Интегративная психотерапия

Александров Артур Александрович

В пособии представлены наиболее важные вопросы интегративной психотерапии, ставшей «духом времени» для психотерапевтической практики XXI века. Изложены предпосылки интегративного движения, особенности классического психоанализа, патогенетической, когнитивно-поведенческой психотерапии, гештальт-терапии и т. д. Отдельная глава посвящена групповой терапии.

Издание предназначено для психотерапевтов, психиатров, клинических психологов и представителей смежных специальностей.

Введение

В последние два десятилетия отмечается усиление тенденции к интеграции различных методов психотерапии. В обзоре «Интегративное движение в психотерапии» (1989) Б. Д. Бейтман, М. Р. Голдфрид и Дж. С. Норкросс с оптимизмом оценивают будущее интегративного движения, которое станет «духом времени» следующих нескольких десятилетий для исследований и практики психотерапии. По прогнозам авторов, неподтвержденные теории о психотерапевтическом процессе уступят место солидным концепциям, в разработку которых войдут различные подходы. Великий харизматический лидер, провозглашающий истинный путь, будет иметь все меньше приверженцев, поскольку психотерапия становится все более прагматичной. Новые идеи будут приветствоваться как вклады, а не как квантовые выбросы в непознанную область исследования. Практикантов станут обучать признанию ценности каждого подхода, а также осознанию неизбежного влияния их собственных личностей на психотерапевтический процесс.

О значимости интегративного движения свидетельствует, в частности, издание международного «Журнала интегративной и эклектической психотерапии». Соединенные в названии журнала понятия «интегративный» и «эклектический» дополняют друг друга. Использование термина «эклектицизм» в психотерапии ограничивается техническим синтезом клинических методов. «Техническая эклектика» – термин, предложенный А. Лазарусом – использует процедуры, заимствованные из различных источников, без обязательного согласия с теориями, которые их породили. Термин «интеграция» приобрел более теоретическое значение. «Интеграция» обычно обозначает концептуальный синтез различных теоретических систем. «Эклектицизм» является одним из компонентов интеграции психотерапии; «эклектицизм» атеоретичен, но эмпиричен в прагматическом применении того, что уже существует.

Интегративное движение – не причуда нового времени, а закономерный этап эволюционного развития психотерапии. Многие современные подходы можно рассматривать как более высокую ступень эволюции психотерапии – в них «в снятом виде» присутствуют предшествующие идеи и концепции. В силу этого интегративную тенденцию психотерапии можно рассматривать как неотъемлемую черту ее развития, как в недавнем прошлом стихийный, а теперь уже целенаправленный творческий процесс на основе накопленного опыта предшественников. Прекрасным примером в этом отношении может служить гештальт-терапия Фредерика Перлза, в которой элементы психоанализа, психодрамы, телесной терапии и дзен-буддизма составляют единый сплав, иллюстрируя известное положение гештальт-психологии о том, что «целое не сводится к сумме составляющих его элементов».

В основных подходах психотерапии (психодинамическом, когнитивно-поведенческом и феноменологическом) имманентно заложены предпосылки для их интеграции в единую систему, поскольку точкой их приложения является единый объект – человеческая личность, хотя каждый из них акцентирует ее разные аспекты и проблемы, чем и обусловлено различие в методах психотерапии. Далее, идея интеграции различных психотерапевтических приемов заложена в самой сущности личностно-ориентированных систем психотерапии, поскольку любая психотерапия, ориентированная на личностное изменение, акцентируя, как правило, одну из плоскостей личностного функционирования (когнитивную, эмоциональную, поведенческую), не может полностью игнорировать другие. Внутри единого психотерапевтического подхода существенно использование в зависимости от конкретных задач каждого этапа лечения определенных приемов воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы патологического реагирования пациента. Подобные приемы, детально разработанные в основных психотерапевтических направлениях, могут успешно дополнять друг друга. В частности, на одном этапе лечения полезен психодинамический подход, расширяющий сферу познания пациента (достижение инсайта), на другом этапе – поведенческий подход, помогающий ему выработать новое, более конструктивное и зрелое поведение. Интеграция когнитивной и поведенческой терапии, возникновение на основе этого слияния нового подхода – когнитивно-поведенческого – важная веха на пути создания интегративной модели психотерапии.

