Процесс старения накладывает на развитие непреодолимый отпечаток инволюции. Болезни и общее ухудшение здоровья могут преждевременно положить конец сексуальной жизни, однако при отсутствии конкретных заболеваний это вовсе не является неизбежным. Мастерс и Джонсон установили, что физические нарушения сексуального функционирования, вызванные болезнью, крайне незначительны и не сопровождаются внезапной потерей способности к эрекции или увлажнению влагалища. «Для регулярного проявления сексуальности у семидесяти-восьмидесятилетних женщин необходимо, чтобы было удовлетворено всего два основных условия. Первое – достаточно хорошее общее состояние здоровья, а второе – наличие интересного и заинтересованного партнера», – пишут они. То же самое можно сказать и о стареющем мужчине. Мастерс и Джонсон также отмечают: «Мужчина в возрасте должен понимать одно: потеря эрекции – это не естественное явление, сопутствующее процессу старения».

Постепенные функциональные перемены, происходящие в организме как мужчины, так и женщины, часто приводят к тому, что муж, жена или оба супруга отказываются от секса, мотивируя это уважением к ложно понятым желаниям другого. Теперь мужчине требуется больше времени и внимания, чтобы достичь эрекции, необходимой для осуществления полового акта, эякуляция кажется отсроченной, возрастает период, в течение которого он не способен возбуждаться, – все это может заставить его или его жену решить, что что-то идет не так. У женщины после прекращения внутренней гормональной поддержки начинается утончение и атрофия слизистой оболочки влагалища, во время оргазма могут возникать болезненные судорожные сокращения матки, что приводит к чувству физического дискомфорта и диспареунии (неприятным или болевым ощущениям во время полового акта), которые можно преодолеть с помощью гормональной терапии.

Общие физические осложнения, сопровождающие пожилой возраст, могут серьезно ограничить сексуальные возможности. Нейрососудистые изменения, связанные с повышенным давлением или диабетом, побочные эффекты медикаментозных препаратов или хирургического вмешательства (в особенности урологические и гинекологические операции), растущая вероятность стать инвалидом после болезни вторгается в жизнь и мужчин, и женщин. При условии отсутствия специфических причин, которые могут привести к половому бессилию, возрастного предела, ограничивающего сексуальные проявления, практически не существует.

С возрастом причиной сексуальных дисфункций все чаще становятся психологические препятствия, возникающие вследствие усиливающегося чувства потери безопасности и общих переживаний утраты возможностей. В этой возрастной группе как никогда важно уметь тщательно дифференцировать физические и психологические причины, хотя чаще всего имеет место переплетение телесных и эмоциональных факторов, ведущее к упадку прежде удовлетворительных сексуальных способностей. Если это так, то снижение ощущения жизненного благополучия пробуждает сильнейшую фрустрацию времен инфантильного психосоматического партнерства, что может полностью подорвать отношения в паре. Об этой неспособности сопротивляться чувству утраты в пожилом возрасте мы будем говорить ниже. Некоторые пары воспринимают снижение частоты сексуального контакта с грустью, однако принимают его и черпают силы в продолжающихся отношениях. Но вовсе необязательно, что этого требует физическое здоровье. Многие из супружеских пар были бы счастливы восстановить сексуальные отношения, поэтому чрезвычайно важно помочь им в этом, если есть такая возможность.

