Определение. Клещевой боррелиоз (син.: болезнь Лайма, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой Лайм–боррелиоз, Лайм–боррелиоз, боррелиоз Лайма и др.) – природно–очаговая хроническая инфекция, вызываемая боррелиями Бургдорфера, характеризующаяся как спирохетоз полиорганным поражением, стадийно–прогредиентным течением, преимущественным поражением кожных покровов, опорно–двигательного аппарата, нервной системы (центральная и периферическая) и сердца.
Историческая справка
В 1975г. А. Стиром при локальной вспышке «ювенального ревматоидного артрита» в городке Лайм (штат Коннектикут, США) была описана своеобразная форма артрита, сочетавшаяся с мигрирующей эритемой, связь которой с иксодовыми клещами была хорошо известна, хотя ее этиологический агент оставался не выявленным. Новое заболевание получило название болезни Лайма, под которой понимают теперь группу иксодовых клещевых боррелиозов.
В 1981г. В. Бургдорфер доказал инфекционную природу болезни Лайма, обнаружив в кишечнике иксодовых клещей боррелии. Этот новый вид бореллий в 1984 г. Р. Джонсоном был описан как Borrelia burgdorferi, в честь первооткрывателя возбудителя болезни Лайма.
Клещевому боррелиозу Лайма (КБ) присущ широкий спектр клинических проявлений. Основные и наиболее яркие из них были известны как самостоятельные нозологии задолго до выделения болезни Лайма. Хронический атрофический акродерматит был описан К. Герсгеймером и К.Гартманном в 1902г., а еще раньше, в 1883 г., как идиопатическая атрофия кожи Ф. Геброй и М. Капоши, а затем Бухвальдом и в 1886г. А.И. Поспеловым и Тутоном.
А.И.Поспелов отметил нарастающее течение вновь выявленного дерматоза и в связи с этим предложил обозначать его идиопатической прогрессивной атрофией кожи. В 1894г. Пик под термином эритромелии (греч. erythros – красный, греч. те^ – конечность) описал как самостоятельную нозологию эритродермию с преимущественным поражением верхних и нижних конечностей.
Спустя 10 лет Г.И. Мещерский доказал, что эритромелия Пика есть предстадия прогрессивной атрофии кожи, т.е. хронического акродерматита. Мигрирующая эритема получила нозологическую самостоятельность в работах Афцелиуса (1909) и Липшютца (1913). Синдром Баннварта (лимфоцитарный менингополирадикулоневрит) выделен в 1941 г. В настоящее время эти поражения кожных покровов и нервной системы рассматриваются в симптомокомплексе болезни Лайма.
Первые семь случаев заболевания КБ были лабораторно подтверждены в Каменецком районе Брестской области Беларуси в 1993 году, однако детально первый случай болезни КБ был описан в 1994 году в г. Минске. Значительный вклад в изучение КБ в Беларуси внесли исследования сотрудников НИИЭМ (И.И.Протас, С.О. Вельгин), специалистов региональных ЦГЭ (А.И. Корзан, Брест; А.Р. Хутко, Гродно). В Гродненской области первые случаи заболевания (КБ) были зарегистрированы в 1998 году. На территории Республики Беларусь в течение последних 10 лет отмечается рост заболеваемости инфекционными болезнями, передаваемыми клещами, причиной которого является рост численности популяции клещей, в том числе и основного переносчика I.ricinus. К неблагополучным территориям по заболеваемости КБ относится и Гродненская область.
Этиология
В. burgdorferi, возбудитель КБ, является спирохетой (разновидность бактерий) из рода Borrelia. По форме она напоминает штопороподобную спираль, состоящую из осевой нити, вокруг которой расположена цитоплазма, завитки неравномерные, длина от 15 до 25 мкм, ширина от 0,2 до 0,3 мкм, размеры меняются в разных хозяевах и при культивировании, при витальном наблюдении совершает медленные вращательные движения. В. burgdorferi микроаэрофильны и грамотрицательные. Легко окрашиваются анилиновыми красителями, чем отличаются от трепонем, с которыми схожи морфологически. Размножаются путем поперечного деления. Культивируется с большим трудом. Температурный оптимум 30–34°С. Хорошо сохраняются при низких температурах. Формалин, фенол, этиловый спирт и другие дезинфектанты, а также УФ–излучение быстро их уничтожают.
В настоящее время генотипически различают более 10 видов боррелий, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Из них три – В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii патогенны для человека. Считается, что В. burgdorferi более ассоциируется с артритами, В. garinii – с поражениями нервной системы, а В. afzelii – с поражениями кожного покрова. В США циркулирует практически лишь В. burgdorferi, в Европе и в России все три геновида, причем в России доминируют В. afzelii и В. garinii. На территории Брестской области установлена циркуляция также трех геновидов боррелий В. Burgdorferi, В. afzelii и В. garinii (НИИЭМ, 2008).
Эпидемиология
Эпидемическая ситуация по заболеваемости КБ зависит от активности природных очагов инфекции. В природных очагах возбудители циркулируют между клещами и животными. Накопление возбудителей боррелиоза зависит как от природных, так и антропургических факторов, таких как рост численности популяции основного переносчика и введение в биоценоз чувствительных к возбудителю животных. Прокормителями клещей в природных очагах являются более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 мелких млекопитающих и некоторые виды птиц. Заражение животных происходит в период сезонной активности клещей, с апреля по октябрь. Основное эпидемиологическое значение на территории Республики Беларусь имеют клещи Ixodes ricinus. Обследование клещей в различных регионах республики выявило естественную зараженность иксодовых клещей боррелиями в природных очагах от 4,4 до 18,7%, а серологическое обследование населения показало наличие серопозитивных лиц во всех областях Беларуси.
