Сторонники расширенного понимания содержания семейной психотерапии считают, что любое индивидуальное психотерапевтическое воздействие на членов семьи, преследующее цель позитивного влияния на семью в целом, следует рассматривать как один из вариантов семейной психотерапии (Bach О., Scholz M., 1980; Kratochvil S., 1985, 1991). Это допущение оказывается справедливым, если психотерапевт, выслушивая пациента и выдвигая гипотезу о семейном диагнозе, мыслит в категориях целостной семейной структуры и, «следовательно, предварительно оценивает, как то или иное воздействие отразится на семейных взаимоотношениях в целом» (Столин В. В., 1981).

Кроме того, смысл принципа системности проясняется в свете идеи о «круговой причинности» (т. е. взаимной детерминированности личности и межличностных отношений) в семье, согласно которой стиль общения, характер взаимодействия, тип воспитания, с одной стороны, и личностные особенности членов семьи – с другой, образуют замкнутый, постоянно воспроизводящийся гомеостатический цикл (Andolfi M., 1980). Семейная психотерапия является попыткой разрушения этого цикла и создания конструктивных вариантов семейного функционирования.

В настоящее время системное направление принято считать одним из наиболее широко представленных, перспективных, экономически целесообразных и терапевтически эффективных направлений семейной психотерапии.

Крупнейшие представители семейной системной психотерапии – Мара Сельвини-Палаццоли, Луиджи Босколо, Джан-Франко Чеккин, Джей Хейли, Клу Маданес, Сальвадор Минухин, Хана Вайнер, Аллан Куклин, Джил-Горел Варне и др.

Значительное влияние на развитие этого направления семейной психотерапии оказали положения общей теории систем (Пригожий И., 1991) (см. главу 2, раздел «Нарушение механизмов интеграции семьи»),

В психотерапии первой половины XX в. господствовали механистические редукционистские теории типа «стимул-реакция», а также психоаналитические теории о человеке как о «герое-одиночке»: психическая патология рассматривалась как следствие неразрешенных интрапсихических проблем, поведение индивида – как реакция на внутренние и внешние обстоятельства, семья с нарушением – как собрание индивидов с нарушениями.

Многие семейные психотерапевты чувствовали ограниченность такого подхода. Одним из первых, кто проявил интерес к теории систем, был Мюррей Боуэн (1966). Несколько позже Сальвадор Минухин предложил парадигму «человек в обстоятельствах», подразумевая под этим не воздействие человека на обстоятельства, а воздействие обстоятельств на человека.

В СССР значительно ранее этих ученых писал об этом В. Н. Мясищев (Мясищев В. Н., 1935), который, по нашему мнению, является крупной фигурой, предопределившей развитие «патогенетической психотерапии» (личностно-ориентированной психотерапии Б. Д. Карвасарского, Г. Л. Исуриной и В. А. Ташлыкова) и семейной психотерапии (в том числе и системной – в СССР и России [6] ).

В современной психоневрологии заметное место заняла теория полифакторной этиологии невротических и соматоформных расстройств (МКБ-10), в которой психологическому фактору отводится ведущая роль.

В наибольшей степени содержание психологического фактора раскрыто в патогенетической концепции неврозов и «психологии отношений», разработанных В. Н. Мясищевым (1960), согласно которой психологическим ядром личности является индивидуально-целостная и организованная система субъективно оценочных, активных, сознательных, избирательных отношений с окружающей средой.

В. Н. Мясищев видел в неврозе глубокое личностное расстройство вследствие нарушений системы отношений личности. При этом «отношение» рассматривалось им как центральный системообразующий фактор среди многих психических свойств. «Источником невроза и физиологически, и психологически, – считал он, – являются трудности или нарушения во взаимоотношениях человека с другими людьми, с социальной действительностью и с задачами, которые перед ним ставятся этой действительностью» (В. Н. Мясищев, 1960).

Какое место в истории занимает концепция «психологии отношений»? Эта концепция развивалась в условиях тоталитарного общества. В то время как вожди и идеологи СССР, опираясь на положения учения К. Маркса, сознательно или неосознанно создавали условия и обоснование для порабощения граждан своей страны, В. Н. Мясищев, унаследовав научный методологический потенциал своих учителей – В. М. Бехтерева, А. Ф. Лазурского и своего коллеги М. Я. Басова, обратился к тому живому, что было в философии К. Маркса, – к тезису К. Маркса о том, что «сущность человека есть совокупность общественных отношений». По мнению Л. М. Вассермана и В. А. Журавля (1994), это обстоятельство помогло В. Н. Мясищеву возвратить в научный обиход теоретические построения А. Ф. Лазурского и известного российского философа С. Л. Франка об отношениях личности к себе и к окружающей среде.

