Нами собрано такое количество фактической информации о психозах, в особенности о шизофрении, полученной как благодаря клиническим наблюдениям, так и в результате совсем недавних биологических и психологических исследований, и все же наше понимание этих состояний ни в коем случае нельзя назвать исчерпывающим. Так, например, мы знаем, что они возникают иногда постепенно, иногда неожиданно в явно острой форме, и при этом психологические процессы, которые формируют приступ, остаются не совсем ясными и понимаются совершенно по-разному. По существу, связь психоза с непсихотической патологией в целом никак нельзя назвать устойчивой. Возникают ли определенные формы психоза из особых непсихотических состояний? Является ли различие между психотической и непсихотической патологией только количественным, как можно предположить на основании некой непрерывности промежуточных состояний, или же между ними существует фундаментальное качественное различие? Может ли быть так, как сказал Фрейд, что невроз развивается вследствие внутреннего конфликта, тогда как причина психоза заложена в отношении к внешнему миру? Вызван ли приступ шизофрении нарушением и разрушением существующих невротических защит и появлением более примитивного (а потому более непонятного) идейного содержания и аффекта или, как считают некоторые, сама шизофреническая бессвязность и непоследовательность является защитной — т. е. способом, позволяющим избежать контактов с людьми?

Разумеется, в конечном счете, возникает вопрос о вкладе биологического фактора в шизофрению. В своем обсуждении мы предположим наличие некоторой биологической и генетической предрасположенности. Такая предрасположенность может стать необходимым условием появления симптомов шизофрении, но, во всяком случае, этого оказывается явно недостаточно. Таким образом, остаются вопросы, связанные с психологической структурой и психодинамикой шизофрении. До какой-то степени эти вопросы в последние годы оставались в стороне, но предположение о биологической предрасположенности ни в коем случае их не исключает.

В целом у нас есть более ясное представление о структуре и динамике невротической патологии, чем патологии психоза, что и определяет содержание и структуру этой и следующей главы. Они включают в себя сравнительное сопоставление этих двух патологий, моя цель состоит в том, чтобы использовать наше понимание невротических, или, иначе говоря, непсихотических, состояний, чтобы сначала прояснить связь этих состояний с психозом, а уже затем рассмотреть природу и динамику самого психоза — в особенности шизофрении.

Есть смысл проверить и перепроверить некоторые формальные аспекты отношения невротической личности к внешнему миру. Формальное качество этой связи, в отличие от отношений с внешним миром шизофреника, в основном не привлекало к себе пристального внимания психиатров. Психиатрические проблемы невротика, по существу, считались проблемами, обусловленными его отношением к самому себе. Наверное, это правильно. Неправильны последующие выводы, что его суждения относительно внешней реальности тем самым являются подлинными и, за исключением отдельных людей и ситуаций, его восприятие внешнего мира и его реакции на него ничем не примечательны. Действительно, «хороший контакт невротика с внешней реальностью» обычно считался существенным фактором, отличавшим его патологию от психоза. Но фактически все обстоит гораздо сложнее.

Тщательное исследование покажет, что фундаментальные аспекты нарушенного у шизофреника отношения к внешнему миру присутствуют и в состоянии невроза, хотя, разумеется, это ослабление не такое сильное. Основная потеря объективного отношения к реальности, ослабление ощущения «я» и, следовательно, ослабление «границ Эго», качественное ухудшение эмоционального переживания и, конечно же, ослабление волевого самоуправления, которое было главным аспектом нашего обсуждения, — все эти феномены заметны и в своей крайней форме хорошо известны при проявлении шизофрении, хотя в более умеренном виде они присутствуют и при непсихотической патологии. Фактически, они симптоматичны для психопатологии вообще.

Формальные симптомы (formal symptoms) такого типа, присущие невротическим состояниям, обычно остаются незамеченными, так как изучение невротических конфликтов традиционно концентрировалось на содержании особых конфликтов. Но такие симптомы становятся заметными с точки зрения характерологии. Я сделаю обзор нашего понимания природы и динамики этих аспектов отношения невротической личности к внешнему миру исходя из применения этого понимания к случаю шизофрении. Но мне хочется прояснить, что выявление определенного соответствия между формальными характеристиками невротического и психотического состояний не должно означать, что между неврозом и психозом существует лишь количественное различие. Очевидно, что между ними существуют кардинальные различия. Но природа имеет свою диалектику, и количественные изменения в какой-то момент переходят в качественные.

Психоаналитическое понимание психоза и, как следствие, его основное психиатрическое понимание были запутаны некими теоретическими проблемами, порожденными главным образом традиционной концепцией защиты. Эта концепция защитных механизмов как структур, контролирующих и сдерживающих импульсы, породила идею психоза как радикального нарушения или разрушения невротических защит, «декомпенсации», если использовать общеупотребительный психиатрический термин, и регрессии к более примитивным состояниям, как правило, связанным с ранним детством. Таким образом, согласно общепринятой психоаналитической точке зрения, «…расстройство сознательной жизни, которое происходит при наступлении острого приступа психоза, приводит к полной дезорганизации Эго. Эго восстанавливается только на второй фазе… Создаются новые типы защитных механизмов… совершенно отличающиеся по своей структуре от защит, которые были эффективны на стадии, предшествующей наступлению психоза» (Thomas Freeman, ссылающийся в основном на утверждения М. Katan and others, 1981, р. 448).

Но картина «расстройства сознательной жизни» и «полной дезорганизации Эго» даже на стадии острого приступа психоза неправильно описывает процесс психологических изменений. То, что могло показаться психическим расстройством (dissolution), фактически должно стать реорганизацией сознательной жизни, и эту реорганизацию следует определять на основе законов, присущих этой сознательной жизни. По существу, само наличие последующей фазы, или стадии восстановления, подразумевает некую непрерывность.

Иными словами, если регуляционная система структуры в том или ином смысле страдает серьезными недостатками и подвергается реорганизации, так и должно быть в соответствии с возможностями, заложенными в природе самой этой системы. А если это так, то можно себе представить, что новую, реорганизованную сознательную жизнь будет характеризовать структура, которая, по крайней мере, имеет какую-то поддающуюся определению связь с изначальной структурой, если одна из них вообще не является продолжением другой.

Я хочу предложить такое понимание связи непсихотического и психотического состояний и процессов, содержащихся в приступе психоза, по крайней мере шизофрении, в соответствии с которым возникновение шизофрении отражает не срыв характерных процессов, предотвращающих тревогу, или процессов защиты, а их радикальное распространение и усиление. Конечно, многие симптомы шизофрении очень различаются между собой, но, тем не менее, можно определить родство их основных форм с патологией, проявлявшейся до наступления психоза.

Такой взгляд на природу психоза и его приступы в сущности обусловлен характерологической природой защитных механизмов, о чем говорилось в главе 3 «Ограничение воли». Признание, что защитные процессы состоят из общих характерных установок, предотвращающих тревожность, и динамических стилей, позволяет понять, что эти процессы включают в себя не только внутреннее отношение человека к самому себе, но вместе с тем обязательно включают его отношение к внешней реальности. Все предвосхищающие тревожность ограничения мотивационных и эмоциональных переживаний, которые мы видели в состоянии невроза, сопровождаются ограничениями и нарушениями в отношении к внешней реальности. Они включают в себя общие и систематические нарушения познания и суждения.

По существу, как впоследствии станет ясно, защитные ограничения мотивационного и эмоционального переживания вряд ли можно себе представить без соответствующих нарушений в познании и суждении. Более того, эти непсихотические нарушения связи человека с внешним миром выявляются при тщательной проверке не столь серьезных нарушений представления о реальности и некоторых ее искажений, которые, с другой стороны, как нам известно, присутствуют и в состоянии психоза. Таким образом, получается, что природа и динамика этих невротических симптомов позволит нам кое-что узнать об их более крайней и менее известной психотической форме.

С этой целью будет полезно сначала рассмотреть некоторые известные факты, характеризующие состояние невроза и состояние психоза.

 

Невротическая потеря реальности

Вернемся к случаю одержимого беспокойства (obsessional concern), приведенного в главе 5 «Ригидность». В этом состоянии проявляется поразительная потеря реальности, что нередко встречается во многих подобных случаях одержимого беспокойства, которые, совершенно очевидно, не являются психотическими.

Мужчина приезжает в офис по дороге, вдоль которой растут деревья с раскидистыми кронами. Он выглядит обеспокоенным, как это с ним обычно бывает, и сразу с беспокойством объясняет, что он переехал по дороге ветку дерева, и колесо машины «наверное, подбросило» ветку вверх, так что, падая, она «наверное, могла» нанести кому-нибудь травму. Он добавляет, что, «наверное», ему следовало вернуться и все проверить. Но при этом совершенно не двигается с места. Вместо этого он вопросительно смотрит на слушателя. «В конце концов, — заявляет он, как бы извиняясь за свою озабоченность, — это можно сделать просто на всякий случай». Видимо, он под этим подразумевал, что ему придется свыкнуться с мыслью, что ему нужно отнестись к этому случаю ответственно и серьезно, разумно это или нет, верит он в это или нет, если существует хотя бы чисто гипотетическая возможность такого исхода.

Установка одержимости муками совести (obsessisively conscientious), которую выражает этот мужчина, прямо воздействует на его оценку реальности. Точнее говоря, у него в мыслях вообще нет оценки реальности; это конструкция такой одержимости муками совести, которую лучше было бы назвать альтернативой оценке реальности. Он может рационализировать свою идею (именно так иногда и поступают одержимые люди), что это не более чем проявление заботы, но фактически его установка не имеет отношения к проявлению заботы в обычном ее понимании. Подлинная забота может порождаться стремлением избежать ошибки. Но он обеспокоен лишь тем, что может совершить ошибку, вызванную его недостаточной моральной ответственностью, и чтобы этого избежать, он искажает реальность.

Такое одностороннее беспокойство порождает радикальное когнитивное пристрастие. Ни одну возможную ошибку или неудачу, которая приходит в голову, эта одержимая личность пропустить не может, какой бы невероятной или даже нелепой ни была эта ошибка, — независимо от того, что сам человек может быть совсем не уверен в том, что он ее совершил. По существу, одержимая добросовестность зачастую заходит еще дальше. Даже если такая возможность ошибки появляется спонтанно, ее следовало бы предвидеть; рассудок должен заниматься ее поисками. Неочевидность ошибки не может исключить возможности ошибки; она лишь должна побуждать к дальнейшему, более тщательному поиску. Из такого пристрастного душевного поиска есть лишь один выход: найти возможный недостаток или собственную ошибку.

Очевидно, этот процесс отличается от нормального процесса суждения или оценки реальности. Прямая связь между человеком и интересующей его внешней реальностью, включающая в себя нормальное суждение, в данном случае сталкивается с некими сложностями. По существу, внутренний моральный контроль и управление смешиваются с нормальными отношениями между субъектом и объектом. В соответствии с этим внутренним управлением некоторые мысли о реальности заслуживают уважения, их даже можно «принимать на веру», тогда как другие мысли и выводы просто запрещены. Таким образом, обычное суждение в той или иной мере затруднятся или отклоняется системой внутреннего контроля системы мышления. Этот ограничивающий процесс может послужить примером того, что можно было назвать динамикой одержимого пристрастия или, если сделать некоторое обобщение, — психопатологией суждения.

Разумеется, эта когнитивная динамика будет влиять на оценку в самых разных обстоятельствах с самыми разными последствиями. Одержимо-обязательная личность будет вообще считать себя обязанной относиться с особым вниманием к тому, что вызывает у нее беспокойство, несчастье и хлопоты, хотя искушение довериться менее неприятной ситуации будет с презрением отвергнуто как дурацкое и безответственное («слишком легкий выход»).

Следовательно, такой человек будет предполагать худшее. Такое искажение реальности представляет собой общую когнитивную основу самых широко распространенных и самых известных симптомов — симптомов одержимости, наряду с широким разнообразием других симптомов навязчивости, связанных с соблюдением предосторожности и внесением коррективов.

Но можно ли когнитивные продукты этих динамических процессов действительно относить к утрате или искажению реальности? Вследствие упоминавшегося выше пристрастия, вызванного одержимостью, можно легко показать, что одержимая личность по-прежнему отчуждена от своих собственных искажений реальности и что именно это отчуждение или способность проверки реальности отличает ее случай от психоза. В конечном счете, именно это обстоятельство проявляется в словах упоминавшегося выше мужчины: он не сказал, что, должно быть, кого-то ранил, а сказал, что он, «наверное, мог» кого-то ранить. Именно потому, что на самом деле он не верил в то, что сделал это, ему не хотелось возвращаться обратно на место происшествия, и он надеялся получить поддержку.

Явное отсутствие малейших побуждений проверить, как все обстоит на самом деле, в таких случаях, как правило, не ограничивается словами «наверное, было» или «могло быть» и другими подобными речевыми оборотами, характерными для человека, одержимого беспокойством. Подобные свидетельства действия или бездействия наблюдаются часто. Даже студент, испытывающий тревогу, решительно и убедительно заявляющий, что абсолютно уверен в том, что провалит последний экзамен и будет исключен из учебного заведения, на самом деле не пакует свои чемоданы. Иногда люди, одержимые беспокойством, согласны, что «слишком тревожатся». Они могут подтвердить, что эта конкретная тревога или идея, которой они одержимы, является искусственной, что им прекрасно известно, что это «сумасшедшая» идея. Все это так, и вместе с тем данный вопрос об «отстраненности» (distance) или о «проверке реальности» поставить не так просто.

Следует иметь в виду, что отношение одержимой личности к внешней реальности нельзя свести только к выяснению такого простого аспекта, например, как отстраненность или проверка истинного положения дел. Протекающие процессы гораздо сложнее. Несомненно, что обусловленное одержимостью искажение реальности не отражает ослабления мышления в смысле нарушения когнитивных способностей. Мы хорошо это знаем хотя бы из колебаний степени таких искажений; например, беспокойство одержимой личности иногда более выражено, иногда менее, а иногда исчезает совсем. Но верно и то, что, если способность такого человека к суждению не ослаблена, такое суждение иногда становится для него бесполезным. Исполненные сознания долга установки лишают его возможности доверять такому суждению и даже признавать или как-то сформулировать его для себя, если оно этим установкам не соответствует. Он не сможет отважиться (вернее, ему кажется рискованным) сказать или даже всерьез подумать: «Нет, я не уверен в том, что запер дверь». Эти «наверное» и «возможно», присущие одержимому беспокойству, отражают нечто меньшее, чем уверенность, но само их настойчивое присутствие вместе с тем выражает запрет на окончательное недоверие. Именно по этой причине утверждения одержимой личности, в которых проявляется отстраненность — «Я очень беспокоюсь» или «Я знаю, это ненормально», — при всей их эмпатичности никогда не бывают полностью откровенны. Вероятно, утверждение «Я знаю, это ненормально» следовало бы заменить на «Наверное, это ненормально», а затем на «Впрочем, кто знает? Возможно…».

В итоге одержимая личность не знает сама, во что она верит; ее установка колеблется в соответствии с колебаниями ее внутреннего динамического состояния. Динамика такой личности заставляет ее моментально отказаться от своей обычной оценки, создавая возможность личного неуспеха, ошибки или неудачи. В другой или даже в тот же самый момент наличие более простой, подлинной оценки реальности может проявиться в самом действии и даже, хотя более слабо, в сознании.

Луис Сасс в своей прекрасной книге «Сумасшествие и модернизм» («Madness and modernism») привлекает внимание к феномену, который иногда наблюдается у шизофреников и который он называет «двойной бухгалтерией» (Sass, 1992). Пациент-шизофреник, идентифицирующийся с персонажем своего бреда — к примеру, скажем, с Иисусом Христом, — при этом прекрасно ведет себя в палате психиатрической клиники, как нормальный человек. Действительно, на эту тему ходит много анекдотов, особенно среди людей, которые провели какое-то время с шизофрениками, проходившими курс стационарного лечения, и наблюдали более или менее нормальное поведение таких пациентов во время кризисов или в других особых случаях.

