Долгое время кровопотеря и шок служили причиной гибели больных с поражениями позвоночника, которых отдельные врачи пытались лечить оперативными способами.

Лишь в послевоенный период в медицинской науке появились новые открытия, которые качественно изменили возможности всех ее разделов и прежде всего хирургии грудной: это появление мощнейших антибиотиков, обеспечивавших гладкое заживление обширных операционных ран, становление современной службы переливания крови и кровезаменителей, позволяющей одномоментно осуществлять восполнение массивных кровопотерь, и, главное, возникновение анестезиологии — учения о методах обезболивания и жизнеобеспечения человеческого организма, гарантирующих осуществление безболезненных оперативных вмешательств.

Следует подчеркнуть, что отдельные врачи-ортопеды и в довоенный период лечили некоторые болезни позвоночника оперативным путем. Так, у нас в стране Василий Дмитриевич Чаклин оперативными вмешательствами на задних отделах позвоночника лечил сколиотическую болезнь. Им одновременно с японскими хирургами Ито, Тсушиа и Асами был разработан оперативный доступ к передним отделам нижних поясничных позвонков и произведено несколько операций на телах и дисках поясничных позвонков. Однако количество таких операций было крайне невелико, а оперирующих на позвоночнике хирургов-ортопедов — единицы.

Так возникли предпосылки для становления и развития оперативной вертебрологии как самостоятельного раздела хирургии.

В конце пятидесятых годов, завершив оформление докторской диссертации и будучи назначенным руководителем Новосибирской клиники ортопедии и травматологии, я приступил к изучению позвоночника, его нормы и патологии, овладению существующими операциями на позвоночном столбе и разработке новых операций, то есть стал активно заниматься вертебрологией.

 

___________________

Понедельник. 8.45 утра. В клинике идет утренняя конференция. Собрались, как обычно, все: старшие и младшие научные сотрудники, доцент, ассистенты, старшие сестры, дежурные сестры. Это свои. Много и посторонних. Врачи-курсанты. Слушатели цикла усовершенствования преподавателей — на этот раз несколько доцентов. Два гостя из милой мне Болгарии: Павел Ставриев — доцент из Пловдива, и Любен Стоков — старший ассистент из Софийского института ортопедии.

Ровно в 8.45 начинаю конференцию. Боковым зрением улавливаю мелькающую тень Ч. — мэ-нэ-эса, как правило, опаздывающего на одну — две минуты. Мне всегда смешно, когда этот большой парень пытается незаметно, бочком проникнуть на свое место. Стараюсь скрыть свое веселье и выглядеть хмурым.

Отчитываются дежурившие ночью сестры. Внимательно слушаю и подсознательно сопоставляю с тем, что видел при утреннем обходе клиники. Обычно ежедневно в половине восьмого я появляюсь в клинике и обегаю все палаты, заглядываю во все уголки. Смотрю тяжелобольных. Так что к началу конференции я во всеоружии. Отчитался первый пост, второй, третий… Прошу задавать вопросы. Молчат. Вопросов нет. Прошу старших сестер внести свои предложения по дежурству. Их у меня две. Нина Михайловна Рязанова — старшая операционная сестра, и Тамара Даниловна Черняева — старшая сестра клиники. Молчат. Очень хорошие они. Знают о всех недостатках, случившихся за дежурство, но молчат. Не хотят поставить в неловкое положение своих подчиненных. Я отношусь к этому спокойно, так как знаю, что «за кулисами» конференции за все с виноватых будет спрошено!

У меня всегда есть замечания. Сначала о работе дежурной бригады. Уточняю выполнение назначений, что, кем и по какой причине не доделано. Обычная история: в листке назначений написано, а в истории болезни нет, или наоборот. Выяснять, кто виноват, нет надобности. И так видно. Вон М. сидит с опущенной головой. Не зря. В его первой палате у двух послеоперационных больных не протерта спина. Насупился. И В. тоже — в его второй палате недоделки. Но он сидит с гордо поднятой головой. Такая манера.

Сестер отпускаю. Начинаю нелицеприятный разговор с врачами. Повторяю в который уже раз прописные истины о долге врача, обязанностях, о том, к чему могут привести ошибки, и так далее и так далее. Сидят и слушают. Уверен, что сильно не переживают. Поочередно спрашиваю провинившихся сегодня М. и В., все ли им понятно. Оба соскакивают, как солдатики, радостно кивают головами. Это должно значить, что они все поняли, тяжело переживают свои ошибки и больше никогда не повторят их. Свежо предание… С приемом-сдачей дежурства закончено.

Спрашиваю о состоянии тяжелых больных в клинике. Нуждается ли кто-либо из них в срочном осмотре, в изменении назначенного лечения, в перевязке? Говорю о недоделках врачей. В седьмой палате плохо уложена пожилая женщина с переломом шейки бедра. Нужно срочно уложить правильно. С., мой ассистент по кафедре, ведет эту палату. Как всегда, внешне галантный, с улыбкой превосходства, делает удивленное лицо. Будто бы для него это исключительный случай. В третьей палате, у М., больная, оперированная по поводу врожденного горба, лежит на подушке, что совершенно недопустимо. М. милостиво обещает устранить недостаток. Лицо его не дрогнет. Выдержан. Молчалив.

Разобрались и с этим.

Оглашаю список операций на завтра. В списке обозначено место каждого из участников. Замена возможна только с моего разрешения, если будут представлены убедительные и неоспоримые доводы в ее необходимости. Так как разговоры на эту тему со мною всегда трудны, то замен практически не бывает.

Напоминаю, что в час дня — ровно в час! — начинается разбор состояния больных, вновь поступивших в клинику и прошедших обследование. Уточняю поименно перечень этих больных. На этом утренняя конференция завершается.

Приглашаю к себе в кабинет курсантов и слушателей. И Г. М. — моего доцента. Расспрашиваю их о жизни. Нет ли каких-либо пожеланий, вопреки составленной программе их работы. Вношу коррективы в работу на день, если нужно, и ухожу на амбулаторный прием.

Амбулаторный прием — осмотр по меньшей мере тридцати, сорока пациентов, приехавших со всех сторон со своими жалобами и своим горем. И беседы с ними. Об этом речь впереди…

* * *

В течение сорока лет ежедневно, за редким исключением, вызванным необходимостью, я открываю двери моей клиники. Я называю клинику моей потому, что всю свою профессиональную жизнь врача работаю в ней, в ней был воспитан своими учителями, в ней меня научили любить больных людей, нуждающихся в моей помощи, ей отданы, отдаются и впредь будут отданы мое сердце, ум, способности, здесь, в клинике, научился хирургии, которая стала моим призванием и страстной любовью, в ней познал труд, тревоги и радости, разочарование и восторги научного поиска, освоил, разработали разрабатываю новые операции на позвоночнике, приносящие многим ранее «неизлечимым» людям здоровье и жизнь, в ней выращены и воспитаны десятки кандидатов и докторов наук — моих учеников, в ней созданы мои научные труды. В ней, в клинике, моя жизнь. Может быть, звучат эти слова несколько высокопарно, но все это действительно так.

Клиника — мой второй дом.

Клиника — организм, живущий очень интенсивно, насыщенно и многогранно.

На заведование клиникой я был назначен приказом директора института доцента Дмитрия Петровича Метелкина в июне 1958 года. В то, теперь далекое, время я закончил докторскую диссертацию и все мои помыслы были о завершенной работе и предстоящей защите.

Росчерком пера директора я приобрел новое качество. Это было и необычно, и непривычно.

Клиника занималась общей ортопедией и травматологией и не имела своего научного «лица». Обе мои квалификационные работы — и кандидатская и докторская — были посвящены заболеваниям и повреждениям тазобедренного сустава. Я хорошо владел хирургией тазобедренной области, что в те времена считалось вершиной ортопедической хирургии. Да и сейчас хирург-ортопед, владеющий хирургией тазобедренного сустава, это хирург высокого класса, хирург, заслуживающий всемерного уважения. В клинике велись разноплановые научные исследования по самым различным и многообразным вопросам ортопедии и травматологии.

Мне становилось тесно в рамках хирургии конечностей. Мои устремления уже тогда были обращены к terra incognita ортопедии — позвоночнику, прикасаться к которому позволяли себе лишь отдельные врачи-хирурги. И то они входили в эту «непознанную землю» с задней двери: к более доступной и поверхностно расположенной его части — заднему отделу позвоночника — остистым отросткам и дужкам. Я был полон творческого задора, воображение рисовало картины вмешательств на позвоночнике, вторжение в его святую святых — передние отделы.

Вспоминая себя в те годы, должен отметить, что в моих стремлениях к ортопедическому Эвересту не было легкости и недомыслия. Я понимал всю серьезность дела, которому и подумывал посвятить себя, высокую ответственность за каждого больного человека, которого буду лечить. Понимал и то, что работа в такой сложной и неизведанной области, как позвоночник, чревата вероятностью издержек, порой трагических.

Все свои соображения и колебания я высказал Дмитрию Петровичу. Подумав, он сказал неторопливо, что без издержек новое не приходит. Ведь хирургия сердца развивается только потому, что кардиохирурги рискуют, проходят и через ошибки, и осложнения, и трагические исходы. Без разумного риска прогресс хирургии немыслим.

Такая поддержка воодушевила меня и укрепила решение заняться хирургией позвоночника.

Прошло почти тридцать лет. Отдавая дань глубокого уважения мудрости директора института тех лет, доцента Метелкина, должен с удовлетворением подчеркнуть, что трагических осложнений на моем долгом и трудном пути было не больше, чем в обычной клинике ортопедии и травматологии.

Собрав коллектив, в котором еще вчера я был официально равен всем его членам, а сегодня стал руководителем, в том числе и научным, я рассказал о своих мыслях и научных устремлениях. И меня поддержали. С тех далеких времен со мной работают Л. и Р. Они были в числе первых, кому я на свой риск и страх, не имея навыков и опыта в руководстве наукой, предложил научные темы для кандидатских диссертаций.

С Л. мы одновременно пришли на работу во вновь организованный институт восстановительной хирургии, травматологии и ортопедии в мае 1946 года. Она из госпиталя, я — из областной больницы. Л. — отличный человек, верный и преданный товарищ. Ни при каких обстоятельствах не подведет. Думаю, сорока лет достаточно, чтобы убедиться в этом. До меня она имела тему для кандидатской диссертации. Много сил и времени отдала и довела ее до официальной защиты. Однако защиты не получилось, так как тема оказалась крайне неудачной, «недиссертабельной». Пережитая неудача не могла не сказаться на настроениях Л., долгое время она и слышать не хотела о какой-либо новой диссертационной работе. Мне поверила и согласилась еще раз «попытать счастья». Быстро и толково выполнила экспериментальное исследование по костной пластике на задних отделах позвоночника и успешно защитила эту работу, получив ученую степень кандидата медицинских наук. Несколько позже под моим же руководством Л. провела очень интересное исследование, аналогов которому нет ни в отечественной, ни в зарубежной литературе. Оно касалось состояния сердца, магистральных кровеносных сосудов и внешнего дыхания при сколиотической болезни. На этом материале мы издали монографию.

Р. пришел в клинику в 1957 году. Под моим руководством выполнил кандидатскую диссертацию. Затем получил тему и для докторской диссертации по вопросу о заживлении тел сломанных позвонков. И успешно защитил свою работу. Когда Дмитрия Петровича сменил новый директор, произошла и смена «научного кабинета»: вместо меня Р. был назначен на должность заместителя директора по науке.

Все остальные ученики того первого, «сбора» тоже выросли, защитились и разлетелись по разным весям. Пришли новые. А затем еще, и еще, и еще. Это закономерно, это свидетельство роста людей. Многие из них заведуют кафедрами, отделами, стали доцентами. Это приятно мне — руководителю. О некоторых грущу и по сию пору.

Мы развернули в клинике интенсивную работу. К нам потянулись больные люди, которые нигде не могли найти себе лечебного пристанища. Я много оперировал, отрабатывал технику известных операций на позвоночнике. Хорошо освоив операцию, я обучал ее технике своих помощников и брался за новую. Так довольно быстро были освоены все известные операции на позвоночнике, которые проводились в различных клиниках мира. А больные все поступали и поступали. Появились больные, для которых в арсенале известных для лечения болезней позвоночника операций нечего было подобрать, так как их не лечили активно, а наблюдали «в динамике» — пассивно и длительно, отправляли на курорты, назначали корсеты. Жизнь подвела меня к необходимости разрабатывать новые операции, новые вмешательства на позвоночнике, новые тактические приемы, менять привычное отношение к оперативным методам и лечить те болезни позвоночника, которые испокон веков операциями не лечились. Много времени и сил, труда и энергии, умственной и физической, тратил я тогда.

Жизнь столкнула меня с девочкой-подростком Таней, с врожденным горбом, возникшим из-за того, что тела позвонков не разделились на отдельные сегменты, как в нормальном позвоночнике, а представлялись единой костной колонной, единым дугообразно изогнутым костным конгломератом. Все известные к тому времени методы и способы исправления горбов оказались непригодными для болезни, которой страдала Таня. В думах о том, как ей помочь, родился новый способ исправления горбов в виде сегментарной вертебротомии, который в последующем стал составной частью многих операций, разработанных мною. Это была не просто новая операция, это был новый принцип исправления горбов.

Горб — кифоз, как известно, — искривление позвоночника в передне-заднем направлении. Если посмотреть на такой позвоночник сбоку, отчетливо обозначается более укороченная передняя его поверхность и более удлиненная по сравнению с ней задняя. Все существующие методы исправления горбов были основаны на укорочении задней — более длинной — стороны искривленного позвоночника. Достигалось это путем образования клиновидного дефекта в задних структурах позвоночника и за счет сближения краев этого дефекта — уравновешивания величины передней и задней сторон.

К лечению той болезни, с которой пришла ко мне Таня, такой метод исправления горба был неприменим из-за отсутствия подвижности между телами отдельных позвонков вследствие несостоявшейся на ранних этапах их дифференцировки на отдельные сегменты, того состояния, которое в нашей науке носит название переднего неполного врожденного блока позвонков. Мне пришла в голову идея новой операции, заключавшаяся в том, что следует вместо укорочения более длинной стороны искривленного позвоночника удлинять более короткий передний отдел его.

У Тани был искривлен грудной отдел позвоночника. Вскрыв грудную клетку, я рассек плевру, покрывавшую тела позвонков, и обнажил их, слившиеся воедино. Тщательно выделил, перевязал и рассек сегментарные кровеносные сосуды, расположенные на передней поверхности тел позвонков. От боковой поверхности позвоночника я отодвинул грудную аорту и защитил ее широкими металлическими лопатками. Затем тонким и острым костным долотом в направлении справа налево на семи уровнях я рассек блокированный передний отдел позвоночника на отдельные сегменты, чем достиг подвижности между каждым из них. Эту операцию я назвал «сегментарной вертебротомией», так как позвоночник рассекался на отдельные сегменты. Операция прошла без осложнений, и Таня хорошо справилась с ней. Для исправления горба проделанного было мало. Нужно было удержать позвоночник Тани в положении разгибания за счет подвижности между отдельными его сегментами до тех пор, пока между ними не наступит прочного костного сращения. В те времена никаких приспособлений для этих целей у меня не было.

Назавтра после операции я уложил Таню на матерчатый гамак так, что вершина бывшего горба приходилась на его середину. Концы гамака были прикреплены к тросам с грузами, переброшенными через блоки. Эти грузы и должны были распрямлять позвоночник. Исправление было достигнуто, и Танин позвоночник стал прямым. Радости моей предела не было. Однако очень скоро ей — моей радости — пришел конец. Таня стала температурить, а состояние ее ухудшаться. Искал воспалительный процесс в легких. Не нашел. Искал гнойное воспаление в ране — не нашел. А Тане становилось все тяжелее и тяжелее. Лишь на шестой день я обнаружил причину.

Задняя часть операционного разреза оказалась сдавленной гамаком, который из-за тяги груза плотно прижимался к туловищу Тани. Кожа выдерживала это давление и внешне не изменялась. А вот глубже лежащие мышцы от сильного давления гамаком лишились притока крови, омертвели. Это и привело к тяжелейшему состоянию, которое было устранено открытием операционной раны, разведением ее краев и иссечением омертвевших мышц. За отсутствие у меня опыта в послеоперационном ведении таких больных Таня поплатилась тяжелым осложнением, а я многими днями забот, тревог и переживаний. Ведь это было не просто осложнение, а осложнение после впервые осуществленной новой операции. К счастью, все закончилось благополучно, и Таня поправилась.

Накапливался опыт, накапливались знания по оперативному лечению болезней и повреждений позвоночника.

Вскоре с докладом об операциях на позвоночнике я был приглашен на ученый совет Центрального института травматологии и ортопедии в Москве. Я исчерпал отпущенные мне сорок минут для доклада и стал завершать его. Аудитория потребовала продолжения. Так повторялось еще дважды. Я говорил более двух часов. Старожилы ЦИТО говорили, что такое случилось впервые в истории института. Это означало, что клиника добилась значительных успехов на путях хирургии позвоночника и заговорила о себе в полный голос. Полный сил и энергии, с радостными надеждами я вернулся в клинику и с еще большим энтузиазмом взялся за продолжение своей работы.

Я много работал и заставлял работать своих помощников. Абсолютное большинство восприняло это как должное, а некоторые не выдерживали. Расплатой за нежелание работать был уход из клиники.

Иначе поступить я не мог. И вот почему.

В обычных клиниках ортопедии и травматологии, где основные оперативные вмешательства производятся на костях и суставах ног и рук, относительно редки случаи гибели пациентов от этих методов лечения. При тех же операциях, которые применяем мы, вертебрологи, всякий раз стоит вопрос о жизни и смерти нашего подопечного. В этой ситуации не должно и не может быть компромиссов и скидок, и простить невнимание к больному, а тем более неполноценную работу или нежелание работать, совершенно недопустимо. В клинике оставались только те, в ком я был уверен, кто действительно хотел работать, кто работать мог. Этими людьми я очень дорожил, оберегал их и всячески содействовал их росту как профессиональному, так и научному. Это делаю и сейчас. Это стало одним из постулатов в клинике.

В клинике образовался очень дружный и работоспособный коллектив. Ко мне потянулась молодежь. Стало известно, что рабочий день у меня не ограничен, что требования высокие, что нужно много работать, много уметь, знать. Р. и С. стали первыми докторами медицины, вышедшими из клиники. Теперь они оба профессора. Один возглавляет кафедру в медицинском институте, второй заведует лабораторией в Ленинградском НИИ ортопедии и травматологии.

К. пришел в аспирантуру из Кузбасса. В эксперименте он изучил механизм возникновения так называемых «взрывных» переломов тел поясничных позвонков и, сочетая данные опытов с клиническим материалом, оформил диссертацию. Сейчас он доцент кафедры детской хирургии. Г. и В, выполнили под моим руководством кандидатские диссертации, а позже и докторские. Один из них руководит клиникой, второй — директор НИИ. И многие другие под моим руководством пришли в науку.

Все это разные люди со свойственной им индивидуальностью. Одни из них лучше, другие, быть может, менее хороши и как люди, и как специалисты. Но все они близки и дороги мне. Память цепко держит имена и тех редких моих учеников, о которых я вспоминаю с болью и сожалением. С сожалением, что я проглядел в них людей, которым не следовало давать место в науке.

* * *

Наверное, хватит воспоминаний на сегодня. Понедельник — день тяжелый: впереди еще прием пациентов и клинический разбор.

Прием всегда труден. Труден по двум причинам. Первая заключается в необходимости напряженной работы мозга. Надо быстро сориентироваться в жалобах и состоянии больного, разобраться в основных проявлениях болезни, правильно их определить и распознать, решить целесообразность и очередность помещения в клинику, хотя бы ориентировочно выбрать методы предполагаемого лечения.

А больных много. Очень много. Весь вестибюль перед дверьми кабинета, в котором я веду прием, заполнен ими. Приезжают отовсюду. Если посмотреть амбулаторные карты хотя бы за три — четыре месяца, то, вероятно, можно составить список всех городов нашей страны — и запада, и востока, и юга, и севера. Почти все приезжают с родственниками. Иногда родственников много. И все непременно хотят поговорить со мной, объяснить состояние своих больных родичей, рассказать о них, узнать о перспективах лечения и тому подобное. А больные тяжелые. Часто болезнь запущена и порой необратима. И так горько бывает за то, что слишком поздно попали ко мне. Ведь на год — два раньше им можно было бы помочь, если не вылечить полностью, то значительно облегчить состояние. А сейчас?! Стараюсь сдерживать эмоции. Не показывать своего настроения, своих мыслей. Пациенты — люди весьма чуткие. Порой создается впечатление, что они читают мои мысли! Надо быть очень выдержанным и невозмутимым. Это дается с трудом, а иногда и не удается вообще.

На приеме со мной всегда Л. Она мне хорошо помогает. Заполняет амбулаторные карты, готовит больных, документацию. С ней я советуюсь. В общем приемы без нее — явление необычайное. Часто привлекаю на прием и Д. Это невропатолог — отличный специалист, знающий нашу патологию, прекрасный диагност. Много лет мы работаем вместе.

…Заходит в кабинет двадцатисемилетняя женщина. На костылях. Заплаканные глаза. Сидеть не может. Лежа поворачивается с трудом. Боли постоянные в пояснице и левой ноге. Боли, усиливающиеся при малейшем неосторожном движении, резком внезапном смехе. И так в последние три года. Жена. Мать пятилетнего ребенка. А по существу тяжелейший инвалид, беспомощный человек, требующий заботы и ухода даже в пустяках.

Обычная история. Молодая, здоровая, полная сил женщина. Лет пять тому назад появились боли в пояснице. Значения этим болям не придала. Да они и прошли вскоре. И все было забыто. Через год боли возникли вновь. Жестче. Сильнее. Длительнее. Лечилась втираниями, порошками. Боли постепенно прошли. А еще через три месяца выжимала белье — и вдруг резкая боль в пояснице и левой ноге заставила лечь в постель, не дав завершить стирку. С тех пор она уже не стирала, перестала заниматься домашней работой, не говоря уже о профессиональной работе. Привезли ее в поликлинику. Посмотрел невропатолог. Диагноз — радикулит. Массаж. Лечение в физиокабинете.

Пока доберется в поликлинику, боли усилятся настолько, что с трудом выдерживает сеанс лечения, а по дороге домой опять усиление болей. И так заколдованный круг. Вместо лечения — мучение. Наконец, направили к нейрохирургу. Диагноз — грыжа диска. Стандартный диагноз, стандартное лечение. Операция. Частичное удаление дужек позвонков. По справке — удаление грыжи диска. А боли не прошли, даже усилились. Повторная операция по поводу повторной грыжи (рецидив грыжи — по-научному!). Опять боли. Еще одна операция. И еще одна. Всего четыре! А в результате непоправимое ухудшение состояния, инвалидность. И это закономерно. К неполноценности межпозвонкового диска операциями добавлена неполноценность задних опорных структур позвоночника, да еще прорастание рубцовой ткани во вскрытый позвоночный канал, которая запаяла, замуровала, сдавила спинномозговые корешки, растягивая и повреждая их при всяком минимальном движении в пояснице.

Кладу в стационар, в клинику. Буду обследовать. Иногда таким больным удается хоть частично помочь, а выздоравливают они редко. Буду оперировать. Может, помогу ей. Ведь по сути дела жить только начала. И все наша некомпетентность! Страшна стандартизация в нашей врачебной специальности. И пишу об этом много, и выступаю часто. А таких несчастных все больше и больше. Больше малокомпетентных врачей стало лечить таких больных. Вот и результаты!

…Чудесная белокурая девочка трех лет. Носик чуть курносенький. Задорная, веселая, улыбается. Блестящие карие глаза с золотинкой. И — мамины глаза. Тревожные. Напряженные. Ожидающие. Расспрашиваю маму о дочке, а сам ощупываю детское тельце.

Да, вот, нашел. Чуть определяемый пальцами — моими привычными пальцами — плотный выступ справа в нижнем грудном отделе позвоночника. Диагноз предельно ясен: врожденный сколиоз, аномалия развития позвоночника. Нужно наблюдение в динамике. Стараюсь погасить тревогу матери. Говорю, что все хорошо. Беспокоиться нет оснований. Ребенок здоров, но требует наблюдения. Пока прогулки. Режим. Жесткая постель. Через полгода показать девочку повторно. Пусть мать еще полгода поживет спокойно. Ей хватит волнений позже, когда встанет вопрос об операции…

…Еще один. Мужчина средних лет. С трудом заходит в кабинет, опираясь на две трости. Боли в спине. Увеличивающаяся слабость в ногах — ноги вдруг подкашиваются. Иногда падает от слабости в них. Боли начались после такого эпизода: ехал в служебной машине, столкнулись с автобусом. От толчка ударился о сиденье. Появилась боль в спине. Лечили от ушиба. Через три недели на спондилограмме был обнаружен перелом тела двенадцатого грудного позвонка. История заболевания настораживает.

Обычно у мужчин такого возраста при описанных обстоятельствах переломы позвоночника не возникают. Начинаю расспрашивать о предшествовавшей настоящему заболеванию жизни. Узнаю, что много лет страдает бронхиальной астмой, лечится гормональными препаратами, так как без них приступ удушья не снимается. Теперь все стало на свои места. Все понятно. Длительное лечение гормонами не проходит бесследно для костной ткани, в том числе и для позвонков. Они становятся малопрочными, «мягкими», плохо противостоящими нагрузкам. Те усилия, которые никак не сказываются на нормальных позвонках, вызывают повреждение позвонков, измененных под действием гормонов. Иногда я оперирую таких больных, тогда, когда появляются признаки тяжелого сдавления спинного мозга. После операций остается тягостное впечатление. И долго помнятся «ватные» позвонки, сминаемые нажатием пальцев. После таких операций хочется забыть, что ты хирург — настолько чувствую себя беспомощным! Патологический, то есть ненормальный перелом тел позвонков на почве перерождения костной ткани под воздействием гормонов. Тяжелейшая трагедия! Каждый прием гормонов способствует гибели костной ткани, а без гормонов человек жить не может!

И еще много других «обычных» для меня пациентов. И все со своими жалобами и пожеланиями. Я очень хорошо понимаю этих людей. Понимаю, как им хочется вернуться в ранг людей нормальных, здоровых. Как же я хочу всем им помочь. Был бы счастлив сделать это! А мои обычные пациенты — это дети и взрослые, мужчины и женщины, молодые и старые. И различного рода горбы — и юношеские, и врожденные, и бехтеревские, и после переломов позвоночника, и после туберкулеза, и прочие, прочие, прочие! И бесконечное множество сколиозов. И у грудничков, и у детей постарше, и у подростков, и у взрослых. И переломы позвоночника. И их последствия с тяжелыми осложнениями… И опухоли. И многие другие болезни.

