Многие уверены, будто чистюли здоровее грязнуль. Однако появляется все больше доказательств, что эта вера способна завести нас совсем не туда. Сообщества микроорганизмов, поселяющихся в нашем теле при рождении, в младенчестве и раннем детстве, отвечают за наше здоровье, пока мы взрослеем, а также за вероятность развития у нас тех или иных дисфункций. Эволюция микробиотического ландшафта из первоначального «дикого» состояния в более «цивилизованное» породила серьезные проблемы здоровья и в конечном итоге ведет к появлению совершенно новых болезней.

В 1932 году гастроэнтеролог доктор Баррил Бернард Крон и его коллеги из медицинского комплекса «Маунт-Синай» описали случаи 14 пациентов, в нижнем отделе тонкой кишки которых, в так называемой подвздошной кишке (лат. ileum), в ходе операции были обнаружены нарушения, не свойственные ни одному ранее изученному заболеванию. Новую болезнь назвали терминальным илеитом, однако в медицине она теперь известна как болезнь Крона.

Воспалительные болезни кишечника и очень похожий на болезнь Крона язвенный колит – яркие примеры аутоиммунных заболеваний. Это новые расстройства, о которых стало известно только в минувшем веке. Среди них аутоиммунный тиреоидит (тиреоидит Хашимото), диабет первого типа, волчанка, рассеянный склероз, ревматоидные артриты и экзема. Отличительной чертой всех этих заболеваний, независимо от пораженного органа, является то, что иммунная система ведет борьбу против здоровых тканей своего организма, из чего следуют хронические воспалительные процессы.

Известно почти сто типов аутоиммунных заболеваний. Есть риск, что вы или кто-то из вашей семьи тоже являетесь носителями подобных болезней. В США зафиксировано около 50 миллионов таких случаев. Нередко одного пациента поражают сразу несколько аутоиммунных заболеваний, и велика вероятность, что они имеют один корень, что это не разные расстройства с разными причинами. И ключевой вопрос здесь в следующем: это ненормальная сверхреакция иммунной системы на нормальные внешние раздражители или ее нормальная реакция на ненормальное воздействие?

Понимание причин возникновения этих болезней и выработки методов их лечения немыслимо без понимания взаимозависимости между иммунной системой, микробиомом и генами. Так как большая часть нашего микробиома и иммунной системы расположена в кишечном тракте, ответы на поставленные вопросы может дать пристальное внимание к болезни Крона в контексте микробиома человека.

Распространенные аутоиммунные заболевания

• анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева)

• болезнь Аддисона

• болезнь Крона

• болезнь Рейно

• васкулит

• витилиго

• волчанка

• дерматомиозит

• диабет первого типа

• диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, или Базедова болезнь)

• идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа)

• интерстициальный цистит

• крапивница

• миастения

• очаговая алопеция

• первичный билиарный цирроз

• первичный склерозирующий холангит

• полимиозит

• псориаз

• псориатический артрит

• рассеянный склероз

• ревматоидный артрит

• саркоидоз

• синдром Шегрена

• системная склеродермия

• тиреоидит Хашимото

• целиакия

• экзема

• эозинофильный эзофагит

• ювенильный артрит

• язвенный колит

 

Кишечник, микробы и гены

Доктор Крон был убежден, что открытую им новую болезнь, которая сопровождается воспалительным процессом, потерей веса и диареей, вызывала бактериальная инфекция, хотя уже в те времена не все разделяли его мнение. Болезнь Крона в основном диагностировалась у людей с еврейскими корнями, что наводило на мысль о ее скорее генетическом, чем инфекционном происхождении. Тем не менее подозрения пали на бактерию Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP). Уже было известно, что она поражает те же области подвздошной кишки у коров и других жвачных животных, вызывая схожее заболевание с симптомами диареи, которое получило название паратуберкулез, или болезнь Йоне (по имени немецкого ветеринара, описавшего эту инфекцию в 1905 году).

Кроме того, нашлись еще два почти бесспорных доказательства гипотезы касательно бактериальной природы недуга. Во-первых, концентрация MAP в кишечнике пациентов доктора Крона значительно превышала норму. Во-вторых, стойкость MAP к пастеризации означала, что эта бактерия может присутствовать в молочных продуктах, а это прямой и весьма вероятный путь ее передачи от коровы человеку. Однако была одна загвоздка в признании этой теории установленным фактом: выяснилось, что не все страдающие болезнью Крона являются носителями MAP. К тому же дальнейшие тесты на наличие MAP у большинства пациентов с болезнью Крона оказались отрицательными. В общем, установить однозначную связь между возникновением болезни Крона и воздействием MAP на человека не удалось. Поэтому вскоре гипотеза, что эта болезнь вызывается бактериальной инфекцией, была отвергнута.

Сегодня, спустя почти век, мы до сих пор не знаем точной причины возникновения аутоиммунных заболеваний вроде болезни Крона. Хотя догадок выдвигалось множество. Во всем винили кишечную палочку, энтеровирусы, инфекции вроде кори, а также факторы образа жизни – от курения до безобидных на первый взгляд зубной пасты и охлажденных продуктов. Предположение доктора Крона о бактериальной природе болезни, названной его именем, в последнее время получает подтверждения с совершенно другой стороны: бактерии, скорее всего, действительно играют большую роль в развитии заболевания, но виновато в том не присутствие, а, наоборот, их отсутствие в организме человека.

 

Гипотеза гигиены

В конце 1950-х годов профессор Лондонской школы гигиены и тропической медицины Дэвид Стрэчен занялся эпидемиологическим исследованием случаев сенной лихорадки и экземы у британских детей. Было замечено, что с начала века одновременно с ростом миграции сельского населения в города число носителей этих заболеваний неуклонно увеличивалось. В ходе мониторинга состояния здоровья 17 тысяч детей от рождения до достижения взрослого возраста был получен поразительный результат: оба заболевания значительно реже встречались у детей из больших семей, которые постоянно подвергались различным детским инфекциям, что было итогом регулярного тесного общения с братьями и сестрами. И наоборот, в небольших семьях, где дети в целом изолированы от своих сверстников и имеют меньше шансов заразиться чем бы то ни было, наблюдалась значительно более высокая заболеваемость. Вдобавок ко всему отмечалась взаимосвязь заболеваемости с бо́льшим материальным благосостоянием семьи, а значит, с более высокими санитарно-гигиеническими стандартами в быту. Все это не вписывалось в общепринятые представления о микробах. Возможно ли, что подверженность воздействию бактерий – это фактор укрепления здоровья? Возможно ли, что чистота делает нас более болезненными?

Статья доктора Стрэчена «Сенная лихорадка, гигиена и величина семьи» была опубликована в 1989 году в British Medical Journal и положила начало гипотезе гигиены, подвергающей сомнению многолетнее убеждение, будто микробы – это то, чего надо избегать, а также подчеркивающей важность микроорганизмов для профилактики многих заболеваний в последующей взрослой жизни. В 2003 году доктор Грэм Рук, почетный профессор микробиологии и иммунологии Университетского колледжа Лондона, развил эти идеи в своей гипотезе «старых друзей». Он утверждал, что недостаточная подверженность современного человека воздействию микроорганизмов, включая паразитов, которые тысячелетиями сосуществовали с нашими предками, а не только относительно современных бактерий и вирусов (например, вируса гриппа), ведет к появлению новых заболеваний.

Сегодня болезнь Крона и подобные ей напасти широко распространены именно в развитых, а не в развивающихся странах, где количество заболевших сравнительно невелико. Гипотеза гигиены объясняет столь неравномерное распространение тем, что в богатых странах (США и европейские государства) защита ребенка от бактерий и паразитов подавляет естественное развитие иммунной системы и на самом деле увеличивает его восприимчивость к некоторым болезням.

Эта концепция также объясняет рост числа хронических проблем со здоровьем: эпидемии ожирения, смертельно опасных болезней вроде метаболического синдрома, сердечно-сосудистых нарушений, психических расстройств типа депрессии, малоизученного аутизма и даже некоторых форм онкологии. Клинические исследования подтверждают, что во всех этих случаях наблюдаются значительные изменения микробиома. Мы тратим многие часы на гигиену тела и соблюдение чистоты вокруг нас: трем себя все более эффективным мылом, дезинфицируем руки и предметы вокруг химическими растворами, изгоняем из дома грязь в любых ее проявлениях. Но поскольку уже доказано, что микробы критически важны для нашего благополучия, то, наверное, пришло время пересмотреть представления о чистоте.

 

Похвала грязи

Для гармоничного развития иммунной системы, для того чтобы она была в состоянии адекватно реагировать на внешние воздействия, на изменения окружающей среды, для того чтобы она «знала», на что можно не обращать внимания, а чему следует дать отпор, требуется наше постоянное взаимодействие и с микробами, и с грязью. Никогда не знавшую реальных микроорганизмов иммунную систему можно сравнить с ребенком, которому чересчур заботливые родители не дают и шагу ступить самостоятельно. А ведь этому ребенку рано или поздно предстоит вырасти и столкнуться с трудностями жизни. В результате не исключено следующее: иммунная система, почти не имевшая контактов с незнакомыми организмами, любое, даже безобидное вторжение таких организмов может воспринять как серьезную угрозу. И повышение концентрации полезных бактерий, появление каких-то новых белков в пище, незначительные изменения в организме (например, результат легких воспалительных процессов в кишечнике) могут расцениваться как вражеское вторжение и атаковаться со всей мощью.

Люди в бедных странах лишены всех плюсов новейших технологий, им скорее угрожают природные катастрофы, нищета, безработица. Но с другой стороны, у них есть и преимущества, например меньшая распространенность аутоиммунных заболеваний: в таких странах болезнь Крона встречается гораздо реже. Ничего удивительного в том, что по мере роста индустриализации и уровня санитарной культуры увеличивается и число заболеваний желудочно-кишечного тракта. Распространение болезней постиндустриального общества уже принимает характер эпидемии. Мы наблюдаем это и в Азии, и на Ближнем Востоке – в последнее десятилетие клиники, специализирующиеся на болезнях типа Крона, возникают даже в тех регионах, где раньше о таких болезнях слыхом не слыхивали.

Я не романтизирую бедность и не считаю, что экономический рост и развитие – это плохо. Но надо понимать, что хлорирование питьевой воды, индустриализация сельского хозяйства, пестициды, улучшение санитарных условий, антибиотики, повышая уровень жизни, одновременно оказывают негативное воздействие на наше здоровье, причем таким образом, о котором раньше никто и не задумывался. Алкоголь, стресс, богатый жирами и сахарами рацион усугубляют проблему, подавляя «хорошую» микрофлору организма, что ведет к формированию гиперреактивной иммунной системы, основы для развития аутоиммунных болезней и аллергий.

Если вы заметили у себя какие-либо расстройства, упомянутые в этой главе, план «Долой чистоту» шаг за шагом поможет вам воссоздать необходимое естественное взаимодействие с микробиологической средой, недостаток которого вы испытали в детстве.

 

Изменение ландшафта снаружи… и изнутри

Поскольку состав микрофлоры в значительной мере определяется средой, в которой мы живем, неудивительно, что переход из загрязненной обстановки в суперчистую (или наоборот) может существенно изменить микробиом и запустить в организме нежелательные процессы, ведущие к появлению болезней. Люди, родившиеся и выросшие в развивающихся странах, подвержены особому риску развития болезни Крона и других аутоиммунных заболеваний после переезда в развитое государство, особенно если это произошло в раннем возрасте.

Я поставила студентке Аньяли диагноз «болезнь Крона» через два года после ее переезда в Америку. Она выросла в Индии в строго вегетарианской семье. Мать и тетки готовили из растительных ингредиентов, щедро сдабривая пищу обладающими обеззараживающими свойствами пряностями вроде куркумы. Все в соответствии с многовековыми традициями семейства, в котором под одной крышей жили представители нескольких поколений. После переезда в США Аньяли оставалась вегетарианкой, но постепенно акцент сместился в сторону пиццы и фастфуда. У нее появились прыщи, развились кислотный рефлюкс, несварение, перешедшее затем в жестокую диарею, по всей длине толстого и тонкого кишечника образовались язвы.

Аньяли никогда не слышала о болезни Крона, но ее случай был одним из самых тяжелых за всю мою практику. Конечно, мы добились ремиссии после приема лекарств и полного пересмотра режима питания, но еще лучше она себя чувствует, когда уезжает в Индию и ест то, что готовит мать.

Этсенаш выросла в доме бабушки и дедушки в Эфиопии, ее отец умер, а мать эмигрировала в Штаты. В тринадцать лет они с матерью воссоединились на Среднем Западе США – и девочка сразу переняла рацион питания обычного американского подростка, чтобы не выделяться из толпы сверстников. Речь, конечно, идет о гамбургерах и чипсах, однако для Этсенаш, выросшей на традиционных эфиопских зерновых блюдах, на заправленной чили чечевице с зеленью, это была абсолютно чуждая диета. Неудивительно, что ее желудочно-кишечный тракт очень быстро взбунтовался. К тому моменту, когда она стала моей пациенткой, у нее уже десять лет быт язвенный колит – и она лишилась толстой кишки, поскольку болезнь не поддавалась даже самым мощным современным лекарствам.

Может показаться, что защитного эффекта детства, проведенного в сельской местности, недостаточно для противостояния разрушительному влиянию западного рациона питания и сверхобеззараженного быта. Однако миграция в обратном направлении тоже имеет свои минусы. Многие мои пациенты с проблемами желудочно-кишечного тракта заработали их, находясь за границей в составе Корпуса мира или дипломатических миссий. Симптомы, как правило, проявлялись после заражения дизентерией, обычно до конца не вылеченной, а месяцы спустя исследования выявляли в кишечнике хронические воспалительные процессы.

Другой распространенный сценарий – диарея после короткой весенней поездки в Мексику или другие страны Карибского бассейна, которая почему-то так никуда и не делась и постепенно (в течение месяцев или даже лет) переросла в болезнь Крона, язвенный колит или постинфекционный синдром раздраженного кишечника (как и почему это случается, мы узнаем в главе 5).

Двадцатидвухлетняя Керри после окончания колледжа отправилась в сельские районы Ганы по линии Корпуса мира. Она жила, работала и питалась вместе с деревенской семьей, но в отличие от местных жителей, привычных к этой микрофлоре, в течение всех двух лет своей миссии Керри страдала от приступов жестокой диареи, болей в животе, рвоты и тошноты. В конце концов у нее обнаружили лямблиоз и амебиаз, причиной которых были два хорошо изученных возбудителя.

Когда Керри вернулась в Америку, острые приступы прошли, но кишечник так и не вернулся к норме. Каждый день у нее был жидкий стул, сопровождавшийся спазмами в животе. В стуле стали появляться следы крови, и через полгода после возвращения она пришла ко мне на консультацию. Анализ кала не показал активной инфекции, поэтому я рекомендовала провести более тщательное исследование пищеварительного тракта. Колоноскопия выявила полипы по всему нижнему отделу толстого кишечника, что прямо указывало на язвенный колит, и биопсия подтвердила мои догадки. В семье Керри не было случаев язвенного колита или других аутоиммунных заболеваний, равно как и никаких других факторов риска развития воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта. Причина могла быть только одна: те недомогания в Гане. Абсолютно западный микробиом Керри просто оказался не в состоянии справиться с изменениями в организме, вызванными теми двумя паразитами. В результате начался хронический воспалительный процесс.

Последствия атаки микроорганизмов в большой степени зависят от того, в каком возрасте это происходит. Контакт с многочисленными микробами в самом детстве может иметь благоприятные последствия, но когда это случается внезапно и у взрослого человека, то все совсем не так. Когда болезнетворные организмы вторгаются и нарушают хрупкий внутренний бактериальный баланс, а затем вытесняют полезные виды бактерий, даже если их уничтожить, первоначальное здоровое равновесие может уже никогда не восстановиться.

 

Так какова же роль генов?

Многие болезни, которые встречаются у представителей разных поколений одной семьи и природа которых, как было принято считать, носит генетический характер (сердечно-сосудистые заболевания, некоторые формы рака), на самом деле в огромной степени зависят от деятельности кишечных бактерий. Они возникают в результате сложнейшего и пока еще мало изученного взаимодействия генов, факторов окружающей среды и иммунной системы, которое определяет, проявятся у конкретного человека эти болезни или нет.

Эпигенетика – наука, исследующая изменение активности генов, не затрагивающее структуру ДНК. Она призвана расставить все точки над i в классическом вопросе «природа против воспитания»: насколько мы – это то, что заложено в наших генах, и насколько мы – это влияние среды?

Можно спросить и по-другому: какие желудочно-кишечные бактерии важнее унаследованных генов?

Выяснилось, что наш микробиом серьезнейшим образом влияет на наши гены, активируя, деактивируя их и определяя, какие гены найдут свое выражение в болезни.

Ответ на этот вопрос помогает нам в борьбе с болезнями: мы не можем выбрать родителей, биологическую семью, но мы можем изменить свою микробиотическую семью.

В семьях большинства страдающих воспалительной болезнью кишечника не было похожих случаев в прошлом, равно как и признаков генетической предрасположенности к подобным нарушениям. Но это верно не в 100 % случаев. Так, у ашкеназов риск развития болезни Крона в 4–5 раз больше, что частично объясняется особым генетическим кодом, вынуждающим иммунную систему непропорционально остро реагировать на некоторые изменения кишечной микрофлоры. Установлено, что более 100 различных генных мутаций связаны с развитием болезни Крона, но одни только эти мутации не способны запустить механизм болезни – он запускается в тех условиях окружающей среды (читай: микробиома), когда генетический риск обретает форму конкретных симптомов. Мы постепенно приходим к пониманию сути этих механизмов. Уже сейчас ясно, что многие из них связаны с изменениями в микрофлоре кишечника. В лаборатории болезнь Крона была пересажена здоровым мышам вместе с бактериями больных особей, что доказывает важную, если не решающую, роль микробиома в возникновении заболевания.

 

Стерильно чисто изнутри?

Связь между антибиотиками и расстройствами пищеварения настолько однозначна, что, знакомясь с очередным пациентом, я сразу интересуюсь, не проходил ли он курс лечения этими препаратами. В книге Gutbliss я уже описала корреляцию между регулярным приемом антибиотиков, вздутием живота, грибковыми инфекциями и другими симптомами нарушения баланса микрофлоры желудочно-кишечного тракта, то есть дисбактериоза. Однако новая мысль, что антибиотики могут быть причиной серьезных аутоиммунных заболеваний типа болезни Крона или язвенного колита, рождает серьезное беспокойство, так как сейчас антибиотики выписывают чрезвычайно легко, можно сказать, направо и налево. Более того, десятилетиями антибиотики были рекомендованы для лечения самих аутоиммунных болезней! А вдруг они и стали причиной такого резкого распространения новых хворей?

Курсы антибиотиков в первый год жизни увеличивают вероятность последующего развития воспалительных процессов желудочно-кишечного тракта в три раза. С дальнейшим приемом антибиотиков эта вероятность лишь возрастает. В Канаде или Финляндии, где эти препараты широко распространены, количество зафиксированных случаев воспалительной болезни кишечника среди детей ежегодно увеличивается на 5–8 %. Исследования в Соединенных Штатах, включая наблюдения за более чем семью тысячами пациентов в медицинском комплексе «Маунт-Синай», подтверждают, что у детей самый большой риск развития таких заболеваний, но также отмечается рост числа случаев болезни Крона и у взрослых, проходивших курс лечения антибиотиками за несколько месяцев до постановки диагноза. Это касается всех антибиотиков, кроме пенициллина, и злая ирония заключается в том, что наибольшую опасность несут именно те из них, которыми чаще всего пытаются лечить болезнь Крона: это метронидазол и фторхинолоны (например, ципрофлоксацин).

Неумеренное применение антибиотиков приводит к истреблению огромных колоний бактерий – как патогенных, так и полезных. К сожалению, болезнетворные микробы нередко обладают большей сопротивляемостью, чем полезные, поэтому у них больше шансов пережить бомбардировку антибиотиками. В таких случаях они затем особенно усиленно размножаются и занимают место уничтоженных полезных микроорганизмов, что заканчивается воспалительной болезнью кишечника, которая выражается в общем сокращении количества видов полезных бактерий, увеличении концентрации патогенных видов, уменьшении количества защитных микроорганизмов.

 

Так как же нам вернуться к природе?

Задача ослабить реакции иммунной системы у пациентов, страдающих заболеваниями типа болезни Крона, и не сделать их уязвимыми для опасных инфекций (что характерно для большинства подавляющих иммунитет средств) привела к появлению новой терапии: вакцинации паразитами. Теоретически контролируемое заражение организма некоторыми гельминтами, например нематодами, может способствовать восстановлению баланса аутоиммунной системы и сглаживает чрезмерную реакцию на внешние воздействия, которая ведет к воспалительным процессам в кишечнике. Внедрение в организм нематод имеет серьезные побочные эффекты (сыпь, зуд, анемия, диарея и разнообразные инфекционные заболевания), однако исследования показали его эффективность в борьбе с болезнью Крона, рассеянным склерозом, астмой, некоторыми видами аллергии. Гельминты попадают в организм в виде небольшого (чтобы избежать риска серьезных инфекций) количества яиц, содержащихся в слабом солевом растворе, который пациент выпивает.

Иногда вместо нематод используют свиных власоглавов, так как те не способны размножаться в теле человека и их приходится принимать каждые несколько недель, к тому же они не грозят хроническими инфекциями. В эксперименте с участием 54 пациентов с язвенным колитом у 43 % тех, кто получил «прививку» гельминтами, наблюдалось улучшение состояния – против 17 %, которые такую «прививку» не сделали. В последующих попытках лечения болезни Крона «прививки» яйцами свиного власоглава повторялись каждые три недели. После полугодового курса почти у 80 % наблюдалось существенное снижение остроты болезни, а у 72 % пациентов наступила полная ремиссия.

