Причинами пневмоний могут стать многие патогенные микроорганизмы, способные инфицировать легкие. У больных пневмонией имеются такие симптомы, как лихорадка, кашель и уплотнения легочной ткани, выявляемые на рентгеновских снимках. Кроме того, отмечаются лейкоцитоз или лейкопения, боль в груди и дыхательная недостаточность различной степени. При первых подозрениях на пневмонию становится необходимой дифференциальная диагностика, от результатов которой всецело зависит выбор лечения. Большая часть пневмоний обусловлена инфицированием легочной ткани одним из трех–четырех возбудителей, наиболее характерных для пульмонологических заболеваний, хотя образование инфильтратов в легких способны вызывать многие микробы.
Именно поэтому в настоящей книге в первую очередь рассмотрены наиболее типичные случаи пневмоний, а затем кратко перечислены основные характеристики пневмоний более редкой этиологии (табл. 2.1).
Таблица 2.1. Острые пневмонии.
I. Наиболее частые причины пневмонии
■ Микоплазмы
■ Вирусы
■ Бактерии
• Пневмококки
• Аспирационная пневмония (смешанная)
• Грамотрицательные палочки
• Staphylococcus aureus
• Haemophilus influenzae
• Moraxella
• Туберкулез
• Chlamydia pneumoniae.
II. Более редкие причины пневмонии
■ Болезнь легионеров
■ Актиномикоз
■ Туляремия
■ Чума
■ Сальмонеллез
■ Бруцеллез
■ Мелиоидоз
■ Лихорадка Ку
■ Орнитоз
■ Chlamydia trachomatis (новорожденные)
■ Грибковые инфекции
• Бластомикоз
• Кокцидиоидоз
• Гистоплазмоз
■ Паразитарные инвазии
• Entamoeba histolytica
• Нематоды
• Малярия.
III. Дополнительные причины пневмонии как осложнения других болезней [4]Следует помнить, что любые микроорганизмы, перечисленные в пп. «I» и «II» могут также стать причиной заболевания у больных со вторичным иммунодефицитом.
■ Нокардиоз (атипический актиномикоз)
■ Вирусы
• Цитомегаловирус
• Вирус ветряной оспы
• Вирус герпеса человека
■ Грибки
• Кандида
• Аспергилл
• Криптококк
• Фитомицеты
■ Паразиты
• Пневмоцисты
• Токсоплазмы
• Стронгилоиды
Главные причины пневмоний
Причина пневмонии у людей, у которых другие заболевания отсутствуют, отчасти может определяться возрастом больного: как правило, у детей и молодых людей возбудителями пневмонии являются микоплазмы или вирусы, в то время как у больных пожилого возраста, новорожденных или в случаях, когда пневмония является осложнением другого заболевания, ее причиной чаще бывает бактериальная инфекция.
Пневмония у новорожденных почти всегда имеет бактериальную природу. В возрастной группе от двух месяцев до пяти лет доминирующими возбудителями являются вирусы, в частности респираторный синцитиальный вирус и вирус парагриппа, хотя в раннем грудном возрасте (1–4 мес) существенную роль играет такой возбудитель, как Chlamydia trachomatis. Бактерии, в частности Haemophilus influenzae, пневмококки и стафилококки, – менее частые возбудители в данной возрастной группе, хотя именно они вызывают наиболее тяжелые формы заболевания. В последующих возрастных группах – от 5 до 30 лет, доминирующий возбудитель заболеваний нижних отделов дыхательной системы – Mycoplasma pneumoniae. После 30 лет на первый план снова выходит пневмококковая пневмония, однако достаточно характерными возбудителями заболевания в этой возрастной группе оказываются грамотрицательные палочки, стафилококки, а также Legionella и Chlamydia pneumoniae.
Микоплазменная пневмония
Как отмечалось, наиболее частой причиной пневмонии у детей старшего возраста и у молодых людей является микоплазмоз, вызванный М. pneumoniae. У больных с микоплазменной пневмонией отмечаются сухой непродуктивный кашель и| нормальное или слегка повышенное число лейкоцитов. Хотя при первичном врачебном обследовании грудной клетки существенных отклонений от нормы, как; правило, не обнаруживается, рентгеноскопия выявляет заметные изменения. При этом в перибронхиальном интерстиции происходит формирование уплотнений, распространяющихся далее и в доли легких. Такие уплотнения локализуются преимущественно в нижних долях легкого, хотя образования полостей при этом не отмечается. Вовлечение плевры в воспалительный процесс если и происходит, то без явных клинических проявлений, хотя небольшой выпот иногда имеет место. Микоплазменная инфекция может стать причиной появления внелегочных заболеваний симптомов, таких как гепатит, менингоэнцефалит, сыпь и гемолитическая анемия, каждый из которых в свою очередь может служить указанием на микоплазменную этиологию пневмонии. Следует помнить, что даже при наличии основных диагностических критериев в пользу микоплазменной пневмонии, ничто в клинической картине не является абсолютно характерным для данной этиологии заболевания. Даже в случае лихорадки и локализованного инфильтрата микоплазменная пневмония клинически неотличима от пневмоний вирусной или бактериальной природы, и диагноз обычно устанавливают по результатам серологического исследования.
Микоплазмы также могут стать причиной так называемой атипической пневмонии, клиническая картина которой включает в себя лихорадку, непродуктивный кашель, общие жалобы, такие как головная и суставная боль, а рентгеноскопическое обследование грудной клетки выявляет диффузные интерстициальные уплотнения. Все атипические виды пневмонии отличаются от классических типов пневмоний бактериальной этиологии тем, что в случае последних обычно отмечаются локализованный инфильтрат, продуктивный кашель и более четкие общие симптомы. Помимо микоплазм, основные атипические пневмонии могут иметь также вирусную, хламидийную или другую небактериальную природу. К ним также следует отнести легионеллез.
Бактериальная пневмония
К наиболее распространенным болезнетворным агентам, вызывающим бактериальную пневмонию, относятся пневмококки, анаэробные бактерии ротовой полости, грамотрицательные палочки и стафилококки. Больные, страдающие алкоголизмом, хронической обструктивной болезнью легких, хронической сердечной недостаточностью и диабетом, особенно чувствительны к бактериальным видам пневмонии, так же как и больные с более редкими заболеваниями, такими как множественная миелома, гипогаммаглобулинемия, нефротический синдром и спленэктомия. К местным факторам, наличие которых позволяет предполагать бактериальную пневмонию, относятся травма грудной клетки, аспирация, бронхоэктаз, кистозные образования в легких, а также обструктивные поражения, вызванные опухолями или инородными телами.
Пневмококковая пневмония
Подавляющее большинство первичных бактериальных пневмоний, особенно у внегоспитальных больных, вызвано пневмококками. Пневмококковая пневмония часто начинается как осложнение первичной вирусной инфекции верхних дыхательных путей. Типично молниеносное начало болезни, характеризующееся ознобом (резкие повышения температуры нехарактерны для небактериальных видов пневмонии), кашлем, резкими болями в грудной клетке, появлением слизисто–гнойной мокроты, постоянной лихорадки и уплотнения в одной или нескольких долях легкого. Лейкоцитоз с выраженным сдвигом формулы влево также обычно наблюдается при пневмококковой пневмонии, хотя иногда содержание лейкоцитов соответствует норме. В тяжелых случаях, особенно у лиц, страдающих алкоголизмом, развивается лейкопения с неблагоприятным прогнозом. При соответствующей терапии смертность обычно низка и восстановление нормальной структуры легкого бывает полным. Стерильные плевральные выпоты типичны для этой формы пневмонии, а скопление гноя в плевральной полости случается редко, особенно, если своевременно поставлен правильный диагноз и начата адекватная терапия Раньше считалось, что единственным признаком развивающейся пневмококковой пневмонии является озноб. Однако в настоящее время такое проявление встречается сравнительно редко.