Человек заражается в природных очагах КБ. Инфицирование происходит трансмиссивным путем при укусе клещом, но не исключается заражение в случае разрыва клеща при неправильном его удалении. Заболеваемость носит сезонный характер, что обусловлено периодом активности иксодовых клещей. Особенностью КБ является способность возбудителя преодолевать плацентарный барьер, что может приводить к возникновению пороков развития и даже внутриутробной гибели плода.
Заражение обычно происходит во время посещения леса и лесопарков, а также на садово–огородных участках. Прикрепление и присасывание клеща остается нередко незамеченными в его слюне содержатся анестезирующие вещества. Время присасывания колеблется чаще всего от нескольких часов до одних суток. Иногда оно продолжается до 6–8 дней. Боррелии передаются человеку, как правило, со слюной клеща при его укусах; значительно реже с фекалиями клеща при их втирании во время расчесов.
Допускается алиментарная передача: употребление в пищу сырого молока, особенно козьего, молочных продуктов без их термической обработки, которая в Беларуси не установлена. Передача инфекции здоровому человеку от больного КБ или от носителя ее возбудителя также не зарегистрирована. Возможна внутриутробная передача инфекции, которая может привести к различным вариантам врожденных аномалий, выкидышам и даже гибели плода. Риск поражения плода наибольший при заражении КБ на ранних стадиях беременности.
Заболеваемость сельского населения выше, чем среди городского. КБ относится к наиболее распространенным зоонозам. Восприимчивость людей к боррелиям высокая, если не абсолютная. Стойкий иммунитет не формируется: переболевшие могут вновь заразиться. При КБ формируется инфекционный иммунитет. Больные этой инфекцией и носители ее возбудителя вновь не заражаются.
Патогенез
Патогенез КБ изучен недостаточно. Но уже сейчас с определенными допущениями можно выделить его основные звенья. После укуса клеща боррелии в большинстве случаев не сразу распространяются в организме человека, а размножаются в месте укуса клеща и спустя некоторое время распространяется по кровеносным и лимфатическим сосудам, нервным окончаниям и нервным стволам. Мигрирующая эритема формируется в среднем через 7–14 дней после укуса клеща, что составляет инкубационный период для этой клинической стадии. Мигрирующей эритеме могут предшествовать и/или сопутствовать головная боль, тошнота, общее недомогание, лихорадка и другие системные симптомы, которые можно рассматривать как проявления интоксикации за счет распада боррелий. Наблюдаемая при мигрирующей эритеме регионарная и генерализованная лимфаденопатия возникает в результате непосредственного воздействия боррелий на лимфатические узлы. Отмеченные выше симптомы интоксикации, а также регионарная и генерализованная лимфаденопатия убедительно свидетельствуют о том, что КБ с самого начала является общим заболеванием. Поэтому деление КБ на локальную и диссеминированную инфекцию неправомочно.
Мигрирующая эритема может быть вызвана любым патогенным геновидом боррелий. Это – общий симптом клещевых боррелиозов. Она формируется в результате размножения боррелий в месте укуса клеща и ответа на них окружающих тканей кожи. В тех случаях, когда боррелии поступают в кровь, минуя кожный барьер, мигрирующая эритема не формируется: заболевание начинается со второй стадии, что встречается примерно в 20% случаев. Подобная ситуация возможна прежде всего при алиментарном и внутриутробном заражении, а также в порядке допущения при проникающих укусах клеща или энергичном втирании его фекалий.
Исключительно важное звено в патогенезе КБ составляет размножение боррелий в лимфе и распространение их с лимфой в организме больного человека. Лимфа содержит 0,1% кислорода (венозная кровь – от 8 до 12%; артериальная – 20%), а боррелии – микроаэрофильные микроорганизмы. Поэтому лимфа для них – оптимальная среда обитания, размножения и распространения. По мере продвижения боррелий от места присасывания клеща по лимфатическим сосудам их количество в результате непрерывного деления увеличивается. На внедрение боррелий в лимфатические узлы последние отвечают гиперплазией лимфоидной ткани, что приводит к их увеличению. Нарастающая масса боррелий достигает грудного протока, этого коллектора всей лимфатической системы человека, из него боррелии через подключичную вену поступают в венозное русло и сердце. Затем током крови они рассеиваются в организме больного. Наступает боррелиозная септицемия, которая обусловливает наиболее яркие общие симптомы, а также поражение разных органов тканей и систем. Возможно поражение сердечнососудистой системы, мышц, костей и других органов, тканей и систем. Все это создает полиморфизм клинических проявлений, характерных для КБ как нозологической единицы. Что касается конкретных больных, то у каждого из них обычно превалирует одна какая–либо группа проявлений, которая и определяет клинический вариант болезни: артропатический, кожный, невритический, менингеальный, кардиальный, лихорадочный, смешанный и др. Поражение центральной нервной системы связано со свойствами боррелий проникать через гематоэнцефалический барьер, а изолированное поражение периферической нервной системы – с их распространением по нервным окончаниям и нервным стволам. К моменту боррелиозной септицемии реактивность организма больного к боррелиям изменяется: его ткани на их внедрение отвечают теперь реактивными пролифератами, особенностью которых является свойство подвергаться спонтанному регрессу с последующим рецидивом. Дальнейшее течение КБ связано с персистенцией боррелий.