Сейчас гельминтотерапия находится в экспериментальной фазе, но уже можно говорить, что это правильный шаг на пути к естественным защитным механизмам, помогающим вернуть утраченное здоровье.

 

Пища как лекарство

Что касается хронических воспалительных расстройств кишечника вроде болезни Крона и язвенного колита, то самое удивительное, что многие в медицинском сообществе до сих пор с трудом признают влияние пищи на происходящее внутри пищеварительной системы.

Много лет назад еще практиканткой, наблюдая пациентов с плохо излечиваемыми формами воспалительных болезней желудочно-кишечного тракта, я придерживалась похожих взглядов и была абсолютно убеждена в необходимости медикаментозных методов лечения и их безусловном превосходстве над всеми иными способами. Пациенты, которые настаивали на диетах и пищевых добавках, меня нервировали, и я предчувствовала ухудшение их самочувствия и прогрессирование болезни. Иногда так и случалось. Но нередко происходило и обратное. Со временем благодаря удивительным пациентам, позволявшим мне исследовать их питание, мне стало ясно, что лечение воспалительных процессов кишечника путем воздействия на микробиом с помощью диет – это действенный и заслуживающий внимания метод.

Уроженка Аргентины Аннетт пришла ко мне на консультацию по поводу болезни Крона. Как и многие выходцы из тех краев, в детстве она была привита против туберкулеза и получила так называемую бациллу Кальметта – Герена (БЦЖ). Эту вакцину изготавливают из ослабленного штамма туберкулезной палочки, утратившей опасность для человека, и одно из ее побочных проявлений – ложноположительный результат кожного теста на туберкулез. Это и произошло с Аннетт в ходе штатного исследования в средней школе. В результате ей был предписан девятимесячный курс трех антибиотиков. И это несмотря на то, что у нее не выявили симптомов туберкулеза, а рентгеновские исследования не показали никаких проблем в легких.

Уже в выпускном классе (где-то через три года) у Аннетт появились боли в животе, диарея и она заметно потеряла в весе. У девушки диагностировали болезнь Крона и прописали несколько курсов терапии иммуномодуляторами. Состояние заметно улучшилось, но эпизодически боли в животе вновь давали о себе знать, а набор веса все еще был затруднен. Спустя десять лет после диагностирования болезни Крона Аннетт решила создать семью. Прежде чем планировать беременность, они с мужем задумались о здоровье будущего ребенка, учитывая количество лекарств, которые Аннетт была вынуждена принимать на протяжении жизни. И она перешла на диету, исключавшую сильно обработанные продукты, большинство зерновых и рафинированный сахар, то есть все то, что усугубляет воспаление кишечника. Диета сработала, и через несколько месяцев Аннетт прекратила прием медикаментов.

Гастроэнтеролог, у которого она тогда наблюдалась, советовал возобновить прием лекарств сразу же после родов, но так как даже спустя год после появления на свет здорового мальчика она чувствовала себя хорошо, то решила продолжить контролировать свою болезнь с помощью одной лишь диеты. Я немного дополнила ее рацион недостающими компонентами. Прошло три года, и Аннетт по-прежнему находится в ремиссии и не принимает лекарства.

У меня до сих пор есть бланки рецептов, но я стараюсь не использовать их. Не потому, что лекарства не работают, а потому, что сопутствующий им риск инфекций и онкологии, а также то, что многие субстанции легко проникают через плаценту и попадают в грудное молоко, часто заставляет сделать выбор в пользу более эффективной терапии. Слабые лекарства имеют не такие серьезные побочные действия, но от них и меньше толку: иногда они мало чем отличаются от плацебо, то есть от обычных сладковатых пилюль. Интересно отметить, что для лечения воспалительных процессов кишечника мы часто применяем тот же набор лекарств, что и при других аутоиммунных расстройствах, например при ревматоидном артрите или псориазе. Кроме того, диеты, рекомендованные для пациентов с проблемами желудочно-кишечного тракта, часто способствуют улучшению их состояния по другим сопутствующим аутоиммунным проблемам, что в очередной раз наводит на мысль об их общем механизме и необходимости единого взгляда на их лечение.

Большинство моих пациентов заинтересованы в комплексном подходе к решению своих проблем и считают (как и я) концепцию правильного питания одним из методов лечения. Обычно мы начинаем с небольших изменений повседневного рациона и добавляем сильные пробиотики (микроорганизмы, использующиеся в терапевтических целях, – мы подробно поговорим о них в главе 12) наряду со слаботоксичными лекарственными препаратами, когда они нужны. Потом, если это не помогает, переходим к тяжелой артиллерии – сильнодействующим медикаментам. Мы также учим пациентов снимать спазмы с помощью определенных техник медитации и визуализации. Получается такая пирамида, где в основе лежат здоровое питание и восстановление микробиома, а на них уже строится все остальное.

Для многих людей лечебная диета – это не такое уж ограничение, она не ухудшает качество их жизни, ведь здоровое питание имеет массу плюсов помимо ослабления воспалительных процессов в кишечнике. Однако если болезнь приняла слишком серьезные формы, я рекомендую начинать с сильной традиционной терапии. А когда будут решены самые острые проблемы, можно переходить на щадящий режим здоровой диеты. Случается, что болезнь запущена и пациент нуждается в срочном и мощном медикаментозном лечении, но даже в такой ситуации моя цель – скорейшее прекращение приема лекарств, едва будет снято острое воспаление. Затем я стараюсь закрепить достигнутый результат при помощи диеты и здорового образа жизни.

Несколько лет назад мы начали изучать влияние низкоуглеводной диеты на качество жизни пациентов. Мы хотели оценить ее эффективность, посмотреть, снижает ли она частоту и остроту воспалений желудочно-кишечного тракта. Диета исключает большинство зерновых, сахар и крахмал, но сохраняет полезные углеводы, содержащиеся во фруктах, овощах и бобовых, – это основа моего плана «Долой чистоту». Мы наблюдали за двенадцатью пациентами, придерживавшимися диеты в течение минимум двух месяцев. Мы обращали внимание на качество их жизни, на проявления болезни до и после диеты, на факторы улучшения состояния кишечника. Трое из фокус-группы страдали язвенным колитом, девять человек – болезнью Крона, причем в течение порядка десяти лет. Случаи половины пациентов оказались весьма запущенными, в частности они уже перенесли операции.

Все двенадцать пациентов отметили, что диета нивелировала негативные симптомы, а десять из них почувствовали себя значительно лучше. Восемь после перехода на диету в итоге полностью прекратили прием лекарств. Колоноскопия выявила нормализацию очагов воспалений у восьми пациентов, и это без какой-либо другой терапии, кроме диеты. В среднем для появления явных признаков улучшения состояния потребовалось тридцать восемь дней. Однако в плане сроков разброс все же был велик: кто-то утверждал, что почувствовал облегчение едва ли не через три дня, у кого-то на это ушло четыре месяца.

Конечно, наше исследование не было широкомасштабным, но результаты подтвердили то, что я и так знала: диета работает и снимает воспаление в желудочно-кишечном тракте как в комплексе с медикаментами, так и сама по себе. Диета не только смягчает симптомы заболевания и снижает необходимость приема лекарств (а то и вовсе устраняет ее), но в некоторых случаях может полностью излечивать кишечные воспаления.

Что мы имеем в итоге? Правильное питание стоит среди самых действенных методов профилактики и лечения заболеваний, так как именно оно определяет состав микроорганизмов, населяющих наш кишечник. В плане «Долой чистоту» шаг за шагом будут даны рекомендации, как изменить жизнь, как сбалансировать микробиом и сохранить здоровье на долгие годы.

 

Переосмыслить понятие «чистота»

У большинства слово «микроб» ассоциируется с болезнями и нищетой, с бедняками, которые живут чуть ли не в хлеву в богом забытых уголках мира, не знают чистой воды и медицинской помощи, а еще с угрозой эпидемии и немытыми руками. Безусловно, страшные инфекционные болезни вроде холеры или туберкулеза до сих пор время от времени выходят из-под контроля в бедных странах. Однако в развитых государствах причина распространения заболеваний кроется в отсутствии или недостатке в организме человека важных бактерий. В следующей главе мы увидим, как некоторые лекарства не лечат, а калечат больного, если применять их необдуманно.

 

Открытие Александром Флемингом пенициллина в 1928 году – несомненно крупнейший вклад в мировую медицину. Это лекарство могло бы предотвратить страшные эпидемии прошлого, например эпидемию чумы в Лондоне в XVII веке, которая уничтожила почти 20 % населения города. Антибиотики спасают жизни ежедневно, борясь с серьезнейшими инфекциями и избавляя человечество от невыразимых страданий. Однако сегодня повсеместно врачи ставят наукообразные диагнозы, прописывают всевозможные пилюли, а антибиотики применяют даже при легких недомоганиях, которые при соблюдении элементарных правил прошли бы сами собой. Почти в половине случаев предписание антибиотиков не адекватно заболеванию и выливается в целый комплекс побочных эффектов, увеличение стоимости лечения, а также появление стойких к антибиотикам бактерий, грозящих нам возвратом к уровню средневековой медицины.

 

Выживет сильнейший

Антибиотики убивают бактерии, нарушая их защитные мембраны и проникая внутрь. Однако частое применение этих лекарств может сделать бактерии менее чувствительными к их воздействию – примерно как постоянные тренировки с более сильными бегунами способствуют большему спортивному прогрессу. Генетические мутации ведут к возникновению бактериальных штаммов с более устойчивыми мембранами, которые затрудняют проникновение антибиотиков. Другие бактерии начинают вырабатывать токсины, которые нейтрализуют антибиотики, третьи – каким-то образом приобретают гены, нейтрализующие чувствительность к антибиотическим препаратам. Все это позволяет опасным микробам пережить даже самые сильные медикаментозные атаки.

Партизанская война болезнетворных бактерий, их изощренная приспособляемость к внешнему воздействию приводят к тому, что бесконечное выведение новых антибиотиков оказывается все менее оправданным. Адаптировавшиеся супермикробы становятся причиной гибели тысяч человек и вызывают болезни еще у порядка двух миллионов в одних только Соединенных Штатах. Трудноизлечимые инфекции, подхваченные в больнице, ежегодно убивают больше людей, чем преступники и ДТП.

Тем не менее мы до сих пор небрежно относимся к приему антибиотиков, рассчитывая, будто всегда сможем взять верх над микробами, будто современные препараты справятся с уничтожением даже новых резистивных бактерий. Мы так и не одержали уверенной победы и, скорее всего, не одержим, так как для микробов это вопрос выживания. Их единственное оружие – бесконечная приспосабливаемость к постоянно изменяющимся враждебным условиям.

 

Незнание не освобождает от ответственности

До недавнего времени мы и не представляли, что систематическое уничтожение кишечных бактерий подвергает риску нас самих. Большинство из нас проходили курсы антибиотиков в твердой, но не подкрепленной знаниями уверенности, что антибиотики – это всегда добро, а микробы – всегда зло, поэтому полное уничтожение бактерий улучшает состояние здоровья.

Многие современные антибиотики действуют против широкого спектра микроорганизмов, что вполне соответствует популярному в медицинских кругах принципу «сначала стреляй, потом задавай вопросы». Это оправданно, если риск возникновения побочных эффектов не перевешивает пользу от лекарства. Однако очень часто все не так. Тошнота и рвота, диарея, сыпь и боль в животе – «семечки» по сравнению с главными последствиями приема антибиотиков: поголовное уничтожение колоний здоровых, критически важных для организма бактерий и появление трудноизлечимых болезней. В следующей главе мы подробно остановимся на них.

Сейчас давайте поговорим об одной из наиболее серьезных опасностей, все чаще проявляющейся как итог применения антибиотиков и ставшей реальной угрозой здоровью населения.

 

Микроорганизмы показывают зубы

Вид клостридий Clostridium difficile (C. diff) – микробы, способные посеять настоящий хаос в желудочно-кишечном тракте. Эти бактерии ответственны за треть всех случаев диареи, вызванной употреблением антибиотиков, и почти за все случаи псевдомембранозного колита – тяжелой и смертельно опасной формы диареи. C. diff эндемична для больниц: медицинские работники непреднамеренно переносят ее от пациента к пациенту (около 50 % случаев заражения этим микроорганизмом происходит в больницах и только порядка 10 % – в амбулаторных условиях). Примерно 2 % здоровых людей являются носителями C. diff без каких-либо клинических проявлений. Кто-то даже получает C. diff при рождении.

Все начинается с негативного воздействия антибиотиков на кишечную микрофлору. Было замечено, что рост колонии C. diff наблюдается после приема клиндамицина. Однако такой эффект дает практически любой антибиотик и вещества, используемые в химиотерапии. В результате изменения микробиома организм человека оказывается практически беззащитным перед лицом вторжения бактерий типа C. diff и их последующего размножения.

Второй шаг – собственно заражение через контакт с заболевшим, с медицинским работником или здоровым бациллоносителем. C. diff и ее споры обнаруживаются в кале, поэтому заражение может произойти после касания загрязненной поверхности и последующего попадания бацилл в рот. Если медик недостаточно тщательно моет руки, он становится одним из главных распространителей заразы и источником мини-эпидемий в среде пациентов, с которыми контактирует. Кроме того, наблюдается рост инфицирования этой бактерией в быту.

После заражения либо развивается болезнь, либо организм становится бациллоносителем без явных клинических симптомов. По какому пути пойдет заражение, зависит от возраста, общего состояния здоровья и особенно иммунной системы индивида. Долговременный прием противокислотных лекарств определяет главный фактор риска развития C. diff-инфекции, так как желудочная кислота защищает от вторжения патогенных бактерий. При постоянном приеме такого рода лекарств возрастает опасность рецидивов инфекции, причем с каждым разом все более тяжелых, что может даже закончиться летальным исходом.

C. diff распространяется по кишечнику, выделяя токсины, вызывающие спазмы, вздутие, тяжелую диарею, а в некоторых случаях и псевдомембранозный колит. Из-за антибиотиков сегодня в больницах США около 1 % всех пациентов заражаются C. diff. За год регистрируется порядка 250 000 случаев вновь приобретенной инфекции и около 14 000 смертей. Злая ирония в том, что с C. diff до сих пор борются большими дозами антибиотиков. Неудивительно, что сегодня отмечается стремительный рост количества бактерий, устойчивых к привычной терапии.

Новые штаммы C. diff, успешно сопротивляющиеся воздействию антибиотиков, требуют нового метода лечения – фекальной трансплантации, заключающейся в переносе кала здорового донора в пищеварительный тракт пациента, инфицированного C. diff. Результаты исследований, опубликованные в New England Journal of Medicine, говорят о том, что по сравнению с курсами антибиотиков фекальная трансплантация гораздо эффективнее борется с повторяющейся C. diff-инфекцией. В главе 13 я расскажу о фекальной трансплантации все, даже то, о чем вы боялись спросить, а также о ее пользе и побочных эффектах.

Возросшая частота бытового заражения C. diff показала общественности, насколько опасно чрезмерное, не вызванное необходимостью употребление антибиотиков. Тем не менее число принимающих антибиотики все еще колоссально, как и число неблагоприятных последствий такой терапии, которые будут рассмотрены в следующей главе.

 

Растим толстяков

Антибиотики уже довольно давно используются в животноводстве для ускорения набора веса в основном за счет жировой ткани. Примерно полвека назад было замечено, что если добавить антибиотики в ежедневный рацион домашнего скота, это приведет к быстрому увеличению массы. Подобное может происходить и с людьми, постоянно употребляющими в пищу мясо таких животных. Антибиотики способны вызывать рост колоний микробов, извлекающих из пищи больше энергии. Опыты над мышатами показали, что малые дозы антибиотиков в течение нескольких недель в дальнейшем влекут за собой ожирение (не говоря уже о провоцировании других заболеваний). Рост в США числа людей с излишним весом, как и все большее распространение новых типов расстройств, удивительным образом связан с применением антибиотиков в промышленном животноводстве. Эту противоречивую практику и ее последствия мы детально рассмотрим в главе 7.

 

Антибиотики массового поражения

В первое десятилетие XXI века использование антибиотиков по всему миру возросло на 35 %. Лидером по их потреблению является Индия, но с пересчетом на душу населения пальма первенства все же принадлежит США: 100 миллионов рецептов ежегодно, и это только в том, что касается взрослых пациентов. До 18 лет американец проходит около 17 курсов антибиотиков, причем в основном их прописывают при заболеваниях, не требующих подобной терапии. Ушные инфекции – ярчайший пример. Как правило, эти инфекции имеют вирусную природу, но врачи назначают антибиотики «на всякий случай» (а вдруг имеет место и бактериальный компонент?). Подобная стратегия никоим образом не ускоряет выздоровление, зато может вызвать побочные эффекты в виде диареи и болей в животе, которые только ухудшают состояние ребенка. Ученые из Гарварда понаблюдали за четырьмя тысячами детей, заболевшими ангиной, и отметили, что общее количество назначений антибиотиков существенно превышает количество положительных результатов от этих назначений. Причем анализ на выявление стрептококков и других патогенов проводился от силы у половины детей, которым были прописаны антибиотики.

Безусловно, некоторые инфекции безоговорочно требуют лечения антибиотиками. Однако чаще всего необходимость такого вмешательства весьма сомнительна. Результаты исследования, опубликованные в журнале Pediatrics, показали, что врачи прописывают антибиотики в 62 % случаев, когда чувствуют, что родители ждут от них этого, и только в 7 % – когда видят, что они против антибиотиков. Все это наводит на мысль, что применение антибиотиков нередко факультативно.

Не только дети страдают от перебора с лечением. Курс антибиотиков прописывают двоим из троих взрослых, обратившихся к врачу с симптомами простуды или гриппа, причем в 80 % случаев нарушаются рекомендации Центра по контролю и профилактике заболеваний США. Когда я спрашиваю своих пациентов о предыдущих курсах антибиотиков, они обычно отвечают, что принимали «нормальное количество». Но после тщательной проверки каждого сохраненного рецепта они сами поражались, насколько большим на самом деле было это «нормальное» количество.

В плане «Долой чистоту» я предложу вам четкую стратегию, как не попасть в ловушку необязательных антибиотиков, а также десять важнейших вопросов, которые вам следует задать врачу, если он выписывает вам антибиотики.

 

Предотвратить проще, чем вылечить

Назначение антибиотиков без понимания, что это совершенно необходимо, – плохой метод лечения. Но назначать их, когда симптомы даже не дали о себе знать, просто на всякий случай, – еще хуже. К сожалению, подобная «профилактика» стала применяться в любой ситуации – от проблем с мочеиспусканием в условиях частого использования катетеров и плановых операций до родов и некоторых стоматологических процедур. Длительные курсы приема антибиотиков для подавления иммунной системы (многообещающий, но непроверенный способ устранения симптомов заболеваний) уже стали стандартом в лечении хронических воспалительных процессов вроде астмы, прыщей, артрита и болезни Крона. По умолчанию работает правило: если сомневаешься, используй антибиотики.

Риск побочных проявлений (диарея, сыпь и потенциально угрожающая жизни C. diff) наиболее сильных, а значит, наиболее эффективных антибиотиков даже опаснее самой инфекции. Рекомендации по профилактическому использованию антибиотиков в случае инвазивных процедур были написаны очень давно, еще до того, как нам стало известно об их побочных действиях. И большинство этих рекомендаций так до сих пор не пересмотрели. Если вам прописывают антибиотик, прежде чем соглашаться, обязательно прочитайте главу 11 и спросите, не будет ли наблюдение и своевременная реакция на потенциальный сепсис разумной альтернативой превентивному приему препарата.

Профилактика инфекций с помощью антибиотиков может возыметь обратное действие и увеличить нашу восприимчивость к болезням, продлить восстановительный период и подвергнуть большему риску инфекций, когда вместе с патогенами антибиотики уничтожают нашу микрофлору. Предотвращая в какой-то степени конкретные инфекции, такая «профилактика» делает нас беззащитными перед лицом других, которые могут обрушиться на нас чуть позже.

 

Перебор с профилактикой

Кэрол обратилась ко мне с жалобами на вздутие живота и на частые и внезапные приступы диареи. Она страдала хроническим синуситом, и за ее плечами осталось столько курсов антибиотиков, что каждую осень ее лечащий врач стал предписывать ей «превентивную антибиотическую терапию», дабы предотвратить или подавить в зародыше новые обострения. Несмотря на то что ежегодно у Кэрол наблюдалось по шесть-семь обострений, врач считал, что без «профилактического» приема антибиотиков болезнь приобрела бы еще более серьезные формы. Также он подозревал у нее какие-то проблемы с иммунитетом, что якобы объясняло столь частые рецидивы. Однако более тщательное обследование у иммунолога не выявило серьезных сбоев за исключением вполне понятных и объяснимых, проистекавших от агрессивной противомикробной терапии.

Я разъяснила Кэрол, что подобные рецидивы синусита – это абсолютно ненормально и неприемлемо, с этим нельзя мириться, и добавила, что не справлюсь с желудочно-кишечными проблемами, если мы не пересмотрим ее «привычные» курсы антибиотиков. Ведь для меня с самого начала стало ясно, что именно они являются основной причиной всех проблем (и синусита, и вздутия с диареей). Поначалу Кэрол с недоверием отнеслась к новости, что лекарства, от которых у нее развилась некоторая зависимость, – корень ее бед, а отнюдь не залог избавления от них. Пришлось потратить немало времени, чтобы убедить Кэрол отказаться от ежедневного использования назальных стероидных спреев и регулярного приема антибиотиков, которые подавляли полезную микрофлору, населяющую назальные пазухи. До этого она каждые несколько месяцев звонила мне со словами: «Не ругайтесь, но я вынуждена снова глотать антибиотики. У меня очередной сильнейший приступ синусита, ведь надо что-то делать».