Иногда наиболее значимым симптомом в клинической картине пневмонии являются боли в области грудной клетки. Следует помнить, что боли в груди могут быть вызваны также ишемией или иррадиировать от пищевода, а в отдельных случаях возникать вследствие эмболии легкого, ветрянки, перикардита, плеврита, плевродинии, расслаивающей аневризмы и грудиноключичного артрита.
Пневмония, вызванная стафилококками и грамотрицательными палочками
Стафилококки и грамотрицательные палочки обычно вызывают более тяжелую пневмонию, при которой плевральный выпот и эмпиема встречаются значительно чаще, чем при пневмококковой инфекции. Эти более разрушительные виды бактериальных пневмоний сопровождаются некротизацией легочной ткани, имеющей на рентгенограмме вид инфильтратов с образованием в отдельных случаях абсцессов, похожих на полости, появляющиеся при туберкулезе и смешанных анаэробных инфекциях. Хотя сами пневмококки относительно редко вызывают развитие абсцесса, у больных с тяжелыми хроническими обструктивными поражениями легких пневмококковая пневмония может приводить к образованию полостей в результате уже произошедшего структурного поражения легкого.
Стафилококковая пневмония
За исключением периодов эпидемий гриппа, когда частота заболевания возрастает примерно в три раза, стафилококковая пневмония встречается достаточно редко и диагностируется менее чем у 5% больных, госпитализированных по поводу бактериальной пневмонии. К инвазии стафилококков в легкие предрасполагают обычно острая бронхолегочная инфекция, обусловленная вирусом гриппа, и нарушения, вызванные хронической обструктивной болезнью легких.
Другие группы риска в отношении стафилококковой пневмонии включают в себя:
■ детей в возрасте до двух лет, у которых смертность при этом заболевании составляет одну треть от общего числа заболеваний.
■ ослабленных взрослых и больных, у которых развивается метастазирующая форма стафилококковой пневмонии, вторичная к бактериемии, источником которой является поражение кожи или дренирующий катетер.
Диагностические критерии стафилококковой пневмонии включают в себя быстро прогрессирующие инфильтраты, эмпиему с ранним формированием полостей, воздушные кисты легкого, кавитацию, спонтанный пневмоторакс и кавитарную эмболию легкого.
Грамотрицательные палочки
Ряд грамотрицательных палочек образует вторую относительно распространенную группу этиологических агентов, вызывающих бактериальные пневмонии. Хотя некоторые исследователи пытались обнаружить на рентгенограммах легких специфические признаки заболеваний, вызванных каждым из видов грамотрицательных палочек, мы не считаем такой подход достаточно целесообразным.
Наиболее распространенным возбудителем из этой группы следует считать Klebsiella spp., однако Escherichia coli, Pseudomonas spp. и Proteus spp. также могут являться причиной пневмонии. Эти бактерии редко поражают здоровых людей: в большинстве случаев они поражают людей, страдающих какими–либо хроническими заболеваниями легких, алкоголизмом, диабетом или болезнями сердца. Респираторные инфекции, вызванные грамотрицательными аэробными бактериями, часто встречаются у госпитальных больных, особенно в случаях, когда проводилась механическая вентиляция легких или трахеостомия. Изменения нормальной микрофлоры в результате предшествующей антибиотикотерапии также способствуют инфицированию указанным типом микроорганизмов. Более того, даже когда нет ни одного из перечисленных факторов риска, у тяжелых стационарных больных существенно повышена опасность колонизации носоглотки грамотрицательными палочками, что, в результате аспирации возбудителей, приводит к развитию пневмонии.
Пневмония, вызванная клебсиеллой
Известны клинические симптомы, которые более характерны для заболевания, вызванного грамотрицательными возбудителями конкретного вида. Так, инфекцию, вызванную клебсиеллой, следует особенно предполагать у лиц, страдающих алкоголизмом, и у больных с дистрофиями. В этих случаях нередко отмечается лейкопения. Объемная слизистая масса, выделяемая клебсиеллой, может стать причиной плотного инфильтрата с увеличением долей легкого, в особенности верхних. На рентгенограмме грудной клетки обычно хорошо видны уплотненные междолевые щели. В тяжелых случаях обширная деструкция легочной ткани проявляется в норме ателектаза легочных долей. Разрушительные тенденции объясняют частое развитие осложнений, 6 °обусловленных данной формой пневмонии, а именно: абсцесса, легочного выпота, эмпиемы и остаточного фиброза. Несмотря на указанные диагностические критерии, пневмонию, вызванную клебсиеллой, часто невозможно дифференцировать от пневмококковой пневмонии иначе как с помощью окраски мазков по Граму и выделением возбудителя из мокроты, трахеальных смывов или плевральной жидкости. Пневмония, вызванная клебсиеллой, иногда может быть хронической, симулирующей туберкулез или неспецифический аспирационный абсцесс легкого.
Пневмония, вызванная синегнойной палочкой
Пневмония, вызванная синегнойной палочкой, особенно часто наблюдается у больных муковисцидозом, лейкозом или тяжелой лейкопенией, а также у стационарных больных, которым проводится курс лечения антибиотиками или иная интенсивная легочная терапия. Pseudomonas aeruginosa, в отличие от других грамотрицательных микроорганизмов, обычно становится причиной васкулита с тромбозом сосудов легкого.
Moraxella catarrhalis, ранее известная как Neisseria catarrhalis, а затем как Branhamella catarrhalis, является грамотрицательным диплококком, который рассматривается как важный этиологический агент пневмонии у пожилых людей, страдающих хроническими болезнями легких.
Пневмония, вызванная анаэробными микроорганизмами
В настоящее время накапливается все больше доказательств того, что ряд анаэробных бактерий, включая анаэробные стрептококки и различные формы анаэробных грамотрицательных палочек, выступают в качестве возбудителя значительной доли бактериальных пневмоний. Основная часть таких инфекций – результат аспирации нормальной микрофлоры ротовой полости, которая состоит преимущественно из анаэробных бактерий. Эго справедливо особенно в отношении лиц, страдающих алкоголизмом, или тех, у кого по каким–либо причинам случаются потери сознания. Больные с карциномой бронхогенного происхождения также принадлежат к группе высокого риска в отношении анаэробной пневмонии. У больных этих групп можно подозревать анаэробный характер пневмонии, особенно при плохой гигиене полости рта, когда мокрота имеет неприятный запах, а окраска мокроты по Граму выявляет много ПМЯЛ и смесь грамположительных и плеоморфных грамотрицательных палочек, сходных с микрофлорой рта. Очень часто у таких больных распространенные аэробные культуры в посевах дают картину, относимую к “нормальной” микрофлоре. Пневмонии анаэробного типа могут быть острыми, а могут иметь вялотекущую форму, но в любом случае они часто сопровождаются некротизацией, образованием абсцессов и эмпиемой.
Анаэробной пневмонии иногда предшествует бактериемия, чаще всего возникающая после полостных операций, гинекологических инфекций или нарушения целостности желудочно–кишечного тракта, а также как следствие карциномы (в случае, когда карцинома является первичным заболеванием, такой микроорганизм, как Clostridium septicum, может служить диагностическим критерием этиологии пневмонии). В этих ситуациях пневмония обычно протекает с множественными эмболическими повреждениями легкого, на месте которых впоследствии могут развиваться кисты.
Пневмония, вызванная Haemophilus
Хотя Haemophilus influenzae принадлежит к грамотрицательным аэробным палочкам, ее следует рассматривать отдельно от грамотрицательных энтеробацилл или псевдомонад. Фактическая частота пневмоний, вызванных Н. influenzae, неизвестна. Последняя может быть обнаружена как колонизирующий микроорганизм нормальной фарингеальной микрофлоры многих индивидов, но наиболее часто наблюдается у детей дошкольного возраста, а также в гортани и мокроте взрослых с хронической обструктивной болезнью легких. Эти две группы больных с наибольшей вероятностью подвержены пневмонии, вызванной Н. influenzae. В мазках мокроты таких больных видны преимущественно мелкие плеоморфные грамотрицательные коккобациллы, связанные с ПМЯЛ. Этиология данной пневмонии по клиническим симптомам не выявляется.
