Диарея – учащенная дефекация, при которой стул имеет жидкую консистенцию; расстройство различной степени тяжести: от простого неудобства до острого заболевания, угрожающего жизни. Инфекционные болезни, протекающие с симптомами диареи, часто вызваны бактериями или вирусами. Инфекции могут быть разделены на три группы: протекающие без воспаления, воспалительные и проникающие (проникновение возбудителя в слизистую оболочку) (табл. 5.1).
Таблица 5.1. Тип кишечной инфекции
| Не вызывающая воспаления | Вызывающая воспаление | Протекающая с внедрением возбудителя в стенку кишечника | |
| Локализация | Тонкий кишечник | Толстая кишка | Подвздошная кишка (лимфоидная ткань) |
| Лейкоциты | Отсутствуют | ПМЯЛ | Макрофаги |
| Синдром | Диарея, сопровождающаяся массивными испражнениями | Дизентерия | Энтерическая лихорадка |
| Примеры | Е. coli (токсигенная), V. cholerae, ротавирус, вирус типа Норуолк, лямблии, пищевое отравление стафилококковым энтеротоксином или токсином ботулизма, криптоспоридии и родственные простейшие, отравление тяжелыми металлами, грибами, рыбой или моллюсками | Шигелла, сальмонелла, С. Jejuni, Е. coli (вирулентная форма), токсин С. difficile, амебиаз | S. typhi, С. fetus, иерсинии |
Общие особенности
Диарея, протекающая без воспаления (невоспалительная диарея)
Этот тип диареи вызывается бактериями, вирусами или некоторыми паразитами, продуцирующими токсины. Поражается исключительно тонкий кишечник, в котором нарушается способность ворсинок к абсорбции, следствием чего является потеря жидкости и электролитов. При этом внедрения возбудителя в слизистую оболочку кишки не происходит, и при биопсии стенки тонкого кишечника либо выявляются незначительные изменения, либо же они отсутствуют вовсе. Такие системные симптомы, как лихорадка, недомогание и анорексия, имеют умеренный характер, а в отдельных случаях могут также отсутствовать. Характерными проявлениями поражения тонкого кишечника являются боли в окололупочной области, обильный водянистый стул и наполнение кишечника газами.
Диарея, протекающая с воспалением (воспалительная диарея)
Инвазивные возбудители – шигелла, патогенная форма Е. coli – внедряются в слизистую оболочку и повреждают ее, при этом в большей степени поражается толстая кишка. Поэтому за первоначальной водянистой диареей и другими умеренными проявлениями, обусловленными поражением тонкого кишечника, могут появляться симптомы вовлечения в патологический процесс толстой кишки, такие как спазмы, тенезмы, неукротимые позывы на дефекацию и появление в стуле слизи и крови. Повышение температуры и конституциональные признаки при этом обычно выражены более ярко, чем при диарее, вызванной токсинами.
Диарея, вызванная проникновением возбудителей в слизистую оболочку кишечника
Третий тип диареи является результатом проникновения в слизистую оболочку кишечника (обычно подвздошной кишки) бактерий, которые при этом не разрушают ее. Отличительной патофизиологической особенностью данного типа служат энтерическая лихорадка, системная инфекция, классическим примером которой считается брюшной тиф.
Лейкоциты в испражнениях
Описанные различия в патофизиологии диарей представляются весьма существенными, так как они объясняют отличия, получаемые при анализе кала. Повреждение слизистой оболочки кишечника бактериями, вызывающими воспалительную диарею, приводит к выбросу ПМЯЛ, которые можно выявить при окраске по Райту свежих образцов кала. Особенно полезны в этом отношении окраска метиленовым синим, а также такой новый метод, как определение в кале лактоферрина, которые способны существенно упростить выявление ПМЯЛ. В противоположность воспалительным диареям, заболевание, возникшее вследствие инфицирования вирусами или токсигенными бактериями, не сопровождается появлением в испражнениях лейкоцитов. При бактериальных диареях, обусловленных внедрением возбудителя в слизистую оболочку, в кале обнаруживаются, в основном, лимфоциты.
Влияние состояния организма человека на возникновение диареи
Существует множество факторов, которые, как считают, предрасполагают к инфекциям ЖКТ, а именно: сниженная кислотность желудочного сока, слабая перистальтика кишечника, нарушения нормального состава кишечной микрофлоры и дефицит копроантител.
Прежде чем предполагать специфические причины диареи важно вспомнить, что диарея иногда является неспецифической реакцией организма па тяжелый инфекционный процесс в других органах. Такой неспецифический ответ на инфекцию в форме диареи наиболее часто наблюдается у новорожденных, но может иметь место и у взрослых, особенно при сепсисе, вызванном грамотрицательными микроорганизмами, или тяжелом пиелонефрите.
Причины диарей
Таблица 5.2. Диареи.
