15

Другие вредные пристрастия

(Героин, кокаин, амфетамин, чрезмерный секс, азартные игры, шоколад, курение, хакерство, поиск нездоровых приключений)

В этой главе анализируется применение метода Синклера для лечения других аддикций. Предложенная Синклером концепция фармакологического отвыкания от алкоголизма аналогична первой вакцинация против оспы Дженнера. Оба служат планом действий по использованию фундаментальных научных открытий.

Вакцинацию Дженнера, изначально направленную на противодействие оспе, затем стали использовать для прививок против многих других инфекционных заболеваний, таких как бешенство, полиомиелит, туберкулез. Аналогично, идею Синклера о фармакологическом отвыкании стали применять для лечения многих других аддикций. Синклер продемонстрировал 100 %-ю эффективность формулы Налтрексон + Алкоголь при испытаниях на лабораторных животных-алкоголиках. Такой же успех был достигнут при исследовании животных с зависимостью от конфет (сахарина) и метадона, что имеет непосредственное отношение к морфию и героину. В клиниках, где алкоголиков лечат методом фармакологического отвыкания, успех достигается в 80 % случаев, т. е. больные либо вообще бросили пить, либо количество потребляемого алкоголя снизилось более чем на 50 % по сравнению с тем, которое они потребляли до начала лечения, или ниже уровня, вызывающего повреждение тканей организма.

Предварительное исследование показывает, что налтрексон имеет хорошие перспективы в борьбе с зависимостью от таких опиатов, как кокаин, амфетамин и др. В сочетании с селективным отвыканием, опиоидные антагонисты могут быть эффективным средством лечения некоторых расстройств пищевого поведения. Несубстанциальные аддикции, такие как азартные игры, клептомания, членовредительство, компьютерное хакерство, экстремальный спорт, чрезмерный секс, когда в организм не попадают какие-либо вещества, также можно успешно лечить путём фармакологического отвыкания. Во всех этих случаях, вероятно, происходят взрывы эндорфинного усиления в мозгу.

Однако не все аддикции в первую очередь опосредованы эндорфинной или опиоидной системой. Например, табачная зависимость, вероятно, опосредована никотиновой рецепторной системой. Тем не менее, список аддикций, с которыми может успешно бороться фармакологическое отвыкание посредством налтрексона и налмафена, открыт.

Опиаты – морфий, героин. Синтетические опиаты – оксикодон

Наилучшие результаты использования отвыкания и опиоидных антагонистов, например, налтрексона, могут быть достигнуты при лечении зависимостей от героина, морфия, оксикодона и других опиатов.

Опыты на животных показали, что применение опиодидных антагонистов приводит к отвыканию от употребления метадона и морфия. Аналогично, как уже было сказано в Главе 4, углублённое исследование, профинансированное Национальным институтом по злоупотреблению наркотиками, продемонстрировало эффективность налтрексона для лечения героиновой зависимости, но только у той подгруппы испытуемых, которые принимали опиаты параллельно с лекарственным препаратом, что обеспечивало отвыкание. В эту подгруппу входили больные, нарушившие инструкцию и продолжавшие во время прохождения курса лечения принимать опиаты.

Недавно метод Синклера был протестирован за рубежом. Это было дважды слепое плацебо-контролируемое испытание людей с героиновой (опиатной) зависимостью. Оказалось, что налтрексон намного эффективнее, чем плацебо. Появились также сообщения о нескольких группах с медленно высвобождающимися имплантатами или инъекциями налтрексона для детоксикации опиатных наркоманов. У данной методики есть очевидный терапевтический и превентивный потенциал. В то же время, лечение зависимости от героина и морфия оказывается более сложным и опасным, чем лечение алкоголизма, – в первую очередь потому, что налтрексон и другие опиодидные антагонисты сразу же вызывают прекращение приёма наркотиков, а это может иметь фатальные последствия для опиат-зависимых людей. Поэтому перед курсом налтрексона опиатные наркоманы обязательно должны пройти детоксикацию, тогда как для лечения алкоголизма она не требуется. Кроме того, сильные опиаты способны убить легче и быстрее, чем алкоголь. Иначе говоря, передозировка опиата более вероятна, чем алкогольная. Поэтому при работе с опиодидными антагонистами и опиатами нужна особая осторожность. Наконец, лечение зависимости от героина и других незаконных опиатов чревато юридическими проблемами.

В большинстве стран врач не имеет права рекомендовать больному принимать героин параллельно с налтрексоном, т. к. героин находится вне закона. Врач может постараться выйти из этого положения, сказав больному: «Не принимайте опиаты. Но если решите принять один из них, то сначала выпейте таблетку налтрексона». Можно также посоветовать пациенту переключиться на разрешённый опиат, например, метадон или бупренорфин, а затем подавить его действие посредством налтрексона или налмафена. Это сработало на животных и должно сработать на людях, имеющих опиатную аддикцию.

Не следует путать лечение опиатной аддикции отвыканием и «быструю детоксикацию», которую предлагают во многих странах на коммерческой основе, когда героиновым наркоманам дают под наркозом налтрексон. Тем самым все эффекты отвыкания от опиатов концентрируются в одном коротком, но интенсивном сеансе. В клиниках, применяющих быструю детоксикацию, рекомендуется иметь аварийное реанимационное оборудование. Безопасность таких процедур весьма сомнительна. Прежде чем обращаться туда, нужно хорошенько подумать.

Лечение устраняет физиологическую зависимость, так же, как устранили бы её несколько дней без опиатов, но не устраняет заученную модель поведения – принятие опиата и тягу к наркотикам.

Кокаин

Некогда считалось, что порошок кокаина и крэка, твёрдый курительный вариант того же наркотика, действует в первую очередь через допаминовую нейрохимическую систему. Однако новые данные дают основания полагать, что существует также возможность лечения кокаиновой наркомании с помощью налтрексона.

Первые эксперименты показали, что употребление кокаина заучивалось крысами путём закрепления от опиодергической системы. Оказалось, что налтрексон подавляет употребление кокаина кокаин-зависимыми крысами. Клиническое исследование, проведённое в Техасе, дало результаты, подобные показанным на Рис. 6, т. е. полученным в Финляндии при исследовании алкогольной зависимости. Пациенты, принимавшие налтрексон в соответствии с протоколом отвыкания, полностью освобождались от кокаина в течение последней трети эксперимента. Арезультаты пациентов, принимавших налтрексон при традиционном воздержании, были хуже, чем у принимавших плацебо. Биотехнологическая компания Xenova начала тестирования вакцины от кокаиновой наркомании – TA-CD 82 мкг. Вакцина производит антитела кокаина, тем самым активизируя разновидность фармакологического отвыкания путём блокирования в мозгу усиления от кокаина при каждом его употреблении. Однако необходимы дальнейшие исследования.

Амфетамин – «возбудитель», «спид», «тик»

Хотя амфетамин также влияет на допаминовую систему в мозгу, зависимость от амфетамина может стимулировать в первую очередь опиоидную систему мозга. Одно из самых убедительных и новаторских исследований, подтверждающих, что налтрексон ослабляет или уничтожает пристрастие и значительно снижает амфетаминовую аддикцию, было проведено в 2007 г. в Отделе клинической неврологии Каролинского института в Стокгольме под руководством проф. Нития Ярам-Линдстрем в Стокгольме.

Ярам-Линдстрем пишет, что число зависимых от амфетамина – примерно 35 млн. человек, т. е. больше, чем общее количество героиновых и кокаиновых наркоманов. На заключительном этапе исследования использовался двойной слепой метод исследования с плацебо-контролем – «золотой стандарт» клинических исследований. Была установлена эффективность применения налтрексона для лечения амфетаминовой зависимости.

На первом этапе изучалось поведение 19 человек, не зависящих от наркотиков. Было установлено, что «предварительное лечение налтрексоном значительно снижает субъективные эффекты амфетамина».

На втором этапе изучалось поведение 20 человек, зависящих от амфетамина. Снова оказалось, что налтрексон «значительно снижает субъективные эффекты амфетамина» и «притупляет тягу к амфетамину». Полученные данные «доказывают правильность концепции, в соответствии с которой налтрексон не только гасит субъективное влияние амфетамина при его употреблении, но и уменьшает вероятность дополнительного употребления наркотика» уже зависимыми пациентами. Проф. Ярам-Линдстрем пишет:

«Затем мы исследовали в открытом (не слепом) эксперименте эффект хронического лечения налтрексоном амфетамин-зависимых лиц. Целью эксперимента была оценка переносимости налтрексона этими людьми. В результате лечения налтрексоном в течение 12 недель наблюдалось снижение как частоты, так и количества потребляемого наркотика. В целом налтрексон давал минимальные побочные эффекты и хорошо воспринимался организмом.

Наконец, мы испытали налтрексон как средство лечения зависимости от амфетамина в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании. Пациентам был назначен или 12-недельный курс налтрексон, или плацебо. Дважды в неделю брались токсикологические анализы мочи и, кроме того, пациентам проводилась еженедельная противорецидивная терапия.

Исследования показали, что налтрексон – терапия снижает процент амфетамин-позитивных образцов мочи у лиц с хронической зависимостью от амфетамина. Продолжительное лечение налтрексоном также вызвало уменьшение тяги к наркотику по сравнению с плацебо. Кроме того, исследование этой группы больных продемонстрировало медицинскую безопасность налтрексона.

В заключение следует отметить, что налтрексоновая фармакотерапия существенно уменьшает усиливающий эффект амфетамина при острых и хронических дозировках. В целом, диссертация содержит данные, поддерживающие потенциальное использование налтрексона для лечения амфетаминовой аддикции… Результаты клинического исследования поддерживают мысль о том, что хроническое лечение налтрексоном производит устойчивое воздействие на поведенческие и субъективные корреляты вознаграждения, т. е. вызывает устойчивое сокращение потребления амфетамина и тяги к нему.

Это 4-этапное исследование открыват новую эру борьбы с амфетаминовой зависимостью в США, Европейском Союзе и развивающихся странах, таких как Индия и пост-апартеидная Южная Африка. В тех странах, где употребление амфетамина или «тика» вышло из-под контроля, оно привело к катастрофическим последствиям, таким как увеличение числа различных преступлений, банкротств, убийств и самоубийств. Несмотря на то, что в данном исследовании не рассматривается механизм действия налтрексона, выдвинуто предположение, что амфетаминовая зависимость передаётся через опиоидную систему.

