«Семейная психотерапия является одним из главных методов в подростковой психиатрии, так как основным источником психогений у подростков является семья» (Личко А. Е., 1979). Семейные отношения подростка охватывают его взаимоотношения с родителями, сиблингами, нередко с родителями родителей. Семья может выступить источником психогений у подростка по многим причинам.

Во-первых, весьма велика зависимость подростка от семьи. В семье удовлетворяется значительная часть его потребностей, в том числе материально-бытовых и (что особенно важно в этом возрасте быстрых изменений и связанных с ними интенсивных фрустраций) потребностей в эмоциональной поддержке, любви и симпатии. Если эти потребности не удовлетворяются в семье, это, естественно, порождает скрытую или явную семейную неудовлетворенность, нервно-психическое напряжение, тревогу.

Во-вторых, велика роль семьи в осуществлении социального контроля за поведением подростка. В этом возрасте ряд психологических механизмов, необходимых для самостоятельного поведения в качестве взрослого члена общества, находится в стадии формирования. Неспособность семьи выполнять функцию контроля по отношению к подростку ведет как к нарушениям его поведения, так и к нарушениям в развитии личности.

В-третьих, подросток вступает в этап интенсивного овладения социальными ролями взрослого человека, его круг общения быстро расширяется, увеличивается связь с неформальными группами, со школой. Все это происходит в условиях бурных физиологических, психологических и социальных перемен в организме и личности подростка. Поэтому в этот период он остро нуждается в направляющей и консультирующей помощи семьи: в объяснении, информировании, содействии в формировании оценки самых разных сторон жизни. Неспособность семьи справиться с этой задачей ставит подростка в весьма трудное и уязвимое положение, обусловливая его дезориентацию в социальной действительности, обезоруживая его перед лицом различных трудностей и противоречий.

Развитие детей в подростковом возрасте ставит перед взрослыми членами семьи, в первую очередь перед родителями, новые сложные требования. Нарушения во взаимоотношениях родителей с детьми, ранее не игравшие заметной роли, выходят на первый план, становятся для подростка источником психической травматизации.

Организуя психотерапевтическую работу с подростками, в том числе и семейную психотерапию, необходимо особое внимание обращать на характерологические нарушения: акцентуации характера и психопатии. Это связано, в первую очередь, с той значительной ролью, которую характерологические нарушения играют в подростковой клинике. Они участвуют в этиологии значительного числа нервно-психических расстройств (острых аффективных реакций, неврозов, ситуативно обусловленных патологических нарушений поведения, психопатических развитии, реактивных и эндореактивных психозов). От них зависит клиническая картина этих расстройств (Личко А. Е., 1979). Они же, видимо, могут являться тем фактором, который повышает риск заболевания или предрасполагает к нему (шизоидная и сенситивная акцентуация в отношении вялотекущей шизофрении, циклоидная в отношении маниакально-депрессивного и шизоаффективного психозов) (Личко А. Е., 1979).

Значение отклонений характера в подростковой клинике связано и с тем, что именно в этом возрасте они нередко обостряются. «В период становления характера его типологические особенности, не будучи еще сглажены и затушеваны жизненным опытом, выявляются настолько ярко, что иногда напоминают психопатии, т. е. патологические аномалии характера. С взрослением черты акцентуаций обычно сглаживаются» (Личко А. Е., 1979). Это усиление выраженности отклонений характера влечет за собой и нарастание их этиологического эффекта в возникновении и протекании широкого круга заболеваний у подростков. В силу этого установление, выявление и психотерапевтическая коррекция отклонений характера – важная задача подросткового психиатра при лечении нервно-психических расстройств.

В клинической работе психиатра важно определить степень отклонения характера подростка: является ли он акцентуантом или обнаруживает отклонения характера в степени психопатии (по МКБ-10 диагнозу психопатии соответствует диагноз «расстройство личности» – F6)? Нами была разработана специальная шкала «РА» для «Патохарактерологического диагностического опросника» (ПДО) для дифференциации акцентуаций от возможных расстройств личности.

Определение степени отклонения характера с помощью ПДО при гипертимном, эпилептоидном, истероидном и неустойчивом типах психопатий (при гипертимном, инертно-импульсивном, демонстративно-гиперкомпенсаторном и неустойчивом типах акцентуаций)

ПДО получил широкое распространение в качестве методики определения типа аномалии характера у подростков. Однако до сих пор этот опросник не был приспособлен для изучения степени отклонения характера (уровня психопатизации подростка), от которой зависит то, какие черты, какие свойства того или иного характера выходят на первый план. Для изучения подростка и для подбора методов психологической коррекции оценка степени отклонения характера имеет большое значение.

