2.1. Сущность и параметры оценки репродуктивного здоровья

Репродуктивное здоровье является важнейшей частью общего здоровья и занимает центральное место в развитии человека. Репродуктивное здоровье касается личных и в высшей степени ценных аспектов жизни. Являясь отражением качества здоровья в детском и подростковом возрасте, поддерживая воспроизводство, оно также создает основу для обеспечения здоровья по прошествии репродуктивных лет жизни как женщин, так и мужчин и определяет потенциал здоровья, передаваемый от поколения к поколению.

Репродуктивное здоровье – это важнейшая составляющая здоровья каждого конкретного человека, каждой семьи и общества в целом. Всемирная организация здравоохранения определяет репродуктивное здоровье как «способность людей к зачатию и рождению детей, возможность сексуальных отношений без угрозы заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП), гарантию безопасности беременности и родов, выживание ребенка, благополучие матери и возможность планирования последующих беременностей, в том числе предупреждение нежелательных». Создание в обществе благоприятных условий и предпосылок для достижения оптимального уровня репродуктивного здоровья позволяет женщинам благополучно пройти через этап беременности и родов и дает супружеским парам наилучший шанс иметь здорового младенца. Понятие «репродуктивное здоровье» касается как женщин, так и мужчин.

Большинство исследователей, оценивающих состояние общественного здоровья населения, традиционно оперируют тремя группами индикаторов: демографическими показателями; показателями заболеваемости и инвалидности; показателями, характеризующими физическое развитие. Неполнота подобной оценки состоит в отсутствии учета качественной стороны здоровья, а также в том, что большая часть показателей носит негативный характер (наличие, распространенность той или иной патологии, случаи смерти, потери трудоспособности и т. п.). Данный подход к изучению и оценке здоровья населения является традиционным. Он отражает сложившийся стереотип, при котором внимание медицинской науки направлено в основном на изучение патологии и исходит из определения здоровья как состояния, противоположного нездоровью.

Другой подход базируется на том, что состояние и качество здоровья наиболее полно раскрываются через такие показатели, как потенциал, баланс и ресурсы здоровья. Согласно этому подходу, здоровье – «сумма резервных мощностей основных функциональных систем» (Н. М. Амосов); «процесс сохранения и развития психических, физиологических и биологических функций, оптимальная трудоспособность и социальная активность при максимальной продолжительности жизни» (В. П. Казначеев). Такой подход во главу угла ставит потенциал индивидуума и группы (общества).

В отношении детей, по мнению И. М. Воронцова, к определению здоровья следует добавить еще и отсутствие причин и факторов риска, препятствующих оптимальному развитию. И. М. Воронцов выделяет социально ориентированные критерии в пространстве «здоровье – болезнь»: нарушения, ограничение жизнедеятельности, социальная недостаточность. Данная точка зрения подчеркивает важность оценки социальной компоненты и степени ее влияния на возможность реализации имеющегося потенциала.

Определение, отраженное в Уставе ВОЗ, объединяет все три подхода: здоровье – это состояние полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов.

Останавливаясь на социальных факторах, формирующих репродуктивное здоровье населения, необходимо подчеркнуть неоправданную гендерную диспропорцию, а именно сосредоточение внимания большинства исследователей на вопросах акушерства и гинекологии. Исследования, предметом которых являются составляющие репродуктивного здоровья мужчин, единичны. Тем самым недооценивается роль мужского фактора в сохранении репродуктивного здоровья семьи. Вовлечение мужчин в процесс охраны репродуктивного здоровья, согласно ВОЗ, имеет два основных аспекта:

1) собственно мужское репродуктивное и сексуальное поведение; характеризуется степенью ответственности (ответственное родительство, безопасное сексуальное поведение и поддержка пренатального здоровья);

2) восприятие мужчинами потребностей партнеров (женщин), поддержка в вопросах реализации нужд женщин в охране их репродуктивного здоровья и осуществлении репродуктивных прав; характеризуется степенью участия (гендерное равенство, партнерство в вопросах рождения и воспитания детей, контрацепция).

Высокий уровень репродуктивного здоровья подразумевает полную реализацию репродуктивных прав граждан, к которым относятся: свобода выбора репродуктивного поведения, включая право в выборе супруга, количества детей и величины интергенетических интервалов; доступ к квалифицированной информации и средствам по удовлетворению нужд, связанных с репродукцией и сексуальным здоровьем; гендерное равенство; сексуальная и репродуктивная безопасность, в том числе свобода от насилия и право на конфиденциальность.

