В 2016 году, когда выйдет из печати эта книга, Организация объединенных наций проведет специальную сессию Генеральной ассамблеи, посвященную политике в отношении наркотиков. Впервые в мировой истории эта тема станет предметом обсуждения на столь высоком уровне. Мировое сообщество будет рассматривать возможности более разумной антинаркотической политики, вместо того, чтобы прокламировать борьбу за мир, «свободный от наркотиков». (Были планы осчастливить мир этим достижением к 2008 году.)

Каждому, кто занимается проблемами здравоохранения, банкротство современного подхода было очевидно уже десятки лет назад. В 2014 году Всемирная организация здравоохранения выступила в поддержку полной декриминализации употребления наркотиков и их хранения для личного употребления. Ни один серьезный аналитик в наши дни не находит оснований для арестов и тюремных заключений потребителей наркотиков. Даже закоренелые борцы с зависимостью все больше склоняются к тому, что лечение является наилучшим выбором для потребителей и мелких правонарушителей, хотя и хотят сохранить угрозу тюремного заключения.

Самой главной хорошей новостью является то, что Соединенные Штаты перестали быть препятствием на пути реформ, осознав достоинства стратегии уменьшения вреда. Более того, на пост «наркотического царя» и председателя конференции Коалиции за уменьшение вреда 2014 года был назначен бывший алкоголик, не стесняющийся говорить о своем былом пристрастии. В интервью газете «Нью-Йорк Таймс» этот эксперт по наркотической зависимости, Джон Уолш, сказал: «Существует почти полное единодушие относительно того, что все усилия надо сконцентрировать на личном здоровье и общественном здравоохранении… Это очень важно, потому что текущая политика пока по-прежнему опирается на принуждение и изоляцию».

Отношение к зависимости как к расстройству обучения позволяет открыть новые пути борьбы с ней. Ниже приведено краткое изложение важнейших пунктов этой парадигмы.

Одно лишь употребление наркотиков не вызывает зависимость

Как мы уже видели, только у 10–20 процентов тех, кто пробовал наркотики, возникает зависимость. Одна только эта статистика говорит о том, что сам по себе прием наркотика не может стать причиной зависимости. Если бы это было так, то зависимость развивалась бы у всех, кто пробовал наркотические вещества. Даже среди тех людей, которые ощущают эйфорию, зависимость не развивается до тех пор, пока мозг не придет к выводу, что наркотики помогают справляться с эмоциональными вызовами окружающего мира. Здоровые потребители, составляющие 80–90 процентов тех, кто пробовал наркотики, часто приходят не в восторг, а в ужас, если вещество вызывает у них эйфорию. Такие люди часто говорят: «Мне было так хорошо, что я решил еще раз не рисковать», в отличие от тех, у кого эйфория вызвала желание еще раз испытать такое же состояние. Именно такие люди часто становятся жертвами зависимости.

Для того чтобы обучиться зависимости, усвоить ее, человек должен принять решение дальше принимать наркотик, и обучение происходит только после повторных введений наркотического вещества, и, как правило, у тех людей, которые уже исходно не умеют справляться с неприятностями, страдают от детских психологических травм, предрасположены к психическим расстройствам или отличаются иной, генетической или приобретенной, уязвимостью. Период жизни, сопряженный с наибольшей опасностью развития зависимости, – это подростковый возраст, когда мозг уже готов к полноценному обучению, но психологические механизмы, помогающие справляться с характерными для взрослых эмоциями, находятся лишь в стадии зарождения.

Как следствие, зависимость не может развиться без усвоения специфических, личностных предпосылок. Одного только приема наркотиков недостаточно: человек должен связать воедино наркотик и его прилипчивость с удовольствием, освобождением от стресса или и тем, и другим и повторять этот опыт много раз, для того чтобы повиснуть на крючке.

Условия и обстановка играют важную роль, и их можно эффективно контролировать регулированием, а не запретами

Поскольку зависимость усваивается в специфическом культурном и физическом окружении, постольку «прилипчивость» тех или иных наркотиков может меняться, в зависимости от отношения к ним общества. Законодательство и общественные нравы влияют на ментальное и физическое окружение, в котором люди принимают наркотики. Но поскольку в обществе всегда будет существовать потребность в средствах, изменяющих настроение, а наиболее уязвимые люди будут с большой вероятностью впадать от них в зависимость, то любые запреты будут отпугивать тех, кто и без того не находится в зоне риска, и причинять вред тем, кто рискует, потому что автоматически превратят их в преступников.

