Мы переходим к рассмотрению действий родителей, заботящихся о потребностях ребенка и его теле. Даже те родители, которые балуют детей и сами находятся в хороших отношениях друг с другом, могут быть неадекватны в своей роли заботящихся лиц, способствующих развитию. На карту поставлена целостность способности ребенка заботиться о себе и обеспечивать себе чувство безопасности после того, как он выйдет из-под родительской опеки. Ниже приводятся примеры нарушений родительской функции, выявленные при анализе пациентов с сексуальными расстройствами. Они могут иметь очень различную природу: от недостаточного обеспечения ребенку чувства безопасности до превышения родителями своих полномочий, выражающегося во вторжении в телесную целостность ребенка.
Упущения в заботе о ребенке и его теле: беспечность и интрузивность
Даже незначительное пренебрежение заботой о ребенке со стороны родителей, их легкомыслие и попустительское отношение к уходу за ним могут серьезно повлиять на его дальнейшее психосоматическое благополучие. По мере того, как ребенок становится все более автономным, уход за своим телом переходит в его собственное ведение, однако растущий ребенок все равно часто ведет себя так, как будто о его теле должна заботиться мать. Первые два примера иллюстрируют умеренную родительскую небрежность.
Когда Биллу было три года (см. главу 4), оба его родителя вышли на работу. В возрасте семи лет у него возникли навязчивые ритуалы, в том числе привычка часто молиться о безопасности всей его семьи и компульсивное раскладывание одежды. Эти ритуалы были нужны, чтобы вместо родителей позаботиться о себе, а заодно – и о них. До начала психотерапии Билл не осознавал, что злился на них за их отсутствие и пренебрежение им и что ритуальные молитвы были в значительной степени направлены на то, чтобы защитить их от себя самого. Эта двойная проблема в юности приняла форму симптома преждевременной эякуляции. Он «защищал» женщину, о которой заботился, и в то же время наказывал ее коротким половым актом. Он также защищал себя, потому что боялся, что она либо покинет его, либо в ответ на его стремление получать любовь подавит его и получит власть над ним. В то же время он хотел, чтобы она это сделала, и от этого его страхи еще более усиливались.
В других случаях родительское пренебрежение и враждебно-зависимое отношение может сменяться гиперопекой.
Одна молодая женщина получала удовольствие от секса до брака со своим первым женихом, которого одобряла ее семья, а также со своим будущим мужем. Ее неспособность достигать оргазма не имела особого значения, пока она не вышла замуж. Вскоре сексуальные отношения с мужем стали вызывать у нее активную неприязнь. Они окрасились воспоминаниями о той тоске и неудовлетворенности, которые она испытывала, когда ее мать искаженно понимала ее желания и настроения, а часто и вовсе отрицала их. Эта женщина была бессознательно уверена в том, что и муж не сможет понять ее и адекватно отреагировать на ее чувства. Отказ от секса, вызванный этой уверенностью, угрожал разрушить ее брак. В процессе сексуальной терапии данный аспект отношений супругов был проработан с помощью специальных сексуальных упражнений, после чего к пациентке вернулась способность получать удовольствие и она смогла достичь оргазма, что еще больше закрепило достигнутый успех. Брак начал приносить ей эмоциональное удовлетворение, однако нарушение первичной диады продолжало влиять на ее отношения с другими людьми.
Этот случай возвращает нас к обсуждению отзеркаливания и взаимодействия матери и младенца в главе 3. Описанные в нем нарушения, однако, были отыграны в период после младенчества и были доступны сознанию. Во многих случаях, связанных с одеждой или просьбой о помощи, ее мать отказывалась от руководящей роли или ставила собственные нарциссические потребности на первое место. Общая сохранность пациентки заставляет предположить, что искаженное отзеркаливание началось не с первых дней ее жизни, но ее отторжение секса свидетельствует о частичном сбое в диаде «мать – дитя».
