2.1. Аспекты сексуальной нормы
Понятие нормы в сексологии следует рассматривать в нескольких аспектах.
1. В социально-этическом аспекте понятие нормы обозначает такое поведение, которое считается правильным в свете существующей системы нравственности. Это понятие меняется в зависимости от комплекса моральных, культурных, религиозных традиций общества. К примеру, в XIX в. православная церковь признавала нормальным исключительно половое сношение в позе лицом к лицу, женщина снизу — мужчина сверху.
Следовательно, традиция не является достаточным основанием признавать что-то нормальным или патологическим.
2. В статистическом аспекте норма — это наиболее часто встречающаяся величина (средняя величина). Чем ближе к средней величине находятся исследуемые показатели, тем выше степень нормальности. Такое понятие нормы абсолютно противоречит сексологической концепции индивидуальных различий.
3. В медико-психологическом аспекте под нормой понимают состояние, необходимое для поддержания хорошего физического и психического здоровья либо социального комфорта независимо от частоты встречаемости и степени приближенности к общественным идеалам в данной сфере. И наоборот, формы поведения, влияющие дисгармонично на человека, ухудшающие здоровье и самочувствие его или партнера, нарушающие социальное функционирование, являются ненормальными.
Сексуальную норму в клиническом понимании по действиям и формам поведения можно разделить на оптимальную, приемлемую и терпимую. Оптимальными называются действия, наиболее желаемые с индивидуальной и общественной точек зрения и могущие служить моделью для воспитания. К приемлемой норме относятся формы поведения, не характеризующиеся как оптимальные, но не ограничивающие индивидуального развития и налаживания межличностных контактов. Терпимая норма неоднозначна и определяется как норма или патология в зависимости от личностного, партнерского или ситуационного контекстов. При этой форме поведения соответствующий (не совсем удачный) выбор все же может обеспечить гармоничную половую жизнь партнерской пары.
Перечисленные формы являются клинической нормой и не требуют терапевтического вмешательства.
Поскольку сексуальная функция предполагает участие в ней двух партнеров, то большое значение имеет именно понятие партнерской нормы, т. е. следует определить критерии, отличающие норму от патологии в каждой конкретной партнерской паре. Модифицированные критерии партнерской нормы, разработанные Гамбургским сексологическим институтом, предложил К. Имелинский (1986). К таковым критериям относятся различие пола, зрелость, взаимное согласие, стремление к достижению обоюдного наслаждения, отсутствие ущерба своему здоровью, отсутствие ущерба окружающим. Характер сексуальных действий и форм поведения не влияет на определение партнерской нормы или патологии.
Приведенные критерии вполне оправданны, и аргументы в их пользу очевидны, однако они довольно расплывчаты и не всегда однозначны. Например, критерий различия пола не соблюдается в случаях гомосексуальных пар, которые в последнее время признаются вариантом изолированной партнерской нормы при соблюдении остальных критериев. Критерий зрелости не определяет — биологическая, психическая или социальная зрелость имеется в виду, он не срабатывает при квалификации сексуальных контактов, которые далеко не всегда являются патологией, между подростками.
Критерий взаимного согласия не указывает, являются ли безоговорочной нормой сексуальные действия между партнерами, если один из них руководствуется сексуальными мотивациями, а другой — несексуальными (страх потерять партнера). Кроме того, для мазохистов характерно сопротивление, провоцирующее насилие с целью увеличения наслаждения.
Стремление к обоюдному наслаждению также нельзя считать критерием однозначным. Например, один из партнеров может не получать наслаждения, но желает доставить его другому партнеру. Часто во время сношения один из партнеров получает наслаждение только тогда, когда представляет себя с другим сексуальным партнером.
В этом случае реальный партнер выполняет чисто механическую функцию. Соблюдается ли при этом упомянутый критерий? И соблюдается ли он, если после сексуального наслаждения один из партнеров испытывает чувство вины и отдаляется от партнера или проявляет агрессию?
Критерий ненанесения ущерба здоровью сложно трактовать однозначно при возможном вредном влиянии половых действий, к примеру, на сердечно-сосудистую систему, особенно в пожилом возрасте. Да и нарушение общественных норм не всегда свидетельствует о патологии, за исключением случаев, многократно и крайне превышающих общественную терпимость. Но даже социальная патология в этом случае не означает клинической патологии, ибо социальная неприспособленность сама по себе не является медицинской проблемой. Таковой она становится тогда, когда индивидуум страдает и не приемлет эту неприспособленность, что приводит к внутренней и партнерской дисгармонии.
Наряду с партнерской нормой различают индивидуальную, которая рассматривает вопрос нормы в биологическом аспекте и имеет следующие критерии: формы сексуального поведения взрослого человека по непреднамеренным причинам не исключают и не ограничивают существенно возможность осуществления полового акта, могущего привести к оплодотворению; отсутствие стойкой тенденции избегать половых сношений. Остальные четыре критерия совпадают с третьим — шестым критериями партнерской нормы.
Например, вагинизм, отсутствие эрекции или преждевременное семяизвержение нарушают критерий индивидуальной нормы (так как осложняют возможность оплодотворения), но не нарушают критериев партнерской нормы, если партнеры приемлют данные “особенности”. В то же время индивидуально нормальные индивидуумы в партнерской паре могут не соблюдать критериев партнерской нормы и функционировать неправильно.
