ПУТЬ В КЛИНИКУ
Окончив с отличием среднюю школу, я направил свои документы в Томский политехнический институт, куда и был зачислен. Однако вскоре, поддавшись уговорам близких людей, я переменил свои намерения, решив, что профессия инженера не лучше профессии врача, и утром вместо вокзала отправился на прием к ректору Новосибирского медицинского института доценту Григорию Терентьевичу Шикову и попросил зачислить меня студентом первого курса. Так я сделал свой первый шаг на долгом пути врача-хирурга. На основании сказанного можно судить о том, какими «важными, серьезными и принципиальными» мотивами руководствовался я при выборе профессии…
Учась в институте, я не проявлял каких-либо склонностей к определенной специальности. Просто учился, спокойно и ровно, не отдавая предпочтения чему-либо, не посещая кружков, не бегая в клиники и на дежурства, ничем особенно не увлекаясь. Много читал, особенно художественную литературу.
Со студенческих лет мне запомнился профессор биологии Николай Михайлович Власенко. Глубина знаний, эрудиция, манеры и дар оратора привлекали нас. Он был строг и требователен. Эта требовательность была вызвана большой любовью к своей специальности и стремлением научить нас. И сейчас профессор Власенко полон интереса к жизни. Он увлекается искусством. При встречах с ним, которые доставляют мне радость, мы вспоминаем его молодость и мои студенческие годы, совместные баталии в волейбол…
В операционную я попал впервые на третьем курсе.
Помню свет ламп, блеск никеля, белизну стен, людей в халатах и масках, распростертое на операционном столе обнаженное тело больного и запахи. Запахи стерильного белья, йода, эфира, специфические запахи операционной, которые сопутствуют мне столько лет и стали неотъемлемыми и дорогими.
Я помню обращенные ко мне слова хирурга Юрия Владимировича Молчанова. Он сказал, что будет оперировать больную с острым аппендицитом и сейчас приступит к местному обезболиванию. Он взял шприц, повернул его иглой кверху, чтобы выпустить пузырьки воздуха… Больше ничего не помню. Очнулся я в коридоре на кушетке.
Так произошло мое первое знакомство с хирургией.
С тех пор на протяжении целого года я не заходил в операционную. При воспоминании о ней я испытывал подступавшую к горлу тошноту, у меня начинала кружиться голова… В конце четвертого курса я вновь попал в операционную. Без каких-либо отрицательных эмоций и переживаний я пробыл несколько часов у операционного стола, наблюдая за действиями хирурга. Так я адаптировался к обстановке операционной.
Первоначально я не испытывал увлечения хирургией. Может быть, это объясняется тем, что во время моего обучения кафедру общей хирургии возглавлял, на мой взгляд, случайный человек – профессор П., до этого занимавшийся нейрохирургией и никогда ранее не преподававший студентам. Я до сих пор помню, как он стоял на кафедре и, уткнувшись в учебник по общей хирургии, монотонно читал страницу за страницей. Ведущий же хирург того времени, известный ученый академик Владимир Михайлович Мыш вел кафедру хирургии в Институте усовершенствования врачей и студентам не преподавал. Он был очень занят лечебной, консультативной и общественной работой, студенты считали счастьем увидеть его на операции или на обходе больных. Позже, уже будучи молодым врачом, я имел возможность встречаться с этим великолепным хирургом. В частности, я был слушателем и последней в его жизни лекции, посвященной столетию общего наркоза.
На старших курсах факультетскую хирургию нам читал доцент Михаил Дементьевич Пономарев. Глубокие по содержанию, прекрасные по форме изложения, интересные и поучительные лекции его я с большим удовольствием посещал и слушал. Нас притягивал ореол блестящего, «всемогущего» хирурга, который окружал его имя. Это был первый в моей жизни человек, который привлек мое внимание к хирургии.
Несмотря на то, что я все еще не был увлечен хирургией, по окончании института как-то само собой решилось, что я буду хирургом. В то время большинство молодых врачей-мужчин стремились в хирургию – наиболее трудную, ответственную и эффективную врачебную специальность. В какой-то степени это можно объяснить военным временем, большой потребностью во врачах-хирургах.
Я был направлен в хирургическое отделение Кемеровской Рудничной больницы, в которой велась весьма интенсивная, напряженная хирургическая работа.
Это первое в моей жизни хирургическое отделение располагалось в отдельном одноэтажном каменном здании дореволюционной постройки во дворе больницы. До сих пор хорошо помню вход в это здание, большой коридор и справа – двери в палаты. Я хорошо помню операционную, в которой приобрел первые навыки по хирургической технике, сделал первые операции, получил право называться хирургом. Круглосуточно в этот хирургический стационар поступали больные с острыми хирургическими заболеваниями и повреждениями. Особенно много больных было с острой непроходимостью кишечника и прободными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Были и пострадавшие с тяжелой шахтовой травмой.
Почти целый год я проработал младшим ординатором в этом отделении под руководством опытного врача Марии Александровны Черкасовой. Я быстро овладел техникой наиболее часто проводившихся операций. Вскоре мне стали доверять самостоятельные дежурства по неотложной хирургии. По двое, трое суток подряд я не выходил из больницы и не бывал дома. Работал до изнеможения. Работал с увлечением и удовольствием. Именно с увлечением. С тем увлечением, которого не было у меня на протяжении всех лет обучения в институте и знакомства с теоретическими науками и клиническими дисциплинами. Именно здесь я увлекся хирургией, полюбил ее и был покорен ею. Именно здесь понял, что хирургия – это не только операция, не только торжественность операционного зала. Хирургия – это любовь к больному человеку, борьба за его жизнь до последней минуты, без скидок на обстоятельства, без компромиссов. Хирургия – повседневный, тяжелый, порой каторжный труд. Немногим более года я проработал под руководством опытного хирурга, а затем был направлен в межрайонную больницу на должность заведующего хирургическим отделением. Был памятный май 1945 года.
Село, в котором находилась межрайонная больница, отстояло от железной дороги на пятьдесят километров. Попасть в него можно было только на грузовой машине. Через несколько часов езды по пыльной и тряской полевой дороге я оказался на окраине села – месте своего нового жительства и работы. Никто не встречал меня.
Потом за мной приехали из больницы. Видимо, дошла весть о моем прибытии. Экипажем оказалась старая скрипучая телега, в которую был запряжен столь же старый и уставший от жизни бык. Возница, не сказав ни слова, не поздоровавшись и не назвав себя, уложил мои вещи на телегу. И мы поехали вдоль деревенской улицы… Проехали пустырь, после которого показалось побеленное двухэтажное кирпичное здание с очень толстыми стенами и маленькими окнами. Это и была Венгеровская межрайонная больница.
Больница не имела четко профилированных отделений. Были палаты для хирургических, терапевтических и гинекологических больных. Количество этих палат варьировалось в зависимости от потребностей коек того или иного профиля. Родильное и инфекционное отделения были расположены в отдельных строениях во дворе больницы.
В основном здании имелась удовлетворительно оборудованная и оснащенная операционная. Электролампы в операционной получали энергию от движка, и если возникала необходимость оперировать после десяти часов вечера, то движок работал специально до тех пор, пока не заканчивалась операция.
Главным врачом больницы была Антонина Васильевна Кирсанова, терапевт по специальности. Небольшого роста, энергичная, подвижная, неглупая и острая на слово, она была признанной хозяйкой больницы. Хорошо понимавшая шутку, склонная к юмору, а порой и к умной интриге, она легко управляла своей паствой. У нас с ней сразу же сложились добрые дружеские отношения, которые длятся вот уже много лет.
Полной противоположностью ей была второй врач Н. В. К-ва, – акушер-гинеколог по специальности. Полностью лишенная чувства юмора, не понимавшая шутки, она не обладала сколь-нибудь выраженной гибкостью ума и все понимала в буквальном смысле. Это часто являлось поводом для различных неувязок, обид и отсутствия взаимопонимания между нею и другими работниками больницы. И еще. Она панически боялась септических абортов. Этот квалифицированный специалист акушер-гинеколог буквально терялся при виде больных с септическими абортами и готов был на все, лишь бы не иметь с ними дела. С моим появлением в больнице при поступлении подобных пациенток доктор К-ва стала обращаться ко мне с просьбой лечить их. Я не сразу понял истинную причину таких просьб. Мне думалось, что врачи-аборигены проверяют степень моей подготовки и моих возможностей. По этой причине на первых порах я не очень охотно откликался на это. Лишь когда понял истинную причину подобных просьб, я безотказно заменял при необходимости своего старшего коллегу.
Я обязательно должен упомянуть об Александре Ивановиче – старом фельдшере, местном светиле и непререкаемом авторитете. Он каждодневно вел прием в районной амбулатории. Эта амбулатория была расположена недалеко от больницы в длинном одноэтажном деревянном помещении барачного типа. У амбулатории у коновязи стояло несколько подвод, на которых приезжали пациенты из дальних сел и деревень. Обычно первичный осмотр амбулаторных терапевтических больных вел Александр Иванович. Я тоже ежедневно в соседнем кабинете принимал своих хирургических больных. В порядке опеки и шефства над молодым несмышленым врачом Александр Иванович нередко приглашал меня в свой кабинет и поучал премудростям медицины.
Однажды холодным декабрьским днем в очередной раз я был приглашен по какому-то поводу Александром Ивановичем. Войдя в кабинет, я застал следующую картину: на табурете, посреди комнаты, сидел пожилой колхозник с длинной белой бородой. Он был одет в овчинную поддевку, поверх которой был большой дорожный ямщицкий тулуп. И вот через поддевку и тулуп Александр Иванович фонендоскопом «прослушивает» легкие больного. Когда я попробовал выразить сомнение в возможности что-либо прослушать через столь массивную одежду, Александр Иванович с улыбкой, полной достоинства и превосходства, пояснил мне, что с его опытом это ничего не стоит и что, собственно говоря, этим он и отличается от меня – малоопытного и мало что понимающего врача.
…Поселили меня во дворе больницы в маленькой комнатушке, примыкавшей к больничной кухне. Кровать, стол, стул и керосиновая десятилинейная лампа составляли убранство моего жилища. Русская печка, стоявшая в углу комнаты, скрасила мне немало зимних вьюжных вечеров, проведенных в стенах этой комнаты.
Особо я должен упомянуть о семье Журавских. Мария Васильевна Журавская была операционной сестрой. Небольшого роста, худощавая, весьма подвижная, энергичная, добрая и в высшей степени порядочная по натуре – она была прекрасной операционной сестрой, которая во многом помогала мне. Жила она с мужем, двумя дочерьми и пожилыми родителями. Их пятистенный дом находился недалеко от больницы и хорошо просматривался из ее окон. В этом доме я провел много вечеров во времена своей венгеровской жизни. В этом доме я всегда встречал доброе отношение, ласку, заботу, дружбу. Муж Марии Васильевны – инвалид Отечественной войны, спокойный и добрый человек – «командовал» райкомхозом. Дома он находился всецело под властью своей жены, с хорошим тонким юмором принимая и терпя эту власть. В этой семье вообще царил дух добрых отношений между ее членами. Родителям Марии Васильевны также не был чужд юмор, и до сих пор я с большим удовольствием вспоминаю ту пикировку, дружескую и веселую, которая возникала за столом. В этом доме при моем появлении всегда накрывали на стол и кормили меня очень вкусной домашней едой, по которой я порядком скучал в своем одиночестве. Две дочери – Галя и Таня – были школьницами. Сейчас Галя – уважаемый доктор, заведует травматологическим отделением областной клинической больницы, а Таня – инженер. Обе они живут отдельными семьями у нас в городе. Прошло уже много лет с тех пор. Однако и сейчас я испытываю очень теплое чувство к этим людям, с удовольствием и благодарностью вспоминаю их ласковое и доброе отношение ко мне.
Из друзей тех далеких времен я часто встречаюсь с Капочкой, теперь Капитолиной Васильевной, бывшей старшей сестрой Венгеровской больницы. Сейчас она старший лаборант кафедры госпитальной хирургии нашего института.
Этим, пожалуй, исчерпываются мои воспоминания о людях далекой молодости, с которыми свела меня судьба на коротком отрезке моей жизни.
В Венгеровской больнице впервые я оказался один на один со своими пациентами и их недугами. Рядом со мной не было никого из старших, кто мог бы помочь в трудную минуту, дать добрый совет или просто поддержать и подбодрить. При острой необходимости я мог воспользоваться консультацией по телефону и, в самом крайнем случае, – санитарной авиацией. И здесь я должен вспомнить добрым словом славного человека и доброго друга, командира звена санитарной авиации Ивана Филатовича Халуева, который не раз выручал меня и моих пациентов, привозя кровь и при необходимости эвакуируя больных в областную больницу. Он был и тем связующим звеном, которое соединяло меня с близкими, живущими в Новосибирске. И теперь, будучи пожилым человеком, Иван Филатович остается таким же крепким, ладно скроенным, подвижным, добрым, жизнерадостным человеком, встречи с которым всегда доставляют мне радость.
* * *
Я жил в постоянном напряжении, все время ждал поступления тяжелых больных. С особой настороженностью ожидал открытого перелома черепа с повреждением головного мозга. Почему именно такого больного я ждал, я до сих пор не могу объяснить и понять. Как ни странно, такой пациент вскоре действительно поступил…
Это было в конце июня, в жаркий солнечный полдень. Мне сообщили, что я должен прийти в больницу, так как привезли «тяжелого парня». У дверей больницы я увидел лежащего на подводе лицом вверх мужчину на вид лет двадцати, у которого в правой височной области была видна кровоточащая рана. Вблизи нее виднелись островки розовато-серой зыбящейся ткани…
«Мозг выпал наружу… Открытый перелом черепа», – обожгла меня мысль. Случилось то, чего я ждал столько дней с напряжением и неосознанным страхом.
Больной был без сознания. Он не отвечал на мои вопросы, не реагировал на окружающее. Глаза его были закрыты.
С пострадавшим случилось несчастье. Конюх по профессии, этот крепкий молодой мужчина занимался своим обычным повседневным делом. Чем-то взбудораженный жеребец ударил его копытом задней ноги в висок…
Я закрыл кровоточащую рану на виске стерильной марлевой салфеткой, которую мне принесли из операционной, и кое-как прибинтовал ее. Мы осторожно, на руках перенесли пострадавшего в предоперационную, в которой я и стал детально осматривать своего столь «долгожданного» пациента.
Так как он был без сознания, я не мог выяснить его жалоб (о случившемся мне рассказали очевидцы). Выпадало целое звено – жалобы пациента, выяснить которое полагалось после уточнения обстоятельств травмы. Я помню отчетливо, что, согласно существующим канонам, я пытался выявить неврологические изменения у пострадавшего в виде нарушения или выпадения рефлексов, появления патологических знаков и прочих симптомов, характеризующих повреждение головного мозга. Долго и упорно я пытался непременно найти эти признаки: самым тщательным образом проверил характер движений в суставах рук и ног, пытался выявить состояние мышц, их тонус, то есть степень их физиологического напряжения, которое косвенно характеризует состояние некоторых отделов и структур мозга. Молоточком я постукивал по сухожилиям мышц вблизи коленных суставов и стоп, пытаясь определить состояние и характер сухожильных рефлексов. Забыв о том, что больной без сознания, я даже пытался определить степень и уровень сохранности чувствительности у больного.
При кажущейся со стороны целесообразности и логичности действий в голове у меня царил полнейший хаос. Мне не давала покоя одна мысль: как я буду обрабатывать рану? В глазах стояла эта рана и розовато-серое вещество выпавшего головного мозга…
Окончив обследование пострадавшего, я велел ввести необходимые лекарства и готовить его к операции. Прежде чем уйти в операционную, я тщательно выбрил голову больного, формально объясняя свои действия тем, что сделаю это лучше, чем санитарка. Фактически же, подсознательно, я старался отдалить время начала операции, чтобы еще раз взвесить все и проверить свою готовность к ней. Нет сомнения, что я боялся ее.
Долго и тщательно я мыл руки. Меня облачили в стерильные халат и маску. Больного уложили на операционный стол. Как обычно, его руки и ноги привязали к столу мягкими фланелевыми вязками. Туловище закрыли простынями.
Марлевой салфеткой, смоченной спиртом, я тщательно обмыл кожу головы вокруг раны, дважды смазал операционное поле пятипроцентной настойкой йода и закрыл стерильной простыней, в разрезе которой виднелась лишь рана и прилежащие к ней края разорванной кожи.
Осторожно и весьма тщательно я обколол края раны иглой, через которую при помощи шприца ввел триста миллилитров четвертьпроцентного раствора новокаина. Закончив обезболивание, я столь же осторожно стал ощупывать рану. К своему ужасу я понял, что кости черепа повреждены на значительно большем протяжении, чем кожные покровы, так как за пределами кожной раны не определялась свойственная своду черепа твердость, а выявлялось зыбление. Ужас мой был вызван предположением, что костные отломки свода черепа, по-видимому, внедрились в вещество мозга.
Сумею ли я без рентгеновского снимка найти в ране мозга, в его поврежденной ткани, эти отломки и полностью удалить их? Удастся ли мне это? Я хорошо понимал, несмотря на свой небольшой врачебный стаж, что грозит моему пациенту, если в веществе поврежденного мозга останется инородное тело в виде неудаленного отломка кости.
Все эти мысли вихрем роились в моей голове. Я не должен был показывать окружающим своего смятения. Я знал, что любое мое колебание, любой неверный жест быстро станут достоянием не только моих коллег и помощников, но и родственников пациента, а это могло поставить под сомнение правильность оказанной больному помощи и внести ненужное беспокойство.
И вот я приступил к операции. Внешне, как мне казалось, я был спокоен и сосредоточен. Скальпелем я стал иссекать края кожной раны. Давалось это мне нелегко. Рана была неправильной формы с ушибленными, загрязненными землей и навозом краями. Ее сложный рельеф крайне затруднял этот этап операции. Семь потов сошло с меня прежде, чем мне удалось иссечь и удалить края размозженной кожи. Помогавшая мне операционная сестра острыми крючками развела края кожной раны. Все дно ее было покрыто мозговым тканевым детритом – поврежденной мозговой тканью. Марлевыми шариками, смоченными теплым солевым физиологическим раствором, я стал осторожно удалять этот детрит. Наконец мне удалось обнажить края поврежденной кости.
Костная рана имела неправильную, в какой-то степени напоминающую часть копыта лошади, форму. Пинцетом я стал осторожно извлекать костные отломки и складывать их на салфетку, тщательно подгоняя Друг к другу. «Если они,- рассуждал я, – повторят полностью форму костного дефекта – значит, я извлек все отломки, и ни один из них не остался в глубине мозга». Долгим и кропотливым было это извлечение. Наконец, небольшой по величине, семнадцатый по счету костный отломок закрыл последний просвет белой марли. Лежавшие на салфетке костные отломки полностью повторяли по форме дефект кости в черепе моего пациента. Я тщательно остановил кровотечение из разорванных кровеносных сосудов и слегка надсек в отдельных местах края разорванной твердой мозговой оболочки черепа, оболочки, состоящей из очень прочной неэластичной ткани, отделяющей мозг от внутренней поверхности костей черепа. Швы на края разорванной твердой мозговой оболочки я не накладывал, так как знал, что делать этого не следует по той причине, что поврежденная ткань мозга отвечает на травму развитием отека, приводящего к увеличению объема мозга. Развитие отека мозга в условиях замкнутого пространства может привести к его частичной гибели. Оставленные не ушитыми края разорванной твердой мозговой оболочки давали возможность увеличивающемуся под воздействием отека веществу головного мозга выходить, выпячиваться в этот дефект твердой мозговой оболочки и тем самым не подвергаться гибельному для него сдавливанию.
Края раны твердой мозговой оболочки я надсек с целью ослабления ее сдавливающего действия в случае возникновения значительного отека. В те времена я не знал о возможности пластического увеличения поверхности твердой мозговой оболочки методом, разработанным академиком Николаем Ниловичем Бурденко, и не владел им. Края и дно раны я припудрил порошком сульфидина и наложил швы на рану. Поверхность кожи вокруг кожных швов была тщательно смазана настойкой йода. Поверх швов была наложена марлевая повязка.
Операция была закончена.
И вдруг мой пациент открыл глаза и заговорил… На меня это произвело огромное впечатление. Тогда я еще многого не понимал. Возвращение сознания к моему пациенту было воспринято мною как результат моих действий, результат моей операции… Я повторяю, что тогда я еще многого не знал и не понимал. И вот эйфория больного, отсутствие жалоб, веселый тон его ответов на мои вопросы были расценены мною как очень хорошее состояние, как хорошее самочувствие его вследствие проведенного лечения. Значительно позже я понял, что веселый «нрав» моего пациента был результатом так называемой лобной психики – своеобразного психического состояния людей, развивающегося под воздействием повреждения лобных долей головного мозга.
Особенно разительный эффект возвращение сознания у оперированного больного произвело на окружающих. Мой авторитет сразу же поднялся на несколько ступеней.
Пациент был помещен в палату. Я знал, что ему угрожают две опасности. Первая – это возможность развития в ране гнойной инфекции, вторая – развитие отека вещества головного мозга.
Для предотвращения развития гнойной инфекции больному были назначены большие дозы сульфидина, помимо того, который был засыпан в рану. А вот как бороться с отеком головного мозга и как предупредить его появление, я не знал. Едва устроив больного в палату и сняв с себя стерильную операционную одежду, я бросился в свою комнату и стал листать руководство Лежара.
Французский хирург Феликс Лежар написал «Руководство по неотложной хирургии». У меня имелось шестое издание этого руководства, выпущенное в 1906 году. Мне удалось в студенчестве купить его у букинистов за четыреста рублей по старому курсу. Так как таких денег в те времена у меня не было, то я сдал на эту сумму почти все книги, которые имелись у меня. Это руководство и до сих пор привлекает меня живостью языка, ясностью изложения, глубиной мысли.
У Лежара я нашел, что лучшим методом профилактики развития отека головного мозга являются горячие ножные ванны. В те годы еще не было мощнейших дегидратирующих медикаментозных средств, которые вызывают обезвоживание ткани мозга и тем самым предотвращают развитие его отека. А о существовавших тогда возможностях с помощью глюкозы, магнезии и других лекарственных препаратов уменьшить отек мозга я просто не знал. Нигде этому меня не обучали.
И вот, обогащенный почерпнутыми у Лежара знаниями, я бегу в палату. По моему распоряжению принесены два ведра с горячей водой. Я ставлю их около кровати своего пациента. Помогаю ему сесть и опустить ноги в горячую воду. И так несколько раз в течение нескольких дней…
Рана у моего пациента зажила без осложнений. На восьмые сутки были сняты кожные швы. Не развилось у него и отека мозга. Мои ожидания, что мозг начнет выпирать в костный дефект свода черепа, к великому моему счастью, не оправдались. Не возникло у больного и других осложнений, которые могли появиться у него в результате проводившейся мною, мягко выражаясь, слишком активной дегидратации… Увлекшись необходимостью во что бы то ни стало предотвратить возможность отека головного мозга, я полностью пренебрег не менее настоятельной необходимостью соблюдать тщательный покой и не менять положение больного с открытым повреждением черепа и мозга, особенно столь резко, как это происходит при смене положения горизонтального на вертикальное, да еще через несколько часов после полученного повреждения и вскоре после операции.
Этот пациент ушел из больницы на своих ногах физически здоровым. Он остался добродушным, несколько дурашливым, – человеком с лобной психикой.
…В течение многих лет я хранил эти костные отломки, извлеченные из мозгового вещества, в память об одном из первых трудных пациентов, которому была отдана частица моего сердца.
* * *
Из тех далеких времен хирургической молодости в моей памяти хранятся истории еще трех пациентов.
Один из них пришел ко мне в больницу. Это был мужчина средних лет, высокого роста. Поражали в нем страшно выраженная худоба и серая сухая кожа, а также глубоко запавшие глаза с потухшим безжизненным взглядом. Он рассказал, что ничего не может есть. Вскоре после еды у него начинается неукротимая рвота. И так каждый раз. Он постоянно голоден и чувствует, как теряет силы. Болями в области желудка он страдал в течение нескольких лет, а вот в последние полтора-два года стал отмечать появление чувства тяжести после еды в верхней половине живота и вздутие. Данные осмотра больного в сопоставлении с его рассказом позволили без особого труда решить, что больной страдает стенозом – сужением просвета желудка в месте перехода его в двенадцатиперстную кишку, возникшим на почве язвенной болезни желудка, что и мешает продвижению пищи в кишечник. В желудке скапливаются застоявшаяся пища и желудочный сок, что приводит к постепенному его расширению и истончению стенок.
Больной нуждался в срочной помощи. Единственное, что могло помочь ему, – это операция, с помощью которой следовало создать возможность пище свободно проходить из желудка в двенадцатиперстную кишку и другие отделы кишечника. Большого опыта в подобных операциях у меня не было, но несколько раз я участвовал в таких операциях в качестве ассистента и хорошо знал технику их. В сороковые годы при таких состояниях редко делалась резекция – удаление части желудка. Чаше в этих случаях прибегали к наложению анастомоза – обходного пути для прохождения пищи, позволявшего ей, минуя суженный отдел желудочно-кишечного тракта, выйти в кишечник. Вот эту операцию я и собирался сделать.