Нарушения неприкосновенности ребенка: фактический или символический инцест
Сексуальные чувства и фантазии в отношениях между детьми и их родителями – явление нормальное и присутствующее на всех стадиях развития. Дети, находящиеся на эдипальной стадии, могут свободно выражать подобные фантазии, однако большая их часть, как правило, остается в бессознательном. Реальный же инцест представляет особый случай нарушения родительской функции безотносительно того, кто становится его участником: родные или сводные братья и сестры, взрослые родственники – дед, дядя или отец девочки. Фактический инцест между матерью и сыном – явление очень редкое. Следует также заметить, что инцест происходит чаще, чем принято было считать, особенно в бедных районах больших городов, где неспособность родителей держать себя в определенных рамках усиливается социальными условиями. Работая с пациентами, пришедшими на сексуальную терапию, нередко приходится иметь дело с последствиями инцеста.
Инцест характеризуется разной степенью тяжести: от легкой формы – между сиблингами, средней формы – между отчимом или мачехой и ребенком, до тяжелой формы – инцеста между родителем и ребенком, что оказывает наиболее серьезное воздействие на последнего. Существует также огромная разница между символически инцестуозными событиями – например, когда ребенок регулярно спит в родительской постели или с одним из родителей, дедушкой, братом или сестрой, без сексуального взаимодействия, – и инцестом фактическим. Символический инцест может создать проблемы, однако они будут значительно менее тяжелыми, чем те последствия, которые влечет за собой фактический инцест. Символический инцест часто можно обнаружить при невротических и иных расстройствах умеренной тяжести. Не существует единого мнения и по поводу того, всегда ли даже действительный инцест между отцом и дочерью приводит к серьезной психопатологии. Я считаю, что инцест сильно повышает вероятность развития дефектной структуры Эго, а тяжесть и повторяемость этого травматического опыта с большой вероятностью приводит к серьезному дефициту. По моему мнению, у всех жертв фактического инцеста разовьется пограничная структура личности, если не будет предпринято своевременного психиатрического вмешательства. Ниже для сравнения приводятся два случая, которые позволят нам продолжить обсуждение. Первый может служить примером символического инцеста в относительно легкой форме. Пациентка жаловалась только на сексуальную симптоматику, в остальном же ее брак производил впечатление достаточно надежного.
Пациентка страдала фобическим неприятием сексуального возбуждения в присутствии мужа. Она могла возбуждаться, только если он спал, а она терлась гениталиями о его бедро. Любое его действие снимало всякое возбуждение. В ходе лечения она вспомнила волнение, которое чувствовала, когда в возрасте 10–13 лет спала в одной комнате со своими старшими братьями. Она мастурбировала, слушая их глубокое ровное дыхание во сне. Сексуальное возбуждение пробудило ее внутренний инцестуозный объект, позволив ей таким образом поддерживать возбуждающую связь с братьями. Но воспоминание об этой связи было слишком угрожающим, чтобы оно могло проявиться в отношениях с мужем.
Сам по себе инцест наносит тяжелый удар по стремлению ребенка сохранять свои личные границы и целостность, и родители, допускающие такое, в особенности в течение длительного времени, как было в этом случае, проявляют крайнюю невнимательность к своим обязанностям и не могут обеспечить ребенку «основание для безопасности». Если же инцест случается фактически, а не только символически, он становится кульминацией ряда предшествующих событий, когда родители сознательно или бессознательно использовали ребенка для удовлетворения собственных потребностей. В описанном относительно мягком случае имел место не единичный эпизод, а кумулятивная травма – регулярное нарушение защитных барьеров ребенка. Мы видели, что мир фантазий этой женщины приобретал слишком угрожающий оттенок, слишком приближался к реальности, когда она снова и снова оказывалась в волнующей ее воображаемой ситуации присутствия братьев. Она чувствовала себя беззащитной перед насилием – отчасти из-за того, что сама же желала его в фантазиях. Нетрудно догадаться, что ее семья также не только была склонна к сексуальным провокациям, но и пренебрежительно относилась к ее личной автономии, хотя мы не располагаем достаточными данными об этом. Психическая структура этой женщины была сохранной; у нее не было пограничного расстройства, но ее сексуальная симптоматика представляла собой отщепление телесных функций в связанных с объектом ситуациях вследствие трансферентного вспоминания инцестуозного объекта.