Партнерская и индивидуальная нормы относятся к сексуальным формам поведения и не зависят от морфологических особенностей организма, поэтому бесплодие, вызванное органическими причинами, не нарушает критериев нормы. Использование контрацептивов, негенитальные сексуальные контакты могут быть произвольно устранены, поэтому тоже не нарушают критериев сексуальных норм.
Как правило, люди получают представление о сексуальной норме из личного опыта, из общения с друзьями, из литературных источников. Однако не всегда полученная информация соответствует действительности и научно обоснованным критериям.
В этой связи имеет смысл привести не только критерии клинической сексуальной нормы, но и социальной, психологической и физиологической.
Критерии оценки социальной нормы.
• Наличие сексуального поведения, контакта между зрелыми личностями, которые способствуют правильному проявлению личности и индивидуальности.
• Соответствие индивидуального сексуального поведения общепризнанным общественным нормам и формам сексуального поведения.
• Соответствие сексуального поведения личной и общественной морали.
• Правильная осведомленность в вопросах психогигиены половой жизни.
• Отсутствие признаков социальной дезадаптации и социальной дезинтеграции семьи — как своей, так и родительской.
Критерии оценки оптимальной психологической нормы.
1. Наличие взаимного желания сексуального контакта и соответствие сексуальной установки, мотивации и поведения.
В рамках этого критерия интерес представляет тип сексуальной мотивации. Основные типы определены Г. Васильченко и в настоящее время дополнены несколькими вариантами:
• гомеостабилизирующий тип — мотивом является стремление к созданию спокойствия и комфорта, чтобы сексуальное напряжение не отвлекало от выполнения других, более важных задач. Иными словами, человек вступает в половую связь с целью получить сексуальную разрядку, избавиться от сексуального напряжения, которое мешает ему сосредоточиться на какой-то иной деятельности;
• шаблонно-регламентированный тип — мотивацией является устоявшийся стандартный стиль поведения. Человек устанавливает для себя определенную регулярность и стандарт сексуальных отношений и шаблонно выполняет свой “супружеский долг";
• генитальный тип — достаточным мотивом для полового сношения является наличие эрекции. Понятия влечения, возбуждения и эрекции сливаются воедино. Такой тип мотивации характерен для лиц со сниженным интеллектом;
• игровой тип — самый гармоничный, сочетает романтические и сексуальные элементы. В сексуальные контакты вносятся элементы игры, выдумки, фантазии.
В последнее время дополнительно рассматривается несколько типов сексуальной мотивации, связанных преимущественно с девиантными формами поведения:
• агрессивно-эгоистский;
• пассивно-подчиняемый;
• агрессивно-садистский;
• альтруистический (гармоничный).
В норме допускается наличие садистских и мазохистских тенденций, но именно тенденций, и не более.
2. Высокий уровень психологической адаптации супругов. Важность этого критерия объясняется тем, что часто причиной дисгармонии является наличие черт характера, не влияющих на сексуальную функцию, но вызывающих у другого партнера негативное отношение.
Для сохранения гармоничности в семье важно наличие контрастных (взаимодополняющих) наследственных черт супругов. Огромное значение имеют адаптивно-коммуникативные свойства личности.
Критерии оценки физиологической (биологической) нормы сексуальности.
• Отсутствие признаков, свидетельствующих о нарушении психосексуального развития, и завершенность указанного развития.
• Отсутствие признаков, свидетельствующих о нарушениях сомато-полового развития, и завершенность этого развития.
• Отсутствие заболеваний, которые могут ослабить сексуальную функцию. Ослабление сексуальной функции может быть вторичным, если оно вызвано соматическим заболеванием, и первичным, если сексуальная патология является нозологической формой.
• Наличие при генитальном контакте обоюдного оргазма.
• Правильное сексуальное действие и поведение, не приводящее к нарушению сексуального здоровья.
2.2. Относительность сексуальной нормы, динамика возрастных изменений
Понятие сексуальной нормы в целом достаточно условно и постоянно изменятся в зависимости от уровня сексологических знаний и изменения пределов социальной терпимости. Многие ученые отрицают возможность устанавливать границы нормы сексуального поведения, ибо в этой области нет понятия нормального человека, а есть проблема свободы и степени ее ограничения, терпимости и нетерпимости. Тем не менее необходимо учитывать некоторые основные факторы: личностный (степень приемлемости сексуальных наклонностей для человека и связанных с этим страданий), ситуационный и партнерский.
Сексуальное здоровье предполагает не только отсутствие каких-либо болезненных изменений в организме человека, которые могут приводить к ослаблению сексуальной функции, но и возможность оптимальной адаптации к противоположному полу, развитию гармоничных отношений в соответствии с нормами социальной и личной морали.
Сексуальное здоровье — это интегральный комплекс взаимодополняющих компонентов сексуальности. В настоящее время используется системный подход с выделением различных жестко взаимосвязанных компонентов. Такое взаимодействие отдельных компонентов порождает новые интегративные качества, не присущие каждому отдельному компоненту.
Различают такие основные системообразующие признаки сексуальности.
1. Половое самосознание (определяется половой дифференцировкой мозговых структур и влиянием микросоциальной среды) и половое осознание окружающих.
