Высыпания на коже (экзантемы) имеют важное диагностическое значение, поскольку встречаются при самых различных инфекционных заболеваниях, включая как быстро проходящие, например энтеровирусные инфекции, так и заболевания с летальным исходом, например менингококкемию При этом некоторые виды высыпаний, связанные с заболеваниями вирусной природы, не требуют специального лечения, однако в большинстве случаев экзантемы при тяжелых заболеваниях предполагают применение специальной антимикробной терапии Именно таким болезням, в ходе которых отмечаются диффузные или генерализованные высыпания, уделяется основное внимание в настоящей главе, а данные о локализованных формах кожных инфекций, например целлюлите и язвенных поражениях, представлены в виде таблицы.
В табл 6.1 инфекционные заболевания сгруппированы по видам сыпи, сопровождающим их течение.
Таблица 6.1. Сыпи.
| Петехии, пурпуры, пурпурные пузырьки 1 | Макулы, папулы 2 | Пузырьки, пузыри, пустулы 3 | Диффузная эритема | Крапивница |
| Имеется специфическое лечение | ||||
| Бактериемия, протекающая с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием или без него | Брюшной тиф | Стафилококкемия | Стрептококковые инфекции | Микоплазменная инфекция |
| 1. Инфекционный эндокардит | Вторичный сифилис | Гонококкемия | Стафилококковые инфекции | Болезнь Лайма |
| 2. Менингококкемия | Ранние стадии менингита | Везикулезный риккетсиоз | Инфекции, вызываемые S. viridans | |
| 3. Гонококкемия | Микоплазменная инфекция | Ветряная оспа | Инфекции, вызываемые A. haemolyticum | |
| 4. Прочие бактериемии | Болезнь Лайма | Простой герпес | Болезнь Кавасаки | |
| Пятнистая лихорадка Скалистых гор | Риккетсиозы | Инфекция, вызываемая Vibrio vulnificus | ||
| Сыпной тиф | 1. Ранние стадии пятнистой лихорадки Скалистых гор | |||
| Болезнь укуса крысы | 2. Сыпной тиф | |||
| 3. Возвратный сыпной тиф | ||||
| 4. Эндемический блошиный тиф | ||||
| 5. Клещевой тиф | ||||
| 6. Эрлихиоз | ||||
| Специфическое лечение отсутствует | ||||
| Инфекции, вызванные энтеровирусами | Инфекции, вызванные энтеровирусами | Инфекции, вызванные энтеровирусами | Инфекции, вызванные энтеровирусами | Инфекции, вызванные энтеровирусами |
| Денге | Пятая болезнь (возбудитель парвовирус В 19 ) | Пятая болезнь (возбудитель парвовирус В 19 ) | Аденовирусные инфекции | |
| Гепатит | Герпес, вызываемый вирусом HHV–6 | ВИЧ–инфекция | Инфекционный мононуклеоз | |
| Коревая краснуха | Корь | ВИЧ–инфекция | ||
| Инфекционный мононуклеоз | Коревая краснуха | Гепатит | ||
| Аденовирусные инфекции | ||||
| Инфекционный мононуклеоз | ||||
| ВИЧ–инфекция (первичная) | ||||
1 – Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения эндемический блошиный тиф, орнитоз, туляремия, чума, врожденный сифилис, малярия, диссеминированный гистоплазмоз, милиарный туберкулез, бруцеллез, лептоспироз, клещевой тиф, инфекция, вызываемая Vibrio vulnificus.
2 – Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения орнитоз, трихиноз, приобретенный токсоплазмоз, лептоспироз, лепра.
3 – Заболевания, редко вызывающие такие кожные повреждения клещевой тиф
Петехии и пурпуры
Наличие данных видов экзантем у больного с острой формой инфекционного заболевания является достаточно тревожным признаком Красная или пурпурная пигментация сыпи в данном случае является результатом кровоизлияний в кожу и не исчезает при надавливании Развитие пурпуры наблюдается при многих инфекциях, вызванных бактериями, вирусами и риккетсиями, и в отдельных случаях может не сопровождаться тромбоцитопенией Причины развития нетромбоцитопенической пурпуры в настоящее время окончательно не установлены, но предполагаемым механизмом считают патологические изменения иммунных комплексов, инфицирование выстилающего сосуды эндотелия и(или) неспецифические повреждения капилляров, вызванные микроорганизмами или их токсинами. Тромбоцитопеническая пурпура обычно развивается на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови или бывает вызвана прямым действием микроорганизмов или их токсинов на тромбоциты, находящиеся в кровеносном русле
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
Данный синдром может развиться практически у любого больного при лихорадочном состоянии и сниженном содержании тромбоцитов, особенно если имеется бактериемия, вызванная грамотрицательными палочками, или менингококкемия. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание характеризуется снижением не только количества тромбоцитов, но и истощением других свертывающих факторов крови.
Последовательные стадии этого процесса включают:
■ геморрагический диатез.
■ отложения фибриногена в просвете мелких сосудов с последующим ишемическим повреждением окружающих тканей.
■ гемолитическую анемию, которая наступает при повреждении эритроцитов в закупоренных фибрином мелких кровеносных сосудах.
Причинами развития внутрисосудистого свертывания чаще всего являются тяжелые формы инфекций (особенно с эндотоксинемией), опухоли, сложные роду а также послеоперационные осложнения. Для постановки диагноза данного заболевания необходимы следующие анализы: формула крови, количество тромбоцитов, время свертывания, протромбиновое время, протромбиновый индекс, уровень фибриногена, фибринолитическая активность и, если возможно, измерение свертывающих факторов V и VIII.
Наиболее эффективным способом борьбы с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием является успешное лечение основного заболевания, которое спровоцировало данный процесс. Более спорные приемы, к которым иногда прибегают, включают в себя инфузии тромбоцитов или свертывающих факторов крови, а также назначение антикоагулянтов, таких как гепарин.