Если понятие «отношение» для И. Ф. Гарбарта, Г. Гефтинга и В. Вундта подразумевало «связь», зависимость между частями внутри целого – «психики», то для В. М. Бехтерева понятие «отношение» («соотношение») означало не столько целостность, сколько активность, т. е. способность психики не только отражать среду, но и преобразовывать ее.

Для А. Ф. Лазурского понятие «отношение» имело три значения:

1) на уровне эндопсихики – взаимная связь сущностных единиц психики;

2) на уровне экзопсихики – феномены, появляющиеся в результате взаимодействия психики и среды;

3) взаимодействие эндо– и экзопсихики.

М. Я. Басов – до последнего времени почти неизвестный широкому кругу психиатрической общественности ученик В. М. Бехтерева и коллега В. Н. Мясищева – стремился создать «новую психологию» на основе того подхода, который позже получил название системного. Он считал «расчленение единого реального процесса жизни на две несоединимые половины – физическую и психическую – одной из самых удивительных и роковых иллюзий человечества». Отношения организма/личности и среды взаимны, причем среда представляет собой объективную реальность в ее отношении к организму/личности.

Схематически это может выглядеть так (рис. 31).

Рис. 31. Взаимодействие субъекта и объекта.

В своем учении В. Н. Мясищев не только интегрировал идеи В. М. Бехтерева,

A. Ф. Лазурского и М. Я. Басова, но и выдвинул свои собственные. Он выделял уровни (стороны) отношений, которые формируются в онтогенезе:

1) к другим лицам в направлении от формирования отношения к ближнему (мать, отец) к формированию отношения к дальнему;

2) к миру предметов и явлений;

3) к себе.

Отношение человека к самому себе, по Б. Г. Ананьеву (1968, 1980), является наиболее поздним образованием, но именно оно обеспечивает целостность системы отношений личности. Отношения личности, объединенные между собой через отношение к себе, образуют иерархическую систему, которая играет направляющую роль, определяя социальное функционирование человека.

В структуре отношений выделяют три компонента (Карвасарский Б. Д., 1980): когнитивный, эмоциональный и поведенческий. В норме человек на когнитивном уровне знает нечто об объекте, на эмоциональном – переживает соответствующую знанию эмоцию, на поведенческом – строит поведение/реакцию, соответствующие знанию и эмоции. В патологии компоненты отношений, как правило, не согласованы. Отсюда невротическое расстройство (в понимании школы

B. Н. Мясищева) – психогенное заболевание, в котором определенная констелляция симптомов (синдром, или форма) обусловлена определенными типами психологического конфликта, нарушениями в системе отношений личности и несогласованностью компонентов этих отношений. Расстройство системы отношений, приводящее к неврозу, – это нарушение целостности системы отношений (их иерархической структуры); наличие противоречивых отношений, одинаково значимых для личности; нарушение связи между блоками отношений; и качественное или количественное изменение таких характеристик отдельных отношений, как активность, избирательность, сознательность (что приводит к неадекватности отношений к объекту). Все это является источником невротических конфликтов и нервно-психического напряжения, которое до известной степени контролируется с помощью механизмов психологической защиты и канализируется с помощью формирования симптомов. Основное значение при невротической декомпенсации приобретает нарушение отношения к себе, проявляющееся в пониженной и противоречивой самооценке на всех этапах онтогенеза личности (Исурина Г. Л., 1984; Эйдемиллер Э. Г., 1994).

В патогенетической концепции неврозов предложена типология невротических конфликтов с учетом личностных механизмов их развития – концепции личностных профилей в форме личностных радикалов у детей и акцентуаций личности у подростков и взрослых (Леонгард К., 1981; Гарбузов Б. И., 1977; Эйдемиллер Э. Г., 1994). Концепцию и типологию акцентуаций личности как внутренних условий формирования невротических расстройств мы рассматриваем в главе 2 этой книги.