Больной был принят в больницу. После проведенного обследования была начата подготовка к операции. Эта подготовка заключалась прежде всего в пополнении водного баланса больного, истощенного постоянными, изнуряющими рвотами. В подкожную клетчатку, в вену ежедневно вливались солевые растворы, глюкоза, витамины и другие необходимые организму вещества. С помощью питательных клизм в организм больного вводились жиры, белки. За время такого подготовительного лечения больной несколько окреп, улучшился тургор – напряжение его кожи, прекратились рвоты. Откладывать операцию больше было нельзя. Дальнейшая подготовка оказалась бы изнурительной и для больного, и для меня. Больной устал ждать. Он был измучен болезнью и жаждал выздоровления. Я устал от ожидания операции: все эти дни во сне и наяву многократно мысленно проделывал я эту операцию, рисуя одну за другой ее картины. Они преследовали меня всюду. Я больше ничем не мог заниматься, ни о чем не мог думать.
Накануне операции ночь была беспокойной. Поздно вечером я в который раз зашел в палату к больному. Он спал. Еще раз проверены назначения больному и наказано дежурной сестре внимательно следить за его состоянием. Особой надобности в этом не было, так как и без напоминаний сестра хорошо знала свои обязанности. Но, видимо, иначе я не мог. Перед сном еще раз просмотрел в руководствах описание хода операции, возможные ошибки и осложнения. Особенно внимательно штудировал книгу Владимира Михайловича Мыша, в которой детально был освещен интересовавший меня вопрос.
Все попытки хоть ненадолго уснуть были тщетны. Калейдоскоп мыслей проносился в моей голове. Перед глазами вставали самые страшные и самые тяжкие осложнения, которые могут возникнуть при этой операции. Казалось, что они обязательно возникнут, что их возникновение фатально, неизбежно. С большим трудом я дождался утра…
Очень хорошо помню, как томительно и долго шла операция. Помню, как большой синюшный желудок скользил в моих малоопытных руках. Помню, как я боялся неосторожным движением нанести непоправимый вред этому больному желудку. Помню и чувство усталости, навалившееся на меня. Мне казалось, что операция никогда не будет завершена.
Наконец, задний анастомоз был завершен наложением последнего шва.
Собрав последние силы, я с трудом ушил переднюю брюшную стенку и наложил повязку…
Казалось, что я больше никогда не войду в операционную, столь трудно и физически, и особенно морально досталась мне эта первая в хирургической жизни самостоятельная операция на желудке… Какое-то время я был отрешен от всего. Ну а потом вновь пришло беспокойство… Беспокойство за содеянное, беспокойство за судьбу оперированного… В палате, где находился больной, было тихо и торжественно. Впрочем, эта тишина и торжественность чувствовались во всей больнице. Они угадывались в поведении нянечек и сестер, в молчаливости больных, в озабоченности моих коллег, в необычном внимании к случившемуся… По тем временам сделанная мною операция была не повседневной для сельской больницы, особенно Венгеровской, где долгое время вообще не было хирурга.
Усталости как не бывало. Я вновь был полон энергии, жажды деятельности, забот о своем больном, о его судьбе, об исходе операции.
После операции на желудке и кишечнике обычно на какое-то время исчезает перистальтика – свойственное этим органам постоянное сокращение и расслабление их стенок, благодаря которому содержимое желудка и кишечника передвигается по желудочно-кишечному тракту. Возобновление перистальтики свидетельствует о восстановлении деятельности оперированного органа, и обычно хирург очень ждет ее. Не зря же говорят, что для хирурга нет лучшей музыки, чем восстановившаяся перистальтика кишечника. И вот через два часа после окончания операции я сидел около своего пациента и слушал его живот в надежде уловить столь желанную перистальтику. Увы, ее не было, она не выслушивалась и не определялась.
Отсутствие навыков и опыта привело к тому, что совершенно закономерное для первых часов после оперативного вмешательства отсутствие перистальтики было принято мною за начало развития грозного осложнения в виде так называемого «порочного круга», суть которого сводится к тому, что пища не передвигается в кишечник, а циркулирует в желудке. Не зря же говорят, что обычно врач находит у больного то, что он знает, то, о чем он думает. Я был настолько под властью своих ожиданий, что принял возможное за действительное.
Вместо того, чтобы дать больному покой и отдых, мы начали вливать ему различные лекарства, нужды в которых, как теперь я понимаю, и не было. Я не отходил от своего пациента. Слушал его живот и ждал. Ждал и слушал. Ни единого звука.
Мои совершенно необоснованные опасения час от часу крепли. Стал поить больного небольшими глотками воды… Естественно, что его вырвало. Дал ему съесть сырое яйцо. Рвота повторилась. И полнейшая тишина в животе. Мертвая тишина. Всю ночь я провел у постели больного.
К утру полностью созрело и окрепло представление о возникшем осложнении. Я мысленно представлял себе все случившееся, и меня охватывал ужас. За ночь были неоднократно перечитаны те места в руководствах по хирургии, где писалось об этом осложнении и мерах по его устранению. Шаг за шагом я представлял ту повторную операцию, которая необходима для устранения якобы возникшего осложнения. Я находился под властью необходимости произвести эту повторную операцию по поводу несуществующего осложнения, осложнения, которое возникло в моей голове и которое отсутствовало у оперированного пациента…
Утром, уже в который раз придя в палату к больному, я решил еще раз проверить свои предположения и начал из чайной ложки поить больного водой. Одна ложка… Две… Три… Рвотных движений не появлялось… Десятая… Двенадцатая… Рвоты не было.
И тут впервые меня обожгла мысль: «Не ошибаюсь ли я? Имеется ли осложнение, от которого я пытаюсь избавить своего пациента?»
Через час я снова сидел у постели больного, придирчиво расспрашивал его о самочувствии и испытываемых ощущениях. Заставил его выпить сырое яйцо. Рвоты не было. Показалось, что в животе моего пациента исчезла та мертвая тишина, которая так пугала меня, что в его брюшной полости наметился какой-то сдвиг.
Действительно ли улавливался шум перистальтирующего кишечника, или это тоже было моей фантазией, так и не могу решить до сих пор. Но это заставило меня воздержаться от повторной операции и терпеливо ждать. Мои ожидания оказались не напрасными.
В ближайшие дни у оперированного восстановилась нормальная деятельность желудка и кишечника, и он начал быстро поправляться…
Много лет прошло с тех пор. Прошла моя неопытность, наивность в хирургии. Я стал многое понимать. Приобрел опыт и уменье. Но тех часов, проведенных у постели больного в ожидании перистальтики кишечника, не забыл.
Позволю себе немного отвлечься и вернуться к существующему утверждению, что врач находит у своих пациентов то, что он знает. В этом афоризме заложен весьма глубокий смысл: чем больше знает врач, чем шире его профессиональный кругозор, тем чаще, увереннее и лучше он распознает истинные страдания у своих пациентов. Это действительно так. Знаю это по себе. Неоднократно ловил себя на том, что, ознакомившись с какой-либо новой для себя болезнью, ее признаками и проявлениями, я вскоре распознавал ее у встретившихся мне больных. Вначале это казалось случайностью, везением. Только значительно позже я понял, что новые знания позволили мне увидеть то, что давно находилось около меня, но чего я не знал и потому не мог распознать. Этот афоризм хорошо выражает необходимость врача постоянно совершенствовать свои знания, профессиональные возможности, врачебное искусство. Без этого нет врача. Без этого есть ремесленник, который по усвоенному им шаблону лечит больных, который может принести своим пациентам не выздоровление, а несчастье, горе.
Но врачу мало только знаний. Ему нужно преломление этих знаний через клинический опыт, через повседневное общение со своими пациентами. Врач должен понимать, знать и отчетливо представлять свои возможности. Это уже область деонтологии – ученья о дозволенном, о том, что может позволить себе врач по отношению к пациенту, доверившему себя врачу… Но к этому вопросу я еще вернусь…
Вторая пациентка была женщиной… Впервые я увидел ее лежащей на телеге вблизи больничного крыльца.
Приблизившись к телеге, я не заметил привычных контуров человеческого тела. Увидел гору, возвышавшуюся над телегой… Когда убрали одеяло, обнажилось худое, изможденное, бледное лицо старой женщины, тонкие руки и ноги и большой живот. Казалось, что руки и ноги и голова этой женщины являются придатками самого важного, самого главного – этого непостижимо большого живота.
Стало понятным, что больная страдает асцитом – скоплением жидкости в полости живота. А вот от чего оно возникло, я не знал.
Асцит может возникнуть от самых различных причин: и от заболевания сердца, печени, и от чисто механического сдавления кровеносных сосудов, через которые оттекает кровь от органов живота. Лечение различных форм асцита представляется и сейчас весьма сложным, а порой бесперспективным, а в те годы возможности лечения были еще более скромными.
Из расспросов больной было установлено, что ей всего тридцать девять лет, что уже много лет она больна, что заболевание началось с появления чувства тяжести в животе и постепенного увеличения его в объеме, что последние четыре-пять лет она не встает с постели.
В начале заболевания увеличение живота было принято за беременность. Затем это предположение отвергли. Был выявлен асцит неизвестной причины. Больную лечили симптоматически, т. е. лечением пытались устранить не причину болезни, которая оставалась неясной, а лишь отдельные проявления ее, отдельные симптомы. Так, неоднократно из живота выкачивали скопившуюся в нем жидкость, что давало больной временное облегчение. А затем жидкость скапливалась вновь…
Обследование, проведенное в больнице, показало, что у больной имеется гигантская киста яичника, которая сместила все органы живота и сдавила крупные кровеносные сосуды, через которые должна была бы оттекать венозная кровь. Вследствие постоянного застоя крови и невозможности ее оттока жидкая часть крови, пропотевая через стенки кровеносных сосудов, попадала в брюшную полость и скапливалась в ней. Помимо гигантской, постоянно увеличивающейся в размерах кисты к увеличению объема живота приводило и скопление асцитической жидкости в нем.
Изменения в органах брюшной полости привели к тому, что больная не могла в течение многих лет нормально питаться. Рвоты, ненормальная деятельность желудка и кишечника, нарушение нормального кровоснабжения желудка, кишечника и других органов живота привели к значительному истощению организма больной. По этим причинам она и выглядела исхудавшей, старой, истощенной.
Избавить больную от страданий могла только операция. И при условии, если после нее неполноценно работавшие органы смогут восстановить свою нормальную деятельность.
Технически предстоящая операция не представляла трудностей. Опасение вызывала лишь вероятность коллапса – быстрого падения артериального давления и нарушения сердечной деятельности при вскрытии брюшной полости. Это могло возникнуть вследствие того, что после вскрытия живота снимается повышенное давление на кровеносные сосуды брюшной полости и в них устремится кровь, которая и заполнит все русло кровеносных сосудов брюшной полости. Такой значительный приток крови в брюшную полость обеднит кровью мозг, сердце, легкие, что и приведет к тому состоянию, которое объединяется понятием коллапса.
Этого следовало избежать. Если не избежать, то во всяком случае свести к минимуму.
Операция началась с откачивания жидкости из брюшной полости. Постепенным удалением жидкости из брюшной полости я медленно понижал давление в ней, что и способствовало постепенному притоку крови к органам живота и тем самым снижало степень и силу последующего коллапса. Специальным медицинским стилетом была проколота передняя брюшная стенка, и через прокол стала вытекать прозрачная, как слеза, жидкость…
Вот наполнился один десятилитровый таз… Вот наполнился второй такой же таз… Живот пациентки значительно спал, он уже не высился горой над операционным столом, а напоминал собою большой резиновый баллон, из которого частично выпустили воздух.
Казалось, что прошло не девяносто минут с момента прокола брюшной стенки, а целая вечность, тишина в операционной и монотонный звук стекающей в таз струи асцитической жидкости утомляли…
Мне казалось, что в животе больной осталось немного жидкости и можно приступить к основному этапу операции.
Вот рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасции – то есть все слои, которые образуют переднюю брюшную стенку. Они истончены вследствие длительного растяжения из-за накопившейся в животе жидкости. И только брюшина оказалась избыточно утолщенной. По сравнению с нормальной она была толще в пять-шесть раз: так среагировал организм больной на имевшуюся вредность – брюшина стала толще, прочнее, чтобы противостоять избыточному внутри-брюшинному давлению. Как только я вскрыл живот, хлынула жидкость. И вот на моих глазах спавшиеся сосуды кишечника и других органов живота быстро начали наполняться кровью. И одновременно с этим снижалось давление и падала сердечная деятельность. Коллапс все же развился…
Введением сердечных лекарств и внутривенными вливаниями крови и жидкости удалось поднять артериальное давление и улучшить сердечную деятельность больной. Постепенно выравнялось и давление в сосудах брюшной полости. Можно было продолжать операцию.
Киста занимала всю брюшную полость. Она была белесоватого цвета, слоистой и имела множество полостей, наполненных студнеобразной жидкостью. В нее врастало довольно большое количество крупных кровеносных сосудов, некоторые из них достигали толщины пальца. Однако она была подвижной, имела достаточно длинную ножку. И удалить ее не представляло трудностей. Я тщательно перевязал и рассек все кровеносные сосуды, входившие в кисту, прошил и перевязал ножку кисты.
Еще раз проверил ткани, из которых состояла ножка кисты. Хотел лишний раз убедиться, что в ножку кисты не входят такие образования, повреждение которых может плохо сказаться на состоянии больной. Убедившись в отсутствии таких образований в составе ножки, я пересек ее. С большим трудом мне удалось извлечь кисту из живота пациентки и буквально скатить ее в таз, стоявший у операционного стола. Потом выяснилось, что весила она двадцать четыре килограмма.
Я приступил к ушиванию передней брюшной стенки. Она представлялась избыточной от имевшего место в течение многих лет перерастяжения. В виде складок она свисала с операционного стола.
В послеоперационном периоде у больной возникли тяжелейшие поносы… Она теряла жидкость и белки… Несмотря на то, что ежедневно в вены больной и под кожу вливали жидкости, белковые препараты, кровь, – она истощалась. Это состояние больной было вполне объяснимо: длительно сдавленный кишечник вдруг обрел свободу, к нему стала в избытке притекать кровь, он после длительной скованности стал усердно и избыточно работать… И вот результат – профузные поносы… Казалось, что справиться с ними и остановить их невозможно.
Так длилось три недели. Затем все прекратилось.
Больная начала поправляться. К концу пятой недели она встала на ноги. Неправдоподобно худая, с животом, отвисшим ниже колен, она, как тень, бродила по палате. Постепенно походка ее окрепла, а живот пришлось завязывать туго стянутой простыней. По настоятельной просьбе больной и ее родных я отпустил ее домой.
Через два года, уже работая в Новосибирске, я прилетел в Венгерово на срочную операцию. Коротая время в ожидании обратного самолета, я читал. За мной прибежала нянечка, которая сказала, что меня вызывают вниз. Спустившись, я увидел высокую статную женщину, которая с улыбкой шла мне навстречу…
С трудом, пожалуй, больше интуитивно, я узнал в этой здоровой, цветущей женщине свою бывшую пациентку с кистой…
Трогательной была наша встреча. Бывшая моя больная была совершенно здорова. Она тут же доказала мне это, пройдя несколько кругов вприсядку. Счастлива была она, счастливы были ее близкие, счастлив был и я…
Третий пациент, запомнившийся мне, ребенок… Мите было девять лет. В летние каникулы он вместе со своим двоюродным братишкой, восьмилетним Сашей, пас коров в двух-трех километрах от села. Ребята коротали время за игрой в ножичек… Они поспорили. Предметом спора была очередность обладания ножичком. Скоро спор перешел в полушутливую борьбу.
Ребята упали и продолжали борьбу, катаясь по траве. И вдруг Митя ощутил острую боль в груди слева – там, где бьется сердце.
Он вскрикнул не столько от боли, сколько от испуга. Еще больше испугался Саша, увидав торчащую из груди Мити рукоятку складного ножа.
С ножом в груди Митя пошел в село, Саша остался караулить коров…
Три километра мальчик шел с раненым сердцем…
На околице села его встретили взрослые и принесли в больницу.
Митя был в полном сознании и подробно рассказал о случившемся. Особых болей он не испытывал. Они появлялись лишь при глубоком вдохе, который невольно совершал Митя, так как не хватало воздуха. И увеличивающаяся слабость… Бледное лицо с широко открытыми глазами… Нет, в них не было испуга, а скорее удивление: как такое могло случиться?
На лбу крупные капли пота. Синюшные губы. Частое дыхание и чуть уловимая одышка… Рукоятка перочинного ножичка подергивалась ритмично, синхронно с пульсом, с каждым его ударом…
Я понял, что у Мити ранено сердце. Диагноз не составил большого труда даже для меня, тогда молодого врача. Это подтверждалось и дополнительным обследованием Мити. Оказалось, что границы притупления звука, обычно определяемые при помощи выстукивания пальцами, характеризующие величину сердца, были сильно увеличены, расширены. А тоны сердца едва прослушивались. Они были глухими и далекими. Это значило, что кровь, истекающая из раненого сердца, в значительной степени заполнила сердечную сорочку, внешнюю оболочку, окутывающую сердце, и растянула ее. Увеличенные границы тупости в области сердца – это и есть границы сердечной сорочки, заполненной кровью, а глухость тонов сердца есть результат толстого слоя излившейся крови, отдаляющего сердце от поверхности грудной клетки. С каждым сокращением сердечной мышцы в сердечную сорочку выбрасывается новая порция крови, что приводит к тому, что, с одной стороны, органы и ткани тела не дополучают столь необходимые им кислород и питательные вещества, а, с другой стороны, работа сердца затрудняется из-за того, что свободного пространства в сердечной сорочке становится все меньше и меньше. Сдавленное сердце может прекратить свою работу, остановиться. Эта так называемая тампонада сердца в результате возникшего кровотечения спасла Митю от гибели, но если не принять срочных мер, возможна остановка сердца, а в больнице нет дефибриллятора – прибора для нормализации работы сердечной мышцы.
Ранение всякого крупного кровеносного сосуда сопровождается кровотечением. Чем больше калибр раненого сосуда, чем ближе этот сосуд расположен к сердцу, тем кровотечение более значительное, более массивное. Ранение сердечной мышцы тем более опасно. Помимо того, что ранение сердечной мышцы – это повреждение мотора, который осуществляет продвижение крови во все органы и ткани человека и возврат ее в сердце, ранение сердца, если оно проникает в полость, всегда реальность значительного кровотечения, которое может быстро обескровить человека и привести его к гибели. Степень и темп кровотечения при ранениях сердца во многом определяются величиной раны в области сердечной сорочки. Если эта рана значительная, то изливающаяся из раненого сердца с каждым его сокращением кровь вытекает из сердечной сорочки наружу… И так всякий раз с каждым новым сокращением сердечной мышцы. Если же рана в сердечной сорочке не велика и не зияет, то изливающаяся из раненого сердца кровь скапливается в полости сердечной сорочки, а образующийся при этом кровяной сгусток как бы тампонирует рану в сердечной мышце и не дает возможности новым порциям крови свободно вытекать наружу. Этот кровяной сгусток можно сравнивать с пластырем, которым моряки затыкают пробоину в днище корабля при кораблекрушениях… Только этот пластырь не дает возможности морской воде проникнуть в трюм корабля, а кровяной сгусток при ранении сердца ограничивает возможность истечения крови из раненого сердца, но слишком большой сгусток может сдавить ослабленное ранением сердце и привести к остановке его!
Необходима была операция, в процессе которой следовало обнажить сердце, найти рану и ушить ее.
И это на живом, сокращающемся, работающем сердце… Но иначе Митя может погибнуть!
Ранения сердца в наше время не редки.
Каждый хирург, работающий на неотложной хирургии, имеет на своем счету большее или меньшее количество пациентов с ранением сердца. В мировой хирургической литературе описаны сотни благоприятных исходов у пострадавших с ранением сердца. И я уже сделал теперь не одну такую операцию. Но Митя был первым…
Из книг и руководств я знал ход этих операций, технику осуществления, возможные осложнения. Кроме меня около Мити не было никого, кто мог бы ему помочь. Не было времени для долгих размышлений. Только активное действие могло спасти мальчика.
Противоречивые чувства владели мной. Были сомнения. Был страх за Митю. Была тревога – справлюсь ли?
…Эта тревога всегда со мной. Вот уже много лет я хирург. Хирургия, рукодействие стали моей повседневностью. И сколько бы раз ни делал операцию, как бы свободно ни владел ее техникой, беспокойство о том, справлюсь ли с этой операцией именно у этого пациента, овладевает мною. И так каждый раз…
Митя уже в операционной. На лицо наброшена наркозная маска. Ловлю себя на том, что даже завидую мальчику. Он «безмятежно» спит. Ему нет нужды беспокоиться о чем-то… Вокруг торчащей рукоятки ножичка смазана кожа, да и сама рукоятка тщательнейшим образом обеззаражена йодной настойкой. Грудная стенка закрыта стерильной простыней. В обе стороны от торчащего ножа рассекаю ткани, пересекаю ребра у места их прикрепления к грудине, вхожу руками в грудную клетку и только после этого вытаскиваю лезвие ножа из сердца. Ранее сделать этого я не смел, боялся. Боялся, что извлечением лезвия нарушу «равновесие», возникшее в месте ранения, что хлынет струя крови, с которой не справлюсь. Ну, а теперь сердце обнажено, доступно моим рукам…
Сердечная сорочка увеличена в размерах. Она напряжена и едва передает сокращение сердечной мышцы. Ее плотная, крепкая серебристо-серая ткань, очень прочная и надежная, предельно растянута и приобрела фиолетово-синюшный оттенок. Это просвечивает скопившаяся в ней кровь. Из полуторасантиметровой раны с ровными и гладкими краями, как будто бы она не случайно нанесена ножом, а сделана аккуратным и опытным хирургом, подтекает струйка крови. Продолжая рану сердечной сорочки кверху, быстро рассекаю ее. Из полости сердечной сорочки вываливается большой вишневый сгусток крови, по форме напоминающий чайное блюдце. Этот сгусток сдерживал истечение крови из раненого сердца. До поры до времени он был полезен.
А вот и рана в сердце. Она расположена в области левого желудочка – самого мощного отдела сердца, который нагнетает кровь в аорту – основную магистраль артериальной системы человеческого тела. С каждым сокращением сердечной мышцы из раны мощной струей выбрасывается струя крови. Она бьет мне в лицо. Осторожно и бережно тонкой круглой хирургической иглой прошиваю края раны в сердечной мышце. Каждое сокращение сердца будто бы хочет вырвать из моих рук нить, которая должна сблизить края сердечной раны и восстановить герметичность поврежденного сердца. Вот завязана одна нить – наложен первый шов. Вновь прошиваю края раны, сближаю их наложенным швом и завязываю концы нити прочным хирургическим узлом. Рана в сердечной мышце уменьшилась наполовину. Еще один последний, пятый, шов, и рана в сердце ушита. Кровь больше не поступает из полости левого желудочка. Сердце работает ритмично. К счастью, его ритмичная работа не нарушилась ни разу! Смотрю на него с восхищением и признательностью за то, что оно не остановилось.
Тщательно удаляю сгустки кропи из сердечной сорочки. Накладываю швы на края рассеченной сердечной сорочки и прочно завязываю их. Последнее усилие – и ушита рапа грудной стенки. А я вое еще прислушиваюсь к работе сердца: сокращается ли оно? Нормален ли ритм этих сокращений? Достаточна ли величина их? Боюсь остановки сердца!
К счастью, все благополучно. Сердце работает ритмично, спокойно, непрерывно. Как же я благодарен ему!
Митя поправлялся ровно, без осложнений. Через три недели его забрали домой. Я часто навещал его. Потребность видеть его долго была необходима мне…
Мальчик Митя стал взрослым и здоровым человеком…
Почти целый год я напряженно работал в районной больнице. Этот год дал мне многое. Я приобрел самостоятельность как врач-хирург, умеющий принимать решения и отвечать за свои поступки, поверил в свои силы.
Этот год был для меня хорошей жизненной школой, и я всегда с удовольствием и признательностью вспоминаю его.
* * *
Ранней весной тысяча девятьсот сорок шестого года я был отозван в областную клиническую больницу на должность ординатора ортопедо-травматологического отделения, на базе которого работала кафедра ортопедии и травматологии Новосибирского государственного института усовершенствования врачей, возглавлявшаяся в то время профессором Симоном Леонтьевичем Шнейдером.
Попав в клинику, я претерпел тяжелую психологическую ломку; вместо действенной и, как мне казалось, нужной людям неотложной хирургии я был вынужден заниматься лечением пациентов, раненных на фронтах Отечественной войны, с огнестрельными повреждениями рук, ног, таза. Оперативные вмешательства по поводу гнойных процессов в костях и суставах, осложнивших открытые переломы, казались мне скучными, шаблонными, «столярными» вмешательствами, не требующими знаний, ловкости, хирургического мастерства…
Пройдет время, и я пойму, сколь трудны и ответственны операции на органах опорно-двигательного аппарата. Пойму, что они сложнее и труднее вмешательств на других органах, в том числе и на органах брюшной полости. Но это будет потом…
…А тогда я был под влиянием романтики самостоятельной хирургической деятельности на ниве неотложной хирургии с ночными вызовами и ответственными решениями. И вот, чтобы утолить свой «голод» по полостной хирургии, которую я полюбил и по которой очень скучал, я стал ходить на дежурства в больницу скорой помощи. В дежурных бригадах я вначале не занимал никакого официального положения. Приходил и дежурил. Дежурил и ходил за ответственным хирургом. Слушал и смотрел. И если вдруг мне удавалось даже переливать кровь, а тем более участвовать в операции в качестве второго или даже третьего ассистента, я был счастлив. Материально эти дежурства никак не компенсировались…
И сейчас считаю, что каждый молодой врач-хирург, независимо от того, в какой области он специализируется, обязан пройти школу неотложной хирургии, так много дающую, столь широко раздвигающую перед ним хирургические горизонты, играющую такую большую роль в становлении хирурга. По этой причине всех своих молодых помощников обязываю дежурить в больницах неотложной хирургии и порой с удивлением и грустью вижу, как неохотно некоторые из них выполняют это требование.