К сходному по тяжести заболеванию следует отнести молниеносную пурпуру, которая обычно поражает детей при некоторых инфекционных заболеваниях.
Бактериальный эндокардит
Бактериемии и риккетсиозные инфекции являются причинами большого числа заболеваний, сопровождающихся высыпаниями в виде петехий. В качестве примера заболевания, развивающегося в результате бактериемии, можно привести бактериальный эндокардит. Одним из его симптомов являются мелкие, не бледнеющие при надавливании красно–коричневые высыпания, которые обычно локализованы на конечностях и слизистых оболочках, особенно на конъюнктиве глаз. На сетчатой оболочке также могут отмечаться красные с белым центром петехии, называемые пятнами Рота. Следует внимательно осмотреть все тело больного, поскольку петехии могут быть локализованы на слизистой оболочке полости рта, в частности под языком, а также на барабанной перепонке. Поскольку петехии появляются обычно небольшими группами, а затем исчезают в течение нескольких дней, то наблюдение за их динамикой помогает четко отграничить их от сходных хронических пятен, встречающихся на нормальной коже. Наличие же петехий у пациента с лихорадкой и выявленной патологией сердца достаточно определенно подтверждает диагноз эндокардита. Предполагать эндокардит следует при сердечной недостаточности, неврологических или почечных дисфункциях или при спленомегалии.
Менингококкемия
Бактериемия, вызванная микроорганизмами, относящимися к роду Neisseria, также часто сопровождается появлением петехий. Острую менингококкемию, развивающуюся как стремительный инфекционный процесс, следует диагностировать по возможности быстро и немедленно приступить к лечению, так как смертельный исход может наступить в течение нескольких часов. Наиболее характерными признаками данного заболевания являются лихорадка, гипотензия, а также кожные высыпания. В типичном случае экзантема представлена мелкими выпуклыми пят нами с неровными краями, иногда имеющими пустулезный центр. Высыпания появляются на конечностях и туловище и бывают очень болезненными. В том случае, Я и отдельные элементы сыпи сливаются, образуются крупные экхимозы, часть площади которых могут занимать гангренозные формирования. Однако следует помнить, что на ранних стадиях развития сыпь может не иметь геморрагического компонента, а быть макулопапулезной. Клинические проявления менингита при молниеносной менингококкемии могут либо быть выражены, либо отсутствовать.
На мазке из кожного повреждения обычно хорошо видны грамотрицательные диплококки, по форме напоминающие кофейные зерна и находящиеся внутри ПМЯЛ. Для приготовления мазка из петехий тупым концом зонда выдавливают небольшое количество экссудата или чистой сыворотки. Используя острый конец зонда, из повреждения на предметное стекло переносят небольшую порцию кровянистого экссудата. Далее делается мазок–отпечаток капли выступившей сыворотки для последующего окрашивания по Граму. Если этот метод не дает результата, то производят окрашивание метиленовым синим. В случае подозрения на менингококкемию лечение должно быть начато немедленно. Хроническая форма менингококкемии развивается чрезвычайно редко, ее симптомами являются возвратная лихорадка, полиартрит, лейкоцитоз и кожные повреждения. Диагноз этой формы устанавливают по положительным результатам посевов крови.
Поскольку развитие менингококковой инфекции у многих больных проявляется прежде всего в виде менингита, а не молниеносной менингококкемии, то присутствие геморрагической сыпи на фоне лихорадки, головной боли и ригидности спины указывает на менингококковую этиологию заболевания.
Гонококкемия
Диссеминированная гонококковая инфекция встречается у людей с повышенной сексуальной активностью и обостряется, в частности, у женщин в период беременности и менструаций. Появление у больного лихорадки и сыпи может также сопровождаться полиартритом и тендосиновитом. Экзантемы при данном инфекционном процессе могут принимать различные формы, но обычно начинаются как эритематозные макулы или папулы, далее проходят стадию везикулопустулярных образований на розовом основании и со временем могут превращаться в геморрагическую сыпь. В мазках содержимого таких образований обычно обнаруживаются грамотрицательные диплококки. Высыпания немногочисленны и чаще локализованы на конечностях, особенно на разгибательной поверхности вблизи крупных суставов, и реже – на туловище. Кожные повреждения часто локализуются вокруг болезненных суставов.
Другие виды бактериемий
Бактериемия, причиной которой является P. aeruginosa, чаще всего встречается У недоношенных детей и больных, страдающих иммунодефицитами, лейкозом, или при обширных ожогах. Принято считать, что инфекция, вызванная псевдомонадами, не поражает здоровых индивидов, а распространяется преимущественно Как внутригоспитальная. Экзантемы в данных случаях отмечаются редко, однако Их наличие является значительным диагностическим признаком. Образования могут варьировать от безболезненных макулопапул, локализованных на туловище и напоминающих розеолезную сыпь при брюшном тифе, до геморрагических папул или пузырьков, дегенерирующих в безболезненные некротические язвы (прободная или гангренозная эктима) и располагающихся, как правило, в области анального и полового отверстий или в подмышечной впадине. Изредка могут встречаться подкожные узелки. В мазке из папул, вызванных псевдомонадной септицемией представлено множество микроорганизмов и незначительное количество лейкоцитов. В результате биопсии в стенках сосудов также обнаруживаются псевдомонады, что является доказательством васкулита. Посевы содержимого папул, а также крови обычно положительны. Известно также достаточно редкое острое кишечное заболевание, называемое “Шанхайской лихорадкой”, которое вызывается псевдомонадами и протекает с лихорадкой, диареей, головной болью и розеолезной сыпью.
Стафилококкемия и стрептококкемия также могут сопровождаться кожными высыпаниями. Стафилококковая бактериемия чаще всего – результат либо кожной инфекции, либо присутствия постоянного внутривенного катетера; она может проявляться в виде разбросанных по всему телу метастатических пустул, а в некоторых случаях и петехии. Следует помнить, что кожные высыпания при стафилококковой бактериемии могут возникать независимо от наличия эндокардита.