Сасс утверждает, что установка шизофреника по отношению к своему бреду — это установка не доверия, а «отсрочки недоверия». Позже мы вернемся и рассмотрим данную установку шизофреников, но такая характеристика вполне соответствует случаю одержимой личности. Разумеется, как и в настоящей двойной бухгалтерии, два суждения о реальности не должны иметь одинаковый статус; обычно принято иметь белую (открытую) и черную (скрытую, но реальную) бухгалтерию, в которой в данном случае с трудом признается даже сам человек.

Искажения реальности или пристрастные суждения подозрительных людей очень похожи на суждения, присущие состоянию одержимости, хотя, как правило, последние выражаются с более высокой степенью убежденности. Для людей, ощущающих свою уязвимость, ошибка, связанная с недооценкой возможности угрозы, гораздо более серьезна, чем ошибка, связанная с ее переоценкой. Отсюда их предубежденность в отношении предполагаемой опасности. Но подозрительная личность, как и одержимая, совсем не обязательно убеждена в реалистичной оценке своей тревоги. Такой человек убежден лишь в том, что ему не следует пренебрегать возможной опасностью или ее недооценивать, не давая застать себя врасплох, а потому он не должен себе позволять быть уверенным в том, что находится в безопасности. А значит, и в случае одержимости, и в случае подозрительности искажения реальности отражают не когнитивные нарушения, а когнитивные ограничения. Ригидная предубежденность, характерная для этих патологий и вызываемая их динамикой, не позволяет сформировать объективное отношение к реальности или дать ей истинную оценку, но при этом дает полную свободу развития тревожным фантазиям и подозрениям.

При других формах непсихотической патологии ограничения когнитивной установки искажают реальность в иных аспектах. Возьмем, например, импульсивного и беспринципного человека, у которого типичное ситуативное действие, предвосхищающее тревогу, препятствует серьезному планированию и рефлексии. Иногда таких людей называют «безразличными к будущему». Но более вероятно, что, скорее всего, они избегают серьезного взгляда на будущее, чем действительно к нему равнодушны. Они часто ожидают быструю выгоду и отвлекаются, движимые смутными надеждами, но не обращают внимания на предсказуемый риск и цену, которую придется заплатить.

Например, неблагополучный молодой человек, постоянно обвинявшийся в мелких преступлениях, к тому же симулировал свое утопление во время урагана, чем ввел в заблуждение полицию, да еще с привлечением третьего лица, а именно подруги, которая написала заявление о его исчезновении. Когда они оба пропали, полиция, разумеется, всполошилась, и они сразу же нашлись (Herszenhom, 1998).

Действительно, импульсивные люди часто кажутся несчастными. Человек, который избегает планирования, не может иметь реалистичной идеи об отдаленных последствиях своего действия. Именно в такой ситуации появляются мысли об исполнении желаний. Даже когда проясняется цена желаемого, которую обычно можно без труда предсказать, такие люди обычно начинают считать себя просто невезучими.

У личности, обладающей истерическим характером, наблюдается потеря реальности иного типа. Такие люди, не доверяя собственному авторитету, отказываются от независимого критического суждения. Они внушаемы, идеи у них, как правило, заимствованные, а суждения обычно конвенциональные, ибо они не подвергают сомнению чужое мнение («Он говорит…», «Все говорят…»). Часто они не рискуют доверять собственному восприятию.

Например, молодая женщина, принимая упреки своего мужа-профессора в том, что она расстраивается, когда он обращает внимание на молоденьких привлекательных студенток, теперь стыдливо называет свои расстройства и огорчения «сверхневротичными». «Мой муж говорит, — объясняет она, — что всего лишь выполняет свою работу, и он прав, ведь это часть его работы». И только позже, продолжая вспоминать случившееся, признается, что такая воодушевленная и кокетливая манера ее мужа общаться со студентками нисколько не соответствует его заявлению, что это только работа.

Изначальное изложение содержания инцидента этой женщиной и ее собственное отношение к нему как к проявлению «сверхневротичности» отражает то, что, по существу, можно назвать потерей реальности. Точнее, в этом примере отражается подчинение женщины ее собственным суждениям, включая актуальное восприятие реальности, сформировавшееся, чтобы согласиться с мнением мужа, когда тот стал ее упрекать.

Это тоже можно назвать «двойной бухгалтерией». В конечном счете, у нас есть свидетельство в виде ее изначального расстройства поведением мужа, наличия изначально реалистичного восприятия и оценки происходящего. Это реалистичное восприятие и оценка затем были отвергнуты (хотя, наверное, не полностью, ибо восстанавливались без особых затруднений) вследствие упреков со стороны мужа. В других случаях она никогда не смогла бы себе позволить совершенно сознательно сформулировать относительно реалистичные оценки или вообще что-то ясно изложить. В тот момент оценка реальности, если можно сказать, что она существовала, была для нее недоступна.

В итоге познание нельзя отделить от когнитивной установки, а когнитивную установку, в свою очередь, нельзя отделить от психодинамики личности в целом. Предвосхищающие тревогу стили и ограничивающие установки невротической личности обязательно препятствуют, ограничивают или искажают представление о реальности и отношение к ней.

Остается понять, имеет ли какое-то отношение утрата реальности в непсихотическом состоянии ко всему, что существует при психозе. Но пока мы можем сделать два вывода: 1) прежнее утверждение, что в состоянии невроза вообще не происходит потери реальности, не соответствует действительности; 2) потеря реальности в таких состояниях, по крайней мере, является прямым последствием не разрушения характерологической защиты, а ее воздействия.

 

Самость и объект

Особая важность этих выводов прояснится впоследствии. Потеря реальности в непсихотических состояниях не является целенаправленной; она не мотивируется желанием избежать контакта с реальностью или отстраниться от нее. Скорее, это побочный результат действия установок и стилей, предотвращающих тревогу, на которые я уже указывал. Это следует отметить, ибо если похожие процессы фактически протекают при психозе, то существует четкая альтернатива общепринятому взгляду, что психотическая потеря реальности — это целенаправленный «поворот» или «отход» от реальности. Иногда предполагается, что любой психологический результат должен иметь осознанную или бессознательную цель; например, считалось, что абсурдность некоторых высказываний шизофреников была мотивирована защитным желанием избежать понимания. Однако, заимствуя метафору Эндриса Энжиля (Andreas Angyal), кролик оставляет следы, когда скачет зимой через заснеженное поле, но не преследует при этом никакой цели.

Мы знаем, что явным симптомом шизофрении является ослабление или неполноценное ощущение единой самости [единого «я»] и, соответственно, ослабление обособленности или отдельности всего, что действительно является внешним по отношению к самости. Этот симптом часто описывается как утрата «границ Эго», если заимствовать этот термин у Виктора Тоска, который пользовался им при описании шизофрении в статье «Воздействующий автомат» (Victor Tausk, «Influencing Machine», 1933). Некоторые авторы действительно считали такую потерю границ Эго основным симптомом шизофрении (Blatt and Wild, 1976; Freeman et al., 1958).

На ослабленное ощущение единого «я» и обособленной от него внешней реальности у шизофреника в существенной мере накладывается потеря реальности, но некоторые проявления такого взаимодействия являются настолько особыми, что заслуживают отдельного рассмотрения. Чтобы сделать обсуждение более интересным, я проиллюстрирую, как такой симптом проявляется при шизофрении. Но, повторяю, наша главная цель — понять, можно ли найти похожие или подобные феномены в непсихотических состояниях, а если да, могут ли психодинамические процессы, определяющие невротическое состояние, помочь понять их более существенные проявления в состоянии психоза.

Видимо, в основном подразумевается, что здесь речь идет о непрерывном субъективном ощущении себя (в отличие от представления о себе). То есть ощущение себя — это в целом не столько осознание себя, сколько осознанное отношение или установка по отношению к чему-то внешнему. Это осознание своего «я», которое содержится в осознанном намерении или плане по отношению к внешней цели или даже в установке или взгляде на что-то внешнее, это активное отношение к чему-то вовне. В таком случае ощущение «я» содержится в том, что Хайнц Вернер (1948) называет отношением полярности самости и объекта. Оно, несомненно, является одной из составляющих ощущения индивидуального действия, и, наверное, его трудно выделить из этого ощущения.

В повседневной жизни это полярное отношение самости и объекта сильно колеблется. Есть случаи, например, при просмотре кинофильма, когда человек позволяет поглотить себя внешней ситуации и «теряется» в ней, то есть можно сказать, что у него пропадает ясное осознание своего внешнего окружения. Если какой-то герой фильма испытывает сильную боль, зритель содрогается. Или, например, если человек поглощен слушанием музыки, источник которой ему не виден, он теряет ощущение того, что музыка звучит извне. При привычных или автоматических действиях «я» также может стать относительно прозрачным; в одном случае человек подчиняется тенденции забыться, и вместе с тем его осознание внешней ситуации имеет тенденцию к сужению до распознавания ключей и сигналов. В другом случае, когда наши действия становятся намеренными и планируемыми, когда мы начинаем осознавать возможности выбора или принятия решения, а также спроецированные возможности или альтернативные цели, ощущение своего «я» также усиливается.

Если оказывается, что ощущение своей самости и существующего отдельно от нее внешнего мира так зависят друг от друга и даже являются аспектами единого ощущения полярности, то предвосхищающие тревогу ограничения жизни человека, находящегося в состоянии невроза, должны также воздействовать на эту обособленность внешнего мира одновременно с ослаблением ощущения самости. Иными словами, если такое рассуждение верно, то ослабление границ единой самости и «границ Эго» должно считаться симптомом любой психопатологии как при неврозе, так и при психозе.

Как я уже говорил, при шизофрении этот феномен совершенно ясен. Например, Тоск описывает жалобы шизофреника на то, что любому человеку известны его мысли, что его мысли не сосредоточены у него в голове, а распространяются по всему миру, проникая одновременно в голову другим людям (Tausk, 1933). Разумеется, и внутри границы тоже становятся проницаемыми. Например, паранояйльный шизофреник у Тоска жалуется на некую машину, которая извлекает у него мысли и чувства при воздействии таинственных сил, создаваемых феноменальным мотором, находящемся у него в теле, работа которого вызывает у него разные странные ощущения. Самость больше не остается неприкасаемой, в нее вторгаются и ею манипулируют внешние силы.

Восприятие шизофреником внутренних телесных ощущений, от которых он может или не может быть отчужден, вовсе не обязательно должно содержать в себе угрозу или быть паранойяльным. Например, пациент Эндриса Энжиля признается: «…другие люди проникают своей головой в мою голову. Когда я жую, мне кажется, что язык кого-то другого пробирается ко мне в рот и принимает пищу» (Angyal, 1936, р. 1036).

Бывает много искажений внешнего мира при шизофрении, которые не сопровождаются такими нарушениями самости и не касаются внутренних ощущений. Но тем не менее в них можно увидеть потерю полярности, то есть раздельное ощущение самости и объекта. Например, распоряжения и упреки, которые явно исходят изнутри, ощущаются как внешние: мужчина-шизофреник, озабоченный своей слабостью, изнеженностью и женоподобием, рассказывал, что слышит странный голос, который резко ему говорит: «Будь мужчиной!»

Шизофреник наделяет внешний мир поразительными субъективными качествами, более или менее идеальными, которые могут быть не только результатами его воображения, но и прямого восприятия. По мнению Хайнца Вернера (1948), «свойства вещей перестают быть по своей сути объективными, не сохраняют свою геометрическую форму и становятся „не от мира сего“ (out there)».

Например, бывшая пациентка Маргерит Сеше — Рене (Renee), страдавшая шизофренией, описывая острый приступ своей болезни, рассказывает о тщетных усилиях своей учительницы вселить в нее уверенность: «Но ее улыбка… лишь усиливала мою тревогу и смятение, когда я видела ее зубы, белые и даже сияющие на свету. Неизменно сверкая, вскоре они приковали к себе все мое внимание, словно в комнате не было больше ничего, кроме ее зубов…» (Sechehaye, 1968, р. 22).

Иногда ощущение шизофреника концентрируется на искажениях внешнего мира, как в только что приведенном примере, иногда — на внутренних ощущениях, отражающих ослабленное ощущение самости. Но одно из них, как правило, всегда обусловливает наличие другого. Так, например, это проявляется у пациентов-шизофреников в описании ими специфических телесных ощущений:

Мужчина-шизофреник рассказывает, что, проходя мимо некоторых женщин, он чувствует странное «гудение» между бедрами и животом.

Женщина-шизофреник описывает свои сексуальные ощущения: «…словно там меня кусают множество маленьких зверюшек» (Freeman et al., 1958).

В ситуации, где нормальный человек осознает свое собственное чувство, сексуальное влечение или какой-то иной интерес к другому человеку и, можно сказать, отношения между ним и другим человеком, эти пациенты-шизофреники осознают лишь странное внутреннее ощущение и неуловимое внешнее включение этого ощущения.

Луис Сасс утверждает, что в шизофреническом ощущении главным является необычное интроспективное сознание. Сасс отмечает, что шизофреник часто осознает телесные функции и ощущения, которые для обычного человека остаются незамеченными или уходят из фокуса внимания. Он говорит: «…внимание обращается внутрь, пациент начинает замечать… и у него появляется ощущение, что слюна у него во рту, положение шеи и движение век начинают ему мешать…» (Sass, 1992, р. 227–228).

Сасс цитирует пациента-шизофреника: «…моя грудь похожа на гору напротив меня… Мои руки и ноги раскинуты в стороны и ведут себя, как им вздумается… Я должен с этим покончить и узнать, находится ли моя рука у меня в кармане или нет» (р. 229). Иными словами, части и функции тела больше не являются составляющими целого и не представляют единую самость, а существуют сами по себе и управляются извне.

Согласно предположению Сасса, такая потеря ощущения единой самости и ослабление отношения полярности между самостью и внешним миром — это симптомы безжалостного самокопания. Он уверен, что такое самокопание, или «гиперрефлексия», проявляются в тревоге, вызванной телесными ощущениями и психическими процессами, которые в нормальном состоянии при целенаправленной деятельности тела и психики оставались незамеченными, но вызывают у шизофреника распознавание обособленных телесных ощущений, не связанных с другими. Сасс считает, что сама утрата шизофреником целеустремленного, волевого управления — это последствие его безжалостной интроспекции, похожее на эффект сороконожки, которая за способность к самоосознанию платит способностью передвигаться. Вопрос волевого ослабления при шизофрении мы рассмотрим позже, но, по всей видимости, следует предположить, что гиперосознание телесных ощущений наряду с ослабленным ощущением единой самости скорее является результатом потери волевого управления, чем ее причиной.

Давайте вернемся к нашим изначальным вопросам. Является ли свидетельством непсихотического состояния ослабленное ощущение единой самости и ослабление полярности в субъект-объектных отношениях, которое во всяком случае сравнимо с тем, которое мы наблюдаем при шизофрении? А если так, какова динамика этого ощущения? Что касается первого вопроса, ответ на него довольно ясен: ослабленное и частичное ощущение самости и соответствующее ослабление полярности субъект-объектных отношений действительно можно наблюдать в каждой невротической патологии. Психодинамическая основа этих эффектов также хорошо ясна. Повторяю, именно неизбежные следствия ограничений жизни человека, включая его познание, создают процессы защиты. Каждое нарушение или ослабление субъективного качества мотивации к действию привносит с собой ослабленное и фрагментарное ощущение самости и ослабление границ между субъектом и объектом. Особая форма этого ослабления границ зависит от природы ограничений в жизни конкретного человека, включая бреши в его ощущении самости.

По существу, при навязчивой одержимости ослабление границ Эго в основном сопровождается определенной интроспекцией и фрагментацией самости, о чем говорит Сасс. Люди, которые все время подчиняются правилам, зачастую пребывают в затруднении относительно того, что они чувствуют или хотят делать. Они очень много занимаются познанием своей души, пытаясь в себе открыть, что им «следовало бы» делать. Они проводят инвентаризацию своих потребностей, желаний и мыслей. Результатом этого процесса, который сам является симптомом предвосхищающей тревожность и вместе с тем болезненной ригидности, несомненно оказывается фрагментированное ощущение самости.

