Появление в семье психически больного

Структурно-функциональные особенности семей с психически больным

Семейная жизнь ставит перед членами семьи ряд весьма трудных задач: необходимо их участие в семейных взаимоотношениях; подчинение нормам поведения, сложившимся в данной семье; деятельность в доме и вне дома по обеспечению материального благосостояния семьи; воспитание подрастающего поколения; решение постоянно возникающих семейных проблем.

Для того чтобы успешно справляться со своими задачами, член семьи должен обладать определенными психологическими качествами. В наличии таких качеств заинтересован и он сам, и вся его семья: чем лучше каждый член семьи справляется с задачами, которые ставит перед ним семейная жизнь, тем лучше функционирует семья в целом. Совокупность психологических качеств, необходимых члену семьи для того, чтобы успешно справляться с проблемами, возникающими в ходе семейной жизни, мы будем называть семейно-необходимыми качествами. Спектр этих качеств весьма широк. Во-первых, это потребности, необходимые для мотивирования участия индивида в жизни семьи, для преодоления трудностей и решения возникающих проблем: потребности в отцовстве и материнстве; широкий круг потребностей, которые должны быть удовлетворены в ходе супружеских взаимоотношений, – потребностей в любви, симпатии, сексуально-эротические потребности, хозяйственно-бытовые и др. Во-вторых, широкий круг способностей, навыков и умений: прежде всего способности, необходимые для понимания другого человека – члена семьи; совокупность навыков и умений, необходимых для поддержания супружеских отношений и воспитания детей. В-третьих, столь же широкий круг волевых и эмоциональных качеств, в том числе качеств, необходимых для регулирования своих эмоциональных состояний, для преодоления состояний фрустрации, умение подчинить сегодняшние желания поставленным целям; терпение, настойчивость, столь необходимые при формировании как супружеских, так и воспитательных отношений.

Такие нервно-психические расстройства у членов семьи, как психопатии, неврозы, расстройства влечений (алкоголизм, ревность), умственная отсталость, психозы, травмируют именно семейно-необходимые качества. По мере развития заболевания у индивида, как правило, постепенно исчезают качества, необходимые для успешного функционирования семьи: наблюдается извращение потребностей, снижение способности понимания других членов семьи, волевых качеств и т. д. Эти личностные нарушения отрицательно воздействуют на семью, вызывая цепную реакцию неблагоприятных изменений. Изменения эти, в свою очередь, становятся фактором травматизации для других членов семьи. Они рикошетом ударяют и по самому индивиду с нервно-психическими расстройствами.

Нарастание нервно-психической и физической нагрузки. Высокая (порой непереносимая) нервно-психическая и физическая нагрузка на семью в целом и на отдельных ее членов. Высокую нервно-психическую нагрузку, напряжение, тревогу отмечают в качестве одной из важнейших черт в семьях алкоголиков (Jackson D., 1965) и ревнивцев (Терентьев Е. И., 1982). Жалобы на нервно-психическое напряжение, неуверенность в завтрашнем дне, тревогу наиболее часто встречаются при беседе с членами семей этих больных. «Живем в состоянии постоянного нервного напряжения: что еще произойдет, что он еще выкинет», – эти фразы часто произносят члены семей больных шизофренией, психопатией, алкоголизмом. Скандалы, в том числе в ночное время, неожиданные исчезновения больного из дома, мучительная тревога о том, что еще может случиться, – все эти события делают жизнь такой семьи очень трудной.

В целом ряде исследований, посвященных семьям лиц с нервно-психическими нарушениями, ставится задача – дать более точную количественную и качественную оценку нагрузки на такую семью. Наиболее известные исследования: о последствиях психического заболевания для семьи больного (Clausen & Yarrow, 1955), о последствиях дегоспитализации психически больных (Hoenig & Hamilton, 1966; Freeman & Simmons, 1963), исследования семей, где есть больные шизофренией (Creer & Wing, 1976).