Стрептококковая бактериемия отмечается как у новорожденных, так и у взрослых. Причинами стрептококкемии являются целлюлиты, кожные раны и послеродовые инфекции. Конкретное место внедрения стрептококка в коже может быть совсем маленьким и незаметным.
Кроме перечисленных бактерий поражение некоторыми другими возбудителями также сопровождается образованием сыпи. Случаи более редкой этиологии описаны у больных, имеющих предрасполагающие факторы, такие как: нарушения иммунного статуса или контакты с различными патогенными агентами окружающей среды. Для дифференциального диагноза решающее значение имеют результаты посевов крови и содержимого кожных образований.
Риккетсиозные инфекции
Пятнистая лихорадка Скалистых гор (одна из форм клещевого тифа) в типичном случае сопровождается появлением сыпи на второй–шестой день после инфицирования. Вначале высыпания выглядят как мелкие экзантемы на запястьях, голеностопных суставах, предплечьях, затем распространяются на ладони и подошвы ступней и, наконец, могут затрагивать также туловище и лицо. На ранних стадиях сыпь бывает макулопапулезной, исчезающей при надавливании. Однако через один–три дня цвет ее меняется с розового на ярко–красный и высыпания становятся петехиальными. Петехия разрушает эндотелиальную выстилку сосудов, что приводит к проникновению эритроцитов в окружающие ткани. Кроме того, они могут развиться из–за тромбоцитопении с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания или без него. В отдельных случаях на периферии отмечается развитие гангрены. Для дифференциального диагноза, устанавливающего пятнистую лихорадку Скалистых гор, сочетание описанной выше сыпи с лихорадкой, сильной головной болью и возможностью контакта с клещами является определяющим, особенно в тех районах США, где существуют эндемические очаги заболевания.
Следует помнить, что экзантема на начальных стадиях развития пятнистой лихорадки может быть сходной с высыпаниями при кори. Однако коревая сыпь в типичных случаях локализована преимущественно на лице и туловище и имеет вид сплошных пятен. Сходность высыпания при краснухе также может быть причиной диагностической ошибки, поэтому следует помнить, что при данном заболевании никогда не формируются петехии, и краснуха протекает существенно легче, чем пятнистая лихорадка. В случае сомнений при разграничении пятнистой лихорадки и менингококкемии необходимо учитывать, что последняя развивается гораздо стремительнее и с появлением сыпи в первые же часы болезни. Оба заболевания излечиваются хлорамфениколом, поэтому при отсутствии окончательного диагноза следует немедленно назначить данный препарат. В редких случаях заболевания, вызванного ЕСНО–вирусом типа IX, развитие геморрагической сыпи в виде петехий также напоминает признаки как менингококкемии, так и пятнистой лихорадки.
Болезнь Брилла–Цинссера (возвратный сыпной тиф) в США обычно встречается у пожилых людей, живших когда–то в Восточной Европе и ранее болевших сыпным тифом. У таких больных скрытая риккетсиозная инфекция может вновь проявиться клинически, особенно в стрессовых ситуациях, таких, например, как послеоперационный период. Сыпь при данной болезни возникает на туловище в виде папул, которые далее распространяются на конечности и могут превратиться в петехии.
Болезнь укуса крысы
Причинами развития болезни укуса крысы (содоку), которая также сопровождается кожными повреждениями, являются два возбудителя – Spirillum minus и Streptobacillus moniliformis. Инфекция, вызываемая S. minus, начинается с образования макулопапулезных высыпаний на животе, похожих на розеолезную сыпь при брюшном тифе. Воспалительная гиперемия места укуса является симптоматическим началом заболевания. С течением болезни меняется не только характер высыпаний (они превращаются в петехии), но и их локализация, – они распространяются на конечности с поражением подошв и ладоней. Для заболевания характерно рецидивирующее течение с вовлечением суставов.
S. moniliformis является причиной бактериемии, которая может возникнуть либо в результате укуса крысы, либо при попадании в ЖКТ зараженной возбудителем пищи. Течение болезни сходно с описанным выше случаем, вызванным S. minus, отличия составляют только более короткий инкубационный период (менее 10 дней) и характер локализации сыпи, которая также является либо макулопапулезной, либо петехиальной, но более интенсивно проявляющейся на конечностях, особенно вокруг суставов. В некоторых случаях высыпания принимают генерализованный характер. Практически всегда при данной форме болезни укуса крысы отмечаются поражения суставов.
Макулопапулезная сыпь
Данный вид экзантемы, состоящей из двух элементов кожных повреждений. Макула – пятно, папула – бесполостное поверхностно расположенное образование, выступающее над уровнем кожи) и не переходящей в геморрагические высыпания, сопровождает течение многих заболеваний, поддающихся лечению, включая вторичный сифилис, брюшной тиф, микоплазменную инфекцию, болезнь Лайма также некоторые риккетсиозы.
Вторичный сифилис
Характерными симптомами вторичного сифилиса являются лихорадка, генерализованная аденопатия и диффузная сыпь. Обычно клинически заболевание проявляется в период от двух до шести месяцев после образования первичного твердого шанкра. Высыпания, в содержимом которых изобилуют спирохеты, гут иметь практически любой внешний вид, исключая только везикулезную форму. Чаще всего это бывают макулы, папулы или макулопапулы. Сыпь почти всегда принимает генерализованный характер, распространяясь также на ладони подошвы, и никогда не бывает ни болезненной, ни зудящей. Наличие слизистых бляшек или широких кондилом является специфическим признаком вторичного сифилиса.