Ут раты, переживания горя и старение

Контекст процесса старения создают утраты и переживание горя. Даже если человек, переходя из среднего возраста в пожилой, не лишился супруга и не стал беспомощным вследствие каких-либо физических недугов, он все равно отчасти теряет часть своих былых способностей по сравнению с периодом его «расцвета». Психосоциальные изменения, сопровождающие пожилой возраст, с новой силой задействуют способность переживать горе. Потеря части себя, супруга, семьи (например, повзрослевших и оставивших дом детей), работы – все это требует активизации умения переносить депрессию и восстанавливаться после нее. Эта способность зависит от того, какой уровень зрелости был достигнут к этому моменту, а это, в свою очередь, связано с инфантильным достижением депрессивной позиции. Сохраняющаяся способность поддерживать эти достижения есть критерий чувства целостности, являющегося основной целью в пожилом возрасте. Описание соответствующих этому периоду перемен в сексуальной экспрессии, данное Робертом Батлером, заставляет вспомнить слова Эллиота Жака о переходе от «юношеского горячего огня творчества» к «скульптурным произведениям» зрелого возраста. Батлер пишет: «Когда люди молоды… их сексуальная активность имеет острый, взрывной характер и подразумевает, в основном, физическое удовольствие и… зачатие детей». Однако в дальнейшем, отмечает он, для них становятся важнее отношения, сформированные сексом, «возможность понимать чувства и делиться ими, выражая их словами и действиями, взаимная нежность и забота». Таким образом, подводит итог Батлер, существуют бесчисленные возможности иметь достаточно эмоциональные отношения, которые продлятся всю жизнь… Нормальные физиологические изменения – большая продолжительность эрекции и более длинный рефрактерный период – могут и должны нести выгоду: перемены вовсе не означают конец».

Овладение общей способностью формировать подобные зрелые отношения зависит от развивающегося всю жизнь умения принимать потери, переживать горе и двигаться дальше, к открывающимся новым возможностям. Оно также зависит от сохранения хороших, безопасных внутренних объектов, оберегающих субъекта от чувства покинутости. На ход развития в пожилом возрасте сильно влияют навыки, приобретенные в ранние периоды, и предпринимаемые в течение всей жизни попытки найти примирение с жестокими внутренними объектами. Поэтому никогда не поздно попытаться помочь индивиду восполнить то, чего ему прежде недоставало. Речь идет о пациентах, которые за всю жизнь столь многого лишились в межличностных отношениях из-за общих защитных установок, что к концу ее они, наконец, оказываются готовы отринуть защиты и отказаться от страхов. Они потеряли слишком много, чтобы бояться дальнейших потерь.

Джордж Шнайдер (62 года) был президентом корпорации. На момент нашего знакомства он вышел на пенсию, но по-прежнему вел активный образ жизни. Большое удовлетворение ему приносило благоустройство дома и сада. Ида Шнайдер в свои 64 года была деятельной покровительницей музыки и искусств. В семейных отношениях, однако, Джордж был раздражительным и скупым. Ида чувствовала, что едва может его терпеть. После лучевого лечения доброкачественной хромофобной аденомы, проведенного пять лет назад, Джордж стал полным импотентом. Его личный терапевт предполагал, что остатки опухоли могут продолжать секретировать сдерживающий гормон, мешающий действию гормоно-заместительной терапии. У него уже четыре года не было эрекции, и он не хотел хирургической установки протеза. Еще одним доказательством органического происхождения его импотенции было отсутствие спонтанных ночных эрекций [203] .

Однако настоящая проблема заключалась в том, что в отношениях между супругами – как физических, так и эмоциональных, – не было тепла. Ида мирилась с Джорджем, объясняя это тем, что «солнце все равно всходит и заходит, доктор». Однако ее возмущала его требовательность и грубость с ней и поведение в отношении детей. Она задавалась вопросом, не могла ли лучевая терапия негативно повлиять на его личность, но приходила к выводу, что эти черты характера присутствовали и раньше и теперь лишь усилились. Ей нравился секс, и сейчас ей недоставало этой стороны жизни. Но Джордж становился еще более невыносимым. Они спали в разных комнатах.

Джордж чувствовал, что ему не хватает только физического тепла. Все остальное у него было. Жалобы Иды он игнорировал, полностью их отметая. Он мечтал о ее телесном тепле.

Это был трудный случай объединенной терапии. В результате мы смогли заставить Джорджа начать контролировать свое поведение, а Ида в обмен на это задумалась о том, как достичь большей физической близости. Одним из его достижений, на которые обычно можно только надеяться, стало то, что он перестал кричать на сына и дочь и даже смог прекратить грубить официантам, потому что постепенно понял, как тяжело выносить это его семье. В конце концов, Ида осознала, что хочет снова спать с ним в одной постели, обнимать его и ласкать его мягкий пенис во время мастурбации. Они были счастливы найти друг друга. Никому из них не хотелось решать проблему его импотенции посредством операции, но они надеялись, что когда-нибудь будет открыт гормональный способ ее преодоления.

