднего и младшего медицинского и вспомогательного персонала ЛПУ, а также администраций учреждений санитарно-эпидемиологической службы и ЛПУ.

 

Организация санитарно-эпидемиологического надзора за внутрибольничными инфекциями.

Структура ответа: Понятие о санитарно-эпидемиологическом надзоре за ВБИ. Цели, задачи, методы осуществления санитарно-эпидемиологического надзора за ВБИ.

Эпидемиологический надзор за ВБИ – это система мониторинга за динамикой эпидемического процесса внутрибольничных инфекций (заболеваемость, носительство, летальность), факторами и условиями, влияющими на их распространение, анализ и обобщение полученной информации для разработки научно обоснованной системы мер борьбы и профилактики. Эпидемиологический надзор обеспечивает сбор и анализ информации с целью принятия управленческих решений,

Цели эпидемиологического надзора:

1. дать объективное заключение об эпидемиологической ситуации по ВБИ 8 лечебно-профилактическом учреждении и его подразделениях и на этой основе Разработать научно обоснованные рекомендации по контролю за ВБИ;

2. поступления пациента в стационар в конце инкубационного периода

3. обострения затяжного течения инфекции, имевшейся у пациента до госпитализации.

В то же время внутрибольничная инфекция может быть выявлена не только в стационаре, но и после выписки из него.

Только эпидемиологическое расследование, проведенное с привлечением клиницистов, позволит в каждом конкретном случае решить вопрос о том, является заболевание внутрибольничным или нет.

Эпидемиологический надзор за ВБИ включает следующие основные параметры.

1. Учет и регистрацию ВБИ.

2. Эпидемиологический анализ заболеваемости пациентов:

• по локализации патологического процесса;

• по этиологии.

3. Анализ летальных исходов:

• по локализации патологического процесса;

• по этиологии.

4. Анализ заболеваемости медицинского персонала:

• по локализации патологического процесса;

• по этиологии.

5. Анализ носительства медицинским персоналом эпидемиологически значимых микроорганизмов:

• временного;

• длительного (хронического).

6. Определение видового состава госпитальных штаммов.

7. Определение биологических свойств микроорганизмов, выделенных от больных, погибших, медицинского персонала, объектов окружающей среды.

8. Определение спектра устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам.

9. Бактериологический контроль эффективности стерилизации медицинского инструментария, растворов лекарственных препаратов и др.; санитарно-бактериологические исследования объектов окружающей среды

10. Слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении.

11. Выявление группы риска. 12.0пределение факторов риска.

13. Определение предвестников осложнения эпидемиологической обстановки.

14. Оценку эпидемиологической ситуации.

15. Оценку эффективности проведенных мероприятий.

16. Прогнозирование.

17. Выявление случаев внутрибольничной инфекции.

Существуют активные и пассивные методы выявления ВБИ.

Пассивный метод базируется на добровольном информировании врачами и медицинскими сестрами больничных эпидемиологов и специалистов ЦГЭ о случаях °БИ. Полученные данные обычно не позволяют составить представление об истинном Распространении внутрибольничной инфекции,?

Активный метод несравненно более эффективен. Он предполагает регулярный контакт с врачами, палатными и процедурными сестрами, коллегиальные отношения с медицинскими работниками больницы, сотрудниками всех отделений, с главной медицинской сестрой, с администрацией больницы.

Выявлению больных БВИ способствуют следующие методические приемы:

1. участие в обходах врача-клинициста;

2. интервью с врачами и медицинскими сестрами;

3. регулярное наблюдение за температурными графиками;

4. ознакомление с данными о применении антибиотиков для выявления пациентов, получающих курс антибиотикотерапии (информация из аптеки, из отделения, заявки на антибиотики, получение их);

5. регулярное ознакомление с результатами микробиологических исследований, просмотр журнала лаборатории;

6. ознакомление с журналами передачи смен медицинскими сестрами;

7. ознакомление с информацией о рентгеновских снимках (скопиях) грудной клетки

8. для выявления случаев пневмонии;

9. изучение процедурного журнала (журнала назначений);

10. просмотр историй болезни больных, находящихся на лечении;

11. ретроспективный анализ историй болезни выписанных больных;

12. ознакомление с данными аутопсии (анализ протоколов вскрытий);

13. изучение данных диспансерного учета после выписки из стационара

Поскольку в нашей стране, как и в других странах, реализуется курс на сокращение времени пребывания пациентов в стационарах, часть выписавшихся больных, у которых ВБИ может развиться после выписки из стационара, окажется перед необходимостью обращаться за медицинской помощью по месту жительства. В связи с этим важно получать дополнительную информацию из других учреждений: из поликлиники, женской консультации, хирургического отделения, гинекологического отделения, детской больницы.

Активный метод выявления внутрибольничной инфекции и учет данных, полученных пассивным методом, позволяют дать более объективную оценку положения с ВБИ (учета и регистрации их).

Учет и регистрация внутрибольничных инфекций

Основой системы эпидемиологического надзора является учет и регистрация каждого случая внутрибольничной инфекции, а также своевременная оперативная информация о нем на соответствующих уровнях.

Во всех лечебно-профилактических учреждениях вводится унифицированная система учета и регистрации внутрибольничных инфекций. Учету подлежат:

1. Острозаразные инфекционные заболевания.

2. Случаи гнойно-воспалительных (гнойно-септических) внутрибольничных инфекций, связанных с:

• родами и абортами;

• оперативными вмешательствами;

• инъекциями лечебных и профилактических препаратов;

• переливанием крови и ее заменителей, гемодиализом, гемосорбцией, катетеризацией сосудов;?

• использованием аппаратов искусственного дыхания, трахеотомией, интубацией, катетеризацией мочевого пузыря, эндоскопическими исследованиями различных органов и систем и др.

Перечень наиболее распространенных нозологических форм ВБИ, подлежащих регистрации.

1. Генерализованные формы:

• сепсис;

• менингит;

• остеомиелит

2. Пневмонии в родовспомогательных, детских, реанимационных отделениях.

3. Заболевания кожи и подкожной клетчатки:

• пиодермия;

• абсцесс

• флегмона.

4.Омфалит.

5.Конъюнктивит.

6. Отит.

7. Мастит.

8. Эндометрит.

9. Раневая послеоперационная инфекция.

10.Острые кишечные инфекции, вызываемые установленными и неустановленными возбудителями:

• гастроэнтерит;

• энтерит/колит.

11. Уретрит.

12. Цистит.

13. Пиелонефрит.

14. Постинъекционные осложнения.

В случае выявления внутрибольничных инфекций, не вошедших в указанный перечень, они также подлежат учету и регистрации с указанием клинической формы.

Учет и регистрация внутрибольничных инфекций осуществляется во всех лечебно-профилактических учреждениях и проводится в следующем порядке: на каждый выявленный случай внутрибольничной инфекции в оперативном порядке подается экстренное извещение (форма № 058/у) в эпидемиологический отдел ЦГЭ, курирующей лечебное учреждение.

Ответственность за своевременность и полноту информации о каждом случае внутрибольничной инфекции возлагается на руководителя лечебно- профилактического учреждения.

При возникновении групповых заболеваний (при необходимости – по поводу единичных случаев) проводится эпидемиологическое расследование, целью которого является выявление источников внутрибольничных инфекций, путей и факторов ее передачи, причин, способствующих возникновению групповых заболеваний.

Эпидемиологическое расследование острозаразных инфекционных заболеваний, групповых случаев внутрибольничных инфекций (3 и более случаев), и каждого случая сепсиса проводится эпидемиологом территориального Ц3 при участии заведующего отделением и заместителя главного врача.

Остальные случаи внутрибольничных инфекций расследуются больничным эпидемиологом, заместителем главного врача при участии лечащего врача. Расшифровка этиологии внутрибольничных инфекций.

Установление этиологии внутрибольничного заболевания имеет важное значение для выбора рациональных методов лечения, оценки эпидемиологической ситуации в стационаре и организации целенаправленных противоэпидемических и профилактических мероприятий.

Для расшифровки этиологии внутрибольничного заболевания в соответствии с утвержденными действующими инструкциями проводится:

1. микробиологическое исследование патологического материала от больною с использованием методов количественного учета микроорганизмов в исследуемом материале;

2. внутривидовая идентификация выделенных микроорганизмов и их дифференциация;

3. определение спектра чувствительности выделенных штаммов к антибиотикам;

4. в отдельных случаях определение специфических антител в сыворотке заболевшего.

Этиологическая роль условно-патогенного микроорганизма при внутрибольничном заболевании может быть основана на следующих признаках: выделение данного микроорганизма из патологического материала в монокультуре или его доминирование в микробных ассоциациях, массивность выделения, обнаружение данного микроорганизма при повторных исследованиях, наличие специфических иммунологических сдвигов в организме больного.

Санитарно-бактериологическое исследование объектов окружающей среды

При оценке санитарно-эпидемиологического состояния лечебного учреждения, а так же выявления путей и факторов передачи возбудителей внутрибольничных инфекций, важную роль играют данные санитарно- бактериологических исследований объектов окружающей среды.

Плановые исследования воздуха на общую бактериальную обсемененность и наличие золотистых стафилококков проводятся в помещениях лечебно-профилактических учреждений, таких как операционные, асептические, реанимационные палаты хирургических отделений, родильные залы и детские палаты акушерских стационаров.

Для выявления бактериальной обсемененности объектов окружающей среды обследуют эпидемиологически значимые объекты (грудное молоко, питьевые растворы, предметы ухода за больными, руки персонала и др.).

Особое значение уделяют контролю эффективности стерилизации. В первую очередь обеспечивается микробиологический контроль качества стерилизации следующих объектов:

1. лекарственных форм для инъекций, обработки слизистых оболочек и ухода за кожей новорожденных;

2. шовного, перевязочного материала, хирургических перчаток, зондов, катетеров;

3. материала для новорожденных в стерилизационных коробках (биксах);

4. материала для операционной в стерилизационных коробках (биксах);

5. индивидуальных комплектов для приема родов.

6. регулярная качественная диспансеризация медицинского персонала различными специалистами в соответствии с действующими нормативными документами;

7. плановое и по эпидпоказаниям бактериологическое обследование медицинского персонала согласно действующим приказам;

8. своевременное выявление инфекционных заболеваний среди медицинского персонала, включая гнойно-воспалительные;

9. ежедневный контроль за состоянием здоровья медицинских работников в лечебных учреждениях (акушерские стационары, стационары хирургического профиля и др.)

Указанные мероприятия обеспечивают оперативное слежение за состоянием здоровья и позволяют своевременно принять меры по изоляции, лечению и санации медицинского персонала.

Слежение за соблюдением санитарно-гигиенического и противоэпидемического режима в лечебно-профилактическом учреждении.

Предупредительный и текущий санитарный надзор осуществляется больничным эпидемиологом и представителями центров гигиены и эпидемиологии.

На каждое лечебно-профилактическое учреждение рекомендуется составить «Санитарный паспорт лечебно-профилактического учреждения», в котором должны быть представлены: структура лечебного учреждения, санитарно- техническая характеристика, материально-техническая и кадровая оснащенность. При проведении нового строительства, реконструкции, материально-техническом оснащении лечебного учреждения в санитарный паспорт вносят соответствующие изменения.

Плановое обследование лечебно-профилактического учреждения проводится комплексно специалистами различных подразделений ЦГЭ и ОЗ. По его результатам составляется акт обследования, в котором оценивается состояние санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов лечебно- профилактического учреждения, даются рекомендации по устранению выявленных нарушений.

Для координации работы по эпидемиологическому надзору и профилактике внутрибольничных инфекций в лечебно-профилактическом учреждении создается постоянно действующая комиссия, которая проводит:

1. контроль за правильностью и полнотой учета, регистрации и информации о внутрибольничных инфекциях;

2. контроль за полнотой и своевременностью микробиологических исследований, проводимых с целью установления диагноза заболевания и оценки санитарно-гигиенического состояния учреждения;

3. контроль за эффективностью и качеством уборки, очистки, дезинфекции и стерилизации, а также другими слагаемыми противоэпидемического и санитарно- гигиенического режимов в лечебно-профилактическом учреждении;

4. контроль за обоснованностью назначения антибиотиков и антисептиков больным, определение тактики антибиотикотерапии в учреждении;

5. обучение медицинского и технического персонала знаниям и навыкам в области диагностики, терапии и профилактики внутрибольничных инфекций и оценка соблюдения ими санитарно-гигиенических и противоэпидемических правил;

6. ежемесячный анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями в целом по учреждению и отделениям, разработку рекомендаций по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Выявление групп риска и определение факторов риска.

В каждом отделении целесообразно определить группы риска, вероятность возникновения у которых ВБИ, вызванных условно-патогенными бактериями, особенно велика У новорожденных, например, к группе риска возникновения ВБИ относятся недоношенные, переношенные новорожденные, дети после оперативного родоразрешения, кесарева сечения, родившиеся от матерей с хроническими соматическими и инфекционными заболеваниями, с родовой травмой, синдромом дыхательных расстройств, с врожденными аномалиями развития, с асфиксией в родах, родившиеся у матерей, страдающих алкоголизмом, наркоманией. Новорожденные из контингентов риска нуждаются в особенно тщательном медицинском наблюдении и назначении препаратов, повышающих неспецифические защитные силы организма.

В качестве факторов риска возникновения ВБИ следует учитывать инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Медицина, оказав величайшее благодеяние человечеству и сохранив миллионы человеческих жизней, создала искусственный артифициальный механизм передачи возбудителей инфекционных заболеваний, связанный с инвазивными медицинскими процедурами.

Эпидемиологический анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями

Эпидемиологический анализ – это совокупность приемов и способов изучения эпидемического процесса и оценки эффективности профилактических и противоэпидемических мероприятий, подразделяется на оперативный и ретроспективный.

Оперативный (текущий) анализ заболеваемости внутрибольничными инфекциями проводится на основании данных ежедневной регистрации внутрибольничных инфекций по первичным диагнозам. При этом учитываются данные о санитарно-гигиеническом состоянии лечебного учреждения.

Текущий эпидемиологический анализ позволяет своевременно сделать заключение об источниках, путях и факторах передачи и условиях, способствующих инфицированию.

Ретроспективный анализ заболеваемости проводится с целью выявления закономерности эпидемического процесса, он позволяет вскрыть его особенности в конкретной ситуации, объяснить причины возникновения заболеваний, дать оценку эффективности проведенным мероприятиям и на этой основе разработать адекватный, более рациональный комплекс мер борьбы и профилактики внутрибольничных инфекций.

Ретроспективный анализ проводится на основании изучения карт эпидемиологического обследования очагов, а также другой медицинской Документации, необходимой для оценки состояния заболеваемости внутрибольничными инфекциями в лечебном учреждении.

Ретроспективный анализ предусматривает изучение ряда признаков эпидемического процесса:

1. помесячный и годовой уровни заболеваемости в показателях: для родильниц – на 1000 родов, для новорожденных – на 1000 родившихся живыми, для других больных – на 1000 госпитализированных (оперированных). При этом учитываются не только заболевания, возникшие во время пребывания в стационаре, но и после выписки из него (для акушерскою стационара в течение месячного срока с момента родов или рождения), для остальных – к предка» инкубационного периода регистрируемого заболевания; удельный вес групповых заболеваний по месяцам и за год; групповыми следует считать внутрибольничные заболевания у 2- 3 и более госпитализированных, связанные единым источником инфекции и фактором передачи во время одномоментного пребывания в лечебном учреждении; распределение заболевших по возрасту;

2. сроки возникновения заболеваний, для родильниц – от даты ролов, для новорожденных – от даты рождения; для хирургических больных – от даты проведения операции;

3. распределение заболевших по срокам клинического проявления инфекции (ь период пребывания в стационаре или мосле выписки);

4. клинические нозоформы (удельный вес, показатели, соотношение локализованных и генерализованных форм, частота заболеваний с несколькими локализациями патологического процесса); показатель заболеваемости сепсисом; анализ летальности;

5. этиологическая структура внутрибольничных инфекций.

Этиологическую структуру внутрибольничных инфекций целесообразно изучать по каждой клинической форме. При этом учитывается частота выделения возбудителя из патологического материала, видовой состав возбудителей (отдельно учитывается частота обнаружения их в монокультуре и в сочетании с другими микроорганизмами);

1. анализ видов вмешательств, обусловивших возникновение внутрибольничных инфекций (операции, инъекции, переливание крови, катетеризация и др.);

2. уровень носительства золотистого стафилококка, удельный вес длительных носителей, характеристика выделенного возбудителя (серовар, антибиотикограмма);

3. анализ результатов бактериологических обследований объектов окружающей среды (процент положительных проб, частота выделения различных возбудителей).

Комплексный анализ всех полученных данных позволяет сделать заключение об источниках инфекции, ведущих путях и факторах передачи, а также условиях, способствующих инфицированию госпитализированных больных ш том ШШ ином лечебном учреждении.

 

Противоэпидемические мероприятия по ликвидации ВБИ.

Структура ответа: Мероприятия, направленные на источник инфекции, механизм передачи, восприимчивый организм. Особенности противоэпидемических мероприятий при выявлении случаев ВБИ.