Риккетсиозные инфекции
Заболевания, вызываемые риккетсиями, часто начинаются с появления макулезной сыпи. Как было описано выше для пятнистой лихорадки Скалистых гор бледно–розовые макулы, похожие на коревую сыпь, в некоторых случаях могут претерпевать изменения и становиться геморрагическими. Эндемический блошиный тиф, переносчиками которого являются блохи крыс, протекает менее тяжело, чем пятнистая лихорадка, с умеренной головной болью и лихорадкой. Наличие сыпи, которая проявляется приблизительно на пятый день заболевания, отмечается только в половине случаев. Первоначально высыпания локализованы в подмышечных впадинах и на внутренней поверхности верхних конечностей, но затем быстро принимают генерализованный характер с наибольшим поражением туловища и несколько меньшим – лица, конечностей, подошв и ладоней. Поскольку при эндемическом блошином тифе высыпания чрезвычайно редко бывают геморрагическими, то именно этот признак является диагностическим при разграничении данного заболевания и пятнистой лихорадки. Эрлихиоз (лейкоцитарный риккетсиоз), вызываемый укусом клеща, также напоминает пятнистую лихорадку, и его симптомами являются головная боль, лихорадка и миалгия. В большинстве случаев экзантема может отсутствовать, но если она развивается, то принимает вид генерализованной эритемы. Сходное течение болезни наблюдается и при вызываемом R. conorii клещевом тифе, риккетсиозной инфекции, встречающейся у людей, вернувшихся из Африки или со средиземноморского побережья. Макулопапулезная сыпь, покрывающая туловище, лицо и конечности, может переходить в везикулезную или геморрагическую. При классическом эпидемическом сыпном тифе, возбудителем которого является R. prowazekii, сыпь обычно распространяется с туловища на конечности, а затем появляется на лице, ладонях и подошвах. При тяжелой форме заболевания она переходит в геморрагические кожные повреждения. Отмеченный выше возвратный сыпной тиф (болезнь Брилла–Цинссера), хотя и является менее тяжелым заболеванием, сопровождается сходными макулезными или петехиальными высыпаниями.
Брюшной тиф
Симптомы болезни включают различные проявления, в том числе лихорадку–прострацию, лейкопению, боль в животе, спленомегалию, констипацию и в некоторых случаях – относительную брадикардию. Однако наиболее важным диагностическим признаком является розеолезная сыпь. Она имеет вид розеол, несколько возвышающихся над уровнем кожи и бледнеющих при надавливании. Часто они образуют группы, состоящие из 10–20 элементов, и локализуются на коже верхних отделов живота и нижних отделов грудной клетки. Мазки, посевы и биоптаты содержимого розеол обычно содержат возбудителей. Первые высыпания появляются на второй неделе болезни одновременно с болями в животе, а затем их количество увеличивается в течение последующих 2–3 нед. Хотя розеолезная сыпь редко наблюдается при кишечных инфекциях, вызванных другими видами сальмонелл, но при выраженности высыпаний в данном случае они бывают более интенсивными и поражают туловище, конечности и лицо.
Орнитоз
При заболевании орнитозом у больных отмечаются так называемые пятна Хордера, сходные по внешнему виду с розеолами при брюшном тифе. Симптомами болезни также являются сильная головная боль, миалгия, спленомегалия, а в отдельных случаях возможно развитие пневмонии. Решающим фактором для диагностики являются эпидемиологические данные, поскольку данное заболевание передается исключительно больными птицами, особенно индейками и разными видами попугаев.
Микоплазменная инфекция
При микоплазменной инфекции, которая чаще поражает детей и молодых людей, отмечаются головная боль, непродуктивный кашель, миалгия. Для данного инфекционного процесса также характерно наличие сыпи, которая может быть представлена различными формами кожных повреждений, включая макулопапулы. Для постановки диагноза важным является наличие продолжительного инкубационного периода, длящегося около трех недель от момента контакта с возбудителем до клинического проявления болезни.
Болезнь Лайма
Причиной заболевания может стать укус клеща, после чего спустя 2–3 нед наблюдается развитие хронической мигрирующей эритемы. Общими симптомами болезни являются головная боль, недомогание, лихорадка, тогда как обильные кожные высыпания отмечаются только у 10–15% больных. Хроническая мигрирующая эритема в типичном случае представляет собой расширяющееся кольцевидное эритематозное образование с бледным центром. Вторичные кожные повреждения обычно мельче и не имеют уплотненного центра. Если лечение болезни не проводилось, то эритематозные высыпания со временем проходят, но у больных сохраняется риск развития осложнений со стороны сердечно–сосудистой и нервной систем, а также появления ревматических состояний.
Сыпи в виде пузырьков, пузырей и пустул
Везикулезные и пустулезные виды экзантемы часто сопровождают острые инфекционные заболевания. Стафилококкемия и гонококкемия, описанные выше, являются важными этиологическими факторами возникновения повреждений кожи, поскольку они часто вызывают метастатические кожные инфекции. Другим поддающимся лечению заболеванием, сопровождающимся везикулезной сыпью, является везикулезный риккетсиоз. На месте укуса клеща развиваются безболезненные пустулы, после засыхания которых образуется черный струп. Обычно в Начальной стадии больной чувствует себя удовлетворительно, однако через неделю появляются лихорадка и общие признаки инфекционного заболевания. В поздней стадии болезни может появиться генерализованная макулопапулезная сыпь, при которой на поверхности папулы развивается упругий пузырек. Эти повреждения отличаются от высыпаний при ветряной оспе, когда кожные повреждения целиком превращаются в пузырьки. Пустулезная сыпь развивается также при описанном выше клещевом тифе, вызываемом R. conorii.
