Фильтрование микроорганизмов, выработка антител, а также созревание лимфоцитов – вот лишь некоторые из важнейших функций, выполняемых 600 лимфатическими узлами в человеческом организме. За исключением состояния неоплазии, лимфатические узлы редко являются источником первичного заболевания, несмотря на то, что они вовлекаются практически в любой инфекционный процесс. При развитии локальной инфекции всегда можно наблюдать реакцию регионарных лимфатических узлов, а в случае недостаточности барьерных механизмов защиты организма в инфекционный процесс вовлекаются удаленные узлы или возбудитель распространяется с током крови. В отдельных случаях генерализованная лимфаденопатия и гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы являются вторичными состояниями при сепсисе.
Лимфаденопатия может быть:
■ острой или хронической.
■ местной или генерализованной.
■ со специфическими изменениями нормального гистологического строения или без них.
У большинства больных с лимфаденопатией последняя связана с острым локализованным инфекционным процессом, который можно определить как регионарный неспецифический лимфаденит, что подтверждается гистологически на материале биопсии из лимфатического узла.
Узлы при остром воспалительном процессе обычно увеличены в размерах за счет клеточной инфильтрации и отека, а при растяжении соединительнотканной капсулы болезненны. В случае бактериальной инвазии лимфатические узлы становятся флюктуирующими, что также может наблюдаться и при некоторых неинфекционных заболеваниях, таких как паховый лимфогранулематоз (венерическая болезнь четвертая).
Частым симптомом хронического воспалительного процесса являются увеличенные лимфатические узлы с преобладающей мононуклеарной инфильтрацией и сохранением относительно нормальной архитектоники органа. При этом изменения в строении узлов, выявляемые на материале биопсии, носят неспецифический характер, что затрудняет постановку правильного диагноза. Так, выявление эпителиоидной гранулемы с казеозными некротическими массами и гигантскими клетками не является исключительным диагностическим признаком туберкулеза, а может отмечаться также при туляремии, паховой лимфогранулеме, болезни кошачьей царапины, бруцеллезе и даже саркоидозе. Поэтому в данном случае возбудитель иногда может быть идентифицирован по результатам соответствующих посевов, а также окрашивания по методу Циля–Нильсена, серебрения по методу Гомори ШИК–реакции.
В данной главе лимфаденопатия рассматривается как локализованная, с принадлежностью к какой–либо анатомической области, либо как генерализованная (табл. 11.1).
Таблица 11.1. Локализованная и генерализованная лимфаденопатия.
Локализованная лимфаденопатия
■ Аденопатия шейной области
• Фарингиты
► Вирусные (мононуклеоз, прочие)
► Бактериальные (вызываемые стрептококками группы А, фузоспирохетозной ассоциацией, иерсиниями, гонококками, A. haemolyticum, а также при дифтерии)
► Микоплазменные
• Адениты, вызываемые микобактериями
• Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки)
■ Аденопатия затылочной области
• Неспецифическая инфекция волосистой части кожи головы
• Краснуха
■ Периферическая аденопатия
• Локализация варьирует и зависит от места внедрения возбудителя:
► Бактериальные адениты (вызываемые стрептококками и другими пиогенными бактериями)
► Болезнь кошачьей царапины
► Туляремия
► Чума
► Болезнь укуса крысы (S. minus)
• Обычно локализованы в подмышечной впадине или около внутреннего подмыщелка плечевой кости (далее по тексту – эпитрохлеарные лимфатические узлы, хотя в перечне анатомических терминов узлов с таким названием нет, – ред.)
► Споротрихоз
► Опоясывающий лишай
► Гнойное воспаление пальца при заражении вирусом простого герпеса
• Локализованы в паховой области
► Первичный сифилис
► Паховая лимфогранулема
► Шанкроид
► Венерическая гранулема
► Генитальная инфекция, вызванная вирусом герпеса (Herpes hominis, тип II).
Генерализованная лимфаденопатия
■ Заболевания, течение которых сходно с мононуклеозом (отмечаются при гепатите, краснухе, ВИЧ–инфекции, также вызываются вирусом Эпштейна–Барра, цитомегаловирусом, токсоплазмой, вирусом герпеса человека типа VI)
■ Корь
■ Денге
■ Туляремия
■ Бруцеллез.
■ Туберкулез
■ Гистоплазмоз
■ Вторичный сифилис.
■ ВИЧ–инфекция
Местная аденопатия
Безусловно, классификация локализованной лимфаденопатии, основанная на выявлении данного симптома в определенной анатомической области, полезна при постановке диагноза, но при этом важно помнить о некоторых исключениях. Так, заболевания, передаваемые половым путем, обычно поражают паховые и генитальные лимфатические узлы, однако если место проникновения возбудителя находится в иной части тела, например во рту (характеризующееся при сифилисе развитием шанкра), то увеличение лимфатических узлов отмечается в области шеи. Сходным образом аденопатия при заболеваниях, вызываемых укусами насекомых, развивается в узлах, расположенных в зоне внедрения возбудителей
Шейные адениты
Шейные адениты обычно являются вторичными по отношению к фарингитам вирусной или стрептококковой этиологии. Инфицирование глотки стрептококками группы А (Streptococcus pyogenes) может вызвать увеличение передне–шейных лимфатических узлов. Поскольку в данном случае вид глотки, присутствие экссудата, а также изменения лимфатических узлов являются неспецифическими, установление специфической этиологии по клиническим проявлениям не представляется возможным.
Инфекционный мононуклеоз обычно сопровождается экссудативным фарингитом, который, как правило, вызывает аденит с вовлечением заднешейных и переднешейных узлов. Именно мононуклеоз в качестве причины фарингита следует предполагать у подростков или у взрослых молодых людей. При этом лимфаденопатия может не ограничиваться одной областью, а быть генерализованной и сопровождаться спленомегалией, нёбной петехиальной энантемой, надглазничным отеком, а также генерализованной макулопапулезной экзантемой. Если больные мононуклеозом, вызываемым вирусом Эпштейна–Барра, принимали ампициллин назначенный при подозрении на бактериальную инфекцию, в 90% случаев развиваются негнойные макулопапулезные высыпания, которые, как предполагается не являются аллергической реакцией на ампициллин. Частыми симптомами заболевания являются гепатомегалия и(или) функциональные нарушения печени Окончательный диагноз подтверждается по результатам исследования мазков периферической крови и серологическим тестам.
В некоторых случаях инфекции, вызванные цитомегаловирусом или токсоплазмой, могут имитировать инфекционный мононуклеоз, однако результаты тестов монопятна и определения антител к вирусу Эпштейна–Барра отрицательны. Кроме того, признаки фарингита и шейной аденопатии при инфекции цитомегаловирусом менее выражены по сравнению с таковыми при инфекционном мононуклеозе.
Фарингиты при мононуклеозе или стрептококковой инфекции бывает трудно клинически отличить от фарингитов иной вирусной природы. Особо тяжелую форму экссудативного и язвенного фарингита. Могут вызывать аденовирус и вирус простого герпеса типа I, а также и первичная ВИЧ–инфекция. Причиной более легкой формы фарингита может оказаться как микоплазма, так и большинство вирусных инфекций. Бактериальная этиология фарингитов включает гонококковую инфекцию (сильная боль, слабая эритема и отсутствие положительной динамики в ответ на обычное лечение фарингита), A. haemolyticum (может сопровождаться диффузной эритемой), а также иерсинию (с проявлениями желудочно–кишечной симптоматики).
