Методика опроса и осмотра инфекционного больного.

Цель – обеспечить планово-последовательное изучение субъективных и объективных проявлений болезни. Правильный методический прием, обеспечивающий сбор анамнестических данных и тщательный осмотр больного позволяют своевременно установить предварительный диагноз и назначить план обследования инфекционного больного и план проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Для реализации данного навыка необходимо уметь заполнить историю болезни, в частности первые ее разделы: паспортная часть; жалобы больного; анамнез заболевания: эпидемиологический анамнез; анамнез жизни; аллергологический анамнез, провести осмотр больного по системам и выставить предварительный диагноз.

Паспортная часть. Содержит следующие сведения о больном: фамилия, имя, отчество. Возраст. Место жительства. Место работы, должность. Дата поступления. Дата выписки. Диагнозы: направившего лечебного учреждения: при поступлении; клинический; окончательный: основной. сопутствующие, осложнения. Дата заполнения истории болезни.

В паспортной части полностью указываются фамилия, имя. отчество. Возраст новорожденных обозначается днями, детей раннего возраста – месяцами или годами с месяцами. Детям дошкольного и школьного возраста обычно указывается исполнившийся год и отмечается дата рождения. В истории болезни ребенка необходимо указывать место работы отца и матери, их домашний и служебный телефоны, а также название, адрес и телефон детского учреждения, которое посещал заболевший ребенок. Эти сведения необходимы для своевременного извещения о состоянии ребенка, дополнительного выяснения данных анамнеза заболевания и жизни, уточнения эпидемиологической ситуации.

Жалобы больного. Следует подробно и точно перечислить субъективные жалобы больного и выяснить самочувствие при поступлении в стационар. При выявлении жалоб важны не только констатация, но и детализация их: например, характер, интенсивность и локализация головной боли; особенности нарушения сна (бессонница, сонливость, нарушение ритма сна); не только повышение температуры, но и высота ее, наличие ознобов, потливости и др.

При выяснении жалоб у детей врачу чаще всего приходится беседовать с матерью. При отсутствии родителей жалобы уточняются у сопровождающих лиц, из выписки истории болезни (переводного эпикриза), истории развития ребенка.

Анамнез заболевания. Выясняются дата заболевания и начало его (постепенное, острое, внезапное), начальные симптомы болезни, особенности их проявления, наличие продромального периода, изменение температуры тела, ее высота, характер температурной кривой; проявление общей интоксикации (слабость, нарушение работоспособности, головная боль, мышечные боли, нарушение сна и др.). Уточняются время первичного обращения к врачу, предполагаемый диагноз, результаты проведенных лабораторных и инструментальных методов обследования, характер догоспитальной терапии (прием антибиотиков, химиопрепаратов, бактериофага, специфических сывороток и гамма-глобулинов) и ее влияние их на динамику болезни.

Эпидемиологический анамнез. Цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных в приемном покое необходимо зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональный ЦГЭ, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей; наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

Анамнез жизни. При приеме детей выясняется, от какой по счету временности родился ребенок, течение беременности (с токсикозом или без него, принимала ли мать в этот период лекарственные препараты и т. д.). Уточняются условия режима и i руда во время беременности (тяжелая физическая работа, профессиональные вредности), особенность родов (в срок или нет, как протекали). Обращается внимание на длину и массу тела ребенка при рождении, закричал ли сразу, не было ли асфиксии, когда отпала пуповина, как заживала пупочная ранка. Уточняются масса тела ребенка при выписке и срок выписки из роддома.

Обращается внимание на психомоторное и физическое развитие ребенка на первом году жизни: длину и массу тела, когда стал держать голову, поворачиваться на бок, сидеть, стоять, ходить, когда стали прорезаться зубы, количество зубов к году; когда стал узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы.

Вскармливания ребенка с первых дней жизни (естественное, искусственное, смешанное), причины раннею прикорма, в каком возрасте ребенок был отнят от груди и как отразилось это на дальнейшем его развитии. Уточняются особенности физического и психического развития в дошкольном и школьном периодах, начало трудовой деятельности, образование.

Здоровье родителей: возраст их к моменту рождения ребенка, перенесенные ими и ближайшими родственниками заболевания (туберкулез, сифилис, алкоголизм, нервно-психические заболевания, злокачественные опухоли, болезни обмена). Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и наркотиков (с какого времени и в каком количестве).

Аллергологический анамнез. Уточняются аллергические заболевания, перенесенные ближайшими родственниками и больным (какие, когда). Выясняются аллергические реакции на пищевые продукты и лекарственные препараты; связь аллергических состояний с местом пребывания больного, временами года и другими факторами внешней среды.

Объективный осмотр больного. Общее состояние (удовлетворительное, среднетяжелое, тяжелое). Внешний вид больного: бодрый, угнетенный. Выражение лица. Телосложение, длина и масса тела. Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, положение «легавой собаки», опистотонус и т. д.

Осмотр кожных покровов следует производить, полностью раздев 1 больного или обнажая большие поверхности тела. Кожа: чистая, сухая, влажная; I цвет кожи: нормальный, бледный, красный, цианотичный, желтушный (интенсивность, равномерность, оттенок ее – лимонный, шафрановый, охряно- желтый, зеленоватый, землистый), симптом Филипповича. Местный цианоз, акроцианоз. Эластичность, тургор кожи. Воспалительные процессы на коже. Сыпь: время ее появления, этапность высыпания, локализация, количество, характерные особенности (розеола, петехия, эритема, пузыри, язвы, корки, рубцы, пигментация, шелушение и другие особенности).

Видимые слизистые и склеры глаз: окраска (нормальная, желтушная), инъекция сосудов склер, энантема, петехии и гиперемия конъюнктив.

Подкожная жировая клетчатка: степень развития (чрезмерная, умеренная, слабая), равномерность распределения жирового слоя. Отеки: общие, местные (лица, конечностей, шейной клетчатки и др.). Подкожная эмфизема.

Лимфатические узлы: подчелюстные, шейные, локтевые, паховые, их величина, консистенция, болезненность, подвижность, спаянность между собой, с окружающими тканями и кожей, кожа над узлами, изъязвление их.

Мышечная система: степень развития (слабая, средняя, чрезмерная), тонус мышц (пониженный, нормальный, повышенный), сила мышц (пониженная, средняя, высокая). Боли в мышцах: самостоятельные, в покос, при движении, болезненность мышц при пальпации, их припухлость. Наличие атрофии мышц (отдельные мышцы или мышечные группы).

Костно-суставная система: пропорции мозгового и лицевого черепа (размер и характеристика родничков у детей раннего возраста; краниотабес, наличие бугров на черепе – лобных, теменных и т. д.). Г рудная клетка: форма, симметричность, наличие деформации. Позвоночник, конечности, кисти и стопы: широкие, узкие; пальцы: длинные, короткие, тина «барабанных палочек». Суставы: подвижность, объем движений, деформации, болезненность при движении в суставах, окраска кожи над суставом.

Органы кровообращения: сердцебиение, боли в области сердца, одышка. Пульс и его свойства: частота, ритм (аритмия, дикротия), наполнение, напряжение. Артериальное давление. Аускультация: ритм, наличие шумов.

Органы дыхания: боли в груди, их характер, интенсивность, продолжительность. Кашель: сухой, влажный, лающий; мокрота, ее характерные особенности: количество, жидкая, вязкая, пенистая, слизистая, слизисто-гнойная, кровянистая (прожилки крови, сгустки, равномерность окраски). Дыхание через нос или рот, выделения из носа, носовые кровотечения, экскориации, корки. Слизистая оболочка носа: гиперемирована, отечна, покрыта налетами. Грудная клетка: нормальная, эмфизематозная, деформация. Число дыханий в I мин. глубокое дыхание или поверхностное, втяжения межреберных промежутков и других податливых мест грудной клетки. Аускультация легких: хрипы: сухие и влажные.

Органы пищеварения: аппетит, жажда, глотание, сухость во рту, слюнотечение, неприятный вкус, отрыжка, изжога, тошнота, врага. Боли в животе, метеоризм, запор, понос. Язык: влажный, сухой, чистый, «лаковый», «малиновый», обложенный; характер налета.

Слизистая зева: окраска, гиперемия (диффузная или ограниченная), отечность. Небные миндалины: увеличены (I, II, III степень), отечны, изъязвлены, покрыты налетом – сплошным, островчатым, гнойным, фибринозным (пленчатым), некротическим. Слизистая оболочка задней стенки глотки: гиперемирована, отечна, покрыта налетом, лимфоидные образования увеличены (зернистость, гранулезный фарингит).

Живот: его величина, форма (нормальный, вздутый, втянутый), участие в акте дыхания. Пальпация живота: поверхностная и глубокая (мягкий, напряженный, урчание); болезненность, ее локализация; местное и общее напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Кал: объем, консистенция – оформлен, полуоформлен, жидкий, водянистый; цвет – темно- или светло-коричневый, светло-желтый, обесцвеченный (цвета белой глины), зеленоватый (цвета болотной тины), черный, дегтеобразный; запах – обычный, каловый, зловонный, отсутствует; патологические примеси – слизь, гной, кровь (количество, связь с каловыми массами), глисты. Печень и селезенка: пальпируются или нет.

Мочеполовая система: мочеиспускание – произвольное, непроизвольное, свободное, затрудненное, болезненное, безболезненное, частота, суточное количество мочи; боли в поясничной области – острые, тупые, ноющие, приступообразные, продолжительность их. Цвет мочи: соломенно-желтый, насыщенно-желтый, кровянистый, в виде «мясных помоев». Осмотр поясничной области: выпячивание, припухлость. Симптом поколачивания по поясничной области. Жалобы со стороны половых органов, их характер.

Нервно-психическая сфера: сознание сохранено, нарушено, бессознательное состояние, кома, бред, галлюцинации (слуховые, зрительные, вкусовые). Поведение больного, возможность установления с ним контакта, реакция на окружающее, интеллект, настроение. Повышенная возбудимость: эйфория, чрезмерная говорливость; угнетение: вялость, апатия, сонливость. Головные боли, головокружение, сон, память, речь. Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.

Состояние черепно-мозговых нервов. Чувствительность (тактильная, болевая, термическая, глубокая). Двигательная сфера: повышенная возбудимость, судороги (тонические, клонические, постоянные или приступами), фибриллярные подергивания, дрожание. Парезы, параличи, мышечная атрофия. Походка.

Органы зрения: Острота зрения, наличие «сетки», «тумана» перед глазами, реакция зрачков на свет. Конъюнктивиты, иридоциклиты, кератиты.

Органы, слуха: острота, шум в ушах (постоянный, пароксизмальный), гноетечение из ушей, чувствительность или болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку.

Эндокринная система: состояние щитовидной железы – величина и консистенция, ширина глазных щелей, блеск глаз, экзофтальм.

Половые железы: аномалии развития половых органов, дисфункция желез (нарушение менструального цикла и др.).

Предварительный диагноз. Обоснование его проводится путем анализа жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза и данных объективного обследования больного. От правильной и своевременной постановки предварительного диагноза, особенно при тяжелых формах заболевания, во многом зависит исход болезни. В приемном покое чаще предварительный диагноз формулируется по синдромальному принципу (острый гастроэнтерит, острая кишечная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция), что позволяет ему наметить конкретный план лабораторного обследования и определить тактику необходимой терапии до установления окончательного диагноза.

 

Методика сбора эпидемиологического анамнеза у инфекционного больного.

Эпидемиологический анамнез.

Преследует цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус макроорганизма. Правильно собранный эпиданамнез дает возможность своевременно и правильно поставить диагноз, препятствует возникновению внутрибольничных инфекций. Данные эпиданамнеза в ряде случаев позволяют установить вероятные сроки инкубационного периода, определить характер противоэпидемических мероприятий.

При эвакуации санитарным транспортом одновременно нескольких больных (даже с одинаковым диагнозом) врач приемного отделения должен зафиксировать нарушение правил транспортировки, сообщив об этом в региональную СЭС, и принять меры по профилактике возможного развития внутрибольничной инфекции, осуществив раздельную госпитализацию доставленных лиц.

Выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе); пребывание в дороге и в разъездах, контакт с приезжими лицами; проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время; уход за животными, случаи заболевания среди животных, участие в охоте; пребывание за границей.

При выяснении эпиданамнеза у матери или родственников больного ребенка следует уточнить, не было ли в квартире, в доме, во дворе или ближайшем окружении больных инфекционными болезнями. Необходимо узнать, кто болел, когда, какой был контакт с этим больным (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни). Устанавливается наличие контакта заболевшего ребенка с больными в детском учреждении, в местах общественного пользования, в детской поликлинике и т. д.

Заболеваемость детей, посещающих ясли, детский сад, необходимо уточнить специальным запросом в детское учреждение, детскую консультацию, непосредственно у участкового педиатра, в СЭС. Для детей, недавно приехавших в данный населенный пункт, следует выяснить эпидемическую обстановку по месту прежнего жительства и возможность контакта с инфекционными больными в дороге.

Обращается внимание на санитарное состояние квартиры, наличие мух и эктопаразитов. Выясняются условия водоснабжения: центральный водопровод, колодец шахтный, с крышкой или без нее; водоснабжение на- работе. Дается характеристика санузла, состояния мусоропровода, выгребных ям (ящик, контейнер), санитарного состояния окружающей территории.

Большое внимание уделяется вопросам питания: употребление в пищу сырой воды, некипяченого молока, немытых овощей и фруктов, недоброкачественных продуктов; место питания (дома, в столовой), какими продуктами пользуется семья (из магазина, рынка). Обращается внимание на соблюдение больным личной гигиены: частота посещения бани, смены нательного и постельного белья, мытье рук перед едой, состояние ногтей: наличие на коже повреждений, ранений, ссадин, царапин.

Учитываются характер работы больного и производственные вредности (парикмахер, продавец, животновод, работа в кожевенной промышленности, контакт с ядохимикатами).

При вирусном гепатите уточняется, переливалась ли кровь или плазма, проводились ли оперативные вмешательства, а также другие манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи или слизистых, в течение последних 6 месяцев до заболевания.

Выясняются иммунологические данные, характеризующие восприимчивость организма к инфекции: сделанные профилактические прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение лечебных сывороток и специфических гамма-глобулинов; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания (сроки, тяжесть, лечение).

 

Оценка тяжести болезни (основные нарушения сознания) при важнейших инфекционных болезнях.

Инфекционная болезнь – крайняя степень развития инфекционного процесса, проявляющегося самыми различными признаками и изменениями биологического, химического, клинического и эпидемиологического порядка.

Инфекционная болезнь проявляется от легчайших форм болезни до тяжелых (молниеносных) вариантов. Степень тяжести оценивается по субъективным и объективным критериям, формирующимся в мышлении врача подсознательно на основании знания патогенетических механизмов развивающейся болезни и практического опыта

Определить тяжесть заболевания в конкретной ситуации можно только в ретроспективе, в период наиболее ярких клинических проявлений с учетом динамики болезни, развившихся осложнений, рецидивов и обострении. При этом анализируются все доступные клинические и лабораторные тесты, оценивающие степень вовлечения в патологический процесс того или иного органа или системы.

Основной клинический критерий тяжести болезни – степень выраженности общей инфекционной интоксикации. В связи с этим одним из важнейших критериев оценки тяжести болезни является определение состояния ЦНС (ее угнетение или возбуждение, степень нарушения сознания, наличие неадекватных реакций на типичные раздражители и другие отклонения). Нейротоксикоз, обусловленный значительным сродством большинства токсических субстанций к структурам головного мозга и ряду паренхиматозных органов, обладающих дезинтоксикационной функцией- наиболее частый синдром поражения ЦНС. В результате кумуляции церебротоксических веществ происходит нарушение сознания, проходящее несколько стадий.

Оглушенность – начальная стадия нарушения сознания. Проявляется некоторой заторможенностью, нечеткой ориентацией, нарушением разговорной речи, затруднением понимания.

Делирий – в основе лежит чрезмерное возбуждение коры и подкорки, сочетающееся с торможением других отделов головного мозга. Клинически это ^^^Н состояние характеризуется неясностью сознания, нереальностью ощущений, психомоторным возбуждением, галлюцинациями.

Ступор – бесчувствие, неподвижность; у больных отсутствует реакция на внешние раздражители, однако сознание сохранено.

Сопор – прекома, оцепенение, беспокойство, полукоматозное состояние, при котором сохранена реакция на болевые и сильные (световые, звуковые) раздражители. Иногда больные могут ответить на односложный вопрос, глотание сохранено. Отмечается непроизвольное мочеиспускание. В прекоматозном состоянии можно выделить ряд синдромов: общей интоксикации; нервно- психических расстройств; диспептический; геморрагический; отечно- асцитический; дыхательных расстройств; сердечно-сосудистый и др.

Кома – крайняя степень тяжести нарушения сознания (отсутствие сознания), к которой приводит тот или иной синдром (или их сочетание), характеризуется развитием коматозного состояния. По степени тяжести Н. К. Боголепов (1962) выделяет легкие коматозные состояния, выраженные коматозные состояния; глубокую кому; терминальную кому с поддержанием жизни, дыхания и сердечной деятельности искусственным способом.

Часто, уже исходя из названий болезни – брюшной и сыпной тиф,- можно предполагать нарушение сознания от начальных расстройств до глубоких, несмотря на различие возбудителей, их сродства к определенным структурам (кишечник при брюшном тифе и кровеносные сосуды при сыпном). Развитие стафилококкового сепсиса, менингококцемии, генерализованных форм многих заболеваний может вызывать различные по тяжести виды нейротоксикоза. крайняя степень которого – инфекционно-токсический шок.

 

Схема (программа, план) рационального обследования при конкретной инфекционной патологии,

План обследования инфекционного больного включает перечень общеклинических исследований, специальных и дополнительных. План составляется после проведения беседы с больным и его осмотра.

Общеклинические исследования: общий анализ крови (гемограмма), общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов, копрограмма (при ОКИ), кровь на сахар, кровь на RW, кровь на группу и резус-фактор, биохимический анализ крови: с учетом ведущего патогенетического синдрома, рентгенография органов грудной клетки (по показаниям), УЗИ внутренних органов (по показаниям). Другие общеклинические исследования назначаются по показаниям, с учетом клиники, предполагаемой патологии, преобладания ведущего синдрома, дифференциального диагноза.

Специальные методы исследования: в план назначений включаются методы исследования патологического материала (кровь, моча, кал, мокрота, ликвор, отделяемое из язв, бубонов, конъюнктивы и др.) с целью выделения возбудителя, антигенов или антител.

При ОКИ – посев испражнений на патогенную и условно-патогенную флору.

При ОРВИ – смыв из носоглотки для вирусологического исследования.

При нейроинфекциях, генерализованного типа, с менингеальным синдромом – бактериологическое и бактериоскопическое исследование ликвора и крови.

При синдроме желтухи – кровь на ИФА (или ПЦР) для выявления антигенов, антител гепатотропных вирусов (или РНК, ДНК возбудителей).

При ангинах, дифтерии – посев из зева, миндалин на BL (бактерии Леффлера), патогенную микрофлору.

Дополнительные методы исследования: преследуют цель уточнить окончательный диагноз, провести дифференциальную диагностику инфекционной болезни с другими. К ним относятся инструментальные, рентгенологические, включая компьютерную томографию, эндоскопические, функциональные, включая МРТ-диагностику и другие.

 

Лечебная тактика при проведении клинической диагностики и оказании неотложной помощи, указать ведущие критерии оценки тяжести при неотложных состояниях.

Инфекционно-токсический шок.

Самой удобной признана клиническая классификация инфекционно-токсического шока, предложенная В. И. Покровским (1976) при определении степени тяжести менингококковой инфекции.

Шок. 1 степени (компенсированный) – общее состояние тяжелое, характерны гиперестезия, возбуждение, двигательное беспокойство. При осмотре наблюдаются бледность кожных покровов, цианоз слизистых и акроцианоз. Отмечаются тахикардия, умеренная одышка. АД в пределах нормы, нередко повышено систолическое давление, снижен диурез. Уровень лактата крови незначительно повышен.

Шок II степени (субкомпенсированный) – возбуждение сменяется заторможенностью, бледность нарастает, характерны разлитой цианоз, тахикардия, глу-хость сердечных тонов, снижение температуры тела, артериальная гипотония (85–60 мм рт. ст.), олигурия; декомпенсированный ацидоз, гипоксемия, гипокалиемия.

Шок III степени (декомпенсированныи) – отмечаются тотальный цианоз, гипотермия, анестезия; пульс отсутствует или нитевидный, падение АД (50–70 мм рт. ст.), анурия, глухость сердечных тонов, нарушение сознания; выраженный метаболический ацидоз, глубокая гипоксемия, присоединение I вторичных, необратимых изменений в органах.

Коэффициент Аллговера (соотношение между частотой пульса и максимальным АД, мм рт. ст.) при шоке I степени-до 1, II степени- I-1,5, III степени – свыше 1,5. В норме он равен 0,5.

Проявлением крайней степени тяжести инфекционно-токсического шока может быть острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса- Фридериксена). Клинические признаки ее – резкое нарушение кровообращения на фоне интоксикации, гипертермии, геморрагического синдрома, почечной недостаточности и нарушение сознания с последующим летальным исходом, как это бывает при молниеносной форме менингококцсмнн.

Болезни с преимущественным поражением нервной системы.

Столбняк. Тяжесть заболевания определяется клинической формой болезни. Наиболее тяжелое течение отмечается при генерализованной форме. Выделяют 4 степени тяжести столбняка: легкую, средней тяжести, тяжелую и очень тяжелую. Для определения степени тяжести следует учитывать не только длительность инкубационного периода, но также выраженность судорожного синдрома и быстроту его развития, лихорадочного синдрома и его длительность, сердечно-сосудистого синдрома, степень компенсации, наличие осложнений.

Легкая форма развивается через 20 и более дней после инфицирования. Период разгара составляет 5- 6 дней. В этот период могут возникать тетанические судороги, слабо выражены тризм жевательной мускулатуры и гипертонус других групп мышц, возможны кратковременный субфебрилитет и тахикардия.

При среднетяжелой форме столбняка инкубационный период укорачивается до двух недель. Клиническая картина развивается в течение дней, более часто, чем при легкой форме (несколько раз в сутки), отмечаются умеренно выраженные тетанические судороги, сопровождающиеся субфебрилитетом, иногда фебрильной температурой, потливостью и тахикардией.

Тяжелая форма столбняка характеризуется укорочением инкубационного периода до недели. Заболевание начинается остро с частых (несколько раз в течение часа) тетанических судорог. Выражены типичные симптомы болезни (тризм, сардоническая улыбка, опистотонус). Отмечаются потливость, тахикардия, высокая температура.

При очень тяжелом столбняке инкубационный период сокращается до нескольких часов. Болезнь начинается с высокой температуры и очень частых (каждые 3–5 мин) тетанических судорог, сопровождающихся тахикардией, цианозом, угрожающей асфиксией. Обычно очень тяжелые формы столбняка имеют летальный исход.

Ботулизм. Основным критерием оценки тяжести болезни является выраженность паралитического синдрома, который состоит из офтальмоплегического, бульбарного, миоплегического синдромов, синдрома расстройств гемодинамики, дыхательных расстройств и других нарушений.

Легкая форма ботулизма характеризуется нерезко выраженным офтальмоплегическим синдромом, умеренной сухостью во рту, незначительным затруднением при глотании, мышечной слабостью. Дыхательных расстройств нет.

При среднетяжёлой форме ботулизма отмечаются выраженный офтальмоплегический синдром, сухость во рту, метеоризм, часто бывают рвота и тошнота в начале заболевания. Глотание и речь сильно нарушены. Беспокоит заметная мышечная слабость. Дыхательные расстройства проявляются при физическом усилии, в покое они, как правило, отсутствуют.

Тяжесть состояния при тяжелой форме обусловлена миастенией, резким офтальмоплегическим синдромом, выраженными дисфагией и дизартрией, метеоризмом и парезом мочевого пузыря, нарушением ритма сердца, афонией, дыхательными расстройствами вплоть до развития дыхательной недостаточности, требующей срочного перевода больных на ИВЛ.