Как указывалось выше, ВБИ – понятие собирательное, так как включает различные этиологические и нозологические формы инфекционных болезней. Практически любая регистрируемая инфекция на определенной территории или в любой местности может регистрироваться как ВБИ. Так как ВБИ могут регистрироваться в различных лечебно-профилактических учреждениях, то нередко выявляются так называемые, традиционные или классические инфекционные заболевания, вызванные абсолютными (вирусами гриппа, ОРВИ, кори, ветряной оспы, энтеровирусных инфекций, вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекция, герпес, цитомегаповирусная инфекция и др.) или факультативными (сальмонеллами, шигеллами и др.) возбудителями-паразитами. Для ликвидации этих заболеваний проводятся классические профилактические и противоэпидемические мероприятия, к которым относятся: мероприятия по выявлению, изоляции и санации источников инфекции, мероприятия воздействующие на механизм передачи или направленные на прерывание путей распространения инфекции (дезинфекция, дезинсекция) и мероприятия воздействующие на восприимчивость, т. е. создание невосприимчивости (иммуно-, химио-, антибиотикопрофилактика и т. п.).

Однако в последнее время наиболее часто возникают ВБИ, вызванные условно-патогенными микроорганизмами (кишечной палочкой, цитробактером, энтеробактером, различными протеями, псевдомонадами, стафилококками, грибками рода Candida и др.). В этих случаях заболевания клинически проявляются в форме гнойно-воспалительных или гнойно-септических инфекций (ГСИ). Одной из характерных особенностей этих заболеваний является то, что они вызываются этиологически разнообразными микроорганизмами, с характерными биологическими свойствами и с высокой популяционной изменчивостью возбудителей и, в то же время, со сходной клинической картиной. Часто эти заболевания полиэтиологичны или вызываются резистентными и даже полирезистентными грамположительными и грамотрицательными бактериями. Антибиотикорезистентность этих возбудителей обусловлена выделением ими различных модифицирующих или разрушающих антибактериальные препараты субстратов и ферментов, образование и выделение которых контролируется как- хромосомными, так и внехромосомными (плазмидными) генами. Кроме того необходимо учитывать, что эти микроорганизмы могут жить и размножаться во внешней среде, в лекарственных жидких препаратах, на поверхностях тела (особенно рук) медицинского персонала, а также самих больных и даже в антисептиках и дезинфектантах. Условно-патогенные микроорганизмы, вызывающие ВБИ, способны продуцировать различные вещества, подавляющие фагоцитарную реакцию организма, препятствующие бактериологическому и бактерицидному действию крови и других жидкостей организма, оказывающие губительное действие на эритроциты, лейкоциты и другие клетки человеческого организма. ГСИ чаще возникают у ослабленных больных после тяжелых полостных операций, лучевой болезни, злокачественных опухолях, после длительной радио- и химиотерапии, при тяжелом сахарном диабете, болезнях крови, ВИЧ-инфекции, при хронических инфекциях, а также у недоношенных Детей и пожилых людей.

При данной группе ВБИ в условиях лечебно-профилактических учреждений могут действовать «классические» механизмы передачи: воздушно- капельный, воздушно-пылевой, фекально-оральный, контактно-бытовой. Вместе с тем на различных этапах оказания медицинской помощи может реализовываться искусственный или, так называемый, артифициальный путь передачи при любых парентеральных вмешательствах: операциях, инъекциях, взятии крови, вакцинации, различных эндоскопических исследованиях и т. д., при использовании медицинского инструментария, не подвергшегося должной тщательной стерилизационной обработке. Кроме того возможны аутоинфицированне, генерализация процесса, развитие дисбактериозов при нерациональном, бесконтрольном назначении антибактериальных препаратов, особенно, широкого спектра действия и т. д. Все перечисленные особенности ВБИ. вызванные условно- патогенными микроорганизмами должны учитываться при проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий по ликвидации возникших заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. Применяются и классические традиционные профилактические и противоэпидемические мероприятия, т. е. воздействие на источник инфекции, механизм передачи и восприимчивость организмов контактных, но необходимы и некоторые дополнительные, очень тщательно проводимые мероприятия. В этих случаях комиссия по профилактике ВБИ, больничный эпидемиолог, медицинский персонал ЛПУ должны работать совместно со специалистами ЦГЭ и ОЗ для эпидемиологического расследования возникших заболеваний. При выявлении инфекционного больного или при подозрении на инфекционное заболевание у какого-либо больного, последний должен быть немедленно изолирован в соответствующее инфекционное или специализированное отделение иди в изолятор ЛПУ, в котором обнаружен больной или подозрительный на инфекционное заболевание. О выявленном инфекционном больном или при подозрении на инфекционное заболевание должно быть немедленно сообщено по телефону в территориальный ЦГЭ и ОЗ и на каждого выявленного больного заполняется форма № 058/у «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, остром, пищевом, профессиональном отравлении и необычной реакции на прививку», сведения заносятся в «Журнал учета инфекционных заболеваний» форма № 60у.

В некоторых случаях, когда по жизненным показаниям необходима срочная медицинская, особенно оперативная хирургическая помощь, то больной остается в том же стационаре, где он находился, направляется в операционную или в другие соответствующие лечебные отделения для оказания экстренной лечебной, родоразрешающей или другой помощи, но при этом необходимо строгое соблюдение комплекса противоэпидемических мероприятий (изоляция больного от остальных больных в изоляторе, проведение строгих дезинфекционных мероприятий, выделение отдельного медицинского персонала, медицинского инструментария и т. д.).

Работу в стационаре, в котором возникло инфекционное заболевание, необходимо организовать по принципу инфекционного стационара» чтобы не допустить вынос заболеваний из него. Далее надлежит организовать немедленное разобщение больных, чтобы исключить распространение инфекции, организовать лабораторное обследование их и контактировавших с ними медицинских работников с целью выявления возможного источника инфекции, а также других больных: наладить проведение тщательной дезинфекции в стационаре, стерилизацию медицинского инструментария с организацией контроля за правильностью их проведения.

С целью повышения эффективности рациональной антибактериальной терапии необходимо создать систему мониторинга за циркулирующими в стационаре микроорганизмами, определение их чувствительности к антибактериальным препаратам, дезинфектантам и антисептикам. Наряду с назначением антибиотиков необходимо назначать общеукрепляющие препараты, витамины, иммуномодуляторы, при необходимости проводить аутовакцинацию.

Необходимо очень строго следить за соблюдением санитарно- гигиенического режима, особенно за дезинфекционной обработкой рук врачей после обследования каждого больного, среднего и младшего персонала ~ после каждой проведенной медицинской манипуляции, а также наладить строгий контроль за питанием и водоснабжением в стационаре.

В случае возникновения заболеваний ВБИ в ЛПУ должна быть организована санитарно-просветительная работа, особенно среди больных (беседы, брошюры, стенгазеты и другая наглядная агитация), а также среди медицинского персонала и технических работников стационара о механизмах передачи инфекции, о необходимости соблюдении санитарно-гигиенического режима и о проведении тех наиболее эффективных профилактических и противоэпидемических мероприятий, которые способствовали бы быстрой локализации и ликвидации появившихся случаев заболеваний.

 

Роль санитарного просвещения в профилактике ВБИ.

Структура ответа: Значение санитарного просвещения в профилактике ВБИ. Повышение санитарной культуры медицинских работников и всего населения.

Как в любом другом деле, в борьбе в ВБИ правильная организация работы является залогом успеха. Четкое понимание своей задачи на всех уровнях обеспечивает надлежащее качество проводимой работы. Вот почему необходимо, чтобы каждому сотруднику были расписаны его обязанности по вопросам соблюдения и контроля за санитарно-гигиеническим и противоэпидемическим режимами.

Все сотрудники должны периодически повышать свою квалификацию на курсах подготовки и переподготовки медицинских работников по вопросам клиники, диагностики, лечения и профилактики ВБИ по программам, составленным с учетом последних достижений медицинской науки. Программы должны быть профилированы по тематике, уровням, формам и продолжительности обучения, носить всеобъемлющий характер; ими должны быть охвачены работники всех уровней и специальностей, причастных к оказанию медицинской помощи населению.

Повышение квалификации медицинских работников по освоению современных технологий диагностики, лечения и профилактики ВБИ скажется не только на снижении заболеваемости пациентов ЛПУ, но и медицинского персонала.

Повышение уровня образования медицинских работников должно сопровождаться санитарным просвещением населения, направленным на формирование здорового образа жизни, способствующего предупреждению возникновения ВБИ. Санитарное просвещение должно проводиться на самых Различных уровнях, для этих целей должны использоваться разнообразные средства (листовки, стенная и периодическая печать, лекции, брошюры, памятки, научно популярные кинофильмы, телевидение и другие средства массовой информации). В последнее время для полного информирования населения по вопросам профилактики ВБИ могут использоваться компьютерные технологии, сеть Internet и т. п. Недостаточно высокий уровень санитарной культуры и знаний населения по данной проблеме сказывается на несвоевременном обращении заболевших за квалифицированной медицинской помощью. По литературным данным, при возникновении у новорожденных ГСИ за медицинской помощью в 1- е сутки заболевания обращаются только 70% родителей, а остальные пытаются лечить ребенка сами или вообще не лечат, в результате чего увеличивается частота развития осложнений и, как следствие, летальности. Доступность и эффективность санитарного просвещения населения проявляется в увеличении доли больных с начальными признаками инфекционного процесса, обращающихся за амбулаторной и стационарной медицинской помощью в первые сутки заболевания.

Санитарное просвещение – обязательный раздел деятельности каждого ЛПУ, профессиональная обязанность каждого медработника. Роль личностного фактора велика в предупреждении заболеваний, раннего обращения за медицинской помощью и, как следствие, развития осложнений, сокращения сроков лечения, предупреждения обострений заболевания.

Санитарное просвещение в стационаре дает информацию о правильном гигиеническом поведении во время пребывания в больнице. Санитарно- просветительная работа осуществляется на всех этапах пребывания больного в стационаре:

1. в палате – индивидуальная или групповая беседа;

2. в холлах больничных отделений – дискуссия в соответствии с нозологической формой заболевания;

3. при выписке – беседа с вручением памятки, содержащей гигиенические рекомендации.

Санитарно-просветительная работа по вопросам профилактики инфекционных заболеваний должна проводиться систематически, с учетом эпидемической обстановки на месте и сопровождать каждое противоэпидемическое мероприятие.

Методы пропаганды.

1. Индивидуальный: беседа, консультирование (в кабинете врача, по телефону, на рабочем месте), распространение брошюр, листовок, памяток, санитарных бюллетеней.

2. Групповой: урок, лекция, групповая беседа, дискуссия, семинар, совещание, просмотр слайдов, видеофильмов, клуб по интересам, деловая игра, ролевая игра, викторина.

3. Массовый: использование средств массовой информации (телевидение, радио, кино, печать), зрелищные мероприятия (конкурсы, выставки), размещение наружной информации (щиты, надписи – на транспорте, зданиях, сооружениях), размещение информации на товарах народного потребления и т. д.

4. Пропаганда должна проводится как в системе здравоохранения, так и в других системах (образование, культура и т. д.). Работа проводится в ВУЗах, колледжах, школах, ПТУ, общежитиях, на предприятиях, в учреждениях и в других коллективах.

Основными задачами санитарного просвещения в эпидемических очагах являются:

1. содействие быстрейшей госпитализации больного в случае необходимости;

2. инструктаж лиц, имевших контакт с больным;

3. предупреждение дальнейшего контакта с больным.

Содержание, методы и средства пропаганды определяются особенностями эпидемиологии заболевания, а также тем, в какой период она проводится.

В межэпидемический период данная работа включает курсовое обучение работников определенных профессий, гигиеническое обучение и воспитание подрастающего поколения.

В период эпидемий необходимо использовать все каналы массовой пропаганды наряду с индивидуальной работой в эпидемических очагах.

Население должно быть информировано о возможных путях заражения, мерах личной и общественной профилактики.

Санитарно-просветительная работа должна представлять собой систему мероприятий, осуществляемых на различных уровнях, вплоть до государственного и международного.

Санитарное просвещение формирует знания, взгляды, мотивы поведения человека в отношении здоровья и болезни и является составной частью как общего образования и воспитания человека, так и системы охраны здоровья населения.

 

Понятие об асептике и антисептике.

Структура ответа: Определение, виды, характеристика.

Асептика – система мероприятий, направленных на предупреждение внедрения возбудителей инфекции в рану, ткани, органы, полости тела больного при хирургических операциях, перевязках и диагностических процедурах.

Она достигается уничтожением микробов и их спор путем дезинфекции и стерилизации с использованием физических факторов и химических веществ.

Выделяют 2 вида хирургической инфекции: эндогенный и экзогенный. Эндогенный источник находится в организме больного, экзогенный – в окружающей среде. В предупреждении эндогенного инфицирования основная роль принадлежит антисептике, экзогенного – асептике.

Борьба с воздушной инфекцией – это прежде всего борьба с пылью. Основные мероприятия, направлены на уменьшение воздушной инфекции, сводятся к следующему: устройство правильной вентиляции операционных и перевязочных; влажная уборка помещений, регулярное проветривание и облучение помещений УФЛ; сокращение времени контакта с воздухом открытой раны. Борьба с капельной инфекцией: запрещение разговоров в операционной, перевязочной, обязательное ношение марлевых повязок, своевременная текущая уборка операционных. Особое значение имеет соблюдение особого режима лечебного учреждения, с выделением специальных зон строгого режима.

Контактная инфекция – стерилизация всех приборов, инструментов и материалов, соприкасающихся с раной. Руки медработника и кожа больного подвергаются тщательной дезинфекции. Любые хирургические операции и иные инвазивные манипуляции, связанные с нарушением целостности кожных покровов, должны производиться в условиях операционной или перевязочной с адекватной подготовкой кожи в области вмешательства (антисептическая обработка) и изоляцией операционного поля стерильными хирургическими покрытиями. Всегда предпочтительно использование одноразовых стерильных обкладочных материалов, таких как «ЗМ Стери-Дрейп». Для профилактики попадания резидентной кожной флоры в операционную рану желательно нанести на подготовленное операционное поле разрезаемое адгезивное покрытие «ЗМ Стери-Дрейп-2», поддерживающее стерильный барьер между кожей пациента и руками хирурга, инструментами и т. п. до конца операции. Наилучшим решением является использование антимикробной разрезаемой пленки «ЗМ Айобан», содержащей в своем составе комплексное соединение йода, активно подавляющее резидентную кожную флору на протяжении операции любой длительности. Важным является профилактика имплантантной инфекции (стерилизация шовного материала, дренажей и т. д. и, по возможности, более редком использовании оставляемых в ране инородных тел). Имплантанционная инфекция часто может быть дремлющей и проявить себя через длительный период времени при ослаблении защитных сил организма.

Важным мероприятием по обеспечению асептики является санация медицинского персонала. В случаях, когда санация не дает результатов, приходится прибегать к трудоустройству носителей вне хирургических отделений.

Антисептика – комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, другом патологическом образовании или организме в целом. Различают:

1. Профилактическую антисептику – проводится в целях предупреждения попадания микроорганизмов в рану или организм пациента (обработка рук медперсонала, обработка антисептиком места инъекции и т. п.).

2. Лечебную антисептику, которая включает: механические (удаление инфицированных и нежизнеспособных тканей, удаление инородных тел, первичная хирургическая обработка ран, вскрытие затеков и карманов и т. д.), физические (гигроскопические повязки, растворы с высоким осмотическим давлением, действие сухого тепла, ультразвука и др.); химические (использование различных бактерицидных и бактериостатических веществ); биологические (антибиотики, антитоксины, бактериофаги, протеолитические ферменты и т. п.) методы и их сочетание.

Руки медицинских работников, принимающих участие в оказании медицинской помощи, могут быть фактором передачи патогенных и условно- патогенных микробов. Микрофлора кожи рук представлена двумя популяциями: резидентной и транзиторной. Резидентная (постоянная) микрофлора обитает в роговом слое кожи, сальных и потовых железах, волосяных фолликулах и представлена эпидермальными стафилококками, дифтероидами, пропионибактериями и др. Видовой и количественный состав популяции резидентной микрофлоры относительно стабилен и в определенной мере формирует барьерную функцию кожи. В области околоногтевых складок и межпальцевых промежутков кроме указанных выше микроорганизмов вегетируют золотистые стафилококки, ацинетобактерии, псевдомонады, кишечные палочки, клебсиеллы.

Указанные биотопы для перечисленных групп бактерий являются естественной средой обитания.

Транзиторная микрофлора попадает на кожу в процессе работы в результате контакта с инфицированными пациентами или контаминированными объектами окружающей среды и сохраняется на коже рук до 24 часов. Она представлена облигатно- и условно-патогенными микроорганизмами (кишечная палочка, клебсиеллы, псевдомонады, сальмонеллы, кандиды, адено- и ротавирусы и др.), характерными для определенного профиля медицинского учреждения.