2. Полоролевое поведение — формирование стереотипа поведения, выбор адекватной половой роли. Должно соответствовать морфологическим, физиологическим и психическим признакам. Определяется преимущественно микросоциальной средой.
3. Психосексуальная ориентация, т. е. направленность полового влечения на объект.
Эти три признака и обусловливают психосексуальное развитие.
4. Половое влечение, главным компонентом которого является корковый условно-рефлекторный, а также нейрогуморальный и психологический компоненты.
5. Сексуальная возбудимость — скорость протекания сексуальных реакций, которая зависит от таких факторов:
• типа нервной системы;
• типа половой конституции;
• темперамента;
• эрогенности внешних раздражителей;
• регулярности половой жизни.
6. Сексуальная активность, которая определяется частотой половых контактов и сексуальных реакций в определенное время.
7. Сексуальная установка — готовность, предрасположенность к сексуальным действиям. Выделяют три типа сексуальной установки:
• фаллоцентрическую (механоцентрическую) — установку на технику полового акта;
• оргазмоцентрическую — установку на оргазм, после которого наступает полное психосексуальное удовлетворение;
• экстазоцентрическую — готовность к экстазу, к многократному переживанию оргазма.
8. Сексуальная потребность — состояние индивида, вызванное потребностью в сосуществовании с объектом противоположного пола и правильным функционированием половой системы.
9. Мотивация.
10. Эротика и психосексуальная удовлетворенность.
Каждый возрастной период характеризуется определенной интенсивностью сексуальных проявлений. Особенно это характерно для мужского организма. Поэтому каждое отдельное проявление сексуальности нужно соотносить с возрастом и лишь тогда делать вывод о наличии или отсутствии патологических признаков.
Половые проявления мужчин по возрастным диапазонам подразделяют на проявления пубертатного периода, переходного, зрелой сексуальности и инволюционного.
В периоде полового созревания (пубертатном) происходит увеличение яичек, общее ускорение роста, формирование вторичных половых признаков: изменение мошонки, мутация голоса, увеличение щитовидного хряща гортани, оволосение лобка, подмышечных впадин, лица. Важным признаком пубертата является установление активности половых желез, проявляющееся пробуждением полового влечения, появлением первых эякуляций (чаще в виде ночных поллюций). В этом же периоде широко практикуется мастурбация как средство снятия полового напряжения. Происходит переход отро-романтической стадии к похотливому ослеплению с фиксацией психики на генитальной сфере.
Мастурбаторная практика в этот период является проявлением здоровых сексуальных реакций у лиц мужского пола. Kinsey А. С. (1948) по результатам проведенных исследований показал, что среди мужчин, страдающих половыми расстройствами, самый высокий процент никогда не мастурбировавших и, наоборот, среди сексуально здоровых почти все когда-нибудь мастурбировали. Тем не менее нельзя делать однозначных выводов о сексуальном здоровье мужчины по наличию или отсутствию мастурбаторной практики в прошлом. В этом аспекте не мастурбация оказывает положительное влияние на сексуальное здоровье в будущем (хотя как заместительная форма удовлетворения половой потребности она действительно оказывает положительное влияние), а наоборот, правильное половое созревание и генетически сильная сексуальная способность в подростковом возрасте обусловливают столь высокую сексуальную потребность, влечение, желание, что подросток вынужден прибегнуть к самоудовлетворению. Кроме того, мастурбация связана с невозможностью удовлетворить половую страсть другими социально приемлемыми формами сексуальной активности в силу возрастных ограничений. Иными словами, здесь существенную роль играет расхождение между более ранним половым и социальным созреванием. Период, во время которого подростки и юноши испытывают выраженную сексуальную потребность, но не могут вступить в брак по юридическим ограничениям, становится все больше вследствие акселерации (снижения возраста полового созревания).
Переходный период характеризуется беспорядочными половыми связями. При этом сексуальные эксцессы (многочисленные половые акты в течение суток, завершающиеся семяизвержением) сменяются сексуальной абстиненцией, во время которой сексуальная разрядка достигается путем мастурбации или ночными поллюциями.
Пик сексуальных способностей приходится (согласно данным исследований) на возраст 21-22 года, когда юноша способен на максимальное число половых эксцессов.
Переходный период у большинства мужчин заканчивается браком, сохраняя черты сексуальных эксцессов еще в первые месяцы супружества.
С установлением определенного приемлемого для мужчины уровня регулярной сексуальной активности начинается период зрелой сексуальности. Половая активность мужчины в этот период определяется его половой конституцией и возможностью иметь половые отношения с женой в любое желаемое время. Именно эта доступность и насыщенность половой жизнью ведут к исчезновению практики эксцессов. Как длительно голодавший человек набрасывается на пищу и ест чрезмерно много, так и мужчина после полового воздержания стремится “наесться досыта”, что и лежит в основе практики эксцессов подросткового и юношеского возраста.
Период зрелой сексуальности продолжается годы и десятилетия, пока не наступает инволюционный период, характеризующийся постепенным снижением половой активности и уменьшением интереса к сексуальной сфере.