Репродуктивное здоровье как категория здоровья общественного является одним из основных критериев эффективности социальной и экономической политики государства, фактором национальной безопасности. Ухудшающееся состояние соматического здоровья населения и рост патологии органов репродуктивной системы в сочетании с демографическим кризисом объясняют повышенное внимание многих исследователей к репродуктивному здоровью. Социальная обусловленность процессов репродукции объясняет вовлечение в решение проблем репродуктивного здоровья научного сообщества, в частности социологов.

Обобщенные индексы, характеризующие репродуктивное здоровье, пока не разработаны, поэтому большинство авторов экстраполирует методологию исследований общественного здоровья на область репродуктивного здоровья и рассматривает лишь отдельные его составляющие. Среди них можно выделить три группы показателей:

1) демографические показатели той или иной территории (общие и специальные коэффициенты естественного движения населения, младенческая и перинатальная смертность, материнская смертность);

2) некоторые показатели, характеризующие состояние здоровья населения территории (частота экстрагенитальной патологии беременных, характер гестационных осложнений и осложнений родового акта, частота бесплодия в браке, распространенность генитальной и экстрагенитальной патологии, частота нарушений сексуального здоровья, распространенность ИППП);

3) санитарно-статистические данные о распространенности использования тех или иных методов контрацепции и частоте искусственных прерываний беременности.

Ряд российских авторов предлагает при комплексной оценке репродуктивного здоровья семьи учитывать наличие факторов риска формирования патологии репродуктивной системы, а именно: наследственный фактор, состояние экологии, стрессовое воздействие, вредные привычки, характер питания, уровень санитарно-гигиенических знаний, соматическую патологию.

Исходя из определения репродуктивного здоровья, данного ВОЗ, для оценки состояния репродуктивного здоровья населения нужно использовать показатели медицинской статистики, характеризующие способность людей к зачатию и рождению детей, возможность сексуальных отношений без угрозы заболеваний, передающихся половым путем, возможность планирования беременности, безопасность беременности и родов, выживание ребенка и благополучие матери, уровень здоровья половой сферы будущих родителей (табл. 2.1).

Для получения полной оценки уровня репродуктивного здоровья населения необходимо комплексное исследование, основанное не только на статистических данных. Уровень распространенности факторов риска, осознание населением этих факторов, степень реализации самосохранительных установок позволит оценить социологическое исследование. Для получения данных медико-социального характера исследователь должен быть знаком с основами социологии медицины. Обязательно соблюдение принципа репрезентативности выборки. Оптимальным методом получения социологического материала является анонимный анкетный опрос.

Анкетный опрос позволяет получить данные об уровне социально-гигиенической грамотности населения, источниках получения информации по вопросам репродукции, о доступности и применении контрацептивных средств, удовлетворенности медицинскими услугами (в том числе консультационными; прил. 2).

Изучение общественного мнения позволяет дополнить статистические данные и получить качественную картину репродуктивного здоровья населения.

Таблица 2.1. Структура оценки репродуктивного здоровья

Состояние репродуктивного здоровья, его временные или необратимые нарушения определяют ограничение способности к деторождению (или ее отсутствие) и наряду с демографической структурой и репродуктивным поведением населения является фактором, определяющим рождаемость.

 

2.2. Тенденции изменения репродуктивного здоровья населения

Репродуктивное здоровье существенным образом влияет на уровень рождаемости населения, определяя возможность зачатия, благополучие протекания беременности и родов, сохранение здоровья матери и ребенка, кратность полных репродуктивных циклов, планирование семьи в целом.

В начале XXI века отмечается снижение потенциала репродуктивного здоровья будущих родителей. Заболеваемость населения болезнями мочеполовой сферы в Вологодской области увеличилась с 30 случаев на 1 тыс. чел. населения в 2000 г. до 39 случаев в 2008 г. (рис. 2.1).

Рост заболеваемости отмечается и по многим нозологическим формам болезней репродуктивной сферы, причем он характерен как для женщин, так и для мужчин. Это увеличивает риск бесплодия, осложнений беременности и родов. В период с 2000 по 2008 г. заболеваемость женским бесплодием существенно возросла: в Вологодской области на 36 %, по Российской Федерации в целом на 32 %. Показатель мужского бесплодия в регионе в 2008 г. почти в 4 раза превысил уровень 2000 г., однако он на два порядка ниже, чем у женщин (табл. 2.2). Рост первичной заболеваемости отчасти связан с повышением уровня диагностирования заболеваний в связи с реализацией программ вспомогательных репродуктивных технологий.