…Эту девушку я наверное не забуду никогда. Одухотворенное тонкое лицо. Красивые темные глаза, в которых просматривается безнадежность и грусть. И сейчас еще милая привлекательная фигура. И все это в сочетании с расстройством тазовых органов, недержанием мочи и прочими проявлениями. Выраженная слабость в ногах, практически лишающая возможности передвигаться. Бесперспективность во всем: и в восстановлении физиологических функций, и в устройстве личной жизни, и в материнстве. И все из-за нелепейшего случая: ехала с другом на автомобиле. Авария. Осложненный перелом позвоночника.

С приема ухожу опустошенным, разбитым, уставшим. А по дороге осаждают родственники больных. И просьбы, просьбы, просьбы. Спасают двери, через которые выхожу из длинного коридора. Спасают от разговоров. А думы-то остаются. И долго еще будут вспоминаться эпизоды сегодняшнего амбулаторного приема — так казенно названной тяжкой, трудной, требующей сердца и ума работы! Так каждый понедельник…

Стакан чая. Крепкого до черноты. Бутерброд. Десять, пятнадцать минут отвлечься. Через несколько минут клинический разбор. Разбор, на котором решается судьба больных людей. Нужны спокойствие, ясность. Нужна трезвая голова.

Конференц-зал клиники. И сотрудники, и гости разного рода чинно сидят. С моим появлением замолкают разговоры. Встают. Встают по-разному. Кто действительно встает, а кто чуть приподнимается, с кажущимся трудом отрываясь от сиденья стула. Разные характеры. Разное воспитание. Разная степень почтения к входящему. Разный темперамент.

Точно, минута в минуту, начинаю разбор. Точность — вообще одна из характеристик человека, а в нашей деятельности, в нашей специальности — в особенности. От нашей точности нередко зависят здоровье, судьба, жизнь людей. Точность в моем понимании — непреложная черта хирурга. Стараюсь всегда подчеркнуть это личным примером. Неточные люди раздражают меня, вызывают недоверие. А в хирургии без доверия работать нельзя.

Итак, клинический разбор. Разбор характера болезни, приведшей больного в клинику вертебрологии, почти наверняка — на операционный стол. Разбор, который определяет судьбу человека на ближайший отрезок времени, а часто и на всю жизнь. Разбор — это начало, старт активного лечения болезни. Мы, врачи, хорошо это понимаем, почему и относимся к нему с величайшей ответственностью и серьезностью. Так по крайней мере считаю я и надеюсь, что так считает абсолютное большинство моих помощников. Все, что нарушает эту ответственность, серьезность и, если хотите, торжественность, выводит меня из равновесия. И мои помощники хорошо это знают.

Почему торжественность? Да ведь все серьезное в жизни проходит с торжественностью. Родился человек. Серьезное событие! В доме торжество. Ребенок пошел в школу. Это событие всегда обставляется торжественно. Сын кончил школу — торжество. Дочь кончила институт — торжество. И так все серьезное в жизни. Даже уход из нее обставляется торжественно.

Здоровье человека — основа его благополучия, основа благополучия семьи. Здоровье народа — основа благополучия страны. Клинический разбор, которым мы сейчас займемся, определяет степень и характер нездоровья человека. Это очень серьезно. А посему и торжественно.

Больные волнуются в ожидании разбора. Стоит только на них посмотреть, когда они толпятся перед дверьми конференц-зала. Нервозны. Возбуждены. Часто смеются. Говорят громче, чем обычно. Подтрунивают друг над другом. А за всем этим кроется неимоверное напряжение, ожидание решения своей участи. Поэтому-то и ждут они этого разбора и с нетерпеньем, и с тревогой, и, несомненно, со страхом. Не верю, что существует человек, у которого не дрогнет душа, не екнет сердце в преддверии решения своей участи. Многие не показывают виду. Но это уже вопрос другой.

Для нас, врачей, клинический разбор — это критерий нашей состоятельности, нашего соответствия исполняемому делу, нашей нужности на земле. Как нигде, на клиническом разборе выявляется суть каждого из нас — и профессиональная и, если хотите, общечеловеческая. Здесь мы все узнаем друг о друге: и степень ответственности перед больным человеком, и порядочность нашу, интеллектуальные возможности каждого, и эрудицию, и интеллигентность. По этим причинам всякий мыслящий врач тоже волнуется, тоже напряжен, тоже обеспокоен.

Занимаю свое место за столом. Приступаем к клиническому разбору. Сегодня решается судьба десяти пациентов…

Первым докладывает о своем больном П. Это один из самых молодых научных сотрудников. В клинике два года. Мягкий, добрый, ласковый человек. Вначале он оказался совершенно неприемлемым для клинической работы. Да и сейчас еще стеснителен, робок. Порой от недостаточных знаний, порой от неумения четко и ясно их выразить. Персонал, особенно сестринский, да и больные, любят его. Хочется надеяться, что со временем П. преодолеет свои преграды. Как всегда, говорит тихо. Прерываю. Спрашиваю аудиторию — слышно ли? Из солидарности с П. все в голос кричат, что слышно очень хорошо. После этого П. говорит все же достаточно громко.

Речь идет о семнадцатилетнем парне с застарелым, осложненным переломом шейного отдела позвоночника. Случай обычный. Нырнул в незнакомом месте. Ударился головой о дно. Внезапная боль в голове и шее — «как огнем обожгло». Руки и ноги, а также туловище на короткое время «потерял». Потом все появилось, но стало «ватным». П. добросовестно перечисляет все бывшие ранее проявления случившегося перелома и те признаки его, которые остались к моменту разбора. Он демонстрирует их на пациенте. И выдвинутую кпереди голову, и искривленную шею, и недостаточный объем движения в шее. Показывает, что движения в руках незначительны, незначительны они и в ногах. Мышцы слабы. Сила в них ничтожна. Ходит парень с трудом. Беспокоят боли. Боли усиливаются при движениях головы, при сотрясении туловища, при поворотах в постели.

Изменения со стороны нервной системы указывают на значительное сдавление передних отделов спинного мозга — тех, в которых расположены двигательные пути, идущие от коры головного мозга. Отчетливо вырисовывается картина осложненного повреждения шейного отдела позвоночника со сдавленней спинного мозга на уровне повреждения. Эти клинические данные подтверждаются и данными рентгеновского обследования. На передне-задней и боковых спондилограммах выявляется картина застарелого, «сцепившегося», вывиха пятого шейного позвонка с искривлением позвоночника под углом, открытым кпереди. Так и сформулирован клинический диагноз у этого пациента.

Прошу задавать вопросы. Присутствующие уточняют сроки болезни, степень выраженности некоторых ее проявлений.

— Почему вы назвали имеющийся вывих «сцепившимся»? — спрашиваю я.

П. уверенно и даже бодро отвечает, и я доволен. Это явный прогресс, почти достижение для П., а для меня радость. Как мало порой надо! П. ответил правильно, и я доволен.

Прошу высказываться о плане лечения у этого парня со сломанной шеей. Молчат. Каждый хочет высказаться последним. Так всегда! Начинаю задавать наводящие вопросы. Не действует. Опрашиваю по порядку. Начинаю с младших, менее опытных. Предложения разные. Есть логичные, есть алогичные. Последние всегда очень привлекают меня. Не могу понять интеллект людей, мыслящих столь алогично. Пытаюсь встать на их точку зрения, но удержаться на ней не могу и понять их, этих людей, не могу!

Очередь доходит до старших. Предложения в общем правильные, разумные. А вот есть у меня один доктор наук, много лет работает со мной. Об ортопедии и травматологии все узнал в клинике. И вроде человек не глупый, и читает, и знает. А «выжать» из него какое-либо твердое мнение о больном, предложение о лечении невозможно. Никогда не возьмет на себя ответственность, всячески старается избежать ее. Не зря мэ-нэ-эсы подтрунивают над его нерешительностью.

Завершая обсуждение, заключаю, что необходимо двухэтапное лечение — две отдельные операции. Во время первой нужно удалить сцепившиеся суставные отростки, что придаст подвижность позвоночнику в этом отделе, а, следовательно, позволит устранить имеющееся угловое искривление. Исправление искривленного позвоночника и закрепление его в нужном положении будет осуществлено во время второй операции. Больной ясен. Ясна и тактика лечения. Остается выполнить намеченное.

О второй больной докладывает Л. Он в клинике уже года три. Прочно встал на ноги в науке. Хорошо идет у него исследовательская работа, очень нужная нам и очень интересная. Законы сопромата он приспособил к нуждам позвоночника и изучает прочностные характеристики позвоночника после некоторых видов оперативного воздействия на него. От этого исследования я жду важных выводов для повседневной практики, как и от многих других, которые велись и ведутся моими сотрудниками. Этот самый Л. не только прочно встал на ноги в науке, но и женился. И что интересно. Нашел в полуторамиллионном Новосибирске жену из того же Челябинска, откуда приехал в клинику. По окончании института Л. привез ко мне его отец — уважаемый доцент, специалист в области травматологии. Попросил взять в клинику. В клинику-то я его взял, но, дело прошлое, Л. мне тогда не очень нравился. Показался избалованным, надменным. К счастью, все это не соответствовало его действительным качествам. Оказался приемлемым человеком. Способный. Знает языки. Если быть до конца честным, то надо сказать, что он с ленцой, но в общем-то с ней успешно борется.

Его больная посложнее. Приехала из-за рубежа. До приезда оперирована три раза. Женщина сорока семи лет, передвигается на костылях. Волочит левую ногу. «Не слушается» стопа. Постоянные боли. И днем. И ночью. И в покое. И в ходьбе. Ее оперировали нейрохирурги на ее родине. Удалили грыжу межпозвонкового диска, после чего стопа повисла и перестала чувствовать. Еще два раза оперировали, как мне кажется, напрасно. Стопа у нее повисла в результате нарушения проходимости артерии, питающей конечный отдел спинного мозга, или вследствие ее повреждения, или от закупорки тромбом.

В этих условиях нет смысла оперировать повторно, нет оснований для операции. Нужно очень энергичное лечение, направленное на восстановление кровоснабжения мозга. Если оно достаточно энергично и начато своевременно, то от него бывает толк. Операция же, повторяю, бессмысленна. Повторные операции, сделанные ей, привели к тому, что увеличилось количество рубцов, плотно спаявших и замуровавших спинномозговые корешки, что и дает постоянные боли.

Мы разобрали больную «по косточкам», объяснили причины возникновения всех симптомов — признаков проявления болезни, пути их устранения и единогласно пришли к выводу, что и сейчас операция бессмысленна и не показана, что наша пациентка нуждается в длительном комплексном восстановительном лечении, в том числе и повторном курортном. Со временем, при тщательно проводимом лечении, можно ждать улучшения. С этим и отпустили ее из клиники с детальным и подробным заключением, которое я велел отпечатать «для заграницы» на машинке, так как жители нашей страны при очень острой необходимости еще могут прочитать, что пишет Л., но зарубежным это не под силу. Почерк у Л. — будто писала курица лапой!

Следующего больного тоже ведет Л. Больно вспоминать о нем… В свое время, теперь уж много лет назад, жизнь свела меня с милой девушкой Сашей. Ее привел знакомый инженер, в КБ которого она работала чертежницей. Тогда я вылечил ее быстро от болей в колене. С тех пор периодически она обращалась ко мне со своими бедами и бедами своих близких. В трудные минуты выручала меня — писала нам лозунги, плакаты, таблицы для клиники. Так мы и жили мирно, вспоминая друг о друге в минуты нужды. А тут года два тому назад Саша позвонила и попросила разрешения привести ко мне своего брата. Это оказался мужчина средних лет, коренастый, полноватый, жалующийся на боли в области шеи и появившуюся на ее задней поверхности «шишку», которая быстро растет. Действительно, сзади в области шеи у него имелась большая, покрытая нормальной подвижной кожей опухоль, величиной с голову маленького ребенка. Она располагалась от надплечий до затылка, мешала движениям головы и, как явствовало из жалоб больного, причиняла боли. Сашиного брата положили в клинику. После детального обследования был сделан вывод о наличии хрящевой опухоли — хондромы, которая подлежала обязательному удалению. Явных признаков злокачественности не было, но вот быстрый рост опухоли оставлял беспокойство. После кратковременной и несложной подготовки я прооперировал этого больного и удалил полностью опухоль. Исследование в процессе операции и более детальное последующее показало, что опухоль доброкачественная. Послеоперационный период протекал без каких-либо осложнений. Пациент быстро поправился и был выписан. Полное радикальное удаление опухоли, доброкачественный ее характер, хорошее самочувствие и состояние пациента позволили мне избавить себя от беспокойства за него. И как всякий излеченный и благополучный пациент он перестал присутствовать в моей памяти…

Дважды проведенное контрольное обследование в клинике подтверждало благополучие… Через год мы встретились снова. Он пришел с жалобами на вновь появившуюся опухоль в нижнем шейном отделе — ниже, чем была первая. Опухоль достигала величины сливы и мало беспокоила его. Я убрал и эту опухоль. Опять возникло чувство беспокойства за Сашиного брата. Однако морфологи вновь заверили меня, что опухоль вполне доброкачественная и не угрожает жизни больного. Больной был благополучно выписан. Но из моей памяти он полностью уже не исчез. Подсознательно я ждал встречи с ним. Ждал и боялся. И вот она наступила. Здесь. На клиническом разборе. Еще до разбора я несколько раз осматривал его. И боюсь, что эта наша встреча последняя. Кроме болей и опухоли, выросшей за это время в верхнем грудном отделе — ниже двух предыдущих, появились признаки сдавления спинного мозга в виде частичного паралича рук и ног. При введении контрастного вещества, задерживающего рентгеновские лучи, на спондилограмме было выявлено, что это контрастное вещество не прошло вниз между твердой мозговой оболочкой, окутывающей спинной мозг, и костной стенкой позвоночного канала на уровне опухоли. Это подтвердило и уточнило место сдавления спинного мозга. Во мне прочно поселилась уверенность в том, что опухоль злокачественная и этот больной останется в моей памяти навечно — на мой век!

Забегая вперед, скажу, что во время третьей операции у Сашиного брата была обнаружена страшная картина. Опухоль проросла все окружающие позвоночник ткани и муфтой сдавила спинной мозг. Удалить ее полностью не представлялось возможным. Операция свелась к высвобождению спинного мозга из сдавливающего его опухолевого кольца для устранения болей, восстановления, пусть временного, деятельности спинного мозга. Исследование показало, что опухоль является одной из наиболее злокачественных разновидностей хондросаркомы — саркомы, растущей из хрящевой ткани…

Ну, а во время клинического разбора все согласились с тем, что необходима операция, что, вероятно, опухоль злокачественная. К великому сожалению, ошибки не произошло. Судьба Сашиного брата была предопределена. Последующая наша встреча с ним не состоится!

«Разобрали» мы двух девчушек со сколиотической болезнью. Одна шести лет. Уже выраженное искривление позвоночника, калечащее ребенка. До того их жалко, таких маленьких, беспомощных! Сил нет. Их счастье, что в этом возрасте они ничего не понимают. Ходит голенькая, веселая глупышка! Все сама показывает. Создается впечатление, что делает это с удовольствием и интересом. Вот у таких малолеток лечить сколиоз труднее всего. С ней решаю поступить, как принято в клинике: произвести выпрямление искривленного позвоночника дистрактором — металлической конструкцией, растягивающей позвоночник без костной пластики, с тем, чтобы он пока рос в более или менее нормальных условиях. И ребенок пусть растет. А далее будет видно. Мой опыт показывает, что обычные методы, применяемые для лечения более старших детей и подростков, у таких малолеток дают плохие, порой ужасные результаты.

С этой ясно.

А вот вторая постарше. Она уже все понимает. Стесняется обезображенного тельца. Не очень охотно показывает его. Грубое искривление позвоночника, асимметрия туловища, большой реберный горб. Предстоит двухэтапное оперативное лечение с длительным пребыванием в клинике. Девочка понимает все. Она готова на любые испытания, лишь бы стать нормальным человеком. На теперешнем этапе жизни ее больше всего беспокоит именно это. Что побаливает — не так важно, что устает спина — не самое главное, а вот обезображивание! От него она готова избавиться любой ценой! Ей решаем осуществить исправление искривленного позвоночника металлоконструкциями и закрепить достигнутое костной пластинкой на заднем и переднем отделах его.

И еще один сколиоз. Юноша семнадцати лет из Киргизии. С детства страдал сколиотической болезнью. Не лечился. Около двух лет тому назад почувствовал слабость в правой ноге. Она то исчезала, то появлялась. Смирился с этим и больной, смирились и его родители, не понимая, что это предвестник будущей катастрофы. И подсказать, видимо, было некому. Рядом не оказалось понимающего врача.

А сейчас, в клинике, выявлен тяжелый парез — почти полный паралич. Ходит с костылями. Ноги тащит волоком. Мочеиспускание затруднено. Большущий, тяжелейший горб в верхнем грудном отделе. Все туловище искривлено, искорежено, асимметрично. И все это в семнадцать лет. И паралич держится около двух лет. Хоть и не полных, но около двух лет! Неврология тяжелейшая, говорящая о глубоких изменениях в спинном мозге. Хорошо знаю я эти изменения. Откроешь позвоночный канал, а в нем вместо упругого жгута спинного мозга тоненькая ниточка, белесоватая, бескровная, чуть видимая. Эти больные представляют большие сложности. Многих из них я оперирую. У некоторых выздоровление идет очень хорошо, у других хорошо без «очень», у некоторых удовлетворительно, что для них тоже немало, а у отдельных таких пациентов бывает и ухудшение. И ведь в чем сложность? Не знаешь никогда, кому из них операция поможет, а кому нет. Конечно, опыт и некоторая интуиция позволяют предполагать исходы и этой операции, но можно и ошибиться.

А все дело в сохранности кровоснабжения спинного мозга. Сохранено — значит, можно ждать улучшения, нет — значит, плохо. Операция может ухудшить состояние человека. Рассматриваем спондилограммы простые, спондилограммы с воздухом в позвоночном канале, с контрастным веществом в нем. В общем воспроизводится четкая картина, сложившаяся между деформированными стенками позвоночного канала и растянутым, распятым на этих стенках спинным мозгом. Если бы еще и сосудистый рисунок спинного мозга! Но об этом пока можно только мечтать. Нет у меня в клинике такой аппаратуры. А парню нужно помогать. Тянуть и ждать нельзя. И так упущено много времени.

Подытоживая обсуждение, предлагаю начать подготовительное лечение в виде разгрузки позвоночника и медикаментозного лечения и, если наступит в процессе такого лечения хоть минимальное улучшение, — оперировать. Все соглашаются. Видимо, устали. Да и что-либо другое предложить трудно. Даже мои клинические невропатолог и нейрохирург не вступили в спор, что случается с ними нередко.

Последние четверо пациентов сложностей в диагностике не составили. Одна с шейным, двое с поясничным межпозвонковым остеохондрозом. Молодая женщина с тяжелой формой шейного межпозвонкового остеохондроза с так называемым синдромом позвоночной артерии, выражающимся у нее в постоянном головокружении при малейших поворотах головы, прогрессирующем снижении зрения, постоянном ощущении мушек перед глазами. Тяжелая патология. Требуется операция.

Суть болезни заключается в том, что вследствие изменений в шейных межпозвонковых дисках появились костные разрастания — шипы, которые мы называем спондилофитами. Вот один из таких спондилофитов, внедрившись в стенку левой позвоночной артерии, значительно сузил ее просвет. Это постоянно раздражает симпатические нервные волокна, находящиеся в стенке позвоночной артерии, и мешает свободному перемещению артериальной крови к полушариям мозга. Отсюда головокружение, тошнота, снижение зрения. Нужно убрать этот спондилофит и сделать неподвижным отдел шейных позвонков, где имеется измененный больной диск. Все это вытекает из клинических проявлений болезни, а сдавление сосуда спондилофитом хорошо видно на контрастной спондилограмме.

Все предельно ясно. Нужно оперативное лечение. Больная с радостью соглашается. Измучена длительной болезнью и неэффективным многократным лечением. Рада, что принято решение об операции. Говорит, очень боялась, что будем опять пробовать, как в других местах, различные виды неоперативного лечения.

Двое больных с поясничным межпозвонковым остеохондрозом «обычны». Ни диагностических, ни каких-либо других проблем не составляют. Очень долго, многократно лечились всеми возможными неоперативными методами. Толку от них не было. Значит, только операция. Конечно, операция сделает их здоровыми людьми. Оба молодые мужчины. Один шофер, второй тракторист. Обоим нужны выносливые спины, устойчивый, прочный позвоночник. Они смогут вернуться к своим профессиональным обязанностям. Думаю, уверен, что вернутся.

Ну, и последний пациент на разборе. Юноша шестнадцати лет со спондилолистезом пятого поясничного позвонка, выражающимся в болях, усталости, невозможности сидеть на уроках. Спондилолистез — это соскальзывание вышележащего позвонка над нижележащим кпереди. Чаще всего это бывает на пояснично-крестцовом уровне. Считалось, что это врожденный порок развития позвонков и врожденное отсутствие сращения дужки с телом. Сейчас доказано, что это приобретенное заболевание, и дефект между дужкой и телом возникает от болезненной перестройки кости вследствие неправильных нагрузок — нарушения биомеханики.

Интересна история изучения этого заболевания. Впервые с ним столкнулись акушеры в конце девятнадцатого столетия, в дорентгеновскую эру. У некоторых женщин при трудных родах было выявлено сужение родовых путей за счет выстоящего в малый таз костного выступа, идущего от вершины крестца. Долгое время считалось, что болезнь эта свойственна женщинам. Позже, когда появился рентгеновский метод исследования, было выявлено, что мужчины страдают этой болезнью даже чаще, чем женщины. Больной ясен. Ясно, что с ним. Ясно, что следует делать.

Надо оперировать. Согласны все. Альтернативы нет.

Ну вот понедельник в клинике подошел к концу. Уже пятый час. Все запланированное на сегодня сделано. Операционный список на завтра составлен и оглашен мною еще на утренней конференции. Закрываю конференцию. Расходимся. Ухожу из клиники. Но клиника остается со мной. Много больных, сложных и тяжелых. С персоналом плохо. Выходим из положения за счет ухаживающих за больными родственников. Не забыть то, не забыть другое. Завтра утром посмотреть больную в первой палате, больного в пятой палате.

Вторник. 8.45. Утренняя конференция. Вторник — день операционный. В этот день все подчинено операциям. У меня по вторникам еще и лекция для студентов пятого курса. Клинику я обошел. Больных посмотрел. Заглянул во все палаты, в комнату для раздачи пищи, в туалеты, в ординаторскую. Не скажу, что все блестит и порядок абсолютный. До этого очень далеко. Нет санитарок, нет уборщиц, хоть сам берись за метлу, швабру! За ночь никто из больных не отяжелел. К операции намеченные планом больные подготовлены. Все сделано как надо.

Ровно в положенное время начинаю конференцию. Через минуту после начала в дверях появляется большая фигура одного из сотрудников. Всегда маленько опаздывает и как бы в оправдание с удивлением рассматривает циферблат своих часов. Как у того фельдфебеля — все не в ногу, он один в ногу! Молчу. Потом один на один скажу ему пару теплых слов. Больше сегодня опоздавших нет, и П. и А. на месте — они тоже любители опаздывать.

Дежурные сестры быстро отчеканивают рапорт по дежурству — знают, что тянуть нельзя — операционный день. Слушаю их внимательно, сопоставляю с данными, которые почерпнул утром в клинике. Вроде все нормально, расхождений нет. Вопросы. Ответы. Отдельные замечания. С дежурством покончено. Теперь основное на сегодня: операции.

Оперируются шесть больных. Больного с бехтеревским горбом оперирую я. Г. оперирует девочку со сколиозом, первая операция которой была сделана мною два месяца тому назад. Г. должен сегодня осуществить переднюю стабилизацию позвоночника. Операция сложная, большая, внутригрудная на сей раз. И. прооперирует больную с поясничным межпозвонковым остеохондрозом. С. оперирует мужчину с переломом шейного отдела позвоночника, Б. — двух мужчин с неосложненным непроникающим переломом тел поясничных позвонков, для которых будет использована новая стяжка из металла с памятью формы.

Шесть пациентов с различными болезнями и повреждениями позвоночника.

Порядок в клинике такой, что каждый хирург рассказывает в деталях предполагаемый ход предстоящей операции. Потом ему задают вопросы. Анатомия. Топографическая анатомия. Почему так, а не по-другому? Какие особенности данного больного с его патологией? Вопросы любые. Ответ должен быть исчерпывающим и точным. Это все знают. Недостаточный ответ приравнивается к несостоятельности хирурга, что грозит отстранением от операции. Это тоже все знают. Докладывать начинают по порядку, я последним. Итак, первое слово Г. Говорит он всегда тихо, глуховато, меняя тембр и силу голоса. Зато знает хорошо. И оперирует хорошо. Уверенный в знаниях Г., я позволяю себе несколько отвлечься и отдаться своим мыслям и думам.

* * *

Вот очередной операционный день наступил. Оперируем сегодня группу больных. Показания четкие, абсолютные. У меня полная уверенность в том, что оперативное лечение принесет пользу всем, что только операция поможет им. Иначе бы они не попали в операционную. Среди моих пациентов очень много людей, которые как блага ждут операции и очень охотно, я бы сказал, с радостью идут в операционную. Я объясняю это несколькими обстоятельствами.

Прежде всего до клиники они прошли долгий путь по разным больницам, поликлиникам, институтам. И везде их лечили. Уверен, что хорошо, добросовестно. А вот желаемого результата не было. И они устали. Извелись. Бесконечные рекомендации делать массаж, ездить на курорты, заниматься лечебной гимнастикой, ходить в физиокабинеты, принимать таблетки, соблюдать диету и множество других полезных и бесполезных рекомендаций. Этих людей — моих пациентов — можно понять! Ведь надо жить, работать, учиться, любить, страдать, наконец, а тебе в разных вариантах рекомендуют одно и то же. И главное, без толку. Болезнь остается. Время идет. Уходят годы. И вдруг предлагается действенное лечение. Об этом они наслышаны от таких же пациентов, которые поступили раньше в клинику. Особенно эффективно воздействие внешнего вида тех, которые через какое-то время после завершения лечения приехали на контрольное обследование. Вокруг таких людей собираются группы пациентов с аналогичными заболеваниями. И бесконечные расспросы, осмотры, разговоры. Лучшего агитатора, чем избавившийся от своего недуга человек, я не знаю. И вот надежда обрести здоровье, вера в эту возможность заставляют больных стремиться в операционную, именно стремиться, с охотой, с радостью.