Рассмотрим следующий пример: молодой профессионально компетентный мужчина, испытывающий тревогу по поводу того, что ему следует жениться и обзавестись семьей, жалуется на то, что он никогда не влюблялся. Он объясняет это тем, что всегда оценивал, насколько ему «подходит» каждая претендентка с точки зрения образования, происхождения, внешней привлекательности и т. п. Его цель состоит в том, чтобы найти подходящую женщину, которая бы удовлетворяла запросам, которые он считает своими «потребностями»: соответствовала бы его профессиональному статусу, его сексуальным склонностям, хорошо смотрелась бы с ним рядом и т. д. В итоге обязательно получается некая совокупность «за» и «против», соответствующих этим разным «потребностям», или, можно было бы сказать, этим разным частям самости.

Такой тип сдерживания нормальных мотивационных и эмоциональных отношений с внешним объектом не только вызывает фрагментацию самости, но и изменяет восприятие этого внешнего объекта. В ситуации, где кто-то другой увидел бы человека, который мог бы ему понравиться или в которого он мог бы влюбиться или не влюбиться, этот мужчина подсчитывает степень соответствия. В ситуации, где кто-то осознавал бы свою реакцию на другого человека и в этой реакции воспринимал бы себя самого и этого человека, данный мужчина, с одной стороны, осознает только свои «потребности» (сравните с ощущением «гудения» шизофреника), а с другой — сопоставляет с ними качества другого человека (подходящее образование, неподходящий рост и т. д.). Благодаря такому восприятию другого человека (наверное, лучше назвать его прямым восприятием, чем рациональным объяснением восприятия) женщина в его представлении перестает быть индивидуальностью и низводится до совокупности особенностей, соответствующих другой совокупности особенностей, характерных для его субъективной жизни. Иными словами, такое восприятие отражает слабость границ Эго или полярного отношения между самостью и внешним субъектом, и эта слабость границ Эго — непосредственный результат воздействия защитной ригидности, предвосхищающей тревогу.

Такой тип ослабления границ вообще характерен для навязчивой личности. Неукоснительно подчиняясь правилам, такие люди все делят на то, что следует делать, и на то, что не следует делать. Это значит, что во внешних ситуациях навязчивая личность как бы слышит некие команды. «Возможность» должна приносить выгоду независимо от того, насколько она благоприятна. Неоконченная работа должна быть закончена; это не просто работа, которую можно закончить или не закончить по желанию. Получается, что правила, которым следует навязчивая личность, привносят в жизнь этого человека императивы, которые вместе с тем лишают его ощущения своих собственных желаний.

В других случаях одержимо-добросовестное беспокойство тоже находит либо очень преувеличивает в объекте какие-то черты, которые, несомненно, порождены самим беспокойством. Это относится не только к преувеличению неудач, которые порождены не только одержимым беспокойством, но и одержимыми сожалениями. В ретроспективе упущенная возможность видится блестящей; ее ретроспективная ценность определяется не только субъективной привлекательностью, но и всепоглощающим искренним сожалением. Во многом такой же процесс характеризует одержимую нерешительность. Лишь только некую альтернативу приходится признать ошибочной и перепроверять с точки зрения допущенной ошибки, она сразу становится привлекательной. Во всех этих случаях полярное отношение самости и внешнего объекта ослабляется, как только субъективная оценка реальности заменяется правилом щепетильного отношения к ней.

При других типах невротических состояний, где ослабление субъективной самости принимает иные формы, утрата полярности в отношении между субъектом и объектом тоже принимает иные формы. Когда истерическая личность утверждает, что ею управляют эмоции и что ее суждения — не больше чем интуиция, фактически это говорит о фрагментарном самоощущении. И это фрагментарное, неполное самоощущение оказывается прямым результатом защитного отрицания активного суждения и намеренного действия. Вместе с тем эта дополнительная истерическая фрагментарность в ощущении самости характеризует субъективность истерического восприятия картины мира, и эта субъективность способствует романтической идеализации одних персонажей и созданию отвратительных образов других. Иными словами, ощущение эмоционально управляемой (emotion-driven) самости включает в себя меньше, чем ясное ощущение внешнего объекта, вызывающего эту эмоцию. Нормальное отношение между одним человеком и другим низводятся к отношению между эмоцией и тем, что создает эта эмоция, то есть снова речь идет о потере Эго своих границ.

Ослабленная полярность субъект-объектного отношения прослеживается и во внушаемости истерической личности, в той легкости, с которой на нее можно оказывать влияние, а в общем — в той значимости и в том авторитете, который представляют для нее внешние фигуры. Истерическая пациентка сидит, нервничая, и моментально замолкает в кабинете терапевта. Затем произносит, как бы извиняясь: «Я не могу придумать, что сказать». И добавляет: «Я знаю, вы ждете, пока я начну говорить». Она явно ощущает себя ответственной за то, чтобы отвечать ожиданиям терапевта. В таком случае ожидания других людей воспринимаются ею как требования, а их мнения обладают силой истины. Иначе говоря, мнения или ожидания других людей не воспринимаются только как мнения и ожидания других, то есть как внешние, а становятся неотличимыми от мнений и ожиданий самости.

То же самое иллюстрирует экстериоризация ответственности у человека с импульсивным или психопатическим характером. Реакции психопата оказываются слишком быстрыми, слишком ситуативными, чтобы он мог их ощущать как воплощение своих намерений, своего выбора и самовыражения. Вместе с тем эти реакции слишком быстрые, чтобы позволить ему видеть внешнюю цель. Вместо этого цель ощущается только как резкое побуждение к действию, и последующее действие следует в виде включенной рефлекторной реакции («Она давит на мои болевые точки»). Мы называем субъективный результат этого ощущения экстериоризацией, перекладыванием ответственности за действие на некого внешнего субъекта, провоцирующего это действие. Но точнее было бы сказать, что слабость ощущения самости и ее собственных намерений стирают различия между внешним побуждением или провокацией, с одной стороны, и индивидуальной мотивацией — с другой. Такая потеря полярности, или экстериоризация ответственности, тоже представляет собой непосредственное восприятие. Это не только защитная тактика, хотя восприятие может развиваться и в защитных целях. Это свойство присуще неотложности, характерное для пассивно-реактивного стиля. Однако уже сам по себе этот стиль создает защиту.

Вряд ли необходимо еще приводить примеры. При любой невротической патологии причины несовершенства или ограничения самости субъекта обусловлены защитной опорой на формы более низкой организации. Вместе с тем отсутствие прочного ощущения самости подразумевает не слишком ясное восприятие того, что для самости является внешним. Разумеется, при невротической или непсихотической патологии это менее очевидно, чем при психозе, и пока этот феномен является общим и характерным для данного стиля, он лишен субъективных черт эксцентричности, которые часто играют очень большую роль при шизофрении.

 

Аффект

Хронические шизофреники часто описываются как апатичные, а их аффект как «плоский» или «притупленный». Широко распространенным является такое наблюдение, которое, например, сделал Ариети: в прогрессирующем состоянии болезни пациенты-шизофреники «кажутся совершенно утратившими способность чувствовать» (Arieti, 1974, р. 375). Обычно считали, что «уплощение» аффекта отражает примитивизацию умственной деятельности человека, находящегося в таком состоянии. Этому взгляду не противоречило появление у таких пациентов внезапного гнева или воинственности, а также диффузного и явно неконтролируемого возбуждения.

Шизофренический аффект мы рассмотрим чуть позже, в следующей главе. Сейчас достаточно сказать, что наряду с потерей реальности и ослаблением границ Эго деградация качества аффекта в основном считалась отличительным симптомом шизофрении. В психоаналитической теории потеря эмоциональной реакции рассматривалась как еще одно свидетельство утраты интереса к внешнему миру и замкнутости на себя.

Но существует непреложный факт: качество эмоциональной реакции снижается при любой патологии, включая и непсихотические состояния. Как может быть иначе? Если защитные процессы в невротических состояниях включают общие характерологические ограничения и нарушения в жизни человека, то как может оставаться неизменным качество эмоционального ощущения? Хорошо известно, что определенная потеря качества эмоционального ощущения присуща истерии и психопатии — обоим пассивно-реактивным непсихотическим состояниям, которые уже обсуждались. Знание существенных особенностей такой потери в каждом состоянии и сравнение их в этом отношении между собой будут очень поучительными для нашего понимания симптомов шизофрении.

Вспомним, что истерики отличаются своей исключительной эмоциональностью, но такая эмоциональность обычно считается поверхностной. Во всяком случае, психопаты эмоционально более поверхностны; иногда они сентиментальны, иногда действительно подвержены внезапной смене настроения, но чаще всего они аффективно нейтральны или эмоционально холодны. В случае истерического или психопатического состояния деградацию качества аффекта понять нетрудно. В каждом случае оно отражает характерологический тип защиты. В конечном счете, эмоциональная реактивность — это не свойство независимого органа чувств, как например, способность слышать или видеть. Это общий аспект связи с внешним миром, неотделимый от установок и стилей, которые вообще формируют природу этого отношения к внешнему миру. Ограничения, налагаемые пассивно-реактивным типом истерического характера, в особенности определяют свойства и качество истерической эмоциональности и ее роль в психической жизни такой личности.

У нормального взрослого человека волевое действие отделено от эмоциональной реакции. Ключевая связь между ними, безусловно, есть, но она не является исходной. Немедленная эмоциональная реакция приобретает свою интенсивность и длительность благодаря другим, более стабильным целям и интересам, и она зачастую либо как-то изменяется и трансформируется под их воздействием, либо исчезает, не получая подкрепления. В таком случае, если она остается продолжительной, чувство становится составляющей индивидуальной мотивации человека и важным фактором при определении того, что он хочет делать.

Такое развитие ограничивает природа истерической пассивной реактивности, неотложности ее реакции. Важнейший процесс интеграции неотложной реакции с существующими целями и интересами укорачивается или упрощается. В результате эмоциональность остается хорошо выраженной и вместе с тем эфемерной. Нет ощущения, что такой тип эмоциональной реакции является составляющей индивидуальной мотивации, индивидуальной причины действия, а значит, и составляющей ощущения действия; скорее, ее можно сравнить с дуновением ветра, иногда — с ураганом, который настигает истерическую личность и может вызвать у нее импульсивные действия, а может пройти и без последствий. Таким образом, даже очень сильные эмоциональные взрывы сразу после их окончания человек может распознать с большим трудом, так как принимает их за проявление своих истинных чувств. Например, их можно принять за результат предменструального напряжения, или как некое отклонение от нормы — «сверхневротичный» эпизод, или просто как то, чему «я не придала значения».

Истерическую эмоциональную реактивность также называют эгоцентричной. То есть ей присуща не только тенденция к ограничению людьми или обстоятельствами, тесно связанными с человеком, но и тенденция к преобладанию в ней непосредственного воздействия на человека этих людей или обстоятельств. В описании истерической женщиной своего учителя как великана («Я его ненавижу!») не столько выражаются ее чувства по отношению к нему как индивидуальности и субъекту, сколько его воздействие на нее в недавнем прошлом. Вместе с тем нестабильность, поверхностность и эгоцентризм истерического аффекта представляют собой прямой результат действия пассивно-реактивного истерического защитного стиля.

Еще более неотложная пассивная реактивность психопата, вообще говоря, приводит не к повышению эмоциональности, а к ее снижению. Но она воздействует в том же направлении. Быстрый переход интереса в действие еще больше, чем при истерии, сокращает развитие значимой, явно выраженной эмоциональной реакции по отношению к объекту интереса, существующей отдельно от самого действия. Можно сказать, что психопата слишком быстро поглощает неотложное достижение цели, чтобы он мог себе позволить эмоционально рассматривать объект, который является этой целью, или обдумывать процесс ее достижения.

Пациент-психопат на вопрос психотерапевта, какой будет его реакция, если они встретятся где-то вне клиники и у терапевта будет то, что захочется пациенту, ответил: «Я бы у вас это взял. Если мне что-то понадобится, я у вас отниму, но вы же знаете, здесь нет ничего личного. Вы мне даже чем-то нравитесь» (Wishnie, 1977, р. 132).

Эмоциональное безразличие психопата еще больше усугубляет поверхностность и эгоцентризм аффективной реакции по сравнению с его заинтересованностью в получении немедленной выгоды. Если еще больше заострить проблему — оно еще больше усугубляет поверхностность и эгоцентризм в эмоциональном отношении человека к внешнему миру.

В общем характерологическом отличии истерического характера от психопатического, которое я предполагал раньше, содержится и аффективный аспект. Это отличие между защитной гипертрофией пассивно-реактивного стиля относительно низкой и относительно высокой неотложности действия; между взрослой, преимущественно женской защитной адаптацией, присущей ранним стилям действия, и взрослой, наверное, преимущественно мужской защитной адаптацией стиля действия, еще более раннего по своему происхождению. В обоих случаях качество аффекта страдает вследствие пассивно-реактивного стиля действия. Степень такой деградации аффекта соотносится с неотложностью этой реакции.

Здесь снова полезно вспомнить, что эмоциональная реакция — это результат индивидуального развития. Отделение эмоциональной реакции, чувства от действия происходит в процессе развития человека. Объективация мира, развитие прочного ощущения самости и возрастающей способности к планомерным и намеренным действиям — все это постепенно снижает раннюю рефлекторную неотложность действия и неразборчивость (totality) реакции и создает дальнейшую возможность для дифференциации и качественного очищения эмоциональной сферы (differentiation and refinement to the quality of emotionality). Может быть, мы можем вывести общий закон, определяющий качество эмоциональной сферы взрослого, исходя из общей картины его развития, не подразумевая никаких простых соответствий. Если снижается способность к планомерному и рефлексивному действию или такое действие сокращается в защитных целях, в угоду пассивному или ригидному стилю неотложной реактивности, качество эмоциональной сферы будет соответственно снижаться. Оказывается, этот закон действует и в случае поверхностной эмоциональности истерика, и в случае еще более эмоциональной нейтральности психопата. Позже мы увидим, насколько это представление будет полезно для понимания хронической шизофрении.

 

Потеря волевой управляемости и ощущения действия

В предыдущих разделах этой главы я хотел показать, что потеря реальности, ослабление границ Эго и деградация качества аффекта, то есть все факторы, обычно считающиеся симптомами шизофрении, фактически присутствуют и в непсихотических состояниях. Кроме того, я хотел показать, что, по крайней мере, в непсихотическом состоянии эти формальные симптомы можно понимать не как нарушение защиты, а, наоборот, как ее результат, в особенности воздействие защитного отчуждения, начиная с полного ощущения действия и кончая доволевым, ригидным или пассивно-реактивным стилем сокращенного действия. Вплоть до этого момента в нашем сравнительном исследовании известные формальные симптомы шизофрении можно было принять на веру; только в отдельных случаях они требовали специального пояснения; я сосредоточился на демонстрации сопоставимых симптомов при их проявлении в состоянии невроза. Но в дальнейшем нам придется несколько сместить фокус внимания.

Теперь мне хочется рассмотреть радикальную потерю воли при шизофрении, ее характерные признаки и некоторые ее последствия и вместе с тем прояснить связь такой потери воли при шизофрении с невротическим избеганием и прекращением действия. Таким образом, в данном случае у нас остается цель сравнительного исследования двух типов состояний, чтобы определить, как динамика одного из них может помочь понять динамику другого.

В своей более ранней работе (Shapiro, 1981) я утверждал, что потерю или ослабление ощущения самоуправления (понятие, которое я употребляю как синоним понятия действия) и соответствующее ослабление актуальных процессов волевого действия можно наблюдать при всех формах психопатологии. Но в целом эти симптомы (а по существу, субъективные и объективные описания одних и тех же симптомов) были определены по-разному в состоянии невроза и при шизофрении. Иными словами, и шизофреническая потеря воли, и невротическое избегание действия хорошо известны, но они известны отдельно друг от друга.

Невротическое избегание действия, по крайней мере в контексте особенных симптоматических действий, очень хорошо известно в психоанализе. В конечном счете, отделение осознания намерения от бессознательно мотивированного действия — фундаментальный аспект психоаналитического понимания симптоматического поведения (Fenichel, 1941). Долго считалось, что цель психоаналитического лечения как раз и заключается именно в превращении изначально пассивного и отчужденного ощущения симптома в осознание его активной мотивации. Но, как я уже отмечал, в самое последнее время прекращение действия или отказ от его осознания стали считаться более общим, а фактически — главным аспектом невротического состояния (Schafer, 1976), а терапевтическое восстановление действия было эквивалентно излечению (Kaiser, 1955/1965).

