1

Как подготовиться к лечению

«ПИТЬ, ЧТОБЫ БРОСИТЬ ПИТЬ» позволяет понять, как работает метод Синклера. Это – первая в истории научно обоснованная методика лечения алкогольной зависимости. Процент успеха в клинических условиях составляет 78 % и выше.Для сравнения: по данным Национального института злоупотребления алкоголем и алкоголизма и Всемирной организации здравоохранения, современные методы реабилитации дают около 10 %-15 % успеха.

Книга полностью соответствует своему названию – «Пить, чтобы бросить пить. Как избавиться от алкогольной зависимости: способ, одобренный наукой». Теперь алкогольную зависимость можно излечить, причём не посредством воздержания, а путём обязательного приёма лекарства – налтрексона – перед выпивкой. Налтрексон не вызывает привыкания и побочных эффектов.

Снижение степени алкогольной зависимости носит прогрессирующий характер. Улучшения заметны уже через 10 дней после начала курса, а спустя 3–4 месяца результаты будет лучше более чем в 3 раза. За это время ваша тяга к алкоголю уменьшится настолько, что алкогольной зависимости у вас уже не будет. Кто-то захочет вообще больше не пить, кто-то продолжит пить, но на контролируемом уровне. Если вы будете регулярно принимать налтрексон перед выпивкой, улучшения будут становиться всё заметнее.

Начиная с 1990-х г.г., метод Синклера позволил излечить тысячи больных, многих из которых называли безнадёжными. Этот метод подтверждается более чем 70 публикациями в научных журналах, о чём подробно говорится в данной книге. Первые клинические испытания, которые были проведены в университете Пенсильвании и Йельском университете, включали в себя обширное консультирование. В 1994 г. Управление по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США одобрило применение налтрексона и указало, что данное средство следует применять в рамках углублённой программы лечения алкоголизма. В мае 2006 г. в «Журнале Американской медицинской ассоциации» были опубликованы результаты проекта «Комбайн», в котором приняли участие 1 383 больных. Это был самый большой процесс лечения алкогольной зависимости за всю историю медицины. Снова было показано, что налтрексон безопасен и эффективен. Оказалось также, что в широком обсуждении просто нет необходимости. Эксперимент показал, что налтрексон можно применять не только в специализированных клиниках. Теперь любой лицензированный врач имеет полное моральное право, не рискуя здоровьем больного алкоголизмом, прописывать ему налтрексон.

Одна из целей книги – дать этим врачам и больным информацию, необходимую для правильного применения налтрексона. Клинические исследования чётко показали, что налтрексон даёт ожидаемый результат только в случае правильного его применения, причём врачебная интуиция обычно подсказывает именно неправильный его приём. Если вы хотите, чтобы ваш пациент бросил пить, вы говорите ему «Не пей!», помогаете ему воздержаться от употребления алкоголя, а затем прописываете это лекарство. Поступать таким образом вам подсказывает ваша врачебная интуиция. Более того, именно так доктора прописывали пнтабьюз® – единственное лекарство, ранее одобренное для борьбы с алкоголизмом. Но клинические исследования, проведённые в Финляндии и США, показали, что при таком применении налтрексон теряет свою эффективность. Результаты исследований свидетельствуют о том, что налтрексон эффективен лишь при продолжении приёма алкоголя.

До настоящего времени большинство врачей и специалистов по аддиктивной зависимости не знали, что для того, чтобы вылечить алкоголизм, следует не просто принимать налтрексон, а продолжать пить. «Это же аморально, – говорят они. – Позволить алкоголику продолжать пить? Даже если приём алкоголя находится под контролем и сопровождается принятием лекарства – разве таким образом можно излечиться?» Это не может не вызвать решительного осуждения в США, где существует сильная традиция трезвости, ставшая когда-то причиной Сухого закона. В соответствии с этой культурной традицией, единственный способ борьбы с алкогольной зависимостью – это ломка, реабилитация и полная, пожизненная абстиненция.

Наша методика требует понимания 3-х ключевых моментов, открытых Дэвидом Синклером. Вот они:

1. Эффект воздержания от алкоголя – объясняет, каким образом абстиненция приводит к прогрессирующему усилению алкогольной зависимости и, как результат, к рецидиву сильного злоупотребления алкоголем; вот почему ранее алкоголизм был неизлечим.

2. Фармакологическое отвыкание – снятие зависимости – апробированный метод Синклера

3. Углублённое фармакологически-ориентированное обучение – развитие здоровых альтернативных форм поведения

Книга «Пить, чтобы бросить пить» вызовет гнев представителей индустрии антиалкогольной реабилитации, ведь финансовая мощь этой индустрии – 6,2 миллиарда долларов. Все эти люди настроены против предлагаемого нами лекарства, т. к. в основе их действий лежит философия абстиненции. Несмотря на то, что в Финляндии эта методика позволила излечить примерно 70 000 больных, она по-прежнему почти не известна в США, во многих странах Европы и в Японии. «Пить, чтобы бросить пить» изменит эту ситуацию к лучшему и, главное, поможет спасти человеческие жизни.

Организация «Анонимные алкоголики» и метод Синклера

В этой книге термин «лечение» имеет глубокий смысл. Метод Синклера – это именно метод лечения, т. к. он позволяет вернуть состояние мозга в то состояние, в котором он был до приобретения знаний о болезненном влечении к алкоголю.

В 1934 г. Билл Уилсон основал организацию «Анонимные алкоголики» («АА»), а 60 лет спустя, в 1994 г., налтрексон был одобрен Управлением по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США. Организация «АА» никогда не претендовала на то, чтобы быть средством излечения от алкоголизма. Она говорит, что её члены остаются алкоголиками. Но «АА» считает, что всё, что помогает людям избавиться от алкогольной зависимости, заслуживает внимания, даже если человек продолжает пить в условиях медицинского контроля. Алан Франкс, репортёр лондонского журнала «Санди Таймс», встретился в Финляндии с д-ром Синклером и написал, что «АА» и метод Синклера «дополняют друг друга даже в большей степени, чем изначально предполагал д-р Синклер». Многие из первых врачей и клиницистов, применивших метод Синклера, состояли в «АА». Они были разочарованы тем, что главная идея – принцип «12-ти шагов» этой организации – не сработала для многих из их пациентов. Но теперь, используя фармакологическое отвыкание, они смогли оказать больным практическую помощь.

Антабьюз и метод Синклера

Изначально считалось, что дисульфирам, или антабьюз (Antabuse), будет отличным и вполне логичным способом борьбы с алкогольной зависимостью. Антабьюз – это лекарство, выдаваемое по рецепту. Его прописывают алкоголикам как средство воздержания от употребления алкоголя. Если человек, принимающий его, будет продолжать употреблять алкоголь, то наступит сильная, неприятная и потенциально опасная реакция. Считалось, что если человек знает об этом, он бросит пить. Увы, этот метод лечения оказался весьма неэффективным. Это равносильно тому, чтоб запереть человека в тюрьме или психлечебнице без доступа к алкоголю. Вынужденная абстиненция не приводит к отвыканию от алкоголя (см. главу 2), лишь усиливая зависимость. Опыты на животных показали, что дисульфирам и подобные препараты увеличивают алкогольную зависимость даже сильнее, чем абстиненция без принятия препаратов. Поэтому хотя большинство больных не могут пить, когда принимают дисульфирам, им очень хочется избавиться от него и снова пить. Пристрастие к алкоголю заставляет людей бросить антабьюз, чтобы снова пить. Есть случаи, когда алкоголики режут себе руки и животы, чтобы удалить медленно растворяющиеся капсулы и снова пить. То есть антабьюз – это не лекарство, т. к. не устраняет причину алкоголизма, не уменьшат алкогольную зависимость, а, наоборот, усиливает эту зависимость.

Он пытается установить логический барьер против принятия алкоголя: больному говорят, что если он будет продолжать пить, то его ожидает сильнейшая тошнота и, возможно, даже смерть, т. е. логика подсказывает, что этот человек должен бросить пить. Но, к сожалению, злоупотребление алкоголем не подчиняется логике.

А метод Синклера устраняет нейронные изменения, вызванные алкоголизмом, – усиленные нейронные пути, которые развил мозг, вызывая тем самым алкогольную зависимость и злоупотребление алкоголем.

Как я открыл для себя метод Синклера

В начале 1990-х г.г. я начал поиски эффективного метода лечения алкоголизма, действуя от имени лучшего друга детства. Он вёл изнурительную борьбу с алкогольной зависимостью с 20-летнего возраста. Когда я учился в Калифорнии на клинического психолога, нам почти ничего не рассказывали об этой болезни. Бытовало мнение, что пристрастие к алкоголю практически не поддаётся лечению, и если вы не специалист, то лучше всего направляйте человека с пристрастием к алкоголю в организацию «АА» и к врачам-наркологам.

Будучи аспирантом в области клинической психологии, я был обязан посещать в качестве наблюдателя собрания анонимных алкоголиков, наркоманов и игроков. Было поразительно видеть, что эти люди готовы были на всё, чтобы избавиться от пристрастия к алкоголю, героину и азартным играм. Посетив несколько собраний в одной из ведущих клиник по лечению вредных зависимостей, я принял решение не работать с такими больными. Но через несколько лет после защиты и получения учёной степени доктора медицинских наук в области психологии я изменил своё мнение, и причиной были проблемы моего лучшего друга. Я принялся искать способ помочь ему. После длительных поисков и многочисленных неудач я приехал в Финляндию и познакомился там с д-ром Синклером и его сотрудниками. Синклер сказал мне, что может вылечить алкогольную зависимость. Эта зависимость является усвоенным поведением, подвергшимся такому частому и мощному усилению, что больной не в состоянии контролировать её. Принятие алкоголя приводит к привыканию и усваивается через это привыкание. Поначалу я считал преувеличением заявление Синклера о том, что алкоголь вызывает привыкание через ту же систему в мозгу человека, что и морфий (один из опиатов). Но он показал мне результаты своих исследований, в т. ч. свою докторскую диссертацию и публикации в солидном научном журнале «Нейчур». Оказалось, что морфий действует как замена алкоголя, т. к. алкоголь выделяет эндорфины, связывающие те же самые опиоидные рецепторы в мозгу человека, что и другие опиаты.

В лаборатории Синклера в Хельсинки я увидел снимки и графики, показывающие, каким образом алкоголизм усваивается благодаря усилению путей в мозге и как, после усиления, эти пути, вызывающие зависимость от алкоголя, сохраняют силу и способность доминировать над другими видами поведения всю оставшуюся жизнь. На этом основана идея «АА», согласно которой алкоголик остаётся алкоголиком до конца своих дней. Воздержание от алкоголя не означает избавления от алкогольной зависимости. Наоборот, Синклер показал мне, что алкоголь повышает чувствительность путей мозга, усиливая зависимость человека от алкоголя. «Алкогольная зависимость не возникает внезапно, – сказал мне Синклер. – Для привыкания нужны время и усилия. Но после того, как зависимость укоренится, все традиционные методики сводятся лишь к попытке преодолеть всё усиливающуюся зависимость. Это похоже на попытку остановить коленный рефлекс усилием воли. При этом не устраняется причина алкоголизма и тем самым демонстрируется бессилие в борьбе с этим недугом».

По словам Синклера, есть только один способ устранить изменения, вызванные привыканием. Нервная система имеет механизм отвыкания от ранее усвоенного поведения. «Отвыкание – это используемая мозгом «стиральная резинка» для устранения этих способов поведения, которые больше не создают ожидаемого усиления». Отвыкание начинается тогда, когда человек делает то, что раньше приводило к усилению, а теперь по какой-то причине усиление заблокировано.

В случае алкоголизма усиление можно предотвратить путём приёма лекарственного препарата, например, налтрексона, который блокирует рецепторы от эндорфинов. «Человек пьёт, высвобождаются эндорфины, но они просто отскакивают от рецепторов, заблокированных налтрексоном». После этого происходит реагирование нервной системы: она ослабляет нервные соединения, ответственные за алкогольную зависимость.

Синклер показал мне графики, демонстрирующие постепенное уменьшение алкогольной зависимости на протяжении нескольких месяцев у пациентов, постоянно принимающих налтрексон перед принятием алкоголя. Из графиков также следовало, что принятие налтрексона при прекращении употребления алкоголя не приводит к устранению зависимости. Для того чтобы это средство действовало, нужно продолжать пить!

Синклер дал мне некоторые свои публикации и объяснил, каким образом алкоголь вызывает высвобождение в мозгу эндорфинов – естественных опиатов человеческого тела – при употреблении алкоголя. Эндорфины – это «локальные гормоны», подобные опиатам и морфию способствующие привыканию. Скажем, животных можно научить получать пищу от медленного усиления, которое им дают после усвоения пиши и утоления голода, но эндорфины обеспечивают более быстрый и целенаправленный путь. Например, как только вы укусите спелое яблоко, полученная сладость вызывает освобождение эндорфинов, что приводит к быстрому усилению. Наш мозг использует этот короткий путь для усиления многих моделей поведения. Эндорфины высвобождаются при активных физических нагрузках, когда мы потребляем сладкую или острую пищу, ласкаем грудных детей и маленьких животных, делаем ставки в казино, ходим по магазинам, совершаем рискованные поступки, занимаемся сексом. Кроме того, эндорфины являются «естественными болеутоляющими средствами». К примеру, у женщин уровень эндорфинов повышается при родах.

Моё знакомство с проблемой алкоголизма

Многие из нас знакомы по крайней мере с одним алкоголиком. У меня это мой друг детства Джеймс. Это был всеми любимый, преуспевающий, харизматичный человек с недюжинной силой воли. Он с юмором относился к своей алкогольной зависимости. В течение многих лет он стационарно лечился от алкоголизма в самых известных клиниках. При каждом рецидиве заболевания он повторял попытки вылечиться, делая это смело и с присущим ему юмором. Его целью была полная абстиненция. Никогда не расставался с книгой «12 шагов и 12 традиций», изданной «Анонимными алкоголиками». Его экземпляр книги подписан так: «Жди чуда, Джеймс! С любовью, Джейн». Джеймс не пропускал встреч «АА», вне зависимости от того, где он находится по работе или по личным вопросам.

Помню, как-то раз его дядя со слезами на глазах рассказывал, что отвёз Джеймса в больницу, где тому имплантировали антабьюз. Оба они надеялись, что имплант поможет Джеймсу, поместит его в своего рода «химическую тюрьму», т. е. не позволит ему пить физически. Но имплант не помог, Джеймс продолжал пить. Тогда он обратился к знаменитому лондонскому врачу, о котором говорили, что у него «особый подход к лечению наркоманов». Снова не помогло. Джеймс лёг в известную реабилитационную клинику Отца Мартина Эшли в штате Мэриленд. К кому он только не обращался – к представителям альтернативной медицины, священникам, даже мистикам. Молил Бога помочь ему, не переставая прилагать максимум усилий, чтобы победить тягу к алкоголю. Его друзья и близкие прилагали аналогичные усилия, чтобы как-то помочь ему. Все, кто хоть немного знал Джеймса, молились за него. Они умоляли его бросить пить, он умолял о том же сам себя. Даже нанял личного помощника, чтобы тот удерживал его от выпивки. И хотя он не «сделал выбора в пользу алкоголя», как говорят некоторые специалисты по наркомании, тяга к спиртному в конце концов победила. Будучи в расцвете лет, он проиграл изнурительную битву с алкоголем. Когда ему было 35 лет, он умер. Для всех это было совершенно неожиданно.