Второе — это вера во «всесилие» клиники. От одного больного к другому распространяются правда и небылицы о возможностях клиники, и во многих сотнях писем, которые я получаю повседневно, больные говорят, что моя клиника — их последняя надежда.

Третье — тяжелому больному, нуждающемуся в нашем лечении, попасть в клинику несложно. Условие одно: если в клинике имеется реальная возможность помочь ему. И это знают люди. И это, видимо, имеет определенное значение в их решимости подвергнуться оперативному лечению.

Ну, а все же операция — событие в жизни человека! Событие не ординарное, не повседневное. Событие с неизвестным исходом. При всей готовности подвергнуться оперативному лечению каждый разумный человек, идущий на такое лечение, испытывает тревогу, может быть, не столько за себя, сколько за своих близких, родных. Эта тревога естественна и понятна. Многие находят в себе силы не показать тревоги. Но она всегда существует, это несомненно. Я не знаю человека, душа которого бы не дрогнула в преддверии операционной. Да это и понятно!

Я уже неоднократно писал о психологии операции, но не могу не повторить. Столь важен и значителен этот вопрос, что вольно или невольно я возвращаюсь к нему перед каждой операцией.

В моей специальности используются различные методы воздействия на болезнь. Но все же самым действенным из них, особенно в области большой ортопедической хирургии, к которой в первую очередь относятся оперативные вмешательства по поводу заболеваний и повреждений позвоночника, является хирургическая операция.

На операции сходятся двое — пациент и врач-хирург.

У пациента операция всегда связана с чувством страха. Мне кажется это естественным. Уж слишком противоестественно и необычно оперативное вмешательство для человека, сталкивающегося с такой необходимостью впервые и до этого бывшего совершенно здоровым. Да и длительно болеющие люди далеко не просто соглашаются подвергнуться оперативному вмешательству.

Думаю, не ошибусь, если скажу, что операция связана с подобием чувства страха и у врача. Видимо, следует оговориться и уточнить — у мыслящего врача. Может быть, чувство и не полностью соответствует слову «страх», но, несомненно, близко к нему. Во всяком случае, меня перед каждой операцией охватывает чувство беспокойства, мною овладевают раздумье и бессонница. В эти часы ночного бодрствования перед мысленным взором один за другим последовательно проходят кадры предстоящей операции.

В моем представлении вообще любая операция на любом больном органе — сложная, трудная и ответственная деятельность. Среди всех оперативных вмешательств несколько особняком стоят операции на позвоночнике.

Операции на позвоночнике, несмотря на все достижения медицинской науки и хирургии, достижения прошлые и последних лет, все еще остаются уделом небольшого числа клиник. Видимо, объясняется это тем, что такие оперативные вмешательства относятся к операциям повышенного хирургического риска.

Любая операция связана с определенным, вполне реальным риском возникновения разнообразных осложнений с самыми различными последствиями для оперируемого, вплоть до трагического исхода на операционном столе. Не настолько еще совершенны наши знания, не располагаем мы пока абсолютно надежными методами и способами предотвращения случайностей и просто несчастных случаев, могущих возникнуть и порой возникающих в процессе оперативного вмешательства. Пусть этот риск исчисляется мизерными цифрами — десятыми, сотыми или тысячными долями процента. Пусть реальность этих осложнений и плохих, порой трагических исходов невелика. Но она реальна. Она существует. И когда эта трагедия коснется конкретного человека, его дома, его близких, тогда забудется, что это тысячная доля процента! Да и кого будут интересовать эти цифры?!

В профессии хирурга имеется парадокс. Хотя намерения врача-хирурга, оперирующего больного, всегда самые лучшие и направлены на его выздоровление, они небезопасны для пациента. Этот парадокс своей профессии я ощущаю всегда очень обостренно. Я твердо убежден в том, что не существует хирурга, который бы с недобрыми намерениями оперировал больного человека. Такого быть не может! И, несмотря на самые добрые намерения и стремления, своими действиями хирург ставит пациента на ту грань, которая отделяет жизнь от смерти, бытие от небытия. До чего же это алогично и несправедливо! Чтобы излечить больного, хирург обязан подвергнуть его жизнь риску, и порой весьма высокому! Невероятно, но это действительно так.

В разделе хирургии, которым занимаюсь я, есть еще одна особенность, в значительной мере отличающая его от других хирургических специальностей.

Люди страдают разными болезнями. Есть болезни, которые следует лечить лекарствами, различными диетами, курортами и тому подобным. Такие болезни не требуют оперативного лечения. Оно не показано при них.

Есть болезни, которые в противоположность первым следует лечить только оперативными способами. Если при таких болезнях не будет произведена спасительная операция, причем своевременно и полноценно, человек погибнет. В этих случаях не обсуждается вопрос о том, стоит или не стоит делать операцию? Нужна операция или не нужна? Отказ от операции равносилен гибели человека. Имеются абсолютные жизненные показания к операции. Четкость этих показаний столь ясна, что вооружает врача правом настаивать на операции. Более того. Наличие абсолютных показаний облегчает моральное состояние врача.

Если в процессе такой операции возникнет осложнение и пациент погибнет, врач несет меньшие моральные издержки, так как он сделал все для того, чтобы спасти больного, чтобы отстоять его здоровье и жизнь. Ни у врача, ни у пациента другого выхода не было.

А вот многие из моих пациентов не подходят ни под одну из вышеприведенных рубрик!

Многие болезни позвоночника непосредственно не угрожают жизни. Человек может жить с ними годы и даже десятилетия. Вопрос — как жить?!

Однако если сегодня, завтра, в ближайшие дни, месяцы и годы не подвергать такого пациента оперативному лечению, то он не погибнет от своего заболевания. Но всему есть предел. Наступит время, когда адаптационные возможности человека окажутся исчерпанными, а время упущенным из-за боязни риска, связанного с лечением. С другой стороны, если пациент, который без операции мог бы жить какое-то количество лет, погибнет в процессе операции, как почувствует себя хирург, оперировавший больного?! Ведь жизненных, абсолютных показаний к оперативному вмешательству не было!

По собственному опыту знаю, во что это обходится врачу. Хорошо знаю эти бессонные ночи, часы раздумий, размышлений и самоистязания, апатии и безразличия, стремление уединиться и никого не видеть, укоры собственной совести, состояние, приводящее на грань неверия в свою любимую специальность и отказа от нее!

Слишком дорого платит хирург за трагедию в судьбе своих пациентов.

…Хирургу мало владеть техникой оперативных вмешательств. Есть такие операции, к которым всякий раз хирург должен морально подготовиться, всякий раз в нем должна созреть эта готовность, всякий раз эту готовность он должен выносить в себе. Трудно выразить словами те чувства, которые владеют хирургом в это время. Порой сознательно, а порой и подсознательно откладываешь и оттягиваешь операцию. И поводов-то формальных для этого нет! И пациент готов и давно ждет. И родственники пациента обеспокоены. И твои помощники поглядывают на тебя с вопросом и недоумением. А ты тянешь, откладываешь!

Убежден, что в этих случаях не следует торопить хирурга. Внутренне он еще не созрел для предстоящей операции. Не важно, что ранее он сделал не одну такую операцию. Пусть он сделал их много, даже очень много! А вот сейчас, в данный момент, не готов к ней. Может быть, читатель обвинит меня в высокопарности, но я могу сравнить это состояние хирурга с вдохновением, которое необходимо музыканту, художнику, актеру. Наверное, справедливо, что хирургия — и наука, и искусство!

Конечно, так бывает далеко не всегда. Ни о каком вдохновении, ни о какой специальной моральной подготовке не может быть и речи, когда хирург сталкивается с больным, погибающим от кровотечения, или больным с прободной язвой желудка, или с повреждением печени, или нарушенной внематочной беременностью и множеством других подобных острых заболеваний, требующих незамедлительного вмешательства. Тогда не место эмоциям! Тогда следует действовать, и действовать немедленно! Хотя и в этих случаях хирургу нужна прежде всего трезвая и умная голова, а затем уже умелые руки.

…Слово «операция» является повседневным, будничным у хирурга. Оно обозначает действенное завершение усилий многих людей в течение многих дней, а порой недель и месяцев. Эти усилия затрачиваются на решение целого ряда вопросов. Из них наиболее важные и ответственные следующие:

— Нужна ли операция? Необходима ли она?

— Необходима ли она сейчас, сегодня или какое-то время можно ждать?

— Если ждать, то сколько?

— Какой она должна быть применительно к данному пациенту? Каков объем операции? Какова степень хирургического риска и оправдан ли он?

— Каков прогноз или, точнее, каковы шансы на выздоровление или хотя бы улучшение?

«Операция» — слово, которое произносится многократно мною и моими помощниками на протяжении всего лишь одного дня. Казалось бы, обычное, привычное нам слово. Емкое. Слово с большим содержанием и смыслом, нацеливающее на действие!

Ну, а что оно, это слово, для моих пациентов?

Не столь редко приходилось видеть, как волнуются осматриваемые мною люди в ожидании того, чтобы узнать, показана ли им операция? Я вспоминаю, как бледнели лица волевых, крепких людей, когда они узнавали, что операция им нужна. Это вполне закономерно. Ведь операция вырывает человека из привычного жизненного круга. Как бы ни был уверен пациент в ее безопасности, он понимает, что какая-то доля риска не исключается.

Еще больше, чем для самого пациента, это слово значит для его близких. Если врач в интересах пациента порой что-то не договаривает ему, что-то скрывает, то с близкими пациента, его родственниками он абсолютно откровенен. Ни морально, ни юридически он не имеет права скрывать от родственников больного истинное положение вещей.

И вот это, казалось бы, спасительное слово и вместе с тем слово пугающее врывается в жизнь человека, который был слишком далек от него.

Это слово меняет планы людей. Отменяет казавшиеся совершенно неотложными, обязательными к исполнению дела. Беспардонно и неумолимо коверкает привычный ход жизни.

Ну, а что значит это слово для хирурга?

За свою хирургическую жизнь я сделал много разных операций. Простых и сложных. Обычных и необычных. Порой редких, а порой первых вообще, так как до меня они не были известны в ортопедической хирургии. Казалось бы, повседневная для меня деятельность, обычная работа. Работа, неразрывно связанная с моей профессией, которая столь же привычна мне, как инженеру — чтение чертежей, пианисту — игра на рояле, шоферу — вождение автомобиля… Настолько прочно вошла она в мою жизнь, что стала насущной потребностью. Если почему-либо операционный день в клинике не состоялся, что случается крайне редко, я чувствую себя плохо, неуютно. Мне кажется, что день прошел зря, без пользы для моих пациентов.

И вместе с тем операция для меня всегда сопряжена с нечеловеческим напряжением. Напряжением физическим и нервным. Неимоверным нервным и интеллектуальным подъемом. Концентрацией мысли, силы воли, выдержки, знаний, умения, а потом уже действия. Я уже говорил, что хирургия сродни науке и искусству. Но хирургия это и тяжкий труд. Ленинградский хирург академик Федор Григорьевич Углов пишет, что только за одну операцию хирург теряет столько же энергии, сколько тратит ее за целую смену металлург, работающий в горячем цехе у мартена. Это только физической энергии! А сколько тратится энергии нервной, которая не восполняется?!

Однако, несмотря на все вышесказанное, операция порождает во мне радостное чувство, потому что в процессе операции я помогаю своими руками больному человеку.

Но это далеко не все.

Каждая операция — неимоверное беспокойство. Беспокойство за больного человека, за правильность установленного диагноза, что подтвердит или опровергнет операция. Беспокойство за правильность установленных к операции показаний. За техническое выполнение операции. За исход операции… И еще бесконечное множество поводов и причин для беспокойства…

* * *

Пожалуй, я слишком увлекся и отдался своим мыслям! Так, пожалуй, Г. закончит свой рассказ о предстоящей операции без моего участия! Нет, оказывается, суть сказанного им я уловил и понимаю, о чем он продолжает говорить. А говорит он о так называемом переднем спондилодезе. Я считаю, что эта операция предложена, разработана и внедрена в клиническую практику мною. Правда, некоторые мои оппоненты утверждают, что такая операция была предложена нашим большим отечественным ортопедом Василием Дмитриевичем Чаклиным. Действительно, в последние годы своей жизни Василий Дмитриевич утверждал, что в начале сороковых годов, точнее в тысяча девятьсот сорок третьем году, при сколиотической болезни им была осуществлена операция на передних отделах пояспично-крестцового отдела позвоночника в целях укрепления базиса искривляющегося позвоночника. Этой операцией, охватывающей два — три позвонка, В.Д.Чаклин пытался укрепить, как говорил, основание искривленного сколиотического позвоночника, что не имеет ничего общего с теми задачами, которые я пытаюсь разрешить при помощи предложенного мною переднего спондилодеза.

Дело в том, что при всех наиболее распространенных вариантах оперативного лечения сколиотической болезни область оперативного воздействия на больной, деформированный позвоночник ограничивается его задними отделами. Варьируют методы и способы костной пластики, варьируют металлоконструкции для исправления искривлений позвоночника — так называемые дист-ракторы, а область вмешательства остается постоянной. Мои наблюдения подтвердили известное из литературы положение о том, что со временем в какой-то мере утрачивается часть достигнутой коррекции искривленного и выпрямленного во время операции сколиотического позвоночника. Я объясняю эту потерю достигнутой коррекции тем, что в результате общепринятых оперативных методов лечения сколиотической болезни блокируется с помощью костной пластики только задний отдел позвоночного столба, а его более значительная по объему и более массивная передняя колонна, представленная телами и межпозвонковыми дисками, остается подвижной.

Много работая на передних отделах позвоночника при различных его заболеваниях и повреждениях, я пришел к выводу о том, что для большей сохранности достигнутой коррекции следует производить костную пластику и на передних отделах сколиотического позвоночника, что сделает позвоночник более устойчивым к вертикальным нагрузкам и придаст ему большую жесткость. Мною разработаны пять вариантов переднего спондилодеза. Одну из операций Г. и делает сегодня девочке, которая месяц тому назад подверглась первому этапу оперативного лечения, заключавшегося в исправлении искривленного позвоночника с помощью титанового дистрактора и костной пластики на задних отделах позвоночника.

Г. — доцент, пользующийся в институте и клинике большим уважением и авторитетом. И у меня тоже. Он уже успел женить старшего сына, вернувшегося из армии. А много лет тому назад он работал младшим научным сотрудником в детской клинике нашего научно-исследовательского института. Способный и толковый человек, очень скромный, порой скромный до «неприличия», Г. не ладил с наукой. Я предложил ему аспирантуру, которую он успешно окончил, защитив диссертацию и став кандидатом наук. Потом стал доцентом — моей правой рукой по кафедре, да и по клинике, пожалуй, тоже.

…Формирование паза и установка трансплантата-распорки — основной этап операции. Самый трудный технически и физически, так как именно при формировании паза возникает наибольшая кровопотеря, величина которой во многом зависит от умения и искусства хирурга.

А далее будет ушита рана грудной стенки и восстановлена герметичность плевральной полости, которая дренирована полиэтиленовой трубкой, идущей к сосуду с пониженным давлением. По трубке из плевральной полости будет удаляться в течение ближайших суток изливающаяся из костного паза в телах позвонков кровь. Через сутки с момента операции трубка будет удалена. К этому времени кровотечение из обнаженной губчатой кости стенок паза прекратится. Девочку уложат в заднюю гипсовую кроватку и увезут в палату интенсивной терапии.

Рассказ о предстоящей операци окончен. Предлагаю задавать вопросы. В основном вопросы задают гости — курсанты факультета усовершенствования преподавателей и специалисты, работающие в клинике «на рабочих местах» (будто бы можно работать где-либо без рабочего места!). Они спрашивают о деталях операции, уточняют суть техники вмешательства. Понятно: для них это новая операция. И все представляет интерес. Мои молчат. Для них это обычная, повседневная работа. Слушаю вопросы курсантов и опять отвлекаюсь.

…Интересно поведение курсантов любого ранга, посещающих клинику, в том числе и зарубежных. Дело в том, что внешне клиника не «блещет». Расположена в приспособленном здании. Теснота. Заняты коридоры. Перевязочная, в которую и заходить нет желания. Разве что коридор — большой, светлый. А так мрачно, особенно в некоторых палатах — в первой, в одиннадцатой… Многие из посещающих клинику работают в современных клинических учреждениях, специально построенных высотных зданиях с отличным оснащением и оборудованием. В этих клиниках я бывал. И обычно при первом знакомстве с моей клиникой на лицах некоторых посетителей появляется улыбка, порой ироническая, порой пренебрежительная, а то и улыбка превосходства. Но вот проходит день, два, три. Знакомятся с работой, с составом пациентов, характером заболеваний, методами лечения, объемом и методом оперативных вмешательств, исходами лечения. И улыбка сходит с лиц. Нет больше иронии, пренебрежения, превосходства… Все становится на свои места. Работа клиники оценивается по достоинству.

И, видимо, наша работа производит на наших коллег большое впечатление, так как при расставании они, не стесняясь, говорят об этом. И в том числе иностранцы. Немецкий профессор-ортопед, работающий в одном из университетов Германской Демократической Республики, прощаясь с нами, сказал, что он побывал во многих ортопедических клиниках Европы, видел и знаменитые клиники знаменитых ученых, но ни в одной из них не видел такого объема работы на позвоночнике, такой техники вмешательств и такого разнообразия патологии, которые он встретил здесь. Это говорил человек, искушенный в ортопедической хирургии. И, что греха таить, мне было приятно слышать это…

…Задаю Г. несколько вопросов. Не потому, что хочу проверить его. Нет. Этими вопросами хочу заострить внимание присутствующих на наиболее важных моментах предстоящей операции.

Вопросов больше нет. Высказаться тоже никто не хочет. С первой, предстоящей сегодня операцией покончено…

Следующую операцию делает И., молодой врач. Это его вторая подобная операция. Он появился в клинике несколько лет тому назад после окончания Кемеровского медицинского института. Был при распределении направлен в наш Прокопьевский филиал, однако всеми силами рвался в Новосибирск. Я согласился его принять. Меня привлекли в нем откровенность и честность. Без всяких экивоков он заявил, что его увлекает чисто практическая сторона работы и целью его пребывания в клинике является овладение нашей специальностью. Наука его не интересует. Склонности к ней он не имеет. А хочет стать хорошим практическим врачом. Это меня и подкупило. Чаще приходится сталкиваться с «научными сотрудниками», которые прикрываются желанием заниматься научной работой, в действительности же не желают заниматься ничем, а в клинике находятся из-за престижа…

…Далеко за примерами ходить не надо. И., тоже молодой врач, выпускница нашего института, употребила много энергии для того, чтобы попасть в клинику. Добилась. Говорила, что мечтает о научной работе чуть ли не с пеленок. Дал ей тему. Рвения и желания не проявила, труда не приложила. А без труда какая же наука? Наука — это каторжный труд, если ею заниматься как следует, на совесть… Ну и через пару лет ушла из клиники. Такие, к сожалению, тоже встречаются. И, раскусив все трудности восхождения к пьедесталу науки, — я уж не говорю: к ее вершинам, — стараются или какими-либо окольными путями добраться до этого самого пьедестала, или, что бывает не столь редко, ретируются…

Игорь в этом отношении оказался другим. Узнав его немного ближе, я увидел в нем человека, действительно стремящегося овладеть нашим разделом хирургии. И я пошел ему навстречу. Перевел его из статуса «научный сотрудник» в статус «практический врач» — несколько таких должностей существует в штатах нашего научно-исследовательского института.

И вот он рассказывает об оперативном лечении поясничного межпозвонкового остеохондроза по принятому в нашей клинике методу. Волнуется, хотя старается держаться уверенно. Как и положено новичку, рассказывает все очень детально.

И что больная — женщина, и что ей 42 года, и что уложена она в положении на спине, и что оперируется под эндотрахеальным наркозом…

Кончается рассказ о предстоящей операции, стоивший докладчику волнений. Так и должно быть! Молодой хирург обязан переживать за предстоящее ему рукодействие, оно должно быть для него не просто работой, а событием.

Прошу задавать вопросы. Вопросов нет. Возражений тоже. Этим самым признается и подтверждается право И. на сегодняшнюю операцию.

Следующее слово предоставляется ассистенту по кафедре С. С. работает на кафедре уже несколько лет. Я взял его на освободившееся ассистентское место из младших научных сотрудников. Совсем недавно он защитил кандидатскую диссертацию, утвержден ВАКом в ученой степени кандидата медицинских паук. С. способный человек. Увлекается водным спортом — яхтой. Яхту я тоже очень люблю, привязан к ней с юношества. Это наше единственное с ним общее увлечение. С. всегда галантен, хорошо одет, тщательно следит за своим внешним видом, вежлив, выдержан, неглуп, улыбчив. Я ни в чем не могу упрекнуть С., но до конца прогнозировать его пока не могу. Что-то в нем настораживает…

С. сегодня оперирует молодого мужчину с повреждением позвоночника в области шеи.

Пациент — молодой мужчина с застарелым переломом тела пятого шейного позвонка и кифотической деформацией шейного отдела позвоночника. Последствия неудачного ныряния на мелком месте. Боли в шее, голову держит собственными руками в буквальном смысле слова, не может ее повернуть, при необходимости поворачивается всем туловищем. Такое состояние в нашей специальности носит название «симптома статуи».

В процессе операции С. предстоит устранить имеющуюся деформацию позвоночника, восстановить его прочность и функциональную полноценность, о чем он и начинает свой рассказ…

Техника операции изложена детально. Прошу задавать вопросы. Гости спрашивают о сроках пребывания пациента в клинике после операции, о сроках ношения гипсовой повязки, о наиболее частых осложнениях, о результатах лечения.

С. отвечает на вопросы.

Переходим к обсуждению больных, которых должен оперировать Б. Он защитился, стал кандидатом наук, старшим научным сотрудником. Осваивает свое новое положение, иногда важничает, иногда его «завихеривает» — в общем Б. нормально растет. Б. сегодня оперирует двух пациентов по новому способу. Собственно говоря, способ старый, а техническое выполнение его новое, что и придает ему несомненно новые качества. Речь идет о лечении неосложненных, непроникающих переломов тел позвонков с помощью фиксатора-стяжки, который был предложен и разработан мною вместе с одним из моих тогдашних учеников. В течение двух с половиной десятков лет мы, да и не только мы, успешно пользовались этим методом и вылечили не одну сотню пострадавших. А вот сравнительно недавно научный сотрудник одного из научно-исследовательских институтов металлургии предложил нам для внедрения в хирургию позвоночника «металл с памятью формы», представляющий собой никелид титана.

Это очень интересный металл. Пока еще он известен только, пожалуй, специалистам. Этот металл обладает способностью восстанавливать заданную ему форму в определенных условиях. Допустим, прут из такого металла запрограммирован по форме на прямой стержень. У пациента имеется искривленный в виде дуги позвоночник. В процессе специальной обработки, скажем, охлаждения, стержню придается форма дуги, соответствующая дуге искривленного позвоночника. Изогнутый стержень фиксируется к позвоночнику. Рана ушивается, и стержень нагревается до температуры тела, под влиянием которой он, запрограммированный по форме на прямой стержень, выпрямляется и выпрямляет позвоночник. Вот этот принцип памяти формы, способность восстанавливать в определенных условиях эту форму, и лежит в основе применения такого металла в хирургии позвоночника. Поэтому он использован нами и для замены прежней стяжки.

Наша честно послужившая пациентам с переломами поясничных и нижних грудных позвонков стяжка состоит из двух крючьев и муфты. На внутренней поверхности концов муфты имеется левая и правая резьба. Соответственная ей резьба нанесена и на нерабочие концы крючьев. При скручивании муфты рабочие концы муфты сближаются, при раскручивании — расходятся. Рабочие концы муфты цепляются за остистые отростки позвонков, расположенных выше и ниже сломанного позвонка, а затем муфта стяжки скручивается, крючья ее сближаются и сближают остистые отростки смежных сломанному позвонков. В результате этого тела позвонков веерообразно расходятся и тело сломанного позвонка выключается из нагрузки, благодаря чему перелом — костная рана — заживает в полном покое, а человек в это время может вести нормальный образ жизни и не носить громоздкий и тяжелый, очень неудобный гипсовый корсет. Тот же принцип лечения сохранен и при использовании металла с памятью формы. Вместо относительно сложной в изготовлении стяжки из металла с памятью формы изготавливается фигурная скоба. В процессе обработки концы скобы несколько разводятся в стороны путем разгибания ее фигурной «спинки». В этом положении концы легко заводятся за отростки смежных сломанному позвонков. Под влиянием температуры тела происходит нагревание скобы, и концы ее смыкаются за счет выпрямления разогнутой спинки, сближая остистые отростки смежных позвонков и выключая тем самым из нагрузки тело сломанного позвонка.

Вот две такие операции сегодня делает Б. Он рассказывает, что женщина 56 лет при падении сломала тело первого поясничного позвонка. Перелом не проникающий, его замыкательные пластинки целы — почему и подлежит лечению данным способом. Под местным обезболиванием, которое будет достигнуто введением в кожу, подкожную клетчатку и околопозвоночные мышцы раствора новокаина, после небольшого разреза тканей будут обнажены остистые отростки сломанного и двух смежных ему позвонков. За остистые отростки смежных сломанному позвонков будут заведены концы скобы из металла с памятью формы, и рана будет ушита. Просто и быстро. Очень надежно! Мы уже сделали несколько таких операций и получили быстрый и хороший эффект.

Вторая больная — пятидесяти четырех лет. История болезни ее необычна. Очень редко женщины болеют болезнью Бехтерева, примерно в десять раз реже, чем мужчины. Крайне редко при болезни Бехтерева ломается онеподвиженный позвоночник. Случившееся с этой женщиной — исключение: у нее при падении на улице возник перелом онеподвиженного на почве болезни Бехтерева позвоночника. К счастью для больной, да и для нас, позвоночник под воздействием болезни не искривился, а остался прямым. Так иногда бывает. Возник вопрос — как лечить больную?

Тщательно проанализировав характер перелома, я предложил следующий способ. После вскрытия небольшим разрезом задних отделов позвоночника в области повреждения будут обнажены дужки позвонков выше и ниже места перелома. В окостеневших желтых связках выше и ниже этих дужек с каждой стороны от остистых отростков проделываются по два отверстия, в которые вводятся концы скоб из металла с памятью формы. После того, как скобы «сработают» от нагревания до температуры человеческого тела, они прочно и очень плотно охватят дужки и сблизят их друг с другом. Так будет достигнута стабильность, неподвижность в месте перелома. Вот такую операцию Б. сегодня и сделает.