При шейном адените, вызванном атипичными формами микобактерий, обычно наблюдается несимметричное увеличение лимфатических узлов, причем принадлежащих к одной группе, без заметных признаков поражения лимфатических узлов в других частях тела. Этот синдром часто наблюдается у детей в возрасте от двух до восьми лет при отсутствии патологических изменений органов грудной клетки на рентгенограмме и при нормальных прочих клинических показателях. Наиболее вероятными возбудителями заболевания в данном случае являются М. scrofulaceum и комплекс М. avium. У взрослых людей в возрасте от 20 до 40 лет причиной фарингита чаще выступает обычная форма М. tuberculosis. В таких случаях очаг туберкулеза обычно локализован где–то в организме, хотя рентгеноскопическое обследование грудной клетки выявляет туберкулез только у 50% пациентов.
При микобактериальной инфекции лимфатические узлы увеличены, неболезненны и обычно спаяны. Течение туберкулезного аденита в большинстве случаев носит хронический характер. Хотя обнаружение в ходе обследования казеозной гранулемы является определенным признаком, диагностически значимым он становится только после выделения возбудителя из материала биоптата и, что очень важно, идентификации его вида. Кожный тест, безусловно, полезен, но он ни в коем случае не заменяет биопсию с последующим посевом материала. Аденопатия при туберкулезе, вызванном исключительно М, tuberculosis, поддается лечению противотуберкулезными препаратами. Иссечение пораженных тканей рекомендуется проводить при заражении атипичными формами микобактерий.
Исключительно редкой причиной острой шейной лимфаденопатии является дифтерия. В некоторых районах США у населения отмечается низкий уровень иммунитета, в связи с чем очень важны данные об иммунизации больного с признаками дифтерии. Поскольку дифтерия, за исключением эпидемических ситуаций, выявляется трудно, ее следует подозревать у любого больного без прививки, у которого при фарингите в зеве отмечается плохо отделяемая фибринозная пленка серого цвета. Часто данная форма фарингита сопровождается шейной аденопатией и отеком подкожной жировой клетчатки на передней поверхности шеи и подчелюстной области. В материале фибринозной пленки, приготовленном в виде мазка и окрашенном метиленовым синим, обнаруживается огромное количество грамположительных палочек с характерной морфологией, однако четким диагностическим критерием это служить не может. Диагноз при дифтерии устанавливается на основании клинических и эпидемиологических данных. При подозрений на дифтерию следует немедленно ввести анатоксин больному, если он не был привит. Посевы на среде Леффлера дают положительный результат через 12 ч, если больной не принимал антибиотики. Другими более распространенными случаями образования в зеве фибринозной пленки являются фарингиты при мононуклеозе, стрептококкозе, кандидозе, вирусных респираторных заболеваниях верхних дыхательных путей, а также инфекциях, вызванных фузоспирохетозной ассоциацией.
Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки) характеризуется затяжной лихорадкой (более пяти дней), сопровождающейся шейной аденопатией, инфекционным поражением конъюнктивы, покраснениями слизистых оболочек глотки и губ, а также диффузной скарлатиноподобной сыпью, распространяющейся на подошвы и ладони, с последующей десквамацией. Эта болезнь может быть ошибочно принята за скарлатину, возбудителем которой являются стрептококки группы А, однако результаты лабораторных исследований на наличие стрептококковой инфекции отрицательны, а заболевание не поддается лечению пенициллином. Этиология синдрома кожно–слизистых лимфатических узлов не выяснена. Смертность достигает 1% и обусловлена развитием артериита коронарных сосудов. Для лечения используют большие дозы аспирина и гамма–глобулин.
Кроме указанных заболеваний, шейная аденопатия может быть связана с другими инфекционными процессами в области шеи, например с паротитом или ангиной Людвига.
Лимфаденопатия затылочной области
Лимфаденопатия затылочной области имеет много причин, к которым можно от нести развитие местного инфекционного процесса волосистой части кожи головы, сопровождающего педикулез, импетиго или дерматофитию. Системные инфекции, такие как сифилис или туберкулез, также могут вызывать увеличение затылочных лимфатических узлов, но при этих заболеваниях в инфекционный процесс в большей степени вовлекаются узлы другой локализации. Генерализованной инфекцией, которая наиболее часто затрагивает лимфатические узлы затылочной области, является краснуха, причем увеличение узлов может в течение нескольких дней предшествовать кожным высыпаниям. Хотя при данном заболевании аденопатия считается генерализованной, но увеличение узлов в большей степени выявляется в затылочной, заднешейной областях и около сосцевидного отростка височной кости. У злы при этом никогда не бывают сильно увеличенными и лишь изредка болезненны при пальпации. Этот же тип аденопатии, сопровождающийся сыпью, лихорадкой и симптомами заболевания верхних дыхательных путей, может отмечаться и при ветряной оспе.
Периферическая аденопатия подмышечной, паховой и эпитрохлеарной областей
При многих инфекционных заболеваниях поражение лимфатических узлов подмышечной, эпитрохлеарной или паховой областей является предсказуемым, поскольку место первичного повреждения практически всегда одно и то же – верхние или нижние конечности. Существует, однако, большая группа инфекционных заболеваний, эпидемиология которых вариабельна, в связи с чем невозможно предсказать место внедрения возбудителя в организм, т. е. невозможно заранее предсказать локализацию вовлеченных в патологический процесс лимфатических узлов. Именно эту группу заболеваний следует рассмотреть в первую очередь.
Увеличение подмышечных, паховых и эпитрохлеарных лимфатических узлов чаще всего наблюдается при поражении нижних или верхних конечностей пиогенными бактериями. Причем инфекционный процесс может быть как острым, так и достаточно вяло текущим. Достаточно травмы нижних конечностей для вовлечения в воспалительный процесс паховых узлов. Поскольку незначительная степень неспецифической аденопатии паховой области может отмечаться у большого числа людей, биопсия данных узлов не является информативным диагностическим приемом. При выраженной аденопатии узлов другой локализации их биопсия более информативна.
Инфекционные процессы, развивающиеся на конечностях и вызываемые стрептококками группы А, часто приводят к развитию целлюлита или лимфангита с регионарной аденопатией. Воспалительный процесс сопровождается лихорадкой, поверхностным покраснением и болезненными набухшими регионарными лимфатическими узлами. В некоторых случаях аденит выглядит как бы первичным, поскольку место внедрения возбудителя выявить не удается. В отличие от стрептококков другие бактерии являются более редкими этиологическими агентами.
Источником заражения язвенно–бубонной формой туляремии обычно являются клещи, оленьи мухи, а также мех зараженных животных. На месте первичного аффекта обычно развивается язва. Регионарная аденопатия, локализация которой зависит от места проникновения возбудителя, характеризуется увеличенными, подвижными, болезненными лимфатическими узлами, но в отдельных случаях возможно нагноение и образование свища. Изредка увеличение узлов бывает незначительным и выявляется только при тщательном осмотре больного.
Важной причиной аденитов, хотя и менее распространенной, может стать царапина, полученная от зараженной кошки и приводящая к развитию заболевания в течение следующих одной–трех недель. Повреждение кожи на лице вызывает аденопатию шейной или ушной области. Первичное поражение, которое в большинстве случаев легко выявляется, имеет вид болезненной папулы, часто с пузырьком наверху. Регионарные узлы становятся болезненными, увеличенными, а кожа над ними – покрасневшей. Конституциональные проявления заболевания, как правило, средней степени тяжести. В том случае, если обнаруживается флюктуация узлов, рекомендуется их не иссекать, а аспирировать. Это уменьшает местную болезненность и приводит к значительному снижению температуры.