Мой вклад в борьбу Джеймса

В июне 1995 г., за полгода до смерти Джеймса, я пришёл к нему, чтобы поговорить об «открытом» мною, пока ещё малоизвестном методе борьбы с алкогольной зависимостью. В то время Джеймс восстанавливался после тяжёлой травмы ноги, полученной им в результате автомобильной аварии при управлении машиной в нетрезвом виде. В ноге у него блестели титановые штифты. «Есть новый метод лечения, – сказал я Джеймсу. – Тебе нужно принимать налтрексон, его только что официально одобрили. Этот препарат блокирует импульсы подкрепления, которые твой мозг получает от эндорфинов, высвобождаемых при каждом употреблении алкоголя. Ты будешь удивлён, а возможно и рад узнать, что, принимая этот препарат, ты можешь продолжать выпивать. Медленно, но верно каждая выпивка будет твоим «лекарством», если ты при этом будешь принимать препарат. Синклер реализовал свою теорию на практике, и результаты – потрясающие. Этот метод лечения вытирает алкогольную зависимость из мозга человека».

До сих пор вижу его глаза – в них теплилась надежда. Он задумчиво посмотрел вдаль. Джеймс уже встречался со многими людьми, перепробовал всевозможные средства, зелья и заклинания. Врачи из лучших побуждений давали ему многочисленные советы. Все они считали себя экспертами. Джеймс посмотрел мне в глаза и сказал: «В этом есть смысл. Надо попробовать». Но начать курс лечения он не успел, т. к. умер от внезапной остановки сердца, что часто бывает у алкоголиков со стажем. До чего жаль, что я не знал тогда о всех преимуществах налтрексона в качестве средства фармакологического отвыкания! Иногда мне кажется, что будь я понастойчивее в беседах с Джеймсом, членами его семьи и врачами, он сейчас был бы жив. Но против меня была традиционная «мудрость» нашей эпохи – стремление к воздержанию. Формула «Налтрексон + Алкоголь = излечение» считалась в те времена безумием, она была неприемлемой для многих людей, и семья Джеймса не исключение.

После смерти Джеймса прошло 12 лет. Как ни парадоксально и как ни печально, я пишу эти строки в «комнате Джеймса». Она находится на верхнем этаже здания, которое было почти разрушено фашистами в годы 2-й мировой войны. Из окна открывается прекрасный вид на лондонскую площадь, обсаженную величественными деревьями. Розы в саду названы в честь Джеймса.

Сейчас я уверен в том, в чём тогда ещё сомневался: если бы Джеймс воспользовался преимуществами сделанного Синклером открытия – «Налтрексон + Алкоголь = излечение», он сейчас жил бы в этой комнате. Прежде чем алкоголизм захватил его в свои жуткие тиски, Джеймс был так полон жизни, что однажды, после того, как выпал сильный снег, он выбежал на площадь с теннисной ракеткой и написал ею на снегу: «Мама, я тебя люблю!» Его мама навсегда запомнила это.

Я написал эту книгу для Джеймса и для всех друзей, братьев, отцов и матерей, которым поможет это Средство. Доказательство тому – многочисленные научные исследования и рассказы излечившихся больных. Итак: Налтрексон + Алкоголь = излечение. В следующей главе показано, что именно лежит в основе Излечения.

(Дополнительная информация и поддержка – на сайте www.TheCureForAlcoholism).

 

2

Генезис средства от алкоголизма

Я могу бросить пить когда захочу. У меня нет никакой зависимости, просто я люблю выпить. Сколько раз вы говорили это себе и знакомым? Хорошо, пусть у вас нет зависимости, но ведь бросить пить вы не можете, верно? Вы находитесь где-то посередине. Вам известно, что злоупотребление алкоголем опасно для здоровья, что можете перебрать и ляпнуть что-нибудь не то, а похмелья становятся всё более тяжёлыми. Но и «взять и бросить» не выходит, даже подумать об этом страшно. Значит, выхода нет? Есть. Если хотите узнать о нём – прочитайте эту книгу.

Синклер выявил механизм алкогольной зависимости

Кто бы мог подумать, что школьник из Западной Вирджинии, которого в школьном автобусе одноклассники дразнили из-за его проблемы с речью, когда-нибудь решит сложнейшую задачу алкогольной зависимости, по данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно убивающей 1,8 миллиона человек?

Окружающие не понимали, что он говорит, а его правое полушарие при этом активно развивалось. Он рисовал на уровне вдвое старших его людей. Когда ему было 15 лет, он стал заниматься искусством в местном колледже. Директор колледжа присвоил Синклеру звание «Официального художника школы», чтобы поддержать его и позволить ему научиться читать и писать. Синклер обладал уникальными способностями визуального и пространственного представления, которые помогли ему догнать одноклассников и стать одним из лучших учеников в классе. Он хорошо заговорил и сегодня известен своей способностью отлично излагать абстрактные идеи.

Синклер выиграл одну за другой стипендии в области физики в Технологическом институте Карнеги в Пенсильвании в 1961 г. В то время в Карнеги функционировал один из первых в мире компьютеров, «Бендикс Джи-20», оснащённый вакуумными трубками в количестве 32 тыс. штук. По сравнению с моим сотовым телефоном, это примерно половина мощности, но в те дни это было настоящее чудо. Работая на этом компьютере, Синклер приобрел драгоценный опыт, который пригодился ему позже, когда он занялся неврологией. Дело в том, что написание компьютерной программы – это не рисование в чёрном ящике с пометкой «Награда» или «Наказание», т. к. вы должны точно описать процесс. С другой стороны, наблюдая за сложными процессами, которые выполнял компьютер при помощи всего лишь проводов и вакуумных трубок, Синклер предположил, что ему удастся понять физическую основу поведения людей.

В результате у него возник интерес к проблемам алкогольной зависимости, которую он изучал сначала в университете Цинциннати, а затем в университете штата Орегон. Почти случайно Синклер открыл эффект алкогольной депривации (ЭАД). Это был первый шаг на пути к пониманию сути алкогольной зависимости.

В 1964 г. д-р Р. Дж. Сентер из университета Цинциннати взял энергичного студента Синклера в свою лабораторию на работу по гранту в области алкогольной зависимости. В задачу Синклера входила помощь профессору в наблюдении за подопытными крысами. В то время бытовало мнение, что крысы и другие животные не любят алкоголь и поэтому непригодны для изучения алкоголизма людей. Это вроде бы показывали и опыты, проводимые в университете Цинциннати. Крысам предлагали на выбор 2 бутылки – одну с водой, другую – с алкогольный раствором. Примерно 70 % жидкости крысы потребляли из бутылки с водой и только 30 % – из бутылки с алкоголем. Казалось, что крысы предпочитают воду алкоголю.

Синклер придумал свой собственный эксперимент и попросил Сентера дать ему несколько крыс. Тот согласился, но сказал, что даст Синклеру крыс из контрольной группы одного из предшествующих опытов, т. к. денег на дополнительную партию крыс у них не было. В предшествующем опыте крысам дали возможность выбирать бутылку в течение нескольких недель. По окончании эксперимента крыс оставили в клетках на несколько недель и предоставили им беспрепятственный доступ к пище и воде, но не к алкоголю.

Именно тогда Синклер впервые наблюдал то, что существенно повлияло на его исследования причин и возможности лечения алкоголизма людей. Это был совершенно новый подход к пониманию движущих сил алкогольной зависимости, по своей смелости сопоставимый с открытием земного притяжения Исааком Ньютоном, когда создатель теории гравитации увидел падающее с дерева яблоко. Синклер вспоминает:

«В середине дня, когда крысы обычно спят, я спустился к ним в комнату и начал ставить бутылки с алкоголем на их прежнее место – на клетки. К моему удивлению, крысы тут же проснулись, подошли к дверце клетки и принялись жадно пить алкогольный раствор. На бутылку с водой, которая стояла рядом, они не обращали внимания. В течение следующей недели их пристрастие к алкоголю вернулось на прежний уровень. Но после того, как я наблюдал повышение уровня тяги к алкоголю в результате его «возвращения», мне стало совершенно ясно, что у этих крыс была высокая мотивация потребления алкоголя». (Синклер, 1997)

Оказалось, что эффект алкогольной депривации – это один из самых мощных и стойких факторов, управляющих потреблением алкоголя. Сегодня, 40 лет спустя, ЭАД остаётся одним из наиболее изученных явлений в исследованиях алкогольной зависимости. Результаты этих экспериментов убедительно показали, что абстиненция у крыс, уже приученных к потреблению алкоголя, повышает их мотивацию к его потреблению. И так происходит не только у животных, но и у людей. То есть чем больше алкоголику не давать пить, тем сильнее у него желание выпить.

После публикации в 1968 г. статьи об ЭАД этот эффект считают главным звеном в понимании того, почему алкоголизм и многие другие зависимости становятся пожизненными. Для того чтобы возникла алкогольная зависимость, нужно, в первую очередь, употреблять алкоголь в течение длительного времени. Для крыс этот срок составляет несколько недель. После этого, утверждает Т.К. Ли, директор Национального института проблем алкогольной зависимости и алкоголизма, возникновение мотивации к принятию алкоголя становится неизбежным. Это аналогично мотивации к принятию пищи и воды. Если вы хотите изучать проблемы голода, то не следует приступать к этому сразу же после праздников с их чревоугодием. Наоборот, нужно изучать состояние людей, которые длительное время не ели. А для исследования высокой мотивации к потреблению алкоголя нужно изучать поведение крыс и людей, которых длительное время лишали выпивки.

Лучше всего мотивация к алкоголю проявляется при первом возврате алкоголя. Крысы не скажут вам, что умирают от желания выпить, но как только вы снова поставите бутылки с алкоголем на их клетку, они набросятся на свой алкоголь. В первые несколько минут после окончания депривации они выпивают более чем в 15 раз больше алкоголя, чем если бы их не лишали выпивки.

После восстановления запойного питья у крыс, временно лишённых алкоголя, они восстанавливают свою привычную степень потребления алкоголя. ЭАД (Рис. 1) наблюдается не только у животных, но и у людей-алкоголиков. Графики показывают, как увеличивается тяга к спиртному со временем, если исследуемых алкоголиков – крыс или людей – лишить алкоголя, и какова степень запоя при возобновлении доступа к алкоголю.

Рис 1. Эффект алкогольной депривации (Синклер, J. D. Презентации в PowerPoint. Финский национальный институт здравоохранения, 1997–2008 г.г.). Данные взяты из публикаций Синклера и Сентера.

Motivation for alcohol – мотивация употребления алкоголя. Physiological dependence and tolerance – физиологическая зависимость и толерантность. Drinking – употребление алкоголя. Abstinence – абстиненция (воздержание).

Понимание ЭАД имеет глубокие последствия для лечения. Типичным способом лечения алкоголизма считается детоксикация с последующим длительным воздержанием. ЭАД является причиной неэффективности абстиненции. Вместо того чтобы лечить алкоголизм, воздержание фактически усиливает тягу к алкоголю и способствует возникновению рецидивов. В Национальном институте по злоупотреблению наркотиками недавно был обнаружен схожий эффект потребления кокаина. Директор института Нора Волкова сообщила, что само по себе лишение пациента наркотика не является эффективным средством лечения его зависимости от кокаина. Именно ЭАД лежит в основе повышения тяги к алкоголю у алкоголиков, на некоторое время лишённых выпивки. Лишение доступа к алкоголю может произойти в результате госпитализации или тюремного заключения. Нередко человек сам себя лишает алкоголя, как, например, в случае Анонимных алкоголиков, где человека побуждают обратиться к высшим силам, чтобы те помогли им «в один прекрасный день» перестать пить. Другие методы лечения алкоголизма также основаны на включении силы воли пациента для того, чтобы бросить пить.

Эксперименты, проведённые Синклером, и все последующие исследования ЭАД доказывают, что воздержание не устраняет тягу к алкоголю и поэтому, как правило, не является эффективным способом лечения.

ЭАД имеет также важные теоретические последствия для причин пристрастия к алкоголю. Когда был обнаружен ЭАД, превалировало мнение, согласно которому причиной алкоголизма является физиологическая зависимость от алкоголя. В то время специалисты понимали, что злоупотребление алкоголем нельзя объяснить удовольствием, получаемым от выпивки. Многие алкоголики свидетельствуют о том, что удовольствия они почти или совсем не испытывают. Возможно, поначалу удовольствие и было, но не на стадии алкоголизма, так что остатки удовольствия не в состоянии перевесить боль и мучения, уже знакомые алкоголику. Тем не менее, пристрастившись к алкоголю, пить человек не бросает. При попытке объяснить этот парадокс возникло предположение, что алкоголик пьёт потому, что хочет предотвратить или остановить отрицательные последствия абстиненции. Отсюда – существующее ныне определение алкоголизма как «алкогольной зависимости». Но это не значит, что алкоголизм является просто физиологической зависимостью, вырабатываемой организмом в результате его привыкания к длительному употреблению алкоголя. Эта гипотеза стала ещё одним оправданием традиционных методов лечения алкоголизма. Считалось, что после болезненного процесса воздержания от алкоголя, т. е. подвергания алкоголика детоксикации, будет устранена главная причина злоупотребления алкоголем. Действительно, если бы причиной алкоголизма была бы алкогольная зависимость (т. е. физиологическая зависимость, вызванная привыканием организма), то детоксикация приводила бы к излечению.

Но из-за ЭАД физиологическая зависимость не является главной причиной мотивации к принятию алкоголя. Простая физиологическая зависимость уходит уже через несколько дней после начала воздержания. У животных, приученных пить, мотивация к употреблению алкоголя не проходит после устранения зависимости, а, наоборот, увеличивается. Более того, это происходит в течение иного периода времени, чем длилось воздержание.

Ещё один фактор, часто ассоциируемый с алкоголизмом (и считающийся критерием алкоголизма), – это повышенная толерантность к алкоголю. Иногда можно было слышать, что, мол, алкоголики пьют так много просто потому, что могут это делать, и у них такая высокая толерантность к алкоголю, что они могут выпить очень много, пока у них проявятся признаки сильной интоксикации. Эту мысль ЭАД тоже опровергает. Толерантность, т. е. способность потреблять увеличивающиеся объёмы алкоголя, равно как и алкогольная зависимость, снижается при абстиненции. А вот тяга к спиртному со временем не уменьшается, вопреки выводу, который можно было бы сделать на основании снижения физической зависимости и толерантности после нескольких недель абстиненции.

Здравый смысл также подсказывает, что если вы хотите убедить человека не пить, вы помещаете его туда, где у него не будет доступа к алкоголю. Это и было традиционным способом лечения алкоголизма, базирующимся на выдвинутой ранее гипотезе о зависимости и толерантности и на здравом смысле. Однако здравый смысл здесь не работает. Дело в том, что если лишить алкоголика доступа к алкоголю, то тяга к выпивке у него не уменьшится, а увеличится. Если поместить алкоголика в условия, когда он не может употреблять спиртное, и подвергнуть его детоксикации, то он на время перестанет пить, но когда выйдет «на свободу», особенно если будет внезапно появившийся повод, например, он испытает стресс или увидит любимый бар, произойдёт неизбежный рецидив.

Фармакологическое отвыкание. Открытие средства от алкоголизма

К концу 1960-х годов Синклер уже открыл эффект алкогольной депривации и понял, что ЭАД является главной движущей силой в развитии алкогольной зависимости. Для продолжения исследований ему нужны были специально выведенные для этих целей так называемые алко-алкогольные (АлАл) крысы, генетически предрасположенные к алкоголизму. Вывели этих крыс в финских лабораториях «Алко», в лучшем в мире учреждении по изучению алкоголизма. Лаборатории «Алко» входили в состав государственной монополии, активно финансировавшей – причём из налогов на спиртное – исследования, целью которых было «уменьшение вреда, вызываемого потреблением алкоголя».

