Селезенка представляет собой самое крупное в организме скопление лимфоидной ткани, состоящей из белой и красной пульпы. Белая пульпа включает в себя фолликулы, в состав которых входят плазматические клетки и лимфоциты с важной функцией синтеза иммуноглобулинов. Красная пульпа, сосуды которой выстланы фагоцитирующими клетками ретикулоэндотелиальной системы, ответственна за удаление эритроцитов с дефектами или содержащих включения микроорганизмов и частиц экзогенного происхождения. (Согласно ранее существовавшим представлениям под термином “ретикулоэндотелиальная система” понимали совокупность клеток, а именно, ретикулярных, эндотелиальных и макрофагов, имеющих разное происхождение, но способных к эндоцитозу и выполняющих в организме защитные функции. В настоящее время ретикулярные и эндотелиальные клетки из категории защитных элементов, способных фагоцитировать вредные для организма вещества эндогенного и экзогенного происхождения, исключены. Макрофаги и их предшественники моноциты, по классификации ВОЗ от 1973 г., включены в систему мононуклеарных фагоцитов, которой и отводится защитная роль. Термин “ретикулоэндотелиальная система” представляет исторический интерес. – Ред.) Увеличение селезенки при генерализованной инфекции происходит вследствие возрастания активности ретикулоэндотелиальной системы и продукции антител.
Обнаружить увеличение селезенки часто оказывается непросто, особенно если оно не является значительным. Для того чтобы селезенка выявлялась при пальпации, она должна быть увеличена к этому времени в 2–4 раза. Следовательно, увеличение селезенки и ее обнаружение при пальпации – это далеко не одно и то же. Небольшое увеличение можно иногда обнаружить по приглушенности звука перкуссии в пространстве Траубе, а также при рентгеноскопии и томографии. При обнаружении массы в левом верхнем квадранте не всегда можно быть уверенным в том, что это селезенка, поскольку увеличенную селезенку могут имитировать опухоли других органов, например почки.
Следует заметить, что пальпируемая селезенка не всегда свидетельствует о болезненном состоянии, так как данный орган немного увеличен у 30% новорожденных, 15% шестимесячных детей и 3% учащихся младших классов. Однако если Увеличение селезенки обнаружено, врач должен убедиться в том, что оно не Является признаком серьезного заболевания.
Инфекционные причины острой спленомегалии
Инфекционные поражения селезенки можно разделить на острые, подострые хронические. Наиболее распространенными причинами острой спленомегалии являются инфекционные заболевания. При этом имеет место и неспецифический спленит, который иногда называют “острой опухолью селезенки”. Неспецифический спленит выражается в умеренном увеличении ее размеров, мягкости органа при гистологическом исследовании обнаруживается ретикулоэндотелиальная гиперплазия. Хотя многие микроорганизмы способны стать причиной спленомегалии, этот клинический симптом характерен для определенных специфических инфекций, поэтому наличие спленомегалии может помочь клиницисту в дифференциальной диагностике инфекционных заболеваний (табл. 10.1).
При брюшном тифе увеличение селезенки отмечается почти у всех больных Клиническими признаками заболевания являются лихорадка, головная боль и симптомы со стороны ЖКТ, к которым иногда добавляются брадикардия, кашель и розеолы. К концу первой недели заболевания селезенка обычно уже пальпируется но является мягкой и поэтому ее размеры бывает трудно оценить. В области увеличенной селезенки может прослушиваться характерный шум трения брюшины, что является симптомом инфаркта селезенки.