Этот этап неопределенной продолжительности отличается новым изменением реактивности организма по отношению к боррелиям. Резко нарастает чувствительность тканей к боррелиям, достигая максимального уровня при поздней, третьей стадии КБ. В этой стадии ткани отвечают на активацию персистирующих боррелий реакцией по типу феномена Артюса с исходом в деструкцию и атрофию. Яркой иллюстрацией может служить хронический атрофический акродерматит. Нарастающую тяжесть клинических и патогистологических проявлений по мере течения КБ можно объяснить прогрессирующей сенсибилизацией к боррелиям, т.е. инфекционной сенсибилизацией. Инфекционная сенсибилизация, как и распространение боррелий в организме заразившегося, является важной составляющей патогенеза КБ. Изложенная выше модель патогенеза КБ создана нами на основании данных литературы и нашего многолетнего опыта наблюдения за больными с этой инфекцией.
Классификация
Из всех существующих классификаций КБ наиболее адекватна ее течению и клинико–морфологическим проявлениям классификация А. Стира. Согласно классификации, в течении КБ выделяют 3 стадии, отличающихся друг от друга особенностями клинических и патогистологических проявлений и их эволюции. Однако в связи с новыми сведениями и нашими наблюдениями возникла необходимость включить в классификацию А. Стира латентную форму, протекающую без клинических и патогистологических манифестаций.
Первая стадия длится от нескольких недель до 2 лет и более. Обычно же ее продолжительность не превышает 1 года. Ее суть составляет мигрирующая эритема, протекающая в половине случаев без системных нарушений. Выявленные также в половине случаев системные нарушения имеют интоксикационную природу. Примерно в 40% случаев отмечается увеличение лимфатических узлов как лежащих вблизи мигрирующей эритемы, так и удаленных от нее. Вторичные эритемы следует рассматривать как проявления первой стадии, а не второй, как это считают некоторые авторы. В пользу этой точки зрения свидетельствуют идентичные клинические и патогистологические характеристики первичных и вторичных эритем, а также наблюдаемое порой формирование вторичных эритем внутри кольца первичных.
Вторая стадия длится в среднем от 6 до 12 мес. с возможным уменьшением продолжительности до нескольких недель и увеличением до 2 лет и более. Вторая стадия обусловлена боррелиозной септицемией и изменением реактивности организма, ткани которого на внедрение боррелий отвечают реактивными пролифератами. Ей присуще рецидивирующее течение клинических проявлений. Для нее характерны лимфоцитома, менингит, энцефалит, поражения черепномозговых нервов, особенно VII пары, полиневрит, миокардит, миалгии, артропатии. Сохраняется регионарная и генерализованная лимфаденопатия, сформировавшаяся еще в первой стадии. Клинические проявления могут быть изолированными или разнообразно сочетанными.
Третья стадия протекает неопределенно долго, можно сказать, пожизненно. Эта стадия коррелирует с персистенцией боррелий. Реакции тканей в этой стадии на активизировавшиеся боррелии подчас необратимы. Клинически обычно она проявляется хроническим атрофическим акродерматитом, периферической нейропатией, энцефалопатией, энцефаломиелитом, артритами, миозитом, периоститом, кератитом. Возможны их разнообразные сочетания; течение хроническое.
Интервалы между стадиями, продолжительность которых колеблется в широких пределах, протекают латентно, без клинических манифестаций. Заболевание нередко начинается со второй и даже с третьей стадии и также может закончиться спонтанным выздоровлением до второй или до третьей стадии. Вместе с тем возможны наслоения клинических проявлений последующей стадии на клинические проявления предыдущей.
Латентная стадия, в отличие от манифестных, не имеет определенного места в хронологии КБ. Она может при отсутствии хронической эритемы предшествовать второй стадии, протекать между рецидивами этой стадии и (наиболее продолжительная латентная стадия) между последним рецидивом второй стадии и первым проявлением третьей. Стадийное течение, нарастающая тяжесть и чередование манифестных и латентных состояний КБ обусловлены особенностями ее этиологии и патогенеза, ибо течение, клиника и патогистология любого заболевания есть функции его этиологии и патогенеза.
Особенности течения КБ на территории Гродненской области.
Проведенное изучение заболеваемости КБ на территории Гродненской области, выявление и изучение природных очагов этой трансмиссивной инфекции показало, что за период наблюдения с 1998 по 2006 гг. на территории Гродненской области было зарегистрировано 213 случаев КБ. Среди заболевших 7 детей и 206 взрослых. Показатель заболеваемости за данный период вырос в 10,5 раза (с 0,42 на 100000 населения до 5,6). Значительный рост заболеваемости КБ отмечен в последние четыре года (173 случая, 81,2%). Чаще болели жители г. Гродно (89 случаев, 41,78%), Волковысского (34 случая, 15,96%) и Гродненского районов (22 случая, 10,33%). В 2006 году в 5 районах области КБ был зарегистрирован впервые.
Во всех случаях заболеваний КБ отмечались местные кожные проявления – мигрирующая эритема (МЭ), которые в 24% случаев сочетались с общеинфекционным синдромом, 12,7% случаев – с суставными и мышечными болями. Диагноз КБ устанавливался на 1й стадии заболевания (локализованный КБ) у 90–95%, на 2–й стадии – у 10–15% заболевших. В 70% случаев заболеваний отмечалась средняя степень тяжести, в 30% – легкая.