В то время офис «Алко» находился в Хельсинки. Это было большое здание, окна которого выходили на Балтийское море – покрытое льдом зимой и синее летом. Вино и другие импортные напитки поступали через подвальное помещение. На средних этажах, куда подавалась водка, находились минималистские, чисто скандинавские кабинеты, в которых работали аккуратно одетые сотрудники. А наверху была расположена лаборатория Синклера, и там же находились другие исследовательские коллективы «Алко». Было забавно видеть, что внизу продавали алкоголь, а наверху искали средство от злоупотребления им.

В лабораториях «Алко» Синклер старался найти средство лечения алкоголизма, т. е. состояния, в котором пребывают 10 % пьющих. Одним из главных преимуществ было то, что финны уже на протяжении нескольких лет выращивали особую породу крыс «АлАл», явно склонных к употреблению алкоголя. Это само по себе было большим научным достижением, равно кик и открытие ЭАД, т. к. опровергало мысль о том, что крыс якобы нельзя использовать для изучения алкоголизма, мол они просто не любят алкоголь.

Выращивание крыс «АлАл» в 1960-х г.г. начал финский учёный Калерво Эрикссон. Высокий уровень потребления алкоголя крысами «АлАл» позволил Эрикссону сделать тот же вывод, который сделал в США Синклер, а именно: у крыс выработалась примитивная тяга к алкоголю, очень напоминающая алкоголизм людей. В конце 1960-х г.г. Эрикссон и Синклер обменялись копиями своих публикаций. В 1972 г., когда Синклер завершил работу над докторской диссертацией по алкоголизму, он с радостью воспользовался возможностью понаблюдать особую разновидность крыс, выведенных в Финляндии. Мы должны быть благодарны этим животным за то, что они помогли в исследованиях, которые в конце концов привели к созданию эффективного средства борьбы с этим вредным пристрастием.

Эрикссон вывел 2 группы крыс. Группа «АлАл» была обучена потреблять большое количество алкоголя, когда у них была такая возможность. На протяжении нескольких поколений они стали получать почти весь свой алкоголь из бутылки с алкоголем. Крысы другой группы, «АНА», были выведена путём отбора крыс, потреблявших очень мало алкоголя, причём в конце концов они почти избегали употребления его. Исследования, проведённые Эрикссоном, показали, что генетические факторы играют важную роль в пристрастии к алкоголю. Благодаря многочисленным исследованиям, сначала на крысах, а потом на людях, мы теперь знаем, что наследственность и опыт не являются в равной степени мощными факторами при определении зависимости объёма потребляемого алкоголя и возникновением алкоголизма.

Итак, у Синклера были в распоряжении крысы «АлАл», и от «Алко» он получил практически неограниченное финансирование и карт-бланш на проведение исследований, т. е. даже больше, чем может ожидать исследователь. Исследуя ЭАД, он понял, что причина алкоголизма – не в физиологической зависимости или толерантности. Он также никогда не принимал всерьёз мысль о том, что алкоголизм якобы является проявлением моральной слабости: Синклер говорил в шутку, что у него не было «плохих» крыс. Исследования, описанные в его диссертации, показали, что существует связь с опиатной зависимостью, а также с цинком. Но базовой причины пристрастия к алкоголю он не знал. Если оглянуться назад, то напрашивается простой и довольно очевидный ответ, ведь судить задним числом легко. А в то время ответа не было.

Ответ пришёл как результат кропотливой работы, но всё же довольно неожиданно. Калерво Эрикссон полагал, что все американские физиологи работают с камерами оперантного кондиционирования, также известными как коробки Скиннера.

Поэтому он приготовил Синклеру в подарок новенькую коробку Скиннера, полученную издалека – из Лафайета, штат Индиана. Но Синклер никогда в жизни не работал с коробками Скиннера. К счастью, когда Синклер сотрудничал с Сентером, один из грантов подразумевал работу с оперантными камерами. Большое преимущество Синклера состояло в том, что, как он полагал, крысы действительно любят алкоголь, поэтому он не заставлял их пить. Синклер просто оставил крыс в коробке Скиннера, где они могли нажимать рычажок, требуя алкоголя или воды, и где у них также были бутылка воды и пища. Поэтому они не страдали ни от голода, ни от жажды.

В течение одного дня все крысы «АлАл» научились нажимать рычажок, требуя алкоголя. Вскоре они уже нажимали его по несколько сот раз в день, чтобы им дали выпивку, а воду и соответствующий ей рычажок полностью игнорировали. Позже Синклер попробовал поставить на заднюю часть рычагов гирьки, чтобы затруднить крысам получение алкоголя. Например, учёный может исследовать, какой силы электрический удар крыса может выдержать, чтобы получить алкоголь. Этого Синклер никогда не делал – отчасти потому, что испытывал к своим крысам симпатию, отчасти потому, что полученный ими стресс мог исказить результаты исследований. Утяжеление рычагов показало, что крысы «АлАл» имеют более высокую мотивацию к алкоголю. Они продолжали нажимать на рычаг, когда вес гирек составлял 1/3 веса их тела и единственным способом опустить рычаг было засунуть нос и передние лапы на рычаг и прыгнуть.

Эти эксперименты, а также исследования, проведённые его студентом Петри Хюттия, показали, что алкоголь приводит к закреплению рефлекса. Отсюда следовал простой вывод: алкоголизм является приобретённым нарушением поведения. Некоторые люди с достаточным опытом употребления алкоголя и, подобно крысам «АлАл», имеющие генетические свойства, приведшие их к значительному закреплению рефлекса благодаря алкоголю, так освоили употребление алкоголя, что оно уже не поддавалось контролю. От понимания, что употребление алкоголя является приобретённым навыком, – один шаг до теории Синклера о фармакологическом отвыкании и лечении пристрастия к алкоголю. Со времён академика Павлова известно, что в случае приобретения ответной реакции, способом ослабления и устранения этой ответной реакции является отвыкание. Метод Синклера состоит в использовании лекарственного препарата – налтрексона или налмафена – с целью активизировать собственные механизмы отвыкания данного организма. В результате, впервые в истории, удалось устранить реакции, приводящие к алкоголизму.

Обучение и привыкание

Синклер обратил внимание на ранние эксперименты Ивана Павлова, русского физиолога, удостоенного Нобелевской премии в 1904 г. за работу о приобретении и уничтожении моделей поведения. Знаменитые опыты Павлова позволили понять, как собаки научаются выделять слюну по звонку перед тем, как им дают пищу (поощрение). Обучение связано с вознаграждением собаки едой при каждом звонке. После того как данная модель поведения была обусловлена и собака выделяла слюну по звонку, Павлов звонил в колокольчик, но еду не давал. Вскоре собака начинала выделять всё меньше слюны при каждом звонке. Не давая собаке еду при звонке, Павлов предотвратил возникновение в её мозгу позитивного рефлекса. Каждый раз, когда это происходило, нервная система собаки реагировала ослаблением ранее приобретённой модели поведения. Выделялось всё меньше слюны, и в конце концов звук колокольчика перестал вызывать слюноотделение. Этот механизм был назван отвыканием. Это – обманчиво простой, но в действительности очень мощный механизм отрицания приобретённой модели поведения.

Отвыкание – это не просто обучение тому, что звонок больше не означает еду. Это – механизм, существующий отдельно от обучения и подчиняющийся другим правилам. Например, обучение лучше всего работает, когда между испытаниями проходит много времени, а отвыкание требует «массированных испытаний». Если бы Павлов звонил в звонок только 1 раз в неделю, не давая при этом еду, слюноотделения было бы мало или вообще не было бы. Но ему приходилось звонить постоянно и часто.

Эксперименты с крысами «АлАл», генетически предрасположенными к алкоголизму, привели Синклера к заключению о том, что пристрастие к алкоголю – это результат обучения и его можно устранить посредством отвыкания. Он знал, что отвыкание происходит, если есть ответ, но ожидаемое поощрение заблокировано. Однако возникает вопрос: как заблокировать это поощрение? Как заставить крысу или человека принимать алкоголь, чувствовать интоксикацию, не получая при этом поощрения? Ответ на вопрос означал бы, что Синклер в состоянии устранить пристрастие к выпивке и вылечить болезнь.

Но чтобы ответить на этот вопрос, было необходимо понять, каким образом алкоголь вызывает привыкание. Ответ был подсказан исследованиями, которые Синклер начал в университете Орегона, когда изучал влияние морфия на употребление алкоголя. Если морфий утоляет страсть к алкоголю (а алкоголь утоляет страсть к опиатам), то вполне вероятно, что оба средства производят усиление одинаково. Исследования показали, что морфий и другие опиаты (напр., героин) действуют как поощрение путём связывания с особыми опиоидными рецепторам в мозгу. Понятно, что мозг не вырабатывает опиоидные рецепторы для связывания экстрактов опийного мака. Вскоре было установлено, что тело имеет собственные эндогенные опиоиды – эндорфины, которые являются натуральным веществом связывания с опиоидными рецепторами. Опиум, героин, морфий и другие опиаты способны оказывать влияние на мозг потому, что у всех этих веществ молекулы по форме аналогичны эндорфинам и поэтому, так же, как эндорфины, они могут связывать и активизировать опиоидные рецепторы.

Поэтому возникло предположение, что алкоголь действует как усиление, выделяя эндорфины. Решением проблемы зависимости была простая блокировка вызываемого эндорфинами усиления при каждом потреблении алкоголя. Синклер решил, что для этого нужно заблокировать опиоидные рецепторы в мозгу, не позволяя им связаться с эндорфинами, высвобождаемыми при каждом потреблении алкоголя. Далее нужно было решить, как это сделать. К счастью для Синклера, уже существовали механизмы проникновения в мозг и блокирования эндорфинов. Это соединения под названием опиоидные антагонисты – препараты, фактически блокирующие опиаты, такие как морфий и героин, и такие опиоиды, как эндорфины, не позволяя им связывать опиоидные рецепторы в мозгу. Они широко известны с начала 1960-х г.г. Синклер воспользовался способностью этих препаратов блокировать влияние эндорфинов и приступил к самому своему успешному исследованию алкогольной зависимости – поиску средств отвыкания. Для снятия зависимости Синклер использовал такие средства блокирования опиатов, или антагонисты, как налоксон короткого действия и близкие к нему препараты длительного действия – налтрексон и налмафен.

Опиоидные антагонисты долгое время применялись при обычной анестезии для устранения действия таких опиатов, как морфий. Опиоидные антагонисты способны блокировать опиоидные рецепторы в мозгу, не позволяя им получать опиоиды. Синклер сравнивает это с ключом, который не подходит к замку. До тех пор, пока налтрексон находится в замке, предназначенном для эндорфина, сам по себе эндорфин и другие опиаты отскакивают, не производя никакого действия. Но налтрексон как таковой – это неподходящий «ключ», и открыть замок он не может. Иначе говоря, когда организм абсорбирует такой опиоидный антагонист, как налтрексон, опиоидная система мозга закрывается и эндорфины не могут активизировать или стимулировать опиоидные рецепторы мозга.

Опиодидные антагонисты не вызывают никаких других процессов и не позволяют вам чувствовать ни подъёма, ни упадка. Но они настолько сильны, что могут устранить действие опиатов в мозгу, даже если вы уже приняли избыточную дозу опиатов. Налоксон, краткосрочный опиоидный антагонист, применяют в клиниках во всём мире в качестве спасительного противоядия для ликвидации последствий наркотического опьянения от передозировки героина.

Фармакологическое отвыкание: устранение зависимости и лечение

Перед тем как провести клинические испытания на людях, Синклер провёл десятки экспериментов по исследованию налтрексона, налмафена и налоксона на сильно пьющих крысах «АлАл» и других крысах, привыкших к алкоголю. Опыты показали, что если наркотически зависимым крысам дать антагонист для блокирования в мозгу опиоидных (эндорфинных) рецепторов, то отмечается уменьшение потребления алкогольного раствора. Это было важное открытие, т. к. стало понятно, что данные лекарственные препараты могут помочь алкоголикам. Не менее важно было понимание сути уменьшения потребления алкоголя: стал понятен механизм действия антагонистов и, следовательно, выяснилось, как именно людям следует применять эти препараты.

На Рис. 2 приведены результаты типичного эксперимента. Крысы ранее пили алкогольный раствор в течение нескольких месяцев, а теперь им его давали только на 1 час в день – это был «час радости». Вода и пища были им доступны постоянно, но каждый раз, когда на клетках появлялись бутылки с алкоголем, крысы набрасывались на него и принимались жадно пить – вследствие ЭАД. Первый столбик показывает среднее количество алкоголя, выпиваемого в каждый «час радости» в течение недели до начала лечения. Затем крысам давали антагонист (в данном случае – налмафен): его им вводили незадолго до каждого из следующих 5-ти ежедневных сеансов. Отметим, что потребление алкоголя в первом сеансе не уменьшилось. Более того, потребление в первый день лечения было даже чуть выше. Это очень важно. Сам по себе препарат не уменьшал тягу животных к алкоголю. Когда бутылки с алкоголем появлялись на клетках, все крысы подбегали к ним и моментально принимались пить. Лекарство давало результат только после того, как крысы выпивали алкоголь, который абсорбировался, поступал в мозг и высвобождались эндорфины. В этот момент препарат блокировал влияние эндорфинов, препятствуя ожидаемому привыканию, которое обычно создают эндорфины. Тем самым модель потребления алкоголя и тяга к нему становились несколько слабее благодаря механизму отвыкания. Впервые это происходило только на второй день курса лечения. На этот раз крысы не так быстро подходили к бутылкам и выпивали намного меньше алкоголя. Затем, после того, как алкоголь абсорбировался и высвобождались эндорфины, препарат снова блокировал привыкание. Тем самым усвоенная ранее модель поведения ослаблялась ещё больше. На 3-й день крысы проявляли ещё меньший интерес к алкоголю. Каждый раз потребление алкоголя при отсутствии последующего подкрепления было шагом на пути к отвыканию, а тяга к алкоголю уменьшалась. На 5-й день только одна крыса подошла к бутылке во время «часа радости».

Рис. 2. Отвыкание крыс от потребления алкоголя

Среднее значение в предшествующую неделю ➝ Крысам давали алкоголь в течение одного часа в день без опиоидного антагониста = Высокая степень потребления алкоголя Сеансы отвыкания ➝ Крысам давали опиоидный антагонист, а затем алкоголь = Потребление алкоголя уменьшилось, но не в первом сеансе

Последующие сеансы ➝ Крысам давали алкоголь без опиоидного антагониста = Потребление алкоголя по-прежнему значительно меньше, но начинает увеличиваться

* < 5 % вероятность того, что понижение на прошлой неделе было случайным

** вероятность <1 %.

(Синклер, J.D. Презентация в PowerPoint. Финский национальный институт здравоохранения. Отделение исследований алкогольной зависимости, 1997–2008 г.г.). Более ранний вариант опубликован в 1998.

На следующий день, помеченный на рисунке как Post 1, крысам до приёма алкоголя не давали антагониста. Хотя почти всё предшествующее воздействие лекарственных препаратов было устранено, крысы всё равно выпили очень мало алкоголя. Следующий сеанс, Post 2, состоялся через неделю, когда все антагонисты наверняка вышли из организма, но алкоголя по-прежнему потреблялось намного меньше.

Это тоже важный момент. Снова становится очевидным, что количество выпиваемого алкоголя уменьшается не просто благодаря лекарственному препарату: после окончания приёма препаратаколичество потребляемого алкоголя продолжало уменьшаться. А принятие алкоголя с одновременным принятием лекарства – налтрексон + алкоголь – ослабляло в мозгу крыс потребность употреблять алкоголь. Заметим, однако, что употребление алкоголя в отмеченные на графике дни имеет тенденцию дать задний ход. В эти дни испытуемые не принимали антагониста и потреблялся алкоголь: тогда снова возникало усиление и прежняя модель поведения – принятие алкоголя – возвращалась. Это и понятно, ведь известно, что отвыкание часто уступает место новому привыканию. Зависящие от алкоголя животные переставали пить, т. к. антагонист препятствовал усилению от эндорфинов после приёма алкоголя. Синклер назвал этот процесс снятия зависимости фармакологическим отвыканием, которое сейчас известно как метод Синклера.