Диареи, протекающие без воспаления (тонкий кишечник)
■ Вирусной природы
• Ротавирусы
• Парвовирусы (Норуолк)
■ Токсигенные бактерии
• S. aureus
• С. perfringens
• V. cholerae
• Е. coli
• В. cereus
■ Паразиты
• Лямблии и другие (аскариды, анкилостомы, стронгилоиды, цепни, трихины, криптоспоридии и др.)
Диареи, протекающие с воспалением (толстый кишечник)
■ Бактерии
• Шигеллы
• Е. coli
• Сальмонеллы
• Иерсинии
• Кампилобактер
• S. aureus
• V. parahaemolyticus
• С. difficile
■ Паразиты
• Е. histolytica и другие (Balantidium coli, шистосомы).
Энтерическая лихорадка
■ Salmonella typhi
■ Campylobacter jejuni
■ Yersinia enterolitica
Диареи, протекающие без воспаления
Большая часть болезней, протекающих с симптомами диареи, относится к группе невоспалительных диарей, которые являются следствием отравления токсинами или вирусной инфекции. К счастью, болезни такого рода протекают не тяжело, за исключением случаев заболевания детей раннего возраста и новорожденных.
Вирусные гастроэнтериты
Вирусы являются самой распространенной причиной инфекционных диарей, особенно у детей раннего возраста в зимние месяцы. Основные группы вирусов, ответственных за возникновение диареи, – это ротавирусы (реовирусы, арбовирусы) и парвовирусы. Ротавирусы обычно вызывают кратковременную острую болезнь с умеренной тошнотой, рвотой и довольно ярко выраженной диареей. Заболевание может сопровождаться лихорадкой и судорогами. На парвовирусы указывают как на причину нескольких вспышек “зимней болезни, протекающей со рвотой, общалось, что изредка аденовирусы и энтеровирусы также вызывают диарею. При вирусном гастроэнтерите лейкоциты в кале обнаруживаются редко.
Острое отравление стафилококковым энтеротоксином
Симптомы отравления стафилококковым энтеротоксином проявляются через часов после попадания токсина в организм с пищей. Обычно источником является зараженные мясо или молочные продукты. Болезнь относительно легкой степени тяжести продолжается от 6 до 24 ч, причем более выражены не диарея, а тошнота, рвота и обезвоживание. Значительная лихорадка наблюдается редко.
Диарея, вызванная клостридиями
Clostridium perfringens вызывает гастроэнтерит средней степени тяжести, протекающий почти без тошноты и рвоты. Попавшие с пищей бактерии вырабатывают токсин внутри организма человека, при этом симптомы болезни проявляются примерно через 12 ч. Данный диагноз особенно вероятен при употреблении больным в пищу повторно разогретого мяса и птицы. Методами, используемыми в обычных клинических лабораториях, редко удается обнаружить продуцирующих энтеротоксины клостридий.
Холера
Случаи заболевания холерой регистрируются во многих регионах земного шара, периодически они принимают форму эпидемий. В США холера изредка является в южных штатах. Обычно она протекает в форме тяжелой водянистой диареи и бывает обусловлена плохими санитарно–гигиеническими условиями. Значительная лихорадка при этом обычно отсутствует, но сильная диарея (потери кости измеряются литрами) может привести к летальному исходу в течение скольких часов. Активное восполнение жидкости и солей способно существенно уменьшить смертность (до менее чем 1%). Конкретной причиной диареи при холере является энтеротоксин, вырабатываемый в организме человека V. cholerae. Холера относится к неинвазивным инфекциям, поэтому лейкоциты в испражнениях больных не выявляются.
Диарея, вызванная кишечной папочкой
Энтеротоксигенная Е. coli продуцирует два вида токсинов – термолабильный и термостабильный. Они являются самой распространенной в мире причиной острой диареи и ответственны за большинство случаев “диареи путешественников” (она же _ “болезнь туристов”). Болезнь проявляется после инкубационного периода продолжительностью 8–44 ч в виде интенсивной водянистой диареи, длящейся от 12 до 72 ч. Энтерогеморрагическая кишечная палочка вызывает невоспалительную диарею (без лихорадки и при отсутствии в кале лейкоцитов). Однако серьезность этого заболевания заключается в том, что диарея может стать геморрагической и вызвать развитие гемолитического и уремического синдрома, а также тромбоцитопенической пурпуры, что часто заканчивается летальным исходом. Вспышки этой формы диареи связывают с употреблением недожаренного или недоваренного мяса. В большинстве случаев возбудителем является Е. coli серотипа O157:Н7. Считается, что за агрессивность микроорганизма ответственны шигеллоподобные токсины. Е. coli может вызывать невоспалительную диарею посредством механизмов адгезии – локальным (штамм ЕРЕС), агрегативным (штамм EAggEC) или диффузным (DAEC).