Вопросов у присутствующих много. Естественно, ведь операция новая. Спрашивают, достаточна ли прочность тонких скоб для удержания сломанного позвоночника? Как скоро после операции пациентка будет поднята на ноги? Каким будет лечение в ближайшие послеоперационные дни? Следует ли применять лечение антибиотиками? Будет ли в послеоперационном периоде использоваться гипсовый корсет?

Б. отвечает. В заключение я подчеркиваю особенности техники оперативного вмешательства у данной больной.

Смотрю на часы. Уже половина десятого. Засиделись. Заговорились. По графику начало операций в девять тридцать. А еще не обсуждена моя операция.

Рассказываю, что буду оперировать молодого человека двадцати одного года, у которого вследствие болезни Бехтерева имеется тяжелая флексионная деформация позвоночника, то есть сгибательное искривление позвоночника кпереди, вследствие чего его лицо обращено в сторону живота, что в нашей специальности носит название «позы просителя». Человеку, да еще молодому, жить в таком постоянном «поклоне», естественно, не очень удобно. Устранить деформацию туловища можно с помощью так называемой корригирующей поясничной вертебротомии, ее-то я и предлагаю сделать.

Спрашиваю, есть ли вопросы? Молчат. Обычно об этой операции гости не расспрашивают, так как не знают ее. А раз не знают и не делают, то и не спрашивают, боясь попасть впросак необдуманным вопросом. А мои «доморощенные» неоднократно и слышали и видели. Обсуждение предстоящих операций закончено. Остается выполнить намеченное.

Уточняю, все ли больные подготовлены должным образом? Не возникло ли непредвиденных обстоятельств, требующих у кого-либо из пациентов отмены операции? Нет, не возникло.

Уходим в операционную готовиться к операции. Оперируем на трех столах. Тремя бригадами.

В предоперационной встречаемся переодетыми в операционное белье. На лицах маски. На ногах бахилы — белые полотняные чулки. Руки моем под кранами теплой проточной водой. Мылом. Щетками. Затем в двух стерильных тазах со специальным раствором. После этого руки обрабатываются сухими марлевыми салфетками— тоже обеззараженными, стерильными. Дважды руки обрабатываются спиртом, кончики пальцев в области ногтевых лож — настойкой йода. Старшая операционная сестра Н. Р. строго следит за всем происходящим. С рук каждого участника операции берут посевы.

Замечаю, что отдельные курсанты «просочились» в операционную, хотя по телевидению наблюдать за ходом операции значительно лучше. Но, видимо, важен факт присутствия в операционной.

Все участники операции на своих местах. В операционной все настолько определено, что малейшее отклонение от этого сразу же бросается в глаза.

Больной уложен на операционный стол в операционную позицию. Он введен в наркоз и находится под неусыпным наблюдением моего первого и главного помощника — Н. М. Лицо ее закрыто маской, как и у всех. Видны только глаза. Сосредоточенные. Озабоченные. Глубокие. В процессе операции цвет глаз Н. будет варьировать от ярко-голубого до серо-стального в зависимости от состояния больного и того, куда склоняется чаша весов его жизни. Я никогда не спрашиваю Н. о состоянии пациента: мне достаточно ее взгляда.

…Над операционным столом высится громада горба несчастного, который столько надежд возлагает на сегодняшнюю операцию. Это его последняя ставка на жизнь, на возможность стать обычным человеком. И я должен оправдать его надежды. Я и мои верные помощники…

Смотрю на одну Н., потом на другую. Получаю «добро». Делаю кожный разрез. Операция началась…

Прошел кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию. Кожа атрофична. Клетчатки мало. Фасция плотна… При скелетировании — отделении мягких тканей — остистых отростков и дужек умеренное кровотечение, которое быстро останавливаем я и мои помощники. Их трое. Ага, вот брызнул фонтан алой крови! Сегментарная артерия! Немедленно схвачена мною коагуляционным пинцетом. Электрокоагуляция! Кровотечение прекратилось.

Сегодня Л. стоит первым ассистентом. Прима. Он в ответе за все. Среди хирургов ходит такой каламбур. На вопрос, кто мешает хирургу во время операции, отвечают: первый ассистент и собственный живот хирурга. Ну, живота у меня нет, вернее, он, конечно, есть, но втянутый и не мешает подойти к операционному столу, а вот первый ассистент есть. Он и в ответе и за себя, и за мой несуществующий живот… В общем-то я стараюсь сдержать свои эмоции во время операций, но иногда срываюсь. Бывает! Потом чувствую себя скверно… Еще фонтанчик алой крови! Это следующая по порядку сегментарная артерия. Всего таких фонтанчиков будет двенадцать — шесть по одну сторону от остистых отростков и шесть — по другую.

…Выделены задние отделы шести позвонков — пяти поясничных и двенадцатого грудного. Обычная картина — четкой сегментации нет, вместо отдельных дужек сплошной костный панцирь. Окостеневшие желтые связки слили воедино все дужки, а поверх дужек и окостеневших желтых связок костные напластования, отчего задняя стенка позвоночного канала у таких больных раза в три толще, чем у людей здоровых.

…Лоскуты из отсеченных у оснований остистых отростков первого, второго, третьего и четвертого поясничных позвонков и связывающих их фиброзных тканей откинуты кверху и книзу. Они предварительно закутаны во влажные марлевые салфетки, смоченные солевым физиологическим раствором…

…Вскрыта на небольшом протяжении задняя стенка позвоночного канала. Кое-где твердая мозговая оболочка спаяна с внутренней поверхностью костной стенки позвоночного канала. Замедляю темп работы, чтобы не повредить оболочки спинного мозга. Если такое повреждение случается, приходится очень тщательно ушивать разрыв в оболочках, чтобы не возникло истечение спинномозговой жидкости.

…Освобожден спинномозговой корешок. Впереди еще три. Кропотливая работа! Во-первых, корешки — проводники от мозга к органам довольно крупного калибра, во-вторых, вокруг них костная ткань очень плотна и прочна. Столь прочна, что с трудом откусывается челюстями довольно сильных, мощных костных кусачек…Все четыре необходимые корешка выделены — сформирован задний резекционный клин. Открыт на нужном протяжении оболочечный мешок спинного мозга. Можно рассекать передние отделы позвоночника… Рассечена правая половина. Спинной мозг смещен вправо. Рассечена левая половина переднего отдела. Кончики моих долот дважды побывали в узкой щели между поверхностью передней продольной связки и задней стенки брюшной аорты! Четыре реальные возможности нежеланной встречи с одним из крупнейших кровеносных сосудов человека, каждая из которых чревата вероятностью конфликта. И только чувство моей руки, уверенно определяющей местонахождение кончика острейшего долота, которым я работаю, уберегает от этой ненужной и опасной встречи. Опыт полутора сотен подобных операций. Интуиция, которая тоже является следствием опыта.

В рану поступает темная, синевато-вишневой окраски кровь — кровь из «кровяных озер» рассеченной долотами разреженной губчатой кости тел позвонков. И никакими силами это кровотечение не остановишь. Только коррекция позвоночника, в результате которой по линии сечения губчатая ткань сомкнётся и закупорит эти озера. Чем быстрее коррекция, тем меньше кровопотеря. Значит, нужна быстрая коррекция! Быстрая, но очень осторожная, щадящая.

П. слева от пациента на уровне надплечий. В. справа. Работают синхронно, бережно. Понимают ответственность свершаемого. Контролирую в ране степень смещения двух отрезков рассеченного позвоночника. Исчезла дуга. Позвоночник выпрямился. Коррекция продолжается. В месте пересечения позвоночника появляется изгиб кпереди. Он становится все больше и больше. Сформировался нужный угол. Стоп. Коррекция завершена. А если в это время отвлечься от операционной раны, отвлечься от мыслей о возможных опасностях и вероятных осложнениях и смотреть со стороны, то лежащий на столе человек с большим безобразным горбом постепенно выпрямляется и становится совершенно прямым! Долой все валики, подушки и подушечки, удерживающие его искалеченное тело. Теперь они не нужны. Он может, как обычный человек, лежать на ровной поверхности операционного стола.

Чудо свершилось! Горбатого исправила операция. Это если быть настроенным несколько романтично, если с пафосом. А я делаю свою повседневную работу. Поэтому в данный момент меня больше всего беспокоят ноги моего больного. Я должен убедиться, что они достаточно хорошо снабжаются кровью и что произведенная большая коррекция позвоночника не вызвала каких-либо расстройств в работе брюшной аорты и подвздошных сосудов, которые в процессе коррекции подверглись значительному перерастяжению. И очень важно, чтобы это перерастяжение не перешло дозволенных границ. Вот поэтому меня сейчас больше всего интересуют ноги моего больного. Их окраска, их цвет, их температура, качество периферических пульсовых ударов на стопах.

Обо всем этом меня информируют мои помощники. Изменений в ногах больного не случилось. Они теплые, естественной окраски, и пульсовые удары отчетливые и полные. Коррекция прошла нормально. Остановилось кровотечение из тел пересеченных позвонков. Смотрю на Н. Глаза у нее голубые. Значит, все в порядке! Ухожу перемыть руки.

Операция завершилась по намеченному плану. Рана ушита. Наложен большой гипсовый корсет. Больного перекладывают на кровать и увозят в палату интенсивной терапии, где он будет находиться до утра следующего дня. А утром, если все будет в порядке и не возникнет осложнений, его переведут в палату на свое место, где он будет встречен с торжеством и почетом.

Моя миссия окончена. Как всегда, перед уходом из операционной не забываю поблагодарить своих помощников. По отдельному «спасибо» — каждой Н. Таков ритуал, сложившаяся в клинике традиция, истоком которой явилось желание смягчить резкость с моей стороны, если она была допущена. Правда, чем напряженнее идет операция или если, не дай боже, возникнет осложнение, тем больше собираю свою волю в кулак и не позволяю себе ничего. Это точно. А вот когда все идет нормально, нерадивым помощникам может попасть!

Заглядываю во вторую операционную, где оперируют на двух столах. И там все благополучно.

…А через час у меня лекция для студентов. Студенты пятого курса — почти врачи. Лекция по вторникам и средам. На студенческих лекциях устаю, как нигде. Еще, пожалуй, на обходах клиники. И сам не пойму, почему так. Ведь, в общем-то, студенты, даже не врачи. А напряжение колоссальное. Совершенно свободно чувствую себя выступающим с докладами на всесоюзных и международных съездах и конгрессах, на лекциях и докладах в зарубежных командировках, а вот лекция перед студентами, которую читаю далеко не первый раз, всегда вызывает большое напряжение и усталость.

Успеть выпить стакан крепкого чая. Спокойно посидеть. Подумать. Сосредоточиться на лекционном материале. Отвлечься от только что проделанной работы, от деталей операции, которые не уходят из головы…

Ровно в четырнадцать ноль-ноль начинаю лекцию. Всегда точно. Лишь один раз я не смог этого сделать, и меня подменил Г. Один раз, когда Рафаэль — один из моих пациентов — погибал от кровотечения на операционном столе. Начиная чтение лекции студентам, всегда испытываю страх, с одной стороны, упростить материал, а с другой — усложнить его. Вероятно, это и является основной причиной напряжения. В пятнадцать сорок лекция окончена. Опустошен предельно…

Захожу в операционную. Работа в ней завершена. Идет уборка. В послеоперационной палате интенсивной терапии оперированные в порядке. Остается оформить записи в историях болезни и в операционном журнале, после чего можно отправляться домой. Это сегодня, так как нет ученых советов и прочих заседаний.

На вечернее и ночное время с клиникой постоянная телефонная связь. Хочу надеяться, что этот вторник завершится благополучно.

Среда, 8.45 утра. Среда — день сложный и неоднозначный. В зависимости от того, какая по счету среда месяца, работа в клинике строится по-разному. По средам много всего. Сначала, как обычно, утренняя конференция. Сестринская. Врачебная. Перевязки. Я не упоминаю врачебных обходов — без них день в клинике вообще немыслим. День приема неотложных больных. День выхода сотрудников в практические учреждения города. Наша клиническая конференция. Сегодня четвертая среда месяца — значит, после всего вышеперечисленного еще и заседание научного общества ортопедов-травматологов.

День начался. Отчитываются постовые сестры. К сожалению, не обо всем они говорят, что мне удалось выявить во время утреннего обхода. В общем-то дежурство прошло спокойно в том смысле, что никто из больных не отяжелел. Ну, а другие происшествия? Двое молодых ребят в десятой палате пили водку. Оба с тяжелейшими переломами позвоночника, лежат долгие месяцы после тяжелейших операций. А тут сердобольные родственники, близкие, друзья — кто-то контрабандой пронес бутылку, а персонал недосмотрел…

Парней я отчитал еще утром при обходе. Пригрозил выпиской, если повторят. От сестер для порядка требую письменный рапорт о случившемся, который… я спрячу подальше. Хватит с них и этого.

В восьмой палате долго не тушили свет и громко разговаривали… А на втором сестринском посту не хватило белья — ночью израсходовали больше, чем предполагалось. Делаю замечание сестре-хозяйке. В общем, все как обычно, ничего чрезвычайного. Следующей сменой дежурство принято. Сестер отпускаю.

Обсуждается вчерашний операционный день. Оперировавшие хирурги рассказывают о том, были ли отклонения от намеченного плана оперативных вмешательств и если были, то в чем они заключались. Первым отчитывается Г. Говорит, что операция шла точно по плану. Кровопотеря составила столько-то. Состояние оперированной хорошее. Вопросов нет. Все предельно ясно. По документации замечаний у меня тоже нет. Следующий. Отчитывается И. Молодой хирург. Вторая операция. И кажется ему, что она самая важная на свете, и все о ней следует рассказать подробно. Набираюсь терпения. Не прерываю. Пусть выговорится. Позже, с опытом, придет и краткость изложения. В общем-то он справился с операцией хорошо. Предлагаю задавать вопросы. Молчат. Спрашиваю о характере «ключевой» вены. И. описывает в деталях строение «ключевой» вены у оперированного больного и то, как он технически осуществил ее выделение и перевязку. Спрашиваю, как бы он поступил при других анатомических вариантах строения вены? Отвечает правильно. Придраться не к чему. И еще спрашиваю: смотрел ли сегодня оперированного им больного? Это для меня самый важный вопрос. Он характеризует молодого врача, его отношение к хирургии, к больному человеку. Отвечает, что у больного в палате был, внимательно осмотрел его, и рассказывает о его состоянии на момент осмотра.

Я удовлетворен.

М. спрашивает — отправлены ли удаленные во время операции межпозвонковые диски в морфологическую лабораторию для микроскопического исследования? Диски отправлены. Вопросов больше нет.

Следующий С. Четко и коротко рассказывает об особенностях вчерашней операции. Он всегда говорит хорошо. Вопросов ему не задают. О двух своих операциях рассказывает Б. К нему поступает много вопросов от гостей. В основном их интересует металл с памятью формы. Его суть. Принципы работы с ним. Источники получения.

Интригующий металл… Б. отвечает по мере своих возможностей и знаний. Много вопросов вызывает вторая оперированная им больная — больная со своеобразным переломом позвоночника при болезни Бехтерева. Подключаюсь к разговору, возникшему в процессе вопросов — ответов. Разъясняю, что у людей, страдающих болезнью Бехтерева, мне приходилось сталкиваться с двумя видами переломов — обычными переломами в смысле того, что они возникают одномоментно при одноразовом механическом силовом воздействии на позвоночник, и переломами необычными, напоминающими усталостные переломы металлов.

Затем я коротко сообщаю о ходе своей вчерашней операции.

Дежурный врач по операционной доложил о работе операционной — каких-либо сбоев не было. На этом обсуждение операционного дня закончено.

Называю больных, которые меня беспокоят. Спрашиваю, что собираются предпринять доктора для улучшения их состояния. Особенно беспокоит пожилая женщина К. в седьмой палате. Ей 79 лет. Поступила в клинику две недели назад с чрезвертельным переломом бедра — повреждением, встречающимся у людей очень пожилого возраста. Эти переломы относятся к переломам шейки бедра, хотя зона вертелов бедра находится вне шейки бедра. Коварство таких повреждений в том, что пожилые, часто ослабленные люди не выдерживают длительного постельного режима, у них быстро развиваются нарушения в работе сердца и легких, так называемый старческий маразм — своеобразное нарушение психики, и многие другие осложнения, приводящие к гибели. Вот у больной К., несмотря на все профилактическое лечение, и возникло такое состояние. Это больная И. Прошу его немедленно прекратить вытяжение сломанной ноги, придать больной полусидячее положение, чтобы облегчить работу сердца и легких, и перевести в реанимационную палату. Забегая вперед, скажу, что состояние больной в последующем улучшилось. Очень беспокоит меня также Л., доктор, наш товарищ, мой многолетний помощник, которую я прооперировал по ее настоятельной просьбе по поводу гонартроза — так называется дегенеративное изменение коленного сустава — заболевание тяжелое, сопровождается постоянными болями и нарушением ходьбы. Сопротивлялся я долго, тянул, откладывал. Но вот настояла. И операция-то не очень большая и не так уж и сложная. Однако вмешательство на большом массиве губчатой кости вблизи коленного сустава, да еще с использованием консервированной кости из костного банка. Масса поводов для того, чтобы возникло осложнение.

Многолетняя хирургическая работа убедила меня в том, что чаще всего осложнения возникают при лечении близких тебе людей. Четверо суток все было спокойно. Уже, грешным делом, думал, что пронесло. И вдруг внезапный подъем температуры до тридцати восьми градусов, с болями в середине голени, большим отеком стопы и пальцев. Велю немедленно начать лечение антибиотиками и гепарином, а также подготовить ее к перевязке и осмотру в перевязочной. Гепарин — лекарство, которое предотвращает свертывание крови и образование тромбов, сгустков, закупоривающих просвет сосудов.

Оперированные вчера больные пока благополучны и тревоги не вызывают. Других тяжелых в клинике нет.

Оглашаю список больных, которых будем оперировать в четверг, а также хирургов и их помощников, дежурного врача по операционной, характер обезболивания. Все это оговорено в списке. Операционный список — документ, который определит нашу жизнь завтра. А сегодняшняя конференция закончена…

Ассистенты, еще до конференции сделав врачебный обход, уходят на занятия со студентами. Сегодня три группы студентов. Г. занят с курсантами факультета повышения квалификации преподавателей, а у меня лекция. Но до лекции еще масса дел.

Бегу в перевязочную. Осматриваю ногу Л. В области послеоперационных швов все спокойно. Ниже, в средней трети передней поверхности голени, краснота, припухлость в виде полосы, идущей книзу, болезненность. Похоже, что закупорился венозный ствол, вокруг которого имеется воспалительный процесс. Значит, назначения в виде антибиотиков и гепарина правильны. Накладываю повязку и велю тщательно следить за состоянием крови, ее показателями.

Скоро десять утра. Я уже должен быть в пути. Сегодня у меня консультативный день в костном санатории «Мочище» и в Первой клинической городской больнице. Быстро переодеваюсь и спускаюсь вниз. Машина уже ждет. Консультации — часть так называемой помощи практическому здравоохранению, которую клиника ведет на протяжении многих лет. В санаторий я езжу уже двадцать пять лет. Травматологическое отделение Первой городской больницы — тоже моя «вотчина». Здесь я бываю два раза в месяц. Работают в отделении очень опытные травматологи, почти все умеющие и могущие. Смотрю у них наиболее сложных больных, а если возникают трудности с тяжкими пациентами, таковых забираю к себе в клинику. И еще есть поликлиника и больница, в которых я систематически бываю. И все мои сотрудники также закреплены за больницами и травмкабинетами города, где они помогают врачам советом и делом. Кроме того, старшие из них распределены по краям и областям, которые прикреплены к нашему НИИ.

Я многократно бывал и в Омске, и в Томске, и в Барнауле, и в Красноярске, во всех городах Кузбасса, словом, в большинстве крупных городов Сибири и Дальнего Востока. В порядке оказания консультативной помощи мне приходилось и приходится бывать во многих городах европейской части нашей страны: в Москве, Ленинграде, Киеве, Риге, Вильнюсе и так далее. Случалось много оперировать «вне дома». Обычно беру с собой своих помощников, в том числе обязательно обеих Н. Вот недавно мы бригадой вылетали в один столичный город Средней Азии. Позвонил мой коллега — заведующий кафедрой по нашей специальности одного из среднеазиатских институтов, попросил посмотреть спондилограммы молодой женщины. Я заподозрил опухоль тела позвонка и посоветовал оперативное лечение. Полетело нас пять человек: обе Н., Г. — анестезист, И. — мой мэ-нэ-эс и я. Вечером прилетели. Я посмотрел пациентку. Н. занялась ее предоперационной подготовкой, вторая Н. — операционной, а назавтра утром операция. К счастью, опухоль оказалась хрящевой, доброкачественной. Через год я опять был в этом городе, и бывшая моя пациентка предстала предо мной чудесной, красивой и, главное, совершенно здоровой женщиной.

Профессия хирурга обогатила мою жизнь счастьем общения с множеством людей. Многим из них я был полезен в трудные минуты их жизни. И нет почти города в нашей большущей стране, в котором я не встретил бы хоть одного из своих бывших пациентов. А в последние годы моя «практическая помощь» людям вышла за границы Родины. В конце семидесятых годов я был приглашен министром народного здравоохранения Болгарской Народной Республики в Софию для ознакомления болгарских ортопедов с разработанными мною методами и способами оперативного лечения различных заболеваний и повреждений позвоночника. С тех пор каждый год я приезжаю в Болгарию на одну-две недели, где консультирую и оперирую подготовленных пациентов, или болгарские коллеги приезжают в клинику. Были у нас на стажировке Любен Стоков — главный ассистент Софийского научно-исследовательского института ортопедии и Павел Ставриев — доцент Пловдивского Высшего Медицинского Института.

* * *

А вот и «Мочище». Этот загородный санаторий расположен в сосновом бору на берегу Оби в двух многоэтажных кирпичных корпусах. Я помню хорошо деревянные бараки насыпного типа, в которых он долго ютился. В годы войны в этом санатории был развернут Московский научно-исследовательский институт туберкулеза во главе с профессором Т.П.Краснобаевым, эвакуированный в наш город. Тогда же там работала и Зинаида Юлиановна Ролье, профессор, ученица и соратница Тимофея Петровича. Оба они были представителями консервативного — неоперативного лечения костно-суставного туберкулеза у детей. С этой обаятельнейшей женщиной я познакомился в шестидесятые годы в Москве на одном из съездов. С тех пор мы состоим в переписке.

…В санатории моей консультации ждало девять человек. Обычные больные с костной патологией, большинство из которых страдает костным туберкулезом или его последствиями. Сложностей для диагностики и лечения никто из них не представил, за исключением одной женщины. Ей семьдесят три года. Всегда была здоровой. Лишь в последние годы страдала одышкой, изредка болями в сердце. Лечилась лекарствами. Периодически обращалась к врачу своей поликлиники. Около трех месяцев тому назад стала отмечать мимолетную, быстро проходящую слабость в ногах. А вот за последние полтора месяца развилась полная неподвижность ног, отказали органы малого таза. Лечилась у невропатологов без успеха. Наконец одного из наблюдавших ее врачей осенила мысль о возможности туберкулеза позвоночника.

В санатории после соответствующего обследования диагноз был подтвержден. На основании клинико-рентгенологических данных выявлен туберкулезный очаг в телах седьмого и восьмого грудных позвонков с их значительным разрушением и большущим «холодным» абсцессом — нарывом, представляющим собой довольно большой «мешок» веретенообразной формы, наполненный гноем и остатками распавшихся тканей, осложненный нижними параличами вследствие сдавления спинного мозга. Диагноз для врачей санатория не представлял ни малейших трудностей, так как и история заболевания, и клинические, и рентгенологические признаки болезни протекали по классической схеме. «Холодным» такой абсцесс называли потому, что считали его пассивным образованием, скоплением гноя, вытекавшего из туберкулезного очага. Позже было опровергнуто это неправильное представление и доказано, что это вовсе не пассивное скопление гноя, а активная туберкулезная гранулема, самостоятельно развивающаяся как туберкулезный очаг. Так вот, повторяю, сложностей в диагностике характера болезни у этой пожилой женщины не возникало, но трудно было решить, как правильнее поступить с ней. Совершенно очевидно, что для устранения возникших параличей была необходима операция — операция радикальная, через грудную полость. Противопоказанием явилось наличие сердечно-легочной недостаточности, которая могла усугубиться и в процессе операции и в послеоперационные дни. Боязнь «потерять» эту больную во время операции и заставила врачей санатория показать ее мне.

Я рекомендовал произвести так называемую операцию Менара — операцию, предложенную французским хирургом Менаром в конце прошлого столетия. Эта, по современным понятиям, простая операция спасла многие сотни жизней и принесла здоровье многим тысячам людей. Ее основное достоинство — возможность без вскрытия грудной полости, путем удаления части ребра и поперечного отростка пораженного болезнью позвонка, проникнуть к околопозвоночному гнойнику, удалить гной и части разрушенных позвонков, а также освободить спинной мозг и его оболочки от сдавливания. Об этой простой по технике и достаточно эффективной операции многие врачи не помнят. Делается она под местным обезболиванием.

В Первой клинической больнице я посмотрел несколько больных с различными переломами костей, которые поступили в травматологическое отделение для оказания неотложной помощи.

13.00. Клиническая конференция. Успел вернуться в клинику. Выпил стакан чая. Подписал истории болезни больных, выписываемых назавтра. И вот начало конференции. Сегодня на ней, кроме своих, много «пришлых». Клинические конференции я провожу в течение многих лет. Считаю их очень полезными и важными. Это место и время для учебы, для проверки наших знаний, обмена опытом, споров, выработки общего отношения к различным вопросам нашей специальности, а для меня еще и контроль за ростом моих помощников. На конференциях в спокойной непринужденной обстановке как-то лучше просматриваются возможности, а порой и качества сотрудников — и профессиональные, и человеческие. Веду эти конференции всегда я.

В нашем распоряжении три часа, так как в 16.00 начнется заседание научного общества ортопедов-травматологов. Повестка конференции очень насыщенна — доклад и две диссертации.

Доклад делаю я — об открытых переломах костей. Доклад установочный, с акцентом на тактику лечения этих тяжелейших переломов. Такие доклады крайне необходимы время от времени. Мои молодые сотрудники нередко попадают в клинику, еще не овладев общей ортопедией и травматологией. Естественно, что у нас они быстрее овладевают теми разделами нашей специальности, которые являются основными, проблемными для клиники. И если своевременно не корректировать их специализацию, то они могут уподобиться «флюсу». Чтобы этого не случилось, заставляю своих помощников дежурить в городских больницах, беру в клинику определенное количество пациентов с «нетематической» патологией, провожу конференции наподобие сегодняшней. Конечно же, наряду с такими вопросами на клинических конференциях обсуждаются и научные по нашей специальности и другим, примыкающим к ней.