2.3. Половая конституция
Интенсивность сексуальных проявлений зависит не только от возраста, но и во многом от индивидуальных черт сексуальности человека, именуемых половой конституцией. Сексуальные проявления здоровых мужчин даже одного возраста настолько отличаются друг от друга, что порой сложно сказать, здоров или болен конкретный человек. Чтобы однозначно ответить на этот вопрос, необходимо установить четкие критерии, позволяющие оценить половую конституцию и определить, обусловлены ли имеющиеся сексуальные проявления конституцией или имеет место патология.
Согласно определению П. Горизонтова и М. Майзелиса (1966), конституция есть “совокупность функциональных и морфологических особенностей организма, сложившихся на основе наследственных и приобретенных свойств организма и определяющая его реактивность”.
Для определения конституции применяют как морфологические, так и психологические, нейрофизиологические критерии. Однако если говорить о половой конституции, то ее следует понимать как тип функционально-энергетического реагирования.
Половая конституция ограничивает диапазон индивидуальных потребностей в сексуальной сфере, а также определяет степень сопротивляемости заболеваниям половой системы и патогенным факторам.
При разработке системы оценки половой конституции многие исследователи предлагали различные подходы, основанные преимущественно на морфологических критериях. Очевидно, что первым критическим периодом формирования половой конституции является период внутриутробного развития. Но клинические проявления заложенных конституциональных особенностей могут быть определены не раньше периода полового созревания (пубертатного).
Изначально в определении половой конституции ориентировались на признаки пубертатного периода, но в дальнейшем более важным стало определять половую конституцию в разных возрастных периодах, так как чаще к врачу обращались люди далеко не подросткового возраста. Методики преимущественно основывались на построении морфограмм по различным показателям, и для мужчины имело значение наличие типично мужской морфограммы (характер оволосения и т. п.).
Основным недостатком всех систем критериев было полное игнорирование функциональных проявлений сексуальности. Г. Васильченко (1977) предложил свою шкалу векторного определения половой конституции мужчин (табл. 1). Позже аналогичная шкала определения половой конституции была предложена и для женщин (табл. 2).
Шкала векторного определения половой конституции мужчин учитывает семь показателей (векторов) с независимыми друг от друга параметрами и основана на принципе статистических решающих функций.
В наиболее общем виде использование шкалы для оценки половой конституции предусматривает получение среднего арифметического всех индексов. Значение каждого индекса (от 1 до 9) определяется для каждого вектора. Индексы для VI и VII векторов опускаются у холостяков и женатых представителей “бродячих” профессий, т. е. тех, кто в силу обстоятельств не ведет многолетнюю регулярную половую жизнь. Значения индексов суммируются и сумма делится на количество используемых векторов.
Исходя из полученного среднего арифметического значения половая конституция мужчины оценивается следующим образом:
1,0-1,5 — чрезвычайно слабая;
1.6- 2,5 — очень слабая;
2.6- 3,5 — слабая;
3.6- 4,5 — ослабленный вариант средней;
4.6- 5,5 — средняя;
5.6- 6,5 — сильный вариант средней;
6.6- 7,5 — сильная;
7.6- 8,5 — очень сильная;
8.6- 9,0 — чрезвычайно сильная.
Правомерность использования того или иного критерия может быть подвержена определенным сомнениям, ибо многие из них (возраст пробуждения либидо, первой эякуляции, особенно если она произошла
Таблица 1
Шкала векторного определения половой конституции мужчины
* УФР — условно-физиологический ритм.
Таблица 2
Шкала векторного определения половой конституции у женщин
при мастурбации) подвержены влиянию микросоциальной среды. Некоторые критерии, будучи свидетельством сильных половых способностей (половые эксцессы), в то же время не особо полезны для организма.
Однако внешние факторы играют все же способствующую, а не определяющую роль. Такая роль принадлежит внутренней перестройке нервно-психических особенностей личности и соматического облика. В то же время сексуальные эксцессы (V критерий) могут отсутствовать далеко не по причине слабости половой конституции, а потому что мужчина не считает нужным совершать несколько половых актов кряду либо считает это вредным для здоровья (и в определенном смысле это действительно так). Данный критерий в направлении уменьшения показателей во многом определяется произвольной установкой. Такой же установкой или сексуальными запросами женщины может определяться возраст вхождения в полосу УФР (VI и VII показатели).
Первые четыре критерия в отличие от трех последних в основном определяются внутренними факторами и не зависят существенно или совсем не зависят от произвольных желаний. Кроме того, они, проявившись в периоде полового созревания, сохраняются неизменными на протяжении всей жизни. Поэтому можно утверждать о сильной связи этих критериев с генотипом мужчины; именно они используются для расчета генотипического индекса половой конституции (среднее арифметическое I-IV векторов).
V-VII векторы характеризуют проявление половой активности в процессе половой жизни и могут как усиливать, так и ослаблять фенотипические проявления половой конституции. Среднее арифметическое индексов этих векторов является индексом половой активности. А среднее арифметическое индексов всех векторов представляет собой фенотипический индекс половой конституции.
Числовые значения указанных индексов (коэффициентов) оцениваются по описанному здесь принципу. Отношение коэффициента половой активности к коэффициенту генотипа определяет реализацию генотипа. Числовое значение этого соотношения должно приближаться к единице.
Некоторые критерии, взятые изолированно, могут исказить истинный тип половой конституции вплоть до противоположного. Поэтому ориентироваться следует исключительно на комплекс критериев.