Рис. 2.1. Заболеваемость болезнями мочеполовой сферы, на 1 тыс. чел.

Источник: Регионы России. Социально-экономические показатели: стат. сб. URL: www.gks.ru

Таблица 2.2. Заболевания репродуктивной сферы в Вологодской области по сравнению с Российской Федерацией, на 100 тыс. чел.

По оценкам ВОЗ, в 45 % случаев бесплодных браков «виновным» является мужчина, в 40 % случаев – женщина и 15 % причин бесплодия приходится на несовместимость супругов, иммунологическую форму бесплодия и другие причины. В то же время, как показывают данные таблицы 2.2, мужское бесплодие регистрируется в десятки раз реже, чем женское. Такое несоответствие может свидетельствовать о проблеме недостаточного охвата мужчин специалистами-андрологами и о «перекладывании» части диагнозов на женщин. Следовательно, можно предполагать, что реальный уровень бесплодия у мужчин выше того, который фиксируется статистикой.

Рискованное сексуальное поведение и, как следствие, незапланированная беременность, инфекции, передающиеся половым путем, существенно повышают вероятность бесплодия, особенно вторичного.

Непостоянные, случайные сексуальные контакты имеет 13 % населения репродуктивного возраста, из них 12 % вообще не пользуются контрацептивными средствами, находясь под угрозой инфицирования.

Уровень общей заболеваемости инфекциями, передающимися половым путем (ИППП), снизился с 13 211 случаев в 2000 г. до 7 207 в 2007 г. Однако в области еще крайне часто диагностируется одна из наиболее распространенных инфекций – гонорея (рис. 2.2).

Уровень заболеваемости населения данной болезнью по-прежнему более чем в 10 раз выше уровня, фиксируемого в странах Евросоюза.

Рис. 2.2. Заболеваемость гонореей, на 100 тыс. чел.

Источники: Российский статистический ежегодник. – URL: http://www.gks.ru; Основные показатели деятельности учреждений здравоохранения Вологодской области за 2002, 2004, 2006, 2008 гг. – Вологда: Департамент здравоохранения Вологодской области, 2003, 2005, 2007, 2008.

Невысокая грамотность населения в вопросах репродукции и безответственность в сексуальном поведении увеличивают риск нежелательной беременности, влекущей за собой аборт. Косвенное подтверждение этих выводов позволил получить анализ причин бесплодия, выполненный в ходе программы «ЭКО», реализуемой в Вологодской области с 2005 г. По экспертным оценкам, 80 % случаев бесплодия вызвано неграмотным репродуктивным поведением.

Важным индикатором репродуктивного здоровья является характер протекания беременности и родоразрешения. В свою очередь, репродуктивное здоровье влияет на течение беременности и ее исход.

За период с 2003 по 2008 г. заболеваемость беременных женщин увеличилась. Наиболее часто встречается анемия, второе место занимают болезни мочеполовой системы, третье – отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства (табл. 2.3).

Таблица 2.3. Структура заболеваемости беременных женщин в 2003–2007 гг., в %

Распространенность осложнений беременности и родов в регионе увеличилась с 43 случаев на 1 тыс. женщин фертильного возраста в 2000 г. до 59 – в 2008 г. (рис. 2.3).

Рост заболеваемости беременных и осложнений беременности и родов свидетельствует о важности планирования семьи, распространения ответственного родительства. Около 80 % женщин указали, что посещают гинеколога не реже 1 раза в год, что является весьма хорошей посещаемостью. При этом по данным мониторинга условий формирования здорового поколения, более трети женщин Вологодской области не задумывались о возможных противопоказаниях к зачатию, беременность наступила спонтанно, без подготовки. Учитывая высокую общую заболеваемость населения, можно сделать вывод, что данные факты свидетельствуют о необходимости активизации профилактической работы гинекологической службы по подготовке к беременности.