Совместными с ее иммунологом усилиями мы убедили Кэрол попробовать альтернативные методы лечения. Она перестрадала несколько приступов синусита на одних только антигистаминных препаратах, и вот наконец появился свет в конце туннеля. С недавних пор Кэрол перестала посещать меня, так как вскоре после прекращения приема антибиотиков проблемы с желудочно-кишечным трактом постепенно разрешились и – вот так чудеса! – отступил и хронический синусит.

Пример Кэрол очень показателен – он демонстрирует, насколько часто постоянное применение антибиотиков приводит к развитию хронических инфекций. В носовых пазухах страдающих хроническим синуситом пациентов в среднем 900 различных бактериальных штаммов, тогда как у здоровых людей – около 1200. Дополнительные штаммы – вот что защищает нас от воздействия патогенов. Когда больной синуситом принимает антибиотики, он уничтожает важнейшие защитные бактерии, что делает организм более восприимчивым к последующим атакам микробов. Далее – новые антибиотики, дальнейшее уничтожение всего живого, в том числе полезного… Получается замкнутый круг: каждое новое обострение инфекции влечет за собой новый антибиотический удар, который, подавив текущий приступ, подставляет организм под следующие атаки. Понимаю, как тяжело отказаться от чего-то общепринятого, особенно если это рекомендации врачей. Однако если после «традиционного» лечения вам не становится лучше, задайтесь вопросом: «Почему?» Подумайте, не является ли в вашем случае лекарство орудием болезни?

 

Разорвать порочный круг

Мелоди пришла ко мне с симптомами инфекции мочевой системы (жжение, частые позывы к мочеиспусканию), которые проявлялись примерно каждые два месяца вот уже несколько лет. При обострениях она обращалась к своему врачу, и всякий раз этот приятный и вежливый человек выписывал ей антибиотики. При этом даже анализов мочи на выявление инфекции или каких-либо микроскопических культур не проводилось. Так что не было известно, имеет ли место сама инфекция, и если да, то какова ее природа. Медики не интересовались, повышается ли у Мелоди температура, да и вообще не назначали никаких исследований.

Мелоди уже довольно долго страдала хроническим интерстициальным циститом (воспалением мочевого пузыря), и единственным методом лечения все это время были антибиотики. Настал час расплаты. Мочевой пузырь (орган вообще-то весьма стерильный) оказался населен многочисленными и резистивными к антибиотикам штаммами бактерий. Каждый новый курс антибиотиков давал временное облегчение, но в конечном счете усугублял проблему, делая патогенную флору мочевого пузыря все более и более устойчивой к этим препаратам.

В случае Мелоди решение проблемы оказалось сравнительно простым: строгая диета, которая исключала сахар и мучное, обеспечивающие благоприятную среду для размножения патогенов в мочевом пузыре, и D-манноза (натуральный моносахарид). Все это достаточно быстро устранило симптомы заболевания. В главе 11 я подробно расскажу, как бороться с инфекциями мочевыводящих путей.

Конечно, не все мои пациенты так охотно отказывались от антибиотиков и переходили на диету, как это сделала Мелоди. Но большинство решившихся на последовательное восстановление своего микробиома в конечном счете добивались положительных результатов. Когда ко мне обращаются с дисбактериозом, первым делом я спрашиваю: готовы ли вы отказаться от приема антибиотиков, за исключением тех редких случаев, когда это действительно необходимо? Первые несколько недель вы можете чувствовать себя неважно, но твердая воля и терпение позволят вам разорвать порочный круг бесконечного возвращения к антибиотикам. Так вы встанете на путь восстановления здорового микробиома и избавитесь от симптомов болезни навсегда. Достаточное присутствие полезных бактерий в организме (а никак не антибиотики) – вот лучшая защита от агрессивных инфекций.

Если истории Кэрол и Мелоди вам кажутся знакомыми, то следующим и самым трудным шагом будет отказ от антибиотической «подушки безопасности». Она приносит сравнительно быстрое, но недолгое облегчение. Каждый раз вам кажется, что вот еще чуть-чуть – и «подушка» окончательно решит вашу проблему. Я вас прекрасно понимаю, особенно если учесть, с каким напором антибиотики продвигают на рынке медикаментов.

Мы уже настолько привыкли глотать антибиотики при малейшем недомогании, что когда я говорю своим пациентам, что большинство неопасных инфекций можно лечить без применения противомикробной терапии, для многих из них это становится настоящим откровением. Слепая вера в то, что современная наука располагает средством быстрого исцеления от всех недугов, причем с минимальным риском получить осложнения, загнала нас в ловушку. И выбраться из нее можно, лишь приняв новую парадигму лечения. Следует кардинально пересмотреть свое понимание того, что есть болезнь и ее симптомы, а что есть здоровое состояние. Нужно осознать, что небольшой дискомфорт – это только этап нормальной жизни, только этап укрепления иммунной системы.

 

Пробиотики не панацея

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые после попадания в наш организм оказывают на него благоприятное воздействие. Однако разработка пробиотических препаратов все еще находится на начальной стадии. До сих пор нет надежных результатов, которые позволили бы вывести рекомендации, в каких случаях какие пробиотики лучше использовать, каким должен быть курс лечения, какую выбрать дозировку. В главе 12 я расскажу, что мы на данный момент знаем о пробиотиках, помогу вам понять, стоит ли рассчитывать, что пробиотики восстановят баланс вашего микробиома.

Мы научились культивировать и выращивать вне естественных условий пищеварительного тракта лишь очень небольшую часть кишечных бактерий. Еще меньшее их число способно выжить, будучи заключенным в форму таблетки или порошка. Поэтому хотя пробиотики и помогают нам восстановить микробиотический баланс, они не являются панацеей. Совершенно неправильно было бы выставлять их как чудодейственную альтернативу антибиотикам. Пятидневный курс препарата широкого спектра действия, например ципрофлоксацина, подавляет до трети всех кишечных бактерий. Но поскольку микробиом – динамичная система, через некоторое время многие бактериальные штаммы возвращаются к прежней численности, однако чаще всего этот процесс занимает месяцы. Поэтому я все время подчеркиваю, как важно до последнего избегать антибиотиков, а также придерживаться сбалансированной диеты и не уповать на пробиотики. Уничтожить кишечные бактерии и пытаться их восстановить с помощью пробиотиков – это все равно что слить воду из ванны и начать наполнять ее кружкой.

Большинство здоровых людей со сбалансированным микробиом раз в несколько лет способны выдерживать даже сильные атаки антибиотиков. Но постоянное и излишнее их употребление – это верный путь к долгой и неприятной истории с исправлением последствий. Все дело в том, что антибиотики чересчур мощны. А для тех из нас, кто постоянно потчует себя и свои кишечные бактерии технологически обработанными продуктами, преодоление побочных эффектов антибиотиков усложняется еще больше. Поэтому отказ от такой пищи является первым пунктом в стратегии по сохранению своего микробиома. В главе 11 мы рассмотрим этот подход более детально.

 

Фармагеддон

Термином «фармагеддон» психиатр Дэвид Хили обозначил общую тенденцию применять медикаменты по поводу и без оного. Она характерна для всей системы здравоохранения, и об этом перекосе уже свидетельствуют угрожающие показатели роста смертности и инвалидности. Хили обрисовывает настоящее антиутопическое общество, в котором население оказалось во власти фармацевтических компаний и индустриализации медицинских услуг, что крайне негативно сказывается на состоянии его здоровья. Как ни парадоксально, научный прогресс может принести больше вреда, чем пользы. К счастью, фармагеддон еще не наступил, но надо понимать, что массовое употребление антибиотиков – это знак, что он приближается, причем довольно быстро.

 

Жалобы большинства моих пациентов коренным образом отличаются от того, что я наблюдала лет двадцать назад, когда только начинала практику. В ту пору к гастроэнтерологу приходили с кислотным рефлюксом, прободением язвы, камнями в желчном пузыре, дивертикулитом, колитом, в некоторых случаях с раком толстой кишки. Эти болезни можно сравнительно легко диагностировать, они понятны и «осязаемы». Стандартные исследования быстро указывали на очаг проблемы, а проверенные методы лечения, как правило, были адекватными и весьма эффективными.

Но в последнее время я принимаю толпы пациентов, которых не назовешь больными в привычном понимании. Их симптомы имеют неопределенный характер и как будто даже не связаны друг с другом, так что невозможно поставить какой-либо достоверный диагноз. Каждый пациент уже консультировался как минимум с одним врачом, большинство – с несколькими. Обычно медики констатировали, что причина этих симптомов в стрессе и/или повышенной мнительности больного.

По счастью, в организме человека имеются особые «датчики», сообщающие о внутренних неполадках. Эти сигналы побуждают нас искать причины проблем и способы борьбы с ними, даже когда традиционная медицина заявляет, что мы абсолютно здоровы. Одна из причин, почему я взялась за эту книгу, – мое желание напомнить коллегам и ученым, что человеческое тело обладает собственными системами сигнализации и контроля, достаточно умными, чтобы к ним прислушаться.

 

Неясная симптоматика на фоне общих признаков

В моей практике был продолжительный период, когда некоторые жалобы пациентов приводили меня в замешательство и даже ставили в тупик. Это вздутие, боли в животе, повышенное газообразование, сыпь, угри, пищевая непереносимость, подозрительный стул, общая усталость, затуманенность сознания, частые инфекции, а также общая разбитость и апатия. У кого-то из пациентов уже был ни о чем не говорящий диагноз «синдром раздраженного кишечника» (СРК), который просто подтверждал наличие гастроэнтерологических проблем, но не приближал ни больного, ни врача к пониманию природы их возникновения.

Я относилась к каждой жалобе со всей серьезностью, проводила тщательные исследования пищеварительного тракта пациентов в поисках зацепок и возможных ответов. Желудок исследуют с помощью эндоскопа, прямую кишку – с помощью колоноскопа. В тонком кишечнике обычно происходит значительно меньше событий, но, боясь упустить даже маловероятные изменения, я рассматривала и этот орган, прибегая к капсульной эндоскопии. Я исследовала желчный пузырь, направляла пациентов на компьютерную томографию и всевозможные анализы крови. Все диагностические процедуры неизменно выдавали нормальные показатели. Хотя при этом было абсолютно очевидно, что что-то не в порядке. Мои пациенты не были ни сумасшедшими, ни ипохондриками. Просто их симптомы не вписывались в стандартную картину известных заболеваний желудочно-кишечного тракта, традиционные методы диагностики не давали четкого представления о них, а методы лечения – сколько-нибудь стабильного результата.

И хотя жалобы моих пациентов были весьма разнообразны, но имелось в них и кое-что общее – симптомы отступали на какое-то время, после чего проявлялись вновь и вновь. Поначалу я думала, что это просто совпадение. Однако когда у меня сформировалась устойчивая привычка осведомляться, какие курсы лечения проходили мои пациенты в прошлом (иногда нам даже приходилось просить их пожилых родителей вспомнить, что перенес их ребенок в детстве и какое лечение он получил), и когда медицинское сообщество постепенно осознало всю важность кишечных бактерий, для меня стала все яснее вырисовываться стройная картина происходящего. Все мои пациенты на разных этапах жизни лечились антибиотиками.

 

Новые болезни

Большие дозы антибиотиков вызывают серьезный дисбаланс кишечной микрофлоры – это и есть дисбактериоз, изменение ее нормального состава, в результате чего уменьшается концентрация полезных бактерий и неконтролируемо возрастает популяция патогенных микробов, которые при нормальном состоянии имеются в незначительных количествах. Вообще-то диагностировать дисбактериоз довольно сложно. Конечно, есть несколько тестов, но говорить о наличии дисбактериоза с уверенностью можно только после ряда анализов, наблюдений, изучения истории болезни пациента, а также рассмотрения симптомов, характерных для нарушения микробиома.

Поскольку изменения в организме на микроскопическом уровне врач не может увидеть воочию или ощутить тактильно (в отличие от более привычных заболеваний пищеварительной системы), а также учитывая то, что дисбактериоз нередко является следствием ударных доз лекарственных препаратов, традиционная медицина еще только начинает признавать дисбактериоз болезнью. И это несмотря на то, что от него страдают миллионы людей. Грибковая вагинальная инфекция и молочница – классические примеры локализованного проявления дисбактериоза: естественные для организма грибковые тела заполняют пустоту, оставшуюся после уничтожения полезных бактерий антибиотиками. В крайней степени дисбактериоз может проявляться в виде более серьезных болезней, поражающих весь организм (например, аутоиммунные болезни, о которых мы упоминали в главе 3).

Сегодня дисбактериоз – наиболее частотное заболевание в моей гастроэнтерологической практике. И пациенты сожалеют, что нельзя повернуть время вспять и пересмотреть необходимость лечения прыщей и синуситов антибиотиками, да и в принципе отказаться от антибиотиков, когда болезнь не угрожает жизни, так как на собственном опыте убедились, насколько негативными и затяжными могут быть последствия такого лечения незначительных недомоганий.

Дисбактериоз диагностирован почти у тридцати миллионов американцев, и виной тому не только антибиотики. То, что мы едим и пьем, пилюли, которые ежедневно глотаем, считая безобидными, стресс, наша бесконечная гонка – все это отрицательно сказывается на микробиоме. А в дисбактериозе нередко берут начало многие малопонятные и получающие все большее распространение недуги вроде синдрома дырявого кишечника, синдрома раздраженной толстой кишки, а также некоторые аутоиммунные заболевания. Часто дисбактериоз убедительно объясняет проблемы потери или набора веса (об этом см. следующую главу). Если вас беспокоят симптомы, по которым трудно определить проблему, если вы испытываете различные типы недомогания и подозреваете, что все это имеет общие корни, очень вероятно, что они заключаются в дисбактериозе.

Причины дисбактериоза

• Антибиотики

• ИПН (ингибиторы протонного насоса)/антациды

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты)

• Противозачаточные средства/гормональные препараты

• Стероиды

• Препараты химиотерапии

• Искусственные подсластители

• Повышенное потребление жиров и углеводов

• Недостаток клетчатки

• Алкоголь

• Стресс

• Инфекции

 

Дисбактериоз в вашей аптечке

Мы обращаемся к домашней аптечке, надеясь найти средство от неожиданно свалившейся на нас хвори. Но вместо этого находим в ней возросший риск заработать дисбактериоз. В предыдущей главе я рассказывала о разрушительных последствиях чрезмерных доз антибиотиков. Однако и другие лекарства (неважно, по рецепту они отпускаются или нет) могут спровоцировать полный беспорядок в кишечнике и микробиоме, уничтожить полезные бактериальные штаммы, нарушить кислотно-щелочной баланс, в результате чего вредные микробы получают питательную среду для размножения, а эпителиальный слой кишки истончается и даже разрушается, открывая патогенам путь в те ткани, которые в нормальном состоянии от внешних микроорганизмов защищены.

 

Не хватает желудочного сока?

Имеющиеся в свободной продаже антациды и ингибиторы протонного насоса (ИПН) служат для нейтрализации кислоты, входящей в состав желудочного сока. Эти препараты снимают симптомы кислотного рефлюкса, изжогу, но за такую услугу приходится расплачиваться. Кислотная среда желудка предотвращает попадание патогенов в кишечник через рот. А частично нейтрализующие кислоту лекарства снижают степень этой защиты и делают так, что желудочная среда оказывается благоприятной для роста и размножения «плохих» бактерий, что в свою очередь нарушает естественный бактериальный баланс организма и вызывает дисбактериоз.

Антациды могут привести к нежелательному разрастанию популяции некоторых бактерий в тонкой кишке, а это вызывает газообразование, вздутие и отрыжку. Однако подобные симптомы обычно приписывают рефлюксу, тогда как пациент уже лечился (и, вероятно, уже излечился) от этого недуга. Классический пример того, как фармакологические средства одно лечат, а другое калечат. В данном случае кое-какие изменения в режиме питания – значительное сокращение потребления кофеина, кисломолочных продуктов, алкоголя, жирной пищи и увеличение количества растительных компонентов – устранят и изжогу, и симптомы рефлюкса, а также восстановят микробиом без риска для здоровья.

Препараты типа антацидов ставят нас под удар пневмонии и инфекций типа C. diff, причиной которых являются бактерии, в здоровом организме погибающие в желудочном соке. Вообще при лекарственной терапии ввиду разбалансировки микробиома вероятность подцепить инфекцию всегда велика. А если к приему ИПН добавить какой-нибудь антибиотик, то вообще получится атомная смесь, которая сокрушит микробиом и приведет к дисбактериозу.

Клапан между пищеводом и желудком у новорожденных какое-то время функционирует не в полной мере, что приводит к выбросу желудочного сока в пищевод, изжоге и срыгиванию после кормления. Простейшее и самое безвредное решение – кормить не обильно, но часто и после каждого приема пищи держать ребенка в вертикальном положении примерно час. Но скольким младенцам вместо этого прописывают антациды! А ведь для новорожденных критически важно скорейшее развитие полезной микрофлоры. По статистике, в дальнейшем «вылеченные» антацидами дети значительно чаще страдают от инфекций верхних дыхательных путей, а это означает прием антибиотиков и как итог – проблемы на всю жизнь. Некоторые родители и даже врачи недостаточно осведомлены о сложном характере взаимодействия медикаментов, об их влиянии на микробов и на организм в целом. Вот почему важно быть бдительным и максимально подробно расспрашивать, как работают те или иные препараты, которые прописывают вам и вашим близким. Помните, что от этого зависит здоровье!

 

НПВП и дырявый кишечник

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) антибактериальным действием не обладают, однако могут способствовать образованию язв и увеличивать проницаемость кишечного эпителия. Это позволяет микробам проникать в слизистую и даже разрушать ее. В результате такие препараты становятся основными факторами возникновения синдрома дырявой кишки. Повышенная проницаемость стенки кишечника – микроскопический аналог язвы желудка или кишечника. В отличие от прободных язв вероятность летального исхода от синдрома дырявой кишки невелика, однако его сопровождают невероятные страдания, вызванные повреждением кишечного эпителия.

 

Гормоны и хаос

Гормональные противозачаточные средства являются сегодня основным способом контрацепции. Миллионы женщин используют их и с другими целями, не только для предотвращения нежелательной беременности. Их применяют для ослабления менструальных болей и предменструального синдрома, для борьбы с прыщами и для лечения эндометриоза. К сожалению, гормональные контрацептивы и гормонозаместительная терапия ведут к росту уровня эстрогена, что сказывается на внутренней экосистеме организма, может вызвать хронические дрожжевые инфекции и прочие признаки дисбактериоза. Отказ от гормональных противозачаточных средств – довольно сложное решение, поскольку они являются наиболее распространенной и удобной формой контрацепции. Однако если вы всерьез опасаетесь, что у вас разовьется дисбактериоз, пожалуй, стоит задуматься о негормональных альтернативах.

 

Не много ли стероидов?

Кортикостероиды, например преднизон, используются для снятия практически любых форм воспаления. Но с учетом их побочных эффектов и свойства угнетать иммунную систему эти препараты одновременно являются одной из основных причин дисбактериоза, а в некоторых случаях инвалидности или даже смерти. Кортикостероиды подавляют полезные бактерии организма, грубо нарушая баланс микробиома и способствуя распространению грибковых штаммов. Ну а ослабленный иммунитет делает человека подверженным различным инфекциям.

Лесли пришла ко мне с жалобами на сильное вздутие, газообразование и ректальный зуд. Желудочные показатели были в норме, однако у нее наблюдался грибок ногтей, а также что-то вроде опрелостей под мышками и в области ануса. Она рассказала, что проходила несколько коротких, но интенсивных курсов стероидной терапии от астмы, а также использовала стероидную мазь от геморроя для снятия раздражения вокруг ануса, которое, однако, только усиливалось, что неудивительно. В случае Лесли микроскопических методов исследования не требовалось – проявления дрожжевой грибковой инфекции были очевидны. Мы решительно избавились от всех стероидосодержащих препаратов, и в результате через какое-то время микробиом пришел в норму, а беспокоящие Лесли симптомы исчезли.

 

Какие клетки уничтожает химиотерапия?

Если бы мы жили в идеальном мире, то химиотерапевтические средства уничтожали бы только раковые клетки, оставляя все здоровые нетронутыми. К сожалению, в реальности эти сильнейшие препараты наносят огромный ущерб и микробиому. Не исключено, что в этом одна из причин рецидивов онкологических заболеваний и целого букета аутоиммунных проблем. В процессе восстановления после химиотерапии пациенты испытывают серьезные недомогания и расстройства в результате поражение микробиома, ведь после такой фактически ядовитой атаки на возобновление здоровой микробиотической среды могут уйти годы. На угрожающих жизни стадиях рака избежать химиотерапии, скорее всего, не удастся, но для успешного восстановления после победы над ним принципиально важно и во время, и после химиотерапии проявлять максимальную заботу о кишечных бактериях, обеспечивать им благоприятную питательную среду. Это должно стать обязательным пунктом комплексного лечения.

 

А вы себя не травите?

 

Я дам очень простое определение понятию «еда»: это все, что нас питает, что является источником необходимых веществ. Поэтому еда должна также питать и микробиом, кишечные бактерии, которые играют важнейшую роль в поддержании здоровья.

Кроме необходимых для внутренней микрофлоры питательных веществ, того строительного материала, из которого микробиом создает сам себя, кишечные бактерии также нуждаются в защите от токсинов и химикатов, которые проникают в организм вместе с пищей. Не стоит забывать, что некоторые продукты питания не только не способствуют поддержанию нужного уровня концентрации полезных бактерий, а, наоборот, могут привести к ее уменьшению, одновременно увеличивая популяцию нежелательных микроорганизмов. Мой план «Долой чистоту» подскажет, какие продукты следует исключить из рациона и чем их заменить, чтобы полезные бактерии получали все необходимое для здорового развития.