В 80% случаев заболевшие указывали на укусы клещами во время посещения леса, в 20% – во время работы и отдыха на дачных участках, расположенных вблизи лесных массивов.
По месту заражения: Гродненский район – 18 случаев (28,6%); Волковысский район – 12 (19,0%); Слонимский район – 6; Лидский, Сморгонский, Щучинский районы – по 4 случая; Дятловский, Зельвенский, Свислочский, Мостовский, Вороновский и г. Гродно (ур. Пышки) – по 2 случая; Кореличский, Берестовицкий районы – по 1 случаю; в 1 случае заражение произошло при посещении природного очага в Брестской области. Сезонный подъем заболеваемости начинался в июне, пик заболеваемости приходился на период с августа по ноябрь. На этот период приходилось 82,2% заболевших. В течение последних трех лет случаи заболеваний регистрировались и в другие месяцы года.
Возросло количество обратившихся по поводу укусов клещами с 555 в 2002 г. до 5525 в 2006 году (в 9,95 раза), а по сравнению с 2005 годом (3232 случая) – 1,7 раза. Получили курс профилактического лечения в 2004 г. 253 человека, в 2005 г. – 1798, в 2006 г. – 3452. Таким образом, процент охвата профилактическим лечением людей, обратившихся по поводу укусов клещами, в 2004 г. составил 9,61%, в 2005 г. – 55,63%, в 2006 г. – 62,48%, что свидетельствует о значительном улучшении качества медицинской помощи данной категории лиц.
В 2004–2006 гг. на базе ГУ «Гродненский областной центр гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья» методом РНИФ исследовано 3663 клеща, доставленных от пострадавших от укусов клещами людей. По результатам исследований зараженность иксодовых клещей возбудителем КБ в 2004 г. составила 36,7%, в 2005 г. – 22,8%, в 2006 г. – 24,8%.
С целью анализа численности иксодовых клещей в Гродненской области проводятся выборочные исследования лесных массивов. Численность иксодовых клещей в различных биотопах варьирует от 0.1 до 16 экземпляров на флаго/км. Наибольшая численность клещей наблюдалась в лиственных лесах с преобладанием дубово–грабовых, ольховых и березовых пород деревьев на территориях Сморгонского (16 экз. на флаго/км), Слонимского и Гродненского районов (15 экз. на флаго/км). В Гродненской области отряд Parasitiformes представлен двумя видами: Ixodes ricinus и Dermacentor reticulatus. Среднегодовые сезонные показатели численности клещей за последние три года на флаго/км были в пределах от 2,5 до 3,4, с одной головы КРС – от 2,1 до 3,6 экземпляров.
Полученные результаты свидетельствуют о прослеживающейся тенденции увеличения популяции иксодовых клещей на территории Гродненской области.
Результаты исследований клещей из природных биотопов на зараженность боррелиями методом РНИФ в 2002–2006 гг. установили общую зараженность клещей боррелиями – 8,6%, в т.ч. I.ricinus –9,96%, D.reticulatus – 6,1%. Наибольшая доля зараженных клещей I.ricinus выявлена в Гродненском – 28,6%, Берестовицком – 15,6% районах.
Выявленные особенности развития эпидемической ситуации по КБ требуют проведения постоянного мониторинга численности клещей и их прокормителей, изучения бактериофорности переносчиков, активизации усилий медицинских и немедицинских служб по профилактике этой инфекции, информированности населения о методах защиты. Таким образом, на территории Гродненской области существует активные природные очаги КБ.
Поражения кожи при КБ.
Согласно современным публикациям, на фоне КБ могут возникать очаговая склеродермия и ее разновидности – атрофодермия Пазини–Пьерини, склероатрофический лихен, синдром Перри–Ромберга (прогрессирующая гемиатрофия лица), кольцевидная гранулема, панникулит, синдром Рейно, тромбоцитопеническая пурпура и другие поражения кожи. Однако их патогенетическая связь с КБ лишь предполагается. Особняком в ряду поражений кожи при БЛ стоят мигрирующая эритема и хронический атрофический акродерматит – патогномоничные ее проявления, а также лимфоцитома, которая может быть ее проявлением.
Мигрирующая эритема (син.: мигрирующая хроническая эритема Афцелиуса–Липщютца, эритема мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема) представляет собой основное и патогномоничное проявление первой стадии КБ. Ей предшествует инкубационный период – от момента укуса клеща до ее появления. Время укуса клеща определяется путем опроса больного. Такой метод, естественно, нельзя признать достаточно достоверным. К тому же укусы клеща нередко не сопровождаются какими–либо субъективными ощущениями и, следовательно, они могут быть незамеченными больными. Поэтому определить продолжительность инкубационного периода КБ сложно. Считается, что в среднем он колеблется от 7 до 14 дней с отклонениями в сторону как уменьшения, так и увеличения. В литературе имеются сообщения, согласно которым у одних больных интервал между укусом клеща и появлением мигрирующей эритемы достигал 120 дней, а у других мигрирующая эритема окружала прикрепленный клещ.
Мигрирующая эритема может возникать на любом участке кожного покрова, в любом возрасте, независимо от пола. Наиболее частой ее локализацией являются голени. Локализация у мужчин на половом члене, лобке и в паховых областях, а у женщин на ягодицах отражает пути, посредством которых мужчины и женщины подвергают себя риску заражения – производя акт мочеиспускания в полевых условиях.