Синклер чётко показал, что причиной ослабления алкогольной зависимости является отвыкание. Он повторял эти опыты множество раз, в различных вариантах. Эта же модель снижения потребления постоянно наблюдалась для алкоголя и сахарина, которые высвобождают эндорфины в мозгу. Кроме того, при правильном применении опиоидные антагонисты снимают потребление этих веществ, как, например, метадон, действующий подобно морфию. Крысы и люди имеют идентичные кривые привыкания и отвыкания, хотя отвыкание происходит быстрее у крыс, усвоивших приём алкоголя только в одних лабораторных условиях (Рис. 2), чем у людей (Рис. 3 и 4), у которых привычка пить вырабатывалась годами в самых разных ситуациях.

Привычка пить ослабляется у крыс-алкоголиков: отвыкание

Кривая на Рис. 3 показывает модель снижения у 115 пациентов, страдающих алкоголизмом. Принятие алкоголя уменьшается со среднего значения в 37 единиц до 9 единиц в неделю (описание мер потребления алкоголя см. в Гл. 9).

Такая же модель снижения – кривая отвыкания – наблюдалась у крыс, получавших налоксон, налмафен или налтрексон перед принятием алкоголя (Рис. 2).

Уменьшение употребления алкоголя у реальных пациентов

Отметим, что принятие алкоголя не очень уменьшилось, когда пациенты впервые стали принимать налтрексон перед выпивкой. Через 10 дней, при первом повторном посещении, у них в контрольных записях было сказано, что они по-прежнему потребляли около 32 единиц. Так же, как у крыс, налтрексон не приводит к немедленному снижению тяги к алкоголю. Но комбинация потребления алкоголя с блокированием усиления при помощи налтрексона постепенно ослабляет данную модель поведения. Эти данные получены при исследовании первых 147 пациентов в Финляндии. Курс лечения оказался успешным у 115 из них, – это 78 % на графике. Многие, но не все неудачи приходятся на пациентов, не применявших лекарственного препарата.

Рис. 4. Отвыкание от пристрастия к алкоголю

(Перепечатано из: Sinclair, J. D. (2001) Evidence about the use of naltrexone and for different ways of using it in the treatment of alcoholism. Alcohol and Alcoholism, 36: 2-10, 2001.)

Craving – пристрастие к алкоголю

Синклер попросил пациентов также оценивать своё личное пристрастие к алкоголю по мере продолжения курса лечения. Оказалось, что пристрастие уменьшалось при продолжении приёма алкоголя и налтрексона. Здесь мы видим, как уровни пристрастия, отмеченные на визуальной шкале аналогий (см. Гл. 9 – Шаг 4: Диаграмма уменьшения пристрастия к алкоголю), уменьшались (Рис. 4). К моменту, когда эти данные были собраны, 75 % больных завершили серию из первых 6 посещений (около 100 дней). Белой линией отмечены показанные ими результаты. В то же время, другие пациенты находились на более ранних стадиях лечения. Результатам, показанным всеми пациентами, в т. ч. находящимися на ранних стадиях, соответствуют красные кружочки и жёлтые линии. В обоих случаях уменьшение тяги к алкоголю соответствовало кривой отвыкания (синяя линия). Примерно через 3 года потребность в алкоголе снова измерили, и она снова, как и ожидалось, оказалась ниже, т. к. каждый раз, когда пациент принимал алкоголь в период между сессиями, продолжая принимать налтрексон, имела место одна или несколько стадий отвыкания, продолжающих подавлять потребность в алкоголе.

Снижение пристрастия к алкоголю у реальных пациентов

Как показано на Рис. 5 на следующей странице, внешние (бутылка вина, бар поблизости) и внутренние механизмы (мысли, мечты о выпивке, душевное состояние, например, депрессия или, наоборот, желание кутить) способны вызвать желание выпить. Пользуясь терминами физиологии, эти механизмы заставляют некоторые нейронные пути выстрелить, и когда это происходит, человек испытывает потребность в алкоголе. При достаточной мощности этого действия нейронов человек начинает пить.

Когда абсорбированный кровеносной системой алкоголь поступает в нервную систему, он высвобождает эндорфины. Молекулы эндорфинов диффундируют вокруг мозга, как местный гормон, и привязываются к опиоидным рецепторам. Рецепторы активизируются, усиливая только что использованные нейронные пути. При этом именно только что использованный путь заставляет пить и вызывает тягу к алкоголю. Чем чаще это происходит, тем сильнее становятся пути, принуждающие к принятию алкоголя и возбуждающие желание пить.

Усиление упрощает будущее выстреливание нейронов. Изначально, бутылка вина или приподнятое настроение не заставляют человека думать об алкоголе и редко заставляют его пить. Но после усиления нейронных путей в результате многочисленных приёмов алкоголя, человек испытывает желание выпить.

После многих месяцев и лет употребления алкоголя и получения усиления от эндорфинов, пути, создающие модель поведения, ориентированную на выпивку, становятся постоянно зашитыми в мозг. По достижении этого состояния человек почти или совсем не контролирует потребление алкоголя, у него возникает алкогольная зависимость. Зависимость наступает быстрее при наличии генетической предрасположенности человека к алкоголизму. При отсутствии таковой у человека вряд ли возникнет алкогольная зависимость.

Рис. 5. Путь к возникновению алкогольной зависимости – 13 шагов

Даже люди, имеющие генетическую предрасположенность к алкоголизму, не станут алкоголиками, если в первую очередь не станут пить.

У тех, кто имеет наследственный потенциал алкоголика и при этом пьёт, пути в мозгу, отвечающие за приём алкоголя, в конце концов расширяются и становятся «супер-магистралями». Годы принятия алкоголя приводят к запоминанию этих путей, и они остаются отрытыми на всю жизнь, не исчезая и не переходя в пассивное состояние. Вот почему алкоголику так трудно не пить. Вне зависимости от методов лечения, физических и духовных, большинство алкоголиков возобновляют приём алкоголя через несколько месяцев после начала лечения. Организация «Анонимные алкоголики» говорит: «Алкоголик – это навсегда». Алкоголизм является перманентным состоянием, но при условии, что не удалены управляющие им аддиктивные нервные пути. К счастью, теперь мы можем устранить эти пути, записанные в мозгу. Если постепенно закрывать эти супер-магистрали, аддикция уйдёт. Синклер показал, что аддикцию можно устранить через фармакологическое отвыкание, благодаря налтрексону, который блокирует усиление, вызываемое высвобождаемыми при выпивке эндорфинами.

Для лечения методом фармакологического отвыкания необходима комбинация «Налтрексон + Алкоголь». При этом сверхупрочнённая система потребления алкоголя постепенно возвращается в своё предшествующее состояние, когда зависимость отсутствовала. Фармакологическое отвыкание происходит постепенно, постоянно увеличиваясь при каждом принятии алкоголя, а налтрексон при этом блокирует действие эндорфинов на опиоидные рецепторы в мозгу человека. супер-магистрали снова становятся узкими просёлочными дорогами. Рис. 5 показывает, что на Шаге 6 налтрексон не позволяет эндорфинам связывать опиоидные рецепторы. Соответственно, рецепторы не активизируется и усиления не происходит, а Шаг 7 не наступает. Вместо этого включается механизм отвыкания, ослабляющий пути, неспособные обеспечить усиление. При этом ослабляются нейроны, ответственные за тягу к алкоголю и выпивку.

Налтрексон сам по себе, без алкоголя, не может подавить алкогольную зависимость. Если человек не потребляет алкоголь, в его мозгу не высвобождаются эндорфины. Если принимать налтрексон без алкоголя, он просто осядет на опиоидные рецепторы и ему ничего будет блокировать.

Вообще-то это некоторое преувеличение, т. к. другие компоненты также высвобождают эндорфины. Принятие налтрексона без алкоголя может чуть уменьшить потребность в сладком или в сексе, но не в алкоголе. Отвыкание влияет только на те зависящие от эндорфинов модели поведения, которые возникают при принятии этого препарата.

Даже если принимать налтрексон с алкоголем, зависимость уходит постепенно, прогрессирующим образом. У людей алкоголиков результат проявляется не сразу. На Рис. 6 показано сходство результатов, полученных при исследовании людей-алкоголиков и лабораторных крыс. В обоих случаях препарат действовал гораздо эффективнее, чем плацебо, в сочетании с приёмом алкоголя, делая возможным отвыкание, но не при абстиненции, т. к. при этом отвыкание не было возможно. Нижняя часть Рис. 6 иллюстрирует эффективность метода Синклера (Налтрексон + Алкоголь = Излечение) в сравнении с отсутствием эффективности налтрексона, принимаемого при абстиненции. Финские учёные провели 2 параллельных клинических исследования с использованием плацебо. В одном из них пациентам разрешалось употреблять алкоголь, и процесс выпивки контролировался. В другом – пациентам было сказано воздержаться от приёма алкоголя, но принимать препарат. Оказалось, что налтрексон, принимаемый перед контролируемым приёмом алкоголя, даёт намного лучшие результаты, чем при абстиненции, и чем плацебо (напр., неактивная таблетка сахара) при контролируемом приёме алкоголя. Те, кто стремится к контролируемому принятию алкоголя и, в то же время, принимает плацебо, имеют наибольший шанс вернуться к пьянству. Как говорит по этому поводу организация «Анонимные алкоголики», «социальная выпивка» – это недостижимая цель для алкоголика, не принимающего налтрексон. Но если принимать налтрексон и не переставать пить, всё будет иначе. В этом случае контролируемое принятие алкоголя становится реальной целью. Налтрексон + Алкоголь – вот формула успеха данного препарата. При фармакологическом отвыкании, т. е. при реализации формулы Налтрексон + Алкоголь, человек контролирует приём алкоголя до тех пор, пока он выполняет то, что в Разделе 2 называется «Шаг 5», или «Золотой шаг», т. е. никогда не позволяет себе выпить, не приняв лекарство. Многие пациенты говорят после 1–2 месяцев лечения, что могут вообще не пить, а те, кто продолжает пить, пьют умеренно. Финские учёные провели катамнестическое исследование через 3 года после начала курса лечения. Оказалось, что пациенты, продолжающие принимать налтрексон перед выпивкой, теперь в среднем пьют не чаще, чем 1,5 раза в неделю, причём не более 4-х раз за вечер.

Не бросайте пить при приёме налтрексона

Клинические исследования финских учёных и предыдущие лабораторные исследования показали, что при абстиненции налтрексон даёт менее высокие результаты, чем плацебо. Почти идентичные графики были получены при клинических исследованиях алкоголизма в Йельском университете и в проведённых в Техасском университете клинических исследованиях налтрексона для лечения кокаиновой зависимости.

Приведённые здесь результаты клинических испытаний степень снижение степени рецидивов пьянства. Это – главная мера успешного действия налтрексона. Главной причиной является отсутствие отвыкания, пока пациент не начнёт активно принимать налтрексон. В большинстве же других исследований сначала осуществлялась детоксикация больного, а затем уже начинался курс лечения. После этого и перед первой выпивкой пациенты, принимающие налтрексон, чувствовали себя не лучше, чем принимающие плацебо. Соответственно, во всех этих испытаниях налтрексон не способствовал задержке рецидива до первой повторной выпивки. Но после того, как пациент снова принимал алкоголь, налтрексон сильно задерживал рецидив запоя.

Студенты профессора Шумского меняют его модель поведения

Многие лабораторные исследования приводили к разработке метода лечения алкогольной зависимости. Но вот что интересно: Синклер Указывает на ещё одно важное исследование, причём не на крысах. По сообщению д-ра Дона Шумского, профессора психологии, у которого Синклер учился в университете Цинциннати, этот эксперимент был поставлен на самом Шумском.

Рис. 6. Последовательные результаты доклинического исследования и проведённого в Финляндии двойного дважды слепого плацебо-контролируемого клинического испытания18. В обоих случаях лекарственный препарат (для людей – налтрексон, для крыс – налмафен) дал намного лучшие результаты, чем плацебо, когда было возможно отвыкание, т. е. при приёме параллельно с алкоголем, но при абстиненции уступал в эффективности плацебо Rats – крысы. Human alcoholics – люди-алкоголики. Comtrolled dringking – контролируемый приём алкоголя. Abstinence – абстиненция (воздержание). Benefits from treatment – преимущества лечения.

* Этот результат является существенным и не произошёл бы случайно; погрешность – 1 к 20.

** Этот результат является очень существенным; погрешность – 1 к 100.

Шумский читал студентам лекции о закреплении, привыкании и отвыкании. В один прекрасный день студенты решили проверить то, чему учил их профессор. Они решили изменить модель поведения Шумского путём усиленного привыкания с последующим отвыканием. В течение первых 30-та минут лекции студенты закрепляли модель поведения Шумского: когда он шёл влево, каждый из них поднимал голову. При этом они улыбались, делая вид, что им интересно то, что он говорит. А когда он двигался вправо или стоял на месте, они всего этого не делали. Результат был отличным. По истечении получаса у Шумского закрепилась привычка двигаться в левую часть аудитории, и в конце концов попытался втиснуться всем своим грузным телом в оконную нишу в левом углу классной комнаты. В следующие 20 минут студенты сменили тактику: теперь они не поощряли пребывание Шумского в левой части аудитории. В конце концов он вышел оттуда и перешёл в середину помещения.

После лекции студенты рассказали Шумскому о своём «эксперименте». Он вспомнил, что, находясь в левой части комнаты, хотел сесть на подоконник, не осознавая при этом, что происходит.

«Я заметил, что сегодня вы все более внимательны, но подумал, что вам просто нравится моя лекция», – сказал профессор.

Что же показал этот эксперимент?

Закрепление сильно влияет на поведение человека на бессознательном уровне. Шумский не осознавал, что хочет идти в левую часть комнаты, не осознавал, что стремится к получению удовольствия. Но при этом очень хорошо усвоил данную модель поведения.

Отвыкание, вызванное предотвращением предыдущего закрепления, производит ещё более сильный эффект: оно устраняет приобретённую модель поведения. Отвыкание также действует на бессознательном уровне: Шумский не имел осознанного понимания того, что у него происходит отвыкание. И не принял осознанного решения больше не идти в левую часть комнаты. И тем не менее, приобретённая модель поведения ушла.

Так же, как алкоголизм приобретается через закрепление посредством высвобождения эндорфинов в мозгу при потреблении алкоголя, его можно устранить благодаря блокированию закрепления путём принятия налтрексона при продолжении принятия алкоголя. Это и есть отвыкание. Оно не является результатом осознанного решения, и многие люди могут даже не отдавать себе отчёт в том, что происходит.

Наконец, много лет спустя после того, как Синклер начал свои эксперименты, его формула Налтрексон + Алкоголь помогает людям избавиться от пристрастия к алкоголю. Нечасто учёному удаётся дожить до практической реализации своих идей. А Синклер собственными глазами видел спасённые жизни, лично общался со многим благодарными людьми, членами их семей. Польза, приносимая налтрексоном при лечении алкоголизма, была признана в 2006 г., когда в журнале Journal of the American medical Associationбыли обнародованы результаты самого большого в истории изучения алкогольной зависимости. Метод Синклера был внедрён в нескольких клиниках за пределами Финляндии, в т. ч. в США. Но, к сожалению для многих больных и членов их семей, этот метод до сих пор не приобрёл должного распространения. Хотя он и является довольно новым, основан он на консервативных научно-медицинских методиках и должен быть широко доступен как надёжное средство от алкоголизма.