Bacillus cereus
Данный возбудитель является причиной токсической диареи, часто связываемой с употреблением жареного риса и других злаков. Вызываемое Bacillus cereus заболевание бывает двух видов и отличается либо коротким, либо длинным инкубационным периодом, причем в последнем случае чаще всего отмечается тяжелая диарея.
Упомянутые выше токсигенные бактерии (Е. coli, С. perfringens, S. aureus, В. cereus и V. cholerae) не являются инвазивными, т. е. не внедряются в слизистую оболочку кишечника, поэтому при анализе кала таких больных, как правило, не выявляются лейкоциты.
Диареи, протекающие с воспалением
Диареи, протекающие с воспалением, встречаются не так часто, как невоспалительные формы, но их легче диагностировать, поскольку существуют широкодоступные лабораторные методы. В данную группу заболеваний входят диарея, вызванная патогенной Е. coli, бактериальная дизентерия, сальмонеллез, стафилококковый энтероколит и псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile, на фоне проводящейся антимикробной терапии.
Инфекции, протекающие с внедрением возбудителей в слизистую оболочку: шигеллы и некоторые формы кишечной палочки
Шигелла – классический пример микроорганизма, вызывающего дизентерию или "дизентериеподобные" болезни. Возбудитель обычно распространяется контактным путем в районах с низкими санитарно–гигиеническими условиями жизни населения, а также через загрязненные бациллоносителями пищу и воду. Заболевание вызванное шигеллами, имеет острое начало и характеризуется головной болью, кишечными спазмами, лихорадкой, слизистым, часто кровавым поносом, тенезмами и временами, несильной тошнотой и рвотой. Заболевание является следствием прямого внедрения возбудителя в слизистую оболочку толстой кишки, хотя образование токсина также вносит свой вклад в общую интоксикацию. При ректороманоскопии обычно обнаруживается диффузное изъязвление, геморрагии слизистой оболочки кишки.
Некоторые штаммы Е. coli (энтероинвазивные штаммы) могут непосредственно инфицировать ЖКТ и вызывать болезнь, неотличимую клинически от шигеллеза. Эти патогенные штаммы Е. coli можно обнаружить с помощью простых тестов с использованием лабораторных животных. Но они не диагностируются в большинстве клинических лабораторий.
Сальмонеллез
Сальмонеллезный гастроэнтерит вызывается видами сальмонелл, отличными от S. typhi, и характеризуется лихорадкой, диареей и коликами, обычно возникающими в течение 24 ч после попадания в организм возбудителя. При сальмонеллезном гастроэнтерите испражнения редко содержат кровь или слизь. Эта болезнь обычно протекает легко и проходит без лечения, хотя изредка может привести к тяжелому колиту, сопровождающемуся изъязвлением. Тяжелое течение наблюдается у очень пожилых или у достаточно молодых людей, а также у людей, имеющих другие, особенно злокачественные, заболевания либо нарушенный иммунный статус, например при СПИДе. Изредка сальмонеллезный гастроэнтерит протекает с симптомами, характерными для аппендицита. В отличие от S. typhi, которую обнаруживают только у людей, другие сальмонеллы широко распространены в природе, и инфицирование человека часто вызвано употреблением загрязненных продуктов животного происхождения.
Инфекция, вызванная Yersinia enterolitica
Yersinia enterolitica способна вызвать тяжелое заболевание, протекающее с сильной лихорадкой и диареей, которое временами можно принять за аппендицит из–за острого мезентерического аденита и которое обычно характеризуется вовлечением в процесс конечных отделов подвздошной кишки. Многим пациентам удаляли аппендикс именно из–за этих ложных синдромов. Диарея при данном заболевании редко бывает с кровью, но часто в испражнениях содержатся ПМЯЛ. Источником заболевания являются животные, например собаки, или загрязненные продукты питания. В отдельных случаях у больных могут возникнуть артрит и(или) сыпи (узловатая эритема) при наличии или отсутствии диареи. Для обнаружения возбудителя в кале требуются специальные тесты. Кроме того, при назначении лечения всегда следует определить чувствительность возбудителя к антибиотикам, так как у данного микроорганизма она достаточно изменчива.
Campylobacter jejuni
Campylobacter jejuni – относительно частая причина бактериального энтерита, протекающего с воспалением. В испражнениях обычно присутствует кровь, т. е. имеет место идиопатический язвенный колит. Сильные боли в правом нижнем квадранте живота могут навести на ошибочные предположения о наличии болезни Крона или аппендицита, особенно у молодых людей.
Стафилококковый энтероколит
У больных, ослабленных в результате хирургического вмешательства, шока или предшествовавшей терапии антибиотиками, S. aureus способен размножаться в ЖКТ и вызывать тяжелый колит. При подозрении на данный диагноз необходима окраска по Граму кала с целью выявления ПМЯЛ (обычно в большом количестве) и кластеров грамположительных кокков. Те же факторы, которые предрасполагают к колонизации кишечника стафилококками, могут быть благоприятны и для внедрения ряда других возбудителей, способных вызвать тяжелый колит, в особенности протея, псевдомонад и Candida albicans.
