Почечные камни
Почечнокаменная болезнь (она же мочекаменная болезнь, или нефролитиаз) — наиболее часто встречающееся заболевание почек. Она характеризуется образованием и накоплением в почечных чашечках и лоханках, а также в мочевыводящих путях конкрементов — камней различного вида и формы.
Почечные камни могут быть одиночными и множественными. Их размеры разные — от 0,1 до 10–15 см, а масса колеблется от долей грамма до 2,5 кг и даже более. В правой почке камни локализуются чаще, чем в левой. Двусторонние камни наблюдаются только у 15–20 % больных. Камни, заполняющие, как слепок, чашечно-лоханочную систему и принимающие вследствие этого форму кораллов, называются коралловидными.
По своему химическому составу камни делят на фосфаты, карбонаты, оксалаты и ураты. На долю этих камней приходится 70–90 % случаев почечнокаменной болезни. Примерно 5–15 % случаев заболеваний сопровождается образованием так называемых струвитов — смешанных камней, содержащих фосфаты магния, алюминия и кальция. Еще в 5 % случаев встречаются холестериновые, белковые и цистеиновые камни.
Причины возникновения почечнокаменной болезни
Камнеобразование является сложным физико-химическим процессом. Существенное влияние на возникновение и развитие почечнокаменной болезни оказывают следующие факторы:
• резкие и частые изменения кислотно-щелочной реакции мочи (pH), способствующие кристаллизации и выпадению в осадок труднорастворимых солей, которые впоследствии становятся центрами камнеобразования;
• низкая дневная норма потребления воды, что приводит к перенасыщению мочи солями;
• инфекции мочеполовой системы, вызывающие воспаление почечных лоханок;
• нарушение регулярного оттока мочи;
• гиподинамия — пониженная подвижность вследствие уменьшения количества и силы движений;
• гипоксия — кислородное голодание, связанное с недостаточностью содержания кислорода в крови, омывающей почки;
• алиментарные (пищевые) факторы, обусловленные либо однообразным питанием, либо злоупотреблением продуктами, провоцирующими камнеобразование (алкоголь, кофе, крепкий чай, копченая, острая, жирная, соленая, жареная пища).
Механизм камнеобразования и краткая характеристика камней
В основе камнеобразования лежит нарушение структуры мочи, что приводит к резкому падению растворимости некоторых солей и началу их кристаллизации.
Из-за нарушения коллоидной (гелеобразной) структуры мочи формируется группа частиц, не растворимых в моче, которая становится ядром будущего камня.
В случае имеющегося воспаления в почках в процесс камнеобразования вовлекаются форменные элементы крови, бактерии, остатки клеток эпителия, фибрин (белок, образующийся из фибриногена при свертывании крови) и конечно же труднорастворимые соли, если они содержатся в моче в избытке.
Направленность и интенсивность всевозможных процессов, происходящих в организме человека, во многом зависят от кислотно-щелочного состояния внутренних сред организма: желудочного сока, крови, мочи и т. п. Кислотно-щелочное состояние внутренней среды оценивают водородным показателем pH, диапазон изменений которого составляет 14 единиц.
Водородный показатель для химически чистой воды при 22 °C равен 7 (pH 7). Такое состояние среды является химически нейтральным.
Значения pH ниже 7 соответствуют кислой реакции, при этом закисленность среды будет тем сильнее, чем меньше pH. Значения pH выше 7 соответствуют щелочной реакции, при этом защелоченность среды будет тем сильнее, чем больше значение показателя pH.
В норме многообразные обменные реакции обеспечивают слабокислую реакцию мочи (pH 5,5–6), при которой соли в ней находятся в растворенном состоянии. Значительное и стойкое отклонение реакции мочи в более кислую или щелочную сторону нарушает ее коллоидное состояние и условия растворимости солей, что ведет к выпадению их в осадок.
Так, при резко кислой реакции мочи создаются условия для кристаллизации солей мочевой кислоты (уратов), при щелочной реакции образуются конгломераты из фосфатов и (или) карбонатов, а при нарушении обмена витамина С, независимо от реакции мочи, наблюдается выпадение в осадок и образование камней из оксалатов. Поэтому при назначении литолитической (растворяющей камни) терапии необходимо учитывать особенности обменных нарушений водно-солевого обмена, и в первую очередь — изменения кислотно-щелочного состояния мочи, уровня ее водородного показателя (pH).