Проявлением диссеминированной инфекции, причиной которой является Herpes simplex, также может быть генерализованная везикулезная сыпь. Это заболевание редко встречается у здоровых взрослых людей, но часто поражает новорожденных и взрослых с нарушениями защитных механизмов. Диагностическим признаком ветряной оспы является характерная сыпь, состоящая из пузырьков расположенных на эритематозном основании и находящихся на разных стадиях развития (пятна, папулы, везикулы и корки). Обычно поражается кожа туловища подмышечных впадин, головы, особенно за ушами. При заболевании ветряной оспой взрослые подвергаются риску развития пневмонии. У больных с дефектами иммунной системы опоясывающий лишай может принять генерализованную форму в отличие от обычных случаев поражения определенных дерматомов. Для профилактики заболевания целесообразно применять антизостерный иммуноглобулин, если с момента контакта с возбудителем прошло не более 48 ч. Бактериемия, вызванная Vibrio vulnificus, является результатом употребления в пищу недоваренных морских продуктов и особенно опасна для пациентов с заболеваниями печени и почек, а также с диабетом. Инфекция сопровождается кожной сыпью, которая часто переходит в геморрагические пузыри.
Диффузная эритема
Причиной развития данных кожных повреждений могут стать многие инфекционные заболевания. Стрептококки группы А, выделяющие пирогенные экзотоксины А, В и С, являются возбудителями скарлатины, которая протекает с синдромом фарингита, а также сопровождается развитием диффузной эритемы различной степени тяжести. Эритема представлена мелкими пятнами, которые в складках кожи в подмышечной впадине и локтевом сгибе могут превращаться в петехии. Диагностическими признаками скарлатины являются локализация сыпи преимущественно в верхней части туловища, свободный от сыпи носогубный треугольник и гипертрофированные сосочки языка (“малиновый язык”). Характерными признаками заболевания является также энантема мягкого и твердого нёба. При пальпации волосистой части головы возникает ощущение “наждачной бумаги”. В период выздоровления в области паха и конечностях отмечается повышенная десквамация.
Стрептококки группы А являются также причиной токсического шока, сопровождающегося гипотензией и полиорганной недостаточностью. При этом инфекционный очаг обычно локализован в мягких тканях и сопровождается болезненностью, отеком и наличием эритемы. Часто местная инфекция принимает форму миозита и воспаления связок и требует срочного удаления поврежденных тканей. Генерализованная эритема редко является основным клиническим проявлением заболевания.
Синдром классического токсического шока, характеризующийся температурой, гипотензией и нарушением функций многих систем органов, связан с инфекцией Staphylococcus aureus. Непосредственной причиной синдрома может стать один из нескольких токсинов (стафилококковый токсин токсического шока–1, энтеротоксин В или С). Похожее заболевание, также вызываемое стафилококками, в частности эпидермолизинами А и В, – синдром ошпаренной кожи (синдром Лайелла) проявляется в виде болезненной эритродермии из–за отторжения участков кожи, в которых поражен зернистый слой эпидермиса (симптом Никольского). Болезнь встречается исключительно у детей, а сходное с ним заболевание взрослых (токсический эпидермальный некролиз) захватывает дермально–эпидермальное соединение и обычно является реакцией на лекарства.
Болезнь Кавасаки или кожно–слизистый лимфатический синдром поражает детей в возрасте до пяти лет. Он похож по симптоматике на скарлатину, но стрептококковая инфекция при нем отсутствует и антибиотики неэффективны. Иногда при этом синдроме развивается коронарный артериит, который ответствен за редкие случаи летального исхода.
Эрлихиоз, являющийся риккетсиозной инфекцией, обычно похожей по симптоматике на пятнистую лихорадку Скалистых гор, иногда может протекать с синдромом токсического шока. Бактериемия, вызванная S. viridans, часто развивается при химиотерапии и приводит к поражению слизистой оболочки полости рта и ЖКТ, а также способна вызывать генерализованную эритему. Наконец, Arcanobacterium (Corynebacterium) haemolyticum служит причиной фарингитов у подростков и юношей, которые, в свою очередь, могут осложняться диффузными эритематозными высыпаниями.
Уртикарные сыпи
Для большинства инфекционных заболеваний, вызывающих развитие уртикарной экзантемы, нет специфических средств лечения (табл. 6.1), хотя следует отметить два важных исключения – микоплазменная инфекция и болезнь Лайма, описание которых приведено выше.
В данной главе основное внимание уделяется генерализованным кожным высыпаниям. Сведения, касающиеся локализованных инфекционных кожных повреждений, в основном представлены в табл. 6.2 “Причины целлюлитов” и табл. 6.3 “Диагностика язвенных поражений кожи”.
Таблица 6.2. Причины целлюлитов.
У большинства больных:
■ Стрептококки, стафилококки.
Особые случаи:
■ При диабете – грамотрицательные палочки.
■ При нарушении иммунного статуса – грибы
■ При укусах человека – Eikinella
■ При укусах собак или кошек – Pasterella multocida
■ При укусах клещей – болезнь Лайма
■ При употреблении сырой пресной воды – Aeromonas
■ При попадании в организм сырой морской воды – Vibrio
■ В рыбных или мясных продуктах – Erysipelothrix
■ При контакте с животными – Campylobacter.
Таблица 6.3. Диагностика язвенных поражений кожи
| Окраска | Посев | Серологический тест | |
| Амебиаз | X | ||
| Сибирская язва | X | X | |
| Бластомикоз | X | X | |
| Дифтерия | X | X | |
| Эктима (стафилококковая, стрептококковая) | X | X | |
| Простой герпес | X | X | |
| Лейшманиоз | X | ||
| Муковисцидоз | X | ||
| Mycobacterium hemophilum | X | ||
| Mycobacterium marmum | X | ||
| Mycobacterium ulcerans | X | ||
| Нокардиоз | X | X | |
| Споротрихоз | X | X | |
| Schistosoma cutis | X | ||
| Сифилис | X | X | |
| Туберкулез | X | ||
| Туляремия | X | X |
Реакции на лекарственные препараты
Следует помнить, что реакции организма на введение лекарственных препаратов могут развиваться в виде высыпаний любого вида, описанных выше. Появление экзантемы у температурящего больного, получающего курс лечения антибиотиками, может быть индуцировано как самим лекарственным препаратом, так и заболеванием, против которого данное лекарство назначено Особенно сложно бывает определить причины высыпаний в случаях риккетсиозных заболеваний При инфекционном мононуклеозе макулопапулезные экзантемы развиваются практически всегда, если больного лечили ампициллином В данном случае кожные повреждения являются следствием взаимодействия между антибиотиком и факторами, связанными с инфекционным процессом, хотя патогенетический механизм этого взаимодействия остается невыясненным.