Имеют большое значение особенности вызываемых наркотиком ощущений, доза, обстановка, в которой формируется зависимое поведение, стадия развития головного мозга и ожидания, которые человек связывает с приемом наркотика. Большое значение имеет воспитание и веяния современной моды. Все эти факторы могут влиять не только на решение попробовать наркотик, но и на его «прилипчивость».

Это означает, что форма, которую примет зависимость, будет разной, в зависимости от семейных, социальных и культурных факторов, именно потому, что наркотическая зависимость усваивается в процессе обучения. Способ, каким государство управляет доступом к наркотикам и психоактивным веществам, по большому счету определяет, какие виды зависимости становятся возможными и насколько вредными они окажутся. Героиновая зависимость в стране, где героин разрешен для поддерживающего введения и где люди надежно социально защищены, будет разительно отличаться от той же зависимости в стране, где употребление героина криминализовано, поддерживающая терапия не разрешена и ничего не делается для тех, кто стоит на краю пропасти.

Эта разница в отношении может стать гранью между жизнью и смертью либо между хаотичной жизнью на улице и жизнью с достойной работой и в нормальном жилище. Понимание и адекватная оценка этих фактов должны определять будущее антинаркотической политики.

Превосходным примером того, как изменение условий и обстановки может повлиять на зависимость, является регулирующее законодательство в отношении курения табака. С тех пор как в американских штатах начали ограничивать курение определенными, специально отведенными для этого местами и подняли налог на сигареты, разительно изменилось соотношение между заядлыми курильщиками и теми, кто «курит, только когда выпьет». Например, в 1980 году 26 процентов студентов колледжей выкуривали хотя бы по одной сигарете в течение предыдущего месяца, и приблизительно половина из них выкуривала в день не меньше половины пачки. В 2013 году курильщиков в колледжах стало в целом меньше. Кроме того, среди них значительно возросла доля тех, кто курит от случая к случаю. В том году 14 процентов студентов колледжей выкуривали хотя бы по одной сигарете в течение предыдущего месяца, и только 17 процентов из них выкуривали в день полпачки или больше.

Сами по себе сигареты за это время изменились мало, а если и изменились, то только в худшую сторону, так как стали в большей степени вызывать зависимость. Нет также никаких оснований полагать, что за прошедшие годы уменьшилось число людей, предрасположенных к табачной зависимости. Табак не был запрещен, но изменились культурные и физические условия, в которых происходит усвоение привычки к курению. Возможность приучиться к курению стала меньше в результате того, что уменьшилось число моментов, когда можно покурить, и уменьшилось число ситуаций, в которых курение осталось социально допустимым. Снижение числа повторений привычных действий и меньшее число напоминаний о курении делает менее вероятным обучение табачной зависимости.

Здесь мы видим важное следствие, которое было бы неплохо усвоить и в отношении зависимости от других веществ. Полный запрет не позволяет добиться такого же уровня контроля, потому что нарушающие запрет люди оказываются вытесненными в маргинальные пространства городов, где они могут употреблять наркотики всегда, когда финансы позволяют им это делать. Именно поэтому в наше время много и часто курят либо бедняки, либо люди, страдающие серьезными психическими расстройствами. Это люди, склонные к эскапизму и живущие обычно вне господствующей культуры.

К обучению способны даже зависимые люди

Несмотря на традиционное мнение о том, что люди, находящиеся в тисках зависимости, лишаются свободы воли, оно никогда не подтверждалось объективными фактами. Как уже было сказано, зависимые никогда не употребляют наркотики в присутствии полиции; они тщательно планируют пополнение запасов наркотика и очень умело прячутся. Люди часто оказываются способными покончить с зависимостью, когда меняются жизненные обстоятельства, например брак, получение новой работы или окончание колледжа. С другой стороны, известно, что поведение зависимых может отличаться навязчивостями и иррациональностью.