Фактический инцест есть фундаментальное нарушение безопасности ребенка как в телесном, так и в психологическом плане, ведущее, как можно видеть в большинстве случаев, к примитивности психической организации. Примитивное расщепление Эго и диссоциация необходимы для того, чтобы разъединить либидинальный и антилибидинальный объекты, если действительный опыт включал травматический телесный опыт пенетрации или иного сексуального использования ребенка сильно заряженным объектом, сочетающим в себе возбуждающие и преследующие аспекты. Инцест представляет собой одно из наиболее тяжелых нарушений психосоматического партнерства, и последствия его всегда очень серьезны.
Фактически в ситуации, когда инцест становится возможен, ребенок беззащитен. Мы не встречаем среди наших пациентов случаев, когда ребенок сказал «нет» и это подействовало бы на родителя. Защита ребенка, даже в подростковом возрасте, – это обязанность родителей. В случае, приведенном ниже, отец напрямую нарушил право дочери на телесную неприкосновенность. Мать не только отнеслась к случившемуся равнодушно, но и обвинила дочь в том, что та не может сама о себе позаботиться, в результате чего ребенок должен был подавить свой гнев и обратить его против себя. Годы спустя нарушение психосоматического партнерства проявилось в виде стойкого сексуального расстройства, которому не придавали клинического значения до тех пор, пока оно «случайно» не совпало с другой болезнью пациентки (эндометриальные рубцы), не имеющей с ним очевидной связи.
Фрида, женщина 32-х лет (уже упоминавшаяся в главе 2), была направлена на обследование по поводу жалоб на боль в области таза и внизу живота, возникавшую во время полового акта, в остальном, как она утверждала, ее вполне удовлетворявшем. Чрезвычайно сложная гинекологическая картина, наблюдавшаяся у пациентки в течение последних нескольких лет, заставила врачей сосредоточить терапию на том, как помочь ей жить с приступами хронической боли, связанной с рубцами после операции в связи с внематочной беременностью и, возможно, последствиями использования внутриматочного противозачаточного средства. Ее вера в своего гинеколога, которого она считала великолепным врачом, сменилась страхом, что медицина не в силах ей помочь, и непонятным даже ей самой нежеланием говорить о себе, от которого она – на сознательном уровне – жаждала избавиться. Обычно, однако, ей ничего не удавалось обсудить со своим терапевтом, кроме повседневных мелочей. Иногда барьеры отступали, и она могла говорить.
Спустя несколько месяцев ситуация начала меняться. Фрида почувствовала, что ее боли могут быть иного, нефизического, происхождения, и стала связывать их с тайным страхом перед сексом, который она объяснила необходимостью постоянно опасаться сексуальных покушений со стороны своего отца. Именно отец рассказал ей о сексе и мальчиках и показал ей, как пользоваться тампонами. Время от времени он интересовался ее сексуальной жизнью или заходил в ее комнату, когда она переодевалась. Фрида не имела возможности обсудить с матерью подобные вопросы, так как та вела себя весьма беспечно, ее принципами было: «каждый сам должен заботиться о себе» и «пусть все идет, как идет». Мать постоянно критиковала ее за то, что та якобы не может сама о себе позаботиться и с ней вечно что-то случается. Например, когда Фрида в 16 лет получила водительские права, мать предвещала, что она постоянно будет попадать в аварии. Был случай, когда как раз перед отъездом матери Фрида заболела и лежала с температурой 39, и та все равно уехала, напоследок отругав дочь за такое легкомыслие. Кроме того, отец часто ездил в командировки, и мать путешествовала вместе с ним, в то время как за Фридой и ее братом присматривали сменяющие друг друга домработницы. Пациентка была убеждена, что ее родителям нет до нее никакого дела, но при этом они, особенно отец, стремились заглянуть в самые сокровенные уголки ее жизни, связанные с телесными и сексуальными переживаниями. Эта уверенность пришла к ней в возрасте 14 лет, когда она с семьей путешествовала на корабле по Карибскому морю. Один из членов экипажа попытался изнасиловать ее, и она не смогла в полной мере рассказать об этом родителям, опасаясь их любопытства и пренебрежительной реакции, которая подтвердила бы их равнодушие. Она только сказала им, что моряк приставал к ней, и ее страх подтвердился: они отругали ее за то, что она помешала им играть в бридж, и не предприняли никаких действий. На следующей неделе в комнату Фриды поселили охрипшего друга семьи, который несколько месяцев проспал в комнате с ней на соседней кровати.