Болезнь легионеров
Болезнь легионеров (легионеллез, легионелла–пневмония) – тяжелое заболевание, смертность от которого при некоторых вспышках может достигать 10–15%. Больные жалуются на головную боль, общую слабость, внезапно возникшие мышечные боли, за которыми следуют быстро прогрессирующая лихорадка с сильным повышением температуры, потоотделение, непродуктивный кашель и, зачастую, наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ. Нередко болезни предшествует пребывание в местах разработки грунта или источников воды. Кроме того, во многих госпиталях легионеллез принадлежит к основным внутрибольничным инфекциям. За исключением хрипов, физикальное обследование не обнаруживает никаких отклонений. На рентгенограмме грудной клетки видны бляшкообразные инфильтраты, которые далее могут сливаться в обширные уплотнения. Известно, что болезнь может протекать как в спорадической, так и в эпидемической формах, причем ей наиболее подвержены курящие взрослые. Хотя легионелла является грамотрицательным микроорганизмом, для его идентификации необходимы специальные методы окраски, в частности метод флюоресцентных антител. Для подтверждения диагноза разработаны серологические методы, а также специальные селективные среды для микробиологического посева.
Туберкулез
Mycobacterium tuberculosis (МТ) остается важной причиной пневмонии. Классические патологические изменения легкого, характерные для туберкулеза, происходят обычно в верхней доле и ведут к образованию каверн с последующим рубцеванием. Течение, как правило, безболезненное и не осложняется острой бактериальной пневмонией. Однако нельзя не принимать во внимание и возможности существования ряда острых форм туберкулеза. Туберкулезная микобактерия способна вызывать острые пневмонии, неотличимые от пиогенных этиологических форм, обсуждавшихся ранее, так что наличие туберкулеза следует подозревать фактически при любом заболевании легкого, протекающем с образованием инфильтратов, особенно в случаях отсутствия эффекта антибиотиков у пациентов с острой пневмонией. К другим признакам туберкулеза относятся внезапное появление плеврального выпота и быстрое образование инфильтратов с ипсилатеральной хилярной аденопатией.
Chlamydia pneumoniae
Данный микроорганизм принадлежит к группе распространенных возбудителей. В большинстве случаев инфекция протекает бессимптомно, но иногда у детей в и юношей развиваются фарингит, хрипота и синусит и лишь изредка – пневмония, в то время как у взрослых, наоборот, инфекция имеет тенденцию развиваться в пневмонию. Фактически до 10% пневмоний у больных в возрасту старше 30 лет вызваны С. pneumoniae. Инфекция С. pneumoniae часто приводит к персистенции таких симптомов, как кашель или общая слабость; это может продолжаться в течение недель или месяцев даже при лечении антибиотиками. Возможна этиологическая связь между хламидийной инфекцией и развитием астмы.
Лабораторная диагностика бактериальных пневмоний
Поскольку ни клинические, ни рентгеноскопические исследования не дают возможности установить специфическую этиологию большинства видов пневмонии, для клиницистов имеют большое значение другие методы лабораторного обследования. Наиболее полезными из лабораторных анализов являются: посевы крови, мокроты и плевральной жидкости, окраска мокроты по Граму. Действительно, положительный результат посева крови или плевральной жидкости остается определяющим методом идентификации этиологического агента, если только не может быть получена для посева ткань легкого. К сожалению, посевы крови дают положительный ответ приблизительно лишь в одной четверти случаев пневмонии, кроме тех инфекций легкого, которые имеют метастатический характер и вторичны по отношению к бактериемии из других органов.
Мазок мокроты весьма информативен, если на нем обнаружено много клеток, принимающих участие в воспалительном процессе (особенно ПМЯЛ), и однотипная микрофлора, например грамположительные кокки или грамотрицательные палочки. Результат особенно показателен, если микроорганизмы находятся внутри или около ПМЯЛ.
Посев мокроты сам по себе менее информативен, чем окраска мазка по Граму, по нескольким причинам: анаэробные кокки, палочки, пневмококки, стафилококки, стрептококки, Haemophilus и Branhamella могут являться частью нормальной микрофлоры, высеваемой из носоглотки. Кроме того, грамотрицательные палочки нередко не обнаруживаются в верхних дыхательных путях даже тяжелых стационарных больных. Таким образом, положительный результат посева мокроты без одновременной окраски по Граму, выявляющей присутствие в мазках ПМЯЛ, легочных макрофагов и доминирующего типа бактериальной микрофлоры, мало способствует установлению диагноза. Кроме того, довольно часто вообще не удается выявить пневмококки в посевах мокроты больных пневмококковой пневмонией, подтвержденной положительными результатами высевов из крови. Это показывает опасность ориентации только на результаты посевов мокроты без окраски мазков по Граму.
Между тем при окраске мокроты по Граму встречаются свои сложности. Прежде всего необходимо быть уверенным, что вы имеете дело с мокротой, а не со слюной. Лучшее доказательство того, что изучаемый образец действительно мокрота, – присутствие в нем альвеолярных макрофагов. Образцы материала с большим количеством эпителиальных клеток не следует брать для анализа, так как они происходят из верхних дыхательных путей. Качество окраски контролируется по цвету ядер ПМЯЛ, который должен быть бледно–сиреневым, а не синим. Чтобы проверить, правильно ли произошло обесцвечивание, можно сделать параллельный контроль с известными грамотрицательными и грамположительными микроорганизмами. При проведении окраски по Граму хорошим контролем может служить анализ взятого у врача (здорового человека) образца зубного налета, который должен содержать как грамположительные, так и грамотрицательные бактерии.
Итак, особенно внимательному изучению на предмет выявления возбудителя следует подвергнуть поля мазка с многочисленными ПМЯЛ. При активной инфекции иногда видны ПМЯЛ, содержащие фагоцитированные бактерии.
Если внутри лейкоцитов обнаруживается присутствие большого количества грамположительных кокков, то более вероятно, что это стафилококки, а не пневмококки, так как.
■ пневмококки – обычно хорошо инкапсулированные бактерии – с большим трудом фагоцитируются на ранней стадии инфекции (до выработки специфических антител).
■ будучи фагоцитированы, пневмококки быстро уничтожаются.
Обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, многочисленных ПМЯЛ и смешанной микрофлоры с множеством плеоморфных грамотрицательных палочек, которые не растут в аэробных условиях, служит наиболее значимым критерием при постановке диагноза анаэробной пневмонии. Присутствие большого количества лейкоцитов при одновременной скудости бактериальной микрофлоры свидетельствует в пользу либо небактериального процесса, либо бактериальной инфекции, возбудители которой не выявляются при окраске по Граму. В последнем случае следует прежде всего подозревать микоплазмоз или легионеллез, хотя нельзя исключать и другую этиологию, в частности туберкулез, вирусную пневмонию, лихорадку Ку, орнитоз и хламидиоз.
В последнее время в диагностику пневмонии по анализам мокроты активно внедряются молекулярно–биологические методы, такие как ДНК–зонды или полимеразная цепная реакция. Круг возбудителей, определяемых этими методами, постоянно расширяется и включает патогенные грибы, микобактерии, бактерии и вирусы, однако их применимость зависит в первую очередь от их доступности и стоимости.
Хотя микроскопическое исследование мокроты является очень полезным неинвазивным методом, который позволяет сделать предположение о природе этиологического агента, может возникнуть необходимость в других диагностических процедурах. В случаях, когда пациент неспособен сам отхаркивать мокроту, применяется транстрахеальная вытяжка, которая также дает возможность избавиться от загрязнения образца микрофлорой носоглотки. Бронхоскопия и назофарингеальная аспирация позволяют опуститься ниже обычно стерильного киля трахеи и менее инвазивны, чем транстрахеальная аспирация, но фарингеальное загрязнение в этом случае неизбежно.