Важным стимулом для интеграции различных подходов является широкое внедрение в практику групповой психотерапии. Групповая психотерапия создает уникальную терапевтическую ситуацию, связанную с включением пациента в реальное взаимодействие с другими людьми, при которой создаются условия интенсивного психологического воздействия на все плоскости личностного функционирования. Групповая психотерапия с неизбежностью подводит к использованию приемов, предназначенных для воздействия на когнитивные, эмоциональные и поведенческие аспекты личности, разработанных в рамках различных терапевтических подходов.

Глава 1

Предпосылки интегративного движения

Триединство основных подходов психотерапии

Основные психотерапевтические подходы (психодинамический, феноменологический, когнитивно-поведенческий) акцентируют разные аспекты единого объекта – человеческой личности, чем и обусловлено различие в их методах.

Психодинамический подход

Последователи психодинамического подхода утверждают, что мысли, чувства и поведение человека детерминированы бессознательными психическими процессами. Основы этого подхода были заложены Зигмундом Фрейдом, который сравнивал личность человека с айсбергом: верхушку айсберга представляет сознание, основную же массу, расположенную под водой и невидимую, – бессознательное.

Личность, по Фрейду, состоит из трех главных компонентов. Первый компонент – Ид (оно) – резервуар бессознательной энергии, называемой либидо. Ид включает базальные инстинкты, желания и импульсы, с которыми люди рождаются, а именно: Эрос – инстинкт удовольствия и секса и Танатос – инстинкт смерти, который может мотивировать агрессию или деструктивность по отношению к себе или другим. Ид ищет немедленного удовлетворения, невзирая на социальные нормы или права и чувства других. Другими словами, Ид действует согласно

принципу удовольствия.

Второй компонент личности – Эго (я). Это – разум. Эго ищет пути удовлетворения инстинктов с учетом норм и правил общества. Эго находит компромиссы между неразумными требованиями Ид и требованиями реального мира – оно действует согласно

принципу реальности.

Эго пытается удовлетворить потребности, защитив при этом человека от физического и эмоционального ущерба, который может явиться следствием осознания, не говоря уже об отреагировании импульсов, исходящих из Ид. Эго – исполнительная власть личности.

Третий компонент личности – Суперэго. Этот компонент развивается в процессе воспитания как результат интернализации родительских и социальных ценностей. Фрейд использует для этого процесса термин «интроекция». Суперэго включает интроецированные ценности, наши «надо» и «нельзя». Это наша совесть. Суперэго действует на основе

морального принципа,

нарушение его норм приводит к чувству вины.

Столкновение инстинктов (Ид), разума (Эго) и морали (Суперэго) приводят к возникновению

интрапсихических, или психодинамических, конфликтов.

Личность отражается в том, как человек решает задачу широкого спектра потребностей.

Феноменологический подход

Согласно феноменологическому подходу, каждый человек обладает уникальной способностью по-своему воспринимать и интерпретировать мир. На языке философии психическое переживание окружающего называется феноменом, а изучение того, как человек переживает реальность, – феноменологией.

Сторонники этого подхода убеждены, что не инстинкты, внутренние конфликты или стимулы среды детерминируют поведение человека, а его личное восприятие реальности в каждый данный момент. Человек – не арена для решения интрапсихических конфликтов и не бихевиоральная глина, из которой благодаря научению лепится личность. Как говорил Сартр: «Человек – это его выборы». Люди сами себя контролируют, их поведение детерминировано способностью делать свой выбор – выбирать, как думать и как поступать. Эти выборы продиктованы уникальным восприятием человеком мира. Например, если вы воспринимаете мир как дружелюбный и принимающий вас, то вы, скорее всего, будете чувствовать себя счастливым и пребывающим в безопасности. Если же вы воспринимаете мир как враждебный и опасный, то вы, вероятно, будете тревожным и дефензивным (склонным к защитным реакциям). Феноменологические психологи рассматривают даже глубокую депрессию не как психическое заболевание, а как признак пессимистического восприятия индивидом жизни.