Несколько раз я попадал в дежурные бригады, старшим хирургом в которых был Вениамин Захарович Котляр. Он подкупал своим добрым отношением, вниманием. Я стал искать встреч с ним и приходил на дежурства только в те дни, когда дежурил он. Он приметил меня. Вскоре как-то само собой получилось, что я вошел в состав его бригады и стал официальным дежурным. Я следил за каждым жестом Котляра, не упускал ни одного его слова. Он терпеливо и бережно учил меня искусству хирургии. Именно искусству. Его владение хирургией нельзя было назвать иначе.
Наконец, мне была доверена в больнице неотложной помощи первая самостоятельная операция по поводу ущемленной паховой грыжи. Потом – по поводу острого аппендицита. Потом – внематочной беременности. Потом – прободной язвы желудка. А потом холецистэктомия – удаление желчного пузыря, резекция желудка – удаление его части, многоплановые, порой весьма трудные и сложные операции по поводу непроходимости кишечника, ушивание разорванной печени, удаление селезенки. А несколько позже мне были доверены еще более сложные операции первичной хирургической обработки огнестрельных переломов, случавшихся порой, сложные и ответственные вмешательства по поводу огнестрельных ранений брюшной полости и грудной клетки.
Терпеливо и любовно Вениамин Захарович пестовал меня. С каждого дежурства я уходил обогащенным сокровищами великой хирургической науки. Я приобрел знания, опыт. Блестящие по форме и глубокие по содержанию обсуждения состояния больных, судьба которых решалась минутами, проводимые Котляром, являлись для меня уроками врачебного искусства. В силу своих возможностей я стремился перенять все это. Я многому научился у него. Вскоре мне была оказана большая для врача и хирурга честь – роль ответственного дежурного.
Мы очень сблизились с Вениамином Захаровичем, несмотря на разницу в возрасте в двадцать лет. Не раз в трудные минуты он поддерживал меня своей дружбой, преданностью и мужской любовью, верностью и бескомпромиссностью, мудростью, опытом врача и человека высочайших моральных правил. И я платил ему тем же.
Котляр учил меня не только неотложной хирургии и травматологии. От него я познал тонкости диагностики. Он помог мне понять и полюбить ортопедию и травматологию. От него я узнал, что казавшаяся мне неинтересной и почти неживой костная ткань живет сложнейшей жизнью. Он научил меня понимать тончайшие изменения в поведении этой самой реактивной, самой чуткой, самой изменчивой и, наверное, самой уязвимой в организме человека ткани. Он помог увидеть, как реагирует костная ткань на различные болезнетворные воздействия, как изменяется ее структура, плотность и прочность при различных болезнях, которые, казалось бы, не имеют никакого отношения к костной системе и опорно-двигательному аппарату вообще.
Он помог мне разобраться в сложнейших вопросах биомеханики суставов, научил улавливать тончайшие изменения в состоянии и поведении этих удивительнейших «шарниров» человеческого тела на основании малейших изменений их контуров, цвета кожи, походки человека, ощущений, получаемых при прикосновении к ним. Он научил меня правильному толкованию рентгеновских снимков, по изменению в которых я стал читать течение болезней костей и суставов, сухожилий и мышц.
Будучи прекрасным специалистом в области костно-суставного туберкулеза, он привил мне «вкус» к больным с этой весьма сложной патологией.
Благодаря Котляру я полюбил ортопедию и травматологию, она стала моим призванием, я отдал ей свое сердце.
На фотографии, которую он мне подарил незадолго до своей смерти, было написано: «Другу души моей». Точно такое же чувство и я испытывал к нему. Он был и остался другом души моей…
В первый год моего пребывания в клинике на меня обрушился целый поток нового, непознанного. Это новое было во всем. И люди. И взаимоотношения между ними. И характер работы. И взаимоотношения с пациентами. И строгая субординация. И просто незнание многого из того, что уже было известно моим коллегам по клинике. Да и сама клиника с ее широкими и длинными коридорами, палатами, с высокими потолками, обходами профессора в сопровождении сотрудников всех мастей и рангов и прочими другими атрибутами – все это было так непривычно мне, знавшему пока только районную Рудничную больницу и районную Венгеровскую.
Я жадно впитывал в себя все это новое. Много читал. Много работал. Старался как можно скорее восполнить пробелы в своих знаниях. Трудно привыкал к порядкам в клинике. К субординации. К отсутствию самостоятельности.
Не обходилось без недоразумений и конфликтов. Однажды я «отменил» назначение профессора. В другой раз не выполнил распоряжение заведующего отделением, а в третий – не согласился с рекомендациями доцента. Это являлось результатом отсутствия клинического воспитания, так как ускоренный курс обучения в институте и самостоятельность первых шагов моей врачебной деятельности не позволили мне познать и впитать в себя этот весьма важный модус поведения, столь необходимый для правильной постановки работы в клинике.
Видимо, потому, что я сам все это прошел, я так хорошо понимаю молодых врачей, приходящих ко мне в клинику. Во многих из них я вижу себя в этот первый год пребывания в клинике. Для того, чтобы облегчить им период адаптации, я как можно раньше стараюсь разъяснить преимущества и недостатки работы в клинике, чтобы они могли решить: приемлема ли для них клиника с ее строжайшей дисциплиной и субординацией, кажущимся отсутствием самостоятельности и необходимостью подчиняться знаниям и опыту старших, способны ли они к терпеливой и кропотливой работе, которая позднее даст новое качество опытного и знающего врача-клинициста. И это вовсе не в ущерб своей индивидуальности! Наоборот.
Индивидуальность развивается и укрепляется, опираясь на знания, опыт, авторитет клиники. Если, конечно, такие знания и опыт имеются в клинике и если клиника имеет такой авторитет. Я говорю так по той простой причине, что видел много клиник и не могу утверждать, что все они обладают названными качествами.
Если все упомянутое не приемлемо для молодого врача, то лучше ему уйти из клиники на самостоятельную работу. Самостоятельная работа имеет тоже свои преимущества.
Этот первый год моего пребывания в клинике почти не оставил в памяти ярких воспоминаний о моих пациентах, за исключением одного.
Он был студентом. Большой, сильный, красивый парень. Я знакомился с историей его жизни, жалобами. И подсознательно, необъяснимо во мне пробуждалась какая-то симпатия к этому совершенно незнакомому человеку. Будто интуитивно я уже тогда чувствовал, что буду связан с ним долгие годы.
Он жаловался на боли в колене. Они появились у него без какой-либо причины полгода тому назад. Вначале были эпизодическими: редко возникали на очень короткое время, а затем исчезали, и он забывал о них. Потом они стали появляться все чаще и чаще, труднее исчезали. Он вынужден был обратиться к врачу. Тот направил его в клинику.
И вот он в палате. Несколько растерян и обеспокоен. Непривычная обстановка. Непривычна больничная пижама. Непривычно положение больного. И, конечно, страх. Страх за свою судьбу, за свое будущее.
Если кто-либо попытается уверить меня, что есть люди, которые, попав в хирургическую клинику, не испытывают страха, не поверю. Я видел много тысяч самых различных людей. И все испытывали страх. Страх перед неизвестностью. Позже, когда все определяется, у многих это чувство проходит. В данном случае «все» – это чаще всего дата операции. Как ждут больные этого дня!..
Проведенное детальное обследование показало, что у юноши имеется так называемая гигантоклеточная опухоль большой берцовой кости. Сами по себе эти опухоли в большинстве случаев относятся к категории доброкачественных, то есть не грозят жизни больного, а лишь разрушают кость, а если располагаются вблизи сустава, то – и сустав. Однако примерно у пятнадцати из ста подобных больных эти опухоли являются первично злокачественными. Они способны к метастазированию – переносу своих клеток в другие органы человеческого тела и развитию в этих органах новых очагов опухоли. Тогда такая опухоль уже таит угрозу жизни больного. Если при доброкачественной форме опухоли обычно следует ограничиться удалением только опухоли, сохранив остальную часть кости и тем более ноги, то при злокачественной форме следует прибегать к более радикальным методам – ампутации, усечению конечности или даже полному ее удалению.
При изучении рентгенограмм моего пациента были обнаружены признаки злокачественного роста опухоли. Этот молодой, красивый, сильный мужчина должен был расстаться со своей ногой до колена. Таким был суровый приговор, вынесенный профессором Шнейдером и его старшими помощниками. А выполнить этот приговор было поручено мне…
Ни малейшей тени сомнения в правильности принятого решения у меня не возникало. Да и не могло возникнуть. Для этого не было никаких оснований. Но внутри во мне все бунтовало. Не мог я смириться с тем, что молодой человек должен остаться без ноги, что нет другого выхода, что он станет инвалидом. Я уже тогда знал и понимал, что современные возможности протезирования в значительной степени восполнят удаленную часть ноги. Но все же…
В эти минуты в моем сознании признаки грозной злокачественности как-то отдалялись, уходили.
И как бы в противовес этому трезвый и холодный рассудок тут же воспроизводил страшные картины могущей возникнуть трагедии, если не удалить ногу. В своем воображении я представлял его сильное, большое тело беспомощным и истощенным, страдающим от нестерпимых болей и постепенно, но неудержимо гибнущим!
Таковым было мое душевное состояние перед первой самостоятельной плановой ампутацией.
…Ампутация была произведена. Послеоперационный период прошел без каких-либо осложнений. Молодой человек вскоре выписался из клиники. Протез почти полностью компенсировал утраченную часть ноги. Люди, не знающие, что он подвергся ампутации, никогда не догадываются об этом, столь хороша его походка. Он закончил институт. Женился. У него растут, да уже теперь выросли, сыновья. Он руководитель крупного научно-исследовательского учреждения.
И все же всякий раз, когда я встречаюсь с ним, испытываю какое-то необъяснимое чувство вины. Это чувство объяснить я не могу. Оно нелогично. Для него нет ни малейших оснований. А избавиться от него не могу. Все было сделано правильно. Никакая самая жестокая и тщательнейшая экспертиза не сможет в чем-либо упрекнуть людей, решивших его судьбу. Показания к ампутации были абсолютными и совершенно правильными! А подсознательно я продолжаю испытывать чувство вины.
Если бы он пришел ко мне сегодня, если бы тридцать лет тому назад я обладал опытом сегодняшнего дня, основывающимся на возможностях современной медицинской науки, я бы сохранил ему ногу.
ПЕРВЫЕ ШАГИ В НАУКЕ
В июне тысяча девятьсот сорок шестого года я был переведен на должность младшего научного сотрудника создаваемого в Новосибирске научно-исследовательского института ортопедии и восстановительной хирургии.
Сеть таких институтов решением Советского правительства была создана в нашей стране для лечения инвалидов Великой Отечественной войны, получивших ранения на фронтах.
Директором Новосибирского ВОСХИТО, как именовался институт, был назначен профессор Шнейдер. Часть сотрудников, работавших под его руководством, он пригласил на работу в формируемый им институт. В их число попал и я.
Пятого июня тысяча девятьсот сорок шестого года впервые я подошел к двери большого по тем временам четырехэтажного здания, занимавшего угол пересечения улиц Каменской и Фрунзе, которое было предоставлено институту. Вот с тех пор каждый день рано утром я и прихожу к этой двери…
До войны в этом только что отстроенном здании располагался техникум. С первого дня войны и все долгие и трудные военные годы здесь располагался госпиталь, в котором лечились раненые. Вот на базе такого госпиталя и создавался институт. Очень хорошо помню тот день, когда впервые я переступил его порог. Из сотрудников тех времен в настоящее время в институте работают трое – мой помощник, почти доктор наук, Вера Ивановна Летина, тогда молодой врач со стажем, превышавшим мой на два года, медицинская сестра Антонина Ивановна Зверева, которая в последующем многие годы будет старшей медицинской сестрой клиники, и я.
Шел организационный период в формировании института. Приходили новые люди. Создавались клиники, лаборатории, отделы.
Я был определен в клинику, которая занималась восстановительной хирургией последствий боевых ранений. Официальным руководителем – шефом клиники был профессор Симон Леонтьевич Шнейдер. Его непосредственным помощником была кандидат медицинских наук (что по тем временам было редкостью), молодая, энергичная, талантливая Рахиль Михайловна Фурман. Всегда оживленная, деятельная, удивительно доброжелательная к людям, она располагала к себе. Ее любили и сотрудники, и пациенты. Она удивительно умела ладить с людьми. Это вовсе не значит, что она была беспринципной. Наоборот, норой приходилось удивляться ее настойчивости, твердости характера, если дело касалось вопросов, в решении которых она не могла пойти на компромисс.
Рахиль Михайловна прекрасно владела пластической хирургией. Она с большим успехом разрабатывала и внедряла в повседневную практику клиники новые по тем временам пластические операции на коже, на мышцах, на костях. Она была непревзойденным специалистом в этой области хирургии. Ее таланту обязаны здоровьем и жизнью сотни больных, среди которых было много раненых фронтовиков. Рахиль Михайловна разработала радикальные методы оперативного лечения огнестрельных остеомиелитов, за что ей была присвоена степень доктора медицинских наук. Тяжелая болезнь и нелепая смерть оборвала жизнь этой замечательной женщины, прекрасного человека и талантливого хирурга…
В этой клинике я встретился еще с одним прекрасным человеком и блестящим хирургом, которому позднее буду обязан жизнью. Я имею в виду профессора Бориса Александровича Вицина, заведующего кафедрой госпитальной хирургии, который тогда был старшим научным сотрудником.
Энергичный, веселый, он, казалось, никогда не знал усталости и мог часами стоять у операционного стола. У него была удивительно легкая рука. Самые тяжелые больные выздоравливали после его операций.
Он был врачом по призванию, он часами, сутками не отходил от тяжелых больных. Он выхаживал их собственными руками. Таким он и остался, став профессором и руководителем самой большой хирургической клиники. В этом я убедился на собственном опыте, проведя однажды в его клинике десять, не совсем легких для себя, дней в качестве пациента.
Вицин научил меня торакальным операциям – операциям на грудной клетке и ее органах. Сейчас, оперируя на позвоночнике и используя оперативные доступы через грудную клетку, я не раз с великой благодарностью вспоминаю Бориса Александровича.
* * *
Шло время. Организационный период закончился, и институт встал на ноги. Сложился коллектив сотрудников. Избирались темы для научных разработок, ставились опыты на животных, проводились лабораторные исследования, накапливались клинические наблюдения.
За это время я тоже достаточно прочно встал на ноги как врач, как хирург. А вот с наукой у меня не ладилось. Пытался заняться исследованиями в области ампутации конечностей. Однако будучи недостаточно искушенным в научных изысканиях, я слишком поздно понял, что собираюсь «изобрести велосипед».
Вспоминая сейчас дни своей научной молодости, невольно сравниваю себя с теми молодыми научными сотрудниками, которые приходят ко мне в клинику. Каждый из них находится в поле моего зрения. За ростом каждого слежу пристально и внимательно. Если в молодом научном сотруднике заложены хотя бы минимальные возможности и склонность к научной работе, если он проявляет хотя бы элементарные, с моей точки зрения, признаки работоспособности, он получает тему для научных исследований, как правило, уже в первый год работы в клинике. Более того.
Он получает методики, которыми должен пользоваться, детальный рабочий план научных исследований, а чаще и готовый основной материал. Он постоянно контролируется мною. Он может прийти ко мне с любым дельным вопросом в любое время.
Видимо, это следствие дней моей научной молодости. Я был лишен этого. Я не уверен, что научный руководитель должен поступать именно так, как поступаю я. Но в свое время я очень страдал от кажущегося безразличия к своей научной судьбе. Может быть, более правильно поступал мой шеф, способствуя научному «выживанию» наиболее стойких и наиболее способных. Повторяю: я не уверен в своей правоте.
Однажды, во время одного из обходов, остановившись около больной с переломом шейки бедра, профессор Шнейдер, посмотрев на меня, сказал, что шейками бедра стоит заняться, лечим мы их плохо и исходы лечения печальные. Я понял это как предложение разработать данный вопрос и воспринял разговор как руководство к действию. Больше к нему мы не возвращались. Через два года, когда я принесу шефу рукопись уже готовой кандидатской диссертации, прочитав ее, он скажет, что не ждал столь детальной разработки вопроса и не думал, что за такой короткий срок я успею столько сделать. Но это будет через два года…
Предстояла большая и напряженная работа. Работа, по которой я тосковал и которой давно мечтал заняться. И я приступил к ней. Было это в конце тысяча девятьсот сорок девятого года.
При помощи головки и шейки бедра нога человека соединяется с туловищем – тазом. Вся тяжесть человеческого туловища, передающаяся на ноги человека, проходит через шейки бедер. Особенно велики нагрузки на шейку бедра при беге, прыжках и других подобных движениях. В ответ на эти чрезмерные нагрузки рациональная природа путем эволюции на протяжении миллионов лет, с тех пор как человек принял прямое – ортостатическое положение, придала этому отделу бедренной кости человека весьма целесообразное строение, позволяющее шейке бедра легко выдерживать эти значительные нагрузки – в толще ее появились упрочняющие образования, которые инженеры конца девятнадцатого столетия назвали самыми удивительными инженерными сооружениями, которые создала природа в организме человека. Некоторые из этих сооружений напоминают арочные мосты, другие представляют собою утолщенные балки плотной кости, распространяющиеся по наиболее нагружаемым направлениям в шейке бедра.
Вот эта самая шейка бедра, вернее, бедренной кости, соединяет тело – основную часть бедренной кости с головкой бедра. Она отклонена от бедренной кости под тупым углом кнутри и кпереди.
Головка бедра через вертлужную впадину таза сочленяется, то есть соединяется путем образования сустава, с тазом, образуя тазобедренный сустав. Благодаря подвижности в этом суставе человек может сидеть на стуле, присесть на корточки, подпрыгнуть, бегать, идти и совершать бесконечное множество других движений. Вертлужная впадина, головка и шейха бедра окружены специальной оболочкой, которая является капсулой тазобедренного сустава. Таким образом, головка и шейка бедра расположены в полости тазобедренного сустава. Это приводит к тому, что шейка бедра постоянно орошается синовиальной жидкостью, своеобразной густой кристально чистой жидкостью, являющейся как бы смазкой для трущихся поверхностей сустава. Располагаясь внутри сустава, шейка бедра лишена прямого контакта с мышцами, как другие отделы бедренной кости. А это приводит к тому, что кровеносные сосуды из мышц не могут переходить в костную ткань шейки бедра и не снабжают ее кровью. Наконец, шейка бедра не имеет надкостницы, наружной оболочки, окружающей почти все кости скелета человека и являющейся источником, из которого формируется и образуется костная ткань для заживления и сращения сломанной кости. Следовательно, три особенности отличают шейку бедра от других отделов бедренной кости и других костей вообще: расположение внутри сустава, недостаточное кровоснабжение из-за отсутствия контакта с мышцами и отсутствие надкостницы. Эти три особенности шейки бедра привели к тому, что переломы ее срастаются медленно и плохо и то только при особом условии – при наличии идеального и прочного контакта отломков шейки бедра на срок в десять – двенадцать месяцев, в течение которого наступает их сращение.
Благодаря целесообразной и прочной структуре шейка бедра почти никогда не ломается у детей, подростков, людей среднего возраста. А уж если возникает такой перелом у человека молодого или человека средних лет, то для этого должно возникнуть значительное, чрезмерное насилие. Вот я вспоминаю, как холодным декабрьским вечером тысяча девятьсот пятидесятого года привезли в клинику машиниста электровоза П. Он был машинистом-инструктором, обучавшим будущих машинистов электровозов. Это был молодой, крепкий мужчина ростом два метра десять сантиметров и весом около ста тридцати килограммов. Он не выглядел чрезмерно полным или тем более тучным – он просто был могучим сорокалетним мужчиной. А попал он ко мне по следующей причине…
Вернувшись из очередного рейса до станции Барабинск, он при выходе из кабины электровоза поскользнулся на оледеневшей ступени и всей своей массой упал на правый бок, ударившись верхней частью бедра о шпалу, оказавшуюся вблизи.
Сразу же появилась значительная, пронизывающая боль во всей правой ноге… Будучи человеком волевым, сильным, никогда ранее ничем не болевшим, П. преодолел эту боль. Он встал на ноги. И хотя испытывал боль в ушибленной ноге, сделав несколько шагов, решил, что дойдет до больницы. И он пошел в больницу. Один. Поздним морозным декабрьским вечером. В больнице на сделанном рентгеновском снимке ничего не нашли и сказали, что имеется ушиб. И П., превозмогая боль, отправился домой. Один. Почти ночью.
Ему было необходимо перейти через виадук, перекинутый через железнодорожные пути вблизи городского железнодорожного вокзала. Он благополучно прошагал все ступени лестницы и поднялся на переходную платформу, и вот на этой скользкой платформе его ноги разошлись в стороны и он опять упал…
На мгновение он потерял сознание от пронзившей его боли в этой же ранее ушибленной ноге… Самостоятельно подняться он уже не смог… По поводу перелома шейки бедра я оперировал его. Он поправился и в последующем вернулся к своей профессии.
Я вспоминаю всегда о П., как о человеке, у которого перелом шейки бедра возник как бы в два этапа. При падении с двухметровой высоты кабины электровоза вследствие большой массы П. на шейку его бедра подействовало колоссальное усилие, которое, как выяснилось на основании изучения рентгеновских снимков, привело к образованию трещины в очень прочной шейке бедра этого крепкого молодого мужчины. И лишь повторное воздействие при скольжении ног сломало шейку его бедра…
Вот сколь прочна эта самая шейка у людей до поры до времени!
Как правило, переломы шейки бедра являются печальной «привилегией» людей пожилого возраста. И возникают они под воздействием минимального насилия.
Вот лег спать старый человек в свою постель, в которую он каждый вечер ложится на протяжении многих лет. Повернулся на бок, чтобы принять привычную ко сну позу, и вдруг почувствовал боль в области тазобедренного сустава. Ни поднять, ни повернуть ногу – свою собственную ногу, которая безотказно столько лет служила ему и подчинялась его воле. Оказывается, возник перелом шейки бедра под воздействием тяжести его туловища!
Пришел пожилой человек в баню. Поскользнулся и упал на бок. Падал-то он так неоднократно в своей жизни и все сходило! А вот сейчас появилась сильная боль в тазобедренной области, и нога перестала подчиняться ему – случился перелом шейки бедра!
Идет пожилая женщина по улице, и нужно ей перейти дорогу. Вот она опустила ногу, чтобы сойти с высоко расположенного тротуара на более низкое полотно дороги. И в момент переноса туловища почувствовала внезапную резкую боль в паху. Возник перелом шейки бедра под влиянием веса этой худенькой старушки.
С возрастом организм человека, его ткани и органы изнашиваются, в них происходят невосполнимые изменения.
У любой, самой современной машины изнашиваются отдельные части и целые агрегаты, изготовленные из самых современных сверхпрочных материалов. В этих случаях производят замену изношенных частей новыми, полноценными.
А у человека? Как поступить с его изношенными тканями и органами?
«Бог не создал запасных частей для человека!» – так примерно звучит плакат у главного конвейера на заводах Форда, предупреждающий рабочих о необходимости строго соблюдать технику безопасности!
И, действительно, нечем заменить изношенную шейку бедра у старого, пожилого человека, у которого она претерпела значительные возрастные, или, как мы, врачи, говорим, инволютивные изменения. Они заключаются в том, что исчезают, рассасываются внутри-шеечные образования, придававшие ей сверхпрочность, истончаются наружные слои более плотной – компактной, как мы ее называем, кости. Механическая прочность шейки бедра значительно снижается. Она уже не в состоянии выдержать те нагрузки, которые были обычными для нее у этого же человека пятнадцать – двадцать лет тому назад, когда он был молодым. Не зря же один из основоположников нашей отечественной ортопедии Генрих Иванович Турнер сравнивал шейку бедра пожилого человека со спичечным коробком, наполненным табачным пеплом!
Если к этому добавить, что переломы шейки бедра у пожилых людей срастаются дольше из-за ухудшающегося с возрастом кровоснабжения этого отдела бедренной кости, если учесть, что пожилой человек не может подолгу лежать в постели, то станут понятными все те трудности, с которыми сталкивается врач.
И сейчас перелом шейки бедра – это катастрофа в жизни пожилого человека, да и не только в его жизни, а в жизни его семьи, его близких. Это, как говорил Г. И. Турнер, «катастрофа, которая может подтолкнуть стрелку жизни пожилого человека… к смерти».
В сороковых годах переломы шейки бедра лечили с помощью гипсовых повязок или постельным режимом с вытяжением сломанной ноги грузами, чем и создавался покой для отломков шейки. Ни тот, ни другой методы не давали хороших результатов. Часто пожилые люди погибали от воспаления легких, сердечных осложнений или воспалительных процессов, к возникновению которых приводили быстро развивающиеся у них пролежни – изъязвления кожи. В нашей стране, как и в других странах мира, в это время только начал получать распространение метод оперативного лечения переломов шейки бедра, предложенный зарубежным ортопедом Смит-Петерсоном. Этот метод заключался в том, что оперативным путем отломки шейки бедра сколачивались металлическим трехлопастным гвоздем. Для этих новых операций не было оснащения, аппаратуры, соответствующих рентгеновских аппаратов.