Разговор об открытых переломах вновь стал крайне важным. Дело в том, что сравнительно недавно нам казалось, что вопрос о лечении открытых переломов решен окончательно и снят с повестки дня. Но жизнь рассудила иначе.

Пару десятков лет тому назад медицинская наука вообще, хирургия, ортопедия и травматология в частности, пожинали плоды появления антибиотиков. Мощнейшие лекарственные средства воздействия на микробную флору позволили уверенно и быстро справляться с раневой инфекцией. Достаточно было начать лечение пенициллином или другими, существовавшими в ту пору антибиотиками, как рана при открытом переломе длинной трубчатой кости заживала без нагноения. Такой чудодейственный эффект антибиотиков привел к тому, что некоторые крупные и ведущие специалисты стали практиковать отказ от срочной хирургической обработки ран, заменять ее лечением антибиотиками.

Отказ от первичной хирургической обработки как основного метода предупреждения гнойного воспаления в ране при открытых переломах костей привел к тому, что, во-первых, значительно ухудшились исходы лечения этих довольно частых повреждений, а во-вторых, техникой этой трудной и ответственной операции в должной степени перестали овладевать молодые специалисты, пренебрегая тщательностью выполнения всех ее положений.

Мой доклад закончен. Прошу задавать вопросы. Вопросов много. Уж очень практически важный вопрос затронут, и каждый хочет ориентироваться в нем должным образом.

Переходим к слушанию двух диссертаций. Наш институт получил право иметь совет по присуждению ученой степени кандидата медицинских наук по специальности «ортопедия и травматология». Все диссертационные работы, которые поступают в совет, проходят предварительную защиту в моей клинике, и если работа получает одобрение, то на официальном защитном совете она обычно проходит без сучка, без задоринки. Слушаем двух диссертантов — одного из Курганского института, возглавляемого знаменитым профессором Илизаровым, второго — из Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей.

Процедура защиты точная, четкая, строго по ритуалу, предписанному Высшей аттестационной комиссией. Приводятся сведения о диссертанте. В течение двадцати минут диссертант излагает основные положения своей работы. Ни минутой больше. Меньше можно. По окончании доклада диссертанту задают много вопросов. Я доволен. Вопросы дельные, толковые. Диссертант дает исчерпывающие ответы, соблюдая сверхвежливость и сверхкорректность. Мне всегда смешно слышать, когда какой-либо убеленный сединами диссертант, обращаясь к моему П., называет его «глубокоуважаемый Павел Петрович». Этот самый бедняга диссертант впервые видит всех нас и, чтобы знать, как обратиться к возможному оппоненту, заранее тратит массу времени на то, чтобы запомнить имена и отчества присутствующих. Да и сам П. от такого обращения становится пунцовым. Но ничего не поделаешь. Таков ритуал предзащиты.

Вопросов больше нет. Слово предоставляется оппоненту, который тщательно изучил работу и рассказывает о ней — о том новом, полезном и нужном, что сделал диссертант, о внедрении в практическую медицину его достижений, о промахах, ошибках и неточностях, встречающихся в тексте диссертации. Все это диссертант выслушивает стоя, хотя я неоднократно предлагал ему сесть. И я хорошо понимаю его. Дважды я защищал диссертации — сначала кандидатскую, потом докторскую — и хорошо помню это состояние боязни неосторожным жестом, словом или движением нарушить сложившееся благополучие, «сглазить» процесс защиты.

Ну, раз ему легче стоять — пусть стоит!

Оппонент завершил свое выступление. По существующей процедуре диссертант скромно, но вместе с тем достаточно убедительно напомнил о своем вкладе в науку, разъяснил целый ряд затронутых оппонентом вопросов, не забыл о самокритике и горячо поблагодарил оппонента за «проделанный им большой труд и весьма ценные замечания, которые будут несомненно учтены в последующей работе». В общем все как положено. А потом выступило семь неофициальных оппонентов — тоже мои ребята. Горячо, импульсивно, уверенно. Все они оценили работу положительно, но каждый все же отметил какой-то недостаток. Надо же показать свою принципиальность и эрудицию! В общем выступили хорошо. Я с большим удовольствием слушал их.

В заключение мною была дана положительная оценка работе, и она была рекомендована к официальной защите.

Примерно в таком же духе прошло обсуждение второй диссертации, которая также была оценена положительно.

В 15.40 клиническая конференция закончена.

В 19.00 я вышел из клиники на улицу. Ровно двенадцать часов тому назад я тоже выходил на улицу — из дома на работу. А теперь возвращался домой. Официальный рабочий день на сегодня кончился. С большим удовольствием я один тихо шел по городу. Заседание научного общества врачей прошло живо и интересно. Была демонстрация больных и два научных доклада. Из моей клиники продемонстрировано семь больных с горбами, возникшими на почве болезни Бехтерева, в различные периоды их лечения — демонстрация, которая несомненно украсила бы любой форум ортопедов даже мирового класса. Я и мои помощники привыкли к этим больным, к тому, как они разительно преображаются после операции. Но, глядя на них со стороны и абстрагируясь от предшествовавшей этому большой и трудной работы, от проделанных операций, я думал, как же счастливы люди, которые после стольких страданий обретают и душевный, и физический, и несомненно интеллектуальный покой, приобретая вновь черты и облик нормального человека. И не менее счастливы мы — врачи, могущие помочь этим людям.

Зачитаны два научных доклада. В первом Л. рассказал о результатах, пока предварительных, своей очень нужной и интересной экспериментальной работы, о «твердости» нормального переднего костного блока на позвоночнике. Во втором И. резюмировал итоги своей большой, оригинальной работы по экспериментальному сколиозу, которую я поручил ему четыре года тому назад. С сообщением об этой работе мы с ним выступали на целом ряде Всесоюзных конференций и съездов, и везде она вызвала неизменный интерес.

После окончания заседания общества я посмотрел беспокоивших меня своим состоянием больных. Четвертая среда месяца кончилась…

Четверг. 8.30 утра. Четверг в институте — день особый: начинается директорской «пятиминуткой», обычно длящейся в пределах часа. На эту утреннюю конференцию один раз в неделю собираются все сотрудники института и кафедры. Отчитываются дежурные врачи за дежурство по институту и по неотложной помощи, обсуждаются планы работ всех отделов института на неделю, проводится демонстрация больных, отчеты о командировках, делаются всякие объявления и прочее. В работе конференции соблюдаются многолетние традиции, сложившиеся в институте. На сцену поднимаются директор, главный врач, заместитель директора по науке и я.

Директор открывает конференцию пожеланием доброго утра. Первой отчитывается дежурная бригада врачей. Сегодня слово получает И. Он — старший бригады неотложной помощи. Принято им семь человек. Поступила женщина семидесяти лет с переломом костей таза — сбита автомашиной. У нее сломаны лонная и седалищная кости слева. Перелом не самый тяжелый. Оказывая ей помощь, И. правильно учел возраст пострадавшей и сделал все необходимое: внутритазовую блокаду, сердечные, обезболивающие, вливание кровезамещающих жидкостей и крови. На протяжении ночи состояние больной не внушало опасений, и все показатели ее жизнедеятельности оставались нормальными.

Второй пострадавший — молодой мужчина с «переломом палача». Так называется своеобразный перелом корней дужек второго шейного позвонка, который возникает, когда человек падает на голову или когда на голову падает какой-либо тяжелый предмет. Коварство такого повреждения состоит в том, что оно очень часто сопровождается травмой черепа и головного мозга, которые своей тяжестью маскируют перелом шейного позвонка. «Переломом палача» этот перелом назван потому, что впервые он был обнаружен у тех, кто подвергался казни через повешенье. У поступившего пациента наиболее благоприятный вариант повреждения без смещения блока, состоящего из черепа, атланта — первого шейного позвонка и тела второго шейного позвонка, кпереди. Проведенное лечение состояло в обезболивании области перелома и наложении гипсового корсета, напоминающего шлем космонавта.

Остальные поступившие с различными переломами костей рук и ног. Всем оказана необходимая врачебная помощь.

Следующим отчитывается дежурный нейрохирург. Докладывает о целой группе принятых пациентов. Все с сотрясением мозга, возникшим или вследствие падения на голову или удара по голове — в основном это поклонники Бахуса.

Далее отчет дежурного врача по институту. Сегодня это мой младший научный сотрудник О. Работает в клинике второй год. Всегда очень подробно, со всеми деталями, повествует о наблюдаемых им больных. И, наконец, дежурный анестезиолог говорит о доле своего участия в дежурстве и своем вкладе в работу дежурной бригады.

Следующий вопрос конференции — план работы на неделю. Первое слово предоставляется мне. Рассказываю, что в руководимых мною отделах ортопедии и травматологии, составляющих мою клинику, за неделю будет оперировано шестнадцать человек. Коротко сообщаю о каждом из них и показываю их рентгеновские снимки. Основную, наиболее трудную и сложную группу оперируемых составляют пациенты с патологией позвоночника. Среди них двое больных с повреждениями шейного отдела позвоночника, трое с межпозвонковым остеохондрозом, двое со сколиотической болезнью, трое — с болезнью Бехтерева и остальные с переломами костей конечностей. Сообщаю о больных, находящихся в клинике и нуждающихся в специальном внимании дежурной бригады, о возникших осложнениях у них в послеоперационном периоде и необходимом лечении.

О плане работы отдела последствий травм докладывает руководящий им старший научный сотрудник К., отдела нейрохирургии — или директор или кто-либо из ее помощников и, наконец, отдела детской ортопедии — старший научный сотрудник Г. О своих планах рассказывают и руководители других подразделений института. Представитель отдела патентоведения и переводчики сообщают о новинках специальной научной литературы нашего профиля. Представители партийной и профсоюзной организаций — о своих планах работы.

Смотрю в зал на сидящих. В этот зал я прихожу уже тридцать восьмой год. Был младшим. Теперь один из самых старших по положению, да и по возрасту. На стенах — портреты многих моих товарищей и соратников первых лет работы в институте, уже ушедших навсегда. В зале только что пришедшие в институт, самые молодые — будущее его. Смотрю на этих молодых и мысленно беседую с ними:

«Дорогие друзья! Я очень рад встрече с вами. От души поздравляю вас с избранием врачебной профессии, профессии хирургов-ортопедов, столь нужной нашим страждущим пациентам. Поздравляю с первыми шагами на избранном вами пути. Этот путь трудный, полный терний и страданий, но вместе с тем полный радостей и удовлетворения. Порой это путь трагический и для врача, и для пациента. Путь врача — это повседневный тяжелый труд. Врач остается врачом до тех пор, пока он трудится, совершенствует свои знания и мастерство хирурга. Как только он приостановился на этом пути совершенствования, его постоянными спутниками становятся ошибки, за которые верящие в его знания и умение люди, больные люди, расплачиваются своим здоровьем, а нередко и жизнью. Это важно понять с первых дней пребывания в сане врача, важно понять всю ответственность, которую возлагает на вас избранная вами врачебная профессия! Хирургическая специальность — это не только наука и практика, это еще и искусство. Чтобы постигнуть это искусство, следует быть широко образованным человеком, эрудитом, знать и любить литературу, живопись, музыку, поэзию и непременно… труд! Ведь не случайно из врачебной среды вышли и выходят выдающиеся писатели, поэты, музыканты, художники, композиторы. Совсем необязательно, чтобы кто-либо из вас стал им. Но совершенно необходимо, чтобы все вы были хорошими врачами — это обязательно! Это настолько необходимо, что если вы поймете, что не смогли стать хорошими врачами, бросьте врачевание, займитесь другим делом.

…И еще. Укоренилось представление о том, что с годами сердце врача черствеет, что он привыкает к страданиям людей, становится равнодушным к их бедам. Это не верно, не так! Тревога за больного человека всегда рядом с добросовестным врачом, и с годами она все сильнее и сильнее. Она усиливается с каждой удачей, с каждой неудачей и гибелью пациента, с каждой радостью в работе врача и с каждым разочарованием в ней.

Пусть же всегда всем вам сопутствуют тревога н беспокойство за людей, отдавших в ваши руки свои судьбы и свои жизни!

…И еще. Видимо, не зря существует мнение, что врачу-хирургу следует возводить неприступную стену между собой и пациентами. Это необходимо для того, чтобы уберечь свое сердце, сердце хирурга, в критические моменты, которыми столь полны взаимоотношения хирурга и пациента. Голова и сердце хирурга должны быть свободными от чувств к пациенту. Только трезвый анализ происходящего поможет в борьбе за жизнь пациента!»

Смотрю на своих молодых коллег и думаю, насколько бы увереннее они шагали по избранному пути, если бы понимали все мысленно сказанное мною так же хорошо, как я понимаю это теперь!

…Заключает конференцию директор Ксения Ивановна. Уже 9.30. Хорошо, что нет демонстраций, отчетов о командировках и всяких других дел, которые стремятся приурочить к общеинститутской конференции. Скорей в операционную!

В операционной все готово. Больной в наркозе. Ассистенты на местах. Они получили право уходить с конференции после моего сообщения о плане работы на неделю, чтобы своевременно подготовиться к началу операции.

Сегодня я оперирую молодого мужчину, страдающего выраженным простым пояснично-грудным сколиозом. Он учитель по профессии. Ему тридцать семь лет. С детства страдает сколиотической болезнью. Смирился со своим недугом. Но в последнее время его стали мучить боли в пояснично-грудном отделе позвоночника. Они все больше и больше мешали ему жить и работать, и он пришел ко мне. В одежде внешне он выглядел вполне приемлемо, только был мал ростом и имел несколько укороченное туловище по сравнению с ногами, которые казались неимоверно длинными. Он не претендовал на улучшение своего облика, что свойственно более юным больным. Он хотел, чтобы его избавили от болей.

Избавить от болей его может онеподвиживание искривленной части позвоночника, которое предотвратит раздражение нервных окончаний. Вот эту операцию и предстоит мне осуществить. Операция трудна доступом: к такому искривленному позвоночнику, да еще сразу к его грудному и поясничному отделам, подойти трудно. Трудно из-за изменения соотношений между органами, трудно из-за того, что околопозвоночные кровеносные сосуды у таких больных перекрывают область искривленного позвоночника и очень «мешают» работе хирурга. Они своим присутствием в операционном поле — там, где приходится работать долотами и другими силовыми инструментами, — держат в постоянном напряжении хирурга…

Я закончил операцию…

Смотрю на Н. Глаза у нее ярко-голубые. Спрашивать не о чем. С больным все в порядке, все хорошо.

Мне предстоит еще одна операция. А сейчас небольшой перерыв, пока уберут прооперированного больного и подадут другого.

Можно заглянуть в соседнюю операционную и посмотреть, как там идут дела…

Больной в наркозе. На нем смонтирован «гало» — аппарат, с помощью которого в предоперационном периоде производилось посильное исправление шейно-грудного горба за счет растяжения штангами аппарата. Этот молодой мужчина страдает болезнью Бехтерева девять лет. Весь его позвоночник искривлен в виде большой дуги, выпуклостью обращенной кзади. Шейно-грудной отдел позвоночника искривлен так, что подбородок больного вплотную прижат к правой половине грудной клетки. Голова его не только наклонена вперед и вправо, но и повернута по продольной оси позвоночника так, что его правое ухо обращено почти кпереди. «Гало»-аппаратом в какой-то мере удалось уменьшить шейно-грудной горб. Пациент получил возможность открывать рот, есть твердую пищу, чего ранее делать не мог, так как плотное прилегание головы к груди не давало ему делать жевательные движения. В процессе операции мне предстоит рассечь позвоночник больного в шейно-грудном отделе с тем, чтобы продолжить исправление искривления до нужных пределов за счет подвижности в месте пересечения позвоночника — в месте вертебротомии. Я уже упоминал о том, что эти операции мало кем делаются в мире, в нашей стране — только в моей клинике. Я произвожу их по собственной методике, к осуществлению которой и приступаю…

Пятница. 8.45 утра. Отчиталась бригада медицинских сестер, дежуривших ночью. Закончены разговоры о белье, о помывке больных, о порядке в клинике. Напоминаю, что мой обход в обычное время.

Оперировавшие вчера хирурги отчитываются о проделанном.

Большую и сложную операцию провел Г. Он убрал у больного три поясничных диска и заместил их костными саженцами из его тазовой кости. Это один из тех больных, у которых костный кант — край тела позвонка в силу каких-то причин не срастается с массой тела позвонка, и между ним и телом остается дефект, в который и выпадает содержимое диска. Эту патологию врачи знают плохо и обычно путают с переломом тела позвонка. Операция у Г. прошла хорошо. Двум другим пациентам с болезнью Бехтерева Л. наложил «гало»-аппараты — как подготовку к последующей шейной вертебротомии. И эти пациенты и остальные прошли без осложнений. Дежурный врач по операционной заверяет, что нарушения порядка в работе операционной не было. У меня тоже нет замечаний. Конференция закончена.

До обхода в клинике много всяких дел. Несколько амбулаторных больных явились «незваными гостями». Надо посмотреть их — все приезжие. Должен успеть поработать с И.: в пятый раз правил его диссертацию. Последний финальный разговор. Даю «добро» на оформление. Придет Р., обещал уделить ей несколько минут. Р. в прошлом работала в моей клинике. Выполнила очень хорошую экспериментальную работу по воздействию травмы на тело растущего позвонка. Успешно защитила диссертацию и стала кандидатом наук. Не менее успешно вышла замуж. Родила дочь. Ушла в ученые секретари.

Сегодня еще встреча с режиссером, снимающим телефильм о клинике. Тоже нужно время. Еще в перевязочную— посмотреть девочку, оперированную мною две недели тому назад и вдруг давшую вчера вечером высокую температуру.

12.15. Начинаю обход клиники. Каждую пятницу ровно в 12.15. Исключение возможно лишь в случае моего отсутствия. В обходе участвуют все сотрудники клиники и кафедры, а также гости. Часто гостей бывает много.

И персонал, и больные относятся к этому смотру серьезно. Все немного торжественны, подтянуты, убраны. Несколько штрихов характеризуют клинику в пятницу перед обходом: палаты прибраны более тщательно; у сестер и часто у врачей досрочно выстираны и выглажены халаты и колпаки; вне плана сменяется белье; прибраны постовые шкафы и столы; к двенадцати часам уже редко встретится больной в коридоре — все в палатах на своих местах и только дозорный из «ходячих» у двери информирует о «продвижении» обхода.

Обычно впереди иду я. Рядом — врач очередной палаты, а за нами все остальные. Сегодня обход начинаю с ортопедического отделения, с первой палаты. Это палата женская. Ведет ее М. Заходим. Здороваюсь. Жду, когда в палату втянется весь «хвост» обходящих. М. начинает докладывать о больных. Порядок заведен в клинике издавна: фамилия пациента, когда поступил, диагноз болезни, проведенное лечение, состояние на момент обхода. Докладывающий должен быть готов ответить на любой мой вопрос, касающийся состояния больного.

М. — человек толковый и старательный. Стремится хорошо работать, но не всегда у него это получается. Так, по крайней мере, считаю я. Порой не сделает вовремя нужный анализ, не запишет в историю болезни какой-либо детали, неточно ответит на вопрос о состоянии пациента. Объясняю это слишком многосторонними интересами М.: любит театр, футбол, участвует в. самодеятельности, причем весьма неплохо играет на сцене, любит литературу, в общем любит жизнь. Это, конечно, неплохо. Но времени в сутках всего двадцать четыре часа, в том числе и для М. Человек несомненно способный. Быстро выполнил диссертационную работу. Обладает достаточно свободной и культурной речью. Хочет быть хорошим хирургом. Ночами дежурит в городской больнице.

Смотрю его больных. К этой палате вот уже несколько недель меня приковывает больная А., медицинская сестра психоневрологической больницы. Она лежит повторно, сейчас у нее послеоперационный период. Впервые я увидел ее около года тому назад. Молодая, очень полная невысокая женщина с несколько отечным лицом пожаловалась на усиление болей в пояснице, которыми она страдает ряд лет. При осмотре больной и тщательном расспросе у меня сложилось впечатление о том, что поясничные боли А. вызываются дистрофически измененными межпозвонковыми дисками. Невысокий рост, усиление поясничного лордоза, подвижный крестец создают неблагоприятные биомеханические условия и способствуют прогрессированию болезни. Дополнительные жалобы на частые, внезапно появляющиеся беспричинные головные боли, сердцебиение, одышку; постоянное повышение температуры до небольших цифр не исключали вовлечение в болезнь и области головного мозга, ведающей деятельностью желез внутренней секреции. Я поместил больную в клинику, тщательно обследовал ее и провел довольно значительный по времени и по методам курс лечения. Будто бы больной стало чуточку лучше. Будто бы! Уверенности в этом не было. Решил временно выписать ее и понаблюдать.

Через полгода она пришла в клинику снова. Чувствовала себя хуже. Совершенно не могла двигаться, даже ходить по палате. Поясничные боли явно прогрессировали, появились симптомы сдавления спинномозговых корешков. Порочный круг замыкался. Следовало каким-то образом разорвать его. Я решился на оперативное лечение, в процессе которого убрал два нижних поясничных диска, в образовавшиеся дефекты между телами позвонков внедрил костные саженцы и таким образом создал условия для стабилизации крестца в выгодном с точки зрения биомеханики положении.

К моей радости, ближайший послеоперационный период А. перенесла хорошо, спокойно. Не возникло нагноения послеоперационной раны, которое было реальным из-за тучности пациентки, не было вздутий кишечника, сплошь и рядом возникающих у таких тучных людей, не случилось и воспаления легких. Однако с начала третьей недели после операции А. стала жаловаться на усиление болей то в правой, то в левой ноге, внезапные боли в области шеи, в голове, затруднение при дыхании, бессонницу. Ни я, ни невропатологи не находили объективного подтверждения жалобам пациентки — больше того, при многократных перепроверках четко выявлялось исчезновение симптомов компрессии— сдавления спинномозговых поясничных корешков. И вот уже пошел третий месяц после операции, а существенных изменений в состоянии больной нет. Держится температура, причины которой я найти не могу. Рентгенологически выявлена релаксация — расслабление правого купола диафрагмы, причину которого нужно искать в далеком прошлом: ранее, за много лет до обращения ко мне, А. подвергалась неоднократному оперативному лечению по поводу каких-то опухолевых образований в правом забрюшинном пространстве.

Вот такая пациентка беспокоит меня уже ряд недель. Каждый день смотрю ее. И сегодня при осмотре ничего нового не нахожу. А жалоб с ее стороны очень много опять!

Заменяю некоторые лекарства, получаемые А. Прошу снова показать ее терапевту.

Все остальные пациенты этой палаты благополучны. С удовольствием смотрю на бывшую свою пациентку К., которая приехала на контрольное обследование из Челябинска. Два года тому назад ее привезли в клинику на носилках. Она не могла не только ходить, но и шевельнуть ногами из-за болей в пояснице. Я оперировал ее и удалил нижние поясничные диски, один из которых прорвался в позвоночный канал и сдавил конский хвост спинного мозга. А теперь это очень приятная миловидная женщина с прекрасной фигурой, веселая, улыбающаяся. Такие случаи доставляют мне, видимо, как и всякому врачу, много радости, придают энергию и желание работать!

Серьезных замечаний по первой палате у меня нет. И М. и старшая сестра клиники вздыхают свободно. Идем дальше.

Палата В. Он работает в клинике третий год. В прошлом мой студент. Окончил лечебный факультет нашего института. Чем-то обратил на себя внимание моих помощников, и по их рекомендации я взял его в клинику на должность младшего научного сотрудника. Вначале он показался мне несколько резковатым, с недостаточно гибким интеллектом. Однако это впечатление оказалось неверным. Прошло немного времени. В. освоился в коллективе, привык к новым для него требованиям, приспособился к ритму работы клиники. Я с радостью отмечал происходящие в нем перемены и новые качества. Он оказался очень трудолюбивым и работоспособным человеком, энергичным, стремящимся к достижению поставленной перед собой цели. Человеком волевым, могущим постоять за себя и свои убеждения, вместе с тем не стесняющимся сознаться в некомпетентности в тех вопросах, которых не знает. Пока не заметил я в нем и каких-либо отрицательных чисто человеческих качеств, что тоже радует меня. Он часто ассистирует мне на операциях. Приглядываюсь к нему, и мне кажется, что в будущем из него получится неплохой хирург. В его палате все пациенты благополучны. Из нее сегодня выписывается наш коллега — молодая доктор-рентгенолог, «непрофильная» пациентка: я удлинял ей правую ногу по методу профессора Илизарова. И она, и я довольны достигнутым результатом, а следовательно, и друг другом. Очень мило прощаемся!

Невольно, когда сталкиваюсь с подобными пациентами, думаю о своей хирургической стезе. Операция без риска не только для жизни пациента, но даже для его здоровья. Операция без стрессовых ситуаций для хирурга и анестезиолога, спокойная, мирная, гарантирующая успех и хороший результат. И наши повседневные — высокого хирургического риска, когда на карту ставится не только здоровье, но и жизнь человека!..

Третью палату ведет И. Это уже «старожил» клиники. Я упоминал о нем. Работает более пяти лет. Завершил диссертацию по экспериментальному сколиозу. Способный парень, но разбросанный до неприличия. Эта несобранность очень мешает ему. Если бы не это качество, он бы сделал больше того, что успел, и шагнул значительно дальше. Виноват сам. Я потратил на разговоры с ним много времени. Уж очень жаль! Толковый парень!

Третья палата — женская ортопедическая. В ней двенадцать представительниц прекрасного пола в возрасте от полутора лет до самого почтенного, с самыми различными заболеваниями позвоночника.

Задерживаюсь около больной Е. Это женщина средних лет после операции на пояснично-крестцовом отделе позвоночника по поводу сползания пятого поясничного позвонка. Первые четыре недели после операции прошли без каких-либо коллизий. А в начале пятой внезапно острые боли в грудной клетке, кровохарканье, кашель. Типичная тромбэмболическая пневмония — воспаление легких вследствие попадания в легкое сгустка крови — тромба, перенесенного током крови из области операции в легочную ткань. В прошлом, до широкого применения в клинике метода гемодилюции, разработанного и внедренного в клинику Н., о чем будет сказано позже, такие осложнения были частыми. У пациентов, которые подвергаются гемодилюции и переливанию собственной разведенной крови, таких осложнений мы не наблюдаем. Лишний раз подтвердила это и больная Е. У нее имелись противопоказания к применению этого метода, и операция шла с использованием донорской крови. И вот, пожалуйста, легочная тромбэмболия.