Картина, сложившаяся в результате этих исследований, весьма удручающая. Источники трудностей, о которых сообщили семьи, многочисленны и разнообразны: растерянность из-за полной беспомощности больного, замешательство, вызванное непредсказуемостью его поведения, постоянное беспокойство о его будущем, особенно в силу его неспособности решать свои жизненные проблемы самостоятельно. Родственники живут в состоянии постоянного страха, к которому часто добавляются чувство вины, депрессия, разочарование и фрустрация, а также ярость, вызванная неразрешимостью самой проблемы заболевания, причем такие реакции семьи не есть отклонение или патология, это нормальные человеческие реакции на чрезвычайно сложную, раздражающую, непостижимую и явно неподвластную им ситуацию (Creer & Wing, 1974). Исследования позволили более точно представить структуру трудностей, с которыми сталкивается семья. Хёниг и Хамильтон указали на то, что необходимо различать объективные и субъективные трудности, с которыми сталкивается семья. Объективными трудностями исследователи называют возросшие расходы семьи, неблагоприятное воздействие сложившейся ситуации на здоровье ее членов, нарушения ритма и распорядка жизни семьи, субъективными – разнообразные переживания в связи с психическим заболеванием одного из членов семьи: горе, чувство вины и страха, вызванные ненормальным поведением больного (Hoenig & Hamilton, 1966).

Долл разработал специальный опросник (используя принцип «Теста незаконченных предложений») для того, чтобы определять силу эмоциональной реакции членов семьи на трудности, с которыми они столкнулись (Doll , 1976). Весьма различными оказываются степень и характер тяжести, ложащейся на плечи каждого члена семьи.

Распределение нагрузки между членами семьи

Американская исследовательница Кеннет Теркельсен на основании своих наблюдений над семьями психически больных разработала концепцию «трех уровней вовлечения», описывающую типичную ситуацию, которая складывается в семье психически больного. В соответствии с этой концепцией появление психически больного в семье приводит к значительному изменению ее структуры и взаимоотношений между ее членами: семья разделяется на три слоя (подгруппы), которые концентрируются вокруг больного и различаются степенью и характером вовлеченности в опеку (Terkelsen К., 1987).

Первый, внутренний, слой – это обычно один человек, чаще всего мать, или сестра, или жена, – тот член семьи, который берет на себя роль главного опекуна и на которого приходится основная тяжесть повседневного ухода, надзора, обслуживания. Жизнь этого члена семьи полностью сосредоточивается на больном. Когда больной в той или иной форме обрывает связь с внешним миром (в виде аутичной или агрессивной реакции), именно этот член семьи становится связующим звеном между ним и миром, это он денно и нощно думает о потребностях и нуждах больного, заботится об их удовлетворении, о том, как его утешить, если он расстроен. Это он чаще других задает вопрос: что именно могло вызвать болезнь: перебирает воспоминания о детских годах пациента, надеясь там найти хотя бы тень ответа, перечитывает записи, замечания учителей, думает о своем собственном поведении и поведении других членов семьи, друзей, учителей и всех тех, кто общался с пациентом, – чтобы понять, что именно дало толчок развитию болезни. Он читает медицинские статьи, слушает передачи, посещает врача и общается с семьями других больных, с тем чтобы узнать хоть что-то полезное, понять, где были сделаны ошибки и как ликвидировать их последствия. На него же обрушиваются обвинения окружающих, недовольных нарушениями в поведении больного. Лучше, чем кто-либо, этот человек знает истинную меру ненормальности больного. Это он ждет у телефона, когда тот убегает из дому. Он всегда мысленно с больным: где он? есть ли у него деньги? где он ночует? когда вернется? вернется ли вообще? Больше других членов семьи он страдает от всех колебаний и перепадов болезни, от любого ослабления и усиления симптомов. Именно он рассказывает о каждом новом нарушении в поведении больного врачу, милиции, социальному работнику – излагая все детали, оправдываясь, жалуясь, прося помощи, обвиняя окружающих в бездействии. Он сталкивается лицом к лицу с занятостью, беспомощностью, наивностью врачей, учителей и всех тех, кто должен был бы помогать ему. Его жизнь – это непрерывный поток дел, связанных с психически больным, все его мысли – о том, что было сделано и что еще должно быть для него сделано. Чем хуже идут дела у больного, тем больше активности требуется от опекуна.

Второй слой вокруг больного – это члены семьи, которые менее непосредственно участвуют в повседневной опеке. Это не значит, что их эмоциональная связь с ним и с его проблемами меньше, – просто они не участвуют в его жизни все время, непрерывно (как главный опекун). Они продолжают работать или учиться. Покидая дом, они откладывают в сторону все, что относится к психически больному, их поглощают другие проблемы, поэтому этот слой заметно отличается от главного опекуна. С одной стороны, колебания в ходе болезни и события в семье, связанные с больным, не так резко вторгаются в их жизнь. Когда они заняты своими профессиональными и учебными делами, все, что связано с болезнью, психологически отдаляется от них. Однако, с другой стороны, они больше боятся момента, когда степень неблагополучия больного заставит их прервать поток своих обычных дел и броситься на помощь главному опекуну. Им труднее оторваться от своих многочисленных профессиональных, учебных, личных и других дел.