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio parahaemolyticus также способен вызвать инвазивную диарею, обусловленную в типичном случае употреблением в пищу зараженных моллюсков. В механизмах возникновения этого заболевания, протекающего с лихорадкой, диареей, рвотой и кишечными коликами, определенную роль играют токсины возбудителя.
Симптомы всех обсуждавшихся выше заболеваний обусловлены непосредственным внедрением возбудителя в слизистую оболочку кишечника. Поэтому при анализе кала больных, инфицированных шигеллами, сальмонеллами, патогенной формой кишечной палочки, иерсиниями, кампилобактером и вызывающими колит стафилококками, обычно выявляют лейкоциты. Лейкоциты во всех перечисленных случаях будут полиморфноядерными, за исключением инфекции, вызванной S. typhi, при которой в основном обнаруживают макрофаги и моноциты.
Однако в отдельных случаях к тяжелому колиту может приводить токсический синдром, вызывая при этом симптомы, характерные для заболевания, протекающего с внедрением возбудителя в слизистую оболочку. Так, псевдомембранозный колит, вызванный С. difficile, сопровождается лихорадкой и появлением в кале лейкоцитов; это заболевание рассматривается в разделе, посвященном диареям, индуцированным антибиотиками.
Инфекционный проктит, в свою очередь, может имитировать воспалительный энтероколит. Эту патологию следует подозревать у мужчин–гомосексуалистов, практикующих ректальный контакт. Данный тип сексуального поведения также приводит к распространению гонореи, сифилиса, хламидийной и герпетической инфекций и может вызывать тяжелый проктит.
Наиболее важная неинфекционная болезнь, которую следует принимать во внимание при дифференциальной диагностике тяжелых колитов с появлением в Испражнениях лейкоцитов – это идиопатический язвенный колит. Картина данного заболевания, выявленная в результате ректороманоскопии, не всегда позволяет отличить эту нозологическую форму от болезней типа шигеллеза.
Энтерическая лихорадка
Энтерическая лихорадка обычно вызывается S. typhi, хотя этиологическими рентами могут быть и другие серотипы сальмонеллы. В типичном случае после 1–Недельного инкубационного периода у больного развивается головная боль, лихорадка и колики. Хотя обычным состоянием является диарея, у некоторых больных может наблюдаться запор. Другими клиническими проявлениями брюшного тифа являются розовые пятна (локализованные на туловище красные папулы, бледнеющие при надавливании), гепато– и спленомегалия, лейкопения, невыраженная брадикардия, а также изредка кашель и носовые кровотечения. Иногда энтерическую лихорадку могут вызвать иерсиния и С. jejuni, а также Pseudomonas aeruginosa (Шанхайская лихорадка).
Как отмечалось выше, некоторые возбудители инвазивной диареи и энтерической лихорадки могут вызвать мезентерический аденит и, как результат, – псевдоаппендицит. При диагностике в дополнение к посевам кала и крови существенную помощь может оказать компьютерная томография. В качестве основных этиологических агентов этой формы выступают сальмонеллы, иерсинии и Campylobacter jejuni. Крайне резкие боли в области живота, сопровождающиеся кровавой или водянистой диареей, могут также представлять собой нозологическую форму тифлита – воспаления слепой кишки у больных с нейтропенией.
Гастроэнтериты, вызванные паразитами
Значительное количество паразитов может стать причиной диареи, поэтому необходим тщательный анализ кала больного (но не ректальных мазков!). При поиске подвижных трофозоитов лучше всего исследовать каплю теплого свежего кала, разбавленного в физрастворе. Если анализ нельзя провести немедленно, материал нужно зафиксировать в поливиниловом спирте либо на предметном стекле, либо в склянке. Трофозоиты при этом остаются различимыми, хотя их характерная подвижность может быть потеряна.
Влажный гистологический препарат, приготовленный с каплей разбавленного раствора йода, наиболее информативен в исследовании цистных форм. Если стул у больного оформленный, гораздо более вероятно обнаружение цист, а не трофозоитов. Временное хранение кала допускается, так как цисты при этом не повреждаются. Цисты выявляются наиболее эффективно при их концентрировании в смеси формалина и эфира. Эта смесь разрушает трофозоитов, но ее следует применять при анализе оформленного стула на цисты. Она также используется при анализе образцов кала на яйца и личинки гельминтов, что особенно важно при стронгилоидозе.
Окраска ядер, например гематоксилином или трихромным красителем, используется при определении таксономических характеристик цист и трофозоитов. Модифицированная окраска на кислотоустойчивые микроорганизмы используется для выявления Cryptosporidium, Isospora, микобактерий и цианобактерий – возбудителей, играющих важную роль в случаях диареи у больных СПИДом. Впрочем, криптоспоридии и цианобактерии (которых раньше называли сине–зелеными водорослями) наблюдаются и у больных с нормальным иммунным статусом, у которых они вызывают невоспалительную диарею, прекращающуюся без лечения.