В заключение отметим следующее. С зависимостью от амфетамина или «спида» можно бороться одним из 3-х способов употребления опиоидных антагонистов: 1) Посредством кратковременного назального спрея, содержащего налоксон. При этом у амфетамин-зависимого больного аддикция будет постепенно уменьшаться благодаря вдыханию налоксона, поступающего через ноздри перед нюханием, глотанием, курением или вкалыванием амфетамина. Препарат быстро блокирует опиоидные рецепторы в мозгу, приводя тем самым к отвыканию от амфетамина. 2) Налтрексон или налмафен – более мощный и дольше действующий препарат (с самым сильным эффектом связывания или блокирования опиоидных рецепторов из всех 3-х ныне известных опиоидных антагонистов) – следует принимать в виде таблетки по крайней мере за 30 мин. до наркотика, чтобы добиться отвыкания. 3) Постоянные ежемесячные инъекции налтрексона (напр., Vivitrol®)или налмафена (напр., REVEX®), или имплантаты.

Необходимы дополнительные исследования лечения зависимости от кокаина и амфетамина, особенно в труднодоступных районах и среди сопротивляющихся лечению групп. Весьма вероятно, что максимальный эффект может быть достигнут, если, например, начать курс лечения с 1-3-месячного курса пролонгированных инъекций долгодействующего налтрексон или налмафена, а затем давать больному налтрексон или налмафен в виде таблеток для после-аддиктивного курса лечения – но только при условии, если больной чувствует приближающийся рецидив.

Даже после снятия зависимости человек может находить то, что он ассоциирует с употреблением алкоголя или наркотика, причём эти стимулы или ассоциации могут быть настолько сильны, что способны привести к рецидиву даже спустя несколько лет воздержания. Поэтому все больные, которые лечатся по методу Синклера от алкогольной, а в будущем кокаиновой или амфетаминовой зависимости с наличием также алкогольной зависимости или без неё, должны всегда иметь при себе таблетки налтрексона или налмафена. Как уже отмечалось, лечение опиат-зависимых людей, особенно при героиновой зависимости, требует большой осторожности при приёме опиоидных антагонистов, таких как налоксон, налтрексон и налмафен, т. к. прекращение приёма наркотиков указанного класса может быть опасно для жизни человека. В таких случаях требуется повышенная медицинская осторожность. Налмафен имеет то преимущество перед налтрексоном, что оказывает меньшее воздействие на печень. Если доза налтрексона в 6 раз превышала обычно рекомендуемую при алкоголизме, то страдала печень. Поэтому существует противопоказание от применения налтрексона людьми, страдающими серьёзным заболеванием печени. У налмафена этой проблемы нет, поэтому его можно прописывать без предварительного анализа крови для выяснения состояния печени. Следовательно, его можно рекомендовать для лечения ряда зависимостей. Многочисленные предварительные исследования определённо позволяют рассчитывать на успешное лечение амфетаминовой, кокаиновой и – при условии большой медицинской осторожности – даже героиновой зависимости. Теперь, как уже было сказано в Главе 4, общество должно, наконец, повернуться лицом к использованию фармакологического отвыкания.

Сексуальная аддикция

Бурное развитие Интернета в 1990-е годы способствовало росту зафиксированных случаев «сексуальной Интернет-зависимости». В статье об использовании налтрексона для предотвращения подростковых преступлений на сексуальной почве, опубликованной в «Журнале клинической психиатрии», описываются результаты проведённого в 2004 г. небольшого исследования, показавшего эффективность налтрексона для лечения сексуальной зависимости, при использовании более высоких доз, чем обычно рекомендуется для лечения алкоголизма: «Признано, что 15 человек из 21 имеют позитивную реакцию и продолжали реагировать не менее чем 4 месяца на среднюю дозу 160 мг в день понижением сексуальных фантазий и мастурбации… Ежедневные дозы налтрексона 100–200 мг являются безопасным первым шагом лечения подростков – сексуальных правонарушителей». Можно предположить, что полученные результаты будут в будущем распространены на не асоциальных гиперсексуальных лиц – «сексуальных наркоманов».

Тот факт, что это небольшое исследование дало положительные результаты, свидетельствует о значении опиодергической системы для развития сексуальной аддикции. Иными словами, можно предположить, что различного рода сексуальные зависимости возникают из-за высвобождения эндорфинов. Если это так, то существуют далеко идущие социальные последствия в плане стоимости (поимка нарушителей и взятие их под стражу) и предупреждения рецидивов. Например, хорошо известно, что насильники и педофилы, выйдя из тюрьмы, обычно совершают повторные преступления. Это напоминает модель поведения алкоголиков и героиновых наркоманов, которые, каким бы суровым ни было наказание (тюремное заключение, а возможно, обморожение или несчастный случай) и как бы с ними ни обращались (через различные группы, оказание знаков внимания, применение методов самопомощи): они просто не в состоянии удержаться от своего пристрастия после выхода из тюрьмы или лечения. Лица с сексуальной зависимостью могут на некоторое время ограничивать себя в своих навязчивых желаниях, но в конце концов обычно срываются. В обществе бытует мнение, что это развращённые и слабовольные люди, заслуживающие изоляции от общества. Но по истечении срока тюремного заключения большинство из них снова совершают правонарушения. Газеты пестрят подобными историями.

Как можно использовать фармакологическое отвыкание для лечения сексуальных правонарушителей? В 1982 г. я был на собрании комитета по этике в психиатрической тюрьме штата Калифорния под названием «Государственная больница Атаскадеро». Комитет изучал возможность кастрации насильников в сравнении с лечением их при помощи «антисексуального» гормонального препарата длительного действия Depo-Provera®. Учёный, выступавший за лечение, вспоминал, как один насильник просил кастрировать его, уверяя, что после выхода на свободу снова станет совершать преступления. Он сказал: «Не могу избавиться от мысли о том, что я насилую женщин. Но чем сильнее стараюсь не думать об этом, тем чаще думаю. Меня хватает на несколько дней, когда я не представляю себе насилия, но потом всё возвращается. Лучше кастрируйте меня, чтобы я вышел на свободу и не мучился». Он был уверен, что после освобождения снова совершит преступление и ему дадут пожизненный срок в печально известной калифорнийской тюрьме «Сан Квентин». Соблюдая нормы политкорректности, Комитет по этике отказался рассматривать эту просьбу. Учёного даже не выслушали. Калифорнийские политики и слушать не хотели о кастрации. Так или иначе, кастрация могла оказаться неэффектиной, т. к. половые гормоны производятся не только яичками, но и надпочечниками. Кроме того, иследования показывают, что мужчины, у которых по медицинским причинам удалены яички, могут испытывать половое влечение. В то время не было известно, что компульсивные компоненты сексуальности вполне могут передаваться посредством опиодергической системы. Но тогда, возможно, удастся излечить секс-преступника с использованием метода отвыкания? Лечение не будет намного сложнее, чем аналогичное лечение алкоголизма. Больному будут давать налтрексон или налмафен, блокирующие опиоидные рецепторы мозга. Затем ему предложат испытать возбуждение до состояния девиантной фантазии. Это будет осуществляться под контролем, в специальной личной кабинке, где насильнику будут показывать видео, соответствующее его фантазиям. Курс лечения будет длиться несколько месяцев, в течение которых его сексуальное желание и поведение будут быстро сходить на нет. Затем лечение будет направлено на селективное отвыкание. Больному будет предложено мастурбировать в соответствии с социально приемлемыми фантазией и стимулами без принятия лекарства. Разумеется, лечение будет проходить при тщательном наблюдении, а после выхода на свободу состояние пациента будет контролироваться.

Соответствующие исследования требуют наличия законодательной базы и финансирования. Нужно учитывать, что многие сексуальные преступники всё равно рано или поздно выходят на свободу. Если их по-прежнему не лечить от сексуальной зависимости, они могут вновь совершить аналогичные преступления. Государство призвано защищать общество. Если предоставлять или даже сделать обязательным фармакологическое отвыкание сексуальных преступников не менее чем за год до освобождения, то это может снизить число повторных преступлений на сексуальной почве.

Игровая зависимость

Примерно 2 %-3 % американцев зависимы от азартных игр, а у 1 % это пристрастие носит патологический характер. Одно исследование показало, что 86 % американцев играли в азартные игры хотя бы раз в жизни, а 60 % играли в том году, когда было проведено исследование. За последнее время азартные игры распространились в США, частично благодаря онлайновым системам и частично благодаря росту популярности казино. Популярные во многих развивающихся странах азартные игры – лотереи, новые казино, онлайновые ставки, всевозможные гонки – приводят также к серьёзному оттоку капитала. «Пристрастие к азартным играм стало причиной того, что мать троих детей покончила жизнь самоубийством после того, как выснилось, что она постоянно воровала на работе крупные суммы, чтобы иметь возможность играть» – SundayTimes(Южная Африка), 28 октября 2001 г. Эта газетная заметка – о женщине по имени Ронелл Поварелло, страдавшей сильной игровой зависимостью и в конце концов покончившей жизнь самоубийством. Она занимала высокооплачиваемую должность в комании «Еврокоптер», у которой женщина похитила более 5 млн. долл., чтобы иметь возможность играть в азартные игры. У неё развилась игровая зависимость, от которой ей никак не удавалось избавиться, и она застрелилась, чтобы избежать позора и избавиться от угрызений совести. Произошла трагедия, ведь она была хорошей матерью и никакими другими заболеваниями не страдала. Её дети остались сиротами.

Трагедии можно было избежать, если бы Ронелл имела доступ к лечению с помощью налтрексона, как Бет Ирвин, историю которой я расскажу ниже. Вы будете удивлены, но весьма вероятно, что эндорфины, т. е. имеющиеся в теле человека натуральные морфиеподобные гормоны, производят мощное усиление в мозгу тех, кто имеет генетическую предрасположенность к игровой зависимости. Если бы это было не так, то такие опиоидные блокираторы, как налтрексон и налмафен, были бы эффективным средством контролирования этой аддикции.