Данные по аллергическим реакциям и некоторым неинфекционным причинам развития экзантем приведены в табл 6.4.
Таблица 6.4. Сыпи, сопровождающие неинфекционные заболевания.
Петехии, пурпуры, пурпурные пузырьки
■ Аллергия
■ Состояние гиперкоагуляции
■ Низкое содержание тромбоцитов любого генеза
■ Цинга
■ Пурпура Геноха–Шенлейна
■ Пальпируемая пурпура (Гиперчувствительный васкулит)
■ Острая ревматическая лихорадка
■ Гиперглобулинемия
■ Амилоидоз
■ Системная красная волчанка.
Макулопапулы
■ Аллергия
■ Многоформная экссудативная эритема
■ Ревматическая эритема
■ Системная красная волчанка
■ Дерматомиозит
■ Сывороточная болезнь.
Пузырьки, пузыри, пустула
■ Аллергия
■ Фитодерматит
■ Пузырчатка
■ Порфирия кожи поздняя
■ Многоформная экссудативная эритема.
Уртикарная сыпь
■ Аллергия
■ Васкулиты
■ Злокачественные опухоли
■ Идиопатическая.
Эритема
■ Аллергия
■ Вазодилатация
■ Экземы
■ Псориаз
■ Лимфома
■ Красный питириаз
■ Синдром Сезари.
Таблица 6.5. Этиология сыпей
| Заболевание | Эпидемиология, патогенез | Клинические симптомы | Вид сыпи | Диагностика | Первоначальный курс лечения (альтернативный – в скобках) |
| Бактериемия | |||||
| 1. Бактериальный эндокардит | Острая форма, у больного могут отсутствовать выраженные поражения сердечных клапанов. Заболевание часто обусловлено стафилококковой бактериемией, но также может вызываться энтерококками и грамотрицательными палочками Применение некоторых лекарственных препаратов увеличивает риск заболевания. Поражения затрагивают обычно трехстворчатый клапан. Подострая форма: наблюдается у больных с атеросклерозом, ревматизмом и врожденными пороками сердца. Обычно развивается после бактериемии, вызванной слабовирулентными возбудителями. Больные с искусственными клапанами сердца во время операции и в послеоперационный период составляют группу повышенного риска | Лихорадка, анемия, спленомегалия, измененные или дополнительные шумы в сердце, пятна Рота, петехии и узлы Ослера Дисфункции сердечно–сосудистой, нервной и мочеполовой систем | Следует выявлять мелкие петехиальные повреждения кожи и слизистых оболочек | Посевы крови положительны в 85% при анализе из 5 образцов, взятых из разных петехий (более 5 проб результативность анализа не увеличивают). Ревматоидный фактор положителен у 50% больных с длительностью заболевания более 6 нед У больных с нефритом отмечается низкое содержание комплемента сыворотки. СОЭ увеличена. (Наиболее распространенное заболевание.) Дополнительные анализы при отрицательных результатах посевов крови, серологические реакции в малых объемах крови для титрования специфических антител для выявления грибов и возбудителя лихорадки Ку, мазок лейкоцитарной пленки; посев для выявления микроорганизмов с несовершенной клеточной стенкой; консультация с микробиологом о дополнительных диагностических возможностях. Если эмболэктомия проведена – произвести посев и окраску материала для выявления возбудителей микотической и бактериальной природы | Лечение зависит от выявленного возбудителя. До получения результатов по идентификации микроорганизма назначают комбинированный курс лечения антибиотиками. Острая форма: нафциллин или ванкомицин с гентамицином. Подострая форма' ампициллин и гентамицин (ванкомицин и гентамицин). Больным с искусственным клапаном сердца: ванкомицин и гентамицин, ± рифампицин |
| 2. Менингококкемии | Возбудитель часто субклинически колонизирует носоглотку, а заболеванию может предшествовать фарингит | Лихорадка, прострация, гипотензия, в некоторых случаях отмечается менингизм. Больные обычно находятся в тяжелом состоянии | Выявляются неправильной Формы, выпуклые, часто болезненные петехии на туловище и конечностях, но лицо и спина практически не поражаются Петехии могут сливаться в экхимозы. Сыпь Может проявляться от нескольких минут до часов | Окраска по Граму лейкоцитарной пленки. Посевы крови и содержимого петехий, ЦСЖ. Мазки ЦСЖ и содержимого петехий. Рекомендуется обследование для выявления диссеминированного внутрисосудистого свертывания | Пенициллин G (цефалоспорины третьего поколения) |
| 3. Гонококкемия | Эпидемиология такая же, как при локализованной гонококковой инфекции, распространение половым путем Часто источник бактериемии является бессимптомным | Заболевание особенно характерно для сексуально активных женщин, в период беременности или в менструальный период Симптомы лихорадка, полиартрит, тендосиновит который через несколько дней может локализоваться в одной–двух связках Степень тяжести заболевания обычно умеренная | Сыпь первоначально появляется в виде отдельных эритематозных макул, папул или петехий, которые далее могут развиться в везикулопустулы, а затем в геморрагические повреждения Высыпания чаще поражают конечности, чем туловище и особенно места вокруг воспаленных связок | Посевы крови, синовиальной жидкости, содержимого кожных повреждений, выделений уретры, шейки матки, прямой кишки, глотки Мазки синовиальной жидкости, содержимого кожных повреждений и выделений из уретры | Цефалоспорины третьего поколения |
| 4. Псевдомонадная септицемия | Обычно поражает больных, получающих антибиотики, ослабленных или с иммунодефицитами, ожогами, с рецидивами лейкоза, недоношенных детей Часто колонизация микроорганизмом наступает при использовании увлажнителей ингаляторов | Лихорадка, прострация гипотензия Часто поражает госпитальных больных | Экзантемы наблюдаются редко, но при наличии являются важным диагностическим признаком Могут варьировать от безболезненных макулопапул до геморрагических высыпаний, трансформирующихся в некротизирующие язвы в подмышечных впадинах или в области анального и полового отверстий | Посевы крови Посевы и мазки материала кожных повреждений или кожных биоптатов Для выявления вердогемоглобинурии в диагностике псевдомонадной инфекции у ожоговых больных используют так называемую зеленую флюоресценцию мочи | Тобрамицин, амикацин или гентамицин в комбинации с тикарциллином или пиперациллином |