В заключение следует сделать несколько замечаний по поводу лечения пневмонии. Обычно антимикробная терапия пневмонии основывается на этиологии заболевания, установленной с помощью окраски мазков по Граму, но иногда лечение необходимо начать при отсутствии мазков мокроты и до проведения других лабораторных исследований. В таких случаях лечение следует назначать, имея в виду наиболее вероятную этиологию. Например, у студента колледжа с локализованным инфильтратом, непродуктивным кашлем и лихорадкой, который не выглядит тяжелобольным, следует подозревать прежде всего микоплазменную пневмонию. Хотя не стоит исключать при таких симптомах и возможности вирусной или пневмококковой этиологии заболевания. В этом случае для лечения может быть применен эритромицин, эффективный как в отношении микоплазм, так и пневмококков. Если же болезнь протекает тяжело, с острой лихорадкой, гипоксией и множественными инфильтратами, совершенно необходимо получить мокроту для окраски по Граму. Если и это не даст определенных результатов, то первоначальный спектр антибиотиков следует расширить путем назначения препаратов, эффективных не только против пневмококков, но и против стафилококков, грамотрицательных палочек, анаэробов и, возможно, легионелл. Для дополнительных агностических заключений следует принять во внимание возраст больного, иммунный статус и возможные контакты с определенными возбудителями.
Пневмонии другой этиологии
Пневмонии могут быть вызваны и такими возбудителями, как вирусы, грибки и простейшие. Данные этиологические агенты, за исключением вирусов, значительно более редки, чем рассмотренные выше возбудители. Однако они заслуживают внимания прежде всего потому, что в определенных случаях пневмония, считавшаяся вторичной в отношении одной из обычных бактериальных инфекций, не поддается соответствующему лечению. Примером может служить пневмония у детей младшего возраста, протекающая с незначительной лихорадкой или вообще без повышения температуры, частой причиной которой является Chlamydia trachomatis.
Вирусная пневмония
Вирусная пневмония может быть вызвана вирусами гриппа, парагриппа, аденовирусом (особенно при эпидемиях в популяциях с тесным контактом, например у военнослужащих), респираторным синцитиальным вирусом и, реже, вирусами ветряной оспы, кори и герпеса. Обычно при заболевании преобладают общие симптомы: лихорадка, головная и мышечные боли, сухой кашель и общая слабость. Количество лейкоцитов обычно в норме или слегка понижено, но иногда имеет место нейтрофилия с повышенным уровнем ПМЯЛ. В тяжелых случаях могут развиться одышка или выраженная гипоксия. Хотя кашель и гнойная мокрота обычно указывают на бактериальную природу инфекции, эти симптомы иногда могут присутствовать и при тяжелой вирусной пневмонии, например, вызванной вирусом гриппа. Симптомы вирусной пневмонии могут быть весьма тяжелыми, а изменения на рентгенограмме обширными, несмотря на незначительное количество данных, полученных при физикальном обследовании грудной клетки. Чаще всего на рентгенограмме выявляются бляшкообразные уплотнения сегментов нижней доли, весьма сходные с теми, что наблюдаются при большинстве пневмоний бактериальной этиологии. Иногда заметен минимальный ателектаз. Существуют и более характерные именно для вирусной инфекции показатели рентгеноскопии, но они выявляются не столь часто. Эти показатели включают в себя усиленный интерстициальный рисунок, распространяющийся от ворот легкого, либо симметричный диффузный рисунок в обоих легких, который может быть или интерстициальным, или узелковым, что совпадает с картиной отека легкого или интерстициального фиброза. Вовлечение в воспалительный процесс плевры при вирусных инфекциях происходит редко, что объясняет единичность случаев плевральных болей и выпота при данной форме пневмонии. Образования полостей не происходит.
Очень немногие формы вирусных пневмоний имеют характеристические признаки, которые, безусловно, являются патогномоничными. Так, герпесвирусы (объединяющие в своем составе вирусы простого герпеса, ветряной оспы и цитомегаловирус) вызывают появление симметричного диффузного или диффузного узелкового рисунка уплотнений {varicella) в легочной ткани с последствиями в виде множественных очагов обызвествления диаметром 1–3 мм. Вирус гриппа может вызывать любую форму инфильтраций, наблюдаемую на рентгенограмме. При поражении аденовирусом, так же как и вирусом гриппа, наиболее часто выявляются сегментарные уплотнения в виде затемнений на рентгенограмме. У новорожденных и детей грудного возраста респираторный синцитиальный вирус может вызывать тяжелую форму пневмонии, которая нередко становится причиной эпидемических вспышек в яслях.
Следует иметь в виду, что диффузный характер инфильтрации легочной ткани описанный при классических формах вирусных пневмоний, может также выявляться при:
■ невирусных видах пневмонии.
■ септицемии.
■ острой аспирации.
■ отеке легкого различной этиологии.
Указанием в пользу вирусной природы пневмонии может служить отсутствие акции на антибиотики и нормальное или слегка пониженное количество лейкоцитов в крови. В мазках мокроты при соответствующей окраске выявляются включения в лейкоцитах или присутствие многоядерных гигантских клеток, что также служит аргументом в пользу вирусной этиологии пневмонии. Окончательный диагноз основан на результатах высева вирусов и соответствующих серологических тестов.
Эпидемиологические критерии
Другими часто встречающимися этиологическими агентами, вызывающими пневмонии, являются риккетсии, лептоспиры, токсоплазмы, некоторые простейшие, грибы, а также возбудители туляремии, чумы, тифозной лихорадки и бруцеллеза. Подобные инфекции следует подозревать прежде всего при определенных эпидемических условиях, и подробный опрос больного относительно его бытовых привычек, путешествий, диеты, домашних животных может существенно помочь в установлении диагноза. Например, лихорадку Ку следует предполагать у рабочих скотобоен, которые были в контакте с зараженными животными. Рентгенологически в легких при этом обнаруживаются сегментарные инфильтраты; кроме этого часто наблюдаются гепатит и миалгия. В отличие от других болезней, вызванных риккетсиями, при лихорадке Ку отсутствует сыпь. Спленомегалия, брадикардия и сыпь, сходная с брюшнотифозными розеолами, должны навести на мысль об орнитозе у больного, имевшего контакт с птицами. Установление фактов укуса клещей или мух, контактов с такими животными, как ондатры или кролики, может помочь в постановке диагноза туляремической пневмонии. Болезнь в этих случаях протекает крайне тяжело и с выраженным вовлечением плевры. Инфекция Yersinia pestis, вызывающей чуму, может захватывать легкие и вызывать тяжелую пневмонию, при которой находящийся в мокроте возбудитель делает ее крайне заразной. Поскольку одним из звеньев передачи инфекции являются крысиные блохи, то очень серьезные последствия приобретают контакты с крысами и другими грызунами в местности с высокой эндемичностью. В США чума встречается редко, но тем не менее каждый год фиксируется несколько случаев этого заболевания на юго–западе, в регионе, эндемичном для грызунов.
Пневмония как осложнение при нарушении иммунного статуса
Особой группой больных, у которых может развиться пневмония необычной этиологии являются лица с серьезными расстройствами системы иммунной защиты в результате иммуносупрессии при таких заболеваниях, как СПИД (см. главу 13) или болезнь Ходжкина, а также при химиотерапии рака. В этих условиях особого внимания заслуживают более экзотические возбудители. Например, простейшее Pneumocystis carinii может вызвать пневмонию, протекающую с лихорадкой, кашлем, прогрессирующей одышкой и тахипноэ. При этом физикальные проявления часто бывают минимальными. Рентгеноскопическое обследование грудной клетки может дать широкий спектр показателей, но наиболее характерна билатеральная диффузная или бляшковидная инфильтрация При отсутствии лечения вероятность смерти достаточно велика прежде всего в результате гипоксии. К другим оппортунистическим микроорганизмам, которые следует иметь в виду при обследовании больных с нарушениями иммунной системы, относятся грибы (в особенности аспергилл, кандида, фикомицеты и криптококки), бактерии (такие как нокардия и легионелла) и некоторые вирусы (в частности, простого герпеса типа I и цитомегаловирус).