 

Химия борется с калориями

Искусственные подсластители позиционируют как низкокалорийные добавки, которые обеспечивают желаемый сладкий вкус многим блюдам. Считается, что раз они не всасываются в тонком кишечнике, то и к набору калорий не приводят. Однако результаты исследований свидетельствуют о том, что содержания углеводов в таких добавках достаточно для выработки того же количества инсулина (гормона, на клеточном уровне регулирующего накопление калорий в виде жира), что и при употреблении обычного сахара. Угрозой лишнего веса действие подсластителей не ограничивается – они вредят и микробиому. Ферментация искусственных подсластителей происходит в толстой кишке с участием кишечных бактерий и сопровождается образованием большого количества газообразных веществ, вызывающих вздутие живота. Результаты исследования, опубликованные в 2014 году в журнале Nature, показывают, что этот процесс может негативно влиять на общее состояние кишечных бактерий. Итак, сказка про искусственные подсластители (сладкий вкус и никаких лишних калорий и прочих проблем) слишком хороша, чтобы быть правдой. Да она ею и не является.

 

А те ли бактерии вы кормите?

Богатая углеводами, жирами, крахмалом диета – основа для буйного разрастания популяции «плохих» бактерий в пищеварительном тракте. Итальянские ученые сравнили показатели по группе детей из Флоренции, питавшихся в типично западном стиле (много жира, много сахара), с показателями по группе детей из Буркина-Фасо, основой питания которых были богатые клетчаткой бобовые и овощи. На этапе грудного вскармливания состав микробиома обеих групп был примерно одинаковым, но по мере их перехода на традиционное для своей местности питание начали проявляться различия. Микробиом европейских детей оказался существенно менее разнообразным и содержал большую концентрацию бактерий, которые ассоциируются с диареей, аллергиями и ожирением. Для микрофлоры африканских детей были характерны значительно большее количество видов бактерий, которые связывают с худобой, и одновременно более высокая концентрация полезных короткоцепочечных жирных кислот, предупреждающих воспалительные процессы. Все это стало дополнительным аргументом в пользу идеи, что рацион питания в детстве влияет на развитие определенных заболеваний в будущем. С этой точки зрения, делая выбор в пользу растительной пищи, мы обеспечиваем своим детям и себе здоровье и долголетие.

Всегда помните об опасности быстрого разрастания популяции «не тех» бактерий в кишечнике. Даже если вы придерживаетесь низкоуглеводной диеты, но употребляете белки в основном животного происхождения, учтите, что вместе с ними приходит и жир. Поэтому мой план «Долой чистоту» так эффективен в деле восстановления микробиома: он включает большое количество богатых клетчаткой продуктов, например бобовых.

 

Не забудьте про клетчатку

Дефицит клетчатки в рационе может быть даже более губительным для микробиома, чем излишек жира, углеводов или крахмала. Большинство из нас ежедневно употребляют лишь половину из рекомендованных 25–35 граммов клетчатки, причем, как правило, в составе промышленно обработанных продуктов, так что их польза заметно снижается. Определенные типы пищевых волокон относятся к пребиотиками – веществам, которые не усваиваются пищеварительной системой, однако способствуют росту полезных бактерий, восстанавливая и поддерживая таким образом микробиотический баланс. Чечевица, бобы, овес, яблоки, орехи и льняное семя способствуют размножению лактобактерий в кишечнике. Недостаток клетчатки в ежедневном рационе негативно сказывается и на количестве полезных микроорганизмов, и на разнообразии их видов (эта тема будет подробнее рассмотрена в главе 9).

 

Пьяные бактерии

Пара бокалов хорошего красного вина, может, и полезна для сердца, но не для микробиома. Исследования показывают, что один бокал может угрожать дисбактериозом женщине, а для мужчин опасную дозу составляют два бокала. Концентрация лактобактерий снижается, а количество потенциальных патогенов растет, что приводит к увеличению выброса токсинов и других химических соединений, провоцирующих воспаления, болезни печени, повышающих проницаемость кишечных тканей. В основном разрастание популяции патогенов происходит в тонкой кишке, что влечет за собой недостаточную усвояемость питательных веществ, поскольку их поглощает непомерно разросшаяся нежелательная микрофлора. По некоторым данным, популяция бактерий в тонкой кишке алкоголиков может увеличиться в три раза.

 

Микробиом в стрессе

Стресс – отрицательный фактор не только для нас самих, он влияет и на наш микробиом. Проведенные в Университете штата Огайо исследования показали, что стресс влияет на количество слизи, вырабатываемой в желудке, что приводит к изменениям в составе, разнообразии и общем количестве бактерий кишечника. Таким образом стресс увеличивает восприимчивость к инфекциям. Поэтому если мы переутомлены, если на нас наваливается усталость, мы с большей вероятностью подхватим какую-нибудь заразу.

В своей гастроэнтерологической практике я большое внимание уделяю различным техникам релаксации – как физической, так и духовной (медитация, визуализация образов, глубокое дыхание). Мы на своем опыте убедились, что все это очень действенно при лечении широкого спектра желудочно-кишечных заболеваний.

 

Серьезные инфекции

Антибиотики – не единственная причина дисбактериоза. Желудочно-кишечные инфекции сами по себе вызывают негативные изменения микробиома, а последующее уменьшение его разнообразия определяет повышение восприимчивости к болезням. Многие пациенты отмечают, что общее ухудшение здоровья у них началось с какой-нибудь инфекции – от диареи, проявившейся где-то в Мексике, до лямблиоза, подхваченного неподалеку от дома. Постинфекционный синдром раздраженного кишечника описан во многих исследованиях. До 10 % пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) указывают, что хроническое недомогание началось после перенесения острой инфекции, и нередко их микробиом к этому моменту уже был ослаблен употреблением антибиотиков.

 

На пути к дисбактериозу

Большинство пациентов, которым я диагностировала дисбактериоз, в прошлом принимали антациды, антибиотики, периодически в качестве противовоспалительных средств кто-то прописывал им стероиды, вдобавок ко всему в молодые годы они грешили фастфудом. Самой популярной дорогой к дисбактериозу является лечение прыщей (с помощью профессиональных убийц кишечной микрофлоры – антибиотиков), которое обычно растягивается на многие месяцы, а то и годы. Однако чтобы проявились явные симптомы, обычно требуется комбинация вредных факторов. Симптомы дисбактериоза серьезно разнятся. У одних пациентов это повторяющиеся грибковые вагинальные инфекции, у других – вздутие или иные проблемы желудочно-кишечного тракта, у третьих – быстрая потеря волос, у четвертых – прыщи или крапивница неясного происхождения. В отдельных случаях симптомом может быть усталость, в других – состояние «отключки». Подозреваю, что определенные симптомы свидетельствуют о том, какие именно виды бактерий подавлены и какие, наоборот, развиваются сверх нормы. В настоящее время наука не располагает достаточными данными, чтобы выявить здесь четкую взаимосвязь.

Признаками дисбактериоза, который получает все большее распространение, могут быть и аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, тиреоидит, красная волчанка, рассеянный склероз, целиакия и т. д.). Конечно, дисбактериоз не является единственной причиной аутоиммунных заболеваний. Но зная о наиболее характерных внешних его проявлениях, вы сможете оценить и понять, не является ли недавний удар по микробиому корнем ваших проблем со здоровьем.

 

Волевая победа над недугом

Диагноз «рассеянный склероз» был поставлен Челси, когда ей было немногим за тридцать. После этого в течение пяти лет она принимала стероиды и проходила курс терапии на основе моноклональных антител, которая вообще-то могла вызвать смертельно опасную вирусную инфекцию мозга, аналогичную коровьему бешенству. Все это ослабило ее иммунитет, на горизонте замаячила инфекция мочевыводящих путей, в свете чего Челси прошла несколько курсов антибиотиков. Вдобавок ей прописали ингибитор протонного насоса, чтобы защитить слизистую желудка от раздражающего действия стероидов.

Когда Челси пришла ко мне на прием впервые, она уже несколько недель придерживалась диеты SAD GAS, описанной мною в книге Gutbliss: никакой сои, искусственных подсластителей, клейковины, молочных продуктов, алкоголя и сахара. Диета несколько уменьшила вздутие, но чрезмерное газообразование все еще имело место, равно как и жидкий и нерегулярный стул, спазмы в животе и состояние усталости. Было трудно понять, можно ли списать усталость на рассеянный склероз, но остальная симптоматика явно указывала на дисбактериоз, причем с каждым новым курсом антибиотиков он только усиливался.

Лечение Челси оказалось трудной задачей: с одной стороны, было очевидно, что причиной дисбактериоза являлась лекарственная терапия, с другой стороны, эту терапию нельзя было просто взять и отменить. Побочные действия моноклональных антител включали летальный исход, но все-таки их вероятность была невысокой, кроме того, они менее вредны для микробиома, чем взрывоопасная комбинация стероидов и антибиотиков. Поэтому мы решили не отказываться от моноклональных антител. Потребовалось несколько месяцев, чтобы постепенно отменить стероиды. Но едва это было сделано, немедленно прекратились инфекции мочевыводящих путей, а с ними – потребность в антибиотиках. Также отказ от стероидов устранил необходимость принимать ингибитор протонного насоса, в задачу которого входило смягчение побочных эффектов стероидов.

Следующим шагом стала тщательная проработка ее диеты: отмена почти всех технологически обработанных продуктов, особенно зерновых, и увеличение доли зеленых овощей. Такую лечебную стратегию для рассеянного склероза предложила доктор Терри Уолс в книге «Протокол Терри Уолс». Также этот метод чудесным образом приводит к восстановлению микробиома. Вдобавок Челси были предписаны сильные пробиотики. Через два года такого режима мы наконец увидели результаты: проблемы с желудочно-кишечным трактом больше ее не беспокоили, отступили жалобы на общую усталость, рассеянный склероз не прогрессировал, а общее самочувствие улучшилось. И все это на фоне меньшего количества лекарственных препаратов!

 

Признаки дисбактериоза

Поскольку мы теперь знаем, что микробы вовлечены в большинство процессов в нашем организме, утверждение, будто микробиотический дисбаланс является причиной многих новых и старых наших недугов, не будет сюрпризом. Доказательства тому мы получаем постоянно, нам открываются связи такого дисбаланса с клинической картиной различных болезней. Какие-то из них, например синдром дырявой кишки, относительно новые. Другие же, например депрессия, известны веками, но только сейчас принимают характер эпидемии, как в зеркале отражая эпоху массового распространения дисбактериоза.

Далее представлены основные проявления дисбактериоза, которые я чаще всего наблюдаю в своей медицинской практике.

Симптомы дисбактериоза

• Чрезмерный аппетит

• Вздутие живота

• Быстрый набор веса

• Разрастание дрожжей

• Синдром раздраженного кишечника

• Воспаления желудочно-кишечного тракта

• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

• Синдром дырявой кишки

• Заражение паразитами

• Целиакия/непереносимость глютена

• Вагиноз

• Аллергии и пищевая непереносимость

• Синдром хронической усталости

• Депрессия

• Кожные раздражения (прыщи, угри, экзема)

Изменения в микробиоме не единственная причина этих симптомов, но часто именно дисбактериоз играет ведущую роль в их возникновении и развитии, а приведение микробиома к балансу устраняет их.

 

«Это не я обжора, это мои микробы»

Как уже было сказано, число клеток микроорганизмов превышает число клеток человеческого тела в 10 раз, что делает нас скорее микробами, чем людьми. Непреодолимая тяга к пище, беспокойное состояние, нарушение памяти, плохое настроение, набор и потеря веса – на все это непосредственно и ощутимо влияет кишечная микрофлора. В статье «Управляют ли кишечные бактерии нашими гастрономическими привычками?» из октябрьского номера журнала BioEssays за 2014 год высказывается провокационная гипотеза, будто бактерии, живущие в человеческом кишечнике, на самом деле контролируют наши поступки и помыслы с единственной целью: обеспечить себе выживание.

Мы часто виним себя за слабоволие: мол, не можем отказаться от дополнительной булочки или конфетки. Однако не исключено, что за этим стоят микробы. Когда популяция бактерий, питающихся в основном углеводами, разрастается сверх меры, само собой получается, что мы едим все больше конфет. Сладкоежками становятся не только (или не столько) потому, что организм требует чего-то сладкого, а потому что поселившиеся в нем конкретные микробы командуют индивиду вести себя определенным образом, поскольку именно такое поведение обеспечит им выживание, пусть даже это плохо скажется на общем состоянии здоровья. Кишечные бактерии могут влиять на гастрономические предпочтения, вырабатывая молекулы веществ, воздействующих на наш мозг, включая гормон серотонин, влияющий на наше настроение. Поэтому оно поднимается после того, как мы съедим определенный продукт. Бактерии даже воздействуют на наши вкусовые рецепторы, меняя степень восприятия определенных вкусов и делая нас более или менее удовлетворенными одним и тем же продуктом.

В пищеварительном тракте идет жесткая борьба между различными видами бактерий, которые сражаются друг с другом за попадание в кишечник именно тех веществ, которые нужны для выживания именно им и которые будут подавлять конкурентов. Один из авторов упомянутой выше статьи – доктор Карло Мэли – описывает это так: «С точки зрения микроба то, что попадет к нам в рот, является вопросом его жизни или смерти». Это объясняет, почему многие из нас абсолютно не в силах противостоять желанию съесть что-то конкретное, – вполне возможно, что мы не единственные, кто участвует в принятии этого решения.

Постоянно наблюдаю этот феномен у своих пациентов с дисбактериозом. Непреодолимая тяга к сладкому всегда является частью более сложного комплекса симптомов. И чтобы привести в порядок расшатавшийся микробиом, эту тягу приходится преодолевать одной из первых. Пациенты, в течение некоторого времени придерживавшиеся низкоуглеводной диеты, спустя примерно неделю после снятия ограничений испытывают значительно меньшую тягу к сладостям. Действительно, диета привела к снижению количества кишечных микробов, питавшихся углеводами. То, что мы едим, определяет рост или сокращение разнообразия видов микрофлоры.

 

Вздутие живота

К вздутию живота приводит множество факторов (я написала целую книгу об этом), но дисбактериоз, без сомнения, в первых строках такого списка. Микробиотический дисбаланс провоцирует усиленное образование водорода и метана с сопутствующим абдоминальным дискомфортом, нарушением регулярности дефекации, синтезом дурно пахнущих газов, неоформленным и взрывообразным стулом. Любой из этих признаков или все вместе взятые (постоянные или временные) можно считать сигналом: с микробиомом что-то не так.

Здесь может помочь диета, которую я называю SAD GAS (соя, искусственные подсластители, молочные продукты, глютен/клейковина, алкоголь, сахар), но в некоторых случаях борьба со вздутием живота требует более серьезных изменений в рационе питания, а также дополнительных мер по восстановлению популяции полезных микробов. В главе 12 я расскажу об этом более подробно.

 

Набор веса

В настоящее время изучение состава кишечной микрофлоры позволяет выявить склонность к ожирению с 90 %-й точностью. При проведении опытов тощие мыши быстро тучнели после прививок микробами, взятыми у их раскормленных собратьев. Исследования показали, что из одинакового количества одной и той же пищи мыши с излишним весом извлекали больше калорий, чем менее упитанные грызуны. То же и с людьми: если с вашими кишечными бактериями что-то не в порядке, вы будете набирать вес, даже соблюдая ту же диету, что и успешно худеющий человек.

Если рассматривать проблему излишнего веса сквозь призму несбалансированного микробиома, становится ясно, почему ожирение приобрело характер эпидемии – оно идет в ногу с увеличением частоты применения антибиотиков.

Рацион питания, предполагающий высокое потребление жиров, углеводов и одновременный дефицит питательных веществ, тоже является очевидным фактором риска. Сам по себе он к излишнему весу не приводит, однако провоцирует нежелательные изменения в микробиоме, которые отвечают за ожирение напрямую. В главе 6 мы подробно рассмотрим удивительную связь кишечных микробов и нашего веса.

 

Разрастание дрожжей

Дрожжи – это одноклеточные организмы, представители царства грибов. Они размножаются спорами, отпочковываясь от стенок родительских клеток, причем в среде, богатой крахмалом и сахаром, этот процесс происходит поразительно быстро (в течение двух часов). Различные типы сахара поглощаются (ферментируются) дрожжами и превращаются в спирт и углекислый газ. Именно поэтому человек тысячелетиями использует дрожжи в производстве хлеба, вина и пива.

Все мы являемся носителями дрожжевых клеток. В малых количествах они присутствуют в толстой кишке и способствуют пищеварению. Однако когда некоторые дрожжеподобные грибки, например Candida, разрастаются слишком быстро, это может стать причиной проблем. Такая форма дисбактериоза, как правило, наступает в результате приема антибиотиков, когда гибнут многие виды полезных бактерий, а их место занимают дрожжевые грибки. Разрастание дрожжей может проявляться в виде белесых творожистых выделений из влагалища, белесого налета на языке и в полости рта, покраснений под грудью, между пальцами, в ушах, в виде опрелости возле ануса, в виде перхоти, гнойной сыпи в паховой области и подмышками, в виде ногтевых инфекций. Это могут быть жалобы на желудочно-кишечные расстройства, а также на хроническую усталость, перепады настроения и даже депрессию.

Симптомы разрастания дрожжей

• Вздутие

• Запоры

• Депрессия

• Диарея

• Усталость

• Пищевая чувствительность

• Головная боль

• Снижение концентрации внимания

• Раздражительность

• Ногтевые инфекции

• Стоматит

• Ухудшение памяти

• Зуд в области ануса

• Кожные заболевания (экзема, прыщи, угри, микоз, стригущий лишай, перхоть)

• Чрезмерная тяга к сладкому

• Нестабильный уровень сахара в крови

• Вагинальный зуд

Обычно проблемы, связанные с разрастанием дрожжей, устраняют с помощью сильнодействующих антигрибковых препаратов. Однако настоящее лечение, если оно направлено на долговременное избавление от болезни, должно восстанавливать популяцию кишечных бактерий, которые способны вытеснить дрожжевые грибки и постоянно ограничивать их разрастание. Разовое медикаментозное их подавление не решает эту задачу.

 

Бей своих

Оливия пришла ко мне на прием с жалобами на вздутие живота, повышенное газообразование и разрастание дрожжевых грибков. В свои 39 лет она выглядела болезненной и изможденной. Годом ранее эта женщина перенесла серьезную вагинальную грибковую инфекцию после пневмонии и двухмесячного курса антибиотиков. Она консультировалась по телефону со специалистом по грибковым заболеваниям, и тот прописал ей восьминедельный курс флуконазола (среди побочных эффектов этого синтетического противогрибкового препарата – отрицательное влияние на печень и аритмия).

Когда предписанный курс не привел к полному излечению, врач продлил терапию еще на восемь недель. С момента проявления инфекции Оливия перешла на строгую диету, исключающую зерновые, фрукты, крахмалистые овощи, сахар, мед и любые подсластители. Она не любила овощи, так что в течение года ее рацион составляли только мясо, курица и яйца.

Мне стоило немалого труда убедить Оливию, что после такой терапии и целого года пищевых ограничений в ее организме, вероятно, не осталось ни одной живой грибковой клетки, а вздутие живота и газообразование имеют не дрожжевую природу, а происходят скорее от недостатка важнейших бактерий в желудочно-кишечном тракте. Несмотря на все мои доводы, она свято верила, что зловредные грибки раз за разом атакуют ее организм, что надо продолжать уничтожать их. В моих неоднократных беседах с ней участвовал также диетолог, потребовались и дополнительные анализы крови, которые показали нормальную концентрацию антител, противостоящих кандидозу. Наконец мы ее убедили.

Заставить Оливию отказаться от флуконазола было просто, а вот уговорить ее изменить диету оказалось более сложным делом. Она фактически морила себя голодом, голодал и ее микробиом. И организм, и кишечные бактерии отчаянно нуждались в полезных питательных веществах. В конце концов ввиду ухудшавшегося самочувствия Оливия поддалась нашим уговорам и добавила в свой рацион немного чечевицы и цукини, затем зеленые бобы и морковь и, наконец, несладкие яблоки (сорта «Гренни Смит») и ягоды. Диетолог настаивал, чтобы она попробовала киноа, однако Оливия все еще слишком боялась всего, что содержало даже небольшое количество углеводов.

Мы целый год выравнивали ее режим питания, проводили терапию и прописывали ей хорошие пробиотики, после чего вес Оливии приблизился к нормальному – и самочувствие заметно улучшилось.

Разрастание дрожжевых культур в организме – реальная болезнь, к которой врачи общей практики часто относятся скептически, хотя имеют о ней слабое представление. С другой стороны, у многих пациентов, страдающих грибковыми инфекциями, развивается своего рода паранойя, а это уже отдельная проблема, препятствующая избавлению от инфекции. Медики тратят много сил, убеждая пациентов пересмотреть излишне строгую диету, наносящую урон полезным микроорганизмам, а также отказаться от лекарственного лечения того, что уже давно вылечено. Нередко стоит сделать шаг назад и позволить телу самостоятельно побороть недуг. Это особенно актуально, если имеются очевидные признаки победы над патогенами. Тогда пациенту остается лишь восстановить свой микробиом: предоставить ему достаточное количество питательных веществ, принимать проверенные пробиотики и больше отдыхать.

 

Синдром раздраженного кишечника (СРК)

Сегодня наблюдается тенденция свалить все непонятные симптомы, связанные с пищеварением, в одну кучу и окрестить все это синдромом раздраженного кишечника. СРК – это такой наукообразный способ сказать что-то вроде: «Хоть ты и чувствуешь себя поганенько, но в целом ты в полном порядке». Любой обладатель этого диагноза обязательно оспорит это утверждение: он точно не в полном порядке, несмотря на нормальные результаты колоноскопии, эндоскопии и прочих исследований.

