Тазобедренный сустав является самым мощным в организме человека и испытывает большую нагрузку, поэтому и неудивительно, что проблемы этого сустава занимают 2-е место после болей в спине.
Как только в суставе появляется боль, каждый шаг превращается в пытку, каждое движение становится мучительным испытанием. Нарушается походка, болит спина, колени, трудно вставать и ложиться – все это коксартроз – болезнь тазобедренного сустава, возникающая как у людей среднего и старшего возраста, так и у молодых людей после травм.
Читателю предлагается ознакомиться с уникальным материалом автора, который сам перенес операцию по эндопротезированию и исследовал эту проблему более 30 лет. Доктор Бубновский предлагает опыт успешного выхода из этой тяжелой болезни на примере своего личного дневника.
Книга будет интересна не только широкому кругу читателей, имеющих проблемы тазобедренного сустава, но и специалистам.
Часть I
Чудо и проклятие эндопротеза сустава. «За» и «против»!
Вместо предисловия, или Рай и ад – как жить после выхода на пенсию
Я осмотрел очередную пациентку 63 лет, приковылявшую ко мне с палкой в руке и жалующуюся на «боли в спине, остеохондроз, грыжи дисков, смещение позвонков, сужение канала, ущемление седалищного нерва» (все это она перечислила почти с порога) и серьезно воспринимающую все эти заклятые медицинские термины, которые представляли, в ее понимании, основных ее врагов.
И мне стало досадно (я не могу к этому привыкнуть до сих пор, занимаясь медициной более 30 лет), что она, эта женщина, входит в старость без здоровья только по одной простой причине – вовремя не выявленный коксартроз, который и принес все ее несчастья: от болей в спине до хромоты и малоподвижности. Коксартроз
[1]
намного тяжелее тех сопутствующих этой патологии диагнозов, относящихся к позвоночнику, которые эта пациентка мне перечислила.
Сколько же таких несчастных хромает по земле, таких, которым лечат позвоночник с грыжами, а то и заменяют позвонки и диски, вместо того чтобы вовремя выявить и вылечить болезни тазобедренного сустава (остеоартроз, остеоартрит, асептический некроз). Слишком позднее выявление коксартроза – это трагедия жизни. И дело не в том, что невозможно исправить данную ситуацию.
Вся проблема состоит в том, что эти люди оказываются не готовыми к активным действиям для выхода из болезни тазобедренного сустава (когда эта болезнь наконец-то обнаруживается). Не готовы ни морально, так как к этому моменту физически запущены, ни материально – все деньги ушли на лечение пресловутого остеохондроза позвоночника с грыжами дисков или без оных, но, как правило, всего лишь сопровождающего коксартроз.
Да! Выход есть! Правильно спланированное эндопротезирование!
История моей болезни. К счастью, уже история!
Я припарковал машину практически ко входу в здание. До своего кабинета оставалось 20 шагов, но до этого надо было еще выбраться из машины. Хорошо, что кресло в машине ортопедическое и я подогнал его под контуры своего тела. С левой ногой проблем нет, а вот с правой пришлось, как всегда, повозиться. Двумя руками я обхватил бедро и буквально выставил ногу наружу. Но и это еще не все. Крепко ухватившись за дверь машины, я вытащил тело и еще минут пять выпрямлял затекшую спину и скрученную правую ногу. Затем, сделав несколько первых мучительных шагов, я добрался до своего кабинета. Пот стекал по спине, но я радовался скорой встрече с тренажерами, которые помогали мне снимать боли и возвращать уверенность. Ведь все эти годы были заполнены поиском панацеи от болей в спине и суставах.
Перед глазами стоял улыбающийся Джордж Кукер, мой пациент из Бостона (США). Однажды он пришел ко мне на прием в Центр кинезитерапии в Сокольниках. Я увидел здорового толстяка, переваливавшегося с боку на бок («характерная походка людей, страдающих заболеваниями суставов нижних конечностей»). Он пришел ко мне по совету друзей с жалобами на боли в спине, хотя достаточно долгое время проходил лечение в одной русско-американской клинике.
Принес огромный пакет снимков позвоночника (МРТ, Rg), на которых, естественно (ведь Джорджу было под 70 лет), ясно виден остеохондроз и грыжи поясничного отдела позвоночника, на которые и делали упор врачи, пытавшиеся его вылечить.