В этом случае отсутствию секса сопутствовали:

1) неспособность восстановить и поддерживать близость, подорванную плохим здоровьем;

2) горькие чувства по поводу утраты возможностей и будущего, окрашивающие в темные тона и прошлые достижения; а также

3) испорченные отношения с детьми, повлекшие за собой ослабление внутренних объектов.

Появление в жизни пациентов «достаточно хорошего секса» вслед за прочими улучшениями, несмотря на неполноту, дало супругам энергию для разрешения некоторых запутанных «психологических клубков», помогло перенести боль утрат и создало близость, служившую защитным бастионом от потерь в будущем. По словам Иды и Джорджа, после восстановления сексуальности и чувства общности они стали гораздо счастливее.

В некоторых случаях значительные медицинские или психологические трудности могут сильно повлиять на функциональную сторону, но при ближайшем рассмотрении выясняется, что за нарушениями скрываются в целом адекватные отношения.

Мистер К. (61 год) пришел на консультацию с женой (59 лет). Это был пациент со сложной историей болезни, настроенный негативно и воинственно. По его словам, за год до обращения он начал принимать лекарства от повышенного давления и утратил интерес к жене. Она доходила до отчаяния из-за своей неспособности помочь ему в сексуальном плане, однако оставалась ему преданной. Мистер К. умеренно злоупотреблял алкоголем. У него был снижен уровень тестостерона, он страдал гипертензией, от которой лечился альдометом; кроме того, у него в легкой форме присутствовала болезнь Пейрони (бляшки в периферическом теле полового члена). Еще за три года до обращения за помощью он перестал испытывать нормальную эрекцию. Тогда они с женой собрали свои сбережения, замыслив кругосветное путешествие, однако попали в автокатастрофу и были вынуждены девять месяцев провести на соседних койках в больнице. После этого он с чувством разочарования вернулся к работе. Эрекции, достаточной для проникновения, у него больше не возникало. Он стал еще более вспыльчивым, чем обычно, и жена начала бояться его гневных вспышек.

Несмотря на описанные особенности характера, в ходе лечения он смог ограничить употребление алкоголя, сменил гипотензивное (снижающее артериальное давление) средство, начал терапию по восстановлению тестостерона и сумел снизить требования к себе и к жене. В результате его способность к эрекции восстановилась практически до того уровня, что был до несчастного случая, и секс стал опять приносить им удовольствие. Мистер К. снова стал мечтать о кругосветном путешествии, и миссис К. согласилась его сопровождать, хотя и без особого энтузиазма. «Это все часть моих сексуальных мечтаний, доктор, – сказал он. – Я мечтаю о том, как уложу ее на песок тропического пляжа и хорошенько от… ю».

Эти слова, сказанные на прощание, отчасти служат доказательством его восстановления и возвращения к свойственному ему до аварии взгляду на секс как проявление нарциссической силы и власти, как способ контролировать объект, а не заботиться о нем. Однако этому вспыльчивому и непредсказуемому человеку удалось найти женщину, желавшую быть с ним, поистине, «в радости и в горе». Хотя это никогда нельзя предсказать заранее, но их внутренние объектные системы, безусловно, подходили друг другу, и это соответствие способствовало лучшему приспособлению в сексе, поэтому они ушли от терапевта довольные и счастливые – настолько, насколько это было для них возможно.

В следующем случае описываются внутренние обстоятельства, в которых значительное улучшение было куда менее вероятным из-за паттерна, подрывавшего единение супругов на протяжении всей их совместной жизни, и испытываемого ими отчаяния.