Фактически феноменологический подход оставляет за пределами своего рассмотрения инстинкты и процессы научения, которые являются общими и для людей, и для животных. Вместо этого феноменологический подход сосредоточивается на таких специфических психических качествах, которые выделяют человека из животного мира: сознание, самосознание, креативность, способность строить планы, принимать решения и ответственность за них. По этой причине феноменологический подход называется также

гуманистическим.

Другое важное предположение этого подхода состоит в том, что у каждого человека есть врожденная потребность в реализации своего потенциала – в личностном росте, хотя среда может блокировать этот рост. Люди от природы склонны к доброте, творчеству, любви, радости и другим высшим ценностям. Феноменологический подход подразумевает также, что никто не сможет по-настоящему понять другого человека или его поведение, если не попытается взглянуть на мир глазами этого человека. Феноменологи, таким образом, полагают, что любое поведение человека, даже такое, которое кажется странным, исполнено смыслом для того, кто его обнаруживает.

Эмоциональные нарушения отражают блокирование потребности в росте (в самоактуализации), вызванное искажениями восприятия или недостатком осознания чувств. Д. Бернштейн, Е. Рой и их коллеги (D. Bernstein, E. Roy et al.) указывают на следующие основные положения гуманистической психотерапии.

Бихевиоральный (когнитивно-поведенческий) подход

Поведенческая терапия как систематический подход к диагностике и лечению психологических расстройств возникла в конце 50-х гг. прошлого века. На ранних стадиях развития поведенческая терапия определялась как приложение «современной теории научения» к лечению клинических проблем. Понятие «современные теории научения» относились тогда к принципам и процедурам классического и оперантного обусловливания. Основываясь на теориях научения, поведенческие терапевты рассматривали неврозы человека и аномалии личности как выражение выработанного в онтогенезе неадаптивного поведения. Джозеф Вольпе определял поведенческую терапию как «применение экспериментально установленных принципов научения для целей изменения неадаптивного поведения». Неадаптивные привычки ослабевают и устраняются, адаптивные привычки возникают и усиливаются. Ганс Юрген Айзенк утверждал, что достаточно избавить больного от симптомов и тем самым будет устранен невроз.

С годами оптимизм в отношении особой действенности поведенческой терапии стал повсюду ослабевать. Критики изолированного применения методов поведенческой терапии видят основной ее дефект в односторонней ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Коренной недостаток теории поведенческой терапии заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической деятельности человека, а в абсолютизации этой роли.

В последние десятилетия поведенческая терапия претерпела существенные изменения. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и клинической практики. Теперь поведенческую терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного обусловливания. Различные подходы в поведенческой терапии наших дней отличаются степенью использования

когнитивных

концепций и процедур.

Начало

когнитивной терапии

связывается с деятельностью Джорджа Келли. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является

неадаптивное мышление.

Проблемы невротика лежат в

настоящих

способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входят выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был одним из первых психотерапевтов, которые старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит в основе многих современных терапевтических подходов, которые объединяются понятием

Общая цель психотерапии

Акцентация основными психотерапевтическими подходами различных акспектов единого объекта – человеческой личности – позволяет сформулировать общую для них цель психотерапии. Д. Бернштейн, Е. Рой и коллеги формулируют ее как оказание помощи пациентам в изменении их мышления и поведения таким образом, чтобы стать более счастливыми и продуктивными. При работе с пациентами эта цель дифференцируется на ряд задач, а именно терапевт:

1) помогает пациенту лучше понять его проблемы;

2) устраняет эмоциональный дискомфорт;

3) поощряет свободное выражение чувств;

4) обеспечивает пациента новыми идеями или информацией о том, как решать проблемы;

