I.1. Организация первичной беседы
Обычно знакомству психолога-консультанта с ребенком предшествует беседа со взрослым, обратившимся за помощью. Ее можно проводить либо непосредственно перед обследованием, либо заранее. В любом случае она не должна проходить при ребенке. Назначая встречу, следует попросить взрослых принести детские тетради (как за текущий период, так и за прошлые месяцы), побольше рисунков, которые сделаны ребенком по собственному желанию.
Если беседа проводится непосредственно перед обследованием, то ребенку пока можно дать осмотреться в экспериментальной комнате, поиграть, порисовать, почитать. Особо активного ребенка иногда бывает рискованно оставлять одного: он может что-нибудь сломать. На этот случай желательно наличие ассистента, который займет ребенка, пока психолог беседует с его мамой или учителем. Если присутствуют оба родителя, то можно одного из них пригласить для беседы в отдельную комнату, а второго попросить последить за ребенком.
Уже во время первичной беседы начинают вести записи, которые будут продолжаться в течение всего времени консультирования. Пока что можно записать фамилию и имя ребенка, дату рождения, дату обращения, состав семьи, кто обратился за помощью, какова проблема. В дальнейшем каждый следующий лист, относящийся к данному обследованию, желательно подписывать, указывая фамилию и имя ребенка и дату проведения обследования (поскольку в будущем возможны повторные обращения).
Не стоит сразу задавать много формальных вопросов. Лучше сначала просто выслушать клиента. Полезно записывать детали, выясняющиеся по ходу рассказа. Иногда имеет смысл дословно приводить использованные клиентом слова и выражения. «Во время урока витает в облаках...», «всегда добьется своего...», «сколько ни делаешь замечаний, ничего не помогает...», – подобные высказывания содержат очень полезную информацию, которая потеряется, если вы попытаетесь перевести их на язык терминов.
В общении с педагогами и с родителями наиболее типичны противоположные сложности. Педагоги обычно чересчур кратки («Не успевает по математике» – и все). Родители, напротив, часто бывают излишне многословны. В первом случае надо попросить рассказать поподробнее, задавая наводящие вопросы (какой именно материал наиболее сложен для ребенка; что дается ему лучше – устные ответы или контрольные работы; выполняет ли он домашние задания и т. п.). Во втором случае можно мягко указать на то, что пока вас интересует лишь наиболее общая картина, а более подробный разговор предстоит позже, когда вы уже составите собственное представление о ребенке.
Вместе с тем сообщаемая информация, даже при ее обилии, часто оказывается очень неконкретной. Тогда полезно попросить рассказывающего привести конкретные примеры. Скажем, если мама говорит, что ребенок постоянно устраивает скандалы по ничтожному поводу, то полезно спросить ее, по какому поводу был устроен последний скандал из тех, которые она запомнила.
Во время беседы важно все время учитывать, что вы получаете не объективную картину, а ее восприятие клиентом. Это не снижает ценности получаемой информации: она окажется очень нужна, когда вы будете давать рекомендации. Однако не надейтесь, что клиент сам проделает за вас вашу работу: правильно определит характер психологической проблемы. В одном из последующих разделов мы подробно остановимся на том, какие реальные трудности могут стоять за жалобами на лень, нарушения внимания, агрессивность и т. п.
Основные задачи этого этапа консультирования можно сформулировать в трех пунктах:
а) получить общее представление о том, как клиент воспринимает ребенка и сложившуюся ситуацию, что его беспокоит;
б) познакомиться с типичными поведенческими проявлениями ребенка и выяснить, как обычно реагируют на них окружающие его люди (взрослые и дети);
в) собрать анамнестические данные, сведения о семейной и школьной ситуации.