Мигрирующая эритема формируется вокруг места присасывания клеща первоначально в виде сплошного пятна розово–красного цвета. На его фоне в центре, в месте укуса клеща, примерно у 20% больных выявляется так называемая «центральная эффлоресценция» в виде папулы или небольшой бляшки. Она может предшествовать появлению мигрирующей эритемы. Общепринято рассматривать центральную эффлоресценцию как своеобразный вариант лимфоцитомы. Ее возникновение связано, как нам представляется, с укусом клеща, а не с боррелиями. Подтверждением этой точки зрения могут служить, в частности, вторичные, или дочерние, эритемы: они возникают без укуса клеща и протекают в связи с этим без центральной эффлоресценции.
Первоначальное сплошное пятно за счет периферического роста увеличивается в размерах с одновременным просветлением центральной части и регрессом центральной эффлоресценции: мигрирующая эритема принимает форму кольца. Дальнейшее ее увеличение обусловлено прогрессированием наружного края кольца и увяданием его внутреннего края.
Типичная вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема представляет собой кольцевидную фигуру диаметром в среднем 20 см с отклонениями от 5 до 70 см. Ее ободок имеет темно–красную окраску, ширину около 2 см (от 0,5 до 4 см), резкие границы и неровные очертания. Обычно он не выступает над прилежащей к нему кожей. В центральной части выявляется просветление различной степени, вплоть до цвета здоровой кожи. Поверхность мигрирующей эритемы как в периферической части, так и в центральной гладкая, без признаков шелушения. Субъективные ощущения отсутствуют. Эритема сохраняется примерно от 2,5 мес до 2 лет, чаще всего в пределах 1 года. Затем подвергается спонтанному регрессу. Впрочем, под нашим наблюдением находилась больная, у которой мигрирующая эритема имела давность 3 года 9 мес. Регресс эритемы может сопровождаться небольшим отрубевидным шелушением и оставлять после себя гиперпигментацию, исчезающую через несколько месяцев. Полный регресс мигрирующей эритемы не должно рассматривать как излечение самой инфекции. Согласно О. Braun–Falco и соавт., возможны рецидивы мигрирующей эритемы.
Не так уж редки атипичные варианты мигрирующей эритемы. Ее диаметр может не достигать 5 см. Мы наблюдали больную, у которой кольцевидная эритема на левом предплечье имела диаметр около 3 см. Вполне сформировавшаяся мигрирующая эритема может быть не кольцевидной, а сплошной. ↓акой вариант встречается чаще всего на коже лица. Эритема может протекать в виде не только круга, но и полосы. При локализации полосовидной эритемы на голенях и предплечьях она иногда охватывает их полностью, соответственно, как краги и манжеты. Ободок кольцевидной эритемы в ряде случаев выступает как темно–красный бордюр над окружающей кожей. Центральная часть эритемы может покрываться чешуйками, везикулами, эрозиями, геморрагическими высыпаниями. У некоторых больных мигрирующая эритема сопровождается ощущением жжения, болезненности, парестезии и зудом, что, видимо, связано с распространением боррелий по нервным окончаниям. У таких больных более вероятны проблемы, порождаемые КБ, на ее поздних стадиях.
Вторичные, или дочерние, эритемы нередкое проявление КБ, но часто они рассматриваются как первичные эритемы. Они протекают, как уже упоминалось, без центральной эффлоресценции, уступают по величине первичным эритемам, количество их колеблется от единичных до множественных, могут поражать любой участок кожного покрова, за исключением ладоней и подошв, располагаются, как правило, изолированно от первичной эритемы и друг от друга. Однако вторичная эритема может возникать в кольце первичной. В таком случае мигрирующая эритема напоминает мишень. В кольце первичной эритемы могут возникать и несколько вторичных эритем.
Частым спутником мигрирующей эритемы является регионарная и генерализованная лимфаденопатия, протекающая по реактивному типу. Лимфатические узлы умеренно увеличены, плотной консистенции, подвижны, безболезненны; кожа, их покрывающая, не изменена.
По меньшей мере у половины больных появлению мигрирующей эритемы предшествуют и/или сопутствуют системные симптомы: головная боль, общая слабость и разбитость, лихорадка, миалгии, артралгии, боли или скованность в области шеи, конъюнктивит, боли в горле, боли в животе, гепатоспленомегалия. Системные симптомы могут быть ярко выраженными и по своей важности для больного находиться на первом месте.
В редких случаях по мере угасания мигрирующей эритемы развивается синдром Баннварта – менингорадикулит. Надо полагать, что этот синдром развивается на фоне боррелиозной септицемии. Таким образом, мигрирующая эритема может протекать без субъективных ощущений и без системных симптомов, но она может вызывать субъективные ощущения и сопровождаться системными симптомами, причем последние могут возникать до ее появления. Патогистологически характерным, но не специфическим для мигрирующей эритемы является расширение и заполнение эритроцитами просвета кровеносных сосудов главным образом в верхних отделах дермы, утолщение их стенок и набухание клеток эндотелия. В дерме – резко выраженный отек и периваскулярные инфильтраты из нейтрофилов и лимфоцитов с примесью гистиоцитов, плазматических клеток и иногда эритроцитов. В месте укуса клеща удается выявить фиброз, ассоциированный с плазматоцитарным инфильтратом. Серологические тесты на антитела к боррелиям при мигрирующей эритеме могут быть как отрицательными, так и положительными, что зависит от ее давности. В заключение напомним, что у 20% больных БЛ протекает без мигрирующей эритемы.