Рентгеноскопическое обследование в случае подозрения на эти микроорганизмы мало информативно, и диагноз зависит от визуальной идентификации возбудителя в материале мазка или его выделения при посеве. Хотя мокроту необходимо исследовать, это может быть в большинстве случаев малопродуктивным. При обследовании больных пневмонией с иммунодепрессией требуются, как правило, более инвазивные диагностические процедуры, чем при обследовании пациентов с нормальной иммунной защитой. При этом очень ценными диагностическими приемами являются бронхоскопия или биопсия легкого с окраской и посевом соответствующего материала. Быстрая постановка этнологического диагноза в этих случаях чрезвычайно важна, поскольку большая часть таких инфекций поддается антимикробной терапии. Инфекции, вызванные данными микроорганизмами, обсуждаются более подробно в главе 12 (раздел “Инфекции при нарушениях иммунного статуса”).
В заключение следует отметить, что легочные инфильтраты неинфекционной этиологии могут напоминать пневмонию, особенно, если течение болезни сопровождается лихорадкой.
Эти случаи отражены в табл. 2.2.
Таблица 2.2. Неинфекционные причины инфильтратов легкого.
Частые причины
■ Эмбол легкого
■ Аспирация
■ Опухоль – первичная или метастазирующая
■ Застойная сердечная недостаточность.
Менее частые причины
■ Саркоид (лимфогранулематоз доброкачественный)1
■ Пневмокониоз
■ Экзогенный аллергический альвеолит
■ Альвеолярный диспротеиноз
■ Десквамативная интерстициальная пневмония
■ Радиационное поражение
■ Васкулит
■ Пневмопатия при серповидно–клеточной анемии
■ Действие терапевтических агентов, в частности блеомицина и нитрофурантоина
■ Токсическое действие кислорода или шоковое легкое.
Таблица 2.3. Основные виды этиологии острых пневмоний
| Возбудитель | Этиология, эпидемиология и(или) патогенез | Клинические проявления | Диагностика | Начальное лечение |
| 1. Наиболее частые причины | ||||
| 1. Mycoplasma pneumoniae | Респираторный путь распространения. Источником распространения являются маленькие дети | Непродуктивный кашель. Возможно вовлечение доли (обычно нижней) или всего легкого. Иногда имеет место нарушение соотношения пульс–температура. Плеврит встречается редко. Лейкоцитарная формула обычно в норме, или имеет место минимальный лейкоцитоз | Требуются специальные посевы мокроты или мазков гортани для выделения микоплазмы. Серологические методы (микоплазма и холодовые агглютинины). Самые четкие доказательства дает полимеразная цепная реакция | Эритромицин (доксициклин) |
| 2. Вирусы | Обычные вирусные инфекции у больных с нормальным иммунным статусом: аденовирус, вирус гриппа, парагриппа, респираторный синцитиальный вирус, вирус ветрянки | Преобладают общие симптомы. Рентгеноскопия грудной клетки может выявить диффузный интерстициальный рисунок, но обычно процесс ограничивается одной из нижних долей. В тяжелых случаях наблюдается выраженная гипоксия | Посевы на вирусы из глотки. Серологические тесты в острый период и период выздоровления | Вирус гриппа – амантадин, ремантадин, вирус ветрянки – ацикловир; герпес человека – ацикловир, цитомегаловирус – ганцикловир |
| 3. Streptococcus pneumoniae | Аспирация | Наиболее частая причина бактериальной пневмонии у взрослых. Стремительное начало. Пневмония долей или бронхопневмония. Часто сопровождается плевритом. Продуктивный кашель. Может наблюдаться герпес лабиалис. Быстрая реакция на пенициллин | Посевы крови. Мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости | Пенициллин G (эритромицин или цефалоспорин) При резистентности к пенициллину следует назначать цефотаксим (при умеренной резистентности) и ванкомицин (при высокой резистентности) |
| 4. Staphylococcus aureus | Часто возникает в результате аспирации или распространяется гематогенно. К группе высокого риска принадлежат грудные дети, наркоманы, больные гриппом или стафилококковым эндокардитом трехстворчатого клапана | Быстро прогрессирующие инфильтраты. Часто развивается гнойный плеврит (эмпиема) с ранним образованием полостей, воздушных кист. Спонтанный пневмоторакс. Поражение нескольких долей. Анемия | Посевы крови. Посевы и мазки плевральной жидкости в случае ее доступности. В мазках мокроты обнаруживаются грамположительные кокки внутри ПМЯЛ | Начать лечение с ванкомицина. Если возбудитель чувствителен к метициллину, а у больного нет аллергии к пенициллину, можно назначить альтернативно нафциллин |
| 5. Haemophilus influenzae | Особенно характерна для детей раннего возраста и пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легкого | Неотличима от других видов пневмонии | Посевы крови, мокроты и плевральной жидкости при наличии последней Мазки мокроты и плевральной жидкости | Следует назначать цефалоспорины 2–го или 3–го поколения, если не выявлена чувствительность к ампициллину |
| 6. Грамотрицательные палочки | Пневмония может быть следствием аспирации грамотрицательных палочек, колонизирующих глотку, или бактериемии, вторичной по отношению к инфекции, например мочеиспускательного канала. Редко наблюдается как первичное заболевание у амбулаторных больных. Обычно бывает внутрибольничной инфекцией, поражающей больных алкоголизмом, диабетом, хроническими болезнями легких или иными заболеваниями, приводящими к вторичным иммунодефицитам | Может полностью имитировать пневмококковую пневмонию Обычно поражаются несколько долей В отличие от пневмококковой пневмонии часто наблюдается образование полостей и эмпиемы | Посевы крови, мазки и посевы мокроты и плевральной жидкости, если последняя доступна | Аминогликозидные антибиотики плюс пиперациллин или аминогликозиды плюс цефлазимид до результатов посевов |
| a) Klebsiella pneumonia | Особенно часто наблюдается у людей, страдающих алкоголизмом | Обычно поражается верхняя доля легкого. Наблюдаются как острая, так и хроническая формы. На рентгенограмме может выявляться расширение междолевых щелей | Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии | Цефалоспорины 3–го поколения |
| б) Pseudomonas aeruginosa | Аспирация колонизирующих микроорганизмов, приводящая к пневмонии Почти всегда развивается как внутрибольничная инфекция, особенно у пациентов с эндотрахеальными трубками Также отмечается у больных с муковисцидозом, гематологическими опухолями и(или) с гранулоцитопенией | Как правило, происходит образование абсцесса Некоторые исследователи считают характерным для данной формы относительную брадикардию и инверсию суточной кривой температуры Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии | Посевы крови, мазки и посевы мокроты, плевральной жидкости при ее наличии | Тобрамицин и пиперациллин, или гентамицин и пиперациллин, или амикацин и пиперациллин |
| 7. Анаэробная пневмония | ||||
| а) Аспирация | Аспирация | Аспирация может приводить к острой пневмонии или к хроническому неспецифическому абсцессу Мокрота имеет крайне неприятный запах, который также отмечается при дыхании больного Рентгеноскопия выявляет некротизирующую пневмонию, отек легкого или образование абсцесса Изредка аспирация стерильного материала (например, рвотных масс)может симулировать бактериальную инфекцию с кашлем, одышкой, наличием инфильтратов и лихорадкой | Посевы крови Мазки и посевы мокроты в аэробных условиях обычно не обнаруживают доминирующего возбудителя, а отражают “ротовую микрофлору” с фузобактериями, грамположительными кокками, грамотрицательными плеоморфными палочками и спирохетами Если делается транстрахеальная вытяжка, то ее следует культивировать как в аэробных, так и в анаэробных условиях (хотя это не всегда обязательно) Мазки и посевы плевральной жидкости (также в аэробных и анаэробных условиях) | Клиндамицин или ампициллин плюс сульбактам Также применимы метронидазол, пиперациллин плюс тазобактам, тикарциллин плюс клавуланат |