2.4. Сексуальные дисфункции
Сексуальные дисфункции — собирательное понятие, включающее в себя все нарушения потенции, сексуальной возбудимости, сексуального возбуждения, сексуальной мотивации и оргастических способностей. Сексуальные дисфункции могут возникать в любой фазе сексуального контакта — либидо, полового акта, оргазма. Однако способность к осуществлению полового акта чаще нарушается у мужчин, что связано с нарушением эрекции, а у женщин чаще нарушается половое влечение и способность к переживанию оргазма. Следовательно, мужчина и женщина как бы взаимодополняют функциональный комплекс сексуальных контактов друг друга, обеспечивая стабильность в каждой фазе хотя бы у одного из партнеров и уменьшая таким образом вероятность полового расстройства. Влияние стабильного либидо мужчины активирует половое возбуждение женщины, ее мотивацию к сношению и приводит к усиленной секреции во влагалище, расслаблению окружающих его мышц, облегчая последующее введение полового члена (имиссию). Таким образом, положительные реакции женщины и ее готовность к половому акту облегчают возникновение эрекции и имиссию, уменьшают вероятность расстройства этой фазы половых отношений. Успешное протекание полового акта, кульминацией которого является эякуляция и оргазм у мужчины (с внешними проявлениями наслаждения), усиливают возбуждение женщины, способствуя достижению ею оргазма.
Частой причиной сексуальных дисфункций являются неврозы и невротические реакции. Более того, сексуальные дисфункции бывают не только следствием, но и причиной невротических реакций и неврозов.
Сексуальные нарушения, протекающие в рамках неврозов, проявляются нарушением сексуальных переживаний, функций либо сексуального поведения и усугубляют течение неврозов, становясь осевым, ведущим симптомом независимо от выраженности самих сексуальных нарушений. В состоянии невроза человек особо остро реагирует на возникающие нарушения. Быстрое устранение сексологического симптома значительно способствует общему выздоровлению.
Неврозы могут привести к партнерским и семейным конфликтам с невозможностью установления глубоких межличностных связей. При этом имеющиеся сексуальные нарушения не играют основной роли.
Причиной дисгармонии совместной жизни и отсутствия межличностных связей может быть также сексуальное расстройство, возникшее вследствие невроза. При этом другие проявления невроза отходят на задний план и остаются практически незамеченными.
К половым неврозам относятся следующие (К. Имелинский, 1986): возникающие вследствие искаженного развития личности в детстве; являющиеся следствием длительного воздействия травмирующих факторов; протекающие, как правило, без выявления травмирующего фактора либо его осознания больным; проявляющиеся с первых попыток совместной половой жизни; протекающие хронически.
В отличие от сексуальных неврозов сексуальным невротическим реакциям свойственны такие признаки: чаще всего они начинаются не в детском возрасте; нередко возникают после однократного воздействия раздражителя; травмирующий фактор известен и осознается больным; проявляются сразу после воздействия травмирующего фактора; как правило, протекают остро.
На возникновение сексуальных невротических реакций влияют не только травмирующие факторы, но и особенности личности.
Травмирующие факторы могут быть весьма разнообразны. У женщин это отсутствие сексуальной культуры у партнера, изнасилование, измена мужа, искусственный аборт, страх беременности или заражения венерической болезнью. Для мужчин особое значение имеет неправильное поведение женщины, например, насмешка над его сексуальными качествами, особенно если он не уверен в себе, при ипохондрической настроенности.
Особую роль в возникновении сексуальных невротических реакций играют недостаточные познания в области психофизиологии сексуальности. Ибо знания в определенной области дают человеку уверенность и никакие насмешки, грубые высказывания, оскорбления не приведут к отрицательным последствиям. Так же, как и то, что единичные сексуальные неудачи не вызовут опасений, если они объяснимы с сексологической точки зрения и вызваны ситуационными факторами или временными расстройствами (например, усталость, болезнь и т. д.).
Сексуальные расстройства у мужчин объединяют понятием “импотенция” (в настоящее время в научной литературе практически не используется). По определению Шнабля (Schnabl 1974), мужчина является импотентом, если он не способен:
• испытывать сексуальное влечение к женщине;
• добиться достаточной эрекции как следствия сексуального желания;
• ввести половой член во влагалище после появления эрекции;
• совершать фрикции в течение необходимого времени;
• достичь семяизвержения в результате фрикционных движений;
• пережить состояние оргазма в такой ситуации и с такой женщиной, с которой большинство мужчин способны совершить половой акт.
Сексуальное нарушение может наблюдаться на любой стадии, но чем раньше оно происходит, тем сложнее последствия, так как при этом нарушаются все последующие стадии.
К критериям импотенции у мужчин не относятся нарушения эрекций в результате сексуальных девиаций, а также неспособность предоставить удовлетворение партнерше, поскольку сексуальное удовлетворение женщины зависит прежде всего от ее оргастических способностей и не может быть критерием импотенции (даже высокопотентный мужчина никогда не удовлетворит женщину с аноргазмией).
Расстройство либидо может выражаться отсутствием полового влечения, снижением его либо повышением (усилением). У мужчин отсутствия полового влечения практически не бывает.