Решение последней задачи лучше отложить на конец беседы. Некоторые важные данные клиент, скорее всего, изложит сам, в ходе свободного рассказа о проблемах, с которыми он обратился к психологу. Для дополнения анамнеза придется после окончания рассказа задать дополнительные вопросы. В зависимости от характера жалобы могут иметь значение разные аспекты анамнеза. Можно использовать следующую (достаточно общепринятую) классификацию проблем:
– проблемы, связанные с умственным развитием;
– поведенческие проблемы;
– эмоциональные и личностные проблемы;
– проблемы общения;
– неврологические проявления.
Еще раз повторим, что проблема, заявленная клиентом, может не соответствовать реально существующей. Например, неуспеваемость, воспринимаемая как следствие нарушений в умственном развитии, может в действительности объясняться эмоциональными отклонениями или сниженной мотивацией; подлинной причиной поведенческих нарушений может оказаться умственная отсталость, приводящая к непониманию ребенком тех или иных ситуаций. Тем не менее приведенные ниже направления сбора анамнеза все равно окажутся полезными. Возможно лишь, что в последующей беседе, которая будет проводиться уже после психологического обследования ребенка, придется собрать сведения и по некоторым дополнительным направлениям. Не имеет смысла стараться во всех случаях собирать полный анамнез. Это занимает очень много времени, а значительная часть полученных сведений часто оказывается не нужна.
I.2. Направления сбора анамнеза при основных видах жалоб
А. Проблемы умственного развития
Если заявлены проблемы, связанные с умственным развитием (неуспеваемость, плохая память, нарушения внимания, трудности в понимании учебного материала и т. п.), то основными направлениями сбора анамнеза будут следующие:
Возможные источники органических поражений мозга:
– патология в протекании беременности: гормональные нарушения, угроза выкидыша; заболевания, из которых наиболее опасны краснуха (рубелла) беременных и грипп (особенно в первой половине беременности); работа на химическом производстве, с химическими реактивами;
– патология в протекании родов: сильная недоношенность; стремительные роды; родовспоможение (щипцы – частый источник локальных органических поражений; вакуум нередко вызывает множественные микропоражения); асфиксия, проявляющаяся в том, что ребенок закричал не сразу после рождения;
– травмы головы, сопровождавшиеся признаками сотрясения мозга: тошнотой, рвотой (при этом диагноз «сотрясение мозга» мог отсутствовать);
– неврологические заболевания (менингит, энцефалит и др.).
Признаки нарушений в раннем психическом развитии:
– замедленное развитие прямостояния и ходьбы; можно ориентироваться на следующие примерные границы нормы: ребенок начинает сидеть к 6—8 месяцам, стоять – к 9—11 месяцам, ходить – к 12—14 месяцам;
– замедленное развитие речи; ориентировочные нормы: лепет (повторение однотипных слогов типа «ба-ба-ба», «на-на-на» и т.п.) – с 6 месяцев, отдельные слова (например, «мама» или «дай») – к 11—14 месяцам, простейшие фразы из двух слов – к 18—24 месяцам;
– отсутствие или запоздалое появление комплекса оживления — активной радостной реакции и смеха при виде взрослого; в норме комплекс оживления появляется к 3 месяцам;
– отсутствие или позднее появление, бедность и однообразие сюжетных игр (в норме они обычно появляются в 3 года).
История обучения ребенка:
– посещал ли детский сад; если да, то с какого возраста и какого типа (дневной, круглосуточный; массовый, специальный);
– в каком возрасте пошел в школу; если пошел раньше или позже обычного срока, то почему;
– каковы успехи в учебе в настоящее время и в предшествующие годы, какие имеются (имелись) трудности, по каким предметам.
Б. Проблемы поведения
Если заявлены поведенческие проблемы, то вне зависимости от того, на какие именно трудности жалуется клиент, полезно собрать сведения о поведении в разных ситуациях.
Поведение ребенка в школе:
– соблюдение норм поведения на уроке: сидит ли ребенок за столом или может вдруг встать и пойти по классу (выйти из класса); мешает ли вести урок; слушает ли учителя; как реагирует на его замечания;
– поведение на перемене: спокоен или сверхподвижен; общается ли с другими детьми; вступает ли в драки.