| 5. Стафилококковая бактериемия | Обычно связана с применением катетера, кожными повреждениями, а также с злоупотреблениями лекарствами, раневой инфекцией | Лихорадка, прострация, сильная миалгия При длительно текущей бактериемии возможно развитие эндокардита Множественное метастазирование инфекции проявляется в виде абсцессов в легких и головном мозге | Диссеминированная пустулезная сыпь, возможно образование петехий | Посевы крови, мазки лейкоцитарной пленки, посевы и мазки материала кожных повреждений Выявление антител к тейхоевым кислотам | Ванкомицин |
| 6. Стрептококковая бактериемия | Развивается у новорожденных, а также у взрослых с целлюлитами, кожными инфекциями и послеродовым сепсисом | Лихорадка, прострация | Петехиальные высыпания | Посевы крови, мазок лейкоцитарной пленки, посев и мазок из кожных повреждений | Пенициллин G (цефазолин) |
| Пятнистая лихорадка Скалистых гор | Наиболее часто встречается на юго–востоке США Риккетсиозная инфекция распространяется при укусах клещей в теплое время года | Лихорадка, сильная головная боль, сопровождающиеся через 2–6 дней высыпаниями | ранняя сыпь, напоминающая лекарственную экзантему или высыпания при коре, представлена розовыми макулами, бледнеющими при надавливании Позже формируются петехии Сначала поражаются лодыжки и запястья, затем сыпь появляется на ладонях и подошвах, а позже центростремительно распространяется на туловище и лицо | Информативны серологические реакции, но лечение должно быть начато поданным истории болезни и физикальному осмотру. Часто выявляются тромбоцитопения, а также диссеминированное внутрисосудистое свертывание Возбудитель может быть идентифицирован методом иммунофлюоресценции | Доксициклин(хлорамфеникол) |
| Болезнь укуса крысы (S minus) | Укус крысы | Лихорадка, полиартрит Острый период заболевания начинается с воспалительной гиперемии в области укуса | Макулопапулезная экзантема на животе позже распространяется на конечности, включая ладони и подошвы Могут развиться петехии | Заражение мышей или морских свинок кровью или отделяемым из раны больного Исследование при темнопольном микроскопировании содержимого раны, высыпаний или узлов Ложноположительные результаты теста на сифилис | Пенициллин G (доксициклин) |
| Болезнь укуса крысы (S. moniliformis) | Укус крысы или зараженные грызунами продукты питания | Лихорадка, полиартрит При развитии заболевания место укуса не гиперемированное. Более того, оно вообще может не выявляться | Высыпания макулопапулезные, наиболее интенсивны на конечностях, особенно около суставов Сыпь может принять генерализованный характер | Посевы крови, отделяемого из раны, синовиальной жидкости. Полезны серологические реакции | Пенициллин G (доксициклин) |
| Везикулезный риккетсиоз | Распространяется при укусе клеща | Место укуса превращается в струп, позже у больного развиваются лихорадка и высыпания. Течение болезни не очень тяжелое | Генерализованная сыпь в виде макулопапул, на вершине которых со временем появляется пузырек | Серологические реакции», | Тетрациклин (хлорамфеникол) |
| Вторичный сифилис | Передается половым путем. Развивается в период от двух недель до шести месяцев после первичного заболевания | Лихорадка, генерализованная безболезненная лимфоаденопатия | макулопапулы (преимущественно среди белокожих больных), папулы (у больных африканского происхождения) или пустулы Обычно экзантема (без зуда и боли) бывает генерализованной и включает подошвы и ладони, но иногда локализация ограничена только лицом, подошвами и ладонями | Исследование в темном поле влажного материала из высыпаний. Иммунофлюоресцентный метод обнаружения трепонем практически всегда дает положительный результат | Пенициллин (доксициклин) |
| Эндемический блошиный тиф | Передается крысиными блохами. В США изредка встречается в южных штатах | Головная боль, лихорадка, озноб | Макулопапулезные высыпания появляются в подмышечных впадинах, на внутренней поверхности рук, однако быстро принимают генерализованный характер, более интенсивно поражая туловище и ограниченно – лицо, конечности, подошвы и ладони Сыпь, однако, не всегда присутствует или хорошо выражена при этой болезни | Информативны серологические реакции, но лечение следует начинать по клиническим показаниям | Доксициклин (хлорамфеникол) |
| Брюшной тиф | В США источником заражения обычно являются фекалии пожилых хронических носителей Способы распространения микроорганизмов. зараженные продукты питания, вода, мухи, которые являются переносчиками возбудителей от фекалий или зараженных продуктов | Головная боль, лихорадка, спазмы, запоры, кашель, носовое кровотечение, лейкопения, спленомегалия, брадикардия Диарея наблюдается чаще, чем запоры. Диагностическим признаком может являться несоответствие частоты пульса температуре тела больного | Розовые, слегка выпуклые папулы, бледнеющие при надавливании, отмечаются только у 10% больных, но при их выраженности являются диагностическим критерием. Часто они сливаются в группы по 10–20 папул и располагаются на туловище, как на груди, так и на спине | Посевы крови, мочи, кала. При диарее наличие в кале моноцитов и лимфоцитов. Посев и мазок содержимого папул. Посев костного мозга и серологические реакции часто оказываются информативными | Лечение зависит от результатов теста на чувствительность. Возможно применение ципрофлоксацина, триметоприм–сульфаметоксазола или цефтриаксона, хотя некоторые врачи предпочитают применять хлорамфеникол |
