к договору поручения от «__» ______ 200__ г.

Я, (фамилия, имя, отчество поверенного полностью), зарегистрирован: (адресрегистрации), получил от (фамилия, имя, отчество доверителя полностью), зарегистрирован: (адресрегистрации), в качестве вознаграждения (сумма вознаграждения, переданная по договору-поручению) рублей.

«__» ______ 200_г. / /

(подпись, фамилия, инициалы поверенного)