Если невротический отказ от действия в психоанализе достаточно хорошо выявлен, то в общей психиатрии не хуже определено объективное ослабление воли при шизофрении. Во всяком случае, вкратце я скажу, что его выявляли гораздо чаще, ибо клинически оно было более заметным. Насколько мне известно, при этом ни в психоанализе, ни в психиатрии не провели подробной и четкой связи между невротически ослабленным ощущением действия и шизофреническим ослаблением воли. Элементы этой важной связи были известны независимо, но они были описаны на двух разных языках, и там, где должна быть явная и очевидная связь, существует разрыв.

Этот разрыв объясняется существующей разницей в подходах к изучению клиники шизофрении, с одной стороны, и невротических состояний — с другой. Интерес к шизофрении сосредоточен на общей форме поведения и мышления, тогда как интерес к невротическим состояниям в основном ограничивался содержанием субъективного ощущения и его динамики. Но связь между ослаблением воли и избеганием ощущения действия становится очевидной только с признанием динамической значимости действия в самой общей форме.

Сама по себе защитная мотивация избегания осознания действия или индивидуального намерения не может считаться отказом от действия; ибо фактически от действия нельзя отказаться усилием воли, за исключением особых случаев поведения, которые можно было бы как-то рационализировать. Нарушение субъективного ощущения действия может иметь основу в неком объективном психологическом процессе. Общее избегание или ослабление ощущения действия в состоянии невроза достигается вследствие общего ослабления или нарушения процесса волевого действия. Таково, например, ситуативное действие психопата и присущее ему сокращение нормального волевого процесса, процесса принятия решения, позволяющего ему избегать ясного осознания своих намерений, а ответственным за свои действия считать некоего внешнего субъекта. Итак, мы пришли к следующей возможности: ослабление волевого управления при шизофрении может также вызывать предвосхищающий тревогу возврат (в данном случае радикальный) к доволевым формам динамики.

В клинических наблюдениях шизофрении регулярно отмечается серьезное ослабление воли. В особенности Ариети заявляет, что шизофрения — это прежде всего патология воли. Этот феномен также отмечают Гольдштейн (Goldstein, 1944), Энжиль (Angyal, 1937) и другие авторы (включая Блейлера (Bleuler), Криплина (КгаерНп) и Юнга), описывая его по-разному: как ослабление волевой деятельности, воли или намеренности, или как состояние крайней пассивности, или как привязанность к стимулу (stimulus-boundedness), или как конкретную реактивность (concrete reactivity). Эти наблюдения в основном относятся не только к пассивности в поведенческом смысле, т. е. в смысле отсутствия активности или подчиненности. Они относятся к неспособности или нежеланию (здесь имеются некоторые расхождения, хотя преобладающей точкой зрения является неспособность) совершить некое действие, сделать осознанный выбор или даже сконцентрировать, сфокусировать внимание или волю или сместить их фокус.

По существу, в большинстве случаев результаты этих клинических наблюдений подтвердились недавними контрольными и экспериментальными исследованиями. Ослабление селективного внимания или «избирательности» (filtering) внимания при шизофрении (см., например, Chapman and Chapman, 1973; Frith, 1979); способности произвольно смещать фокус внимания или поддерживать внимание в данном направлении (Venables, 1987); начинать действие (Frith and Done, 1988); «центрального контроля» (central control) (Shakow, 1977); «исполнительной» деятельности (executive functioning), например в когнитивной гибкости или планировании будущего (Morice and Delahunty, 1996), подтвердилось в контрольных исследованиях, хотя экспериментаторы прежде всего предполагали прямую нейропсихологическую причину такого ослабления и не связывали утрату отдельной когнитивной функции с более общей потерей воли.

Однако не приходится сомневаться, что шизофрения дает картину ослабления или подавления или отказа от активного волевого самоуправления (в любом случае это серьезная потеря), особенно если иметь в виду когнитивное самоуправление. По крайней мере, в клинической практике это часто внешне проявляется в виде крайней пассивности. Отсюда появился менее формальный, но более содержательный психиатрический термин «шизофреническое поражение» (schizophrenic surrender).

В основном такая пассивность известна любому человеку, который наблюдал особенную инертность хронических пациентов-шизофреников в палате или на прогулке в психиатрических клиниках, особенно в дни, предшествующие интенсивному применению медикаментов, повышающих психическую активность. Но потеря волевого самоуправления может принимать множество форм; она наблюдалась и отмечалась в самых разных обстоятельствах и для разных состояний шизофрении.

Наверное, самым ярким примером является хорошо известное, хотя и редкое ныне кататоническое состояние «восковой гибкости» (waxy flexibility). Такие пациенты предпочитают не менять позу, более-менее сохраняя неподвижность, независимо от положения, в котором они находятся.

Примечательно, что кататоническая неподвижность иногда прерывается эпизодами «кататонического возбуждения» (catatonic excitement), которые, по описанию Нунберга (Nunberg, 1948/1961), являются действиями с проявлениями бесцельного бешенства, «сумбурными и спутанными движениями, моторным эквивалентом сумбурной речи» (movement salad, the motor equivalent of word-salad) (Arieti, 1974, p. 81). Активность такого типа, при том что она совершенно отличается от неподвижности, никоим образом не идет вразрез с нарушением или прекращением волевого управления; она лишь отражает альтернативное внешнее выражение этого нарушения или прекращения волевого управления.

Но кроме таких крайностей нередко встречаются клинические случаи, похожие на тот, который приводит Энжиль: «Когда пациент входит в дверь, у него возникает новая проблема, а именно переступить через порог. Он довольно долго топчется на месте, делая сначала шаг вперед, потом назад, пока, наконец, не входит в комнату… к каждому элементу желаемого от него совокупного действия его следует побуждать отдельно. Например, ему недостаточно сказать, что он может уйти. Ему нужно сказать, чтобы он встал, направился к двери, открыл ее и т. д.» (Angyal, 1937, р. 1048–1049).

Динамику, обусловленную такими нарушениями воли, мы рассмотрим в следующей главе, но в данном случае важно отметить, что кроме своего отражения в поведении ощущение радикальной потери субъектом волевого самоуправления непосредственно отражается в содержании шизофренического бреда.

Например, женщина-шизофреник, ссылаясь на собственные высказывания, говорит: «Это говорят нелюди, это аудиозапись» (Rosenbaum and Stone, 1986).

Конечно, в случае паранойяльной шизофрении мысли и ощущения, связанные с подчинением своего волевого контроля внешним силам или борьбой против утраты такого волевого контроля, регулярно выражаются в бредовой обеспокоенности (delusional preoccupations). Широко распространены идеи об управлении человеком при помощи излучения, гипноза или о воздействии на его психику специальной техникой.

Паранойяльный шизофреник Шребер периодически жаловался на то, что ему «приходится мычать, как дикое животное, потому что [его] донимают привидения» (1955, р. 227). Шребер также говорит о том, что «закрывает глаза» под воздействием «силы лучей», которые таинственно управляют его пальцами: когда он играет на пианино, лучи заставляют его «исполнять движения пальцами» (р. 40) и т. д.

С полной уверенностью можно сказать, что именно потеря волевого самоуправления в мышлении и внимании при шизофрении, прояснившаяся в результате хорошо организованных клинических наблюдений, а в последнее время — в результате контрольных и экспериментальных исследований, является самым серьезным нарушением волевой деятельности и из всех рассмотренных нами патологий больше всего выражена при шизофрении. Именно это нарушение, описанное, например, Гольдштейном как «конкретность» (concreteness) и характеризующееся мышлением, которое «управляется неотложными заключениями, сделанными на основании какого-то особенного аспекта объекта или ситуации» (Goldstein, 1944, р. 18), или Блейлером как «ослабление активного внимания», в противоположность «пассивному вниманию», которое сохраняется (Rapaport, 1951, р. 638). И именно этот тип нарушения воли современные исследователи описывают как дефицит внимания, или как ослабление когнитивной гибкости и исполнительной когнитивной деятельности, или как неспособность сохранять установку или быстро ее изменять, если это необходимо.

Все эти авторы описывают самый глубокий тип пассивной реактивности, хотя это понятие они не употребляют. Именно пассивность, зачастую в виде пассивного отвлечения, проявляется в разных формах шизофренических нарушений мышления. В результате такого блуждающего внимания появляется именно то, что мы называем несвязным (loose) или скачкообразным (tangential) мышлением у шизофреников, при котором ассоциативные связи уводят «подвижной состав» мыслей с прямого пути к пункту назначения. Наверное, по этой же причине их внимание захватывают фрагменты речи, звучание слова или фразы и другие стимулы, сразу вызывающие воспоминания, что иногда приводит к ошибочным перескокам и отклонениям мыслей, следовательно, — к их путанице.

Более того, выдающийся исследователь Фриц (C.D. Frith) действительно предположил (хотя впоследствии его предположение было отвергнуто), что неудача сознания при выборе и поддержании направления деятельности или мышления с одновременным отказом от альтернатив (гипотеза дефектного отбора) может стать причиной не только таких симптомов нарушения мышления, но и шизофренических слуховых галлюцинаций. Фриц предположил, что такие галлюцинации создаются в связи с воспринимаемыми предсознанием внешними звуками, которые более активно направленное внимание не должно допускать до осознания (Frith, 1979). Позже он отверг свою гипотезу «дефектного фильтра» в пользу гипотезы дефектного начала и отслеживания действия (Frith and Done, 1988). Но обе эти концепции или гипотезы включают в себя утверждение об утрате направленного действия — как в процессе восприятия, так и в процессе отслеживания.

Находка, заключающаяся в том, что формальные размеры (dimensions) симптомов шизофрении, которые мы считали присущими и непсихотической патологии, подтверждают гипотезу о наличии близкой динамики. Этой гипотезе, состоящей в том, что симптомы шизофрении являются не результатом разрушения существующей защитной структуры, а наоборот — результатом ее радикального распространения, присущи ясность и определенная логика, отсутствующие у альтернативных гипотез. Она постулирует известный процесс: возрастание тревоги приводит к возрастанию опоры на существующие типы психодинамики, которые исключают тревогу. Например, мы ожидаем, что повышение тревоги, управляющей ригидной личностью, приведет к возрастанию ригидности. Это не значит, что симптомы, появляющиеся вследствие возрастания такого защитного напряжения, обязательно будут только более сильными, чем предыдущие симптомы. Иногда будет именно так; одержимая личность в условиях стресса станет еще более одержимой. Но у некоторых людей возрастание опоры на доволевые типы психодинамики, особенно если возврат к ним оказывается глубоким, иногда может вызвать качественную трансформацию симптомов. То есть такая защитная реакция может вызывать совершенно иные симптомы, однако в них следует по-прежнему видеть результат задействованных ранее динамических форм. Примером этому может послужить развитие паранойяльной ригидности из навязчивой ригидности. Другим примером может быть развитие шизофрении.

Уместно повторить, что эта психологическая гипотеза ни в коей мере не следует из предположения о биологической предрасположенности. Наоборот, если, например, оказывается, что такая предрасположенность включает некий бессимптомный дефицит концентрации внимания, гораздо легче себе представить защитное использование этого дефицита концентрации внимания в виде одной из типичных реакций, которые мы рассматриваем.

 

В предыдущей главе мы рассмотрели четыре аспекта взаимоотношений человека с внешним миром. Конечно же, они значительно перекрываются между собой; это разные стороны единого отношения, и нельзя себе представить, что нарушение одной из сторон не приведет к нарушению остальных. Но в данном случае основной интерес представляет для нас именно аспект волевого управления и субъективного ощущения действия самости. Так получается, потому что, видимо, именно процесс волевого самоуправления и осознания человеком своих действий непосредственно порождает тревогу и (если говорить о непсихотической патологии) именно предвосхищающие тревогу капитуляция воли и отказ от действия, в свою очередь, в целом воздействуют на отношение человека к внешнему миру. Все остальные аспекты — потеря реальности, ослабление границ и деградация качества аффекта — являются побочными результатами этого защитного процесса.

До сих пор мы в основном рассматривали эти воздействия и процессы в том виде, как они проявляются в невротической патологии. Теперь возникает вопрос: происходят ли те же самые процессы при шизофрении и оказывают ли они такое же влияние? Если поставить этот вопрос острее, то мы хотим знать, можно ли считать симптомы шизофрении, подобно невротическим симптомам, результатами сокращения (но в данном случае более радикального и даже блокирующего сокращения) волевого управления в пользу ригидных или пассивно-реактивных типов доволевой динамики. В психиатрической литературе есть важные доводы в пользу этого предположения. В основном они опираются на клинические факты, но с ними согласны многие исследователи. Я уже ссылался на их некоторые наблюдения, и мы их рассмотрим более подробно в первом разделе этой главы. Затем я предложу концепцию, позволяющую понять переход к шизофрении из некоторых состояний невроза.

 

Потеря волевого мышления и внимания

Нет серьезных сомнений в отношении важного феномена — шизофренического ослабления волевого управления мыслительным процессом, в особенности вниманием. На этот счет существует единодушное мнение; в нем сходятся как исследователи-экспериментаторы, так и врачи-клиницисты. Можно было бы добавить, что ослабление концентрации внимания, в отличие от пассивного внимания, является обычным признаком шизофренического нарушения мышления при психологическом диагностическом тестировании. Но остаются другие серьезные вопросы: является ли потеря волевого управления мышлением и вниманием вторичной по отношению к другим, быть может, более фундаментальным когнитивным процессам, или же она является основным нарушением при шизофрении, которое служит источником вторичных симптомов. И можно ли в последним случае эту потерю считать защитной реакцией, или, наоборот, она является непосредственной биологической дефицитарностью (biological deficiency)? В этом отношении особый интерес представляет важная работа Эндрю МакГи и Джеймса Чэпмена (Andrew McGhie and Games Chapman).

Основываясь на интервью и индивидуальных сообщениях пациентов-шизофреников, Мак-Ги и Чэпмен (1961) пришли к выводу, что нарушение волевого самоуправления, включая волевое управление мышлением, является основным среди симптомов шизофрении. Однако они считали, что нарушение воли является выражением еще более фундаментального когнитивного нарушения, а именно ослаблением «селективно-задерживающего механизма внимания». Эта концепция — ранняя версия гипотезы «дефектного фильтра» (defective-filtering hypothesis), выдвинутой экспериментаторами. Мак-Ги и Чэпмен приписали это когнитивное ослабление (так же, как это сделали экспериментаторы), причем достаточно намеренно, органическим нарушениям. Работа Мак-Ги и Чэпмена и ее экспериментальное продолжение является ключевой для нашего утверждения, и мы рассмотрим ее более подробно, но их вывод, касающийся непосредственно биохимической причины, сейчас не является исключительным. С одной стороны, проблема связана с общими отношениями между когнитивными способностями, а с другой стороны — с психодинамикой.

Хотя Мак-Ги и Чэпмен сами были психоаналитиками, они отвергали любое представление о шизофрении, основанное только на традиционных психодинамических взглядах на отдельные конфликты. То есть они отвергали идею того, что шизофренические симптомы являются «защитной реакцией, целенаправленно связанной с бессознательными конфликтами, проявляющимися в межличностных отношениях» (р. 103). В отличие от этого они настаивали, что основная проблема связана с «организацией психики» шизофреника, под которой они в основном подразумевали соответствующие биохимические процессы. Утверждение, что форму шизофренических симптомов нельзя выводить исходя из динамики отношений в семье (family dynamics), сегодня встретит мало возражений (вероятно, их не было и у Фрейда). Другое дело, что исследователи-экспериментаторы в этой области в основном придерживались предположения, что такую дисфункцию можно отнести только к биохимии.

Концепция психодинамики Мак-Ги и Чэпмена — это традиционная психоаналитическая концепция; она ограничивается семейной динамикой отдельных конкретных детских конфликтов. Наверное, нет такой психопатологии, ни невротической, ни психотической, самую суть формы которой можно было бы понять исходя из такой динамики. Фактически, это старая и очень хорошо известная в психоанализе проблема; она представляет собой не что иное, как проблему так называемого выбора невроза, которая, по существу, на протяжении многих лет не находила решения в рамках традиционной психодинамики. Для понимания формы невротических симптомов, а если мы правы, то и формы симптомов шизофрении, требуется более содержательная картина динамики, в которой формы мышления и стили действия считаются основными для психической системы регуляции. Можно сказать, что эта система регуляции, организация индивидуального характера, формирует «ментальную структуру» (mental apparatus) в психологическом смысле. На нее действительно могут влиять и вариации индивидуальной биологии, и вариации индивидуальной истории, но наличие психологической ментальной структуры, включающей в себя индивидуальные когнитивные формы, позволяет предположить, что когнитивная дефицитарность не обязательно обусловлена прямыми биологическими причинами.