В США Национальный центр ответственной игры (НЦОИ) финансирует исследования в этой области. Эти исследования показали, что налтрексон существенно уменьшает потребность играть у патологических игроков, как сказано в отчёте Университета Миннесоты, – см. журнал Biological Psychiatry за 1 июня 2001 г.

НЦОИ выделил грант в $54 000 для проведения клинического исследования, в результате которого выяснилось, что у 75 % пациентов, принимающих налтрексон, потребность играть уменьшилась. В связи с действием налтрексона в участках мозга, отвечающих за удовольствие и желание, ведущий исследователь д-р Сук Вон Ким предположил, что данный препарат будет полезен для лечения игровой зависимости. Налтрексон показал хорошие результаты в лечении алкоголизма и булимии.

«Азартные игры полностью управляют моей жизнью, – говорит Бет Ирвин, которая сейчас проходит курс лечения налтрексоном. – Мне ничего не помогало, как я ни пыталась избавиться от игровой зависимости. А этот новый метод лечения – просто чудо современной науки». Публикация об изучении налтрексона последовала сразу же после обнародования результатов ещё одного исследования, профинансированного НЦОИ, – изучения записанной в мозгу программы вознаграждения. Центр выделил грант в $175 000 Главной больнице Массачусетса для проведения исследования, результаты которого опубликованы на прошлой неделе в журнале Neuron. Исследовалась реакция человеческого мозга на ожидание денежного вознаграждения.

Коллектив исследователей во главе с д-ром Гансом Брайтером, содиректором Центра мотивации и неврологии эмоций при Главной больнице Массачусетса, применили процесс нейровизуализации под названием «функциональная магнитно-резонансная томография» для контроля активности мозга добровольцев, участвовавших в азартной игре. «Впервые было показано, что денежное вознаграждение в эксперименте с азартной игрой производит активацию мозга, очень похожую на наблюдавшуюся у кокаиновых наркоманов при приёме кокаина», – говорит д-р Брайтер.

По словам председателя НЦОИ, генерал-майора в отставке Пола А. Харви, «мы горды тем, что поддержали передовые исследования, которые помогут нам изучить и излечить игровую зависимость. Более того, нам очень приятно, что 2 самых престижных академических журнала подтвердили правильность тщательного отбора нами проектов для финансирования».

Начиная с 1996 г., НЦОИ выделил в общей сложности 3,7 млн. долл. и ещё 2,3 млн. долл. на создание Института исследований игровой зависимости и подобных расстройств на Отделении аддиктивных зависимостей Гарвардской медицинской школы. В рамках проведённого в 1997 г. в Гарваде важнейшего исследования, профинансированного НЦОИ, было установалено, что к числу людей с патологической игровой зависимостью можно отнести примерно 1 % всего взрослого населения. Сейчас это наиболее надёжная статистическая оценка распространения игровых зависимостей. Можно утверждать, что алкогольной зависимостью управляет усиление посредством эндорфинов, высвобождаемых благодаря алкоголю. Но как объяснить роль опиодергической системы в таких несубстанцинальных моделях поведения, как игровая зависимость?

Налтрексон может быть эффективным средством лечения игровой зависимости, т. к., анлогично алкоголизму, данная модель поведения, судя по всему, передаётся посредством усиления, получаемого от эндорфинов. Возможно, одержавший победу игрок получает дополнительную эндорфиновую дозу в мозгу. Или, скажем, рискованная ставка приводит к высвобождению эндорфинов, вне зависимости от того, выиграл человек или проиграл. В любом случае, для некоторых людей азартная игра является мощным усилителем, а болезненное пристрастие, вероятно, является следствием генетической предрасположенности.

Внутренний выброс эндорфинов может оказаться проблематичным для людей, унаследовавших такую генетическую предрасположенность, которая может привести к возникновению у них игровой зависимости. У такого человека, возможно, мозг от рождения исключительно чувствителен к эндорфинам. Это отличает его от большинства игроков, у которых данная модель поведения не в состоянии дойти до уровня компульсивной или патологической зависимости. Кроме открытых и плацебо-контролируемых исследований, показывающих, что налтрексон эффективен при лечении патологической игровой зависимости, недавно были опубликованы результаты исследования, показавшие также эффективность налмафена для лечения игровой зависимости. Весьма вероятно, что эффективность опиодидных антагонистов при лечении игровой зависимости вызвана фармакологическим отвыканием, как и при лечении алкоголизма и нарокомании. Однако до сих пор ещё не было проведено клинических исследований этого механизма. Требуется дополнительное изучение того, как фармакологическое отвыкание влияет на игровую зависимость и несубстанциальные расстройства, такие как сексуальная аддикция и клептомания. Что касается последней, то, возможно, возбуждение от кражи чужих вещей приводит к мощному усилению, идущему от внутренних выбросов эндорфинов аналогично тому, как это происходит во время азартных игр. Возможно, тот же самый механизм задействован при членовредительстве и таких зависимостях, как хакерство и зависимость от Интернета. Все они могут аналогичным образом усиливаться от опиодергической системы.

В начале 1990-х годов СМИ заинтересовались делом афериста Ника Лисона. Он работал дериватным трейдером в Сингапуре, в банке «Бэригс», которому нанёс колоссальный ущерб, т. к. тайно от всех залез в долги на общую сумму более 1 миллиарда долл. США. Ему безумно нравилось рисковать, поэтому он, в надежде с лихвой отыграться, вкладывал огромные суммы в азиатские рынки. Но отыграться не удавалось. Он скрывался, был пойман, отсидел 6 лет в одной из тюрем Сингапура, после чего вышел на свободу. Лисон описал свои мытарства в захватывающей, хотя и печальной книге Rogue Trader: How I Brought Down Barings Bank and Shook the Financial World (Leeson, 1997). Книга повествует о насыщенной событиями жизни трейдеров в Сингапуре в начале 1990-х годов, получающих острые ощещения от неистребимого желания заключать сделки. При этом трейдеры испытывали наркотическое возбуждение. Это похоже на поиск острого эндорфин-подобного возбуждения, которое описывает Кевин Минтрик в книге, посвящённой хакерам – The Art of Deception. Возникает вопрос, может ли фармакологическое отвыкание с использованием налтрексона или налмафена, применяться для лечения людей с бизнес-зависимостями? Как это проверить? Просто дать человеку налтрексон или налмафен – и злоупотреблениям конец?

Шоколад, сладости, избыточный вес

Всем известно, что человек может всерьёз пристраститься к шоколаду. Шоколад содержит жиры, теобромины и сахар, поэтому эта аддикция является, судя по всему, более сложной и может включать в себя больше систем, чем высвобождение эндорфинов в мозгу. Тем не менее, весьма вероятно, что опиоидная система является для большинства из нас наиболее важной. Для других людей сильная зависимость отсутствует, они могут съедать 1–2 кусочка шоколада в день, не испытывая болезненного желания съесть ещё и ещё. Но есть люди, которые просто не могут остановиться, т. к. у них развилась аддикция. Точно так же, как у алкоголика «я свою норму знаю» превращается в 2 бутылки водки, 1 кусочек шоколада может закончиться огромным количеством шоколадных батончиков.

Шоколад и вообще ошущение сладости приводят к высвобождению эндорфинов в мозгу. В лабораторных экспериментах Синклера, посвящённых селективному отвыканию, испытуемым животным давали раствор сахарина в качестве альтернативной модели поведения, упроченной привыканием, фармакологически усиленным во время перерывов в лечении налтрексоном или налмафеном.

Крысы AA, выращенные для испытания сильной алкогольной зависимости, имеют чрезвычайно сильное влечение к сладкому, особенно к очень сладким растворам, которых стараются избегать крысы, ненавидящие алкоголь. Для того чтобы убедиться в том, что это не случайное совпадение и всё дело действительно в алкогольной зависимости, Синклер обратился в Центр исследования алкогольной зависимости при университете «Пердью» в Индианнаполисе и протестировал там своих крыс с алкогольной зависимостью – «P-крыс» и без такой зависимости – «NP-крыс». Результат был таким же. С тех пор было проведено много исследований, показавших, что алкоголики и дети алкоголиков также имеют сильное пристрастие к сильному вкусу сладкого. Оказалось также, что опиодидные антагонисты – налоксон, налтрексон и налмафен – способствуют отвыканию от потребления сахарина так же, как и от потребления алкоголя. Ниже мы увидим, как финские учёные использовали специальный «Тест на сладость» для предварительной оценки того, насколько хорошо пациент будет реагировать на метод Синклера. Наконец, алкоголики, пытающиеся «завязать», употребляют сладкое вместо алкоголя, причём иногда небезуспешно.

Связь между алкоголем и сладостями – это результат того, что они приводят к высвобождению эндорфинов. Возникает интересный вопрос: можно ли использовать фармакологическое отвыкание для лечения зависимости от сладкого? Напрашивается утвердительный ответ, по крайней мере – в некоторых случаях.

Несмотря на то, что единичные исследования не являются научным доказательством, стоит упомянуть любопытный случай. Приступая к работе над этой книгой, я побеседовал о налтрексоне и фармакологическом отвыкании с одной моей знакомой по имени Доминик, американской писательницей, живущей в Лондоне. Она сказала, что имеет пристрастие к шоколаду, о котором никому больше не известно. Каждый вечер, уложив сынишку спать, Доминик устраивает церемонию: садится за стол и съедает 2 больших плитки шоколада. Если она пропустит пару дней, тяга к шоколаду становится невыносимой. Женщина следила за своим весом, в частности, ежедневно посещала ближайший спортзал.

«Если бы пришлось выбирать, я бы ела один только шоколад, – заявила Доминик. – Обязательно начну принимать налтрексон!»

«Вам его не продадут без рецепта, но я сомневаюсь, что врач выпишет вам налтрексон для лечения зависимости от шоколада!» В Англии налтрексон разрешено применять только при наркотической зависимости – например, от героина или морфия» – ответил я.

Однако доктор, приятель Доминик, выписал ей рецепт налтрексона на 2 упаковки по 50 мг, т. е. на 2 месяца. Доминик позвонила мне и сказала:

«Что бы вы мне ни говорили, я приступаю».