Но походка? Уже с порога, увидев его, я поставил диагноз, даже не осматривая Джорджа. Миофасциальная диагностика
[2]
, которую я тут же провел, лишь подтвердила мой предварительный диагноз: двусторонний деформирующий коксартроз головок бедренных костей. Джордж, добродушный, улыбчивый человек, долго выслушивал мои объяснения (он хорошо говорил по-русски, хотя и с заметным американским акцентом) по поводу «новой» для него болезни и спустя некоторое время сделал рентгеновские снимки тазобедренных суставов в двух проекциях, как я ему и рекомендовал. Снимки также подтвердили мой диагноз, и Джордж тут же связался с госпиталем в Бостоне, по месту жительства, где и назначили операцию по тотальному эндопротезированию тазобедренных суставов (ТЭТС): февраль (а мы с ним общались в октябре 2002 года) – правого, а летом того же года – левого.
Как все началось
Мне было 22 года, когда я получил ряд тяжелейших травм в автокатастрофе, проходя службу в армии. Травм было так много, и мое состояние после этой аварии было настолько тяжелым, что врачи просто не придали значения полному вывиху головки бедра (который тут же вправили) и без последующего вытяжения бедра занялись спасением моей жизни. Я находился в коме 12 суток (официально было объявлено о моей смерти. Мои сослуживцы даже успели выпить за упокой раба Божьего…). Я им благодарен за мою спасенную жизнь. Но когда я выкарабкался «оттуда» и стал осмысленно смотреть на мир, врачи про вправленный тазобедренный сустав позабыли, так как занимались реконструкцией остатков моей ноги. Было проведено три операции. Жизнь, слава богу, спасли, а далее живи сам, как хочешь, костыли тебе в руки – и полный вперед. Конечно, никто не проводил со мной беседы о возможных осложнениях этого самого «полного вывиха головки бедренной кости», и я понятия не имел о таком грозном для сустава заболевании, как коксартроз.
После возвращения домой уже инвалидом II группы я стал вести себя по отношению к собственному здоровью, вернее, опорно-двигательному аппарату, абсолютно неправильно. И даже сейчас, когда я вспоминаю то, что вытворял со своим телом, будучи инвалидом, у меня мороз по коже!
Что же такое я делал? Занимался с тяжестями, культуризмом. Тогда еще не было тренажеров, поэтому гири, гантели, штанга – вот примерный арсенал моей доморощенной реабилитации. Играл в баскетбол! В футбол! Занимался даже карате! Почему я это делал? Хотелось жить! Специалистов по реабилитации не было. Да и сейчас их мало. Система таких не готовит. Сейчас я уже могу предложить современную кинезитерапию. Метод, который мне удалось разработать благодаря этим травмам. Тогда, не понимая физиологии боли, я чувствовал себя хорошо во время этих самых игр, потому что работающие мышцы снимали воспаление. Но так как нагрузки с сустава и позвоночника (три последних позвонка и межпозвонковых диска у меня были раздавлены, и позвонки срослись деформированными телами) я не снимал, а наоборот, многократно увеличивал, то после занятий, спустя 20–30 минут, не мог сделать и шага без боли.
При попытках передвижения пот струился по спине и телу так обильно, что мать спрашивала, не попал ли я под дождь. Родителей я жалел, о болях не рассказывал. Им и так досталось от меня. Дважды «хоронили». До армии у меня был еще один неприятный травматический эпизод, также с клинической смертью. Так вот. В метро я знал все точки на платформе, перед которыми раскрывались двери электричек. Лишь в этом случае я имел возможность первым войти в вагон и занять сиденье.
Что такое коксартроз?
Существуют две основные формы поражения
тазобедренного сустава (ТС):
коксартроз деформирующий и коксартроз диспластический
[5]
. Причины разные – клиника одна. Крайней степенью проявления этих форм заболеваний ТС является асептический некроз, за которым следует остеопороз шейки бедра и риск ее перелома при падении с высоты собственного роста.
Истинные причины идиопатического коксартроза
В подавляющем количестве материалов, посвященных изучению остеоартроза тазобедренного сустава, или коксартроза, отсутствует так называемый «золотой стандарт», то есть определение причины его возникновения.
Поэтому коксартроз при невыявленной причине называется
идиопатическим.
Но так ли это на самом деле?