В процессе терапии стало ясно, что dyspareunia пациентки связана не только с рубцами. Фрида вспомнила неясную «боль в животе» – фобическую реакцию, проявлявшуюся у нее в младших классах школы. Когда в первом и втором классах ей нужно было уйти из школы, она испытывала боль, смешанную с тошнотой. Болевые ощущения во время полового акта стали напоминать ей о ее жажде материнской ласки и о ее гневе из-за неизменного отвержения. Еще одним их источником был страх сексуального вторжения со стороны ее мужа, развившийся из опасений вмешательства отца в область ее сексуальных переживаний, от которого она все же ожидала получить заботу, не доставшуюся от матери. Эта ее обращенность к отцу внесла свой вклад в усиливающийся страх «проникновения» с его стороны. Хирургическая операция и проблемы со здоровьем снова разбудили конфликт, связанный с особым интересом, который родители проявляли к ее телу. Сексуальные ласки стали казаться ей настолько угрожающими, что она дошла до полного отказа от них.
В ходе лечения в переносе произошло повторное отыгрывание того же конфликта: жажда понимания со стороны либидинального отца сменялась молчаливым бегством из страха, что терапевт будет использовать ее в своих целях. Этот же конфликт вмешивался в ее чувства к мужу, который, как она понимала на рациональном уровне, на самом деле был добрым, преданным и любящим ее человеком. Устойчивость телесных страхов была также связана с чувством вины из-за детской мастурбации, которой она, по собственным воспоминаниям, занималась с четырех лет и которая, по ее мнению, была попыткой замещения родителей и потому усиливалась в периоды, когда она нуждалась в них особенно остро. Мастурбация заставляла ее чувствовать себя одинокой и виноватой. Рассказывая об этом на сессии, она доходила почти до слез, однако не могла позволить себе расплакаться при муже или терапевте. Родители запрещали ей слезы.
После двух лет психотерапии Фрида захотела попробовать сексуальную терапию. Теперь она признавала, что секс всегда вызывал у нее страх, и она занималась им только ради своего мужа.
На стадии, когда в упражнениях были задействованы гениталии, она почувствовала, как будто бьется о кирпичную стену. И тогда выяснилась недостающая часть истории. Каждые две-три недели отец приходил в ее комнату – это продолжалось несколько лет после того, как ей исполнилось восемь. Он был пьяным и голым. Она испытывала жуткий страх, когда он играл с ее клитором. Он заставлял ее трогать его член, пока не наступала эякуляция, – воспоминание об этом оставалось вытесненным до тех пор, пока она не начала в упражнениях доставлять удовольствие мужу, лаская его пенис. Отец не пытался вступать с ней в половой акт, но когда она держала его член, она чувствовала тошноту и боль в животе. Тошнота оказалась реакцией на воспоминание о том, как отец засовывал пенис ей в рот и эякулировал, а она боялась задохнуться. Фрида вспомнила также, что ее трехлетняя дочь считала, что дети получаются от орального зачатия, и решила, что в детстве, должно быть, она сама думала, что забеременеет от орального контакта с отцом. Боль в животе она проассоциировала с мастурбацией, которой она предавалась после того, как отец, наконец, уходил из ее комнаты. Так она пыталась – по крайней мере, на сознательном уровне, – избавиться от мучительного ощущения наполненности своего живота. Эти эпизоды прекратились после того, как однажды Фрида, уже в подростковом возрасте, танцевала с отцом и внезапно почувствовала его эрекцию. Она с криком выбежала из комнаты. Когда отец последовал за ней, она сказала ему, что если он еще раз войдет в ее комнату, она все расскажет матери. Хотя тогда был вызван доктор, сделавший ей инъекцию, от которой она проспала три дня, отец больше никогда не приближался к ней с сексуальными домогательствами.