В. Н. Мясищев предложил разделить невротические конфликты на три типа: истерический, неврастенический и обсессивно-психастенический. Истерический конфликт – это бессознательное неразрешимое противоречие между «хочу» (завышенный уровень претензий) и «могу» (недооценка своих возможностей и реальной ситуации). Неврастенический конфликт характеризуется, напротив, повышенными требованиями к себе, превышающими реальные возможности личности (конфликт между «должен» и «могу»). Обсессивно-психастенический – связан с невозможностью сделать выбор между актуализирующимися влечениями и нормативными установками (конфликт между «должен» и «хочу»),

В настоящее время при отмечаемом клиническом патоморфозе неврозов (Абабков В. А., 1994) невротические конфликты в чистом виде не встречаются, и исследователи говорят о многомерном невротическом конфликте (Карвасарский Б. Д., 1990).

Исходя из перечисленных положений, непременным условием восстановления нарушенных отношений при проведении «патогенетической» или личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии является осознание внутренних противоречий и вербализация эмоционального компонента отношений, обучение клиента тестированию реальности, включая импульсы и ощущения в собственном теле, пониманию окружающей действительности и собственных целей.

Подытоживая сказанное, можно констатировать взаимосвязь и взаимное обусловливание внешней и внутренней (по отношению к личности) систем отношений, благодаря которым и создаются импульсы, содержание и формы развития личности/организма.

Вслед за В. М. Бехтеревым В. И. Мясищев уделял большое внимание изучению детства, формированию психики на разных этапах онтогенеза, влиянию и взаимодействию социума и микросоциума при формировании системы отношений личности в норме и патологии. В. Н. Мясищев первым в СССР и России обнаружил, что в происхождении неврозов ведущую роль играли супружеские и семейные конфликты (у 80 % обследованных пациентов с неврозами).

В конце 60-х – начале 70-х гг. XX в. создались наиболее благоприятные условия для развития семейной психотерапии в СССР и России – как на теоретическом и методологическом, так и на организационном и практическом уровнях (Мягер В. К., Захаров А. И., Мишина Т. М., Спиваковская А. С, Эйдемиллер Э. Г.). Развитие и эволюция семейной психотерапии в России, ее парадигм и методов аналогичны развитию семейного подхода в США, Великобритании, ФРГ и других странах. Вначале это были психоаналитические, психодинамически-ориентированные модели семейной психотерапии, методы директивного консультирования, затем им на смену пришли системная и эклектическая модели.

В настоящее время «психология отношений» продолжает развиваться в России и способствует развитию концепции личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии (Карвасарский Б. Д., 1985), семейной психотерапии, психологии деятельности (Леонтьев А. Н., 1977; Леонтьев Д. А., 1994), психологии общения (Бодалев А. А., 1983). «Психология отношений» явилась отправным пунктом психотерапевтических исследований личности в Польше (Ледер С, 1990), ФРГ (Лаутербах В., 1995) и других странах.

Современные психоаналитики отмечают значительное сходство концепции В. Н. Мясищева с концепциями 3. Фрейда, А. Фрейд, 3. Фоукса. Но наиболее сильная сторона учения В. Н. Мясищева – это понимание личности как целостной биопсихосоциальной структуры, где социальный, психологический и биологический компоненты тесно взаимосвязаны, что обусловливает необходимость воздействия на все три компонента.

В семейной системной психотерапии семья рассматривается как целостная система, которая, как и все живые системы, стремится как к сохранению сложившихся связей между элементами, так и к их эволюции. Перефразируя положения классической термодинамики и системного подхода, можно утверждать, что семья как живая система обменивается информацией и энергией с внешней средой (Пригожий И., 1991; Minuchin S., 1974; Minuchin S., Fishman H. С, 1981). В такой системе колебания (как внутренние, так и внешние) помогают обрести новый уровень сложности и дифференцированности, обычно сопровождаясь реакцией, возвращающей систему в ее устойчивое состояние. Когда колебания усиливаются, может наступить кризисное состояние, трансформация которого приведет систему на новый уровень функционирования. Вследствие этого перед психотерапевтом встает задача присоединиться к семье, уловить ее колебания, затем совместно с семьей усилить их для того, чтобы дать импульс к изменениям и вызвать с терапевтической целью фрустрацию.

На всем протяжении своего существования семья проходит через закономерные «кризисы развития» (Caplan G., 1964, цит. по: Семичев С. Б., 1972): вступление в брак, отделение от родительских семей, беременность жены, рождение ребенка, поступление ребенка в дошкольные и школьные учреждения, подростковый период в жизни ребенка, окончание им школы и выбор «своего пути», разрыв ребенка с родителями, их уход на пенсию и т. д. Именно на этих отрезках своего существования семьи оказываются неспособными разрешать новые проблемы прежними способами и поэтому встают перед необходимостью усложнять свои приспособительные реакции.