Учёные изучают гипотезу «Налтрексон – Выпивка»

В многочисленных научных публикациях Синклер убедительно изложил суть своего метода: препарат действует эффективно только при приёме за час до выпивки. Приведённые им результаты лабораторных исследований показали, что это – первое в истории поистине эффективное средство лечения алкоголизма. Первые два клинических испытания – в университете Пенсильвании и Йельском университете – продемонстрировали эффективность налтрексона. Более того, результаты обоих исследований подтвердили вывод о том, что эффективность налтрексона достигается, только если пациент продолжает пить, но не при абстиненции (см. Главу 3.) На основании теории, результатах лабораторных опытов над животными, клинических исследований и изучения людей-алкоголиков, правильно принимавших налтрексон, можно было ожидать, что вопрос с применением формулы Налтрексон + Воздержание (т. е. отсутствие отвыкания) будет снят по крайней мере в 1992 г., после обнародования результатов клинических исследований, или в 1999 г., после того, как финские учёные опубликовали результаты клинических исследований, подтверждающих ранее сделанные выводы.

Но нет. Учёные продолжали проводить клиническое изучение Налтрексона в условиях абстиненции. Так, исследованию подверглись 63 алкоголика – пациенты стационарного отделения лечебного центра. Результат был негативным. В других исследованиях пациентов сначала подвергали детоксикации, а затем давали налтрексон без последующего приёма алкоголя. Снова и снова оказывалось, что налтрексон ничего не давал до тех пор, пока пациенты снова не начинали пить. Как и предсказывал Синклер, налтрексон не помогал увеличить промежуток времени до следующего приёма алкоголя пациентом, прошедшим детоксикацию. При принятии этого препарата очевидна абсолютная необходимость принимать алкоголь.

И всё же, несмотря на публикацию к 2000 г. 18 статей и отчётов о клинической неэффективности налтрексона в сочетании с абстиненцией и ещё двух аналогичных публикаций по поводу налмафена, ещё одна группа видных учёных Йельского университета провела широкомасштабное исследование методики Налтрексон + Абстиненция, в котором участвовали 627 пациентов. Учёные изучали в первую очередь ранее опровергнутую идею: принимать налтрексон, но отказаться при этом от алкоголя. Ясно, что результаты были удручающие.

Сначала пациенты, как им и рекомендовали, принимали препарат и воздерживались от алкоголя, но не видя улучшений, бросали курс лечения, снова начинали пить, но препарат уже не принимали. Это и понятно, ведь налтрексон никак не понизил из алкогольную зависимость.

К сожалению, пациенты, которым врачи рекомендуют бросить пить и при этом принимать налтрексон, перестают принимать его, как только возобновляют выпивки, т. к. результат такой комбинации – самый плохой. В начале курса лечения у них наблюдается высокая мотивация, и обе инструкции они выполняют охотно: каждый день принимают налтрексон и отказываются при этом от алкоголя. Возможно, они принимают налтрексон за антабьюз. Что касается антабьюза, его действительно нельзя принимать при употреблении алкоголя, т. к. сочетание алкоголя с антабьюзом приводит к очень неприятным, иногда даже фатальным последствиям. Но что касается налтрексона, если принимать его и продолжать выпивать, отвыкание не наступит.

Первый возврат к употреблению алкоголя приводит к чрезвычайно существенному закреплению, в результате чего страсть к алкоголю и объём его потребления повышаются как никогда. Это – следствие фармакологически усиленного привыкания, о котором ранее было сказано как об одном из открытий, сделанных Синклером, способствовавших успеху его методики. При правильном использовании фармакологически усиленного привыкания оно может оказать большую помощь алкоголику в привыкании к иной модели поведения. Но оно может иметь и пагубные последствия в случае формулы Налтрексон + Отсутствие алкоголя. Вот почему, в частности, в клинических исследованиях финских учёных (Рис. 6), результаты группы Налтрексон + Воздержание были ниже, чем у группы Плацебо

+ Воздержание. Исследования, проводимые в неправильном направлении, как, например, это, просто-напросто задерживают получение больными реальной помощи. Они стоят человеческих жизней и никак не облегчают травм, вызванных пристрастием к алкоголю. Это как проведение клинического исследования, в котором вакцину от полиомиелита давали уже после того, как человек заболел полиомиелитом. Но вакцины так не работают. Если их принимали таким образом, то можно было бы сделать ошибочный вывод, что вакцина от полиомиелита бесполезна, её никогда официально не утвердили бы, и тысячи людей становились бы жертвой этого заболевания. А ведь вакцина даёт ожидаемый результат только при правильном применении. То же самое относится к формуле Налтрексон + Алкоголь = Излечение. Исследования, подразумевающие абстиненцию при параллельном приёме лекарственного препарата, обречены на провал, поэтому исследователи сделали вывод, что налтрексон бесполезен при лечении алкоголизма. Хуже того, врачи и клиницисты, работающие с алкоголиками, читают об отрицательных результатах и делают для себя вывод о неэффективности налтрексона. Очевидно, это одна из причин того, что в США мало кто из алкоголиков принимают этот препарат.

Есть одно важное отличие «пациентов Синклера» от «традиционных». Люди, которых лечат одним из традиционных методов, покажут оптимальные результаты в самом начале курса, но затем результаты пойдут вниз. Типичный график результатов лечения традиционными методами называется «Кривая выживания». Он показывает постоянно уменьшающееся число пациентов, с течением времени остающихся в программе, т. е. не вышедших из неё и не вернувшихся к употреблению алкоголя.

Эти графы бесполезны для тех, кто лечится по методу Синклера, т. к. эти люди движутся в противоположном направлении: их результаты со временем только улучшаются. В первую неделю они все пьют. Затем уровни тяги к алкоголю и объёма выпитого понижаются.

Результаты научных исследований показывают, что фармакологическое отвыкание помогает полностью избавиться от алкогольной зависимости. Её простая формула, Налтрексон + Алкоголь = Излечение, подразумевает, что человек будет продолжать потреблять алкоголь, параллельно принимая налтрексон для блокирования закрепления в мозгу, вызванного высвобождаемыми алкоголем эндорфинами.

Теперь причины эффективности и жизненности метода Синклера стали вам яснее.

 

3

Суровая реальность, лежащая в основе этого метода лечения

Получаемые ОТОВСЮДУ РЕЗУЛЬТАТЫ клинических исследований подтверждают результаты опытов на животных, проведённых более 20 лет назад. Главный вывод таков: ключ к успеху – это сочетание активного потребления алкоголя и налтрексона. Но есть ещё ряд важных моментов:

До прохождения курса налтрексона не требуется ни детоксикации, ни абстиненции.

Налтрексон нужно принимать только параллельно с алкоголем.

Приём налтрексона позволяет избежать других моделей поведения, усиливаемых опиоидной системой, но эти модели поведения проявляются при отсутствии налтрексона и алкоголя.

Налтрексон следует всю жизнь принимать за час до выпивки. Если выпивка не предвидится, налтрексон принимать не следует.

Современные клинические исследования показали надёжность и эффективность данного метода лечения. Он отлично работает без всякого запугивания и деморализации больного. До начала клинического исследования людей лабораторные опыты показали, что при приёме крысами алкоголя после получения ими опиодидных антагонистов, таких как as налтрексон, налмафен или налоксон, объём выпиваемого алкоголя неуклонно понижался. Эти лекарственные препараты блокировали в мозгу влияние эндорфинов и опиатов, таких как морфий. Тем самым они не позволяли эндорфинам, высвобождаемым при каждом употреблении алкоголя, усиливать мозговую систему, ведущую к алкоголизму.

Пока животные-алкоголики принимали препарат перед употреблением алкоголя, уровень потребления алкоголя снижался и затем неопределённо долго оставался на низком уровне. Но после того, как препарат переставали давать, а доступ к алкоголю оставался, они постепенно усваивали модель поведения, ориентированную на употребление алкоголя и в конце концов возвращались к пьянству. Всё это полностью соответствует предсказанной Синклером приобретаемой модели алкогольной зависимости и его методу лечения этой зависимости путём фармакологического отвыкания. Кроме того, как и ожидалось, налтрексон, налоксон и налмафен оказались неэффективными при приёме их в период абстиненции: это происходило, когда зависимым от алкоголя крысам давали лекарственный препарат, но закрывали доступ к алкоголю. Как оказалось, если принимать опиоидный антагонист и при этом не пить, то уровень потребляемого аддиктивными лабораторными животными алкоголя слегка повысится вследствие фармакологически усиленного обучения. Причиной фармакологически усиленного обучения является усиление закрепления приобретённых навыков благодаря так называемой рецепторной регуляции. Организм откликается на любую особую разновидность блокируемых рецепторов, порождая новые рецепторы данного типа. В результате приём налтрексона приводит к увеличению числа опиоидных рецепторов («регуляция»). А мозг становится сверхчувствительным к эндорфинам и опиатам. Для клинического лечения это означает, что опиодидные антагонисты, такие как налтрексон, нельзя принимать в период абстиненции.

Неэффективность налтрексона при абстиненции проявилась уже в первом клиническом исследовании его использования при лечении героиновой зависимости – см. Renault 1980. Налтрексон прописывали наркоманам, зависящим от героина, причём требовали, чтобы они не употребляли героин на протяжении всего курса лечения. В результате оказалось, что налтрексон не имеет существенных преимуществ по сравнению с плацебо. Но он оказался очень эффективен для пациентов, которые не послушали врача и продолжали, принимая налтрексон, принимать героин или метадон!

Первое клиническое исследование налтрексона при лечении алкоголизма, провёл в 1992 г. Вольпичелли со своими коллегами в университете Пенсильвании. Налтрексон давали алкоголикам, предварительно лишённым доступа к алкоголю. Как и предполагалось на основании экспериментов лаборатории Синклера, налтрексон был неэффективен при абстиненции. Иначе говоря, налтрексон в этой ситуации был ничем не лучше плацебо. Однако налтрексон показал хорошие результаты в тех случаях, когда пациенты употребляли его перед выпивкой. Особенно эффективным лечение было для предотвращения тяжёлых запоев у пациентов, имевших доступ к алкоголю. В статье делался вывод: «Наибольший эффект налтрексона наблюдался у пациентов, употреблявших алкоголь в процессе амбулаторного лечения». Было также установлено, что «налтрексон не производит изменений настроения и не даёт других психиатрических симптомов».

Второе клиническое испытание, которое провёл в 1992 г. О’Мэлли с сотрудниками, неожиданно оказалось испытанием предложенного Синклером лечения посредством отвыкания. Двум группам пациентов были прописаны налтрексон или плацебо, причём те и другие получили строгую инструкцию не принимать алкоголь.

Ещё двум группам были прописаны налтрексон или плацебо, но их попросили принимать при этом алкоголь. (Им сказали, что падение – это неизбежная и нестрашная проблема, главное – научиться справляться с этим и не допустить запоя).

Были получены такие же результаты, показанные на Рис. 6, полученные коллективом Синклера на лабораторных крысах. Налтрексон показал существенное превосходство перед плацебо только в группе, которой случайно посоветовали пить при приёме препарата, а в абстинентной группе он оказался бесполезным.

Наибольшее впечатление производят приведённые в статье результаты сравнения двух курсов лечения налтрексоном и показавшие, что он более эффективен при приёме алкоголя, чем при абстиненции. Кроме того, что касается других критериев, таких как страсть к алкоголю и количество порций алкоголя, выпитых за один вечер, налтрексон + абстиненция вёл себя даже хуже, чем плацебо. Именно это показали клинические исследования, проведённые финскими учёными, – см. Рис. 6. То же самое ранее выявил Синклер, ставивший опыты на крысах, т. к. налтрексон + абстиненция приводит к усиленному освоению поведения. Связанного с приёмом алкоголя.

В открытом испытании на сильно пьющих людях, не являющихся алкоголиками, испытуемым давали налтрексон без предварительной детоксикации. Полученные результаты были почти идентичны тем, которые Синклер получил на крысах (Рис. 2): потребление алкоголя постоянно уменьшалось в соответствии с кривой отвыкания и оставалось подавленным через месяц после окончания приёма налтрексона.

В Швеции было осуществлено исследование, в котором налтрексон предписывали абстинентным и неабстинентным группам испытуемых. Результаты оказались такими же: налтрексон работал хорошо тогда, когда пациентам рекомендовали принимать алкоголь параллельно с приёмом лекарственного препарата, но он был бесполезен при абстиненции.

Проведённые в Финляндии в 2001 г. исследования под руководством проф. Хейняля впервые в истории базировались на понимании сути отвыкания. Поэтому в них намеренно применялось контролируемое принятие алкоголя для половины испытуемых. Результаты (см. Рис. 6) свидетельствуют о том, что налтрексон работает только в сочетании с употребление алкоголя, но не при абстиненции.

Аналогично, исследование, проведённое в Чикаго проф. Максвеллом и проф. Шиндерманом показали неэффективность налтрексона, когда алкоголики, принимавшие его, воздерживались от алкоголя. Но когда алкоголики, страдающие также умственными расстройствами, употребляли алкоголь при принятии налтрексона, последний был весьма эффективен.

Ещё одним подтверждением метода Синклера было исследование, которое провели Генри Кранцлер и его коллеги на отделении психиатрии университета Коннектикута. Была вновь подтверждена высокая эффективность налтрексона при принятии его «при необходимости» обязательно перед выпивкой. Была подтверждена предложенная Синклером модель снятия алкогольной зависимости Налтрексон + Алкоголь. Результаты были опубликованы в 1997 г. в журнале Addictive Behaviors. Положительные результаты проявились спустя 3 месяца после начала лечения: пациенты теперь или не пили вообще, или пили меньше, если они принимали налтрексон перед выпивкой.

Группа испанских исследователей под руководством Хосе Гвардия обнародовала такие же результаты в 2002.Они провели дважды слепые исследования в нескольких центрах с контролируемым принятием плацебо. Это – своего рода «золотой стандарт» в клинических исследованиях, когда ни врач, ни больной не знают, принимают ли они активный ингредиент. У 202 алкоголиков налтрексон дал положительные результаты. Но существенное улучшение было только у тех из них, кто принимал лекарственный препарат параллельно с алкоголем. Была выявлена хорошая толерантность к налтрексону и пониженная вероятность рецидива пьянства. «Главный результат наших экспериментов, – пишет Гвардия, – это то, что у принимавших налтрексон пациентов с алкогольной зависимостью, понижалась вероятность рецидива пьянства по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Теперь мы знаем, что алкоголизм излечим».

В 1977 г. проф. Лифрак A опубликовал в журнале American Journal of Psychiatry статью о безопасности и пользе налтрексона для взрослых людей, страдающих алкоголизмом. Проф. Ослин сообщил об эффективности налтрексона для алкоголиков старшего возраста, продолжавших пить при принятии данного препарата, тогда как у более молодых пациентов, принимавших его при абстиненции, начало очередной выпивки не отодвигалось во времени.

В общей сложности к настоящему времени позитивные результаты были получены в 72 из 74 клинических исследований с использованием налтрексона или налмафена в случаях, когда отвыкание было в принципе возможно. В то же время, в 35 из 36 случаев, когда отвыкание было невозможно (при лечении больных в стационаре, при обязательной абстиненции, в период, когда отвыкание затруднено (например перед первой выпивкой), ни налтрексон, ни налмафен не были сколько-нибудь эффективны. Больше всего положительных результатов – 85 – пришлось на случаи лечения алкоголизма. Остальные были связаны с лечением зависимости от героина, кокаина или амфетамина, либо от патологической игровой зависимости (см. Приложение A). В этих результатах прослеживается явная логика. Теоретические выкладки, испытания на животных, клинические исследования зависимости от героина и других наркотиков, а также от алкоголя показывают эффективность применения налтрексона по методу Синклера, тогда как при абстиненции налтрексон неэффективен.