В результате они могут начать бояться психически больного и всего, что с ним связано, так как он может стать угрозой всем их планам, увлечениям и т. д. Страх перед больным может перерасти в страх перед главным опекуном. Может начаться осознаваемое или неосознаваемое возведение защитных барьеров перед главным опекуном. У членов семьи, относящихся к данному слою, могут легко появиться «сверхважные» профессиональные и другие внесемейные обязанности, истинная функция которых – хоть в какой-то мере защитить их от больного и связанных с ним чрезвычайных происшествий. Может оказаться, что им совершенно необходимо место, где они могут немного отдохнуть от тягостной атмосферы в доме – одних и тех же разговоров и забот – и от чувства вины перед главным опекуном. Возникает отчуждение между главным опекуном и другими членами семьи. Сплоченность семьи может начать разрушаться.

Третий слой – наружный. Его составляют близкие и дальние родственники, которые знают о проблемах, связанных с больным, интересуются ими, однако практически не имеют с ним повседневного контакта. У них имеется своя концепция заболевания, своя наивная система объяснения причин происходящего («Слишком баловали в детстве – надо было построже» или «Слишком строго воспитывали в детстве – надо было помягче»), они пытаются предложить какие-то меры, нередко также весьма наивные, для того чтобы исправить положение, и испытывают чувство беспомощности, когда члены семьи пробуют следовать их советам и из этого ничего не получается. Их представления очень часто сводятся к тому, что причиной болезни были неправильные действия главного опекуна и других членов семьи. В результате их мнения и поступки осложняют положение главного опекуна и других членов семьи, усиливают их чувство вины и беспомощности.

Нарастание неудовлетворенности членов семьи семейной жизнью

Поведение индивида с нервно-психическим заболеванием, особенности его личности во многом противоречат социальным ожиданиям других членов семьи, их представлениям о том, каким должен быть этот человек – муж, жена, ребенок, поэтому эмоциональная реакция на поведение и многие особенности личности члена семьи с нервно-психическим расстройством – это, как правило, возмущение, раздражение, горечь. Члены семьи часто говорят о том, что им очень не повезло в жизни, что они завидуют другим людям, у которых нормальные мужья, дети. В результате у них развивается описанное выше состояние глобальной семейной неудовлетворенности.

Отметим несколько факторов, которые, по данным исследования семей психически больных, особенно стимулируют эту неудовлетворенность.

Ощущение вины (своей и больного) за болезнь. Семья особенно тяжело переживает болезнь, если ее члены винят себя и больного в том, что произошло. Степень тяжести переживания зависит от представлений членов семьи и других родственников о болезни, ее причинах и о степени вины самого пациента в ее возникновении и продолжении. Кеннет Теркельсен описывает две наиболее часто встречающиеся точки зрения членов семьи психически больного на причины болезни (Terkelsen К., 1987).

Биологическая: семьи, осознанно или неосознанно придерживающиеся этой теории, видят причины болезни в каких-то не зависящих от воли пациента изменениях в его организме. Они могут испытывать большую растерянность перед проявлениями болезни, переоценивать возможности медикаментозного лечения, их нередко терзает страх – за детей (что болезнь передается генетически) или за себя (что болезнь, вопреки всем уверениям врача, заразна). В то же время они не склонны обвинять друг друга в болезни или видеть в ней наказание пациента за его действительные или мнимые грехи.

Психологическая: ее сторонники склонны обвинять себя, и других членов семьи, и самого пациента. Они могут считать, что «мать слишком опекала», «отец был слишком строг», «сестра отвергала», «брат не помогал» и т. д. и что, следовательно, все они так или иначе виноваты в том, что развилась болезнь. Кроме того, имеется определенная агрессивность и по отношению к больному («Когда он хочет, он понимает», «Если бы он сам постарался, дела шли бы лучше») – считается, что он сам виноват в том, что не выздоравливает, так как не прилагает к этому достаточных усилий. В этом случае члены семьи постепенно разделяются на обвиняющих и обвиняемых. Нередко ради своего спокойствия члены семьи стараются не высказывать обвинений вслух и не обсуждать, кто же более всех виноват. Но скрытые взаимные обвинения могут создавать особую атмосферу тягостной тишины вокруг некоторых тем.