Отечественная травматология пошла своим самобытным путем.
В те времена, о которых я пишу, лишь начиналась разработка этого вопроса. В Свердловске Александра Яковлевна Чеботарева разрабатывала оперативный метод лечения переломов шейки бедра. В Москве, в Басманной больнице, Аркадий Владимирович Каплан, один из ведущих травматологов нашей страны, мой большой друг, также исследовал эту проблему.
…Как-то утром, когда я пришел на работу, мне сказали, что в женскую палату, в которой лечатся больные с переломами ног, меня просит зайти вновь поступившая пациентка.
Когда я вошел в палату, я увидел только голову старой женщины, беспомощно лежавшую на низкой подушке. Меня поразило неподвижное лицо этой женщины – тусклые, безжизненные глаза, устремленные в одну точку, бескровные сухие губы, сморщенная пергаментная кожа… Безразличие и безучастность ко всему окружающему и, в первую очередь, к себе и своей судьбе выражало это лицо… По положению левой ноги, прикрытой простыней, я понял, что у старой женщины перелом шейки левого бедра…
Я уловил что-то далекое и знакомое в лице и стал мучительно вспоминать, откуда я знаю этого человека?
Не поворачивая ко мне своего лица, женщина назвала меня по имени. Так мои пациенты обычно меня не называли. И тут я вспомнил, вернее, узнал ее. Это была А. Ф., моя учительница по литературе. Вглядываясь в ее лицо, я с трудом находил столь знакомые мне черты любимой учительницы. Любимой за человечность, за объективность, за порядочность, за доброту. За знания, которые она дала, за эрудицию, одухотворенность, стремление поделиться всеми богатствами души и ума с нами – ее учениками.
Незадолго до этой встречи я видел А. Ф. на улице. Она, как всегда, была жизнелюбива, энергична. Несмотря на свой почтенный возраст, она много двигалась, всем интересовалась, имела ясную голову и светлый ум. А тут…
Общее истощение, прострация, моральное бессилие, отсутствие желания жить, развивающееся у большинства пожилых людей с переломами костей.
Я не отходил от А. Ф. Ее лечили очень энергично. За каждым назначением, будь то введение камфорного масла, дыхательная гимнастика, банки или протирание кожи, я следил насколько мог бдительно. Всеми доступными средствами мы пытались сделать ее более активной, стойкой, сопротивляемой. Я привел в палату всех соучеников, которых смог найти в городе, чтоб как-то повысить волю А. Ф. к жизни. Все было напрасно. Она таяла день ото дня. У нее развилась застойная пневмония. Нарушилась и нормальная работа сердца. Поднялась высокая температура. Несмотря на самый тщательный уход, у А. Ф. появилось истончение и покраснение кожи, а затем и изъязвление ее. Все чаще и чаще А. Ф. впадала в сонливое полубессознательное состояние. А на седьмые сутки после поступления она не вернулась к действительности. Она тихо угасла. На моих глазах погиб дорогой мне человек…
Случай с А. Ф. еще больше подхлестнул меня. Необходим был более надежный метод лечения переломов шейки бедра.
Передо мною стоял ряд довольно трудных по тем временам задач. Прежде всего следовало изыскать материалы, из которых можно было бы изготавливать гвозди для соединения отломков сломанной шейки бедра. По тем временам это была нелегкая задача.
Я стремился найти такой материал, который, будучи введенным в кость человека, не требовал бы потом повторной операции для извлечения отслужившего свою службу гвоздя после сращения отломков. Появившиеся тогда нержавеющие стали не устраивали меня, так как не отвечали моим замыслам: они требовали повторной операции.
Мое внимание привлекли две работы. Первой была работа академика Владимира Михайловича Мыша, относящаяся к 1911 году, в которой он сообщал об успешном использовании для соединения отломков сломанных костей штифтов из коровьего рога. Второй была работа немца Рена и японца Вакабаяши, которые примерно в то же время, что и В. М. Мыш, сообщили также об успешном применении гвоздей из коровьего рога для нужд костной пластики.
Я решил испытать возможность использования коровьего рога для соединения отломков сломанной шейки бедра.
И начались опыты на безотказных, милых моему сердцу собаках. Много раз они верой и правдой служили мне и моим ученикам, помогли в разработке новых методов и способов лечения болезней и повреждений тазобедренного сустава и позвоночника.
Суть проводимых исследований заключалась в том, что в шейку бедра собаки вводились гвозди, изготовленные из коровьего рога. Спустя определенные сроки эти гвозди вместе с окружающими их тканями извлекались и подвергались весьма тщательному изучению под микроскопом. Это было необходимо, чтобы ясно представлять, какую же реакцию со стороны тканей вызывает коровий рог, введенный в толщу кости. Какова ранняя реакция? Какова реакция тканей через неделю? Через месяц? Через три месяца? Через полгода? Через год?
Эти исследования показали, что коровий рог не вызывает какой-либо вредной, опасной для человека реакции со стороны костной ткани. Довольно быстро он окружается выраженной капсулой – оболочкой, которая изолирует его от окружающих тканей, наподобие того, как внешняя оболочка электрического провода изолирует сам медный проводник, по которому проходит электрический ток, от окружающей среды. Организм животного, а следовательно, и человека как бы защищает себя от проникшего в его ткани инородного тела – в данном случае штифта из коровьего рога – плотной и прочной капсулой. Следовательно, эти штифты не принесут вреда тканям шейки бедра человека, в которую они будут введены. Коровий рог инертен для тканей человека. Он обладает именно теми качествами, которые мне нужны!
Первая часть задачи была выполнена: я нашел необходимый мне материал, выдержавший экспериментальное исследование.
Второй, не менее трудной задачей оказался поиск наиболее целесообразной формы гвоздей из коровьего рога, которые вписывались бы в размеры сломанной шейки бедра, достаточно надежно и прочно удерживали бы ее отломки.
На это ушло много времени. Много часов и дней провел я в мастерской, испытывая различные профили гвоздей на прочность. Оказалось, что лучше всего отвечает нужным требованиям четырехгранный гвоздь, напоминающий по своей форме штык трехлинейной винтовки; на этой форме гвоздя я и остановился.
Наконец, пожалуй, самой трудной задачей являлась третья. Она заключалась в разработке техники введения гвоздя в отломки сломанной шейки бедра. Если смотреть на бедренную кость скелета человека, лишенную окружающих ее мышц, фасций, клетчатки, то невольно возникает вопрос: имеется ли какая-либо сложность во введении гвоздя в шейку бедра? Ведь все очень просто! К сожалению, это не так. Шейка бедра находится далеко от кожной поверхности человеческого тела. Она расположена в глубине тканей и окружена большим мышечным массивом. Она не доступна для ощупывания рукам врача. Путем ощупывания нельзя определить положение ее отломков. Хирург пытается определить углы отклонения шейки бедра и ввести гвоздь строго по центральной оси. Именно по центральной оси. Только тогда отломки шейки бедра будут скреплены наделено. Если нее гвоздь отклонится в одном из отломков сломанной шейки от этой центральной оси, надежного скрепления не наступит. Отломки не будут прочно удерживаться. Они сместятся и сращения их не произойдет.
Я обратил внимание на то, что при вращении ноги скелета внутрь за счет перемещения головки бедра во впадине сустава шейка бедра временно как бы теряет свое отклонение кпереди и располагается параллельно плоскости операционного стола.
Практически это значило, что при введении гвоздя в отломки сломанной шейки бедра я могу пренебречь отклонением шейки бедра кпереди, так как оно временно устранено. И если я буду вводить гвоздь параллельно плоскости операционного стола, то в данной плоскости он пройдет по центральной оси шейки бедра.
Находить второй угол отклонения шейки бедра, отклонение ее кнутри, было проще.
Исследования подтвердили правильность моих представлений и расчетов. Можно было переходить к клиническим операциям.
И вот потянулись томительные дни ожиданий. Пациентов с переломами шейки бедра, которые обычно всегда имеются в клинике, не стало! Каждое утро я с надеждой приходил в клинику и каждое утро надежда не оправдывалась. Больные с переломами шейки бедра исчезли! Они не поступали в клинику!
Наконец, однажды утром в палате я увидел маленькую старушку с седой головой, которая поступила в клинику с долгожданным диагнозом. Это была К. семидесяти девяти лет – моя первая пациентка, которой я произвел операцию по своей (своей!) методике.
Я очень волновался перед операцией, беспокоился за свою больную. Видимо, в те годы я еще недостаточно владел собой, не умея скрывать свои переживания от окружающих, особенно пациентов. Мое беспокойство заметила старушка. Она удивительно терпеливо перенесла операцию, которая проходила под местным обезболиванием – без выключения сознания. Более того, нашла в себе волю и мужество, чтобы подбодрить меня.
Операция прошла успешно, осложнений не возникло. К. была выписана из клиники. А через десять месяцев она пришла сама с букетом цветов. Она очень хорошо ходила, не хромала и не испытывала каких-либо неприятностей и болезненных ощущений в ранее сломанной ноге. Она оказалась удивительно приятным человеком со светлой и ясной головой, несмотря на свой возраст. В течение девяти лет после операции – до конца жизни – у К. все было хорошо. Я питал к ней, пожалуй, родительское чувство. Она стала для меня дорогим человеком, которому была возвращена возможность жить.
Странное это отношение – врача к пациенту, которому он вернул здоровье, а может быть, и жизнь. Уж очень близкими и дорогими становятся эти люди. Я испытываю к ним чувство огромнейшей благодарности за то, что они благополучны, что не «подвели» меня, что поправились, что живут и чувствуют себя хорошо.
Успех первой операции окрылил меня. Больных с переломами шейки бедра стало поступать много. Их переводили из других больниц и даже из ближайших городов и селений.
Понадобились роговые гвозди в большом количестве. И тут я столкнулся с неожиданными трудностями. Нужны были достаточно толстые роговые пластинки для изготовления прочных гвоздей. А такие роговые пластинки можно было получить только от старых больших быков. На мясокомбинате, где я получал рога, таких больших и старых быков не забивали. И пришлось заводить связи с деревенскими забойщиками скота.
Все мои знакомые, кто выезжал или вылетал в районы области, получали задание – привести с собой рога старых больших быков. Я обзванивал все районные больницы области и просил помочь. Вскоре я стал известен как доктор, собирающий рога старых быков. Вокруг этого много иронизировали, шутили. Ну, а мне было не до шуток. Моим пациентам нужны были роговые «гвозди».
Лечение больных шло успешно. Результаты лечения тоже были хорошими. Я много работал. Реферировал литературу. Писал черновой вариант кандидатской диссертации.
Дни летели за днями.
Осенью тысяча девятьсот пятьдесят первого года была завершена диссертация и я представил ее на проверку своему шефу. Через полтора месяца он вернул мне рукопись, полностью одобрив ее.
А жизнь в институте шла своим чередом. Я много оперировал. Вел больных. Участвовал в конференциях, дежурил по неотложной помощи. А вечерами и ночами, в дни, свободные от дежурств, писал. Продолжал накапливать клинические наблюдения. Изучал отдаленные исходы лечения…
В этом же году в институт пришел новый директор Дмитрий Петрович Метелкин, который сыграл большую роль в развитии института.
Наконец, диссертация моя была завершена и принята к официальной защите в Ученый Совет Томского медицинского института.
Когда я принес свою работу официальному оппоненту профессору Венгеровскому, он, посмотрев на название работы, поднял брови кверху и, не обращаясь ко мне, удивленно произнес, что рог и наука плохо совместимы. Но, полистав работу, оставил иронический тон и сказал, что она его устраивает и он будет оппонировать.
Через восемь лет я встречусь с профессором Венгеровским еще раз. Он будет официальным оппонентом при защите мною докторской диссертации. Но об этом речь впереди…
* * *
В апреле тысяча девятьсот пятьдесят второго года я успешно защитил кандидатскую диссертацию. Из младших научных сотрудников я был возведен в ранг старших научных сотрудников, что применительно к вузу значило – доцент.
Это был серьезный шаг на пути овладения специальностью, в моем становлении как научного работника.
Впереди был непочатый край работы…
ИСКУССТВЕННЫЙ СУСТАВ
Переломы шейки бедра, которыми я интенсивно занимался, невольно привлекли мое внимание к тазобедренному суставу в целом.
Следует подчеркнуть, что тазобедренный сустав представляет в хирургии вообще, а в ортопедии и травматологии в особенности, весьма серьезную проблему. Важность именно этого сустава определяется прежде всего той функцией, которую он несет в человеческом организме, и значительной частотой поражения его различными болезненными процессами. Выключение из нормальной деятельности одного тазобедренного сустава приводит человека к серьезной инвалидности. Кроме чисто физической инвалидности, заболевание тазобедренного сустава приводит, если можно так выразиться, к социальной инвалидности. Под этим термином я понимаю ограничение возможностей человека в выборе жизненного пути, профессиональной направленности и других моментов, определяющих духовную и социальную жизнь человека. Если болезнью захвачены оба тазобедренных сустава, то человек становится тяжелейшим инвалидом, не имеющим возможности обслужить себя в быту. Это уже трагедия.
Особенно тяжела потеря нормальной деятельности тазобедренных суставов для девушки, женщины. Она не может стать женой, она лишается счастья материнства и, следовательно, не может нормально жить.
Разные тяжелейшие болезни поражают этот важный сустав человеческого тела. Воспалительные процессы разрушают его. Дегенеративные процессы коверкают гладкую поверхность суставных концов, что приводит к утрате нормальной деятельности сустава.
При болезни Бехтерева поражаются оба тазобедренных сустава. С такими пациентами приходилось неоднократно сталкиваться. И я был бессилен хоть в малейшей степени облегчить их участь. А они крайне нуждались в помощи, причем помощи эффективной и срочной. Болезнь Бехтерева чаще всего поражает людей молодых, которые еще не устроили своей личной жизни или только-только наладили ее. И вот на этих молодых людей, чаще мужчин (женщины болеют этой болезнью в десять раз реже, чем мужчины!), обрушивается такая беда.
Уже тогда я был знаком с Николаем В., двадцатипятилетним мужчиной. Он жил в нашем городе с матерью. Учился. Работал. Жил хорошо и беззаботно. Как-то после купанья в осенней реке у него заболело горло. Не придав этому особого значения, Николай оставался на ногах и лечился домашними средствами. Спустя три недели у него поднялась температура и появились ломящие боли в мышцах туловища и суставах. Через три дня температура стала нормальной, а боли прошли так же внезапно, как и начались.
Он продолжал работать, забыв об этом печальном эпизоде. А через шесть месяцев вновь поднялась высокая температура без каких-либо к тому причин. Вновь появились боли в мышцах туловища и суставах. Суставы опухли, покраснели и двигаться стало очень трудно.
Николай вынужден был провести три недели в постели, прибегнув к врачебной помощи. О том, что это начало его жизненной трагедии, он не подозревал. Не знал этого и лечивший его врач.
Прошло какое-то время. В результате лечения боли прошли, нормализовалась температура, восстановились движения в суставах, и Николай «поправился». Поправился, но не избавился от болезни. Она временно отступила, чтобы собраться с силами для новой атаки.
…Этих атак было много. Силы Николая уже не восстанавливались до исходной нормы. Он терял их постепенно. А болезнь наступала. И каждый раз после очередного наступления оставляла в организме Николая очередной след. Он стал отмечать появление болей в пояснице. Постепенно эти боли поднимались выше. Они захватили грудной отдел позвоночника, а затем и шейный. Появилось ограничение движений в пояснице, чувство скованности в ней. Николай уже теперь не мог, как раньше, свободно наклоняться, разгибаться, поворачиваться. Какой-то тормоз сдерживал его позвоночник, не давал ему свободно двигаться. А если Коля пытался более стремительным движением преодолеть этот тормоз, эту скованность, то возникала резкая пронизывающая боль… Исчез аппетит. Не было желания выходить на улицу. С большим трудом он заставлял себя утром, преодолев жестокие боли, встать с постели, умыться, побриться, одеться и идти на работу. Все чаще эти утренние подъемы превращались для него в мучительную пытку.
Затем боли в тазобедренных суставах стали постоянными. К ним присоединились боли в правом коленном суставе, а спустя относительно короткое время и в левом… Для передвижения по улице Николай был вынужден прибегнуть к помощи трости, а затем и костыля. Через короткое время он уже не мог передвигаться без двух костылей. А болезнь захватывала новые позиции…
Николай потерял возможность есть твердую пищу, так как появились сильные боли при жевании в челюстно-височных суставах. Вскоре к ним присоединилось и уменьшение движений в этих суставах.
К концу четвертого года с начала болезни, – с момента появления, казалось бы, безобидных болей в горле после купанья в холодной воде, – Николай превратился в постельного больного, который без посторонней помощи не мог передвигаться и менять положение своего тела…
Николай был не единственным пациентом подобного рода.
Кроме слов надежды и перспективы более эффективного лечения в будущем я ничего не мог обещать этим несчастным людям.
* * *
В недалеком прошлом хирургическое лечение болезней и повреждений тазобедренного сустава считалось высшим классом ортопедической хирургии и было посильно далеко не всем специализированным клиникам. Да и сейчас во многих ортопедо-травматологических клиниках операции на тазобедренном суставе считаются потолком возможностей хирурга.
Операции на тазобедренном суставе, которыми преследовались цели восстановления утраченной подвижности в нем, после так называемых артропластических операций заканчивались неудачно. И если артропластические операции приводили к более или менее благоприятному результату при повреждениях тазобедренного сустава и некоторых других заболеваниях, то при болезни Бехтерева возникало повторное онеподвиживание, замыкание сустава.
Многие поколения отечественных и зарубежных хирургов отдали свои знания, ум, сердце и руки учению об артропластике. Много сил и труда было приложено ими для того, чтобы попытаться вернуть утраченную подвижность суставу.
В русской литературе термин «артропластика» впервые был произнесен К. К. Рейером в 1884 году. Артропластика претерпела длительный путь развития, прежде чем приняла форму и содержание сегодняшнее.
Давно было подмечено врачами, что если между отломками сломанной кости, вернее, между концами этих отломков, попадает мышца, то такие отломки не срастаются. Это явление мы, врачи, называем интерпозицией. Попавшая между отломками сломанной кости мышечная ткань как бы изолирует один отломок от другого и не дает образующейся в виде «костной мозоли» молодой костной ткани, исходящей из концов этих отломков, соединиться в единое целое. Сращение перелома не наступает. На месте бывшего перелома образуется подвижность. В отличие от истинного сустава, в котором подвижность является совершенно нормальной функцией, место в области несросшегося перелома, где возникают ненормальные для здорового человека движения, называют «ложным суставом». Следовательно, появление ложного сустава – это осложнение, плохой, неблагоприятный исход при лечении переломов.
Но вот французский хирург Вернейль в тысяча восемьсот шестьдесят третьем году решил использовать это возникающее при переломах костей осложнение с пользой для больных. Интерпозицию мышц, как основную причину возникновения ложного сустава, он решил применить в качестве способа, с помощью которого можно возвратить подвижность потерявшему подвижность, или, как мы, врачи, говорим, – анкилозированному, челюстно-височному суставу. Он считал, что часть жевательных мышц, проложенных между разъединенными концами костей, образующих челюстно-височные суставы, благодаря движению в которых человек может открывать и закрывать рот, говорить, есть, пить, вызовет образование подвижности в месте бывшего сустава и тем самым будет способствовать восстановлению подвижности нижней челюсти. Весьма знаменательно и интересно, что идея, высказанная Вернейлем, спустя двадцать девять лет практически была претворена в жизнь русским хирургом И. Ф. Сабанеевым в Одесской городской больнице.
С этого взяла свое начало одна из основных групп методов восстановления утраченных движений в суставах – интерпозиционная артропластика, то есть восстановление утраченной подвижности суставов путем помещения различных прокладок между разъединенными суставными концами.
Для восстановления различных суставов используются различные мышцы. Однако вскоре врачи хватились, что мышца является весьма ценной функционирующей тканью, использование которой для прокладки между вновь сформированными суставными концами приводит к потере тех видов движений, которые осуществлялись за счет деятельности этой мышцы. Кроме того, мышца, вследствие своей нежной структуры и небольшой прочности, оказалась не самым хорошим материалом для целей интерпозиции.
Вместо мышцы начинают использовать подкожную жировую клетчатку, кожу, фасции. Наиболее пригодной оказалась фасциальная ткань – плотная, надежная, прочная ткань, которая под кожей окружает отдельные группы мышц и образует для них своеобразные футляры. Ее широко начинают применять в различных клиниках, в которых производились артропластические операции. Однако далеко не всегда получаемые благоприятные результаты заставляют искать другие материалы для интерпозиции. Это объясняется тем, что большинство врачей-хирургов считало благоприятный исход артропластики зависящим исключительно от материала, который используется для прокладки между вновь сформированными суставными концами.
И вот для интерпозиции пытаются использовать целлулоидные пластинки, магнезиальные, пластинки из золота, из слоновой кости, коллодий, пчелиный воск, парафин, пергамент и другие материалы неорганической природы.
Однако использование этих материалов не улучшило исходов артропластических операций, наоборот, во многих случаях, когда применялись эти материалы, результаты оказывались худшими, чем при употреблении фасций или подкожного жира. Нередко после этих операций в области сформированного сустава открывались раны, через которые длительное время выделялись кусочки пергамента, целлулоида, золота.
Стремясь улучшить исход лечения при артропластических операциях, целый ряд ученых приходят к мысли о целесообразности вообще отказаться от интерпозиции и изыскать другие способы обработки суставных концов.
Появляется новая группа артропластических операций, при которых сформированные суставные концы подвергают обжиганию высокими температурами или прижиганию крепкими кислотами.
Такая «обработка» образованных суставных концов в месте вновь сформированного сустава приводила к тому, что тонкий слой обнаженной кости, подвергшийся воздействию высокой температуры или кислоты, становился абсолютно неспособным к воспроизводству костной ткани, а следовательно, и сращению суставных концов.
Однако и этот метод не придал артропластическим операциям нового существенного качества. Результаты были примерно такими же, как и после операций с интерпозицией фасций.
Я много оперировал. Приобрел значительный опыт. Однако попытки мобилизовать сустав у больных, страдающих болезнью Бехтерева, оканчивались неудачей. Эффект операции был очень кратковременным.
Я продолжал упорно искать возможность улучшить результаты лечения этих тяжелейших больных. Мое внимание привлекли работы французских ортопедов – братьев Жана и Робера Жюде, которые при некоторых заболеваниях тазобедренного сустава стали удалять измененную головку бедра и замещать ее искусственной головкой из акриловой пластмассы. Они производили как бы внутрисуставное протезирование, то есть внутрь сустава помешали искусственный протез головки бедра, который обеспечивал подвижность в этом вновь образованном суставе.
Казалось бы, новая, оригинальная мысль. Но вот у Николая Ивановича Пирогова, гениальнейшего русского хирурга, примерно за сто лет до братьев Жюде возникла такая же идея. Он предлагал при поражении крупных суставов удалять негодные суставные концы и заменять их «шарнирами» из слоновой кости.
Несбыточная для тех времен мысль стала повседневной реальностью сейчас. Это определяется новыми возможностями, появившимися к середине нашего столетия.
Прежде всего это успехи промышленной химии, породившей полимерные материалы, среди которых медиков привлекли полимерные смолы – акриловые пластмассы. Эти прочные пластмассы зарекомендовали себя как материал, который может находиться в живом организме – организме животного, человека – и не вызывать каких-либо отрицательных реакций со стороны окружающих тканей. Это дало возможность врачам-ортопедам изготавливать те самые «запасные части», которыми человек был обойден при своем «создании» и которые могли бы в какой-то мере заменить «сработавшиеся» органы человека.
Немалую роль сыграло и появление антибиотиков – лекарственных веществ, которые надежно предупреждают развитие гнойной инфекции в ране. А это крайне важно при тех операциях, когда используются имплантаты-конструкции, по форме соответствующие целой кости или ее части, помещенные в организм человека с целью замены пораженной болезненным процессом целой кости или части ее. Если при использовании таких имплантатов в послеоперационной ране возникает гнойный воспалительный процесс, то вся операция не удалась, так как лишь удаление имплантата приведет к заживлению раны. А применительно к тазобедренному суставу это особенно валено, так как операции на нем еще в очень недалеком прошлом часто осложнялись развитием гнойной инфекции.
Наконец, развитие хирургии вообще, учения об обезболивании в частности, и появление новых совершенных способов обезболивания позволили успешно проводить эти обширные и довольно травматичные операции на человеке.
Протезы братьев Жюде завладели моими помыслами.
Но, кроме скудных сведений, почерпнутых из доступной литературы тех лет, я ничего не мог узнать.
Из акриловых пластмасс я раздобыл пластмассу АКР-7, которую только-только стали применять для изготовления зубных протезов. Раздобыв эту пластмассу, я пришел к Алексею Николаевичу Суранову, заведующему нашей экспериментальной мастерской, и рассказал ему, что мне нужно. Он быстро сделал пресс-формы, ножки из нержавеющей стали и изготовил несколько протезов головки бедра… кролика.
С того времени прошел двадцать один год. Потом я работал в гораздо более сложных и трудных областях ортопедической хирургии, мне удавалось решать значительно более трудные и сложные вопросы. Я «подружился» с позвоночником человека. Я встал с ним «на дружескую ногу». Он стал для меня повседневным и доступным. А вот эти маленькие протезы головки бедра кролика я бережно храню столько лет…
Как уже отмечалось, прежде чем что-либо новое использовать на больных людях, следует тщательно изучить это новое в эксперименте на подопытных животных. Следует убедиться в безвредности этого нового для человека, для его живых тканей. Это стало для меня законом с первых шагов хирургической жизни и свято соблюдается сейчас.