| б) Метастатического происхождения | Бактериемия из области таза или органа ЖКТ, особенно часто наблюдаемая при инфекциях, раке органа ЖКТ или хирургическом вмешательстве | Некротизирующая форма с частым образованием полостей и эмпиемы Инфильтраты часто множественны и похожи на легочные эмболы | Посевы крови В мазке мокроты преобладают плеоморфные грамотрицательные палочки Для посева на выявление анаэробов обычно используют транстрахеальную вытяжку, а не мокроту, полученную при отхаркивании Мазки и посевы плевральной жидкости | Как предыдущее |
| в) Абсцесс легкого | Аспирация смешанной аэробной или анаэробной микрофлоры ротовой полости или аспирация специфических микроорганизмов, способных вызывать абсцессы, таких как 1) S. aureus или 2) грамотрицательные палочки. Может быть связана с наличием карциномы, протекающей с абсцессом или с септической эмболизацией из дистантного очага инфекции | Может вызывать обильное отделение мокроты, если абсцесс сообщается с полостью бронха. Нередки геморрагии. В случае анаэробного возбудителя мокрота имеет крайне неприятный запах | Посев крови информативен при метастатической инфекции Мазки мокроты и посевы в аэробных условиях выявляют не преобладающего возбудителя, а микрофлору полости рта, состоящую из фузобактерий, грамположительных кокков, грамотрицательных плеоморфных палочек и спирохет Транстрахеальная вытяжка должна культивироваться как в анаэробных, так и в аэробных условиях. То же касается посевов плевральной жидкости | Дренажи антимикробная терапия, которая проводится так же, как в случае аспирации анаэробов полости рта (см выше), если окраска мазков по Граму подтверждает результат. В иных случаях терапия проводится против подозреваемого этиологического агента, также по результатам окрашивания материала по Граму |
| 8. Mycobacterium tuberculosis | ||||
| а) Первичный | Воздушно–капельный путь переноса обычно приводит к бессимптомной инфекции | Если инфекция ограничена, то, как правило, формируется периферический легочный инфильтрат с унилатеральной хилярной аденопатией, который рассасывается, оставляя только комплекс Гэна. Сопровождается минимальной симптоматикой или ее полным отсутствием. Характерна для детей раннего возраста | Если инфекция ограничена, то единственным показателем является конверсия туберкулинового теста к 6–й неделе | Если первичная инфекция проявляется только в положительной кожной пробе на туберкулин без признаков прогресса болезни – профилактика изониазидом. Для профилактики множественной лекарственной устойчивости. пиразинамид плюс офлоксацин. Для профилактики от микобактерий, устойчивых к изониазиду, – рифампицин плюс этионамид |
| б) Прогрессирующий первичный туберкулез, повторная инфекция (реактивация “спящего” очага) | 1. Возможно образование подострого или хронического инфильтрата с формированием каверн и рубцов или без них, обычно в области верхушки легкого. 2. Распространяется по бронхам с захватом новых областей. 3. Распространяется гематогенным путем с вовлечением других органов или принимает милиарную диссеминированную форму | 1. Лихорадка, продуктивный или непродуктивный кашель, кровохарканье, ночное потоотделение, уменьшение массы тела. Подострое прогрессирование. 2. Бронхогенное распространение, часто похожее на острую бактериальную пневмонию. 3. Милиарное распространение характеризуется высокой лихорадкой, гипоксией, одышкой, часто с незначительным кашлем. Признаки заболевания на рентгенограмме легких в момент госпитализации больного могут отсутствовать. У значительного числа больных диссеминированной формой наблюдается менингит | Кожная туберкулиновая проба. Мазки мокроты с окраской по Граму и на кислотоустойчивые палочки. Анализ желудочного аспирата. При диссеминированном туберкулезе особенно важны биопсии печени и костного мозга для гистологического анализа и посевов. Во всех случаях подозрения на диссеминированный туберкулез следует проводить исследование спинномозговой жидкости. В диагностике туберкулеза может помочь проба на ДНК и полимеразная цепная реакция | Изониазид плюс рифампицин плюс этамбутол плюс пиразинамид При наличии форм с МЛУ лечение в ожидании результатов посевов возможно с помощью амикацина, офлоксацина, этамбутола, пиразинамида и других препаратов |
| 9. Chlamydia pneumoniae | Распространенная причина атипичной пневмонии у пожилых, а также хрипоты, фарингита и синусита у молодых | Синусит, фарингит, хрипота, стридор. Иногда отмечаются интерстициальные инфильтраты. Длительно сохраняющиеся симптомы | Результаты клинического обследования и серологических реакций | Эритромицин, доксициклин |
| II. Менее распространенные причины пневмоний | ||||
| 1. Legionella pneumophila | Загрязненная почва, кондиционеры, а также источники водоснабжения для бытовых нужд и водоемы | Симптомы включают в себя лихорадку, озноб, непродуктивный кашель, боли мышечные и в животе, а также расстройства ЦНС. На рентгенограмме диффузные интерстициальные инфильтраты или множественные зоны уплотнений | Посев мокроты, плевральной жидкости на селективные среды; серологические методы; метод прямой иммунофлюоресценции на содержание антител в мокроте, трахеальном секрете, плевральной жидкости или легочном биоптате. В моче определяется антиген к L. pneumophila серотип 1. ДНК–пробы информативны | Эритромицин ± рифампицин |
| 2. Actinomyces israelii | Микроорганизмы являются представителями нормальной микрофлоры ротовой полости. Пневмония развивается вследствие аспирации, часто связана с недостаточной гигиеной полости рта | Подострые базилярные уплотнения Развитие абсцесса возможно по ходу дренирующих синусов, может затрагивать плевру и ребра | Обратить внимание на гранулы серы в мокроте и в смывах легкого (могут быть обнаружены при промывании экссудата через стерильную марлю; гранулы окрашивают по Граму). В мазке видны ветвящиеся грамположительные филаменты, не растущие в аэробных условиях; результаты окрашивания на кислотоустойчивые бактерии, как правило, отрицательны. Мазки и посевы из биоптата. Флюоресцентные антитела существенно упрощают идентификацию бактерий в образцах гноя | Пенициллин G или доксициклин |
| 3. Francisella tularensis | Болезнь передается при контакте с инфицированными животными, особенно кроликами и ондатрами, или насекомыми, такими как клещи и лосиные мухи. Пневмония может возникнуть при вдыхании возбудителя, но часто развивается как вторичное заболевание при бактериемии | Наиболее распространенной формой является язвенно–бубонная. Легочная форма протекает наиболее тяжело Множественные бляшки, возникающие при бронхопневмонии, затрагивают также плевру Характерны тяжелая интоксикация и дыхательная недостаточность. Лейкоцитарная формула обычно в норме. Нечувствительна к пенициллину и цефалоспорину | Окрашивание мокроты по Граму выявляет мелкие грамотрицательные кокковидные палочки. Метод флюоресцентных антител очень чувствителен, специфичен и полезен для быстрой диагностики. Посевы мокроты и крови производятся на селективных обогащенных средах Титры антител нарастают позже | Стрептомицин (доксициклин) |
| 4. Yersinia pestis | Причинами вторичной пневмонии на фоне бактериемии может быть укус блохи или воздушно-капельное инфицирование при контакте с больными В США наибольшее количество заболеваний отмечено на юго–западе, особенно среди населения, живущего в тесном контакте с природой | Протекает с формированием бубонов и тяжелой интоксикацией Для легочной формы характерна пенистая мокрота с примесью крови Для диагностики полезны эпидемиологические данные | При окрашивании по Граму в мокроте, крови или гное обнаруживаются короткие грамотрицательные палочки овальной формы Биполярное окрашивание по методу Гимзы также очень показательно Посев производят на кровяном агаре Наиболее чувствительная диагностика – использование флюоресцентных антител и серологических реакций | Стрептомицин с обязательным тестированием возбудителя на чувствительность к данному антибиотику Поскольку в некоторых странах распространены стрептомицинустойчивые формы, в качестве альтернативной терапии применять тетрациклин или хлорамфеникол |