Снижение либидо может наблюдаться как вследствие патологических процессов в организме, так и без таковых. Причинами могут быть простатит, патология гипоталамуса, эндокринная патология (гипогонадизм и т. д.), неврозы, астеническая слабость и любая длительно протекающая патология, приводящая к дезактуализации сексуальной потребности, астении, нарушению гормонального баланса. Влечение также снижается при переутомлении вследствие постоянной физической нагрузки, при нарушении межличностных отношений с партнером. В последнем случае снижение либидо, как правило, распространяется только на конкретного партнера, хотя может и генерализоваться.
Повышение либидо возможно при употреблении небольших доз алкоголя, на начальном этапе воздействия ионизирующего облучения (радиация), при некоторых гипоталамических расстройствах, в маниакальной фазе маниакально-депрессивного психоза, после приема афродизиаков, шпанской мушки и т. п. Повышение сексуального влечения встречается редко и за помощью к врачу по этому поводу обращаются немногие.
Нарушение эрекции может быть вызвано несколькими причинами:
• синдромом тревожного ожидания неудачи;
• патологией сосудов полового члена;
• простатитом (хотя для него более типично ускоренное семяизвержение);
• поражением спинного мозга;
• к снижению эрекции ведут также все причины, способствующие снижению либидо у мужчин, ибо либидо — это сексуальный энергетический потенциал, без которого нарушаются и последующие фазы сексуального контакта;
• плохими межличностными отношениями с партнершей (нарушается эрекция при попытке полового акта только с этой женщиной);
• ситуационными факторами: неблагоприятными условиями полового акта (присутствием других людей в комнате и т. п.), опасностью.
Эрекция может нарушаться в разной степени и практически всегда в сторону снижения. При этом снижение эрекции проявляется ее ослаблением либо отсутствием.
Психогенное расстройство эрекции характеризуется сохранностью спонтанных эрекций (эрекции во сне и т. п., вне ситуации полового акта) при отсутствии адекватных эрекций (достаточных для введения полового члена во влагалище) в ситуации интимной близости. Но при выраженной затяжной психогенной патологии могут исчезать и спонтанные эрекции.
В ряде случаев мужчины неправильно понимают терминологию, поэтому жалуются на слабость эрекции тогда, когда в действительности она в полном порядке. В норме эрекция (твердость) тела полового члена выше, чем головки, и это не должно вызывать опасений.
Жалобы на усиление эрекции крайне редки, однако данное явление может иметь место при гипоманиакальных состояниях, приапизме, остром приапизме, требующем немедленного оперативного вмешательства, перемежающем ночном псевдоприапизме.
Важным симптомом сексуальных расстройств у мужчин является нарушение эякуляции, которое может проявляться в виде ускоренного семяизвержения, длительного полового акта, именуемого в США заторможенным оргазмом, отсутствия эякуляции, сперматореи.
Наиболее частым нарушением является ускоренная эякуляция:
• до имиссии — введения полового члена во влагалище (ejaculatio ante portas);
• эякуляция в момент введения полового члена во влагалище;
• абсолютно преждевременная эякуляция — семяизвержение наступает при половом акте длящемся менее 1 мин либо при совершении менее 25 фрикций, при этом женщина не достигает оргазма;
• относительно преждевременная эякуляция — семяизвержение наступает до появления оргазма у женщины, но с момента имиссии до эякуляции проходит больше 1 мин и совершается более 25 фрикций.
Понятие нормы относительно длительности полового акта в литературе трактуется весьма широко. Нормальной считается продолжительность полового акта в диапазоне от 7 с до 20 мин. Окончательным показателем, по которому семяизвержение определяют как нормальное или преждевременное, является наличие оргазма у женщины при абсолютной продолжительности полового сношения 2 мин.
Применяются следующие критерии оценки длительности полового акта:
1. Продолжительность полового акта определяется в отношении первого полового акта, а не повторного, так как повторный акт всегда длительнее предыдущего.
2. Продолжительность полового акта должна определяться в режиме регулярной половой жизни, поскольку после длительных воздержаний половой акт укорачивается.
3. Половой акт должен определяться без пролонгации. Различают пролонгацию:
• токсикохимическую (медикаментозную, алкогольную и т. п.);
• психофизиологическую (самовнушение, переключение внимания, эротическая эросинситизация или наоборот);
• механическую (остановка и замедление фрикций).
Пролонгацию также подразделяют на банальную и истинную.
Банальной называют пролонгацию, когда мужчина замедляет фрикции, удлиняя половой акт, но это эффективно только до периода эякуляторной неизбежности. Истинная пролонгация достигается тогда, когда эякуляция неизбежна, но некоторые мужчины концентрацией волевых усилий задерживают семяизвержение и ощущают оргазм без эякуляции (разрядка на субкортикальном уровне без участия центров эякуляции спинного мозга).
4. Следует учитывать парный фактор, так как с разными женщинами у того же мужчины возможна разная продолжительность полового акта и разная степень эрекции.
5. Продолжительность полового акта зависит от используемой позы при сношении. Считается, что в позе мужчина снизу половой акт длительнее.
Ускоренная эякуляция является проявлением не слабости потенции, а скорее наоборот — повышенной возбудимости. Из-за незнания этого, а также механизмов удлинения полового акта мужчины часто начинают испытывать страх и неуверенность в своей сексуальной полноценности, чрезмерно пытаются проверить себя или избегают женщин, что в целом только усугубляет их психоэмоциональное состояние.