Отчасти проблема в том, что мы невольно рассчитываем найти объяснение недомоганию, видное невооруженным глазом, в то время как глубинные причины СРК касаются микроскопического уровня. Анализы кала пациентов с СРК нередко показывают изменения в его бактериальном составе. Если СРК имеет внешние проявления, в основном в виде диареи, то, как правило, наблюдается сниженная концентрация бифидобактерий и лактобактерий. А если мы имеем дело с запорами, то обычно отмечается повышенная концентрация анаэробных бактерий вида Veillonella.

Примерно у трети пациентов симптомы СРК проявляются после острых инфекций, например после диареи путешественника или каких-либо пищевых отравлений. Мы называем это постинфекционным СРК. Особенно он характерен для состояний после заражения бактериями вроде кампилобактера, сальмонелл и шигелл, а также паразитами вроде лямблий. Однако доподлинно неизвестно, вызывают ли симптомы СРК непосредственно бактерии и паразиты или СРК развивается позже как следствие дисбаланса микробиома, вызванного этими инфекциями. Острые инфекции сокращают популяцию полезных бактерий, так как численность патогенов множится экспоненциально, и даже после терапии, когда концентрация вредных микробов снижается, соотношение между ними и полезными микроорганизмами все еще остается ненормальным.

За то, насколько тяжело (или легко) мы переносим симптомы СРК, также отвечают микробы: исследования показали, что изменение состава кишечной микрофлоры у мышей влияет на болевые ощущения в животе и приводит к висцеральной гиперчувствительности, характерной для СРК.

Традиционное лечение СРК предполагает устранение симптомов лекарственными средствами, но не искоренение причин недуга. Большинство предписываемых в таких случаях препаратов – включая обладающие психотерапевтическим действием – имеют побочные эффекты и не особенно эффективны. Обнаружение изменений микробиома, ответственных за возникновение СРК в отдельно взятом случае, – это вызов современной медицине.

 

Когда микробы лечат лучше, чем лекарства

На первом курсе колледжа Монике был поставлен диагноз «синдром раздраженного кишечника»: тогда постоянный стресс и нарушение режима питания вынуждали ее все больше времени проводить в туалете. Как и многие, в детстве она прошла множество курсов антибиотиков, которые ей были прописаны для борьбы с ушными инфекциями. Каждое утро у Моники случался понос, поэтому она часто опаздывала на занятия, а то и вовсе пропускала их.

В результате девушка постоянно волновалась, что поблизости не окажется туалета, что, конечно, сказывалось на ее образе жизни, и она все острее ощущала свое одиночество.

Монике выписали мощное средство против диареи, которое помогло справиться с частыми и внезапными позывами, с жидким стулом, но взамен она получила кишечные спазмы и запоры, поэтому пришла к выводу, что это лекарство стоит применять только в экстренных случаях, когда поблизости нет туалета. Ей также порекомендовали антидепрессанты, но их побочные эффекты оказались столь же тяжкими, как и ее гастроэнтерологические симптомы. Один антидепрессант приводил к быстрой утомляемости, другой давал сухость во рту, от третьего падало зрение, еще два способствовали быстрому набору лишнего веса.

После того как подруга посоветовала ей попробовать пробиотики, Моника перестала постоянно думать о туалете. Она купила в аптеке первый попавшийся пробиотик и вскоре почувствовала значительное улучшение, но еще через неделю все симптомы вернулись, может, в чуть более мягких проявлениях. В течение нескольких месяцев она перепробовала разные пробиотики, но каждый раз проблески улучшения сменялись признаками вернувшейся болезни – обычно через несколько недель.

Я посоветовала Монике существенно более сильные пробиотики с дополнительными бактериальными штаммами и убедила ее, что курс лечения должен продолжаться несколько месяцев, прежде чем мы сможем сделать вывод, помогает ей это или нет. Я также рекомендовала добавить больше клетчатки в рацион.

Моника отнеслась к моим предписаниям скептически, но пообещала попробовать. К концу третьего месяца терапии блеснул лучик света в конце туннеля. Через восемь месяцев у моей пациентки был оформленный стул два раза в день, она полностью контролировала дефекацию, внезапные позывы прекратились, также ушли и боли. В общем, ее состояние нормализовалось.

 

Хронические воспаления кишечника (ХВК)

В главе 3 я уже упомянула, что обеззараженная окружающая обстановка в раннем детстве, горы антибиотиков, западный стиль питания, насыщенного жирами, углеводами и крахмалом, составляют факторы риска развития болезни Крона и язвенного колита – двух основных форм хронического воспаления кишечника. Бактериальный посев кала может показать, есть у пациента ХВК или нет. Кроме того, определенные виды болезни Крона вызваны различными нарушениями микробиотического состава кишечной флоры, и это очередное доказательство, что микробиом играет ключевую роль в развитии и лечении этих болезней.

В моей практике диета на основе растительной пищи с низким содержанием переработанных углеводов и рафинированного сахара в комбинации с большими дозами сильных пробиотиков, как правило, позволяла достичь успеха, приводя пациентов с ХВК к ремиссии, и определяла снижение необходимости в использовании токсичных медикаментов (а иногда и полный отказ от них).

 

Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР)

Тонкая кишка, конечно, далеко не стерильное место, но в ней живет значительно меньше микроорганизмов, чем в толстой кишке – главном вместилище кишечных бактерий. СИБР – это просто еще один термин для обозначения дисбактериоза, когда не самые полезные бактерии вдруг заселяют тонкий кишечник в ненормальных количествах, вызывая газообразование, вздутие, общий дискомфорт, а иногда приводят к диарее или запорам. Недостаток питательных веществ также выступает как элемент клинической картины, поскольку кишечные бактерии могут препятствовать усвоению этих веществ или даже сами поглощают их. Главной причиной СИБР являются антибиотики, но нарушение моторики или частичная непроходимость, приводящие к застою в кишечнике, а также подавление уровня кислотности, обеспечивающее благоприятную среду для ускоренного роста популяции бактерий, также являются факторами риска.

Диагноз «СИБР» ставят по итогам анализа ферментации кишечными бактериями плохо абсорбируемого сахара, употребленного пациентом в пищу. Высокая концентрация этих бактерий определяет избыточную выработку метана и водорода, которые выводятся из организма с дыханием и потому могут быть зафиксированы.

Однако я не считаю этот тест достаточно надежным и больше доверяю диагностике на основе истории болезни, осмотров и клинической симптоматики.

Симптомы СИБР

• Боли и спазмы в области живота

• Вздутие

• Запор

• Депрессия

• Диарея

• Избыточное газообразование

• Усталость

• Тяга к определенным продуктам

• Головные боли

• Сыпь

Некоторые врачи лечат СИБР с помощью рифаксимина (известен также как ксифаксан). Поскольку рифаксимин обладает широким спектром действия, то в теории он должен сокращать популяцию быстро размножающихся в тонкой кишке микробов и способствовать снятию симптомов. Часто так и происходит. Но, как правило, проблемы возникают, потому что рифаксимин, как и все антибиотики, уничтожает и полезные бактерии. Поэтому результатом такого лечения является быстрое улучшение и следующий через несколько месяцев возврат симптомов болезни.

 

Много лекарств – мало микробов

Моя подруга-дерматолог, как и многие наши коллеги, искренне верит во всесилие лекарств. В прошлом году ее муж подхватил сальмонеллез, что сопровождалось умеренным поносом и спазмами в животе. Чувствовал он себя неважно, но признаков необходимости в антибиотиках не было: ни острой диареи, ни высокой температуры, также все обошлось без проникновения сальмонеллы в кровь. Его нельзя назвать пожилым человеком, и с иммунитетом у него все было в порядке, не наблюдалось никакой угрозы развития серьезной болезни. Однако несмотря на то, что в таких случаях рекомендуются только регидратационная терапия и капельницы, моя подруга решила на всякий случай дать своему мужу ципрофлоксацин.

Лечение неосложненного сальмонеллеза антибиотиками на самом деле лишь продлевает период бациллоношения. Увеличивается время вывода бактерий со стулом, возрастает риск заражения других людей – причем без сокращения продолжительности терапии или облегчения болезни. Когда спустя пять дней улучшение не наступило, моя подруга добавила еще антибиотиков – бактрим и левофлоксацин. Таким образом, в течение трех недель ее муж получал серьезные дозы антибиотиков, при том что его заболевание вообще не требовало подобной терапии. В конце концов через месяц его состояние нормализовалось.

В продолжение этой истории отмечу, что ранее у него был хронический рефлюкс. Он годами принимал омепразол – ингибитор протонной помпы, подавляющий выработку кислоты. Как уже говорилось, такого рода препараты увеличивают риск развития кишечных инфекций, так как снижают защитное влияние кислоты желудочного сока, уничтожающей, например, сальмонеллу, которая попадает в организм через рот.

Так вот, через несколько месяцев после вышеописанной острой инфекции мужчина стал жаловаться на вздутие, отрыжку, боли в животе. Моя подруга решила, что это обострение кислотного рефлюкса, и вдвое увеличила дозу ингибитора, добавив антацидный препарат в форме Н2-блокатора, который принимают на ночь. Симптомы никуда не делись, только тяжесть в животе, гиперчувствительность и спазмы стали концентрироваться возле пупка, что абсолютно нехарактерно для кислотного рефлюкса, который дает о себе знать в области под грудиной.

На этом этапе моя подруга заподозрила, что вернулся сальмонеллез, однако анализы крови и кала дали отрицательный результат. Кроме того, проявления диареи были незначительными. Моя подруга настроилась на усиление лечения антибиотиками, но мне удалось ее отговорить. Симптомы и временны́е промежутки между перенесенными заболеваниями четко указывали на СИБР (как на осложнение после острой кишечной инфекции и лечения антибиотиками и антацидами). Но моей подруге были нужны железобетонные доказательства, поэтому мы провели водородный дыхательный тест, который подтвердил мой диагноз.

Мы прекратили антацидную терапию, скорректировали диету и добавили пробиотики. Через некоторое время пациенту стало лучше, но потребовалось полгода, чтобы улучшения стали заметны, и все это время я испытывала большое давление со стороны его жены, уверенной, что все-таки надо глотать таблетки – антациды, антибиотики, прокинетики, способствующие моторике тонкой кишки. Моя подруга с трудом отказывалась от принципа: «Чтобы вылечиться, непременно нужно пить лекарства».

Иногда выходит, что богатый выбор медикаментов – не такая уж хорошая штука, особенно если воздействие лекарств на микробиом носит комплексный и кумулятивный характер (как в случае одновременного применения антацидов и антибиотиков). Иногда очень важно остановиться и подумать: а не усугубляют ли лекарства проблему, с которой они призваны бороться? Вопрос неочевидный и трудный, но его важно рассмотреть, если принятые меры не дают заметного результата. Лекарства спасают жизни, но иногда стоит просто остановиться и дать организму (и микробиому) восстановиться без участия достижений современной фармакологии.

 

Синдром дырявой кишки (СДК)

Пищеварительный тракт представляет собой полую мышечную трубу, начинающуюся ртом и заканчивающуюся анусом. Содержимое кишечника нельзя считать попавшим в организм до тех пор, пока оно не всосется в кровь через стенки этой трубы. Внутренняя поверхность кишечника представляет собой селективный барьер, который проницаем для одних веществ и является преградой для других. Нарушение бактериального баланса, излишнее разрастание популяции потенциально опасных микробов подвергает опасности целостность этого барьера и может позволить токсинам и прочим нежелательным веществам попасть в кровоток, а также помешать усвоению питательных элементов. Такое расстройство называется синдромом дырявой кишки.

Разрастание дрожжевых грибков, заражение паразитами – эти факторы участвуют в развитии синдрома. Но еще этому способствует режим питания, богатый рафинированным сахаром, чрезмерно переработанными продуктами, консервантами и другими химикатами, а также глютеном (клейковиной) – белком, содержащимся в пшенице, ржи, ячмене (к вопросу о глютене мы вернемся позднее). Злоупотребление алкоголем, лучевая и химиотерапия тоже оказывают негативное влияние на состояние слизистой оболочки кишечника.

Хронический стресс ослабляет иммунную систему – и ей уже сложнее противостоять вторжению патогенов, что усугубляет симптоматику синдрома дырявой кишки. Аспирин и прочие нестероидные противовоспалительные средства наносят ущерб кишечному эпителию, антациды нарушают кислотно-щелочной баланс, стероиды изменяют кишечную флору. Все перечисленные факторы так или иначе связаны с увеличением проницаемости тканей стенок кишечника.

Пожалуй, правильнее рассматривать синдром дырявой кишки не как самостоятельную патологию, а как один из механизмов других заболеваний – настолько широка его симптоматика. СДК предваряет развитие аутоиммунных болезней: проницаемые стенки кишечника – фактически открытая дверь для токсинов в глубины организма, это неминуемо вызывает ответную реакцию иммунной системы. СДК практически всегда сопутствует пищевой аллергии, кишечным расстройствам, а также жалобам общего характера, включая головные боли, выпадение волос, усталость, боли в суставах, сыпь, угри, спутанность сознания, нарушение памяти и повышенную восприимчивость к инфекциям.

Традиционная медицина только сейчас начинает признавать СДК как болезнь, хотя уже давно было ясно, что эта проблема широко распространена и в основе ее – нарушение микрофлоры.

Как и многие проявления дисбактериоза, СДК выявляется в клинических условиях, хотя иногда я провожу предварительный тест проницаемости слизистой оболочки кишечника. Тест заключается в приеме двух сладких растворов: маннита (вид сахара, образованный небольшими молекулами; в здоровом организме легко проходит сквозь стенки кишечника и затем обнаруживается при анализе мочи) и лактулозы (дисахарид, состоящий из сложных молекул большого размера; обычно не может преодолеть целостную мембрану кишечной стенки и потому обладает значительно меньшей концентрацией в моче). Соотношение маннита и лактулозы при таком тесте показывает, изменилась ли проницаемость стенок кишечника.

Многие пациенты просят провести подобную проверку, но важно понимать, что на ее результаты влияют и другие факторы (например, спортивная нагрузка), кроме того, несколько недель диеты или прием пробиотиков могут привести результаты теста к нормальным показателям.

В общем, это лишь один из анализов, который помогает оценить проницаемость стенок кишечника, но не подтверждает и не опровергает наличие СДК.

 

Побочные эффекты

Хиллари никогда не принимала антибиотики, но в детстве была очень капризна в плане питания (от овощей и фруктов она просто шарахалась). На фоне нормального самочувствия в свои тридцать с небольшим она внезапно пережила острый приступ гастроэнтерита. Он сопровождался тошнотой, рвотой, высокой температурой и обезвоживанием, что потребовало пятидневной госпитализации. Причину этого приступа так и не выявили, но из-за температуры в больнице ей прокололи два различных антибиотика, а после выписки она должна была принимать другие антибиотики перорально в течение еще десяти дней.

К моменту окончания курса антибиотиков Хиллари чувствовала себя значительно лучше, но спустя три месяца у нее появились жалобы на вздутие живота и жидкий стул. Эндоскопия и колоноскопия не выявили отклонений от нормы, биопсия не показала целиакию или какую-либо другую патологию. Через месяц ей прописали антибиотики против инфекции мочевыводящих путей, а затем и против синусита. Жидкий стул становился все более неприятным, у Хиллари появились розовые угри (розацеа), грибковая вагинальная инфекция и головные боли. В конце концов был проведен тест на проницаемость кишечника, который дал положительный результат.

Выяснилось также, что хотя до описанного приступа Хиллари не имела дела с антибиотиками, она много лет принимала антациды для устранения симптомов кислотного рефлюкса и ежедневно глотала ибупрофен от любых болей, а это все очевидные факторы риска развития повышенной проницаемости кишечника. Острый гастроэнтерит и последовавший прием антибиотиков, скорее всего, лишь запустили процессы, вылившиеся в типичные для СДК проявления.

Все эти симптомы исчезли через несколько месяцев диеты, приема пробиотиков, а также полного отказа от антацидов и ибупрофена.

Случай Хиллари показывает, как факторы риска, о которых никто не задумывается и которые потихоньку развиваются за сценой, после случайно подхваченной острой инфекции и/или курса антибиотиков могут одномоментно увеличить вероятность развития СДК.

 

Паразиты

Многие мои пациенты с жалобами на повышенное газообразование, вздутие и изменения стула беспокоятся, что все это может быть вызвано присутствием в организме паразитов. Действительно, такие случаи нередки: по оценке Центра по контролю и профилактике заболеваний, почти треть населения США является паразитоносителями, даже те его представители, которые никогда не уезжали далеко от дома. Не удивляйтесь: люди и паразиты сосуществуют тысячелетиями. Антропологи утверждают, что организмы наших далеких предков были густо заселены паразитами, и постоянные атаки с их стороны только способствовали тренировке иммунной системы, что в дальнейшем принесло человечеству много пользы. Главный вопрос, на который нужно дать ответ, не в том, есть у вас паразиты или нет, а в том, являются ли они причиной беспокоящих вас симптомов.

Значительное заражение паразитами может привести к дисбактериозу, так как они способны вытеснять полезные виды бактерий, а также обосновываться в тканях кишечника, нарушать мембранные барьеры и таким образом обусловливать развитие СДК.

Еще неизвестно, являются ли патогенами паразиты вроде Blastocystis hominis (бластоцистис) или же это безвредные комменсалы, которые никак не снижают качество нашей жизни. Путаницу в этом вопросе усугубляет факт, что после мер, направленных на искоренение бластоцистис, некоторые пациенты отмечают улучшение состояния, но столько же пациентов не видят никаких изменений. Медикаментозную терапию нельзя счесть полезной, когда непонятно, с чем имеешь дело. Ведь это, как правило, антибактериальные препараты, а потому при неаккуратном приеме они губят важные микроорганизмы и могут вызвать или усилить дисбактериоз.

Если кроме бластоцистис не наблюдается других возможных причин гастроэнтерологических расстройств, я обычно назначаю лечение, направленное против них, но при этом стараюсь избегать стандартных антибиотиков типа метронидазола и прописываю более целостные и щадящие пробиотики типа дрожжевых грибков Saccharomyces boulardii.

Глисты, лямблии могут приводить к тошноте, диарее, вздутию, даже к синдрому раздраженного кишечника, но, как было сказано в главе 3, некоторые исследователи утверждают, будто паразиты определенных видов, в особенности гельминты вроде нематод, способствуют лечению болезни Крона и других патологий, связанных с чрезмерной реакцией иммунной системы на внешнее вторжение.

Непатогенные кишечные простейшие паразиты

Chilomastix mesnili

Endolimax nana

Entamoeba coli

Entamoeba dispar

Entamoeba hartmanni

Entamoeba polecki

lodamoeba bütschlii

Населяющие кишечник непатогенные простейшие являются паразитами, но их жизнедеятельность никак не связана с возникновением и развитием болезненных состояний. Есть мнение, что они безвредны даже для индивидов с ослабленным иммунитетом. Поэтому если анализ кала показывает наличие таких простейших, это может служить признаком дисбактериоза, однако не стоит концентрироваться на борьбе с ними, лучше заняться поисками других возможных причин тех или иных расстройств.

 

Целиакия и чувствительность к глютену

Целиакия – это аутоиммунное заболевание, вызванное повреждением ворсинок тонкой кишки некоторыми пищевыми продуктами, содержащими глютен (белок, присутствующий в пшенице, ржи и ячмене). Пациенты могут иметь разнообразные неспецифические симптомы или вовсе не иметь никаких. Чувствительность к глютену (или непереносимость глютена) дает аналогичные симптомы, но не является аутоиммунным расстройством и не сопровождается повреждением слизистой оболочки тонкой кишки, что видно при изучении под микроскопом полученных при биопсии образцов. Чувствительность к глютену может быть промежуточной стадией между нормальным функционированием кишечника и целиакией, то есть в некоторых случаях она является предвестником последующего развития целиакии.

Несмотря на то что многие считают безглютеновую диету новомодной причудой, основы непереносимости глютена были заложены более десяти тысяч лет назад, когда наши кочевые предки, охотники и собиратели, стали земледельцами и в результате в их рационе появился глютен. С тех пор произошло множество скрещиваний злаков, выросла урожайность, в разы снизилась себестоимость производства зерна.

Почти треть всего населения, имеющего корни в Европе, несет в себе гены, потенциально способствующие развитию целиакии, но, к счастью, заболевает лишь очень небольшой процент. Это подтверждает гипотезу, что «плохие» гены являются необходимым, но не достаточным условием развития болезни. Похоже, в организме есть какой-то «переключатель», от положения которого зависит, будет иммунная система расценивать глютен как полезное питательное вещество или же как чуждую и вредную субстанцию, с которой надо бороться. В настоящее время наука не располагает данными о природе этого «переключателя», однако некоторые ученые указывают на подвижки в микробиоме как на возможную причину смены его положения.

Грудное вскармливание в целом защищает от развития аутоиммунных заболеваний, недавние исследования подтверждают, что оно особенно важно для предотвращения целиакии. У грудничков больше бифидобактерий, чем у искусственников (что сглаживает резкую реакцию организма на воспаление). Микробиом детей, страдающих целиакией, отличается низкой концентрацией бифидобактерий и, наоборот, повышенной концентрацией E. coli и других нежелательных бактериальных штаммов (что обостряет воспалительные процессы и может спровоцировать СДК). Доктор Алессио Фасано считает СДК главной причиной последующего развития целиакии, так как при СДК глютен проникает в организм напрямую и дестабилизирует его.