Сэмюэл и Пруденс Н. были направлены ко мне по поводу импотенции мистера Н. Ему было 62 года, Пруденс – 61. Его импотенция возникла через шесть лет после того, как миссис Н. успешно вылечилась от сексуальной дисфункции, проявлявшейся в неспособности испытывать возбуждение и в первичной аноргазмии. Они обращались к нескольким другим психиатрам, некоторые из них справлялись с проблемой лучше других, и пациенты идеализировали их, однако большинство специалистов вызвали критическую оценку и были сочтены слишком авторитарными, навязчивыми или безразличными. На первом интервью они идеализировали и меня, объявив, что, по их мнению, я понимаю даже такие вещи, которые недоступны прославленным психиатрам, но на следующей встрече это отношение обернулось резкой критикой по поводу незначительных мелочей в нашем взаимодействии. Когда я встретился с миссис Н., она рассказала мне о своем гневе на мать за то, что та годами открыто оскорбляла отца и при этом, по всей вероятности, отказывала ему в сексе. Она разрыдалась оттого, что упустила возможность самой наладить с ним более близкие отношения. Мистер Н. поведал мне о своей властной матери и о двух образах отца: тот мог быть критичным, желчным и равнодушным, в то же время мистер Н. идеализировал его и постоянно искал его одобрения. Сам мистер Н. был чрезвычайно успешным архитектором, однако его карьера несколько раз пострадала по причине ссор с молодыми помощниками, на которых он возлагал большие надежды и думал, что те будут ему «как сыновья» в профессиональном плане. Эти помощники неизменно разочаровывали его, покидая при необъяснимых обстоятельствах. За год до обращения ко мне он отчасти устранился от дел, и начало его импотенции совпадало со временем его выхода на пенсию.

Миссис Н. вскоре решила, что не может выносить никакую терапию, «выкапывающую мучительные воспоминания или чувства», однако мистер Н., все еще доверявший мне, решил продолжить. Его особенно задело мое утверждение, что его тайные внебрачные романы также были проявлением отчаяния, начавшегося в пожилом возрасте, хотя прежде он относил их лишь за счет ухода от дел. Он согласился с тем, что испытывает отчаяние и не может обратиться к жене, поскольку между ними возникла пропасть, образованная внутренней и внешней депрессией. Они никогда не обсуждали жизненные проблемы, даже во время успешной сексуальной терапии. Мистер Н. был согласен с тем, что его вторичная импотенция символизирует вызванное чувством вины бегство от жены, на которую он спроецировал и неудовольствие отца, и угрозу со стороны матери. Вскоре после этого мистер Н., бывший, среди прочего, еще и состоявшимся джазовым музыкантом, рассказал мне свое сновидение, в котором он идет к человеку по имени Дэвид Мендер. Этот человек лучше всех чинит духовые инструменты, и мистер Н. во сне верит в то, что тому, наконец, удастся починить и довести до нужного состояния его кларнет. Это сновидение, по его мнению, должно было указывать на его надежды, что я смогу починить его ( фамилия человека во сне – Мендер, от английского глагола to mend – чинить. – Примеч. пер .).

Затем он вдруг прервал лечение. Я могу только предполагать, что наша работа над его неоднозначным отношением ко мне стала угрожающей из-за видимой амбивалентности, проявляемой им к его матери и отцу. Он расщепил их образы на несоединимые частичные объекты. Оба они разделяли ненависть к матери и мечту об идеальном отце. Склонность мистера Н. идеализировать врачей и молодых помощников по работе практически неизменно встречала некое непреодолимое препятствие, неоднократно повторяющееся в его жизни. Его гнев на отца за то, что тот был недоступным и недостижимым идеалом, в каждой такой ситуации заставлял его чувствовать себя униженным – открытым для нападения со стороны молодых людей, с которыми он стремился подружиться.