Поздняя эякуляция (длительный половой акт) не отграничена четкими временными критериями. Субъективный критерий — усталость в процессе фрикций из-за длительного полового акта. При поздней эякуляции или при ее отсутствии следует обратить внимание, всегда ли отсутствует эякуляция: возможно, при мастурбации, во время ночного сна и т. п. она имеет место.
Сперматорея проявляется в истечении семени из мочеиспускательного канала. Без сексуального возбуждения, эрекции или оргазма семя вытекает медленно, при дефекации истечение усиливается. Иногда за сперматорею ошибочно принимают выделение слизи из уретры вследствие сексуального возбуждения.
У женщин к нарушениям, затрудняющим проведение полового акта, можно отнести расстройство комплекса сексуальной готовности и вагинизм. О комплексе сексуальной готовности уже говорилось, он заключается в слизистых выделениях влагалища и преддверия и расслаблении мышц вокруг влагалища, что облегчает введение полового члена. Отсутствие этих явлений чаще всего наблюдается в случае неприятия партнера и отсутствия сексуального возбуждения из-за недостаточной сексуальной стимуляции, расстройства либидо или ситуационных факторов.
Сухость в половых органах женщины до имиссии сильно усложняет ее, а возникающая во время фрикций усиливает трение и делает болезненным половой акт как для мужчины, так и для женщины.
Выходом в этой ситуации является либо полноценная сексуальная стимуляция женщины, либо использование смазок при половом акте.
Избыточное выделение слизи из влагалища не является патологией, но вызывает у женщины опасение, что это неприятно ее партнеру.
Вагинизм— это функциональное расстройство, возникающее в результате многих психофизических причин и делающее невозможным вагинальный половой акт. Проявляется в виде спазма мышц вокруг входа во влагалище с созданием механического препятствия на пути полового члена. Такое сокращение мышц рефлекторно и не зависит от воли женщины, возникает при попытке введения члена во влагалище, а иногда даже при одном представлении об этом. Иногда вагинизм проявляется при попытке введения гинекологического инструментария врачом и т. п.
Часто причиной вагинизма является страх перед проникновением постороннего тела, вследствие неправильного воспитания, психических травм, строгого религиозного воспитания, страх перед болью при дефлорации, неуверенность в мужчине, его неопытность и робость, неприятие мужчины, избегание его, защитный механизм при неосознанных девиантных наклонностях.
Широко распространены сексуальные дисфункции в виде нарушения оргазма. У мужчин такое нарушение не имеет существенного значения, ибо выражено менее ярко в силу того, что эякуляция всегда сопровождается чувством облегчения и релаксации, а отсутствие оргазма не влияет на течение полового акта.
При некоторых расстройствах нарушается связь между семяизвержением и оргазмом, который в норме начинается на пару секунд раньше эякуляции. В этом случае возможно переживание оргазма без семяизвержения и семяизвержение без оргазма или с очень неярким оргазмом. Отмечено, что чем энергичнее извержение семени, тем ярче оргастические ощущения, и наоборот, если эякуляция вялая и семя скорее изливается, чем извергается, то эротическое наслаждение значительно снижается.
Существенное значение имеет чувство эротической любви к партнерше, наличие которого значительно усиливает яркость переживаемого наслаждения во время полового акта и оргазма. Если же женщина, в силу своей эротической непривлекательности для данного мужчины, не вызывает у него влечения и возбуждения или вызывает отвращение, то проведенный половой акт и эякуляция дают лишь чувство физической релаксации, связанное с удовлетворением физиологической потребности. Ни о каких интенсивных эротических эмоциях у мужчины в таком случае не может быть и речи.
Снижение остроты наслаждения вплоть до отсутствия оргазма возможно при сопутствующем сношению страхе, отвлечении внимания, физической боли (за исключением лиц с мазохистскими наклонностями). Угнетающе воздействует также стыд, чувство сексуальной неполноценности, страх оказаться несостоятельным, особенно у лиц, страдающих расстройствами эрекции и преждевременным семяизвержением.
При слишком частых половых сношениях, вызванных не эротической потребностью, а спортивным интересом, требованиями партнерши и т. п., повышается порог эротической возбудимости и половые акты носят чисто механический характер, не доставляя наслаждения мужчине.
Оказывают влияние на переживания оргазма и социокультурные факторы. Если, вступая в связь с женщиной, мужчина психически преодолевает культурные барьеры, ограничивающие его сексуальные потребности, это вызывает чувство вины и снижает чувство удовольствия. Также стоит отметить общее влияние современного мира, возрастание темпа жизни, что способствует установлению поверхностных кратковременных межличностных и сексуальных связей. Отсутствие в этих связях глубинных чувственных отношений, оценка не эмоций, а потребительских свойств партнерши снижают степень сексуального удовлетворения.
У женщин наиболее частым сексуальным нарушением, как правило, является аноргазмия. Аноргазмия —это неспособность женщины достигать оргазма в течение полового акта при наличии сексуального возбуждения и личностной расположенности к партнеру.