Я объяснил ей, как она теоретически может действовать, но предупредил её об отсутствии научных исследований именно этой зависимости.

«В принципе, можно поступить следующим образом. Попробуйте принимать налтрексон за час до шоколада. Этим вы будете блокировать выпуск эндорфинов, который вызывается употреблением шоколада. Каждый день записывайте, сколько съели шоколада, и следите за своим состоянием».

Я также предупредил её о том, что она может отвыкануь от других моделей поведения, например, от потребности заниматься спортом, если лекарство останется в её организме на следующий день, т. е. перед посмщением спортзала.

«Обедать я буду в 5 вечера, так что на следующий день всё уже усвоится».

Я посоветовал ей осуществить селективное отвыкание от шоколада: один день – шоколад с налтрексоном, другой – занятия спортом без налтрексона.

Доминик ежедневно взвешивала шоколад перед тем, как съесть его. Через 6 недель она сказала:

«Всё идёт отлично! Теперь я уже ем не 2 плитки шоколада, а только половинку. Всё произошло как-то само пе себе. Повышенный интерес к шоколаду прошёл. Зачит, этот метод работает!»

Гипотеза о способности фармакологического отвыкания вылечить зависимость от сладкого нуждается в научном обосновании, однако эта история свидетельствует о том, что опиодидные антагонисты могут успешно справляться далеко не только с алкогольной зависимостью.

Было проведено несколько исследований налтрексона при лечении проблем питания. Одним из них было изучение комбинированного воздействия налтрексона и трициклического антидепрессанта. Проф. Алгер с коллегами (Alger, 1991) провёл 8-недельный дважды слепой эксперимент с плацебо-контролем. Исследователи изучали поведение 33 человек, страдающих ожирением и при этом злоупотребляющих едой. Оказалось, что налтрексон (100–150 мг в день) позволяет значительно уменьшить продолжительность и частоту употребления пищи больными булемией. Результаты этого исследования описаны в американском журнале American Journal of Clinical Nutrition. Сделан вывод о том, что, возможно, «налтрексон и имипрамин можно применять для лечения зависимости от еды». Но несмотря на это открытие, опиодидные антагонисты всё ещё не получили распространения как средство лечения проблем с питанием.

Не вызывает сомнения тот факт, что механизмы, отвечающие за переедание и обильное потребление карбогидратов, жиров и сладостей, чрезвычайно сложны и включают в себя далеко не только опиодергическую систему. Если бы эта система – эндорфины – была главным мехинизмом влечения к этому типу еды, то мы, очевидно, наблюдали бы существенное уменьшение этой зависимости у десятков тысяч людей в Финляндии, успешно использующих налтрексон для борьбы с алкогольной зависимостью. Некоторые из этих людей действительно теряли в весе, но большинство пациентов – нет. Одним из возможных объяснений, по мнению Синклера, является то, что эндорфины усиливают много различных моделей поведения, связанных с едой. В лаборторных условиях эти действия удаётся вычленить и показать в одном эксперименте, что налтрексон уменьшает потребность в еде, а в другом – что он усиливает её. В реальной жизни эти эффекты являются взаимоисключающими. Синклер предложил использовать селективное отвыкание для разделения различных действий. Но эта идея нуждается в клиническом исследовании.

Никотин и курение

Многие задаются вопросом: «А как насчёт курения?» Существующие данные свидетельствуют против того, что опиоидные антагонисты смогут излечиться от табачной зависимости. Так, в одной из клиник Техаса было проведено исследование: налтрексон давали лицам с сильной алкогольной и табачной зависимостью одновременно. В результате алкогольная зависимость у них снизилась классическим образом, а курение осталось на том же самом высоком уровне. Клинические исследования алкоголиков, принимающих налтрексон, не дали информации в пользу снижения табачной зависимости. Как уже было сказано, это, вероятно, связано с тем, что усиление от никотина не связано с опиоидной системой. Пока ещё неясно, какая именно система даёт это усиление, но первым шагом, вероятно, является активизация никотиновых рецепторов для нейротрансмиттера ацетилхолина.

Я пишу о непростой проблеме никотиновой зависимости, т. к. весьма вероятно, что фармакологическое отвыкание окажется эффективным средством устранения путей, контролирующих эту зависимость в мозгу, однако, наверное, не через опиоидную систему и налтрексон. Курение – это чрезвычайно сложное явление с точки зрения влияния никотина на гормоны и нейротрансимссию в мозгу человека. Вопрос применения налтрексона и налмафена для лечения никотиновой зависимости пока открыт, но можно сказать, что доказательства эффективности этих препаратов для её лечения отсутствуют.

Тем не мнее, метод Синклера можно использовать для борьбы с никотиновой зависимостью. Вместо налтрексона и налмафена нужно будет применять особые никотин– блокирующие препараты, такие как мекамиламин, варениклин и/или эрисодин. Это показали исследования группы учёных под руководством проф. Цю Лю (2006).

Принцип снятия аддикции – такой же: курильщик принимает блокирующий агент перед тем, как начнёт курить, в результате чего потребность курить и количество выкуриваемых сигарет начнёт уменьшаться.

Вот что говорит о применении мекамиламина для снятия табачной зависимости д-р Джед Роуз, руководитель Программы анализа никотиновой зависимости в Медицинском центре г. Дурхама, шт. Северная Карлина:

Мекамиламин – это давно известный препарат, который много лет назад применяли при высоком кровяном давлении, но он фактически блокирует рецепторы, реагирующие на никотин. В мозгу и остальных частях нервной системы есть рецепторы, на которые действует никотин, стимулируя события, вызывающие аддиктивное чувство удовольствия, а мекамиламин блокирует почти всё или всё влияние никотина. В результате проведённых исследований мы установили, что если давать курильщикам мекамиламин при условии, что они продолжают курить, то примерно в течение 2 недель, выкуривая ежедневно одну сигарету за другой, они не будут испытывать обычного воздействия никотина. В результате зависимость уходит, т. к. человек не получает ожидаемого вознаграждения. Мы увидели, что курильщики постепенно теряют влечение к табаку, а процент успеха увеличивается на коэффициент, равный 2. А в наших экспериментах это означает двойной успех по сравнению с никотиновым пластырем, т. к. мы фактически даём пациентам никотиновый пластырь после того, как они бросят курить, и у них по-прежнему наблюдаются симптомы облегчения от снятия зависимости благодаря никотиновому пластырю, причём курение теперь менее приятно из-за оказываемого мекамиламином блокирующего эффекта. Как мы видим, это значительно эффективнее, чем полное воздержание от курения. Мекамиламин блокирует многие механизмы вознаграждения, получаемые человеком от курения. Никотиновый пластырь по-прежнему вызывает некоторые симптомы облегчения от отвыкания. И между 2-мя приёмами лекарства курильщик чувствует себя лучше, т. к. сигареты приносят ему намного меньше удовольствия.

Полученные результаты впечатляют. Если мекамиламин является эффективным блокиратором никотина, то он может помочь миллионам заядлых курильщиков избавиться от вредной привычки так же, как налтрексон помогает алкоголикам. Теперь наша формула будет выглядеть так: Мекамиламин + Курение = Излечение. Это было бы огромной победой всемирного масштаба, ведь курение известно как наиболее предотвратимая причина смерти.

Джед Роуз прав, утверждая, что человека с никотиновой зависимостью можно подвергнуть лечению с использованием мекамиламина в качестве блокирующего агента. К сожалению, он полагает, что после прохождения курса отвыкания человеку следует прописать никотиновый пластырь и прекратить блокирование никотина посредством мекамиламина. То есть не исключено, что человек изучит новую модель поведения, усиливаемую никотином, а именно – применение никотинового пластыря. Разумеется, носить пластырь или жевать никотиновую резинку – это совсем не означает бросить курить. По сути дела, это и есть курение, просто человек получает никотин не через сигареты, а через пластырь или резинку, т. е. тот попадает в организм не через лёгкие, а через кожу или рот. Возможно, эти альтернативные пути дают некоторый положительный результат при попытке бросить курить, но они не устраняют аддикцию, а лишь способствуют её удовлетворению. Спустя несколько лет, человек, вроде бы бросивший курить, снова чувствует потребность в сигарете.

В соответствии с методом Синклера, человек для снятия зависимости должен продолжать курить параллельно с принятием лекарства. Многие курильщики пытаются не курить в течение длительного периода времени между рецидивами, принимая при этом лекарство. Однако это не имеет смысла, т. к. отвыкания не происходит. Это было продемонстрировано в 1987 г. в работе д-ра Померло. Оказалось, что при однократном введении мекамиламина человек начинает курить больше, если перед этим он прошёл курс мекамиламина (в отличие от плацебо) без параллельного курения.

Д-р Померло объясняет «увеличение потребляемого никотина компенсаторным поведением, направленным на преодоление блокирующего воздействия мекамиламина». Но если это так, т. е. мекамиламин продолжает действовать, когда человек не курит, то это не отличается от результатов экспериментов, показавших уменьшение никотиновой аддикции при употреблении мекамиламина. Очевидно, этот результат похож на результаты изучения алкоголя (Рис. 6) и кокаина, в соответствии с которыми употребление налтрексона при абстиненции оказывалось менее эффективным, чем употребление пациентами плацебо, т. к. у них наблюдалась повышенная степень привыкания к алкоголю или кокаину сразу же после окончания курса налтрексона при фармакологическом усиленни, поступающем от эндорфинов. «Афоризм» организации «Анонимные алкоголики»: «Алкоголик – это навсегда». При этом «Анонимные курильщики» сказали бы, наверно: «Курильщик – это навсегда». Алкоголики и курильщики, бросившие свои вредные привычки, всегда рискуют сорваться, в особенности если сами себя убеждают, что это, мол, «всего лишь одна рюмка» или «всего лишь одна сигарета». Дело в том, что нейронные пути, связанные с конкретной аддикцией, со временем превращаются в нейронные супер-магистрали. Эти нейронные сети в мозгу могут выстрелить в любой момент – достаточно «одной рюмки или сигареты». Говоря об отвыкании, важно помнить, что сразу по окончании курса лечения курильщик должен вернуться в то биологическое состояние, в котором он находился до своей первой затяжки.