На необходимость выделения различных степеней аномалий характера указывали многие исследователи. Наиболее подробная классификация этих степеней принадлежит А. Е. Личко. В основе классификации лежит разделение на акцентуации и психопатии, каждая из которых в свою очередь подразделяется на степени аномалии – латентная и явная акцентуация, тяжелая, выраженная и умеренная психопатии (Личко А. Е. Психопатии и акцентуации характера у подростков, 1977).

Целью нашего исследования было изучение возможности использования ПДО для различения у подростков акцентуаций и психопатий эпилептоидного, неустойчивого, гипертимного и истероидного типов.

В качестве материала для построения шкалы использовались данные исследования с помощью ПДО 314 подростков, прошедших обследование в отделении подростковой психиатрии Ленинградского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева в 1970–1979 гг. Для этих подростков группой экспертов (8 психиатров с многолетним опытом работы в подростковой клинике) на основе концепции А. Е. Личко была установлена степень отклонения характера – т. е. каждый подросток был отнесен либо к акцентуантам, либо к психопатам.

Разработка шкалы проводилась в три этапа. На первом этапе ставилась задача отбора таких утверждений опросника, согласие или несогласие с которыми наиболее сильно зависит от степени отклонения характера подростка. Установленная экспертами-психиатрами степень отклонения их характера и ответы подростков по тесту ПДО рассматривались нами как ранговые признаки с двумя степенями интенсивности (Кендэл М., 1975). Нам представляется, что такой подход наиболее точно отражает природу изучаемого явления. Действительно, то, что исследуемый подросток выбрал определенное утверждение опросника, означает, что обнаруживаемое этим утверждением качество у него выражено сильнее, хотя трудно сказать, насколько или во сколько раз (Гласе Дж., Стэнли Дж., 1976). То же относится и к установленным экспертами степеням отклонения характера. Поэтому при отборе утверждений использовался метод изучения взаимосвязи ранговых признаков – коэффициент ранговой корреляции Кендэла (Кендэл М., 1975).

После подсчета коэффициентов корреляции по всем выборам ПДО отбирались те из них, которые обнаруживали достаточно тесную связь с выраженностью аномалии характера (ранговый коэффициент Кендэла) на уровне 0,20 и выше. Это обеспечивает при данной величине выборки статистическую достоверность связи утверждения со степенью отклонения характера на уровне 1 %.

На втором этапе разработки шкалы устанавливались веса отобранных утверждений ПДО. Было испробовано два метода установления весов.

1. Устанавливались такие веса, которые наиболее просты и удобны при пользовании шкалой. Например, за наличие в ответах признака, имеющего связь с определяемым нами качеством на 5 %-ном уровне, присваивается 1 балл, при связи на 1 %-ном уровне – 2 балла и т. д. Этот способ хорош своей простотой. Он оправдал себя при разработке основных и ряда дополнительных шкал ПДО (Патохарактерологический диагностический опросник для подростков и опыт его практического использования. Под ред. А. Е. Личко и Н. Я. Иванова, 1976; Лечение и реабилитация больных алкоголизмом. Под ред. И. В. Бокий и Р. А. Зачепицкого, 1977, 50).

2. Подсчет максимального правдоподобия отнесения исследуемого в тот или иной класс. Этот метод был предложен американскими исследователями Р. Дудо и П. Хартом. Ими же было доказано, что данным способом (при вполне допустимом предположении об условной независимости исходных признаков) получаются оптимальные веса входящих в шкалу утверждений. Метод хорошо зарекомендовал себя при решении широкого круга задач распознавания. Рассчитанные с его помощью веса отдельных утверждений приведены в приложении 10.