Способность переживать оргазм у женщины не является постоянной, она меняется в зависимости от времени и ситуации и нарушается в разной степени. Поэтому кроме женщин, переживающих оргазм при каждом сношении и не переживающих его никогда, существует множество женщин, переживающих оргазм редко, спорадически, часто либо очень часто. Отсутствие оргазма не всегда сопровождается отсутствием сексуального удовлетворения от половой жизни. При отсутствии острого наслаждения женщины получают сексуальную разрядку, а также удовлетворяют свои выраженные несексуальные потребности в ласке, эмоциональном и личностном взаимопонимании. Вместе с тем многие женщины, переживающие оргазм, не испытывают психического удовлетворения в силу того, что отсутствуют эмоциональные связи с партнером и они считают свою совместную жизнь с данным мужчиной неудачной.
Различают несколько степеней выраженности нарушений способности переживать оргазм:
• оргазм отсутствует очень часто;
• оргазм отсутствует, но переживается приятное чувство;
• оргазм отсутствует, наблюдается полное сексуальное безразличие во время сношения (чисто механический процесс без эротических переживаний);
• оргазм отсутствует и нет желания совершать половой акт. Нежелание иметь половые сношения может быть:
• относительным, вследствие убежденности, что очередное половое сношение вызовет разочарование и раздражение;
• абсолютным по отношению к данному партнеру, если он вызывает отвращение или эротически непривлекателен;
• абсолютным по отношению ко всем мужчинам как следствие генерализации нежелания иметь сношения с определенным партнером. У нормальной, здоровой женщины, в определенных ситуациях переживавшей оргазм, в некоторых случаях может развиться ложная половая холодность, вызванная осознанными психогенными факторами (Matussek 1959):
• невозможностью забыться из-за опасений забеременеть, быть обнаруженной во время сношения нежелательными свидетелями и т. п.;
• слабостью сексуального желания из-за отсутствия соответствующего настроения, неприятных сообщений, переутомления;
• когда эротическая любовь направлена не на полового партнера, а на другого мужчину, оргазм возможен, если при сношении женщина представляет себя с любимым мужчиной;
• негативными или ложными установками (результат неправильного воспитания), направленными на отрицательное отношение к сексуальной жизни с мужчинами;
• факторами, зависящими от партнера (страдает сексуальным расстройством и не способен довести женщину до оргазма, у него нет сексуального опыта или сексуальной культуры, он не может создать благоприятных условий для переживания оргазма либо женщина выбрала партнера по неэротическим мотивам). Рассмотрим синдром закодированных сексуальных реакций. По мере сексуального развития человека все большую роль в сексуальной сфере начинают играть условные рефлексы. Наиболее полно комплекс условнорефлекторных связей формируется в период сексуального созревания и в юности, когда происходит становление половой функции. Формируется определенный стереотип сексуальных реакций, который становится своеобразным кодом, обязательным для нормального протекания сексуальных отношений. Такой стереотип формируется на основе часто повторяющихся раздражителей, например, определенных представлений при мастурбации, определенных методов мастурбации, определенного сценария сексуальных отношений в начале половой жизни и т. п. Получение удовольствия в результате воздействия этих раздражителей фиксируется и в дальнейшем удовольствие неразрывно связано именно с этими воздействиями, представлениями, фантазиями. Любое отступление от закодированного стереотипа тормозит сексуальные реакции и делает невозможным достижение оргазма. Поэтому женщина, пережившая в юности оргазм при мастурбации, может не получать его при сношении с полноценным, эротически привлекательным мужчиной несмотря на свою высокую половую возбудимость.
Рассматривая вопросы половой холодности (фригидности) как снижения полового влечения при отсутствии отклонений в психической и соматической сферах человека, следует остановиться на вопросах повышенного полового влечения, именуемого гиперсексуальностью (эротоманией). У мужчин эротомания именуется сатириазисом, а у женщин — нимфоманией.
Кроме истинно повышенного полового влечения, возможно также повышение сексуальной активности, вызванное несексуальными мотивами. Оно особенно характерно для мужчин, которые из-за неуверенности в себе постоянно стремятся подтверждать свою сексуальную состоятельность. Примером может быть известный литературный герой Дон Жуан, который не столько был “сексуальным гигантом”, сколько закомплексованным, сексуально неуверенным в себе мужчиной. Усиление сексуального влечения возможно также в результате полового воздержания, психических расстройств или органической патологии, гормональных нарушений, наркотической интоксикации.
Нимфомания у женщин проявляется в постоянном стремлении к сексуальным контактам. Различают несколько разновидностей нимфомании:
• обусловленную навязчивыми идеями на фоне органического поражения головного мозга, гормональных и соматических нарушений;
• нимфоманию в гипоманиакальном состоянии;
• нимфоманию на фоне врожденного крайне сильного полового влечения;
• мнимую нимфоманию — сексуальные контакты с многими мужчинами по психологическим мотивам, а не из-за сексуального желания.
Бывают сексуальные дисфункции, характерные лишь для определенной партнерской пары при нормальном сексуальном здоровье каждого партнера в отдельности. Отчасти такие дисфункции уже рассматривались ранее. Они могут вызываться, в частности, отсутствием опыта и сексуальной культуры одного из партнеров, эротической непривлекательностью одного или обоих партнеров. Сексуальная дисфункция может иметь разную степень выраженности вплоть до сексуальной аверсии, но проявляется только в данной партнерской паре. С другими лицами оба неудачных партнера могут вполне успешно осуществлять половую связь со всем комплексом сексуальных реакций.