Ранее кожный тест болезни кошачьей царапины был основным диагностическим приемом. Теперь, когда доказано, что заболевание вызывают бактерии – Bartonella (ранее Rochalimeae) henselae, достаточно показательна окраска биоптата солями серебра, при которой выявляются характерные микроорганизмы. При доступности технических средств этиологический агент может быть выращен при посеве и определен с помощью полимеразной цепной реакции.
Чума в США считается редким заболеванием, однако для грызунов в юго–западных штатах она является эндемичной. Болезнь передается при укусе крысиными блохами. Население, живущее в эндемичных зонах, составляет группу повышенного риска заболевания чумой.
Симптомами бубонной чумы, наиболее распространенной формы данного заболевания, являются высокая температура, тяжелая системная токсичность, а также эритематозные, отечные слившиеся группы лимфатических узлов в подмышечной или паховой области с возможным нагноением и самопроизвольным образованием свищей. Место укуса блохи определить достаточно трудно. Аспирация бубона, болезненного в высшей степени, служит диагностическим приемом В отдельных случаях после формирования бубона возможно временное падение температуры.
Болезнь укуса крысы, возбудителем которой является S. minus, также сопровождается локализованной аденопатией, лихорадкой и повреждением на конечности. Болезнь чаще поражает детей. Спустя одну–четыре недели после укуса вокруг места внедрения возбудителя вновь развивается гиперемия, что связано с на чалом системной фазы заболевания, сопровождающейся лихорадкой, генерал^0' ванной экзантемой и артритом. Регионарные инфицированные лимфатические обычно болезненные, плотные и подвижные. При другой форме болезни укуса крысы, вызываемой S. moniliformis, аденопатия не выражена.
К прочим заболеваниям, вызывающим увеличение в первую очередь узлов в подмышечной и плечевой области, относятся споротрихоз, опоясывающий лишай и гнойное воспаление мягких тканей пальца при заражении вирусом простого герпеса.
Sporotrichum schenkii поражает людей, часто имеющих дело с растениями. Возбудитель проникает через повреждения на коже рук, и ранним симптомом заболевания являются характерные красные подкожные твердые вздутия по ходу лимфатических сосудов. Позже отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов, кожные узлы могут изъязвляться. Боли и лихорадка отсутствуют, а характерная гиперемия, наблюдаемая при остром бактериальном лимфангите, бывает редко. Споротрихоз окончательно подтверждается результатами посевов материала из лимфатических узлов, поскольку ни серологические тесты, ни окрашивание содержимого кожных повреждений не являются достаточно надежными. В большинстве случаев заболевание ограничено местным воспалением, которое лечат длительно, используя метод обработки насыщенным раствором калия йодида. В отдельных случаях течение данного заболевания имитируют первичный кожный кокцидоидомикоз, нокардиоз или бластомикоз. Для постановки окончательного диагноза в этих случаях используют соответствующие окраски и посевы биопсийного материала.
Опоясывающий лишай, наиболее часто наблюдаемый на туловище, является причиной высыпания групп пузырьков на одной стороне тела по ходу нерва, сопровождающихся выраженной парестезией, умеренной лихорадкой и головной болью. Иногда перечисленным симптомам предшествует в течение нескольких дней, а в отдельных случаях даже в течение одной или двух недель, сыпь. Регионарный аденит с неболезненными и подвижными лимфатическими узлами считается характерной чертой опоясывающего лишая.
Аденопатия подмышечной области часто является осложнением при герпетическом воспалении мягких тканей пальца, вызываемом вирусом простого герпеса типа I. К группе риска по отношению к данному заболеванию относятся лица, ухаживающие за больными, и стоматологи, подверженные опасности контакта с герпетической инфекцией через полость рта пациентов. Болезненность первичного повреждения ярко выражена.
Аденопатия паховой области при заболеваниях, передаваемых половым путем
Многие передаваемые половым путем заболевания вызывают увеличение лимфатических узлов в паховой области. Часто язвы, образующиеся на половых органах, сопровождаются аденопатией, что носит название “язвенно–аденопатического” синдрома. Так, для первичного сифилиса характерны безболезненный шанкр, развивающийся обычно на наружных половых органах, и увеличенные подвижные плотные безболезненные паховые лимфатические узлы без признаков нагноения. Если первичный шанкр проходит в сроки от двух до шести недель, то аденит сохраняется в течение нескольких месяцев. Выявляют первичный сифилис по характерным кожным повреждениям и серологической реакции.
В отличие от сифилиса, язвы на половых органах и паховые лимфатические узлы при шанкроиде болезненные. При отсутствии лечения лимфатические узлы могут нагнаиваться и, прорываясь, сливаться в одну большую язву. Данного осложнения можно избежать, проведя аспирацию лимфатических узлов. Материал, полученный при аспирации, следует использовать для посева и мазка с целью подтверждения диагноза. Информативной может быть также биопсия язвы с последующим окрашиванием материала.
Паховая аденопатия при паховом лимфогранулематозе выражена обычно в значительной степени и может прогрессировать до проявления мультилокулярного нагноения с многочисленными свищами. Иногда паховая связка как бы пережимает паховые лимфатические узлы, так что увеличенными оказываются части узла до и после перетяжки (симптом “борозды”). Несмотря на то, что этот симптом считается характерным для паховой лимфогранулемы, он наблюдается не всегда и не является патогномоничным для данного заболевания. На месте первичного повреждения на половых органах развивается единичная мелкая язвочка, которая обычно остается незамеченной и ко времени развития аденопатии, как правило, эпителизируется. В редких случаях первичные повреждения отмечаются на лице или пальцах и приводят к развитию аденопатии соответствующих регионарных узлов. Кроме названных симптомов, паховый лимфогранулематоз может сопровождаться генерализованными проявлениями заболевания, обусловленными тяжелой артралгией, диареей и гиперглобулинемией. Диагноз устанавливается по клиническим проявлениям и результатам соответствующего серологического теста.
Венерическая гранулема (пятая венерическая болезнь) на территории США встречается редко. Симптомом заболевания является развивающаяся на коже половых органов безболезненная папула (или узелок), которая оставляет после себя плотное красное грануляционное пятно. Инфекция распространяется в паховую область, где вызывает выраженное набухание подкожной жировой клетчатки. Место первичного кожного повреждения называют псевдобубоном, поскольку он в действительности формируется не на месте лимфатического узла, а затрагивает мягкие ткани с последующей грануляцией, а в отдельных случаях и изъязвлением. Биоптат или мазок–отпечаток края псевдобубона показательны для постановки диагноза, если в клетках обнаруживаются включения телец Донована.
Герпетические поражения половых органов обычно представлены множественными мелкими эрозиями с эритематозным основанием, группирующимися в типичном случае в кластеры. Обычно они в высшей степени болезненны и сопровождаются двусторонней или односторонней паховой аденопатией.
Генерализованная аденопатия
Подъем температуры и генерализованная аденопатия, причиной которых является инфекция, обычно бывают вызваны заболеваниями вирусной природы и чаще всего инфекционным мононуклеозом или краснухой. Другими причинами могут стать диссеминированный туберкулез, вторичный сифилис, токсоплазмоз, туляремия и бруцеллез. В данной ситуации точный эпидемиологический анализ полезен для выявления специфического этиологического агента.