Отношение к зависимости как к расстройству обучения позволяет разрешить этот парадокс лучше, чем любая другая модель, которая исходит либо из того, что зависимый является безвольным рабом наркотика, либо из того, что им движет злая, но свободная воля. Если при формировании зависимости страдают отделы мозга, выстраивающие приоритеты, то это ухудшает способность делать правильный выбор, но полностью ее не исключает. Это надо учитывать при любой попытке решить проблемы наркотической зависимости общественными средствами.

Для людей, принимающих политические решения, это означает, что программы уменьшения вреда должны иметь приоритетное значение, так как являются весьма эффективными, а обучение в любом случае необходимо, ибо помогает людям выработать альтернативные способы справляться со стрессом до наступления выздоровления.

Наказания не могут решить проблему заболевания, характерным признаком которого является нечувствительность к наказаниям

Несмотря на то что люди сохраняют способность к обучению и на фоне наркотической зависимости, само это заболевание определяется устойчивостью и невосприимчивостью в отношении наказаний. Следовательно, нет никаких оснований надеяться на то, что арест, тюремное заключение или иные карательные подходы помогут эффективно справиться с проблемой зависимости, и именно об этом говорят все имеющиеся на сегодняшний день научные данные. Аресты и задержания потребителей наркотиков не устранят у них зависимость, а тюремное заключение лишь усугубит ее.

Так как зависимость не поддается наказаниям, то нет никакого смысла привлекать систему уголовной юстиции в случаях хранения наркотиков для личных нужд или в случаях продажи наркотиков тем, кто уже давно их принимает.

Люди лучше учатся, когда к ним относятся уважительно

Так как зависимость по своей сути является нарушенным обучением, то программы, призванные предупреждать и лечить зависимость, должны опираться на наши знания о том, как люди обучаются. Педагогические исследования убедительно показывают, что страх и угрозы не являются эффективными инструментами обучения. Учиться помогают, наоборот, уважение и сочувствие. Например, телесные наказания в школах давно оставлены, и не только потому, что они не гуманны. Телесные наказания, унижение и стыд – неэффективные методы мотивации к учебе. Люди лучше всего учатся, когда усваиваемый материал достаточно сложен, но обстановка его усвоения дружественная. Дети лучше всего усваивают материал, когда уважают учителя и пользуются его ответным уважением. Дети лучше всего учатся, движимые энтузиазмом и жаждой познания, а не подхлестываемые принуждением.

Например, в некоторых исследованиях было показано, что чем большей самостоятельностью располагают люди и чем в большей степени они сами ставят перед собой цели, тем легче они переносят связанные с решением поставленных задач лишения и ограничения; неважно, в чем они выражаются – в соблюдении диеты, регулярном приеме лекарств или отказе от курения и спиртного. Самостоятельность в действиях – это нечто противоположное тому, что мы получаем от принудительного лечения и уголовного законодательства.

Зависимые – это обычные люди; расстройство обучения у них ограничено навязчивым поведением в отношении наркотиков, и это поведение устойчиво к наказаниям. Обучение их такими же методами, что и других людей, с исключением в отношении их навязчивости, намного более эффективно, чем убеждение в том, что они должны страдать еще сильнее, чтобы достичь дна. Признавая человеческое в зависимых, мы должны лечить их с большим сочувствием, ибо проникнутое сочувствием лечение более эффективно.

Лечение должно стать уважительным

Современное лечение наркотической зависимости основано на ошибочном допущении о том, что главная причина уклонения зависимых от лечения заключается в том, что они наслаждаются ощущениями, вызываемыми наркотиками, не думают о долговременных последствиях и поэтому не собираются от них отказываться. В реальности же все обстоит совсем по-другому. В большинстве своем люди, страдающие наркотической зависимостью, понимают, что они больны, но, как и все люди, не хотят, чтобы с ними плохо обращались, и при этом они хорошо знают, что реабилитация часто бывает не только унизительной, но и вдобавок неэффективной. Вместо унижающей, морализаторской системы, вынуждающей людей принять молитвы, Высшую Силу и исповеди 12-ступенчатых программ, нам нужна привлекательная, доступная, основанная на достоверных данных система, принимающая людей такими, какие они есть, система, которая учит, а не проповедует.