Механическое воздействие на роговой слой кожи, приводящее к нарушению стабильности популяции резидентной микрофлоры (использование жестких щеток, щелочного мыла для мытья рук, агрессивных антисептиков, отсутствие смягчающих добавок в алкогольсодержащих антисептиках) способствует развитию дисбактериоза кожи. Проявлением последнего является преобладание в резидентной популяции грамотрицательной условно-патогенной микрофлоры, в том числе госпитальных штаммов, устойчивых к антибиотикам, антисептикам и дезинфектантам. В результате руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи данных микроорганизмов, но и их резервуаром.

Если транзиторные микроорганизмы могут быть механически удалены с кожи рук с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств, то резидентную популяцию микроорганизмов практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или антисептической обработки. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна, поскольку сохранение рогового слоя и относительной стабильности резидентной популяции микрофлоры препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями.

В связи с этим в западноевропейских странах радикально изменены и усовершенствованы травматичные, продолжительные по времени, родоначальные методики обработки рук (по Альфельду-Фюрбрингеру, Спасокукоцкому- Кочергину).

Из множества существующих методик обеззараживания кожи рук лишь одна имеет квалификационные признаки европейского стандарта и зарегистрирована в установленном порядке как "Европейская норма 1500" (EN 1500). Согласно регламенту Европейского комитета по стандартизации данной нормой руководствуются в Бельгии, Дании, Германии, Финляндии, Франции, Греции, Ирландии, Исландии, Италии, Люксембурге, Нидерландах, Норвегии, Австрии, Португалии, Швеции, Швейцарии, Испании, Чешской Республике, Великобритании.

Указанная методика является наиболее оптимальной для гигиенической и хирургическом антисептики рук персонала учреждений здравоохранения и не требует постоянного проведения бактериологического контроля эффективности обеззараживания. В РБ действует инструкция «Гигиеническая и хирургическая антисептика кожи рук» № 113–0801 от 05.09.2001.

Гигиеническая антисептика кожи рук.

Показания к гигиенической антисептике кожи рук:

1. до и после контакта с инфекционными больными известной или предполагаемой этиологии (больные СПИД, вирусными гепатитами, дизентерией, стафилококковой инфекцией и т. д.);

2. контакт с выделениями больных (гной, кровь, мокрота, испражнения, моча и т. д.);

3. до и после мануальных и инструментальных исследований и вмешательств, не связанных с проникновением в стерильные полости;

4. после посещения бокса в инфекционных стационарах и отделениях; = после посещения туалета;

5. перед уходом домой.

Этапы гигиенической антисептики кожи рук:

1 Антисептик наносят на руки в количестве 3 мл и тщательно втирают в ладонные, тыльные и межпальцевые поверхности кожи рук в течение 30 – 60 сек в соответствии с прилагаемой схемой до полного высыхания:

1. Тереть ладонью о ладонь.

2. Левой ладонью по тыльной стороне правой кисти и наоборот.

3. Тереть ладони со скрещенными растопыренными пальцами.

4. Тыльной стороной согнутых пальцев по ладони другой руки.

5. Поочередно круговыми движениями тереть большие пальцы рук.

6. Поочередно разнонаправленными круговыми движениями тереть ладони кончиками пальцев противоположной руки.

2, При сильном загрязнении биоматериалами (кровь, слизь, гной и т. д.) сначала улаляют загрязнения стерильным ватно-марлевым тампоном или марлевой салфеткой, смоченными кожным антисептиком. Затем на кисти рук наносят 3 мл антисептика и втирают в кожу межпальцевых областей, ладонную и тыльную поверхности до полного высыхания, но не менее 30 секунд, после чего моют проточной водой с мылом.

Хирургическая антисептика кожи рук.

Показания к хирургической антисептике кожи рук: манипуляции, связанные с контактом (прямым или опосредованным) с внутренними стерильными средами организма (катетеризация центральных венозных сосудов, пункции суставов, полостей, хирургические вмешательства и т. д.). Этапы хирургической антисептики кожи рук:

1. В течение 2-х минут кисти рук и предплечья моют без щеток под теплой проточной водой с нейтральным жидким мылом (гигиеническое мытье), что способствует удалению загрязнений, снижает количество транзиторной микрофлоры на руках медицинского персонала).

2. Кисти рук и предплечья высушивают стерильной салфеткой.

3. В течение 5 мин тщательно втирают антисептик порциями по 2,5 – 3 мл в кожу кистей рук и предплечий по стандартной методике, не допуская высыхания кожи. Общий расход антисептика – в соответствии с инструкцией к препарату.

4. Руки высушивают на воздухе.

5. На сухие руки надевают стерильные перчатки.

6. После проведения хирургических манипуляций и снятия перчаток руки моют теплой водой с жидким мылом в течение 2-х минут. Для предупреждения сушащего действия спиртов в течение 1–3 минут наносят крем.

Требования к проведению антисептики рук:

1. втирать антисептик только в сухую кожу;

2. использовать адекватные уровню обработки количества антисептика (избегать излишков), для чего необходимо использовать локтевые дозаторы;

3. не применять салфетки, губки, тампоны, иные инородные предметы для нанесения препарата;

4. чередовать использование антисептиков, содержащих активно действующие вещества с разными механизмами антимикробного действия:

5. тщательность выполнения техники проведения обработки;

6. соблюдать последовательность действий, дозировку препарата и экспозиции обработки на каждом этапе.

В зависимости от метода применения антисептических средств различают местную и общую антисептику. Местная антисептика, в свою очередь, делится на поверхностную (использование присыпок, мазей, аппликации, промывание ран и полостей) и глубокую (инъекция препарата в области раны или воспалительного очага – обкалывания, блокада).

Под общей антисептикой понимают насыщение организма антисептическим средством (антибиотики, сульфаниламиды), поступающим в очаг инфекции с током крови или воздействующим на микрофлору, содержащуюся в крови.

Применяя тот или иной вид антисептики, следует учитывать его возможные побочные действия, которые в ряде случаев могут оказаться опасными, вызывая интоксикацию (химическая антисептика), повреждение жизненно важных анатомических образований (механическая антисептика), фотодерматиты (физическая антисептика), аллергические реакции, дисбактериоз, кандидомикозы (биологическая антисептика) и т. д.

Средства, применяемые для антисептики, должны отвечать следующим требованиям:

1. обладать широким спектром действия (бактери-, вырули-, фунги-, туберкул о цидн ы м); быстро достигать эффекта;

2. достигать полного уничтожения транзиторной микрофлоры;

3. добиваться снижения обсемененности постоянной микрофлорой до

4. безопасного уровня;

5. обладать достаточно продолжительным действием после обработки (в течение трех часов);

6. должны отсутствовать кожно-раздражающий, аллергенный, канцерогенный, мутагенный и другие побочные эффекты;

7. обеспечивать медленное развитие резистентности микроорганизмов; быть экономически доступными.

 

Внутрибольничные инфекции в хирургических стационарах и меры борьбы с ними.

Структура ответа: Особенности эпидемического процесса ВБИ при гнойно-септических инфекциях. Этиология ВБИ хирургических стационаров. Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия по профилактике ВБИ.

Важным фактором, определяющим эпидемический процесс внутрибольничных инфекций, является концентрация в стационаре пациентов с инфекционными, в том числе гнойными, процессами различной локализации: сепсис, перитониты, парапроктиты, газовая гангрена и другая патология.

Глобальная тенденция заболеваемости внутрибольничными инфекциями в хирургических стационарах имеет направленность к снижению и характеризовалась нерегулярными колебаниями. Такого рода тенденция обусловлена снижением агрессивности медицинских технологий, повышением степени антиинфекционной защиты лечебно-диагностического процесса и адекватным эпидемиологическим надзором.

Установлено выраженное влияние на многолетнюю динамику заболеваемости в крупных специализированных многопрофильных стационарах {формирования и распространения эпидемических вариантов возбудителей, в то I время как в стационарах общего профиля и в небольших больницах многолетние I тенденции заболеваемости и интенсивность проявлений эпидемического I процесса преимущественно определялись экзогенным компонентом.

Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-септических инфекций развивается в условиях искусственно созданной специфической экологической системы хирургического стационара. Действующие в ней как биотические, так и абиотические факторы уникальны, а протекающие межпопуляционные процессы существенно отличаются от таковых в природе.

Экологическая система хирургического стационара характеризуется:

1. течением процессов в изолированном пространстве;

2. высокой плотностью и неограниченным таксономическим перечнем участвующих в эпидемическом процессе популяций микроорганизмов;

3. участием как облигатных, так и факультативных паразитов, а также сапрофитов в паразитической фазе существования;

4. участием различных по экологическому резервуару как высокопатогенных возбудителей, так и микроорганизмов с низкой вирулентностью;

5. способностью микроорганизмов поддерживать вирулентность для организма человека без взаимодействия с ним;

6. высокой экологической пластичностью и сохранением жизнеспособности в широком диапазоне различных абиотических факторов;

7. циркуляцией возбудителей, существенно отличающихся по степени экологической толерантности.

Потенциальные возбудители ВБИ по способности к распространению в хирургических стационарах неодинаковы. Риск формирования госпитального штамма существует для небольшой группы возбудителей: Salmonella typhimurium et infantis, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecalis et faecium, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae. Выявлена гетерогенность возбудителей по эпидемическому потенциалу и скорости формирования госпитальных штаммов в зависимости от рода и вида.

К кластеру с самым высоким эпидемическим потенциалом относятся Salmonella typhimurium, Pseudomonas aeruginosa и Enterococcus spp. При этом степень эпидемической опасности выше у Enterococcus faecium в сравнении с Entcrococcus faecalis. По мере убывания эпидемического риска формирования госпитальных штаммов ко второму кластеру отнесены Staphylococcus aureus и Klebsiella pneumoniae, к третьему кластеру – Salmonella infantis.

Молекулярно-генетически ми исследованиями установлено, что инициация и первичное формирование госпитальных штаммов возбудителей преимущественно происходят в отделении реанимации и интенсивной терапии с последующим распространением в другие отделения.

Среди ВБИ особое место занимает сепсис в силу тяжести течения и частоты неблагоприятных исходов. При попытке объяснить причину возрастания распространенности сепсиса необходимо рассмотреть саму первоначальную инфекцию, которая вызывает неконтролируемый воспалительный ответ. Спектр преобладающих возбудителей инфекции за последние годы изменился, и в настояшсе время все большее значение в возникновении инфекционных осложнений и сепсиса приобретают грамположительные микроорганизмы. Так, на сегодняшний день в большинстве клиник частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса оказалась приблизительно равной, что произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как стрептококки, стафилококки, энтерококки.

Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной защитой обусловили увеличение доли инфекций, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, особенно S. epidermidis. Среди стафилококков, вызывающих сепсис, наблюдается неуклонное увеличение метициллинрезистентных штаммов. Кроме того, уменьшение доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов сопровождается изменением этиологической структуры внутри самой группы. Так, выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter и Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae). Как правило, эти микроорганизмы и выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса именно у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Отмечается возрастание частоты распространенности сепсиса вызванного грибами. В настоящее время с грибами ассоциируется около 5% всех случаев сепсиса, что можно объяснить нерациональным использованием антимикробных препаратов.

К факторам, способствующим развитию септических инфекционных осложнений у больных, находящихся в ОРИТ, относятся:

1. увеличение количества выполняемых инвазивных лечебных и диагностических мероприятий (катетеризация магистральных сосудов, назогастроинтестинальная интубация, катетеризация мочевого пузыря и эпидурального пространства, проведение экстракорпоральных методов детоксикации и т. д.), что повышает риск экзогенного инфицирования;

2. проведение длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ);

3. интра- и послеоперационная гипотермия, связанная с анестезией, использованием ирригационных растворов и инфузионной терапией;

4. передача инфекции посредством рук медицинского персонала;

5. увеличение выживаемости и продолжительности жизни пациентов с тяжелыми хроническими инвалидизирующими заболеваниями;

6. более широкое включение в схемы терапии глюкокортикоидов и цитостатиков;

7. высокая степень бактериальной контаминации окружающей среды (концентрация на небольшой территории наиболее тяжелых больных с глубокими расстройствами гомеостаза и низким антиинфекционным потенциалом). Риск инфицирования при нахождении больного в ОРИТ в течение 1 нед увеличивается в 5 раз, в течение 2 нед – до 90 раз.

В ожоговых центрах ведущим этиологическим агентом в последнее время является синегнойная палочка и с увеличением сроков пребывания пациентов в стационаре резко возрастает процент осложнений.

Для профилактики возникновения ВБИ в хирургических стационарах предусмотрено в составе операционного блока выделять два совершенно обособленных и тщательно изолированных отделения: септическое и асептическое, а также профилизация отделений, секций или палат на чистые и гнойные. Больные гнойного отделения должны быть изолированы от остальных.

Особого внимания в хирургических стационарах требует персонал. Особенно опасно носительство патогенного стафилококка. Выявленные носители подлежат обязательной санации. Должны быть излечены сотрудники с хроническими заболеваниями носоглотки, кариозными зубами и др.

Одной из причин возникновения и распространения ВБИ в стационарах, особенно хирургического профиля, является "вынужденное" укрытие случаев ВБИ, связанное с боязнью наказания непосредственных "виновных", хотя в большинстве случаев истинные причины установить невозможно.

В предупреждении и ликвидации ВБИ большая роль отводится комплексности подхода к вопросам профилактики ВБИ, тесному сотрудничеству клиницистов всех рангов и эпидемиологов.

Гигиенические требования к профилактике ВБИ в ОЗ хирургического профиля:

В минимальный набор помещений малой операционной организации здравоохранения должны входить: операционная; предоперационная; шлюз для переодевания пациента.

В организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь пациентам с хирургическими заболеваниями с использованием технологии хирургии одного дня, должны быть выделены помещения для временного пребывания пациентов после операции.

Операционные операционных блоков и малых операционных организации здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

1. не должны быть проходными;

2. во вновь строящихся, реконструируемых организациях здравоохранения в операционных и малых операционных следует размещать один операционный стол;

3. размещение более одного операционного стола в операционной не допускается.

При одновременном размещении в одном здании лечебного корпуса хирургических отделений с операционными блоками и палатных отделений нехирургического профиля хирургические отделения с операционными блоками должны располагаться на верхнем этаже здания.

При одновременном размещении в одном здании лечебного корпуса септических и асептических операционных блоков септические операционные блоки должны располагаться выше асептических.

Асептическое отделение должно размещаться в отдельном здании больничной организации здравоохранения или в изолированных блоках или секциях зданий лечебных корпусов больничной организации здравоохранения.

В асептическом отделении больничной организации здравоохранения должны быть выделены следующие зоны: стерильная зона; зона строгого режима; зона ограниченного режима; зона общебольничного режима.

В состав стерильной зоны асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

1 асептическая палата на одного пациента в составе боксированного помещения. Асептическая палата должна иметь зону для размещения медицинского оборудования, выделенную перегородкой на всю ее высоту;

2. зона асептической передвижной палатки. При отсутствии асептических палат пациенты с иммунодефицитными состояниями должны размещаться в отдельных одноместных или двухместных палатах, оборудованных передвижными асептическими палатками.

В состав зоны строгого режима асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

1. зона асептической палаты для размещения медицинского оборудования; палаты на одного или двух пациентов, оснащенные асептическими передвижными палатками.

2. в состав зоны ограниченного режима асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

3. процедурный кабинет с ламинарным шкафом для приготовления стерильных растворов;

4. автоклавная с комнатой хранения стерильных материалов;

5. кабинет старшей медицинской сестры;

6. медицинский пост;

7. ординаторская;

8. буфетная с оборудованием для обеззараживания пищи, столовой посуды и приборов.

В состав зоны общебольничного режима асептического отделения больничной организации здравоохранения должны входить:

1. санпропускник для работников организации здравоохранения с индивидуальными шкафами для хранения личной одежды;

2. санпропускник для пациентов и госпитализируемых лиц;

3. кабинет заведующего;

4. комната для работников асептического отделения больничной организации здравоохранения;

5. бельевое помещение для чистого белья;

6. бельевое помещения для грязного белья;

7. комната для хранения уборочного инвентаря;

8. туалет для работников организации здравоохранения.

Вход из зоны общебольничного режима в зону ограниченного режима и обратный выход асептического отделения должны осуществляться через два независимых, изолированных прохода.

Вход в зону ограниченного режима асептического отделения должен осуществляться через шлюз, который должен быть оборудован: умывальником;

1. приборами обеззараживания воздуха; стеллажами для сменной обуви;

2. шкафами с запасом сменных комплектов одноразовой СГО.

Для проведения медицинских вмешательств пациентам с нагноительными процессами в организациях здравоохранения должны быть выделены:

1. гнойные операционные;

2. гнойные перевязочные.

При отсутствии в организации здравоохранения отдельных гнойных операционных, гнойных перевязочных плановые медицинские вмешательства пациентам с нагноительными процессами должны выполняться в условиях общей операционной, общей перевязочной после проведения в них всех плановых чистых медицинских вмешательств.

После выполнения срочного (неотложного) медицинского вмешательства пациенту с нагноительными процессами в общей операционной, общей перевязочной в них должны быть проведены:

1. уборка;

2. заключительная дезинфекция;

3. обеззараживание воздушной среды.

Все ввозимые и вносимые в операционный блок, малую операционную приборы, аппаратура, оборудование должны быть продезинфицированы.