Что касается вирусных заболеваний, являющихся причиной генерализованной аденопатии, то здесь наиболее распространены инфекционный мононуклеоз и краснуха, которые рассматривались выше как болезни, приводящие к развитию регионарных аденитов. Течение, сходное с мононуклеозом, может отмечаться при инфекциях, вызванных цитомегаловирусом, токсоплазмой и ВИЧ. Первичная инфекция, причиной которой служит цитомегаловирус, или ее рецидив отмечаются как у изначально здоровых молодых людей, так и у пациентов с нарушениями иммунного статуса или после хирургических операций с применением искусственного кровообращения (постперфузионный синдром), а также у людей, перенесших гемотрансфузию или введение лейкоцитарной массы. У данных больных обычно отмечается затяжная лихорадка, умеренное воспаление печени, лимфоцитоз с атипическими формами лимфоцитов, которые характерны для поздних стадий заболевания. Ответ на серологические тесты – поздний. Вирусы могут быть выделены из мочи или крови. Прочие вирусы, например краснухи, денге, а также аденовирусы, могут вызывать генерализованную аденопатию лишь в отдельных случаях. Первичная ВИЧ–инфекция, клинически схожая с мононуклеозом, часто сопровождается диффузными высыпаниями оранжево–розового цвета, затрагивающими ладони и подошвы. Позже при прогрессировании ВИЧ–инфекции генерализованная аденопатия рецидивирует.
Сведения об употреблении в пищу непроваренного мяса или о контакте с кошками могут стать ключом для постановки диагноза токсоплазмоза у больных с лихорадкой и необъяснимой генерализованной лимфаденопатией. Токсоплазмоз часто клинически протекает как инфекционный мононуклеоз и проявляется в виде увеличения лимфатических узлов без признаков нагноения, лихорадки и макуло–папулезной сыпи. Лимфатические узлы при токсоплазмозе обычно плотные, дискретные и подвижные, а в отдельных случаях – болезненные при пальпации. Считается, что гистологическое исследование лимфатических узлов при токсоплазмозе позволяет выявить характерные для данного заболевания черты. Токсоплазмоз в отдельных случаях ошибочно может быть принят за болезнь Ходжкина. Если же увеличенными в большей степени оказываются шейные лимфатические узлы, токсоплазмоз по клиническим проявлениям похож на мононуклеоз. Органами–мишенями при токсоплазмозе часто являются печень, сердце, легкие, глаза, а также ЦНС. Именно данное заболевание следует предполагать у больных с лимфомой. При выявлении токсоплазмоза у беременных рекомендуется консультация у специалиста по инфекционным заболеваниям для обсуждения необходимости прерывания беременности или назначения курса лечения, предупреждающего возможные серьезные осложнения у плода.
Другими заболеваниями, имеющими похожие на мононуклеоз клинические симптомы, являются гепатит и инфекция, вызываемая вирусом герпеса человека типа VI, которая, в свою очередь, может вызвать внезапную экзантему (детскую розеолу) и сходное с мононуклеозом заболевание у взрослых.
Бруцеллез обычно предполагают у больных, имевших непосредственный контакт с сельскохозяйственными животными и собаками, особенно гончими, или употреблявших в пищу непастеризованное молоко и молочные продукты. Большинство больных в настоящее время – это работники скотобоен. Клиническими проявлениями заболевания являются лихорадка, озноб, гепато–, спленомегалия, депрессия, артралгия, лейкопения с относительным лимфоцитозом и увеличением шейных и подмышечных лимфатических узлов, которые при этом остаются безболезненными. В узлах могут выявляться гранулемы или ретикулоэндотелиальная гиперплазия, а также гигантские многоядерные клетки. У мужчин могут также иметься боли и(или) набухание яичек.
Диссеминированный гистоплазмоз и другие глубокие микозы способны вызывать генерализованную лимфаденопатию, являющуюся частью общей реакции ретикулоэндотелиальной системы на присутствие возбудителей.
Вторичный сифилис сопровождается безболезненной генерализованной лимфаденопатией с лихорадкой и диффузной негнойной макулопапулезной сыпью, которая часто распространяется на ладони и подошвы. Лимфатические узлы пальпируются в течение еще нескольких месяцев после исчезновения прочих характерных признаков заболевания (лихорадки, высыпаний, бляшек на слизистой оболочке и кондилом). Увеличенными при вторичном сифилисе оказываются задне– и переднеушные, затылочные и эпитрохлеарные узлы Серологические реакции (тест на сифилис и выявление антител к трепонеме флюоресцентным методом) на данной стадии заболевания практически всегда положительны.
Милиарный туберкулез вызывает генерализованную лимфаденопатию, в то время как рентгеноскопия еще не выявляет характерные для заболевания изменения В заключение следует сделать одно предостережение, связанное с тем, что одновременное проявление лихорадки и лимфаденопатии не всегда является показателем одного заболевания, протекающего в организме Например, признаком многих неинфекционных болезней, в том числе системной красной волчанки, лимфо ретикулярных злокачественных опухолей и некоторых других, является аденопатия (табл 11.2). Эти заболевания могут стать причиной синдрома лихорадки и аденопатии, которые имеют неинфекционную этиологию Кроме того, многие из этих неинфекционных лимфопатических заболеваний могут осложняться инфекциями.
Таблица 11.2. Неинфекционные причины локализованной и генерализованной лимфаденопатии
■ Новообразования
• Лимфома гигантофолликулярная
• Парапротеинемия
• Метастатическая болезнь
■ Болезни соединительных тканей
• Ревматоидный артрит
• Ювенильный ревматоидный артрит
• Системная красная волчанка
■ Состояние гиперчувствительности
• Сывороточная болезнь
• К лекарственным препаратам, например дилантину, изониазиду и др.
■ Прочие
• Саркоидоз
• Гипертиреоидизм
• Аутоиммунная гемолитическая анемия
• Гистиоцитоз неопределенного типа
• Эксфолиативный дерматит
• Амилоидоз
• Болезнь Кикуши–Фуджимото.