И еще в этой палате лежит Маша. Теперь ей лет тринадцать. У нее тяжкая сколиотическая деформация позвоночника. В семилетнем возрасте она попала ко мне в клинику с явно прогрессирующим правосторонним грудным сколиозом. Проведенное обследование и динамическое наблюдение подтвердили довольно быстрый темп прогрессирования болезни. Ей впервые в клинике было решено применить для лечения метод программированной электростимуляции — разработанный в клинике способ. Эту первую операцию делал я с участием И. Небольшая по объему и характеру операция прошла без осложнений. В процессе операции в Машин организм вживлен был автономно работающий электростимулятор с заданной программой, проводники от которого подключены к нужным мышцам на выпуклой стороне искривления туловища.

Эффект этой операции был разительным. В течение полугода искривление позвоночника не только не увеличилось, но даже несколько уменьшилось. Все мы очень радовались этому. Машу отпустили домой на амбулаторное лечение. А через три месяца она поступила в клинику вновь. При контрольном обследовании было обнаружено, что имплантированный стимулятор перестал работать. Проверка показала, что имеется обрыв проводников и электрическое раздражение не достигает нужных мышц и не вызывает их избыточной работы, столь нужной для предупреждения увеличения искривления позвоночника. От повторной операции Машины родители отказались. Они согласились лишь на операцию удаления электростимулятора. В последующем, наблюдая за Машей и констатируя прогрессирование болезни, я неоднократно в более настойчивой форме предлагал ее родителям оперативное лечение. Однако они упорно отказывались от него. И вот теперь у Маши грубое, тяжкое искривление позвоночника. Несмотря на это, родители ее и сейчас не склонны соглашаться на оперативное лечение.

Каждая встреча с Машей для меня — укор судьбы.

После нее мы оперировали еще целый ряд ребятишек и достигали нужного результата.

Остальные пациенты этой палаты благополучны. Чувствуют они себя как обычно — «нормально». Так всегда они отвечают на мой вопрос о самочувствии. Да и Е. уже на пути к выздоровлению от возникшего осложнения. Кашель почти прошел. Прекратилось и кровохарканье. В легком, правда, еще прослушиваются влажные хрипы.

Хозяином следующей, четвертой палаты является А., тот самый, который опаздывает на конференции и старается незаметно проскользнуть на свое место. Крупный парень с правильными, приятными чертами лица. В последние годы отпустил бороду и усы, которые ему идут. Борода волнистая, русая, и придает А. сходство с древним витязем. Правда, он носит очки, за которыми видны сероватые, чаще улыбающиеся глаза. В общем-то А. толковый человек, достаточно работоспособный и исполнительный. Правда, немножко себе на уме. Ну что же, если в меру, то не страшно. Лишь бы это не стало постоянным правилом его жизни. Он уже несколько лет работает в клинике. Тоже старожил. Завершил очень интересное исследование по биомеханике передней продольной связки. Сейчас заканчивает оформление кандидатской диссертации. А вот в хирургической ортопедии преуспел не очень. Я не улавливаю у него стремления упрочить свое положение в хирургии. Он не дежурит на неотложной помощи, несмотря на мои настоятельные рекомендации.

Четвертая палата — мужская ортопедическая. В ней двенадцать человек. Из них семь с болезнью Бехтерева. Трое с тяжкими искривлениями поясничного и грудного отделов позвоночника. Один с поражением грудопоясничного отдела и правого тазобедренного сустава, один с поражением шейно-грудного и грудопоясничного отделов — его голова, вернее, лицо обращено к собственному животу, и, наконец, двое с деформацией шейного отдела. Все они находятся в различных стадиях обследования и лечения. С ними полная ясность и проблем нет. Следует только выполнить и осуществить намеченный план лечения.

Мальчик со спондилолистезом — сползанием поясничного позвонка, двое юношей с юношеским кифозом и двое с врожденными грудными кифозами — горбами.

Осматриваю больных. Смотрю кое-какие данные обследования, дополнительно сделанные к моему обходу, отдельные листки назначений. Вроде бы все нормально.

Пятая палата на шесть человек. Ее ведет М. В этой палате лежит Мамука — юноша из Грузии. Лечу его третий год. На днях сделал последнюю, завершающую операцию укорочения правого бедра. Он страдает детским центральным спастическим параличом, на фоне которого развился тяжелейший сколиоз. На позвоночнике я оперировал его четыре раза, так как приходилось расчленять операции на более «мелкие» этапы. Проведенное лечение улучшило состояние и вид Мамуки. Надеюсь, что последняя операция облегчит ходьбу. Отрадно, что он изменился не только физически, но и духовно. Я вспоминаю первые встречи и беседы с ним. Это был неразговорчивый, нелюдимый, замкнутый и вечно «сердитый» юноша. А сейчас с ним приятно поговорить. Доброжелателен, приветлив, разговорчив. Так что мы, хирурги-ортопеды, устраняя телесные недуги, лечим и души наших пациентов!

Здесь, в пятой палате, лежит еще один юноша из Грузии — Зураб. Я принял его в клинику по просьбе Ксении Ивановны, которую об этом попросил главный нейрохирург Грузии. Случилось это более года тому назад. Юноша стал отмечать болезненность в спине и ограничение подвижности в позвоночнике. Вначале эти явления возникали периодически, а затем проходили, но в последнее время приняли постоянный характер. Родители юноши «обошли» с ним весь медицинский свет: лечебные учреждения Грузии, Центральный институт ортопедии и травматологии в Москве, Центральный московский институт нейрохирургии, побывали в Киеве, в Риге — и вот привезли его ко мне.

Обследование позволило установить наличие опухоли, поразившей корень дужки и дужку восьмого грудного позвонка справа. Не исключалась так называемая «остеоид-остеома» — своеобразная, в общем-то доброкачественная в биологическом смысле опухоль, которая всегда почти сопровождается значительными, выраженными болями. Единственно реальным в этих условиях было оперативное лечение, которое следовало провести побыстрее, так как хотя опухоль и определялась как доброкачественная, но росла она в просвет позвоночного канала и сдавила спинной мозг, грозные симптомы чего уже отчетливо выявились. Свое мнение я высказал родителям юноши, и они после некоторых колебаний согласились на оперативное лечение.

Операция у Зураба прошла спокойно, да и объем ее был не велик. Сзади я обнажил правую полудужку восьмого грудного позвонка, которая оказалась истонченной и частично разрушенной. Под ней я обнаружил опухоль, в виде коричневатой пластинки толщиной до одного сантиметра, которая внедрялась в просвет позвоночного канала и образовывала вмятину в дуральном мешке. Я убрал опухоль полностью. Дуральный мешок запульсировал, вмятина исчезла — сдавленный мозг расправился. Я тщательнейшим образом проверил надежность гемостаза — остановки кровотечения из поврежденных сосудов и ушил рану. Юноша хорошо вышел из наркоза. Я проверил чувствительность в ногах, движения в них. И объем движений и все виды чувствительности в норме. Какого-либо беспокойства он у меня не вызвал, и я спокойно ушел из клиники.

Утром Зураб пожаловался на чувство тяжести в ногах. Это меня обеспокоило. Объективно не было выявлено каких-либо нарушений деятельности спинного мозга. К обеду появилась слабость в ногах, а вечером был выявлен нижний паралич. Еще при первых симптомах неблагополучия больному был назначен курс необходимого лечения в основном в виде средств и лекарств, направленных на расширение кровеносных сосудов, так как возникшее осложнение я расценил как спазм — сокращение просвета артериальных сосудов, питающих нижний грудной отдел спинного мозга. Я тщательно анализировал случившееся. Другого не могло быть. Аналогичное осложнение имело место в моей практике у Вани К., у которого после операции по поводу сосудистой опухоли тела первого поясничного позвонка — гемангиомы — развилось подобное осложнение на операционном столе. Оставалось проводить необходимое энергичное лечение и терпеливо ждать.

Зураб поправлялся медленно, и все же в конце третьего месяца после операции ушел на своих ногах, ногах неполноценных, неуверенно служивших ему, но на своих!

И вот он приехал на контрольное обследование. Он возмужал, окреп, вырос. Неплохо ходит, чуть подтаскивая правую ногу. Но это сейчас, пока еще не завершено реабилитационное лечение. Я очень надеюсь, что Зураб будет полностью здоровым. У него исчезли боли в спине. Спина и туловище стали подвижными и совершенно нормальными, и, если бы не возникшее осложнение, он был бы уже давно полностью здоров. Я рад очередной встрече с Зурабом и желаю ему всяческих успехов.

Еще через год я получил от него поздравительную открытку, в которой была приписка: «Здоров и очень хорошо танцую!»

Прошли пятую палату. Четверо находящихся в ней мужчин только что поступили и проходят первые этапы обследования.

Палата номер шесть. Это палата Л. О нем я ранее упоминал и вторично представлять его нет надобности. Палата номер шесть — мужская ортопедическая на двенадцать человек. На сегодня это для меня самая трудная палата во всей клинике. В ней в основном больные с ортопедическими последствиями болезни Бехтерева. Часть из них прооперирована. Больной Ш. с юга Украины два года тому назад был оперирован мною на позвоночнике и три дня назад на тазобедренном суставе, так как болезнь за эти годы распространилась и на суставы ног. Трое пациентов приехали на первый контрольный осмотр и смену корсета через шесть месяцев после операции на поясничном отделе позвоночника. Все эти больные, о которых я сказал, благополучны. Но вот в этой самой шестой палате находятся еще трое пациентов с болезнью Бехтерева. Они-то и беспокоят меня. Заботят, беспокоят и делают мое существование очень трудным. Все это мужчины в возрасте от сорока до пятидесяти лет. Все они имеют тяжкую сгибательную деформацию онеподвиженного позвоночника или, попросту говоря, тяжелые, выраженные горбы и любой ценой, во что бы то ни стало, хотят избавиться от них.

Первый из них X., 42-х лет. Москвич. Болен четырнадцать лет. Много лечился. Страшно обезображен, так как еще до возникновения болезни Бехтерева страдал сколиозом. У него очень сложное многоосевое искривление позвоночника. Поступает второй раз. Около года тому назад был у меня в клинике, я долго готовил его к операции, но так и не решился на нее из-за выраженной сердечной недостаточности. Дома, в Москве, X. лечился под наблюдением кардиологов и приехал на повторное обследование. Разительных перемен к лучшему я в нем не нашел, но все же он нам показался более крепким, более надежным, чем в первый раз. Явно уменьшились отеки на ногах. Очень хотелось ему помочь и облегчить его жизнь, и вместе с тем реальный, чрезмерно высокий — не просто высокий, а чрезмерно! — высокий операционный риск. Я не знал, на что решиться. А тут как-то в воскресный день утром пришел в клинику посмотреть оперированных накануне больных и заглянул в шестую палату. X. лежал в постели. Желая лишний раз подкрепить себя доводом в пользу возможности его оперативного лечения, я попросил X. показать ноги. С большой неохотой и растерянностью он закатал кверху пижамные штаны, и я обомлел от увиденного. Колоссальные, массивные отеки на протяжении обеих голеней, изменившие контуры и форму ног. Отеки, подобных которым я у X. никогда, ни разу не видел!

Оказывается, для того, чтобы подвергнуться оперативному лечению, ежедневно в рабочие дни X. по утрам не вставал с постели, пока я не пройду шестую палату и не посмотрю его. За ночь отеки, естественно, спадали от возвышенного положения, которое он придавал ногам, а в воскресный день он не ждал меня и позволил себе рано встать. Милый, взрослый, большой ребенок! Он отлично понимал, как опасна и рискованна для него операция, и, несмотря на это, пытался ввести меня в заблуждение, чтобы любой ценой избавиться от горба. Вот и мучаюсь с ним. Твердо решил не оперировать. Другого разумного решения по отношению к нему и быть не может. А вот сказать ему об этом мужества не хватает. С выпиской тяну день ото дня.

Второй больной в этой палате тоже с болезнью Бехтерева и обычным, «нормальным» горбом. Классическая «поза просителя», классические симптомы, абсолютные показания к оперативной коррекции горба. С. — житель Ленинграда. Во время беседы с ним на мой вопрос о сопутствующих заболеваниях, ответил, что «иногда колеблется кровяное давление». Во время обследования в клинике было выявлено, что артериальное давление у С. достигает 240–260 мм ртутного столба. Вот тебе и колеблется! С таким давлением попробуй удержать его в течение двух-трех часов на операционном столе в положении на животе с прижатой к груди головой и не получить кровоизлияния в мозг! С. — тоже трудный орешек и в чисто медицинском, и этическом плане. Настоятельно требует (не просит, а требует!) операции. Я не в обиде на него за это. Но ведь он и не знает и не понимает того, что понимаю и знаю о нем я.

И наконец К. — 48-летний мужчина с юга Казахстана, которому тоже абсолютно показана операция исправления Бехтеревского горба, чего он настоятельно добивается. Проведенное обследование не выявило каких-либо противопоказаний для оперативного лечения, и я назначил его на операцию. Во время вводного наркоза у К. возникла очень тяжелая аллергическая реакция, и его организм стал совершенно неуправляемым и не подчинялся никаким лекарственным и лечебным воздействиям. Ни о какой операции, конечно, не могло быть и речи. Хорошо, что эта реакция возникла в начале, а не в процессе операции. Трудно предположить, чем бы она тогда завершилась.

Вот такая тройка «скопилась» в шестой палате. Жалко этих несчастных людей. Нельзя лишать их какой-то перспективы, какой-либо надежды. Ищу форму временного отказа от оперативного лечения, чтобы не погасить в них надежды на будущее. Медицинская дипломатия!

Переходим в отдел травматологии. Если в отделе ортопедии, обход в котором мы только что закончили, все больные отбираются и чаще всего поступают в плановом порядке, то в отделе травматологии значительная часть пациентов — с улицы. Два дня в неделю отдел принимает неотложных больных и дежурит по городу. В отделе травматологии наряду с пациентами с повреждениями позвоночника и их последствиями находятся пострадавшие с переломами и другими повреждениями конечностей — таза, грудной клетки и прочих органов опоры и движения.

Седьмая палата женская травматологическая. Ее ведет И. О нем я упоминал ранее. В этой палате находится Анна Евлампиевна К. Ей девяносто лет. Это моя учительница биологии. У нее тяжелый вертельный перелом бедра, свойственный старым людям. Навешаю ее каждый день в начале работы и стараюсь заглянуть к ней еще и на протяжении дня или в конце. Состояние ее было тяжелым. Начиналась застойная пневмония — воспаление легких. Удалось справиться. Важно, чтобы не повторилось это тяжелое осложнение, сопутствующее переломам шейки бедра у старых людей. Анна Евлампиевна, как в далекие школьные годы, зовет меня по имени. Всякий раз при этом я невольно возвращаюсь к прошлому, к дням своей юности. Обычно в седьмой палате всегда должный порядок: и общий, и лечебный. Но вот сегодня не понравилось мне, как уложена нога у Анны Евлампиевны, как лежит Б. — пожилая женщина с переломом таза. Прошу И. устранить эти недостатки. Кроме упомянутых больных, в этой палате еще восемь женщин с переломами голени, плеча, области локтя, бедра. Все они получают должное лечение, и я надеюсь, что уйдут из клиники здоровыми.

Следующая, восьмая, палата — мужская травматологическая. Ведет ее мой ассистент В. Работает он в этой должности недавно. Справляется со своими обязанностями хорошо. Получил тему для кандидатской диссертации. В этой палате один «неспокойный» пациент Т. Это мужчина за пятьдесят лет, поступил к нам в порядке оказания неотложной помощи из-за перелома костей голени. Был пьян. Протрезвел. А на третьи сутки пребывания в клинике «выдал» тяжелейший алкогольный приступ — белую горячку. Вел себя буйно. Срывал повязки, пытался нарушить лечебное вытяжение сломанной ноги. Выражался далеко не цензурно. Пришлось около него создать индивидуальный пост, что в наших условиях нехватки среднего и младшего медицинского персонала дело очень не простое. Проведенное специальное лечение дало результат. Приступ прошел, Т., конечно, ничего не помнит. Лежит тихо. Скромный и вполне приемлемый в общежитии человек. Восьмая палата — самая неухоженная в клинике.

Контингент таков, что трудно содержать ее должным образом.

Девятой палаты нет. Вместо нее ординаторская, а бывшая ординаторская занята под гипсовую комнату, которую давно следовало вывести из операционного блока. Наконец, это удалось сделать.

Десятая палата на четырнадцать коек. Большая светлая комната. В ней концентрирую мужчин с переломами позвоночника. Ведет ее О. — один из молодых моих научных сотрудников. В клинике он уже третий год, а определенного мнения у меня о нем нет. Молчалив. Замкнут. Посмотрим, что из него выйдет. Пока бывают срывы в работе, и порой серьезные. По моему заданию ведет экспериментальное исследование по околопозвоночным флегмонам и их лечению с помощью фиксированных ферментов.

Как я упоминал выше, в десятой палате пациенты с самыми различными повреждениями позвоночника. К выписке готовится Олег К. Это молодой человек двадцати одного года. Вот уже три года как с ним случилась беда — осложненный перелом грудного отдела позвоночника с повреждением спинного мозга. Ранее много лечился. Взял его в клинику по ходатайству невесты. Чудесная девушка. Изящная. Красивая. Окончила пединститут. Дружат они со школьной скамьи. За такую преданность и самоотверженность ее следует боготворить. Хотя прошло много времени после перелома, я все же оперировал Олега. Ему стало лучше. Окрепли ноги. Увереннее начал ходить. Походка почти нормальная.

Вчера она была у меня. Плачет. Благодарит. Говорил с ней совершенно откровенно. Все понимает. За эти годы, видимо, все познала о последствиях повреждений позвоночника. Добилась однокомнатной квартиры. Из клиники забирает Олега сразу же к себе. Уж очень хочется пожелать ей удачи в жизни.

Саше Н. двадцать восемь лет. Он вертолетчик — командир корабля. Сделал в тайге вынужденную посадку. Сломал первый поясничный позвонок. Мужчина атлетического сложения, не глуп, сдержан. Детально расспрашивал меня о методах лечения повреждений позвоночника, перспективе, исходах после каждого из них. Я рассказал ему обо всем этом. Он оказался тем из весьма редких в клинике пациентов, которые не предоставляют мне права выбирать характер предстоящего лечения. Обычно мои пациенты оказывают мне высшее доверие, полностью полагаясь на меня. Решение оперироваться далось, видимо, Саше нелегко. Я уже прооперировал двух парней, которые с переломами позвоночника поступили в клинику позже Саши, а он все не торопил меня, не настаивал на операции. Как-то утром спросил меня: «Как быть?». «Хочешь летать — оперируйся». Видимо, это склонило чашу весов его сомнений в сторону операции. И вот все позади. После операции прошло три недели. Ближайший послеоперационный период протекал без осложнений.

Теперь время — каждый прошедший день — работает на Сашу. Очень хочу надеяться, что он вернется за штурвал самолета и станет шестым пилотом, возвратившимоя к своим профессиональным обязанностям после моей операции.

В этой палате что ни пациент, то судьба, и нередко судьба тяжелая, даже очень тяжелая. Вот Л. Ему всего тридцать шесть лет. Тяжелейший инвалид с частичным параличом рук и ног. Мне впервые пришлось встретиться с ним в одном из нейрохирургических стационаров нашего города, где его представили как больного с подвывихом четвертого шейного позвонка. Врач, представляющий больного, был страшно обескуражен, когда я, прочитав рентгеновские снимки этого пациента, сказал, что патология, неблагополучие находятся на уровне первого — второго шейных позвонков, так называемом атланто-аксиальном уровне. Уровень весьма ответственный, так как именно здесь, на этом уровне, верхний отдел спинного мозга переходит в продолговатый мозг. По рентгеновским снимкам я не мог четко определить, приобретенная эта аномалия или врожденная. Как бы то ни было, клинические результаты одинаковы — частичный паралич рук и ног. Причина его в том, что мощный связочный аппарат, удерживающий первый и второй шейные позвонки друг около друга, утрачивает прочность, и начинается смещение позвонков кпереди, вследствие этого возникает сдавление спинного мозга. Так как этот процесс длится долго и смещение идет очень медленно, то постепенно происходит атрофия — истончение спинного мозга, компенсаторные возможности которого могут оказаться исчерпанными в любой момент, и даже во время операции или вскоре после нее, несмотря на устранение имевшегося смещения и нормализацию анатомических соотношений позвоночника на этом уровне.

Несколько раз я оперировал больных с таким заболеванием. То, что видишь на операции, потрясает. Вместо нормального, достаточно объемного спинного мозга — тонкий, извитой белесоватый шнур, местами достигающий толщины спички.

Приходится только удивляться, как люди живут с ним!

Так как стационар, где находился больной, специализируется на патологии спинного мозга, я рассказал, как лечил бы этого больного, подробно остановился на каждом этапе и считал, что вопрос исчерпан.

Примерно через месяц этот пациент явился на мой поликлинический прием. Его выписали из нейрохирургического стационара и порекомендовали обратиться ко мне. Я поразился! В крайнем случае больного следовало на носилках перевести в клинику, предварительно согласовав со мной этот вопрос!

Такова история моего знакомства с Л.

Лечение такого больного непросто. Предсказать исход чрезвычайно трудно. С целью устранения смещения головы и первого шейного позвонка в клинике ему наложили гало-аппарат. Однако при попытках очень ограниченного, очень осторожного, очень дозированного вправления Л. стал жаловаться на появившееся поперхивание при глотании, затруднение дыхания, увеличение слабости в ногах. Пришлось прекратить начатое вправление. Сейчас пациент в паузе лечения после снятия гало-аппарата, а я ломаю себе голову, как же поступить с ним дальше?

В общем в десятой палате грубых нарушений лечебного и общего режима нет, и с миром я покидаю ее.

Одиннадцатая палата — маленькая по нашим масштабам: в ней всего шесть больных. Ведет эту палату В. — врач с достаточным стажем. В клинику он приехал из Красноярска, где работал в ортопедическом санатории. Был зачислен младшим научным сотрудником в отдел травматологии. Его диссертация, привезенная из Красноярска, посвященная патологии тазобедренного сустава у детей, оказалась несостоятельной. Одни умозаключения, не подкрепленные ни клиническим, ни экспериментальным материалом. Одни домыслы и предположения. Заслушали его доклад на клинической конференции. Пришли к выводу, что выносить на официальную защиту нецелесообразно. Вместо этого я поручил В. экспериментальное исследование по передней декомпрессии спинного мозга. Он выполнил большой объем исследований, очень интересных, нужных и убедительных. Оформил полученный материал в виде кандидатской диссертации, успешно защитил ее и совсем недавно утвержден Высшей аттестационной комиссией в ученой степени кандидата медицинских наук.

Мое отношение к В. двойственное. Несомненно он способный человек, который в определенных условиях мог бы стать хорошим хирургом-ортопедом и ученым. Но страшно разбросан. Вечно занят какими-то посторонними делами. Во время работы его можно найти в вестибюле, занятым бесконечными разговорами. Он необязателен. Часто не держит слова. Вместе с тем очень контактен, коммуникабелен. Не лишен честолюбия. Стремится на руководящую работу. Охотно согласился на предложение директора заведовать отделом института. Я не стал возражать. В клинике он человек временный. Как только будет утвержден в должности, уйдет.

В этой палате один тяжелый больной — Т. Это двадцатисемилетний мужчина, страдающий хроническим остеомиелитом пояснично-крестцового отдела позвоночника. Многократно оперировался в различных больницах, перенес несколько тяжелейших обострений воспалительного процесса с гнойными затеками в таз, в забрюшинное пространство, на бедро. Не раз находился на грани жизни и смерти. Процесс ограничился нижними поясничными позвонками. Не заживают свищи, гноетечение. Организм истощается, постоянная интоксикация. Ни личной жизни, ни семьи. Отец привез его ко мне издалека. Пожилой мужчина. Плачет. Измучился. Просит за сына. Вопреки своим же установкам не принимать гнойных больных в клинику из-за отсутствия гнойного отделения, принял. Оперировал. Иссек свищи, убрал три костных секвестра — омертвевшие участки позвонков. Все было хорошо, а на десятый день обострение воспалительного процесса в забрюшинном пространстве: боли, высокая температура с большими утренними и вечерними размахами, согнуло правую ногу в тазобедренном суставе. Оперировал повторно, вскрыл новый, не связанный с основным, воспалительный очаг. Сейчас уже несколько дней температура нормальная, болей нет, ногу свободно разгибает полностью — поправляется. Однако держу его пока под постоянным контролем.

Палата узкая, темноватая. Не очень-то уютно в ней.

Наконец, последняя, двенадцатая палата, которую ведет Б. Палата женская травматологическая на четырнадцать кроватей. Несмотря на это, в ней всегда чисто, светло, уютно. Здесь лежат женщины с повреждениями позвоночника, повреждениями таза. В палате порядок. Все лечебные назначения выполняются. «Придраться» не к чему.

В основных отделениях обход окончен. Осталось еще четыре палаты в детском отделении. Они на другом этаже здания института — четвертом. Поднимаемся вверх — я впереди, остальные за мной. Детские палаты ведут И. и В. Они уже наверху. Встречают. Иногда под этим предлогом убегают с обхода после того, как я пройду их нижние палаты. В этих четырех палатах лежат маленькие ребятишки, есть и постарше — до четырнадцати лет. Больше всего ребятишек со сколиотической болезнью, есть с воронкообразной грудной клеткой, аномалиями позвоночника. Уж очень трогательны эти мои маленькие пациенты, особенно те, которым до пяти-семи лет. Прихожу к ним каждое утро не позже восьми. Уже все проснулись, умыты, косички заплетены, постели прибраны, насколько это возможно у постельных больных. И какие горькие слезы льют, если кто-либо из них проспит и не успеет привести себя в должный вид к моему приходу. Всегда ждут.

Вот Наташа. Поступила уже второй раз. У нее тяжелая аномалия позвоночника с искривлением. Оперировал ее недавно в третий, надеюсь, в последний, раз. Заводила в палате, хоть ей всего-то четыре года. Сама она то мышка, то лисичка, то кошечка. И все прочие в палате каждодневно наделяются именами наших «меньших братьев». И на этой почве бывают недоразумения. Одна не хочет быть поросенком, вторая свинкой… Как правило, споры кончаются мирным соглашением.