Эта пара в трансферентном переживании порицаний, лишений и унижений с моей стороны снова почувствовала гнев, который в детстве оба супруга испытывали по отношению к своим родителям. Доверие, которое поначалу испытывал ко мне мистер Н., с легкостью превратилось в обычную для него хроническую подозрительность, и вслед за своей женой он выразил свой гнев на меня, прервав лечение. Не добившись сколько-нибудь значительного успеха в терапии (возможно, у них и не было шансов на успех), чета Н. осталась наедине друг с другом, не имея других мишеней, на которые можно было бы направлять свой гнев и недоверие. Возобновившаяся сексуальная дисфункция, носителем которой теперь оказался муж, вероятно, была прямым следствием этого паттерна, воссозданного в непродолжительных трансферентных отношениях. Эта пара не обладала необходимым на данной жизненной фазе умением сохранять чувство единения, чтобы противостоять отчаянию. Сексуальные нарушения и возвращение разделяемой обоими депрессии явились выражением этой неудачи.

В других парах можно наблюдать менее драматичные картины борьбы за единение и близость. Несмотря на продолжительный опыт внебрачных связей, супруги смогли объединить усилия.

Ник и Мэйбел Ю., шестьдесят и пятьдесят шесть лет, соответственно, до момента обращения за помощью десять лет прожили в открытом браке. Цель жены, осознанно искавшей любовников, заключалась в том, чтобы найти одного, который любил бы ее, раз она не получала любви от мужа. В этом также воссоздавался эдипальный паттерн. Ее отец не скрывал множества своих романов на стороне. Ее мать каждый вечер посылала ее к нему, чтобы умолять его не уходить из дома. Она помнила свое ощущение, что если бы она была его женой, он никогда не стала бы так себя вести. Повзрослев, она идентифицировалась с поведением своего отца, выставляя напоказ собственные романы. В сексуальном отношении она никогда не чувствовала со стороны мистера Ю. достаточной заинтересованности, которая убедила бы ее в его любви к ней. Ей не приходило в голову, что источник ее неуверенности кроется в ее семейной истории, а не в сексуальном поведении мужа.

В семье мистера Ю. были относительно спокойные, любящие отношения, однако он рано уехал из родительского дома и жил в семье миссис Ю. как квартирант. За это время он, в ранней юности разорвавший связь с домом, успел привязаться к ней как к заместителю родителей. Когда она, спустя годы, предложила ему открытый брак, он не одобрил этой идеи, однако согласился, чтобы «она была довольна», и вел себя в соответствии с этой договоренностью до тех пор, пока не встретил 24-летнюю женщину, гораздо более внимательную и приятную в общении. Он никогда не считал себя великолепным любовником и был хронически неудовлетворен собой. Именно недостаток уверенности в себе заставил его примириться с сексуальной неразборчивостью жены. Однако новая подруга открыла ему глаза на обширные возможности. Весьма активный и компетентный в профессиональной сфере, мистер Ю. отличался крайней пассивностью в сексуальной жизни, что подрывало его чувство личной целостности, но нисколько не противоречило ни отсутствию чувства безопасности у его жены, ни его собственной зависимой привязанности к ней. В процессе терапевтической работы сексуальная терапия была использована как средство исследования этого неизменного паттерна. В конце концов, миссис Ю. в значительной степени смогла отказаться от стремления к совершенству в сексе и начать наслаждаться взаимной нежностью. Мистер Ю. сумел снизить требования к себе и стал больше давать, чем получать, а также выражать свой гнев более непосредственно, не прибегая для этого к отказу от секса. Тем не менее, он по-прежнему был не уверен в своей преданности миссис Ю. Она была его лучшим другом, но он не мог понять, не разрушилась ли его любовь к ней из-за того, что все эти годы он воспринимал ее как антилибидинальный объект. Когда они закончили лечение, их сексуальная жизнь полностью восстановилась, однако мистер Ю. так и не смог разобраться в своем отношении к жене, и через год после завершения терапии этот вопрос все еще оставался открытым.

В случае этой пары сексуальный симптом свидетельствовал об их амбивалентности касательно центральной связи. Когда, через вмешательство в их сексуальную сферу, начали исследовать и улучшать их отношения, выяснилось, что эта амбивалентность сама затрагивает центральные проблемы. В норме амбивалентность касательно сексуальности испытывается в подростковом возрасте, а к моменту выбора супруга оказывается интегрированной в опыт индивида. Эта пара поддерживала свой брак посредством расщепления и проецирования вовне разделяемой ими обоими амбивалентности к внутренним объектам. Восстановление физической стороны сексуальной жизни сделало лежащие в основе трудности более явными.