Приблизительно одинаковая эффективность различных методов психотерапии

Диапазон психотерапевтических методов очень широк. Какова степень эффективности различных методов? В поисках ответа на этот важнейший вопрос мы обратимся к докладу одного из ведущих исследователей проблемы эффективности психотерапии Вольфа Лаутербаха «Эффективность психотерапии: критерии и результаты оценки», прочитанному им на I съезде Российской психотерапевтической ассоциации в г. Тюмени (1995). В. Лаутербах говорит, что, если бы многочисленные методы психотерапии претендовали только на лечение определенных патологических состояний, все было бы в порядке – они дополняли бы друг друга; но, к сожалению, это не так. Каждый психотерапевтический подход претендует на компетентность и эффективность лечения почти во всех областях психопатологии, хотя в большинстве случаев их теоретические основы и методы несовместимы, когда говорят о тех же расстройствах. Итак, парадоксальная ситуация: больной обращается к врачу за помощью, а выбор терапии зависит не от диагноза, а от того, какой школе психотерапии врач доверяет, и, даже когда терапия оказывается неэффективной, пациент не переводится к психотерапевту другой специализации. Частично это объясняется тем, что каждый психотерапевт вложил много времени, денег и сил в свое терапевтическое образование; он верит в свою психотерапию.

Необходимость объективной оценки психотерапии возникла с начала 1950-х гг., когда Ганс Айзенк доказал с помощью исследований, опубликованных другими авторами, что психотерапия по результатам не более эффективна, чем пребывание больных в психиатрических больницах без систематической психотерапии. Позиция Айзенка вызвала резкий протест со стороны практикующих психотерапевтов. Но психотерапевты, говорит далее В. Лаутербах, несмотря на свои протесты, понимали, что отдельные самоотчеты пациентов могут приниматься в расчет, но не могут доказывать эффективность психотерапевтических методов. В итоге провокация Айзенка, которую он несколько раз повторял и подтверждал все новыми доказательствами, значительно стимулировала научно-эмпирическое исследование методов психотерапии.

Скоро выяснилось, что ни психотерапевт, ни пациент не могут объективно оценивать результаты психотерапии и что необходимы контрольные группы. По причинам, высказанным выше, психотерапевт не может интерпретировать положительные изменения в состоянии своего пациента как результаты своей терапии. Отсутствие же положительных сдвигов или отрицательные изменения в состоянии больного, однако, интерпретируются им как следствие либо посторонних событий, либо сопротивления пациента и редко как неадекватность психотерапевтического подхода или самого психотерапевта.

Вследствие так называемого hello-good-bye-эффекта пациент до психотерапии склонен чувствовать и описывать свое состояние как тяжелое, потому что он ищет помощи, а прощаясь с внимательным, симпатичным психотерапевтом, готовым помочь, потратив деньги и время, сохраняя надежду и не желая быть неблагодарным, пациент склонен и без объективного улучшения считать, что его состояние улучшилось. Более объективными являются тесты, опросники о выраженности симптоматики, наблюдения в реальных или игровых ситуациях и психофизиологические данные. И тогда возникает необходимость контрольных групп. Контрольные группы нужны для того, чтобы отличать эффекты терапевтического влияния от эффектов внетерапевтического воздействия; имеются в виду общие или личные события, действующие на состояние пациентов, например политические или экономические изменения, перемены на работе, в семье, новая любовь. Поэтому заключение, которое дается на основании суждений пациента или психотерапевта, а также те заключения, которые делались без сопоставлений с контрольными группами, не могут считаться валидными.

В большинстве эмпирических исследований психотерапии лечебные группы сравниваются с контрольными, то есть с группами больных, которые не подвергались психотерапии, или больных, проходящих лечение другими методами. Л. Люборски и Б. Сингер (L. Luborsky, B. Singer, 1975) опубликовали первичный метаанализ ряда исследований и показали, что эффект психотерапии положительно отличается от спонтанной ремиссии. Этот результат успокоил всех психотерапевтов. Пытаясь ответить на вопрос, какой вид психотерапии эффективнее, авторы проанализировали некоторые исследования, в которых сравнивались виды психотерапии. Статистически достоверной разницы в эффективности используемых психотерапевтических подходов авторы не нашли. Их резюме словами Алисы из страны чудес Л. Кэррола: «Все выиграли, и всем положен приз» успокоило психотерапевтов всех школ. В. Лаутербах обращает внимание на то, что эта фраза охотно цитируется еще и сегодня, особенно теми школами психотерапии, которые вообще не исследовали свои методы лечения, как будто бы наукой доказано, что все разнообразные психотерапевтические подходы производят однозначные результаты.