Нарушение уродинамики (нормального оттока мочи) способствует формированию крупных камней — единичных и множественных. При резком и частом колебании pH мочи то в кислую, то в щелочную сторону при бесконтрольном применении литолитических (камнерастворяющих) препаратов происходит формирование сложных по составу коралловидных камней.
В таблице приведена краткая характеристика основных типов камней и указаны причины их образования.
Виды солей и причины, вызывающие камнеобразование
Симптоматика почечнокаменной болезни
Почечнокаменная болезнь развивается исподволь, незаметно. Как правило, она имеет более или менее длительный латентный (скрытый) период.
Формирование камней на ранней стадии заболевания происходит безболезненно, а сопутствующие им клинические проявления некоторое время не связаны с почками. Это могут быть гиповитаминоз, эндокринные изменения, расстройства в пищеварительной системе и целый ряд других симптомов, своевременное выявление которых позволило бы осуществить раннюю диагностику предрасположенности к нефролитиазу и его профилактику.
Однако в большинстве случаев диагноз почечнокаменной болезни появляется только после приступа почечной колики, свидетельствующей о давно идущем процессе камнеобразования.
Основными симптомами сформировавшейся почечнокаменной болезни являются:
• отхождение конкрементов;
• гематурия (кровь в моче);
• пиурия (гной в моче);
• дизурия (расстройство, характеризующееся резко учащающимися, болезненными позывами к мочеиспусканию);
• в отдельных тяжелых случаях встречается обтурационная анурия — полное прекращение оттока мочи вследствие закупорки мочеточника камнем.
Проявления мочекаменной болезни связаны с локализацией и размерами конкремента. Мелкие, подвижные камни, так называемый почечный песок, могут подчас и не вызывать болезненных ощущений. Время от времени песок выводится с мочой, и тогда из-за раздражения слизистой оболочки мочеиспускательного канала может появляться боль.
Большие, особенно коралловидные, камни, локализующиеся в почечной лоханке, лежат без движения и могут совершенно не беспокоить больного, подчас даже не подозревающего об их существовании. Случается, что эти камни вызывают тупые ноющие боли в поясничной области, тогда как небольшие и подвижные камни лоханки, а также камни в верхних мочевых путях обычно провоцируют приступы резкой острой боли, определяемой как почечная колика.
Почечная колика чаще всего начинается внезапно, в процессе физического напряжения, после него или после обильного приема жидкости.
Это объясняется тем, что во время активного движения либо вследствие усиленного диуреза небольшой камень выходит из почечной лоханки и, попадая в мочеточник, застревает там. Своими острыми краями он ранит слизистую оболочку мочеточника, вызывая его спазм. Вследствие спазма слизистая мочеточника еще больше травмируется. Застрявший камень становится механическим препятствием на пути оттока мочи, из-за чего повышается давление в лоханках и происходит растяжение капсулы. Нарушается венозный отток и нарастает ишемия (кислородное голодание) почки, сопровождающаяся острой болью. Боль может продолжаться несколько часов, а иногда несколько суток. При этом у больного развивается беспокойство, он мечется, пытаясь найти такое положение, при котором боль чувствовалась бы меньше.
Почечная колика нередко сопровождается тошнотой, рвотой, учащенным, болезненным мочеиспусканием, задержкой стула, повышением артериального давления. Пришедшие в движение камни вызывают приступы сильнейших болей в поясничной области, животе и паху.
Присоединение инфекции (вторичный пиелонефрит) добавляет к этому лихорадку, обильное потоотделение, изменения со стороны анализов крови, что требует экстренного хирургического вмешательства. Если мелкий конкремент, блокирующий почку, расположен в верхней трети мочеточника, то боли локализуются чаще в пояснице, подреберье, отдают в область желудка, а если камень опустился в нижнюю треть, то боль может отдавать в пах, половые органы, бедро.