Здесь же лежит Оксана, ей пять лет. Мама ее привезла из-под Саратова. При поступлении у девочки имелся прогрессировавший неполный паралич рук и ног. Причиной паралича явился верхний грудной горб, на вершине которого произошло ущемление спинного мозга. Горб возник из-за аномалии развития позвоночного столба. Около года тому назад я оперировал Оксану — сделал ей сегментарную вертебротомию на шейно-грудном уровне. Девочка начала быстро поправляться. У нее восстановились движения в руках и ногах. Из клиники ушла на своих ножках с полным восстановлением движений в конечностях, правда, в большом гипсовом корсете, охватывавшем голову, шею и туловище. Сейчас она в клинике второй раз. Сняли ей корсет. Начали массаж, физиолечение, гимнастику. Все было хорошо. И вдруг внезапное резкое ухудшение — почти полностью исчезли движения в ногах и руках, девочка перестала ходить. Уложил ее в постель, дал легкое вытяжение за голову, назначил сосудорасширяющие средства, потому что причину повторения паралича усмотрел в нарушении кровоснабжения ранее ущемленного отрезка спинного мозга. Под воздействием лечения начали восстанавливаться движения, и сейчас они восстановились полностью. Оксана вместе с мамой уедет на лето в санаторий. Уедет, громко сказано! Увезут в гипсовой кроватке, лежа. Поднимать ее в вертикальное положение строго запретил. А потом она опять вернется в клинику. И много еще горюшка мы помыкаем с ней.

Ребятишки — народ чудный. Доверчивые, доброжелательные, ласковые. Они и радость, и горе для меня. Уж очень болит за них душа, особенно когда не в силах им помочь. А порой мои маленькие пациенты так удивляют меня своими рассуждениями и «жизненным опытом», что просто диву даешься. Вот пятилетняя Оленька — худенькая, подвижная, как юла, черноволосая девочка, с черными удлиненными глазами. Лежит в клинике с врожденным вывихом бедра. Предстоит ей оперативное лечение. На одном из обходов доверительно поведала мне свои сокровенные мысли: «Вот, знаешь, мою ножку надо резать, очень жалко ее, очень жалко! Но зато когда ножка заживет, у меня легче будут проходить роды?!»

Конечно, малышка подслушала разговор врача с родителями и повторяет услышанное. Но сколько в ее рассуждениях уверенности и «понимания» сути. А нам, врачам, лишний урок: думай, что говоришь при маленьких детях.

Теперь обход клиники завершен полностью. Все сто пятьдесят пациентов, находящихся в ней, обойдены и осмотрены. Осмотрены, естественно, выборочно.

Собираемся в конференц-зале клиники. Спрашиваю, есть ли замечания по обходу? В., А., М. уточняют назначения по ряду своих пациентов. Больше вопросов нет. Просматриваю свои пометки, сделанные во время обхода. Останавливаюсь на каждой палате. Хвалю за порядок, чистоту, четкость в выполнении лечебных назначений. Ругаю за огрехи. Конечно, они незначительны, иначе простыми замечаниями я бы не ограничился. Об этом знают мои сотрудники. И стараются работать четко. Хотя, конечно, изредка возникают и недоразумения покрупнее. Видимо, без них нельзя.

Оглашаю фамилии пациентов, ждущих операции, их очередность. Напоминаю, каких консультантов следует пригласить в ближайшие дни — гинеколога, паразитолога, ангиохирурга. Называю больных, которые в понедельник должны быть представлены на. клинический раэбор. Уточняю, кто дежурит сегодня по неотложной помощи, о каких из поступивших больных следует обязательно ставить меня в известность, кто будет делать обходы больных в воскресенье. По субботним дням обходы обеспечивают мои ассистенты — у них шестидневная рабочая неделя. Наконец напоминаю, что в два часа дня состоится общеинститутская конференция, на которой все сотрудники клиники обязаны быть. На этом мы расстаемся.

Суббота. 8.00. Посмотрел больных, поступивших ночью, «пробежал» по палатам. Все в пределах допустимого. Сегодня работают только сотрудники кафедры, у всех остальных выходной день. Единственный день в неделю, когда в какой-то степени можно принадлежать себе и ликвидировать задолженность, которая, к сожалению, неизбежна. Масса писем, на которые не успел ответить сразу же по получении их. Письма от больных, от коллег. Много официальных запросов по разным поводам, просьб. Надо обязательно закончить две рецензии и подготовить их к отправке. Может быть, удастся выправить черновик диссертации, выполняемой под моим руководством практическим врачом. Ну, и обязательно побывать у студентов на практическом занятии в группе, которую ведет В. Так что дел хватает. А завтра… если отпустит клиника… за руль автомашины и куда-нибудь по одной из дорог за город, пока хватит бензина.

А в понедельник все снова по заведенному порядку…

 

Ученики и помощники

Как-то Ксения Ивановна — директор нашего научно-исследовательского института, передала мне привет от моего ученика М., который он шлет в полученном от него большом и подробном письме.

«Яков Леонтьевич, — сказала она. — М. в своем очередном письме шлет вам большой привет и просит меня передать его вам, его учителю и наставнику.» Я поблагодарил и подумал о том, что я бы на месте М. писал подробные письма своему учителю, а не передавал бы ему приветы в «подробных и частых» письмах.

Это письмо от М. пришло из одной африканской страны, где он третий год работает, помогая местным врачам в лечении ортопедотравматологических больных.

М. много лет тому назад пришел ко мне в клинику, ничего не умея и мало что зная. Его несомненным достоинством была работоспособность. Он мало говорил, никогда не возражал, старался. Временами мне казалось, что из него ничего не выйдет. Но, находясь в статусе научного сотрудника, он наряду с прочими получил тему и работал над ней. Его упорство, способность к рукодействию, терпение позволили ему овладеть вначале элементами хирургии, а в последующем стать неплохим хирургом-ортопедом, неплохим врачом. Он всегда молчит. За много лет совместной работы я не вспомню случая, чтобы М. заговорил по собственной инициативе при обсуждении больных на клинической конференции, на симпозиуме, сессии. Такую молчаливость люди, мало знающие М., могут принять за мудрость! После определенных трудностей, с весьма энергичной помощью руководителей М. стал кандидатом наук. Сразу же я возбудил ходатайство о переводе его в ранг старших научных сотрудников. В этой должности он продолжал совершенствоваться как специалист, а с наукой так и не мог подружиться. Видимо, это не его стезя. Однако я ценил его как хорошего врача-практика, который полезен клинике и больным.

Я был последним, кто узнал о том, что М. собирается в заграничную командировку, что он оформил документы и ждет вызова. Случайность? Нет. Думаю, черта характера. И вот привет «дорогому учителю и наставнику, воспитавшему меня». Закономерно? Наверное, да.

Люди бывают разные. Не составляют исключения из этого правила и мои ученики — они тоже разные. Писать о людях очень трудно. Ведь пишущий — тоже человек, а человеку свойственно ошибаться. И я могу ошибиться. Но не писать о своих учениках я не могу — без них я ничто. Не зря же один мудрец далекой древности сказал примерно так: «Надо и мне завести учеников, чтобы на старости лет было у кого учиться». Правильно сказал мудрец. У хороших учеников многому можно научиться. Да и плохие ученики (хотя говорят, таких нет!) порой преподносят хорошие жизненные уроки.

Попытаюсь все же рассказать о своих учениках.

Клинику я возглавляю более двадцати пяти лет. За это время перед моими глазами прошло множество людей, которых я вправе назвать своими учениками. Это в первую очередь сотрудники, постоянно работающие в клинике, — моя «гвардия». Среди них люди различных научных званий и, естественно, научных возможностей: младшие научные сотрудники, ассистенты, старшие научные сотрудники, доценты, доктора наук, врачи-консультанты, просто врачи, аспиранты, клинические ординаторы. Кроме постоянных сотрудников, в клинике почти всегда бывают научные работники из других институтов. Они знакомятся с работой клиники, с операциями на позвоночнике. Нередкими гостями бывают коллеги из Болгарии, Германской Демократической Республики.

Постоянно в клинике находятся ассистенты, доценты, профессора по линии факультета усовершенствования преподавателей (ФУП), базой которого является моя кафедра. Ну, и студенты — наше будущее!

Естественно, что, когда я говорю о своих учениках, имею в виду постоянных сотрудников.

В наше время «ученый» — профессия массовая. Считается, что это специалист высшей квалификации, способный к анализу, синтезу, обобщениям. Если соглашаться с этим, то все врачи должны быть учеными, так как я считаю, что всякий врач — прежде всего специалист, хорошо знающий свою профессию и хорошо владеющий ею. Хотя хирургия — это рукодействие, все же хирургу нужна голова, и чем она лучше, тем лучше больным.

«Руки хирурга не должны идти впереди головы» — старое изречение, бытующее среди врачей-хирургов.

У хирургической молодежи почти всегда есть стремление как можно скорее занять место у операционного стола в роли оперирующего хирурга. Не составляют исключения и молодые сотрудники моей клиники. Я говорю почти всегда, так как встречаются более адекватные своим возможностям люди. Это стремление закономерно и вообще-то естественно. Хорошо, если оно соответствует уровню мышления этого врача и тот понимает, что делает. А то ведь бывает по-другому.

Приходит ко мне мэ-нэ-эс И.: «Яков Леонтьевич, у меня в палате больная Р. с медиальным переломом шейки бедра. Назначьте меня оперирующим хирургом». Требование довольно категоричное и решительное, несмотря на то, что в клинике в отношении этого строго. Всем хорошо известно, что с просьбами о разрешении оперировать ко мне не принято обращаться. Я сам решаю этот вопрос в зависимости от возможностей каждого сотрудника. И если он действительно готов к операции, то такая возможность ему предоставляется. Главное, интересы пациента. Молча смотрю на И. Он проделжает настойчиво повторять свою просьбу. «Готовы ли вы к этой операции?» — спрашиваю его. Несколько смущен. С ответом не торопится. Молча уходит.

А что значит готов к операции? Это прежде всего отличное, безукоризненное знание общей и хирургической анатомии области человеческого тела, на которой предстоит оперативное вмешательство, безукоризненное знание техники операции, последовательности хода ее, это отличное знание патологии, по поводу которой осуществляется операция, всех существующих методов лечения данного заболевания, это такое состояние, когда голова хирурга действует раньше его руки. Вот тогда хирург готов к операции, тогда он допускается к операционному столу в качестве оперирующего хирурга. Только так и должно быть в клинике. Только так можно подготовить врача-хирурга, который будет приносить пользу больным людям. Только так можно подготовить специалиста высокой квалификации.

Профессия хирурга — трудная профессия. Я глубоко убежден, что профессия хирурга-вертебролога — очень трудная профессия.

Об этом я упоминал ранее. Существует много видов деятельности, которые имеют прямое, непосредственное отношение к человеку, его судьбе. Среди них на первое место я бы поставил профессии врача, юриста, педагога. Именно они непосредственно связаны с определением дальнейшей участи человека. Отдавая дань глубочайшего уважения профессиям учителя и юриста, я все же на первое место поставлю профессию врача. Ошибка врача неисправима. За нее человек платит в лучшем случае здоровьем, в худшем — жизнью. По упомянутым причинам профессия врача должна быть не только профессией, но и призванием, а выбор ее должен являться всегда осуществлением жизненного предначертания, жизненного кредо данного человека. Только тогда из этого человека выйдет хороший врач.

Оперативное вмешательство — один из основных методов лечения, которым располагает хирургическая клиника. На значении операции в нашей работе я останавливался ранее. Когда заходит речь о допуске молодого врача-хирурга к операционному столу, возникают противоречия. С одной стороны, молодой хирург когда-то должен начать оперировать. Какую бы предварительную подготовку он ни прошел, операция на больном человеке представляет собой много сложностей, неожиданностей. Это одна сторона вопроса. Другая заключается в том, что учиться оперировать на больном человеке ни в коем случае нельзя. Существующую в некоторых клиниках практику освоения оперативной техники на больных даже под руководством и при участии опытных хирургов нельзя не рассматривать как попрание самой элементарной гуманности. Это порочно и безнравственно. Где же выход?

Выход я вижу в том, что обучение технике операции происходит в процессе ассистирования у знающих, умеющих и опытных хирургов. В течение определенного времени, зависящего от возможностей данного человека, он ассистирует мне или моим помощникам на однотипных операциях. Когда я убеждаюсь, что он хорошо понимает смысл и последовательность операции, что он знает анатомическую норму и патологию, клинику и все прочее, я допускаю его к операционному столу с хорошими толковыми помощниками. Естественно, для этого первого шага на хирургическом поприще подбирается больной с более легкими, не отягощенными осложнениями, проявлениями болезни. А дальнейший рост молодого хирурга всецело зависит от него самого. Решающее значение имеют его общечеловеческие и врачебные качества, насколько он педантичен в выполнении традиций клиники, установок и требований руководителя, насколько он владеет асептикой и хирургической техникой, как он относится к своим пациентам, насколько ему можно доверить больного человека.

Право на операцию, в том числе и моральное, хирург получает не только потому, что в деталях изучил ход операции или обладает ловкими длинными пальцами, хотя это тоже необходимо. Умение правильно определить показания к такой операции, определить ее объем в каждом конкретном случае, знание послеоперационных осложнений, способность их предотвратить и, если они возникли, распознать и лечить, самоотверженно выхаживать послеоперационного больного — все это является критериями допуска хирурга к операционному столу.

В жизнь такие установки руководителю клиники проводить нелегко. Иногда некоторыми такие установки используются совсем не с деловыми целями, а как повод посеять раздор, помешать слаженной работе. Я убежден, что при всех обстоятельствах руководитель клиники должен неукоснительно проводить свои установки в жизнь, в интересах своих пациентов. Помощники должны свято чтить эти установки и выполнять их. Мне думается, если я скажу, что дисциплина в клинике должна быть на грани разумной деспотии шефа, то это будет правильно. Тем и трудна работа в клинике, что до поры до времени она не предоставляет врачу самостоятельности, что он должен подчиняться требованиям руководителя, но зато с какой лихвой это временное отсутствие самостоятельности окупается всеми другими преимуществами работы в клинике. Толковый врач это быстро начинает понимать и ценить, а тот, кто этого не понимает, не должен работать в клинике.

Подготовка молодых научных работников представляется мне сложным вопросом, так как он, кроме чисто профессиональных моментов, затрагивает вопросы морали, этики, психологии и руководимого и руководителя, а также их взаимоотношений. Опыт подсказывает, что очень важное значение имеет правильный отбор людей, «идущих в науку». Чем тщательнее отбор, тем в последующем меньше издержек для людей, тем больше пользы для науки. Это особенно важно, если такой кандидат в научные работники попадает со своей работой в государственный план. Окажись он непригодным для науки — избавиться от него нет возможности. И он, и его работа, к которой он не способен, не имеет желания и не может ее выполнять, висят тяжким грузом и на руководителе этой работы, и на учреждении, в котором он числится. Это ужасное положение! И во имя выполнения плана тянешь такого бездельника. И выходит совершенно никчемный кандидат наук, только для себя почерпнувший пользу из науки.

Теперь уже много лет тому назад пришел в клинику В. Я категорически не соглашался на эту кандидатуру, так как хорошо знал со студенческих лет низкие научные возможности этого молодого человека и неприемлемые для меня его человеческие качества. Тогдашний директор института доцент Дмитрий Петрович Метелкин, о котором можно еще не один раз сказать много добрых слов, уговорил меня согласиться на эту кандидатуру условно и пообещал при первом требовании убрать его из клиники, если мои опасения подтвердятся. Этому научному сотруднику была предложена тема для кандидатской диссертации об оперативных доступах к грудному отделу позвоночника. Тогда эта тема была актуальной, новой, требующей поиска и разработки.

Он очень интенсивно взялся за выполнение темы, не вникая в существо вопроса, а нажимая главным образом на показную сторону. Масса таблиц, среди которых много ненужных и весьма далеких от действительности, масса препаратов, масса написанных страниц. Во время неоднократных контрольных бесед, которые я веду с каждым научным сотрудником в процессе выполнения им работы, выявляю, что существа работы он не знает. Спрашиваю: «Скажите, как устроен грудной позвонок?» Молчит. «А чем отличается остистый отросток грудного позвонка от остистого отростка поясничного?» Не знает. Задаю ему еще несколько самых элементарных вопросов по нормальной анатомии грудного отдела позвоночника, вопросов простых, студенческих. Ответить не может. И это человек, долженствующий сказать новое слово в хирургии грудного отдела позвоночника!

Предупреждаю, что так работать нельзя. Указываю на упущения в выполнении работы и что следует сделать для их устранения. Проходит еще какое-то время. Молодой человек, о котором идет речь, создает вокруг своей работы определенное мнение о ее успешном ходе, о тех колоссальных усилиях, которые он якобы затрачивает на свои исследования. Периодически раздаются телефонные звонки от знакомых и незнакомых людей, пытающихся воздействовать на меня. Последующие неоднократные беседы с В. результата не дали. Я категорически потребовал от Дмитрия Петровича выполнить свое обещание и избавить меня от такого «научного» сотрудника. В. был удален из клиники.

Не следует идти в науку, не любя ее, не имея желания работать, работать повседневно, упорно и настойчиво. Ведь когда человек творит, он трудится до изнеможения. Заниматься наукой должен тот, кто испытывает стремление своей работой приносить непосредственную пользу людям, кто испытывает страстное научное любопытство к исследованиям, которое не дает человеку покоя до тех пор, пока он его не удовлетворит.

В наше время много пишут и говорят о массовости науки. Это действительно так, если под массовостью понимать участие многих людей в том или другом исследовании, необходимость соединения усилий разных лабораторий, смежных специальностей. Но двигателем, генератором научной идеи все же является один одаренный человек, который в состоянии развивать эту идею и довести ее до логического завершения. Исчезни этот человек — и массовость обернется пустой, неуемной суетой, многолюдным бесплодием. Несомненно, следует согласиться, что действенная научная работа делается немногими людьми, которые порождают научные идеи и вдыхают в них жизнь.

В 1963 году Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии, в котором я, будучи молодым профессором, руководил клиникой, испытывал определенные трудности в работе. Эти трудности возникли из-за того, что в каждой клинике, в каждом отделе и лаборатории научная работа велась в отрыве друг от друга, по разным темам, в разных аспектах. Небольшие коллективы научных подразделений, далеко не всегда возглавлявшиеся людьми, способными руководить даже такой мизерной наукой, были не в состоянии давать сколько-нибудь заметную научную продукцию. Министерство здравоохранения Российской Федерации, которому подчинен институт, справедливо поставило вопрос о научной несостоятельности института и о реорганизации его в обычную травматологическую больницу. Для решения этого вопроса в институт была направлена весьма авторитетная комиссия, включавшая в себя около пятнадцати высококвалифицированных специалистов, возглавляемая профессором Вениамином Михайловичем Угрюмовым, нейрохирургом по специальности. Члены комиссии весьма скрупулезно и детально обследовали работу всех отделов института и пришли к заключению, что, несмотря на действительную научную несостоятельность института в данное время, считать его бесперспективным не следует. Необходимо поставить во главе научного руководства человека, способного руководить наукой, ликвидировать многотемность и многопроблемность. И тогда будет достигнут желаемый результат. В качестве такого человека был рекомендован я. Министерство согласилось с решением комиссии.

Директор института Дмитрий Петрович Метелкин очень толково и хорошо провел эту реорганизацию. Довольно быстро институт набрал потенциал и стал ведущим научно-исследовательским учреждением в стране по патологии позвоночника — вертебрологии.

Весьма интересные выкладки опубликовали социологи. Они считают, что если руководитель тратит тридцать процентов своего времени на научное руководство работами своих сотрудников, то нуждающимся в такой опеке следует поискать себе другую работу.

А сколько же времени тратить на них, на учеников? Видимо, цифровые выражения тут не совсем правильны. На одного своего ученика я готов потратить много времени — много больше, чем определили социологи, а на другого жалко и часа. Это, по-моему, зависит от двух основных причин: каковы человеческие качества этого ученика и каковы его научные возможности? Для меня они решающие. Из человеческих качеств я прежде всего ценю порядочность, честность, добросовестность. Из научных возможностей — работоспособность, умение осмысливать факты и обобщать их. К сожалению, не все мои ученики обладают этими качествами, особенно общечеловеческими.

Я уже говорил о том, что шеф клиники должен быть разумным деспотом. В этом я полностью согласен с Николаем Михайловичем Амосовым. Иначе нельзя. Слишком ответственна работа, которой мы занимаемся. Она не терпит даже минимальной неорганизованности, расхлябанности, беспорядка. Хорошо знаю это по себе. Меня считают жестким руководителем. Если это соответствует действительности, то я рад. Но и мной, видимо, как любым человеком, порой овладевают сомнения и на какой-то момент я расслабляюсь. Одному прощу недостаточно детальную запись в истории болезни, другому несвоевременно данное больному лекарство, третьему — не совсем тщательно отработанную гипсовую повязку. Или, детально рассказав о том, что нужно сделать с больным после операции, и расспросив, правильно ли поняты мои рекомендации, не проверю порой их выполнение. Или, наконец, уступив постоянно устремленным на меня молящим глазам, назначаю оперирующим хирургом человека, которого надо было еще попридержать. И моментально это все сказывается на результатах работы, на состоянии больных.

Порой мои старшие помощники во время моих вынужденных отлучек из клиники уступают просьбам младших товарищей и дают им возможность сделать такую операцию, к которой при мне они еще не допускаются. И моментально где-то прорвется осложнение, иногда серьезное, а иногда не серьезное.

Для нас это неприятность, брак в работе, а для больного человека — беда! Конечно, и я хотел бы казаться своим помощникам и ученикам добрым, уступчивым и хорошим. Но быть добрым вопреки интересам больного человека нельзя. Умные люди это должны понять, и я уверен, что если не сразу, то в конце концов поймут, а те, кто не поймет этого, меня не волнуют.

Встречаются, к сожалению, и среди моих учеников люди честолюбивые, заботящиеся прежде всего о своем «я». Такие вопреки нуждам дела, вопреки интересам больного человека стремятся оперировать во что бы то ни стало, будучи совершенно неготовыми к такому вмешательству, оперировать, чтобы показать свою хирургическую «мощь», забыв, что имеют дело с больным человеком, судьба которого зависит от их умелых или неумелых действий. У таких врачей не хватает скромности при весьма скудных знаниях и возможностях, полном отсутствии опыта.

Такие люди страшны и опасны для больных.

Конечно, крайне важна та атмосфера, которая царит в клинике. Отношения между руководимым и руководителем. Условия работы. Тешу себя надеждой, что в моей клинике обстановка чисто деловая, основанная на преданности всех сотрудников общему делу. Мои отношения с сотрудниками клиники основываются на единомыслии и понимании наших задач и обязанностей. Кажется, сотрудники побаиваются меня. Они знают, что ни одна их ошибка, разболтанность, невнимательность к больному, к своим обязанностям, даже одноразовая, не пройдут для них бесследно. Мне думается, это правильно. Так должно быть. Однако мои сотрудники отлично знают, что в любых условиях они могут рассчитывать на помощь, поддержку и защиту шефа.

Но ведь лечение больных — это только часть работы, которая делается в клинике. Несомненно, что лечение больных — это кульминация всей нашей работы, но все же лишь ее часть. А ведь еще и научная работа, и педагогическая!

Научная работа — процесс весьма сложный, сугубо индивидуальный. Но все же существуют какие-то общие истины и для него. У нас, клиницистов, наука не «вписывается» в рабочее время, как у представителей теоретических медицинских дисциплин. В рабочее время, во время пребывания в клинике, реален только набор научных фактов, их накопление. Конечно, это очень важно, так как без них, без научных фактов, вообще не может быть какой-либо науки. В процессе «обычной» работы толковый врач приобретает неоценимый опыт, и если он человек мыслящий, наблюдательный, то именно эти клинические наблюдения, которые ему повседневно преподносят каждый больной, каждая операция, каждая клиническая конференция, и ложатся в основу его научных исследований. А обобщением добытых в клинике фактов, их осмысливанием, писаниной клиницист занимается дома — вечером или ночью, если ему повезло, и он проводит ночь дома, а не в операционной или у постели тяжелого больного. Моя деспотия заключается и в том, что я требую от своих сотрудников быть обязательно около «своего» больного, если он осложнился или отяжелел. Жестоко это? Наверное, жестоко. А для больного? Для больного полезно и даже, выражаясь высокопарно, гуманно. Значит, такая жестокость гуманна!

Конечно, я предоставляю возможность своим сотрудникам заниматься научной работой и в рабочее время. Каждый из них по графику работает в экспериментальном отделении, в лабораториях, в свободное время, — если кому-либо выпадает такая удача, — в библиотеке. Работа в «эксперименталке» и в лабораториях ведется по строгому графику для каждого сотрудника и неукоснительно выполняется при любой ситуации в клинике. За этим я слежу строго и при любых условиях освобождаю такого сотрудника от всех прочих обязанностей на это время.

Деловое взаимопонимание между руководимым и руководителем очень важно и способствует успеху нашего общего дела. С отдельными сотрудниками я такого взаимопонимания не имею. Это — случайные люди в клинике. По завершении своей плановой работы они уйдут, так как без взаимопонимания разным людям заниматься вертебрологией нельзя, это опасно, это страшно.

Как же строятся научные взаимопонимания руководителя с руководимыми в клинике?

Чаще в клинику попадает молодежь со студенческой скамьи. Некоторые из них предварительно поработали в студенческом кружке. Это, пожалуй, лучший фильтр для отбора сотрудников в клинику. Но, увы! При распределении на работу многие из студенческого кружка попадают на какую угодно специальность, только не на ортопедию и травматологию, куда они стремятся. Спросите, почему? Не берусь ответить. Приводится тысяча предлогов в пользу другого распределения: и мужчина, и «мобильный», и холостой, и прочее, прочее. А дело страдает. И авторитет идеи студенческого кружка сводится к нулю. И порой попадают в клинику люди случайные, которым моя специальность не интересна, а интересна клиника вообще, интересна сама возможность заняться научной работой, какой — неважно!

Люди, поработавшие на практической работе, в последнее время неохотно идут в клинику. Они вкусили самостоятельности, да и заработок, материальное положение лучше, прочнее.

Молодой человек, попав в клинику, имеет весьма смутное представление о науке, о том, сколько труда она требует и какого труда! Миф о легкой, заманчивой, «престижной» жизни в науке быстро рушится. Обычно начинающий сотрудник научную тему получает от руководителя. Я предпочитаю давать молодым людям экспериментальные темы, где они могут сами интенсивно работать и все по сути дела зависит от того, как они будут работать. Имеет значение и то, что они не созрели для клинической темы и осмыслить ее им труднее.

Разные люди приходят в клинику. И возможности разные. И развитие разное. И интеллект разный. И трудоспособность разная. Одному назовешь тему, и этого достаточно. Он детализирует ее сам. Сам определяет методики. Сам строит модель эксперимента. А ты, руководитель, только советуешь и корректируешь. Таких меньшинство. Они редкость. Их единицы. Другому дашь тему и методику работы. Проведешь совместно один-два эксперимента, а далее — пошло. Только контролируешь, подправляешь при надобности, помогаешь в трактовке, в обобщении полученных данных, в заключении, в выводах, в написании текста. Это наиболее частый и оптимальный вариант. Но и тут бывает не все гладко.