Современные исследования также выявляют взаимосвязь развития целиакии с применением антибиотиков, что, вероятно, объясняет, почему в некоторых случаях исключение глютена из рациона так благотворно сказывается на лечении дисбактериоза. Примерно в 40 % случаев появления первых признаков целиакии пациенты незадолго до этого проходили курс антибиотиков, и риск дальнейшего развития этой болезни возрастал с увеличением доз и продолжительности курса. В моей практике было немало примеров развития целиакии и чувствительности к глютену после приема метронидазола, который особенно эффективно уничтожает кишечные бактерии, хотя к непереносимости глютена может привести практически любой антибиотик, нарушающий баланс микробиома и увеличивающий проницаемость стенок кишечника.

Финские исследователи обнаружили, что симптомы желудочно-кишечных заболеваний у пациентов с целиакией могут сохраняться годами даже при соблюдении безглютеновых диет, потому что сохраняются отклонения от нормы и в составе микробиома. Симптомы расстройства микрофлоры еще долго напоминают о себе даже после нормализации состояния слизистой оболочки кишечника и химико-биологического состава крови. Поэтому исключение глютена из рациона может оказаться недостаточной мерой, ведь при целиакии также важно работать над восстановлением микробиома.

 

В поисках диагноза

После пищевого отравления Мэри были прописаны два курса метронидазола. Вообще-то последствия таких отравлений проходят сами собой и не требуют особого медикаментозного лечения, но так как тошнота и диарея по какой-то причине затянулись, лечащий врач прописал ей антибиотики. Спустя три месяца после летнего отдыха в Беркшире она прошла курс доксициклина на случай боррелиоза. Стандартные тесты дали отрицательный результат, но Мэри обнаружила на ноге след от укуса клеща, разволновалась и потому предпочла принимать антибиотик. Через шесть недель у нее выявилась новая болезнь – железодефицитная анемия, кроме того, продолжались приступы диареи, сопровождавшиеся вздутием живота и потерей веса. Подозревая еще какую-нибудь инфекцию, врач предписал еще два курса антибиотиков, и это несмотря на то что бактериологические посевы все время давали отрицательный результат. В итоге получилось два месяца непрерывного приема антибиотиков.

Требовалось исключить потерю крови в желудочно-кишечном тракте как возможную причину анемии, однако результаты колоноскопии не выявили ничего подозрительного. Эндоскопия также показала нормальное состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а вот результаты биопсии верхнего отдела тонкого кишечника сигнализировали об изменениях, которые могли быть начальной стадией целиакии: небольшое уплощение формы ворсинок и увеличение концентрации лимфоцитов (белых кровяных телец) в исследованном образце ткани. Все это признаки ответа иммунной системы на воспаление. Дальнейший анализ крови показал наличие антител, а генетическое исследование показало высокий риск развития целиакии.

Мэри, конечно, была не в восторге от таких результатов. Она еще верила, что это симптомы инфекции, а значит, новые дозы антибиотиков рано или поздно решат ее проблемы. Она скептически отнеслась к моему предположению, что как раз антибиотики и запустили механизм развития целиакии. Анализ крови подтвердил ее генетическую предрасположенность, вирус, ответственный за пищевое отравление, вероятно, способствовал вытеснению полезных бактериальных штаммов, но именно антибиотик стал последней каплей, которая привела к отторжению глютена.

Моя пациентка неохотно согласилась перейти на безглютеновую диету, но даже через месяц никаких улучшений не последовало. Тогда мы попросили ее в течение двух недель подробно записывать все, что она ест. И оказалось, что она в огромных количествах поглощала свободные от глютена переработанные углеводы в виде печенья, блинов, хлеба и макарон. Я попросила ее не покупать продукты с наклейкой «не содержит глютена», а наш диетолог пару раз прошелся с ней по супермаркетам, наглядно объяснив ей, каким должен быть ее рацион, соблюсти который, кстати, очень просто.

Оставался нерешенным вопрос с ее истощенным микробиомом. Мэри была крайне капризна и разборчива в еде, мы с трудом убедили ее увеличить потребление богатых клетчаткой продуктов, зеленых овощей и вообще зелени. Смешивая все это с некоторыми ягодами и кокосовым молоком в виде смузи, она смогла наконец принять все эти продукты. Я также предписала ей большие дозы сильных пробиотиков, которые она добавляла в свои смеси. Примерно через полгода самочувствие Мэри улучшилось и практически достигло нормальных показателей. Ей, конечно, недостает хлеба и макарон, но, строго соблюдая новую диету, она получает все плюсы здоровья и хорошего самочувствия.

Так как у Мэри были все признаки целиакии, а не одной лишь повышенной чувствительности к глютену (или его непереносимости), я рекомендовала ей продолжать придерживаться строгой безглютеновой диеты. Науке до сих пор неизвестно, смогут ли пациенты с чувствительностью к глютену когда-нибудь восстановить нормальное восприятие этого вещества, однако принимая во внимание современные технологии выращивания пшеницы, которая привносит в кровоток больше глюкозы, чем даже сахар, а также ее бедность питательными элементами, ее бесповоротное исключение из рациона остается лучшей рекомендацией.

Симптомы целиакии

Боли в животе

Артрит

Вздутие

Спутанность сознания

Запоры

Депрессия

Диарея

Хроническая усталость

Повышенное газообразование

Кишечные кровотечения

Выпадение волос

Бесплодие

Дефицит железа

Язвы во рту

Мышечная слабость

Тошнота

Невропатия

Остеопороз

Сыпь (герпетиформный дерматит)

Недостаток витаминов

Рвота

Избыточный вес

Недостаточный вес

 

Вагиноз

Бактериальный дисбаланс может иметь место не только в кишечнике, но и во влагалище. Подобное состояние называется бактериальным вагинозом и, как и вагинальные грибковые инфекции после приема антибиотиков, сигнализирует о дисбактериозе. Когда в результате приема антибиотиков, спринцевания или изменения кислотно-щелочного баланса нарушается нормальный состав вагинальной микрофлоры, концентрация важнейших штаммов лактобацилл, которые в норме предотвращают попадание и размножение нежелательных бактерий путем выработки кислотной среды, может уменьшиться и привести к разрастанию этих нежелательных видов. С вагинозом ассоциируется множество различных бактерий, например Gardnerella, Prevotella, Mycoplasma, Mobiluncus, Bacteroides и Peptostreptococcus. Сокращение количества защитных лактобацилл также определяет восприимчивость к инфекциям мочевыводящих путей, заболеваниям, передающимся половым путем (включая ВИЧ), воспалительным процессам органов малого таза (что чревато бесплодием), к повышению вероятности выкидыша. Характерный для вагиноза дефицит лактобацилл способствует развитию венерических болезней, так как недостаток штаммов лактобацилл позволяет вирусам размножаться более активно и бесконтрольно.

При вагинозе выделения имеют белесый оттенок и, в отличие от грибковых инфекций, не такие густые и не сопровождаются зудом, хотя могут иметь такой же характерный рыбный запах. Если у вас диагностирован вагиноз, очень важно не ограничиваться приемом антибиотиков вроде метронидазола (что прописывают почти все гинекологи).

Эти препараты, без сомнения, уменьшат или вовсе подавят рост нежелательных микробов, но одновременно они приведут к дальнейшему сокращению популяции полезных бактерий, обрекая пациента на бесконечное возвращение инфекций. Как и в большинстве случаев проявления дисбактериоза, восстановление популяции здоровых микроорганизмов – это ключ к гарантированному излечению. В дополнение к диете для лечения вагиноза я часто рекомендую применять препараты, содержащие высокие концентрации лактобацилл (как перорально, так и местно).

 

Пищевая аллергия

Пищевая аллергия и чувствительность к отдельным продуктам питания затрагивают уже около 15 миллионов американцев. В среднем в каждом классе два ученика – аллергики, причем многие из этих «счастливчиков» страдают от форм аллергии, которые угрожают жизни. Уничтожение кишечных бактерий в организме мышей всегда приводит к пищевой аллергии. Скорее всего, подобное утверждение справедливо и для человека: мы наблюдаем прямую взаимосвязь между бесконтрольным применением антибиотиков, особенно при лечении детей, и угрожающей распространенностью пищевой аллергии. Восполнение популяции кишечных бактерий (особенно клостридий и бактероидов) у мышей заметно смягчает проявление аллергии. Однако все еще неясно, возможна ли такого же рода ремиссия у человека, особенно когда полезные бактерии были уничтожены в раннем детстве.

Чувствительность к отдельным продуктам питания или даже их полную непереносимость трудно выявить, так как анализы крови и кожи, с помощью которых оценивается состояние иммунной системы, обычно ни о чем таком не говорят. Даже полномасштабная проверка на всевозможные аллергии (весьма сложная и громоздкая) тоже ненадежна: иногда тест выявляет аллергию на продукт, который пациент употребляет ежедневно без каких-либо последствий, и наоборот – не выявляет реакций на то, что пациент однозначно не переносит. За свою практику я повидала множество списков запрещенных продуктов, более того, многое из рациона пациенты исключают сами просто из страха перед реакцией организма.

Часто чрезмерная реакция иммунной системы является результатом СДК, вызванного дисбактериозом. Когда эпителий кишечника поврежден, большие непереваренные частицы пищи, в нормальном состоянии остающиеся в кишечнике, могут просачиваться сквозь его стенки, попадать в кровоток и вызывать мгновенный ответ иммунной системы в виде аллергических реакций. Поэтому излечение чувствительности к продуктам питания предполагает непременное восстановление микробиома, а не только составление все более длинных списков запрещенных продуктов.

 

Синдром хронической усталости (СХУ)

От этого синдрома страдает множество людей, но его глубинные причины до сих пор неясны. Тем не менее появляется все больше примеров улучшения самочувствия пациентов после нормализации их микробиома, тогда как СХУ у них был впервые диагностирован после некой острой инфекции. Например, вирус Эпштейна – Барра способен повредить слизистую оболочку кишечника, приводя к СДК, который, в свою очередь, запускает механизм СХУ. Сниженная концентрация бифидобактерий в сочетании с повышенным количеством аэробных бактерий, с жадностью поглощающих кислород, отмечалась во многих случаях СХУ, что наводило на мысль о дисбактериозе как о первопричине развития СХУ. Исследования также показывают позитивное влияние на организм таких пациентов диеты, рекомендованной при дисбактериозе и СДК и совмещенной с приемом пробиотиков и глютаминовых добавок (об этом см. главу 12).

 

Депрессия

Кишечная флора способствует перевариванию пищи и усвоению питательных веществ, поэтому то, какие именно питательные вещества получат ваши органы, зависит от штаммов, населяющих ваш кишечник. Они определяют доступность исходных материалов, необходимых мозгу для производства нейромедиаторов. Также микробы взаимодействуют с теми ветвями нервной системы, которые пронизывают желудочно-кишечный тракт, – с энтеральной нервной системой (ее иногда даже называют вторым мозгом).

Кишечные бактерии ответственны за производство серотонина – гормона, влияющего на общее состояние человека, на его настроение. Это еще один аргумент в пользу того, что микробиом влияет на наше психическое здоровье не меньше, чем на физическое. Отлученным от матери мышатам свойственны депрессивный характер поведения, сниженная концентрация штаммов лактобацилл и бифидобактерий. Пополнение этих популяций ведет к увеличению выработки серотонина и ослабляет признаки депрессии. Современные методики лечения депрессии фокусируются на манипулировании уровнем серотонина, но правильное воздействие на кишечные бактерии может стать более рациональным и успешным подходом. Связь кишечного микробиома и настроения человека также объясняет, почему депрессия нередко сопутствует многим формам дисбактериоза.

 

Состояние кожи

Микроорганизмы играют основную роль в возникновении незаразных кожных заболеваний (прыщи, розацеа и экзема). Экосистема бактерий, вирусов, грибковых клеток и прочих населяющих кожу микроскопических организмов состоит из отдельных микробиотических колоний, обладающих различными функциями, но взаимодействующих друг с другом. Удаляя с поверхности кожи защитные бактерии вместе с естественными жирами и кожным салом (которые, с одной стороны, делают нашу кожу мягкой и упругой, а с другой – формируют идеальную среду для важных бактерий), мы обеспечиваем себе дисбактериоз кожи. Это открывает путь патогенам и выливается в кистозные угри, розацеа, экзему, в сухость и раздражение кожи, в восприимчивость к инфекциям.

Антибактериальные продукты на основе уничтожающих микробы веществ (триклозан), злоупотребление мылом и шампунями, повсеместная дезинфекция – все это может разрушить нормальную экосистему кожи и определить дисбаланс между основными кожными бактериальными штаммами. Возможно также избыточное разрастание популяций микроорганизмов, присутствующих на коже в нормальном состоянии. Особенно часто это происходит с грибковыми клетками типа Malassezia, являющимися причиной перхоти.

 

Прыщи

Обычно для избавления от прыщей дерматологи прописывают длительные курсы сильных антибиотиков, хотя прыщи – это классическое проявление кожного дисбактериоза. Ответственной за воспаление прыщей считают бактерию Propionibacterium acnes, однако истинной причиной является не само ее присутствие на коже, а ускоренное размножение этой бактерии, связанное с закупоркой волосяных фолликул, а также распространение других бактерий, например золотистого стафилококка (Staphylococcus aureus).

Исследования показали: здоровые поры населяют только бактерии P. acnes, в то время как воспаленные всегда содержат стафилококки и подобные им микроорганизмы. Поэтому можно сказать, что возникновение прыщей обусловлено изменением естественного микробиотического состава поверхности кожи.

Прыщи чаще всего встречаются у детей 7–8 лет и старше, большинство из них ранее принимали антибиотики от ушных инфекций или острого фарингита. Бесспорно, антибиотики дают быстрый результат, однако результат этот временный и усугубляет проблему в длительной перспективе, поскольку способствует возникновению и разрастанию штаммов резистентных микробов. Именно поэтому дерматологи так часто вынуждены назначать новые антибиотики.

Среди всех видов дисбактериоза, с которыми мне приходилось иметь дело, самыми трудными были случаи, когда пациенты очень долго (годами, иногда десятилетиями!) сидели на антибиотиках, пытаясь избавиться от кистозных прыщей. Используемые в таких ситуациях эритромицин, доксициклин, миноциклин, тетрациклин буквально выкашивают популяции кишечных бактерий, а восстановление численности микроорганизмов в толстой кишке – очень трудоемкое дело.

После атаки антибактериальных веществ кожа, как и стенки кишечника, остается буквально стерильной, и на лице часто появляются «суперинфекции» грибкового происхождения – как итог отсутствия защитных бактерий. Столь же губительными могут быть и содержащие антибиотики кремы и лосьоны: разрастание популяции C. diff – один из характерных побочных эффектов клеоцина (клиндамицина), который часто рекомендуют от прыщей.

Известно, что более половины страдающих от прыщей пациентов имеют значительные отклонения в составе кишечной микрофлоры. Однако в странах, где рацион благоприятствует микробиому, где доля продуктов питания промышленного производства ничтожна, где потребляют незначительное количество сахара, знать не знают о прыщах.

Дерматологи ничтоже сумняшеся прописывают антибиотики направо и налево, причем основной удар приходится на подростков. Только это одна из наиболее вредных медицинских практик: придет время – и медицинскому сообществу, скорее всего, будет неловко вспоминать об этом.

 

И вновь тяжелые последствия

 

В течение семнадцати лет Гленн принимал различные антибиотики, борясь с кистозными прыщами. Поначалу кожа реагировала на каждый новый лечебный курс положительно, но после года-другого кистозные поражения возвращались, а дерматолог прописывал все новые антибиотики.

Через десять лет после первого курса лекарств Гленн стал терять вес, а стул был постоянно жидким. Тогда он отказался от некоторых молочных продуктов и увеличил потребление продуктов высококалорийных. Но диарея продолжалась, а вес не увеличивался. Исследования указали на целиакию, и Гленн перешел на безглютеновую диету и строго ее придерживался. Лечащий врач уверял, что после пары месяцев такой диеты все проблемы решатся, но прошло два года – и ничего не изменилось. Повторные исследования показали, что признаки целиакии полностью исчезли, ворсинки стенок тонкой кишки выглядели совершенно нормально. Но самочувствие все еще оставляло желать лучшего. В дополнение к старым проблемам Гленн стал чувствовать онемение нижних конечностей, появились головные боли, затуманенность сознания, а также хроническая усталость и целый букет других необъяснимых симптомов. Гленну прописали антидепрессанты и транквилизаторы, которые только усугубили его состояние. А аптечка, полная рекомендованных натуропатом добавок, тоже не принесла никакого облегчения, и Гленн окончательно впал в уныние.

Когда он пришел к нам, я и наш диетолог расспросили его о ежедневном рационе. Нормальные результаты биопсии тонкой кишки свидетельствовали о том, что случайные дозы глютена не могли дать таких проблем. Было важно понять, не походит ли его случай на ранее описанный случай Мэри, в котором имел место рацион, полный бесполезных продуктов, почти лишенных питательных веществ, хоть и не содержащих глютена.

Однако рацион Гленна таким не был: в него входило множество овощей и фруктов, некоторые орехи и зерновые, бобовые, коричневый рис, киноа и немного постного мяса. Так что диета модификации не требовала. Анализ кала на предмет разрастания грибковых клеток был отрицательным, а дальнейшие исследования пищеварительного тракта показали норму – никаких патологий. Отдельные микроскопические проявления колита могли быть связаны с целиакией, но и их мы не отметили. Все анализы дали отрицательные результаты, за исключением теста на проницаемость кишечника (на СДК). Он был положительным, что указывало на повышенную проницаемость кишечных тканей и ассоциировалось с целиакией и дисбактериозом.

Мы составили для Гленна несколько диет. Одна из них, девяностодневная строгая антикандидозная диета, исключала почти все углеводы (ее я рекомендую крайне редко). Одновременно мы назначили наиболее сильные пробиотики, глютаминовые добавки и масло орегано (подробнее об этом см. главу 12).

Мы тщательно изучили результаты всех анализов Гленна и поняли, что имеем дело с тяжелейшей формой дисбактериоза, однако никак не можем изменить это состояние к лучшему. Соблюдая наши предписания, он отмечал небольшие улучшения, но основные симптомы никуда не делись. Когда мы недавно общались с ним, он обдумывал возможность участия в клиническом эксперименте по фекальной трансплантации, направленном на пациентов с аутоиммунными заболеваниями (см. главу 13).

У Гленна была крайне тяжелая форма дисбактериоза, вызванная, без сомнения, почти двадцатью годами приема антибиотиков, которые сначала привели его к целиакии, а потом и к СДК. Большинству пациентов с дисбактериозом режим, описанный в моем плане «Долой чистоту», помогает довольно успешно, но бывают случаи, когда урон, нанесенный микробиому, слишком велик и необратим. Я остаюсь оптимистом и верю, что новые и по-хорошему мощные методы реабилитации микробиома (как фекальная трансплантация, например) покажут свою эффективность даже в таких трудных случаях, как у Гленна.

 

Розацеа

Розацеа – форма аутоиммунного заболевания, связанная с воспалительными процессами и дисбалансом кишечного микробиома. Это наиболее распространенное кожное проявление дисбактериоза, и, как правило, оно сопровождается вздутием живота. Почти все мои пациенты с розацеа вспоминают свою историю частых курсов антибиотиков или сильных лекарств местного действия против прыщей, которые могут повреждать кровеносные сосуды и вызывать типичные для розацеа покраснения. Алкоголь, неумеренные солнечные процедуры, экстремальные температуры, острая пища, стресс, а также некоторые медикаменты могут запустить механизм развития этого заболевания. Многие пациенты также видят связь его возникновения с продуктами с высоким содержанием крахмала и сахара. Некоторые исследования показывают, что причиной розацеа может быть угревой клещ как переносчик множества бактерий: на коже страдающих этим заболеванием отмечается повышенное количество угревых клещей.

Обычно розацеа лечат антибиотическим гелем местного действия, однако исключение переработанных зерновых и рафинированного сахара из рациона питания – еще более эффективный метод, причем без побочного вреда для важных микроорганизмов.

 

Экзема

Экзема, или атопический дерматит, как самое распространенное заболевание в США поражает до 15 % детей, а также миллионы взрослых. Эта проблема связана со сбоем в иммунной системе и часто ассоциируется с другими иммунными нарушениями (астмой и сенной лихорадкой). Прочитав главу 3, вы, вероятно, не слишком удивились, узнав, что за последние несколько десятилетий в промышленно развитых странах число случаев экземы выросло вдвое.

90 % страдающих от экземы являются носителями больших количеств золотистого стафилококка, в то время как у здоровых людей подобные концентрации этой бактерии встречаются только в 5 % случаев. Вспышки заболевания часто связаны с изменениями в составе кожного микробиома – повышением концентрации различных штаммов стафилококка с одновременным угнетением других видов и общим сужением видового разнообразия.

Дисбактериоз кожи очень похож на кишечный, который ведет к аутоиммунным заболеваниям типа болезни Крона или язвенного колита. При обострении экземы разнообразие состава кожного микробиома уменьшается еще больше. И наоборот: чем меньше разнообразие кожной микрофлоры, тем более острые формы принимает экзема. Стандартное средство от этого заболевания – стероиды, которые временно подавляют воспалительные процессы, но в более длительной перспективе нарушают микробиотический баланс и скорее усугубляют основные причины болезни, чем устраняют их.

Состояние кожных покровов – первое, на что обращают люди при встрече. Поэтому пятна на коже и ее нездоровый вид существенно влияют на нашу самооценку. Сегодня уже совершенно очевидно, что ни грязь, ни микробы на коже сами по себе не являются причиной появления прыщей, розовых угрей или экземы. Поэтому удаление кожных микроорганизмов с помощью скрабов, химических растворов, уничтожение их антибиотиками или подавление стероидами – все это неэффективно и небезопасно. Если вы страдаете от такого заболевания, рассмотрите более щадящие способы, направленные на восстановление кожной микрофлоры, а не на ее уничтожение, предоставьте ей необходимые питательные вещества. А мой план «Долой чистоту» поможет вам этого достичь.