Поведение в семье:
– выполняет ли общие требования родителей (выполнение домашних заданий, укладывание спать, соблюдение гигиенических требований);
– как реагирует на отдельные поручения, просьбы и указания;
– особенности поведения по отношению к разным членам семьи;
– поведение с родителями вне дома (в магазине, в гостях).
Поведение в общении с другими детьми:
– играет ли с детьми, участвует ли в коллективных развлечениях;
– часты ли конфликты, ссоры; по каким причинам они возникают; как ведет себя в случае конфликта.
Воспитательные воздействия, применяемые взрослыми:
– поощрения (подарки, развлечения, сладости и т. п.): насколько часты; в каких случаях ребенок их получает; зависят ли от поведения ребенка;
– наказания: какие именно наказания используются, насколько они часты;
– общий стиль общения с ребенком, время, уделяемое ему родителями; совпадают ли у родителей взгляды на воспитание.
Образцы, которые ребенок наблюдает дома (поведение родителей в разных ситуациях, не имеющих прямого отношения к ребенку).
В. Эмоциональные и личностные проблемы
При жалобах на эмоциональные и личностные проблемы (сниженное настроение, повышенную возбудимость, частую смену настроений, страхи, раздражительность, безволие и т. п.) можно рекомендовать следующие направления сбора анамнеза:
Типичные ситуации, вызывающие те или иные негативные проявления.
Ситуации, способствующие улучшению состояния.
Реакции ребенка на разные жизненные ситуации: школа (в частности, ответственная контрольная); выполнение домашних заданий; общение с родителями; самостоятельная деятельность; общение с детьми; развлечения; каникулы.
Г. Проблемы общения
Нарушения общения могут проявляться в замкнутости, агрессивности, неадекватных притязаниях на лидерство, повышенной обидчивости, неумении «постоять за себя» и т. п. Они могут относиться к любым ситуациям общения или только к некоторым из них (например, только к общению с детьми или, напротив, со взрослыми; только к общению в школе или, наоборот, в семье). В любом случае рекомендуется собрать достаточно подробный анамнез об особенностях общения ребенка в разных ситуациях:
Раннее развитие общения:
– имелся ли комплекс оживления (см. 2.А);
– любил ли ребенок в младенческом возрасте быть у родителей на руках, просился ли на руки, часто ли его брали.
Общение со сверстниками:
– есть ли у ребенка друзья (подруги), сколько их, насколько часто они общаются, где (в школе, в кружке, на улице, ходят друг к другу в гости), чем обычно занимаются;
– поведение в общении с другими детьми (см. 2.Б).
Общение со взрослыми:
– общение в семье: проявляет ли ребенок инициативу в общении, старается ли обратить на себя внимание взрослых, делится ли своими проблемами и переживаниями; кто из членов семьи проводит с ребенком больше всего времени;
– общение в школе: любит ли ребенок учительницу (учителя), обращается ли к ней (к нему) по собственной инициативе, как реагирует на обращение к себе;
– общение с посторонними взрослыми: стремится ли ребенок к такому общению или старается его избегать; как ведет себя в гостях, на улице, в транспорте.
Д. Неврологические проявления
Наиболее распространенные неврологические проявления – это тики (непроизвольные подергивания мышц), навязчивые движения, энурез (ночное или дневное недержание мочи), повышенная утомляемость, нарушения сна. Если за ними не стоит серьезное нервное заболевание (выходящее за рамки компетенции психолога), то они, как правило, являются следствием эмоциональных проблем. Поэтому в этом случае следует использовать ту же схему сбора анамнеза, что и при жалобах на эмоциональные и личностные проблемы (см. 2.В).