Лимфоцитома (син. доброкачественный лимфаденоз кожи, доброкачественная лимфоплазия кожи, лимфоидная гиперплазия) представляет собой вариант псевдолимфомы кожи. В основе псевдолимфомы и, следовательно, лимфоцитомы лежит гиперплазия лимфоидной ткани. Лимфоцитома склонна к спонтанному регрессу и рецидивам. Лимфоцитома вызывается разнообразными и многочисленными триггерными факторами. Однако в большинстве наблюдений эти факторы остаются неизвестными. В подобных случаях лимфоцитому рассматривают как идиопатическую. Для лимфоцитомы на фоне КБ Вебером был предложен термин «боррелиозная лимфоцитома». Термин Вебера, по нашему мнению, не следует распространять на центральную эффлоресценцию, которая хотя и рассматривается как лимфоцитома у больного КБ, но обусловлена, как уже отмечалось, не боррелиями, а укусами клеща.
Боррелиозная лимфоцитома формируется во второй стадии КБ. Поражает чаще женщин и детей, преимущественно мальчиков. Протекает в виде бляшек и папул. Бляшки обычно одиночны, темнокрасного цвета, плоской формы, округлых, овальных и полулунных очертаний, тестоватой консистенции от 3 до 5 см в диаметре.
Покрывающая бляшки кожа гладкая, может быть истончена, иногда покрыта скудными чешуйками. Диаскопически выявляется однородный желтовато–серый инфильтрат. Папулы множественны, округлых очертаний, их обычный диаметр от 0,5 до 1 см. Располагаются группами. В остальных характеристиках папулы сходны с бляшками. Обычными локализациями лимфоцитомы служат мочки ушных раковин, ареолы сосков молочных желез, затылок, подкрыльцовые впадины, мошонка и тыл стопы. Лимфоцитома может сопутствовать мигрирующей эритеме и быть ближайшим предвестником хронического атрофического акродерматита.
Просуществовав несколько месяцев и даже лет, лимфоцитома подвергается спонтанному регрессу. Возможны рецидивы, при которых происходит нередко смена форм лимфоцитомы – бляшек на папулы и наоборот – папул на бляшки. Под нашим наблюдением находилась больная 24 лет, у которой боррелиозная лимфоцитома в виде полулунной бляшки вблизи соска левой молочной железы, просуществовав около 10 мес., подверглась спонтанному регрессу. Спустя примерно 6 мес. наступил рецидив: в области бывшей бляшки появилось 9 папулезных высыпаний. Общее состояние при боррелиозной лимфоцитоме, как правило, не страдает. Возможны неврологические нарушения.
Патогистологическая картина при боррелиозной лимфоцитоме такая же, как и при лимфоцитоме, обусловленной любым иным фактором, или как при лимфоцитоме идиопатической: в дерме имеется плотный инфильтрат из зрелых лимфоцитов с примесью гистиоцитов, формирующих фолликулоподобные структуры; инфильтрат отделен от эпидермиса полоской неизмененного коллагена. Серологические тесты на антитела к боррелиям, по современным представлениям, всегда положительны. Боррелиозная лимфоцитома – достоверный маркер второй стадии болезни Лайма.
Хронический атрофический акродерматит характеризуется хроническим течением, прогрессирующим поражением кожи преимущественно верхних и нижних конечностей, инициальным проявлением которого служат эритематозно–отечные пятна с последующим их ростом, инфильтрацией и исходом в атрофию. В клинической картине хронического атрофического акродерматита преобладает обычно симметричное поражение кожи в области кистей, локтей, лодыжек и колен. Могут поражаться туловище, лицо и даже, в редких случаях, весь кожный покров (хронический атрофический дерматит).
В течении хронического атрофического дерматита можно выделить три фазы: эритематозную (начальную), инфильтративную (промежуточную) и атрофическую (заключительную). Деление это условно: фазы разграничены нечетко, так как последующая фаза формируется в недрах предыдущей.
Эритематозная фаза начинается с появления небольших воспалительных пятен, чаще всего на разгибательной поверхности дистальных отделов рук и ног. Для них типичны красный цвет с разнообразными оттенками – синюшным, фиолетовым, кирпичным, багровым и даже голубым; отчетливые границы и округлые очертания. При витропрессии они исчезают. Эти пятна можно рассматривать как первичные эффлоресценции хронического атрофического акродерматита. Увеличиваясь в размерах и сливаясь, пятна образуют диффузные и обширные эритемы, сопровождающиеся отечностью и иногда скудным шелушением на поверхности. При прогрессировании заболевания эритемы распространяются проксимально на конечности, поражая нередко всю покрывающую их кожу. Возможно, как уже отмечалось, поражение туловища, лица и всего кожного покрова. На плечах, предплечьях и реже на голенях могут возникать эритематозные высыпания в виде узких и широких полос. Иногда эритематозным высыпаниям предшествует отечность кожи без изменения ее цвета.