Это верно, что наша медицина не слишком преуспела в лечении болезней, в которых преобладает социальная или психологическая составляющая: просто сказать человеку, страдающему ожирением, чтобы он похудел, это приблизительно то же самое, что сказать зависимому, чтобы он перестал колоться. Но это не означает, что мы должны приравнять к медицинскому лечению методики групп самопомощи, которые не обладают опытом и знаниями, необходимыми для лечения всех аспектов этого сложного и в высшей степени многоликого страдания. Если мы будем использовать самопомощь для поддержания полезных поведенческих изменений, то при этом участие в таких группах должно быть сугубо добровольным, а люди должны иметь выбор.

Нам нужна система в полном смысле этого слова – система, в рамках которой вначале оценивают истинные потребности и нужды больных, а не полагают априори, что если кто-то избыточно принимает наркотики, то в этом и состоит суть проблемы, и главное – это посещать собрания группы. Вместо этого необходим индивидуальный подход к каждому случаю. Для начала зависимых надо направлять в общий диагностический центр – через страховые компании или посредством горячих линий, – где их надо тщательно обследовать, а потом направлять к профильным специалистам, которые смогут подобрать адекватные методы лечения для каждого конкретного больного с его индивидуальными особенностями. Сегодня зависимые могут получать только ту помощь, которую предлагают определенные группы, независимо от того, подходит больным эта помощь или нет. Так получается из-за того, что агентства энергично выискивают клиентов и ухватываются за всякого, кто попадается им под руку и согласен платить. Если же диагностику отделить от финансовых интересов лечебных и реабилитационных центров, то люди станут чаще получать адекватное лечение. Предварительное выявление сопутствующих заболеваний может гарантировать, что они не останутся без внимания и больной не попадет в учреждение, где всех лечат одинаково, без учета всего букета патологии, что часто приводит к рецидиву.

В некоторых случаях лечение будет выглядеть вполне ординарно и привычно: врачи будут выписывать рецепты на лекарства, скажем, от депрессии, или на субоксон, или метадон. Однако в большинстве случаев потребуется дополнительная психосоциальная помощь в центрах, где больным будут рассказывать о природе наркотической зависимости и давать конкретные рекомендации относительно того, как справляться со стрессами в обыденной жизни. В некоторых случаях это будет когнитивная поведенческая психотерапия. В других помощь будет подана в другой упаковке. Некоторых пациентов можно направлять в такие программы, как ARRIVE, других – на курсы обучения профессиям, побуждать к получению образования или пробовать иные способы психотерапии. Стационарное лечение следует назначать только в самых тяжелых случаях – и не только потому, что это дорого, но и потому, что стационарное лечение не более эффективно, чем интенсивное амбулаторное лечение. Больше того, то, чему больные учатся в реабилитационных центрах, им потом трудно перенести в реальную жизнь, и поэтому лечить зависимых во всех случаях, когда это возможно, следует в привычной им реальной обстановке, когда помощь можно увязать с конкретными текущими проблемами.

Понимание наркотической зависимости как расстройства обучения позволит создать индивидуализированные подходы к лечению – на биологическом, психологическом, социальном и культурном уровнях. Это предполагает использование моделей, в рамках которых участников считают студентами, нуждающимися в полноценном образовании, а не дефективными слабоумными созданиями, не способными к адекватному выбору, если их к нему не принудить унизительными методами – для последующей дрессировки. Это означает попытку создания системы социальной помощи и психологического просвещения, которое не должно быть чисто «медицинским» или нацеленным на «лечение болезни», но должно стать основанным на научных данных и полезным для душевного здоровья методом поддержки для всех людей, страдающих дефектами развития. Поскольку социальная поддержка и просвещение очень важны для выздоровления от этих расстройств и так как медицина не в состоянии оказывать полноценную помощь такого типа, постольку необходимы лучшие способы, которые помогли бы связать лечение, просвещение, воспитание и поощрение социальных контактов.

Такая реформированная система может рекомендовать некоторым людям посещать 12-ступенчатые программы для дополнительной поддержки, но ею нельзя подменять оказание профессиональной медицинской помощи. Нет нужды платить за то, что можно получить бесплатно, так же как нет необходимости превращать добровольное восхождение по ступеням в принудительный и часто вредный подход, поощряющий персонал к жестокому обращению для создания у пациентов ощущения беспомощности и бессилия. В такой улучшенной системе направление пациента в группы взаимопомощи будет немыслимым без обсуждения всех возможных рисков и выгод, а также без предложения альтернативных методов, если пациент предпочтет их.