Бешенство. Несмотря на наличие цикличности в течении заболевания (периоды предвестников или меланхолии, возбуждения, спазмов и параличей), каждый симптом гидрофобии переходит в более тяжелый и в течение 5–7 дней от начала болезни, независимо от интенсивности лечебных мероприятий, сознание больного помрачается, в результате чего, при развитии паралича сердца больные погибают после непродолжительной агонии (М. А. Селимов, 1978).

Острая дыхательная недостаточность. Выделяют 4 стадии развития крупа (острой дыхательной недостаточности), которые могут осложнять течение ОРВИ, грипп, дифтерию и другие болезни.

Компенсированная стадия называется продромом или стадией крупозного кашля. Общее состояние удовлетворительное. У больных наблюдаются беспокойство, осиплость голоса, грубый кашель, раздувание крыльев носа. Дыхание учащено. Отмечается легкий цианоз. Температура тела нормальная или субфебрильная. При ларингоскопии обнаруживаются отек и гиперемия надгортанника. Изменения рС02 непостоянны.

Субкомпенсированная стадия – сознание сохранено, но беспокойство усиливается, становится постоянным. Дыхание шумное, свистящее. Отмечаются цианоз слизистых, носогубного треугольника, потливость (холодный пот); появление податливых мест грудной клетки; тахикардия до 160 в 1 мин; повышение рО2.

Декомпенсация (стадия стеноза) – сознание спутанное, разлитой цианоз, вольной беспокоен, мечется в постели, глаза выражают испуг. Дыхание стенотичсское с затрудненным и удлиненным вдохом, слышно на расстоянии. Резко выражено втяжение уступчивых мест грудной клетки. Отмечаются мелкое Лрожаиис грудино-ключично-сосцевидной мышцы; тахикардия до 200 в 1 мин. По мере кислородного голодания дыхание становится поверхностным: рО2 падает ниже 9,31 кПa, рСО2 достигает 6,65 кПа и выше.

Асфиксия сознание отсутствует, зрачки расширены, губы, кончик носа, слизистые синеют, лицо бледнеет. Силы истощаются, кожа покрывается холодным потом, больной лежит спокойно. Пульс нитевидный, тахикардия сменяется брадикардией, цианоз – бледностью, наступает смерть. Причиной смерти является не полная обструкция дыхательных путей, а гипоксический отек головного мозга с развитием комы (Е. С. Кетиладзе, Д. И. Пен. 1979).

Оценка тяжести состояния при вирусных гепатитах. Интегральный клинический показатель – выраженность интоксикации, принимаемый за основу в опенке тяжести состояния, не всегда может помочь решить данный вопрос. В связи с этим необходима ретроспективная оценка степени тяжести с учетом наиболее информативных клинико-лабораторных показателей, отражающих степень компенсации функций печени и в первую очередь дезинтоксикационной.

Наряду со сказанным практическим врачам в своей работе надо руководствоваться общепринятыми показателями оценки состояния больного по данным объективного осмотра и биохимического исследования крови. К ним следует отнести уровень билирубина крови (по фракциям), альбумина, мочевины, содержание прокоагулянтов (протромбин, антитромбин 111, ФАК), продуктов метаболизма белка.

Легкая форма гепатита характеризуется слабым и непостоянно выраженным синдромом интоксикации, уровень билирубинемии не превышает 100 мкмоль/л, коагулограмма существенно не нарушена.

При среднетяжелой форме симптомы интоксикации более выражены: умеренная общая слабость, головная боль без нарушения ритма сна, плохой аппетит, постоянная тошнота, периодическая рвота, уровень билирубина 200–210 мкмоль/л, сулемовая проба уровень протромбина 65–70%.

При тяжелом течении гепатита к имеющимся симптомам интоксикации, которые еще более выражены, присоединяются новые: головокружение, отсутствие аппетита, отказ от еды, адинамия, апатия, геморрагический синдром, тахикардия, боли в области печени, нарушение ритма сна, задержка жидкости, уровень билирубина превышает 210 мкмоль/л, непрямой билирубин постепенно начинает преобладать над прямым, сулемовый титр снижается, протромбин падает ниже 60%, отмечается билирубино-ферментная диссоциация, в крови нарастаю/ лейкоцитоз и нейтрофиллез, повышается СОЭ. При усиливающихся явлениях интоксикации появляются признаки токсической энцефалопатии, характеризующие переход гепатита в острую печеночную недостаточность.

Острая печеночная недостаточность. Стадии развития острой печеночной недостаточности представляют следующим образом.

Прекома I(фаза предвестников) кратковременное выпадение сознания. Характерны выраженная астения, эмоциональная неустойчивость (эйфория, сменяющаяся апатией» чувством тоски, обреченности). Развиваются адинамия, заторможенность, нарушение ритма сна, провалы памяти, снижение ориентации. Выражены вегетативные расстройства (обмороки, головокружение, «мушки» перед глазами, шум в ушах, икота, зевота, повышенная потливость). Появляются нарушение координации движений, отклонения функциональных проб (изменение почерка, положительный «спичечный» тест и др.). Тремор выражен незначительно. Изменения на ЭЭГ чаще отсутствуют.

Прекома II (фаза угрожающей комы, сопорозная стадия) – сознание спутанное или отмечается кратковременное выпадение сознания, при пробуждении полная дезориентация. Отмечается стереотипия речи и поведения. Появляются периодические судороги, характерны снижение сухожильных и зрачковых рефлексов. Развиваются психомоторное возбуждение или сонливость («печеночный» делирий), хлопающий тремор. Выражены изменения на ЭЭГ.

Кома 1 (ступорозная стадия, начальная неглубокая кома) – сознание отсутствует. Реакция на сильные раздражения сохранена, отмечаются ригидность конечностей, мидриаз, «плавающие» глазные яблоки, патологические рефлексы, атония кишечника, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, судороги. Резко выражены изменения на ЭЭГ.

Кома II (глубокая кома) – сознание отсутствует, отмечается полная потеря реакции на любые раздражения. Изменения на ЭЭГ резко выражены вплоть до «изоэлектрического молчания».

Острая почечная недостаточность. Преолигурическая, или начальная, стадия (продромальная) – латентная и малосимптомная. Клинических признаков почечной недостаточности нет. Диурез снижен, олигурия неустойчива. Проба с водной нагрузкой положительная. В моче увеличено количество патологических элементов – клеточные конгломераты, гиалиновые цилиндры, эпителиальные клетки. Нарастает содержание креатинина, мочевины в моче и плазме, уровень натрия в моче снижается до 25 ммоль/л.

Олигурическая стадия – состояние больных тяжелое. Отмечаются признаки нарастающего уремического синдрома: усталость, головная боль, подергивание отдельных мышц, судороги, тошнота, постоянная рвота, анорексия, запах аммиака, уремический понос в чередовании с запорами, динамическая непроходимость кишечника. При прогрессировании процесса появляются заторможенность, сонливость, зуд кожи, расстройство дыхания (типа Чейна – Стокса), уремический перикардит, полисерозит, уремическая кома и в завершение часто – летальный исход.

Традиционным показателем, диагностирующим уремию, является уровень остаточного азота (более 28,6 ммоль/л). Характерны гиперкалиемия плазмы до 6,5–7 ммоль/л, метаболический ацидоз: снижение рН, BE больше 8 ммоль/л.

Выделяют два варианта этой стадии: а) олигурический (менее 400–500 мл мочи в сутки). Протекает с более умеренной азотемией (креатинин в среднем 308 мкмоль/л, мочевина-25 ммоль/л), без гиперкалиемии и коагулопатии, с компенсированными сдвигами КЩС;) анурический (диурез до 50–100 мл в сутки). Азотемия значительная – креатинин до 1126 мкмоль/л, мочевина до 60 ммоль/л, гиперкалиемия. некомпенсированный метаболический ацидоз, ДВС-синдром.

Стадия восстановления диуреза – медленное восстановление диуреза. В ранней фазе состояние тяжелое. Относительная плотность мочи остается низкой. В осадке большое количество эритроцитов, лейкоцитов, эпителиальных клеток, цилиндров. К 4–5-му дню развивается полиурия (3–4, иногда 5–6 л мочи в сутки). Снижается масса тела. Отмечается гипокалиемия. Эта стадия критическая. К 10–15-му дню полиурической стадии нормализуются показатели креатинина, остаточного азота, мочевины.

Стадия реконвалесценции-прекращение полиурии, восстановление нормального диуреза. Сохраняется низкая плотность мочи, иногда до 6–12 месяцев.

Обезвоживание (дегидратация, гиповолемия). Наиболее типичная клиническая форма болезни, при которой синдром обезвоживания – холера. В. И. Покровский и В. В. Малеев (1973) для более объективной оценки обезвоживания (тяжести болезни) предложили использовать клинико-патогенетическую классификацию степени дегидратации на примере холеры.

1. I степень – потеря жидкости составляет 1–3% массы тела. Клинически это проявляется умеренной жаждой, сухостью слизистых. Кожа сохраняется влажной, температура не повышена. Отмечаются лабильность пульса и слабость. Стул в большинстве случаев кашицеобразный или водянистый, 3–10 раз в сутки, необильный, рвота редкая. Со стороны лабораторных исследований изменении не наблюдается.

2. II степень – потеря жидкости равна 4–6% массы тела. Кожа сухая, как правило, бледная, лицо покрыто потом. Отмечаются нестойкий цианоз, преимущественно на дистальных участках (акроцианоз); резкая слабость, жажда, легкая охриплость голоса, иногда судороги икроножных мышц, кистей, стоп, чувство стягивания жевательных мышц. Тургор тканей снижен, температура чаше всего остается нормальной. Преобладает тахикардия, может быть умеренная гипотония, появляется олигурия. Стул обильный, водянистый, до 10- 20 раз, рвота 5–10 раз в сутки.

Признаки сгущения крови минимальные, возможна компенсаторная гемодилюция. Нарушения электролитного состава непостоянны. Чаще наблюдаются гипокалиемия и гипохлоремия.

3. III степень – потеря жидкости достигает 7–9% массы тела. Выражены все симптомы эксикоза: судороги мышц конечностей, общий цианоз, заострившиеся черты лица, сухость кожи и слизистых, снижение тургора кожи, «руки прачки», афония, гипотония, иногда коллапс, олигурия или анурия. Температура тела нормальная или умеренно снижена (35,5–35 °С). Стул более 10 раз в сутки, водянистый, обильный, рвота частая с первых часов болезни, обильная.

Сгущение крови отсутствует или умеренное. Плотность плазмы, вязкость крови, индекс гематокрита находятся на верхней границе нормы или умеренно увеличены. Выражены гипокалиемия плазмы и эритроцитов, гипохлоремия, отмечается умеренная компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов.

Данная степень дегидратации отличается от I и II степеней наличием всех симптомов обезвоживания (клинических и лабораторных), однако при ней нет признаков вторичного поражения отдельных органов и систем (неустойчивая компенсация).

IV степень – потеря жидкости составляет 10% и более (алгид). Все симптомы эксикоза выражены максимально. Температура субнормальная, Характерны общая синюшность, «темные очки», «руки прачки», тонические судороги, заострившиеся черты лица, коллапс, гиповолемический шок; прострация, едышка, анурия. Дефекация и рвота прекращаются.

Колитический синдром. Необходимость в оценке тяжести колитического синдрома чаще всего возникает при острой дизентерии, сальмонеллёзе, эшерихиозе (энтероинвазивном), иерсиниозе, амёбиазе и других кишечных инфекциях. По степени поражения толстого кишечника выделяют три клинические формы колитического синдрома при дизентерии.

Легкая форма – характерны незначительный общий токсикоз и слабо выраженный колитический синдром. Определяются общая слабость, недомогание, снижение аппетита, температура субфебрильная, кратковременная. Боли в животе умеренные, перед актом дефекации, локализуются преимущественно в левой подвздошной области, ложные позывы имеются не всегда, тенезмы обычно отсутствуют. Стул до 3–5, реже до 10 раз в сутки. Испражнения носят каловый характер, полужидкой консистенции, редко с примесью слизи и крови. При осмотре отмечаются налет на языке, спазм и умеренная болезненность сигмовидной кишки. При ректоскопии выявляются катаральный или катарально- эрозивный, реже катарально-геморрагический диффузный проктит, сигмоидит. Полное восстановление слизистой оболочки толстого кишечника наступает через 2–3 недели. В гемограмме существенных изменений нет.

Среднетяжелая форма – выражены токсикоз и колитический синдром. Характерные симптомы: общая слабость, головная боль, температура с ознобом до 38–39 °С, держится 2–4 суток; головокружение, анорексия. Появляются периодические схваткообразные боли в низу живота, ложные позывы, тенезмы, ощущение незавершенности акта дефекации. Частота стула 10–25 раз в сутки. Испражнения скудные, состоят из слизи с прожилками крови.

При осмотре наблюдаются адинамия, раздражительность, бледность кожных покровов. Язык покрыт густым белым налетом. При пальпации живота отмечаются выраженный спазм и болезненность сигмовидного, нередко других отделов толстого кишечника. При ректоскопии выявляется катарально- геморрагический проктосигмоидит. Полная репарация слизистой кишечника происходит спустя 1,5 месяца. Определяются тахикардия, умеренная гипотония, глухость сердечных тонов, нейтрофильный лейкоцитоз до 8–10*109 л, умеренный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле.

Тяжелая форма – свойственны резко выраженный общий токсикоз, глубокие нарушения сердечно-сосудистой системы и яркая симптоматика колитического синдрома. Характерны бурное начало болезни, сильная головная боль, температура с ознобом до 40 °С, резкая слабость, зябкость в конечностях, головокружение, анорексия, тошнота, иногда рвота, икота, обмороки, бред, беспокоят резкие боли в животе, мучительные тенезмы, частые позывы на Дефекацию и мочеиспускание. Стул до 30 и более раз в сутки. Возможны парез сфинктеров, зияние заднего прохода и непрерывное выделение кровянистых масс типа «мясных помоев».

Очень тяжелая колитическая форма (гипертоксичсская) встречается крайне редко, характерна для бактериальной дизентерии Григорьева-Шиги. Отмечается острое и бурное начало болезни с потрясающего озноба и температуры до 41 °С и выше. Быстро нарушается сознание, и при симптомах нарастающей сердечно-сосудистой, а также надпочечниковой недостаточности развивается кома. В периферической крови отмечается резко выраженный нейтрофильный лейкоцитоз. Возможно выделение возбудителя из крови.

 

Интерпретация (расшифровка) диагноза инфекционных болезней, неотложных состояний при основных инфекциях

Формулировка диагнозов инфекционных болезней должна соответствовать требованиям МКБ-10, существующим в Республике Беларусь классификационным принципам, утвержденным Минздравом Республики, которые изложены в стандартах диагностики и лечения (см. в приложения классификации инфекционных болезней).

Основные принципы классификаций инфекционной болезни: этиологический (указывается возбудитель или антигены, антитела), типичная (атипичная), по тяжести (легкая, среднетяжелая, тяжелая, особотяжелая), по течению (острое, затяжное, хроническое, молниеносное), по форме (желтушная, геморрагическая, др.), по распространенности патологического процесса (локализованная, генерализованная), осложнения (специфические, неспецифические), исход (выздоровление, неблагоприятный – указать).

Примеры формулировки диагнозов:

Дизентерия (Sh. Flexner, бактериологически), острая, типичная колитическая форма, тяжелая.

Вирусный гепатит A (anti-HAV IgM+), острая, желтушная, средней степени тяжести форма, период остаточной гиперферментемии (АлАТ=1,8 ммоль/чл).

Герпетическая инфекция (антигены вируса Herpes I и II типа), острая, локализованная форма (labialis), средней тяжести.

Иерсиниоз, кишечный (РНГА 1:800), острая, аппендикулярная форма, средней тяжести, состояние после аппендэктомии.

ВИЧ-инфекция, стадия вторичных проявлений (III стадия): герпетическая инфекция (вирус Herpes I в ПЦР), тяжелая, генерализованная форма, энцефалит; клиническая группа В2 (CD4=400 в ммЗ), прогрессирующее течение.

 

Основные принципы, условия, правила госпитализации и выписки больных из инфекционных стационаров.

Дизентерия. Больные, перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры. Больные, перенесшие острую дизентерию, подтвержденную бактериологически, выписываются при тех же условиях и обязательном однократном контрольном отрицательном бактериологическом исследовании кала, проведенном не ранее, чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения.

Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним. перенесшие острую дизентерию без бактериологического подтверждения, выписываются из стационара при соблюдении перечисленных условий и однократном бактериологическом исследовании кала с отрицательным результатом. Если у этих лиц диагноз был подтвержден бактериологически, необходимо двукратное бактериологическое исследование кала с интервалом I-2 дня при тех же условиях.

Реконвалесценты дизентерии, не подлежащие диспансерному наблюдению, допускаются к работе на следующий день после выписки из стационара. Реконвалесценты, нуждающиеся в трудоустройстве, диетическом питании, а также подлежащие диспансерному наблюдению, выписываются с открытым больничным листом, который продлевается на 1 день для явки к врачу КИЗа.

Сальмонеллез. Выписка из стационара лиц, переболевших сальмонеллёзом, проводится после полного клинического выздоровления и отрицательного результата однократного бактериологического исследования кала, взятого через 2 дня после окончания этиотропного лечения; работников пищевых предприятий – после клинического выздоровления и двукратного отрицательного посева кала, взятого при тех же условиях с интервалом 1–2 дня. Если работники пищевых предприятий в период реконвалесценции остаются бактериовыделителями, их выписка из стационара проводится с разрешения СЭС с учетом жилищно-бытовых условий и гигиенических навыков.

Лица, перенесшие острые формы болезни, независимо от профессии допускаются к работе сразу после выписки из стационара без дополнительного обследования. Реконвалесценты-бактериовыделители, относящиеся к декретированным группам населения, не допускаются к работе по специальности. Прочие контингента, являющиеся бактериовыделителями, допускаются к работе сразу после выписки из стационара, но не допускаются к дежурству на пищеблоках и в столовых в течение 3 месяцев.

Эшерихиоз. Работники пищевых и приравненных к ним объектов выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры, двух отрицательных посевов кала, взятых через 2 дня после окончания этиотропного лечения с интервалом 1-» 2 дня. Прочие контингента выписываются не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры с одним отрицательным посевом кала, взятым через 2 дня после окончания этиотропного лечения.

Все реконвалесценты допускаются к работе сразу после выписки из стационара без дополнительного обследования.

ОКИ нерасшифрованные. Работники пищевых и приравненных к ним объектов выписываются из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры, однократного отрицательного посева кала, взятого через 2 дня после окончания этиотропного течения. Прочие контингента выписываются не ранее, чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры.

Все реконвалесценты допускаются к работе сразу после выписки из стационара.

Ботулизм. Выписывать переболевших из стационара рекомендуется не раньше, чем через 7–10 дней после исчезновения основных расстройств, определяющих тяжесть состояния,- нарушение дыхания, дизартрия, дисфагия, офтальмоплегия. При выписке больничный лист продлевается на 7–10 дней в зависимости от тяжести перенесенной болезни. Рациональное трудоустройство реконвалесцентов сроком на 2–3 месяца с освобождением от тяжелого физического груда, занятий спортом, командировок и работы, требующей напряжения зрения.

Гельминтозы. Исследование кала на наличие яиц гельминтов проводится всем лицам, обратившимся за медицинской помощью как в поликлиниках (1 раз в год), так и в стационарах (впервые 3–5 дней с момента госпитализации). О выявлении лиц, инвазированных гельминтами, сообщается в СЭС по месту жительства больных для проведения копрологического обследования всех проживающих вместе с больными и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на ликвидацию очагов. В условиях стационара выявленным инвазированным лицам при отсутствии противопоказаний назначается лечение. Оно может осуществляться и в дневном гельминтологическом стационаре, а также на дому в зависимости от вида гельминтоза и характера дегельминтизации.

Сроки временной нетрудоспособности определяются основным заболеванием, на фоне которого выявлена инвазия. В поликлинике больничный лист выдается на 3–6 дней только лицам с длительным течением инвазии после стационарного лечения.

Диспансерное наблюдение. КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения, осуществляет учет и контроль за лечебно- профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.

Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

На работников ЦГЭ возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.

Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом – по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней, трихоцефалезом – по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.

Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца – через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.

Больные тениидозами после успешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев, а больные дифиллоботриозом – 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3–5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лжи снимаются с учета.

Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией, в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.

При анкилостомидозах через месяц после дегельминтизации нужно провести контрольное копрологическое исследование. Лица, не избавившиеся от паразитов за один (2–3-цикловой) курс лечения, лечатся повторно. За лицами с отрицательным результатом контрольного исследования устанавливается диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев и ежемесячно проводится копрологическое исследование. Снятие с учета производится только посте трех отрицательных анализов.

При описторхозе после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении 6 месяцев. Через 4–6 недель проводится трехкратное исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца глистов

Трихинеллез. Переболевшие выписываются при отсутствии клинических проявлений трихинеллеза, изменений на ЭКГ, восстановлении количества лейкоцитов, нормализации показателей сиаловой кислоты и С-реактивного белка. Разрешается выписка реконвалесцентов с тупыми мышечными болями, небольшими астеническими явлениями, незначительным снижением зубца Т на ЭКГ. Наличие эозинофилии не является противопоказанием ни к выписке из стационара, ни к допуску к работе.

В зависимости от тяжести заболевания, вида терапии, имеющихся остаточных явлений и характера работы переболевшие выписываются иди сразу на работу, или под наблюдение участкового врача (в этом случае выдаете* больничный лист на 6 дней с явкой в поликлинику).

Вирусные гепатиты. Критерии выписки реконвалесцентов вирусных гепатитов – клиническое выздоровление и восстановление функциональных проб печени.

Допустимые остаточные явления при выписке:

1. умеренное повышение активности Ад AT (в 2 – 3 раза по сравнению с верхней границей нормы), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина сыворотки крови;

2. некоторое увеличение размеров печени (1–2 см) при полном восстановлении ее функциональных проб;

3. наличие повышенной утомляемости, незначительной истеричности склер при нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

При выписке из стационара больные, перенесшие легкую форму вирусного гепатита А, освобождаются от работы на 7 дней, а вирусного гепатита В на 9 Дней. Реконвалесцентам после среднетяжёлой и тяжелой форм острого гепатита больничный лист при выписке дается на 10 дней и не закрывается. Врач

КИЗа продлевает его переболевшим среднетяжелой формой гепатита А до 14 дней с момента выписки и гепатита В-до 16 дней, а после тяжелой формы гепатита А-до 21 дня и гепатита В-до 25 дней.

Методы диспансерного обследования реконвалесцентов: клинический (выявление жалоб, определение величины печени и селезенки и т. д.); лабораторный с применением биохимических тестов (уровень билирубина, активность АлАТ, показатели сулемовой и тимоловой проб сыворотки крови), иммуносерологический (HBsAg, HBeAg и анти-HBs), молекулярно-генетический (ПЦР).

Грипп и ОРВИ. Всем больным гриппом показан постельный режим не менее чем на 3 дня. Необоснованно часто в период реконвалесценции больным назначают амбулаторный режим. Это способствует увеличению числа осложнений и обострению хронических заболеваний.

В связи с рекомендованным постельным режимом больным гриппом параклинические методы исследования (взятие мазков из носовой части глотки для вирусологической экспресс-диагностики, клинический анализ крови, электрокардиография) должны проводиться на дому, а при необходимости – и консультации узких специалистов.

Критериями выздоровления при гриппе являются: нормализация температуры тела не менее чем в течение 3 дней, отсутствие вегетативно-сосудистых расстройств, астении, патологических изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, восстановление показателен параклинических методов исследования.

При легкой форме гриппа продолжительность временной нетрудоспособности должна быть не менее 6 дней, при среднетяжелой – до 8 и тяжелой – не менее 10 дней. В случае присоединения различных осложнений временное освобождение больных от работы определяется характером осложнений и их тяжестью. При других ОРВИ в связи с более благоприятным их течением больничный лист выдается на 6–8 дней.

В соответствии с Положением об экспертизе трудоспособности на 6-й день заболевания все больные, имеющие больничный лист, должны быть проконсультированы заведующим отделением.

В ряде случаев после восстановления трудоспособности лицам, перенесшим грипп и ОРВИ, при наличии отрицательных производственных факторов на работе (сквозняки, переохлаждение, воздействие токсических веществ и др.) по заключению ВКК можно рекомендовать временно перевод на другую работу.