В современной врачебной практике незаслуженно мало внимания уделяется клиническим критериям, ориентированным на состояние мышечной системы человека, вернее, взаимосвязи мышечных групп друг с другом при той или иной патологии КМС
[6]
. С одной стороны, заболевания, связанные с поражением позвоночника и крупных суставов, относятся по международной классификации болезней (МКБ-10) к группе костно-мышечной патологии, с другой стороны, при описании ОДА (опорно-двигательного аппарата) роль мышечной системы практически не отражена во врачебных заключениях, например при описании МРТ или рентгеновских снимков.
В большинстве эпидемиологических исследований, проводимых в США и странах Западной Европы, диагноз ОА (остеоартроз) основывается на типичных рентгенологических признаках и наиболее существенных клинических симптомах, то есть проявлениях уже развившейся патологии, например:
Хроника выздоровления (из личного дневника С.Б.)
13.07.2003
Бостон. США.
Вестон
,
штат Массачусетс,
имение Джорджа Кукера.
Продолжение «хроники выздоровления»
1-й день после операции
19.07.2003
Два дня кошмара позади. Очень грамотная работа в послеоперационном отделении. Пытка, как всегда, заключалась в нахождении в вынужденной позе. На спине. Шевелил только стопой вперед-назад, в сторону. На следующий день после операции (считается 1-й день) пришла врач-физиотерапевт (по-нашему, специалист ЛФК) и показала ряд упражнений. Нога чужая, кажется, никогда не смогу ею владеть. Постоянно сплю, подкалываю в вену специальной кнопкой морфин через капельницу. Кроме того, дают антибиотики, при этом объясняют, что они слабые, то есть нетоксичные. Каждые несколько минут кто-то заходит, меряет давление, пульс, температуру, заставляют дышать через специальный тренажер. Можно сказать, спать не дают. У нас о таком взаимодействии и внимании медперсонала даже в V.I.P. мечтать нельзя.
При повышении температуры заставляют дышать в тренажерный дыхательный аппарат более активно. На кровати специальные турники, можно подняться, подтянуться на растяжке, типа мини-МТБ – поднимаю и опускаю ногу. Очень интересными в первый день показались упражнения:
1) лежа на спине стараться нажать
бедром
на кровать (практически не получилось);
2) прямыми ногами поочередно двигать пяткой вперед, смещая поочередно таз (тот же эффект);
3-й день после операции
20.07.2003
Потрясающе разные состояния все три дня после операции.
1-й день – выход, туман.
2-й день – меланхолия по поводу психологического непонимания выхода из этой ситуации. «Неужели эту ногу можно поднять?» Правда, к концу дня, когда влили мою собственную, взятую до операции, свежую кровь в вену, заметно оживился. Стал носиться по лестницам на костылях.
С костылями забавная история.
4-й день после операции
21.07.2003
Пережил легкую ночную депрессию. Дочь Ира уехала, Джордж не забрал и в этот день, хотя обещал. Оставил на 4-й день. Все говорят, что здесь мне уже делать нечего. Ночь без сна, видимо, сказался отказ от обезболивающих и наркотиков снотворного действия. Опять больничная ломка. Ни одной медсестры за 12 часов в палате. Наверно, это уже не входило в прайс… Да и незнание языка всегда депрессия, когда остаешься один.
Ночь не спеша перешла в утро. Вновь закипела жизнь. Медсестры, врачи, даже меню на завтрак. Вроде я уже без оплаты. Но нет. Мило улыбаются. Хвалят. Что ж. Жду своего главного доктора. Все отлично. Дело за Джорджем.
Жизнь показывает, что любая депрессия – несостоятельна, так как исходит из неправильной трактовки событий, являющихся порой стечением обстоятельств. Нельзя в нее уходить – и нельзя на ее фоне принимать какие-то решения, о которых впоследствии будешь жалеть.
Динамическая анатомия тазобедренного сустава. Новый взгляд
Прежде чем приступить к освещению этой темы, хочу опять обратить внимание на мышечную систему. Необходимо понять, что тазобедренный сустав плотным футляром страхуют 15 основных мышц таза, не считая связок, сухожилий и фасций, и 24 мышцы бедра. Неиспользование этих мышц, связанных в единую кинематическую цепочку, приводит к тем самым осложнениям после тотального эндопротезирования, которых и боится большинство больных. Да и врачи боятся, поэтому на всякий случай многое запрещают.
Правильное же использование мышц в лечебной, а в данном случае в реабилитационной программе могут разработать только специалисты центров современной кинезитерапии.