Первичная профилактика должна фокусироваться на умении справляться с трудностями, а не на наркотиках

Программы профилактики тоже нуждаются в пересмотре в свете модели, объясняющей наркотическую зависимость нарушением процессов обучения. Попытки решить эту проблему уничтожением наркотиков бесплодны. Профилактика, основанная на страхе, отпугнет тех, кто и без того не рисковал попасть на крючок зависимости, но сделает наркотики еще более привлекательными в глазах тех, кто ищет возможности показать свою «крутизну» или испытать острые ощущения. Как в программах, описанных в предыдущей главе, профилактические меры должны фокусироваться на обучении детей здоровым способам справляться с проблемами, обусловленными их индивидуальными психологическими чертами, и не прибегать для этого к наркотикам и другим психоактивным веществам. Такую профилактику надо начинать с детского возраста, помогая ребенку разобраться в его характере и эмоциях, а также обучая его эффективным методам самоконтроля. Программы, обучающие навыкам саморегуляции, уменьшают риск наркотической зависимости, не распаляя воображение подростков рассказами о действии наркотиков.

Некоторые профилактические программы должны быть направлены на решение задач, связанных с определенными, конкретными нарушениями. Однако при этом следует избегать приклеивания ярлыков, таких, например, как «дети из группы повышенного риска», потому что ребенок может воспринять такой ярлык как пророчество. Детям надо правдиво рассказывать о «фиксированных» и «развивающихся» свойствах сознания, чтобы они смотрели на такие хорошие качества, как интеллект или доброта, не как на врожденные свойства, а как на характеристики, которые можно развить. Учащимся надо, кроме того, говорить о ярлыках и о том, как они влияют на восприятие самости. Знание о путях усвоения негативного представления о собственном «я» может помочь уменьшить вредное влияние такого представления.

Помимо этого, необходимо на доступном им языке дать таким детям общее представление о расстройствах развития и возможных диагнозах, чтобы избежать стигматизации. Это может помочь тем, кто считает полезным четкое обозначение расстройств, понять, что они не одиноки, что есть и другие люди с таким же набором симптомов. Тем не менее детям надо сказать и об ограниченности современной диагностики, а также о проблемах, связанных со стремлением считать многие состояния отклонениями от нормы и заболеваниями, с тем, чтобы те, кто придает слишком большое значение ярлыкам, смогли отбросить эти представления или по меньшей мере перестали считать диагноз абсолютной истиной, ограничивающей потенциал роста и развития.

Уменьшение вреда – главная цель антинаркотической политики

Так как люди всегда хотели и, вероятно, всегда будут хотеть находить способы изменять свое настроение, наркотики и другие психоактивные вещества еще долго будут спутниками человечества. Мы можем либо принять это как данность и попытаться уменьшить сопутствующий вред, либо пытаться осуществить несбыточный идеал – создать мир, свободный от наркотиков. Противники стратегии уменьшения вреда долго боялись того, что уменьшение вреда несовместимо с абсолютным запретом, и в этом они, конечно, были правы. Если целью политики не является просто искоренение потребления наркотиков, то необходимо принять в расчет вред, обусловленный борьбой с наркотиками. Если частью такого расчета становится возникающий вследствие запретов вред, обусловленный принуждением, тюремными сроками, коррупцией, черным рынком и связанным с ним криминалом, распространением опасных болезней и неочищенных наркотиков, то сам расчет становится совершенно иным.

Это становится особенно очевидным после того, как наука признала наркотическую зависимость формой нарушения обучения. Намного дешевле и легче регулировать рынок и контролировать такие факторы, как цены, места, где разрешено употребление, его приемлемое время и чистота препаратов, чем пытаться законодательно уничтожить наркотики. Таким образом, необходимо взвесить, будет ли антинаркотическая политика увеличивать вред и повышать вероятность распространения зависимости, или же она будет снижать вероятность негативных исходов употребления наркотиков. Политика, подкрепленная существующими научными данными, – это политика декриминализации хранения небольших количеств наркотических веществ и личного их употребления. Аресты и тюремное заключение не более эффективны в отношении потребителей героина и кокаина, чем в отношении курильщиков марихуаны.