К сожалению, врачи нередко прописывают налтрексон при условии, что больной перестанет пить. Одной из причин этого является то, что изготовитель препарата не сообщает врачам о том, что налтрексон полезен только в сочетании с приёмом алкоголя. Кроме того, люди нередко считают, что налтрексон действует только при абстиненции. Даже в США многие врачи, производившие клинические исследования, показавшие, что налтрексон не даёт существенных результатов при абстиненции, говорят, что рекомендуют больному воздерживаться от алкоголя при приёме этого препарата. Признавая что отвыкание необходимо для эффективного действия налтрексона, один активный исследователь категорически заявляет: «Возможно, налтрексон работает только при приёме алкоголя, но это представляет не более чем академический интерес, т. к. нельзя же рекомендовать алкоголику пить. И когда наступит рецидив, тоже невозможно предсказать». К счастью, исследователи в большинстве своём понимают, что налтрексон требует фармакологического отвыкания.

Протоколы лечения зачастую основаны на предположении, что лекарственные препараты можно прописывать алкоголикам лишь после того, как они прошли детоксикацию и перешли к воздержанию. Именно так прописывают дисульфирам и антабьюз (весьма неэффективный препарат, вызывающий тошноту и даже смерть, если пациент, принимающий его, продолжает пить.) Налтрексон часто прописывают вместо антабьюза, хотя он таковым не является. Налтрексон прописывают аналогичным образом при зависимости от опиатов.

Налтрексон можно применять для лечения людей, страдающих алкоголизмом, он намного эффективнее и этичнее. Для этого пациент не должен бросать пить, когда принимает налтрексон.

Итак, налтрексон можно прописывать активно пьющим людям. Эти люди пили и, скорее всего, будут пить, и не нужно требовать от них воздержания. Да, можно посоветовать им контролировать количество потребляемого алкоголя. Но важнее – перед выпивкой принимать налтрексон. Скажите человеку: «Если хотите выпить, примите сначала налтрексон».

Именно так налтрексон применяется в Финляндии с 1995 г., и именно таким образом его применяли финские учёные под руководством проф. Хейняля. Во всех предшествующих контролируемых исследованиях алкоголики подвергались детоксикации, т. е. им предписывалось воздержание от алкоголя в течение 3-х недель, после чего начинался собственно клинический курс лечения. Этим пациентам лишь невзначай сообщали, что они могут выпить, т. к. исследователи не были уверены в этичности предложения выпить, делаемого абстинентному алкоголику. Однако проведённые в Финляндии исследования отодвинули во времени применение налтрексона до детоксикации при приёме алкоголя. Разумеется, безопасность приёма налтрексона человеком, испытывающим физиологическую зависимость, была сначала проверена на крысах. Клинические исследования не только подтвердили безопасность этой процедуры, но и дали удивительные результат: оказалось, что налтрексон вызывает меньше побочных эффектов у пьющих пациентов, чем у абстинентных. Пациенты, которые проходят лечение по методу Синклера, фактически постепенно дерусифицируются в течение курса. В начале курса лечения они имеют физиологическую зависимость от алкоголя, а спустя несколько месяцев, в течение которых они потребляют всё меньше алкоголя, и в конце концов у них исчезает абстинентный синдром. То есть приём налтрексона пьющими алкоголиками – это новая, улучшенная форма постепенной детоксикации. Абстиненция является тяжёлым состоянием, которое может сопровождаться галлюцинациями, тремором, беспокойством, депрессией, судорогами, причём иногда со смертельным исходом. Обычно при тяжёлых симптомах абстиненции больному назначают бензодиазепины, такие как валий® или либрий®. Хотя эти препараты оказываются полезными при наличии абстинентного синдрома, существует реальная опасность того, что у больного выработается серьёзная зависимость от этих препаратов. Кроме того, детоксикация в стационаре является очень дорогостоящей. В отчёте, опубликованном в 1997 г., указано, что её стоимость колеблется от 6 336 без лекарственного препарата до 9 630 с использованием лоразепама и фенобарбитала.

Всегда было известно, что самый безопасный способ абстиненции – постепенное уменьшение количества ежедневно выпиваемого алкоголя. В этом случае организм успевает приспособиться к происходящим изменениям, не будет синдрома абстиненции и не нужно будет давать человеку никаких аддиктивных препаратов. Но дело в том, что алкоголик не в состоянии заставить себя пить меньше. Суть проблемы как раз и состоит в том, что алкоголикам не удаётся контролировать количество потребляемого алкоголя. Зато отвыкания при помощи налтрексон обеспечивает эту более безопасную форму детоксикации. При приёме налтрексона фактическое количество выпиваемого в течение дня алкоголя постепенно уменьшается, и происходит это автоматически и без особых усилий со стороны человека. Налтрексон, в отличие от бензодиазепинов и барбитуратов, не вызывает зависимости. У человека, принимающего налтрексон, не возникает ни наркотического состояния, ни болезненной тяги к нему.

Метод Синклера – налтрексон перед выпивкой – обеспечивает безопасную и эффективную детоксикацию пациента. Постепенно у человека пропадает физиологическая зависимость от алкоголя, а типичные для стационарного и амбулаторного лечения риски отсутствуют.

Метод Синклера имеет также дополнительное преимущество: человек излечивается от алкоголизма: устраняются тяга к алкоголю и прекращается избыточный приём алкоголя.

Было проведено 72 клинических испытания, показавших, что налтрексон и налмафен, используемые так, как этого требует метод Синклера, эффективны при лечении аддикций. Широко распространено понимание того, что это – наиболее эффективный способ борьбы с алкоголизмом. Исследования неоднократно показали, что принимать налтрексон следует параллельно и в сочетании с алкоголем. Об этот свидетельствуют и исследования финских учёных.

Наконец, результаты, полученные в рамках проекта КОМБАЙН, самого большого в истории клинического изучения алкоголизма, когда были изучены 1 383 человек с диагнозом «алкоголизм», а в числе исследователей были ведущие американские специалисты в этой области, были опубликованы в журнале Journal of the American medical Association3 мая 2006 г. Была подтверждена эффективность налтрексона, тогда как у другого препарата, акампросата, существенных преимуществ обнаружено не было. Проект КОМБАЙН позволил сделать важный вывод: налтрексон эффективен для лечения хронического алкоголизма, причём необходимо лишь базовое медицинское сопровождение, тогда как интенсивной психотерапии не требуется. Изначально налтрексон был протестирован лишь в рамках углублённых программ лечения алкоголизма, включающих в себя интенсивное консультирование и терапию. Поэтому Управление по пищевым продуктам и лекарственным препаратам США одобрило его для использования в качестве вспомогательного средства в рамках таких программ.

Проект КОМБАЙН чётко показал ошибочность этого ограничения. Для эффективного действия налтрексона консультирование не требуется. Аналогичные результаты были получены в более ограниченных исследованиях – налтрексона в Австралии и налмафена – в Финляндии. Поэтому изначальное ограничение, связанное с предписанием данного препарата только при весьма специализированном лечении или реабилитации, было устранено. Теперь ваш семейный врач имеет полное право выписать вам налтрексон.

В клиниках Финляндии, применяющих метод Синклера, установлено, что его эффективность составляет 78 % больных. В клиниках штата Флорида получен результат 85 % эффективности. Первые результаты, полученные индийской неправительственной организацией КОРД, – 75 % эффективности при использовании метода Синклера.

Примерно в 50 % неэффективности налтрексона приходится на случаи отказа от приёма препарата, что является очень низкой степенью несоблюдения правил лечения алкоголизма. Существует, однако, небольшая часть пациентов, возможно, 10 %, которые, как следует из их «дневников выпивки», правильно принимают налтрексон, но не извлекают из этого пользы. В настоящее время ведутся активные поиски «признаков» того, что для данного человека налтрексон неэффективен. Существуют свидетельства того, что таковы люди, не имеющие алкоголиков среди близких родственников, не любящие очень сильные сладкие растворы и, как показал проект КОМБАЙН, имеющие особенную форму опиоидного рецептора.

Положительные клинические испытания, результаты проекта КОМБАЙН, научная репутация журнала Journal of the American Medical Association – всё это свидетельствует, что применение налтрексона а его родственного препарата – налмафена – значительно увеличится в ближайшие месяцы и годы. Иными словами, при широком внедрении формулы Налтрексон + Алкоголь = Излечение с алкоголизмом будет покончено.

Американская медицинская ассоциация обычно ограничивает доступ к публикациям на своём сайте, но когда были опубликованы результаты КОМБАЙН, Ассоциация оценила их настолько высоко, что позволила посетителям сайта скачивать их на свои компьютеры.

Проект КРМБАЙН начался в 2001 г. В мае 2006 г. Были опубликованы его результаты, сразу же получившие широкое признание и огласку в СМИ как ориентир в исследовании алкоголизма. Реймонд Энтон из Медицинского университета Южной Каролины и Стефани О’Мэлли из Йельского университета возглавили исследование совместно с 20-ю ведущими специалистами в данной области. Хотя проект КОМБАЙН формально не был направлен на испытание метода Синклера, он позволил установить, что налтрексон является незаменимым средством лечения алкоголизма и был рекомендован в рамках обычной лечебной практики, без необходимости в интенсивном консультировании или в собраниях Анонимных алкоголиков. Несмотря на то, что до настоящего времени налтрексон был прописан лишь 2 % алкоголикам в США, результаты его применения таковы, что он может стать новым золотым стандартом в лечении миллионов алкоголиков в США, Европе и других странах. Иначе они не избавятся от разрушительного действия своей прогрессирующей болезни. Даже в Англии, где налтрексон, как ни ужасно, можно получить по рецепту только частным образом (т. е. без субсидии от правительственной Национальной службы здравоохранения), данный вид лечения сулит отличные перспективы, алкоголикам, пьяницам, вообще всем, кто хочет контролировать количество потребляемого алкоголя.

Дэвид Синклер написал о долгосрочных преимуществах налтрексона через 3 года после начала курса лечения, в котором пациенты принимали налтрексон за час до выпивки. В те дне, когда пациенты не пили, препарат они не принимали. В результате их пристрастие к алкоголю, количество потребляемого спиртного, а также степень разрушения печени заметно снизились. То есть через 3 года они пили и хотели пить меньше, чем после 5-ти первых месяцев лечения. При традиционных методах лечения алкоголизма, основанных на абстиненции, наилучшие результаты достигаются в начале курса, а затем, с каждой неделей, пациенты снова начинают пить, причём всё больше и больше, и уровень выпитого превосходит изначальный. Как показывают трёхлетние последующие исследования, фармакологическое отвыкание вырабатывает у человека совершенно противоположную модель поведения. Уровни пристрастия к алкоголю и уровни выпитого алкоголя – выше всего в первые недели курса лечения, но в дальнейшем постепенно снижаются, т. к. каждая выпитая доза алкоголя после приёма налтрексона работает как шаг к отвыканию. Иными словами, чем чаще человек, принимающий налтрексон, пьёт спиртное, тем меньше хочет пить.

Новые клинические испытания также демонстрируют эффективность налтрексона. Например, в работе Морли, опубликованной в 2006 г., сообщается о проведённом в Австралии дважды слепом плацебо-контролируемом исследовании 169 алкоголиков. Это исследование, как и предыдущие показало, что налтрексон эффективно действует на алкоголиков, предотвращает рецидивы пьянства, хотя приём налтрексона на начальной стадии абстиненции не отодвигал во времени первое принятие алкоголя.

В США насчитывается 1 630 судов по делам нарушителей закона, страдающих алкогольной и наркотической зависимостью. В них налтрексон всё чаще дают подзащитным-алкоголикам и вместо того, чтобы сажать их в тюрьму, устанавливается наблюдение за принятием ими лекарства. Судья Верховного суда Калифорнии Стивенс одним из первых ввёл лечение налтрексоном. Результаты произвели на него большое впечатление. Вот что он сказал: «Разве можно не воспользоваться таким отличным методом лечения?»

Судья Стивенс называет себя консерватором, но с энтузиазмом говорит, что тюремное заключение, равно как и традиционные методы лечения не устраняют алкогольную зависимость человека. По его мнению, они неэффективны, т. к. не препятствуют алкогольному и опиатному одурманиванию, а это означает, что у многих правонарушителей происходит рецидив и они снова оказываются на скамье подсудимых. Вы можете найти интервью с Судьёй Стивенсом в Интернете.

Рис. 7. «Степень влияния» на уменьшение количества выпивок показывает, что метод Синклера Налтрексон + Алкоголь эффективнее формулы Налтрексон + Абстиненция, и то, что он намного лучше способствует снижению потребления алкоголя, чем любые другие препараты и методики (Agosti, 1995).

Рис. 7 отражает результаты из статьи Агости (1995 г.): сравнивается измеренная в различных клинических экспериментах способность разных способов лечения алкоголизма уменьшать число выпивок. Данные по налтрексону взяты из публикации о результатах исследования, которое в 1992 г. провела группа под руководством О’Мэлли. Эта статья была опубликована довольно давно – в 1995 г., поэтому в ней нет результатов новейших препаратов, таких как акампросат. Однако с тех пор больше не было проведено таких всеобъемлющих исследований, и вывод Агости о том, что если применять налтрексон надлежащим образом, он является самым эффективным средством лечения, он по-прежнему актуален.

Метод Синклера соответствует требованиям экономической эффективности и доказательной медицины. Более подробные научные и академические ссылки на журнальные статьи по клиническим испытаниям см. в Приложении А, в аннотированной библиографии клинических исследований, опубликованных до марта 2008 г.

 

4

Почему я раньше ничего не знал о методе Синклера?

«ЕСЛИ найдено средство от алкоголизма, то почему об этом не сообщает на первой полосе «Нью-Йорк Таймс»?

Средство от алкоголизма, амфетамина, кокаина и игровой зависимости заслуживает того, чтобы мы о нём знали. Может, на самом деле всё не так замечательно?»

Это повторяли многие: мой агент Дэвид Фьюгейт, мой наставник проф. Арнольд Лазарус, обычные люди, с которыми я встречался во время моих поездок по стране, эксперты – например, мой друг, известный врач д-р Мариос Панос, специалист по циррозу печени. Он работает с трансплантами повреждённой в результате пьянства печени. Он сказал мне: «Слишком уж это хорошо и просто. Что-то мне не верится, что это правда. И почему я раньше об этом ничего не слышал? Я же внимательно слежу за научными публикациями».

Хотя недавно в «Ньюсуик» появилась статья о налтрексоне, где говорится о лекарственных препаратах, которые можно применять для лечения алкогольной зависимости, метод Синклера до сих пор не известен 50 миллионам человек в Северной Америке и Европе, по разным причинам страдающим алкогольной и прочими зависимостями.

История

Эта проблема возникла задолго до возникновения метода Синклера и применения налтрексона для лечения алкоголизма. В углублённом исследовании, проведённом в 1970-х годах Национальным институтом по злоупотреблению наркотиками США, изучалось использование Налтрексона для лечения опиатной зависимости. Результаты исследования опубликовали Рено в 1978 г. и повторно – Национальный институт по злоупотреблению наркотиками – в 1980 г.