| 5. Salmonella | Редко вызывает пневмонию | Уплотнения в легочных долях При сниженном содержании лейкоцитов отмечается относительный лейкоцитоз | Посев крови, мокроты, кала и мочи | Цефтриаксон(хинолоны) |
| 6. Brucella | Является частью генерализованного инфекционного процесса Необходимо учитывать контакты с животными | При тяжелых формах пневмонии количество лейкоцитов может увеличиться | При окрашивании по Граму выявляются очень мелкие грамотрицательные палочки овальной формы, которые при культивировании требуют специальной среды и наличия 2–10% CO 2 . Для посева, длительность которого не менее 30 дней, используют кровь и мокроту, хотя анализ костного мозга дает больше информации для диагностики Серологические реакции и флюоресцентные антитела наиболее специфичны для установления диагноза | Доксициклин плюс рифампицин |
| 7. Pseudomonas pseudomallei | Является причиной мелиоидоза, который в США встречается у лиц вернувшихся из Юго–Восточной Азии или у сотрудников бактериологических лабораторий | Может вызывать острую пневмонию или образование хронических инфильтратов, сходных с туберкулезными, с затемнениями верхушки легкого и образованием каверн | Окрашивание по Граму, посевы, серологические реакции | Доксициклин |
| 8. Возбудитель лихорадки Ку (Coxiella burneti) | Лихорадка Ку является болезнью домашнего скота Инфицирование людей обычно происходит либо при вдыхании насыщенного пылью воздуха вблизи зараженных животных, либо через переносчиков клещей Наблюдается у рабочих скотобоен и у людей, пьющих сырое молоко | Генерализованные симптомы включают миалгию, головную боль, потоотделение, лихорадку и непродуктивный кашель Сыпь отсутствует в отличие от других заболеваний, вызываемых риккетсиями Рентгенограммы вариабельны, обычно просматриваются бляшки и сегментарные поражения Часто обнаруживается сопутствующий гепатит | Иммунологические методы | Доксициклин |
| 9. Орнитоз (Chlamydia psittaci) | Орнитоз – заболевание птиц, передающееся людям при вдыхании пыли, содержащей частицы помета зараженных птиц Наблюдается у различных видов птиц, в частности у индеек, попугаев и волнистых попугайчиков | Лихорадка, кашель, сильные головные и мышечные боли, относительная брадикардия “Розовые пятна”, спленомегалия и носовые кровотечения весьма частые симптомы. В период выздоровления может развиться тромбофлебит Рентгеноскопия выявляет бляшковидные области уплотнений, хотя картина поражения может быть диффузной или даже милиарной | Серологические тесты Включения в мононуклеарах альвеолярного экссудата, легких и селезенки. При окраске внутриклеточных включений эффективен раствор Люголя, а также окраска по Гимзе и Маккиавелло Манипуляции с инфицированными образцами представляют опасность Возбудитель культивируют в оплодотворенных куриных яйцах и мышах | Доксициклин(эритромицин) |
| 10. Chlamydia trachomatis (инфекция новорожденных) | Заражение происходит во время родов | Кашель, пневмония с обширным поражением легких | Серологические реакции | Эритромицин |
| 11. Грибы | Некоторые грибы (аспергилл, кандида, фикомицеты) представляют опасность в первую очередь для больных с ослабленной иммунной системой, в то время как криптококки способны поражать как больных с иммунодефицитами, так и индивидов с нормальным иммунным статусом Бластомицеты, кокцидии, гистоплазмы поражают преимущественно индивидов с нормальным иммунным статусом Эту последнюю группу инфекций следует предполагать при наличии эпидемических показаний в анамнезе | См ниже | Присутствие гистоплазм, кокцидий или бластомицетов в мокроте почти всегда означает инфекционный процесс, а не просто колонизацию данными грибами | |
| a) Blastomyces dermatidis | Ингаляция микроорганизмов, например, из зараженной почвы. Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом | Первоначально: умеренные респираторные симптомы с быстро проходящими инфильтратами. Может перейти в прогрессирующую стадию. При этом рентгенограмма грудной клетки выявляет пневмонию, парахилярные массы, опухоль и(или) образование полостей Этиологическими критериями могут служить повреждения кожи и костей (особенно ребер), так как перечисленные ткани чаще всего являются областями метастатической инфекции | Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого. Посевы на специальные среды для культивирования грибов. Серологические пробы. Мазки и посевы могут также быть взяты из секрета предстательной железы, биоптатов кожи или кости Информативны ДНК–пробы | Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол |
| б) Coccidioides immitis | Ингаляция спор в эндемических областях, например на юго–западе США Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом | Начальная форма умеренные респираторные симптомы, ассоциируемые с прикорневыми лимфоузлами и унилатеральными инфильтратами Может наблюдаться узелковая или множественная эритема и эозинофилия в течение 2–3 нед после прекращения лихорадки Прогрессирующая форма напоминает туберкулез Следует подозревать при прогрессирующей консолидации с фиброзом и образованием тонкостенных каверн в верхних долях Часто областями метастатического распространения становятся кости, суставы или мозговые оболочки | Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптата поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибков Серологические пробы При диссеминированной форме для установления диагноза могут потребоваться окраска биоптатов и посевы из пораженных органов | Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол |
| в) Histoplasma capsulatum | Ингаляция возбудителей с частицами почвы, контаминированной экскрементами различных видов птиц (куры, скворцы дрозды), а также летучих мышей Обычно поражает людей с нормальным иммунным статусом | Первоначально умеренные респираторные симптомы Рентгеноскопия может выявить локализованные или разбросанные множественные узелковые поражения Инфекция может принимать прогрессирующую форму сходную по Симптомам с туберкулезом и приводящую к выраженному фиброзу Иногда в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта и глотки, на которых видны гранулематозные повреждения и язвы Может диссеминировать через кровеносную систему и другие полости Выявляются диссеминированные кальцинозные поражения в грудной клетке и селезенке | Окраска серебром мокроты, бронхиальных смывов или биоптатов поврежденной части легкого Посевы на специальные среды для культивирования грибов Серологические пробы Поскольку данный возбудитель обнаруживается в костном мозгу, именно этот материал наиболее пригоден для постановки диагноза При подозрении на диссеминированную форму следует сделать мазки и посевы из периферической крови, костного мозга или других пораженных тканей | Амфотерицин В при прогрессирующей болезни, иногда эффективен итраконазол |
| 12. Паразиты | ||||
| a) Entamoeba histolytica | Осложнение амебного абсцесса печени | Инфильтраты правой нижней доли легкого, могут иметь место выпоты или абсцессы | Серологические исследования дают положительный результат у 90% больных Мокрота окрашена в шоколадный цвет и имеет горький вкус Плевральная жидкость в виде обильного экссудата с отрицательными результатами бактериальных посевов При обследовании важно уделить внимание выявлению амеб, хотя они обнаруживаются редко Практически всегда имеет место поражение печени с измененным уровнем щелочной фосфатазы | Метронидазол |
| б) Нематоды (Ascaris, Strongyloides, Ancylostoma и Necator) | При поражении легких паразитами данной группы возможно появление легочных симптомов | Бронхит, кашель, кровохарканье, плевральный выпот, преходящая бронхопневмония и лихорадка. Обычно при этом отмечаются эозинофилия и диарея | Иногда удается обнаружить личинки в мокроте или плевральной жидкости, однако необходим анализ стула на присутствие взрослых форм паразита, его яиц и личинок | Анкилостомы – мебендазол. Аскариды – пиперазин, мебендазол. Некаторы – мебендазол. Стронгилоиды – тиабендазол |