По сравнению с исследованиями алкоголизма, объём работ в области курения незначителен, и предстоит ещё очень много работы в этом направлении. Исследования следует проводить надлежащим образом, не подвергая курильщика риску восстановления зависимости посредством никотинового пластыря и никотиновой жевательной резинки после завершения курса лечения. Следует также учитывать качественные отличия между алкогольной и никотиновой зависимостями, т. к. они действуют на различные нейронные системы мозга.

Несмотря на это, курильщик может найти врача, который выпишет ему мекамиламин, хотя этот препарат ещё не получил официального одобрения как средство лечения никотиновой зависимости. Так, д-р Гейб Миркин объясняет, что фармацевтические компании не захотели вкложить «10–20 млн. долларов, необходимых для доказательства того, что мекамиламин способен вылечить человека от никотиновой зависимости, т. к. закончилось действие патента на этот препарат.

Хотя исследователи доказали, что мекамиламин излечивает от никотиновой зависимости, кто угодно мог заработать на его рекламе. Прошло 4 года с тех пор, как фирма «Мерк» прекратила изготовление мекамиламина, но я очень рад тому, что компания «Лейтон Биосаенс» будет продавать его под фирменной маркой «Инверсин» для лечения синдрома Туретта – состояния, при котором человек испытывает неконтролируемую дрожь. До сих пор не проведено исследований, необходимых для доказательства эффективности мекамиламина в борьбе с никотиновой зависимостью, но я всё равно буду его выписывать с этой целью моим пациентам-курильщикам для приёма по 2,5 мг 2–3 раза в день».

Хакерство, Интернет-зависимость, поиск острых ощущений

При компьютерном хакерстве у человека проявляются классические признаки зависимости. Более того, сейчас ведётся работа по включению «Интернет-зависимости» в реестр заболеваний, признанных Американской психиатрической ассоциацией.

Кевин Митник, в прошлом знаменитый хакер, которого разыскивало ФБР, а в настоящее время – всеми уважаемый консультант по вопросам Интернет-безопасности, в своей интереснейшей книге «Искусство обмана» (Mitnick 2002) обсуждает проблему компульсивного хакерства. Он высказывает предположение, что хакерство во многом напоминает зависимость от наркотиков. Сейчас Митник – преуспевающий консультант и известный автор. В своей книге он рассказывает о хакере, одержимом идеей взломать компьютерную систему компании и похитить секретные файлы:

Дэнни приближался к цели, его возбужение росло. Он предчувствовал максимальное наслаждение, охватывавшее его каждый раз, когда он добивался того, чего могли добиться очень немногие.

Оставалось совсем немного. До конца выходных ему удастся проникнуть в компьютерную сеть компании, куда он так стремился, благодаря руководителю компьютерного центра… Оставался решающий, самый сложный шаг. Дэнни позвонил Ковальскому из отдела компьютерных операций и пожаловался: «Никак не могу подсоединиться со своего сервера. Зарегистрируйте меня, пожалуйста, на одном из компьютеров вашего отдела, чтобы я подсоединился через Телнет». Загрузившись с временного адреса, Дэнни подсоединился через сеть к компьютерной системе Группы секретной связи. Потратил час на онлайновый поиск технически уязвимого места для доступа к главному серверу и, наконец, сорвал джек-пот. По-видимому, система или администратор сети не знали об ошибках в обеспечении безопасности операционной системы удалённого доступа. Но Дэнни знал. Вскоре он нашёл нужные ему файлы исходников и осуществил их удалённый перенос на сайт электронной торговли, на котором предлагалось место для бесплатного хранения информации. Даже если бы на этом сайте файлы были обнаружены, никто бы не подумал, что записал их он. Перед выходом из системы нужно было аккуратно удалить все следы. Работу он закончил перед тем, как закончилось вечернее телевизионное шоу Джея Лено. Для Дэнни это был весьма успешный уик-энд. Никакого риска, зато какие острые ощущения! Похлеще сноуборда и парашюта. Когда Дэнни рассматривал украденные файлы, он чувствовал опьянение – но не от алкоголя, а от собственного могущества.

Сам не понимая сути своих ощущений, Дэнни, судя по всему, «поймал кайф» благодаря внутреннему выбросу эндорфинов в мозгу. Компьютерное хакерство, ощущение «кайфа» от взлома системы похоже на на то, что ощущает игрок, искатель острых озущений и даже делец, заключающий крупную сделку. Подобно действию кокаина, душевный подъём быстро заканчивается. Тяга усиливается, подобно эффекту депривации, описанному Синклером относительно алкогольной зависимости.

Можно ли было вылечить Дэнни при помощи метода Синклера? Если желание острых ощущений передаётся посредством эндорфинов – а скорее всего так оно и есть, – то ответ, судя по всему, будет утвердительным. При этом больному нужно дать налтрексон или налмафен и потребовать от него снова взломать какую-нибудь компьютерную систему.

Хакерство запрещено законом, что создаёт огромные проблемы для клинициста, т. к. он не может предложить пациенту нарушить закон. Зато он может сказать ему: «Хакерство запрещено законом. Но если вы чувствуете, что не можете контролировать себя, то хотя бы не забудьте предварительно выпить налтрексон».

Выше мы видели, как со временем пристрастие превращается в зависимость. И это не просто слова. Так, Джулия и Ричард постепенно усваивали тягу к алкоголю, а у Пита развилась зависимость от кокаина и алкоголя. Мы видели также, что метод Синклера помог Джулии и Ричарду, несмотря на периоды воздержания, а у Пита не проходила тяга к красному вину и он продолжал срываться даже после стандартной 28-дневной детоксикации и постоянного участия в собраниях «Анонимных алкоголиков».

Появляется всё больше фактов, свидетельствующих в пользу того, что эта проблема возникает при навязчивом хакерстве и при сексуальной Интернет-зависимости, если главной их причиной является высвобождение эндорфинов в мозгу. Также вероятно, что налтрексон или налмафен в сочетании с активным повторением нежелательных действий позволит снять новые зависимости, связанные с появлением новых технологий.

Экстремальный спорт, чрезмерное увлечение спортом

Выше мы говорили о лечении опасных и повсеместно осуждаеммых заболеваниях, таких как пристрастие к алкоголю, кокаину, азартным играм, а также к новым технологиям. Но возникает вопрос: можно ли испытывать аддикцию к здоровому образу жизни, в т. ч. занятиям спортом, бегу, бодибилдингу? Или к банджи-джампингу и кайтсерфингу, тоже вызывающим острые ощущения? Ответ, судя по всему, будет «да».

Миллионы людей имеют физиологическую зависимость от занятий бегом, упражнений в спортзале, стремления к острым ощущениям. Вот, например, Джон, бывший профессор университета, сейчас на пенсии. Он говорит: «У меня зависимость от экстремального спорта. Раньше это была зависимость от серфинга и виндсерфинга. Сейчас я занимаюсь кайтсерфингом и впадаю в депрессию, если нет ветра. Мне необходимо заниматься этим хотя бы раз в день независмо от температуры воды и воздуха, т. к. я испытываю обсессивную зависимость. Надеваю гидрокостюм и занимаюсь любимым делом. Если зимой нет ветра, лечу на Гавайи или Маврикий, планирую поездки заранее. Наверно, я сошёл с ума, ведь мне уже далеко не 20 лет». У Джона наблюдаются признаки аддикции по отношению к кайтсерфингу. Он постоянно думает о кайтсерфинге, особенно при отсутствии возможности заниматься им. Весьма вероятно, что когда он входит в воду, у него проиисходит усиление из-за высвобождения эндорфинов в мозгу. Очевидно, он унаследовал гены с влечением к занятиям экстремальным спортом. Но если бы он никогда не занимался экстремальным спортом, у него не развилась бы эта зависимость.

Главное здесь – это то, что Джон не причиняет себе сильного вреда. Но непреодолимое желание заниматься спортом в открытом море может привести к трагедии, а значит, его пристрастие является болезненной зависимостью. Можно ли его вылечить по методу Синклера? Скорее всего, да. Если бы Джон принимал налтрексон перед занятием кайтсерфингом, он не испытывал бы выделения эндорфинов, вызываемого получением острых ощущений. Теоретически пристрастие к кайтсерфингу можно вылечить налтрексоном, поэтому при лечении алкогольной зависимости пациентам рассказывают о селективном отвыкании. На практике Джон контролирует своё пристрастие к кайтсерфингу. Он уделяет время семье и друзьям, ведёт здоровый образ жизни. Так что пусть он продолжает заниматься любимым делом, а вот Джуди нуждается в помощи.

Джуди – медсестра. Это привлекательная женщина, ей чуть больше 45 лет, она замужем за известным хирургом-ортопедом по имени Саймон. Поженившись, они через некоторое время переехали с Восточного побережья в Южную Калифорнию, где Саймону предложили интереснейшую работу в университете, а параллельно он продолжил работу в клинике. Вскоре после переезда в Сан-Диего Джуди родила двоих детей и стала набирать вес. Семейные заботы отбирали у неё массу времени, речи о работе не было. Сидя дома, она сильно располнела. Когда старшему ребёнку исполнилось 10 лет, Джуди попробовала сбросить вес. Она села на диету и стала заниматься спортом. Диета и спорт стали её главным занятием. Джуди похудела на 15 кг, но при этом пристрастилась к занятиям спортом.

Утром, днём, а зачастую и вечером она пропадает в спортзале.

«Меня туда тянет, – говорит Джуди. – Если заболею и вынуждена сидеть дома, мне становится грустно. Даже мой тренер говорит, что я перебарщиваю. Спасибо Саймону, он всё понимает и любит меня. Но моё пристрастие отнюдь не укрепляет наш брак. После спортзала у меня уже ни на что нет сил, я чувствую себя как выжатый лимон. В спортзал я хожу даже по воскресеньям».