Поведение пациента. Второй фактор, имеющий отрицательное мотивирующее воздействие на членов семьи, – это поведение пациента. Ничто, пожалуй, так не радует врача и членов семьи, как послушный пациент, готовый сделать все, что нужно для выздоровления. К сожалению, такой пациент – редкость. Психическое нарушение часто приносит с собой деморализацию, более или менее глубокую утрату самоконтроля и эмпатии по отношению к чувствам других. «Прошло уже много времени, а мы, – говорит об этом мать больного шизофренией (больному 28 лет, из них восемь он болеет), – все еще в состоянии шока. Мы горюем уже не первый год. Мы видели молодого человека, жизнерадостного, привлекательного, умного, интеллигентного, тонко чувствующего человеческие отношения. Теперь же он выброшен из мира, у него нет друзей, он не способен перенести никакого напряжения, вечно встревожен, его всегда преследуют угрожающие голоса…»

Исследования показали, что даже самое причудливое поведение больного члена семьи (несвязная речь, галлюцинации и т. п.) создает не такое сильное напряжение в семье, как его раздражительное, агрессивное поведение.

Длительность болезни. Как начало болезни, так и все ее рецидивы – значимый источник субъективных трудностей для семьи. Большинство психических заболеваний имеют колебания клинических проявлений – временные улучшения сменяются временными же ухудшениями. «Как только вы наконец привыкаете к мысли, что он (больной) – хронический, неизлечимый, наступает улучшение. Как только вы начинаете верить, что ему лучше, наступает ухудшение». Каждое такое изменение глубоко затрагивает семью. Улучшение вызывает всплеск надежд на возвращение нормальной жизни, ухудшение порождает новое глубокое разочарование. Лишь накопление опыта приводит к тому, что семья постепенно освобождается и перестает эмоционально зависеть от временных колебаний в ходе болезни.

Степень нарушения обыденной жизни семьи. Семья сложная система, в которой каждый член занимает определенное место, участвует в выполнении конкретных функций, своей деятельностью удовлетворяет потребности других, поддерживает определенные стандарты взаимоотношений. Нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи приводит к тому, что эти функции не выполняются, образуются функциональные пустоты, происходит смешение взаимоотношений. Например, обычно отец выполняет в семье ряд чрезвычайно важных семейных функций. Предпосылкой выполнения многих из них служит его авторитет, его личностные качества, в силу которых его поведение является «обучающим», – на его примере дети учатся, как решать различные проблемы, возникающие в ходе их взаимоотношений с окружающими; суждения отца обладают повышенной значимостью, убедительностью для них. Прямой противоположностью в этом отношении является ситуация, когда отец страдает алкоголизмом или обнаруживает психопатические черты характера. Безвольный, агрессивный, несамостоятельный отец, сам требующий опеки, создает «функциональную пустоту» в процессе воспитания. Его детям приходится самостоятельно и, следовательно, с большим трудом находить и вырабатывать нужные качества.

Снижение социального статуса семьи в целом и ее отдельных членов

Семья становится объектом внимания учреждений и организаций, занимающихся борьбой с отклонениями в поведении. Нервно-психическое расстройство одного из членов семьи порождает проблемы не только в семье, но и в ее ближайшем социальном окружении. Свидетелями отклонений в поведении становятся соседи, школа, сотрудники больного – они нередко способствуют тому, что семья оказывается в поле зрения милиции, медицинских учреждений. Формирующееся неблагоприятное общественное мнение о том, к примеру, что в семье имеется индивид, оказавшийся под наблюдением психиатра, ведет к довольно резкому снижению ее социального статуса.

Члены такой семьи обычно стесняются самого факта, что среди них есть человек с психическими нарушениями, всячески это скрывают. Уже самые ранние исследования семей, где есть больной, показали их повышенную чувствительность к реакции социального окружения на их проблему. Обнаруживается своеобразный замкнутый круг: то, что в семье есть психически больной, ощущается как «позор», и это делает такую семью весьма чувствительной, и даже мнительной, по отношению к окружающим, а это, в свою очередь, поддерживает ощущения «отверженности» и «позора» (Clausen &Yarrow, 1955). Как показали наши наблюдения, особенно острой проблемой является то, что повышенной чувствительностью к снижению социального статуса семьи обладает ее младшее поколение – дети школьного возраста, так как они более уязвимы: значительная их часть становится объектом насмешек, групповой обструкции; у них возникают сложности в общении со сверстниками.