Рожа. Правила выписки из стационара. Реконвалесцент выписывается после окончания комплексного лечения и значительного уменьшения или исчезновения местных проявлений, несмотря на наличие остаточных признаков болезни (шелушение, пигментация, пастозность и застойная гиперемия кожи).

После выписки из стационара больничный лист продлевается на 7–10 дней. При локализации рожи на ногах реконвалесцент может приступить к работе только после полного исчезновения местных острых проявлений болезни.

Менингококковая инфекция. Выписка реконвалесцентов из стационара после генерализованных форм заболевания (менингит, менингококцемия) производится при соблюдении следующих условий:

1. Клиническое выздоровление, сроки наступления которого индивидуальны. В среднем пребывание больного в стационаре длится не менее 2,5–3 недель.

2. Двукратное бактериологическое исследование слизи из носовой части глотки на менингококк с отрицательным результатом. Посевы делаются после клинического выздоровления не ранее чем через трое суток после окончания лечения антибиотиками с интервалом 1–2 дня.

Выписка из стационара перенесших назофарингит производится после однократного бактериологического обследования, проводимого не ранее чем через 3 дня после окончания санации. Больных назофарингитом, находящихся на дому, ежедневно должен посещать медицинский работник.

При выписке реконвалесцентов, перенесших генерализованную форму менингококковой инфекции, больничный лист продлевается на 7–10 дней в зависимости от тяжести болезни. В дальнейшем вопрос о допуске к работе решается невропатологом поликлиники в каждом случае индивидуально, с учетом тяжести перенесенного заболевания, наличия осложнений, остаточных явлений.

Лица, перенесшие локализованную форму болезни, допускаются к работе сразу после выписки из стационара.

Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, менингоэнцефалит). Длительность наблюдения – 2–3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем – 1 раз в полгода.

Клетевой энцефалит. Длительность стационарного лечения при клещевом энцефалите колеблется в пределах 25–40 дней в зависимости от тяжести и формы заболевания. Выписка реконвалесцентов из стационара производится через 2–3 недели после нормализации температуры и при отсутствии менингеальных симптомов.

Больничный лист при выписке продлевается до 10 дней. Вопрос о допуске к работе в каждом конкретном случае решается невропатологом индивидуально. При очаговых формах сроки временной нетрудоспособности удлиняются до восстановления нарушенных функций (2–4 месяца).

Диспансерное наблюдение осуществляется невропатологом в течение 1- 2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).

Лептоспироз. Сроки выписки реконвалесцентов зависят от тяжести перенесенной болезни, наличия остаточных явлений (протеинурия, анемия, астеновегетативный синдром) и осложнений со стороны органов зрения (ириты, иридоциклиты, помутнение стекловидного тела, потеря остроты зрения), почек (нефрозо-нефрит, хроническая почечная недостаточность), нервной системы (парезы лицевого и тройничного нервов, полиневрит). При наличии осложнении больной долечивается в соответствующем специализированном стационаре.

Больничный лист при выписке продлевается до 10 дней и по клиническим показаниям может быть продлен врачом КИЗа. Рациональное трудоустройство реконвалесцентов на 3–6 месяцев с освобождением от тяжелого физического труда, занятий спортом, командировок, работы, связанной с промышленными вредностями и в неблагоприятных метеоусловиях. Соблюдение режима питания, диеты на 2–3 месяца с исключением острой, соленой, жареной, жирной «ищи, алкоголя.

Иерсиниозы. Выписка реконвалесцентов производится при клиническом выздоровлении и нормальных показателях крови, мочи не ранее 10-го дня после исчезновения проявлений болезни. Больничный лист при выписке из стационара после желтушной и генерализованной форм дается на 5 дней, после прочих форм-на 1–3 дня. В условиях поликлиники больничный лист реконвалесцентам после желтушной и генерализованной форм может быть продлен до 10 дней

После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм- 21 день (самое частое время возникновения рецидивов).

Малярия. Реконвалесценты выписываются после окончания полного курса этиотропной терапии при наличии 2–3 отрицательных результатов исследований мазка или толстой капли крови на наличие малярийного плазмодия. При выписке из стационара больничный лист продлевается на один день для явления реконвалесцента в поликлинику.

После перенесенной малярии с вовлечением в патологический процесс печени реконвалесценты нуждаются в соблюдении листы в течение 3–6 месяцев.

Необходимо освобождение от тяжелого физического труда, а также исключение психического перенапряжения сроком на 6 месяцев.

 

Общие принципы организации и диспансерного наблюдения за переболевшими инфекционными болезнями, методы неспецифической профилактики на врачебном участке, в коллективах

Дизентерия. Наблюдению подлежат лица, имеющие непосредственное отношение к производству, хранению, транспортировке и реализации продуктов питания и приравненные к ним, переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя и бактерионосители. Из остальных групп населения наблюдением охватываются только больные хронической дизентерией и липца с длительным неустойчивым стулом, являющиеся работниками пищевых предприятий и приравниваемые к ним.

Устанавливаются следующий порядок и сроки диспансерного наблюдения:

1. Лица, страдающие хронической дизентерией, подтверждений выделением возбудителя, бактерионосители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 месяцев с ежемесячным осмотром врачом КИЗа или участковым врачом. Бактериологическое исследование перечисленных контингентов проводится 1 раз в месяц. В эти же сроки обследуются лица, длительно страдающие неустойчивым стулом.

2. Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, перенесшие острую дизентерию, после выписки на работу остаются на диспансерном учете в течение 3 месяцев. В этот период они ежемесячно осматриваются врачом КИЗа или участковым врачом и 1 раз в месяц и проводится бактериологическое исследование кала.

Работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению на протяжении 6 месяцев с ежемесячным бактериологическим исследованием кала. По истечении этого срока в случае полного клинического выздоровления эти лица допускаются к работе по специальности.

3. Во всех случаях длительного бактерионосительства этим лицам проводится клиническое обследование и повторное лечение до выздоровления.

Сальмонеллез. Наблюдению в КИЗе поликлиники подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов, перенесшие острые формы болезни. Срок наблюдения – 3 месяца с ежемесячным осмотром и бактериологическим исследованием испражнений. При генерализованных формах бактериологическое исследование проводится аналогично таковому у реконвалесцентов брюшного тифа.

Реконвалесценты – работники пищевых предприятий и лица, приравненные к ним, продолжающие выделять возбудителей после выписки из больницы или выделявшие их в период трехмесячного диспансерного наблюдения, не допускаются к основной работе в течение 15 дней. За это время проводятся пятикратное бактериологическое исследование испражнений, однократное – желчи, а также клиническое обследование. При положительном результате бактериологического исследования обследование повторяется в течение 15 дней.

При установлении бактериовыделения более 3 месяцев эти лица (хронические носители) отстраняются от основной работы не менее чем на год и остаются все это время на диспансерном учете. В этот период им проводятся клиническое и бактериологическое исследования 2 раза в год – весной и осенью. По истечении этого срока и при наличии отрицательных результатов бактериологического исследования проводится четырехкратное бактериологическое исследование, которое включает три исследования испражнений и одно желчи. При получении отрицательных результатов анализов эти лица допускаются к работе по специальности. В случае получения хотя бы одного положительного результата исследований после года наблюдения они рассматриваются как хронические бактерионосители и отстраняются от работы по специальности. Они должны состоять на учете в КИЗе и СЭС по месту жительства пожизненно.

Эшерихиозы. Наблюдению подлежат работники пищевых и приравненных к ним объектов в течение 3 месяцев. Проводятся ежемесячное бактериологическое исследование кала и осмотр больного врачом КИЗа или участковым врачом. Прочие контингенты диспансерному наблюдению не подлежат.

ОКИ нерасшифрованные, ботулизм. Диспансерное наблюдение при необходимости проводится у терапевта и невропатолога.

Гельминтозы. КИЗ организует работу по обнаружению гельминтозов среди населения, осуществляет учет и контроль за лечебно-профилактической работой по выявлению и оздоровлению инвазированных, диспансерному наблюдению за ними.

Исследования на гельминтозы проводятся в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений.

На работников СЭС возлагается организация работы по обследованию населения на гельминтозы; методическое руководство; выборочный контроль качества лечебно-профилактической работы; обследование населения на гельминтозы в очагах по эпидемиологическим показаниям; исследование элементов внешней среды (почва, продукты, смывы и т. д.) с целью установления путей заражения.

Эффективность лечения переболевших аскаридозом определяется путем контрольного исследования фекалий после окончания лечения через 2 недели и 1 месяц, энтеробиозом – по результатам исследования перианального соскоба через 14 дней, трихоцефалезом – по отрицательному трехкратному копрологическому исследованию каждые 5 дней.

Инвазированные карликовым цепнем (гименолепидоз) после лечения наблюдаются на протяжении 6 месяцев с ежемесячным исследованием испражнений на яйца глистов, а в первые 2 месяца – через каждые 2 недели. Если в течение этого времени все анализы оказываются отрицательными, они снимаются с учета. При обнаружении яиц гельминта проводится повторное лечение, наблюдение продолжается до полного выздоровления.

Больные тениидозами после успешного лечения находятся на диспансерном учете не менее 4 месяцев, а больные дифиллоботриозом – 6 месяцев. Контроль за эффективностью лечения следует проводить через 1 и 2 месяца. Анализы надо повторять еще через 3–5 дней. В конце срока наблюдения производится исследование испражнений. При наличии отрицательного результата, а также при отсутствии жалоб на отхождение члеников эти лица снимаются с учета.

Необходимо особо подчеркнуть, что дегельминтизация при дифиллоботриозе сочетается с патогенетической терапией, в частности с лечением анемии. Шестимесячное клиническое наблюдение после дегельминтизации осуществляется параллельно с ежемесячным лабораторным исследованием кала на яйца гельминтов и крови в случае дифиллоботриозной анемии, сочетающейся при этом инвазии с эссенциальной пернициозной анемией.

При анкилостомидозах через месяц после дегельминтизации нужно провести контрольное копрологическое исследование. Лица, не избавившиеся от паразитов за один (2–3-цикловой) курс лечения, лечатся повторно. За лицами с отрицательным результатом контрольного исследования устанавливается диспансерное наблюдение в течение 3 месяцев и ежемесячно проводится копрологическое исследование. Снятие с учета производится только после трех отрицательных анализов.

При описторхозе после лечения рекомендуется диспансерное наблюдение на протяжении 6 месяцев. Через 4–6 недель проводится трехкратное исследование испражнений, а также дуоденального содержимого на яйца глистов.

Трихинеллез. Вследствие затяжной реконвалесценции переболевшие трихинеллезом подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев, а по показаниям – на протяжении 1 года. В городах оно проводится врачами КИЗа, а в сельской местности – участковыми врачами. Сроки диспансерного обследования: через 1–2 недели, 1–2 и 5–6 месяцев после выписки.

Методы диспансерного обследования: клинический (выявление мышечных болей, астенических явлений, сердечно-сосудистой и возможной другой патологии); электрокардиографический; лабораторный (подсчет количества эозинофилов, определение уровня сиаловой кислоты, С-реактивного белка).

Переболевшие снимаются с диспансерного учета при отсутствии мышечных болей, сердечно-сосудистых и астенических явлений, значительного снижения зубца Т на ЭКГ и нормализации других лабораторных показателей.

Вирусные гепатиты. Вирусный гепатит А. Диспансерное наблюдение за переболевшими проводится не позже, чем через 1 месяц после выписки, лечащим врачом стационара. При отсутствии у реконвалесцентов каких-либо клинических и биохимических отклонений они могут быть сняты с учета. Реконвалесценты, имеющие остаточные явления, через 3 месяца ставятся на учет в КИЭе, где проходят повторное обследование.

Парентеральные вирусные гепатиты (С, В). Диспансерное наблюдение за пациентами, переболевшими острым гепатитом С, В, хроническим гепатитом С,В и «носителями» anti-HCV и HBsAg осуществляется врачами- инфекционистами в:

1. диспансерных (консультативных) кабинетах городских «областных! инфекционных больниц;

2. КИЗах амбулаторно-поликлинических организаций по месту жительства (месту пребывания) пациента. При отсутствии КПЗ диспансерное наблюдение осуществляет врач-терапевт участковый или врач-педиатр.

Диспансерному наблюдению подлежат лица:

1. переболевшие острой формой ВГС. ВГВ (GFC. ОГВ);

2. с хронической формой ВГС, ВГВ (ХГС. ХГВ);

3. «носители» вируса гепатита С (анти-HCV). При этом термин «носительства» вируса гепатита С следует воспринимать как статистический до момента расшифровки диагноза (чаще ХГС).

Диспансерное наблюдение состоит из медицинского осмотра и лабораторных обследований. Медицинский осмотр включает:

1. осмотр кожных покровов и слизистых (бледность, желтушность, сосудистые изменения и другое);

2. опрос на наличие характерных жалоб (снижение аппетита, утомление, боли в животе, тошнота, рвота и другое);

3. пальпаторное и перкуторное определение размеров печени и селезенки, определение консистенции и болезненности.

Лабораторное обследование включает определение:

1. уровня билирубина и его фракций;

2. активности аланин-аминотрансферазы (далее – АлАТ).

Другие лабораторные обследования, медицинские консультации осуществляются по назначению лечащего врача, проводящего диспансерное наблюдение.

Первичный медицинский осмотр и лабораторное обследование проводится через 10 дней после выписки из организации здравоохранения, в которой была оказана медицинская помощь, для решения вопроса о сроках временной нетрудоспособности для работающих и обучающихся в учреждениях образования.

Результаты первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования, выполненные в больничной организации, прилагаются к выписному эпикризу и передаются в соответствии с законодательством Республики Беларусь о здравоохранении в амбулаторно-поликлиническую организацию по месту жительства (месту пребывания) переболевшего.

По результатам первичного медицинского осмотра и лабораторного обследования принимается решение о закрытии или продлении листка временной трудоспособности и даются рекомендации.

Диспансерное наблюдение за переболевшими ОГС, ОГВ проводится через 12 месяцев после завершения курса лечения с целью контроля периода реконвалесценции, своевременного выявления пациентов с хроническим течением заболевания, подбора тактики проведения этиотропной терапии.

Диспансерное наблюдение включает:

1. медицинский осмотр;

2. лабораторные исследования крови на билирубин, АлАТ, а пациентам, перенесшим ОГС и не получавшим противовирусную терапию, рекомендуется исследование крови на наличие РНК HCV или ДНК HBV методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после установления диагноза;

3. ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) органов брюшной полости

Переболевшие ОГС и ОГВ снимаются с диспансерного наблюдения через 12 месяцев после выписки из стационара при:

1. отсутствии жалоб;

2. удовлетворительных результатах медицинского осмотра;

3. нормализации размеров печени;

4. стабильно нормальных показателях биохимических проб:

5. элиминация РНК ВГС или ДНК HBV;

6. наличии двух отрицательных результатов РНК ВГС или ДНК HBV в крови методом ПЦР. При положительных результатах через 3 месяца рекомендуется исследование на генотип вируса, уровень вирусной нагрузки для принятия решения о тактике противовирусного лечения.

В зависимости от клинического течения инфекционного процесса различают четыре группы диспансерного наблюдения пациентов с ХГС (в том числе с вариантами микст-гепатитов В, D, С).

Первая группа включает лиц, у которых заболевание протекает без признаков биохимической и (или) морфологической активности. Диспансерное наблюдение пациентов данной группы проводится не реже 1 раза в год.

Программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр;

2. анализ крови на билирубин, АлАТ, Ac AT, у-ГТП;

3. УЗИ органов брюшной полости;

4. определение вирусной нагрузки (количество копий РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике (при ее увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии).

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Вторая группа включает лиц, у которых заболевание протекает с признаками биохимической и (или) морфологической активности патологического процесса, фиброзом паренхимы печени. Программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр;

2. анализ крови на билирубин, АлАТ, АсАТ, у-ГТП – 1 раз в квартал;

3. анализ крови на а-фетопротеин – 1 раз в год;

4. УЗИ органов брюшной полости – 1 раз в год;

5. определение уровня вирусной нагрузки (РНК ВГС или ДНК HBV) в динамике. При его увеличении принимается решение о назначении противовирусной терапии.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Третья группа включает лиц, которым проводится противовирусная (этиотропная) терапия.

С учетом переносимости противовирусных препаратов программа диспансерного наблюдения включает:

1. медицинский осмотр – не реже 1 раза в месяц;

2. исследование показателей гемограммы с подсчетом тромбоцитов – не реже 1 раза в месяц;

3. УЗИ органов брюшной полости – не реже 1 раза в 3 месяца:

4. определение уровня вирусной нагрузки – не реже 1 раза в 3 месяца.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Решение об отмене противовирусной терапии, изменение схемы, как правило, принимаются в первые 3 месяца лечения.

После окончания курса противовирусной терапии и стабильной ремиссии патологического процесса диспансерное наблюдение продолжается сроком на 3 года с периодичностью наблюдения:

1. в первый год – 1 раз в квартал;

2. второй и третий – 2 раза в год.

В этот период программа диспансерного наблюдения включает:

1. при каждом обращении: медицинский осмотр, исследования биохимических показателей, общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости;

2. ПЦР – не реже 1 раза в год.

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

Через 3 года диспансерного наблюдения пациент, перенесший ХГС, ХГВ снимается с диспансерного наблюдения при:

1. отсутствии жалоб;

2. удовлетворительных результатах медицинского осмотра;

3. нормализации размеров печени;

4. стабильно нормальных показателях биохимических проб;

5. двух отрицательных результатов ПЦР крови на РНК ВГС или ДНК

Кратность и объем лабораторных исследований могут быть расширены по медицинским показаниям.

При отсутствии положительной динамики пациент переводится в четвертую группу диспансерного наблюдения.

Четвертая группа диспансерного наблюдения включает лиц с вирусным циррозом печени с установлением класса цирроза по Чайлд-Пью, MELD. Периодичность диспансерного наблюдения таких пациентов определяется врачом-инфекционистом, осуществляющим диспансерное наблюдение, в зависимости от Цинического течения заболевания и степени цирроза печени.

Программа обследования пациентов с вирусными циррозами печени включает:

1. при каждом обращении: общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, у-ГТП, билирубин, мочевина, креатинин, железо, общий белок, протеинограмма);

2. кровь на а-фетопротеин – не реже 1 раза в год;

3. доплерографию – не реже 1 раза в год;

4. фиброгастродуаденоскопию (далее – ФГДС) при отсутствии противопоказаний – не реже 1 раза в год;

5. УЗИ органов брюшной полости – не реже 2-х раз в год;

6. уровень сахара в крови – по клиническим показаниям;

7. протромбиновый индекс (далее – ПТИ) и (или) международное нормализованное отношение (далее – MHO) – по клиническим показаниям;

8. гормоны щитовидной железы – по клиническим показаниям;

9. консультацию врача-хирурга (для решения вопроса о хирургическом лечении) – по клиническим показаниям.

При необходимости организуются консультации (консилиумы) на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц для коррекции тактики противовирусной терапии, планирования трансплантации печени (включения в лист ожидания трансплантации).

Пациенты четвертой группы с диспансерного наблюдения не снимаются.

Дети, родившиеся от женщин с ХГС, ХГВ подлежат диспансерному наблюдению врачом-педиатром совместно с врачом-инфекционистом в амбулаторно-поликлинической организации по месту жительства (месту пребывания).

Лабораторные обследования таких детей с целью установления клинического диагноза проводятся с учетом сроков циркуляции материнских маркеров ВГС. Дети, родившиеся от женщин, инфицированных ВГС, ХГВ обследуются на РНК или ДНК вируса методом ПЦР через 3 и 6 месяцев после рождения; на анти-HCV через 18 месяцев после рождения, далее по клиническим и эпидемическим показаниям.

В случае выявления маркеров ВГС или ВГВ диспансерное наблюдение таких детей осуществляется на базе диспансерных (консультативных) кабинетов городских (областных) инфекционных больниц.

Таблица 119 – Категории граждан, подлежащих обследованиям на анти-HCV и HBsAg

Категории граждан

Обследования

Беременные

При постановке на учет по беременности, при отрицательном результате первичного обследования, дополнительно в III триместре беременности, далее по клиническим и эпидемическим показаниям (привитые против гепатита В обследуются на анти-HCV)

Доноры крови и ее компонентов органов и (или) тканей человека, спермы, других биологических материалов

При каждой донации, заборе биологических материалов, субстратов, органов и (или) тканей человека

Допризывники

При взятии на учет (не привитые против гепатита В на HBsAg и анти- HCV, привитые – на анти-HCV), далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Контактные с инфицированными вирусами парентеральных гепатитов

При регистрации очага, далее по клиническим и эпидемическим показаниям; для хронических очагов – не реже 1 раза в год (вакцинированные против гепатита В обследуются на анти-HCV, при решении вопроса о необходимости ревакцинации на титр анти-HBsAg)

Содержащиеся в местах лишения свободы

При помещении в места лишения свободы, освобождении из мест лишения свободы, по клиническим и эпидемическим показаниям

Работники организаций здравоохранения (амбулаторно- поликлинических, больничных, санаториев и других), выполняющие медицинские вмешательства с нарушением целостности кожных покровов, слизистых, работы с биологическим материалом, изделиями медицинского назначения или медицинской техникой, загрязненными биологическим материалом

При предварительном медицинском осмотре, далее 1 раз в год – не привитые против гепатита В на HBsAg и анти-HCV, привитые – на анти-HCV, дополнительно по клиническим и эпидемическим показаниям

Новорожденные от женщин, инфицированных ВГС, ВГВ

В возрасте 3, 6 месяцев методом ПЦР на наличие маркеров ВГС, ВГВ в возрасте 18 месяцев на анти-HCV, HBsAg, далее согласно пункту 4

Пациенты центров и отделений гемодиализа

В процессе первичного климико- лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям, но не реже двух раз в год

Реципиенты крови и ее компонентов, других биологических материалов, органов и (или) тканей человека.

Через 6 месяцев после последней трансфузии, трансплантации, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Пациенты, имеющие хронические заболевания (онкологические, психоневрологические, туберкулез и другие)

В процессе первичного клинико- лабораторного обследования, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Пациенты с подозрением на заболевание печени, желчевыводящих путей (гепатит, цирроз, гепатокарцинома, холецистит и другое)

В процессе первичного клинико- лабораторного обследования по клиническим и эпидемическим показаниям

Пациенты с инфекциями, передающимися половым путем

При выявлении, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Пациенты наркологических диспансеров, кабинетов, лица, употребляющие наркотические средства (за исключением лиц, употребляющих наркотические средства по медицинским показаниям)

При выявлении, после- не реже 1 раза в год, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Пациенты, поступающие в организации здравоохранения для плановых оперативных медицинских вмешательств

При проведении клинико- лабораторного обследования при подготовке к операции

Дети и взрослые из интернатных учреждений.

При поступлении в интернатное учреждение, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Контингенты, имеющие беспорядочные половые связи.

При выявлении, обращении за медицинской помощью, далее по клиническим и эпидемическим показаниям

Грипп и ОРВИ. Наблюдению подлежат лица, перенесшие осложненные формы гриппа. Сроки диспансеризации определяются состоянием здоровья реконвалесцентов и составляют не менее 3–6 месяцев. При осложнениях гриппа, принявших характер хронических заболеваний (бронхит, пневмония, арахноидит, синусит и др.), длительность диспансерного наблюдения увеличивается.

Рожа. Проводится врачом КИЗа или участковым терапевтом после первичной рожи в течение одного года с осмотром 1 раз в квартал, при рецидивирующей – на протяжении 3–4 лет. Бициллинопрофилактика проводится I раз в месяц в течение 4–6 месяцев при наличии остаточных явлений при первичной роже и на протяжении 2–3 лет – при рецидивирующей. При наличии последствий рожи (лимфостаз, инфильтрация кожи, увеличение регионарных лимфатических узлов) показано амбулаторное лечение – физиотерапия, лечебная физкультура, массаж и т. д.

Менингококковая инфекция. Наблюдению у невропатолога подлежат лица, перенесшие генерализованную форму инфекции (менингит, менингоэнцефалит). Длительность наблюдения – 2–3 года с периодичностью осмотров 1 раз в 3 месяца в течение первого года, в последующем – 1 раз в полгода.

Клещевой энцефалит. Осуществляется невропатологом в течение 1–2 лет (до стойкого исчезновения всех остаточных явлений).