Спленомегалию может вызывать бактериальный эндокардит, особенно его подострая форма. У больных острым эндокардитом часто наблюдается молниеносное септическое течение болезни с гектической лихорадкой и признаками эмболизации к периферии или к легким. На ранней стадии заболевания выраженный систолический шум может отсутствовать. Если при остром эндокардите происходит эмболизация селезенки, может развиться ее абсцесс, в то время как при подостром эндокардите чаще наблюдается легкий инфаркт селезенки. Острый эндокардит часто поражает здоровые клапаны сердца, и его следует подозревать у пациентов с бактериемией, вызванной наиболее вирулентными микроорганизмами, например Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae. Наиболее типичным для данного процесса является вовлечение аортального и митрального клапанов, хотя может затрагиваться и трехстворчатый клапан. В отдельных случаях при эндокардите поражается только трехстворчатый клапан. Опасности заболевания острым правосторонним эндокардитом особенно подвержены наркоманы, что связано с попаданием в организм при инъекциях нестерильного материала.
Из вирусных заболеваний наиболее распространенной причиной острой пальпируемой спленомегалии является инфекционный мононуклеоз. Мононуклеоз наблюдается у молодых, первично здоровых людей и имеет следующие симптомы лихорадка, боли в горле и лимфаденопатия с лимфоцитозом. В мазках периферической крови обнаруживается большое число атипических лимфоцитов (моноцитов, – ред.).Селезенка увеличивается у 50–75% пациентов и остается максимально увеличенной на протяжении второй и третьей недель заболевания. При этой болезни серьезно нарушается структура органа и изредка может происходить разрыв селезенки, поэтому следует избегать частого и энергичного ее пальпирования. Диагноз подтверждается положительным результатом теста монопятна, выявляющим гетерофильные антитела, хотя наиболее специфическим серологическим тестом оказывается обнаружение антител к вирусу Эпштейна–Барра.
Иногда у больного с симптомами мононуклеоза тест монопятна бывает отрицательным. Если и специфическая серологическая реакция на вирус Эпштейна–Барра оказывается отрицательной, причиной мононуклеоза может быть цитомегаловирус. Цитомегаловирусная инфекция в типичных случаях поражает молодых людей, особенно женщин, напоминая по клинике мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейна–Барра. От последнего он отличается менее тяжелым фарингеальным воспалением и менее выраженной шейной аденопатией. Цитомегаловирус также может быть причиной инфекции у больных с иммунодефицитами. после операций шунтирования на сердце, при переливании цельной крови, лейкоцитов, а также трансплантаций почки, сердца и костного мозга. К другим причинам мононуклеоза относятся корь, токсоплазмоз, гепатит, инфекция вирусом простого герпеса, острая ВИЧ–инфекция и недавно описанная инфекция вирусом герпеса человека типа VI, которая является причиной внезапной экзантемы (детской розеолы) и может также приводить к неспецифическому заболеванию с повышением температуры у детей и мононуклеозоподобному заболеванию у взрослых.
Таблица 10.1. Спленомегалия.
| Острая | Подострая (хроническая) |
| 1. Бактериемия | |
| Брюшной тиф | 1. Подострый эндокардит |
| Острый эндокардит | 2. Диссеминированный туберкулез 1 |
| Другой бактериальной этиологии несколько реже | 3. Диссеминированный гистоплазмоз 1 |
| 2. Виремия | |
| Инфекционный мононуклеоз | |
| Другие вирусы, включая вирусы гепатита, цитомегаловирус, вирус герпеса человека типа VI, острая ВИЧ–инфекция, rubella | |
| 3 Пятнистая лихорадка Скалистых гор, эрлихиоз | |
| 4 Орнитоз | |
| 5 Малярия | |
| Редкие причины спленомегалии в США | |
| 1. Токсоплазмоз | 1. Малярия |
| 2. Вторичный сифилис | 2. Бруцеллез 1 |
| 3. Возвратный тиф | 3. Врожденный сифилис |
| 4. Абсцесс селезенки | 4. Хроническая менингококкемия |
| 5. Кала–азар (висцеральный лейшманиоз) | |
| 6. Шистозоматоз | |
| 7. Эхинококкоз 1 | |
| 8. Трипаносомоз | |
1 – Может вызывать кальциноз селезенки.
Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывает спленомегалию с уплотнением селезенки в 50% случаев. Обычно заболевание возникает в весенние и летние месяцы и проявляется в виде лихорадки с сильной головной болью. Если больной может достоверно представить анамнез, в нем часто присутствуют эпизоды кон* такта с лесными или собачьими клещами. Характерная петехиальная сыпь появляется через несколько дней после начала заболевания, причем вначале высыпания представлены макулами, что может привести к постановке ложного диагноза кори или лекарственной аллергии, и только позднее появляются петехии.
У больного со спленомегалией и острой пневмонией можно предполагать наличие орнитоза. Эта инфекция передается людям при вдыхании пыли, загрязненной испражнениями и перьями зараженных птиц. При ней наблюдается сильная головная боль, относительная брадикардия, кашель и изредка – красные макулы (пятна Хордера), имитирующие розеолы, характерные для брюшного тифа.
Наконец, в качестве острой инфекции, вызывающей спленомегалию, может выступать малярия. Малярия должна включаться в дифференциальный диагноз ввиду расцвета международного туризма, а также экономического, культурного и военного присутствия граждан США в регионах, эндемичных по малярии. Большинство больных маляр ней, зарегистрированных в США, возвратились из эндемичных областей, где они были инфицированы комарами рода Anopheles. Некоторые больные заразились при переливании крови или при внутривенном введении наркотиков общими иглами, контаминированными возбудителями малярии Комар–переносчик присутствует и в некоторых районах США и, как полагают ответствен за отдельные случаи болезни. Обычными симптомами малярии являются озноб, лихорадка и анемия. Увеличение и болезненность при пальпации селезенки отмечаются очень часто, если болезнь продолжается более одной недели Малярия является наиболее распространенной причиной спонтанного разрыва селезенки, который чаще всего происходит при первом приступе заболевания
Причины подострой и хронической спленомегалии
Некоторые инфекционные заболевания вызывают подострое или хроническое увеличение селезенки, причем обычно в большей степени, чем при обсуждавшихся выше острых формах. Для данной группы болезней поражение самой селезенки является более вероятным, что фактически подтверждается нередким выявлением возбудителя в ткани самого органа.
Среди самых распространенных причин подострой спленомегалии в США следует отметить подострый бактериальный эндокардит. Поражая, в основном, люден с уже имевшимся заболеванием сердца, подострый эндокардит проявляется в виде синдрома слабости, анемии, лихорадки, прогрессирующих шумов, петехий и, иногда, нарушения функционального состояния почек, сердечно–сосудистой системы и ЦНС. Селезенка увеличивается в 25–50% случаев и редко бывает болезненной при пальпации, за исключением случаев, связанных с инфарктом селезенки, вторичным по отношению к эмболизации от инфицированных клапанов сердца. При этих обстоятельствах может наблюдаться болезненность органа, а также прослушиваться шум трения брюшины. Инфаркты при подостром эндокардите обычно протекают в легкой форме и вероятность образования абсцесса значительно меньше, чем в случае острого эндокардита. Некоторые микроорганизмы чаще других вызывают абсцесс селезенки. Так, энтерококковый эндокардит приводит к абсцессу значительно чаще, чем эндокардиты, вызванные другими стрептококками.
Еще одной причиной подострой спленомегалии является диссеминированный туберкулез. Его чрезвычайно трудно диагностировать, так как у больных редко выявляются какие–либо специфические симптомы, кроме общего ухудшения состояния и лихорадки. Классический для туберкулеза милиарный рисунок на рентгенограмме грудной клетки может отсутствовать, поэтому диагноз удается поставить только в результате посевов биоптатов печени или костного мозга. Хотя обычно диссеминированный туберкулез протекает молниеносно, иногда он принимает подострый характер. При этой нозологической форме спленомегалия может быть сильно выраженной, селезенка инфицирована и содержит множественные гранулемы.