Пораженная кожа в эритематозной фазе становится синюшнокрасной, фиолетово–красной или буровато–красной, ее рисунок сглажен; она может быть покрыта мелкими чешуйками. На этом фоне происходит отложение клеточного инфильтрата, что приводит к формированию инфильтративной фазы. Эритематозная кожа представляется гладкой, утолщенной, плотноватой консистенции. Комплекс этих изменений соответствует эритромелии Пика, продолжительность которой весьма разнообразна – от нескольких месяцев до многих лет.
Фаза атрофии развивается обычно медленно: эритематозная окраска постепенно угасает, отечность и инфильтрация также постепенно подвергаются регрессу, тургор и эластичность кожи снижаются, отчетливо выявляются расширенные капилляры. Все эти явления, неумолимо прогрессируя, заканчиваются атрофией. Пораженная кожа в стадии атрофии истончена, сухая, усеяна телеангиэктазиями, покрыта скудными чешуйками, окрашена в коричневый цвет неравномерной интенсивности на разных участках, чередующихся с участками депигментации; ее рисунок сменяется тонкими складками – морщинами, придающими ей сходство со скомканной папирусной бумагой (симптом Поспелова). Тургор и особенно эластичность кожных покровов резко снижены или отсутствуют вовсе: кожа легко собирается в складку, которая очень медленно разглаживается. Сквозь истонченную кожу ясно видны расширенные вены и порой даже сухожилия. В атрофичной коже отсутствуют волосы, сальные и потовые железы, чем объясняется ее сухость, доходящая нередко до состояния ксеродермии. На фоне крупных атрофических очагов возможны выпячивания участков наиболее истонченной кожи по типу дермальных грыж. Ногти поражаются либо в форме онихогрифоза – утолщение ногтевых пластин, с формированием поперечной исчерченности, либо, наоборот, истончаются. Субъективные расстройства при хроническом атрофическом акродерматите разнообразны: больные могут предъявлять жалобы на гипералгезию, зуд, различные парестезии, на чувство зябкости или жара в пораженных участках. Однако нередко подобные жалобы и расстройства чувствительности отсутствуют. Классическая картина хронического атрофического акродерматита может дополняться склероподобными изменениями и фиброзными узлами.
Склероподобные изменения представлены округлыми и линейными очагами беловатой окраски с желто–коричневыми оттенками различной интенсивности, плотной консистенции, спаянные с подлежащими тканями. Они располагаются на фоне атрофичной кожи обычно вдоль локтевой и большеберцовой кости. Склероподобные очаги придают хроническому атрофическому акродерматиту сходство с очаговой склеродермией.
Фиброзные узлы чаще всего локализуются в области локтей и колен, протекая по типу околосуставных узловатостей. Реже они поражают тыл кистей, стоп и область крестца. Количество узлов колеблется в обширных пределах: от единичных до множественных; множественные узлы располагаются обычно группами. Узлы имеют плотную, даже деревянистую консистенцию, округлые очертания и, как правило, резкие границы. Величина их от 0,5 до 2–3 см в диаметре; небольшие узлы имеют плоскую форму; крупные – полушаровидную, резко выступая над окружающей кожей. В настоящее время можно признать, что фиброзные узлы могут быть проявлениями КБ: сравнительно недавно удалось выделить из фиброзного узла В. afzelii.
При хроническом атрофическом акродерматите описано множество системных нарушений, прежде всего неврологического порядка и относящихся к состоянию мышц и костей. Эти нарушения рассматриваются как самостоятельные проявления поздней КБ.
Атрофичная кожа легко травмируется, причем даже незначительная травма может приводить к крупным, медленно заживающим ульцирациям. Кожа при хроническом атрофическом акродерматите служит, кроме того, на удивление «плодородной почвой» для злокачественных опухолей, включая сквамозно–клеточные карциномы, лимфомы и даже саркомы.
Патогистологические признаки в начальной фазе хронического атрофического акродерматита представлены главным образом дермальным отеком и периваскулярными инфильтратами из лимфоидных клеток с большой примесью плазматических; в инфильтративной фазе преобладают лимфоидно–плазматические инфильтраты, располагающиеся независимо от сосудов в сосочковом и сетчатом слоях дермы; в фазе атрофии четко выявляются атрофия эпидермиса и дермы, деструкция волокон эластина и коллагена, атрофия волосяных фолликулов, сальных и потовых желез.
Помимо атрофического акродерматита, хроническая стадия КБ характеризуется артритами, иногда энцефаломиелитом и рецидивирующим синдромом Баннварта. При артритах отмечаются общий инфекционный синдром, боли и выпот в крупных (реже мелких) суставах. Для энцефаломиелита характерны преимущественно спастические нижние парапарезы, нарушение функции тазовых органов. На КТ головного мозга отмечаются перивентрикулярные очаги пониженной плотности.
Диагностика
Диагноз мигрирующей эритемы, составляющей суть первой стадии КБ, основывается главным образом на ее клинических характеристиках. Выявление в анамнезе факта укуса клещом и положительные серологические тесты на антитела к В. burgdorferi подтверждают диагноз. Однако при отрицательном анамнезе и при отрицательных серологических тестах он не исключается. Получить достоверные анамнестические сведения об укусе клещом удается не всегда, а при небольшой давности мигрирующей эритемы образование антител к боррелиям может быть недостаточным для положительного серологического ответа. Гистологические исследования при распознавании мигрирующей эритемы не имеют существенного значения: ее патогистологические проявления неспецифичны. Подобные патогистологические изменения выявляются, в частности, при различных вариантах ливедо.