Врачи, спланировавшие данный эксперимент, думали не об отвыкании, а о том, что злоупотребление наркотиками – это рациональное поведение (см. также ниже), в основе которого лежит желание получить удовольствие и избежать боли. Поэтому пациентам вручали карточки с призывом на период принятия лекарственного препарата воздержаться от героина и других опиатов. Там говорилось, что если они примут небольшую дозу, то не почувствуют никакого удовольствия, а если большую, то умрут. Если бы налтрексон мог сам по себе уменьшить аддикцию, то у принимающих его пациентов результаты были бы лучше, чем у принимающих плацебо. Но ни у одного из этих людей налтрексон не имел ни единого преимущества по сравнению с плацебо. Налтрексон работает иначе. Однако 17 принимающих налтрексон пациентов и 18 принимающих плацебо не подчинились требованию и продолжали принимать героин или метадон. Рено пишет, что:

В этой подгруппе у принимающих налтрексон пациентов анализ мочи дал намного меньше положительных реакций на метадон и морфий.

Модель тестирования принимающих налтрексон была такой: 1 или 2 тестирования на героин или метадон и затем прекращение.

К концу периода тестирования у принимающих налтрексон обнаружено существенное понижение зависимости по сравнению с принимающими плацебо.

Рено сделал вывод о том, что налтрексон способствует отвыканию, что ранее установил на уровне теории Уиклер. Отвыкание требует, чтобы реакция – модель поведения, ориентированная на принятие алкоголя, – происходила в присутствии налтрексона. Поэтому естественно, что преимущество от лекарственного препарата получили только те больные, которые принимали опиаты параллельно с налтрексоном. Аналогично, недавнее клиническое исследование подтвердило, что налтрексон эффективен только в том случае, если при приёме опиатов налтрексон находится в крови и тем самым не позволяет опиатам (морфию или героину) укреплять опиоидную систему мозга.

Но ни врачам, ни больным никто не объяснил, что налтрексон следует применять именно таким образом. И вот, 30 лет спустя, мы читаем на вкладыше упаковки налтрексона:

«Если при лечении налтрексоном вы будете принимать героин или какой-либо иной опиат, то положительного результата ожидать не следует. Более того, большая доза героина или иного наркотика (в т. ч. метадона или левометадила) при приёме налтрексон может привести к коме или даже летальному исходу».

Этот вкладыш не упоминает о научных данных о том, что налтрексон принесёт пользу только тем опиатным наркоманам, которые нарушат эту инструкцию! Пока же мы потеряли целое поколение больных, не имеющих доступа к правдивой информации.

Информационная перегрузка: медленное разворачивание нефтяных танкеров

В Приложении A перечислено более 70 исследований, подтверждающих эффективность опиоидных антагонистов (налтрексона и налмафена), принимаемых корректно, т. е. по формуле Налтрексон + Алкоголь = Излечение. Кроме того, там даны ссылки на обзоры, в которых делается вывод о том, что налтрексон является лучшим средством борьбы с алкоголизмом. В Приложении A также перечислено более 30 исследований, подтверждающих, что некорректное принятие лекарственных препаратов, т. е. формула Налтрексон + Абстиненция, приводит к рецидивам и полному провалу лечения. Если бы такие веские свидетельства имелись, например, для какого-то базового препарата, например, применяемого при лечении вирулентного рака, все мировые СМИ буквально кричали бы об этом, и не услышать их было бы невозможно.

С алкоголизмом же всё иначе.

Хотя мы и живём в эпоху быстро распространяемой информации, общество до сих пор не выиграло от результатов исследований, показывающих, что наиболее недорогим и надёжным из существующих сегодня средств борьбы с алкоголизмом является фармакологическое отвыкание. Отчасти это объясняется обилием литературы по данному вопросу: врачи просто не успевают читать тысячи публикаций в научных журналах и внедрять прочитанное в лечебную практику.

Большинству врачей первичного звена даже не известно об описанном в этой книге исследовании аддикции, осуществлённом сразу же в нескольких научных центрах в рамках проекта КОМБАЙН. Результаты этого углублённого исследования были опубликованы в мае 2006 г. в журнале Journal of the American Medical Association. Американская Медицинская Ассоциация пришла к выводу, что «налтрексон» можно использовать в рамках медикаментозного лечения алкоголизма в медицинских учреждениях, помогая тем самым людям, страдающим от алкогольной зависимости, которые не могут рассчитывать ни на какую другую медицинскую помощь». Врачи и больные просто-напросто тонут в море информации.

Изменение подхода общества к проблеме алкоголизма может быть чрезвычайно громоздким. Это как изменить курс огромного супертанкера. Дело это сложное, требующее много времени. Человечеству потребовалось целое столетие, чтобы принять открытие, сделанное Уильямом Гарвеем (1578–1657 г.г.), заключающееся в том, что сердце, как насос, заставляет кровь циркулировать по телу. Десятилетия ушли на то, чтобы полностью принять идею Эдварда Дженнера (1749–1823 г.г.) о прививках против оспы. А сейчас прививки против смертельных болезней стали в мире привычным делом. Ведущие хирурги, современники Листра (1827–1912 г.г.), отвергали его требование стерилизовать инструменты перед операцией и использовать карболовую кислоту во избежание гангренозного заражения для уничтожения микробов в больнице после проведения операции. В наши дни операционные в приличных больницах находятся в стерильном состоянии. Луи Пастер (1822–1895 г.г.) годами ездил по французским деревням, демонстрируя свою вакцину против бешенства, пока, наконец. Фермеры поверили ему. Сейчас разработанную им пастеризацию применяют во всё мире: молоко и другие жидкости нагревают для предотвращения таких заболеваний, как туберкулёз, но потребовались десятилетия, пока пастеризация была официально признана и разрешена к применению с целью обеспечения безопасности здоровья людей.

Как и прежде, не всё меняется в нашем изменчивом мире, и метод Синклера не исключение. Лечение аддикции по-прежнему целиком зависит от религиозных догм – «Только воздержание» и «Не лечить вредные привычки лекарствами». Широко распространено убеждение, согласно которому существует только одно средство от аддикции. Это – полное воздержание – через подчинение высшей силе, тюремную изоляцию, ограничительную реабилитацию, наклеивание обидных ярлыков, унижение и другие наказания.

Патенты и прибыли движут миром

Если бы налтрексон был давно запатентованным препаратом, применяемым уже несколько десятилетий, как применяемый при депрессии Прозак, у фармакологических компаний было бы больше финансовых причин производить его. Но Компания «Дюпон» получила лишь короткий эксклюзив на свой бренд ReVia, и налтрексон теперь является препаратом общего типа, т. е. неэксклюзивным и поэтому недорогим для потребителя и низкорентабельным для производителя. Неужели руководители фармацевтических компаний, находясь в здравом уме, вложат сотни миллионов долларов в продвижение препарата, который не принесёт их компаниям больших прибылей и цены на который в скором времени будут сбиты на мировых рынках из-за конкурентной борьбы? Конечно, нет. Владельцы акций занимаются бизнесом, а не благотворительностью.

Как ни парадоксально, целью получения патента на метод Синклера (в Приложении C приводится патент) была максимальное и скорейшее ознакомление людей с этим методом, но оглядываясь назад, можно сказать, что патентование замедлило процесс и стоило не одной жизни.

Синклер ответил на вопрос, почему о его методе ничего не известно. Вот это электронное письмо:

Вероятно, одна из причин – это то, что мой метод запатентован. Я нередко задавался вопросом: каковы последствия получения патента? Разумеется, я намеревался ускорить распространение данной процедуры. Но, возможно, процесс только затормозился. Я понимал, что компания «Дюпон» обсуждала возможность подписания контракта с компанией «КонтрАл», владельцем патентов, но затем приняла решение обойти патент и прекратила общаться с со мной и с «КонтрАл»… В их тщательно разработанном упаковочном вкладыше и рекламных материалах ничего не было сказано об отвыкании и правильном использовании препарата. После того как налтрексон стал препаратом общего типа, представитель компании «Маллинкродт», производителя налтрексона – препарата общего типа, сказал мне о своём согласии с идеей отвыкания (Налтрексон + Алкоголь), но добавил, что они не могут действовать вопреки информации, приведённой в предписании, подготовленном фирмой «Дюпон» (т. е. Налтрексон + Абстиненция). На мою просьбу он ответил, что не имеет права даже предоставить врачам копии клинических исследований, проведённых коллективом проф. Хейняля в 2001 г., хотя теперь ситуация меняется благодаря распоряжению Управления по контролю за продуктами и лекарствами. Интересное совпадение: действие моего исходного американского патента истекает 13 июня 2008 г. Так что выход в свет книги («Пить, чтобы бросить пить») совпадает с окончанием действия патента. Теперь по крайней мере все смогут использовать данный метод.

Но проблемами, связанными с патентованием, не объясняется ограничение распространения информации о правильном лечении опиатных аддикций. Это ограничение началось более чем за 10 лет до того, как Синклер получил свой первый патент по проблематике лечения алкоголизма, когда отсутствовали аналогичные патенты по лечению опиатной зависимости, которые ввели бы врачей и больных в заблуждение относительно правильного применения налтрексона.

Коммерческие интересы: преодоление рыночных барьеров

Хотя налтрексон можно приобрести только по рецепту, этот препарат не следует принимать по какому-либо графику, он безопасен, не вызывает привыкания и не имеет побочных эффектов. Но в 1995 г., когда фирма «Дюпон» начала его реализацию, торговые агенты фирмы действовали с предельной осторожностью. На ярлыке упаковки с налтрексоном было указано, что это лишь один из многочисленных факторов, от которых зависит успех лечения алкогольной зависимости, не более чем дополнение к комплексной программе лечения алкоголизма. Во-первых, тем самым рекламирование налтрексона затормозилось, т. к. его можно было рекламировать только для узких специалистов, а не для семейных врачей и врачей первичного звена, т. е. заведомо отсекалась большая часть врачей и больных. Во-вторых, из-за боязни медицинских ошибок и судебных преследований врачи не рисковали выписывать своим пациентам налтрексон. Это опасение ушло в мае 2006 г, после публикации результатов проекта КОМБАЙН в Journal of the American medical Association. В третьих, в упаковках был вкладыш, предупреждавший о том, что препарат может вызвать разрушение печени. Если принимаемая доза превышала 300 мг, т. е. в 6 (!) раз больше рекомендованных 50 мг, то в печени наблюдалось превышение ферментов. Мысль о том, что налтрексон может привести к разрушению печени, была ещё одним барьером на его пути к больным. Семейные врачи имели дополнительные основания избегать налтрексона, хотя рекомендуемая доза была абсолютно безопасна для здоровья. Несмотря на обзор литературы и утверждение «Дюпоном» об отсутствии у препарата побочных эффектов при приёме рекомендованных доз, в упаковке налтрексона по-прежнему есть предупреждающий ярлык. Кто же захочет выписывать или принимать препарат, который излечивает алкоголизм, но при этом разрушает печень? Более того, это предупреждение порождало требование сдавать кровь на анализ состояния печени перед началом курса налтрексон, а это повышало его стоимость и тормозило принятие в качестве лекарственного препарата. По сути дела, одним из преимуществ лечения алкоголиков налтрексоном является улучшение функционирования их печени, о чём свидетельствуют результаты тех же самых анализов крови.

«Дюпон» стал продавать налтрексон под маркой ReVia™, но при этом возникли дополнительные трудности продвижения препарата на рынке. Не известно, было ли компании известно о том, что налтрексон эффективен только при активном потреблении алкоголя. Но даже если компания знала это, она не получила официального разрешения заявить об этом. Поэтому когда людям выписывали налтрексон, им не говорили о необходимости продолжать пить. При соблюдении полученных инструкций они не видели никаких улучшений – потребность пить и объёмы выпитого не уменьшались, и на этом основании люди прекращали курс лечения. А для врачей это было чем-то вроде «уловки-22». Они могли прописывать налтрексон в специализированных условиях, например, клиниках лечения зависимостей. Кроме того, им запрещалось давать пациентам необходимые рекомендации – принимать препарат за час до выпивки. Тем самым у «Дюпона» руки были полностью связаны и нормально продавать налтрексон компания была не в состоянии. Таня Грейвс, представитель Медицинской Ассоциации Аризоны, заявила: «Страховые компании часто не разрешают лечащим врачам выписывать налтрексон. Бытует мнение, что проблемы аддикции должны решать узкие специалисты». Некоторые страховые компании вообще отвергают этот препарат. Так, сеть лечебных центров в Калифорнии, применявших налтрексон в качестве основного средства лечения алкоголизма, была вынуждены приостановить свою деятельность уже через полгода после начала работы, т. к. медицинская страховка не покрывала этот вид лечения. Фармакологическое отвыкание не привлекает внимания реабилитационной индустрии, стоимость которой оценивается в 6,2 миллиарда долларов. Её представители приводят «идеологические» доводы против налтрексона: «Единственный путь – это воздержание» и «Мы не верим в то, что алкоголиков можно лечить лекарственными препаратами». Но всё дело в том, что метод Синклера не может принести фармацевтической и реабилитационной индустриям прибылей, которые они хотели бы получить. Фармацевтическая промышленность имеет 39,4 % возврата капитала, что в 5,5 раз выгоднее, чем в среднем имеют компании, которые входят в число «Форбс 500». Частные заведения, например, основанные на Миннесотской модели абстиненции («Хейзелден», «Бетти Форд», «Коттонвуд де Таксон»), содержатся на доходы, поступающие от новых и повторных больных.

Процент неудач, к сожалению для пациентов, высок, а для заведения это означает большое число возвращающихся больных.

В США реабилитационный центр обычно берёт от 30 до 42 тыс. долл. За 28 дней (например, «Хейзелден», «Бетти Форд», «Коттонвуд де Таксон»), В Англии – 36 тыс. долл. (например, «Прайори Груп»). Этот бизнес настолько перспективен, что голландский банк «АБН Амро» купил в 2005 г. британскую «Прайори Груп» за 1,5 млрд. долл. Реабилитационная клиника, обслуживающая 400 пациентов в год, может рассчитывать на получение ежегодного дохода как минимум 10 млн. долл. Годовой валовой доход клиники «Бетти Форд», рассчитанной на 800 больных, составляет 20 млн. долл!

Подобные учреждения сильно проиграют, если простой, надёжный и недорогой амбулаторный метод лечения – метод Синклера, для которого требуется один визит к врачу и по возможности – несколько визитов к обученному консультанту, вытеснит традиционные модели лечения, которые длятся 28 дней и предполагают детоксикацию и абстиненцию. Я ни в коем случае не нападаю на истинных профессионалов, искренне желающих помочь своим больным. Это просто описание современной инфраструктуры лечения алкоголизма.

В связи с тем, что пациенты постепенно уменьшают объём выпитого, метод Синклера устраняет необходимость в обычной «ударной» стационарной детоксикации, которая сама по себе разрушает мозг.

Метод Синклера приносит пользу больным, но не клиникам, ориентированных на получение прибыли. Если бы он был повсеместно принятым методом лечения алкогольной зависимости, метод Синклера с его 80 %-м успехом преобразили бы фармакологию как индустрию. Миллионы людей, страдающих зависимостью, могли бы излечиться без всякой абстиненции и волевых усилий. Но это означало бы также, что кроме закрытия частных реабилитационных центров и потери прибыли, тысячи специалистов по алкогольной зависимости и клиник останутся вне бизнеса. Может ли это хотя бы частично объяснить, почему метод Синклера до сих пор не принят на правительственном уровне, кроме Финляндии? Именно потому, что метод Синклера не является привлекательным для большого бизнеса, больные лишены доступа к нему.