Кроли хорошо переносили операцию. Но когда заживала послеоперационная рана и они начинали пользоваться лапой с искусственной головкой из пластмассы, наступали переломы бедренной кости. Тонкостенная бедренная кость не выдерживала нагрузок со стороны ножки протеза.
Проделав около десяти опытов на кроликах, я понял, что эти верные помощники хирурга-экспериментатора не подходят для моих опытов.
Решил, что для предполагаемого эксперимента наиболее подходящими будут собаки. Крупные беспородные дворняги без родословной и благородных предков, но выносливые, неприхотливые и сильные, – преданные мои друзья. Они не подвели меня тогда. В последующем они не подводили меня и при разработке множества новых операций на позвоночнике. Они верно служили и служат мне. Они столь же верно служили и служат моим ученикам и помощникам. Верные. Бескорыстные. Преданные. Ласковые. Приветливые. Всегда радостно скулящие при моем появлении.
И это несмотря на то, что я причинял им только горе. Правда, во имя здоровья человека. Но им-то – беду и горе…
Были изготовлены новые протезы, по форме и размерам соответствующие головке бедра собаки. Опыты были поставлены более чем на ста собаках. Многие из подопытных собак жили с искусственной головкой бедра до трех лет. Деятельность их сустава отлично восстанавливалась, настолько отлично, что неискушенный взгляд не мог отличить естественный, нормальный сустав от сустава, в котором головка была заменена на искусственную.
В различные после операции сроки изымались суставы собак с искусственной пластмассовой головкой и тщательно изучались под рентгеновскими лучами, под микроскопом, в лаборатории сопромата и испытывались многими другими методиками. Рентгеновские исследования показали, что протез головки бедра хорошо переносится тканями, окружающими его. Исследование этих тканей под микроскопом также показало, что никакого вредного воздействия на них протез не оказывает. Эксперимент был налажен. Полученные данные были весьма обнадеживающими.
Одновременно я работал над конструкцией протеза головки бедра, который собирался использовать в клинике, у больных людей.
Протез братьев Жюде меня не устраивал по своим конструктивным данным. Он состоял из акриловой головки и прямого короткого трехлопастного гвоздя из нержавеющей стали. К бедренной кости протез крепился путем вколачивания этого короткого гвоздя по центральной оси шейки бедра со стороны сустава. Нагрузки, падавшие на протез в процессе ходьбы и других движений, приводили к тому, что ножка протеза постепенно расшатывалась в кости шейки, а это вызывало нарушение монолитности бедра с протезом головки. Появлялись боли в суставе, ограничивались движения. Больные не могли пользоваться ногой.
К тому времени, о котором я пишу, несколько больных было прооперировано М. Д. Михельманом и В. Н. Блохиным в Москве, в Центральном институте травматологии и ортопедии, и Д. К. Языковым в клинике ортопедии и травматологии Центрального института усовершенствования врачей. Были использованы протезы, подобные протезам братьев Жюде, а также протезы, в которых вместо металлического стержня в качестве ножки протеза использовался пучок проволоки. Результаты этих операций были неблагополучными и не вдохновляли врачей-хирургов. Из-за отсутствия достаточного опыта, нужных приспособлений и качественных протезов отношение к этому методу у нас в стране сложилось к тому времени отрицательное.
Я стремился создать протез, более устойчивый к нагрузкам, который бы не расшатывался в кости и не менял своих соотношений с бедром в процессе нагрузок на него.
После многих усилий, бесконечных проб и исследований мне удалось, как тогда казалось, создать такой протез. По теперешним представлениям он далек от совершенства, но был лучше существовавших в то время. Протез состоял из пластмассовых головки и шейки бедра. Они были наварены на длинный металлический стержень, представлявший собою ножку протеза и закреплявшийся на бедре путем вколачивания этой ножки не по короткой оси шейки бедра, как у протезов Жюде, а по длинной оси бедра, по ходу его костномозгового канала. Нагрузки, приходившиеся на ножку моего протеза, падали не поперечно, а продольно по ее длиннику, что не способствовало расшатыванию ножки в бедренной кости. Это испытывалось на специальных стендах. Проведенные инженерные расчеты подтвердили мои умозаключения.
Для того, чтобы избежать вращательных движений ножки протеза в бедренной кости, ей была придана форма трехгранника, каждая из граней которого представляла собою лезвие ножа. Эти грани врезались во внутреннюю стенку костномозгового канала бедренной кости и тем самым делали невозможными вращательные движения ножки протеза.
Казалось, что протез головки и шейки бедра такой конструкции соответствует своему назначению.
Полученные в эксперименте данные были вполне благоприятными и позволяли без всякого беспокойства за пациентов применять протезы в клинике. Но, повторяю, требовались кое-какие уточнения.
* * *
Все было готово для осуществления операции внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава на больном человеке.
Что значит внутрисуставное протезирование?
Под протезом понимается искусственный орган (или часть органа), который выполняет какую-то функцию отсутствующего органа (или его отсутствующей части). Простейший пример протеза – конструкция, которая имитирует часть отсутствующей ноги или всю ногу, часть руки или всю руку. В зависимости от степени технического, конструктивного совершенства протеза определяется и его полезность, то есть степень замены им отсутствующего органа или его части. Так, протез ноги осуществляет в основном опорную функцию ноги. В какой-то степени он воспроизводит естественные движения ноги в шарнирах, заменяющих суставы. Он сохраняет для человека, лишенного ноги или ее части, и «чувство земли», то есть передает на оставшуюся часть ноги ощущение неровности почвы, ее плотность и т. д. Более совершенные технически протезы руки способны воспроизводить некоторые естественные движения нормальной руки за счет биоэлектрической активности оставшихся сохраненными мышц. Это все наружные протезы.
А вот искусственные конструкции, замещающие часть кости – ее внутрисуставной конец, то есть конец кости, образующий со смежной костью сустав, называют внутренними, внутрисуставными протезами, а оперативные вмешательства, позволяющие осуществить замену внутреннего органа или его часть, – внутренним, а применительно к суставу – внутрисуставным протезированием.
Операция внутрисуставного протезирования сводилась ко вскрытию больного сустава, выделению его суставных концов, их разъединению, вывихиванию измененной болезненным процессом головки бедра в операционную рану, удалению больной головки вместе с шейкой бедра, закреплению ножки протеза в толще бедренной кости, вправлению искусственной головки бедра во впадину таза, подшиванию ранее отделенных мышц к бедру и ушиванию кожной раны. Степень трудности этой операции определялась болезнью, которой страдал больной. При несросшихся переломах шейки бедра все манипуляции обычно несложны. При этом заболевании головка бедра свободна, не сращена с вертлужной впадиной таза и очень легко извлекается. Замена ее осуществляется быстро, на протяжении двадцати пяти – тридцати минут.
Значительно сложнее все это выглядит при болезни Бехтерева. Дело в том, что у пациентов с болезнью Бехтерева разрушаются суставные хрящи, покрывающие концы костей, образующих сустав. Разрушение этих покровных хрящей приводит не только к тому, что движения в суставе становятся болезненными, а их амплитуда уменьшается, но и к тому, что расположенная под ним губчатая кость обнажается и начинает контактировать с губчатой костью другого, – противолежащего суставного конца. Лишенные изоляции суставным хрящом обнаженные суставные концы в конечном итоге срастаются костной мозолью и перестают двигаться относительно друг друга. Наступает неподвижность сустава – анкилоз.
Следовательно, при внутрисуставном протезировании у пациентов, страдающих болезнью Бехтерева, после обнажения места бывшего сустава возникает необходимость в разъединении сросшихся суставных концов костей, образующих сустав, – в отделении головки бедра, приросшей к вертлужной впадине таза. Это сводится к рассечению костной ткани между головкой и вертлужной впадиной широким сферическим долотом, имеющимся в специальном наборе инструментов, разработанных мною для операции внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава. Второй особенностью является необходимость формирования вертлужной впадины, разрушенной болезненным процессом.
Все было готово к тому, чтобы осуществить операцию внутрисуставного протезирования в клинике. Создан набор хирургических инструментов. Самым тщательнейшим образом отработана техника операции в анатомическом театре, изготовлены протезы различных размеров. Внутренне я тоже был готов к предстоящему…
* * *
Мой выбор пал на Гену П. Ему было тогда всего двадцать шесть лет, но он уже был инвалидом первой группы. Такой человек не может даже обслужить себя в быту. Это очень тяжелая инвалидность.
А началось все с ангины. Переходящие боли в правом тазобедренном суставе. Затем все прошло. А затем более сильная атака болезни, множество других атак, каждая из которых оставляла все более тяжелые следы. Неподвижность нижнего отдела позвоночника. Неподвижность и боли… Боли и последующая неподвижность всего позвоночника. Боли в тазобедренных суставах. Затем боли в коленных суставах… Ограничение подвижности в крупных суставах ног. Полная неподвижность в обоих корневых суставах ног. Трости… Костыли… Бесконечные посещения лечебниц… Надежды… Отчаяние и опять надежды… Бесконечные лекарства… Курорты… Физиолечебницы с их сложной аппаратурой… Опять надежды… И тяжелейший финал. Бесперспективность… Безнадежность… Полная зависимость от помощи других, даже в бытовых мелочах.
Гена с трудом передвигался на двух костылях. К счастью для него, болезнь пощадила его коленные суставы. Неподвижность позвоночника, тазобедренных суставов привела к тому, что он не мог сидеть, долго стоять. Он мог только лежать… И это в двадцать шесть лет.
Я сделал Гене операцию внутрисуставного протезирования вначале на правом тазобедренном суставе. Это была моя первая операция при болезни Бехтерева. Теоретически я был готов к ней, и все же действительность превзошла все мои ожидания.
Неподвижный, замурованный болезнью сустав, потерявший все совершенство и гармонию, свойственные нормальному здоровому суставу. Плотные, утолщенные, кажущиеся безжизненными поверхностные слои кости, сероватой, необычной. А под этой серой плотной костью – озера костного жира. Все это следы длительной неподвижности, бездеятельности сустава. Мышцы, хрупкие, пропитанные жиром. Те самые мышцы, которые производят любое движение в нашем теле – осознанное или неосознанное. Они настолько изменены болезненным процессом и бездеятельностью, что ломаются от малейшего прикосновения…
Я удалил головку и шейку бедра. Тщательнейшим образом иссек капсулу сустава, во-первых, для того, чтобы вместе с ней удалить все нервные окончания и тем самым облегчить процесс восстановления движений в искусственном суставе, избавив Гену от болезненных восприятий, а во-вторых, для того, чтобы предотвратить распространение по этой капсуле молодой костной ткани, которая может превратить капсулу в костную скорлупу, мешающую движениям пластмассовой головки. Сформировал новую вертлужную впадину. Ее поверхность тщательно затер пчелиным воском для того, чтобы скольжение головки в ней было более легким. Электроножом обжег края сформированной впадины, чтобы не образовывалась молодая костная ткань, которая может извратить сферическую форму впадины и тем самым нарушить движения во вновь образованном суставе. После закрепления ножки протеза на бедре и вправления головки – искусственной головки – в вертлужную впадину ушил и наложил гипсовую повязку на всю ногу.
Гена перенес операцию хорошо. С нетерпением я ждал двадцать первого дня с момента операции, чтобы снять повязку и начать движения во вновь образованном суставе.
Тревожными были эти три недели. Наконец, наступил долгожданный день. Была снята повязка и швы. Нога выглядела нормально. Кроме послеоперационного рубца, она внешне ничем не отличалась от другой ноги. С большим трудом я подавил в себе обуревавшее меня желание воспроизвести полный объем движений и ограничился только тем, что позволил сделать минимальные качательные движения в новом суставе…
В последующие дни я почти не отходил от Гены. Меня буквально тянуло к нему. Мне казалось, что в мое отсутствие может случиться что-то непредвиденное, страшное. Каждый день несколько наращивалась амплитуда движений в новом суставе. Эти движения были болезненными. Мышцы отвыкли сокращаться, отвыкли от свойственной им деятельности. Отвыкли от движений окружающие сустав другие анатомические образования и, в первую очередь, крупные кровеносные сосуды и нервы. По этим причинам наращивать движения в суставе следовало очень осторожно, дозированно, бережно.
При движениях сустав поскрипывал. Это было расценено как отсутствие «смазки» внутри сустава – ведь он не имел синовиальной оболочки, внутренней оболочки капсулы сустава, которая в нормальном суставе вырабатывает смазку – синовиальную жидкость. Как восполнить это? Чем заменить естественную смазку нормального сустава? Решил сделать искусственную смазку. Мой выбор остановился на персиковом масле, предварительно простерилизованном и смешанном с новокаином. Двадцать миллилитров такого масла и было введено Гене в новый сустав. Движения в суставе стали более плавными, исчез скрип, а от примеси новокаина почти полностью исчезли боли. Восстановление движений в суставе пошло быстрее, увереннее…
Через шесть недель с момента операции стали появляться уже и активные движения в суставе – за счет напряжения его собственных мышц, а к концу третьего месяца движения восстановились в достаточном объеме. Гена мог сгибать ногу до прямого угла – это уже давало ему возможность сидеть на стуле, если бы не вторая, неподвижная в тазобедренном суставе нога. Радовали не только возраставшие в объеме движения в новом суставе, но и крепнущие мышцы бедра, что вселяло надежду на последующую полноценную работу ноги.
Через четыре месяца я сделал операцию внутрисуставного протезирования на втором суставе. И с этой операцией Гена справился хорошо. И во втором суставе движения восстановились достаточно полно.
Через восемь месяцев, с момента первой операции на правом тазобедренном суставе, Гена сам ушел домой…
И вот с тех пор прошло более двадцати лет. Я пристально следил за Гениной жизнью. Сначала он выходил на улицу на костылях. Вот он первый раз опять попал в кинотеатр и просидел (просидел в кресле!) целый сеанс!!! Это поймет и оценит только тот, кто в молодости в течение десяти лет не мог посещать кинотеатра из-за того, что не мог сидеть! Не мог делать того, что обычные здоровые люди делают ежеминутно, не задумываясь над этим. Потом оставил один костыль и стал ходить с помощью трости и другого костыля. Вот, наконец, он бросил костыли, которые столько лет были постоянными его спутниками.
В 1975 году я был приглашен в Харьков на шестой Всеукраинский съезд ортопедов-травматологов Украины. Эмблемой своего съезда украинские коллеги избрали изображение торжествующего выздоровевшего молодого человека, ломающего костыль из-за ненадобности. В зале, над столом президиума, висело большое панно с изображением этой эмблемы. А я, увидев его, вспомнил Гену, когда более двадцати лет тому назад он у меня в кабинете оставил свой костыль и ушел без него…
Гена поступил в институт, окончил его и работает. Он инженер-экономист. Женился. У него родилась дочь. Изредка я бываю у них дома. И каждый раз, конечно, смотрю на его ноги… Вижу, как уверенно он ходит, и радуюсь за него…
Вторым моим пациентом с болезнью Бехтерева был Николай В., о котором я упоминал ранее. Его исходное состояние было более тяжелым – помимо тазобедренных, болезнь сковала и коленные суставы. Он не мог не только вставать с постели, но даже и повернуться без посторонней помощи.
Я оперировал его вначале на одном суставе, а затем, через определенный промежуток времени, на другом. После первой операции я подметил, что Николай стал хорошо – почти полностью – открывать рот. Я не мог найти объяснения этому. Потом, накопив опыт и количество наблюдений, я подметил, что совершенно закономерно увеличивается объем движений в суставах, в которых эти движения были ограничены, но в какой-то степени сохранены, после операции на другом неподвижном суставе. Позже французские ортопеды описали подобное же наблюдение. Видимо, этот эффект «развязывания» движений в таких суставах с ограниченной подвижностью зависел от общего воздействия на организм больного, связанного с оперативным вмешательством, неизбежным кровоизлиянием в ткани, наподобие того, как действует введение экстракта алоэ и других веществ, вызывающих общелечебный эффект.
Коля получил возможность передвигаться с помощью костылей, сидеть, самостоятельно вставать с постели, поворачиваться. Обычные вещи для нормального, здорового человека. Но как же они сложны для человека, которого искалечила болезнь! Он не выздоровел полностью, но жизнь его стала хоть немного легче.
Потом было еще много таких же сложных, трудных и тяжких пациентов. Я старался, как мог, облегчить их тяжкую участь, облегчить их существование, облегчить их жизнь. Многие из них до сих пор помнят меня, пишут мне, рассказывают о событиях своей жизни. И это мне очень дорого.
Я оперировал пациентов, страдающих не только болезнью Бехтерева. Оперировал больных и с различными заболеваниями суставов, в том числе и так называемыми артрозами – дегенеративными поражениями суставов.
Мне вспоминается Толя Б., двадцати с небольшим лет. У него после вывиха развился артроз тазобедренного сустава. Толя страдал от болей, движения в суставе почти полностью отсутствовали. Я настоятельно предлагал Анатолию «замкнуть» сустав, то есть оперативным путем сделать его совершенно неподвижным, что устранит боли и сделает ногу опорной, выносливой. Эту так называемую операцию артродеза мы производим у молодых людей, у которых все остальные суставы ног здоровы и профессия которых не требует обязательного сохранения подвижности в больном суставе. Эта операция особенно благоприятна для людей, занимающихся физическим трудом. Но Толя был непреклонен. Он и слушать не хотел о замыкании сустава. Он настаивал на «искусственной головке».
Я стремился разубедить Анатолия, потому что считал, да и сейчас считаю, что искусственный полусустав или целый сустав у людей молодых следует делать только тогда, когда ничто другое им не помогает, например, у пациентов с болезнью Бехтерева. Здесь выхода нет. А там, где можно у молодого пациента заменить эту операцию другой, лучше ее не делать. Как бы совершенна ни была операция внутрисуставного протезирования, но все же живая костная ткань и мертвое вещество искусственной головки не очень-то «дружат» между собой и рано или поздно может возникнуть между ними конфликт, чреватый нарушением восстановленной функции сустава. Слишком активная жизнь молодого человека, избыточные нагрузки на искусственную головку могут привести к усталостному перелому ножки протеза или головки его.
Но все-таки мне пришлось уступить Анатолию, и я прооперировал его, заменив его больную, измененную дегенеративным процессом, головку бедра акриловой.
Движения в суставе у него восстановились очень быстро и в полном объеме. Исчезли боли. Он хорошо пользовался ногой и совсем не хромал. Зная, что я готовлю фильм о результатах лечения пациентов, подвергшихся внутрисуставному протезированию, он настоял быть непременным участником его. И во время съемки старался вовсю. Он приседал на корточки. Вставал. Опять приседал. Разводил ноги в стороны. Ходил. Прыгал. Бегал. Он старался продемонстрировать наглядно, насколько хорошо восстановилась его нога. Действительно, она не отличалась от второй, здоровой ноги.
А потом Анатолий исчез с моего горизонта…
И встретились мы с ним через пятнадцать лет.
…Я узнал его сразу. Он рассказал мне, что на протяжении этих пятнадцати лет не знал никаких забот со своей ногой, забыл, что она когда-то у него болела, прекрасно пользовался ею, работал, танцевал, а при случае и плясал вприсядку. Но вот несколько дней тому назад во время пляски он почувствовал внезапную боль в суставе оперированной ноги, боль, как при переломе, – острую, пронизывающую. Сразу же «потерялись» движения в суставе. Он не смог наступить на ногу.
Я осмотрел ногу Анатолия и направил его в рентгеновский кабинет. Мои предположения подтвердились. Сломалась ножка протеза – наступил ее усталостный перелом, перелом металлической ножки от перегрузок.
Рассказал Анатолию, что сломанный протез следует удалить и все же «замкнуть» сустав. Анатолий опять категорически воспротивился этому и потребовал замены протеза на целый.
– Ну, а если вы еще раз сломаете и этот, что тогда делать? – спросил я его. Не сомневаясь ни минуты, он ответил, что тогда еще раз сделаем операцию и заменим сломанный протез на новый – третий по счету.
Я заменил сломанный протез у Анатолия на новый, целый.
Вот уже семь лет Анатолий не появляется. Хочу надеяться, что все благополучно.
Эксперимент был завершен. Со своими наблюдениями я впервые выступил на Всероссийской научной конференции ортопедов-травматологов в Ленинграде в мае тысяча девятьсот пятьдесят шестого года.
Я беспокоился за свой доклад, за то, как его встретят, так как знал, что к внутрисуставному протезированию среди «сильных мира сего» отношение отрицательное. Правда, тогда у нас в стране никто серьезно разработкой метода не занимался. Я надеялся, что своим материалом сумею доказать целесообразность этой операции для тех пациентов, у которых ничто другое эффекта не дает. Я надеялся на справедливую, объективную, деловую критику.
Наконец, открылась конференция. Повторяю, что впервые присутствовал на подобном форуме. Все меня восхищало, волновало, интересовало, все казалось значительным, необычным, торжественным. И люди. И сама обстановка. И помещение института, где работал сам Роман Романович Вреден, один из основоположников отечественной ортопедии.
Заседание открывает блестящий генерал от медицины – эрудит и умница Семен Семенович Гирголав, один из признанных военных, да, пожалуй, и гражданских травматологов. В президиуме конференции Михаил Исаакович Куслик, Тимофей Сергеевич Зацепин, Владимир Григорьевич Вайнштейн, Федор Родионович Богданов и другие представители старшего поколения отечественных ортопедов, чьи имена ассоциируются у меня с классикой моей специальности, так как ранее, чем увидеть их воочию, я многократно встречал эти имена в книгах, статьях, журналах…
Вот называют мое имя…
Я выхожу на трибуну. Обращаюсь к залу. И удивительное спокойствие нисходит на меня. Я совершенно спокоен. Исчезло волнение. Нет никакого напряжения. Голова совершенно ясная. В ней четко выстроились фразы, которые я должен произнести. А дальше все просто. Речь моя спокойна и логична. Это я четко понимаю. Контролирую свои мысли, свои движения. Показываю слайды, на которых проходят один за другим мои пациенты. Вот Гена… Вот Николай В. …Вот Толя Б. …Для меня это не просто картинки. Для меня это люди, с которыми пережито так много, что они стали родными, близкими… Это люди, судьба которых мне далеко не безразлична… Ведь про каждого из них я мог бы рассказывать бесконечно долго и не казенно – так было, так стало, – а детально не только об их физическом состоянии, о болях, о подвижности в суставах до и после операции, как это я сейчас делаю, но и об их стремлениях, душевных переживаниях, надеждах и мечтах, об их мужестве, о пережитом ими…
Очень хочется говорить об этом. Но не имею права. Язык мой должен быть бесстрастным и академичным, сухим и объективным. Только факты… Одни факты безо всякой эмоциональной окраски. Эмоциям здесь не место. А так хочется поведать собравшимся о сильной воле Николая В.! Какое мужество он проявил в ответственнейшие недели послеоперационного периода! С каким мужеством он, сжав зубы, «разрабатывал» свои новые суставы, закусив губы от боли! Да разве он один? А другие?
Вот произнесена последняя фраза. Уложился точно в отведенные для доклада минуты.
Зал молчит. Я все время чувствовал, что хорошо слушали меня… А вот что будет, когда зал заговорит? И заговорит ли он?
Заседание продолжается. Сижу на своем месте. На трибуне следующий докладчик…
Объявлен перерыв. Мои спутники поздравляют меня с хорошо сделанным докладом… Поздравляют и посторонние.
После перерыва заседание будет продолжено: ответы на вопросы и обсуждение докладов – самое важное для меня. Как воспримут то, чему я отдал столько труда, времени и сил?
И началось.
Было задано несколько малозначащих вопросов докладчикам, в том числе два вопроса мне. А потом начались выступления в прениях.
Из пятнадцати сделанных на этом заседании докладов практически обсуждался только мой. По нему выступили шестнадцать человек, и каких! И каждый с критикой! И каждый с острым словом! Вот Лазарь Ильич Шулутко, в последующем мой большой друг, к которому я питал и питаю чувство большого уважения и дружбы, со свойственным ему юмором, широкой и благожелательной улыбкой рекомендует мне не зашивать рану, а вшить в ее края замок-молнию на тот случай, когда протезы будут ломаться. Тогда будет все просто: раскрыл молнию, вытащил сломанный протез головки бедра и заменил его новым. А замок опять закрыл! Зал бурно реагирует смехом. Зал веселится. А мне не до веселья. Я готов принять деловую критику. Но зачем же так!
Последним выступил Михаил Исаакович Куслик. Спокойно и деловито разобрал мой доклад. Он заключил, что не следует отделываться шутками об услышанном. Надо взвесить. Проследить. Посмотреть, что получится в отдаленные сроки. Видимо, строгие показания позволят отобрать тех пациентов, которые получат пользу от предлагаемого докладчиком метода. Так он закончил.
Его слова были каплей бальзама, которая попала на мое израненное предыдущими выступлениями сердце…
И еще Иван Леонтьевич Крупко, тогда полковник медицинской службы, позже медицинский генерал, пригласил меня к себе в клинику рассказать о внутрисуставном протезировании.
Исполнилось двадцать лет после описанного мною. Почти каждый год бываю в этом зале, а забыть первого своего выступления, вернее реакции на него, не могу.