Фактически, как мы уже видели, когнитивные процессы обязательно включаются в динамику характера, а симптомы психопатологии обязательно включают в себя некоторое ослабление когнитивной функции. Именно эта связь между психологической динамикой и когнитивной функцией и воздействие этой динамики на познание, которое проявляется в невротических состояниях, приводит нас к рассматриваемой нами гипотезе: симптомы шизофрении, хотя сами по себе не отвечают защитной цели, представляют собой продукты радикального отказа от волевого управления мышлением, и этот отказ по своей природе является защитным.

Давайте вернемся к важному проявлению когнитивной функции, о котором сообщают Мак-Ги и Чэпмен (1961). В их исследованиях один пациент за другим сообщали о своей неспособности произвольно направлять или фокусировать свое внимание. «Кажется, что мое внимание привлекает абсолютно все», — говорит один пациент. Другой пациент говорит: «Я отвлекся и забыл, что сказал» (р. 104). Еще один просто говорит: «Я не могу сконцентрироваться» (р. 104).

Видимо, все эти пациенты в основном ощущают нарушение волевого управления в форме постоянного отвлечения. Они пассивно воспринимают «все сразу». Авторы приходят к выводу, что эти пациенты больше не управляют своим вниманием «произвольно» (at will); теперь их внимание «все больше и больше определяется… конкретными изменениями в их окружении» (McGhie and Chapman, 1961, р. 105).

Очень похожее ощущение приводится в описании других пациентов или бывших пациентов-шизофреников. Например, бывшая пациентка-шизофреник Рене, рассказывая о своем приступе психоза, показывает, как ее внимание захватывают «конкретные изменения в ее окружении»:

«В процессе обучения, во время спокойной работы, я слышала уличный шум: звук проезжающего троллейбуса, голоса говорящих людей, ржание лошади, визг автомобильной сирены; причем каждый из этих звуков был отдельным, застывшим в воздухе, отделенным от своего источника, потерявшим свой смысл… В это время на кафедре говорил учитель, сопровождая свои слова жестами…» (Sechehaye, 1968, р. 24).

Похожее отвлечение внимания часто наблюдается в экспериментальных исследованиях шизофреников и, по существу, оказывается стабильной чертой, присутствующей даже у тех пациентов, которые во время обследования не находились в состоянии психоза (Harve et al., 1990).

Мак-Ги и Чэпмен также полагают, что неспособность произвольно направлять внимание или поддерживать его в данном направлении, которая в итоге приводит к его захвату внешними ключами, становится причиной специфического отношения шизофреников к речи. Внимание шизофреника захватывает звучание слов или их фрагментов, и он теряет свою мысль. Так, один из пациентов говорит: «Одно слово может сразу заставить меня погрузиться в трясину… Словно оно меня загипнотизировало… когда я воспринял это слово… по-другому… И не столько я его проглотил, сколько оно меня» (McGhie and Chapman, 1961, р. 109).

Матушек провел очень похожие наблюдения за вниманием, которое, что очень важно, отсутствовало в направлении цели или в фокусе, и особенно за связью такого внимания с восприятием (Matussek, 1987, р. 92–94). В условиях, по существу, стабильной окружающей обстановки Матушек установил, что шизофреник «остается захваченным» (held captive) отдельными объектами. Данная «ригидность восприятия» проявляется в непрерывном созерцании отдельного объекта, во время которого пациент теряет себя (становится «завороженным»). При таком созерцании объект выделяется из окружающего его контекста. Пациент-шизофреник сообщает, что он видел: «…фрагменты, нескольких людей, молочный магазин, мрачный дом. Совсем правильно (потому что я не могу сказать, что все это видел) было бы сказать, что эти объекты казались иными, чем обычно. Они не находились вместе… и я видел их, как несущественные детали» (р. 92).

Продолжительный и пристальный взгляд, характерный для шизофреников, который отмечали другие клиницисты и на который в особенности обращал внимание Луис Сасс (1992, р. 47), оказывается пассивной и рассредоточенной фиксацией взгляда, при которой субъект теряется в объекте. Это значит, что он утрачивает свое ощущение отдельности от объекта и ощущение того, что смотрит на объект, хотя объект теряет свою обычную идентичность и остается лишь формой и визуальным ощущением.

Матушек отмечает, что такое ощущение иногда может быть вызвано у нормальных людей, если они в течение продолжительного времени фиксировали взгляд, хотя, по его мнению, это состояние поддерживать очень трудно. (Прилагая относительно небольшие усилия, мне самому удалось испытать на короткое время такое ощущение.) Матушек отмечает, что ощущение потерянности, «захваченное™» при созерцании объекта или части объекта может возникать у нормальных людей, находящихся в состоянии усталости. Оно также знакомо ему из его экспериментов с мескалином. Разумеется, многие другие исследователи сообщали о похожих ощущениях под воздействием мескалина или других наркотиков подобного действия.

Например, писатель Уильям С. Берроуз отметил, что, находясь под действием наркотиков, он «восемь часов кряду мог неотрывно глядеть на носок своего ботинка» (Burroughs, 1984). Несколько более поэтично Бодлер описывает свое ощущение от интоксикации, вызванной гашишем: «…время от времени личность исчезает, и объективность… достигает такой степени, что вы смешиваете себя с внешними предметами. Вот вы становитесь деревом, стонущим под напорами ветра, поющим природе свою мелодию… Теперь вы парите в небесной лазури, бесконечно раздвинувшей свои пределы…Вы более не сопротивляетесь, вас уже захватило, вы уже не владеете собою, но вы нисколько этим не огорчены. Сейчас совершенно исчезает всякое представление о времени…» (цит. по: Werner, 1968, р. 82).

Не менее часто встречаются сообщения людей, находившихся под воздействием мескалина или лизергиновой кислоты, которых захватывало острое ощущение, например, яркости цвета. Некоторые такие ощущения встречаются в описаниях ранней стадии шизофрении.

Пациент Мак-Ги и Чэпмена говорит: «Теперь цвета кажутся мне ярче, почти так, словно они светятся» (1961, р. 105). Другой пациент сообщил, что ему все «шумы кажутся громче» (р. 105).

В своих воспоминаниях, которые мы цитировали ранее, Рене вспоминает, что, когда она в самом начале своего психоза входила в кабинет директора, он был «освещен ужасным электрическим светом». Она также говорит «о сияющем на солнце желтом пространстве (пшеничном поле)», и, в тревоге приблизившись к своей учительнице, она видит «ее зубы, белые и даже сияющие на свету… вскоре они приковали к себе все внимание, словно в комнате не было больше ничего, кроме ее зубов в беспощадном свете» (Sechehaye, 1968, р. 22).

Каттнинг и Дуни (Cuttning and Dunne 1989, р. 22) обнаружили, что некоторые шизофреники, которых они исследовали, сообщают о похожих ощущениях: «Многие вещи казались психоделическими. Они сияли».

Казалось бы, такое необычное ощущение, вызванное восприятием, подтверждает гипотезу «дефектного фильтра», на которую мы ссылались ранее. Но легко видеть, что сам дефектный фильтр вполне можно считать результатом нарушения или отсутствия активной целенаправленной сосредоточенности. Именно такая сосредоточенность обычно преобразует визуальные ощущения и отдельные формы в привычную реальность. Иначе говоря, эти фрагменты и ощущения подчиняются активному интересу при взгляде-на-что-то. Они служат орудием такого интереса и тратят энергию, чтобы отвлечь внимание на свое независимое существование, когда оно направлено на узнавание объектов и ситуаций.

Оказывается, у любого человека при продолжительном взгляде может истощиться нормальная установка видения и хотя бы на короткое время может появиться более пассивная установка только смотрения, при которой внимание задерживается на фрагментах и на доминирующих ощущениях. Такую установку вырабатывают у себя художники. Говорят, что японские художники иногда получают такое визуальное ощущение, глядя на пейзаж, перевернутый вверх ногами, как бы «видя его своими ногами», таким образом разрушая привычный контекст и объектность реальности. Но оказывается, что при нарушении нормального волевого направления внимания, а вместе с ним — активного целенаправленного взгляда-на-что-то, фрагментарные и изолированные формы и ощущения возникают безо всяких усилий.

Многие хорошо известные особенности шизофренического мышления и речи с большой степенью вероятности можно считать частью воздействия такого восприятия. Нормальные, более или менее целенаправленные мысли и обычные коммуникативные или выразительные цели речи при шизофрении не сохраняются, и тогда слабость активной цели приводит к отвлечениям в мыслях и в речи, очень похожим на отвлечения внимания и восприятия, о которых говорилось ранее. Следовательно, «свободные ассоциации» и скачкообразное мышление, при котором «подвижной состав» мыслей сходит с путей под воздействием логически нерелевантных ассоциаций, иногда основываются на альтернативном силлабическом сходстве, или сходстве в звучании слов («созвучных» ассоциациях — clang associations), которые обычно остаются незамеченными.

Блейлер приводит следующий пример: «Женщина-гебефреник хочет подписать своим именем письмо, как обычно: „Б. Граф“. Она пишет: „Гра“, а затем ей в голову приходит слово, начинающееся с „гр“; она исправляет „а“ на „о“ и добавляет двойное „с“, чтобы получилось „Гросс“, а затем дважды его повторяет… Таким образом пациентка теряется в той области ассоциаций, где отсутствует смысл…» (Rapaport, 1951, р. 591).

Блейлер, считавший свободные ассоциации основным симптомом шизофрении, пришел к выводу, что эти ассоциации появились вследствие отсутствия «представления о цели, самой важной детерминанты, определяющей направление ассоциаций» (Rapaport, 1951, р. 586). Комментируя эти замечания Блейлера, Дэвид Рапапорт добавляет, что «с точки зрения психоанализа представление о цели [также] является ключевой характеристикой вторичного процесса [реалистичного мышления]» (Rapaport, 1951, р. 586).

Я сам обнаружил, что ощущение звуков и фрагментов слова, сравнимое с описанным ранее эффектом восприятия, можно получить, пассивно повторяя слова, не преследуя цель коммуникации. Оказывается, в результате такого блуждающего внимания появляется именно то, что мы называем несвязным (loose) или скачкообразным (tangential) мышлением. Возможно, шизофреническое гиперосознание тела становится результатом такого же воздействия. Отсутствие целенаправленного движения и целенаправленного внимания приводит к усилению осознания физических ощущений, которые обычно остаются незамеченными.

Есть и другое наблюдение — так сказать, с другой стороны, а именно: нарушение волевого управления и организующего воздействия цели или отказ от них являются причиной прекращения процессов восприятия и речевого действия. Оказывается, что общий уровень функционирования шизофреников не только на ранних стадиях болезни, но и впоследствии, на стадиях хронической шизофрении, заметно улучшается, пусть даже это улучшение временное, если внешние обстоятельства способствуют постановке перед ними цели. Сотрудники психиатрических клиник знают много интересных эпизодов, которые случаются особенно в период, предшествующий приему медикаментов, повышающих психическую активность. Эти эпизоды связаны с пациентами, реагирующими на критические ситуации или просто на окружающие условия неожиданно нормальными высказываниями и поступками. Это снова иллюстрирует пациентка Сеше — Рене: рассказывая о своем самом раннем ужасающем ощущении нереальности, она говорит: «Тогда меня спасла именно активность. Наступил час богослужения, и… и мне нужно было встать в очередь… чтобы сделать что-то конкретное и обычное, и это мне очень помогло» (Sechehaye, 1968, р. 22).

Возможно, данная точка зрения находит такое же подтверждение в свидетельстве, что фактически неподвижных кататонических пациентов можно хотя бы на время вовлечь в активные действия, если дать им возможность поиграть в мяч (Straus and Griffith, 1955), заняться танцевальной или двигательной терапией (Jonhson, 1984). Действительно, один из исследователей (Jonhson, 1984) предполагает, что в такой ситуации игра в мяч может побудить кататонического пациента к реакции именно потому, что она «позволяет ему избегать ответственности… за волевые действия…» (р. 306). Иначе говоря, если при нарушении действия у человека появляется цель, она может способствовать развитию нормальной деятельности.

При этом другое, совершенно поразительное наблюдение Томаса Фримена (Thomas Freemen) позволяет прийти к такому же выводу. Говоря о кататонических шизофрениках, он замечает: «Все, без исключения, пациенты произносили связную, беглую и логичную речь, которая появлялась, когда они злились или находились под сильным воздействием какой-то потребности (например, голода)… Чаще всего такое „улучшение“ состояния возникало, когда пациент находился в состоянии отчуждения, невосприимчивости, в котором были блокированы речь и волевые движения. После выражения гнева пациент всегда возвращался к своему прежнему состоянию» (Freeman, 1969, р. 93). Кратковременное появление спонтанной цели, которое в таком состоянии возможно и в отсутствие самоосознания, организует мышление и речь.

 

Потеря реальности и полярности в отношении субъект-объект

Нельзя себе представить любое ослабление воли, в особенности такое радикальное, как у шизофреников, без соответствующего сопоставимого с этим ослаблением нарушения когнитивного отношения к внешнему миру. Замена активного и осознанного способа присматриваться (looking-things-over) и прислушиваться к чему-то (listening to something) пассивным типом рассредоточенного смотрения и слушания привносит с собой утрату контекстуально значимой объектности и существования внешних объектов. В крайнем случае — пассивно-рассредоточенно смотреть и слушать, позволив разным стимулам захватить внимание, — значит в них потеряться и оказаться ими «поглощенным», как выразился пациент Мак-Ги. Сообщения пациентов Мак-Ги и Чэпмена о фрагментарном перцептивном воздействии, о которых говорилось ранее, постоянно включают в себя упоминание о потере себя в ощущении или потере чувства отдельности от источника этого ощущения.

Один пациент-шизофреник выражается так: «Кажется, все проходит сквозь меня» (р. 104). Другой говорит о своем «соединении с источником звуков» (р. 105). Сообщая о своих ощущениях, третий пациент говорит, что чувствует, словно «наступила кома» (р. 109); четвертый говорит о «каком-то трансе» (р. 109). Интересно отметить, что такое ощущение напоминает введение в гипнотический транс, которое часто сопровождается пассивным созерцанием объекта, а иногда — инструкцией избегать произвольного мышления.

Вместе с тем эта вызванная пассивностью потеря полярности отношения между субъектом и объектом создает возможность одушевления объекта, когда субъект наделяет его своим собственным субъективным ощущением. Если внешний объект больше не ощущается отдельно от связанного с ним окружения, то он становится подвержен таким искажениям и изменениям. В этой связи рассмотрим еще раз сообщение Рене о приближении к ней учительницы, когда она ощущает крайнюю тревогу. Она видит «ее зубы, белые и даже сияющие на свету. Неизменно сверкая, вскоре они приковали к себе все мое внимание, словно в комнате не было больше ничего, кроме ее зубов в беспощадном свете».

Это не ощущение отдельной, внешней фигуры, человека, на которого смотрят или о котором думают, как это обычно бывает. Это ощущение беспомощно расстроенного внимания, которое было захвачено визуальным фрагментом, выхваченным из реального контекста. Утратив свою собственную реальность, этот фрагмент смог легче впитать в себя тревогу Рене и произвести на нее жуткое впечатление. Точно такой же феномен можно было наблюдать у другого человека, находящегося в остро паранойяльном, защитно-тревожном состоянии. Его внимание было приковано к одному-двум словам, услышанным по радио, может быть, даже не к слову, а к его фрагменту. Внешний контекст, придающий этим словам реалистичный смысл, для него утрачивается, а потому может быть легко наделен угрожающим для него звучанием.