На третьем этапе проводились многократные испытания полученных шкал и методов их разработки. Случайным образом – с помощью генератора случайных чисел – из числа подростков выбиралась группа (42 человека), с остальными заново производился отбор утверждений в шкале и расчет весов. Затем прогностическая способность шкалы проверялась на выбранной группе. После проверки все возвращались в исходную выборку, а с помощью генератора случайных чисел отбиралась новая группа той же численности. Такой эксперимент был проведен 50 раз. Проверка производилась следующим образом: экзаменуемая группа разделялась на две подгруппы – психопатии и акцентуации, затем подсчитывались средние значения по шкале психопатизации в каждой из подгрупп, эти значения сравнивались между собой с помощью t-критерия Стьюдента. Если средние значения различались на уровне 5 % и лучше, то можно было сделать вывод о достаточно хорошем различении групп и, следовательно, о пригодности шкалы для проведения массовых обследований.Проверка показала, что первый из способов установления весов в случае шкалы психопатизации непригоден. При 50-кратном проведении экзамена только 12 раз средние значения шкалы психопатизации у акцентуантов и психопатов различались по критерию Стьюдента на 5 %-ном уровне. В 3 случаях соотношение средних оказалось обратным (в подгруппе акцентуаций выше, чем в группе психопатий).Значительно выше оказалась точность прогноза шкал, разработанных на основании метода максимального правдоподобия. Здесь при 50-кратном проведении эксперимента во всех случаях среднее значение шкалы психопатизации оказалось выше в подгруппе психопатий. При этом в 36 экспериментах эта разница была достоверной на 5 %-ном уровне, а в остальных – на уровне 12 %. Исследование обнаружило и довольно высокую консистентность полученной с помощью данного метода шкалы. Шкала была разбита на две равные части. Одна включала четные, другая – нечетные утверждения. Коэффициент корреляции между половинами шкал составил 0,50, что обеспечивает неплохую согласованность диагностических выводов, сделанных с помощью каждой из этих половин. Следовательно, шкала, разработанная на основании этого, более точного способа, является достаточно надежным инструментом проведения массовых статистических исследований степени отклонения характера в разных контингентах подростков (хотя и менее удобна, так как возникает необходимость подсчета суммы весов).Какова точность индивидуального прогноза с помощью полученной шкалы?Шкала была построена таким образом, чтобы случаи психопатий получали в сумме значения выше нуля, а акцентуации – ниже нуля, т. е. со знаком минус. Изучение точности индивидуального прогноза с помощью шкалы показало, что чем более значения по шкале удаляются от нуля, тем точнее устанавливается степень отклонения характера индивида.В случае положительных значений шкалы, т. е. когда значения по шкале выше нуля, число правильных (совпадающих с экспертной оценкой) определений психопатий колеблется от 55 до 99 % и в среднем составляет 61 %.Среди подростков, набравших по шкале более +30 баллов, имеет место уже 82 % совпадений с экспертной оценкой случаев психопатий. Наконец, среди подростков, набравших +40 баллов и более, во всех 100 % случаев имеет место совпадение с экспертной оценкой.Примерно так же возрастает и точность диагностики шкалой акцентуаций характера. При отрицательных значениях оценки (0 и менее) имеет место в среднем 62 % совпадений диагностического вывода об акцентуации по шкале с оценкой экспертов. При -30 баллах и ниже доля совпадений шкалы с заключениями экспертов составляет уже 84 %. При суммарном балле -46 баллов и ниже совпадение имеет место во всех случаях.Следовательно, разработанная шкала может быть использована также для установления степени отклонения характера при индивидуальном изучении подростка. В ходе комплексного исследования личности она указывает на то, в какой мере стиль ответов подростка в тесте ПДО похож на стиль ответов, характерный либо для психопатий, либо для акцентуаций характера. Это позволяет дополнять информацию о подростке и более точно диагностировать степень отклонения его характера.Неблагоприятная этиологическая роль отклонений характера у подростков тесно взаимосвязана с дисфункцией семьи. При этом наблюдается не просто сложение нарушений: в подростковом возрасте семья выступает как один из важнейших факторов декомпенсации характерологического нарушения, что может вести к значительному усилению связанных с этим нарушением расстройств.Личко, Эйдемиллер и Леонгард выявили наиболее неблагоприятные сочетания отклонений характера у подростков с типами патологизирующего семейного воспитания (Личко А. Е., 1976), (Эйдемиллер Э. Г., 1976, Leonhard К., 1981). Так, было показано, что гипопротекция (безнадзорность, недостаток опеки, контроля и истинного интереса родителей к подростку) особенно неблагоприятна при акцентуациях по гипертимному, неустойчивому и конформному типам. Доминирующая гиперпротекция (чрезмерная опека, мелочный контроль) наиболее травматична для гипертимных подростков и лиц с психастенической, сенситивной и астеноневротической акцентуациями. Воспитание по типу «потворствующая гиперпротекция» (некритическое удовлетворение всех потребностей подростка и стремление освободить его от трудностей) наиболее травматично при демонстративно-гиперкомпенсаторный акцентуации, оказывает неблагоприятное действие на лабильную, гипертимную, реже интровертированную и инертно-импульсивную акцентуации). Эмоциональное отвержение (родители тяготятся подростком) создает психотравматизацию при лабильной, сенситивной и астенической акцентуациях. Условия повышенной моральной ответственности (на подростка возлагаются надежды, которые он не в силах оправдать, или обязанности, которые он не в состоянии выполнять) наносят травму при психастенической акцентуации (Личко А. Е., 1979).Нарушения взаимоотношений родителей и подростка могут быть самой различной этиологии. Значительную роль играют ценностные ориентации семьи, недостаток педагогической культуры родителей, особенности их личности (Юстицкий В. В., 1977, 1982: Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1987).