Утрата и второй брак

Сексуальная жизнь овдовевшего индивида влияет на его семью, если он или она еще молоды и повторно вступают в брак до того, как вырастут дети. Если родитель снова вступает в брак в более позднем возрасте, его взрослые дети могут реагировать или воздействовать на его поступки.

Индивиды, потерявшие супруга, демонстрируют типичную картину горевания. Реакции включают в себя отрицание, депрессию, слезы, гнев, поиск умершего и сосредоточенность в мыслях на этом. Даже если горе смягчается облегчением, смерть супруга несет в себе утрату ощущения безопасности, которая подрывает приспособленность к жизни и может привести к личностной дезорганизации. В период острого горя сексуальные побуждения могут быть угнетены, однако впоследствии они восстанавливаются, особенно у более молодых вдов и вдовцов. Примерно через год многие уже способны на новые сексуальные отношения и думают о повторном вступлении в брак. В этом плане вдовцы имеют преимущество, поскольку их меньше в любой возрастной категории, и потому они пользуются спросом. Им проще признать наличие сексуального влечения, они быстрее преодолевают потерю и формируют новую привязанность. Однако ни вдовы, ни вдовцы не считают, что в удовлетворительных новых отношениях первостепенное значение имеет сексуальность.

Последний пример иллюстрирует некоторые аспекты восстановительной функции сексуальности во втором браке. Пара, описанная ниже, состояла из овдовевшей женщины и разведенного мужчины.

Шон и Брайди О’Нил (60 и 56 лет соответственно) обратились за консультацией по поводу трудностей в браке. Он был 25 лет женат на женщине, которую не интересовал секс и которая постепенно все больше отдалялась от него. За десять лет до нашего знакомства, преодолевая огромное внутреннее сопротивление (он был ревностный католик), Шон начал двигаться к разводу, но осуществил его лишь пять лет назад, когда встретил Брайди. Та 22 года была замужем за «хорошим человеком, который не думал ни о чем, кроме себя и семейного бизнеса». «У нас было трое детей, доктор, но сексуальная жизнь этим и ограничивалась», – рассказывала Брайди. Когда он умер, она горевала, одновременно испытывая и облегчение. Познакомившись с Шоном пятнадцать месяцев спустя, она почувствовала, что впервые влюбилась. Ей не мешала его эпизодическая импотенция. Секс никогда не играл для нее первостепенной роли, она не испытывала оргазма, хотя ценила физическую близость. Однако Шону казалось, что он заставляет ее страдать, лишая ее удовольствия полового акта и оргазма. Эпизоды импотенции стали случаться с ним все чаще, пока, наконец, не превратились в постоянное явление.

Супруги были очень влюблены друг в друга и настроены на сотрудничество, поэтому лечение протекало легко и быстро. Их проблема заключалась в тревоге и неопытности, что мешало им отдаваться друг другу в сексе. Когда они пришли к нам, в них было что-то от подростковой наивности, хотя Шон был подавлен из-за своей неспособности удовлетворить жену. Даже поверхностного подбадривания в рамках поведенческой сексуальной терапии оказалось достаточно, чтобы улучшить их настроение. Поскольку какие-либо значительные межличностные трудности отсутствовали, интерпретации принимались с легкостью, и успех не заставлял себя ждать.

Среди трудностей, с которыми индивиду суждено встретиться в жизни, наиболее пугающей является вызов, бросаемый старостью, – не только потому, что с каждым днем человек все ближе сталкивается с большими потерями, но и потому, что шрамы, оставшиеся у него от прошлого, могут начать давить на него с новой силой. Секс легко может пострадать в результате этих процессов, однако это не является неизбежным исходом. Многие пары могут преодолеть трудности за счет сил, накопленных ими в прошлом. Другие, оказавшись в ситуации, когда терять больше нечего, наслаждаются неожиданно обретенной свободой. Терапевтическая работа с пожилой парой может принести клиницисту удовлетворение, недоступное в иных обстоятельствах.