Часть II
Непридуманные истории
Комментируя письма от людей с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, которые я получаю в большом количестве, хочу предупредить, что ориентируюсь только на письма. Это само по себе неправильно без анализа рентгеновских или компьютерных снимков, осмотра больного и без проведения миофасциальной диагностики, которая заканчивается функциональным тестированием. Миофасциальная диагностика – это мануальное обследование мышечной системы всего тела для определения спазмированных, гипотрофированных мышц, зон повышенного напряжения (гипертонусов мышц), определения проявляемых в виде нарушенной подвижности суставов, болезненности при вращении суставов нарушений соотношений в эластичности сухожильно-связочной системы пояса верхних конечностей с этой же системой пояса нижних конечностей. Заканчивается миофасциальная диагностика функциональным тестированием на тренажере МТБ-1 для определения степени мышечной недостаточности и возможности проведения лечения. Для этого существуют специально разработанные стандарты и нормативы, дающие объективную характеристику костно-мышечной системы больного.
Тем не менее я подобрал только те письма, в которых, с моей точки зрения, достаточно объективно рассказывается история болезни. И на вопросы, которые задают авторы этих писем, мне довольно часто приходится отвечать во время практической лечебной деятельности.
История первая
«Я против эндопротезирования»
Здравствуйте, Сергей Михайлович! Меня зовут Малахов Олег, мне 38 лет, я живу в России, в городе Курган.
Медицинским учреждением «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г.А. Илизарова» в городе Курган мне поставлен диагноз: двусторонний асептический некроз головок бедренных костей. Двусторонний коксартроз, 1—2-й степени. Исследования проводились компьютерным томографом Toshiba Aquilion 64. Первый раз 24.02.2010 года, второй раз 29.04.2010 года. Имеются снимки и запись последнего исследования на CD-диске.
Далее опишу, как и когда начиналось указанное выше заболевание. Первые признаки появились в конце июля 2009 года. С правой стороны сбоку, в районе бедра ста
ла п
обаливать мышца, и боль усиливалась, если я де
лал более длинный шаг во время ходьбы. Никакого лечения не проводил. Делал только обезболивающие уколы. В декабре 2009 года боли стали очень сильными, симптомы заболевания стали проявляться и с левой стороны. Только тогда я обратился к врачу. И в феврале 2010 года мне был поставлен диагноз: двусторонний асептический некроз головок бедренных костей. Двусторонний коксартроз, 1—2-й степени.
В настоящее время я передвигаюсь с помощью костылей, при ходьбе у меня возникают боли, а также когда сижу на стуле, тазобедренные суставы начинает ломить. Грею тазобедренные суставы в ванной при температуре 40–50 градусов, делаю приседания и еще несколько разминочных упражнений. После этого чувствую облегчение, боль становится намного меньше.
Прочитал о вашем центре, методике лечения и решил обратиться за помощью. Что мне нужно делать, чтобы вернуться к полноценной жизни? Эндопротезирование я исключаю полностью! Какой комплекс гимнастических упражнений или что-то еще мне необходимо? Приехать в Москву я не могу, очень сложно и больно передвигаться. Как у вас можно получить консультацию по всем вышеперечисленным вопросам?
История вторая
Корригирующая остеотомия или тотальное эндопротезирование, что лучше?
(Заранее прошу прощения за неполную публикацию письма, оно очень длинное, и многие незначительные для объяснения болезни фразы я опустил, хотя, что там говорить, они имеют очень высокий эмоциональный фон.)
Уважаемый Сергей Михайлович, добрый день!
Меня зовут Виктория. Мне 24 года.
Очень прошу вас прочитать мое письмо до конца!