Всё дело в том, что Джуди утратила контроль над своим поведением и впала в зависость от своей привычки заниматься спортом. Она ждёт очередного похода в спортзал, как наркотика. Каждый раз, когда она занимается физическими упражнениями, высвобождение эндорфинов даёт ей, можно сказать, наркотические ощущения. Подобные сверхнагрузки опасны для её здоровья, разрушают семейные отношения. Если другие средства окажутся бессильны, возможно, ей следует прописать налтрексон.

Налтрексон не имеет официального одобрения для лечения «зависимости от занятий спортом» и может быть рекомендован только в качестве особого вида лечения этой зависимости. Можно сказать, что существовали бы разумные основания применять налтрексон для уменьшения зависимости Джуди от занятий спортом и доведения этого желания до нормальных пределов, если бы ситуация полностью вышла из-под контроля и существовала бы реальная угроза браку. В этом случае можно было бы применить метод Синклера.

Возникает вопрос: существует ли модель поведения, усиливаемая эндорфинами, но не обязательно перерастающая во вредную зависимость? Синклер рассказал мне, что в своё время они с д-ром Марком Шиндерманом искали ответ на этот вопрос. Перебрав все модели поведения, вероятно испытывающие опиоидергическое усиление, они в конце концов остановились на материнском инстинкте. Известно, что эндорфины контролируют реакцию самок крыс на крик их детёнышей. Материнский инстинкт – великая сила. Но при углублённом анализе учёные поняли, что он может превратиться в аддикцию, как, например, в случае дочерей алкоголиков.

Марк привёл пример из своей клинической практики. Женщина всю свою сознательную жизнь ухаживала за отцом-алкоголиком. После его смерти она вышла замуж за алкоголика и посвятила жизнь заботе о нём. Желание заботиться, если оно находится в разумных пределах, имеет огромное значение. Однако у подобного рода женщин оно приобретает такие маштабы, что меняет их жизнь, искажает мышление. Такие женщины становятся раздражительными, им физически необходимо проявлять заботу, и их желание превращается во вредную для них же самих зависимость.

В заключение отметим, что зависящие от алкоголя крысы AA (финские исследования) и зависящие от алкоголя крысы P (исследования, проводившиеся в Индианаполисе) являются отличными матерями, но в обеих программах возникали проблемы селекции мало пьющих крыс.

 

16

Плата за алкоголизм

Большинство людей, употребляющих спиртные напитки, не становятся алкоголиками. Это хорошо, т. к. по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), 2 млрд. человек, т. е. 1/3 человечества, регулярно выпивают. 76, 3 млн., или 3,8 %, из них могут быть отнесены к хроническим алкоголикам. ВОЗ говорит также о том, что в результате злоупотребления алкоголем, каждый год в мире умирают 1,8 млн. человек. Для сравнения: СПИД забирает ежегодно 3 млн. жизней во всём мире.

К сожалению, алкоголизм приносит не только смерти. Только случайные травмы составляют по всему миру около 1/3 из 1,8 млн. людей. Алкоголизм является причиной паралича, заболеваний сердца, диабета, рака. Сами не желая того, родители из-за бутылки бросают детей. Зачастую они перестают быть добытчиками, из-за чего разрушаются семьи. В результате миллионы людей, особенно дети, испытывают невероятные страдания. Алкоголь делает человека импульсивным, он перестаёт отдавать себе отчёт в своих поступках, а отсюда – самоубийства, депрессии, насилие, преступления, аварии, гибель на воде, наркомания (например, употребление кокаина, амфетамина, опиатов), а также несубстанциальные аддикции, такие как пристрастие к азартным играм. Многие алкоголики с удовольствием бросили бы пить. Возможно, именно поэтому собрания «Анонимных алкоголиков» по программе «12 шагов» посещают 5 млн. человек во всём мире.

Но существуют и другие средства лечения. В 1995 г. Енох Гордис, работавший директором Национального института по проблемам злоупотребления алкоголем и алкоголизма (НИАА), написал «Письмо коллегам». Там, в частности, было сказано следующее: «Ежегодно около 1 млн. американцев обращаются с просьбой помочь им избавиться от алкогольной зависимости, причём некоторые обращаются с этой просьбой не раз». По данным НИАА, 17–18 млн. американцев имеют серьёзные проблемы, связанные с алкоголем, а 8 млн. страдают алкоголизмом. В рамках национального опроса американских семей было установлено, что общее число несовершеннолетних алкоголиков, выпивающих за 1 раз больше 5 порций спиртного, составляет ни много ни мало – 46 млн. детей и подростков.

Алкоголная зависимость – проблема мирового масштаба. По оценке Британской медицинской ассоциации, 1 из 25 взрослых англичан «зависит от алкоголя». Центр общественного здравоохранения при Университете Джона Мура в Ливерпуле, Англия, установил, что 18,2 % взрослых англичан хотя бы раз в неделю превышают ежедневный рекомендуемый предел выпитого в 2 раза и больше. По данным Британского агентства переписи и опросов населения, 7,5 % мужчин и 2,1 % женщин «зависят от алкоголя». Общественные затраты в Соединенном Королевстве составляют 2,3 млрд. фунтов стерлингов в год, причём промышленность ежегодно теряет 1,4 млрд. фунтов из-за прогулов по причине алкоголизма и 207 млн. фунтов из-за ежегодных выплат Национальной службе здравоохранения.

Хотя в разных отчётах приводятся разные цифры, общей тенденцией является неприемлемо высокий уровень употребления алкоголя в США и Великобритании.

В странах Европейского Союза алкогольная зависимость является причиной «тяжёлых заболеваний и смерти» более 20 млн. человек, т. е. около 10 %». Осуществлённый в 2006 г. Европейский проект обследования школ в связи с потреблением алкоголя и наркотиков позволил установить, что в Европейском Союзе – «самая высокая в мире пропорция пьющих и самый высокий уровень потребления алкоголя в мире».

В США специалисты НИАА установили, что алкоголизм является наиболее дорогостоящим заболеванием. Он ежегодно обходится американскому обществу в 187 млрд. долл., что составляет почти половину бюджета Пентагона на 2003 г. Злоупотребление алкоголем составляет 9 % «бремени болезней» в развитых странах. Он вызывает несчастные случаи, требует рецептурных лекарств для лчения таких заболеваний, как гепатит, цирроз печени, рак, болезни сердца и инсульт.

По данным Американской медицинской ассоциации, в США алкоголизм каждый год является причиной 105 000, т. е. 3,5 %, смертей.

Алкоголизм, несомненно, является проблемой мирового масштаба. Он не только уносит жизни и приводит к финансовому краху, но и является причиной тяжёлых преступлений и наибольшего числа тюремных заключений на душу населения в мире.

В связи с тем, что алкогольная зависимость является результатом соответствующей генетической предрасположенности и привычки потребления спиртных напитков, в наше время подростки подвергаются риску стать алкоголиками благодаря наличию сладких и вкусных безалкогольных, а в действительности – слабоалкогольных напитков. Общее число алкоголиков постоянно растёт, поэтому можно ожидать новых несчастных случаев, прогулов, болезней, загубленных жизней, преступлений и преждевременных смертей. Исследования показывают, и любой опытный врач это подтвердит, что средний процент неудач лечения алкоголизма традиционными методами, к сожалению, превышает 85 %. Сюда относятся психотерапевтические методы, посещение групп «Анонимных алкоголиков», стационарная детоксикация и др. До появления метода Синклера перспективы были весьма нерадужными.

Цифры и факты

Центры по контролю и профилактике заболеваний США, Национальный институт по проблемам злоупотребления алкоголем и алкоголизма, Национальный институт по борьбе со злоупотреблением наркотиками, Управление прикладных исследований в области наркологии и психиатрии и другие организации говорят следующее:

Около 7 % американцев в возрасте 18 лет и старше, т. е. 17,8 млн. человек, имеют проблемы с употреблением алкоголя; 8,1 млн. из них – алкоголики.

Несмотря на чрезвычайно высокий процент неудач лечения, каждый год около 3 млн. американцев (около 1,4 % людей в возрасте 12 лет и старше) проходят то или иное лчение от алкоголизма.

20 % людей, покончивших жизнь самоубийством – алкоголики.

2/3 жителей страны потребляют алкоголь, но на 10 % из них приходится половина выпиваемого.

Употребление алкоголя является причиной 105 000 смертей каждый год, т. е. в США алкоголь является 3-й по значимости причиной предотвратимых смертей.

В 2004 г. 22,5 млн. американцев в возрасте 12 лет и старше имели субстанциальную зависимость или проблемы злоупотребления (9,4 % всего населения), т. е. примерно как и в 2002 и 2003 г.г. Из них 3,4 млн. имели зависимость от алкоголя или злоупотребляли алкоголем и запрещёнными наркотиками, 3,9 млн. имели зависимость от запрещённых наркотиков или злоупотребляли ими, но не алкоголем, а 15,2 млн. имели зависимость от алкоголя или злоупотребляли им, но не запрещёнными наркотиками.

В 2004 г. 19,9 % безработных подростков в возрасте 18 лет и старше имели зависимость от вредных субстанций или злоупотребляли ими, равно как и 10,5 % занятых на полную ставку взрослых и 11,9 % взрослых, работающих неполный рабочий день. Однако большинство взрослых, у которых была выявлена субстанциальная зависимость или злоупотребление, имели полную или частичную занятость. Из 20,3 млн. взрослых с зависимостью или злоупотреблением, 15,7 млн. (77,6 %) имели работу.

В 2004 г. 3,8 млн. человек в возрасте от 12 лет и старше (1,6 % населения страны) в течение предыдущих 12 месяцев прошли курс лечения от алкогольной или наркотической зависимости. 2,3 млн. из них прошли курс лечения в учреждении, специализирующемся на субстанциальных зависимостях, в т. ч. 1,7 млн. – амбулаторно в реабилитационных центрах, 947 000 – стационарно в реабилитационных центрах, 775 000 – стационарно в больницах, 982 000 – амбулаторно в центрах психического здоровья. К неспециализированным организациям по оказанию помощи были отнесены группы самопомощи (2,1 млн. человек), частные клиники (490 000 человек), палаты скорой помощи (453 000 человек), места тюремного заключения (310 000 человек). (Примечание: некоторые из опрашиваемых указывали больше одного места лечения).