Таблица 11.3 Причины локализованной и генерализованной аденопатий
| Заболевание | Эпидемиология, этиология и (или) патогенез | Клинические симптомы | Диагностика | Первоначальное лечение (альтернативное – в скобках) |
| I. Локализованная лимфаденопатия | ||||
| 1. Аденопатия шейной области | ||||
| а) Фарингиты | ||||
| 1) Вирусный (неспецифический) | Причинами фарингита и аденита могут стать многие вирусы, такие как аденовирус, энтеровирус, вирусы парагриппа и герпеса простого, а также ВИЧ | Короткотекущее заболевание, сопровождающееся воспалительными процессами в горле, лихорадкой, болезненной аденопатией Клинически трудно отграничивается от фарингита стрептококковой природы Некоторые из фарингитов вирусной природы могут сопровождаться везикулезными повреждениями слизистой оболочки глотки | По результатам посевов, которые не подтверждают стрептококковую природу Выборочно рекомендуются посевы для выявления вирусов и серологические тесты | Поддерживающая терапия |
| 2) Вызванный стрептококками группы А | Причиной является Р–гемолитический стрептококк группы А | Симптомы те же, что описаны выше Временами затруднено глотание Экссудативный фарингит, вызванный стрептококковой инфекцией, похож на вирусный, в том числе вызванный вирусом Эпштейна–Барра | Посев мазка из глотки Рекомендуются экспресс–методы для выявления стрептококковых антигенов, получаемых из материала на тампонах | Пенициллин G (эритромицин) Требуется 10 дней соответствующей терапии |
| 3) Инфекционный мононуклеоз | Заболевание распространяется орофарингеальным путем | Наиболее выраженные клинические случаи отмечаются у подростков в период полового созревания или у взрослых молодых людей и сопровождаются повышенной температурой, воспалительными процессами в горле, передне– и заднешейной лимфаденопатией. Могут также отмечаться небная петехиальная энантема, спленомегалия, супраорбитальный отек и макулопапулезная экзантема В некоторых случаях присутствует фибринозная пленка в зеве, что может приводить к ложному диагнозу дифтерии | В мазках периферической крови выявляется лимфоцитоз с множественными атипическими клетками, которые также присутствуют на тампоне при заборе отделяемого из зева Выраженная анемия встречается редко Информативны серологические тесты Отклонения показателей функционального состояния печени В случае отрицательных результатов серологических тестов на мононуклеоз рекомендуются серологические реакции на выявление ВИЧ–инфекции, токсоплазмоза, некоторых вирусов, включая цитомегаловирус Иногда стрептококки группы А могут присутствовать у больных инфекционным мононуклеозом | Поддерживающая терапия в большинстве случаев. При ларингеальном спазме могут быть рекомендованы кортикостероиды |
| 4) Дифтерия | Воздушно капельный путь распространения инфекции от носителей или заболевших. Кожные повреждения также могут служить важным источником инфекции, и именно так обстояло дело при недавней вспышке дифтерии среди бродяг. Кроме того, заболевание может передаваться через пыль и при контакте с загрязненными возбудителем предметами | Наличие в зеве серой фибринозной пленки (имеющейся также при инфекционном мононуклеозе, инфекциях вызываемых стрептококками, некоторыми вирусами, фузоспирохетозной ассоциацией, кандидой) Незначительные признаки дискомфорта в глотке Могут отмечаться увеличение шейных узлов, отеки задней поверхности шеи и подчелюстной области (“шея быка”) В процесс может также вовлекаться гортань Осложнения миокардит, паралич черепно-мозговых или периферических нервов Важным диагностическим признаком является выявление в глотке асимметричной области экссудации, особенно если она затрагивает мягкое небо и небный язычок | Посевы на селективные среды, например на среду Леффлера Мазки окрашенные метиленовым синим | Антитоксин (ввести при подозрении на дифтерию) Для предотвращения распространения инфекции и токсинообразования назначают эритромицин |
| 5) Инфекция, вызываемая иерсинией | Возможно, инфекция вторичная по отношению к инфекционным заболеваниям ЖКТ | Экссудативный фарингит, иногда без симптомов со стороны ЖКТ | Посевы | Бактрим, ципрофлоксацин |
| 6) Инфекция, вызываемая гонококками | Передается при оральных и генитальных сексуальных контактах | Фарингит сопровождается сильными болями, часто с незначительной эритемой. Отсутствие положительной динамики в ответ на обычное лечение фарингита | Посевы | Цефтриаксон, ципрофлоксацин |
| 7) Инфекция, вызываемая A. haemolyticum | Вероятно, имеет респираторный путь передачи | Экссудативный фарингит с генерализованной эритемой | Посевы | Эритромицин |
| 8) Фузоспирохетозная инфекция | Некротизирующая инфекция слизистой оболочки щек, десны или глотки (часто в виде тонзиллита), причиной которой является ассоциация фузобактерий и спирохет. Предрасполагающими факторами являются неполноценность питания и гигиены полости рта. Иногда данный фарингит называют ангиной Винсента | Эритематозные изъязвления, иногда покрытые серой фибринозной пленкой. При дыхании отмечается неприятный запах | Окрашивание по Граму отделяемого из язвочек выявляет смешанную микрофлору и ПМЯЛ | Гигиенические мероприятия для полости рта, включающие орошение, например перекисью водорода. Клиндамицин (клавуланат амоксициллина) |
| б) Микобактериальный аденит | ||||
| М. tuberculosis обычно составная часть генерализованной инфекции. Атипичные микобактерии: эпидемиология неясна, наблюдается чаще всего у детей | Подвижные лимфатические узлы в отдельных случаях могут быть болезненными при пальпации. М. tuberculosis: в процесс вовлекаются множественные группы лимфатических узлов, часто двусторонние. В организме могут присутствовать другие очаги туберкулеза. Атипические микобактерии: у детей обычно бывает увеличена одна группа узлов односторонне. Других признаков болезни нет. Отрицательный анамнез по контактам | Рентгеноскопия грудной клетки, кожная туберкулиновая проба. Посевы и мазки мокроты, посевы содержимого желудка. В материале биопсии лимфатических узлов выявляются гигантские клетки, туберкулы, некротические казеозные массы, элементы фиброза и кальциноза. Аналогичные признаки обнаруживаются в очагах других органов. При сложностях выделения возбудителя рекомендуются посевы из лимфатических узлов | M. tuberculosis, комбинация изониазида рифампицина, этамбутола и пиразинамида. Хирургическое вмешательство только для диагностических целей и дренирования холодного абсцесса. Атипические микобактерии: обычно применяют иссечение. При назначении антибактериальной терапии используют результаты теста на чувствительность возбудителей, поскольку среди них распространены формы, устойчивые к антимикробным препаратам | |
| в) Синдром кожно–слизистых лимфатических узлов (болезнь Кавасаки) | ||||
| Чаще поражает детей, специфическая этиология неясна | Не поддающаяся лечению антибиотиками лихорадка, инфекции конъюнктивы, “малиновый” язык, эритематозная сыпь, шейная аденопатия, шелушение кончиков пальцев. Обычно заболевание проходит само, но смертность (причиной становится коронарный артериит) отмечается в 1–2% случаев ' | По клиническим проявлениям, особенно, если не подтверждаются иные этиологические агенты, в частности стрептококки | Аспирин, сывороточный иммуноглобулин | |
| 2. Аденопатия затылочной области | ||||
| а) Неспецифические инфекции волосистой части кожи головы | Местная травма или укус инфицированного насекомого. Возбудителями часто выступают стафилококки или стрептококки | Признаки местного воспаления | Клинические проявления. Посевы и мазки отделяемого из инфицированного кожного повреждения | Антибиотики по результатам мазков, посевов и тестов на чувствительность возбудителей |