| Диссеминированное внутрисосудистое свертывание | Причиной может быть любая тяжелая форма инфекции, но наиболее часто – бактериемия грамотрицательными палочками, менингококкемия Пневмококковая бактериемия также может осложняться синдромом внутрисосудистого свертывания, особенно у больных с функциональными нарушениями селезенки | Наличие кровотечений | петехии, экхимозы | Сниженное количество тромбоцитов, наличие шизоцитов (фрагментов эритроцитов), снижение уровня фибриногена, V и VIII факторов, усиление фибринолитической активности, снижение СОЭ, удлинение протромбинового и неполного тромбопластического времени, а также времени свертывания крови | Лечение первичного заболевания (применение гепарина не считается достаточно эффективным в данных случаях, но иногда используется) |
| R. conorii | Возбудитель встречается в Африке и средиземноморском бассейне | Лихорадка, головная боль, миалгия | Часто высыпания принимают вид макулопапул, но могут быть петехиальными и изредка везикулопустулезными | Специфическое окрашивание кожного биоптата, серологические реакции | Доксициклин |
| Микоплазма | Возбудитель респираторных заболеваний Длительный инкубационный период (несколько недель) | Лихорадка, головная боль, непродуктивный кашель, часто вовлекаются другие системы органов | В основном, наблюдаются макулопапулезные высыпания, но они могут быть и других видов, включая уртикарную сыпь | Серологические реакции | Доксициклин или эритромицин |
| Болезнь Лайма | Передается при укусе клещей рода Ixodidae Причиной сыпи становится кожная инфекция, возбудителем которой является боррелия | Эритема хроническая мигрирующая, часто сопровождающаяся лихорадкой, головной болью “Гриппоподобное” течение болезни | В классическом виде отмечается единственное расширяющееся красное пятно с просветленным центром Однако бывают и множественные пятна, у которых центр может стать везикулезным или некротизирующим | Клинические проявления, серологические реакции | Доксициклин |
| Ветряная оспа | Респираторный путь При наличии особой чувствительности от контакта с больным опоясывающим лишаем | Лихорадка, недомогание, тромбоцитопения и пневмония у взрослых | Пузырьки на красном основании, наличие высыпаний на всех стадиях развития в одном месте Основные места локализации волосистая часть головы, подмышечные впадины и Участки кожи за ушными Раковинами | Клинические проявления, биопсия | Ацикловир |
| Болезнь Кавасаки | Дети младше 5 лет | Коронарный артериит, лихорадка, аденопатия, повреждения кожи и слизистых оболочек | Эритема, отек конечностей, покраснение конъюнктивы, повреждения слизистых оболочек | Клинические проявления, исключение другой этиологии, например стрептококковой | Гамма–глобулин в/в, аспирин |
| Бактериемия, вызываемая S. viridans | Повреждения слизистой оболочки ЖКТ, вызванные химиотерапией | Гипотензия вследствие функциональных нарушений нескольких систем органов | Диффузная эритема | Посевы | Пенициллин |
| С. haemolyticum | Подростки и люди молодого возраста | Болезнь в горле | диффузная эритема | Посевы | Эритромицин |
| Эрлихиоз | Укус клеща. Контакт с собакой (?) | Лихорадка, головная боль миалгия. У большинства больных высыпания отсутствуют | Обычно развиваются в виде макуло–папул, но могут отмечаться петехии и диффузная эритема | Серологические реакции, полимеразная цепная реакция. Пересадка лейкоцитов | Доксициклин |
| Staphylococcus aureus | Синдром ошпаренной кожи, вызывается штаммами, продуцирующими эпидермолизин | Проявлений выраженной токсичности нет | Болезненная эритродермия Симптом Никольского | Клинические проявления, посевы | Нафциллин |
| Токсический эпидермальный некролиз. Инфекция обусловлена штаммами, продуцирующими токсин–1, который способен вызывать токсический шок, и энтеротоксины В и С | Лихорадка, падение давления крови, полиорганная недостаточность | Диффузная эритема, повреждения слизистых оболочек Десквамация | Клинические проявления, посевы | Нафциллин | |
| Streptococcus pyogenes | Скарлатина: серотипы (?) А, В, С | Фарингит | Генерализованная мелкоточечная эритема, сопровождающаяся кровоизлияниями в кожу Наличие бледного носогубного треугольника | Клинические проявления, посевы | Пенициллин |
| Синдром токсического шока: серотипы (?) А, В, С. Причиной может являться небольшая травма | Локализованный инфекционный очаг в мягких тканях, падение давления крови, полиорганная недостаточность | Обычно локализованные эритема и отек, но эритема может принимать генерализованный характер | Клинические проявления, посевы. Обследование методом компьютерной томографии | Клинические проявления, посевы. Обследование методом компьютерной томографии. Санация раны. Пенициллин, возможно, в комбинации с клиндамицином | |
| Vibrio vulnificus | Употребление в пищу непроверенных морских продуктов или через морскую воду, содержащую возбудителей. Группу риска составляют больные диабетом и с нарушениями функций печени и почек | Септицемия, незначительные симптомы со стороны ЖКТ, болезненное течение раневой инфекции | Целлюлит, геморрагические пузыри, лимфангит | Клинические проявления, посевы | Лечение раневой инфекции, доксициклин в сочетании с аминогликозидами |