Гистоплазмоз вызывает острый или хронический симптомокомплексы, сходные с таковыми при туберкулезе. При хронической диссеминированной форме обычно наблюдается спленомегалия одновременно с уменьшением массы тела, анорексией и лихорадкой. Показатели недостаточности надпочечников обнаруживаются примерно у одной пятой таких больных. Могут обнаруживаться поражений кожи и особенно слизистых оболочек. Когда такие повреждения отмечаются, рекомендуется биопсия с посевом и окраской полученного материала. При постановке диагноза информативны мазки периферической крови и, особенно, костного мозга H. capsulatum часто обнаруживается внутри макрофагов из периферической крови и костного мозга. Кроме того, данный возбудитель может высеваться из костного мозга Следует отметить, что в половине случаев диссеминированного гистоплазмоза легкие не вовлекаются в патологический процесс, хотя именно легкие считаются наиболее вероятным первичным очагом при инфицировании.
Известны еще несколько причин хронического увеличения селезенки, которые имеют важное значение в других странах. Географические данные в анамнезе особенно важны для врача при постановке диагноза таких болезней, как калаазар, шистозоматоз, эхинококкоз, трипаносомоз и, особенно, хроническая малярия.
Из многих инфекций, ведущих к кальцинозу селезенки, наиболее распространенной является гистоплазмоз. Другими этиологическими факторами кальциноза могут быть эхинококкоз, туберкулез и бруцеллез.
Данное обсуждение касается специфических инфекционных причин спленомегалии, но важно помнить, что спленомегалию, осложненную лихорадкой, способны вызывать также многие неинфекционные болезни (табл. 10.2). Например, у больного лимфомой может присутствовать синдром спленомегалии и лихорадки, причем причиной лихорадки в данном случае может стать неопластический процесс или сопутствующая инфекция. Спленомегалия также часто сопровождает лихорадку и мононуклеозоподобное состояние, вызванное лекарственной гиперчувствительностью, развившейся, например, к дилантину.
Таблица 10.2. Неинфекционные причины спленомегалии
■ Воспалительные
• Синдром Фелти
• Саркоидоз
• Бериллиоз
• Повышенная чувствительность к лекарствам
■ Застойные
• Цирроз печени
• Обструкция портальной вены
• Обструкция вены селезенки
• Застойная сердечная недостаточность
■ Гиперпластические
• Гемолитическая анемия
• Гемоглобинопатии
• Анемия в результате миелофтиза
• Системная красная волчанка
• Тромботическая тромбоцитопеническай пурпура
• Болезнь Грейва
• Истинная полицитемия
■ Инфильтративные
• Аномалии обмена веществ (например, отложение гликогена)
• Амилоидоз
• Сахарный диабет
■ Кисты и новообразования
• Кисты
• Гамартомы
• Лейкоз и(или) лимфома
• Гистиоцитоз
• Метастатическое новообразование.
Таблица 10.3. Дифференциальная диагностика спленомегалии
| Заболевание | Эпидемиология и(или) патогенез | Клинические признаки | Диагностика | Первоначальная терапия |
| I. Милиарный туберкулез | Обычно интенсивно распространяется по кровеносной системе от реактивированного очага в легких, но может быть также результатом общей первичной инфекции, особенно у молодых людей | Тяжелая гипоксия, лихорадка, гематологические нарушения, отклонения функции печени На ранних этапах рентгеноскопия грудной клетки может не выявить милиарный рисунок Часто выявляются хориоидальные туберкулы Могут присутствовать признаки менингеального туберкулеза Селезенка увеличена в 10–15% случаев В результате туберкулеза может развиться кальциноз селезенки | Рентгеноскопия грудной клетки Мазок и посев мокроты (могут давать как положительные, так и отрицательные результаты) Посев биоптата костного мозга и печени Кожная туберкулиновая проба может быть как положительной, так и отрицательной Анализ ЦСЖ может подтвердить диагноз гранулематозного менингита | Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом. При тяжелой гипоксии или туберкулезном менингите показано назначение кортикостероидов |