Лептоспирозы. Лица, переболевшие лептоспирозом, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 месяцев с обязательным клиническим обследованием окулистом, невропатологом и терапевтом, а дети – педиатром. Необходимы контрольные общие анализы крови и мочи, а перенесшим желтушную форму лептоспироза – биохимический анализ крови. Обследование проводится 1 раз в 2 месяца. Диспансерное наблюдение осуществляет врач КИЗа поликлиники по месту жительства, при отсутствии КИЗа – участковый или цеховой терапевт.

Снятие с учета производится по истечении срока диспансерного наблюдения после полного клинического выздоровления (нормализация лабораторных и клинических показателей). В случае необходимости сроки диспансерного наблюдения могут удлиняться до полного клинического выздоровления.

При наличии стойких остаточных явлений больные наблюдаются специалистами по профилю клинических проявлений (окулисты, терапевты, невропатологи, нефрологи и др.).

Иерсиниозы. Осуществляется врачами КИЗа, а при их отсутствии – участковыми врачами.

После желтушных форм диспансерное наблюдение длится до 3 месяцев с двукратным исследованием функциональных проб печени через 1 и 3 месяца, после других форм – 21 день (наиболее частое время возникновения рецидивов).

Малярия. После выписки из стационара реконвалесценты наблюдаются в КИЗе инфекционистом или участковым терапевтом в течение 2 лет с периодическим медицинским осмотром и исследованием крови на малярийные плазмодии. Клиническое и лабораторное обследование проводится ежемесячно с мая по сентябрь, в остальное время года – ежеквартально, а также при любом обращении к врачу на протяжении всего срока диспансеризации. При положительных результатах лабораторного обследования наряду с назначением специфического лечения удлиняется срок диспансерного наблюдения. Все лица, переболевшие малярией и находящиеся на диспансерном учете, ежегодно в апреле – мае проходят противорецидивное лечение примахином (0,027 г в один прием после еды) в течение 14 дней. После двухлетнего диспансерного наблюдения основаниями для снятия с учета служат отсутствие рецидивов или повторного заболевания и отрицательные результаты лабораторных исследований мазка или толстой капли крови на наличие возбудителя малярии.

Лица, находившиеся за рубежом на территориях, неблагополучных по малярии, после возвращения подлежат диспансерному наблюдению также в течение двух лет. При первичном осмотре у них уточняются время отъезда и приезда из-за рубежа, место пребывания (страна, город, район), перенесенные за рубежом заболевания, проведенное лечение, дата проведения химиопрофилактики малярии и применяемый препарат. При клиническом обследовании обращается внимание на увеличение печени и селезенки. Затем исследуются мазок и толстая капля крови на малярийные плазмодии.

Иностранцы, прибывшие из тропических и субтропических стран Африки, Азии, Центральной и Южной Америки на длительное время (учащиеся высших и средних учебных заведений, профессионально-технических училищ, аспиранты, различные специалисты), также подлежат учету, первичному клиническому и лабораторному обследованию и дальнейшему диспансерному наблюдению.

ВИЧ-инфекция. Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами осуществляется в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно- диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном отделении по ВИЧ-инфекции УЗ «Городская инфекционная клиническая больница» г. Минска, и УЗ «Городская инфекционная детская клиническая больница» г. Минска.

Целью диспансерного наблюдения за ВИЧ-инфицированными пациентами является увеличение продолжительности и повышения их качества жизни. Для уменьшения нагрузки на врача специально подготовленная медсестра может проводить сестринские приемы.

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными пациентами включает в себя:

1. Первичное исследование на ВИЧ с подтверждением результатов тестирования и проведение послетестового кризисного консультирования с постановкой диагноза ВИЧ-инфекция;

2. Клиническую оценку состояния пациента;

3. Консультирование пациента;

4. Наблюдение за состоянием здоровья пациента;

5. Начало и поддержание APT;

6. Предупреждение и лечение ОИ и других сопутствующих инфекций и заболеваний;

7. Психологическую поддержку;

8. Поддержку приверженности лечению;

9. Направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи

Первичное обследование должно включать:

1. тщательный сбор анамнеза (личный, семейный и медицинский анамнез);

2. объективный осмотр;

3. лабораторные и инструментальные исследования;

4. специальные исследования и консультации других специалистов.

Плановое обследование включает:

1. Определение клинической стадии ВИЧ-инфекции и изменения в сравнении с предыдущим обследованием;

2. Определение динамики маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции;

3. Выявление показаний к APT;

4. Мониторинг оппортунистических инфекций;

5. Выявление сопутствующих заболеваний и показаний для их терапии;

6. Психосоциальная адаптация пациента;

7. Назначение APT;

8. Контроль эффективности APT;

Врачом, осуществляющим диспансеризацию и лечение ВИЧ- инфицированного пациента ведется следующая медицинская документация: карта амбулаторного больного (ф-025/у); контрольная карга диспансерного наблюдения (ф-ОЗ0/у).

В областных консультативно-диспансерных кабинетах области осуществляется:

1. проведение консультирования лиц, проживающих в областном центре;

2. постановка диагноза ВИЧ-инфекции с проведением кризисного консультирования лицам, проживающим в областном центре;

3. диспансерное наблюдение за лицами, проживающими в областном центре;

4. амбулаторное лечение оппортунистических инфекций;

5. анализ работы и представление отчетов по диспансеризации областному инфекционисту – ежеквартально, статистического отчета в ЦГиЭ и управление здравоохранения облисполкома – ежемесячно;

6. оформление документов на МРЭК жителям областного центра;

7. методическая помощь инфекционистам КИЗ и врачам лечебно-профилактических учреждений по вопросам ВИЧ-инфекции;

8. организация проведения консилиумов по определению клинических стадии ВИЧ-инфекции и назначению антиретровируснои терапии;

9. сотрудничество с кафедрами медицинских университетов;

10. подготовка заявок о потребности в антиретровирусных препаратах по информации лечебно-профилактических учреждении области в адрес областных ЦГ и Э, управлении здравоохранения облисполкомов и главному инфекционисту Министерства здравоохранения Республики Беларусь.

Схема диспансеризации ВИЧ-инфицированных и больных СПИЛ Первичный осмотр ВИЧ-инфицированного пациента. Уточняется анамнез жизни и заболевания: перенесенные инфекционные заболевания: детские инфекции, инфекционные заболевания в подростковом периоде и у взрослого, предыдущие визиты к специалистам, госпитализации (время, стационар, профиль); курение и алкоголизм; прививочный анамнез.

Общее состояние пациента: жалобы, самочувствие, оценка тяжести, выявление ведущей симптоматики. Лекарственный анамнез: прием назначенных врачом и самостоятельный прием медикаментов, альтернативные методы лечения; прием препаратов наркотического действия: внутривенная, инъекционная наркомания; другие способы введения наркотиков.

При отсутствии клиники заболевания:

1. клинический осмотр – 1–2 раза в год;

2. лабораторные и инструментальные исследования:

• общий анализ крови (1–2 раза И год);

• биохимический анализ крови (1–2 раза а год);

• общий анализ мочи (1–2 раза в год);

• рентгенография грудной клетки (1 раз в год);

• обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов (1 раз в 2 года).

При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящихся к проявлению ВИЧ) – лечение узкопрофильными специалистами.

При наличии клиники заболевания – определение стадии.

Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД – по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год. Лабораторные и инструментальные исследования:

1. исследование уровня CD4;

2. определение вирусной нагрузки ВИЧ;

3. определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, токсоплазмоз, ВИЧ и др.) на базе лабораторий, осуществляющих диагностику инфекционных заболеваний;

4. общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;

5. биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также маркеры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;

6. общий анализ мочи;

7. посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;

8. рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);

9. ЭКГ при постановке на учет;

10. УЗИ органов брюшной полости 1 раз в год;

11. консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропатолог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.

После проведенного обследования комиссионно с участием инфекционисте консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИД и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфекционных болезней определяется стадия заболевания и при необходимости назначается ангиретровирусная терапия, определяется дальнейшая тактика ведения больною, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний. Диспансеризация при известном уровне CD4: Уровень С04 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:

1. клинический осмотр через каждые 6 месяцев;

2. лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 клеток – через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при появлении клинических проявлений); определение вирусной нагрузки – каждые 6 месяцев;

• на базе территориальных поликлиник – общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок, белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность – 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов – 1 раз в год; туберкулиновая проба – I раз в год;

ЭКГ – при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT;

Рентгенография органов грудной клетки – при постановке на учет, далее по показаниям;

УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов – 1–2 раза в год; ФГДС, колоноскопия – по показаниям.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости о г возникшей патологии.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлении и проведение лечения. Уровень CD 4 менее 350 в 1 мкл крови:

1. клинический осмотр через каждые 3 месяца;

2. лабораторные исследования:

• определение уровня CD 4 через 3 месяца; обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений; определение вирусной нагрузки – каждые 6 месяцев;

• на базе территориальных поликлиник: общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, мочевина, общий белок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на патогенную и условно-патогенную флору. Периодичность – 1 раз в 6 месяцев.

Определение маркеров вирусных гепатитов – 1 раз в год; туберкулиновая проба – 1 раз в год (при уровне CD4-K 200/мкл – не проводится);

ЭКГ – при постановке на диспансерный учет, перед началом APT, каждые 6 месяцев во время APT;

Рентгенография органов грудной клетки – при постановке на учет, далее по показаниям;

УЗИ органов брюшной полости = 1 раз в год, при наличии сопутствующих парентеральных гепатитов – 1 -2 раза в год; ФГДС, колоноскопия – по показаниям.

При необходимости осмотр узких специалистов по профилю клинических проявлений и проведение лечения в дневных стационарах.

Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости от возникшей патологии.

 

Принципы и правила работы медсестры стационара, поликлиники, амбулатории в случае подозрения или постановки диагноза ООИ, мероприятия по проведению общей и специфической профилактики.

Первичная сигнализация о выявлении больного чумой, холерой. КВГЛ и оспой обезьян производится в три основные инстанции: главному врачу лечебно- профилактического учреждения, станции скорой медицинской помощи и главному врачу территориального центра ЦГЭ и ОЗ.

Главный врач ЦГЭ и ОЗ приводит в действие план противоэпидемических мероприятий, информирует о случае заболевания соответствующие учреждения и организации.

При проведении первичных противоэпидемических мероприятий после установления предварительного диагноза необходимо руководствоваться следующими сроками инкубационного периода: при чуме – 6 дней, холере – 5 дней, жёлтой лихорадке – 6 дней, Конго-Крымской лихорадке и оспе обезьян – 14 дней, лихорадках Эбола, Марбург, Ласса, Аргентинской, Боливийской и при синдромах невыясненной этиологии – 21 день.

У больного с подозрением на холеру забор материала производится медицинским работником, выявившим больного, а при подозрении на чуму – медработником того учреждения, где находится больной, под руководством специалистов отделов особо опасных инфекций ЦГЭ и ОЗ. Материал от больных КВГЛ берется только по месту госпитализации работниками лабораторий, выполняющих эти исследования. Собранный материал срочно отправляется для исследования в лабораторию отдела ООН областных ЦГЭ и ОЗ.

При выявлении больных холерой контактными считаются только те лица, которые общались с ними в период клинических проявлений болезни. Медицинские работники, бывшие в контакте с больными чумой, КВГЛ или оспой обезьян (при подозрении на эти инфекции), подлежат изоляции до установления окончательного диагноза или на срок, равный инкубационному периоду. Лица, бывшие в непосредственном контакте с больным холерой, по указанию врача- эпидемиолога должны быть изолированы или оставлены под медицинским наблюдением.

Дальнейшие мероприятия проводятся специалистами отделов ООИ ЦГЭ и ОЗ в соответствие с действующими инструкциями и комплексными планами.

 

Навыки по уходу за инфекционными больными. Общие особенности ухода.

При уходе за инфекционными больными необходимо учитывать выраженность и продолжительность общетоксических, характер системных и органных поражений при определённых заболеваниях. Чаще проявления интоксикации при инфекционных болезнях имеют общие закономерности и сходную клиническую картину. Как правило, в разгар заболевания вследствие выраженной лихорадочной реакции и интоксикации (тифо-паратифозные заболевания, сыпной тиф, менингококковая инфекция, лептоспироз и др.) инфекционные больные, особенно при тяжелых и среднетяжелых формах, должен соблюдать строгий постельный режим. Отсюда и специфика ухода за инфекционными больными в условиях пребывания их в стационаре. По мере выздоровления, когда больному разрешают вставать с постели, уход за ним сводится в основном к выполнению санитарно- гигиенических мероприятий.

Обслуживающий персонал должен следить за чистотой постели и белья больного. Постельное и нательное бельё нужно менять не реже одного раза в неделю, а при необходимости немедленно. Постель должна быть мягкой, удобной. У тяжелых больных не должно быть складок на простынях и наволочках во избежание появления пролежней. Для тяжелых больных имеется специальная функциональная кровать с приспособлением в целях придания необходимого положения телу, облегчающего смену белья, сбор мочи и испражнений. При отсутствии такой кровати под среднюю часть тела такого больного следует расстелить клеёнку, которую легко сменить в случае непроизвольного мочеиспускания или дефекации.

Смену постельного и нательного белья тяжелому больному следует производить, не создавая ему лишнего беспокойства. Тяжёлым, беспомощным больным не следует надевать кальсоны и трусы. Вместо сорочки лучше использовать разрезанную сзади рубашку наподобие детской распашонки. При смене белья тело больного протирают насухо, бельё согревают (на батарее парового отопления или) путём проглаживания горячим утюгом. Влажное бельё при выраженной потливости лихорадящего больного вызывает охлаждение тела и может привести к развитию пневмонии и других бактериальных осложнений.

Уход за кожей и слизистыми оболочками.

При недостаточном уходе за тяжёлыми больными у них происходит раздражение кожи, образуются опрелости в области промежности. У тяжёлого больного после каждого акта дефекации и мочеиспускания производится подмывание, после чего кожа этой области просушивается полотенцем или марлей. При появлении гиперемии и мокнутия в области промежности и паховых складок, подмышечных впадинах, межпальцевых промежутках на ногах, у женщин под грудными железами после туалета кожа припудривается тальком.

Для предупреждения и раннего выявления у лежачих больных пролежней необходимо раз в сутки осматривать их тело на участках, где чаще других образуются пролежни (крестец, лопатки, локтевые и тазобедренные суставы, затылок, пятки и др.). Рекомендуется профилактическое использование на указанных участках прозрачной адгезивной пленки «ЗМ Тегадерм» для снижения трения о поверхность постели, предупреждения тромбоза подкожных сосудов и защиты кожи от контакта с жидкими выделениями. Следить за тем, чтобы простыни и наволочки здесь не имели складок, подушка и матрац были ровными и мягкими. При отсутствии противопоказаний тяжёлого больного нужно систематически осторожно поворачивать с боку на бок, не давая подолгу лежать на спине. При этом каждый раз надо слегка массировать угрожаемые участки кожи и протирать их камфорным спиртом. При угрозе развития пролежней под тело больного подкладывают резиновую подушку или круг, чтобы изменённый участок не подвергался давлению. При появлении пролежней, больной обеспечивается стерильным нательным и постельным бельём, лечение пролежневой раны осуществляется в зависимости от стадии и клинических проявлений с помощью специальных повязок «ЗМ Тегадерм Абсорбент», «Тегадерм Гидроколлоид» или «Тегадерм Фом», а также заполнителей раны «Тегадерм Альгинат» и «Тегадерм Гидрогель» и др.

Сухие, потрескавшиеся, покрытые корочкой губы лихорадящего больного смазываются вазелином, жирным кремом, гигиенической губной помадой, несолёным сливочным маслом.

Лихорадящим больным (брюшной тиф, риккетсиозы, грипп, менингиты, лептоспироз, чума, малярия и др.) при резко выраженной сухости слизистых необходимо систематически проводить туалет полости рта для предупреждения появления кровоточащих трещин языка, стоматита, вторичных гнойных паротитов. Утром и перед сном больные должны чистить зубы и язык зубной щеткой с пастой или порошком, после еды полоскать рот теплой водой. Если больной из-за тяжести состояния не может выполнить эту процедуру самостоятельно, следует проводить туалет ротовой полости с помощью ватных и марлевых тампонов, салфеток, смоченных слабым дезинфицирующим раствором (1 чайная ложка питьевой соды, буры, перекиси водорода, борной кислоты, поваренной соли на 1 стакан кипячёной воды). Тампон» обильно смоченный в растворе, захватывают пинцетом (кровоостанавливающим зажимом Пеана, карнцангом и др.), вводят в ротовую полость, осторожными движениями продвигают в разных направлениях, удаляя скопившуюся слизь и остатки пищи, снимая налёт с зубов, десен и языка. Это можно делать пальцем, обернутым марлевой салфеткой. Чтобы устранить неприятный вкус дезинфектанта и создать чувство свежести во рту, к раствору добавляют несколько ментоловых капель. Для устранения сухости во рту и усиления слюноотделения больным предлагают сосать леденцовые конфеты, дают пить слегка кисловатые фруктовые или ягодные соки и морсы, кипячёную воду с дольками лимона, а при их отсутствии ~ воду, подкислённую лимонной или соляной кислотой.

Большое внимание надо уделять уходу за глазами. При многих инфекционных заболеваниях (корь, хламидиоз, аденовирусная инфекция, герпетическая инфекция, туляремия и др.) развиваются конъюнктивит, склерит, кератит. Поэтому глаза следует промывать не менее 2–3 раз в сутки, закапывая на конъюнктиву отведённого нижнего века 2% раствор борной кислоты или 0.02% раствора фурациллина, собирая избыток промывной жидкости стерильной марлевой салфеткой. Глаза можно промывать также с помощью ватного или марлевого тампона, смоченного в одном из названых выше растворов. Тампон мягкими движениями нужно проводить от наружного угла глаза к внутреннему. При развитии конъюнктивита с обильным гнойным отделяемым необходимо специальное лечение под контролем врача-окулиста.

Уход при нарушениях функции сердечно-сосудистой системы.

При многих инфекционных заболеваниях сопровождающихся лихорадкой и интоксикацией (тифо-паратифозные заболевания, риккетсиозы, лептоспирозы, геморрагические лихорадки и др.), в патологический процесс вовлекается сердечно-сосудистая система (функциональные изменения, дистрофические проявления, миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность и др.). В целях создания наиболее благоприятных условий для функционирования сердечно-сосудистой системы лечащий врач каждый день определяет характер больничного режима для больного и делает запись об этом в истории болезни. Медицинская сестра должна строго следить за соблюдением предписанного режима.

Лихорадящий больной не должен быстро поворачиваться в постели, резко приподнимать голову, особенно быстро вставать с кровати, так как это может привести к развитию ишемии головного мозга, обмороку с потерей сознания, коллапсу. Тяжелого больного необходимо поворачивать в постели очень осторожно, медленно, следя за его пульсом и общим состоянием.

При расширении больничного режима важно проводить тренировку сердечно-сосудистой системы больного перед его вставанием с постели после соблюдения строгого постельного режима в течение нескольких суток. Она начинается с придания больному полусидячего положения путём постепенного поднимания подголовника кровати или с помощью подушек, подкладываемых под голову и спину. Затем больному разрешается свободно сидеть на краю кровати, опустив ноги, в последующем вставать на ноги, придерживаясь за спинку кровати, а потом и немного ходить. Всё это делается под наблюдением медперсонала, контроля общего самочувствия, частоты пульса и уровня артериального давления.

После длительного соблюдения постельного режима больного в туалет должен сопровождать медицинский работник во избежание развития коллаптоидных состояний.

Уход при нарушениях функции органов дыхания.

При целом ряде инфекционных заболеваний (корь, дифтерия ротоглотки, орнитоз, легочная форма чумы и туляремии, герпетическая инфекция, острые респираторные вирусные инфекции), в патологический процесс вовлекаются органы дыхания. В носовой полости, трахее и бронхах у них скапливается слизь, что создает благоприятные условия для размножения патогенной бактериальной флоры и развития таких осложнении, как пневмония, ларингит, трахеит, которые значительно утяжеляют состояние больного. Для профилактики этих осложнений необходимо следить за чистотой и проходимостью дыхательных путей, создавать больному положение в кровати, облегчающее его дыхание, проводить дыхательную гимнастику.

При скоплении в носовых ходах тяжёлых больных слизи, корок надо очистить нос с помощью ватных тампонов, смазывать носовые ходы вазелиновым маслом.

Для разжижения и облегчения отхаркивания густой мокроты делают ингаляции с препаратами, стимулирующими отхаркивание, ставят горчичники.

При выраженной одышке и затруднении дыхания тяжелому больному придаётся в кровати полусидячее положение, что облегчает дыхание и отхаркивание мокроты. Если нет противопоказаний, больного следует периодически осторожно поворачивать то на один, то на другой бок. Это способствует выделению скопившейся слизи из бронхов со стороны, противоположной той, на которой лежит больной.

Дыхательную гимнастику тяжёлым легочным больным надо делать несколько раз в день, обязательно по утрам, для включения в акт дыхания тех участков легких, которые при поверхностном и частом дыхании находятся в спавшемся состоянии и не вентилируются. Сначала больной медленно делает несколько глубоких вдохов и выдохов, затем после короткого отдыха повторяет глубокое дыхание, сопровождая его каждый раз заведением рук за голову. Если больной резко ослаблен или без сознания, медицинская сестра проводит пассивную дыхательную гимнастику, поднимая и опуская руки больного в такт его дыханию.

Уход при нарушении функции органов пищеварения. При кормлении тяжёлого больного ему необходимо придать удобное положение в постели, голову приподнять на подушке таким образом, чтобы при заглатывании жидкой пищи она не попадала в дыхательные пути. Кормить больного надо спокойно, не спеша, терпеливо ожидая, когда он разжует и проглотит поданную ему порцию пиши перед тем, как дать следующую. Поить лежачего больного лучше всего с помощью поильника.

Питательные клизмы ставятся после очистительной клизмы, в прямую кишку вводятся жидкие питательные смеси. Из прямой и сигмовидной кишок всасываются вода, физиологический раствор, 5% раствор глюкозы, эмульгированные жиры. Пищевые вещества вводятся в прямую кишку капельным способом со скоростью 40–120 капель в 1 мин (120–360 мл в час). Питательная жидкость подогревается до температуры 37–38°С.

Необходимо также следить за состоянием кишечника тяжёлых больных. Так, вздутие кишечника всегда причиняет больному много беспокойства, в частности затрудняет работу сердца из-за высокого расположения диафрагмы. Устраняют вздутие кишечника с помощью очистительных клизм. Их ставят медицинские сестры по назначению врача или хорошо обученные младшие медицинские сестры. Больного укладывают на топчан или кровать ближе к краю на левый бок с согнутыми и подтянутыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и тем самым свободному введению воды в кишечник. Под ягодицы подставляют судно и подкладывают клеёнку, свободный край которой опускают в ведро на случай, если больной не удержит воду. В кружку Эсмарха наливают 1–1,5 л воды комнатной температуры, поднимают её кверху и опускают наконечник вниз, чтобы выпустить небольшое количество воды и имеющийся в ней воздух, закрывают кран на резиновой трубке. Кружку вешают на высоте от 0,5 до 1 м над уровнем прямой кишки. Прокипячённый наконечник смазывают вазелином или глицерином и вводят заднепроходное отверстие, раздвинув левой рукой ягодицы больного. Наконечник вводят на 8–10 см вверх и вперёд, а потом лёгкими вращательными движениями поворачивают несколько сзади, преодолевая сопротивление наружного сфинктера. После введения наконечника открывают кран или зажим, и вода сама поступает в кишечник. Необходимо следить за скоростью введения воды в кишечник, регулируя её высотой расположения кружки. Быстрое поступление воды может вызвать боли, позывы на акт дефекации, не удержание воды.

При закупорке наконечника каловыми массами его извлекают, прочищают и вводят снова. Если прямая кишка наполнена калом, пробуют I разделить его струёй воды. При наличии газов и появления у больного чувства [распирания необходимо тут же опустить кружку Эсмарха ниже кровати и после f отхождения газов снова постепенно поднять её.