В 2004 г. число людей старше 11 лет, зависящих от какой-либо субстанции или злоупотреблявших ею в последние 12 месяцев либо прошедших специальный курс лечения в последние 12 месяцев (т. е. людей, нуждающихся в лечении зависимости от алкоголя или запрещённого наркотика), составило 23,48 млн. (9.8 %). 2,33 млн. из них в течение предыдущего года прошли курс лечения в специализированном учреждении. Таким образом, в 2004 г. нуждались в специальном лечении, но не получили его 21,15 млн. человек. С 2002 г. по 2004 г. число таких людей существенно не изменилось.

Из 21,15 млн. человек, нуждавшихся в 2004 г. в лечении, но не получивших его, около 1,2 млн. (5.8 %) сказали, что, по их ощущениям, они нуждаются в лечении алкогольной или наркотической зависимости. 441 000 (35,8 %) из них, сообщили, что пытались, но не получили доступа к лечению, а 792 000 (64,2 %) даже не пытались.

Из тех, кто не получил лечения от субстациальной зависимости, хотя считал, что нуждается в нём, наиболее часто называемыми причинами неполучения лечения были неготовность бросить (40,0 %) и стоимость страховки (34,5 %). Однако из числа тех, кто попробовал получить доступ к лечению, 42,5 % назвали высокую стоимость страховки и только 25,3 % – неготовность бросить. Эти результаты базируются на совокупных данных за 2003 г. и 2004 г.

Число людей, нуждающихся в лечении из-за употребления запрещённых наркотиков, составило в 2004 г. 8,1 млн., т. е. больше, чем в 2003 г. (7,3 млн.). Аналогично, число людей, проходивших курс лечения от наркомании в специальных заведениях в 2004 г. (1,4 млн.) человек было больше, чем в 2003 г. (1,1 млн.). Цифры за 2004 г. были сопоставимы с аналогичным показателями за 2002 г. (7,7 млн. нуждавшихся в лечении, 1,4 проходивших курс лечения).

В 2004 г. 6,6 млн. Человек нуждались в лечении из-за употребления запрещённых наркотиков, но не получили его. Из них 598 000 (9.0 %) ощущали, что нуждаются в лечении. Это число выросло с 362 000 в 2002 г. и с 426 000 в 2003 г. Из 598 000 человек, считавших, что нуждаются в лечении в 2004 г., 194 000 (32,4 %) сообщили, что попробовали, но не смогли получить лечение, а 404 000 (67,6 %) сообщили, что не пробовали получить лечение.

Вождение автомобиля в нетрезвом виде очень распространено в экономически развитых странах. На Рис. 10 приведены данные по США, полученные Управлением по вопросам субстанциональных злоупотреблений и психиатрических служб и прикладной статистики (SAMHSA – OAS). Результаты проведённого в 2004 г. общенационального исследования по вопросам здоровья и употребления наркотиков. Вождение под воздействием алкоголя в прошлом году, по возрастным категориям: 2003 г. Центр изучения рынка алкоголя и молодёжной политики при Джорджтаунском университете сообщает следующее:

Употребление алкоголя молодёжью в возрасте до 21 г. является основной проблемой злоупотребления наркотическими веществами в США.

Стоимость употребления алкоголя несовершеннолетними американцами составила 53 млн. долл. в 1996 г. и 62 млн. дол. в 2001 г. (это самые свежие данные).

В США больше пьющих, чем курящих табак и марихуану, т. е. алкоголь является самым популярным у молодых американцев наркотиком.

Ежедневно 5 400 американцев в возрасте до 16 лет выпивают свою первую рюмку.

В 2005 г. 1 из 6 восьмиклассников, 1 из 3 десятиклассников и примерно 1 из 2 двенадцатиклассников регулярно принимали алкоголь.

Рис. 10. Мужчины примерно в 2 раза чаще женщин (соответственно 18,2 % и. 9.3 %) управляют автомобилем в нетрезвом виде. По вертикали: % случаев вождения в нетрезвом виде. По горизонтали: возрастная категория

Согласно обнародованным в сентябре 2005 г. данным, более чем 7 млн. американцев в возрасте от 12 до 20 лет сообщили, что являются пьяницами, т. е. выпили не менее 5 порций алкоголя не менее чем в 1 случае за последние 30 дней в 2004 г.

Девушки пьют и пьянеют в большей степени, чем юноши, о чём свидетельствует общенациональное исследование, проведённое Управлением прикладной статистики (OAS) Управлением по вопросам субстанциональных злоупотреблений и психиатрических служб (SAMSHSA) (www.samhsa.gov/ и www.oas.samhsa.gov): http://www.oas.samhsa.gov/nsduh/2k6nsduh/2k6results.cfm.

Девушки пьют больше, а юноши реже пьянеют или же у них это происходит более медленными темпами, чем у девушек.

В то же время, девушки-двенадцатиклассницы и запойные пьяницы употребляют крепкие алкогольные напитики чаще, чем пиво.

Новые «слабоалкогольные напитки» особенно привлекательны для девушек и наиболее популярны среди самых молодых пьющих.

Исследования, проведённые до 2006 г.г. SAMHSA и OAS, показали усиление запойного пьянства у девушек и юношей, но у девушек это происходит быстрее, чем у юношей: http://www.oas.samhsa.gov/p0000016.htm#Standard.

В то же время, предпочтения девушек изменились в течение последних 10 лет: излюбленным алкогольным напитком пьющих и запойных двенадцатиклассниц (единственная возрастная группа, по которой собраны эти данные) стало не пиво, а крепкие напитки. Употребление алкоголя несовершеннолетними имеет следующие серьёзные последствия:

Из-за вождения в нетрезвом виде ежедневно погибают 3 подростка.

Ещё как минимум 6 человек в возрасте до 21 года умирают ежедневно из-за употребления алкоголя, но не за рулём. Сюда относятся убийства, самоубийства и смерть на воде.

Ежегодно более 70 % студентов становятся жертвами связанных с алкоголем насильственных действий сексуального характера или изнасилований на свидании.

Проведенные недавно исследования показали, что алкоголь может оказывать пагубное влияние на развитие мозга подростков, приводить к потере памяти и важных навыков.

Несовершеннолетние по-прежнему считают алкогольные напитки легкодоступными.

Согласно результатам общенационального исследования, обнародованным в 2005 г., более 60 % восьмиклассников и более 80 % десятиклассников ответили, что достать алкоголь им легко или очень легко.

Согласно результатам исследования, проведённого в 2005 г. По заказу Американской медицинской ассоциации, примерно половина опрошенных всех подростков сказали, что смогли достать алкоголь.

Подверженность молодёжи рекламе алкоголя весьма велика:

Например, с 2001 по 2004 г.г. среднее число телевизионных реклам алкоголя, просмотренных людьми в возрасте от 12 до 20 лет, выросло с 209 до 276, т. е. на 32 %.

В 15 показанных в 2004 г. Телепередачах рекламировался алкоголь, при том, что у них была огромная молодёжная зрительская аудитория всех возрастов.

Проводившиеся в течение длительного времени исследования показали, что подростки, которые смотрят, слушают и читают рекламу алкоголя, с большей, чем их ровесники, вероятностью станут пить:

Первый долгосрочный всеамериканский опрос молодёжи, профинансированный Национальным институтом изучения злоупотребления алкоголем и алкоголизма, позволил установить, что подверженность несовершеннолетних подростков рекламе алкоголя приводит к усилению на 1 % потребления спиртных напитков, причём на каждого подростка приходится усиление потребления алкоголя на 3 % на каждый доллар, затраченный на рекламу алкоголя на местном рынке.

Было проведено ещё 2 долгосрочных исследования, финансируемых из федерального бюджета, а также есть результаты нескольких исследований, проведённых в других странах. Все они убедительно показывают, что реклама алкоголя влияет на потребление спиртного молодёжью.

Общенациональное исследование влияния наркотических средств на здоровье, результаты которого были обнародованы в сентябре 2005 г., показало, что в 2004 г. около 11 млн. людей в возрасте от 12 до 20 лет сообщили, что употребляли алкоголь в предыдущие 30 дней.

В результате проведённого в 2005 г. общенационального исследования «Мониторинг будущего» было установлено, что 1 из 6 восьмиклассников (17 %), 1 из 3 десятиклассников (33 %) и почти 1 из 2 двенадцатиклассников (47 %) постоянно пьют, т. е. за последние 30 дней употребляли спиртное.

6 % восьмиклассников, почти 18 % десятиклассников и более 30 % двенадцатиклассников были пьяны по крайней мере однажды за последний месяц.

Более 7 млн. людей в возрасте от 12 до 20 лет сообщили в 2004 г. о том, что пили за последние 30 дней, т. е. в течение 2 часов выпили 5 или более раз.

Имеющиеся данные говорят о том, что процент подростков, выпивавших 5 и более раз подряд за прошедшие 2 недели, резко уменьшился с 1983 по 1992 г.г., однако, как показывает проведённое в 2005 г. исследование, только восьмиклассники сейчас находятся на уровне значительно ниже уровня 1992 г.

Данные, полученные в результате Общенационального исследования употребления наркотиков и здоровья (NSDUH), показали увеличение общего уровня запойного питья в период с 1991 по 2003 г.г. с 15.2 % до 18.9 %.

К 14 годам более половины детей, сообщивших о том, что пили за прошедший месяц, сказали также, что в этот же период времени пили запоем.

99 % алкоголя, потребляемого лицами в возрасте 12–14 лет, потребляется при запойном питье.

Молодёжь пьют больше в отдельных случаях, чем взрослые:

Согласно результатам исследования, проведёного в 2005 г. Национальным институтом злоупотребления алкоголем и алкоголизма, по сравнению с людьми 26 лет и старше, подростки и молодёжь пьют реже, но больше. В среднем взрослые пьют 9 дней в месяц, а подростки в возрасте от 12 до 17 лет – в среднем 5 дней в месяц. Однако взрослые в среднем выпивают меньше рюмок или бокалов за один раз, а подростки – 5.

Метод Синклера – это недорогое и эффективное решение проблемы пристрастия к алкоголю. Сделанное Синклером открытие – это более чем просто паллиативное средство лечения алкогольной зависимости. Это – настоящее лечение.