Хранение в операционной операционного блока приборов, аппаратуры, оборудования, не используемых во время хирургической операции, запрещается.

При проведении операции медицинские работники должны соблюдать следующие требования:

1. надеть перед входом в операционную чистый хирургический костюм, бахилы, шапочку, хирургическую маску или СИЗ органов дыхания (по показаниям). Медицинские работники, которые являются членами хирургической бригады, должны надеть непромокаемый фартук. Непромокаемый фартук не используется при применении хирургических халатов с водоотталкивающей пропиткой;

2. выполнить в помещении предоперационной гигиеническое мытье и

3. хирургическую антисептику рук в соответствии с требованиями настоящих Санитарных правил;

4. надеть в помещении операционной стерильный хирургический халат и стерильные перчатки. Медицинские работники, которые являются членами анестезиологической бригады, в операционной могут использовать чистую СГО;

5. работать в СИЗ глаз (очки, защитные экраны) при проведении операций с высоким риском повреждения сосудов, разбрызгивания биологических жидкостей;

6. работать в стерильных перчатках повышенной прочности при проведении операций с высоким риском повреждения перчаток;

7. проводить смену хирургических масок или СИЗ органов дыхания (респираторов) и стерильных перчаток с повторной хирургической антисептикой рук при продолжительности операции свыше трех часов. При повреждении стерильных перчаток во время проведения операции их смена должна проводиться медицинским работником незамедлительно с повторной хирургической антисептикой рук;

8. проводить смену СГО и СИЗ после каждой операции. СГО, используемая медицинскими работниками в операционном блоке, должна отличаться по цвету или иметь легко различимые отличия от одежды, используемой медицинскими работниками для работы в отделении организации здравоохранения.

Перед входом в операционную работники организации здравоохранения, непосредственно не участвующие в проведении операции, должны быть одеты:

1. в чистый халат и шапочку;

2. хирургическую маску или СИЗ органов дыхания (по показаниям);

3. бахилы поверх сменной обуви.

При перевязке ран пациентам медицинские работники организации здравоохранения должны работать в перевязочной организации здравоохранения, надев:

1. чистый халат и шапочку;

2. СИЗ глаз и хирургическую маску или СИЗ органов дыхания (по показаниям);

3. непромокаемый фартук, который после каждой перевязки обеззараживают; стерильные перчатки.

При проведении предоперационной подготовки пациента в организации здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. санитарная обработка пациента должна проводиться с соблюдением следующих требований:

• должны проводиться по указанию врача-специалиста больничной организации здравоохранения;

• должны использоваться мыло или шампунь в одноразовой расфасовке или в дозирующем устройстве, продезинфицированная мочалка;

• для бритья должны использоваться бритвенные принадлежности одноразового применения;

• использованные мочалки, машинки для стрижки волос, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей должны обеззараживаться после каждого использования;

• после мытья ванна должна подвергаться очистке и дезинфекции.

• пациенту в день операции должно быть выдано чистое нательное белье;

2. Удаление волос пациенту в области операционного поля должно проводиться только в виде стрижки с помощью хирургического клиппера с одноразовой стригущей головкой или депиляции;

3. бритье волос допускается только в виде исключения по обоснованному указанию хирурга не ранее чем за один час до операции с последующей антисептической обработкой кожи в области удаления волос;

4. обработка антисептическим средством кожи операционного поля пациента, включая предполагаемый разрез и прилегающие участки кожи, должна проводиться медицинским работником в условиях операционной. Для антисептической обработки кожи операционного поля пациента должны применяться антисептические средства, разрешенные к применению Министерством здравоохранения Республики Беларусь. После антисептической обработки кожи в области хирургического вмешательства рекомендуется изолировать ее стерильной разрезаемой операционной пленкой типа «ЗМ Стери- Дрейп 2» или «ЗМ Айобан»;

5. на операционном столе пациент должен быть укрыт стерильным бельем. Открытыми должны оставаться участки кожи операционного поля и частей тела пациента, используемые при проведении медицинского вмешательства.

Профилактика интраоперационной гипотермии должна включать применение систем конвекционного обогрева пациента (например, «Бэйр Хаггер» (Bair Hugger) и обогрева крови и инфузионных растворов (например. «Рэнджер» (Ranger).

Для проведения операций, перевязок в организациях здравоохранения должны использоваться стерильные инструменты в индивидуальных упаковках.

Стол для стерильных инструментов должен соответствовать следующим требованиям:

1. накрываться медицинским работником непосредственно перед операцией, индивидуально на одну операцию. При накрытии стерильного стола медицинский работник должен быть в стерильном хирургическом халате, стерильных перчатках, шапочке, маске;

2. покрываться стерильной простыней, сложенной в два слоя. Размер сложенной простыни со стороны открывания стерильного стола и по бокам должен быть больше площади стерильного стола не менее чем на 15 см;

3. непосредственно перед операцией на стерильные простыни должны раскладываться стерильные инструменты с полным закрытием инструментов второй половиной стерильной простыни;

4. концы накрывающей половины стерильной простыни должны скрепляться стерильными металлическими зажимами;

5. после накрытия стерильного стола медицинский работник должен указать дату и время накрытия стерильного стола и свою фамилию.

После проведения операции, перевязки в специально выделенные и промаркированные емкости должен проводиться сбор:

1. отработанных СИЗ медицинских работников;

2. грязного белья;

3. использованного перевязочного материала;

4. использованных инструментов;

5. анатомических отходов.

Обеззараживание отработанных СИЗ медицинских работников, грязного белья, перевязочного материала и медицинского инструментария должно проводиться в соответствии с законодательством Республики Беларусь.

При госпитализации пациента в палату отделения реанимации, палату хирургического отделения в больничной организации здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. мытье и дезинфекция кровати, прикроватной тумбочки, полставки для подкладного судна должны проводиться непосредственно перед госпитализацией пациента в реанимационную, хирургическую палаты;

2. кровать должна застилаться чистыми постельными принадлежностями и бельем. Пациенту должны дополнительно выделяться индивидуальные предметы ухода (плевательница, подкладное судно). Индивидуальные предметы ухода после использования пациентом должны сразу освобождаться от содержимого и обеззараживаться;

3. принимать в реанимационную, хирургическую палаты вещи, предметы, игрушки, не выдерживающие дезинфекционную обработку, запрещается.

Пациенты с гнойно-септической инфекцией (ГСИ) должны размещаться в больничной организации здравоохранения в отдельной реанимационной, хирургической палате.

Самовольные передвижения пациентов с ГСИ из палаты в палату или из отделения в отделение больничной организации здравоохранения запрещаются.

Работники организаций здравоохранения при выполнении работ в палатах для пациентов с ГСИ должны работать в перчатках и СГО. специально выделенной и имеющей отличительную маркировку.

Гигиенические требования к проведению профилактики ВБИ в ожоговых отделениях

Перед началом работы работники ожогового отделения больничной организации здравоохранения должны:

1. снять личную одежду;

2. поменять уличную обувь на сменную;

3. вымыть руки;

4. надеть чистый комплект СГО.

Хранение личной одежды работников ожоговых отделений должно проводиться в индивидуальных двухсекционных шкафах по числу лиц работающих в отделении, установленных в помещении санпропускника ожогового отделения больничной организации здравоохранения.

В санпропускнике ожогового отделения должен быть создан запас чистой СГО.

При переходе в зону ограниченного, строгого режимов отделения реанимации с палатами для пациентов с ожогами работники организаций здравоохранения в санпропускнике зоны общего режима отделения реанимации Должны осуществлять:

1. смену СГО и обуви;

2. гигиеническую антисептику рук.

При входе в стерильную зону каждой из асептических палат для пациентов с ожогами отделения реанимации работники организации здравоохранения должны надеть:

1. стерильный медицинский халат;

2. стерильную шапочку;

3. стерильные бахилы;

4. стерильные перчатки.

СГО работником ожогового отделения организации здравоохранения, белье, используемое пациентами с ожогами, госпитализируемыми лицами, должны иметь отличительную маркировку. Стирка, транспортировка белья пациентов с ожогами, а при необходимости дезинфекция и стерилизация должны проводиться отдельно в соответствии с требованиями ТИПА. В ожоговом отделении пациент должен быть обеспечен:

1. нательным и постельным бельем;

2. одеждой и обувью;

3 предметами ухода и личной гигиены, в том числе при наличии общих и медицинских показаний – одноразовыми памперсами и пеленками.

В условиях асептической реанимационной палаты пациент должен быть обеспечен:

1. стерильным нательным и постельным бельем;

2. стерильными предметами ухода и личной гигиены, в том числе при наличии общих и медицинских показаний одноразовыми стерильными памперсами и пеленками.

Госпитализируемое лицо в ожоговом отделении должно быть обеспечено:

1. постельным бельем;

2. нательным бельем, одеждой, обувью, предметами ухода и личной гигиены (при необходимости).

Госпитализируемое лицо в отделении реанимации должно быть обеспечено: СГО;

1. сменной обувью; шапочкой;

2. стерильным медицинским халатом;

3. перчатками;

4. бахилами.

Смена нательного и постельного белья пациентам с ожогами должна проводиться с соблюдением следующих требований:

1. после каждой перевязки;

2. не реже одного раза в три дня и регулярно по мере загрязнения; на комплекты чистого продезинфицированного или стерильного белья в зависимости от медицинских показаний. Смена стерильного нательного и постельного белья пациентам с ожогами при оказании им медицинской помощи в условиях асептических реанимационных палат организации здравоохранения должна проводиться регулярно по мере загрязнения, но не реже одного раза в сутки.

Смена нательного и постельного белья госпитализируемым лицам должна проводиться с соблюдением следующих требований:

1. не реже одного раза в семь дней и регулярно по мере загрязнения;

2. на комплекты чистого продезинфицированного или стерильного белья в зависимости от медицинских показаний. Смена чистого нательного белья госпитализируемым лицам в условиях асептических реанимационных палат организации здравоохранения должна проводиться регулярно по мере загрязнения, но не реже одного раза в сутки. Смена стерильного медицинского халата, шапочки, перчаток, обуви или пары стерильных бахил госпитализируемым лицам в условиях асептических реанимационных палат должна проводиться при каждом их входе в стерильную зону асептической палаты отделения реанимации больничной организации здравоохранения.

Одноместная палата для пациента с ожогами может быть использована для размещения нового пациента после проведения в ней генеральной уборки, заключительной дезинфекции и обеззараживания воздуха.

Заполнение двухместных палат ожогового отделения должно проводиться: в течение одних суток после выписки или перевода всех пациентов; после проведения генеральной уборки, заключительной дезинфекции и обеззараживания воздуха в палате.

Наружные поверхности мебели и оборудования, вносимые в палаты для пациентов с ожогами, должны подвергаться дезинфекции.

При проведении пациентам с ожогами процедуры гидротерапии должны соблюдаться следующие требования:

1. процедура гидротерапии должна проводиться в отдельном помещении, расположенном до перевязочной или в отдельной комнате для гидротерапии больничной организации здравоохранения;

2. процедура гидротерапии должна проводиться до начала обработки ран с применением:

• антибактериального мыла или шампуня;

• воды, очищенной с применением антибактериальных фильтров; стерильных одноразовых салфеток, полотенец, варежек; ванны для гидропроцедуры должны подвергаться тщательной очистке и дезинфекции перед обслуживанием каждого пациента с ожогами;

3. медицинские работники, проводящие процедуру гидротерапии, должны работать;

• в одноразовом халате;

• в клеенчатом или пластиковом фартуке поверх халата; стерильных одноразовых перчатках выше локтя. Смена СГО должна проводиться медицинскими работниками перед проведением гидротерапии каждого пациента с ожогами.

При проведении перевязок пациентам с ожогами должны соблюдаться следующие требования:

1. перевязка пациента с ожогами должна проводиться в перевязочной ожогового отделения;

2. медицинские работники должны работать;

• в стерильных одноразовых халатах. Поверх одноразового халата должен одеваться клеенчатый или пластиковый фартук;

• в стерильных одноразовых перчатках;

• в маске;

• в шапочке;

3. смена СТО и перчаток медицинскими работниками должна проводиться

4. после каждого пациента с ожогами.

Гигиенические требования к проведению профилактики ВБИ в асептических отделениях

Асептические отделения и палаты должны быть оборудованы в организациях здравоохранения, осуществляющих:

1. трансплантацию костного мозга, других органов и тканей на фоне предварительных иммунодепрессивных режимов полихимиотерапии:

2. оказание медицинской помощи пациентам, страдающим злокачественными новообразованиями, включая гемобластозы, с агранулоцитозом;

3. оказание медицинской помощи пациентам, страдающим другими заболеваниями, протекающими с выраженным иммунодефицитным состоянием.

Асептические палаты больничной организации здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

1. должны быть обеспечены настенными дозаторами с антисептиком, пациенты передвижных асептических палаток – карманными дозаторами с антисептиком;

2. наружные поверхности вносимого в асептические палаты оборудования, в том числе медицинского, упаковки лекарственных средств должны подвергаться дезинфекции;

3. должны использоваться для размещения нового пациента после: проведения в асептической палате генеральной уборки и заключительной дезинфекции;

4. вентилирования помещения стерильным воздухом не менее одного часа. При поступлении в асептическую палату больничной организации здравоохранения пациент должен проходить санитарную обработку с соблюдением требований, установленных Санитарными правилами.

Использование в асептической палате пациентом предметов личной гигиены должно осуществляться после их стерилизации, косметических средств – после дезинфекции поверхности закрытой упаковки промышленного изготовления.

При переводе на стерильный режим пациент должен обеспечиваться стерильными нательным, постельным бельем, одеждой, предметами ухода и личной гигиены.

Гигиеническая обработка кожных покровов (гигиенический душ или обтирание стерильными салфетками с использованием кожных антисептиков), очистка и гигиеническая обработка наружных слуховых проходов и носовых ходов пациентов асептических отделений должны проводиться ежедневно. Гигиеническая обработка полости рта пациента должна проводиться после каждого приема пищи.

Для гигиенического мытья кожи пациентов асептических отделении, находящихся на стерильном режиме, должна использоваться вода, очищенная с применением антибактериальных фильтров или с добавлением антисептических средств. При уходе за кожей должны использоваться стерильные салфетки, полотенца, варежки.

Питание пациентов асептических отделений должно быть организовано в асептических палатах. Пациенты асептических отделений, находящиеся на стерильном режиме, должны обеспечиваться стерильными:

1. питьевой водой;

2. столовой, стеклянной посудой и приборами. Столовая посуда после очистки, мойки и высушивания должна подвергаться обязательной стерилизации в упакованном виде. Раздачу пищи в каждую асептическую палату должны проводить дежурные медицинские сестры с соблюдением правил асептики.

При смене белья в асептических отделениях должны соблюдаться следующие требования:

1. плановая смена стерильного нательного и постельного белья пациентам асептических отделений должна проводиться не реже одного раза в сутки после гигиенической обработки кожных покровов;

2. загрязненное выделениями белье должно подлежать немедленной смене; белье, используемое в асептических отделениях, должно иметь отличительную маркировку. Его стирка и транспортировка должны производиться отдельно от белья других отделений.

При переходе из зоны общего режима асептического отделения на территорию зоны ограниченного режима асептического отделения медицинские работники должны:

1. принимать гигиенический душ;

2. менять СГО (шапочка, халат), СИЗ органов дыхания и сменную обувь;

3. проводить гигиеническую антисептику рук.

При входе в стерильную зону каждой из асептических палат работники организации здравоохранения должны надеть:

стерильные медицинский халат, шапочку; СИЗ органов дыхания и стерильные перчатки; стерильные бахилы.

Асептические мероприятия при воздушной контаминации:

1. разделение потока больных (приемный покой, чистое общехирургическое отделение, септическое отделение, специализированное отделение);

2. структура хирургического отделения (палаты, операционный блок, перевязочные, процедурная, манипуляционная, ординаторская, кабинеты, столовая, буфет, моечная, сестринская, санузлы, ванны, душ);

3. структура операционного блока (помещение для больных, наркозная, операционная, реанимационная, гипсовая);

4. помещение для персонала, участвующего в операции (душ, комната переодевания, предоперационная);

5. помещение для оборудования (материальная, инструментальная, аппаратная);

6. производственные помещения (заготовительная, стерилизационная, автоклавная).

В настоящее время в операционном блоке стерилизуются только инструменты. Все остальные материалы (белье, перчатки и т. д.) подвергаются стерилизации в ЦСО.

Помещения операционного блока по строгости режима асептики делятся на следующие зоны:

1. 1-я – стерильная зона – операционные, стерилизационные;

2. 2-я строгогo режима – предоперационная, наркозная;

3. 3-я – ограниченного режима комнаты: хранения крови, инструментов, аппаратов, переодевания хирургов, душ;

4. 4-я – общебольничного режима – кабинеты: заведующего, старшей операционной сестры, грязного белья.

Основные принципы работы отделения и операционного блока.

Уборка хирургических отделений и операционной проводится только влажная с применением моющих средств и антисептиков, разрешенных к применению органами и учреждениями санэпидслужбы. Отделения ежедневно убираются 3 раза в день. В операционной производят 4 вида уборки: текущая (по ходу операции), послеоперационная, ежедневная (в конце рабочего дня), генеральная (1 раз в неделю).