После поступления воды в кишечник (оставив на дне кружки немного воды, чтобы в кишечник не попал воздух) закрывают кран, регулирующий поступление жидкости, и постепенно вращательными движениями извлекают наконечник. Желательно, чтобы больной удерживал воду в течение 10 мин. Для этого он должен лежать на спине и глубоко дышать. По окончании процедуры кружку моют, вытирают и накрывают сверху марлей или полотенцем.

Помимо очистительной клизмы, при резком вздутии кишечника в прямую кишку вводится газоотводная трубка из жёсткой резины.

Рвота может возникнуть при инфекционных заболеваниях различного генеза – острых кишечных инфекциях, менингитах, энцефалитах и др. При рвоте создаётся угроза попадания рвотных масс в дыхательные пути с развитием асфиксии и аспирационной пневмонии. Для предупреждения этого во время рвоты больного лучше посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз или поднести его ко рту. При наличии съёмных зубных протезов их снимают. Если больной не может сидеть, из-под его головы следует убрать подушку, повернуть голову на бок и поддерживать её с некоторым наклоном вниз, ко рту подставить почкообразный лоток, под лицо положить полотенце для предохранения белья от загрязнения. После окончания рвоты необходимо дать больному прополоскать рот водой и вытереть полотенцем губы и лицо. Если больной находится в бессознательном состоянии, медицинская сестра должна удалить остатки рвотных масс и провести туалет ротовой полости.

При острых кишечных инфекциях рвота, как правило, сопровождается предшествующей тошнотой и является защитной реакцией организма, с помощью которой больной освобождается от попавших микробов и токсинов, В этих случаях показано промывание желудка (см. навык «Промывание желудка»).

Динамическое наблюдение за инфекционными больными. Динамическое наблюдение является одним из важнейших элементов ухода за бальными. Особая роль в этом принадлежит дежурной медицинской сестре, которая постоянно находится в лечебной отделении. Медицинская сестра должна знать, при каких заболеваниях и когда возможно внезапное ухудшение состояния больного.

Для обеспечения наблюдения и оказания неотложной помощи тяжёлым больным их надо размещать в палатах или боксах, расположенных вблизи медицинского поста. У каждой кровати должны быть звуковая и световая сигнализация, подводка кислорода. В современных больницах устанавливаются телевизионные камеры, позволяющие с медицинского поста следить одновременно за несколькими больными.

При наблюдении за больными необходимо обращать внимание на его жалобы и изменение самочувствия. Однако основным источником информации являются данные объективного обследования больного. При этом нужно обращать внимание на состояние нервно-психической сферы, кожи и слизистых оболочек (окраска, тургор, влажность, наличие сыпи), частоту пульса и артериальное давление, глубину и ритм дыхания, температуру тела, объём выпитой и введённой парентерально жидкости, количество и характер выделенной мочи, испражнений.

Даже незначительное изменение в состоянии инфекционного больного не должно оставаться незамеченным медицинским персоналом. Особенно должны настораживать быстрые перемены в состоянии больного и внезапное появление новых симптомов – тошноты, рвоты, болей в животе, носовых, легочных и кишечных кровотечений, резкое снижение артериального давления, появления одышки и цианоза и др.

 

Навыки ранней диагностики основных инфекционных заболеваний.

Общетоксический синдром (первичная синдромная диагностика).

Основные клинические проявления – высокая лихорадка и симптомы интоксикации. Лихорадка может быть разного типа, с быстрым и медленным разогреванием, с ознобом и без озноба, с большими и малыми суточными колебаниями, кратковременная или длительная. Беспокоят головные боли разной интенсивности, головокружение, нарушение сна, слабость, мышечные боли, ухудшение или полное отсутствие аппетита, тошноту, рвоту. Нейротоксикоз проявляется заторможенностью или, наоборот возбуждением больных, расстройством сознания, клонико-тоническими судорогами, выявлением менингеального симптомокомплекса, соответствующего токсическому Раздражению мозговых оболочек (менингизм). К манифестным симптомам относятся различные высыпания, увеличение печени и селезенки, нередко лимфоаденопатия.

Важным критерием выделения общетоксического синдрома является установление данного симптомокомплекса при отсутствии или, по крайней мере, слабой выраженности признаков, указывающих на ту или иную органную патологию.

Менингеальный синдром.

Критерии: объективно – ригидность затылочных мышц, положительные симптомами Кернига и Брудзинского. «менингеальная поза» (на боку с запрокинутой головой, прижатыми к животу ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах). Менингеальный синдром, как правило, сочетается с высокой лихорадкой и резко выраженными проявлениями нейротоксикоза – интенсивными головными болями, преимущественно в лобно-теменной области, повышенной чувствительностью к внешним раздражениям (прикосновение, свет, звук), церебральной рвотой, не связанной с приемом пищи. При объективном обследовании больных выявляются усиление или угнетение сухожильных рефлексов, их асимметрия, появление патологических рефлексов Бабинского, Гордона и др. При тяжелом течении рано появляются признаки поражения черепных нервов, преимущественно III. IV, VII, VIII пар. Тяжесть состояния больных определяется степенью выраженности гипертензивного синдрома, развитием отека-набухания головного мозга.

Менингоэнцефалитический синдром.

Характеризуется сочетанием признаков менингита и энцефалита. Воспалительный процесс распространяется с мозговых оболочек на вещество мозга с преимущественным поражением двигательных нейронов ствола головного и спинного мозга. Менингеальные симптомы большей частью выражены умеренно и как бы отходят на второй план. В клинической картине ведущими проявлениями становятся бульбарные расстройства, повторные эпилептиформные судороги, нарушения функций черепных нервов и сознания. Нередко регистрируется психомоторное возбуждение. Чисто энцефалитический синдром, вне сочетания с оболочечными симптомами, наблюдается редко.

Судорожный синдром.

Соответствует развитию непроизвольных сокращений поперечно-полосатых или гладких мышц, разных по интенсивности, распространенности и продолжительности. Генерализованные повторяющиеся кратковременные сокращения, чередующиеся с расслаблением мускулатуры, классифицируют как тетанические или клонические судороги. Более длительное напряжение мышц характеризуют как тонические судороги. Первые связаны с чрезмерным возбуждением мотонейронов коры головного мозга, вторые – преимущественно подкорковых структур. При нередком в клинической практике сочетании тонических и клонических судорог, в зависимости от преобладающей их характеристики, разграничивают тонико-клонические и клонико-тонические судороги. Наряду с обычно генерализованным судорожным синдромом, возможен и локализованный, ограничивающийся какой-либо одной группой мышц.

Паралитический синдром.

Характеризуется параличами разных групп мышц, в том числе дыхательных, представляющими угрозу для жизни больного.

Неврологические синдромы в своем большинстве (за исключением пара-литического) протекают с признаками генерализованного инфекционного процесса (высокая лихорадка с ознобами, выраженные проявления нейротоксикоза), что может затруднить их раннее выявление и диагностическую оценку.

Катаральный синдром.

Клинические проявления катарального синдрома соответствуют острому диффузному катару верхних дыхательных путей, сочетанному развитию ринита, ларингита, фарингита, трахеита. Симптомокомплекс ринита: заложенность носа вплоть до полной блокады носового дыхания. Риниту соответствует насморк с разным объемом и разной характеристикой отделяемого из носа (серозное, слизистое, слизисто-гнойное, кровянистое). При осмотре слизистая оболочка носа набухшая, гиперемирована, нередко покрыта корочками. Трахеит: неприятные ощущения (боли, саднение. царапанье) за грудиной, кашель разной интенсивности, сухой или с отделением мокроты. Фарингит:першение в горле, ощущение затруднения при глотании. Слизистая оболочка глотки утолщена, гиперемирована. Основным проявлением ларингита является изменение тембра голоса. Появляется охриплость голоса, он становится трудно различимым, вплоть до полной афонии. Иногда возникает так называемый лающий кашель, имеющий важное дифференциально- диагностическое значение, у детей может развиться симптомокомплекс крупа – острого стеноза гортани (см. гл. 14). Воспалительный процесс с верхних дыхательных путей может распространиться и на нижние с развитием острого трахеобронхита. Для характеристики катарального синдрома информативен детальный осмотр зева, обязательно в условиях направленного освещения (рефлектор, настольная лампа).

Катаральный синдром инфекционного происхождения, как правило, сочетается с повышением температуры и развитием интоксикации. Проявления общетоксического синдрома достигают наибольшей степени выраженности при гриппе.

Синдром диареи.

Синдром диареи соответствует появлению у больных учащенного стула с выделением разжиженных масс. Учитываются: частота стула, императивность позывов, наличие ложных позывов, объем (скудные или обильные выделения, профузный понос) и характеристика выделений (цвет, запах, консистенция, наличие патологических примесей – слизи, крови). Важно максимально полно собрать анамнез, а также визуально оценить характеристику испражнений. Данная информация позволяет предварительно оценить преимущественную локализацию и распространенность воспалительного процесса в кишечнике (энтерит, энтероколит, колит, дистальный колит).

Для острого энтерита характерны ноющие боли по всему животу без преимущественной локализации, урчание, стул каловый жидкий 5–10 раз в сутки, обильный, зловонный, пенистый. При остром колите боли схваткообразные, локализуются в подвздошных областях, стул более 10 раз в сутки, скудный со слизью, прожилками крови. При дистальном колите боли в левой подвздошной области, пальпируется болезненная спазмированная сигма. Позывы императивные, нередки мучительные тенезмы. Стул особенно частый («без счета»), легко теряет каловый характер, превращаясь в так называемый Ректальный плевок.

При острых кишечных инфекциях с большим постоянством наблюдается рвота. Этот симптом также требует уточнения. Рвота может быть однократной, опорной или многократной, скудной или обильной («рвота полным ртом»), съеденной пищей, с желчью, с кровью (алой или типа «кофейной гущи»). Учет наличия предшествовавшей тошноты и непосредственного облегчения после рвоты позволяет разграничить гастритический ее генез от церебрального, при котором эти два признака отсутствуют. Сочетание диареи с рвотой подтверждает развитие гастроэнтерита (гастроэнтероколита). В клинической практике гастроэнтеритический симптомокомплекс иногда противопоставляют диарейному синдрому. Однако, по крайней мере, в клинике инфекционных болезней, для этого нет никаких оснований. При острых кишечных инфекциях диарея сама по себе, вне сочетания с рвотой, регистрируется редко, преимущественно при атипичных формах.

Характеристика диарейного синдрома дополняется учетом жалоб больных и результатами объективного исследования. Уточняются локализация и характер болей (продолжительность, интенсивность, схваткообразный характер, иррадиация) и болезненность живота, наличие метеоризма, урчания, состояние сигмы, картина языка и др.

При большей части острых кишечных инфекций синдром диареи сочетается с общетоксическим – высокой лихорадкой, признаками интоксикации. Учет наличия или отсутствия такого сочетания, кроме всего прочего, имеет первостепенное значение в первичной дифференциальной диагностике диареи инфекционного и неинфекционного генеза, столь важной на догоспитальном этапе.

Синдром гепатита (желтухи).

Ранняя синдромная диагностика острых вирусных гепатитов требует прежде всего учета и детального анализа жалоб! больных. Заболевание обычно начинается с преджелтушного периода (ухудшения общего самочувствия). Больные отмечают диспепсические расстройства, признаки желудочного дискомфорта. Ухудшается аппетит, поначалу избирательно к мясным и жирным блюдам, в дальнейшем к любой пище. Самые разные блюда теряют для больных вкусовые качества. Потере вкуса может сопутствовать нарушение обоняния. У привычных курильщиков исчезает потребность в курении. Больные отмечают постоянное или перемежающееся поташнивание, реже возникает рвота, иногда повторная. Характерны жалобы на чувство тяжести в подложечной области. Реже наблюдается дисфункция кишечника – задержка стула, чередующаяся с его послаблением. Диспепсические расстройства могут сочетаться с тупыми, обычно не интенсивными болями в животе.

Другим вариантом дожелтушной фазы гепатитов является артралгический синдром. Появляются боли в костях и суставах, преимущественно крупных. Боли не достигают особой интенсивности, но достаточно упорны, особенно по ночам, могут мигрировать, мало изменяются при приеме анальгетиков. При этом объективные изменения суставов, признаки поли- или моноартрита отсутствуют. Артралгия при гепатитах может рассматриваться как проявление токсико-аллергического процесса, что в известной мере подтверждается ее нередким сочетанием с выраженным зудом кожи, появлением уртикарных элементов.

В педиатрической практике выделяют также катаральный вариант преджелтушного периода (жалобы на затруднение при глотании, чувство першения в горле, заложенность носа, насморк, покашливание). Однако, полагаем, это скорее соответствует отягощению преморбидного фона, развитию гепатита у ребенка на фоне ОРВИ.

Анализ субъективной картины болезни в преджелтушном периоде косвенно подтверждает вовлечение печени в патологический процесс. Больные часто предъявляют жалобы на ощущение горечи во рту, боли в правом подреберье, зуд кожи, особенно в ночные часы, когда тело согревается под одеялом. Эти жалобы столь постоянны при заболеваниях печени и желчных путей, что их «гепатологическая привязанность» широко известна.

Сравнительно с субъективной картиной болезни данные объективного обследования больных в преджелтушную фазу, а равно при безжелтушных формах вирусных гепатитов, более ограничены. Осмотр больных позволяет убедиться в отсутствии желтухи. Цвет мочи нормальный, кал окрашен. У больных, предъявляющих жалобы на зуд, следы расчесов на коже отсутствуют, что подтверждает малую интенсивность зуда.

В первые дни болезни (в преджелтушном периоде) достаточно характерна температурная реакция. Она может достигать уровня высокой лихорадки (38–39°С), однако чаще ограничивается субфебрилитетом. Температурная реакция транзиторна, сохраняется 1–2, реже 3–4 дня. Повышение температуры обычно сопровождается познабливанием, чувством ломоты в костях, мышечными болями.

Выявление увеличения печени – критерий ранней диагностики вирусных гепатитов, причем это справедливо не только для желтушных, но и для безжелтушных форм болезни. Увеличение печени достаточно часто сочетается с увеличением селезенки (гепатоспленомегалия). Степень увеличения селезенки, как правило, относительно меньшая, устанавливается в основном по данным перкуссии.

Желтуха устанавливается клинически по данным осмотра больного, ее появление соответствует пороговому повышению содержания билирубина в крови до зо-35 мкмоль/л и выше. Диагностика желтухи требует целенаправленного осмотра больных. Если интенсивная желтуха практически всегда очевидна, то этого нельзя сказать о начинающейся желтухе. Осмотр больных следует проводить в условиях хорошего, обязательно дневного, освещения. Первично желтушное окрашивание обнаруживается на склерах, слизистой оболочке мягкого неба и дна языка и только потом распространяется на кожу лица, туловища, конечностей.

При желтушных формах гепатита за 1–2 дня до появления желтухи выявляется холурия. Присутствие билирубина в моче подтверждается лабораторно. Простейшими критериями могут служить появление оранжевой пены при встряхивании баночки с мочой, а также появление желтых пятен на белье. При желтушных формах гепатита примерно в те же сроки или уже с появлением желтухи отмечается посветление кала, соответствующее развитию гепатоцитарного холестаза. Ахолия, наряду с визуальной оценкой, может быть подтверждена лабораторно по отрицательной реакции кала на стеркобилин. Последующее течение желтухи, как правило, прослеживается уже в условиях стационара после госпитализации больных. Поначалу желтуха нарастает или, но крайней мере, стабилизируется, затем наступает ее уменьшение. Переход входящей фазы желтухи в нисходящую соответствует понятию кризиса, Становлению желчеотделения. Прекращаются ахолия (появляется сначала так называемый «пестрый», а затем стабильно окрашенный кал) и холурия, восстанавливается положительная реакция мочи на уробилин. Наступление кризиса знаменует перелом в течении гепатита. Улучшается общее состояние больных, уменьшаются признаки интоксикации. Восходящая и нисходящая фазы желтухи в своей совокупности определяют общую продолжительность желтушного периода, который при этиологически разных гепатитах и разной тяжести болезни колеблется в широких пределах.

 

Методы оказания плановой и экстренной медицинской помощи инфекционным больным.

Данный практический навык принимается преподавателем группы у студентов во время практических занятий в приемном покое, отделениях стационара, отделении реанимации и неотложной терапии.

Студент обязан решить ситуационную задачу, составленную преподавателем, исходя из конкретной ситуации у постели инфекционного больного.

В перечень ситуационных задач входят:

1. элементы ухода за больными различными инфекционными болезнями (кишечными, капельными, нейроинфекциями и др.): кормление, смена белья, обработка кожи, санация полости рта и др.;

2. элементы опроса и осмотра больного;

3. элементы диагностического поиска: предварительный диагноз, план обследования;

4. элементы лечебной тактики: неотложная терапия, рекомендации по диете, этиотропной и патогенетической терапии;

5. элементы ведения медицинской документации: температурный лист, лист назначений, элементы выписки;

6. элементы практических рекомендации и диспансерного наблюдения, профилактики патологии в очаге.

 

Заполнение и ведение отчетной медицинской и статистической документации.

Одним из основных документов, заполняемых медицинским работником, независимо от его квалификации, специализации или образования, является экстренное извещение.

Форма № 058/у

Наименование учреждения

Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1. Диагноз подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2. Фамилия, имя, отчество

3. Пол: м., ж (подчеркнуть)

4. Возраст (для детей до 14 лет – дата рождения)

5. Адрес, населенный пункт, улица, дом, квартира, район, индивидуальная, коммунальная, общежитие – вписать

6. Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)

7. Дата заболевания первичного обращения (выявления), установления диагноза последнего посещения детского учреждения, школы, госпитализации

8. Место госпитализации

9. Если отравление – указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший

10. Проведенные первичные противоэпидемические мероприятия и дополнительные сведения

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и др.) в ЦГЭ, Фамилия сообщившего, Кто принял сообщение

12. Дата и час отсылки извещения Подпись пославшего извещение

Регистрационный № в журнале ф. №

60. ЦГЭ

Подпись получившего извещение _

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное правление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидемстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза и 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.?

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

Перечень документации, необходимый для организации работы в инфекционном стационаре:

Приемное отделение ОЗ

ОЗ-1 Журнал приема, больных и отказов в госпитализации

ОЗ-2 Журнал учета инфекционных заболеваний (острых желудочно-кишечных)/

ОЗ-3 Журнал учета инфекционных заболеваний (вирусный гепатит)

ОЗ-4 Журнал учета инфекционных заболеваний (воздушно-капельные инфекции)

ОЗ-5 Журнал учета инфекционных заболеваний

ОЗ-6 Книга записи амбулаторных больных

3- 7 Журнал записи вызовов врачей из др. ЛПУ для оказания неотложной консультативной помощи

Стационар 04

4- 1 Журнал учета спирта, медикаментов, перевязочного материала. 04–2 Журнал регистрации внутрибольничных инфекций

04–3 Журнал регистрации листов нетрудоспособности

04–4 Журнал регистрации справок нетрудоспособности

04–5 Журнал выдачи листов нетрудоспособности в отделениях больницы

04–6 Журнал учета остродефитных медикаментов

04–7 Журнал учета стеклотары медицинского назначения

04–8 Журнал учета сильно действующих и наркотических медикаментов, средств 04–9 Журнал регистрации аварий и наблюдений за пострадавшими /ВИЧ- инфекция/

04–10 Журнал регистрации УЗД исследований

04–11 Журнал регистрации эндоскопических исследований

04–12 Журнал регистрации ЭКГ

04–13 Журнал регистрации ВКК

Перечень документации, необходимый для организации работы в амбулаторно-поликлинических условиях – КИЗах:

1. Индивидуальная карта амбулаторного больного (уч. ф. №025/у).

2. Журнал учета работы (уч. ф. №128/у).

3.Журнал учета инфекционных заболеваний (уч. ф. №060).

4.Журнал учета вызовов врачей на дом (уч. ф. №ОЗ1/у).

5.Экстренное извещение об инфекционном заболевании (уч. ф. №058/у).

6. Журнал регистрации пораженных педикулезом (уч. ф. №60/у).

7. Контрольная карта диспансерного наблюдения (уч. ф. №ОЗ0–3/у).

8. Стат. талон для регистрации заключительных диагнозов (уч. ф. №025–2/у).

9.Отчет о достижении инфекционных заболеваний (отч. ф. №1/2). 10.Журнал учета выезжающих и прибывших из жарких стран (уч- Ф- доведена приказом МЗ РБ №171 от 24.04.90г.).

На основании экстренных извещений, представляемых медработниками поликлиники (в т.ч. здравпунктов), в кабинете все больные и лица, подозрительные на инфекционное (паразитарное) заболевание, а также бактерио-, вирусо- и паразитоносители регистрируются в журнале учета инфекционной заболеваемости по нозологическим формам.

По этому журналу, а также на основании статистических талонов, заполненных на больных острыми инфекциями дыхательных путей и на больных гриппом, врач КПЗ ежемесячно не позже 4 числа, следующего за отчетным, за подписью руководителя учреждения представляет отчет в территориальный ЦЭП поф. №1.

Годовой отчет о работе КИЗа составляется по установленной форме. В нем отражаются итоги работы кабинета по всем направлениям.

Другие документы, ведение которых должна освоить медицинская сестра инфекционного стационара соответствуют медицинской документации соматических больниц.

 

Подготовка инструментария (ректоскоп, колоноскоп, пункционные иглы и др.) к исследованию и последующее обеззараживание.

Ректороманоскопия. Этот простой и доступный метод эндоскопической диагностики применяется для осмотра прямой и дистального отдела сигмовидной кишок в целях выявления патологии слизистой (воспалительные процессы, изъязвления, атрофия), злокачественных и доброкачественных опухолей, фистул, инородных тел.

Ректоскопический набор состоит из трех никелированных трубок длиной 20, 25 и 30 см, диаметром 2 см, а также одной «детской» трубки длиной 20 см и диаметром 1 см. Для каждой трубки имеется проводник – ламподержатель соответствующей длины, в конец которого ввинчивается электрическая лампочка. Важной частью ректоскопа является головка-держатель, в которой при помощи резьбового замка закрепляется одна из смотровых трубок. Внутри головки находится специальное контактное гнездо, куда ввинчивается ламподержатель. На головке-держателе расположена контактная втулка, которая служит для присоединения к ректоскопу ручки-переключателя. Проводник ввинчивается в гнездо ламподержателя, соединенного с ручкой ректоскопа, через которую проходит электрошнур. Наконечники электрошнура соединяются через понижающий трансформатор с электрической сетью. На ручке ректоскопа есть выключатель.

Ректоскоп снабжен мандреном, на внутреннем конце которого имеется опта с вырезом для ламподержателя (обтуратор). Смотровая трубка (тубус) плотно закрепляется у головки-держателя при помощи кольца. На наружно- боковой поверхности головки-держателя находится кран, к нему присоединяется Резиновая трубка от груши-баллона для нагнетания воздуха. В ректоскопический ^Р входят также окуляр и увеличительная лупа.

В последние годы в гастроэнтерологической практике используются ректоскопы с волоконным световодом модели РВС-1.

Перед проведением ректороманоскопии необходимо усвоить инструкцию техническому устройству ректоскопа и подготовке его к исследованию. лес приемлема для ректоскопии такая методика: две клизмы вечером (накануне) с последующим введением газоотводной трубки, легкий ужин (чай с печеньем), 2 клизмы утром с перерывом 30 мин и введение газоотводной трубки. Чаше достаточно двух клизм: одна – накануне исследования, другая – за 3–4 ч до него.

Наиболее удобным для введения тубуса ректоскопа является коленно-локтевое и коленно-плечевое положение, при котором происходит спонтанное расширение ампулы прямой кишки, сглаживание изгиба между ней и ректальным участком сигмовидной кишки, что значительно облегчает введение тубуса ректоскопа и осмотр слизистой оболочки. Если по какой-нибудь причине (сердечно-сосудистые заболевания, поражения суставов и др.) больной не может принять указанную позу, исследование проводят в положении его на правом или левом боку с приподнятым тазом и приведенными к животу бедрами.

Показания к ректороманоскопии: болевые и неприятные ощущения в прямой кишке, ложные позывы, тенезмы, поносы, длительные запоры, выделения из ануса крови, гноя.

Противопоказания очень ограниченны и встречаются редко: тяжелое общее состояние, острый инфаркт миокарда, инсульт, значительная декомпенсация сердечно-сосудистой системы, психические расстройства, перитонит, тромбоз геморроидальных узлов, острые воспалительные процессы в окружающей клетчатке и органах малого таза, выраженные стриктуры кишки, трещины заднего прохода.