Этот случай содержит в себе многие типичные черты инцеста между отцом и дочерью, а также является примером полной несостоятельности родителей в их родительской роли. Мать не только не смогла обеспечить ребенку безопасность, но и неоднократно бессознательно просила дочь заменить ее собой в сексуальном плане. Кроме того, она вела себя по отношению к ребенку так, как будто та была воплощением ее собственной отвергающей матери. Отец же напрямую нарушал телесную неприкосновенность ребенка под предлогом заботы. Нет ничего удивительного в том, что когда такие дети вырастают, они не могут отказаться от мощного телесного щита и не допускают ни телесной, ни эмоциональной близости, как не удивительно и то, что из подобных историй нередко развивается пограничная организация личности. Нанесенный вред был слишком значительным, чтобы быть просто вытесненным в бессознательное. Вместо этого угрожающий объект (который воспринимается ребенком одновременно как проявление внешней агрессивной атаки и как возвращение его собственной плохой, агрессивной проекции) должен быть отделен от образа хорошего объекта. Агрессия плохого объекта и, наряду с этим, возбуждающего объекта еще более затемняет представление о своей самости. В попытке разделить либидинальный и антилибидинальный объекты Эго также расщепляется на либидинальное Эго и антилибидинальное Эго, и психическая целостность становится невозможной. Расщепление Эго является наивысшей точкой травматических нарушений телесной целостности и целостности Эго.
Еще одним аспектом подобных ситуаций является спутанность фантазий и реальности. В ходе нормального развития после эдипального периода инцестуозные фантазии оказываются вытеснены в бессознательное. У жертв инцеста спутанность фантазий и реальности препятствует развитию психических функций, и степень нарушения соответствует тяжести инцеста, в котором фантазии становятся частью реальности.
Глубина травматического воздействия инцестуозного опыта варьируется, однако она зависит не от травматической силы одного конкретного эпизода, а от кумулятивного эффекта, накапливающегося в течение продолжительного времени, и дефицита родительской заботы, приведшего к инцесту [97]Kahn, op.cit. Фэйрберн также полагал, что искажение развития происходит не в один конкретный момент, но в результате продолжительного воздействия объектных отношений в период более позднего детства. См. Psychoanalytic Studies of the Personality (Американское название: An Object-relations Theory of the Personality) (London: Routledge & Kegan Paul, 1952; New York: Basic Books, 1954).
.
Таким образом, хорошо функционирующая семья может смягчить последствия единственного эпизода, в то время как плохо функционирующая семья усилит его вред. Например, «символический инцест» Эммы Смит и фактический инцест в жизни Фриды вызвал у обеих женщин сексуальные нарушения. В их случаях была похожа только реакцией родителей, отрицавших какое-либо воздействие на ребенка. Однако пренебрежение, равнодушие, отрицание и насилие в случае Фриды были значительно сильнее, поэтому и последствия для нее оказались тяжелее. Фактический инцест между братом и сестрой, описанный в случае Джуди Грин в главе 7, также представляет собой пример серьезного нарушения родительской функции и границ, а также неспособность понимать потребности другого. Игнорирование ее нужд родителями, а также смешение понятий потребности в зависимости и либидинальных и агрессивных желаний внесли свой вклад в ее «пограничное» развитие. У некоторых пациентов переживания нарушения их границ не приводит к сексуальным расстройствам, однако сомнительно, что этот опыт не оставил своего пагубного следа в их развитии. Пациентам с сексуальными расстройствами и историей инцеста может помочь анализ объектных отношений, скрывающихся за инцестом, – он дает важную информацию для наших вмешательств. Прочим пациентам, пережившим инцест лишь в фантазии (их большинство), описанный здесь опыт может помочь понять глубину ужаса и конфликта, пробуждаемых подобными фантазиями.