| II. Диссеминированный гистоплазмоз | Является следствием активации существующего легочного очага или развития первичной инфекции | Лихорадка, подострое или острое течение Важными этиологическими критериями могут быть поражения языка и слизистых оболочек полости рта Биопсия этих тканей дает надежную информацию о заболевании Часто присутствуют спленомегалия и генерализованная аденопатия Обычно развивается кальциноз селезенки, хотя это характерно для более поздних этапов | Посевы крови и особенно костного мозга. Окраска мазков мокроты, крови, костного мозга, кожи и поврежденных участков слизистых оболочек. Поиск возбудителей в фагоцитах. Кожный тест малоинформативен и в отдельных случаях затрудняет диагностику по результатам серологических реакций Серологические реакции | Амфотерицин В |
| III. Малярия | В США обычно завозится из эндемичных областей в других частях света Инфекция может также распространяться при переливании крови и использовании общих инъекционных игл наркоманами В США случаи заражения при укусах комаров–переносчиков рода Anopheles редки | Лихорадка, обычно возвратная, и озноб Гемолитическая анемия Очень часто спленомегалия, болезненность селезенки при пальпации Количество лейкоцитов обычно в норме Тропическая малярия может привести к тяжелым церебритам, пневмонии и массивному гемолизу | Обычные мазки и в толстой капле периферической крови во время приступов лихорадки Большинство врачей, редко встречающихся с малярией, способны поставить диагноз по тонким мазкам Опытные микробиологи предпочитают мазки в толстой капле Окраска по Райту или Гимзе Для подтверждения диагноза мазки должны быть направлены в государственную лабораторию штата или в Комитет по контролю над заболеваемостью (В России мазки для подтверждения диагноза отправляются в Центр государственного эпидемиологического надзора – Ред.) | Хлорохин Если есть подозрение, что возбудителем является устойчивый к хлорохину Р falciparum, рекомендуется хинин в комбинации с доксициклином или хинин с клиндамицином Если состояние больного тяжелое, рекомендуется хинидин в/в и клиндамицин |
| IV. Инфекционный мононуклеоз | После первичного клинического проявления заболевания вирус Эпштейна–Барра может в течение длительного времени находиться в глотке бессимптомно Обычно данные носители являются передатчиками инфекции Эту нозологическую форму могут имитировать другие вирусы, такие как цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ВИЧ, аденовирус, а также токсоплазма | Большинство случаев заболевания протекают бессимптомно или в очень лёгкой форме Болезнь в явной форме чаще поражает подростков или молодых людей Симптомы включают лихорадку, боль в горле, аденопатию, надглазничный отек и спленомегалию, распространен гепатит Изредка наблюдается макулопапулезная сыпь, но при использовании ампициллина сыпь развивается у 90% больных Могут присутствовать различные неврологические расстройства Селезенка увеличена в 50–70% случаев, особенно в течение второй и третьей недель В редких случаях смерть может наступить от разрыва селезенки | При исследовании мазков периферической крови наблюдается увеличение количества лимфоцитов со множеством атипических форм Информативны серологические методы тест монопятна, выявляющий гетерофильные антитела, а также более специфическая реакция на антитела против вируса Эпштейна–Барра | Лечение требуется редко, но можно назначать кортикостероиды для предотвращения осложнений, например фарингеального отека, гемолиза, тромбоцитопении и менингоэнцефалита |
| V. Брюшной тиф | Возбудителем является S. typhi. Распространяется через пищу и воду, загрязненные выделениями человека–носителя В США нередки бессимптомные хронические носители заболевания В качестве переносчиков могут выступать мухи, а загрязненная вода способна контаминировать моллюсков, употребляемых в пищу Изредка другие виды сальмонелл вызывают кишечную лихорадку, имитирующую брюшной тиф | Симптомы: лихорадка констипация (запор), брадикардия, розеолы и лейкопения Часто отмечается мягкая, увеличенная в размерах селезенка Иногда вместо констипации отмечается диарея | Посевы крови мочи кала содержимого кожных высыпаний Мазок кала может выявить большое количество моноцитов Информативны серологические реакции | Зависит от чувствительности возбудителя Воз можно, триметоприм–сульфаметоксазол, ципрофлоксацин или цефтриаксон Некоторые врачи все еще предпочитают хлорамфеникол |