В предыдущей главе я говорил о невротической потере реальности. Например, это субъективно окрашенный мир истерика, смотрящего на чернильное пятно Роршаха: «Большая летучая мышь! Она ужасна!» Такое импрессионистическое восприятие возникает вследствие подавления более осознанного критического суждения. Как уже отмечалось, нечто похожее можно легко наблюдать у одержимой личности. Такой человек изучает возможность или то, что, по его мнению, следует считать возможностью. Он не оценивает, он не может оценить эту возможность, тщательно ее рассмотреть и решить, насколько она действительно его интересует. Его добросовестное отношение к правилам запрещает давать такую оценку. Вместо этого от говорит себе, что такая возможность может больше не представиться; таким образом преувеличивается ее ценность и она становится вынужденной. В каждом из этих случаев — у истерической и одержимой личности — находится компромисс между субъектом и внешней реальностью, и внешний объект или ситуация наделяется соответствующими свойствами (в одном случае — «ужасной» опасностью, в другом — уникальной ценностью), порожденными субъективной жизнью невротической личности. Потеря полярности в отношении между субъектом и объектом — это прямой результат воздействия когнитивных защитных ограничений невротического характера.

В случае шизофрении, когда подчинение воли и когнитивные ограничения, которые являются следствием такого подчинения, становятся гораздо больше, а границы между самостью и внешним объектом — гораздо слабее, «намного меньше» становится «намного больше». Части и фрагменты внешнего мира, изъятые из окружающего их контекста, проявляются как воплощение сильной тревоги и идей.

Молодой женщине, страдающей шизофренией на ранней стадии, в спокойном, безобидном шепоте проходящих по улице людей слышится злобное шипение: «Пест! Пест!» — обращенное к ней.

Шизофреник Шребер в начале своей болезни ночью осознает «потрескивание», которое он считает «несомненно божественными чудесами» (Schreber, 1955, р. 64).

Другой пациент-шизофреник вспоминает впечатление от взгляда на медленно приближающуюся границу тени, отбрасываемой преградой, которая указывает на конец света (Matussek, 1952, р. 93).

Эти ощущения — не только результат интерпретации — мыслей, имеющих метафорический или символический смысл. Матушек особенно отмечает появление бредовых свойств, которые «ощущаются как присущие непосредственно объекту» (р. 98). Иными словами, субъективное качество ощущения шизофреника прямо сопоставимо с представлением, когда истерику летучая мышь кажется «ужасной», а одержимой личности возможность кажется обязанностью. Иное понимание качества бредового ощущения — в символическом или метафорическом смысле, то есть в обычном смысле образа, который используется для наглядного представления о понятии, — не позволило бы в достаточной мере выявить утрату объективного мира.

Если анализ шизофренической потери реальности правильный, то сама эта потеря не является защитной реакцией. Иными словами, это не защитно-мотивированный уход от реальности внешнего мира. Скорее его можно сравнить с невротической потерей реальности, с побочным результатом защитной реакции, рефлекторной уступчивости, предвосхищающей тревогу, или серьезной, глубокой потери волевого управления.

 

Шизофренический аффект

Мак-Ги и Чэпмен уверены, что изменения шизофренического аффекта можно считать вторичными по сравнению с первичным когнитивным нарушением, обусловленным биохимическими процессами. То есть, по их мнению, аффективные изменения являются реакциями на ощущение потери волевого когнитивного контроля и сопутствующей потери индивидуального ощущения своей «субъектности». По существу, с этой точки зрения потеря аффекта является следствием потери объекта, на котором этот аффект сфокусирован.

Общая зависимость формы аффекта от состояния когнитивной сферы, по существу, кажется вполне резонной, даже закономерной. Согласно Пиаже, когнитивная сфера создает структуру аффективной энергии (Piaget, 1981). Он наблюдал последовательность стадий аффективного развития, например, при раннем появлении стабильной индивидуальной привязанности и более позднего развития абстрактных ценностей в соответствии с когнитивным развитием ребенка от его рождения до подросткового возраста. Но мне кажется, что концепция простой зависимости формы аффекта от когнитивной функции не то чтобы является односторонней, она слишком ограниченна. И форма познания, и качество аффекта — это два аспекта отношения человека к внешнему миру. Оба они отражают общую природу этого отношения и основные типы реактивности и активности, характеризующие это отношение. Эти типы, а не только когнитивная сфера, формируют структуру для аффективной реакции.

В предыдущей главе я предположил наличие прямой связи между возвратом к доволевым типам психодинамики и деградацией качества аффекта. В качестве иллюстрации я предложил два примера пассивной реактивности: истерический и психопатический характер. Первый из них считается эмоционально «поверхностным»; второй, с более быстрой реакцией, — не только эмоционально поверхностным, но и эмоционально «нейтральным». Теперь я предлагаю экстраполировать эту связь на более глубокую пассивность шизофреника и соответствующий ей «уплощенный» аффект.

При хронической шизофрении эта пассивность проявляется столь сильно, целеустремленность и направленность мышления оказываются настолько слабыми, а само мышление в этом смысле — таким беспомощным и ошибочным, что трудно себе представить любую более-менее стабильную эмоциональную реакцию, как-то соединенную со стабильными целями и интересами, или даже эмоциональное изучение объекта. Обычные эмоциональные процессы сокращаются, причем гораздо радикальнее, чем в случае истерика или психопата. Фактически, на этом уровне пассивной реактивности следует принимать в расчет не только потерю эмоциональности, но и появление рудиментарной и отчужденной сексуальной и агрессивной реакции вместо подлинных эмоциональных реакций.

Обсуждая воздействие ослабления высшей психической функции на низшие психические функции при повреждениях коры головного мозга, Курт Гольдштейн (Kurt Goldstein) приходит к похожему заключению относительно сексуальной установки: «Установка по отношению к эротической сфере изменилась точно так же, как изменилась общая установка по отношению к внешнему миру. В той же мере как общая установка стала более привязанной к стимулу, менее независимой и менее эго-детерминированной, так и сексуальная установка стала более пассивной, менее разборчивой и меньше связанной с Эго… это различие лучше всего выражается… как деградация от уровня эротики (любовных чувств)… до уровня чистой сексуальности, которой не хватает более духовных и более тонких телесных ощущений» (Goldstein, 1939, 1963, р. 488).

 

Переход к шизофрении

Если верно, как кажется, что защитное избегание действия и волевого управления, которое мы наблюдаем в состояниях невроза, происходит и при шизофрении, причем оказывает более глубокое воздействие, то вопрос различий между этими двумя типами патологии становится все более очевидным. Ибо не приходится сомневаться в существовании разрыва между ними на симптоматической шкале, что часто становится чрезвычайно заметным при развитии психоза, и никакие наши прежние доводы не помогают его объяснить.

Разумеется, в состояниях невроза ослабление отношения к внешней реальности ограниченно. Это ограничение заключается не только в степени ослабления. Невротический характер развивается медленно и в процессе своего развития отвечает требованиям и следует возможностям, исходящим от внешней реальности. Патология развивается и в соответствии с необходимостью внешней адаптации, и в соответствии с внутренними требованиями. Парящий в облаках, но социально вовлеченный истерик; ригидный, но результативный исполнитель и даже импульсивная и психопатическая личность (человек действия) — все эти типы хорошо известны и в своем роде адаптивны. В шизофрении нет аналогов, которые можно рассматривать всерьез. (Развитие предвосхищающих тревогу невротических стилей, которые вместе с тем являются адаптивными, фактически предполагает, что там, где требования к адаптации являются разными, например, в различных местах и в разное время, можно было бы ожидать появления невротических симптомов в несколько иной форме, но к шизофрении это не имеет никакого отношения.) Однако наличие успешной адаптации, присущей невротическим стилям, которая столь разительно отличает их от шизофрении, имеет гораздо более важное значение, чем только мера сравнения психического здоровья: это значит, что невротическое отношение к внешней реальности, даже основанное на компромиссе, все равно остается достаточно здоровым, чтобы обеспечивать внешнюю подпитку волевого управления.

Волевое управление, то есть самоуправление согласно осознанным целям, не может действовать в отсутствие внешних целей: этого нельзя даже себе представить.

Преднамеренность и воля развиваются в детстве вместе с осознанием таких целей, — чтобы получить погремушку как интересный объект, младенец должен ее узнавать, — и должны находиться в постоянной зависимости от наличия этих целей. До сих пор мы считали связь между волевым управлением и ощущением внешней реальности односторонней: ослабление ощущения внешней реальности становится следствием ограничения или потери волевого управления. Но, рассматривая шизофрению, следует учитывать и обратную связь: а именно воздействие на волевое управление утраты ясных внешних целей.

У нас есть экспериментальные данные, свидетельствующие о наличии такого воздействия, по крайней мере, в экстремальных условиях. Организация эксперимента предусматривала лишение нормальных людей обычного сенсорного контакта с внешним миром (их помещали в звуконепроницаемую комнату, надевали на них очки с полупрозрачными стеклами и т. п.), быстро вызывая симптомы, похожие на те, которые возникали в экспериментах по изучению интоксикации мескалином (Bexton et al., 1954; Heron, 1957). Эти симптомы были также чрезвычайно похожи на симптомы шизофрении. Они включали в себя галлюцинации, странные телесные ощущения («казалось, что кто-то высасывает у меня мозг через мои глаза» — Heron, р. 54) и вызывали нарушения в аффективной сфере психики (как раздражительность, так и приступы легкого веселья). Эти симптомы также включали в себя потерю волевого контроля над мышлением и вниманием, очень похожую на ту, которую ощущали обсуждаемые нами пациенты-шизофреники. В основном испытуемые сообщали, что этот эксперимент отнял у них много сил или что они не смогли сконцентрироваться. Они «перестали пытаться организовать мышление» (Bexton et al.) и «дали возможность своему рассудку плыть по течению» (Heron). В описаниях экспериментов эти феномены названы «разрушением способности систематически и продуктивно мыслить». Один из испытуемых, сообщая о своих ощущениях, похожих на те, которые мы обсуждали, сказал: «Мой рассудок просто наполнили цвета и звуки так, что я не мог им управлять» (Heron, р. 54).

Я предполагаю, что разрыв между состояниями невроза и психоза может быть результатом обратного воздействия потери волевого контроля и сопутствующего ей ослабления полярности в отношении между субъектом и объектом. В той или иной мере потеря внешней реальности, полярности субъект-объектных отношений присуща любой психопатологии. Но у некоторых людей эта потеря ясного и стабильного ощущения внешней реальности хотя и является сопутствующим результатом защитного отказа от ощущения волевого напряжения, может сама по себе достигать такого уровня, что человек лишается ощущения внешних объектов, которого требует волевое управление. Я считаю, что это происходит на начальной стадии развития шизофрении, на которой появляется чувство тревоги и даже ужаса, вызванное ощущением странности и нереальности происходящего. Впоследствии может случиться ускоренное развитие болезни в направлении крайней, то есть шизофренической, ригидности, или капитуляции воли. В соответствии с описанием Гарри Стэком Салливаном типичного приступа шизофрении, «нарушение в оценке реальности, которое на предшествующих стадиях протекало медленно, теперь существенно ускоряется» (Sullivan, 1962, р. 113).

Процесс такого типа может найти свое отражение, например, в тех случаях постепенного возрастания беспокойства, которые затем вдруг неожиданно становятся явно шизофреническими. Молодой человек, который с возрастающей настойчивостью собирал огромное количество сведений о своих коллегах и об американских университетах, чтобы продолжить свое образование и сделать карьеру, в какой-то момент теряет уверенность в этой цели, пребывает в смятении, испытывает крайнее беспокойство, сознавая, что с ним происходит что-то не то; затем у него быстро развиваются странные и грандиозные идеи. То, что было невротической, то есть навязчивой, ригидностью, при существенном внутреннем давлении и напряжении становится утратой реальности на уровне крайнего беспокойства и смятения (Салливан называет это переживание, типичное для начальной стадии шизофрении, «растерянностью» (perplexity) — Sullivan, 1962, р. 113, ощущением, что все происходит «не так» — р. 114), и тогда появляются симптомы еще более сильной ригидности. То, что было защитным отказом от ощущения воли, при существенном ослаблении связи с внешней реальностью становится явной неспособностью к управлению волей, и эта неспособность к управлению распространяется на сферы внимания и мышления.

Этот обратимый ход развития кажется вполне совместимым с гипотезами о биологической предрасположенности или о процессе, «содержащем две переменные», выдвинутой Филиппом С. Хольцманом (Philip S. Holzman) на основе клинических физиологических и генетических данных. Хольцман полагает, что существующая неклиническая патология, представляющая собой особый тип нарушения мышления (ослабление и т. п.) и присутствующая только в умеренной степени, например, у не затронутых болезнью родственников пациентов-шизофреников, затем может обостриться до состояния шизофрении (Holzman, 1995). Я полагаю, что у некоторых людей такое обострение может быть вызвано защитным отказом от волевого ощущения.

 

Ригидность при паранойяльной и кататонической шизофрении

Я сделал предположение, что в ограниченном (узком) смысле шизофрению, как и непсихотические симптомы, можно рассматривать «характерологически» (in character). Под этим имеется в виду, что симптомы шизофрении, при всем внешнем разнообразии, являются дальнейшими продуктами защитных реакций, характерных для человека, находящегося в предпсихотическом состоянии. Теперь я хочу несколько иначе, несколько более точно сформулировать эту мысль и показать, что радикальная потеря воли при шизофрении и ее симптоматические последствия можно понимать как последующие продукты воздействия отдельных доволевых типов динамики, характерных для особого предпсихотического состояния.

В качестве примера я выбрал паранойяльную и кататоническую формы шизофрении, ибо у нас есть совершенно ясная информация о типичном протекании предпсихотической стадии для этих обоих состояний. Есть важное свидетельство, что обычно у человека в состоянии, предшествующем этим двум видам психоза, наблюдается некая форма навязчиво-одержимой ригидности. Тогда моя цель заключается в том, чтобы показать, что каждое из этих состояний шизофрении можно понимать как радикальное, преимущественно управляемое тревогой усиление такого типа ригидности. Несомненно, мы не можем с любой степенью точности описать различия между типичными предпсихотическими состояниями в рамках этой грубой категоризации; мы не можем даже провести более общее различие между типом ригидности, который может привести к психозу, и более общими случаями ригидности, которые к нему не приводят. А потому процессы, которые я буду обсуждать, не обладают прогностической ценностью; данное описание и обсуждение будет слишком обобщенным и неточным, чтобы что-то предсказывать. Но даже такое общее описание этих процессов может привести, по крайней мере в ретроспективе, к пониманию развития шизофрении.

Давайте вспомним, что связь навязчиво-одержимого и паранойяльного стиля прежде всего вытекает из того факта, что любой ригидный тип самоуправления включает в себя конфликт и сопротивление воздействию на два фронта: изнутри и извне. В более стабильном случае навязчивой одержимости эта борьба, по существу, является внутренней, хотя и не полностью; человек в данном случае является упрямым. Но независимо от того, как и где должны защищаться внутренний и внешний фронт, любая нестабильность на внутреннем фронте неизбежно превращается в уязвимость на внешнем. Нужно лишь представить себе менее стабильную трансформацию навязчиво-одержимой личности, менее уверенную в том, что она является тем, кем ей «следует» быть, а, следовательно, более себя осознающую и в той же мере менее поглощенную продуктивной работой. Тогда мы получим картину уже не столько упрямства и ригидной цели, сколько усиления ригидности и защитной чувствительности. Иначе говоря, у нас возникает картина паранойяльного состояния.

Когнитивная предвзятость и последующая потеря реальности, которые всегда сопутствуют повышению такого типа чувствительности и усилению защитной реакции, становятся более ригидными, когда усиливается и ужесточается защитная реакция. Элемент внешнего мира, отвечающий защитным ожиданиям, постепенно изымается из окружающего его контекста; постепенно этот элемент, отдельно от всего, что его окружает, становится носителем управляющего сигнала (command notice). Иначе говоря, чем более ригидна предвзятость, тем скорее узнается этот подкрепляющий элемент, и с той же скоростью снижается степень поляризации субъект-объектного отношения. Как только такой предусмотрительный человек входит в кабинет терапевта, он сразу видит на полке, на некотором расстоянии от себя, обложку книги с названием «гипноз». В этом случае можно сказать, что предусмотрительность пациента порождает гипнотизера, который представляет для него угрозу. Так как подкрепляющий элемент становится найти все легче, то все меньше и меньше требуется от реальности, чтобы она отвечала ожиданиям, которые становятся все более фиксированными и все более настойчивыми. Мне думается, все это уже установлено и хорошо известно. Далее я предположил, что при усилении такой потери внешней реальности до определенного уровня вновь появившаяся тревога и дезориентация начинают доминировать в существующей динамике и ускоряют процесс. Когда паранойяльная защитная мобилизация и соответствующая ей когнитивная предвзятость достигают крайней степени ригидности, элементы реальности, подкрепляющие защитные ожидания, находятся так легко и быстро, что уже не воспринимаются как открытия, а просто режут глаз. Они присутствуют неизменно и постоянно.