И. был замечен мною еще со студенческой скамьи. Обратил на себя внимание по двум причинам: хорошая любознательность, смекалка, острая реакция на шутку, слово, общая эрудиция — с одной стороны, и весьма посредственные успехи в учебе — с другой. Он проявлял интерес к нашей специальности, изредка бывал в клинике. При распределении на работу стал настойчиво добиваться возможности попасть ко мне. Долго я колебался, а потом, посоветовавшись со своими помощниками, решил уступить. Как обычно, начал с ним экспериментальную работу. И здесь он проявил себя с самой лучшей стороны. Работа требовала применения электроники, прижизненной тензометрии и целого ряда других сложных методик. Средств у клиники на это, естественно, нет. Все надо пробивать самому, найти заводы-изготовители. И все без копейки денег. Из добрых отношений к клинике.

Эксперимент пошел хорошо. Быстро мы получили весьма интересные данные, которые перенесли в клинику для лечения маленьких ребятишек, страдающих прогрессирующими формами сколиотической болезни. Получили уникальные препараты позвоночника с экспериментально, искусственно воспроизведенным сколиозом, со всеми особенностями и тонкостями этой сложнейшей деформации. Более того. Нам удалось прижизненно, на животных, зафиксировать «шаг» формирующейся деформации, ее последовательность, тонкую локализацию и целый ряд других уникальных деталей и подробностей. Получен был очень важный научный материал, которого было достаточно не только для кандидатской диссертации, а для настоящей, полновесной без всяких натяжек докторской, да не одной. И вот наступили муки. Время для запланированной работы истекло, а писать текст работы, которая сделана в большей своей части собственными руками, И. не может. Нет времени. Эксперимент настолько захватил его, что остановиться он не смог. И стоило труда, труда совместного, чтоб, наконец, появился текст. Большое значение для молодого научного работника имеет самоорганизованность, самодисциплина, обязательность.

А третьему, пришедшему в клинику, нужна и тема, и методики, и материал. И с этим можно мириться, если человек хочет работать. А вот четвертому нужны и тема, и методики, и материал, и текст. Что греха таить?! Ведь мы, руководители, пишем порой текст диссертаций своим диссертантам! Ведь они в плане! А план надо выполнять! И некуда деваться, сидишь и пишешь. Конечно, маскируешься и перед самим собой, и диссертантом. В процессе правки его совершенно неприемлемого текста пишешь новый — это проще и легче, чем плутать в дебрях неудобоваримой галиматьи, которую получаешь от своего подопечного. Или диктуешь ему страницу за страницей. И появляется никчемный кандидат наук — балласт для науки и общества.

Разная научная молодежь. Разные люди. Ох, какие разные! У некоторых подсознательно или сознательно возникает уверенность в том, что у них весьма скромное число обязанностей, но достаточно много различных прав. И этими правами они довольно умело порой пользуются. А об обязанностях забывают. А у иных вместо научного таланта и работоспособности — особый вид «практичности», заключающейся в довольно тонком знании личных взаимоотношений авторитетов института между собой и умении использовать эти знания для своих корыстных целей. И зачастую небезуспешно!

Бывает и так. Работающий над кандидатской диссертацией или молодой кандидат наук что-то знает более других, что вполне естественно и закономерно. Если это нормальный, адекватный, понимающий человек, то все в порядке. А то вдруг человек меняется. Он начинает чувствовать себя крупным «авторитетом», знатоком, хотя по сути дела просто является пока носителем информации. Не будучи в состоянии творчески ее использовать и не имея опыта, он быстро проникается чрезвычайным самоуважением и прочими другими малоприятными свойствами и качествами. И очень горько и обидно бывает за то, что выращен тобою такой «авторитет».

Разные люди… За редкими исключениями, поработав в клинике, они трансформируются в людей вполне приемлемых, порядочных и приятных. А те немногие, которым это не под силу, уходят.

Мне думается, что максимальные возможности и наиболее благоприятные условия в клинике должны предоставляться наиболее талантливым и активно работающим молодым людям.

И еще о науке. Следует ли «новоиспеченному», молодому кандидату давать тему для докторской работы — следующего шага на научной стезе? Видимо, общего ответа на этот вопрос не будет. Он должен решаться индивидуально. Докторская степень дает большие права и открывает перед человеком большие возможности, и даваться она должна человеку, который достоин всего этого, и своей работой и жизнью оправдает и доверие, и права.

Если бы можно было как-то классифицировать молодых научных работников, то я свел бы всех их в четыре группы.

К первой группе я причислил бы людей с комплексом неполноценности. Это нормальные и порой очень толковые люди, но не уверенные в своих силах и своих возможностях. Они требуют поддержки и внимания со стороны руководителя больше, чем другие. Как правило, со временем этот комплекс проходит, и из них получаются хорошие, нужные специалисты.

Во вторую группу я отнес бы «нормальных» научных работников. Все у них нормально. Нет самоуверенности. Нет чувства неполноценности. Они адекватны возможностям и требованиям. И из них, как правило, выходят хорошие специалисты и научные работники.

Третью группу составляют люди, неадекватные своим возможностям. О них я говорил ранее. Неприятная категория сотрудников. С неожиданностями. От них можно ждать неприятных сюрпризов. Такие сотрудники не способствуют работе клиники. Они мешают ей. И, наконец, четвертая группа. В нее входят все, кого нельзя определить в три первые. Естественно, что среди людей этой группы встречаются самые разные.

У читателя не должно сложиться впечатление о том, что среди молодых научных сотрудников много моральных уродов, людей с пороками, людей неприемлемых. Это не так. Большинство моих учеников люди интересные, высокопорядочные, дельные, толковые, приятные в общении, эрудированные. Это норма! О норме особенно распространяться не принято. Вот и рассказал я о тех редких «отклонениях от нормы», которые встречаются среди моих, да, наверное, не только моих учеников. А хороших очень много. Рассеяны они по всей нашей стране — и в Средней Азии, и на Украине, и в Сибири, и в Москве, и в Белоруссии и в других местах. Ушли из клиники по разным причинам, но главное потому, что нет возможности предоставить им должность, которой они соответствуют. Вот и ушли из клиники в поиск.

Помощники — те же ученики. Ученики, которые остались в клинике, без которых я обойтись не могу. Они — моя опора, они — часть клиники.

Первый и главный из них — это Н.

В клинику она пришла восемнадцать лет тому назад. Очень хорошо помню ее появление в институте. Это был июль 1965 года. Дмитрий Петрович был в отпуске. Я, будучи в те времена его заместителем по научной работе, исполнял обязанности директора. В конце рабочего дня в дверь кабинета раздался стук. Открыла дверь и вошла изящная, красивая молодая женщина. Она представилась и довольно независимо сообщила, что директором ей предложено место анестезиолога в институте. Подумав, она (благосклонно?!) дает согласие на это, но при одном условии. Условие заключается в том, что сейчас же ей будет предоставлен двухмесячный отпуск. Что греха таить! Внешним обликом и этим категорическим требованием Н. и запомнилась мне. Создалось о ней впечатление как о человеке, уверенно идущем по жизни, может быть, избалованном судьбой, независимом и своевольном. Обещание директора Метелкина всегда было для меня законом, так же, как и он всегда выполнял мои просьбы.

Через два месяца в коллективе института появилась новая сотрудница, несомненно обратившая на себя внимание и внешним видом, и манерой держаться.

Прошло немного времени, и Н. заявила о себе как толковый и серьезный врач, врач думающий, склонный к научной работе. Она получила тему по обезболиванию и жизнеобеспечению пациентов при операциях на позвоночнике. Н. очень быстро стала прекрасным анестезиологом, умным, волевым, знающим. Защитила кандидатскую диссертацию. Стала старшим научным сотрудником. И вот с тех пор она всегда рядом со мной.

В ней я уверен. Уверен в ее искусстве. Уверен, что до последней возможности она будет бороться за жизнь больного человека. Не раз она вызволяла людей из небытия. Многие обязаны ей жизнью. Очень я ее ценю и дорожу ею. В клинике она старший анестезиолог. Что это значит? На ее плечах лежит ответственность за допуск пациентов к оперативным вмешательствам. За необходимую подготовку к ним. Оспорить ее решение могу только я — руководитель клиники. Н. — человек контактный, умеющий убедить. На этой почве никаких острых ситуаций в клинике не возникало. На Н. лежит ответственность и за работу других анестезиологов в других операционных клиники. В случае каких-либо отклонений от нормы в течение наркоза, при осложнениях она приходит на помощь, советует, а при надобности берет управление наркозным сном в свои руки. Отвечает она и за ведение всех оперированных в клинике пациентов в раннем послеоперационном периоде, то есть в первые часы и дни после операции. Все перечисленные вопросы, естественно, согласовываются со мною, контролируются мною. Думаю, что мог бы не делать этого. Мой старший анестезиолог не подведет. Ей смело можно довериться. Просто уж характер у меня такой, стиль работы такой. Все в клинике должен знать, быть в курсе всех дел.

Я всегда удивляюсь, когда слышу от своих коллег из других клиник или читаю о проблемах, возникающих между хирургом и анестезиологом. Этому посвящена специальная литература. Она часто обсуждается на конференциях, съездах. Оказывается, на этой почве возникает целый ряд недоразумений и конфликтов, порой серьезно осложняющих хирургическую деятельность клиники. Хирурги и анестезиологи не могут разграничить свои права, главенствующее положение и то, за кем из них последнее слово! Меня это изумляет. Ведь и хирург, и анестезиолог творят общее дело на благо больного. Какие же при этом могут быть споры и недоразумения. У меня в клинике таких споров и недоразумений не возникало ни разу.

Мой старший анестезиолог — статная и красивая женщина. Это приятно. А если еще учесть, что эта женщина тактична, умна, эрудированна, высокообразованна, прекрасно владеет своей специальностью, начитанна, терпима к окружающим, то это вдвойне приятно. Н. выполняет еще роль клинического фармаколога. Это люди, хорошо знающие лекарственные средства и их детальное воздействие на организм и системы человека. Необходимость возникновения такой специальности вызвана появлением большого количества лекарственных веществ с весьма сложным и многообразным действием. Врач, зная, что нужно сделать для выздоровления человека, страдающего той или иной болезнью, не может до тонкостей знать, как лучше, какими средствами этого достигнуть. Вот это и делает клинический фармаколог. Допустим, в терапевтической клинике идет профессорский обход. Осматривая больных, профессор-клиницист устанавливает диагноз, говорит, что нужно сделать для выздоровления больного, а какими лекарственными средствами этого добиться, в какой дозировке давать эти лекарства и как долго их давать, решает клинический фармаколог. Хоть у нас и не терапевтическая клиника и основным методом лечения является хирургический, все же и лекарственное лечение имеет большое значение. Вот Н. и решает, какие лекарства данному пациенту применять лучше, эффективнее, выгоднее для его здоровья.

За многолетнюю работу с Н. я очень привык к ней. Часто ловлю себя на том, что утратил чувство страха за оперируемого человека, настолько привык вверять в ее руки судьбы оперируемых мною людей, а, следовательно, и свою судьбу. За многолетнюю совместную работу случалось всякое. И внезапные остановки сердца, и массивнейшие кровотечения, и нарушения дыхания, и множество других неожиданных осложнений, когда человеческая жизнь становилась на грань со смертью, а нередко переходила эту грань. И в таких экстремальных условиях от меня часто не требовалось даже на время остановиться. Больной выводился из этих тяжелейших состояний умом, знаниями и руками моего первого помощника, а я продолжал операцию.

Вот что значит анестезиолог в современной клинике! Это человек, который берет на себя выполнение важнейших функций человеческого организма на период наркозного сна, когда они не подчинены человеку. Больше того! Не просто выполнение этих функций, а их коррекцию и компенсацию, необходимость в которых неизбежно возникает в результате вторжения в живые ткани и органы. Нужно много знать, нужно многое уметь, чтобы своевременно, не упустив решающего мига, внести коррективы в жизненные процессы оперируемого.

Я уже рассказывал, что особенностью операций на позвоночнике являются быстрые, одномоментные кровопотери, когда в единицу времени теряется большое количество крови. Такие массивные кровотечения опасны. Считается, что если человек потерял одну треть объема циркулирующей крови и она своевременно не восполнена, то жизнь его под угрозой. Для среднего человека со средней массой тела объем циркулирующей крови составляет около шести литров. Что это за циркулирующая кровь? Разве не вся кровь в организме циркулирует? Оказывается, не вся.

Для нужд жизнеобеспечения человеческого организма необходимо, как я уже сказал, около шести литров. А остальная кровь хранится про запас в специальных депо крови — в печени, селезенке, костном мозге и т. п. Из этих депо она поступает в русло крови по мере надобности. Так вот, чтобы человек не погиб от массивной кровопотери, требуется ее немедленное восполнение, не только количественное, но и своевременное.

В нашей практической работе бывают кровопотери, порой доходящие до полного объема циркулирующей крови, а то и превышающие его в два и даже три раза. Не удивляйся, читатель! Это возможно, если восполнение кровопотери и кровотечение не прекращаются. Такие кровопотери требуют больших количеств донорской крови для возмещения. Переливание больших количеств донорской крови таит в себе целый ряд отрицательных моментов. Среди них следует прежде всего назвать так называемый синдром гомологической крови. Что это такое? Хорошо известно, что организм человека реагирует на внедрение в него чужеродных тканей стремлением отторгнуть их. О синдроме отторжения в последнее время пишут и в популярной, и в художественной литературе в связи с пересадками сердца. Науке известно, чем массивнее пересаживаемая ткань, чем она объемнее, тем более бурно реагирует организм «хозяина». Переливание крови — это та же пересадка своеобразной жидкой ткани — крови. Реакция на ее вторжение аналогична или, вернее, почти аналогична реакции на пересадку чужеродной ткани. Чем больше крови перелито, чем от большего количества доноров она взята, тем эта реакция резче. Потому-то у наших пациентов с массивными одномоментными кровопотерями и возникает этот самый синдром.

Большие количества перелитой донорской крови таят для человека и еще одну опасность в виде так называемого инъекционного гепатита — поражения печени, протекающего с выраженной желтухой и возникающего от проникновения в организм человека вместе с перелитой донорской кровью определенных видов вируса.

Мы часто сталкивались с упомянутыми осложнениями. Достаточно сказать, что ежегодно мы имели у оперированных пациентов 25–30 % этих самых гепатитов, которые очень мешали выздоровлению людей и затягивали его.

Мы пытались найти выход из этого замкнутого круга, но успех нам не сопутствовал. И вот однажды ко мне в кабинет пришла возбужденная и радостная Н. Человек очень эмоциональный, Н. обычно отлично владеет своими эмоциями, и нужно хорошо знать ее, чтобы заметить их внешнее проявление, а тут они видны и неискушенному глазу. Значит, что-то важное, очень важное! Смотрю на нее, молчу. Жду.

«Яков Леонтьевич, мне кажется, что намечаются пути к ликвидации осложнений от массивных переливаний крови!» Смотрю на нее и продолжаю молчать. «В немецкой литературе я нашла описание метода восполнения кровопотери кровью того человека, который оперируется». «Расскажи поподробнее суть дела», — говорю я, явно заинтригованный. «Метод заключается в том, что за две-три недели до операции у готовящегося к оперативному вмешательству человека через определенные промежутки времени из вены берут по 200–300 миллилитров крови, консервируют ее и хранят в холодильнике. Так в течение двух-трех недель накапливается нужное количество собственной крови оперируемого, которую во время операции и используют для восполнения кровопотери».

Замолчала. Смотрит на меня выжидающе. Молчу и я. «Для наших операций, естественно, этот метод не пригоден, — продолжает Н. — Я так думаю потому, что, во-первых, нам нужны большие количества крови, свежей крови. Во-вторых, две-три недели брать кровь у человека не совсем этично и гуманно! Ведь верно?». Киваю в знак согласия. «Но, кажется, я нашла приемлемый выход. Помните, я показывала вам статью о разведении крови — гемоделюции?»

Да, действительно, я вспомнил, что мы с Н. обсуждали появившееся в зарубежной печати сообщение о прижизненном разведении крови в кровяном русле путем введения в это русло белковых и других растворов. «Так вот, если сочетать эти два метода у наших больных?» И Н. рассказала мне о хорошо и тщательно продуманной ею методике забора разведенной перед операцией у оперируемого крови. Суть этого метода заключалась в нижеследующем.

Доставленный в операционную больной укладывается на операционный стол и вводится в наркозный сон. Современный наркоз сложный, многоплановый и безболезненный. Наркозом занимаются врач-анестезиолог и один-два его помощника-анестезиста. Наркоз начинается с внутривенного введения снотворных веществ, через несколько минут после которого пациент засыпает. Через эту же иглу в ту же самую вену вводятся так называемые мышечные релаксанты — курареподобные вещества, парализующие действие мускулатуры, в том числе и дыхательной. Кстати, в далеком прошлом индейцы пользовались ядом кураре, смазывая им кончики своих стрел. Яд попадал в организм раненого, и тот вскоре погибал от удушья вследствие паралича мускулатуры. Пациент, которому ввели релаксанты, тоже самостоятельно дышать не может. Как только наступает расслабление мускулатуры, в его дыхательное горло вводится резиновая трубка, которая подсоединяется к дыхательному автомату, за счет работы которого и осуществляется дыхание пациента.

Такова схема современного наркоза. Вводя в организм пациента различные лекарства, анестезиолог может менять режим и глубину дыхания, повышать или понижать величину кровяного давления. Кстати, во время оперативных вмешательств, при которых ожидается значительная кровопотеря, артериальное давление специально снижается до очень низких цифр, что способствует уменьшению кровопотери. Так вот, лишь только пациент оказался введенным в наркозный сон, в его вены форсированно, примерно в течение двадцати-тридцати минут, вводятся полимерные и белковые растворы в количестве до двух литров, что способствует разведению крови — гемодилюции — увеличению ее объема. Сразу же начинается забор крови из вен пациента в специальные сосуды в количестве тех же двух литров. Так что по завершении забора крови, количество циркулирующей в кровяном русле крови не уменьшается, а остается таким же, каким оно было до введения жидкостей. Изменилось только ее качество. Она стала более жидкой, разведенной. Можно было думать, что такое разведение крови не будет способствовать хорошему состоянию пациента. Действительность же показала, что разведенная кровь оказывает очень хорошее воздействие на организм человека благодаря улучшению микроциркуляции. Что такое микроциркуляция?

Известно, что кровеносная система человека состоит из артерий и вен различного калибра — от крупных магистральных стволов до мельчайших стволиков, величина которых менее толщины волоса. Рабочий контакт крови с тканями человеческого тела происходит именно в мельчайших сосудах. Частично эти сосуды столь малы, что по ним не может протекать кровь обычная или чуть сгущенная, что нередко бывает у больных людей. А вот кровь разведенная свободно течет по мельчайшим сосудам, что значительно улучшает контакт ее с тканями организма. Полноценнее происходит отдача кислорода и забор тканевых отработанных шлаков. И мы стали замечать, как разительно меняются наши пациенты после операций с использованием разведенной крови; у них в послеоперационном периоде совершенно исчезли гепатиты, мы перестали встречаться с так называемыми тромбэмболическими осложнениями.

Видимо, следует пояснить, что такое тромбэмболические осложнения. В области оперативного вмешательства неизбежно повреждаются ткани, а вместе с ними нарушается целостность мелких кровеносных сосудов. Кровеносный сосуд отвечает на повреждение образованием тромба — сгустка крови, закупоривающего его просвет и тем самым предотвращающего кровопотерю. Не столь редко такие мельчайшие сгустки крови — тромбы — током крови заносятся в различные органы, где они, нарушая местное кровообращение, вызывают то или иное осложнение. Так как вначале тромбы движутся по венозной системе, то они чаще всего попадают в легкие, где и застревают. Легочная ткань отвечает на это воспалительным процессом — пневмонией. И эти осложнения у нас прекратились в послеоперационном периоде.

Вообще послеоперационный период у наших пациентов стал протекать значительно легче, самочувствие их стало лучше, они быстрее выходили из послеоперационного состояния. Вот что нам дал метод, предложенный Н. Но и это не все. Мы перестали зависеть от станций и кабинетов переливания крови, где она заготавливается. Дело в том, что набрать на операцию нужное количество крови, особенно крови редкого состава, порой не так легко. Иногда нам приходилось откладывать операции из-за отсутствия нужного количества крови. И если дозволено говорить о каком-то экономическом эффекте при лечении больных людей, то, несомненно, такой метод восполнения кровопотери обходится дешевле, чем использование донорской крови.

Большие сложности для хирурга при операциях на позвоночнике, как я уже говорил, представляют массивные одномоментные кровотечения. Эти кровотечения реальны и вероятны при любом вмешательстве на сочной кровенаполненной губчатой кости позвонков и особенно при некоторых опухолевых и воспалительных заболеваниях позвоночника. Здесь Н. очень существенно помогает мне. Я стараюсь за счет методики и техники самого вмешательства, а также быстроты уменьшить кровопотерю, но этого недостаточно. А она в эти моменты значительно снижает артериальное давление у оперируемого, держит его на грани допустимого минимума, что и способствует уменьшению кровопотери. Ведь каждому хорошо известно, что если давление в водопроводных трубах высокое, то вода из крана идет полной, быстрой и сильной струей. А если давление небольшое, то из крана вытекает вялая, медленная, тоненькая струйка. Так и с кровеносными сосудами. При низком давлении замедляется кровоток, в единицу времени через соответствующий сосуд ее протекает меньше, а значит, и через поврежденные кровеносные сосуды крови теряется меньше.

Однако снижение артериального давления — манипуляция небезразличная для человека. Если снова вернуться к водопроводу, то оказывается, что при низком давлении в его трубах вода поступает на первый, второй, в лучшем случае, третий этаж, а на вышестоящие этажи она не поступает. Так и при искусственном снижении артериального давления. Артериальная кровь может не достигать «высоких» отделов человеческого тела, что грозит бедой человеку. Ткани печени, почек, мозга очень чувствительны к недостатку артериальной крови. Мозговая ткань не выдерживает этого более шести минут. В ней, в почечной и печеночной ткани, гибнут клетки, ткань перерождается, теряет свои тончайшие функциональные свойства.

Большим искусством должен обладать врач, берущий на себя смелость значительно снизить по своему усмотрению кровяное давление у лежащего на операционном столе, человека, у которого оно и так может в любую минуту неуправляемо снизиться за счет вдруг возникшего кровотечения. Требуется большое мастерство, какое-то специальное шестое чувство, чтобы удерживать давление в дозволенных жизнью пределах и вместе с тем снижать его настолько, чтобы эффективно помогать мне. Этим мастерством обладает Н. И еще.

Для современного управляемого наркоза нужно ввести в дыхательное горло пациента резиновую трубку, по которой в бронхи поступает наркозная газовая смесь и выводится отработанный воздух. Введение трубки в дыхательное горло — процедура до банальности простая для специалиста при нормальном, свойственном человеку строении гортани и трахеи. Но у некоторых категорий моих пациентов имеются большие отклонения от нормы. Эти ненормальности часто возникают у людей с искривлением шейного и верхнего грудного отделов позвоночника, вместе с которыми искривляются и меняют свое местоположение и гортань, и трахея. Кроме того, вследствие уменьшения объема движений в нижнечелюстном, суставе человек не может в достаточной мере открыть рот, или, если он в наркозе, невозможно отвести книзу его нижнюю челюсть, без чего ввести трубку в дыхательное горло — интубировать — нельзя. В зарубежных клиниках, где оперируются подобные больные, правилом является предварительная трахеостомия — горлосечение, с помощью которого через отверстие в стенке трахеи и вводится трубка. Искусство Н., за редкими исключениями, позволяет обойтись без такой неприятной для пациента процедуры.

Я могу еще много сказать хорошего о Н. и как о чудесном враче-анестезиологе, и как о человеке, не боясь перехвалить ее. Она заслуживает этого. Ее искусство врача подтверждается и документально: в архивах клиники хранятся многие десятки наркозных карт пациентов, у которых во время операций возникали угрожающие жизни ситуации. Если посмотреть на кривые записи основных процессов жизнедеятельности этих людей, то по их виду никак нельзя подумать об этом. Искусство, талант и ум моего первого помощника нашли отражение и в данных кривых.

…О своих помощниках-хирургах я рассказал ранее. Большинство из них — молодежь, которая только-только сделала первые шаги и в хирургии, и в науке, и в профессиональной жизни. Надеюсь, дальнейшей жизнью и работой они подтвердят свою человеческую и профессиональную самостоятельность.

Не могу не сказать добрых слов о Н.Р. — старшей операционной сестре, хотя тоже ранее упоминал о ней.

Более двадцати лет мы стоим бок о бок у операционного стола каждый операционный день. Несмотря на пролетевшее время, И. остается милой, скромной, изящной — почти такой же, какой она пришла в клинику, хотя ее сын уже в институте. Когда дело касается нашей работы, порядка и поведения в операционной, Н. достаточно тверда, настойчива и неумолима.

Работа современной операционной многогранна и сложна. Освещение, электроника, телевидение, фотосъемки, множество приборов и инструментов, асептика, антисептика, стерилизация, заготовка материала, бесконечное количество растворов и лекарств, операционное белье, белье для посетителей, которым порой дозволяется быть в операционной, вентиляция, кондиционирование, выписка и получение медикаментов и многое другое является заботой Н. Она безупречна в выполнении своей работы. Я спокойно стою за операционным столом, зная, что Н. рядом. Она не терпит обиды и реагирует на нее крупными слезами. Работы в операционной без Н. я не представляю.

И еще В.К. — гипсовый техник. Виртуоз. Скульптор. Каждая ее повязка — произведение искусства. У В. чудесный характер. Она добра, уживчива, общительна. Очень любит работу и пациентов. Я не знаю случая, чтобы она не откликнулась на любую, порой совершенно необоснованную, просьбу наших больных, которые нередко в послеоперационном периоде бывают капризны. Трудно их упрекнуть в этом. Проснуться после операции закованным в большущий корсет, охватывающий все туловище! Станешь капризным. И вот тогда бесконечное количество раз В. будет приходить в палату, подрезать и подправлять повязку, чтобы облегчить состояние оперированного. В. знают и любят больные. Любят и в коллективе. В клинику она пришла санитарочкой. Работала в гипсовой, училась. Без отрыва от работы закончила школу медсестер. Еще задолго до этого стала гипсовым техником и выполняла весь объем гипсовых работ, которых в клинике всегда много.

Без В. работа клиники также немыслима.