Теперь бы я отнесся к такой критике по-иному. Считал бы, что мой доклад получил блестящую оценку. Ведь людям, даже ведущим специалистам, сказать было нечего. Не было ни опыта, ни знаний, за исключением литературных, в этой области. Вот и свели все к шутке. А тогда? Тогда я был убит неудачей…
Случившееся заставило еще раз строго и трезво оглядеться… Основным выводом, который я сделал для себя, было убеждение в том, что, несомненно, внутрисуставное протезирование – нужный и полезный метод лечения некоторых болезней тазобедренного сустава, что его следует еще более активно разрабатывать и внедрять в клинику. Однако требуются строгие, продуманные и обоснованные показания, чтобы доказать полезность и целесообразность этого метода. Я хорошо понял, что смогу доказать полезность и целесообразность внутрисуставного протезирования тазобедренного сустава только тогда, когда докажу его эффективность для больных, которым все другие существующие методы лечения пользы не принесли.
И клиника стала заполняться тяжелейшими больными. В основном, это были молодые люди.
До сих пор перед моими глазами стоят Павлик К. и Лиля М., у которых из всех суставов туловища движения сохранились только в локтевых да, частично, в пальцах кисти. Они страдали анкилозирующим полиартритом с детских лет. Маленькие, тщедушные, внешне не соответствующие своему возрасту и кажущиеся подростками, они беспомощно лежали на постели с неподвижными, искривленными болезнью ногами и руками. Прежде чем вернуть подвижность их давно замершим тазобедренным суставам, требовалось до десятка других операций на других отделах рук и ног.
В июне 1977 года Павлик К. сообщил мне, что у него все благополучно, что он свободно передвигается, много ходит, что у него хорошая семья, дети. Это через двадцать с лишним лет после операции.
Внезапно заболела старшая сестра клиники Ольга Васильевна Озерова. Всегда энергичная, подвижная, не знающая покоя, она твердо «правила» в клинике, отлично выполняла свои обязанности. Авторитет ее был общепризнанным и бесспорным… И вдруг Ольга Васильевна стала жаловаться на боли в правом бедре. Вначале она не придавала им значения. Но боли становились сильнее. Сделали рентгеновский снимок и обнаружили большую опухоль в толще бедренной кости. Опухоль относилась к числу так называемых энхондром – хрящевых опухолей, располагающихся в толще кости. Первично доброкачественные, эти опухоли в определенном проценте случаев могут превращаться в злокачественные, поэтому подлежат обязательному удалению.
У Ольги Васильевны опухоль, разрастаясь в толще бедренной кости, разрушила значительную часть костной ткани. Постоянные боли, невозможность пользоваться ногой и обнаруженная опухоль требовали решительного оперативного вмешательства. Решая вопрос о характере предстоящей операции, профессор Шнейдер высказался в пользу удаления верхней трети бедренной кости вместе с головкой и шейкой бедра. Решено было заменить удаляемую часть пораженной опухолевым процессом кости акриловым протезом.
Мы с Алексеем Николаевичем Сурановым занялись изготовлением такого протеза. Его размеры и форма были уточнены по рентгеновскому снимку с учетом проекционного увеличения изображения на нем. Была отлита специальная пресс-форма и изготовлены два экземпляра акрилового протеза на ножке из нержавеющей стали, которые своим внешним видом и размерами соответствовали отделу бедренной кости, подлежащему удалению.
Оперировал Ольгу Васильевну Симон Леонтьевич. Я участвовал в операции в качестве первого ассистента…
Вот уже двадцать лет оперированная правая нога Ольги Васильевны является опорной, ведущей ногой, так как вторая – левая нога поражена трофической язвой – хронической незаживающей раной. Ольга Васильевна ведет домашнее хозяйство. Она воспитала внука, доведя его до института. Она удовлетворительно передвигается без посторонней помощи…
Экспериментальные исследования были завершены. Накопилось достаточное количество клинических наблюдений. Можно было приступать к некоторым обобщениям и выводам. Работа в клинике занимала все мое время. Писал ночами. Мало спал. Дело дошло до того, что я перестал чувствовать разницу между ночью и днем. На основании проделанной работы я писал монографию – первую у нас в стране по внутрисуставному протезированию тазобедренного сустава. Свои наблюдения и исследования оформлял и в виде докторской диссертации.
И повседневная работа в клинике. Пациенты. Операции. Текущие дела. А дома письменный стол. Две рукописи. Специальная литература. Художественная литература.
Несомненно, что держался я нервным перевозбуждением, которое давало мне силы для всего этого. И когда сил уже не было и нужен был какой-то перерыв, разрядка, я приходил к Вениамину Захаровичу Котляру. Это могло быть вечером, в полночь или глубокой ночью.
Наша дружба была, как говорил М. Светлов, «понятием круглосуточным». Добрым словом, шуткой, а то и просто молчанием он помогал мне прийти в себя, отдохнуть.
К началу 1958 года я сдал рукопись монографии в издательство. К середине этого же года на 1500 страницах машинописи был закончен черновой вариант докторской диссертации. Я отвез его в Москву своему научному консультанту, академику Николаю Николаевичу Приорову.
По возвращении домой решил немного передохнуть от слишком интенсивной работы последних лет… И потерялся. Не знал, куда девать свое время. Мне не хватало прежнего напряжения. Тосковал по законченным рукописям, по исследованиям, по нехватке времени. Его вдруг оказалось слишком много.
Выручили книги. Запоем читал абсолютно все, что попадало под руки.
Прошли первые недели. И опять стало не хватать времени. Пришла типографская корректура, началась работа с редактором, художником. Стал еще раз перепроверять рукопись своей докторской… И повседневная работа…
А тут меня вызвал директор института и предложил принять руководство клиникой. Мои просьбы подождать немного, дать возможность хотя бы завершить докторскую и представить ее к защите не были приняты во внимание. Приказом «впредь до избрания по конкурсу» я был назначен руководителем клиники ортопедии и травматологии.
Так я пришел к руководству клиникой, той самой клиникой, в которую немногим более десяти лет тому назад пришел молодым, начинающим врачом. Было мне тогда тридцать семь лет.
В 1959 году, когда диссертация была оформлена, я позвонил в Томск своему первому оппоненту при защите кандидатской диссертации – профессору Венгеровскому. Представившись ему, спросил, помнит ли он меня и не согласится ли быть первым оппонентом моей докторской диссертации? Он ответил, что «отлично помнит шейку бедра» и с удовольствием будет оппонировать мне. Его ответ решил все. Утром я улетел в Томск.
Вернувшись домой, я стал готовиться к предстоящей защите. Меня очень заботило, как в течение отпущенных для защиты двадцати минут смогу изложить весь тот большой экспериментальный и клинический материал, которым располагал. Дело еще осложнялось тем, что в общем-то довольно специальный, специфический вопрос я должен был излагать перед Советом, в составе которого было много людей, далеких от этого вопроса.
Было решено попытаться снять небольшой пятнадцатиминутный кинофильм, в котором можно было бы наглядно отобразить все то, что было сделано. Не рассказать, а показать! Не зря же народная мудрость гласит, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Такой фильм помог отснять заведующий фотолабораторией Василий Романович Качанов. Этот фильм и до сих пор хранится у меня. Когда я читаю студентам патологию тазобедренного сустава, то демонстрирую этот фильм. И всегда невольно вспоминаю те времена. И людей, окружавших меня в те, теперь далекие годы! К этому времени под моим руководством уже выполнялись три кандидатские диссертации.
Самым первым моим диссертантом был Юрий Михайлович Прохоров. Он работал ординатором в отделении городской больницы, которым руководил доктор Котляр. Вениамин Захарович привел его ко мне и настоял на том, чтобы я руководил его работой. Работа Юрия Михайловича была посвящена оперативному лечению так называемых вертельных переломов бедра – переломов бедренной кости в области верхнего конца бедра – разновидности переломов шейки бедра, встречающихся у очень старых людей. Он успешно работал и проявил достаточную смекалку и хорошую выдумку. Предложил гвоздь своей конструкции. Он успешно лечил этих трудных пациентов. Сейчас Прохоров – доцент кафедры факультетской хирургии нашего института.
Вторым моим диссертантом к тому времени стал Эдвард Александрович Рамих. О нем я скажу несколько позже. Я хочу лишь подчеркнуть, что диссертация Рамиха была знаменательна тем, что явилась первой в большой серии работ, посвященных патологии позвоночника, которой я посвятил себя.
Третьим моим диссертантом была Вера Ивановна Летина. Я предложил ей заняться костной пластикой на задних отделах позвоночника. Она провела очень интересную по тем временам работу, сочетавшую в себе исследования на животных и наблюдения в клинике, успешно защитила ее и стала кандидатом наук. До сих пор она является моим помощником. Позднее В. И. Летина соберет уникальный материал по сколиотической болезни и оформит его в качестве докторской диссертации.
В начале апреля я был вызван на защиту диссертации. Впервые в истории Томска защита докторской диссертации строилась на показе кинофильма. Кинолента помогла мне доходчиво показать сделанное мной, показать хоть какой-то выход для тяжелейших пациентов, с которыми практически имеют дело врачи всех специальностей.
Вопросов не было.
Выступили оппоненты.
А затем тайное голосование. Решающие минуты. Итог многолетней работы. Признание или непризнание моей научной состоятельности, научной зрелости. Минуты крайнего напряжения!
Все голосовали «за». Мне была присуждена ученая степень доктора медицинских наук.
Через несколько месяцев Высшая Аттестационная Комиссия утвердила меня в ученом звании доктора медицинских наук. Спустя полтора года мне было присвоено звание профессора.
Тем самым я формально достиг той высшей ступени, которая давала право на руководство клиникой, право самостоятельного творчества, право избрать самостоятельное направление в науке…
Таким направлением стали болезни и повреждения позвоночника. С увлечением я работал в области патологии позвоночника. Вокруг этой проблемы удалось сплотить весь коллектив клиники. Круг работ по патологии позвоночника расширялся…
В декабре 1961 года я был приглашен с докладом в Ученый Совет Центрального института травматологии и ортопедии в Москву. Почти два часа меня слушали, а окончание доклада встретили аплодисментами.
Наряду с руководством клиникой ортопедии и травматологии я возглавил научную работу в масштабах всего института.
Институт стал набирать научный потенциал. Вскоре он крепко утвердился как научное учреждение, могущее решать серьезные научные проблемы, стал ведущим в стране по проблеме патологии позвоночника.
С 1967 года основной моей должностью стало заведование кафедрой ортопедии и травматологии Новосибирского медицинского института, совместительством – должность заместителя директора по науке и на общественных началах – руководство клиникой ортопедии и травматологии.
Фактически же все оставалось по-прежнему. Лишь прибавилась работа со студентами… В 1971 году я был освобожден от должности заместителя директора по науке.
МОЯ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ
Видимо, пора рассказать более подробно о моей специальности. Кое-какое представление о ней складывается из предыдущего повествования, но этого недостаточно.
Слово «ортопедия» дословно переводится как «прямое дитя». А слово «травматология» означает «учение о повреждениях». Следовательно, смысл специальности заложен уже в ее названии. Ортопедия и травматология изучают различные аспекты повреждений и заболеваний органов опоры и движения и делают все для того, чтобы наши дети и взрослые были физически здоровыми и развитыми, хорошо и гармонично сложенными. Видимо, по этой причине более двухсот лет тому назад французский врач Николя Андри предложил считать эмблемой этой специальности молодое, растущее деревце, искривленный ствол которого привязан к ровному, как струна, колышку. Направляя рост искривленного ствола, он должен выпрямить деревце и сделать его здоровым.
Эта эмблема символична! Как внимательный садовник заботится о растущем деревце с искривленным болезнью стволом, так и врач-ортопед должен заботиться о своих пациентах.
Именно в раннем детском возрасте, когда организм ребенка пластичен и податлив, следует начинать лечение. Тогда и успех более вероятен, более устойчив!
Ортопедия и травматология отличаются от других хирургических специальностей целым рядом особенностей. Пациенту недостаточно, если он будет избавлен от болей и страданий, если будет возвращена утраченная функция пораженному болезнью органу. Ему настоятельно необходимо, чтобы пораженной части туловища была возвращена нормальная форма, свойственная здоровому человеческому телу. Поясню свою мысль…
Когда хирург лечит больного по поводу острого аппендицита, он удаляет отросток кишки, не заботясь о том, как в последующем будет выглядеть кишечник. Когда хирург лечит больного по поводу язвенной болезни и удаляет часть больного желудка или даже весь желудок, он не заботится о том, как внешне будет выглядеть оставшаяся часть желудка, лишь бы она работала хорошо, позволяла больному нормально питаться и не причиняла болей.
В упомянутых выше примерах, да и во многих других, когда оперативное вмешательство производится на органах, не имеющих отношения к формированию внешнего вида человека, ни пациента, ни врача не беспокоит то, что больной орган или его часть удалены или под воздействием лечебного оперативного вмешательства изменили свою форму, внешний вид. Все это скрыто в глубине человеческого тела. Ведь ни у кого не возникнет мысли назвать человека с удаленным аппендиксом инвалидом, калекой.
Ну, а в нашей специальности?
Если удален даже только один большой палец стопы, человек начинает хромать, так как значительно ухудшилась опорность его ноги. Раз он хромает – он инвалид, калека. Этого не скроешь. Если при переломе костей ноги отломки будут сопоставлены неточно, то, несмотря на восстановление подвижности в ноге и ее опорности, останется хромота, из-за которой человек не будет чувствовать себя полноценным, а окружающие будут воспринимать его как инвалида. Если доброкачественная опухоль поразила часть бедренной кости, нельзя ограничиться удалением части кости, пораженной опухолью. Нога укоротится, изменит свою форму. Человек будет хромать, станет физически неполноценным. Значит, в этом случае необходимо не только удалить часть кости, которую поразила болезнь, но и восстановить длину бедра и его форму.
Следовательно, в нашей специальности недостаточно избавить человека от болей и вернуть органу функцию. Необходимо еще сохранить или восстановить нормальную анатомическую форму и внешний вид пораженного органа!
Что это так, я хорошо знаю из общения со своими пациентами, особенно молодыми. А их, молодых, очень много. Они готовы на любые испытания. Они готовы бесчисленное количество раз подвергнуться оперативному вмешательству, лишь бы любой ценой избавиться от физического недостатка, которым они страдают, и стать похожими на обычных людей. Невозможно забыть этих полных мольбы просящих глаз, готовности все перенести, перетерпеть ради того, чтобы стать похожим на обычного человека.
Вот приходит девушка-подросток. Жестокая болезнь искорежила ее туловище. Она жалуется на боли, усталость, бессонницу. И множество всяких других жалоб, которых не должно быть при этой болезни. И когда на прямой вопрос сказать честно, почему она пришла ко мне, она с глазами, полными слез, отвечает, что привело ее стремление хоть немного походить на людей обычных! А сколько же их приходит каждый день?! Девушек и юношей, молодых женщин и мужчин, пожилых людей! И всех их, в первую очередь, приводит ко мне желание походить на обычных людей.
Я хирург ортопед-травматолог, лечу больных с различными заболеваниями и повреждениями органов опоры и движения: костей, суставов, мышц, сухожилий, конечностей, лопатки, ключицы, таза, грудной клетки и позвоночника.
Все эти анатомические образования и органы играют колоссальную роль в жизни человека.
Череп поддерживает форму головного мозга и защищает его от внешних механических воздействий.
Грудная клетка представляет собою вместилище для сердца, легких, пищевода, трахеи и других органов. Она защищает их от вредных внешних воздействий, осуществляет дыхательную функцию.
Грудная клетка часто подвержена повреждениям. Ребра, образующие ее каркас и придающие ей форму и прочность, подвергаются переломам. Они ломаются от механического насилия, прилагаемого к грудной клетке: при падении, автомобильных катастрофах, обвалах. Если сломаны одно, два ребра, то это, чаще всего, не представляет опасности для пострадавшего человека и требует несложного лечения. Множественные переломы ребер приводят к серьезному расстройству дыхания, так как нарушается нормальная подвижность стенок грудной клетки, от чего во многом зависит правильная работа легких. И тогда жизнь пострадавшего находится в опасности и необходима срочная помощь ортопеда-травматолога. Помимо таких закрытых повреждений грудной клетки в обычной жизни встречаются так называемые открытые повреждения, возникающие чаще всего вследствие ранения ножом. Тяжесть такого повреждения определяется тем, ранило ли лезвие ножа только ткани передней стенки грудной клетки или еще и прилежащие органы. Вы помните пастушка Митю, о котором я рассказывал? Вот у него было открытое ранение грудной клетки, сочетавшееся с ранением прилежащего сердца. Может быть ранено легкое. Может быть ранен пищевод, трахея, крупный кровеносный сосуд и другие органы грудной клетки. Может быть ранен грудной проток. В зависимости от того, какой орган ранен, определяется и тяжесть состояния больного, а также исход ранения. Но и ранение только грудной стенки, проникающее в грудную полость, приводит к расстройству дыхания.
Часто встречаются переломы ключицы. Ключица взрослого человека – это довольно прочная кость, округлая в сечении, имеющая форму латинской буквы «S». Она в виде распорки вставлена между рукояткой грудины и наружне-верхним краем лопатки. Именно ключица придает надплечьям, которые в обыденной жизни неправильно называют плечами, разворот, ширину («косая сажень в плечах»!) и дает руке возможность правильно работать. При переломах ключицы нарушается нормальная работа всей руки. Иногда при переломах ключицы могут оказаться ранеными подключичные артерии, и вена, и даже стволы плечевого сплетения.
В плечевом суставе чаще, чем в каком-либо другом, случаются вывихи. Это объясняется наличием в суставе большой округлой головки и относительно мелкой впадины лопатки, с одной стороны, а с другой – большой амплитудой движения, совершаемого в этом суставе. Обычно вывих происходит под воздействием значительного внешнего насилия – падения, удара значительной силы. После такого вывиха в последующем могут появляться вывихи от минимальных усилий: от обычного простого движения в этом суставе, отведения руки, незначительного поворота ее. Это уже не травматический вывих, а так называемый привычный вывих, который часто встречается.
Плечо, предплечье, кисть очень часто могут быть повреждены в обычной жизни: в процессе труда, во время занятий спортом и т, д. Частота повреждений руки объясняется тем, что именно рука является тем органом человеческого тела, который непосредственно контактирует с окружающими человека предметами внешней среды, именно рука участвует в трудовых процессах.
Должен сказать, что рука, и особенно кисть, в ортопедо-травматологической клинике пользуется привилегированным положением. Оно определяется важностью сохранения полноценной кисти при лечении ее по поводу различных повреждений и заболеваний, а также значительными трудностями лечения. Те методы лечения, которые приемлемы для других отделов человеческого тела, оказываются недостаточными, малоэффективными для кисти. Так, скажем, в результате ранения возник дефект кожи на предплечье или на бедре. Для мало-мальски квалифицированного хирурга-травматолога лечение такого дефекта не представляет каких-либо трудностей. Методом пересадки кожи, которая берется со здоровых отделов, этот дефект легко закрывается. А вот если такой дефект возник на кончике пальца – его закрытие перерастает в сложнейшую, тончайшую операцию. Ведь кончик пальца – это орган осязания. Чтобы сохранить его, на рану следует пересадить такой лоскут кожи, который был бы чувствительным к восприятию, как обычная, нормальная кожа ладонной поверхности пальцев. А достигнуть этого можно только в том случае, если пересаживаемый лоскут кожи сохранит свои нервные связи.
Среди заболеваний кисти встречается так называемая контрактура Дюпюитрена, названная так по имени врача, который описал его. Это заболевание чаще всего возникает у скрипачей, пианистов и других людей, профессия которых связана с движениями кисти и пальцев. Болезнь возникает медленно, незаметно для человека. На ладони кисти появляются уплотнения, которые постепенно ограничивают возможность разгибания пальцев. Они теряют свою подвижность. Суть заболевания в том, что расположенная под кожей ладони соединительнотканная фиброзная пластинка, так называемый ладонный апоневроз, перерождается и теряет свою эластичность: утолщается, сморщивается, стягивает ладонь и пальцы. Особенно трудно приходится тем людям, у которых оказываются пораженными обе кисти. Тогда необходимо оперативное лечение, которое приводит к восстановлению утраченных движений в пальцах и кисти.
Невозможно перечислить все те беды, которые в процессе человеческой жизни могут обрушиться на кисть. Человек вдруг замечает, что пальцы не слушаются его. При сгибании и разгибании один из них, согнувшись до определенного угла, далее не сгибается из-за какого-то препятствия. Это так называемый стенозирующий лигаментит: кольцевидная связка, через которую проходят сухожилья каждого пальца, на этом пальце в силу своего болезненного состояния начинает утолщаться, что приводит к уменьшению ее просвета. В этом суженном просвете кольцевидной связки и ущемляется сухожилие.
Вот еще одно заболевание. Пианистка, недавно закончившая консерваторию, не может работать. Через пять-десять минут после начала игры появляются нетерпимые боли в ладонной поверхности предплечья, а пальцы сводит судорога и они теряют силу. Это так называемый тендовагинит – воспаление сухожильных оболочек. Эта болезнь, склонная к повторениям – рецидивам, может привести к тому, что пианистка должна будет бросить свою любимую работу.
Чтобы закончить рассказ о верхней конечности человека, должен упомянуть еще о лопатке, которая наряду с ключицей участвует в образовании плечевого пояса и образует впадину плечевого сустава. Лопатка реже подвергается повреждениям, так как защищена мышцами, покрывающими ее снаружи и изнутри.
Таз человека является мощным и крепким костным кольцом, которое как бы объединяет нижние конечности человека – его ноги – с туловищем. Это тазовое кольцо является очень прочным и способным выдерживать значительные нагрузки. Еще в начале нашего столетия повреждения таза насчитывались единицами, так как встречались крайне редко. Редко человек сталкивался в процессе своей жизни и работы с такими усилиями, которые могли бы преодолеть прочность тазового кольца. Но вот в нашу жизнь все увереннее и настоятельнее внедряется индустриализация. И на работе появляются мощные машины, которые способны развивать значительные усилия. И на наших улицах появляется все большее и большее количество автомобилей. И не просто автомобилей. А все более мощных, со вее большими и большими скоростями. И мотоциклы. И поезда с большой скоростью. И троллейбусы. И трамваи.
И в быту, в повседневной жизни, и на работе, и на улице человек все больше и больше «сталкивается» с механизмами, моторами, скоростями, быстро передвигающимися массами, которые угрожают ему. И в тех случаях, а их становится все больше и больше, когда такая угроза реализуется и насилие прилагается к области таза, его прочность не в состоянии противостоять ему и таз ломается.
Чем больше врачи ортопеды-травматологи стали сталкиваться с переломами костей таза, тем лучше стали понимать те процессы, которые происходят в человеческом организме при этих повреждениях.
Было время, когда люди наивно полагали, что сломанная кость таит в себе чисто механические, опорные нарушения, и проводили аналогию с целой и сломанной палкой. Ну что же, сломалась тазовая кость! Нарушилась целость монолита тазового кольца! Нарушилась опора головки бедра в таз! Ну и все! Полежит человек положенное ему количество дней и недель. Срастется сломанная тазовая кость, и все восстановится!
А в жизни получалось не так. Чем тяжелее перелом таза, тем чаще люди гибнут от шока. Шок – это особое состояние человеческого организма, которое порождается нарушением жизненно важных функций его и возникает при травме. «Шок» – слово английское и в переводе на русский язык означает «удар». При шоке нарушаются кровообращение, дыхание, деятельность мозга. Слаженная, отрегулированная работа систем человеческих органов начинает давать перебои вследствие обрушивающегося на них удара.
Одной из серьезных причин возникновения шока является кровопотеря. Чем больше кровопотеря, тем тяжелее шок. Шок, возникающий на почве кровопотери, так называемый геморрагический шок (геморрагия – кровопотеря, кровоизлияние), имеет свои особенности, свои оттенки. Шок при тяжелых переломах таза имеет симптомы выраженного геморрагического шока.
Вот и выяснилось, что при переломах любой кости возникает кровотечение. Но оно не видно, так как происходит в толщу тканей, окружающих сломанную кость. При переломе такой кости, как бедро, кровопотеря внутрь тканей составляет до литра крови.
При переломах тазовой кости, особенно ее задних отделов, возникает очень большое кровотечение. В течение очень короткого времени человек с таким переломом таза может потерять три-четыре литра крови, а то и больше. Если же учесть, что в организме человека среднего роста и веса циркулирует около шести литров крови, то кровопотеря в 3-4 литра представляется катастрофичной, ставящей его на грань жизни и смерти. Но этого мало. Оказалось, что кровотечение при переломах таза и по темпам кровопотери приближается к кровопотере, которая возникает при повреждениях крупных, магистральных сосудов, ну, скажем, таких, как бедренные или подвздошные артерии.
Как же можно объяснить, что при переломе тазовой кости возникает обильное кровотечение? Очень просто. Тазовая кость – губчатая, в ней имеется большое количество мелких кровеносных сосудов. Суммарное кровотечение из множества мелких сосудов и дает эффект повреждения сосуда большого калибра. Кроме того, вокруг таза имеется большое количество сосудистых сплетений, которые обволакивают тазовую кость снаружи и изнутри. При переломе таза часть этих сплетений повреждается. Из них возникает кровотечение. Да и мышцы, окружающие тазовую кость, тоже частично повреждаются. А мышцы – это всегда кровеносные сосуды, т. к. мышечная ткань хорошо снабжается кровью. Таким образом, при переломе тазовой кости возникает кровотечение из кости, сплетений и мышц. Причем в первые дни после перелома кровь теряет способность свертываться. Чтобы восстановить эту способность, следует вводить лекарственные вещества, повышающие свертываемость крови, например, эпсилон-амино-капроновую кислоту.