Наиболее тяжелое осложнение ректороманоскопии – прободение прямой или сигмовидной кишки, чаще всего обусловленное неумелым, неосторожным обращением с ректоскопом. Большое значение имеет состояние стенки кишки. У здоровых людей она эластичная, легко растяжима и может выдержать определенное физическое давление. При многих заболеваниях (рак. язвенный колит, выраженная атрофия, выпадение прямой кишки), а также в старческом возрасте стенка кишки становится малоэластичной, истонченной и не может выдержать даже менее значительное физическое напряжение.

 

Забор крови для бактериологического исследования.

Бактериологические методы основаны на выделении микробов-возбудителей в чистой культуре путем посевов материала, взятого от больного, на искусственные питательные среды.

Забор материала для бактериологических исследований должен осуществляться до начала лечения этиотропными средствами, посев необходимо производить немедленно после забора материала непосредственно у постели больного. Если собранный материал нельзя направить в лабораторию, в него добавляют консервирующую смесь. При отсутствии последней материал нужно хранить в холодильнике при температуре +4 °С или на льду.

Посев крови лучше всего делать в начальном периоде болезни или в разгаре, сразу после озноба (наиболее выраженная бактериемия). Посев крови производится на жидкие питательные среды – сахарный, сывороточный, желчный бульон и др. Состав среды выбирается в зависимости от биологических особенностей возбудителя предполагаемой у больного инфекции. Чтобы избежать влияния бактерицидных свойств крови, ее необходимо разводить большим количеством среды, примерно в отношении 1:10. Обычно берут 10- 20 мл крови и засевают в колбу, содержащую 90- 180 мл среды. Переливать кровь из шприца в колбу надо над пламенем спиртовки, предварительно сняв иглу. Колбу с посевом направляют в лабораторию, а вечером и ночью помешают в термостат. При отсутствии питательной среды кровь собирают в стерильную пробирку с соблюдением таких же правил.

Посевы испражнений производятся при кишечных инфекциях (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы и др.), а также когда возникает подозрение на кишечные инфекции или имеются признаки поражения желудочно-кишечного тракта.

Забор испражнений (2–3 г) производится стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также непосредственно из прямой кишки с помощью ватных тампонов, металлических петель или через трубку ректоскопа. В судне или горшке не должно оставаться следов дезинфицирующего средства, для чего ил необходимо тщательно промытъ горячей водой. Нужно стремиться взять слизь, гной, фибринные пленки, избегая примеси крови в связи с ее бактерицидным действием. Забор материала из прямой кишки не зависит от числа дефекации и может быть сделан в любой момент. Для забора материала петлей (тампоном) больного просят лечь на бок с приведенными к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля осторожным движением вводится в задний проход на глубину 5–6 см и также осторожно вынимается. Затем петля помещается в стерильную пробирку и направляется в лабораторию. Лучше всего сразу же сделать посев материала на питательную среду.

Мочу (20–30 мл) собирают в стерильную, плотно закрывающуюся посуду при помощи стерильного катетера после предварительного обмывания половых органов с мылом и ополаскивания их стерильным физиологическим раствором. У мужчин допустим сбор мочи при естественном мочеиспускании после туалета наружных половых органов (для посева используется вторая порция мочи).

Желчь (10–20 мл) забирается во время дуоденального зондирования. В отдельные стерильные пробирки собирают все три порции желчи (А, В и С). Конец зонда предварительно обрабатывают спиртом, затем после выделения 1–2 мл желчи (не используется для исследования) наполняют пробирки непосредственно через зонд или с помощью стерильного шприца. При наличии кислой реакции (примеси желудочного сока), хлопьев, белесоватого оттенка жидкости материал считается непригодным.

Промывные воды желудка (20–50 мл) собираются в стерильные банки после промывания желудка кипяченой водой без добавления натрия гидрокарбоната, калия перманганата и др.

 

Забор крови для серологической диагностики инфекционных болезней.

Сущность серологических методов исследования состоит в определении Роста титра антител в сыворотке крови больного по отношению к известному антигену, вводимому в серологическую реакцию. В клинической практике чаще всего используется РА (Видаля) и ее разновидности, РИГА, РСК. Забор крови для серологического исследования выполняется так же, как и при посеве, но в отличие от последнего его лучше осуществлять самотеком, а не шприцем Для этого берут иглу с более широким просветом и вводят в локтевую вену без шприца. В пробирку собирают 3–5 мл крови. При таком сборе эритроциты меньше травмируются и сыворотка крови реже бывает с явлениями гемолиза. После отстаивания и центрифугирования крови сыворотку с помощью пипетки переносят в другую пробирку или эпиндорф и хранят в холодильнике при температуре +4 °С до постановки реакции.

Поскольку иммунный ответ при большинстве инфекционных болезней развивается с 5–7-го дня, а максимальное нарастание антител происходит лишь в периоде реконвалесценции, серологические методы менее пригодны для ранней диагностики и используются главным образом в целях ретроспективной расшифровки этиологии уже перенесенного инфекционного заболевания. Однако кровь для серологических исследований берется и в первые дни болезни, что в дальнейшем дает возможность наблюдать за нарастанием титра антител в динамике заболевания. Повторные серологические исследования при бактериальных инфекциях производятся не раньше, чем через 5–7 дней. При вирусных заболеваниях берутся «парные сыворотки» с интервалом 10–12 дней н при нарастании титра антител в 4 раза подтверждается диагноз предполагаемого заболевания.

С внедрением в практику методов ИФА, РИА и других диагностическая ценность серологических исследований в острую фазу болезни значительно возросла.

 

Приготовление мазка и толстой капли крови при малярии.

Основной метод лабораторной диагностики малярии – обнаружение эритроцитарных паразитов в толстой капле или мазке крови. В практической работе исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30- 50 раз больший объем крови, чем в мазке, а следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. К мазку обращаются лишь в тех случаях, когда видовую принадлежность найденных паразитов по толстой капле установить не удается. Для выявления возбудителей малярии кровь берут при первом же подозрении на эту инфекцию независимо от температуры тела (лучше всего во время лихорадки или сразу после озноба), поскольку паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами.

Предметные стекла, на которых готовят препараты, должны быть хорошо вымыты и обезжирены. Кровь берется с соблюдением правил асептики. Кожу пальца протирают спиртом и прокалывают стерильной иглой-копьем или толстой инъекционной иглой. Если кровь из мякоти пальца вытекает плохо, то больного просят сделать несколько энергичных движении рукой, кистью и слегка массируют палец. Первую выступившую каплю крови вытирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются предметным стеклом.

Тонкие мазки крови приготавливают по методике, общепринятой для гематологических исследований. Мазок не должен доходить ни до конца, ни до краев предметного стекла. Поэтому капля крови должна быть диаметром не более 2–3 мм. Предметное шлифованное стекло, которым делается мазок, должно быть уже стекла, на которое наносят мазок. Для этого углы шлифованного стекла обламывают пинцетом. В целях приготовления мазка шлифованное стекло славят перед каплей крови под углом 45° и продвигают вперед до соприкосновения с ней. Когда кровь равномерно распределится между обоими стеклами, быстрым дви-жением делают мазок.

Для приготовления толстой капли крови на предметное стекло наносят каплю крови диаметром около 5 мм. Эту каплю размазывают иглой или углом предметного стекла в диск диаметром 10–15 мм. Толщина капли должна быть такой, чтобы сквозь нее можно было читать газетный шрифт Мазки не должны быть толстыми, поскольку после высыхания они растрескиваются и отстают от стекла. Обычно на стекло наносят 2–3 капли на некотором расстоянии одна от другой. Взятые капли должны быть отмечены. На обратной стороне стекла восковым карандашом указывается фамилия больного или соответствующий регистрационный номер.

Очень удобно наносить толстую каплю на влажный толстый мазок крови. В этом случае капля самостоятельно растекается в правильный диск. Простым карандашом на мазке делается маркировка препарата Такой препарат удобен еще и тем, что в мазке довольно хорошо сохраняется часть пораженных эритроцитов, а это важно для уточнения вида паразита. Преимущество данного метода в том, что капля, нанесенная на мазок, удерживается более прочно, чем нанесенная непосредственно на стекло.

Приготовленные толстые капли высушивают при комнатной температуре не менее 2–3 ч без какого-либо дополнительного подогревания во избежание фиксации крови. После высыхания капли на нее наливают краску Романовского- Гимза. разведенную как обычно (2 капли краски на 1 мл дистиллированной воды). Продолжительность окраски в среднем составляет 30- 45 мин. Окрашенную каплю осторожно ополаскивают водопроводной водой (сильная струя может смыть каплю) и просушивают в вертикальном положении. Фильтровальной бумагой ее высушивать нельзя. При окраске капли в водных растворах красок происходит выщелачивание гемоглобина из эритроцитов, вследствие чего в окрашенной капле эритроциты уже не видны. Из форменных элементов сохраняются лейкоциты и тромбоциты.

Мазки фиксируют, помещая их на 3 мин в метиловый или на 10 мин в 96% этиловый спирт. Зафиксированные препараты высушивают на воздухе, защищая от пыли и мух. Потом препараты помещают в специальный контейнер и окрашивают азур-эозиновым красителем по Романовскому – Гимза на протяжении 20- 30 мин.

По истечении этого срока контейнер подставляют под слабую струю воды и промывают. После того как из контейнера польется неокрашенная вода, остатки ее сливают и промывают еще раз. Не рекомендуется сначала сливать краску, а затем промывать мазок водой, поскольку пленка, образовавшаяся на поверхности красителя, может попасть на препараты и оказаться причиной Диагностической ошибки. Капля на мазке окрашивается так же, как толстая капля.

Промытые препараты высушивают и исследуют под микроскопом. В зараженных эритроцитах видны плазмодии малярии с голубой цитоплазмой и ярко-красным ядром. Нахождение плазмодиев малярии в крови больного является неоспоримым доказательством болезни.

 

Определение относительной плотности плазмы крови купросульфатным методом

При некоторых инфекционных заболеваниях, сопровождающихся дегидратацией (холера, сальмонеллезы и др.), возникает необходимость в проведении патогенетической терапии, направленной на восполнение имеющихся и продолжающихся потерь воды и электролитов (компенсаторная регидратация). Для определения объема вводимой жидкости можно пользоваться формулой Филлипса: 4-Ю3 (D – 1,025) X Р = V, где 4«103-коэффициент; D-относительная плотность плазмы больного; 1,025 – относительная плотность плазмы в норме; Р-масса тела больного, кг; V – необходимый объем жидкости, мл.

Наиболее удобен для определения относительной плотности плазмы (крови) купросульфатный метод, который можно использовать в любом лечебном учреждении. Для этого каплю крови или плазмы погружают в серию стандартных растворов медного купороса с плотностью 1016–1036, а цельной крови – 1036- 1076. Каплю следует опускать с высоты 1 см над поверхностью раствора. Если капля сразу же всплывает, то ее плотность меньше плотности раствора, если тонет – больше, а если остается во взвешенном состоянии в течение 3–4 с, то плотность ее равна плотности раствора.

 

Техника постановки и учет результатов внутрикожных аллергических проб.

Постановка внутрикожных аллергических проб. Одним вспомогательных методов при диагностике ряда инфекционных заболеваний является аллергический, предусматривающий введение аллергенов, которые представляют собой бесцветную прозрачную жидкость, полученную путем гидролиза микробной массы в кислой среде. Аллергические пробы основаны на повышенной чувствительности макроорганизма к возбудителю или его токсинам, специфичны и применяются для диагностики бруцеллеза, туляремии, токсоплазмоза, брюшного тифа, дизентерии, Ку-лихорадки, орнитоза и др. Преимущество этого метода перед другими в простоте и доступности выполнения в любых условиях.

В связи с малыми объемами препаратов, вводимых внутрикожно (0,1- 0,2 мл), для постановки аллергических проб необходимо применять туберкулиновые шприцы. После дезинфекции поверхности кожи спиртом (средняя часть ладонной поверхности предплечья) иглу вкалывают в толщу кожи параллельно ее поверхности. Введение препарата начинают после того, как срез иглы, который должен быть обращен вверх, будет полностью введен в кожу. При правильном внутрикожном введении на месте инъекции образуется небольшой беловатый, четко очерченный и плотный на ощупь пузырек («пуговка»), имеющий вид лимонной корочки и исчезающий через 10–15 мин.

Внутрикожная аллергическая проба у больного, сенсибилизированного к данному виду микроба или токсина, оценивается через 24 и 48 ч после введения аллергена, при этом учитываются размеры инфильтрата, а не гиперемии. Реакции делятся на резко положительную (повышение температуры тела, регионарный лимфаденит, диаметр инфильтрата более 6 см), положительную (общая реакция отсутствует, диаметр инфильтрата 3–6 см), слабо положительную (диаметр инфильтрата 1–3 см) и сомнительную (диаметр инфильтрата менее 1 см). Реакция считается отрицательной, если после введения аллергена появляется покраснение кожи (без отека), которое обычно исчезает в течение 1–3 ч. Пробы становятся положитель-ными, как правило, одновременно с серологическими реакциями или несколько раньше. Положительные внутрикожные пробы могут длительное время сохраняться у переболевших инфекционным заболеванием и у привитых (при туляремии).

 

Техника промывания желудка с лечебной и диагностической целью.

Производится с лечебной и диагностической целью для удаления из него недоброкачественной пищи, ядов, слизи. При этом используют принцип сифона. Для промывания желудка больной садится на стул, плотно прислонившись к его спинке, слегка наклонив голову вперед и разведя колени, чтобы между ногами можно было поставить таз или ведро. При наличии у больного съемных зубных протезов их необходимо удалить. Введение зонда может вызывать тошноту и рвоту, поэтому больного предупреждают, что манипуляция безопасна и безболезненна, а рвотные движения он может подавить, делая глотательные движения и глубоко дыша через нос. Для выбора длины зонда надо измерить расстояние от пупка до зубов (резцов), после чего прибавить расстояние в одну ладонь. Больной широко открывает рот, говорит «а» и глубоко дышит через нос. Быстрым движением ему вводят зонд за корень языка. Больной закрывает рот и делает несколько глотательных движений, затем зонд проталкивается по пищеводу. Если зонд выскочил или свернулся, его извлекают и, успокоив больного, вводят вновь. Зонд может попасть в гортань, тогда больной начинает Пкашлять. задыхаться, синеть и терять голос. В таких случаях зонд следует извлечь и ввести снова.

Промывание желудка состоит из двух фаз. Первая фаза: воронку держат на уровне колен больного, несколько наклонно, чтобы не ввести воздух в желудок, и начинают наливать в нее раствор, постепенно поднимая воронку выше уровня рта. Жидкость быстро проходит в желудок. Вторая фаза начинается тогда, когда вода доходит до горлышка воронки. Воронку опускают до уровня колен больного, пока жидкость не успела уйти из воронки, и ждут до наполнения ее содержимым желудка. Затем воронку опрокидывают над тазом и, как только жидкость перестает вытекать из воронки, ее вновь наполняют раствором. Процедуру повторяют до тех пор, пока вода не будет чистой. Для этого нужно 8–10 л воды или промывной жидкости.

При появлении прожилок крови в промывной жидкости процедуру надо прекратить.

Ослабленным больным промывание желудка делают в постели. Дм этого больного кладут на бок, а чтобы промывная вода не затекала в гортань, голову его надо уложить низко и повернуть набок.

Если больной не может проглотить зонд, желудок промывают бедующим способом: больному дают выпить 1–2 л теплой воды, и, если рвога е вступает, вызывают ее путем раздражения корня языка или глотки пальцем и тампоном. Процедуру повторяют несколько раз. Сп ^сли промывание желудка по поводу пищевого отравления сделали Тя какое~то время после отравления и часть пищи уже попала в кишечник, то при отсутствии частого жидкого сгула в конце промывания желудка необходимо ввести через зонд раствор солевого слабительного (60 мл 25% раствора магния сульфата).

 

Взятие мазков из зева и носа, смывов из носоглотки для бактериологической диагностики.

Посевы слизи из зева производятся при дифтерии, мснингококковой инфекции, ангине, острых респираторных вирусных заболеваниях, коклюше и других инфекциях. Тампон, с помощью которого забирается материал, должен быть заранее стерильным. Обычно ватный или марлевый тампон навертывается на деревянную палочку или проволоку из нержавеющего материала и опускается в пробирку.

Мазок из зева берут натощак или не ранее 2 ч после полоскания, питья либо еды под визуальным контролем с использованием шпателя, как при осмотре зева, не касаясь тампоном слизистых оболочек рта, языка, зубов. Корень языка придавливают книзу и кпереди шпателем, держа его левой рукой, а правой рукой осторожно вводят в ротовую полость тампон и снимают налет. Лучше всего снять налет или слизь на границе пораженного участка, где возбудителей больше, чем в других местах.

Перед взятием слизи из носа необходимо предварительно очистить нос (предложить больному высморкаться) сухим ватным фитилем и удалить корки. Тампон вводят в каждую ноздрю, плотно прикасаясь всеми сторонами его к стенкам и перегородке носа. Полученный материал с тампона немедленно высевается на соответствующие плотные питательные среды, а также наносится на предметное стекло, обводится стеклографом, подсушивается и направляется в лабораторию для микроскопического исследования.

Забор материала для риноцитологического исследования производится следующим способом. Небольшой ватный тампон на деревянной палочке, увлажненный физиологическим раствором, вводят в носовой ход на глубину 2–3 см, слегка прижимая всеми сторонами к слизистой оболочке нижней носовой раковины. Затем с тампона делаются отпечатки на чистом, обезжиренном эфиром предметном стекле. Границы отпечатков обводятся стеклографом. Отпечатки подсушиваются и направляются в лабораторию, где после специальной окраски при микроскопии в них определяются клеточный состав и характер внутриклеточных включений.

Мазки-отпечатки слизистой носа можно приготовить также на специальных пластинках из стекла или плексигласа. Пластинки должны иметь длину 70- 80 мм, ширину 5–6 мм, толщину 2–2,5 мм, закругленные и хорошо отшлифованные края. После обработки пластинки эфиром ее вводят в носовой ход на глубину 2–3 см, слегка прижимая к носовой перегородке. Выводят пластинку наружу также по носовой перегородке, стараясь не смазать отпечаток. Границы отпечатка отмечают стеклографом, подсушивают и направляют в лабораторию для дальнейшего исследования.

Для иммунофлюоресцентной диагностики (метод ускоренной диагностики гриппа и других ОРВИ в первые дни болезни) исследуемый материал обрабатывают сыворотками, содержащими специфические антитела, меченные флюорохромами. Соединение меченых антител с гомологичными антигенами сопровождается характерным свечением комплексов, выявляемых в люминесцентном микроскопе.

Смывы из носоглотки используются главным образом для выделения вирусов при гриппе, кори, краснухе, ветряной оспе и других вирусных инфекциях. Они производятся в первые дни болезни, когда возбудитель интенсивно размножается в эпителиальных клетках дыхательных путей. Больному предлагают прополоскать горло стерильным физиологическим раствором. Процедуру повторяют трижды, используя при этом каждый раз по 10–15 мл жидкости. Смывы собирают в широкогорлую стерильную банку. Кусочками стерильной ваты, захваченной пинцетом, протирают заднюю стенку глотки и носовые ходы. Ватные тампоны опускают в банку со смывом. Материал направляют в лабораторию для последующего изучения (вирусологический, иммунофлюоресцентный и другие методы исследования).

 

Методика забора материала и техника посева при кишечных инфекциях.

Посевы испражнений производятся при кишечных инфекциях (брюшной тиф, паратифы А и В, дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы и др.), а также когда возникает подозрение на кишечные инфекции или имеются признаки поражения желудочно-кишечного тракта.

Забор испражнений (2–3 г) производится стерильным деревянным шпателем или стеклянной палочкой из судна, горшка, специального лотка, а также непосредственно из прямой кишки с помощью ватных тампонов, металлических петель или через трубку ректоскопа. В судне или горшке не должно оставаться следов дезинфицирующего средства, для чего их необходимо тщательно промыть горячей водой. Нужно стремиться взять слизь, гной, фибринные пленки, избегая примеси крови в связи с ее бактерицидным действием. Забор материала из прямой кишки не зависит от числа дефекации и может быть сделан в любой момент. Для забора материала петлей (тампоном) больного просят лечь на бок с приведенными к животу бедрами и ладонями развести ягодицы. Петля осторожным движением вводится в задний проход на глубину 5–6 см и также осторожно вынимается. Затем петля помещается в стерильную пробирку и направляется в лабораторию. Лучше всего сразу же сделать посев материала на питательную среду.

 

Забор материала для паразитоскопической диагностики.

Паразитоскопические исследования проводятся чаще для диагностики малярии, амебиаза, лямблиоза, балантидиаза, гельминтозов и другой паразитарной патологии. В качестве материала используются различные биологические среды, полученные от больных, в частности, кровь испаражнения, желчь и др.

Амебиаз. Балантидиаз.

Для обнаружения патогенных форм гистолитической амебы, балантидий исследуют только свежевыделенные испаражнения больного (не позднее 10–15 мин после дефекации). При невозможности немедленного исследования фекалии помещают в консервирующую жидкость в расчете 1 г фекалий на 3 мл консерванта следующего состава: 0,2% раствор азотнокислого натрия – 80 мл; формалин – 10 ил; раствора Люголя – 2 мл и глицерин – 2 мл (консервант Павловой) или консервант Барбагалло (смесь 3 частей формалина и 9 частей физиологического раствора хлорида натрия).

Малярия.

Основным методом лабораторной диагностики малярия является обнаружение эритроцитарных форм плазмодиев в толстой капле или мазке крови. Исследуют преимущественно толстые капли, так как за один и тот же промежуток времени в толстой капле можно просмотреть в 30–50 раз большее количество крови, чем в мазке, а следовательно, и количество плазмодиев в ней больше. Паразитоскопия мазка крови проводится с целью определения видовой принадлежности найденных паразитов, что по толстой капле установить не удастся. Кровь забирают при первом подозрении на эту инфекцию вне зависимости от температуры (лучше всего во время лихорадки или сразу после озноба), так как паразиты циркулируют в крови и в интервале между приступами.

Кровь для исследования берется в любой период заболевания, но лучше во время лихорадки, сразу после озноба, когда в крови находится наибольшее количество возбудителей. Забор крови производится из IV пальца левой руки иди мочки уха, которые обтираются ватой, смоченной спиртом. Прокол кожи делается быстрым колющим движением иглой-копьем одноразового пользования или толстой инъекционной иглой. Перед взятием крови и после него игла стерилизуется кипячением не менее 45 мин. Если кровь из прокола выступает плохо, то просят больного сделать несколько энергичных движений рукой, кистью и слегка массируют палец (мочку уха) в направлении к месту укола. Когда и после этого кровь не идет, делают новый укол на другом пальце или меняют руку. Первую выступившую каплю крови стирают сухой ватой, затем палец поворачивают проколом вниз и ко второй капле прикасаются хорошо обезжиренным предметным стеклом в 2–3 местах. 'Образующиеся при этом на стекле капли* отпечатки размазывают углом другого стекла, делая круговые движения и доводя диаметр капель до 10–15 мм.

Полученные таким образом толстые капли высушиваются при комнатной температуре не менее 2- 3 ч. Если проявляется поспешность и недостаточно подсохнувшие капли подвергаются окраске, то они часто отстают от стекла. Капли получают трещины и отваливаются от стекла при высушивании на солнце и вблизи от нагревательных приборов. При направлении в лабораторию следует на обратной стороне стекла написать фамилию больного или поставить соответствующий регистрирующий номер.

Изготовление тонкого мазка производится обычным способом. Для этого палец повертывают проколом вверх. К выступившей крови прикасаются нижней поверхностью предметного стекла так, чтобы капля величиной немного больше булавочной головки, оказалась на расстоянии 1,5–2см от его узкого края. Затем стекло перевертывают каплей вверх и берут в левую руку. Правой рукой устанавливают шлифованное стекло под углом 45° к первому с наклоном в сторону капли, осторожно подвигают к краю капли и ждут, пока кровь растечется вдоль края шлифованного стекла в углу, образованном обоими стеклами. После этого быстрым равномерным движением проводят шлифованным стеклом вдоль предметного стекла в обратном направлении и получают тонкий мазок крови. Его высушивают и направляют в лабораторию. Фамилию больного или порядковый номер можно написать тупой иглой или простым карандашом непосредственно на мазке, лучше на его первой половине.