Люди, употребляющие наркотики, нуждаются также в доступе к точной информации об уменьшении вреда – это относится к ученикам школ и студентам колледжей, которые находятся в том возрасте, когда опасность употребления наркотиков особенно высока. Они, например, должны знать, что смешивание таких антидепрессантов, как алкоголь с болеутоляющими таблетками, может быть смертельно опасным, в то время как невозможно передозировать марихуану. Говорить подросткам, что наркотики плохи, бесполезно: подростки очень хорошо чувствуют лицемерие, и это заставляет их не реагировать на тактику запугивания, в особенности если оно не соответствует их личному опыту. Необходима и крайне важна честная и осмысленная информация, способная выдержать критический анализ, но подавать эту информацию надо целенаправленно и в адекватном контексте. И самое главное, политику должны направлять научные исследования и данные; при этом надо создавать надежные способы внедрения научных данных в практику.

Когда я увидела результат магнитно-резонансного сканирования моего мозга, мне было трудно оторвать взгляд от этих изображений, которые к тому же можно было по желанию увеличивать на экране компьютера. Странное возникает ощущение, когда видишь структуры, о которых так много писала, аккуратно упакованными под сводом твоего черепа. Я, конечно, понимала, что все эти области есть в моем мозге, потому что я человек, но в этом зрелище все равно было что-то сверхъестественное. Неважно, насколько серьезно ты относишься к нейроанатомии и нейрофизиологии, все равно трудно вообразить, что твое «я» живет в этих складках и бороздках.

Эдит Лондон, профессор Калифорнийского университета в Лос-Анджелесе, в лаборатории которой мне сделали МРТ, предупредила меня, что из морфологической картины мозга невозможно сделать выводы о сохранности или нарушениях его функций. Поборники неврологического разнообразия называют мозг здоровых людей типичным, но на самом деле типичного мозга не существует в природе. Каждый мозг уникален, и эта уникальность закладывается задолго до рождения. Гены не в состоянии закодировать информацию о связях и местоположениях всех миллиардов нервных клеток. Связи образуются случайно, многие из них бесполезны. По ходу развития мозга миллионы нейронов отмирают – либо из-за того, что не образовали нужных связей, либо из-за того, что оказались лишними в образующихся нейронных сетях. Буквально верно утверждение: «Если ты не используешь какую-то нервную клетку, то она погибает».

Итак, мое прилежащее ядро оказалось и не слишком большим, и не слишком маленьким. Хвостатое ядро и скорлупа оказались абсолютно нормальными. Желудочки не были расширенными (увеличение желудочков – это симптом многих заболеваний головного мозга), кора была должным образом закручена и сложена. «У вас прекрасный мозг», – сказала Лондон, добавив, что уже знала это по нашим предыдущим встречам и беседам.

Есть, однако, интересное наблюдение: у людей, устойчиво выздоровевших от наркотической зависимости, отмечают увеличение объема серого вещества в префронтальной коре – области, отвечающей за контроль поведения.

Короче, что не убивает, то лечит. Усвоение способности преодолевать трудности может сделать сильнее. Конечно, это не означает, что мы должны желать нашим детям погрузиться в трясину зависимости, чтобы потом они ее с триумфом преодолели; не стоит желать и другим подобных трагедий. Но это все же означает, что мы должны ценить даже «плохих» и «больных», которые, как нам кажется, думают только о себе и нацелены на разрушение. Конечно, ценность высокой чувствительности, любознательности и способности к сосредоточенности кажется нам очевидной, но даже те качества, которые стимулируют антисоциальное поведение, не всегда оказываются вредны. Та же потребность в острых ощущениях, порождающая преступное поведение, может сделать человека превосходным полицейским, летчиком и путешественником; бесстрашие, порождающее психопатическое поведение, может стать источником героизма.

Мы все обучаемся для того, чтобы стать теми, кем мы в конце концов становимся. Все мы начинаем путь в разных культурных, социальных и иных условиях. Наша память, способы, какими наша нервная система реагирует на внешние раздражители, делают каждого из нас уникальным существом. Тех из нас, кто страдает наркотическими зависимостями или отличается какими-то необычными особенностями, надо ценить не только за хрупкость и неустойчивость, но и за то, что мы можем дать миру и обществу.