Важно отметить, что при оценке кала на наличие паразитов нужно брать несколько повторных образцов (обычно от трех до шести), но даже в этом случае отрицательные результаты анализов еще не исключают возможность паразитарной инвазии. Для установления инвазии двух родов паразитов – Giardia и Strongyloides – иногда требуется анализ дуоденальной жидкости или биопсия.
Из многих причин паразитарной диареи мы рассмотрим здесь два заболевания, вызываемых простейшими, так как именно они отличаются относительно высокой частотой возникновения в США и потенциальной тяжестью: амебиаз и лямблиоз. Группа диарей, вызванных простейшими, которые особенно часто поражают носителей ВИЧ–инфекции (криптоспоридии, изоспора, циклоспора и микроспоридии), могут изредка вызывать заболевание у больных с нормальным иммунным статусом . Один из них – циклоспора – является причиной “диареи путешественников”.
Амебиаз
Е. histolytica обычно вызывает хроническую диарею, но способна привести и к острому заболеванию с лихорадкой, диареей и кровью в испражнениях. В США ее следует в первую очередь подозревать у больных, живущих в плохих санитарно–гигиенических условиях, или у тех, кто совершал поездки в Мексику, Центральную Америку, Африку, Азию и на Ближний Восток. Таким больным необходимо провести анализ кала, как указано выше. Для них также характерна определенная картина при ректороманоскопии, а при тщательном анализе слизи из язвенного кратера можно выявить подвижных трофозоитов, хотя иногда для этого может потребоваться биопсия слизистой оболочки кишечника. При инвазивной форме заболевания тест непрямой гемагглютинации, выполненный на сыворотке больного, в большинстве случаев дает положительные результаты, но он не заменяет микроскопического выявления микроорганизма.
Лямблиоз
Giardia lamblia способна вызвать инфекции различной степени тяжести: от асимптоматической колонизации до хронической диареи с тошнотой, нарушением абсорбции и уменьшением массы тела. Данная инфекция является поверхностной и невоспалительной. Лямблиоз может проявляться в эпидемической форме, и его следует подозревать в первую очередь у больных, которые пили некипяченую речную воду. Сообщалось также о переносе лямблиоза контактным способом, например в яслях. Обычно для выявления паразита бывает достаточно мазка кала, но иногда для постановки диагноза требуется биопсия или аспирация слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.
Болезнь по типу диареи могут вызвать и многие другие паразиты. У больных, которые путешествовали или жили в эндемичных областях, следует подозревать гельминтозную инвазию, и их кал необходимо исследовать на наличие паразита или его яиц.
Хотя инфекционный гастрит больше ассоциируется с абдоминальными болями и рвотой, чем с диареей, он является другой формой гастроинтестинальной инфекции, которая возникает вследствие прямого внедрения возбудителя в слизистую оболочку кишечника. Наиболее распространенные возбудители – это Helicobacter pylori (излечимая причина дуоденальной язвы, язвы желудка и гастрита), Т. pallidum (особенно во время вторичного сифилиса), М. tuberculosis и – у больных СПИДом – цитомегаловирус.
Диарея, спровоцированная антибиотиками
Иногда у больного, получающего антибиотики, развивается диарея как осложнение лечения. У небольшой части таких больных отмечается диарея, вызванная токсином, выделяемым С. difficile. Изредка данный токсин приводит к более тяжелой форме болезни, характеризующейся непроходимостью кишечника, расширением части или всей ободочной кишки или колитом с характерными фибринозными пленками, обнаруживаемыми при эндоскопии. Прекращения лечения антибиотиком (часто это ампициллин, клиндамицин или цефалоспорины хотя и другие антибиотики могут иметь такой же побочный эффект) обычно оказывается достаточно, но некоторым больным требуется проведение терапии в виде орального приема ванкомицина или метронидазола. Диарея, вызванная С difficile приводит к появлению в кале лейкоцитов. Диарея может также возникать у больных, не получавших антибиотики, но ослабленных, например в послеоперационный период, имеющих злокачественные новообразования и в ряде других неблагоприятных случаев. Следует избегать назначения лекарств, снижающих перистальтику кишечника.
Гастроэнтерит, вызванный токсинами
Некоторые токсины при попадании в организм человека могут вызвать гастроэнтерит, о чем следует помнить при дифференциальной диагностике острых диарей с минимальными конституциональными признаками:
■ тяжелые металлы (см табл. 5.3) могут вызвать тошноту, рвоту и диарею в течение временного периода от нескольких минут до нескольких часов после попадания внутрь организма.
■ отравление грибами приводит к гастроэнтериту, сопровождающемуся мускариновыми симптомами – слюно– и потоотделением, сужением зрачка и брадикардией через 6–12 ч.