Например, мужчина, находящийся в остром паранойяльном состоянии, испытывающий ужас от направленного против него тайного сговора, рассказывает, что угрожающие ему послания «выскакивают» на него прямо с рекламных щитов и из газет.

Скорость, с которой узнаются такие «послания», и ригидность предвзятости, которую отражает эта ригидность, свидетельствует о практически полной потере границы или полярности между самостью и внешней реальностью. Эта неотложность, это включение, словно по сигналу, фиксированной и запрограммированной идеи позволяет очень ясно понять сущность пассивно-реактивной природы когнитивной функции, которая является столь ригидно-предвзятой. В таком случае сокращенная цепь волевого управления мышлением и вниманием оказывается шизофренической.

Хорошо известно, что при паранойяльной шизофрении, в отличие от менее острых, пассивных типов шизофрении, обычно сохраняется некоторая упорядоченность мышления (Blatt and Wild, 1976). Я полагаю, что эта упорядоченность отражает следующее: как это обычно бывает, при данном типе ригидности, доминирующем посредством особенных и очень мощных идей, даже при фиксации на этих идеях по-прежнему сохраняется некоторая независимость внешнего и внутреннего отвлечения. Это обстоятельство в какой-то мере отличает этот ригидный тип шизофрении от более глубоких и в общем более пассивных форм шизофрении.

Состояния с серьезно выраженной одержимостью считаются основой (setting), способствующей развитию не только паранойяльной, но и кататонической шизофрении. Это лишний раз напоминает нам не только о грубости нашей диагностической классификации, но и об ограниченности нашего понимания. Во всяком случае, при всей этой серьезной ограниченности связь характерных черт одержимости и некоторых типичных установок с кататонической шизофренией хорошо известна в клинической практике. Следует заметить, что эти черты и установки не только обычно выявлялись в истории пациентов, больных кататонической шизофренией, а часто становились заметными при скрытом протекании процесса шизофрении.

Например, в обзоре Дэвида Рида Джонсона (David Read Johnson) восьми клинических случаев психотерапевтического лечения больных кататонической шизофренией — все, что ему удалось найти, — у каждого из больных наблюдались черты одержимости или симптомы навязчивости. Особенно часто отмечалось наличие одержимого перфекционизма (Johnson, 1984). Так, пациент Отто Уилла (Otto Will) «бранил себя за то, что не был достаточно совершенным» (р. 302); пациент Германа Нунберга стремился стать «самим совершенством, выполняя комплекс физических упражнений» (р. 300); Роберт Найт (Robert Knight) описывает больного кататонической шизофренией как «перфекциониста и одержимого» (р. 300). Кроме этих особенных черт есть и другие: по описанию Сильвано Ариети, его пациент «подавлен навязчивыми сомнениями, нерешительностью» (р. 301); а сам автор обзора Джонсон находит своего пациента «совершенно скованным при необходимости принимать решение» (р. 304).

Но интересно не только само наличие этих симптомов у больных кататонической шизофренией. Сам по себе этот факт можно интерпретировать по-разному, быть может, только как остаточные формы навязчиво-одержимых защит, утративших свою силу и функцию и, следовательно, совершенно обособленных от развившегося кататонического состояния. Действительно, связь, которая раскрывается в рассказах бывших больных кататонической шизофренией, оказывается гораздо более существенной. Фактически ощущение так называемого кататонического ступора, что очень важно, оказывается прямым продолжением и усилением некоторых видов навязчивой одержимости.

Оказывается, кататоническая скованность в особенности отражает радикальное усиление одержимой неуверенности, нерешительности и предусмотрительной озабоченности. Природу этого радикального усиления можно определить более точно; она заключается в педантичности, которая по степени ригидности намного превосходит педантичность, характерную для невротичной одержимости. Именно об этой ригидной педантичности, которая выражается в перфекционизме, шла речь выше. При кататонической скованности ни одно действие — то есть ни одно намеренное действие — не может остаться непроверенным.

Рассмотрим, например, описание, сделанное Сильвано Ариети, пациента, находящегося непосредственно «в процессе развития приступа кататонической шизофрении» (Arieti, 1974, р. 318): «Он все больше и больше осознавал, что ему становится трудно действовать. Он не знал, что делать… куда смотреть, куда повернуться. Любое движение, которое он хотел сделать, казалось ему неразрешимой проблемой, так как он не знал, следует ли ему его делать или нет… Казалось, его подавлял страх сделать что-то не так. Поэтому он предпочитал оставаться неподвижным».

Ариети очень ясно обобщает свои наблюдения: «Пациент, у которого развивалась кататония, вообще является человеком, испытывающим крайнюю тревогу, в особенности тревогу, связанную с совершением какого-то действия… Затем тревога обобщается и переносится на каждое движение, управляемое его волей [т. е. на каждое волевое движение]» (р. 155).

У пациента Эндриса Энжиля, страдающего кататонической шизофренией, такая тревога выражается в более специфичной форме: «Малейшее движение, которое он делал, приобретало почти космический смысл. У него было чувство: стоит ему лишь поднять палец или сделать шаг, это обязательно приведет к непредвиденным важным последствиям… поэтому ему следовало часами неподвижно стоять на одном месте… Иногда… он „украдкой“ чесал шею, но при этом чувствовал себя очень виноватым, словно сделал что-то плохое» (Angyal, 1950, р. 155).

У одной такой же пациентки, пятнадцатилетней девочки, проявлялась очень похожая установка, в данном случае — в связи с более специфическим беспокойством. Она приходила в ужас, оттого что причиняет вред мухам на полу (которые были плодом ее галлюцинаций) и не позволяла ни себе, ни кому-то другому двигаться по комнате: «…она стояла в центре комнаты, пристально глядя на пол, стараясь не сдвинуться с места. Ее рот был наполнен слюной, которую она не позволяла себе ни выплюнуть, ни проглотить…» (Tahka, 1993, р. 290–291).

Можно легко заметить, что в педантичной предосторожности эти пациенты мало отличаются от других людей, страдающих одержимостью, за исключением, конечно, аномальной преувеличенности и нереальности их беспокойства. Но даже это отличие нельзя назвать резким. Ибо педантичность невротически одержимо-предосторожной тревоги и беспокойства также создает нереалистичные преувеличения. Как мы уже видели, одержимые люди под воздействием тревожной озабоченности самоконтролем часто создают себе тревожные представления о своих «импульсах». Если бы они ослабили самоконтроль, то, по их словам, они могли бы изнасиловать ребенка, броситься на машине с моста, вступать в половую связь с кем попало, сложить с себя всякую ответственность или сделать что-то еще хуже. Эти фантомы появляются не вследствие обычных суждений, а вследствие предвзятого неустанного поиска опасных и неприемлемых мыслей. Чем более точным и педантичным оказывается такой поиск, тем более крайней будет предвзятость человека и тем более ужасными становятся его «открытия».

Динамика одержимой личности также соотносится и с упоминавшимися ранее наблюдениями Ариети, что кататоническое тревожное подавление отдельного действия распространяется и обобщается на все волевые действия. Такое распространение и обобщение — не только следствие когнитивной склонности к обобщению. Одержимость тревогой тоже, как правило, обобщается, хотя и не в такой степени; это существенно с точки зрения невротической внутренней динамики. Именно ригидная педантичность, непреклонность, присущая одержимо-предосторожному беспокойству, как не совершить ошибку, стать виноватым или потерпеть неудачу, а также то, что это беспокойство ничем нельзя унять, ничто нельзя оставить без контроля, нельзя упустить ни одну, даже малейшую возможность неудачи, — все это ведет озабоченность одержимой личности от одной тревоги к следующей и ко все более и более отсроченной реализации возможностей стать виноватым.

Конечно, одержимые личности когда-то тоже испытывают общее подавление действия, нечто похожее на скованность или «паралич» (это общее место во всех личных сообщениях), которое в крайних случаях может действительно напоминать состояние кататонического ступора. Такая скованность иногда становится результатом особенно серьезных случаев одного из самых общих симптомов одержимости — нерешительности или, опять же, проявления ригидной педантичности, которая всегда находит недостатки или в худшем случае препятствует любой попытке действовать.

Один такой мужчина с явно выраженной одержимостью, будучи пациентом психиатрической клиники открытого типа, часто вставал на ближайшей к зданию развилке дорожек и, оставаясь неподвижным, долго смотрел на происходящее. Медицинский персонал, которому он встречался по пути, иногда действительно по ошибке принимал его за кататоника. Но он не был шизофреником; он лишь мучительно выбирал путь, которым ему «следует» идти, и никак не мог выбрать.

Мы рассмотрели сходство между одержимостью и кататонией, но вместе с тем должны рассмотреть кардинальные отличия этих состояний. Только что приведенный случай поможет нам по-разному описать различие между вызванным одержимостью серьезным подавлением волевого действия и подлинной кататонической скованностью. Конечно, мы можем сказать, что случай кататонической шизофрении — это просто крайняя степень нарушения.

Очевидно, что превентивные призраки, вызванные кататоником, зачастую еще дальше от реальности, чем неестественное беспокойство одержимой личности, а потому подавление волевого действия принимает более завершенную форму. Несмотря на склонность к обобщению, присущую тревожной одержимой личности, ее нерешительность и подавление действия обычно ограничиваются отдельными случаями, когда осознание индивидуального выбора становится неизбежным, а значит, обостряется сопутствующее рефлексивное ощущение действия. Именно такая ситуация описана в только что приведенном примере. (Было отмечено, что наблюдатель испытывал серьезное недоумение — Rapoport, 1989, — когда пациенты, страдающие одержимостью, могли испытывать особые затруднения, переступая через порог. Разумеется, проблема заключается не в пороге, а в принятии решения.) Но действие, которое является рутинным либо продиктованным правилами или обстоятельствами, у одержимой личности обычно не вызывает ни тревоги, ни затруднений. С другой стороны, для кататонического шизофреника самоосознание и подавление распространяются на все действия. Это отличие отражает другое, более фундаментальное отличие: по сравнению с одержимой личностью, у кататоника ригидность педантичности выражена значительно сильнее и достигает крайности. Как мы увидим, эта крайняя степень ригидности имеет другие симптоматические последствия. Но сначала нужно подробнее объяснить природу этой ригидности.

При ригидном самоуправлении человека внутренняя сила правил может принимать разные формы, причем эти формы могут использоваться в разной степени. Например, правила, которые ощущаются как нормы или «следует», могут все еще быть тесно связанными с реальными убеждениями и ценностями человека: великодушный человек может думать, что ему следует быть еще более великодушным. В таком случае и множество основанных на правилах установок оставляют широкие возможности для индивидуальной интерпретации. Этот случай соответствует типичной навязчивой установке, побуждающей к постоянной результативности, но, как правило, не обозначающей ее сущность или свойства. С другой стороны, внутренние правила также могут быть слишком точными или перфекционистскими в своих требованиях, и чем более точными и перфекционистскими они являются, тем мельче становятся ячейки их сети и тем меньше действий могут избежать обусловленных ими подавления и запретов. Если мы говорим, что у кататоника ригидная педантичность имеет более крайнее выражение, чем у одержимой личности, то тем самым подразумеваем, что педантичность кататоника является гораздо более взыскательной. Самым очевидным свидетельством этой взыскательной педантичности является экстенсивность и всеобщность его запретов. Именно это имеет в виду Ариети, говоря о своем кататоническом пациенте: «Каждое действие… становится нагруженным чувством ответственности. В каждом желаемом движении приходится видеть… моральную проблему» (Arieti, 1974, р. 161).

Но воздействие такой взыскательной педантичности выходит далеко за пределы ее собственной сферы. Тщательной проверке подвергаются не только более широкий диапазон поведения и мышления. Важнее другое: так как поведение и мышление подвергаются проверке, которая становится все более и более взыскательной в своем выявлении опасных и чудовищных мыслей или возможных ужасных последствий таких мыслей или действий, данная проверка постепенно становится предвзятой и неизбежно приводит к искажению и преувеличению возможностей и последствий выявленного нарушения правил. Это, в свою очередь, имеет дальнейшие последствия. Чем более жесткой и взыскательной становится проверка и чем более подробными и формальными становятся ее оценки, тем более неотложной (как в случае паранойи) становится идентификация таких возможностей. В итоге постепенно теряется полярность в отношениях субъекта с внешним миром, и вместо обычного суждения создается другой мир, где совершается чудовищно-опасное действие с ужасными последствиями.

Вот описание Сильвано Ариети симптомов его пациентки Салли, которые она ощущала перед попаданием в кататонический ступор: «Ей казалось, что маленькие частицы, или корпускулы, падают сверху на ее тело или вниз с ее тела. Она предпочитала не двигаться, так как боялась, что ее движения приведут к падению этих частиц… такая мысль заставляла ее бояться каждого движения… Она пыталась просить родственников тоже заняться исследованием, чтобы убедить ее в том, что этих падающих частиц нет» (Arieti, 1974, р. 148).

Повторяю, я предлагаю гипотезу, в соответствии с которой такая потеря полярности в отношении между субъектом и внешней реальностью в какой-то момент вызывает дезориентацию, и тогда вновь появившаяся тревога ускоряет воздействие уже усилившейся ригидности. Но, так или иначе, такая степень потери полярности позволяет нам еще лучше отличать паралич одержимой нерешительности от кататонического паралича.

Человек, которому присуща только одержимая добросовестность, все еще ощущает сомнения в действии, нерешительность, даже периодически испытывает состояние явного паралича или откровенного подавления действия как более или менее активные и произвольные (несмотря на его собственное осознание «паралича»). В обоих случаях ограничения действий, которые часто оправдываются рационализациями, не так отличаются между собой, чтобы полностью исключать всякое ощущение действия. В случае кататонии, наконец, так и оказывается. Ощущение подавления действия в итоге становится субъективно пассивным. Например, другой кататоник, пациент Ариети, чувствовал, что он «каменеет». Он «был как каменная статуя» (Arieti, 1974). Такой тип ощущения служит еще одним подтверждением не только действия, диктуемого правилами (rule-directed action), или скорее запрета на действие, но и правил, которые являются чрезвычайно ригидными и взыскательными.

Поскольку эти правила становятся более взыскательными, они вместе с тем становятся более отчужденными. В какой-то степени эта тенденция, правда, в существенно меньшей степени заметна и даже выражена симптоматически у навязчиво-одержимой личности. В той мере, в которой эта одержимая добросовестность становится более технически совершенной и изощренной, обычное недовольное осознание «следует» начинает принимать более явно выраженную форму симптомов; «следует» и «не следует» заменяются на «должен» и «не должен». Иными словами, как только правила ригидного самоуправления становятся более нормативными, более подверженными кратковременным нарушениям, а, следовательно, более далекими от индивидуального суждения, постепенно ощущается, что поведение человека, вытекающее из этих правил, все меньше и меньше связано с его индивидуальным выбором. Таким образом, одержимая добросовестность в какой-то мере заменяется более отчужденным ощущением навязчивости.

Вообще, проще говоря, это значит, что усиление ригидности подразумевает дальнейшее ослабление ощущения действия. В случае кататонической шизофрении это развитие зашло слишком далеко. Когда ограничения действия диктуются правилами, запреты которых оказываются столь ригидными, столь взыскательными и столь лишенными связи с индивидуальной оценкой или убеждением, в результате формируется пассивное и отчужденное ощущение воздействия этих запретов. Это ощущение продолжается не дольше, чем произвольное ограничение, но оно приводит к капитуляции воли и даже ее полному параличу.

В некоторых случаях кататонической шизофрении природа этой капитуляции находит дальнейшие симптоматические проявления. Полный отказ от волевого управления действием, в конечном счете, может иметь два альтернативных выражения: 1) состояние кататонической скованности; и 2) состояние неконтролируемого действия, то есть действия без сознательного ограничения или управления. Таким образом, в некоторых случаях состояние так называемого кататонического ступора может внезапно прерываться резкими импульсивными действиями или состояниями чрезвычайно сильного и не поддающего контролю кататонического возбуждения.