Лямблиоз.

Лямблий легко обнаруживают при исследовании дуоденального содержимого и фекалий. В дуоденальном содержимом находят подвижные или при стоянии желчи в течение 2–3 часов неподвижные трофозоиты лиямблий, чаще в порции "А". В нативных мазках из фекалий обнаруживают цисты лямблий и лишь при диарее находят вегетативные формы. Для забора желчи у больного проводится дуоденальное зондирование.

Исследование желчи и дуоденального содержимого производится при подозрении на гельминтозы печени и желчного пузыря (описторхоз, фасциолез и др.) и 12-перстной кишки, а также для диагностики активного лямблиоза.

Для выявления вегетативных форм лямблий желчь необходимо микроскопировать незамедлительно после зондирования. При лабораторном поиске диагностических стадий гельминтов из исследуемой жидкости выбирают плавающие в ней хлопья и добавляют эфир в соотношении 1:1. Центрифугируют в течение 5 мин при 1000 об/мин, надосадочную жидкость сливают, осадок микроскопируют. При микроскопии нативных мазков обращают внимание на увеличение числа эпителиальных клеток желчных протоков, лейкоцитов, могут обнаруживаться эозинофилы (свидетельство острого или хронического холангита или холецистита паразитарной этиологии)/ трофозоиды простейших, яйца и личинки гельминтов. Для выявления ооцист изоспоры и криптоспоридия окрашивают мазки по модифицированному методу Циля-Нильсена.

Для паразитологического исследования дуоденального содержимого используется «Энтеро-Тест». Данная система включает в себя специальный шнурок, один конец которого прикрепляется к коже исследуемого в области губы, а другой – с грузом, помешенным в желатиновую оболочку, пациент проглатывает. Через 4 часа шнурок извлекают и промывают в пробирке с физиологическим раствором хлорида натрия. Полученную суспензию центрифугируют и осадок исследуют под микроскопом. Кроме яиц и личинок гельминтов, в осадке могут обнаруживаться трофозоиты лямблий.

Гельминтозы.

Для выявления в кале яиц и члеников гельминтов требуется небольшое количество испаражнений. Яйца глистов выявляются как в нативном препарате так и микрогельминтоскопически. Методы концентрации яиц гельминтов основаны на их осаждении или всплытии (флотации). Для этой цели используют насыщенный раствор поваренной соли или калийной селитры.

Забор материала. Материал получают утром до дефекации или вечером, после 1,5 часа пребывания в постели. Фекалии собирают в стеклянную или пластмассовую посуду, парафиновые стаканчики, на которые наклеивают этикетку с указанием Ф.И.О., возраста и адреса (отделения). Материал следует доставить не менбб стаканчика, т.к. малые порции подсыхают и яйца деформируются. Материал исследуется в день доставки.

Энтеробиоз.

Яйца остриц выявляются в кале редко, так как острица откладывает их не в кишечнике, а в перианальных складках заднего прохода. В связи с этим, существуют методы забора яиц остриц с кожи складок деревянным шпателем, ватным тампоном, стеклянной палочкой, липкой лентой. Методика проводится утром, сразу после сна вертикальными движениями вокруг ануса делают соскоб. Затем краем покровного стекла снимают его с поверхности шпателя (тампона, палочки) в каплю глицерина или 1% раствора едкой щелочи, нанесенных на предметное стекло, накрывают покровным стеклом и микроскопируют. Рекомендуют брать ректальную слизь. При 'заборе яиц прозрачной лентой, последнюю после снятия с пер макальных складок приклеивают на предметное стекло и доставляют н лабораторию.

 

Методика постановки очистительных и лечебных клизм.

Сифонное промывание толстом кишечника.

Если очистительные клизмы не дают эффекта, то при наличии кишечной непроходимости, отравлении ядами, а также для удаления из кишечника продуктов брожения, гниения, газов и быстрого его опорожнения применяют сифонный метод (многократное промывание кишечника), основанный т принципе сообщающихся сосудов. Одним из сосудов является кишечник, лру* им – воронка (кружка) на наружном конце введенной в прямую кишку резиновой трубки.

Больного укладывают на левый бок близ края постели с прижатыми к животу ногами, что способствует расслаблению мышц брюшного пресса и те?* самым лучшему введению воды в кишечник. Под ягодицы подкладывают клеенку, а у кровати ставят ведро для слива и кувшин на 5–8 л с дезинфицирующей жидкостью (слабый раствор калия перманганата, 2% раствор натрия гидрокарбоната или кипяченая вода, подогретая до 38 °С). Конец зонда (обша* длина 75 см, диаметр 1,5 см) с надетой на наружном конце воронкой (вмещающей 0,5 л жидкости), вводимого в прямую кишку, обильно смазывают вазелином и продвигают вперед на 20–30 см. Нужно следить, чтобы зонд не свернулся i ампуле прямой кишки, контролируя его положение, если необходимо, пальцем. Воронку надо держать немного ниже тела больного в наклонном положении. Затем ее постепенно наполняют жидкостью и приподнимают над телом на расстояние 1 м. Как только уровень убывающей воды достигнет сужения воронки, последнюю опускают вниз, над тазом, не переворачивая до тех пор, пока вода не заполнит воронку. При таком положении воронки хорошо видны пузырьки воздуха, комочки кала. Потом содержимое выливают в таз, снова заполняют воронку водой, повторяя процедуру несколько раз.

Необходимо, чтобы из кишечника выделялось не меньше жидкости, чем было введено. Кишечник промывают до тех пор, пока не прекратится отхождение газов и в воронку не будет поступать чистая вода. Иногда на сифонное промывание кишечника уходит до 10 л воды. После окончания промывания воронку снимают, а резиновую трубку оставляют в прямой кишке на 10–20 мин, опустив ее наружный конец в таз для стока оставшейся жидкости и отхождения газов.

 

Методика введения лечебных сывороток.

Сыворотки и у-глобулины чаще всего вводятся внутримышечно, реже внутривенно (при крайне тяжелых состояниях и необходимости получить быстрый эффект), очень редко внутриартериально. Последние два способа при введении чужеродных препаратов наиболее опасны вероятностью развития анафилактического шока.

Перед введением сывороточных препаратов ампула тщательно осматривается. Мутные сыворотки или сыворотки с неразвивающимся осадком и посторонними включениями, в поврежденных ампулах или с отсутствием на них этикетки, с истекшим сроком годности не применяются. Перед введением сыворотка подогревается до 37 °С в теплой воде при температуре воды не более 37 °С. Конец ампулы обтирается стерильной ватой, смоченной спиртом, наждаком делается надрез, после чего верхняя часть ампулы вторично протирается спиртом и обламывается. Вскрытая ампула накрывается стерильной салфеткой. Введение сыворотки обязательно производится врачом или под наблюдением врача. Для предупреждения анафилактического шока применяется метод дробной десенсибилизации с определением индивидуальной чувствительности к разведенному 1:100 чужеродному белку. С разведенной таким образом сывороткой ставится внутрикожная проба. Разведенная сыворотка готовится специально и вкладывается в каждую коробку с лечебной сывороткой. Ампулы с разведенной 1:100 сывороткой маркируются красным, лечебные – синим или черным цветом. Разведенная сыворотка вводится в дозе 0,1 мл в кожу предплечья. Реакция учитывается через 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр отека или покраснения на месте введения менее 10 мм, и положительной, если 10 мм и более.

При отрицательной внутрикожной пробе вводят подкожно 0.1 мл неразведенной сыворотки (из любой ампулы вводимого сывороточного препарата). При отсутствии реакции через 30 мин вводят внутримышечно всю назначенную дозу лечебной сыворотки. Лица, получившие сыворотку, должны находиться под наблюдением врача в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят под наблюдением врача с особыми предосторожностями. Вначале, после введения 30 мг преднизолона внутримышечно и антигистаминных препаратов, вводят подкожно разведенную 1:100 сыворотку, находящуюся в комплекте, в дозах 0,5, 2 и 5 мл с интервалами 20 мин. При отсутствии реакции вводят подкожно 0,1 мл неразведенной сыворотки и через 30 мин при отсутствии на нее реакции – остальную дозу.

В случае положительной реакции на одну из указанных выше доз сыворотки вводят после повторного введения 60–90 мг преднизолона (внутривенно) и 1 мл 1% раствора пипольфена (супрастин, димедрол) подкожно или под наркозом. При появлении первых признаков анафилактического шока введение сыворотки прекращают и срочно проводят комплекс противошоковых мероприятий: внутривенно вводят преднизолон – 60–90 мг, гидрокортизон – 125–250 мг, полиглюкин – 400 мл. При отсутствии эффекта и при брон- хоспазме внутривенно вводят 0,5–1 мл 0,1% раствора адреналина (или 1 мл 0,2% раствора норадреналина) в растворе полиглюкина или 5% растворе глюкозы, реополиглюкин, раствор Рингера, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, повторно – преднизолон (до 300–400 мг).

Каждое введение сывороточного препарата должно быть зарегистрировано в истории болезни с обязательным указанием дозы, способа и времени введения, номера серии, контроля, срока годности, названия института, изготовившего препарат. Все случаи осложнений серотерапии должны фиксироваться в истории болезни и о них необходимо сообщать в Государственный институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Тарасовича (Москва, Сивцев-Вражек, 41) и институт-изготовитель с обязательным указанием номера серии, номера бутылки, контрольного номера сыворотки. Указанная методика десенсибилизации относится к препаратам выпущенным в Российской Федерации. Республика Беларусь не имеет своего производства подобных сывороточных препаратов. Учитывая это обстоятельство нужно помнить, что гетерогенные сывороточные препараты могут поступать в Республику Беларусь из других стран – производителей (Франция, Германия, Канада и др.). При их использовании необходимо строго соблюдать указания прилагаемых к препаратам инструкций, в которых методика десенсибилизации может существенно отличаться от изложенного ранее.

В клинике различают четыре основных варианта осложнений серотерапии: анафилактический шок, сывороточная болезнь, двойная анафилактическая реакция, феномен Артюса.

Анафилактический шок возникает сразу же после введения сыворотки. Сывороточная болезнь развивается через 6–12 дней (инкубационный период) после введения сыворотки. Это осложнение проявляется лихорадкой, отеком слизистых, лимфаденитом, пятнисто-папулезной сыпью. Частота развития сывороточной болезни зависит от количества введенной сыворотки и наличия в ней балластных белков. В последние годы в связи с использованием высокоочищенной сыворотки (метод «диаферм») это осложнение встречается редко. Двойная анафилактическая реакция характеризуется возникновением у одного и того же пациента вначале анафилактического шока, а затем сывороточной болезни. Феномен Артюса возникает при длительном введении сыворотки внутрикожно после 6-го дня с момента первого введения. В таком случае на месте повторной инъекции возможно развитие тяжелого некротического процесса.

 

Неотложная помощь при анафилактическом шоке (схема).

Показание

Препарат(раствор)

Способ введения

Примечание

Начало шока

Прекратить введение препарата. Опустить головной конец кровати. Наложить жгут выше места введения препарата

При внутримышечном введенном препарате – местно холод

Адреналина гидрохлорид 0,1% -0,5–1 мл

Внутривенно струйно

– 

Преднизолон 60 мг»

– 

Полиглюкин 400 мл или реополиглюкин 400 мл Внутривенно, капельно -

Гепарин 5 тыс. ед.» В растворе декстрана

Изотонический раствор натрия хлорида 400 мл Внутривенно, капельно

Преднизолон 60–90 мг» -щ

Дроперидол 0,25% – 2 мл» -

Строфантин 0,05% – 1 мл!

Кофеин 10% – 2мл 11одкожио

Кордиамин 25% – 2 мл»

При

пенициллиновом шоке Пенициллиназа I млн. ед. изотонического раствора натрия хлорида Внутримышечно в 2 мл В место введения пенициллина. Повторно через 12–24ч

Бронхоспазм, отек гортани Атропина сульфат 0,1% – 0,5 мл Подкожно -

Дипразин 2,5% ~1 мл Внутримышечно -

Глюкоза 40% – 20 мл Внутривенно, струино М,.4Д

Преднизолон 60 мг В глюкозе

Кислородотерагшя – Увлажненный

П ротивосудорож ная терапия, коррекция нарушений водно- электролитного обмена и КЩС

Отсутствие эффекта Интубация или трахеостомия ИВЛ В условиях реанимационного отделения

 

Неотложная помощь при коллапсе.

Причины: гипертермический криз, глубокий наркоз, высокая спинномозговая или перидуральная анестезия, острые отравления снотворными, анестезирующими и адренолитическими средствами, ганглиоблокаторами, надпочечниковая недостаточность и др.

Патофизиологические изменения. Вследствие блокады сосудодвигательного центра, путей передачи импульсов или же прямого влияния различных факторов на периферические сосуды расширяются артериолы и возникает относительная гиповолемия, так как крови нормального объема недостаточно для заполнения расширенного сосудистого русла,

Диагностика.

Клинически сосудистая гипотензия проявляется снижением ДД. При легкой гипотензий СД снижается меньше, чем ДД, поэтому пульсовое давление увеличивается. Уже данные анамнеза нередко свидетельствуют о первопричине такого состояния. По результатам электро-, фоно- или же механокардиографических исследований исключается поражение сердца, а по данным анамнеза и исследования крови – кровопотеря или дегидратация организма. Предположение о сосудистой гипотензии надежно подтверждается результатами исследований периферического сопротивления, реовазо- или плетизмографии.

Однако в срочных случаях диагноз ставится на основании следующих признаков:

1. положение больного в кровати горизонтальное, в положении Фовлера его состояние ухудшается в результате возникновения или усиления ишемии мозга;

2. кожа и слизистые оболочки розовые или бледные: выше уровня сердца они иногда становятся бледными, а ниже уровня сердца остаются розовыми; конечности теплые; дыхание и пульс учащены;

3. АД снижается преимущественно ДД и в меньшей степени СД, поэтому ПД бывает увеличенным;

4. СО увеличен (при легкой гипотензии), нормальный или снижен (при резкой гипотензии);

5. МОС увеличен, нормальный или снижен (если гипотензия резкая); ОПС снижено;

6. ВД нормальное или снижено;

7. диурез нормальный или снижен.

Нарушения КЩС, водного или электролитного баланса выявляются редко и только у больных с резкой гипотензией или сопутствующими заболеваниями.

Терапия.

1.. Придать больному горизонтальное положение в кровати.

2. Устранить причину гипотензии (прекратить наркоз, удалить из организма или прекратить поступление в кровь соответствующего яда и др.).

3. Внутривенно и внутримышечно ввести глюкокортикоиды в оптимальных дозах.

4. Внутривенно влить кровь и растворы до стабилизации АД выше критических цифр, т. е. чтобы СД на 10–20 мм рт. ст. оставался ниже нормального. Объем гемотрансфузии рассчитывается так, чтобы гемоглобин не был ниже 10 г%. Если воздействие причинного фактора непродолжительно, то следует предпочесть растворы 5% глюкозы или Рингера. Если причина гипотензии неизвестна или этиологические факторы влияют длительно, то показано переливание крупномолекуляргтых растворов (полиглюкина и др.). Благодаря вливанию растворов и крови увеличивается ОЦК и приходит в соответствие с емкостью сосудистого русла.

Не противопоказано, но и не обосновано назначение любых аналептических средств. Теоретически целесообразны в таких случаях прессорные амины (например, норадреналин). Однако использование их связано с необходимостью постоянно следить за уровнем АД и скоростью вливания раствора разведенного препарата, врач вынужден непрерывно находиться у постели больного. Вследствие длительного капельного введения этих препаратов (их фракционное вливание, кроме случаев реанимации, недопустимо) нередко развиваются осложнения (тромбофлебиты, некрозы окружающих тканей и др.).

Не противопоказано и внутриартериальное нагнетание крови. Дополнительно об эффективности инфузионной терапии судят по показателям ЦВД и диуреза.

 

Неотложная помощь больным с судорожным синдромом. Причины: травмы мозга, отек, другие поражения мозга, гипертермия, резкий метаболический алкалоз, нарушения водного обмена, эпилепсия и др.

Патофизиологические изменения. Независимо от первопричины судорожных состояний всегда повышается газообмен, но нарушается вентиляция. Чем сильнее судороги, тем выше потребление кислорода; и тем больше гиповентиляция. Во время очень сильной генерализованной судороги дыхание прекращается. Если при очередной судороге несколько раньше сокращения мыши наступает спазм голосовых связок, то резко повышается внутригруднос давление, препятствуя венозному и легочному кровотоку. В результате нарушается нормальная работа правого желудочка сердца. Возникает резкая гипоксия и гиперкапния. В то же время функция левого желудочка даже усиливается (вследствие гипоксии). В итоге развиваются гипертензия в сосудах головного мозга и, как следствие, отек мозга. У больных с часто повторяющимися или особо продолжительными судорогами за время между ними не успевает нормализоваться газообмен, и поэтому нарастают метаболический и газовый ацидозы. Если судороги не столь продолжительны, то в межприступном периоде возникает гипервентиляция, которая обусловливает развитие газового алкалоза. Особенно опасен период резкого перехода от газового ацидоза (в период судороги) к газовому алкалозу (в межприступный период), потому что возможны различные нарушения ритма сердца вплоть до фибрилляции желудочков. Иногда на высоте очередной судороги наступает смерть больного.

Диагностика проводится преимущественно по характерной клинической картине. Тяжесть судорожного синдрома определяется по показателям КЩС. Очень легкие судороги протекают без каких-либо нарушений КЩС; частые, но непродолжительные, иногда сопровождаются лишь газовым алкалозом, а более продолжительные и частые судороги – резким метаболическим ацидозом в сочетании с газовым алкалозом. Наиболее опасны судороги, сопровождающиеся метаболическим и газовым ацидозами.

Терапия.

1. Лечение основного заболевания.

2. В случае легких судорог – седативные препараты (седуксен, андаксин, триоксазин и др.) внутрь в общепринятых дозах.

3. При более сильных судорогах – дегидробензперидол (дроперидол) 5–10 мг 4 мл для взрослого пациента) в/в через 4–8 часов или седуксен 10–30 мг (2–6 мл для взрослого), в/венно, через 4–6 часов.

4. Если после введения дегидробензперидола или седуксена судороги не прекращаются или прекращаются лишь кратковременно- океибутират Na в соответствующей дозе (обычно 10–20 мл 20% раствора для взрослого, т. е. 30- 60 мг/кг) в/венно. В случае длительного вливания окенбутирата Na необходимо следить за содержанием К в плазме крови и восстанавливать его. Повторное введение оксибутирата Na чаше необходимо через 2–4 часа в той же дозе.

5. Если дозой оксибутирата Na 20 мл судороги прекращаются менее чем на 2 часа?-в/венно тиопентал Na или гексенал (обычно 10- 15 мг/кг через 4–6 часов).

6. В некоторых случаях очень сильных судорог, в особенности во время транспортировки,- мышечные релаксанты длительного действия, например тубокурарин или диплацин, в дозах, устраняющих судороги. Повторно эти препараты вводят по мере восстановления тонуса мышц.

7. В периоды действия мышечных релаксантов или высоких доз анестезирующих препаратов и выключения дыхания или резкой гиповентиляции-ИВЛ. Перед транспортировкой больного следует обязательно интубировать трахею,

8. Когда мышечные релаксанты приходится вводить более суток, следует применить другие противосудорожные препараты, например виадрил, фторо ган и даже эфир.

9. Если, несмотря на эффективную терапию судорог, температура тела остается выше 38° С-искусственная гипотермия.

10. При слабых, легко устранимых судорогах-полноценное питание через рот, в остальных случаях – через зонд или парентерально (больным с травмами органов брюшной полости или пищевода, после операций на них и др.).

11. Восстановление гомеостаза (КЩС, водного или электролитного баланса).

12. Общегигиенические мероприятия,

 

Неотложная помощь при гипертермическом синдроме.

Причины: повышение обмена веществ в результате различных инфекционных и воспалительных заболевании.

Патофизиологические изменения.

Гипертермия, как правило, появляется вследствие повышения обмена веществ. Искусственное повышение температуры, в свою очередь, служит причиной повышения обмена веществ. У людей с высоким катаболизмом учащается и углубляется дыхание, увеличивается сердечный объем и учащается пульс. При температуре тела выше 39° снижается периферическое сопротивление, вплоть до развития коллапса. Если в этом случае своевременно не принять меры, больной погибнет.

В патогенезе этой гипертермии некоторую роль играют нарушения обмена Са и Mg в организме. В результате увеличения концентрации Са в клетках резко усиливается обмен вследствие активации ферментов. Мышцы в это время очень активно утилизируют АТФ. Внутриклеточные ионы обмениваются на внеклеточный Са. Грубо нарушается метаболизм не только в мышцах, но и в клетках печени, мозга, крови.

Диагностика гипертермического синдрома, прежде всего, основывается на данных термометрии. Уже покраснение кожи, тахикардия, гипертензия, учащение дыхания, беспокойство больного свидетельствуют о возникновении этого синдрома. Для «злокачественной гипертермии» характерно внезапное появление тахикардии, аритмий, артериальной гипертензии, пота (чаще после введения дитилина и реже в процессе наркоза фторотаном и др.), нередко обнаруживаются цианоз, ригидность мышц, не устраняемая мышечным релаксантом, и быстрое повышение температуры тела ребенка. Гипертермия в этом случае продолжается несколько часов. Чем длительнее и резче гипертермия, чем длительнее наркоз, тем выше летальность. Тахикардия и аритмии вскоре сменяются острой сердечной недостаточностью, легко заметной гипоксией, метаболическим и дыхательным ацидозом. Лабораторным путем выявляются гиперкалиемия, гиперкальциемия, повышенная активность сывороточных ферментов. Иногда у больного отмечаются признаки нарушения свертывания крови, гемо- и миоглобинурии, олигурия.

Терапия незлокачественного гипертермического синдрома.

1. Соответствующее лечение основного заболевания (антибиотиками, сульфаниламидными препаратами и др.).

2. Коррекция нарушенного водного обмена (при дегидратациях).

3. Нормализация периферического кровообращения ганглиоблокаторами ло устранения артериальной гипертензии (при явлениях централизации кровообращения).

4. Блокада системы терморегуляции антипиретическими препаратами (анальгином или амидопирином в дозе до 20 мг на 1 кг веса). Анальгин, который хорошо растворяется в воде, выпускается в виде 50% раствора, а плохо растворимый амидопирин-в виде 4% раствора. Поэтому, например, ребенку весом 10 кг, можно ввести не более 0,4 мл (200 мг) анальгина или почти 5 мл (200 мг) амидопирина. Комбинация анальгина и амидопирина не имеет существенных преимуществ перед каждым из них, так как оба препарата относятся к одной группе фармакологических средств – группе пирозолона. В случае недостаточной эффективности одного из этих препаратов целесообразнее использовать препараты из группы производных фенотиазина, например, дипразин (пипольфен) или аминазин в дозе около 1 мг/кг, или же комбинацию препаратов двух разных групп.

5. Физическое охлаждение тела (обнажение больного, проветривание палаты, обкладывание тела пузырями со льдом или влажными простынями, обдувание воздушными вентиляторами), потому что в очень теплой палате под теплым одеялом температура тела больного не только не снизится, но и даже повысится.

 

Оказание помощи и уход за больным при наличии рвоты.

Рвота может возникнуть при инфекционных заболеваниях различного генеза – острых кишечных инфекциях, менингитах, энцефалитах и др. При рвоте создаётся угроза попадания рвотных масс в дыхательные пути с развитием асфиксии и аспирационной пневмонии. Для предупреждения этого во время рвоты больного лучше посадить, поддерживая голову и плечи, подставить таз или поднести его ко рту. При наличии съёмных зубных протезов их снимают. Если больной не может сидеть, из-под его головы следует убрать подушку, повернуть голову на бок и поддерживать её с некоторым наклоном вниз, ко рту подставить почкообразный лоток, под лицо положить полотенце для предохранения белья от загрязнения. После окончания рвоты необходимо дать больному прополоскать рот водой и вытереть полотенцем губы и лицо. Если больной находится в бессознательном состоянии, медицинская сестра должна удалить остатки рвотных масс и провести туалет ротовой полости.