 

17

Для профессионалов-медиков

Эта глава адресована врачам, которые планируют выписывать своим пациентам налтрексон. Изначально налтрексон был официально одобрен в качестве одного из средств, используемых в углублённых программах лечения алкоголизма. Сейчас ситуация изменилась. Проект КОМБАЙН – самое большое контролируемое клиническое исследование в области алкогольной зависимости – позволил установить, что налтрексон эффективен даже без интенсивного врачебного наблюдения. Для него требуется лишь минимальное наблюдение, которое могут обеспечить врачи-терапевты. То же самое было установлено в результате исследований, проведённых в Австралии и Финляндии.

Поэтому теперь налтрексон могут выписывать не только крупные антиалкогольные лечебницы и клиники с углублёнными программами лечения, но и обычные врачи.

Информацию о применении налтрексона можно получить при анализе многочисленных клинических исследований, но, к сожалению, её нет на вкладышах в упаковках этого лекарства. Как правило, они дают безукоризненную информацию о всех связанным с этим препаратом проблемах, однако, в той или иной степени, в зависимости от страны, эти вкладыши не говорят или недостаточно говорят о способах достижения оптимального результата. Отсутствуют новейшие данные, полученные после одобрения налтрексона. В конце этой главы приведена копия вкладыша из упаковки налтрексона, продаваемого под торговой маркой Depade®. Там же даны необходимые комментарии. Но сначала в этой главе суммируется информация, необходимая врачам для безопасного и эффективного применения налтрексона.

Кто может получить данное лечение

Налтрексон можно рекомендовать тем, кто хочет контролировать количество потребляемого ими алкоголя, в т. ч. как тем, кто отвечает критериям алкогольной зависимости, так и сильно пьющим людям, которые хотят уменьшить количество выпиваемого, чтобы предотвратить развитие алкоголизма. Его могут применять не только те, кто стремится к полному воздержанию, но и те, кто хочет просто оставаться в пределах допустимого.

Тем, кто принимает или недавно принимал опиаты (такие как героин или содержащие опиаиты обезболивающие препараты), налтрексон прописывать нельзя.

Лица, страдающие острым гепатитом или расстройством печени, также не могут принимать налтрексон до того, как сдадут анализ крови и пройдут тест на функционирование печени. Не рекомендуется применять к пациентам, у которых выявлено расстройство функций печени, насильственную 2-недельную абстиненцию для снижения этих значений до приемлемого уровня: кратковременная абстиненция может привести к незначительному улучшению, но не к восстановлению деятельности печени. Налмафен, если он получет одобрение, вероятно, снимет это ограничение.

Налтрексон следует в первую очередь выписывать активно пьющим людям, а не тем, кто воздерживается от употребления алкоголя более чем 1 неделю.

В первую очередь налтрексон следует рекомендовать тем, кто добивается не абстиненции, а уменьшения объёмов выпитого и/или контроля над употреблением спиртного. Лечение налтрексоном – это единственный способ лечения, приемлемой целью которого является контроль над употреблением алкоголя. Однако изучение групп, принимающих плацебо в клинических исследованиях, показывает, что процедуры, направленные на контроль над потреблением спиртного, дают особенно слабые результаты, если при этом не применяется налтрексон.

Предварительные исследования показывают, что лица, у которых есть родственники-алкоголики, а также, возможно, предрасположенные к употреблению очень сильных сладких растворов, особенно хорошо реагируют на налтрексон. Ведутся активные поиски генетических признаков лучшей реакции на налтрексон, но пока рано говорить о получении чёткого ответа на этот вопрос.

Дозировка

Стандартная дневная доза налтрексона – 50 мг, причём исходная доза – 25 мг в первые 1–2 дня. Налтрексон можно начинать принимать сразу же после того, как станут известны результаты анализа печени. Пациента не следует подвергать детоксикацию и/или принудительной абстиненции.

Налтрексон следует принимать только в те дни, когда человек употребляет алкоголь или, по крайней мере, собирается принимать его. Таблетку налтрексона следует принимать за час до первой выпивки. Его можно принять утром (тем самым всё равно будет обеспечена блокада опиоидных рецепторов на период, включающий вечер того же дня), но при этом человек может не быть уверенным в том, будет ли он сегодня пить. Поэтому рекомендуется принимать налтрексон именно за час до выпивки, а не раньше. Несмотря на тенденцию пропускать употребление налтрексона в те дни, когда человек не пьёт, не имеет значения, будет ли человек периодически принимать налтрексон без выпивки. Но ни в коем случае нельзя пить, не приняв таблетку налтрексона. Обязательно доведите до сведения пациента Золотое правило: перед первой на сегодня выпивкой обязательно примите налтрексон. Это особенно важно в течение первой недели помле перерыва в продолжительном употреблении налтрексона, т. к. в этот период времени происходит фармакологически подкреплённое усиление (см. ниже). Лечение налтрексоном продолжается неопределённо долго, но частота употребления налтрексона автоматически уменьшается месяц за месяцем по мере того, как уменьшается количество дней недели, в которые человек выпивает. Результаты показывают, что спустя 3 месяца употребление налтрексона снижается до 2,1 таблетки в неделю, а спустя 3 года – до 1 таблетки в неделю. Даже если в результате лечения человек полностью бросает пить, рекомендуется постоянно иметь налтрексон при себе – на случай возможной выпивки, например, в праздничные дни.

Информация для пациентов

Настоятельно советуйте пациенту принимать налтрексон перед выпивкой. Ни в коем случае не рекомендуйте ему абстиненцию. Наоборот, пусть человек продолжает пить, как привык. Но ни в коем случае нельзя увеличивать дозу алкоголя, выпиваемого за один раз, т. к. существует опасность алкогольного отравления.

Категорически запрещается водить машину и работать с техникой в нетрезвом состоянии. Налтрексон не блокирует алкогольную интоксикацию. Наоборот, есть основания полагать, что он может усилить некоторые формы интоксикации, например, ухудшить периферическое зрение, привести к рассеянию внимания, а это очень опасно при вождении автомобиля. Обычно пациентам рекомендуется записывать информацию о потреблении алкоголя и о выпитом налтрексоне. Хотя эта практика является необходимым условием фиксации эффективности лечения, считается (хотя это ещё не доказано), что ведение Дневника употребления алкоголя тоже полезно.

Клинические исследования доказывают эффективность налтрексона без проведения дополнительных консультаций. Если же консультирование само по себе приводит к уменьшению количества употребляемого алкоголя, то на эффективность налтрексона оно не влияет. При принятии налтрексона достаточно минимального медицинского сопровождения. Рекомендации принимать налтрексон перед выпивкой полезны, т. к. помогают человеку адаптироваться к новому образому жизни, в котором его внимание сфокусировано не на алкоголе. Однако эффективность обеих форм сопровождения требует дополнительного исследования.

Некоторые клиницисты считают желательным понимание пациентами физиологических основ алкоголизма и производимого налтрексоном отвыкания. Поэтому врач могут заинтересоваться иллюстрациями, приведёнными в Приложенииx B, например, показывающими, как происходит привыкание к алкоголю и отвыкание от него. Затем, если врач считает необходимым, он может помочь больному понять суть этих механизмов.

Фармакологическое усиление альтернативных здоровых моделей поведения

Больному нужно объяснить, что, принимая налтрексон, он должен избегать любых моделей поведения, приводящих к выделению эндорфинов, кроме потребления алкоголя. В противном случае возможно ослабление этих моделей поведения, что может иметь пагубные последствия. Наоборот, желательно усилить другие модели поведения, чтобы они были противовесом употреблению спиртного и заполнили пустоту, которая образуется после отвыкания от выпивки. Достичь этого можно, практикуя эти альтернативные модели поведения во время пауз в приёме налтрексона.

Организм реагирует на блокировку опиоидных рецепторов налтрексоном, увеличивая количество этих рецепторов, т. е. повышет регуляцию. Это наблюдается у различных живых существ, в т. ч. у человека. Пока в организме присутствует налтрексон, ничего подобного не происходит, но в течение нескольких дней после прекращения употребления налтрексона человек становится супер-чувствительным к эндорфинам. В течение этого периода времени модели поведения, связанные с высвобождением эндорфинов, приводят к повышенному усилению. Очень важно, чтобы человек не употреблял спиртного во время пауз в приёме налтрексона. Вместо этого следует заниматься чем-то полезным для здоровья, что приводит к выделению эндорфинов.

В реальной жизни людям, только что начавшим лечение, предлагают составить список моделей поведения, которые они считают приятными для себя, и во время приёма налтрексон избежать поведения, приводящего к выделению эндорфинов.

Врач может помочь больному установить, какое именно поведение приводит к выделению эндорфинов. Затем, спустя несколько недель употребления алкоголя параллельно с принятием налтрексона, больному советуют провести выходные без налтрексона и без алкоголя, начиная с вечера пятницы. (Если человек считает тягу к спиртному невыносимой, паузу следует перенести на более поздний срок и немедленно возобновить приём налтрексона). Суббота – «чистый» день. Во второй половине дня в субботу больной, по-прежнему не принимающий ни налтрексона, ни алкоголя, активно занимается альтернативными здоровыми делами. Обычно люди находят это очень приятным. А в понедельник больной может вернуться к налтрексону и выпивке.

В дальнейшем эту процедуру следует постоянно повторять, постепенно увеличивая число выходных дней без налтрексона и расширяя спектр альтернативных моделей здорового образа жизни. В конце концов, периоды, когда больной не употребляяет алкоголь и налтрексон следует расширить на большую часть недели или всю неделю.

Для приёма налтрексона не должно быть какого-то особого фиксированного периода времени. Если, скажем, принимать налтрексон только 3 месяца, то большинство людей почувствуют улучшение, а по окончании этого периода у них восстановится привычка пить, и в течение нескольких месяцев они окажутся там, где были перед началом курса лечения. Короткий перерыв в употреблении спиртного может оказать положительное влияние на работу печени, но это будет единственный положительный результат для организма человека. Налтрексон следует принимать всегда. И в этом нет ничего сложного: просто нужно всегда иметь при себе таблетку на случай, если в той или иной ситуации человек будет употреблять алкоголь.