12 лет занималась художественной гимнастикой, мастер спорта, закончила тренироваться летом 2003 года. Жила на тот момент в Новосибирске. Поступила в университет, начала заниматься танцами (практически та же гимнастика, только еще и на каблуках). Осенью 2003 года (училась на 1-м курсе) начались боли в правом тазобедренном суставе, сначала практически не чувствовались, просто стало сложно садиться на шпагат, как будто кость мешала. Не придавая этому обстоятельству особого значения, продолжала тренироваться до весны. В апреле 2004 сделала первый обзорный рентген таза. Разрушался тазобедренный сустав. Сказали, дисплазия, скорее всего врожденная, но толком никто не мог диагностировать, потому что 12 лет спорта тоже могли наложить отпечаток. Скорее всего, просто усугубили проблему. В первую очередь пошли с родителями в наше знам
енитое НИИТО, где сразу же порекомендовали эндопротезирование (мне еще даже 18 лет тогда не исполнилось). Мы даже согласились. Но пока было время, начали ходить по всем врачам города, в конце концов мне доказали, что это чуть ли не преступление – делат
ь эндопротезирование в таком возрасте. Нашли хирурга, который посоветовал корригирующую ост
еотомию, чтобы разгрузить стертую часть кости, немного повернув головку. Мы тут же отказались от протеза и согласились на остеотомию. Операцию провели 26 мая 2004 года. Больная нога стала длиннее, но мне сказали, что это нормально. Не посоветовали даже ходить хотя бы со стелькой или чем-то вроде этого, не сказали, что на костылях нужно не прыгать, держа больную ногу на весу, а имитировать шаги, ставя ногу на пол и опираясь на костыли. В результате железный шуруп, упирающийся в саму головку, постоянно давил и причинял боль (но на тот момент я не задумывалась об этом). Проходила на костылях до ноября (почти 6 месяцев), потом с тростью. 12 января 2005 года все железо вытащили. Ходить вроде стало полегче. Нога немного развернулась стопой наружу, и появилась сильная контрактура, не могла даже ровно сидеть на стуле, чтобы нога была в суставе под углом в 90 градусов. Сооответственно начала кривиться спина (сколиоз, конечно, был уже давно, из-за спорта, но не такой сильный. Так как боль в суставе уменьшилась, я не особо переживала из-за всего остального. После этого периодически делала снимки, мне объяснили, что все идет как надо, но никто не говорил о появлении большого количества кист в головке, шейке, самой кости ниже шейки и на тазовой кости. Хотя я напрямую спрашивала насчёт светлых пятен в костях, не кисты ли это, мне говорили, что нет!
Диспластический коксартроз
Большинство ортопедов и артрологов под дисплазией тазобедренного сустава подразумевают его врожденную неполноценность, которая обусловлена недоразвитием вертлужной впадины таза и порой самой головки бедра. Диагностически эта проблема тазобедренного сустава должна выявляться особенно ярко в возрасте 2–4 месяцев, и при ее доказанности ортопеды используют различные ортопедические приспособления: стремена Павлика, широкое пеленание, вправление вывиха и лечение кокситной повязкой. Но это тема для другой книги, касаемой ранней детской патологии, в которой различают три основные формы дисплазии тазобедренного сустава:
• дисплазия вертлужной впадины – ацетабулярная дисплазия, то есть недоразвитие вертлужной впадины, являющееся так называемой крышей тазобедренного сустава;
• дисплазия проксимального отдела бедренной кости, то есть неправильное развитие самой головки и шейки бедренной кости;
• ротационная дисплазия, при которой нарушены движения в тазобедренном суставе.
В этой связи существует классификация патологий тазобедренного сустава, основанная на клинико-рентгенологических показателях:
История третья
Болезнь Пертеса
C.М., здравствуйте! Я хочу написать вам немного о своем сыне, ему 25 лет. В 8 лет у него заболело колено. Сделали снимок – все нормально, а оно болит. Время идет, сын начал хромать. Поставили диагноз: болезнь Пертеса. С 10.01.1990 года наш сыночек стал лежачим. Два месяца кололи, капали, ножка на вытяжке, два месяца дома, и так до сентября. А с 15 сентября сделали ему операцию. Поставили аппарат Илизарова на 9 спиц, весом 6 килограммов, а ребенок весом 26 килограммов. Отпилили 1,5–2 см здоровой кости.
Нога сгибалась только на 90 градусов, а в сторону отводилась совсем чуть-чуть. Стала короче на 3 см. Что мы только не делали: и массаж, и разрабатывали ногу, но никаких улучшений не получили. Может, я не очень понятно все описала, потому что очень далека от этого всего. До операции и после был наш сын лежачим, потом костыли, потом стал ходить сам, но очень хромал. Обучался на дому, пока не сняли костыли. Время шло. Иногда побаливала ножка. Года три-четыре назад начало болеть колено. То таблетки, то мази. А в этом году вообще разболелось так, что нет терпения. Пошли к хирургу. За две недели прокололи пять уколов диклофенака и выписали. Сын выдержал две недели, и опять пошел к хирургу, а тот отправил его к неврологу, а этот своей болячки не нашел и отправил к терапевту. Два месяца болит так, что он аж бледный делается.
Что же нам делать, подскажите, пожалуйста! Помогите хотя бы советом!
С уважением, Наталья.
___________________________________