Семьи выполняют свои функции с помощью определенных механизмов: структуры семейных ролей, семейных подсистем и границ между ними. Структура семейных ролей предписывает членам семьи – что, как, когда и в какой последовательности они должны делать, вступая в отношения друг с другом. Повторяющиеся взаимодействия устанавливают определенные стандарты («стандарты взаимодействий» по Минухин С, 1974), а стандарты, в свою очередь, определяют, с кем и как вступать во взаимодействие. В нормальных семьях структура семейных ролей целостная, динамичная и носит альтернативный характер. Если потребности членов семьи в рамках сложившейся структуры не могут быть удовлетворены, то предпринимаются усилия для поиска альтернативных вариантов выполнения семейных ролей. По нашим данным, в 66 % семей подростков с пограничными нервно-психическими расстройствами отмечены либо структура жестко фиксированных патологизирующих семейных ролей, либо изначальное отсутствие структуры как таковой. Под патологизирующими семейными ролями мы понимаем такие, которые в силу своей структуры и содержания оказывают психотравмирующее воздействие на членов семьи (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990).

Семейные подсистемы («холоны») (Minuchin S., Fishman С, 1981) – это более дифференцированная совокупность семейных ролей, которая позволяет избирательно исполнять определенные семейные функции, обеспечивать жизнедеятельность семьи. Один из членов семьи может быть участником нескольких подсистем – родительской, супружеской, детской, мужской, женской и др. Одновременное функционирование в нескольких подсистемах обычно малоэффективно. Когда мать ругает сына за плохую оценку, полученную в школе, и при этом замечает: «Это потому, что твой отец – рохля, он не хочет показать, что такое настоящий мужчина», она неосознанно начинает функционировать сразу в двух подсистемах – родительской и супружеской. Такое поведение приводит к тому, что ни сын, ни муж не воспринимают критику в свой адрес, но предпринимают меры, иногда сообща, чтобы защититься от нее.

Границы между подсистемами – это правила, которые определяют, кто и каким образом выполняет семейные функции. В нормальных семьях они ясно очерчены и проницаемы. В обследованных нами семьях наблюдались либо жесткие, либо размытые границы между подсистемами. В случаях жестких границ коммуникации между подсистемами резко ограничены, не происходит обмена информацией. При размытых границах стрессы, переживаемые в одних подсистемах, легко распространяются на другие.

Основными принципами Миланского института семейных исследований, основанного в 1967 г. Марой Сельвини-Палаццоли, являются:

1) выдвижение терапевтических гипотез;

2) принцип циркулярности;

3) нейтральность;

4) позитивное истолкование симптомов или проблем клиента и его семьи (Selvini-Palazzoli M. et al., 1978).

До первой семейной сессии психотерапевты, входящие в терапевтическую команду, выслушав членов семьи, выдвигают ряд гипотез о парадоксальности взаимоотношений в семье, приводящих к формированию у одного из ее членов симптомов болезни (в нашем понимании это – «дисфункциональность семьи») (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990).

Циркулярность понимается как в этиопатогенетическом смысле (см. «принципы круговой причинности» Марио Андольфи, 1980), так и в практическом, когда участников психотерапии опрашивают по кругу. Если участник, к примеру говорит: «Когда моя мать хмурится, у меня падает настроение», – то психотерапевт спрашивает у других членов семьи: «А что вы чувствуете, когда мать хмурится? А вы сами, мама?»

Психотерапевт сохраняет принимающую, нейтральную позицию по отношению ко всем членам семьи.

Наконец, симптоматика пациента рассматривается как способ адаптации, поэтому задачей психотерапии становится поиск других путей адаптации для пациента.

Исходя из этих принципов, можно сформулировать основные шаги семейной системной психотерапии (Эйдемиллер Э. Г., 1994):

I.  Объединение психотерапевта с семьей, присоединение его к предъявляемой семьей структуре ролей. 1. Установление конструктивной дистанции – свободное расположение членов семьи.2. Присоединение через синхронизацию дыхания к тому члену семьи, который заявляет проблемы.3. Приемы «мимезиса» (Minuchin S., 1974) – прямое и непрямое отражение поз, мимики и жестов участников психотерапии.4. Присоединение по просодическим характеристикам речи к заявителю проблемы, идентифицированному пациенту (скорость, громкость, интонации речи).5. Использование психотерапевтом в своей речи предикатов, отражающих доминирующую репрезентативную систему заявителя проблемы и других членов семьи.