| б) Краснуха | Инфицирующим агентом выступает носоглоточная слизь. В том случае, если инфекция развивается у больной во время беременности, требуется строгая изоляция | Лихорадка, слабая розовая макулезная сыпь, аденопатия заднешейной, особенно вокруг сосцевидного отростка, и подзатылочной области. Аденопатия может быть генерализованной. Лимфатические узлы мелкие и лишь изредка болезненные при пальпации. Эти симптомы могут предшествовать появлению сыпи | Серологические тесты. Вирус может быть изолирован у больного, а при беременности – из околоплодных образований | Поддерживающая терапия |
| 3. Аденопатия периферических лимфатических узлов | ||||
| а) Локализация, меняющаяся в зависимости от места инфицирования | ||||
| 1) Бактериальный аденит (связанный с кожными инфекциями, причинами которых являются стрептококки группы А или другие пиогенные бактерии) | Инфекционный процесс часто развивается после травмы головы | При стрептококковой инфекции лимфатические узлы увеличены, болезненны, хотя в отдельных случаях источник лимфангита не идентифицируется. Лимфатические сосуды расширены за счет экссудации и гиперемированы. В окружающей жировой клетчатке может развиться целлюлит. В воспалительный процесс вовлекаются подмышечные и паховые узлы, возможно развитие лимфедемы с повторяющимися приступами. Нестрептококковые инфекции также сопровождаются развитием лимфаденита. | В сомнительных случаях рекомендуется биопсия лимфатических узлов с последующим посевом и приготовлением мазков. В большинстве случаев клинических проявлений достаточно для постановки диагноза и аспирации узлов не требуется. Для посевов и мазков используют материал кожных повреждений (если таковые имеются) или из зоны с признаками целлюлита | При наличии стрептококковой инфекции применяют пенициллин G, в некоторых случаях предпочитают антистафилококковый пенициллин для лечения смешанной стафилококковой и стрептококковой инфекции. Если заболевание вызывается иными пиогенными бактериями, выбор лекарственных препаратов производят по результатам теста на чувствительность |
| 2) Болезнь кошачьей царапины | У большинства заболевших прослеживается отчетливая связь с укусом или царапиной кошки, хотя к моменту воспаления лимфатических узлов место укуса может не выделяться Этиологию в настоящее время связывают с Bartonella (Rochalimea) henselae | Через 1–3 нед после укуса (царапины) кошкой место повреждения проявляется и сопровождается увеличением регионарных узлов (чаще подмышечных или эпитрохлеарных), которые могут приобрести подвижность В отдельных случаях у больных отмечаются общие признаки заболевания или быстро проходящая сыпь | Подкожный тест (не стандартизирован и не везде используется) Биопсия лимфатических узлов выявляет эпителиоидные гранулемы, звездчатые абсцессы, некротические казеозные массы и гигантские клетки Окрашивание солями серебра выявляет микроорганизмы булавовидной формы, которые по методу Брауна–Хоппса окрашиваются грамотрицательно В кожных повреждениях возбудитель может быть выявлен с помощью полимеразной цепной реакции | При гнойном процессе в лимфатических узлах возможно проведение аспирации Применение антибиотиков рекомендуется, в основном, больным с иммунодефицитами Возможно применение рифампицина, ципрофлоксацина, гентамицина или триметоприм–сульфаметоксазола |
| 3) Туляремия | Пути распространения 1)переносчики – насекомые, при этом особенно опасными на западе США в теплую погоду являются клещи и оленьи мухи 2) ухаживание за инфицированными животными или употребление в пищу их мяса (особенно кроликов и ондатр), что часто отмечается в восточных штатах во второй половине зимы в сезон охоты, 3) воздушный путь передачи, 4) употребление зараженной воды | При язвенно–бубонной форме туляремии отмечаются лихорадка, миалгия и головная боль, а также слабо болезненные папулы с последующим их изъязвлением, что приводит к воспалению регионарных лимфатических узлов Узлы становятся при пальпации болезненными, увеличенными и горячими Обработка шкурок зараженных животных часто вызывает повреждения кожи рук, что приводит к аденопатии подмышечных и эпитрохлеарных узлов В зависимости от места укуса насекомыми аденопатия может также отмечаться в шейной, паховой областях | Посевы крови, мокроты, желудочных смывов, экссудата на среды, содержащие цистеин. Серологические тесты результативны спустя 10 дней после начала заболевания. На первой–второй неделе может произойти конвертирование результатов кожной пробы Проведение биопсии с последующим посевом материала лимфатических узлов требуется редко, при этом в образце обычно выявляются гранулемы, микроабсцессы, некротические казеозные массы и гигантские клетки | Стрептомицин |
| 4) Чума | Заболевание передается человеку крысиными блохами от диких и домашних животных В США эндемичными являются юго–западные штаты В случае, если у больных развивается пневмония, воздушно–капельный путь распространения инфекции может приводить к крупным эпидемиям с высокой смертностью | Сопровождается лихорадкой, болезненными регионарными лимфатическими узлами, особенно паховыми, которые могут нагнаиваться и самопроизвольно прорываться При отсутствии лечения может развиться пневмония и септицемия Кровоизлияния приводят к формированию экхимоза | Мазки и посевы крови, биоптата из бубона, мокроты Окраска по методу Гимзы предпочтительнее, чем по Граму, для выявления грамотрицательных микроорганизмов булавовидной формы Рекомендуется флюоресцентное окрашивание Результаты серологических тестов положительны начиная со второй недели с момента заболевания | Стрептомицин с тетрациклином или хлорамфеникол, поскольку чувствительность бактериальных изолятов варьирует Профилактическое назначение тетрациклина при контактах с больными, имеющими легочную форму заболевания Сами больные должны быть надлежащим образом изолированы с целью ликвидации респираторного пути распространения заболевания |
| 5) Болезнь укуса крысы (S. minus) | Укус крысы | Длительность инкубационного периода составляет 1–4 нед, при развитии системного заболевания на месте укуса развивается гиперемия. Регионарные лимфатические узлы набухают, становятся болезненными при пальпации, плотными и спаянными друг с другом. Заболевание может сопровождаться лихорадкой, кожными высыпаниями, полиартритом или артралгией | Исследование материала из места укуса, кожных высыпаний или лимфатического узла методом темнопольной микроскопии для выявления возбудителя. Результаты теста на сифилис часто положительны. Следует проводить специфические серологические реакции | Пенициллин G или доксициклин |
| б) Локализация в подмышечной или плечевой области | ||||
| 1) Споротрихоз | Микроорганизмы находятся в почве или на растениях. Чаще других оказываются зараженными сельскохозяйственные рабочие, а также лица, контактирующие с зараженными растениями | Первичное повреждение на конечностях представлено изъязвленным узелком, что приводит к формированию по ходу лимфатических сосудов подкожных плотных красных нагнаивающихся узелков, а также регионарной аденопатии. Общие проявления заболевания, боли или лихорадка отсутствуют | Микроорганизмы при аспирации узелков могут быть выращены на агаре Сабуро, но в мазке их выявить сложно | Для лечения ограниченного заболевания назначают соли йодистоводородной кислоты (калия йодид) |
| 2) Опоясывающий лишай | Предрасполагающими факторами являются стресс, травма, иммуносупрессия, а также недостаточная резистентность организма (например, у больных с лимфомой или другими опухолями). Однако большая часть случаев протекает без явных нарушений иммунного статуса | Характеризуется высыпанием групп пузырьков на одной стороне тела по ходу нерва. Высыпаниям может предшествовать парестезия, сильная невралгия, головная боль и лихорадка. Увеличенные регионарные лимфатические узлы умеренно болезненны | Часто диагноз ставится только по клиническим проявлениям. В соскобе основания пузырька, окрашенном по методам Райта или Гимзы, выявляются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. Эти признаки являются характерными, но не патогномоничными при опоясывающем лишае. Окончательный диагноз подтверждает результат посева | Применение на ранних стадиях ацикловира или фамцикловира способно сократить продолжительность заболевания |