I.3. Оценка сведений, получаемых в первичной беседе
Независимо от характера жалобы надо выяснить, насколько постоянны имеющиеся проблемы, насколько и в какую сторону меняется степень их выраженности, давно ли они появились, когда и кем впервые были замечены, предпринималось ли что-либо для их преодоления, были ли обращения к каким-либо специалистам (если да, то какие рекомендации были получены, выполнялись ли они и с какими результатами).
Надо быть готовым к тому, что собрать полный анамнез не удастся. Если беседа проводится с учителем, то вряд ли удастся получить какие-либо сведения о беременности, родах, раннем развитии ребенка и его поведении дома. Если же вы разговариваете с мамой или с папой, то описать школьную ситуацию они смогут, в лучшем случае, лишь со слов учителя. Да и о семейной ситуации они часто могут и хотят рассказать далеко не все. Если клиент забыл что-либо, относящееся к раннему развитию ребенка (например, не помнит, когда тот начал сидеть), то не стоит настаивать: это лишь приведет к появлению ложных воспоминаний.
То, что многие полученные вами сведения окажутся неточными, не должно вас огорчать. Просто надо иметь в виду такую возможность при последующем анализе материала. Не следует также исключать возможность сознательного утаивания или искажения информации. Скажем, родители иногда не сообщают о том, что ребенку уже был ранее поставлен какой-либо диагноз (например, умственная отсталость). Иногда они таким образом проверяют психолога (в чем нет ничего обидного для него), иногда стесняются рассказывать о чем-то, что считают для себя позорным, иногда надеются на чудо: если не сказать, то, глядишь, окажется, что ничего страшного нет.
Во время первичной беседы не старайтесь «вытащить» из клиента побольше сведений. Пока что ваша главная задача – услышать его, понять, как видится проблема ему самому. К сожалению, в нашем обществе нет сети психологических служб, способных заниматься профилактикой и гигиеной психического здоровья каждого ребенка, а не только запоздалой помощью при остром неблагополучии. С другой стороны, в массовом житейском сознании практически отсутствует тот минимум психологической культуры, при котором возможна правильная и своевременная постановка перед специалистами проблем обучения и воспитания ребенка в семье и в школе. Поиски психолога обычно начинаются тогда, когда острота и запущенность педагогической проблемы становится для родителей и учителей почти непереносимой, а для специалиста – трудноразрешимой (впрочем, и с острыми проблемами часто бывает некуда обратиться).
В результате родители и учителя чаще всего обращаются к консультанту в тех случаях, когда у них уже возникли устойчивые ситуации неуспеха в достижении тех или иных педагогических целей. Подобные ситуации всегда аффективны (ярко эмоционально окрашены). Поэтому часто бывает полезно, чтобы консультант сначала просто дал родителю (учителю) возможность «выговориться». Хорошо известен психотерапевтический эффект проговаривания личностных проблем перед внимательным, доброжелательным, заведомо понимающим (в силу профессионального авторитета) слушателем, который принимает взрослого таким, каким тот себя представляет. Для достижения психотерапевтического эффекта очень важно спокойное, но небезразличное отношение консультанта к выслушиваемым жалобам. Например, патетичный рассказ мамы о том, как в младенчестве ребенок упал и ушиб головку и поэтому (?!) сейчас плохо учится, должен быть встречен мягким: «Знаете, как часто детские травмы проходят бесследно. А школьные трудности могут возникнуть по самым разным причинам. Давайте пока не спешить с выводами. А главное – будем искать выход из положения. Все школьные трудности в принципе преодолимы!»
Общая позиция психолога во время первичной беседы – это доброжелательное, заинтересованное и сочувственное выслушивание клиента, но не идентификация с ним, не оценка и не критика его высказываний. Если клиент восклицает: «Это ужасно!», то не надо вторить ему: «Да, это действительно кошмар!», не надо и возражать: «Не вижу в этом ничего страшного». Достаточно сочувственно кивнуть головой.