Очищение воздуха в хирургических отделениях производится, в основном, с помощью приточной вентиляции. В палатах, коридорах, подсобных помещениях может использоваться естественная вентиляция с помощью форточек, фрамуг, сегментов окон. В операционной – только приточная вентиляция с вертикальным потоком воздуха сверху вниз, при этом должно осуществляться очищение воздуха от пыли, подогрев, при необходимости увлажнение. Очищение воздуха от микробов производится с помощью УФО стационарными или переносными бактерицидными лампами.

В целях снижения вероятности пылевой контаминации необходимо уменьшить беспорядочное движение воздуха: сократить ходьбу персонала и присутствующих в операционной; запретить использование вентиляторов, калориферов и бытовых кондиционеров.

Уменьшению вероятности воздушно-пылевой контаминации 1 способствуют также: работа в операционной и перевязочной в специальном белье и обуви, одевание бахил. Воздушно-капельная контаминация уменьшается при работе в масках. Разговоры в этих помещениях ограничиваются до минимума.

Профилактика контактной контаминации включает: обработку рук – механическая обработка 10 мин., обработка антисептиком JY«1, а затем антисептиком № 2 (первомур – мытье в тазике 1 мин., роккал 1: 1000 – мытье в тазике 2 мин., 0,5 % спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата – обработка салфеткой, смоченной указанным раствором – 3 мин. и др.). Работать только в стерильных перчатках.

Подготовка операционного поля: больной накануне операции принимает душ или ванну, при необходимости в области операционного поля удаляются волосы путем стрижки хирургическим клипером ЗМ или депиляции, бритье не допускается, кроме исключительных случаев и не более чем за 1 час до операции. Классический способ обработки кожи (Гроссиха-Филончикова) – смазывание кожи 5% спиртовым раствором йода четырехкратно: до и после обкладывания стерильным бельем, перед- и после наложения кожных швов. Однако спиртовой раствор йода весьма часто вызывает раздражение кожи, поэтому в настоя шее время применяется 1% водный раствор йодоната или йодопирона, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан). Для изоляции кожи операционного поля применяют стерильную разрезаемую адгезивную пленку «Стери-Дрейп 2» или «Айобан».

Загрязнение инструментов неорганической (остатки заводской смазки, вазелин) и органической (кровь, экссудат, желудочное или кишечное содержимое и др.) природы резко снижают эффективность стерилизации. Следовательно, все инструменты должны проходить предстерилизационную очистку. Более того, инструменты, загрязненные гноем, кишечным содержимым, инструменты, применявшиеся у больных вирусным гепатитом могут содержать спорообразующую флору или стойкие к стерилизации микроорганизмы. Поэтому такие инструменты до предстерилизационной очистки должны подвергаться дезинфекции.

Предстерилизационная очистка хирургических инструментов осуществляется по схеме рекомендованной Приказом 165 от 25.11 2002. Стерилизация инструментов осуществляется: паровым методом в соответствии с режимами, установленными производителями автоклавов; газовым методом (этилен-оксидная стерилизация 100% оксидом этилена при температуре 37° – 4 ч 45 мин. или 55°С – 2 ч 45 мин.); воздушным методом (сухожаровые стерилизаторы – 180°С – 60 мин., 160°С – 150 мин.); в растворах перекиси водорода (6% при 18°С 360 мин.), глутарового альдегида, працетиловой кислоты и др.

Стерилизация халатов, белья, перевязочного материала производится паровым методом только в форвакуумных автоклавах. Не допускается стерилизация текстиля и др. пористых материалов в автоклавах с гравитационным способом удаления воздуха.

Профилактика инфузионной контаминации производится в целях предотвращения развития хирургической инфекции, парентеральных вирусных гепатитов, сифилиса, ВИЧ-инфекции и других заболеваний в соответствии с действующими нормативно-правовыми документами.

Методы профилактики инфузионной контаминации:

1. использование шприцев, игл, систем одноразового применения:

2. бактериологическая чистка инфузионных растворов обеспечивается теми учреждениями, где они готовятся (аптека, станция переливания крови и т. д.).

Стерилизация производится путем автоклавирования. если раствор не выдерживает нагревания, то абактериальность обеспечивается путем приготовления его в стерильных условиях, используется стерильный растворитель, содержащий антибиотики или антисептики.

Уход за катетерами, введенными в сосуд, перидуральное пространство и т. п. и их фиксация осуществляется путем антисептической обработки кожи вокруг пункционного отверстия и последующей зашиты места катетеризации прозрачными стерильными пленочными повязками «ЗМ Тегадерм». Прозрачные пленочные повязки обеспечивают защиту места катетеризации от внешней контаминации микроорганизмами, жидкостями и пр., позволяют наблюдать за состоянием сосуда и катетера без снятия повязки и могут использоваться без смены повязки полный срок службы периферического катетера (от 3 до 4 суток) и до 7 суток на центральном венозном катетере. На центральных венах предпочтительно использование повязок «Тегадерм CHG» с содержанием хлоргексидина. Использование для фиксации катетеров хирургического пластыря в сочетании со стерильной марлевой салфеткой менее эффективно в плане профилактики инфицирования, но допускается при отсутствии прозрачных пленочных наклеек «Тегадерм». Перед введением лекарства в катетер его канюля или инъекционный порт (в зависимости от конструкции) обрабатываются спиртовым раствором хлоргексидина. После прекращения введения лечебного средства, просвет катетера промывается физиологическим раствором, заполняется раствором гепарина, герметизируется стерильной заглушкой.

При проведении манипуляций, связанных с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, проведении забора материала для лабораторных исследований, обработке инструментов и т. д., медицинский работник и технический персонал должны использовать индивидуальные средства защиты (халат, маска, защитные очки или экран, непромокаемый фартук, нарукавники, перчатки), позволяющие избежать контакта крови, тканей, биологических жидкостей больного с кожными покровами и слизистыми оболочками персонала. Медицинские работники с травмами (ранами) на руках, экссудативным поражением кожи, мокнущими дерматитами отстраняются на время заболевания от медицинского обслуживания больных, контакта с предметами ухода за иным. Все оборудование использованное при проведении манипуляции, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых должно подвергаться тщательной обработке (дезинфекция, стерилизация) согласно Приказу № Id5 т 25.12,2002 г. и другим инструктивно-методическим документам.

 

Внутрибольничные инфекции в детских стационарах и меры борьбы с ними.

Структура ответа: Этиология. Противоэпидемические барьеры и I мероприятия по профилактике ВБИ.

Проблема ВБИ затрагивает интересы всех, без исключения, детских отделений. Уровни заболеваемости и этнологическая структура возникающих случаев ВБИ зависят от типа отделения.

В детских нефрологических отделениях основную массу составляют инфекционные больные – пациенты с пиелонефритами, вызванными различными видами грамотрицательных бактерий. При длительном пребывании многих больных в стационарах возможно перекрестное заражение, что еще более увеличивает длительность пребывания пациентов в отделениях. Отделение нефропатологии по сути дела инфекционный стационар. Статус инфекционного стационара должен быть присвоен и отделению гастроэнтерологии, где подавляющее большинство больных – инфекционные. В свете современных данных язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (хеликобактериоз), хронические гепатиты, язвенные колиты рассматриваются как нозоформы инфекционной патологии и возможность внутрибольничного перекрестного инфицирования вполне реальна.

В детских хирургических отделениях, как и в целом в стационарах хирургического профиля, учет заболеваний ВБИ не отражает реально существующего положения. Как показывают выборочные исследования, ВБИ развиваются у 21–22% пациентов детских хирургических отделений (Н.А-Семииа, В. Т. Соколовский, 1997). В одних стационарах доминируют грамотрицательные бактерии, в других – золотистый стафилококк.

Высокие уровни заболеваемости ВБИ определяются у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии и реанимации. В США в детских больницах каждый 4–5-й пациент, прошедший через эти отделения, приобретает ВБИ, Особенно часто развиваются пневмонии – в 20–45%, по данным 1500 отделений стран Европейского региона. Ведущие этиологические агенты грамотрицательные бактерии и стафилококк

Основными возбудителями ВБИ остаются условно-патогенные микробы. К ним относятся стафилококк (золотистый и эпидермальный), стрептококк, энтерококк, эшерихия, клебсиелла, энтеробактер, протей, серратиа, псевдомонды и др Сохраняется актуальность заболеваний, вызванных госпитальным штаммом S. typhi murium, S. infantis.

По мере увеличения сроков пребывания в детском стационаре возрастает число детей с патологией, обусловленной дрожжеподобнымн грибами рода кандида, нокардия, аспергилла и др. Для кандидоза характерно поражение большого числа биотопов с преобладанием локализованных форм (молочница, дерматит), но наблюдаются и генерализованные формы. Отмечено возникновение групповых случаев менингитов, обусловленных кандида альбиканс. резистентных к нистатину, леворину, амфотерицину.

На заболеваемость ВБИ в детских стационарах не может не оказать влияния общая эпидемиологическая ситуация в стране.

Увеличение количества источников инфекции в целом, возрастание числа заносов инфекции в стационары (только в Москве, например, число заносов с 1998 по 2000 г. возросло с 16 355 до 21 232). Рост числа заносов инфекции в детские стационары таит опасность ее распространения при малейшем отступлении от разработанных мер борьбы и профилактики. В связи с этим очень важно не допустить заноса инфекции в детский стационар.

Основные меры борьбы с ВБИ и ее профилактики сводятся к следующему:

1. в целях максимального разобщения детей перспективно строительство детских стационаров по типу боксированных отделений, для детей старшего возраста – палаты на 2 человека с санузлами;

2. приемные отделения должны выполнять роль фильтров, направляющих потоки больных раздельно, адекватно имеющейся патологии;

3. следует развивать систему специализированных центров с организацией лечения на дому;

4. детские отделения гастроэнтерологии, нефропатологии, отделения этапа выхаживания новорожденных целесообразно рассматривать как инфекционные, обеспечив соответствующий режим работы в них;

5. в жестком контроле нуждаются учреждения стоматологического профиля;

6. инвазивные медицинские вмешательства оправданы лишь по строгим медицинским показаниям (без ущерба для пациентов их можно сократить на 30%);

7. расширение сети ЦСО и усиление контроля за их работой уменьшат число ВБИ, связанных с артифициальным механизмом передачи.

ВОЗ, оказывающих медицинскую помощь несовершеннолетним пациентам, должны соблюдаться следующие требования:

1. оказание медицинской помощи новорожденным, детям грудного и раннего возраста с инфекционной патологией должно осуществляться в отделениях больничных ОЗ в специально выделенных, отдельных боксированных помещениях. Боксированные помещения должны заполняться циклично с учетом возраста ребенка и его патологии;

2. в детском отделении должны использоваться игрушки, изготовленные из

3. материалов, позволяющих проведение дезинфекции физическим или химическим способами. Для дезинфекции игрушек, проводимой в пределах отделений, должны использоваться специально выделенные и промаркированные емкости. Игрушки не должны использоваться разными детьми без предварительного обеззараживания.

Резервный инкубатор в отделениях новорожденных или роддомах должен храниться в специально отведенной комнате для хранения медицинского оборудования.

Резервный инкубатор при хранении: должен быть отключен от сети; должен быть без белья; должен быть без воды в увлажнителе.

Уборка и дезинфекция инкубаторов в отделениях для новорожденных или в роддомах должны проводиться с соблюдением следующих требований:

1. должны проводиться медицинским работником с учетом рекомендаций завода-изготовителя;

2. текущая уборка инкубаторов должна проводиться через каждые 12 часов. Текущая уборка инкубатора может проводиться в помещении палаты или бокса в присутствии ребенка;

3. при текущей уборке инкубатора медицинские работники должны соблюдать следующие требования: снять постельное белье;

4. протереть стерильной ветошью, смоченной в стерильной воде, поверхности матрасика, внутреннюю и наружную поверхности инкубатора;

5. заправить постельные принадлежности стерильным постельным бельем; при проведении генеральной уборки и дезинфекции инкубатора должны соблюдаться следующие требования:

6. должны проводиться каждые 3 дня пребывания в нем пациента, а также после завершения процесса выхаживания новорожденного;

7. должны проводиться при отсутствии в нем ребенка в специально выделенном помещении отделения ОЗ;

8. при нахождении ребенка на аппаратном дыхании должны проводиться I только по показанию лечащего врача;

9. ветошь должна меняться на чистую по мере ее загрязнения; отсоединенные детали и все поверхности инкубатора (в том числе места установки фильтров и увлажнителей) должны мыться с применением моющих средств. Остатки моющих средств должны двукратно смываться чистой ветошью, смоченной в водопроводной воде;

10. медицинский работник, проводивший генеральную уборку и дезинфекцию инкубатора, должен указать на прикрепляемой к инкубатору бирке дату и время проведения генеральной уборки и дезинфекции, свою фамилию и заверить проведение работ личной подписью.

Воздушный фильтр инкубатора должен подлежать замене в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя. Даты установки и последующей замены воздушного фильтра инкубатора должны указываться на его крышке при очередной смене.

Необходимо соблюдать правила сбора, транспортировки, сортировки, стирки белья, соблюдения личной гигиены при сборе белья, хранения чистого белья.

Своевременное выявление и изоляция больных, поступивших в стационар с инфекцией или приобретших ВБИ в отделении, и соблюдение соответствующих противоэпидемических мероприятий уменьшат риск распространения ВБИ.

При установлении инфекционного заболевания или подозрении на него необходима немедленная изоляция больного и перевод в соответствующее инфекционное или специализированное отделение. На выявленного больного составляется экстренное извещение по ф. № 058/у, сведения о нем заносятся в журнал ф. № 060у.

Если ребенку по жизненным показаниям необходима срочная медицинская, особенно оперативная помощь, больной остается в стационаре, но строго проводится весь комплекс противоэпидемических мероприятий (изоляция больного, проведение в приемном отделении заключительной дезинфекции и др.).

В приемном покое проводится осмотр на педикулез и чесотку, санитарная обработка больных. При выявлении педикулеза, больной, помещение и предметы, с которыми он контактировал, подвергаются дезинсекции. О каждом случае педикулеза экстренным извещением, сообщается в ЦГиЭ. делается отметка в истории болезни для привлечения внимания лечащего врача к больному в отделении и проведения повторной санитарной обработки.

При госпитализации детей основное внимание необходимо обращать на профилактику заноса инфекции в стационар. Для этого необходимо отражать в истории болезни сведения о перенесении ряда инфекционных заболеваний, оставляющих стойкий и длительный иммунитет (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.), а также о перенесении некоторых кишечных инфекций, свойственных только детям (эшерихиозы). Приводятся также данные о сделанных ребенку профилактических прививках и о возможных контактах с инфекционными больными по месту жительства и в детских учреждениях.

Надо отметить, что в современных условиях, даже при идеальной работе приемного покоя, нельзя исключить занос инфекции в стационар, поскольку возможна госпитализация инфекционных больных, находящихся в стадии инкубации, носителей возбудителя, а также лиц, инфекционный процесс у которых характеризуется малозаметной микросимптоматикой (непрямая, занесенная инфекция). Приходится учитывать возможность сокрытия больными субъективных и объективных данных (например, диарея) признаков заболевания. В связи с этим лечебные отделения должны быть готовыми к организации мероприятий по локализации очага и предотвращению распространения заболеваний в стационаре.

С целью выявления больных тифо-паратифозной группы, малярией необходимо строго контролировать длительно лихорадящих больных (более 5 должна осуществляться передача сведений о них при смене дежурства, «явленные длительно лихорадящие больные с неясным диагнозом подлежат язательной консультации инфекциониста и по показаниям бактериологическому ЗДованию крови на гемокультуру, исследованию крови на ВИЧ-инфекцию и

Стационарами с риском заболеваемости ОКИ являются отделения детской больницы.

Проводится ежедневный контроль за характером стула, его кратностью. Обязательно соблюдать цикличность заполнения палат. Большую роль в возникновении ВБИ играет перегрузка палат и соблюдение санитарных требований к детским отделениям. При возникновении признаков инфекционного заболевания ребенка переводят в инфекционную больницу, а при переводе больного из инфекционной больницы в детскую его необходимо изолировать.

Больные с дисфункцией кишечника обследуются бактериологически. Для этого в отделении должны быть пробирки с консервантом, тампонами (хранятся они в холодильнике отделения).

Среди госпитализированных проводится выявление инвазированных гельминтами. Лечение энтеробиоза и других гельминтозов проводится в комплексе с изоляционными и санитарно-гигиеническими мероприятиями.

С целью выявления больных вирусными гепатитами проводится лабораторное обследование детей, относящихся, по данным эпиданамнеза, к группам риска: это дети, которым вливалась кровь, плазма или они подвергались различным парентеральным вмешательствам. Больные, у которых выявлены клинические и биохимические признаки гепатита, подлежат изоляции или переводу в инфекционное отделение. Истории болезни, направления в лабораторию и другая медицинская документация выявленных носителей HBsAg подлежат маркировке, а выявленные носители направляются в гепатологический центр.