По окончании болевого приступа возможна гематурия, которая является следствием как травматизации камнем слизистой мочеточника, так и разрыва сосудов почки.
Крупные камни лоханки почки зачастую не вызывают полного стаза (задержки) мочи в почке, и боли носят постоянный неинтенсивный характер, локализуются в поясничной области.
Камни мочевого пузыря вызывают боли над лоном, в промежности и прямой кишке, а также учащенное и болезненное, особенно в конце, мочеиспускание, появление при этом капелек крови.
Мочекаменная болезнь может закончиться тяжелыми осложнениями: гидронефрозом, острой и хронической почечной недостаточностью.
Лечение почечнокаменной болезни
В последние годы в практику лечения почечнокаменной болезни успешно внедряется метод дистанционного дробления камней — дистанционная литотрипсия, или, как ее еще называют, экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.
Процесс камнедробления посредством этой новой медицинской технологии происходит путем воздействия на конкремент сфокусированных ударных волн. Ударные волны генерируются в аппаратах соответствующего типа за счет электрогидравлического эффекта, с помощью переменного магнитного поля или пьезокристаллов и тока высокого напряжения (пьезоэлектрический принцип). Наиболее успешно и безопасно применение дистанционной литотрипсии для камней небольшого и среднего размера.
При наличии крупных камней почки или мочеточника показано оперативное лечение. Оно также рекомендуется в тех случаях, когда больной подвержен частым приступам почечной колики, лишающим его трудоспособности, а также при наличии камня в единственной почке. Оперативное лечение направлено не только на удаление конкремента, но и на восстановление нормального оттока мочи, что иногда требует выполнения пластических и реконструктивных операций.
Хирургическое удаление камней, как и дистанционная литотрипсия, по сути своей не обеспечивают выздоровления больного, поскольку не устраняют причин и условий камнеобразования. К тому же эти методы лечения весьма травматичны и подчас сами могут стать причиной возникновения серьезных осложнений. Поэтому они должны применяться лишь в угрожающих жизни ситуациях, не разрешимых путем неотложной и плановой консервативной терапии.
Консервативное лечение почечнокаменной болезни основано на фармакотерапии и определяется размером конкрементов, их химическим составом, а также теми нарушениями обмена веществ, которые способствуют камнеобразованию.
На санаторно-курортное лечение направляются больные, у которых конкремент имеет небольшие размеры, не вызывает закупорки почки, не требует хирургического вмешательства или возможно его спонтанное отхождение. Если же конкремент имеет диаметр больше 6–7 мм, то направлять больного в санаторий не рекомендуется.
Особого внимания требуют больные с коралловидными камнями почек. Опыт показывает, что у многих из них после санаторно-курортного лечения наблюдаются рост конкремента и ухудшение функционального состояния почек, несмотря на улучшение общего функционального состояния. Такие больные могут направляться в санатории не раньше чем через 1,5–2 месяца после операции.
Закупорка мочеточника камнем (обструкция, обтурация), блокада почки с развитием гидронефроза, хроническая почечная недостаточность начиная с компенсированной стадии служат противопоказаниями для санаторно-курортного лечения.
Курорт Трускавец подходит всем больным независимо от химического состава камней и солей. Больным с мочекислым диатезом, выделением оксалатов рекомендуются курорты со щелочными слабоминерализованными водами (Арашан, Боржоми, Железноводск, Джермук, Краинка, Саирме, Истису), с фосфатурией — Ессентуки (источники № 4, № 20), Кисловодск (Нарзан, Доломитный Нарзан).
Почечнокаменная болезнь отличается непредсказуемостью течения. На фоне полного благополучия в любое время суток может начаться почечная колика с интенсивными болями. Поэтому больным противопоказаны работы, связанные с длительным пребыванием на ногах, командировками, ездой по неровным дорогам, Частые почечные колики и обострения вторичного пиелонефрита требуют госпитализации в специализированное урологическое отделение для хирургического лечения. Больной может приступать к работе не раньше чем через 1,5–2 месяца после операции при условии ликвидации активного воспалительного процесса и нормализации общего состояния. В противном случае он должен переводиться на более легкую работу или направляться для определения группы инвалидности.