 

Соломинка, переломившая хребет верблюду

Люсия обратилась ко мне, чтобы убедиться, что она правильно решает свои проблемы со здоровьем. В детстве Люсия была крепким ребенком, а в средней школе ей прописали годичный курс тетрациклина от прыщей, которые были заметны, но не так уж бросались в глаза. В течение того года она чувствовала себя отвратительно: ее периодически тошнило, случались расстройства желудка и возник себорейный дерматит на затылке (желтоватая корка, которая часто встречается у новорожденных; как правило, результат грибковых инфекций). Никто не пытался связать себорейный дерматит с ее гастроэнтерологическими симптомами, никто не задумывался об их возможной связи с антибиотиками.

В возрасте двадцати с лишним лет Люсия обратилась к гастроэнтерологу с жалобами на приступы тошноты, которые усугубил прием оральных контрацептивов. Биопсия показала наличие бактерии хеликобактер пилори (Helicobacter pylori), которой ошибочно приписывают множество вредных свойств. При некоторых обстоятельствах этот микроб может спровоцировать язву и даже рак желудка, но вообще-то он тысячелетиями живет именно в желудке у половины населения всего земного шара. Только сейчас, в частности благодаря работам доктора Мартина Блэйзера, мы начали осознавать, что Helicobacter pylori – наш защитник, а поэтому излишнее рвение в истреблении этой бактерии может закончиться развитием воспалений и даже раком пищевода.

В случае Люсии причиной тошноты, конечно, была не Helicobacter pylori. После трех двухнедельных курсов антибиотиков симптомы тошноты стали еще более выраженными, кроме того, появились признаки кислотного рефлюкса, которых до того у нее не наблюдалось (а это распространенное осложнение после уничтожения популяции Helicobacter pylori). Затем гастроэнтеролог прописал антацидную терапию, ни на секунду не задавшись вопросом, откуда кислотный рефлюкс у стройной, в общем-то здоровой девушки, некурящей, непьющей и не склонной к перееданию на ночь глядя. Потом у Люсии проявился себорейный дерматит, как и в школьные годы, когда она принимала тетрациклин. Лечащий врач посоветовал местные противогрибковые препараты, которые устраняли сыпь на неделю-другую, после чего она появлялась вновь.

И тогда Люсия утратила веру в эффективность медицины и в компетентность медиков. Решив заняться собой самостоятельно, она отказалась от антацидов и оральных контрацептивов, перешла на строгую противогрибковую диету (только мясо, птица, рыба и зеленые овощи). Ей было трудно придерживаться такого режима питания, ведь она не любила мясо и предпочитала овощи. Но уже через неделю Люсия заметила существенные изменения: себорейный дерматит полностью исчез, приступы тошноты были уже менее сильными и частыми, специфический запах кожи также стал не таким выраженным. Через две недели она немного смягчила диету, но продолжала ощущать улучшения и все еще осторожничала с продуктами, богатыми сахаром и крахмалом (фрукты и бобовые).

Через два месяца после выздоровления Люсия заболела ангиной. Температура была довольно высокой, а мазок показал стрептококковую инфекцию. С неохотой она согласилась на недельный курс антибиотиков. Уже через несколько дней старые симптомы напомнили о себе, и Люсия снова почувствовала себя отвратительно. На этот раз ей потребовался месяц строгой диеты, чтобы вернуться к нормальному самочувствию. Когда она обратилась ко мне, у нее был вполне здоровый вид и никаких признаков расстройств желудочно-кишечного тракта или грибковых заболеваний. Я посоветовала постепенно смягчить диету и начать добавлять в рацион фрукты и бобовые с небольшими дозами пробиотиков для компенсации последствий последнего курса лечения, который только усугубил ее старые проблемы.

Пятидневный курс антибиотиков способен погубить порядка трети ваших кишечных бактерий, и хотя многие их виды постепенно восстанавливаются, это происходит далеко не со всеми. Для некоторых пациентов, таких как Люсия, излишняя терапия против Helicobacter pylori стала той соломинкой, что переломила хребет верблюду, добивая и без того травмированный микробиом. К счастью, Люсия сумела изменить рацион питания – и это помогло ей контролировать состояние своего здоровья.

Конечно, дисбактериоз не является корнем всех наших проблем со здоровьем. Но я надеюсь, что, прочитав эту главу, вы осознаете: в основе многих распространенных и повторяющихся болячек лежит именно он. Причем список этих заболеваний пополняется ежедневно. Поддерживать свой микробиом и заботиться о нем значительно проще, чем восстанавливать его после серьезных повреждений. А тем, кто уже столкнулся со всеми «прелестями» микробиотических нарушений, могут помочь изменения в рационе питания и ежедневных привычках, понимание роли пробиотиков (а иногда и фекальной трансплантации) и умение избегать риска микробного дисбаланса. Более подробно я разъясню это в своем плане «Долой чистоту».

 

Так нет ли у вас дисбактериоза?

Если у вас уже диагностирован дисбактериоз или близкое к нему болезненное состояние или же вы только пытаетесь понять причину испытываемых неприятных симптомов, сверьтесь с приведенным ниже списком. Это поможет вам понять, что не так с вашим микробиомом. Утвердительный ответ даже на один из вопросов списка может указывать на дисбактериоз, и чем больше утвердительных ответов, тем серьезнее опасность.

Дисбактериоз. Контрольный список

Факторы риска возникновения дисбактериоза

• Принимали ли вы антибиотики чаще четырех раз в год или даже однократно, но дольше двух недель?

• Принимали ли вы гормональные контрацептивы или проходили гормонозамещающую терапию в течение последних пяти лет?

• Принимали ли вы кортикостероиды (преднизон или кортизон) более чем две недели подряд?

• Проходили ли вы подавляющую кислотность терапию ингибиторами протонной помпы или гистаминными блокираторами в течение более чем двух месяцев?

• Принимаете ли вы ибупрофен, аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства регулярно?

• Были ли вы в детстве слишком разборчивы в еде и не отказывались ли от зеленых овощей?

• Не злоупотребляете ли вы продуктами, богатыми сахаром и крахмалом?

• Вы выпиваете более десяти порций алкоголя в неделю?

• Вы выпиваете одну (или более) порцию содовой или диетической содовой в день?

• Случалась ли у вас диарея или дизентерия во время дальних путешествий?

• Выявляли ли у вас когда-нибудь паразитов?

Признаки дисбактериоза

• Прыщи, угри, экзема

• Аллергия и хроническая непереносимость некоторых продуктов

• Запах изо рта и заболевания десен

• Вздутие живота, газообразование

• Спутанность сознания

• Кандидоз или хронические дрожжевые инфекции

• Хроническая беспричинная усталость

• Депрессия или тревожность

• Трудности со снижением веса

• Частые простуды, случаи синусита и гриппа

• Слизь в стуле

• Проблемы с пищеварением, включая изжогу и кислотный рефлюкс

• Дисфункция желудка и пищевые отравления

• Необъяснимая диарея

• Вагинальный или анальный зуд

Состояния, ассоциирующиеся с дисбактериозом

• Аутоиммунные заболевания

• Бактериальный вагиноз

• Целиакия или непереносимость глютена

• Диабет

• Кишечные воспаления

• Синдром раздраженного кишечника

• Синдром дырявой кишки

• Рассеянный склероз

• Ожирение

• Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке

• Синусит

• Тиреоидит

• Дрожжевые инфекции

 

За последние несколько десятилетий ожирение стало настоящей эпидемией, затрагивая и детей, и взрослых. Треть населения земного шара испытывает проблемы с лишним весом. Это нарушение распространяется слишком стремительно, чтобы объяснить его одной только генетической предрасположенностью. И даже ежедневный рацион питания, богатый жирами и углеводами, лишь отчасти повинен в увеличении среднего индекса массы тела. Поддержание стабильного здорового веса – это не только соблюдение баланса потребляемых и растрачиваемых калорий. Необходимо также понимать, что с этими поглощенными калориями происходит по мере того, как они продвигаются по почти десятиметровой магистрали наших пищеварительных органов. Именно здесь скрыто объяснение, почему многие из нас так быстро и легко набирают лишние килограммы.

 

Кишечные бактерии и масса тела

Исследование состава кишечного микробиома позволяет с точностью до 90 % определить, страдает ли пациент от избыточного или недостаточного веса, и для этого необязательно видеть самого человека. Пробы, взятые у мышей с излишним весом, показали значительно более высокое отношение концентрации бактерий типа Firmicutes к типу Bacteroidetes, чем у их субтильных сородичей; также у толстых мышей отмечено значительно меньшее разнообразие видов кишечной микрофлоры. Эти закономерности справедливы и для человека. Некоторые эксперименты показывают, что после трансплантации кишечных бактерий от ожиревших мышей к худым последние быстро набирают вес, а отложение жира у них ускоряется, – все это происходит при сохранении прежнего рациона питания и образа жизни.

Как уже было сказано в главе 5, микробы, населяющие кишечник толстых мышей, обладают способностью извлекать больше калорий из того же объема той же пищи по сравнению с микробами мышей с нормальным весом. То же справедливо и для человека. Мы еще не знаем точно, из-за чего это происходит, но теоретически можно предположить, что лежит в основе этого феномена: кишечные бактерии способны изменять скорость продвижения питательных компонентов по пищеварительному тракту, влияя на количество калорий, извлекаемых из одинакового объема продуктов, а затем всасывающихся через стенки кишечника. Бактерии влияют на гормональный фон, в свою очередь определяющий, откладываются ли полученные калории в форме жира или обеспечивают организм энергией, также бактерии поглощают калории для собственных нужд. Различия между бактериями полных и худых индивидов касаются не только энергетического компонента, но и того, насколько полному извлечению питательных веществ из пищи они способствуют (особенно это важно в условиях рациона, в котором важных питательных веществ не хватает). Пациенты, чей кишечник населен бактериями, способствующими более эффективному расщеплению пищи, усваивают больше калорий, что, в свою очередь, может приводить к набору веса, и наоборот: кишечные бактерии с более низким КПД в плане калорий характерны для микробиома стройных людей.

Современная наука пока не пришла к достоверной модели «стройнящего» микробиома, мы все еще ищем ответы на вопросы, какие виды кишечных бактерий отвечают за стройность и худобу и какие диеты будут способствовать размножению этих видов. Исследователи склонны считать, что оставаться худым, скорее всего, помогает семейство бактерий Christensenellaceae. В экспериментах с мышами было отмечено, что подопытные животные, которым трансплантировали эти бактерии, в среднем набирали меньшую массу, чем их сородичи, которые питались абсолютно так же, но не получали микробов Christensenellaceae. Это лишь один из сотен других штаммов, наличие которых может оказывать влияние на вес тела. Какие-то уже изучены и описаны, а какие-то еще нам неизвестны.

Кишечные бактерии также могут привести к недоеданию не из-за недостатка питания как такового, а из-за неспособности извлекать нужные для организма вещества из нормального количества пищи. Исследование, проведенное в Малави, включало наблюдение за группами близнецов и параллельное изучение их микробиома. Один из близнецов питался нормально, а второй – чуть хуже. Было отмечено, что генетически идентичные индивиды имеют разный состав кишечной микрофлоры: недоедающие дети не могли синтезировать некоторые витамины или усваивать сложные углеводы. Эксперименты на мышах, в процессе которых кишечные бактерии недоедавших мышей трансплантировали их нормально питавшимся близнецам, приводили к аналогичным проблемам, подтверждая, что определенный состав микробиома провоцирует дефицит питательных веществ даже при сбалансированной диете. Так что некоторые бактерии способствуют извлечению дополнительных калорий и питательных веществ из одного и того же количества пищи, а другие определяют менее эффективное ее усвоение.

 

Дисбактериоз и ожирение

У всех нас есть знакомые, которых, пожалуй, можно назвать обжорами, которые не занимаются спортом, но тем не менее не прибавляют ни килограмма. Есть и другие, которые считают каждую калорию, постоянно выполняют физические упражнения, но все равно упорно набирают вес. Из числа моих пациентов с дисбактериозом многие относятся ко второй категории. Разрастание дрожжевых организмов может вызвать необоримую тягу к богатым сахаром и крахмалом продуктам, она и приводит к набору веса. Но даже недюжинная сила воли, исключение таких продуктов из рациона, следование суровой диете и постоянные физические упражнения не гарантируют избавления от лишнего веса. А все потому, что кишечник некоторых людей населен «неправильными» бактериями. Восстановление здорового баланса микробов в кишечнике может оказаться критически важным этапом обретения контроля над собственным весом.

Наблюдение за детьми с избыточным весом и исследование их микробиома показали уменьшение количества полезных бифидобактерий при одновременном разрастании популяций золотистого стафилококка и энтеробактерий. Анализ бактериального состава кишечной микрофлоры страдающих от ожирения взрослых позволяет судить, до какого предела они смогут сбросить вес, ограничив только количество пищи и увеличив физическую активность, то есть без изменения рациона. Это доказывает, что сбалансированный микробиом определяет эффективность ограничений в ежедневном рационе.

 

А что гены?

Ваши гены, несомненно, играют огромную роль при наборе или потере веса. Особенно это касается того, в каких частях тела откладывается жир: становитесь ли вы пузатым яблоком или толстобедрой грушей. Однако микробиом может влиять существеннее, чем гены, определяя, суждено вам постоянно сражаться с лишними килограммами или нет.

Исследователи из Университета Вашингтона в Сент-Луисе получили бактерии из кишечников мышей – однояйцевых близнецов (одна мышь была худой, другая – с избыточной массой тела) и пересадили их контрольным мышам («нормальным», изначально не имеющим микроорганизмов, которые потенциально влияют на ожирение или похудение). Через несколько недель мыши с микробами от толстых собратьев прибавили в весе, в то время как вес других, получивших «рассаду» от их худых близнецов, остался в норме. Такие результаты говорят в пользу гипотезы, что именно микробы, а не гены ответственны за изменения массы тела в первую очередь.

 

Еда тоже имеет значение

Очевидно, что рацион питания влияет на состав микрофлоры кишечника: продукты с высоким содержанием жира и низким содержанием клетчатки задают одно соотношение организмов, а диета, основанная на низкожировых компонентах и пищевых волокнах, – другое. Состав микробиома сказывается на том, набираете вы вес или нет. Поскольку бактерии получают ту же пищу, что и вы, вместо того чтобы подсчитывать калории (не самое эффективное занятие, если цель – похудение), лучше направить усилия на формирование оптимального микробиома, который определяет, сколько калорий будет извлечено и усвоено.

Сокращение потребления продуктов из переработанных зерновых и рафинированного сахара обычно положительно сказывается на микробиоме. Однако если заменить их большим количеством животных белков и жиров, могут возникнуть проблемы, поскольку из рациона исчезает клетчатка – непременный компонент питания кишечных бактерий, ответственных за стройную фигуру. Я часто наблюдала эффект плато (остановку снижения веса в процессе похудения) у пациентов, перешедших на строгий низкоуглеводный режим, или приверженцев палеодиеты, которым недостает овощей. Думаю, что такой эффект связан с тем, что при этом не культивируются некоторые полезные кишечные микробы. В главе 9 я подробно опишу, какой должна быть идеальная комбинация питательных веществ для оптимизации состава микробиома и поддержания здорового веса тела.

 

Всему виной чистота?

 

Трудно в это поверить, но распространенность ожирения – одно из следствий нашего суперстерильного быта.

 

Helicobacter pylori (H. pylori)

В настоящее время бактерия H. pylori присутствует менее чем у 10 % школьников, то есть встречается намного реже, чем несколько десятилетий ранее. И это результат широкого применения антибиотиков. У взрослых H. pylori обычно ассоциируется с язвой желудка и другими проблемами, но в случае детей бактерия выполняет защитную функцию, регулируя уровень грелина – гормона голода. Без достаточного количества H. pylori у детей может притупляться ощущение сытости.

 

Антибиотики

Исследования показывают, что у детей, прошедших длительные курсы лечения антибиотиками, по мере взросления повышается риск ожирения. И даже если будущая мать принимает такие препараты во втором-третьем триместре, это грозит ее ребенку развитием ожирения в дальнейшем. Эксперименты на животных подтверждают: существует связь между употреблением антибиотиков и рационом, основанным на жирных продуктах (набор веса при этом происходит особенно быстро). Это же справедливо и для человека.

 

Химикаты

Триклозан входит в состав многих продуктов бытовой химии (мыло, моющие средства, некоторые виды зубной пасты). Его настойчиво нахваливают за дополнительное антимикробное действие, однако такое мыло и более сильные дезинфицирующие средства не имеют каких-либо реальных преимуществ в сравнении с обычным мылом. Тем не менее их частое применение создает дополнительные риски, включая развитие аллергии и увеличение массы тела.

 

Микробиом не обманешь

Кажется, что с распространением ожирения (как и многих других проблем) можно бороться, заменив не слишком полезные кишечные бактерии «хорошими». Однако не все так просто. Продолжительность жизни одной кишечной бактерии невелика; как правило, она составляет несколько минут. Хотя на какое-то время мы можем существенно изменить состав микробиома путем пересадки правильных бактерий, он все же имеет тенденцию к быстрому возврату в предыдущее состояние (из-за короткого жизненного цикла кишечной бактерии). Поэтому поддержание положительных изменений в течение долгого срока и закрепление успеха – сложный и длительный процесс.

Даже если предположить, что мы вдруг разом заменили все свои микробы, способствующие набору веса, на те, которые влияют на стройность, нельзя быть уверенными в долговременном результате. Если мы не обеспечим нашим новым микроскопическим квартирантам правильное питание и продолжим есть что попало, они долго не проживут и не будут в состоянии размножаться, чтобы поддерживать свою популяцию. В плане «Долой чистоту» я дам несколько специальных рекомендаций и рецептов, которые помогут сбалансированному развитию «хороших» микробов. Это важнейший шаг в долговременном поддержании естественного и здорового веса тела.

 

Некоторые ученые утверждают, что впечатляющие изменения в кишечной флоре современного человека – это просто результат адаптации к окружающей среде, что нет никакого идеального микробиома, есть только эволюция. Однако очень многое из того, что происходит с нашими микробами, не может быть безобидным отражением изменений в окружающей среде. Напротив, все это способно нести ущерб здоровью и часто является следствием некорректного внедрения лечебных методик, когда под видом полезного и даже необходимого навязывается то, что элементарно приносит прибыль. Часто в ход идут научные инновации с неизученным побочным действием на микробиом, о здоровье которого ученые задумались лишь недавно.

 

Тенденции в современной медицине

 

Многие методики, созданные для применения в экстренных случаях, перекочевали в повседневную врачебную практику. Это касается антибиотиков как средства для предупреждения каких-либо инфекций, когда риск их возникновения на самом деле не так уж велик. Рассмотрим подробнее некоторые методы, которые особенно негативно влияют на состояние микробиома.

 

Кесарево сечение

Гай Юлий Цезарь был извлечен из чрева умирающей матери, и легенда гласит, что после этого закон Рима дозволил прибегать к кесареву сечению для спасения младенцев, когда их матери умирали либо уже были мертвы. Мысль, что женщина может выжить после такой операции, не допускалась до конца XIX века. Но даже когда уровень медицины достиг того уровня, при котором извлечение ребенка из чрева хирургическим путем не означало неминуемой гибели роженицы, кесарево сечение применялось только в исключительно тяжелых случаях, причем угроза жизни матери сохранялась.

Сегодня же статистика в Соединенных Штатах такова, что на три случая естественных родов приходится одно кесарево сечение. Многие операции вызваны медицинскими показаниями (опасность для жизни плода, неправильное предлежание плода, выпадение пуповины или разрыв матки), но все чаще к ним прибегают исходя из соображений удобства или даже выгоды, а также распространения медикаментов, стимулирующих роды. За последние сто лет показатели материнской смертности значительно снизились, но операция кесарева сечения все еще несет в себе риск, в частности для хрупкого микробиома.

Как я упоминала в главе 1, младенец, рожденный естественно, проходя через родовые пути, с первых секунд получает от матери достаточно штаммов лактобактерий и других важных микробов. Появившиеся на свет при помощи операции кесарева сечения не проходят эту важную стадию и обычно колонизируются бактериями, характерными для больничной атмосферы и значительно менее полезными для нового человека. Низкая концентрация «правильных» защитных бактерий означает, что эти младенцы подвергаются большему риску последующего развития астмы, аллергии, диабета первого типа и других аутоиммунных заболеваний. Исследования также показывают, что у них почти на 50 % выше опасность ожирения. Ну а в комплексе с курсом антибиотиков в течение первых недель жизни это и вовсе двойной удар по здоровью.

Моя дочь хотела бы родиться заново, ведь она появилась на свет в результате именно кесарева сечения. Момент колонизации младенца полезными бактериями в процессе родов очень важен – такого результата не достичь, если попытаться подселить микробиоту уже взрослому человеку или даже подросшему ребенку.

У нас нет второго шанса на рождение, однако микробиолог Мария-Глория Домингес-Белло с коллегами разработала метод, позволяющий рожденным в результате кесарева сечения младенцам получить необходимые бактерии. Идея проста: после операции ребенка немедленно оборачивают в марлю, пропитанную жидкостями из влагалища матери. Ведь в современной медицине мы делаем ровно обратное задуманному природой – мы одержимо очищаем тельце новорожденного, лишая его микробов – главной естественной защиты.