С целью профилактики заноса инфекции в стационары медицинским персоналом проводятся мероприятия:

1. осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на работу:

2. периодические осмотры и лабораторный контроль постоянно работающих лиц;

3. смена персоналом уличной одежды на рабочую перед входом в отделение (обувь, халат и т. д.);

4. периодическая сдача норм санитарного минимума.

Обязательными являются ежегодные флюорографические обследования, исследование на бактерионосительство. Сотрудники, у которых обнаруживается возбудитель кишечных инфекций, не допускаются к работе, связанной с питанием больных. Результаты клинических и бактериологических обследований должны фиксироваться в медицинской книжке сотрудника.

Учитывая, что занос инфекции в соматические стационары может быть осуществлен и посетителями, доступ их должен находиться под контролем.

В целях профилактики заноса заразного начала с пищевыми продуктами в пищеблоках больниц должен строго соблюдаться комплекс требований по их устройству, содержанию и приготовлению пищи, проводиться контроль за продуктами, поступающими с передачами для больных. Необходимо информировать больных о перечне продуктов разрешенных для передачи, их количестве, сроках и условиях хранения. Ежедневно должны быть просмотрены продукты, переданные в стационар. Необходимо соблюдать товарное соседство. Передачи должны храниться в отдельно выделенном холодильнике, который необходимо ежедневно протирать и регулярно размораживать.

Наиболее актуально в настоящий момент профилактика ВБИ в отделениях новорожденных. Для предупреждения их необходимо: на каждом сестринском посту устанавливать медицинские весы для взвешивания новорожденных; пеленальные столы с обогревом, шкафы для белья, стол для медикаментов.

В больничных организациях здравоохранения для приготовления и временного хранения молочных смесей, грудного молока для кормления детей, находящихся на искусственном вскармливании, должны выделяться молочные комнаты.

При оказании медицинской помощи детям в возрасте до 1 года вне специализированных педиатрических отделений в буфетных организаций здравоохранения должны быть созданы условия для приготовления и хранения молочных смесей.

Молочные комнаты организаций здравоохранения должны быть оборудованы:

1. резервным проточным источником водоснабжения с разводкой к моечным

2. ваннам;

3. электрической плитой;

4. двумя столами: для чистой и использованной посуды;

5. двумя холодильниками (для сухих и восстановленных молочных смесей);

6. стерилизатором;

7. двухгнездной мойкой;

8. умывальником;

9. шкафом для хранения стерильной посуды.

Молочные смеси в больничных организациях здравоохранения должны соответствовать следующим требованиям:

1. должны храниться в больничных организациях здравоохранения в соответствии с рекомендацией изготовителя;

2. сухие молочные смеси в открытой упаковке должны храниться в специально выделенном холодильнике;

3. приготовление молочных смесей должно осуществляться непосредственно перед их употреблением;

4. доставка молочных смесей по отделениям роддома должна проводиться в плотно закрывающихся промаркированных емкостях со штативами, подвергающимся гигиенической обработке.

Питьевые растворы для новорожденных и детей раннего возраста должны готовиться в аптеке в индивидуальной фасовке по 30 – 50 мл.

Использование для кормления ребенка сцеженного грудного молока должно осуществляться по назначению врача. Сцеженное грудное молоко должно применяться строго индивидуально от матери к ребенку.

Использование для кормления ребенка сцеженного грудного молока, полученного от других матерей, запрещается.

Помещение для сцеживания грудного молока должно быть оборудовано:

1. умывальником;

2. столом для сцеживания;

3. шкафом для хранения чистых полотенец; вешалкой.

Грудное молоко должно сцеживаться в стерильную бутылочку непосредственно перед кормлением.

Перед и после сцеживания грудного молока родильница должна мыть руки с мылом и вытирать их насухо чистым полотенцем. Полотенце для рук должно использоваться строго индивидуально каждой родильницей и должно подлежать смене после каждого сцеживания.

Хранить грудное молоко после сцеживания запрещается.

При зондовом кормлении детей время введения грудного молока, молочных смесей и питьевых растворов не должно превышать двух часов.

Молочные смеси, питьевые растворы должны использоваться строго индивидуально, их остатки должны уничтожаться сразу после их использования.

Хранение открытых емкостей с приготовленными молочными смесями, питьевыми растворами в отделениях организаций здравоохранения не допускается.

Бутылочки для кормления детей должны соответствовать следующим требованиям:

1. использоваться по прямому функциональному назначению. Использование бутылочек для кормления детей в качестве емкостей для хранения лекарственных средств, средств дезинфекции запрещается;

2. мыться в молочной комнате с соблюдением следующей процедуры:

• промываться холодной водой;

• замачиваться в течение 15–20 минут в 2%-м растворе питьевой соды;

• промываться горячей водой после замачивания;

• мыться с применением ерша. Ерши после использования должны промываться проточной теплой водой с мылом, кипятиться в течение 30 минут и храниться в сухом виде;

• высохнуть и стерилизоваться сухими в закрытом виде;

• храниться в молочной комнате в шкафу для хранения обработанной посуды.

Для кормления детей должны использоваться индивидуальные продезинфицированные соски.

Использованные соски должны мыться под проточной горячей водой и кипятиться в течение 30 минут в специально выделенной емкости с крышкой. После кипячения соски должны храниться в емкости, в которой они кипятились. Вода из емкости должна сливаться.

Во вновь строящихся, реконструируемых ОЗ, оказывающим медицинскую помощь детям, вместимость палат для пациентов в возрасте до 5 лет должна быть не более чем на две койки.

В ОЗ должны функционировать душ, ванна, проточная холодная и горячая вода.

Вентиляция – проточно-вытяжная, механическая. Должны быть паспорта вентиляции.

Распространению ВБИ препятствует также тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий, объем и характер которых определяется профилем стационара и отделения.

Эпидемическая ситуация в настоящее время сложилась таким образом, что наиболее неблагополучными по ВБИ оказались отделения новорожденных, детские хирургические стационары.

Отделения для новорожденных и недоношенных детей, противоэпидемический режим которых регламентируется приказом М* 178 МЗ РБ от 21.12.1995 г. «О профилактике внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц», имеют ряд особенностей. В частности должна быть обеспечена полная изоляция больных от всех других пациентов из отделений и служб детской больницы. Основной структурной единицей отделения является палата или бокс на 2 койки, с наличием предбоксника.

При поступлении детей размещают в боксах с учетом возраста, эпидобстановки в родовспомогательном учреждении, направившем ребенка. Заполнение боксов осуществляется динамично, в один бокс помещают детей из одного и того же родовспомогательного учреждения. Нельзя совмещать детей, родившихся в физиологическом и обсервационных отделениях. Необходимо избегать перемещение детей из бокса в бокс.

Белье, используемое при уходе за новорожденными первых двух недель жизни должно быть стерильным. Для детей старше двух недель допускается использование чистого, проглаженного белья.

Отделение должно иметь процедурный и физиотерапевтический кабинеты, в которых осуществляется только подготовка к различным манипуляциям. Выполнение процедур проводится непосредственно в боксе, где находится ребенок. Матери допускаются в боксы только в часы кормления.

Каждый случай госпитальной инфекции требует оповещения ЦГЭ и ОЗ.

 

Внутрибольничные инфекции в родильных домах, профилактика и меры борьбы с ними.

Структура ответа: Этиология. Санитарно-гигиенический и противоэпидемический режим. Мероприятия по профилактике ВБИ.

Возникновению гнойно-воспалительных заболеваний у новорожденных и родильниц способствуют: многочисленность источников и факторов передачи инфекционного начала; широкий полиморфизм возбудителей, с преобладанием среди них условно-патогенных микроорганизмов с приобретенными дополнительными патогенными свойствами (токсигенность, инвазивность, устойчивость к лекарственным препаратам, антисептикам, дезинфектантам и др.); незрелость защитных механизмов организма новорожденных и снижение их у родильниц; нарушения правил асептики и антисептики в родовспомогательных учреждениях, приводящие к массивной контаминации микроорганизмами кожных покровов, слизистых оболочек, раневых поверхностей.

До настоящего времени в родильных домах превалирует инфекция, вызванная золотистым стафилококком, его госпитальными штаммами, обладающими множественной лекарственной устойчивостью. Но вспышки ВБИ, как правило, обусловлены грамотрицательными бактериями (эшерихии, синегнойная палочка, клебсиеллы, протей). В целом, в связи с переходом родильных домов на работы по принципу мать-дитя, семейно-ориентированное родовспоможение (раннее отсечение пуповины, раннее прикладывание к груди, сокращение времени пребывания в стационаре) наблюдается тенденция к снижению заболеваемости ВБИ и значительному уменьшению числа вспышек. Редкостью становятся вспышки внутрибольничного эшерихиоза и сальмонеллеза у новорожденных.

Вирусные ВБИ встречаются нечасто. При изучении ротавирусной инфекции в родильных домах на основании данных эпидемиологических, вирусологических и серологических исследований установлено, что занос инфекции роженицами далеко не всегда приводит к возникновению вспышки. У детей инфицированных матерей нередко наблюдается латентное течение инфекции, что, видимо, связано с материнским иммунитетом. Однако с середины 90-х годов прошлого столетия манифестные формы ротавирусной инфекции у новорожденных стали встречаться все чаще. При совместном пребывании матери и ребенка возможность распространения инфекции меньше, нежели при раздельном содержании.

На этапе выхаживания новорожденных ВБИ определяются у 65–70% детей, большая часть которых поступают в стационар с уже сформировавшимся очагом поражения (Е. П. Ковалева, Н. А. Семина, 2002). Лидирующее место в качестве возбудителя принадлежит грамотрицательным бактериям, в 28–40% в виде монокультуры, а 70–80% в ассоциации с золотистым стафилококком. Среди грамотрицательных бактерий чаще всего выделяются клебсиеллы, затем следуют синегнойная палочка, эшерихии, протей. Второе место занимают стафилококки, однако следует подчеркнуть превалирование не золотистого, а эпидермального стафилококка, который выделяется из отдельных локальных очагов, а также из крови, ликвора при генерализованных формах.

Выявлена возможность широкого распространения пневмоцистоза как внутрибольничной инфекции в родильных отделениях. К сожалению, во время внутрибольничных вспышек пневмоцистоза первый диагноз, как привило, ставится посмертно при патоморфологическом исследовании, когда при наличии пневмонии в альвеолах, заполненных пенистой массой, образуемой паразитом, обнаруживаются характерные восьмиядерные цисты возбудителя.

Во всех типах учреждений возможно заражение парентеральными гепатитами при нарушении режима обеззараживания медицинского инструментария, переливании крови или ее компонентов, не подвергавшихся предварительной проверке на наличие маркеров вирусных гепатитов.

Клинически инфекционный процесс проявляется от незначительных везикуло – пустулезных высыпаний до тяжелых абсцессов, флегмон и сепсиса с высокой летальностью. Особенно тяжело нагноительные процессы протекают у новорожденных, у которых в силу анатомо-физиологических особенностей кожных покровов деструктивный процесс в короткий срок охватывает подкожно- жировую клетчатку и костную ткань с развитием септицемии вследствие диссеминации возбудителя из локального очага нагноения.

Высок риск развития гнойно-воспалительных заболеваний и у родильниц, особенно в родовых путях, представляющих в послеродовом периоде раневую поверхность, а также в лактирующих молочных железах, в силу наличия для микроорганизмов входных ворот в виде трещин и мацерированных сосков, частого развития лактостаза.

В родильных домах к соблюдению противоэпидемического режима предъявляются чрезвычайно высокие требования, которые обусловлены двумя обстоятел ьствам и:

1. высокой восприимчивостью к патогенным и условно-патогенным микроорганизмам новорожденных и родивших женщин, которая особенно ярко проявляется в отношении возбудителей ГСИ, а у детей – также кишечных инфекций (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные кишечные палочки, клебсиеллы, протеи и т. п.);

2. необходимостью приема в родильные дома беременных и рожениц независимо от наличия сопутствующих заболеваний.

В связи с указанными особенностями в родильных домах предусмотрен целый ряд дополнительных противоэпидемических мероприятий, а также создание двух независимых друг от друга физиологического и обсервационного отделений.

Требования, предъявляемые к устройству и работе родильных домов, изложены в СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно- гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением МЗ РБ от 9 августа 2010 г. N 109. Постановление МЗ РБ от 21 марта 2011 г. № 19 о внесении дополнений и изменений в СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением МЗ РБ от 9 августа 2010 г. № 109.

В родовспомогательных учреждениях должно быть обеспечено четкое зонирование отделений, цикличность их заполнения и санитарной обработки. В приемном отделении санитарная обработка поступающих должна проводиться по двум потокам: «чистый» – в физиологическое отделение и отделение патологии беременности; «грязный» – в обсервационное отделение. Все помещения необходимо предусматривать отдельно для физиологического и обсервационного отделения.

Организация и проведение комплекса санитарно-гигиенических и профилактических мероприятий в акушерских стационарах включает в себя:

Организационные мероприятия:

1. родильные дома должны соответствовать следующим требованиям:

обсервационное родильное и обсервационное послеродовое отделения во вновь строящихся роддомах должны размещаться на первом этаже здания роддома в изолированном блоке. В действующих роддомах обсервационные отделения роддома должны размещаться на верхнем этаже здания роддома над гинекологическим отделением, отделением патологии беременных, физиологическим родильным и физиологическим послеродовым отделениями роддома;

2. обсервационные отделения роддома должны быть изолированы от других отделений роддома;

3. должны быть:

• предусмотрены шлюзы на выходе из обсервационных отделений роддома. Шлюзы обсервационных отделений должны быть оборудованы: умывальником;

• приборами обеззараживания воздуха; стеллажами для сменной обуви;

• шкафами с запасом сменных комплектов одноразовой СГО. изолированы между собой маршруты передвижения беременных, рожениц, родильниц обсервационных отделений роддома, физиологических отделений роддома, отделений патологии беременности и гинекологических отделений роддома;

• предусмотрены шлюзы перед входом в палату новорожденных (далее – шлюзы палат новорожденных) в послеродовых отделениях роддома. Шлюзы палат новорожденных должны быть оборудованы:

* умывальником;

* приборами обеззараживания воздуха; стеллажами для сменной обуви;

* шкафами с запасом сменных комплектов одноразовой СГО. предусмотрены палаты совместного пребывания родильниц и новорожденных в послеродовых отделениях роддома. Количество палат совместного пребывания родильниц и новорожденных в послеродовых отделениях роддома должно определяться заданием на проектирование.

В приемном отделении роддома санитарная обработка беременных должна проводиться по двум потокам:

1. в физиологическое отделение и отделение патологии беременности;

2. в обсервационное отделение.

Во вновь строящихся и реконструируемых роддомах в палатах совместного пребывания должно быть размещено не более двух родильниц с детьми.

Присутствие мужа, близкого родственника при родах может быть с разрешения лечащего врача при соблюдении следующих условий:

1. индивидуального ведения родов;

2. при отсутствии у родственника инфекционного заболевания;

3. соответствии с правилами внутреннего распорядка роддома. Родственник должен присутствовать при родах в чистой сменной одежде, обуви, халате, шапочке, маске.

Для приема гинекологических пациентов необходимо иметь отдельное помещение.

В предродовых палатах должны соблюдаться следующие требования: должна соблюдаться цикличность их заполнения; кровати в предродовой палате должны стоять незаправленными; должны использоваться матрацы и подушки в герметичных гигиенических; чехлах.

При переводе роженицы в родильный зал должны соблюдаться следующие требования:

1. роженица должна быть переодета в чистое белье (рубашка, шапочка или косынка, бахилы). Может использоваться личное чистое белье и носки (вместо бахил);

2. после перевода роженицы в родильный зал ее постельное белье, кроме одеяла, должно быть собрано в клеенчатый или полиэтиленовый мешок и немедленно удалено из отделения;

3. кровать должна оставаться свободной вплоть до перевода в родильный зал всех рожениц, после чего в палате должна проводиться генеральная уборка и заключительная дезинфекция.

Дверь в родильный зал должна быть постоянно закрыта. Лица, не участвующие в приеме родов, кроме родственников, имеющих разрешение лечащего врача, в родильный зал не допускаются.

При наличии в роддоме двух родильных залов прием родов должен осуществляться поочередно в каждом из них. Каждый родильный зал должен работать в течение 7 дней.

При наличии в родильном зале нескольких родильных столов прием родов на них проводится поочередно.

В боксированном родильном блоке роды проводят поочередно в отдельных боксах.

При приеме родов должны соблюдаться следующие требования: медицинские работники должны работать в чистой СГО (халат, фартук, шапочка), в маске, защитных очках, стерильных перчатках, сменяемых посте каждых родов;

1. новорожденный должен приниматься в обеззараженный, согретый и покрытый стерильной пеленкой лоток с соблюдением всех правил тепловой защиты;

2. для обработки новорожденного должны использоваться стерильные лекарственные средства, материалы, инструменты и белье;

3. кислородные маски, интубационные трубки, пупочные, мочевые, желудочные катетеры, катетеры для отсасывания слизи должны использоваться только одноразовые и стерильные.

Текущая уборка родильных залов должна проводиться в перерывах между родами.