■ отравление рыбой приводит к тошноте, рвоте и диарее в течение нескольких часов, сопровождается онемением, жжением (отравление типа сигуатеры) и гистаминоподобными реакциями (при отравлении ядом, содержащимся в несвежей скумбрии).
■ если нейрологический, преимущественно моторный, синдром следует за острой тошнотой, рвотой и диареей, следует всегда предполагать опасность ботулизма.
В табл. 5.3 приведены эти и другие неинфекционные причины диарей.
Таблица 5.3. Неинфекционные причины диареи
■ Лекарства
• Антибиотики
• Слабительные средства
• Холинергические препараты
• Тиреоидные препараты
• Антиметаболиты
■ Раздражающая пища.
■ Отравления
• Рыба
• Грибы
• Тяжелые металлы
■ Прочие причины
• Функциональные расстройства кишечника
• Язвенный колит
• Ишемический колит
• Пеллагра
• Геморрагия нижних отделов ЖКТ
• Дефицит дисахаридазы (может быть постинфекционным)
• Пурпура Шенлейна–Геноха
• Гипертиреоидизм
• Недостаточность надпочечников
• Аллергии
• Некротизирующий энтероколит
Неспецифическая терапия
Неспецифическая терапия диарей должна включать в себя возмещение потери жидкости и электролитов; при этом следует по возможности избегать назначения препаратов, направленных против диареи как таковой. Прием внутрь смеси, состоящей из глюкозы, натрия хлорида, ионов бикарбоната и калия, или отвара из злаков, который возмещает глюкозу, или картофельного пюре, благоприятно действует в качестве регидратанта, восполняющего потерю жидкости и предотвращающего гипогликемию у детей. Состав базисного раствора следующий; 1 чайная ложка столовой соли, 1 чайная ложка питьевой соды, 1 стакан апельсинового сока и 4 столовые ложки сахара. Все растворить в 1 л воды.
Таблица 5.4. Дифференциальная диагностика диарей
| Заболевание или возбудитель | Патогенез | Эпидемиология | Клинические признаки | Диагностика | Первоначальное лечение (альтернативные методы – в скобках) |
| I. Вирусный гастроэнтерит | Протекает без воспаления | Контактное распространение. Вероятно, самая значительная причина диарей у детей раннего возраста, особенно в зимние месяцы. Способен вызывать эпидемии и приобретать форму госпитальной инфекции Заболевание, вызванное парвовирусом, сопровождается сильной рвотой | Инкубационный период – 16–48 ч, протекает с лихорадкой различной степени тяжести, диареей, рвотой и коликами. Кровь в испражнениях для этого типа диареи нехарактерна | Инкубационный период – 16–48 ч, протекает с лихорадкой различной степени тяжести, диареей, рвотой и коликами. Кровь в испражнениях для этого типа диареи нехарактерна | Поддерживающая терапия |
| II. Диарея, вызванная Е. coli | Энтеротоксигенные штаммы. При этой форме происходит активация циклической АМФ с усилением секреции в просвет кишечника жидкости и электролитов. Невоспалительная форма диареи | Контаминированные пища и вода, источником заражения является человек | Инкубационный период – 24–72 ч. Водянистая диарея с незначительным подъемом температуры, являющаяся существенным проявлением “болезни туристов” | Лейкоциты в испражнениях отсутствуют. Заболевание не поддается точной диагностике в большинстве клинических лабораторий. Серотипирование E. coli не имеет клинического значения, но представляет ценность с эпидемиологической точки зрения | Симптоматическое лечение, пептобисмол, хинолины |
| Энтероинвазивные штаммы. Воспалительное разрушение слизистой оболочки толстого кишечника | Контактное распространение, через пищу и воду. Некоторые вспышки в США связывались с зараженным сыром | Инкубационный период – 24–72 ч, лихорадка, слизистая, а иногда кровавая диарея, тенезмы | Обилие фекальных лейкоцитов (ПМЯЛ); положительный результат теста на конъюнктивит у морских свинок; не поддается точной диагностике в большинстве клинических лабораторий. Серотипирование Е. coli не имеет клинического значения, но представляет ценность с эпидемиологической точки зрения | Лечение симптоматическое, в тяжелых случаях – хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол | |
| Энтерогеморрагические штаммы | Зараженная пища | Кровавая диарея без повышения температуры, иногда гемолитический уремический синдром, тромбоцитопеническая пурпура | Лейкоциты в испражнениях отсутствуют. Серотип O 157 :1–17. Данная форма часто вызывает эпидемические вспышки диареи | Хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол (эффективность не доказана) | |
| III. Пищевое отравление S. aureus | Выделение возбудителем энтеротоксина; болезнь протекает по невоспалительному типу | Пища, зараженная стафилококком во время приготовления | Инкубационный период – 2–6 ч, рвота и колики при минимальной диарее | Диагностика по клинике. Можно проверить пищу и кал больных на наличие производящих энтеротоксин стафилококков | Лечение симптоматическое |