Инновации в медицине спасают многие жизни, но соотношение пользы и риска может заметно измениться, если применять их неосторожно. Современная медицина стимулирует врачей внедрять новые методы еще до того, как будут получены исчерпывающие данные об их воздействии. Преимущества запланированного кесарева сечения очевидны: можно сразу договориться с врачом и акушеркой, приехать в клинику в назначенное время и избежать непредсказуемости естественного родоразрешения. Однако помимо микробиома новорожденного страдает и материнский организм: риск случайной инфекции, кровотечение, образование сгустков крови, случайные травмы мочевого пузыря и кишечника, повышенная опасность осложнений при последующих беременностях, в конце концов, смертность – при кесаревых сечениях она в три раза выше, чем при естественных родах. Что же касается новорожденного, то извлечение его из утробы до назначенного природой срока увеличивает вероятность возникновения проблем с органами дыхания, приводит к более длительному пребыванию в отделении интенсивной неонатальной терапии.

Репродуктивная способность – врожденная и одна из самых естественных в женском организме. Но сегодня медицинское участие неизбежно, даже когда по всем показателям риск родовых осложнений очень низок. Необходимо тщательно взвесить все за и против, решая, каким образом ваш ребенок появится на свет. Выработка плана, предупреждение неожиданных осложнений – это все очень здорово, если учтены также последствия необязательного медицинского вмешательства. В плане «Долой чистоту» я изложу свои соображения, как примерно спланировать роды в соответствии с вашими личными потребностями.

 

Антибиотики и беременность

В родильных домах почти половина американок получают антибиотики. В основном это перенесшие кесарево сечение, те, кому угрожает стрептококковая инфекция типа Б, а также те, для кого потенциальную опасность представляет не перешедшая в острую стадию инфекция. Стрептококки группы Б присутствуют в среде влагалища у 25 % совершенно здоровых женщин, и анализы огромного числа беременных подтверждают наличие этого микроба. Подавляющее большинство рожденных от матерей – носителей стрептококка Б абсолютно здоровы, однако примерно в одном случае из двухсот эта бактерия может вызывать серьезные заболевания. И для предотвращения потенциальных проблем столь малого процента новорожденных стандартная медицинская практика предписывает принимать антибиотики большинству здоровых, не имеющих клинических симптомов женщин на последних сроках, подвергая опасности и мать, и младенца.

Большинство рожениц никто никогда не спрашивает, хотят они принимать антибиотики или нет. Более того, часто их не информируют об этом даже задним числом (при поступлении в роддом пациентка обычно подписывает расплывчатое соглашение на проведение процедур, в частности лекарственную терапию, без какой-либо конкретики) и не уведомляют о последствиях, которые несут антибиотики широкого спектра действия.

Если бы антибиотики были абсолютно безвредны, то к профилактике болезней с их помощью не возникало бы и вопросов. Но, как говорилось в главе 4, антибиотики уничтожают без разбора и опасный стрептококк Б, и важные лактобациллы – и этот факт не ставится под сомнение. В результате после курса антибиотиков пациенты нередко оказываются более подверженными и восприимчивыми к последующим инфекционным атакам, оставшись без многих критически важных защитных микроорганизмов. Из-за негативного влияния на микробиом у новорожденных, получивших дозу антибиотиков в первые минуты и часы жизни, риск развития ожирения в старшем возрасте достигает 84 %, а над младенцами, появившимися на свет в результате кесарева сечения, нависает угроза развития астмы, аллергий и других аутоиммунных болезней. Очень важно помнить, что прием антибиотиков во время беременности нарушает нормальное состояние не только материнского микробиома, но и микробиома будущего ребенка.

 

Формула питания новорожденных

 

Способность женского организма производить продукт питания для ребенка, а также сохранять его внутри тела без специальных емкостей, стерилизации и охлаждения – выдающееся достижение природы. Что еще более невероятно, так это синергия между грудным молоком и микробиомом младенца. Наличие в грудном молоке углеводов, которые организм ребенка не способен усваивать, означает, что они предназначаются его микробам, которые в ответ побеждают вредные присутствующие на сосках матери бактерии и предотвращают их проникновение внутрь неокрепшего организма.

Грудное вскармливание – важнейший этап нашего развития и формирования «дома» для разнообразных видов бактерий. По статистике, выживаемость искусственников на 20 % ниже, чем грудничков, а в странах с низкой санитарной культурой разница еще более разительна. Как и дети, рожденные в результате кесарева сечения, искусственники в среднем более подвержены аллергиям, астме, аутоиммунным заболеваниям. С учетом такой статистики попытки рекламировать искусственное вскармливание в ущерб грудному в развивающихся странах, и без того имеющих повышенный показатель детской смертности, поистине возмутительны.

Несомненно, в грудном молоке присутствует еще много неисследованных ингредиентов, предназначенных для поддержки микробиома грудничков. Именно поэтому никакие, даже самые современные смеси не могут полноценно заменить материнское молоко, именно поэтому мы наблюдаем преимущества кормления грудью: груднички здоровее искусственников, даже когда их отняли от груди, и это проявляется и в дальнейшем – вплоть до их взросления.

Некоторые врачи убеждают, что выбор между грудным или искусственным вскармливанием в наше время делает мать. Мол, если она предпочтет смесь, то ничего не изменится, ибо современные смеси – эквивалент материнского молока. В случае, если по медицинским показаниям кормление грудью невозможно или если организм не способен вырабатывать достаточное количество молока, добавление в рацион младенца детских смесей, безусловно, полезно и необходимо. Но учитывая все, что мы знаем об особенностях грудного и искусственного вскармливания, надо разъяснять матерям важность первого, рассказывать о потенциальной угрозе и последствиях для здоровья ребенка отказа от грудного вскармливания как итога «личного выбора».

 

Современные установки

Как и многие, в свое время я была убеждена, что кесарево сечение без неоспоримых медицинских показаний, кормление искусственными смесями, профилактическое применение антибиотиков – все это достижения современной медицины, которые как минимум безвредны, а скорее даже полезны. Осознание, насколько это заблуждение далеко от истины, пришло ко мне в результате тяжелого личного жизненного опыта.

Беременность у меня протекала без каких-либо осложнений, но когда пришло время рожать, я подхватила грипп. Поднялась температура, поэтому врачи дали мне антибиотики «на всякий случай» – мало ли что. Раньше я ни разу не попадала в больницу, поэтому подключение ко всем этим приборам было для меня внове. Я лежала на спине с внутриматочным монитором, введенным внутрь через влагалище, внешний монитор для контроля за сердцебиением плода был прикреплен ремешками к моему животу, по венам прогонялись препараты, способствующие сокращениям матки, а еще мне поставили капельницу с анестетиком. И я вдруг поняла, что все это бесконечно далеко от того, что задумано природой. Радовало, что весь этот мониторинг и все эти препараты доступны, но у меня возникло ощущение какого-то несоответствия всех этих мер применительно к здоровому человеку.

Через 14 часов схваток мне сказали, что лучше сделать кесарево сечение. Я хотела этого избежать в основном из-за длительного послеоперационного восстановления, которое повредило бы моим беговым тренировкам, а также из соображений, что хирургического вмешательства по возможности следует избегать (о последствиях для микробиома я тогда знать не знала). Несмотря на сопротивление, мне сообщили, что другого выхода нет.

После операции педиатр тщательно осмотрел мою Сидни и нашел ее здоровье очень хорошим, но поскольку у меня был грипп и небольшая температура, ее перевели в отделение интенсивной терапии для наблюдения. Оказалось, что «наблюдение» подразумевало спинномозговую пункцию, заборы крови, анализы мочи и внутривенное введение двух сильнодействующих антибиотиков.

В то время я была очень воодушевлена тем, какую активность развели врачи вокруг моей дочки, как они позаботились о том, чтобы предотвратить неприятности, что дали ей антибиотики «на всякий случай». Тогда еще я всем сердцем верила, что современная медицина творит чудеса, и, как и большинство медиков десять лет назад, ничего не знала о последствиях и рисках, связанных с антибиотиками. То, что произошло позднее, было неразрывно связано и с кесаревым сечением, и с антибиотиками, прописанными и Сидни, и мне. Ах, если бы вдруг чудесным образом возникла кнопка перезагрузки, я бы все сделала по-другому.

Я выкармливала Сидни шесть недель, потом у меня пропало молоко и пришлось перейти на смеси. Первая смесь не пошла (основными ингредиентами были богатые фруктозой твердые производные генетически модифицированной кукурузы), поэтому педиатр посоветовал смесь на основе сои. Знай я тогда, что одна доза этого продукта содержит столько эстрогена, сколько несколько противозачаточных пилюль, я бы точно отвергла эту рекомендацию. Но будучи послушным и ответственным пациентом, я тщательно исполняла все предписанное мудрым доктором.

Через несколько месяцев случилась первая из длительной череды последовавших ушных инфекций и заболеваний верхних дыхательных путей. Каждый раз Сидни прописывали все более сильные антибиотики, а курс лечения становился все дольше и дольше. К трем годам она пропила уже более дюжины различных антибиотиков, и после того как жалобы на затяжной кашель закончились диагнозом «астма» и новыми медикаментами – на этот стероидами, антигистаминными, бронхолитическими средствами и снова антибиотиками, – я решила, что настало время поискать другой подход.

Я считаю, что не надо ничего ремонтировать, пока что-то не сломалось. Но в нашем случае чрезмерное количество ремонтных мер привело именно к поломке… Мы перестали обращаться к врачам, отложили антибиотики и просто дали маленькой Сидни время прийти в себя. В конце концов она пришла в себя, но на это потребовалось несколько лет, большое количество зеленых смузи и серьезные изменения в рационе питания. У нее до сих пор подскакивает температура при малейшей вирусной инфекции, а выздоровление требует много времени, но в общем она стала здоровой десятилетней девочкой и уже несколько лет не притрагивается к антибиотикам.

Прекрасно понимаю, что медики ежедневно спасают бесчисленное количество пациентов, но я ужасно сожалею, что, будучи здравым человеком, позволила вовлечь себя в мясорубку индустриальной медицины и допустила, чтобы мой ребенок по полной программе испытал на себе все вредное воздействие антибиотиков, в которых не было необходимости. Зная все, что я знаю сейчас о кесаревом сечении, искусственном вскармливании, о том, что влекут за собой пригоршни антибиотиков в первые годы жизни, я до сих пор боюсь, что позднее у Сидни могут развиться аутоиммунные заболевания типа болезни Крона или синдрома дырявой кишки.

Будь у меня фантастическая кнопка перезагрузки, я бы точно выбрала естественные роды дома под наблюдением опытной акушерки, как минимум год грудного кормления до постепенного перехода на питание растительного происхождения и домашнего приготовления, и никаких антибиотиков (только если бы вдруг возникла действительно угрожающая жизни инфекция). Я не настаиваю, что эти принципы подойдут каждой женщине; многие роженицы нуждаются в пристальном контроле в условиях стационара, в обезболивающих и прочих лекарствах во время схваток, в присутствии многочисленного персонала. Но всем будущим мамам очень важно знать, что чем меньше медицинского вмешательства в процесс, тем естественнее, а зачастую безопаснее в долгосрочной перспективе. Мой план родов, который может быть подстроен под индивидуальные особенности, представлен в главе 11.

К счастью, человеческий микробиом постоянно меняется и обладает способностью восстанавливаться. Хотя Сидни начала свою жизнь с серьезного его повреждения, надеюсь, с помощью тщательно подобранных диет и правильного образа жизни нам удалось эти повреждения исправить. «Не бояться грязного, питаться чистым» – эта мантра витает в атмосфере нашего дома и, кажется, до сих пор работает.

 

Аппендицит

Десятилетиями практикующие врачи рассматривали аппендикс как ненужный рудиментарный орган, который не несет никакой полезной нагрузки в организме человека, а все его предназначение – однажды воспалиться и быть вырезанным хирургом. Однако появляются доказательства, что аппендикс играет важную роль. Оказывается, его можно рассматривать как резервуар для тех кишечных бактерий, которые могут быть необходимыми для восстановления популяции микрофлоры желудочно-кишечного тракта.

Хирурги часто склоняются к операции при поверхностном осмотре даже при отсутствии явных признаков воспаления. Мы уже видели примеры, когда идея «сделаем это на всякий случай» приводила к печальным результатам. Так, женщины преждевременно входили в менопаузу после удаления репродуктивных органов, решив, что больше не хотят иметь детей и что матка им больше ни к чему. И как матка служит не только для вынашивания плода (а регулирует также кровоток в области малого таза в процессе полового акта), так и аппендикс важен для поддержания баланса и здорового состояния микробиома.

 

Убить микроба

 

Некоторые сомнительные привычки мы приобрели в бесконечной погоне за чистотой. Серьезную роль в восстановлении микробиома и поддержании порядка в нем (а значит, и в здоровье человека) играет понимание, что «чище» не всегда означает «лучше».

 

Дезинфицирующие средства для рук

Число бактериальных видов в нашем теле и на его поверхности увеличивается по мере нашего взросления, но разнообразие этих видов достигает максимума, пока ты ребенок. В целом колонизация человеческого тела множеством различных микроорганизмов – это благоприятствующий фактор, поэтому их удаление с помощью химических дезинфицирующих средств надо рассматривать как вредное. Товары личной гигиены с маркировкой «антибактериальный» не имеют преимуществ перед обычным мылом и водопроводной водой. Пользуйтесь именно мылом и водой, если вокруг вас много больных людей или же вы находитесь в больнице. Как и бездумное использование антибиотиков, наша одержимость дезинфицирующими средствами – вредный предрассудок. При этом уничтожаются многие важные бактерии, популяции которых так и не восстанавливаются, а микробиом становится менее разнообразным и более хрупким.

Просто поражаюсь количеству доступных дезинфекторов и пытаюсь убедить родителей, что гораздо менее вредно для ребенка, если в рот к нему попадет немного грязи с игровой площадки, а не триклозан или еще какой-то химикат с его продезинфицированных рук. Дети всегда найдут что-то грязное – во время игр, спортивных упражнений, просто дурачась. Я беспокоюсь, когда моя дочь приходит из школы слишком чистая; это заставляет задуматься: чем же она там весь день занималась? Естественная тяга детей играть где ни попадя, в частности в грязи, их абсолютное безразличие к собственной чистоте – это моменты, которые мы должны приветствовать: уверена, это часть дарвиновского кода для выживания нашего вида, и он направлен на созидание и поддержание здорового микробиома. В плане «Долой чистоту» я поделюсь некоторыми советами, как вернуть наших детей (и как самим вернуться) к нашим корням в дикой природе.

 

Хлорированная питьевая вода

Питьевая вода для общественного пользования повсеместно хлорируется с начала XX века, и основная цель этого – предотвращение вспышек холеры и тифа. Хлорирование существенно снизило распространение основных инфекций, передававшихся через воду. Однако ценой всего этого стало ухудшение среды для важных бактерий, ведь даже небольшая доза хлора – сильный яд для них.

Бытовые фильтры неплохо очищают водопроводную воду от хлора, они эффективны в борьбе с глистами типа лямблий, которые ранее выживали в слабо хлорированной воде. Но сегодня прошедшая все ступени очистки вода все равно негативно влияет на микробиом, так как наряду с хлором и некоторыми органическими примесями она содержит сотни других, например антибиотики. Пожалуй, лучшим методом санитарной обработки питьевой воды было бы ее комплексное тестирование на наличие патогенов типа возбудителей холеры и тифа, а также добавление в нее пробиотиков вместо антибиотиков и химикатов, чтобы содействовать обогащению микробиома человека, а не его обеднению и вырождению полезных микробов.

 

Современный подход к сельскому хозяйству

 

Мы уже ступили на скользкий путь, и ожидаемая продолжительность жизни наших детей уже меньше, чем у нас, несмотря на достижения медицины и новые технологии. Снижение этого показателя идет бок о бок с массовым сдвигом от семейного фермерского производства к промышленному. Большинство родившихся в первой половине XX века людей питались продуктами, выращенными и произведенными в нескольких десятках километров от места их проживания или на своем собственном огороде или заднем дворе. О напичкивании продуктов антибактериальными субстанциями (антибиотиками, гормонами, пестицидами) или использовании генно-модифицированных продуктов и речи тогда не шло.

 

Домашний скот, антибиотики, ускорители роста

 

С 50-х годов прошлого века антибиотики постоянно добавляют в корм мясному скоту для стимуляции мышечного роста. Чудовищные 80 % всех доступных в Соединенных Штатах антибиотиков используются в животноводстве и птицеводстве ради двух целей: для ускорения роста массы здоровых животных и для профилактики инфекционных заболеваний у животных и птиц, содержащихся в переполненных загонах в антисанитарных условиях, поскольку это увеличивает риск развития болезней. Изменение микробиома, например, в результате приема антибиотиков дает до 15 % прибавки в весе домашнего скота. Однако то же справедливо и для человека, который ест мясо этих животных. Как мы уже поняли, микробиом страдающих ожирением людей существенно отличается от микробиома людей с нормальным весом. И эти различия могут вызывать антибиотики.

Превентивное использование антибиотиков приводит к появлению новых видов бактерий, резистентных к существующим лекарственным препаратам, что может угрожать здоровью людей. Поскольку многие ответственные за устойчивость к медикаментам гены могут передаваться от бактерий в тканях домашнего скота к бактериям пищеварительного тракта человека, то ряд новых антибиотиков, разработанных для борьбы с опасными инфекциями, может вдруг оказаться неэффективным. Мы наблюдали очаги роста бактерий типа E. coli и резистентных к метициллину золотистых стафилококков, источником которых явно была индустрия животноводства. Хотя свой вклад в проблему появления резистентных бацилл вносит и повальное применение огромных доз антибиотиков в медицинских учреждениях. Деятельность Управления по контролю за продуктами и лекарствами непрозрачна, как и деятельность всех фармацевтических компаний и производителей скота. Но каждый год инспекция крупных животноводческих и птицеводческих комбинатов выявляет все новые штаммы бактерий, стойких к действию антибиотиков, – это предупреждение на будущее.

 

Пестициды

Большинство пестицидов, используемых в сельском хозяйстве и пищевой промышленности, не усваиваются в желудочно-кишечном тракте человека, поэтому есть мнение, что они для нас не опасны. Однако исследования показывают, что химикаты типа глифосата могут нарушить метаболизм наших бактерий. Некоторые патогенные микробы, например клостридии и сальмонелла, резистентны к глифосату, а вот полезные лактобациллы и бифидобактерии очень к нему восприимчивы. Так что это еще один путь нарушить баланс микробиома и спровоцировать дисбактериоз (см. главу 5).

 

Генно-модифицированные продукты

Бактерии типа Bacillus thuringiensis живут в почве и вырабатывают токсин (Bt-токсин), который убивает насекомых, парализуя их пищеварительный тракт. Биотехнологические компании научились встраивать специфические гены, ответственные за выработку Bt-токсина, в генетические цепочки сельскохозяйственных культур, например кукурузы. В результате эти культуры сами вырабатывают инсектициды и таким образом борются с вредителями. Это и есть генная модификация: генетический материал берется у одного организма и встраивается в постоянный генетический код другого. Генно-модифицированная кукуруза присутствует теперь в большинстве индустриальных продуктов питания и напитков благодаря широкому распространению богатого фруктозой кукурузного сиропа. Также она идет на корм в большинстве животноводческих комплексов.

В идеальном мире Bt-токсин убивает вредителей, но в пищеварительном тракте человека разлагается на безвредные компоненты. Однако канадские исследователи показали, что Bt-токсин обнаруживается у 93 % беременных женщин, в 80 % анализов пуповинной крови их детей и у 67 % небеременных женщин. Другие исследования говорят о том, что гены, искусственно привнесенные в сельскохозяйственные культуры, например в кукурузу, могут быть переданы нашим кишечным бактериям в результате конъюгации (однонаправленного переноса части генетического материала при непосредственном контакте двух бактериальных клеток). Поэтому Bt-токсин не разлагается в нашем кишечнике и остается в организме, а в результате переноса генов кишечные бактерии могут даже начать синтезировать его.

Опыты на мышах показали широкий спектр иммунных ответов на генно-модифицированную пищу, включая повышенное содержание антител и белых кровяных телец, что обычно ассоциируется с аллергическими и аутоиммунными реакциями. И исследователи задались вопросом: не связано ли распространение аллергических и воспалительных состояний с генной модификацией?

Я каждый раз задаюсь тем же вопросом, обследуя пациентов с синдромом раздраженной толстой кишки, аллергией на продукты питания, синдромом дырявой кишки или дисбактериозом. Часто кажется, что их симптомы связаны с чем-то, что они постоянно употребляют в пищу, но пока мы не можем сказать точно, на что именно у них такая реакция. Распыляемые инсектициды легко смыть с продуктов, но токсины, привнесенные в их геном, а также изменения в естественном строении – это уже не смоешь.

В 2010 году Американская академия экологической медицины порекомендовала врачам донести до пациентов необходимость избегать генно-модифицированных продуктов. Как и многие организации, академия потребовала дальнейших независимых исследований на предмет их безопасности в долгосрочной перспективе, а также настояла на обязательной маркировке таких продуктов. Наука до сих пор изучает долговременные последствия генной модификации продуктов питания. Своим пациентам с дисбактериозом я всегда советую держаться подальше от этих продуктов. Не потому, что их недуг точно является следствием генной модификации, а потому, что существует такая вероятность.

 

Новый взгляд на мир

Я ни в коем случае не выступаю за то, чтобы выбросить на свалку истории все достижения современной медицины и сельскохозяйственные технологии. Я за то, чтобы тщательно изучить их влияние не только на наше здоровье, но и на состояние наших микроскопических квартирантов. Когда эти методы были впервые опробованы, никто ничего не знал ни о микробиоме, ни о том, как тесно он связан со здоровьем человека. Сейчас, обладая такими знаниями, мы обязаны пересмотреть все это с учетом не только экономического фактора и удобства. Мы должны задаться вопросом, помогает или вредит этот образ жизни нашим микробам, потому что ответ на вопрос в конечном итоге касается нашего здоровья.