При острых кишечных инфекциях рвота, как правило, сопровождается предшествующей тошнотой и является защитной реакцией организма, с помощью которой больной освобождается от попавших микробов и токсинов. В этих случаях показано промывание желудка (см. навык «Промывание желудка»).

 

Уход за тяжелобольными. Кормление больного через зонд.

Смотри ответ на вопрос 10 (уход за инфекционными больными). Кормление через желудочный зонд проводится после введения врачом через нос или рот в желудок больного тонкого резинового зонда. Зонд необходимо ежедневно по несколько раз продвигать вперёд и назад, чтобы он не упирался долгое время в один и тот же участок желудка и не вызывал раздражения. С помощью воронки через зонд вводятся различные жидкие питательные смеси, состоящие из кипячёного молока, кефира, бульона, слизистых супов и других пищевых продуктов с обязательным добавлением к ним поваренной соли и витаминов. Объём разово вводимой смеси составляет около 250 мл, кратность введения 3–4 раза в сутки. Вводимая через зонд жидкая пища должна быть предварительно процежена через марлю и подогрета до температуры 40°С. После кормления через зонд пропускают 20–40 мл теплой воды.

Перед каждым зондовым кормлением необходимо отсосать из желудка остатки пищи и патологическое содержимое и следить за тем, чтобы при длительном зондовом питании не образовались пролежни по ходу зонда и не развилось воспаление слизистой оболочки желудка.

 

Порядок надевания и снятия противочумного костюма.

В зависимости от характера выполняемой работы пользуются следующими типами защитных костюмов:

Первый тип – полный защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, капюшона (большой косынки), противочумного халата, медицинского респиратора 3 класса защиты, очков, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца. Для вскрытия трупа необходимо дополнительно иметь вторую пару перчаток, клеенчатый фартук, нарукавники.

Этот тип костюма применяется при работе с больными легочной или септической формой чумы, до установления окончательного диагноза у больных бубонной и кожной формами чумы и до получения первого отрицательного результата бактериологического исследования, а также при ГВЛ.

Второй тип – защитный костюм, состоящий из комбинезона или пижамы, противочумного халата, капюшона (большой косынки), медициснкого респиратора не ниже 2 класса защиты, резиновых перчаток, носков (чулок), сапог резиновых или кирзовых и полотенца.

Используется при обслуживании и оказании лечебной помощи больным оспой обезьян.

Третий тип – защитный костюм, состоящий из пижамы, противочумного халата, большой косынки, резиновых перчаток, носков, глубоких галош и полотенца.

Применяется при работе с больными бубонной или кожной формой чумы, получающими специфическое лечение.

Четвертый тип – защитный костюм, состоящий из пижамы, медицинского халата, шапочки или марлевой косынки, носков, тапочек или туфель.

Используется при обслуживании больных холерой. При проведении туалета больному надевают резиновые перчатки, а при обработке выделений – маску.

Комплекты защитной одежды (халат, сапоги и т. д.) должны быть подобраны по размерам и маркированы.

Порядок надевания костюма. Противочумный костюм надевают до входа на территории очага. Костюмы необходимо одевать не спеша, в определенной последовательности, тщательно.

Порядок надевания следующий: комбинезон, носки, резиновые сапоги, капюшон или большая косынка; противочумный халат. При использовании фонендоскопа его надевают перед косынкой. Тесемку у ворота халата, а также пояс халата завязывает спереди на левой стороне петлей, после чего закрепляют тесемку на рукавах.

Порядок надевания респиратора медицинского: достать респиратор «ЗМ» из упаковки, положить на ладонь петлями вверх, полностью развернуть фильтрующую часть, приложить к лицу так, чтобы носовой зажим лежал на спинке носа, а нижняя панель фильтрующей части закрывала подбородок. Затем нужно зафиксировать верхнюю петлю оголовья на темени, а нижнюю – за ушами на уровне роста волос. Следует расправить респиратор и обжагь носовой зажим так, чтобы он полностью закрывал нос и подбородок и прилегал к коже лица, обеспечивая плотную обтурацию. Следует проверить правильность надевания, закрыв обеими ладонями лицевую часть респиратора и сделав несколько резких вдохов-выдохов. При правильном надевании воздух не должен проходить по краям респиратора.

Следует использовать только обтурирующие полимерные защитные очки с регулировкой размера, противозалотевающим покрытием и возможностью ношения поверх коррегирующсй оптики. Очки должны быть сертифицированы как СИЗ и соответствовать ISO 16 321 и EN 166:2001.

Затем надевают перчатки, проверенные на целость. За пояс халата с правой стороны закладывают полотенце. При проведении вскрытия трупа дополнительно надевают вторую пару перчаток, клеенчатый (прорезиненный) фартук, нарукавники.

Порядок снятия костюма.

Противочумный костюм снимают после работы в специально выделенной для этого комнате или в тон же помещении, в котором проводили работу, после полного его обеззараживания. Для этого в помещении должны быть:

1. бак с дезинфицирующим раствором (лизол, карболовая кислота или хлорамин) для обеззараживания халата, косынки, полотенца;

2. тазик с дезинфицирующим раствором для рук;

3. банка с 70° этиловым спиртом для обеззараживания очков и фонендоскопа;

4. кастрюля с дезинфицирующим раствором или мыльной водой для обеззараживания ватно-марлевых масок (в последнем случае – кипячением в течение 40 мин).

При обеззараживании костюма дезинфицирующими средствами все части его полностью погружают в раствор.

Если обеззараживание костяка производится автоклавированием или в дезкамере, костюм складывают соответственно в биксы или камерные мешки, которые снаружи обрабатывают дезинфицирующим раствором.

Снимают костюм медленно, в строго установленном порядке. После снятия части костюма руки в перчатках погружают в дез.раствор. Тесемки халата и фартука, завязанные с левой стороны, облегчают снятие костюма. Костюмы снимают в следующем порядке:

1. тщательно в течение 1 -2 мин моют руки в перчатках в дезинфицирующем растворе;

2. медленно вынимают полотенце;

3. протирают ватным тампоном, обильно смоченным дезинфицирующим раствором,

4. клеенчатый фартук, снимают его, свертывая наружной стороной внутрь;

5. снимают вторую пару перчаток и нарукавники;

6. Сапоги и галоши обтирают ватными тампонами с дезинфицирующим раствором сверху вниз (для каждого сапога отдельный тампон);

7. не касаясь открытых частей кожи, снимают фонендоскоп; очки снимают, оттягивая двумя руками вперед и вверх кзади; респиратор снимают, не касаясь наружной ее стороны;

8. развязывают завязки ворота, пояс халата и, опустив верхний край перчаток, освобождают завязки рукавов, сникают халат, завертывая наружную часть его вовнутрь;

9. снимают косынку, осторожно собирая все концы ее в одну руку на затылке;

10. снимают перчатки, проверяют их на целость в дезинфицирующем растворе (но не воздухом);

11. еще раз обмывают сапоги в баке с дезинфицирующим раствором и снимают их.

После снятия противочумного костюма тщательно моют руки теплой водой с мылом. После работы рекомендуется принять душ.

Клинические классификации основных инфекционных болезней

Клинические формы амебиаза (Д. П. Сванидзе, 1959)

I. Кишечный амебиаз:

1. Острый амебиаз кишечника:

• острый амебный колит;

• острая амебная дизентерия.

2. Хронический (рецидивирующий) амебиаз кишечника:

• рецидивирующий амебный колит;

• рецидивирующая амебная дизентерия.

3. Кишечные осложнения амебиаза:

• перфорация с перитонитом;

• амебомы;

• аппендицит;

• сужение кишечника;

• кишечные кровотечения.

4. Латентный амебиаз кишечника (периоды между рецидивами).

II. В некишечный амебиаз:

1. Амебный гепатит:

• гепатит без нагноения;

• абсцесс печени.

2. Амебные абсцессы других органов (легких, мозга, кожи и др.).

III. Амебиаз и сопутствующие заболевания.

IV. По тяжести: легкая, среднетяжелая и тяжелая формы.

Клинические формы туляремии (Г. П. Руднев, 1962)

1. Бубонная.

2. Язвенно-бубонная.

3. Глазобубонная.

4. Ангинозно-бубонная.

5. Абдоминальная, или кишечная.

6. Легочная (бронхитический и пневмонический варианты)

7. Генерализованная, или первично-септическая.

Клинические формы орнитоза (А. П. Казанцев, 1973)

А. Острый орнитоз:

1. Типичные (пневмонические) формы: легкая, средней тяжести, тяжелая.

2. Атипичные формы:

• менингопневмония;

• менингит;

• орнитоз без поражения легких;

• бессимптомная форма.

Б. Хронический орнитоз:

1. Хроническая орннтозная пневмония.

2. Хронический орнитоз без поражения легких.

В. Посторнитозная неспеиифическая хроническая пневмония

Клинико-патогенетическая классификация малярии

I. Свежее малярийное заболевание:

• врожденная малярия,

• первичная малярия,

• реинфекция.

• прививная малярия

• «острые пароксизмы».

II. Ранние рецидивы.

III. Мсжприступные периоды:

1. короткие (между ближайшими рецидивами);

2. длительный (зимний) латентный период.

IV. Затяжная малярия:

1. форма, протекающая с частыми температурными кароесжыамя и выраженной висцеральной патологией:

2. висцеральная форма, протекающая без четких температурных рецидивов (рудименты, субпиретнческне фермы);

3. латентная малярия, протекающая со стертой висцеральной патологией и нервной симптоматикой (в том числе так нишаемая маскированная малярия).

V. Поздние рецидивы.

Классификация клинических проявлений и исходов вирусных гепатитов

1. Выраженность клинических проявлений:

• клинические – желтушные, стертые, безжелтушиые;

• субклинические (инаппарантные) варианты.

2. Цикличность течения:

• острое;

• затяжное (подострое);

• хроническое.

3. Тяжесть:

• легкая форма;

• срсднетяжелая форма;

• тяжелая форма;

• фульминантная (молниеносная) форма.

4. Осложнения:

• острая печеночная энцефалопатия: ОПЭ 1–2 стадии (пре-кома), ОПЭ 3–4 стадии (кома);

• обострения (клинические, ферментативные);

• функциональные и воспалительные заболевания желчных путей

5. Исходы и последствия;

• выздоровление;

• остаточные явления: постгепатитная гепатомегалия, затяжная рсконвалесцснция;

• затяжной гепатит;

• бессимптомное вирусоносительство;

• хронический псрсистирующий гепатит;

• хронический активный гепатит;

• цирроз печени;

• первичный рак печени.

Классификация клинических форм паротитной инфекции (Н. И. Нисевич 1967)

Типичная форма

I.Железистая- изолированное поражение только железистых органов

2. Нервная – изолированное поражение только ЦНС (серозный менингит, менингоэнцефалит)

3. Комбинированная -поражение ЦНС и железистых органов (серозный менингит + паротит или субмаксиллит + панкреатит + менингоэнцефалит и другие комбинации)

Атипичная форма

1. Стертая

2. Бессимптомная

Тяжесть

1. Легкая

2. Среднетяжелая

3. Тяжелая

Показатели тяжести

1. Распространенность поражения желез (поражение одной железы или нескольких), выраженность поражения желез (припухлость, отечность, болезненность)

2. Степень поражения ЦНС (выраженность менингеальных и менингоэнцефалитических симптомов)

3. Степень общей интоксикации (температура, нарушение общего состояния)

Классификация ветряной оспы (В. Н. Верцнер, 1963)

Форма

I. Типичная

II. Атипичная

1. Рудиментарная

2. С аггравированными общими симптомами:

• с начальным токсикозом;

• с токсикозом в момент массового высыпания

3. Тяжелая (показатели тяжести):

• поражение внутренних органов;

• геморрагические проявления;

• гангренозные формы.

Тяжесть

1. Легкая

2. Среднетяжелая

3. Переходная к тяжелой

Течение

1. Без осложнений

2. С осложнениями

Классификация клинических форм герпетической инфекции (А. П. Казанцев, 1980)

1. Герпетические поражения кожи (локализованные и распространенные).

2. Герпетические поражения полости рта (стоматиты) и верхних дыхательных путей (острые респираторные заболевания).

3. Генитальный герпес.

4. Герпетические кератиты и кератоконъюнктивиты (поверхностные и глубокие).

5. Герпетические энцефалиты и менингоэнцефалиты.

6. Висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония).

7. Генерал изованный герпес новорожденных.

Классификация клинических форм кори (Н. И. Нисевнч, В. Ф. Учайкин, 1985)

I. Типичная форма:

• легкая;

• средней тяжести;

• тяжелая.

II. Атипичная форма:

1. митигированная корь;

2. с аггравированными симптомами:

• гипертоксическая;

• геморрагическая;

• злокачественная;

3. корь у привитых.

Классификация клинических форм краснухи (А. П. Казанцев, 1980)

I. Приобретенная краснуха:

1. Типичная форма: легкая, средней тяжести, тяжелая.

2. Атипичная форма (без сыпи).

3. Инаппарантная форма (субклиническая).

II. Врожденная краснуха:

1. Поражение нервной системы.

2. Врожденные пороки сердца.

3. Форма с поражением слуха.

4. Форма с поражением глаз.

5. Смешанные формы.

III. Резидуальные явления врожденной краснухи.

Классификация клинических форм коклюша (Н. И. Нисевнч, В. Ф. Учайкин, 1985)

I. Типичные формы:

1. Легкая (частота приступов до 10–15 раз, число репризов до 3–5).

2. Среднетяжелая (частота приступов до 20–25, число репризов до 10).

3. Тяжелая (частота приступов до 40–50 и более, число репризов более

II. Атипичные формы:

1. Стертая.

2. Субклиническая.

Классификация клинических форм инфекционного мононуклеоза (Н. И. Нисевич с соавт., 1975)

Форма

Тяжесть

Показатели тяжести

Течение

Типичная

Легкая

1. Степень выраженности общей интоксикации (повышение температуры, астения, нарушение сна, ухудшение аппетита, рвота и др.)

Неосложненное

Атипичная (стертая, бессимптомная и форма с редкими проявлениями)

Среднетяжелая, тяжелая

2. Увеличение лимфатических узлов 3. Изменения в ротовой и носовой частях глотки 4. Гепатолиеналь-ный синдром 5. Изменения в периферической крови

Осложненное, рецидивирующее

Клинические формы бруцеллеза (Г. П. Руднев, 1955)

1. По тяжести болезни.

• легкая;

• среднетяжелая;

• тяжелая.

2. По длительности болезни:

• острая (до 3 месяцев);

• подострая (до 6 месяцев);

• хроническая (обострение, рецидив, латенция)

3. По состоянию больного:

• компенсация;

• субкомпенсация;

• декомпенсация.

4. По нозологическому диагнозу:

• бруцеллез (чистый);

• бруцеллез-микст (сочетание с малярией, дизентерией и др

5. По преобладанию поражений:

• опорно-двигательная система;

• нейробруцеллез и др.

6. По исходу и трудовому прогнозу:

• полное выздоровление;

• неполное выздоровление;

• остаточный бруцеллез (клиника последствий).

Клинические формы хронического бруцеллеза (Г. П. Руднев, 1955)

1. Висцеральная:

• сердечно-сосудистая;

• легочная;

• гепатолиенальная.

2. Костно-суставная, или локомоторная:

• поражение суставов;

• поражение костей;

• поражение мягкого скелета;

• комбинированная.

3. Нервная (нейробруцеллез):

• поражение периферической нервной системы;

• поражение ЦНС;

• психобруцеллез.

4. Урогенитальная.

5. Клинически комбинированные (с конкретизацией в скобках).

6. Хронический бруцеллез-микст (бруцеллез + малярия, бруцеллез + туберкулез и др.).

Примечание. В скобках указывается состояние: декомпенсация, субкомпенсация или компенсация.

Клинические формы холеры (Г. П. Руднев, 1962)

I. Типичные формы:

1. Холерный энтерит

2. Холерный гастроэнтерит

3. Алгидный период, исходы:

• Реактивная фаза – выздоровление

• Асфиктическая фаза

• Холерная кома

• Смерть

II. Атипичные формы:

1. Молниеносная холера (cholera fulminans)

2. Сухая холера (cholera sicca)

Клинические формы холеры (В. И. Покровский, 1973)

I. Типичные формы:

1. легкая (I степень обезвоживания, потеря жидкости – до 3 % массы тела);

2. среднетяжелая (II степень обезвоживания, потеря жидкости – 4–6 % массы тела);

3. тяжелая (III степень обезвоживания, потеря жидкости – 7–9 % массы тела);

4. очень тяжелая (IV степень обезвоживания, потеря жидкости – 10 % и более массы тела).

II. Атипичные формы:

1. молниеносная;

2. стертая;

3. сухая.

Клинические формы дизентерии (В. И. Покровский с соавт., 1978)

I. Острая дизентерия:

1. Колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).

2. Гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая).

II. Бактерионосительство.

III. Хроническая дизентерия:

1. Рецидивирующая.

2. Непрерывная.

Клинические формы сальмонеллеза (А. Ф. Билибин, 1962)

I. Локализованная, или гастроинтестинальная, форма:

1. Гастрит.

2. Гастроэнтерит.

3. Гастроэнтероколит.

II. Генерализованная форма:

1. С кишечными явлениями.

2. Без кишечных явлений.

III. Субклиническая форма, или бактерионосительство.

IV. Нозопаразитическая форма:

1. С генерализованным процессом.

2. С локализованным процессом.

Клннико-патогенетическая классификация токсоплазмоза (А. П. Казанцев, 1985)

I. По способу инфицирования:

1. Приобретенный токсоплазмоз.

2. Врожденный токсоплазмоз.

II. По клиническим проявлениям:

1. Первично-латентная форма.

2. Острый токсоплазмоз.

3. Первично-хроническая форма (выраженная и стертая).

4. Вторично-хроническая форма (выраженная и стертая).

5. Вторично-латентная форма (с резидуальными явлениями или без них)

Клинические формы брюшного тифа (Б. Я. Падалка, 1947)

I. Типичные формы:

1. Легкая.

2. Среднстяжелая.

3. Тяжелая

II. Атипичные формы:

1. Абортивная.

2. Стертая (легчайший и амбулаторный тиф).

3. Невыявленные (афебрильныс или с субфебрилитетом).

4. Замаскированные (пневмотиф, менинготиф, колотиф, нефротиф, септическая и гастроэнтери гическая формы).

Клинические формы гриппа (Ф. Г, Эпштейн, 1972)

I. Типичный (наличие токсикоза и катаральных явлений):

1. Неосложненный.

• легкая форма;

• среднетяжелая;

• тяжелая.

2. Осложненный (чаще средней тяжести и тяжелый).

II. Атипичный:

• афебрильный;

• акатаральный;

• молниеносный.

1. С развитием геморрагической пневмонии (геморрагический отек легких, пневмогрипп, испанка).

2. Без клинически констатируемой геморрагической пневмонии.

Классификация клинических форм аденовирусной инфекции (С. Л. Носов, 1964)

По типу

1. Основной синдром

• Катар дыхательных путей

• Фарингоконъюнктивальная лихорадка

• Конъюнктивит

• Кератоконъюнктивит

• Пленчатый конъюнктивит

• Тонзиллофарингит

• Пневмония

2. Дополнительный синдром

• Круп

• Астматический

• Диарея

По тяжести

1. легкая

2. среднетяжелая

3. тяжелая

Клиническая классификация иерсиниоза (В. И. Покровский с соавг., 1986)

Форма заболевания

Клинический вариант

Гастроинтестинальная

Гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит

Абдоминальная

Мезентериальный лимфаденит, терминальный илеит, острый аппендицит

Генерализованная

Смешанный, септический, септикопиемический

Вторично-очаговая

Артрит(ы), узловатая эритема, миокардит, гепатит, менингит, синдром Рейтера и др.

Примечание. Различают легкие, среднетяжелые и тяжелые формы; стертое, острое, затяжное и хроническое течение.

Клинические формы псевдотуберкулеза (И. Ю. Залмовер, 1969)

1. Генерализованная.

2. Абдоминальная.

3. Желтушная.

4. Артралгическая.

5. Скарлатиноподобная.

6. Катаральная.

Клиническая классификация рожи (В. Л. Черкасов, 1985)

1 По характеру местных проявлений:

• эритематозная;

• эритематозно-буллезная;

• эритематозно-геморрагическая;

• буллезно-геморрагическая.

2. По степени интоксикации (тяжести течения):

• легкая;

• среднетяжелая;

• тяжелая.

3. По кратности течения:

• первичная;

• рецидивирующая;

• повторная.

4 По распространенности местных проявлений:

• локализованная;

• распространенная, блуждающая (ползучая, мигрирующая);

• метастатическая с появлением отдаленных друг от друга очагов воспаления.

Клинические формы сибирской язвы (В. Н. Никифоров, 1981)

1. Кожная:

• карбункулезная;

• эдематозная;

• буллезная;

• эризипелоидная.

2. Септическая:

• легочная;

• кишечная.

Классификацим сепсиса (В. Г. Бочорошвили, 1981)

I. По месту проникновения микроба и локализации первичного очага:

1. Чрескожный сепсис.

2. Акушерско-гннекологический сепсис.

3. Отогенный сепсис.

4. Оральный (тонзиллярный, одонтогенный) сепсис.

5. Вследствие хирургических вмешательств и диш ностических манипуляций.

6. Криптогенный сепсис.

II. По течению:

1. Молниеносный

2. Острый.

3. Подострый.

4. Хронический (хрониосепсис)

Классификация пищевых отравлений

I. Микробные отравления:

1 Токсикоинфскции.

2. Токсикозы:

• бактериальные;

• микотоксикозы

3. Смешанной этнологии (микст).

II. Немикробные отравления:

1. Отравления ядовитыми растениями и тканями животных:

• растениями, ядовитыми по своей природе;

• тканями животных, ядовитыми по своей природе.

2. Отравления продуктами растительного и животного происхождения, ядовитыми при определенных условиях:

• продуктами растительного происхождения:

• продуктами животного происхождения.

3. Отравления примесями химических веществ.

III. Отравления неустановленной этиологии.

Клинические формы менингококковой инфекции (В. И. Покровский с соавт., 1965)

I. Локализованные формы:

1. Менингококконосительство.

2. Острый назофарингит.

II. Генерализованные формы:

1. Менингококцемия:

• типичная;

• молниеносная;

• хроническая.

2. Менингит.

3. Менинг о энцефалит.

4. Смешанная форма (менингит-(-менингококцемия).

III. Редкие формы:

1. Менингококковый эндокардит.

2. Менингококковый артрит, полиартрит.

3. Менингококковая пневмония.

4. Менингококковый иридоциклит.

Клинические формы чумы (Г. П. Руднев, 1936)

1. Преимущественно локальные формы:

• кожная;

• бубонная;

• кожно-бубонная.

2. Внутреннедиссеминированные формы:

• первично-септическая;

• вторично-септическая.

3. Внешнедиссеминирующие формы:

• первично-легочная;

• вторично-легочная;

• кишечная.

Клинические формы натуральной оспы (П. Н. Бургасов. Г. П. Николаевский, 1972)

I. Тяжелые формы:

1. Оспенная пурпура (красная оспа).

2. Пустулезно-геморрагическая оспа (черная оспа).

3. Сливная оспа.

II. Среднетяжелая форма:

1. Рассеянная оспа

III. Легкие формы:

1. Вариолоид.

2. Оспа без сыпи.

3. Оспа без температуры.

Классификация клинических форм энтеровирусных заболеваний (Н. М. Златковская, 1976)

По типу:

1. типичное;

2. атипичное.

По тяжести:

1. легкая

2. среднетяжелая

3. тяжелая.

По форме:

1. изолированная,

2. комбинированная; в том числе с синдромами:

• энтеровирусная лихорадка;

• герпетическая ангина;

• эпидемическая миалгия;

• экзантема;

• менингит;

• менингеальныи синдром;

• паралитический синдром;

• энцефалит;

• энцефалитический синдром;

• энцефаломиокардит новорожденных;

• миокардит;

• острый мезаденит;

• гастроэнтерит;

• острый гепатит;

• катар верхних дыхательных путей.

По течению:

1. гладкое;

2. волнообразное;

3. рецидивирую осложненное.