| в) Возбудитель малярии (Plasmodium falciparum) | Лекарственноустойчивая малярия встречается в районах Юго–Восточной Азии, Африки и Южной Америки | Одышка, гипоксия и легочные инфильтраты присутствуют у больных с очень тяжелой формой лихорадки, гемолизом и спленомегалией | Поиск возбудителей в мазках периферической крови | Хлорохин. Если подозревается устойчивость, то хинин плюс доксициклин (парентерально: в/в хинидин плюс клеоцин) |
| III. Причины пневмоний у больных с иммунодефицитами | ||||
| 1. Нокардия | Возбудитель находится в почве. Пневмония развивается на фоне лечения кортикостероидами злокачественных новообразований, особенно лимфомы, и альвеолярного протеиноза Около 50% случаев нокардиоза отмечается у больных с нормальным иммунным статусом | По рентгенограмме сходна с туберкулезом или бактериальными пневмониями. Следует тщательно искать признаки диссеминирования в ЦНС или костях | Окраска по Граму выявляет грамположительные ветвящиеся папочки; кислотоустойчивая окраска положительна при слабом обесцвечивании. Посевы мокроты или бронхиальных смывов. В случае отрицательных результатов перечисленных анализов необходим мазок и посев из биоптата | Сульфаниламиды (триметоприм–сульфаметоксазол или миноциклин) |
| 2. Грибы | ||||
| a) Candida albicans | Представитель нормальной микрофлоры глотки и кишечника. При аспирации может вызывать пневмонию. Сопутствует заболеваниям крови, опухолям, хирургическим вмешательствам, истощению, а также длительному приему антибиотиков, кортикостероидов, иммунодепрессантов | Течение болезни сходно с течением других форм пневмоний Не поддается лечению обычными антибиотиками | Материал мазков и посевов мокроты труден для интерпретации. Для установления диагноза необходим биоптат пораженной ткани | Амфотерицин В в сочетании с 5–фтороцитозином (если к последнему у возбудителя есть чувствительность). В противном случае альтернативный препарат – флуконазол |
| б) Aspergillus | Широко распространен в природе. Как оппортунистический микроорганизм может быть причиной тяжелой легочной инфекции, например у больных лейкозом или с иммунодефицитом. У некоторых больных может вызывать аллергические состояния, сопровождающиеся астмой, стридором, высоким титром IgE, положительной кожной пробой, а иногда положительной серологической реакцией. Может также вызывать образование мицетомы у больных с полостями в легких | На рентгенограммах может наблюдаться картина, напоминающая опухоль, бронхопневмонию или абсцесс | Посев дает надежный результат только в случае использования биоптата легкого. Обычно мокрота больного пневмонией не содержит возбудителя, а септированные гифы видны только на биоптате из легкого. Показательны серологические реакции и кожная проба для подтверждения диагноза бронхолегочного аспергиллеза | Амфотерицин В в случае прогрессирования образования легочных инфильтратов |
| в) Cryptococcus neoformans | Заражение наступает при вдыхании микроорганизмов, находящихся в почве, особенно контаминированной пометом голубей Болезнь может поражать и здоровых индивидов, однако криптококки особенно часто инфицируют больных диабетом, СПИДом или получающих кортикостероидные или цитотоксические препараты | Характерно подострое течение Повреждения ткани легкого напоминают “монетные повреждения”, повреждения при опухолях или те, что обычно наблюдаются при пневмонии Возможно диссеминирование, особенно в мозговые оболочки | Посевы крови, цереброспинальной жидкости, мокроты и мочи Окраска муцикармином (специфичен к капсуле) мазков и биоптатов Серологические пробы В случае вовлечения мозговых оболочек информативна окраска индийскими чернилами | Амфотерицин В и 5–фтороцитозин (флуконазол) |
| г) Phycomycetes | Наблюдается чаще всего у больных лейкозом и лимфомой | Плотный инфильтрат с развитием инфаркта и абсцесса | Мазки и посевы биоптатов легкого Отмечаются широкие ветвящиеся и не разделенные на перегородки гифы, что свидетельствует об их инвазивном состоянии в тканях и кровеносных сосудах | Амфотерицин В Обычно требуется хирургическое удаление пораженной ткани |
| д) Pneumocystis carinii | Наблюдается, в основном, у больных СПИДом (см главу 13), но также отмечается у младенцев и больных злокачественными заболеваниями лимфоретикулярной системы, получающих кортикостероиды | Тяжелая одышка и гипоксия Диффузные бляшкообразные инфильтраты | Окраска образцов серебром или прямая флюоресцентная окраска Порядок возрастания информативности анализов мокрота, смывы при бронхоскопии, биоптат закрытого легкого, биоптат открытого легкого | Триметоприм–сульфаметоксазол (см главу 13) |
| 4. Toxoplasma gondii | Заражение происходит при употреблении сырого мяса Кошки считаются переносчиками цист | Рентгеноскопия грудной клетки выявляет различные типы инфильтратов Диагностируется исключительно серологическим методом и посредством биопсии легкого | Серологические пробы Биопсия легкого с окраской образцов по Райту или Гимзе (для трофозоитов), или по Шиффу (для цист) | Пириметамин плюс сульфадиазин |
| 5. Вирусы | Больных с иммуносупрессией поражают обычно следующие вирусы Herpes hominis, вирус опоясывающего лишая, цитомегаловирус | Диффузная интерстициальная пневмония с одышкой и выраженной гипоксией | Вирусные включения выявляются на биоптате легкого с помощью специальных окрасок Посевы на острой стадии и сыворотка крови на стадии выздоровления | Вирус герпеса человека, опоясывающего лишая ацикловир, цитомегаловирус ганцикловир |
| IV. Болезни легкого, которые можно принять за пневмонию | ||||
| 1. Эмболия легкого | Обычно вторична по отношению к тромбофлебиту вен нижних конечностей, органов таза и предстательной железы К данному заболеванию предрасполагают статус повышенной свертываемости крови, длительный постельный режим, сепсис и прием некоторых медикаментов, например оральных контрацептивов | Внезапная одышка, боль в груди, иногда кровохарканье и лихорадка Заболевание часто сочетается с присутствием инфекций, поэтому его следует принимать во внимание при подозрении на пневмонию, особенно если последняя не поддается лечению обычными средствами и имеются предрасполагающие факторы | Газовый состав крови обычно указывает на гипоксию и респираторный алкалоз Рентгенограмма грудной клетки может быть как нормальной, так и с признаками ателектаза, гипоперфузии или же с областями инфарктов Как правило, имеет место плевральный выпот, который при пункции часто оказывается кровянистым Электрокардиограмма и эхокардиограмма для подтверждения напряжения в правой части сердца Поскольку при обследовании функции вентиляции легких часто выявляются множественные нарушения перфузии то при серьезных клинических подозрениях следует проводить ангиографию, даже если дыхательный коэффициент указывает на малую вероятность эмболии | Антикоагуляционная терапия с помощью гепарина Некоторым больным может потребоваться эмболэктомия или введение катетера для удаления эмбола (“зонтика”) |
| 2. Синдром легочного инфильтрата с эозинофилией | Связан с астмой, паразитарной инвазией или васкулитом Хроническая форма может вызываться рядом возбудителей Другими причинами могут быть эозинофильный лейкоз, эндокардит Леффлера, синдром Гудпасчера, лимфомы, саркоид, туберкулез, реакции на лекарства, астма с бронхолегочным аспергиллезом, внешний аллергический альвеолит и гранулематоз Вегенера | Проходящие инфильтраты с периферической эозинофилией | Рецидивирующий легочный инфильтрат является важным этиологическим критерием Другие показатели включают в себя высокое содержание периферических эозинофильных гранулоцитов и обнаружение их в мокроте (окраска по Райту) Следует исключить возможность присутствия в качестве возбудителей грибов и простейших (см выше п Aspergillus) | Лечение болезни, вызывающей данный синдром, если известна ее причина В некоторых случаях оправдано применение кортикостероидов |