Послеродовые палаты должны соответствовать следующим требованиям: заполнение палат послеродовых отделений должно проводиться циклично в срок до трех суток;

1. кровати в послеродовых палатах должны застилаться постельными принадлежностями перед переводом родильницы из родового отделения;

2. палата совместного пребывания матери и ребенка должна оснащаться пеленальным столом, необходимым набором белья для новорожденного, антисептиком для рук и раствором химического средства дезинфекции;

3. матрацы, помещаемые в детские кроватки, должны быть наглухо зашиты в герметичные гигиенические чехлы;

4. для новорожденных должно использоваться стерильное белье. Для новорожденных могут использоваться домашняя одежда, белье и памперсы для новорожденных;

5. родильница должна обеспечиваться подкладной пеленкой, полотенцем для РУК и лица, нательным бельем. Родильницей могут использоваться личное белье, полотенца. При необходимости ухода за молочными железами могут использоваться одноразовые стерильные салфетки.

Смена полотенец и нательного белья должна быть не реже одного раза в семь дней, при загрязнении – немедленно.

Смена подкладных пеленок должна проводиться по мере загрязнения. При уходе за новорожденным должны соблюдаться следующие требования:

1. подмывание новорожденного должно осуществляться проточной теплой водой, избегая касания частями тела ребенка раковины умывальника. Для удобства подмывания детей должны быть установлены раковины с широкой чашей и смесителями. В непосредственной близости от раковины должны устанавливаться дозаторы для антисептика и жидкою мыла;

2. купание новорожденного должно проводиться строго по назначению лечащего врача – не ранее чем через 6 часов после рождения с соблюдением всех правил тепловой защиты. Для купания используют ванночки, которые после каждого ребенка дезинфицируют и промывают проточной водой;

3. при ежедневном осмотре пупочной ранки, кожных покровов новорожденного на наличие симптомов ГСИ медицинский работник перед осмотром каждого ребенка должен проводить: гигиеническую антисептику кожи рук; смену перчаток на чистые; обеззараживание поверхности фонендоскопа;

4. перед взвешиванием ребенка на весы должна подстилаться чистая пеленка: переодевание новорожденных должно проводиться матерями или медицинскими работниками. При переодевании новорожденного медицинский работник должен работать в СГО, шапочке, в клеенчатом фартуке, обеззараживаемом перед переодеванием каждого ребенка. Перед началом переодевания каждого ребенка поверхность чистого пеленального стола должна быть обеззаражена;

5. на продезинфицированной поверхности пеленального стола должны раскладываться чистые распашонки, подгузники, пеленки (при использовании);

6. в детской кроватке или на пеленальном столе ребенок освобождается от грязных пеленок, распашонок и подгузника, избегая прикосновения к телу ребенка необеззараженными руками;

7. подмытый ребенок должен вытираться чистой пеленкой (салфеткой) и укладываться на подготовленные чистые пеленки;

8. перед одеванием ребенка должна проводиться повторная гигиеническая антисептика кожи рук;

9. в конце переодевания должны удаляться оставшиеся использованные пеленки, распашонки, подгузники, обеззараживаться клеенчатый чехол матрасика;

10. использованные пеленки и подгузники должны собираться в клеенчатые, полиэтиленовые мешки, вложенные в закрывающиеся крышками емкости. Мешки с использованным бельем должны переноситься в комнату для сбора и хранения грязного белья. Использованные подгузники в пластиковом пакете должны сразу удаляться из комнаты сбора грязного белья. Бак должен обеззараживаться.

После выписки, перевода родильницы постельные принадлежности должны немедленно удаляться из палаты, кровать и тумбочка должны дезинфицироваться и оставаться свободными до выписки оставшихся женщин. После выписки всех родильниц из палаты должна проводиться генеральная уборка.

Выписные комнаты в роддоме должны предусматриваться раздельно для физиологического и обсервационного отделений и размещаться вне отделений новорожденных.

Выписные комнаты должны соответствовать следующим требованиям:

1. должны оборудоваться умывальником для мытья рук с подводкой горячей и холодной воды;

2. двумя пеленальными столиками.

При отсутствии отдельной выписной комнаты для пациентов обсервационного отделения их выписка должна проводиться после выписки новорожденных из физиологического отделения. После окончания выписки новорожденных из обсервационного отделения в выписной комнате должна проводиться заключительная дезинфекция.

В ОЗ, оказывающих медицинскую помощь несовершеннолетним пациентам, должны соблюдаться следующие требования:

1. оказание медицинской помощи новорожденным, детям грудного и раннего возраста с инфекционной патологией должно осуществляться в отделениях больничных ОЗ в специально выделенных, отдельных боксированных помещениях. Боксированные помещения должны заполняться циклично с учетом возраста ребенка и его патологии;

2. в детском отделении должны использоваться игрушки, изготовленные из материалов, позволяющих проведение дезинфекции физическим или химическим способами. Для дезинфекции игрушек, проводимой в пределах отделений, должны использоваться специально выделенные и промаркированные емкости. Игрушки не должны использоваться разными детьми без предварительного обеззараживания.

Резервный инкубатор в отделениях новорожденных или роддомах должен храниться в специально отведенной комнате для хранения медицинского оборудования.

Резервный инкубатор при хранении: должен быть отключен от сети; должен быть без белья; должен быть без воды в увлажнителе.

Уборка и дезинфекция инкубаторов в отделениях для новорожденных или в роддомах должны проводиться с соблюдением следующих требований:

1. должны проводиться медицинским работником с учетом рекомендаций завода-изготовителя;

2. текущая уборка инкубаторов должна проводиться через каждые 12 часов. Текущая уборка инкубатора может проводиться в помещении палаты или бокса в присутствии ребенка;

3. при текущей уборке инкубатора медицинские работники должны соблюдать следующие требования:

• снять постельное белье;

• протереть стерильной ветошью, смоченной в стерильной воде, поверхности Матрасика, внутреннюю и наружную поверхности инкубатора;

• заправить постельные принадлежности стерильным постельным бельем; при проведении генеральной уборки и дезинфекции инкубатора должны соблюдаться следующие требования:

• должны проводиться каждые 3 дня пребывания в нем пациента, а также после завершения процесса выхаживания новорожденного;

• должны проводиться при отсутствии в нем ребенка в специально выделенном помещении отделения ОЗ;

• при нахождении ребенка на аппаратном дыхании должны проводиться только по показанию лечащего врача;

• ветошь должна меняться на чистую по мере ее загрязнения;

• отсоединенные детали и все поверхности инкубатора (в том числе места установки фильтров и увлажнителей) должны мыться с применением моющих средств. Остатки моющих средств должны двукратно смываться чистой ветошью, смоченной в водопроводной воде;

• медицинский работник, проводивший генеральную уборку и дезинфекцию инкубатора, должен указать на прикрепляемой к инкубатору бирке дату и время проведения генеральной уборки и дезинфекции, свою фамилию и заверить проведение работ личной подписью.

Воздушный фильтр инкубатора должен подлежать замене в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя. Даты установки и последующей замены воздушного фильтра инкубатора должны указываться на его крышке при очередной смене.

Необходимо соблюдать правила сбора, транспортировки, сортировки, стирки белья, соблюдения личной гигиены при сборе белья, хранения чистого белья.

Необходимо прохождение медицинских осмотров при поступлении персонала на работу и, в дальнейшем, в процессе работы, не реже 2 раз в год. Дезинфекция объектов внешней среды, изделий медицинского назначения, предстерилизационная очистка и стерилизация проводятся согласно действующим нормативным документам.

Ответственность за обеспечение выполнения комплекса санитарно- гигиенических, профилактических и противоэпидемических мероприятий возлагается на главного врача. Создается комиссия по профилактике внутрибольничных инфекций, возглавляемая заместителем главного врача по лечебной работе, в состав комиссии входят заведующие структурными подразделениями, главные и старшие медицинские сестры, эпидемиолог, а также другие специалисты.

Инструкция по организации и проведению эпидемического надзора, эпидемической диагностики, противоэпидемических мероприятий при гнойно-воспалительных заболеваниях новорожденных и родильниц включает;

Организационные мероприятия, ответственность за организацию и обеспечение эффективного функционирования системы; проведение эпидемиологического надзора, эпидемиологической диагностики, оперативного и ретроспективного эпидемиологического анализа эпидемиологом ЦГЭ и ОЗ.

Выявление предпосылок и предвестников эпидемиологического неблагополучия.

Необходимо слежение за санитарно-техническим состоянием стационара. Должна быть разработана четкая система оповещения и информирования с целью устранения нарушений. В случае выявления неустранимых недостатков может быть вынесено постановление Главного государственного санитарного врача о прекращении эксплуатации родильного дома до устранения выявленных недостатков.

Бактериологический контроль в акушерском стационаре проводится с целью объективной оценки качества дезинфекции и стерилизации, изучения состава и свойств циркулирующих в стационаре микроорганизмов и установления их роли в этиологии гнойно-воспалительных заболеваний.

Бактериологическому обследованию подвергаются эпидемиологически значимые объекты внешней среды, которые могут послужить факторами передачи микроорганизмов на кожные покровы, слизистые оболочки, раневые поверхности, а также способствующие микробной контаминации крови, инъекционных растворов.

Дезинфекции подлежат предметы, контактирующие с кожными покровами и слизистыми оболочками рожениц, родильниц и новорожденных и не вызывающие нарушения целостности кожи и слизистых.

В воздухе подготовленных к работе родильных залов, операционных, процедурных, а также в палатах общее число микроорганизмов не должно превышать 500 на 1 м3, а золотистые стафилококки и др. патогенные микроорганизмы не должны обнаруживаться.

Стерильными должны быть предметы, нарушающие целостность кожи и слизистых, контактирующие с растворами для инъекций, раневой поверхностью.

Бактериологическому обследованию подлежат пациенты и медицинский персонал, обсемененные микроорганизмами в силу объективных причин.

Постановка эпидемиологического диагноза.

Эпидемиологическая диагностика – это процесс вскрытия причин, условий и механизма возникновения эпидемического процесса, его специфических черт, присущих внутренних связей и закономерностей.

Врач, установивший диагноз гнойно-воспалительного заболевания у новорожденного или родильницы, обязан в тот же день подать экстренное извещение в ЦГиЭ и ОЗ.

В первые сутки с момента получения экстренного извещения должно быть начато эпидемиологическое расследование каждого случая гнойно-воспалительного заболевания, целью которого является сбор информации для постановки эпидемиологического диагноза.

Противоэпидемические мероприятия.

Направлены на купирование свершившегося эпидемиологического неблагополучия.

При выявлении у новорожденного или родильницы гнойно-воспалительного заболевания, больной переводится в специализированное лечебное учреждение в день установления диагноза.

В отделении проводится внеплановое бактериологическое обследование объектов внешней среды, медицинского персонала.

Родильницы и новорожденные, контактные с больными по палате, остаются в той же палате до выписки. Госпитализация в карантинную палату Родильниц и вновь родившихся детей запрещается. После выписки всех контактных в палате проводится заключительная дезинфекция.

На выписавшихся контактных с больными гнойно-воспалительной Секцией новорожденных и родильниц, акушерский стационар передает информацию в детскую поликлинику и женскую консультацию, которые организуют ежедневный врачебный или сестринский осмотр контактных сроком не менее 10 суток. Особое внимание обращается на состояние у новорожденных кожных покровов, слизистых оболочек, пупочной ранки, у рожениц – молочных желез, характера лохии. Выявленные больные госпитализируются в профильный стационар.

При необходимости проводится комплексное обследование всех функциональных и вспомогательных помещений родильного дома, а также других ОЗ с участием эпидемиолога, гигиениста, бактериолога, акушера-гинеколога, педиатра, специалистов профильных НИИ и кафедр ВУЗов.

При наличии эпидемиологических показаний может проводиться санация носоглотки медперсонала, а также всех рожениц и родильниц, находящихся на данный момент в стационаре следующими препаратами: 1 – хлорофиллипт 2% маслянный раствор; 2 – поливалентный стафилококковый бактериофаг.

Через 1–2 суток после санации проводится бактериологический контроль ее качества.

Закрытие акушерского стационара на внеплановую заключительную дезинфекцию проводится по результатам эпидемиологической диагностики.

 

ВБИ в терапевтических стационарах и меры борьбы с ними.

Структура ответа: Источники ВБИ. Мероприятия по профилактике ВБИ

Источниками ВБИ в терапевтическом отделении могут быть:

1. медицинский персонал, страдающий инфекционными заболеваниями, продолжающий работать;

2. пациенты со стертыми формами заболеваний;

3. посетители и др.

Среди множества путей распространения ВБИ выделяют экзогенный и эндогенный.

Мероприятия, предотвращающие занос и распространение ВБИ в терапевтическом стационаре, должны вестись всеми подразделениями.

Еще до поступления в терапевтический стационар врач, который направляет пациента, должен выяснить у пациента перенесенные заболевания и был ли он в контакте с инфекционным больным.

При поступлении в отделение следует принять все меры, предотвращающие занос инфекции в отделение.

В целях профилактики заноса инфекции сотрудниками стационара в терапевтическое отделение проводятся:

1. осмотр и лабораторное обследование вновь поступающих на работу;

2. смена персоналом личной одежды на рабочую перед входом в стационар;

3. периодическая сдача норм санитарного минимума;

4. прохождение медицинскими работниками периодических медицинских осмотров, ежегодного флюорографического обследования.

Поскольку инфекция в терапевтический стационар может быть занесена посетителями, доступ их к пациентам должен находится под контролем.

В целях профилактики инфекции следует контролировать передачи больных и содержимое тумбочек и холодильников.

Распространению инфекционных заболеваний в терапевтическом отделении препятствует тщательное выполнение дезинфекционных и стерилизационных мероприятий.

В отделении должен строго соблюдаться санитарно- противоэпидемический режим.

Организация и проведение санитарно-противоэпидемических мероприятий в отделениях терапевтического профиля направлены на обеспечение оптимальных гигиенических условий пребывания в них пациентов и профилактику возникновения ВБИ.

Санитарно-гигиенические и противоэпидемические мероприятия включают:

1. соблюдение правил асептики и антисептики;

2. дезинфекции и стерилизации;

3. личной гигиены медперсонала и пациентов;

4. выполнение нормативных требований содержания помещений, оборудования и инвентаря.

В своей работе медработник обязан руководствоваться нормативными документами МЗ РБ: Приказ МЗ РБ № 106 1994 г. «О мерах по совершенствованию профилактики ВБИ», СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением МЗ РБ от 9 августа 2010 г. N 109. Постановление МЗ РБ от 21 марта 2011 г. № 19 0 внесении дополнений и изменений в СанПиН «Гигиенические требования к устройству, оборудованию и содержанию организаций здравоохранения и к проведению санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний в организациях здравоохранения», утвержденные постановлением МЗ РБ от 9 августа 2010 № 109 и др.

Санитарно-противоэпидемический режим терапевтических отделений.

Общие требования к внутренней отделке.

Внутренняя отделка помещений должна быть выполнена в соответствии с функциональным назначением. Поверхность должна быть гладкой, легко доступной для проведения влажной уборки и дезинфекции.

Стены помещений рекомендуется окрашивать водоэмульсионными красками (при необходимости масляными). Для отделки потолков может применятся известковая или водоэмульсионная побелка, полы должны обладать повышенными теплоизоляционными свойствами. В вестибюлях полы должны быть устойчивы к механическому воздействию.

В помещениях с влажным режимом работы (процедурные, манипуляционные, ванны, санитарные узлы и др.) стены следует облицовывать курированной плиткой или другими влагостойкими материалами на полную высоту. Потолки окрашиваю 1 с я влагостойкими красками. Линолеумные покрытия полов должны быть гладкими, плотно пригнанными к основанию.

В местах установки раковин и других санитарно-технических приборов, а также оборудования эксплуатация, которого связана с возможным увлажнением стен и перегородок, следует предусматривать отделку их глазурированной плиткой.

Требования к санитарно-техническому медицинскому оборудованию, мебели, инвентарю отделений.

Все медицинское, техническое и другое оборудование, мебель и инвентарь должны соответствовать действующим техническим условиям и стандартам, находится в исправном состоянии, иметь гигиеническое покрытие, обеспечивающие возможность проведения влажной уборки и дезинфекции.

Санитарно-технические приборы и устройства (краны, раковины, ванны, унитазы и др.) должны находится в исправном состоянии. Туалеты должны быть оборудованы кабинами, вешалками, электросушильными устройствами для рук, раковинами, зеркалами. В женских уборных должна быть оборудована кабина гигиены женщины с восходящим душем.

В палатах для больных, врачебных кабинетах, комнатах и кабинетах персонала должны быть установлены умывальники с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями.

В процедурных кабинетах, требующих соблюдения особого режима и чистоты рук обслуживающего персонала, следует оборудовать умывальники.

Санитарные комнаты отделения должны быть оборудованы средствами малой механизации для обработки и сушки суден, клеенок и др.

Каждое отделение должно быть оснащено средствами малой механизации (каталками, тележками для транспортировки лекарств, пищи, белья и др.) в необходимом количестве.

Гигиенические требования к естественному и искусственному освещению.

Терапевтическое отделение должно иметь естественное освещение. Освещение вторым светом или только искусственное освещение допускается в помещениях с санузлами, гигиеническими ваннами, в клизменных, в комнатах личной гигиены, душевых и др., технология и правила эксплуатации которых не требуют естественного освещения.