| IV. Холера | Токсикогенная патология. Механизм состоит в активации системы циклической АМФ с увеличением секреции в просвет кишечника жидкости и электролитов | Контаминированная пища и вода. Источником загрязнения является человек. Наибольшее распространение имеет в Юго–Восточной Азии, в странах Дальнего и Ближнего Востока и Африки. Отдельные случаи регистрируются в Европе и США | Инкубационный период – 24–48 ч Протекает без подъема температуры, имеет место значительная потеря жидкости и электролитов в результате массивной водянистой диареи | Отсутствие лейкоцитов в испражнениях. Возбудитель можно выделить посевом из испражнений или ректальных мазков на селективной среде. Существует прямой метод диагностики образцов стула с помощью флюоресцентных антител | Интенсивная терапия по возмещению потерь жидкости и электролитов. Доксициклин (хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол) |
| V. Диарея, вызванная С. perfringens | Энтеротоксин–продуцирующие штаммы. Протекает по невоспалительному типу | Передается с загрязненной пищей, особенно с повторно подогретым мясом | Инкубационный период – 4–24 ч, афебрильная форма с водянистой, самокупирующейся диареей | Отсутствие лейкоцитов в испражнениях. Специфическая диагностика недоступна для большинства клинических лабораторий, поскольку кроме выделения возбудителя обычно требуется оценка его способности синтезировать токсин | Симптоматическое лечение |
| VI. Диарея, вызванная В cereus | Токсикогенная. Возбудитель, продуцирующий, возможно, два токсина: короткого и длительного действия | Заболевание с коротким инкубационным периодом связывают с употреблением в пищу зараженного жареного риса, тогда как при большом инкубационном периоде причиной болезни выступают другие злаки | Афебрильное заболевание. Отмечены два типа данной этиологии: 1) с коротким инкубационным периодом (3–6 ч), тошнотой и рвотой; 2) более продолжительным инкубационным периодом (12–24 ч)с диареей как основным симптомом | Диагноз подтверждается при соответствующей эпидемической обстановке. Необходимо выявить в пище высокий титр (>10 5 ) возбудителя | Поддерживающая терапия |
| VII. Лямблиоз | Выраженная пролиферация паразита в верхнем отделе тонкого кишечника, что приводит к нарушению абсорбции. Невоспалительный тип диареи | Источником заражения является человек (особенно часто отмечается среди прибывших из бывшего СССР); известны вспышки, вызванные загрязнением воды | Инкубационный период – 1–3 нед. Симптомы варьируют от полного отсутствия до среднеэпигастральных болей, метеоризма, анорексии, серьезных нарушений абсорбции и уменьшения массы тела | Наличие простейших можно во многих случаях выявить в испражнениях больного. Если это не удается, следует сделать дуоденальную вытяжку и биопсию со специальной окраской препаратов. Серологические методы диагностики отсутствуют | Хинакрин (метронидазол) |
| VIII. Криптоспоридии и родственные простейшие, например изоспоры, циклоспоры и микроспоридии | Патологический процесс протекает в слизистой оболочке тонкого кишечника | Заражение криптоспоридиями связывают с купанием в озерах, реках и плавательных бассейнах (устойчивы к хлору). Циклоспоры могут стать причиной “диареи путешественников” | Хроническая диарея. Криптоспоридии могут также внедряться в гепатобилиарный тракт, а микроспоридии – в печень, желчные протоки, мышцы и глаза | Для выявления данных микроорганизмов применяют окраску мазков кала на присутствие кислотоустойчивых возбудителей. Может потребоваться биопсия тонкого кишечника. Микроспоридии выявляются при окрашивании материала биопсии или кала по Граму (сходны по виду с грамположительными нейссериями) | Криптоспоридии: паромомицин; изоспоры: триметоприм–сульфаметоксазол; циклоспоры: предположительно триметоприм–сульфаметоксазол; микроспоридии: альбендазол, метронидазол |
| IX. Шигеллез | Протекает с воспалением | Источником заражения чаще является человек, изредка – обезьяны. Распространение контактным путем или через пищу и воду, загрязненную больным | Инкубационный период – 24–72 ч, лихорадка, слизистая или, временами, кровавая диарея, тенезмы | В испражнениях выявляются в большом количестве лейкоциты (ПМЯЛ). Посевы кала или ректального мазка дают положительные результаты. Для выявления шигеллы предпочтительнее использовать ректальный мазок Для анализа кала на шигеллы можно использовать метод прямой иммунофлюоресценции | Обязателен тест на чувствительность, поскольку она может сильно варьировать в зависимости от местности и штамма микроорганизма. Хинолоны, триметоприм–сульфаметоксазол |