Общие факторы психотерапии

Хотя существует несколько сотен различных форм и направлений психотерапии, положительные результаты, о которых сообщается и которые в иных случаях можно считать доказанными, являются, вероятно, следствием факторов или переменных, общих для всех этих форм или направлений. Подобное предположение было высказано более 50 лет назад, но признание оно получило лишь в последние два десятка лет. Совершенно очевидно, что одним из таких факторов являются психотерапевтические отношения, значение которых признается представителями почти всех психотерапевтических подходов. Если психотерапевт воспринимается клиентом как компетентный и беспристрастный человек, проявляющий к нему интерес, вероятность положительного исхода психотерапии возрастает. Другим общим фактором, признаваемым сторонниками многих направлений, является мотивация клиента и его желание сотрудничать с психотерапевтом. Надежды клиента, связанные с психотерапией, являются другим общим фактором, важная роль которого признается психотерапевтами различных школ.

Е. Т. Соколова отмечает, что изучение общих факторов привлекает сторонников интегративных тенденций, в то время как приверженцы «чистого жанра» тяготеют к сравнительным исследованиям, результаты которых обычно подтверждают преимущества той системы, которой они сами придерживаются. По наблюдению автора, мнения самих практикующих терапевтов меняются с ростом профессионального опыта и стажем практической работы. Опытные терапевты на первые места ставят мотивацию пациента, его самооценку и наличие социальной поддержки, а также свой собственный жизненный опыт, личностную зрелость, способность к продвижению терапевтических отношений, в то время как в начале своей профессиональной карьеры они были склонны приписывать успех терапии ее длительности, теоретической ориентации и интеллектуальному уровню пациента.

Среди общих факторов наиболее исследованы так называемые необходимые и достаточные условия личностного изменения пациента, выявленные в рамках клиент-центрированного подхода: позитивное отношение, эмпатия, ненавязчивая теплота и конгруэнтность (подлинность) психотерапевта.

Практически все школы психотерапии признают, что данные характеристики отношения терапевта к пациенту являются гарантами эффективного лечения и являются также фундаментальными в построении терапевтического альянса. М. Ламберт и А. Бергин (М. Lambert, А. Bergin) предлагают перечень общих факторов, сгруппированных в три категории (поддержка, научение, действие), связанных с успешным исходом психотерапии (табл. 1.2).

Роль характеристик пациента во влиянии на прогноз терапии

В последнее время все более очевидно, что определенные личностные качества пациента играют существенную роль в формировании терапевтических отношений и влияют на исход терапии. Ганс Страпп (H. Strupp) сообщает о четырех сериях исследований, в каждом из которых два пациента проходили краткосрочную терапию у одного и того же психотерапевта, причем один из пациентов демонстрировал значительный прогресс, а терапия второго была оценена как неудачная. Эти сообщения являются частью обширного исследования с использованием различных методов измерения эффективности психотерапии и анализа взаимодействий пациента и терапевта. В упомянутых случаях пациентами были студенты колледжа (мужчины), страдавшие от тревожности, депрессии, социальной отстраненности. Все терапевты, принимавшие участие в исследовании, обладали достаточно хорошими профессиональными навыками, однако межличностные отношения с каждым из двух пациентов оказывались весьма различными. В восьми полученных отчетах (по два от каждого терапевта) пациент, достигший значительного успеха, характеризовался как более ориентированный на построение значимых отношений с терапевтом и действительно сумевший это сделать, тогда как «неуспешный» пациент не сформировал отношений с терапевтом и был склонен взаимодействовать на более поверхностном уровне. Вклад психотерапевта в обоих случаях можно было считать более или менее константным, что позволяло приписать различия в результатах терапии переменным, привнесенным пациентами. Сюда можно отнести такие факторы, как организация пациента, зрелось, мотивация, способность активно включиться в предлагаемый межличностный процесс. Страпп подчеркивает, что опыт прошлых межличностных отношений пациента играет важную роль для достижения им значимых изменений в ходе терапевтического взаимодействия. К сходным результатам приходят также Л. Люборски, Д. Кросс (D. Cross), П. Шихин (P. Sheehan), К. Моррис и К. Цукерман (К. Morris, К. Suckerman) и ряд других исследователей.