Распознавание лимфоцитомы, как проявления КБ, связано, прежде всего, с определением ее боррелиозной природы. С этой целью используются серологические тесты по выявлению антител к В. burgdorferi. Положительные результаты свидетельствуют в пользу боррелиозной природы лимфоцитомы. Дополнительное значение имеют возможные указания в анамнезе на укусы клещом и поражение кожи по типу мигрирующей эритемы. Клиническая картина и патогистологическая структура лимфоцитомы при определении ее связи с КБ не имеют никакого значения: они вполне аналогичны при лимфоцитомах любой природы и при идиопатических лимфоцитомах. Определенное значение имеет локализация боррелиозной лимфоцитомы – мочки ушных раковин, ареол сосков молочных желез, подкрыльцовые впадины, затылок, мошонка, тыл стоп. Отметим еще раз, что боррелиозная лимфоцитома является маркером второй стадии КБ. Хронический атрофический акродерматит, патогномоничное проявление третьей стадии КБ, распознается по его своеобразной клинической картине. Затруднения возможны на его ранних фазах. Серологические тесты на антитела к
В. burgdorferi устраняют эти затруднения: серологические тесты за очень редкими исключениями дают положительные результаты.
Алгоритм диагностики КБ представлен на рис. 1.
Рис. 1. Алгоритм ранней диагностики клещевого боррелиоза.
Лечение
В основе лечения мигрирующей эритемы, боррелиозной лимфоцитомы и хронического атрофического акродерматита, как проявлений КБ, лежит применение антибактериальных препаратов. Стандартным методом лечения служит применение доксициклина по 100 мг 2 раза в день в течение 3 нед. при всех этих кожных проявлениях болезни. Лишь при неосложненной мигрирующей эритеме срок приема доксициклина может быть сокращен до 2 нед. Более эффективным препаратом считается цефтриаксон. Препарат назначают по 2 г в день внутримышечно или внутривенно (предпочтительнее) в течение 14 дней при мигрирующей эритеме и 21 дня при боррелиозной лимфоцитоме и хроническом атрофическом акродерматите.
Антибактериальная терапия КБ на различных стадиях развития болезни представлена в таблице 1.
Таблица 1. Протокол антибактериальной терапии КБ
| Стадии КБ | Антибиотик | Способ применения и дозы | Продолжительность курса в днях |
| I | Доксициклин* | 0,1·2 раза/сут внутрь | 10–14 |
| Амоксициллин | 0,5·3 раза/сут внутрь | 10–14 | |
| Азитромицин | 0,5·2 раза/сут внутрь | 5 | |
| Цефуроксим | 0,5·2 раза/сут внутрь | 10–14 | |
| II | Доксициклин* | 0,1·2 раза/сут внутрь | 21–28 |
| Бензилпенициллин | 3–5 млн ЕД·4–6 раз/сут в/м, в/в | 14–28 | |
| Цефтриаксон | 2,0·1 раз/сут в/в | –«– | |
| Цефотаксим | 2,0·3 раза/сут в/в | –«– | |
| III | Доксициклин* | 0,1·2раза/сутвнутрь | 21–28 |
| Цефтриаксон | 2,0·1 раз/сут в/в | 14–28 | |
| Бензилпенициллин | 5 млн ЕД·4 раза/сут в/в | –«– |
Примечание: * – не применяется детям, беременным женщинам, и лицам с заболеваниями печени, а также при поражениях ЦНС (плохо проникает через гематоэнцефалический барьер).
Лечение КБ системными антибактериальными препаратами может сопровождаться реакцией обострения (реакцией Яриша–Герсгеймера–Лукашевича): повышение температуры тела, общее недомогание, головная боль, усиление симптомов заболевания. Она обусловлена интоксикацией, возникающей в результате гибели боррелий. Наиболее вероятное ее возникновение приурочено к боррелиозной септицемии, количество боррелий при которой в организме больного достигает наибольшего уровня.
Рекомендуемая продолжительность стационарного лечения: при I стадии – до 14 дней, при II–III стадиях – до 30 дней, затем продолжают лечение амбулаторно либо в дневном стационаре.
Профилактика клещевого боррелиоза
Общие меры профилактики клещевых трансмиссивных инфекций направлены на снижение риска присасывания клещей при посещении лесных массивов, рощ и садовых участков. Они включают пользование репеллентами, ношение одежды, максимально закрывающей поверхность тела, осмотры кожных покровов и одежды после посещения лесных массивов и загородных зон для своевременного обнаружения и удаления клещей.
Если клещ внедрился в кожу, его необходимо удалить пинцетом, стараясь не оторвать хоботок от тела. Клещ, живой или погибший, должен быть помещен в пробирку, которая закрывается ватномарлевой пробкой.
Удаленные клещи рекомендуется исследовать на зараженность боррелиями в центах гигиены, эпидемиологии методом иммунофлюоресценции для обнаружения возбудителя КБ.
При выявлении боррелий в клещах, снятых с больного, не позднее пятого дня после присасывания назначается доксициклин по 0,1/2 раза в сутки или амоксициллин (детям, беременным, кормящим матерям) по 1,5 в сутки в течение 5 дней, если терапия начата в первые 3 дня с момента присасывания клеща, или в течение 10 дней, если лечение было назначено позднее третьего дня. Если исследование клеща не проводилось, вопрос о целесообразности антибиотикопрофилактики КБ решается врачом индивидуально в каждом конкретном случае. При этом учитывается степень неблагополучия территории, на которой произошло присасывание клеща.