Восполнить кровопотерю можно переливанием крови в больших количествах и в очень быстром темпе вливания. Выживали те пострадавшие, которым в минуту вливалось не менее ста миллилитров консервированной крови. Это много. Эго – шесть литров в час.
О корневом суставе ноги – тазобедренном суставе – я уже рассказывал. Хотел бы еще дополнить, что переломами шейки бедра и болезнью Бехтерева не исчерпываются те беды, которые обрушиваются на этот важнейший «шарнир» человеческого тела. Многие болезни поражают этот сустав. Среди них важное место занимают так называемые врожденные вывихи бедра. Хотя это и врожденное заболевание, оно не обязательно – его можно и нужно предупреждать! Это очень важно. Суть его в том, что в силу не всегда понятных причин нормальное развитие элементов тазобедренного сустава у ребенка во внутриутробном периоде его развития вдруг задерживается и начинает отставать. Это отставание выражается в том, что впадина, с которой сочленяется головка бедра, оказывается мелкой, вытянутой, напоминающей собачье ухо. Головка бедра не вмещается в эту мелкую впадину, не имеет достаточного упора в нее и имеет тенденцию к выхождению из впадины. Вот с такими врожденными отклонениями от нормы и рождается ребенок. Вывиха, как такового, нет. Есть условия для его возникновения. И вот если эти изменения в тазобедренном суставе, которые мы называем дисплазией (недоразвитие), остаются незамеченными, то, когда ребенок начинает ходить, у него разовьется вывих. Недостаточно удерживаемая в вертлужной впадине головка из-за недоразвития крыши впадины под воздействием вертикальных нагрузок на ногу начинает смещаться вверх, и возникает вывих.
Очень интересно, что врожденные вывихи бедра встречаются неравномерно на свете. Так, их почти нет у японцев, у китайцев. В европейских странах они встречаются примерно в одном проценте. А вот в Грузии этот процент увеличивается до восьми. А у селькупов, живущих на Приобском Севере, почти половина девочек страдает врожденным вывихом. Настолько давно и массово встречаются врожденные вывихи у селькупов, что традиционно наиболее желанной и красивой невестой в недалеком прошлом считалась у них девушка с двухсторонним вывихом бедра!
Чем определяется такое распределение частоты врожденных вывихов? Что это – генетическая обусловленность, фатально неизбежная? Нет. Ничего подобного! Исследования наших отечественных ученых убедительно показали, что фатальности здесь нет. А зависит частота и отсутствие вывихов от того, как обращаются родители с новорожденными в первые дни, недели и месяцы их жизни.
В странах Востока новорожденных детишек с первых дней их жизни матери носят на спине. При этом ребенок как бы охватывает своими ножками спину матери, а это приводит к тому, что ножки ребенка постоянно разведены в стороны. А при отведении бедер головка бедра центрируется в вертлужной впадине. Благодаря ранней и постоянной центрации головки бедра в недоразвитую вертлужную впадину, последняя под влиянием такой центрации начинает правильно развиваться, и в конечном итоге устраняется бывшее недоразвитие впадины. Следовательно, условия для возникновения вывиха исчезают. И к моменту, когда ребенок становится на свои ножки, вывих возникнуть не может – условия для его возникновения ликвидировались!
А в Грузии с древнейших времен было принято содержать новорожденных в специальной деревянной люльке – «аквани». В этой люльке новорожденный лежит на спине, а его сведенные к средней линии ножки прикреплены специальными ремешками ко дну этой люльки. Прикреплены в том положении, которое способствует отхождению верхних отделов бедер от таза, то есть выхождению головки бедра из вертлужной впадины. Короче говоря, такие условия содержания новорожденных способствуют тому, чтобы дисплазия перешла в вывих. Это и происходит в конечном итоге. Происходит по той простой причине, что не создается центрация головки, а, наоборот, создается децентрация ее. Диспластический сустав не восстанавливается до нормального, как это бывает при ранней центрации головки, а, наоборот, дисплазия его усугубляется. К моменту вставания на ножки у такого ребенка головка бедра по величине и форме не соответствует вертлужной впадине. Крыша вертлужной впадины отсутствует. Следовательно, нет хорошего упора головки бедра в таз. И вот при каждом шаге ребенка постепенно головка смещается кверху и полностью выходит из вертлужной впадины. Возникает вывих.
Только так объясняется частота вывихов в одних местностях земного шара и их редкость в других.
А это крайне важно! Раз нет фатальности (ведь вывих-то врожденный!), значит, с ним, с этим довольно распространенным заболеванием, можно бороться. Его можно предотвращать. И действительно можно. И этим занимается тоже врач ортопед-травматолог!
К великому сожалению, несмотря на все профилактические меры, которые широко проводятся в нашей стране, все же какое-то количество детей с дисплазией тазобедренного сустава превращается в пациентов с врожденным вывихом бедра.
Если лечение врожденного вывиха начато рано, в первые годы жизни ребенка, тогда можно рассчитывать на успех. Если же этот срок пропущен, то лечение чрезвычайно трудно, а исход может быть печальным.
В арсенале ортопедо-травматологической клиники существует большое количество самых различных методов оперативного лечения врожденных вывихов бедра, из которых подбирается тот, который наиболее целесообразен и полезен данному пациенту. Но важнее профилактические меры по выявлению детей с дисплазией тазобедренного сустава в родильных домах.
Кстати, я говорил о важности центрации головки бедра в вертлужную впадину при дисплазии тазобедренного сустава, о важности разведения бедер. Так вот оказалось, что об этом знали в глубокой древности. В Армении при раскопках были найдены керамические вазы с рисунками. На одной вазе был изображен худой, тощий ослик, верхом на котором сидит юноша. Ноги этого юноши вблизи стоп под брюхом ослика связаны веревкой. На другой вазе тот же ослик изображен у ведра с водой с раздутым, увеличенным в объеме животом, как это бывает у животных, которые выпьют большое количество воды. Долгое время не могли понять, что же изображено на этих вазах, не могли разгадать суть этих изображений. Но вот, сопоставив изображения на вазах со сведениями, добытыми из древних армянских рукописей, установили, что на вазах изображен метод лечения врожденных вывихов бедра в древней Армении. Как же лечили в те времена врожденный вывих бедра?
Ослика в течение семи дней кормили соленой пищей и не давали ему воды. Естественно, что под влиянием такого пищевого «режима» он тощал и страдал от жажды. А на восьмой день на него верхом садили пациента, страдающего врожденным вывихом бедра. Ноги этого пациента в области щиколоток связывали веревкой под брюхом ослика.
Ослика со всадником-пациентом подводили к колоде с водой и давали пить вволю. Под воздействием выпитой воды брюхо ослика раздувалось, увеличивалось в объеме. Это приводило к тому, что бедра пациента подвергались медленному, постепенному разведению в стороны, а следовательно – центрации головок и вправлению их во впадину.
Таким образом, принципы профилактики и лечения врожденного вывиха бедра, которые положены в основу всех современных методов и способов, были предложены в далекой древности народной мудростью!
И еще один вывод из рассказанного мною. Широко распространенное пеленание новорожденных порочно и вредно. Вспомните люльку «аквани» и количество врожденных вывихов бедра в Грузии, вернее, в Грузии прошлых лет! Ведь пеленание создает те же взаимоотношения между головками бедер и вертлужными впадинами, что и люлька «аквани».
Говоря о тазобедренном суставе, я не могу не коснуться проблемы дегенеративного поражения этого сустава – артроза, или, как его называют в специальной литературе, «коксартроза». Артроз возникает после врожденного вывиха бедра, после различных воспалительных заболеваний суставов, после повторных мелких повреждений, после одномоментной значительной травмы, в результате общих заболеваний организма и т. д. Таким образом, артроз является финалом самых разнообразных болезней суставов, в том числе и тазобедренного. Печальна участь людей, страдающих этой болезнью. Ограничение подвижности, боли в ноге при движениях, среди ночи, невозможность опереться на ногу, хромота, искривление туловища, общая и профессиональная инвалидность – вот что такое коксартроз. Не всегда врачу понятна причина возникновения болезни, поэтому нет и надежного метода лечения. Все существующие сейчас оперативные и неоперативные методы не удовлетворяют специалистов. Одним из способов лечения артрозов тазобедренного сустава является внутрисуставное протезирование.
Переломы костей бедра и голени встречаются очень часто, в самых различных возрастных группах. В лечении их ортопедия и травматология достигла значительных успехов.
Перелом самой крупной в организме человека бедренной кости в недалеком прошлом лечили или длительным постельным пребыванием больного, поврежденная нога которого удерживалась в нужном положении системой тяг и грузов, или большой, весящей около пуда, гипсовой повязкой. Сегодня такой перелом в большинстве случаев мы лечим оперативно. Операция заключается в том, что отломки этой кости соединяются большим и прочным металлическим стержнем из особых марок нержавеющей стали или титана, который проводится через толщу этих отломков. Через десять-двенадцать дней пациент может встать на ноги и приступать на поврежденную ногу. Через определенное время отломки кости, удерживаемые в нужном положении металлическим гвоздем, хорошо и прочно срастаются, а гвоздь за ненадобностью удаляется.
Хорошим методом лечения некоторых видов переломов костей ноги является метод, разработанный курганским ортопедом-травматологом Г. А. Илизаровым, при котором отломки кости удерживаются наружными металлическими стержнями, прикрепляющимися к ним. Этот метод с помощью аппарата Г. А. Илизарова позволяет успешно лечить и другие болезни костей и суставов.
Повреждения и болезни коленного сустава характерны для спортсменов и артистов балета. Неимоверные перегрузки, которые испытывает коленный сустав этих людей, приводят к срыву гармоничной деятельности этого самого сложного в человеческом организме сустава.
Особенно часто повреждаются мениски сустава. Мениски – это хрящеподобные образования в форме полулуний, залегающие между бедренной и большой берцовой костями. Они являются как бы прокладками, которые обеспечивают идеальное прилегание суставного конца одной кости к суставному концу другой. Очень часто эти прокладки не выдерживают перегрузок и рвутся. Тогда их разорванные концы ущемляются между костными суставными концами и вызывают резкую боль, неподвижность в суставе и невозможность пользоваться ногой.
Нередко разрываются и связки коленного сустава. Вместо связок врачи используют лавсан. Ленты из лавсана заменяют человеку разорванные связки и являются теми запасными частями, которые не были отпущены человеку при его создании.
На протяжении многих лет деятельность ортопеда-травматолога ограничивалась лечением повреждений и заболеваний рук и ног. Болезни позвоночника лечили другими, неоперативными методами: массажем, гимнастикой, ношением корсетов и аппаратов, природными факторами на курортах. Это было вызвано тем, что операции на позвоночнике до последнего времени были весьма рискованными и опасными, что объясняется местоположением позвоночника и функциями, которые он выполняет. Располагаясь в центре человеческого тела, позвоночник несет функцию опоры. Он является тем становым хребтом, вокруг которого формируются и группируются все другие органы. Позвоночник является и органом движения. Благодаря подвижности и эластичности его человек совершает бесчисленное многообразие движений.
Кроме того, позвоночник – совершеннейший биологический амортизатор, смягчающий любое движение человеческого тела, а также вместилище для спинного мозга.
Располагаясь в центре, позвоночник окружен жизненно важными образованиями, повреждение которых равносильно гибели человека. В области шеи к нему примыкают крупнейшие кровеносные магистрали, которые обеспечивают головной мозг кислородом и питательными веществами. Здесь же располагаются трахея и пищевод, глотка и гортань, щитовидная и паращитовидные железы, нервные стволы, идущие к диафрагме и сердцу.
В грудном отделе к позвоночнику тесно примыкают сердечная сорочка и сердце, дуга аорты и сама аорта, грудной отдел пищевода и трахеи, основные бронхи, легкие и их корни, грудной проток.
В поясничном и пояснично-крестцовом отделах к нему примыкают брюшная аорта, подвздошные артерии и вены. Все это магистрали – основные пути, по которым к ногам и тазу притекает кровь, насыщенная кислородом и питательными веществами, и оттекает отработанная, насыщенная тканевыми шлаками и углекислотой. Это такие кровеносные сосуды, к которым самые опытные, самые искушенные хирурги относятся с почтением и уважением. Более восьмисот раз в своей хирургической жизни я имел с ними дело и всегда испытывал трепет от их анатомического величия, от их могущества, от сознания того, что в них широчайшей струей течет живительная кровь, без которой жизнь человека немыслима. Видимо, этим объясняется испытываемое всякий раз беспокойство за судьбу пациента, когда кровеносные сосуды, особенно венозные стволы с очень тонкой стенкой, расползаются в руках, как тело медузы.
Вот эти особенности в строении позвоночника человека и особенности его взаимоотношений с другими важнейшими органами и анатомическими образованиями и явились, да и сейчас являются, одной из основных причин того, что хирургия этого станового хребта человеческого тела стала развиваться только в последние 20-25 лет.
Чуть не забыл отметить еще одну важнейшую особенность позвоночника человека! В отличие от позвоночника всех других животных он занимает прямое – вертикальное положение. Исследования многих ученых, в том числе и мои, показали, что на вертикально расположенный позвоночник падают неимоверные нагрузки, которые снимаются с него, если он принимает горизонтальное положение. Этим колоссальным нагрузкам успешно противостоит здоровый, полноценный, не подвергшийся болезненным изменениям позвоночник. Противостоит постоянно – всю человеческую жизнь.
Уже давно врачами и учеными был подмечен такой факт: к вечеру рост человека уменьшается на два, а то и на три сантиметра, а утром, если этот человек провел ночь в постели, прежняя величина его роста восстанавливается. Оказалось, что причина этого уменьшения роста кроется в тех самых совершенных биологических амортизаторах – межпозвонковых дисках.
Межпозвонковые диски – это действительно уникальные анатомические образования в человеческом организме. Они выполняют три основные обязанности в позвоночнике человека. Первая их обязанность заключается в соединении отдельных позвонков в единый орган – позвоночный столб. Они удерживают позвонки и предупреждают возможность смещения их. Вторая, не менее важная и ответственная обязанность межпозвонкового диска – это обеспечение подвижности одного позвонка относительно другого.
Когда акробат или танцовщица поражают нас гибкостью своего тела и изяществом движений – это связано с деятельностью межпозвонковых дисков, которые ценой неимоверных перегрузок, приходящихся на них в это время, обеспечивают сложнейшую динамику прекрасного человеческого тела.
Третья обязанность межпозвонковых дисков – обеспечение амортизации. Именно они не дают двум смежным позвонкам приблизиться настолько, чтобы коснуться друг друга своими костными поверхностями под воздействием больших нагрузок, например, при переносе груза рабочим, при неудачном приземлении парашютиста, при падении с высоты.
Интересные образования эти межпозвонковые диски! Хотя они и известны анатомам много столетий – еще со времен Андрея Везалия – они нет-нет да и преподнесут какую-нибудь загадку.
Когда космонавты попали в условия невесомости, они стали отмечать, что в течение весьма короткого времени их рост увеличивается на несколько сантиметров. Космонавты небольшого роста были очень довольны этим, а среднего и высокого роста – тоже не огорчались. Ведь каждый из нас хочет быть повыше и постройнее! Но вот при возвращении на землю, в условиях, в которых начинала действовать гравитация, вскоре рост этих «выросших» людей возвращался к исходной норме.
Что же оказалось?!
А оказалось, что межпозвонковые диски, вернее, их мякотные ядра, расположенные в середине диска, не испытывая вертикальных нагрузок, которые отсутствуют в условиях невесомости, максимально расправлялись за счет сил внутридискового давления и их высота становилась максимально допустимой, максимально возможной. Суммарные увеличения высоты каждого межпозвонкового диска и приводили к удлинению позвоночника, которое и давало эффект увеличения роста человека. Стоило только включиться в работу силам земного притяжения, как высота межпозвонковых дисков несколько снижалась, что и приводило длину позвоночного столба к исходным величинам.
Позвоночником я занимаюсь уже двадцать лет. Это самый сложный и наименее разработанный раздел моей специальности. Ему отданы ум, сердце, время, труд, стремления, надежды. С ним связано мое будущее как специалиста и ученого.
Попытки лечить болезни и повреждения позвоночника делались в глубокой древности.
Человечеству давно были известны люди с различными заболеваниями и искривлениями позвоночника. Одним из наиболее ярких, броских и частых проявлений болезненных состояний позвоночника является горб, порождаемый искривлением позвоночника и ребер. Таких больных, презрительно нареченных «горбунами», темные и непросвещенные люди выделяли из своей среды, преследовали и порой изгоняли из общества. Не понимая причин такого значительного отличия от людей обычных, здоровые люди относили внешнюю непохожесть на счет «нечистой силы» и считали этих несчастных людей связанными с ней. Люди боялись «горбунов», связывали с ними сбои беды и несчастья, преследовали и даже сжигали на кострах.
По мере развития естественных наук все более очевидным становилось, что горб – это следствие болезни, что таких людей следует жалеть, что эти несчастные люди требуют заботы, внимания и лечения. Естественно, что вначале такое лечение носило чисто эмпирический характер.
Так, великий Гиппократ и его ученики лечили искривления позвоночника следующим весьма, мягко выражаясь, своеобразным образом. Пациент взбирался на высокую лестницу, приставленную к стене. Он привязывался к лестнице ремнями так, что его лицо было обращено к стене. «Доктор», лечивший больного, отталкивал лестницу от стены, и больной падал вместе с ней навзничь, ударяясь спиною и, в первую очередь, вершиной горба о землю. В результате такого падения наступал перелом позвоночника на вершине горба, вследствие которого горб или исчезал, или значительно уменьшался в размерах. Но такое «лечение» сопровождалось неизбежным повреждением спинного мозга, а следовательно, и непоправимыми и неизлечимыми параличами, то есть полной неподвижностью и нечувствительностью всех отделов тела, расположенных ниже вершины горба. За такое «излечение» пациент расплачивался жизнью, так как вскоре погибал от присоединявшихся дополнительных болезней, чаще всего – заражения крови.
В первые столетия нашей эры Цельс и Гален при различных искривлениях тела человека, ног и рук широко использовали гимнастические упражнения. Гален предложил такие термины, как «кифоз», «лордоз» и «сколиоз», обозначающие в классической ортопедии различные формы искривлений позвоночника. Термины эти употребляются и сейчас.
Арабские врачи и ученые также внесли свой вклад.
В частности, Разес (850-932 гг. н. э.), Абулказем (1013-1106 гг. н. э.) разработали приемы массажа. Предполагается даже, что само слово «массаж» произошло от арабского слова «mass», что значит нежное подавливание, поглаживание. Арабским врачам принадлежит идея использования гипса для лечения переломов.
Определенный вклад в мою специальность внес известный мыслитель, философ и врач Востока Авиценна, живший в 980-1037 гг. нашей эры, полное имя которого, кстати, звучит так: Абу Али Хусейн ибн Абдаллах Ибн Сина.
В 1650 году английский врач Глиссон детально описывает те изменения в организме больного, которые возникают при «английской болезни» – рахите. Им же предлагается знаменитая петля Глиссона для вытяжения позвоночника за голову, которая до настоящего времени широко применяется во всех странах мира.
В 1741 году француз Николя Андри предлагает термин «ортопедия». Им же было выпущено двухтомное руководство по этой специальности.
Английский врач Литлл, живший в 1810-1876 годах, описал спастический паралич у детей, который и до сих пор называется болезнью Литлля.
Дюпюитрен кроме контрактуры кисти описал перелом нижней трети голени, вошедший в медицину как перелом Дюпюитрена. Последующее рентгеновское изучение не внесло ничего нового в описание этого перелома.
Молено назвать много других людей, которые способствовали развитию ортопедии, но это уже придаст моему рассказу оттенок специального повествования. Остановлюсь только на развитии ортопедии в нашей стране, чтобы показать тог самобытный путь, который она прошла в России.
В 1806 г. Е. О. Мухиным, учителем Николая Ивановича Пирогова, была издана книга «Первые начала костоправной науки», в которой был обобщен опыт автора и других русских хирургов по лечению переломов костей. Русские врачи К. Гибенталь (1815 г.) и В. А. Басов (1842 г.) были одними из первых в Европе, применившими гипс для лечения переломов. В последующем гипсовая повязка была в деталях разработана и усовершенствована Н. И. Пироговым. Нет, пожалуй, ни одного раздела в травматологии, в который не внес бы свой вклад Н. И. Пирогов. В 1840 году он описал заживление ран перерезанных сухожилий, в 1843-1844 годах строение синовиальных и фасциальных футляров на ногах и руках. В 1852 году Пирогов разработал свою знаменитую костнопластическую ампутацию голени, которую он назвал операцией для бедных. Дело в том, что в те времена протезы стоили очень дорого и были не по средствам простым солдатам, раненным во время войны. Вот Пирогов и задумал так ампутировать ногу, чтобы после операции пациенты могли обходиться без протезов и ходить на этой ампутированной ноге. Этой операцией Пирогов заложил основы костнопластической хирургии.
В 1900 году в Петербурге при Военно-Медицинской академии создается первая русская ортопедическая клиника под руководством Генриха Ивановича Турнера, а через шесть лет – там же – Ортопедический институт, возглавляемый Романом Романовичем Вреде-ном. В 1907 году в Харькове под руководством Михаила Ивановича Ситенко открывается Медико-механический институт.
После Великой Октябрьской революции в нашей стране организуется ряд ортопедо-травматологических институтов и больниц.
В последующем травматология и ортопедия, проделав весьма длительную эволюцию, выделилась из общей хирургии в самостоятельную медицинскую дисциплину и приобрела важнейшее значение среди других хирургических специальностей. Об этом говорит хотя бы тот факт, что 65-70% всех хирургических больных являются больными с болезнями опорно-двигательного аппарата. Мне представляется, что моя специальность длительнее всего будет нужна людям будущего.
ОПЕРАЦИЯ
В ортопедии и травматологии используются различные методы воздействия на болезнь, на больной орган или часть его. Именно в этой специальности широко распространены массаж и лечебная гимнастика, различные водные процедуры в виде подводного массажа, простого и лечебного плаванья. Простая и лечебная ходьба, любые дозволенные болезнью движения очень полезны таким больным, так как гиподинамия, то есть пониженная подвижность, для них гибельна.
Не меньшее значение имеют и физические методы лечения в виде различных электропроцедур, ультразвуковой и лучевой терапии, введения в организм лекарств с помощью электротока и т. п., а также курортное лечение, лечение диетой, витаминами, медикаментами.
Но все же наиболее эффективными методами лечения в моей специальности являются методы, связанные с рукодействием. Однако рукодействие далеко не всегда связано с раной. В моей специальности существует много так называемых бескровных операций, когда, например, вправляют вывих головки плеча или бедра или когда сопоставляют отломки кости при ее переломе. Эти операции не сопровождаются рассечением покровных тканей, но порой более трудны и сложны, чем операции «кровавые». Но все же самым действенным методом лечения является хирургическая операция.
Операция всегда связана с чувством страха – уж слишком противоестественна она для человека, особенно человека здорового, внезапно попавшего в клинику с внезапно наступившим повреждением. Да и длительно болеющие люди обычно нелегко соглашаются на операцию – я имею в виду пациентов общих хирургических стационаров. Операция связана с чувством страха и у врача. Во всяком случае, у меня она всегда вызывает беспокойство. Но об этом несколько позже.
Всякая операция для пациента, да и для врача-хирурга, представляется сложной и трудной, а для врача еще и ответственной процедурой в лечении больного человека. Несколько особняком стоят оперативные вмешательства на позвоночнике.
Операции на позвоночнике, несмотря на все достижения медицинской науки и хирургии, пока еще остаются уделом отдельных клиник. Это объясняется, с одной стороны, сложностью и трудностью этих операции, а с другой – повышенным хирургическим риском.
Что значит повышенный хирургический риск?
Любая хирургическая операция связана с определенным риском возникновения осложнений с различными для оперируемого последствиями, вплоть до трагического исхода – не столь еще совершенны наши знания, методы лечения и способы предотвращения случайностей и просто несчастных случаен, возникающих в процессе оперативного вмешательства.
Пусть этот риск исчисляется десятыми, сотыми или тысячными долями процента. Пусть реальность этих осложнений и трагических исходов невелика. Но она имеется. Она существует. И когда трагедия коснется конкретного человека и его близких, забудется, что это тысячная доля процента! Да это никого и не будет интересовать!
Так вот, при операции на позвоночнике хирургический риск во много крат возрастает из-за тех особенностей позвоночника, о которых говорилось выше.
В моей специальности есть еще одна особенность, в значительной мере отличающая ее от других хирургических специальностей.
Болезни бывают разные. Есть болезни, которые следует лечить лекарствами, соответствующей диетой, определенным распорядком жизни – режимом, курортами, и болезни, которые требуют только хирургического лечения. Если операция не будет сделана вовремя, то человек погибнет.
К таким болезням относятся: острый аппендицит, прободная язва желудка, непроходимость кишечника, злокачественные опухолевые процессы, такие как рак желудка, рак легкого, рак грудной железы, кровотечение из разорванной селезенки или печени при их повреждении, многие пороки развития сердца. Во всех перечисленных случаях и множестве других обычно имеются абсолютные жизненные показания к операции. Четкость этих показаний настолько очевидна, что она вооружает врача правом настаивать на операции. Более того, отсутствие возможности выбора и применения каких-либо других методов лечения облегчает положение хирурга, когда он ставит показания к операции.