Таблица 1.2.

Факторы, обусловливающие успешность психотерапии

В последние годы проявляется тенденция не столько к сопоставлению эффективности различных психотерапевтических направлений в целом, сколько к рассмотрению возможного воздействия конкретной терапевтической техники на конкретное психическое нарушение независимо от исходного общетеоретического направления. В результате этих исследований, с одной стороны, подтверждается ведущая роль «неспецифичных» компонентов психотерапии, а с другой – удается обнаружить некоторые специфичные факторы. Например, в случае лечения депрессии методами когнитивно-бихевиорального подхода важным моментом является новый способ описания проблемы, предлагаемый терапевтом, а также постоянная обратная связь от терапевта к пациенту относительно продвижения последнего.

Психотерапия и плацебо-эффект

Эффективность современной психотерапии практически не превышает эффективности плацебо-терапии, как подчеркивалось в редакционной статье Британского медицинского журнала (1984), и на этом основании сделан вывод, что

психотерапия является лишь разновидностью плацебо-терапии,

основными целями которой являются «успокоение», «вселение надежды», «поддержка».

А. Шапиро (A. Shapiro, 1971, 1978) утверждает, что плацебо-эффект – это «фактор популярности и эффективности любого из многочисленных методов психотерапии». Ему принадлежит одно из наиболее признанных определений плацебо: «Плацебо – любой компонент лечения, который намеренно используется ввиду его неспецифического, психологического или психофизиологического действия или который используют ради его ожидаемого, но неизвестного больному и врачующему, направленного неспецифического влияния на больного, симптом или болезнь». В широком смысле плацебо могут быть и врачебная деятельность, и процедура лечения, и разнообразные средства, и лица. Психологический компонент всех этих воздействий используется как сознательно, чтобы способствовать улучшению состояния пациента, так и неосознанно. К сознательному применению относятся мистические ритуалы разных исторических периодов – изгнание злых духов, снятие сглаза, порчи или наговора, жертвоприношения, амулеты и т. п. К неосознаваемым или частично осознаваемым причисляют оптимизм среды, обнадеживающую, вызывающую доверие атмосферу, создаваемую врачом, персоналом, родными, друзьями.

В таком явлении, как плацебо-эффект, проявляются, по мнению И. П. Лапина (2000), универсальные механизмы, по которым социальная среда может изменять биологические и психические процессы. Социальная среда включает людей, с которыми человек общается (родные, знакомые, врач, медицинский персонал, пациенты), рекламу, разнообразные источники информации и т. п. Биологические процессы – это, по существу, все физиологические процессы: сужение и расширение сосудов, сокращение и расслабление гладких и поперечно-полосатых мышц, сон и бодрствование, аппетит и др. Психические процессы – внимание, интересы, память, система отношений личности, включающая отношение к себе, к болезни, к врачу, к терапии,

В литературе высказываются противоположные мнения о связи плацебо-эффекта с внушаемостью и другими чертами личности. Бытует мнение о том, что наиболее выраженные плацебо-реакции наблюдаются у внушаемых, конформных, боязливых пациентов, готовых к безусловному сотрудничеству со специалистом. Однако многочисленные и разносторонние исследования не нашли надежной связи плацебо-реактивности с внушаемостью, зависимостью, доминированием, покорностью, тревожностью, готовностью к сотрудничеству с врачом и персоналом. Утвердилось мнение, что не существует специфической «плацебо-личности», то есть определенного типа личности человека, реагирующего на плацебо.

Плацебо-эффект, как подчеркивает И. П. Лапин, не пропорционален интенсивности внушения. Поэтому эйфорическое обещание или ожидание сильного действия не обязательно приводит к большому эффекту. Это связано, по мнению автора, с тем, что плацебо-эффект определяется многозвеньевым взаимодействием черт личности, факторов обстановки и потоков информации, поступающей от врача, персонала, больных, знакомых.