Я, (фамилия, имя, отчество заемщика полностью), проживающий по адресу: (полный адрес по местожительству), паспорт: серия _______ №_______, (дата выдачи паспорта, кем и когда выдан), получил от (фамилия, имя, отчество заимодавца полностью), проживающего по адресу: (полный адрес по местожительству), паспорт: серия _______ №_______, (дата выдачи паспорта, кем и когда выдан), в качестве долга денежную сумму в размере (сумма цифрами и прописью).

Полученную мною сумму обязуюсь вернуть (календарная дата или период времени (исчисляемый годами, месяцами, неделями, днями) прописью).

(дата получения суммы долга и подписания расписки прописью)

(подпись заемщика) /фамилия, инициалы/