Если в процессе такой операции возникнет осложнение или наступит смерть, врач несет меньшие моральные издержки. Он делал и сделал все для того, чтобы спасти больного, отстоять его здоровье и жизнь. Сознание абсолютной необходимости произведенного оперативного вмешательства в какой-то мере примирит врача-хирурга со случившимся.
А вот многие ортопедические заболевания, в том числе и болезни позвоночника, довольно часто непосредственно не угрожают жизни пациента. Со многими из них человек может жить годы и даже десятилетия. Вопрос только – как жить? Пусть неполноценно, пусть с ограничениями, пусть большую часть в неподвижности, пусть инвалидом – но жить!
С течением времени болезнь будет прогрессировать. Человеческий организм приспосабливается в какой-то мере к усугубляющейся болезни, но возможности его не беспредельны. А время лечения может быть упущено!
Правда, редко кто из пациентов соглашается на такую «редуцированную» жизнь. Обычно бывает наоборот – приходится сдерживать стремление оперироваться. Из многих тысяч прошедших передо мною людей лишь единицы отказывались от активного оперативного лечения.
И вот если пациент, который без операции мог бы еще жить несколько лет, погибнет в процессе оперативного вмешательства или после него? Как почувствует себя хирург в этой ситуации? Ведь жизненных, абсолютных показаний к оперативному лечению не было!
По собственному опыту знаю, во что это обходится врачу. Бессонные ночи, часы раздумий, размышлений и самоистязания, апатии и безразличия, стремление уединиться, укоры собственной совести – состояние, приводящее к грани неверия в свою любимую специальность и отказу от нее. Слишком дорого платит хирург за свои «профессиональные неудачи»! И все это усугубляется абсолютным доверием и беспрекословным подчинением больного твоим решениям и твоей воле! Это доверие, которым оделяют нас пациенты, еще больше, еще острее заставляет чувствовать всю ответственность перед ними, перед своей собственной совестью!
Правда, все то, о чем только что говорилось, никогда не останавливает меня перед решением вопроса в пользу оперативного лечения, если я понимаю, что оно может принести пользу больному человеку и облегчить его последующую жизнь. Хирург в этих случаях должен принимать волевое решение. Иначе его пациенты будут расплачиваться слишком дорогой ценой за мягкотелость и нерешительность врача.
Если имеется хоть какой-нибудь шанс облегчить положение больного даже ценой операции повышенного хирургического риска, то такую операцию не только следует, но и необходимо осуществить!
* * *
Будничное, повседневное, обычное в моей специальности слово – операция!
Само по себе разумеющееся действенное завершение усилий многих людей в течение многих дней, а может, и недель. Эти усилия затрачиваются на то, чтобы решить целый ряд положений. Нужна ли операция? Необходима ли она? Необходима ли она сейчас, сегодня или можно ждать? Если ждать, то сколько? Какой она должна быть применительно к данному пациенту? Каков объем этого вмешательства? Какова степень хирургического риска? Каковы шансы на выздоровление или хотя бы улучшение?
Слово, которое многократно произносится мною и моими помощниками даже на протяжении одного дня, казалось бы, обычное, привычное слово. Емкое слово. Слово с большим содержанием и смыслом. Слово, нацеливающее на действие.
Ну, а что оно значит для пациентов?
Я припоминаю, как бледнели лица крепких, волевых, сильных духом людей, когда они узнавали, что им нужна операция. Это вполне закономерно и не должно вызывать удивления. Операция вырывает человека из привычного жизненного круга. Как бы он ни был уверен в ее безопасности, он понимает, что какая-то доля риска не исключена.
Еще больше, пожалуй, чем для самого пациента, это слово значит для его близких. Если врач в интересах больного что-то не договаривает, скрывает от него, то с его близкими он абсолютно откровенен. Ни морально, ни юридически он не имеет права скрыть от родственников больного истинное положение вещей.
И вот это, казалось бы, спасительное и вместе с тем пугающее слово врывается в жизнь людей, которые были слишком далеки от него. Оно разрушает планы, отменяет необходимые, неотложные дела, вносит сумятицу в привычный ход жизни. Операция – очень емкое слово!
Хоть я и сказал, что операция – будничное, обычное, повседневное для меня слово, это не совсем верно.
Оперативное вмешательство… Вмешательство в сложнейшую жизнь органов человека, порой не разгаданную до конца деятельность… Операции… Сколько сделано их за долгую хирургическую жизнь! Простых и сложных, обычных и необычных, повседневных и редких. Эта привычная деятельность настолько прочно вошла в мою жизнь, что стала насущной потребностью, жизнь без нее уже немыслима. Если почему-то операционный день в клинике не состоялся, я чувствую себя неуютно, кажется, что день прошел зря.
И вместе с тем операция – это всегда нечеловеческое напряжение. Напряжение физическое, нервное, интеллектуальное. Это концентрация мысли, ума, силы воли, выдержки, знаний, уменья и действия.
Многие считают, что хирургия есть соединение науки и искусства. Наверное, это справедливо. Ленинградский хирург, академик Ф. Г. Углов пишет, что хирург за одну, только одну хирургическую операцию физически теряет столько же энергии, сколько тратит ее за целую смену металлург, работающий в горячем цехе у мартена. Это лишь физической энергии, а сколько еще тратится энергии нервной? Разве количественно можно измерить ее? Это, повторяю, за одну операцию. А если приходится подряд в один день делать две, три, а то и четыре такие операции!
И все же операция для меня – это всегда в определенной мере радостное событие, в какой-то мере праздник, потому что с ее помощью я более действенно, физически, своими руками помогаю больному человеку!
Операция – это и неимоверное беспокойство.
Прежде всего – это беспокойство за больного, за правильность установленного тобой диагноза, который подтвердит или опровергнет операция. Это и беспокойство за техническое выполнение операции, а также за то, как больной войдет в наркозный сон и как он будет выходить из него. Это беспокойство и за то, насколько доступным окажется очаг болезни, насколько радикально удастся удалить пораженные болезнью ткани…
И еще неисчислимое множество различных причин и поводов для беспокойства, которые концентрируются вокруг основного «беспокойства» – беспокойства за то, справится ли пациент с теми неимоверными перегрузками, которые придется испытать ему в процессе операции, операции, которая должна излечить его от болезни…
МОИ ПОМОЩНИКИ
Это беспокойство за судьбу пациента разделяют мои помощники – друзья и соратники, каждый из которых обеспечивает свой раздел в предстоящей операции. Их много – помощников и учеников. Они разные по возрасту, характеру, образованию, по должности и квалификации, по месту в науке. Но все они необходимы. Крайне необходимы. Если любой из них не окажется вдруг в нужную минуту на своем месте, то ни о какой операции не может быть и речи.
Это прежде всего старшая операционная сестра. Она – хозяйка операционной. Она обеспечивает техническую и материальную стороны подготовки предстоящей операции. Она стоит со мной плечом к плечу у операционного стола. Из ее рук я получаю инструменты. От ее внимания, точности движений во многом зависит ход операции. От нее зависит стерильность, асептика, антисептика и многое другое. От ее педантичности, непримиримости, принципиальности зависит инструментальное, техническое и материальное обеспечение операции.
Она неизменный мой помощник во всех операциях.
Она привыкла ко мне.
Я привык к ней.
Она понимает каждое мое движение, каждый мой жест. Она хорошо знает, вернее, чувствует каким-то шестым чувством, как лучше помочь мне. На нее полагаюсь, как на самого себя.
Эта высокая миловидная женщина бесконечно преданна клинике, больным, своей работе. Она легкоранима в повседневном общении с людьми. При малейшей обиде, резком слове, несправедливости лицо ее пламенеет, а из глаз начинают капать по-детски крупные слезы. И вместе с тем она удивляет меня своей выдержкой и хладнокровием в самых трудных и сложных ситуациях, случающихся во время операции. Очень я дорожу ею, ценю за человеческие и деловые качества…
Не менее важна помощь и старшей сестры клиники.
Я знаю ее много лет. Раньше она работала старшей операционной сестрой. Она умна, тактична, оперативна, исполнительна, обладает волевым характером, она может вести за собой подчиненных. За то короткое время, в течение которого она работает, клиника преобразилась.
Другой мой верный и постоянный помощник – врач-анестезиолог. Это первый и главный мой помощник. Современный наркоз очень сложен и ответствен. Он требует от врача-анестезиолога больших знаний, уменья и искусства. Врач, ведущий наркоз, поддерживает ритм сердечной деятельности в нужных параметрах, регулирует частоту и глубину дыхания. Он, в зависимости от сложившейся ситуации, повышает артериальное давление или снижает его до критических цифр, тем самым доводя до минимума возможную кровопотерю. Он регулирует функцию почек, следит за степенью расслабления мускулатуры, чтобы облегчить хирургу осуществляемое вмешательство.
Врач-анестезиолог управляет деятельностью органов и систем жизнеобеспечения беспомощного, распростертого на операционном столе человека, не имеющего возможности сделать самостоятельно даже простой вдох или выдох.
В недалеком прошлом, это еще хранится в моей памяти, наркозный сон велся весьма примитивно и забота о нем всецело лежала на оперирующем хирурге. Помимо внимания к операционной ране и манипуляциям в ней оперирующий хирург должен был уделять не меньшее, а порой большее внимание состоянию пациента и течению наркоза, отвлекаясь от своего основного дела. Теперь эту заботу о больном с хирургом разделяет врач-анестезиолог. Искушенная в своей специальности, она обладает глубокими знаниями, уверенно работает вместе со мною на пульте управления жизнью больного. Но между моими действиями и действиями анестезиолога существует разница. Я своими действиями, производимыми во имя спасения человека и избавления его от тяжкого недуга, невольно могу вывести спасаемого мною человека из параметров жизни, а она, мой первый помощник,- врач-анестезиолог, своим искусством и умением удерживает его в параметрах жизни. Поэтому она – самый главный, самый первый, самый надежный помощник! Вот уже десять лет мы работаем бок о бок.
Она в самых сложных и трудных ситуациях показала себя зрелым и умным, толковым и решительным врачом, который до последней возможности будет бороться за жизнь больного. И при, казалось бы, совершенно безнадежном состоянии больного, когда уже все испытано и все возможное сделано, она может найти выход. Этот выход не случайность. Он закономерность, основанная на знании физиологии и патофизиологии, фармакологии и биохимии, трансфузиологии и кровезамещающей терапии. Таким образом, во время операции жизненно важные функции организма оперируемого осуществляются не спонтанно, как у человека в обычных условиях, а действиями врача-анестезиолога, от ума, знаний и искусства которого зависит жизнь пациента.
Только с таким умным и любящим своих больных врачом выполнимы сложные операции.
Это мои помощники – молодые хирурги-ортопеды, которые, несмотря на свою молодость, уже многое умеют. Это и более зрелые, более искушенные в жизни хирурги ортопеды-травматологи. Они разные в обычной жизни. Кажется, что их интересы так же многообразны, как многообразна жизнь. И тем больше поражает их организованность и единство, когда дело касается больного…
Еще один мой помощник – молодой врач, который после окончания института работал в организационном отделе клиники. С первых дней он рвался к хирургии. Ему пошли навстречу. Перевели в клинику. Мне он казался исполнительным и послушным. Правда, мои старшие помощники отмечали в нем некоторое зазнайство. Он жаден до жизни. Охотник и автомобилист. Привязан к животным. Его руки умеют многое. Видимо, этим объясняется в значительной мере его ловкость и умение при манипуляциях на живых тканях человека. Вместе с тем он не всегда усидчив и достаточно глубок. Не всегда собран и порой обидчив. Но вообще-то в нем много хорошего. Его любят в коллективе. Привязан к нему и я… Если имеющиеся у него хорошие качества возьмут верх, если он не зазнается и заставит себя работать, то может вырасти в хорошего хирурга.
А вот другой… Высокий и молчаливый, со спортивной фигурой… Смуглый, с тонкими чертами лица, выразительными темными глазами, приятной мягкой речью. Немногословен. Педантичен и исполнителен. И тем неожиданнее его обаятельная улыбка, с лукавинкой и юмором сказанное острое слово. На этого человека можно положиться. На него можно оставить самого тяжелого больного совершенно спокойно.
А какого труда он мне стоил!
Казалось порой, что не будет из него хорошего врача, не получится… Сколько раз я ругал его, сердился на него… И вот раскрылся в нем прекрасный врач, заботливый, внимательный и добрый, врач, который не оставит больного в трудную минуту. Он один из лучших моих молодых помощников. Он хорошо оперирует. В его технике нет внешнего блеска. Все делается им обстоятельно, надежно, уверенно. Такой же он и в науке. Он не допускает неточностей в своих исследованиях. Больные любят его. Любит его и персонал клиники. Ему бы больше твердости, принципиальности, и я был бы спокоен за него.
Есть еще один. Совсем юный. Интеллигентен. Мягок. Хорошо воспитан. Робок и нерешителен, видимо, пока от недостатка знаний, от навалившихся требований – успей то, сделай это, прочти там, узнай здесь… А опыта пока нет. Но ведь это совершенно закономерно. Ортопедия и травматология в студенческие годы мелькает десятидневным циклом практических занятий и несколькими лекциями среди множества прочих медицинских дисциплин. А ведь это один из основных разделов хирургии. Можно повременить с больным, страдающим ревматизмом, катарактой, язвенной болезнью желудка, но нельзя не оказать немедленную помощь шоковому больному, пациенту с разорванной артерией, пострадавшему с открытым переломом бедра, голени. Нельзя не оказать помощи пострадавшему с осложненным переломом позвоночника, с открытым и закрытым повреждением грудной клетки! Нельзя! Нельзя! Каждая минута промедления угрожает его здоровью, а нередко и жизни.
По этой причине я считаю, что любой врач обязан уметь оказывать хотя бы элементарную помощь пациентам с повреждениями.
К сожалению, пока это не так. Нередко даже опытные хирурги не знают основ травматологии, не говоря уже об ортопедии…
Вот и этот, только что пришедший…
Но он научится. Он будет знать. Я уверен в этом.
Вопрос времени. А время работает на него…
Особенно продуктивно время будет работать на него, если и он сам будет много, упорно, настойчиво, серьезно работать.
Есть и многие другие… Разные… Более сорока стали кандидатами наук, и двенадцать завершили докторские диссертации. Все они преданы нашей любимой специальности и больным.
Все ли?
Да. Все те, кто выдержал период адаптации в клинике, кто выдержал порой весьма жесткую, но совершенно необходимую в нашей работе требовательность руководителя, кто понял, как важны здесь самодисциплина, четкость и педантичность, глубокие знания и настойчивость, умение до конца бороться за жизнь больного…
Клиника занимается изучением заболеваний и повреждений позвоночника. Патология позвоночника в современной медицинской науке представляет собой весьма значительный, большой и важный раздел. Такое право на самостоятельность она получила по целому ряду причин. Прежде всего, потому что большое количество подобных пациентов, особенно молодых, страдают именно заболеваниями позвоночника. Во-вторых, трудность и сложность лечения, особые специальные методы и способы обследования таких больных. В-третьих, важность и значимость той функции, которую несет позвоночник в организме человека. И, наконец, деонтологические особенности хирургии позвоночника.
О деонтологических особенностях меня заставляет говорить то, что в последние годы методы ортопедической хирургии, методы активного хирургического лечения многообразных и сложных болезней позвоночника занимают все большее и большее место и приобретают важнейшее значение. Если в недалеком прошлом эти активные методы лечения были привилегией отдельных клиник и отдельных специалистов, то сегодня многие из них становятся достоянием более широкого круга врачей.
По-моему, это и хорошо, и плохо.
Хорошо, потому что большее количество больных может получить полноценное лечение, если это лечение проводится грамотным специалистом по продуманным и обоснованным показаниям.
Плохо по той причине, что хирургические методы лечения в руках недостаточно грамотного врача могут привести к тяжелым осложнениям и нанести больному серьезный ущерб. Вот почему мне и представляется особенно важной деонтологическая сторона хирургии позвоночника.
Кого можно, нужно и должно лечить оперативными методами лечения?
Кто и в каких условиях может оперировать пациентов с патологией позвоночника?
Оба эти вопроса представляются мне одинаково важными.
Важность их определяется тем, что хирургия позвоночника, как я уже упоминал, является хирургией повышенного риска – при оперативных вмешательствах на позвоночнике пока еще реальны осложнения, грозящие жизни пациента. Важность этих вопросов определяется и тем, что часто оперативные вмешательства на позвоночнике производятся не по жизненным показаниям.
Невольно возникает вопрос, не будет ли более правильным и разумным не предлагать такому пациенту оперативное лечение, предоставить болезненному процессу в позвоночнике продолжать свое развитие?
С моей точки зрения, это неверно.
Конечно, при уверенности в том, что операция принесет больному пользу, его следует лечить наиболее надежным и эффективным способом, несмотря на то, что такой способ таит в себе повышенный хирургический риск.
Но прежде, чем браться за оперативное лечение, каждый врач должен решить для себя целый ряд очень важных вопросов: владеет ли он в достаточной мере техникой хирургических операций на позвоночнике? В состоянии ли он провести предполагаемое оперативное вмешательство?
Положительно ответив на эти вопросы, врач должен еще решить, имеются ли в его распоряжении необходимые оснащение и инструментарий, достаточно опытные помощники, нужное количество крови. Короче говоря, в состоянии ли он оградить своего пациента от возможных случайностей. Имеет ли он право подвергнуть жизнь пациента риску предполагаемой операции. Имеет ли он моральное право произвести необходимое оперативное вмешательство. Не лучше ли для пациента лечиться у более знающего, более опытного и квалифицированного специалиста.
Расплатой за недостаточно объективное решение этих вопросов может быть здоровье, а то и жизнь пациента. Об этом всегда должен помнить врач хирург-ортопед.
Следовательно, прежде чем решаться оперировать больного человека на позвоночнике, каждый врач должен решить для себя – дозволено ли ему это?
Очень интересно наблюдать за моими помощниками и учениками на протяжении периода их становления.
Вот они, робкие, застенчивые, смущающиеся, появляются в клинике. Мало что понимают, мало что знают. А время бежит…
Постепенно осваиваются, привыкают, набираются знаний. С накоплением знаний приходит уверенность в себе, в действиях, в поведении. Один быстрее, другой медленнее осваивают специальность. Возникает первое испытание, первое столкновение с действительностью. Я имею в виду допуск к операционному столу. Ведь все, как правило, рвутся к операционному столу. А их не пускают.
Я глубоко убежден в том, что к операционному столу нельзя допускать неподготовленного хирурга. Операционный стол – это не учебный полигон. К нему может встать только квалифицированный врач, который многократно участвовал в подобной операции в качестве ассистента, неоднократно воспроизводил предстоящую операцию в анатомическом театре. Только тогда. И никаких скидок. По этой простой причине в клинике я допускаю к операционному столу только того, кто доказал свои знания и умение. Никаких уступок. Твердо. Настойчиво. Постоянно.
А время бежит дальше…
Одни быстрее, другие медленнее постигают жизнь клиники. Осваиваются. Становятся «своими» и очень быстро выступают в роли старожилов перед вновь пришедшими.
Одни быстрее, другие медленнее втягиваются в научную работу клиники, выбирают тему исследований. Научная работа – это тяжелый, я бы сказал, каторжный труд. Каторжный, особенно для клиницистов. Ведь на них лежит вся лечебная работа.
Научными исследованиями они занимаются после операционного дня, после изнурительного ночного дежурства. Ночами. За счет сна. За счет отказа от развлечений, от театров, кино, посещения друзей. За счет уплотнения рабочего дня. За счет использования каждой минуты времени. И так не день, не два, не месяц, а годы.
Работа на энтузиазме. Работа без материальных поощрений.
Представление о том, что работа научных сотрудников хорошо оплачивается, не совсем верно. Материальные блага приходят значительно позже…
Должен сказать, что научный руководитель часто попадает в трудную ситуацию. Такая ситуация порождается системой подготовки научных кадров.
Существуют различные пути подбора научных кадров. Чаще всего научный руководитель, руководитель клиники подбирает для работы людей, которые кажутся ему перспективными. В клинику приходят и «целевые» аспиранты – аспиранты, которых направляет учебный институт или научно-исследовательское учреждение для выполнения кандидатской диссертации. Так как время пребывания в клинике «целевого» аспиранта ограничено, то довольно быстро он получает тему для научного исследования. Его работа включается в план. А спустя несколько месяцев выясняется, что этот «целевой» аспирант ни по человеческим, ни по деловым качествам не пригоден к научной деятельности… А его работа включена в план. И нет никакой возможности, никакого пути исключить ее из этого плана. И хоть этот человек совершенно непригоден к научной работе, в большинстве случаев руководитель вынужден «тянуть» его, вплоть до того, что выполняет за него львиную долю его работы. Ну, а «защитившись» и получив ученую степень, такой научный работник долго паразитирует в науке, не давая взамен ничего…
Видимо, придет время, я в этом нисколько не сомневаюсь, когда эта сложность исчезнет с пути научных руководителей. Это крайне необходимо. В интересах дела. В интересах развития науки. В интересах государства. Нельзя, чтобы случайные люди попадали в нашу науку.
Я должен с удовольствием отметить, что мои подопечные обычно мало меняются после того, как становятся кандидатами или докторами наук. Большею частью они остаются прежними, хорошими, преданными клинике и больным.
Однако изредка наблюдаются и отклонения.
Была у меня ученица. Она пришла в клинику после окончания одного из столичных вузов. Пришла на должность младшего научного сотрудника. Говорила, что чуть ли не с пеленок мечтала об ортопедии и травматологии.
Общительная. Улыбчивая. Доброжелательная. Услужливая. Говорливая. Располагающая к себе. Приветливая. Понимающая юмор. Склонная к поэзии. Она быстро находила точки соприкосновения с людьми. Быстро переходила на «ты».
С энтузиазмом и завидной энергией она взялась за выполнение порученного ей экспериментального исследования. Довольно быстро и успешно шла ее работа. Незаметно пролетело два года. Отрабатывались серия за серией экспериментальные исследования, оформлялись протоколы, успешно шло изучение микроскопического строения тканей на тазобедренном суставе подопытных животных. А затем написаны целые главы работы. И все легко. Без натуги. С улыбкой.
А вот и написан литературный обзор – обзор литературы по вопросу, касающемуся проведенного исследования. Так же легко и быстро, без малейшей натуги сданы полагающиеся экзамены по четырем необходимым для нашей специальности дисциплинам. Меня порой настораживала «легкость», с которой она выполняла свою работу.
Работа была завершена, представлена к официальной защите и успешно защищена. Вскоре «ученица» была утверждена в ученой степени кандидата медицинских наук.
И тут наступило мое первое разочарование…
Дело в том, что обычно младшие научные сотрудники, успешно защитившие кандидатскую диссертацию и не менее успешно освоившие специальность, избирались в клинике на должность старшего научного сотрудника. Эта должность в научно-исследовательском институте соответствует положению доцента в вузе. Кроме того, что должность старшего научного сотрудника – это серьезный шаг в продвижении по научной лестнице, она дает и значительные материальные преимущества. Я твердо убежден в том, что старшим научным сотрудником может и должен быть только высококвалифицированный специалист – это прежде всего. Ну и, конечно, достаточно способный научный работник. Человек, даже способный, даже успешно защитивший диссертацию, но не являющийся достаточно опытным специалистом в своей профессии, не может и не должен быть старшим научным сотрудником. Я так считаю по той простой причине, что старший научный сотрудник получает определенные права. А эти права можно давать только человеку, который принесет пользу больным людям и нашей науке. Только такому человеку. Если эти условия не соблюдены, то, как это ни парадоксально звучит, неквалифицированный, малограмотный старший научный сотрудник (а с такими, к сожалению, приходится встречаться!) будет использовать свое право во вред больным, во вред науке.
Зная мои установки, эта «ученица», будучи недостаточно искушенной в ортопедии и травматологии, вдруг стала проявлять неожиданно для меня, да и не только для меня, повышенный интерес к одной из теоретических дисциплин. Оказалось, что причиной столь горячего интереса к этой теоретической дисциплине явилось то, что в этой лаборатории имелось место старшего научного сотрудника. И моя «ученица», бросив «любимую с пеленок» ортопедию и травматологию, стала теоретиком. К тому времени она достаточно глубоко «увязла» в работе по предложенной мною теме для докторской диссертации. И эта работа была выполнена ею успешно. Она стала доктором медицинских наук, заведует лабораторией. Мы и сейчас работаем с ней в контакте. Она не лишена способностей. Так же улыбчива. Так же дружелюбна. Так же контактна. Но все же назвать ее своей ученицей я не могу – ведь она так просто и легко изменила делу.
Я ничего не говорю о моих старших помощниках… Их тоже много… Руководители отделов, доценты, старшие научные сотрудники, ассистенты кафедры… Все они тоже разные. В них много хорошего, устоявшегося, уже не поддающегося изменениям.
С моими помощниками я всегда чувствую себя хорошо, уютно, спокойно. Их присутствие порождает во мне чувство уверенности, надежности, прочности бытия. Мне кажется, что с ними я все преодолею, с ними не страшны трудности.
Удивительна человеческая натура! Приходилось мне оперировать не у себя в клинике, а в других местах. В прекрасных, оборудованных по последнему слову медицинской техники, оснащенных всем новейшим оборудованием, хорошо организованных операционных! В операционных, которые и сравнить по этим признакам невозможно с той операционной, в которой я повседневно работаю. И всегда я, сравнивая, – поражаюсь, приятно поражаюсь, той несказанной уверенности и спокойствию (если можно говорить о каком-то спокойствии во время операции), которые овладевают мною, когда я «дома», в своей клинике, в своей операционной, со своими друзьями-помощниками.