| X. Сальмонеллез (не тифоидный) | Протекает с воспалением | Источник заражения – домашние животные и птицы, а также получаемые от них продукты питания, особенно яйца, и загрязненные зерновые. Распространяется обычно через контаминированную пищу | Инкубационный период – 12–24 ч, протекает с умеренным подъемом температуры, диареей, иногда с коликами, может давать картину псевдоаппендицита и изредка симулировать язвенный колит | Обнаруживается некоторое количество лейкоцитов в испражнениях, в основном, ПМЯЛ. Диагностика по посевам кала или ректальных мазков | Антибиотики обычно не применяются, за исключением случаев, когда у больного отмечается очень тяжелое состояние |
| XI. Y. enterocolitica | Первично инвазивное течение с вовлечением лимфатической системы, особенно брыжеечных узлов | Распространяется через загрязненную воду и пищевые продукты, например молоко. Самая крупная вспышка в США была связана с шоколадным молоком. Может также передаваться при контакте с животными | Синдром лихорадки, диарея. Особенно показательны боли в правом нижнем квадранте живота, имитирующие аппендицит. Иногда может сопровождаться кожной сыпью, включая узловатую эритему. Может приводить к “кишечной лихорадке” | Лейкоциты в испражнениях обычно присутствуют. Необходимы специальные посевы кала с инкубацией на холоде. Посевы крови могут также быть информативными | Поддерживающая терапия. Антибиотики могут принести пользу, но чувствительность к ним очень варьирует от случая к случаю. Такие аминогликозиды, как гентамицин, эффективны против большинства штаммов |
| XII. С. jejuni | Возбудитель внедряется в слизистую оболочку, и воспалительный процесс охватывает как толстый, так и тонкий кишечник | Переносится животными, с пищей | Диарея, абдоминальные боли, кровь в испражнениях Может наблюдаться брыжеечный аденит или синдром кишечной лихорадки | Посев кала | Эритромицин (хинолоны), но прием антибиотиков требуется не всем больным |
| XIII. Энтероколит, вызванный S. aureus | Воспалительная диарея | Обычно поражает больных, принимающих антибиотики, что приводит к чрезмерному росту золотистого стафилококка | Картина язвенного колита вместе с тяжелой диареей Может развиться шок или токсический мегаколон | В испражнениях обнаруживаются лейкоциты и скопления стафилококков при окраске по Граму | Прекратить прием антибиотиков, назначенных ранее больному Назначить перорально ванкомицин и парентерально антистафилококковый пенициллин, а также проводить соответствующую водозамещающую терапию |
| XIV. V. parahaemolyticus | Внедрение возбудителя в слизистую оболочку с последующим ее разрушением. Определенную роль в патогенезе заболевания играют токсины | Зараженные моллюски | Инкубационный период – 10–20 ч. Обычные симптомы – лихорадка диарея рвота и колики | Иногда отмечаются лейкоциты в испражнениях Для выделения возбудителя требуются посевы на специальных средах | Поддерживающая терапия |
| XV. С. difficile | Токсин, выделяемый С. difficile | Наблюдается у больных, получающих антибиотики, особенно ампициллин, цефалоспорины и клиндамицин Также отмечается у больных в послеоперационный период и при противоопухолевой химиотерапии | Абдоминальные боли, лихорадка, изредка мегаколон | Имеется специфический тест на токсин Фекальные лейкоциты обнаруживаются примерно в половине случаев | Перорально ванкомицин (метронидазол), а также прекратить, если это возможно, прием лекарства спровоцировавшего диарею |
| XVI. Амебиаз | Инвазивное заболевание, поражается толстый кишечник | Источником заражения, в основном, является человек Передача происходит через контаминированную воду и пищу Редко приводит к эпидемиям | Симптомы варьируют от полного отсутствия до выраженной лихорадки, от запора до слизистой или кровавой диареи | Трофозоиты видны в мазках (влажные препараты, а также специальная окраска испражнений или соскобов с поврежденных участков при ректороманоскопии или биопсии) При инвазивном течении заболевания информативны серологические методы | Метронидазол с последующим приемом дийодогидрохинина |
| XVII. Брюшной тиф (S. typhi) | Внедрение возбудителя поражается собственная пластинка слизистой оболочки, наблюдается бактериемия | Источником заражения является человек. В США распространение обычно идет через пищу и воду, контаминирование которых происходит пожилыми хроническими носителями S. typhi | Инкубационный период – 10–14 дней. Лихорадка, запор или умеренная диарея, абдоминальные боли, спленомегалия, лейкопения с относительным лимфоцитозом Может наблюдаться диссоциация пульса и температуры Заболевание может сопровождаться появлением розеол, геморрагий, прободением кишечника и развитием метастатических инфекций | Посевы кала, крови, костного мозга на специальных средах Может наблюдаться увеличение количества фекальных моноцитов и макрофагов | Зависит от чувствительности возбудителя. Могут быть незначительными триметоприм–сульфаметоксазол, ципрофлоксацин или цефтриаксон. Некоторые врачи, однако, все еще предпочитают назначать хлорамфеникол |