Рис. 2.3. Осложнения беременности и родов, заболеваемость на 1 тыс. женщин репродуктивного возраста (15–49 лет)

Источник: Регионы России. Социально-экономические показатели: стат. сб. – URL: www.gks.ru

Результатом осложненного анамнеза беременных становятся преждевременные роды, рождение недоношенных, больных детей, материнская и младенческая смертность, мертворождаемость. Преждевременными родами заканчивается примерно 4 % беременностей в регионе, что несколько выше общероссийского уровня (табл. 2.4). Значительное улучшение показателя в районах области может быть частично обусловлено расширением практики заблаговременной госпитализации женщин с отклонениями в течении беременности в медучреждения крупных городов.

Частота рождения недоношенных детей в России в среднем за рассматриваемый период составляла 6 % новорожденных, в Вологодской области – 5,5 %. Наблюдалась тенденция снижения показателя недоношенности, причем в регионе темпы снижения были выше среднероссийских (табл. 2.5).

Таблица 2.4. Преждевременные роды (в % от закончивших беременность)

Таблица 2.5. Родилось недоношенными (в % от числа родившихся живыми)

Параллельно улучшается здоровье новорожденных детей: в 2000 г. доля детей, родившихся больными или заболевших, составляла в регионе 39,9 %; в 2007 г. – 32,5 %, что меньше, чем по России (рис. 2.4). Однако даже при положительной динамике значение данного показателя весьма высоко.

То, что положительная тенденция существует, косвенно подтверждается снижением вероятности для ребенка умереть до наступления 5-летнего возраста (с 19 на 1 тыс. живорожденных в 2000 г. до 13 – в 2006 г.). Однако по сравнению со странами ЕС, в которых аналогичный показатель изменялся от 7,1 в 2000 г. до 5,7 на 1 тыс. живорожденных в 2006 г., в Российской Федерации он более чем в 2 раза выше.

Рис. 2.4. Здоровье новорожденных детей: родились больными или заболели (в % от числа родившихся живыми)

Источник: Семья в России – 2008 г. / Федеральная служба государственной статистики. URL: www.gks.ru

Рис. 2.5. Материнская смертность (число умерших на 100 тыс. живорожденных)

Источники: Европейская база данных ЗДВ (HFA-DB), ЕРБ ВОЗ. – URL: http://data.euro.who.int/hfadb/index.php?lang=ru; Женщины и мужчины Вологодской области. Цифры и факты: стат. сб. – Вологда, 2008.

Материнская смертность и в России, и в регионе, несмотря на снижение числа умерших, продолжает превышать уровень стран ЕС (рис. 2.5).

Таким образом, наиболее благополучными являются показатели, характеризующие, в первую очередь, работу службы родовспоможения, обеспечившей снижение младенческой и материнской смертности, рождений недоношенных детей, некоторое улучшение здоровья новорожденных.

В аспекте планирования беременности также имеются положительные тенденции: уменьшается число абортов, растет использование контрацептивных средств. Снижается заболеваемость болезнями, передающимися половым путем, что повышает возможность безопасных сексуальных отношений.

Несомненно, одним из факторов, обусловивших позитивные изменения, является деятельность органов государственной власти: в Вологодской области осуществляется ряд системных мероприятий, направленных на оптимизацию предоставления и качества всех видов услуг в сфере материнства и детства в рамках национального проекта «Здоровье», Стратегии развития здравоохранения Вологодской области до 2020 г., целевой программы «Здоровый ребенок», международного проекта «Мать и дитя». Данная деятельность основывается на «Законе об охране семьи, материнства, отцовства и детства в Вологодской области» (аналогичный документ принят лишь в 13 субъектах РФ).

Наряду с этим сохраняются негативные тенденции, выражающиеся в росте заболеваемости мочеполовой системы, гинекологической заболеваемости, бесплодия, заболеваемости беременных женщин, что говорит о низком уровне потенциала здоровья населения в целом, о недостаточной приверженности людей здоровому образу жизни и их низкой ответственности за здоровье будущих детей.

Несмотря на положительные тенденции, Российская Федерация (и Вологодская область в частности) продолжает значительно уступать странам Западной Европы по всем характеристикам репродуктивного здоровья.

Потенциал репродуктивного здоровья родителей, культура и грамотность репродуктивного поведения, влияя на возможность зачатия, течение беременности и родов, здоровье матери и ребенка, во многом обусловливают качество воспроизводства населения. Это определяет необходимость и значимость репродуктивного здоровья и требует систематической работы по формированию культуры репродуктивного поведения, своевременному выявлению проблем и их решению.