Но потери бизнеса детоксикации не объясняют, почему было ограничено лечение опиатной зависимости методом отвыкания. Главное отличие между алкогольной и опиатной зависимостями состоит в том, что для лечения людей, физиологически зависящих от опиатов, необходима предварительная детоксикация. Тем не менее, использование физиологического отвыкания с помощью налтрексона тоже не получило широкого признания для лечения опиатной зависимости. После того как налтрексон впервые был официально одобрен в США, мало было известно о механизме его действия и эффективности, чтобы этот препарат получил широкую огласку. «Дюпон», изготовитель препарата, не обеспечил его должной огласки в виде пресс-релизов.

«Критическая точка»: открытие налтрексона и метода Синклера

Популярный автор Малкольм Гладуэлл позаимствовал термин «критическая точка» в эпидемиологии для описания точки, когда «социальные эпидемии», как, например, внезапное снижение уровня преступности в Нью-Йорке в середине 1990-х г.г. или необъяснимая новая мода, достигают критической массы. Гладуэлл объясняет это так: «Я убеждён в том, что модели поведения, идеи и продукты охватывают общество подобно болезни, и запустить их в действие может даже малейшее изменение». Одна знаменитая личность может запустить цепную реакцию и породить новую тенденцию, как, например, кроссовки без шнурков, Botox®, новый электронный планшет. В 1990-е г.г. вдруг стало модно «проходить восстановление». Как только увидел знаменитостей на собраниях «Анонимных алкоголиков», восстановление стало считаться вполне нормальным делом. И хотя «зависимость» было ярлыком, признаком личной слабости, её также воспринимали как нечто «классное». Количество частных реабилитационных центров, таких как «Хейзелден» и «Бетти Форд Клиник», а также групп «Анонимных алкоголиков», значительно увеличилось. Гладуэлл пишет, что кто угодно может инициировать» позитивную эпидемию», как это произошло, когда Листер инициировал применение карболовой кислоты и правил гигиены, чтобы положить конец эпидемии гангрены, которая распространялась в больницах по всему миру.

Только представьте себе последствия для всего общества, если бы «Нэнси Рейган» дала позитивные отзывы на метод Синклера, а не стандартное «Скажите нет!». Некоторые влиятельные лидеры в штатах Новой Англии планировали проведение рекламных кампаний, в т. ч. в армии, но по какой-то причине их дискуссии с финскими специалистами, продвигающими этот метод, ни к чему не привели и планы так и остались планами.

США опережают Англию, но и здесь мало знают о налтрексоне

США не спешат внедрять и правильно использовать налтрексон, но всё равно при этом опережают Англию. Если учесть, что по уровню запойного пьянства, в т. ч. среди молодёжи, Великобритания занимает одно из первых мест в мире, просто ужасно, что британское правительство и промышленность игнорируют налтрексон и налмафен.

Хотя налтрексон получил специальное одобрение для лечения алкоголизма в США и в большинстве европейских стран, включая бывший СССР и Россию, в Индии, Австралии и других странах, а в Великобритании его для лечения алкоголизма до сих пор нет. Причина кроется в следующем. Налтрексон – это препарат общего назначения, а значит, фармацевтической компании в условиях рыночной конкуренции просто нет смысла вкладывать деньги в клинические испытания препарата, требуемые для его одобрения. Невероятно, но факт: в 2005 г. государство потратило 400 млн. долл. на лечение 63 000 больных в специальных заведениях при стоимости 6 тыс. долл. за каждого пациента, игнорируя при этом всю позитивную информацию по налтрексону. Не менее поразителен такой факт. Британская служба здравоохранения не разрешает британским врачам выписывать налтрексон для лечения алкоголизма. И это – в стране, «терпящей поражение в борьбе с бутылкой». Вообще-то современные британские технологии позволяют легко реализовать такую программу. Но даже если человеку известно, как применять налтрексон для лечения алкогольной зависимости, приобрести его в Англии нелегко. Налтрексон одобрен в Англии для наркотической зависимости (героин, морфий), а при других зависимостях, в т. ч. алкогольной, его могут выписать только в частном порядке. То есть любой зарегистрированный английский врач может выписать налтрексон, но больной будет вынужден заплатить за препарат. Британская благотворительная организация «Элкохол Консерн» говорит что, каждое 3-е койко-место в британских государственных клиниках занято алкоголиком. Но, как ни парадоксально и даже дико, Британская служба здравоохранения не хочет оплачивать использование налтрексона для лечения алкоголизма.

Недавно я встречался с американской учёной, в течение более чем 20 лет сотрудничавшей с Британской службой здравоохранения. Она хорошо знакома с литературой по проблемам алкоголизма, но практически ничего не знает о налтрексоне, никогда не слышала о методе Синклера и фармакологическом отвыкании. «Перед нашей встречей я звонила в США нескольким коллегам, они – выдающиеся специалисты, но понятия не имеют, о чём вы с Синклером говорите», – сказала она. Оказалось, что она не знает, почему её коллеги не слышали ни о результатах 70 клинических испытаниях, ни даже о проекте КОМБАЙН, в рамках которого было исследование поведения беспрецедентно большого числа алкоголиков – 1 383 человек. Но её отношение к коллегам такое уважительное, что, по её мнению, они просто не могут ошибаться, поэтому она ответила мне: «Дайте мне данные и ссылки на публикации. Если то, что говорите вы с Синклером, правда, то это – революция в лечении алкоголизма. Она изменит мир».

В главе 3 было сказано, что сейчас многие ведущие американские учёные изучают и выписывают налтрексон, ориентируясь на эффект отвыкания. Налтрексон рассматривают в качестве эффективного средства для сильно пьющих, в особенности для тех, кто не хочет переходить на полное воздержание. Методика принятия налтрексона без предварительной детоксикации сначала была изучена на алкоголиках в клинических условиях в Финляндии (Heinälä et al., 2001), а затем, тоже в клиниках Финляндии, применяющих метод Синклера, налтрексон стал доступен людям. Сейчас всё больше врачей начинают применять его в обычных клиниках. Главным препятствием на пути применения метода Синклера является глубоко укоренившаяся мысль о том, что алкоголик обязан мгновенно бросить пить и что нет пути к излечению, кроме абстиненции. Лишь сейчас это заблуждение постепенно сходит на нет.

Тем не менее, постыдным является тот факт, что лишь менее 2 % американцев, страдающих алкоголизмом, и ещё меньше в Англии, получили возможность использовать налтрексон для лечения своего недуга. Разве прилично скрывать от людей, больных алкоголизмом, эффективное лекарственное средство? Разве это законно? Возможно. Но главное – исправить ситуацию. Книга «Пить, чтобы бросить пить».

Может помочь в этом важном деле, т. к. говорит людям о том, что победить алкоголизм можно, и средство для этого есть.

Злоупотребление алкоголем нерационально

Возможность отвыкания от злоупотребления алкоголем и опиатами игнорируют, наверно, потому, что она противоречит традиционным призывам «Скажи «нет» алкоголю». Сторонники этого подхода считают, что любое поведение является осознанным и рациональным и направленным на получение максимального удовольствия и сведение болезненных ощущений к минимуму. У человека, думают они, всегда есть выбор, он может не пить и не принимать наркотики, и это же так просто – взять и сказать «нет». Поэтому нужно сделать так, чтобы алкоголь и наркотики заставляли человека испытывать жуткие физические страдания, тогда, мол, алкоголикам и наркоманам останется только отказаться от своих пагубных привычек. То есть «секрет» обращения с алкоголиками прост: нужно наказывать их должным образом за пьянство – давать им большие дозы антабьюза (чтобы они ужасно мучились, если выпью), бросать за решётку (в большинстве стран тюрьмы ужасны), направлять в исправительные лагеря или реабилитационные центры, исповедующие спартанское воздержание.

Метод Синклера не имеет ничего общего с идеей наказания алкоголиков и морализированием на тему алкоголизма. Этот метод ничего не требует от алкоголика, не причиняет ему ни малейшей боли. Наоборот, он устраняет кошмарные, иногда опасные для жизни последствия принудительного воздержания. Он позволяет человеку продолжать пить, стремится к умеренности и не отличаться от большинства членов общества, он не наказывает алкоголика за злоупотребления. Такой подход непопулярен во многих кругах.

Дело в том, что не всегда поведение является рациональным. Спектр моделей поведения – от полной осознанности, как, например, выпить чашку кофе, до вегетативных рефлексов – сердцебиения или желудочных сокращений. Эти рефлексы укоренены в нервной системе, ими нельзя управлять. Если вам предложить деньги за искусственную остановку вашего сердца, вам придётся отказаться. Даже заставить желудок сокращаться вы не сможете. Какими бы ни были последствия и угрозы, вы ни за какие деньги не сможете осознанно контролировать эти процессы. Между этими «крайностями» находятся модели частично контролируемого поведения. Во многих случаях изначальная реакция является почти полностью произвольной, но контроль теряется по мере действия запрета. Например, вы без труда можете задержать дыхание, но ответная реакция (желание дышать) становится всё более автоматической, и приблизительно через минуту выходит из-под вашего контроля. Разумеется, у разных людей – разная степень доминирования над собственными рефлексами, но для большинства людей призывы «Скажи нет!» просто бесполезны. Некоторые модели поведения поначалу выглядят как рационально контролируемые, но при усвоении постепенно становятся более автоматическими. Одним из хорошо известных примеров является вождение автомобиля. Ещё одна такая же поведенческая модель – потребление спиртного. Юноша, впервые в жизни выпивший спиртное, осознанно контролирует своё поведение. Возможно, на него повлияли чьи-то слова или настойчивость приятелей, но и это тоже – часть рационального контроля. Но после длительного, повторяемого принятия алкоголя, когда данная модель становится привычной, она может перейти в состояние автоматического поведения. Один из первых признаков – появление желания выпить или мысль о каком-то конкретном напитке, например: «Сейчас бы классно было выпить холодного пивка!» Эти мысли приходят в голову автоматически, они – продукт деятельности нервной системы человека. Человек начинает обращать всё больше внимания на алкоголь и всё чаще пить, даже когда вроде бы и не планировал этого.

(Интересно, что больные, которых лечат по методу Синклера, сообщают о прямо противоположном процессе. Так, спустя некоторое время после начала лечения, их перестаёт мучить мысль о необходимости выпить). Кое-кто так преуспевает в этом обучении, что выпивка переходит в класс поведенческих моделей, когда ответная реакция иногда выходит из-под осознанного контроля. Большую часть времени такой человек в состоянии воздерживаться от выпивки, если того требуют обстоятельства, но иногда, в соответствующей обстановке и после длительного воздержания, желание выпить становится неконтролируемым. Судя по всему, это и есть порог, за которым начинается алкоголизм. Алкоголик – это человек, не способный реально контролировать принятие алкоголя. После этой точки выпивка «зашивается» в нервную систему. Теперь уже никакие вознаграждения или наказания не могут остановить человека. С этого момента принятие алкоголя не имеет логического смысла. Человек продолжает пить несмотря на то, что получаемое при этом удовольствие намного слабее неприятных ощущений. Многие алкоголики говорят, что выпивка не приносит им почти или никакого удовольствия, неприятных ощущений становится все больше много, – но они всё равно пьют. Ясно, что когда человек стал алкоголиком и принятие спиртного перестало быть рациональным поведением, контролировать этот процесс рациональными средствами просто невозможно. Усиление неприятных и болевых ощущений – жёсткий реабилитационный режим, исправительный лагерь, тюрьма – всё это не принесёт никакой пользы ни при лечении алкоголизма, ни при попытке остановить дыхание. После того как потребление алкоголя «зашилось» в нервной системе, единственное решение проблемы – «разорвать» эти суровые нитки, и именно это обеспечивает отвыкание с использованием налтрексона: он в буквальном смысле разрезает и ослабляет в мозгу схемы, ответственные за аддикцию. Скептики могут возразить, что, мол, человек, принимающий налтрексон, откажется от него, если узнает, что препарат блокирует удовольствие, получаемое от алкоголя. Судя по всему, это – одна из причин, тормозящих внедрение метода Синклера. По мнение скептиков, принятие налтрексона не имеет смысла.

И действительно, в этом не больше смысла, чем в употреблении алкоголя человеком, получающим от этого намного больше отрицательных ощущений, чем положительных (похмелье, несчастные случаи, неудачи в личной жизни, потеря работы, цирроз печени, проблемы с законом). Но алкоголик не бросает пить. Злоупотребление алкоголем «бессмысленно», оно иррационально, именно эта иррациональность делает алкоголика алкоголиком. Человек пьёт из-за усвоенного, записанного в нервную систему рефлекса. Он может ненавидеть этот рефлекс, но остановить его усилием воли не в состоянии. Как только аддикция занимает своё место в мозгу человека, выбора у него не остаётся. Метод Синклера даёт алкоголику рациональный способ избавления от этого болезненного и ненавидимого им рефлекса. Всё что нужно – это принимать налтрексон перед выпивкой. Это просто и поддаётся контролю. При этом получаемое удовольствие не очень уменьшается, ведь алкоголь приносит мало удовольствия или сосем его не приносит. Но в конце концов человек в основном избавляется от неприятных ощущений. Пьянство – нерационально, а приём налтрексона – рационален. Поэтому не стоит удивляться тому, что примерно 90 % людей, которое лечатся по методу Синклера, не забывают принимать налтрексон перед употреблением алкоголя. Первым шагом на пути к излечению алкоголизма является признание того, что некоторые реакции, как, например, дыхание или употребление спиртного алкоголиком, не поддаются рациональному контролю. Алкоголик не в состоянии бросить пить, несмотря на обещанное вознаграждение или ожидаемое наказание. Неспособность врача понять тот непреложный факт, страсть к алкоголю и пьянство являются приобретёнными, неосознанными физиологическими рефлексами, приводит к тому, что алкоголику назначается курс болезненного и неэффективного лечения, в основе которого – ошибочная мысль о том, что алкоголик способен контролировать употребление спиртного. Современный подход к лечению больных алкоголизмом основан на убеждённости в том, что на самом деле эти люди не алкоголики, а просто приняли осознанное решение пить. А гуманная альтернатива этому подходу – метод Синклера – в США в основном игнорируется.

Настройтесь на то, чтобы просто принимать лекарство

Большинство из нас привыкли раз в день принимать таблетку от какой-то болезни: антидепрессант от депрессии, гипотензивное средство от давления, инсулин от диабета, обезболивающее при болях, антигистаминный препарат от аллергии. Лекарство действует само по себе, дополнительные усилия не нужны. Именно так мы относимся к лекарствам – и спасающим жизнь, и снимающим симптомы болезни.

Но, как уже было сказано, налтрексон и налмафен) действуют иначе. Для того чтобы они оказывали на нас влияние, мы должны принимать алкоголь. То есть сначала мы должны принять таблетку налтрексона или налмафена, подождать не меньше часа, чтобы она усвоилась кровью и поступила в мозг, а затем – совершить не менее важный поступок – принимать алкоголь, а препарат будет при этом блокировать опиоидную систему в мозгу. Иначе обстоит дело, например, с действием антибиотиков при борьбе с инфекцией: нам не нужно ничего делать, только принять антибиотик, этого достаточно, чтобы лекарство могло победить бактериальную инфекцию.

Медики и больные стали жертвами преобладающего настроения относительно приёма лекарств. Считается, что главное – чтобы лекарство попало в организм. Но ничего не может быть дальше от истины, хотя, казалось бы, вполне логично полагать, что налтрексон сам по себе является средством от алкоголизма. Но именно такое предписание нередко получают те, кому прописывают налтрексон: абстиненция во время курса лечения.

Налтрексон также завоевал плохую репутацию при его использовании в сомнительной практике «быстрой детоксикации». Этот метод лечения основан на опровергнутой идее о том, что причиной аддикции является физиологическая зависимость. Данный метод продают по большой цене людям с опиатной (героиновой) зависимостью и их близким. Нередки случаи преследования за судебную халатность на этой почве. Задача данной книги – исправить все эти заблуждения и ошибки.