| VI. Инфекционный эндокардит | Острая форма, в анамнезе данные о сердечной недостаточности, связанной с поражениями клапанов, могут отсутствовать Часто развивается при бактериемии, обусловленной золотистым стафилококком, реже энтерококками или грамотрицательными палочками. Поражаются, как правило, аортальный или митральный клапаны, тогда как у наркоманов при частом внутривенном введении нестерильного материала часто повреждается трехстворчатый клапан. Подострая форма: в группу высокого риска входят больные ревматизмом, атеросклерозом, страдающие врожденной сердечной недостаточностью и пролапсом митрального клапана, а также после бактериемии, вызванной низковирулентными микроорганизмами. У больных с искусственными клапанами сердца также велика вероятность инфицирования, как во время операции, так и в послеоперационном периоде | Лихорадка, сердечные шумы, микрогематурия, петехии и сердечная недостаточность, в подострых случаях также спленомегалия. Селезенка редко бывает болезненной при пальпации, если только нет инфаркта селезенки. В последнем случае отмечается шум трения и болезненность. Изредка, особенно при острой форме, может развиться абсцесс селезенки. Острый эндокардит гораздо реже приводит к спленомегалии, и в отдельных случаях протекает даже без появления шумов. В настоящее время отмечается тенденция протекания заболевания без классических симптомов | Посевы крови дают положительные результаты в 85% случаев при использовании пяти независимых проб (более пяти проб брать не рекомендуется, так как это не увеличивает информативность теста). У больных, продолжительность заболевания которых превышает 6 нед, в 50% случаев выявляется положительный ревматоидный фактор. В случае развития нефрита отмечается снижение комплемента сыворотки Практически всегда увеличена СОЭ. Рекомендуются окраска по Граму и посевы эмболов, если произведена эмболэктомия (результаты особенно показательны при микотическом эндокардите). Если посевы крови отрицательны, рекомендуются серологические тесты на выявление грибов, лихорадки Ку (при разбавлении небольших объемов крови определяют титр антител), метод лейкоцитарной пленки посевы на выявление микроорганизмов с ограничениями в использовании питательных веществ и несовершенной клеточной стенкой. Консультация с микробиологом по дополнительным возможностям выделения и идентификации возбудителя Эхокардиограмма способствует выявлению осложнения, но не постановке диагноза | Если возбудитель неизвестен, то при остром эндокардите назначают ванкомицин или нафциллин в сочетании с гентамицином. При подостром эндокардите – ампициллин плюс гентамицин. При протезированных клапанах – ванкомицин и гентамицин плюс, возможно, рифампицин |
| VIII. Пятнистая лихорадка Скалистых гор | Возбудителем является Rickettsia rickettsiae, распространяется собачьими или лесными клещами. Наиболее распространена в юго–восточных районах США, но обнаруживается в большинстве регионов главным образом летом и осенью | Лихорадка, сильная головная боль и макулезная сыпь, которая обычно переходит в петехиальную. Сыпь начинается на периферических частях тела, иногда включая ладони и стопы. Спленомегалия присутствует в 50% случаев, селезенка при этом твердая и неболезненная | Серологические тесты. Обычно наблюдается уменьшение количества кровяных пластинок, иногда диффузная внутрисосудистая коагуляция. Количество лейкоцитов нормальное, повышенное или пониженное, но обычно обнаруживается увеличение числа полос. Пункция ЦСЖ выявляет умеренный плеоцитоз. При биопсии поврежденных участков кожи можно выявить специальными методами окраски риккетсии в областях васкулитов. Для этого используют метод прямой иммунофлюоресценции или иммунопероксидазный метод | Доксициклин (хлорамфеникол) |