Коридоры отделения должны иметь естественное освещение через окна торцовых стенок зданий и световых карманов (холлов).

Искусственное освещение отделений должно соответствовать назначению помещения, быть достаточным, регулируемым и безопасным, не оказывать слепящего действия и другого неблагоприятного влияния на человека.

Общее искусственное освещение должно быть предусмотрено во всех без исключения помещениях.

Для освещения палат следует применять настенные комбинированные светильники, устанавливаемые у каждой койки на высоте 1,7 м от уровня пола.

В каждой палате, кроме того, должен быть специальный светильник ночного освещения, установленный в нише около двери на высоте 0,3 м от верхнего дверного перекрытия.

Гигиенические требования к условиям труда и быта медицинского персонала.

В основных функциональных, производственных помещениях и на рабочих местах персонала должны быть обеспечены нормативные параметры микроклимата и воздушной среды, а также нормативный воздухообмен.

Расстановка оборудования и его эксплуатация должны проводиться в строгом соответствии с правилами техники безопасности и охраны труда.

Санитарно-бытовые помещения для персонала должны быть оборудованы с соблюдением следующих требований:

1. количество шкафов в гардеробных принимать равным 100 % списочного состава персонала;

2. площадь гардеробных уличной одежды следует принимать из расчета не менее 0,08 м2 на вешалку гардеробной;

3. гардеробные должны быть обеспечены двустворчатыми закрывающимися вентилируемыми шкафами по числу работающих, для раздельного хранения личной (домашней) и рабочей (санитарной) одежды, обуви, головных уборов;

4. для работающих женщин должны быть предусмотрены помещения личной гигиены, оборудованные гигиеническими душами.

В каждом отделении должны быть комнаты для персонала площадью не менее 12 м2, оборудованные холодильниками, электроводонагревательными устройствами и рукомойными раковинами.

Требования к проведению дезинфекционно-стерилизационных мероприятий

Дезинфекция и стерилизация в организациях здравоохранения должны проводиться специально обученными медицинскими работниками в соответствии с требованиями, установленными законодательством Республики Беларусь и настоящими Санитарными правилами.

В организациях здравоохранения при выборе режимов дезинфекции с использованием химических средств необходимо соблюдать следующие требования:

1. при оказании медицинской помощи пациентам с неинфекционными заболеваниями должны применяться химические средства дезинфекции по режимам, эффективным в отношении вегетативных форм бактерий, вирусов;

2. при оказании медицинской помощи пациентам с инфекционными заболеваниями должны применяться химические средства дезинфекции по режимам, эффективным в отношении возбудителя инфекции;

3. при оказании медицинской помощи пациентам с туберкулезом должны применяться химические средства дезинфекции по режимам, эффективным в отношении микобактерий туберкулеза;

4. при оказании медицинской помощи пациентам с микозами должны применяться химические средства дезинфекции по режимам, эффективным в отношении грибов;

5. при оказании медицинской помощи пациентам ожоговых и асептических отделений должны применяться химические средства дезинфекции, обладающие спороцидным действием, по режимам, эффективным в отношении вегетативных Форм бактерий, вирусов.

Дезинфекции подлежат все изделия медицинского назначения после их применения.

Изделия многократного применения перед стерилизацией должны подвергаться ПСО.

Стерилизации должны подвергаться следующие изделия:

1. изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, кровью, растворами для инъекций;

2. изделия, которые в процессе эксплуатации контактируют со слизистой оболочкой и могут вызвать ее повреждение.

Для дезинфекции, ПСО и стерилизации изделий в организациях здравоохранения должны использоваться:

1. оборудование (установки, моечные машины, стерилизаторы), емкости, отвечающие требованиям законодательства Республики Беларусь;

2. отдельные раковины с подводкой горячей и холодной воды, оборудованные смесителями для промывания изделий после проведения дезинфекции и ПСО;

3. физические и химические методы и средства, разрешенные к применению в порядке, установленном законодательством Республики Беларусь;

4. упаковочные материалы для стерилизации, отвечающие требованиям законодательства Республики Беларусь.

В организациях здравоохранения смена применяемых химических средств дезинфекции должна осуществляться:

1. с учетом результатов мониторинга устойчивости к химическим средствам дезинфекции микроорганизмов, циркулирующих в больничной организации здравоохранения;

2. по эпидемическим показаниям.

Многокомпонентное оборудование, контактировавшее с кровью, лимфой, стерильными полостями организма (аппараты искусственного кровообращения, аппараты гемодиализа), дыхательные контуры аппаратов искусственной вентиляции легких (далее – многокомпонентное оборудование) должны стерилизоваться в разобранном состоянии в виде отдельных блоков с учетом рекомендаций производителя.

Порядок подготовки, дезинфекции, ПСО, стерилизации многокомпонентного оборудования должен соответствовать требованиям законодательства Республики Беларусь.

Хранение обработанного многокомпонентного оборудования должно проводиться в специально отведенных помещениях организации здравоохранения в условиях, исключающих вторичное загрязнение.

Все помещения, оборудование, медицинский и другой инвентарь отделения должны содержаться в чистоте. Влажная уборка помещений должна осуществляться не менее 2 раз в сутки, а при необходимости чаще, с применением моющих, разрешенных органами и учреждениями санэпидслужбы дезинфицирующих средств, утвержденных МЗ РБ. Палаты проветривают.

Текущая уборка предусматривается в процессе работы для поддержания чистоты помещений.

Оконные стекла должны протираться не реже 1 раза в месяц изнутри и по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 4 – 6 месяцев снаружи.

Использование для влажной уборки помещений порошкообразных синтетических моющих средств не допускается.

Генеральная уборка палат и других функциональных помещений, а также кабинетов должна проводиться по утвержденному графику (в кабинетах хирургического профиля – 1 раз в неделю, терапевтического профиля – 1 раз в месяц). Во время генеральной уборки используется специально выделенный и промаркированный инвентарь: ветошь стерильная, емкость, швабра, тряпка. Запрещается использование инвентаря для других целей.

Порядок проведения генеральной уборки:

1. оборудование сдвинуть в центр кабинета или вынести;

2. оросить все поверхности кабинета (окна, пол. стены, потолок, оборудование) дезраствором: – 5 % хлорамин – экспозиция I час;

3. 1 % инкрасепт В – 30 мин.

4. 0,5 % полидез – 1 час

5. 1 % дезавит П – 1 час.

6. одновременно включить бактерицидную лампу;

7. переодеться: стерильный халат, шапочка, маска, бахнллы, перчатки;

8. выключить бактерицидную лампу и проветрить помещение:

9. дезраствор смыть водой стерильной ветошью, строго соблюдая очередность: потолок, окна, стены, оборудование, пол;

10. обработать дезраствором вынесенное оборудование и занести в кабинет (2-х кратное протирание с экспозицией 15 минут);

11. включить бактерицидную лампу на 1 – 1,5 часа:

12. проветрить помещение.

Бельевой режим.

В соответствии с табелем оснащения отделение должно быть обеспечено достаточным количеством белья.

Смена белья больным должна производиться по мере загрязнения, но не реже 1 раза в 7 дней. Загрязненное выделениями больных белье подлежит замене незамедлительно.

Грязное белье от больных в отделении должно собираться в плотную тару (клеенчатые или полиэтиленовые мешки, специально оборудованные бельевые тележки) и передаваться в центральную грязную бельевую. Запрещается разбирать грязное белье в отделении. Временно (не более 12 часов) грязное белье в отделении следует хранить в санитарных комнатах или других специально отведенных для этой цели помещениях в закрытой таре (металлических, пластмассовых бачках, плотных ящиках, подвергающихся дезинфекции). Для работы с грязным бельем персонал должен быть обеспечен сменной санитарной одеждой.

Чистое белье должно храниться в специально выделенных помещениях (бельевых). В отделении должен быть суточный запас чистого белья.

Белье и тара должны быть промаркированы.

Больничное белье должно стираться централизованно в специальных прачечных при больницах.

Чистое и грязное белье должно доставляться специально выделенными испортиыми средствами в упакованном виде и закрытой таре из плотной ткани, в специальных контейнерах. Перевозка грязного и чистого белья в одной и той же таре не допускается. Тканевая тара должна стираться одновременно с бельем.

Все процессы, связанные с транспортировкой, погрузкой, разгрузкой белья, должны быть максимально механизированы.

После выписки каждого больного и умершего, а также по мере загрязнения матрацы, подушки, одеяла должны быть заменены, а затем подвергнуты камерной обработке.

Требования, предъявляемые к содержанию уборочного инвентаря. Уборочный инвентарь для уборки помещений организаций здравоохранения должен соответствовать следующим требованиям: быть современным по устройству и техническим параметрам; иметь четкую маркировку; «пол», «выше пола» с указанием назначения помещения использоваться строго по назначению;

подвергаться обеззараживанию и сушке после использования; храниться упорядоченно в шкафах в специально выделенных помещениях организации здравоохранения. В туалете организаций здравоохранения хранение уборочного инвентаря, предназначенного для его уборки, должно осуществляться в условиях, исключающих свободный доступ к уборочному инвентарю; для туалетов используют специально выделенный инвентарь.

Личная гигиена больных и обслуживающего персонала.

При поступлении в отделение больные проходят специальную санитарную обработку в приемном отделении (принятие душа, стрижка ногтей и другие процедуры при необходимости в зависимости от результатов осмотра, для чего каждому больному выдается мыло и мочалка индивидуального пользования). После санобработки больному выдаются комплект чистого нательного белья, пижама, тапочки. Личная одежда и обувь отдаются на хранение в специальной таре с вешалками или передаются на хранение родственникам больного. Допускается нахождение больных в отделении в домашней одежде.

В отделении больному выделяются индивидуальные средства ухода: стакан, а при необходимости – поильник, плевательница, подкладное судно, а также предоставляется право взять в палату предметы личной гигиены в соответствии с требованиями санэпидрежима и спецификой отделения.

Гигиеническая ванна больных должна осуществляться не реже 1 раза в 7 дней с отметкой в истории болезни (при отсутствии медицинских противопоказаний). Гигиенический уход за тяжелобольными (умывание, протирание кожи лица, частей тела, полоскание полости рта и т. д.) проводится после еды и при загрязнении тела. Периодически должны быть организованы стрижка и бритье больных. Каждый больной должен быть обеспечен индивидуальным полотенцем и мылом.

Обслуживающий медицинский персонал отделения должен быть обеспечен комплектами сменной одежды: халатами, шапочками, обувью. Она должна храниться в индивидуальных шкафчиках.

Стирка санитарной одежды должна осуществляться централизованно, раздельно от белья больных.

Доставка грязного белья в прачечную и чистого белья из прачечной в организацию здравоохранения, а также транспортировка грязного и чистого белья в организации здравоохранения должны осуществляться в упакованном виде в мешках или в специальных закрытых контейнерах.

Весь медицинский персонал отделения должен быть безукоризненно опрятным. Края рабочей одежды должны полностью закрывать личную одежду. Волосы должны закрываться шапочкой или косынкой. Сменная обувь должна быть изготовлена из нетканого материала, доступного для дезинфекции.

Технический, административно-хозяйственный обслуживающий персонал, выполняющий работу в отделении, должен иметь сменную одежду и обувь.

Врачи, медицинские сестры должны обязательно мыть руки с двукратным намыливанием перед осмотром каждого больного или выполнением процедур, а также после проведения «грязных процедур» (уборка помещения, смены белья больным, посещения туалетов и т. д.).

Гигиенические требования к профилактике ВБИ при проведении некоторых медицинских вмешательств

При использовании аппаратов искусственной вентиляции легких в больничных организациях здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. гигиенический уход за полостью рта пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, должен проводиться не реже двух раз в сутки с использованием стерильных растворов, материалов, чистых перчаток;

2. проводиться своевременный уход за эндотрахеальными трубками и трахеостомами пациентов (удаление скапливающихся секретов, промывание трахеостом и прилегающих областей);

3. применяться для интубации пациентов стерильные одноразовые интубационные (эндотрахеальные) трубки. Интубация пациента должна проводиться в стерильных перчатках. Место проведения интубации должно ограничиваться стерильными салфетками;

4. медицинские работники должны использовать для аспирации пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, стерильные одноразовые отсасывающие катетеры и системы, позволяющие проводить санацию без нарушения герметичности дыхательного контура;

5. использоваться стерильная дистиллированная вода в увлажнителях аппаратов искусственной вентиляции легких. Вода из системы увлажнения аппаратов искусственной вентиляции легких должна выливаться в сливные раковины вне боксов или реанимационных палат;

6. для искусственной вентиляции легких пациентов должны использоваться аппараты, оснащенные фильтрами для очистки воздуха. При отсутствии в составе дыхательных контуров аппаратов искусственной вентиляции легких бактериальных фильтров замена дыхательного контура и камеры увлажнителя должна проводиться каждые 48 часов непрерывного использования. Для замены должны использоваться стерильные дыхательные контуры и камеры увлажнителя.

При проведении пациенту катетеризации мочевого пузыря в больничных организациях здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. катетеризация мочевого пузыря должна проводиться по медицинским показаниям с использованием стерильных растворов, материалов и перчаток;

2. установка мочевого катетера должна проводиться на минимально возможный короткий срок;

3. при постановке мочевого катетера должна проводиться обработка периуретрального пространства пациента антисептиком;

4. должны применяться закрытые системы для дренажа мочи пациента. При отсутствии закрытых систем для дренажа мочи должна применяться прерывистая катетеризация, использоваться дренажные системы со специальным выходом для взятия анализов. При отсутствии в дренажной системе мочевого катетера специального выхода для взятия анализа отбор проб мочи пациента должен проводиться стерильным шприцем с соблюдением правил асептики и антисептики;

5. смена уретрального катетера должна проводиться по медицинским показаниям. При блокировке уретрального катетера (обструкции) его замена должна осуществляться незамедлительно. Смена уретрального катетера с профилактической целью не допускается;

6. размещение емкостей для сбора мочи на полу помещений организации здравоохранения запрещается.

При проведении пациенту катетеризации сосудов в больничных организациях здравоохранения должны соблюдаться следующие требования:

1. введение центрального венозного катетера (ЦВК) должно проводиться в асептических условиях. Медицинские работники при постановке ЦВК должны работать в чистой СГО, СИЗ и стерильных перчатках;

2. постановка ЦВК, сопровождаемая проведением венесекции, должна осуществляться в операционной с соблюдением следующих требований:

3. работать в СИЗ глаз (очки, защитные экраны) при проведении манипуляций с высоким риском повреждения сосудов, разбрызгивания биологических жидкостей;

4. работать в стерильных перчатках повышенной прочности при проведении манипуляций с высоким риском повреждения перчаток;

5. введение периферических венозных катетеров должно проводиться с использованием стерильных материалов и перчаток;

6. уход за катетерами, введенными в сосуд, и их фиксация осуществляется путем антисептической обработки кожи вокруг пункционного отверстия и последующей защиты места катетеризации прозрачными стерильными пленочными повязками Тегадерм. Пленочные повязки Тегадерм обеспечивают защиту места катетеризации от внешней контаминации микроорганизмами, жидкостями и пр., позволяют наблюдать за состоянием сосуда и катетера без снятия повязки и могут использоваться без смены повязки полный срок службы периферического катетера (от 3 до 4 суток) и до 7 суток на центральном венозном катетере. Использование для фиксации катетеров хирургического пластыря в сочетании со стерильной марлевой салфеткой менее эффективно в плане профилактики инфицирования, но допускается при отсутствии прозрачных пленочных наклеек.

7. максимальный срок стояния периферических венозных катетеров должен составлять не более 72 часов. Смена центральных сосудистых катетеров должна производиться не чаще 1 раза в 7 дней. Рутинная без показаний смена катетеров повышает риск внутрибольничных инфекций;

8. смена ЦВК должна проводиться не чаще одного раза в семь дней при

9. отсутствии признаков инфекции;

10. после переливания белковых веществ, донорской крови и ее компонентов, веществ на основе липидов периферический катетер должен быть удален в течение 24 часов;

11. осмотр места введения катетера должен проводиться ежедневно. При наличии признаков инфекции катетер подлежит замене. Введение нового катетера проводится в новом месте;

12. на флаконе (емкости) инфузионных растворов должны указываться дата и время его вскрытия;

13. замена инфузионных систем должна производиться не реже одного раза в 72 часа, при использовании систем для парентерального питания – не реже одного раза в 24 часа. При переливании белковых веществ, донорской крови и ее компонентов, веществ на основе липидов проводник инфузионной системы должен заменяться по окончании инфузии. При использовании шприцевых дозаторов смена шприца должна проводиться совместно с инфузионным проводником.

14. время введения из одного флакона (емкости) инфузионных растворов не должно превышать 24 часа после их вскрытия, на основе липидов – не более 12 часов.

При установлении инфекционного заболевания или подозрения на него больного следует изолировать и, при необходимости, перевести в инфекционный стационар.

В случае осложнения санитарно-эпидемиологической обстановки в ОЗ заключительная и внеочередная информация передается в контролирующие организации в соответствии с Приказом № 149 от 14.02.2011.