| 3) Герпетическое воспаление мягких тканей пальцев | Встречается преимущественно у лиц, ухаживающих за больными, и стоматологов. Чаще возбудителем является вирус простого герпеса типа 1, реже вирус простого герпеса типа II при заражении половым путем | Вздутые болезненные везикулезные повреждения мягких тканей пальцев, что сопровождается болезненной регионарной аденопатией | При вскрытии пузырьков из материала готовят мазки, окрашенные по Граму, и посевы на выявление бактерий и вирусов. Воспаленные мягкие ткани не иссекаются | Рекомендуется ацикловир |
| в) Локализация в паховой области | ||||
| 1) Первичный сифилис | Передача половым путем | Безболезненный шанкр на половых органах При паховой аденопатии узлы безболезненные, плотные, подвижные, негнойные Сохраняются в таком состоянии в течение нескольких месяцев, хотя шанкр исчезает через 2–6 нед | Серологические тесты информативны, однако следует помнить, что на ранних стадиях первичного заболевания результаты могут быть отрицательными | Пенициллин (доксициклин) |
| 2) Паховый лимфогранулематоз (четвертая венерическая болезнь) | Передача половым путем | Первичный аффект на половых органах представлен безболезненной папулой или пузырьком Односторонняя или двусторонняя паховая аденопатия Узлы могут быть спаянными, гнойными с несколькими полостями, что часто приводит к образованию множественных свищей Увеличение лимфатических узлов отмечается выше и ниже паховой связки Заболевание может сопровождаться диареей у женщин и мужчин–гомосексуалистов В отдельных случаях наблюдаются такие конституциональные признаки, как артралгия и миалгия | Микроорганизмы могут быть выделены при посевах гнойного материала, но этот метод доступен не во всех лабораториях Результативны серологические тесты В материале биопсии выявляются гранулемы, микроабсцессы, казеозные некротические массы, гигантские клетки | Доксициклин |
| 3) Шанкроид | Распространяется половым путем | Шанкры обычно множественные, болезненные, неплотные Паховые узлы болезненные В% случаев отмечается одностороннее воспаление При отсутствии лечения узлы могут оказаться спаянными вместе и образовать один гнойный бубон, на месте которого после разрыва формируется большая язва | Мазок и посевы на селективные среды материала, полученного при аспирации лимфатических узлов | Эритромицин (азитромицин, ципрофлоксацин, цефтриаксон) |
| 4) Венерическая гранулема (пятая венерическая болезнь) | В некоторых случаях, предположительно, половой путь распространения В США встречается редко, распространена, в основном, в тропических странах | Хроническая безболезненная папула в паховой области с последующим превращением в гранулему Подкожное набухание в паховой области («псевдобубон») Как правило, лимфатические узлы не вовлечены в воспалительный процесс Возможно вторичное присоединение бактериальной инфекции | Окрашенный препарат–отпечаток края кожного повреждения выявляет в цитоплазме гигантские клетки моноцитарного происхождения с тельцами Донована. Посев в желток куриного эмбриона | Доксициклин |
| 5) Генитальная инфекция, вызываемая вирусом простого герпеса типа II | Половой путь передачи наиболее распространен | Болезненные пузырьки у мужчин на половом члене, у женщин во влагалище и зоне шейки матки Заболевание может рецидивировать Часто регионарные лимфатические узлы при пальпации болезненны | По клиническим проявлениям Мазок секрета из области шейки матки выявляет атипические клетки В соскобе могут быть обнаружены также многоядерные гигантские клетки и вирусные включения Посев материала на выявление вирусов дает положительный результат на вирус герпеса | На ранних стадиях первичной инфекции эффективен ацикловир Препарат дает менее выраженный эффект при лечении рецидивов, хотя супрессорная терапия при хронической форме способна предотвратить рецидивы заболевания |
| II. Генерализованная лимфаденопатия | ||||
| 1. Инфекционный мононуклеоз | Заражение инфекцией, вызываемой вирусом Эпштейна–Барра, происходит орофарингеальным путем При этом вирус может находиться в глотке в течение месяцев в латентной форме | Случаи заболевания с наиболее выраженными клиническими симптомами отмечаются у подростков в период полового созревания и у молодых людей Заболевание сопровождается генерализованной аденопатией, спленомегалией, супраорбитальным отеком и макулопапулезной сыпью | В мазках периферической крови выявляется лимфоцитоз с присутствием атипических лимфоцитов Выраженная анемия отмечается редко Очень результативны серологические тесты Часто изменены показатели функциональной активности печени При отрицательных результатах серологической реакции на мононуклеоз рекомендуются тесты на гепатит, ВИЧ–инфекцию, токсоплазмоз, а также на некоторые другие инфекции, вызываемые вирусами, включая цитомегаловирус | В большинстве случаев рекомендуется поддерживающая терапия Назначение кортикостероидов полезно при наличии обструкций гортани, сильной токсичности, а также при гематологических и неврологических осложнениях |
| 2. Краснуха | Инфицирующим началом выступает слизь из носоглотки Инфекция у беременных больных требует строгой изоляции всех элементов, связанных с инфицированным плодом | Лихорадка, слабая розовая сыпь, аденопатия, особенно в заднешейной области, вокруг сосцевидного отростка, и подзатылочной области Аденопатия может быть генерализованной Лимфатические узлы мелкие и только изредка при пальпации болезненные Аденопатия может предшествовать появлению сыпи | Для диагностики рекомендуются серологические тесты | Поддерживающая терапия |
| 3. Инфекция, вызываемая цитомегаловирусом | Вирус может находиться в латентной форме во многих тканевых жидкостях организма, в том числе в крови, мокроте, семенной жидкости, грудном молоке, моче и секрете шейки матки индивидов без признаков заболевания. Наблюдаемый иногда у больных после операций на сердце синдром лихорадки, спленомегалии и лимфоцитоза вызывается именно этим вирусом. Другую группу риска составляют больные после переливания цельной крови или фракции лейкоцитов, при трансплантации почки, сердца или костного мозга, а также с нарушениями иммунного статуса | Этот возбудитель может вызывать разнообразные клинические проявления, хотя часто заболевание протекает бессимптомно. Аденопатия наблюдается как при врожденной инфекции, так и при приобретенной, и особенно выражена у взрослых с заболеванием, протекающим по типу инфекционного мононуклеоза. Часто развиваются гепатит и лихорадка. Серологические тесты на поздних стадиях могут оказаться конвертированными. Тяжелая пневмония, причиной которой является цитомегаловирус, обычно свойственна больным с нарушениями иммунного статуса | Посевы мочи, крови и отделяемого из горла на присутствие цитомегаловируса. Исследование мочи на тельца включений (изредка положительные результаты при приобретенной инфекции). Серологические тесты, функциональные пробы печени. Мазок периферической крови: увеличенное количество лимфоцитов, в том числе и атипичных форм, что позволяет предположить мононуклеоз. Однако тест монопятна и серологические реакции на вирус Эпштейна–Барра отрицательны | У больных с нарушениями иммунного статуса эффективным может быть ганцикловир |