 

Шизоидные состояния

Хотя развитие паранойяльной и кататонической шизофрении из некоторых типов одержимости кажется более-менее ясным, нет сомнений и относительно других источников шизофрении. Наиболее очевидным является ее развитие из структуры шизоидного характера. Но по сравнению с одержимостью и другими невротическими состояниями в данном случае, к сожалению, существует лишь некое смутное представление о природе и психодинамике шизоидного характера и даже отсутствует достаточно широкое разнообразие в описании его общих симптомов. Тем не менее долгое время признавали существование такого типа характера и присущих ему определенных фундаментальных черт.

Так, Хелен Дейч (Helen Deutsch) в своей известной работе, впервые опубликованной в 30-х годах XX века, описывая шизоида, или «как-если-бы-личность», отмечает «характерную для него пассивность Эго» (Deutch, 1942, р. 316). Это описание в психиатрической литературе постепенно развивалось в нескольких направлениях. Например, по описанию Гарри Гантрипа (Harry Guntrip), такие люди апатичны, испытывают недостаток энергии, имеют установку «мне все равно» (laissez faire attitude) (1969, р. 19) и часто ведут «пустую, безобидную, покорную и незаметную жизнь». Очень часто говорят, что в жизни «они плывут по течению». Иногда также считается, что они подвержены случайному воздействию внутреннего импульса или даже в чем-то психопатичны. Причем они считаются пассивными не только в поведенческом, но и в более широком смысле, который мы имели в виду, употребляя понятие пассивной реактивности, характеризующейся отсутствием или избеганием полноценного волевого, целеустремленного самоуправления.

Описание шизоидной личности как человека, «плывущего по течению», особенно интересно не только потому, что оно дает нам яркое качественное представление о его пассивности, но и потому, что оно предполагает некоторую связь с психопатией. Можно сказать, что «плыть в жизни по течению» — это описание более пассивной формы эксцентричной жизни, которая, как правило, является психопатической. Умеющий приспосабливаться психопат быстро реагирует на ситуацию, незамедлительно проявляя свой собственный интерес, и использует ее в своих целях. Он является пассивным в своей неотложности реагирования, с которой его интерес может быть захвачен предоставляемой ему возможностью (или провокацией); следовательно, его жизненный путь является эксцентричным. Но он проявляет активность в своем быстром преследовании этой возможности. «Плыть по течению» подразумевает отсутствие самоуправления в еще более высокой степени. Плывущий по течению шизоид вместе с тем легко отклоняется от своего курса то в одну, то в другую сторону, но, наверное, скорее под давлением обстоятельств, чем благодаря возможностям. Пожалуй, можно сказать, что такой человек пассивно ждет, что нечто само придет к нему в руки, тогда как психопат более активен в своем поиске того, что он может получить.

Отсутствие эмоций или скудность эмоциональной сферы тоже можно считать фундаментальной характерной чертой шизоидной личности. Обычно таких людей называют «черствыми» или «бесчувственными», хотя иногда они проявляют чувства, которых у них нет (именно поэтому Дейч назвала шизоидную личность «как-если-бы-личностью»). А потому такое явное отсутствие эмоциональности делает их похожими на психопатов. Если вспомнить о склонности к сентиментальности, часто присутствующей у психопатов, то, по-видимому, у шизоидной личности она явно отсутствует. Однако при этом нужно осознавать, что и пассивность шизоида, то есть отсутствие подлинного эмоционального интереса к другому человеку, оказывается у него более глубокой, чем у психопата. Вместе с тем она гораздо меньше, чем пассивность хронического шизофреника.

Хотя именно это общее отсутствие эмоций, или эмоциональная «опустошенность» (как ее иногда называют), шизоидной личности в особенности говорит о связи этого состояния с шизофренией, было отмечено сходство, существующее и в когнитивной сфере. Так, Гантрип (1969) говорит о «дереализации внешнего мира» и об ощущении, что «объекты уходят из фокуса [внимания] или становятся нереальными». В основном ослабление и в эмоциональной, и в когнитивной сфере рассматривались как свойственные шизофрении, как отражение отчуждения и отстраненности от внешнего мира, и особенно от человеческих отношений.

Но, как и в связи с шизофренией, возникает сомнение, является ли на самом деле ослабленная связь с внешним миром мотивированным уходом от него, как это предполагается, или же этот уход — результат каких-то иных процессов. Ибо, повторяю, защитный отказ от волевых действий и переход к глубоко пассивной реактивности ослабенного и ограниченного действия и к соответствующим психологическим последствиям, видимо, существует и в шизоидном состоянии, и, видимо, это позволяет нам понять его симптомы. Такой взгляд позволяет понять, что дальнейшее углубление и усугубление пассивности может привести к развитию шизофрении.

 

«Двойная бухгалтерия»?

Сейчас мне бы хотелось бы вернуться к интересному предположению Луиса Сасса относительно того, что шизофренический бред фактически сосуществует со способностью к реальному мышлению, формируя систему, которую Сасс называет «двойной бухгалтерией». Если такое предположение достоверно, оно кардинально повлияет на нашу концепцию шизофрении. Ибо наличие «двойной бухгалтерии» явно свидетельствует о том, что шизофрения не наносит ущерба и не разрушает обычную когнитивную сферу. Скорее, при шизофрении эта сфера продолжает существовать, но в каком-то смысле становится менее востребованной и частично замещается в сознании альтернативной системой идей.

Сасс нам напоминает о том, что «пациентка, настаивающая на том, что ее кофе отравлено спермой, спокойно его пьет, что Дева Мария или королева Англии продолжают… вести себя так же безропотно, как и другие пациенты» (Sass, 1992, р. 274). Нетрудно найти и другие подобные примеры: амбулаторный пациент-шизофреник, который заявляет, что живет, «работая, как Президент США», никогда не пропускает свои психотерапевтические сеансы в недорогой клинике. По существу, у нас есть много письменных свидетельств выздоровевших шизофреников, которые безусловно подтверждают наличие такой двойственной точки зрения.

Например, бывший пациент, больной кататонической шизофренией, с проявлениями бреда и галлюцинаций и не способный себя контролировать во время пребывания в клинике, говорит, что в течение всего этого времени у него «в голове всегда сохранялось чувство, что, в конце концов, все будет хорошо» (Angyal, 1950, р. 157).

Многие сообщения более подробны. Описывая свои ужасные ощущения в самом начале развития шизофрении, пациентка Рене говорит: «Тем не менее, я не верила, что мир должен рухнуть, в той мере, как я верила в реальные факты» (Sechehaye, 1968, р. 27).

О таком отчуждении сообщается не только в ретроспективе. Рассмотрим следующий диалог между пациентом-шизофреником, о котором упоминалось ранее, что часто ссылался на свою «президентскую работу», и его психотерапевтом:

Пациент: «Я должен вам сказать… Я думаю, что под вашей личиной скрывается множество людей».

Терапевт: «Вы сказали, что вы так думаете в отношении меня».

Пациент: «Но, конечно, я не верю, что это так. Я вижу вас прямо перед собой!»

Подобные свидетельства о наличии реалистичной точки зрения во время бреда встречаются нередко. Но ни одно из них не остается неизменным. Пациенты с шизофреническим бредом, которые выполняют в клинике вспомогательную работу, как обычные люди, часто пассивно следуют указаниям, и нельзя сказать, насчет чего у них будут появляться реалистичные суждения. По этой причине пациенты с бредом часто могут примиряться со своим положением во время бреда, например, настаивая на том, что они находятся в клинике инкогнито или оказались здесь согласно особому предписанию, обусловленному специальной миссией, которую они выполняют. Например, пациент-шизофреник Энжиля «был убежден в том, что его помещение в клинику было просто еще одним испытанием, которое он должен пройти» (Angyal, 1950, р. 154). Наконец, есть некоторые шизофреники, которые вообще не проявляют никаких признаков присутствия у них «двойной бухгалтерии», не выполняют вспомогательную работу в клинике, живут как обычные люди и могут, например, убежать из города в ужасе перед своими воображаемыми преследователями. А некоторые шизофреники даже в период приема медикаментов, повышающих психическую активность, остаются вообще безучастными. Поэтому в дальнейшем при рассмотрении «двойной бухгалтерии» мы будем обращаться к двум совершенно разным видам свидетельств. Наверное, это не должно вызывать удивления; в конечном счете, мы знаем, что существует огромное разнообразие состояний шизофрении.

В концепции «двойной бухгалтерии» содержится два предположения. Согласно первому из них, наличие бреда не отражает нарушения когнитивного процесса, а является альтернативным процессом формирования идей и альтернативного отношения к внешнему миру. Наверное, это предположение можно было бы считать тривиальным, если бы оно не подкреплялось вторым предположением. В соответствии с ним такой альтернативный процесс формирования бредовых идей, по существу, совмещается с одновременным формированием более-менее обычных суждений и реалистичного отношения к внешнему миру, по крайней мере в практической жизни.

Согласно первому предположению, бред недостоверен в смысле обычного суждения. Это не ошибочная вера и не ложное суждение, как полагают многие психологи; бред вообще не имеет отношение к вере. По мнению Сасса, бред следует соотносить не с верой, а с отсроченным недоверием. Можно было бы в чем-то уточнить более важные понятия: бред отражает отсроченность обычного суждения, а вместе с ним — и его субъективного содержания. Это замечание вызывает интерес и, возможно, кое-что проясняет, ибо, как я уже отмечал ранее, он несомненно характеризует случай одержимого беспокойства или сожаления.

Когда мы слышим, что человек, страдающий одержимостью, думает о том, что дверь, которую он запер, может оказаться не запертой и что замок следует проверить еще раз, мы, конечно же, понимаем, что его мысли отражают не нарушение и не искажение когнитивного процесса, а альтернативный процесс. Обычное суждение приостанавливается, может быть, на время, и во всяком случае только в отношении данной субъективной сферы. Естественно, мы полагаем, что этот человек сохраняет способность реалистично рассуждать в других областях. Фактически, в данном случае мы можем вполне ясно описать альтернативу, то есть процесс одержимого мышления, и его связь с реальностью. Мы знаем, что одержимое беспокойство («наверное, дверь все еще открыта») отражает требования предосторожности, характерные для ригиднодобросовестной установки. Требования этой установки препятствуют нормальному взгляду на внешнюю реальность. Они препятствуют функционированию нормального когнитивного процесса или, по крайней мере, опоре на него.

Хотя эта «двойная бухгалтерия» особенно ясно видна при одержимости, по существу, она характерна для всех невротических состояний. Ее основу составляет наличие внутреннего конфликта и характерологическая защитная система. Именно наличие этого конфликта и защитной системы в основном придает речи и поведению невротичных людей хорошо заметный оттенок искусственности и неестественности, как, например, в случае преувеличенной боязливости истерика («Она ужасна!») или вынужденной спонтанности гипоманиакальной личности.

Защитное возвращение к доволевым типам ригидности и пассивной реактивности является ограничительной мерой и не свободно от напряжения; эти защитные типы динамики не дают целостного представления о личности. Но сама невротическая личность, как правило, не осознает расщепления между тем, как она видит себя и какой ее видят другие люди, между тем, что она думает и чувствует, и между тем, что она считает, что она думает и чувствует. В этом смысле рассматриваемые нами процессы не так уж отличаются от настоящей «двойной бухгалтерии»; это процессы не обмана, а самообмана.

Действительно, одержимая личность говорит в отношении своего беспокойства или сожаления: «Мне думается… Наверное, у меня может быть…», тогда как в бреду человека — скажем, в бреду паранойяльной личности — выражается определенность, зачастую с проявлением эмпатии. Но определенность бреда — это особый вид определенности. Это не обычное ощущение взгляда на действительность (или ее осмысления), которое приводит к суждению. Это более неотложное и более пассивное ощущение. Это открытие, которое раскрывается внезапно, часто в результате воздействия одного намека или ключа, и никогда по-настоящему не вызывает недоумения, двусмысленного отношения или разочарования.

Продуцирующий бред пациент Энжиля, вспоминая происходившее с ним несколько дней назад, «вдруг сразу понял», что он получал специально закодированные приказы от ФБР. В другом случае, когда его на улице попросили показать дорогу, он «вдруг понял, что эта встреча не случайна» (Angyal, 1950, р. 153).

Когнитивный процесс, который приводит к особому виду определенности, следует из описанной мной характерной динамики. В таких случаях паранойяльная мобилизация против внешней угрозы оказывается чрезвычайно быстрой, защитная установка — чрезвычайно ригидной, а предвзятость, препятствующая соразмерному взгляду на реальность, — чрезвычайно сильной. Элемент окружения или контекста, достаточный для стремительной безрассудной идеи, которая только того и ждет, связывается с ней, чтобы внешне себя выразить — принудительно и без сознательных усилий. Одним словом, шизофренический бред становится откровением, и его определенность — это особая определенность, присущая откровению. Наверное, лишь галлюцинация, для появления которой не нужно внешнего ключа, будет отражать еще более серьезную потерю полярности и будет возникать еще быстрее. (Этот же пациент Энжиля, вскоре после событий, о которых мы говорили, по существу, испытал слуховые галлюцинации, о которых он говорил как об «откровении».) Все это свидетельствует не только о том, что вера шизофреника в содержание своего бреда отличается от веры, присущей обычному суждению, но и о том, что она является результатом другого когнитивного процесса, отличающегося от обычного суждения. Это свидетельствует и о том, что вера в содержание бреда основывается именно на запрете обычного суждения.

То, что бред не является ложным суждением или ошибочной верой, а переживанием откровения, можно считать феноменом, который Сасс называет «двойной бухгалтерией». Ибо совершенно независимо от соответствия реальности, если бред — это не суждение, то мы не можем ожидать, что он обладает связностью, относительной стабильностью и мотивационной значимостью, которые присущи типичным суждениям. Иногда бред, как и обычные суждения, может вызвать последующие действия во внешнем мире, но это никогда не происходит регулярно. Сам по себе он может быть достаточно завершенным. Подобно одержимой озабоченности, он, в конечном счете, больше выражает отношение человека к себе, чем к внешнему миру.

Позволяется ли обычное суждение и обычное когнитивное отношение к внешнему миру, а если да, то в каких обстоятельствах и в какой мере, — будет определяться моментальными требованиями внутренней динамики. Например, если ощущение угрозы является острым, защитная мобилизация усилится и нормальное суждение будет омрачаться бредом. При снижении ощущения угрозы мобилизация в какой-то мере станет слабее, интерес к бреду снизится, внимание выйдет за пределы угрожающего ключа, и тогда появится возможность выражения нормального суждения. Такой вид колебаний когнитивного стиля мы наблюдаем и в состояниях невроза, и в состоянии психоза, особенно в психотических реакциях на ранней, острой стадии развития болезни.

Так, пациент, находящийся в остром состоянии паранойи, который начинал терапевтическую сессию с возбужденного и вселяющего ужас описания направленного против него заговора, а также угроз, адресованных ему по радио, заканчивал сессию спокойной беседой, с печальной, хотя по-прежнему загадочной улыбкой, о своем иррациональном беспокойстве. Несколько часов спустя он снова приходил в ужас от тайного заговора.

Стоит ли нам считать, что такие колебания происходят между двумя разными когнитивными системами или когнитивными типами, а не являются просто качественными изменениями в рамках одной когнитивной системы? И теория, и клиническая практика больше склоняются в пользу существования двух разных систем, каждая из которых обладает своим возбуждающим импульсом. Одна система является адаптивной, ее функция — связь с реальностью, тогда как другая система не адаптивна, и ее функция заключается только в предвосхищении тревоги. При хроническом психозе бывает, что нормальные суждения в полной или почти в полной мере, а может быть даже постоянно, исключаются внутренними требованиями и запретами. Но иногда бывает и по-другому, хотя скорее это происходит в невротических состояниях, чем в состоянии психоза. Речь идет об одновременном ощущении воздействия двух когнитивных установок: одной — более осознанной, ее влияние выражается в том, что говорится, вероятно, с эмпатической убежденностью или тревогой, в то время как другую может выдать лишь взгляд или звучание голоса.