| 4. Корь | Слизь из носоглотки больных является в высшей степени инфицирующим агентом. В настоящее время заболевание отмечается, в основном, среди неиммунизированного населения | Лихорадка, острый ринит, кашель, пятна Коплика, красная пятнистая сыпь вначале на лице, а затем на туловище. Лимфаденопатия может быть генерализованной или преобладать в затылочной и заднешейной областях | Обычно диагноз очевиден по клиническим симптомам, и лабораторные анализы для его подтверждения не требуются. При их проведении отмечается незначительное снижение содержания лейкоцитов. Выделение вирусов проводят из образцов мочи или мокроты. В лимфатических узлах выявляются увеличенные герминативные фолликулы и многоядерные гигантские клетки. Некоторые изменение могут затронуть другие органы, например аппендикс | После контактов с заболевшими назначают гамма–глобулин, который эффективен при его введении в течение инкубационного периода |
| 5. Лихорадка денге | Причиной заболевания являются арбовирусы, распространяемые комарами рода Aedes в тропическом и субтропическом климате | “Костоломная” лихорадка с сильными болями в спине и костях. Продромальные насморк, головная боль, миалгия, высыпания, артралгия, болезненность глаз, инфекции склеры. Аденопатия заднешейной и паховой областей с неболезненными при пальпации узлами. Заболевание часто двухфазовое | Часто отмечается лейкопения. Вирус выделяете? из крови. Рекомендуется серологическое тестирование | Симптоматическое лечение |
| 6.Токсоплазмоз | Организмом–хозяином, в котором паразиты размножаются, являются кошки. Фекалии с ооцистами могут стать источником заражения других млекопитающих и птиц. Заражение человека происходит при употреблении в пищу плохо проваренного мяса, в частности свинины и говядины, которое содержит цисты. Пути передачи от человека к человеку неизвестны, за исключением инфицирования плода через плаценту или при пересадке тканей. Тяжелая форма заболевания наблюдается у больных с нарушениями иммунного статуса | Течение заболевания такое же, как при инфекционном мононуклеозе, и сопровождается лихорадкой, лимфаденопатией, особенно шейной области. Лимфатические узлы плотные, неспаянные, гладкие, могут быть болезненными при пальпации, изредка нагнаиваются. Одновременно с аденопатией появляется сыпь. Может сопровождаться ЛНП, миокардитом, перикардитом, энцефалитом, пневмонией или гепатитом | Рекомендуются серологические тесты. Биопсия лимфатических узлов информативна, даже если не выявляется возбудитель, хотя не патогномонична и сходна с лимфомой. Паразит может быть выделен из инфицированных мышей. Окрашивание мышечной ткани, узлов или ЦСЖ по методу Райта или Гимзы помогает выявить трофозоитов или цисты. При диагностике результативна полимеразная цепная реакция | Пириметамин и сульфадиазин (также назначается фолиевая кислота). (В большинстве случаев заболевание проходит без лечения. Лечение необходимо больным с нарушениями иммунного статуса.) |
| 7. Туляремия | Распространяется 1) насекомым и (оленьими мухами и клещами), особенно в западных районах США в теплое время года; 2) ухаживание за больными животными или употребление в пищу зараженного мяса, особенно кроликов и ондатр, что широко распространено в восточных штатах во второй половине зимы в период сезона охоты; 3) воздушно–капельный способ; 4) употребление зараженной воды | Язвенно–бубонная форма туляремии сопровождается болезненными папулами, которые изъязвляются, что приводит к воспалению регионарных лимфатических узлов, которые становятся болезненными при пальпации, горячими и увеличенными. Заболевание сопровождается лихорадкой, головной болью и миалгией. Кроме данной формы, туляремия может проявляться в легочно–бубонной и кишечно–бубонной формах, при которых аденопатия становится генерализованной | Посевы на цистеинсодержащие среды крови, мокроты , желудочных смывов, экссудатов. Серологические реакции положительны только спустя 10 дней после начала заболевания. Кожная проба может иметь конверсию в период между первой и второй неделями. Биопсия лимфатических узлов требуется редко, она выявляет гранулемы, микроабсцессы, казеозные некротические массы и гигантские клетки. Посевы биопсийного материала | Стрептомицин |
| 8. Бруцеллез | При контакте со свиньями, овцами, крупным рогатым скотом, козами и собаками. Заражение возможно при употреблении в пищу контаминированного молока и молочных продуктов | Проявлениями заболевания могут быть острые и хронические общие признаки, сопровождающиеся лихорадкой, спленомегалией и аденопатией подмышечной и шейной областей с неболезненными при пальпации узлами. Осложнения включают остеомиелит (чаще спондилит), эндокардит и менингит | Посевы крови, костного мозга, по возможности, печени. Микроорганизмы выращивают в атмосфере 10% CO 2 по меньшей мере в течение 21 дня. Рекомендуется серологическое тестирование. В биоптатах лимфатических узлов и печени отмечаются гранулемы, микроабсцессы, казеозные некротические массы, кальциноз, гигантские клетки. Сходные образования могут быть выявлены в других органах, например в селезенке и костном мозге | Рифампицин и доксициклин |
| 9. Туберкулез | Генерализованная аденопатия характерна при диссеминированной форме туберкулеза | Как правило, подтверждение диагнозу дают результаты обследования легких. Однако в отдельных случаях у больных наблюдается ЛНП при нормальной рентгенограмме грудной клетки | Рентгеноскопия грудной клетки, кожная проба. Мазок и посевы мокроты, посевы смывов из желудка. В биопсийном материале лимфатических узлов обнаруживаются гигантские клетки, туберкулы, казеозные некротические массы, кальциноз, фиброз. Данные признаки характерны и для других органов. В случае затруднений при выделении возбудителя для посевов рекомендуются биоптаты лимфатических узлов. Для подтверждения диагноза можно использовать биоптаты печени и костного мозга с последующими посевами | Изониазид в сочетании с рифампицином, этамбутолом и пиразинамидом (при сильной токсичности назначают кортикостероиды) |
| 10. Гистоплазмоз | При контакте с пылью и почвой, зараженной пометом больных птиц, прежде всего цыплят и скворцов, а также летучих мышей | При диссеминированной форме гистоплазмоза развивается генерализованная лимфаденопатия одновременно со спленомегалией | Посевы костного мозга, крови, мокроты и(или) биоптата из лимфатических узлов на специальные среды. В мазках из перечисленных образцов обращают внимание на наличие микроорганизмов внутри макрофагов | При диссеминированной форме заболевания назначают амфотерицин В |
| 11. Вторичный сифилис | Первичный сифилис распространяется половым путем. Вторичный сифилис проявляется только в случае неадекватного лечения в период от двух недель до шести месяцев после первичного заболевания | Лихорадка, диффузная экзантема (часто распространяется на ладони и подошвы), генерализованная лимфаденопатия, при которой отмечаются неболезненные при пальпации узлы в затылочной области и около ушной раковины. Узлы прощупываются в течение еще нескольких месяцев после исчезновения других симптомов вторичного сифилиса | Тест на сифилис чувствителен так же, как и иммунофлюоресцентный метод обнаружения трепонем, но первый менее специфичен | Пенициллин(доксициклин) |
| 12. ВИЧ–инфекция | Генерализованная лимфаденопатия наблюдается при первичной инфекции (период, сходный с течением инфекционного мононуклеоза). Повторно генерализованная аденопатия может развиться при дальнейшем утяжелении заболевания | Первичная инфекция сопровождается диффузными высыпаниями розово–оранжевого цвета | Серологические реакции | Для лечения первичной инфекции эффективные лекарственные препараты отсутствуют. Для подавления проявлений заболевания на более поздних стадиях применяют антивирусную терапию против ретровирусов, положительное действие которой оценивают по клиническим симптомам и содержанию лимфоцитов популяции CD 4 . Методы специфического лечения ВИЧ–инфекции в настоящее время находятся на стадии разработок |