Боли в сердце — наиболее частая жалоба, заставляющая пациентов обратиться к врачу за помощью. Причин появления указанных болей — великое множество. Это и заболевания сердца, и болезни легких, и патология органов брюшной полости, и нарушение функций нервной системы, и др.
Как среди этого многообразия патологических состояний выявить именно ту причину, которая обусловила страдания больного?
Как овладеть алгоритмом распознания болей в сердце? Какова диагностическая ценность электрокардиографии в решении данной проблемы? И, наконец, как научиться «читать» ЭКГ?
Все поставленные выше вопросы освещены в этой книге. И если «Азбука ЭКГ» переиздается уже в пятый раз, то «Боли в сердце» только повторно предлагаются вниманию врачей и студентов медицинских вузов.
Автор —
Зудбинов Юрий Иванович
— прошел долгий путь становления кардиолога и ревматолога: работал в сельской поликлинике, кардиологических бригадах скорой помощи, кардиоревматологическом отделении ОКБ, защитил диссертацию по кардиологии, преподавал болезни сердца студентам мединститут а, руководил городским кардиологическим центром.
В настоящее время заведует ревматологическим отделением областной больницы № 2, избран членом правления Ассоциации ревматологов Южного Федерального округа и Ростовского отделения Всероссийского научного общества кардиологов, автор изобретения, учебных и методических пособий, более 70-и научных работ. В 2004 году присвоено ученое звание профессора Российской Академии Естествознания.
АЗБУКА ЭКГ
Предисловие к четвертому изданию
Впервые «АЗБУКА ЭКГ» вышла в свет в 1999 году и разошлась с прилавков книжных магазинов в считанные месяцы. Издательству и автору стали поступать многочисленные просьбы о переиздании книги, что и было сделано в 2000 и 2003 годах, однако вскоре весь тираж вновь был приобретен благодарными читателями.
Потребность в книге остается прежней, поскольку ежегодно в медицинские вузы страны поступают тысячи студентов, для которых и предназначена, в первую очередь, эта книга.
Она не претендует на исчерпывающее изложение всех особенностей и тонкостей ЭКГ-диагностики, ее цель совершенно иная, конкретно указанная в ее названии — «АЗБУКА ЭКГ».
В предыдущем четвертом издании был принципиально переработан практически весь иллюстрационный материал, добавлены новые сведения, использован иной методологический прием обучения. Так, на каждое электрокардиографическое понятие, норму и патологию приводится реальная кардиограмма, которая поясняется схемой и комментариями в тексте. Такой прием изучения ЭКГ позволил соединить теорию с практикой, придать книге новый смысл.
В нынешнее, пятое издание, внесены текстовые исправления некоторых видов аритмий в трактовке их по между народной терминологии, а так же указаны разновидности инфаркта миокарда в соответствии с требованиями МКБ 10 пересмотра.
Вступление
Каждый из нас умеет читать. Читая текст, мы не задумываемся, из каких элементов состоят буквы «А» или «Б». Мы воспринимаем их как само собой разумеющееся. Однако в детстве, обучаясь чтению, мы внимательно рассматривали составляющие элементы каждой буквы, нарисованной в азбуке.
Каждый врач должен уметь читать электрокардиограмму. Читать как текст, не задумываясь, из каких элементов состоит тот или иной зубец ЭКГ. А научиться распознавать и автоматически анализировать эти зубцы ему должна помочь азбука, аналогичная той, по которой он в детстве учил буквы. Только название этой азбуки будет соответственное — АЗБУКА ЭКГ.
Так возникла идея написать эту книгу, которая бы коротко, в доступной форме, объясняла практическим врачам азы электрокардиографической диагностики.
В предлагаемом пособии собраны компилятивные данные различных руководств по ЭКГ и обобщен 10-летний опыт ее преподавания выпускникам медицинского института. Некоторые моменты изложения могут быть спорными, но автор не претендует на истину в последней инстанции. Цель АЗБУКИ — научить всех желающих «читать» ЭКГ.
ГЛАВА 1
Генез основных зубцов, интервалов и сегментов ЭКГ
Слово «электрокардиограмма» дословно переводится так:
ЭЛЕКТРО
— электрические потенциалы;
КАРДИО
— сердце;
ГРАММА
— запись.
Следовательно, электрокардиограмма — это запись электрических потенциалов (электроимпульсов) сердца.
1.1. Синусовый узел
Сердце работает (возбуждается) под действием электрических импульсов, которые генерирует собственный водитель ритма.
Анатомически этот водитель ритма сердца расположен в правом предсердии, в месте слияния полых вен, в синусовом узле, поэтому импульс возбуждения, исходящий из него, называется, соответственно, синусовым импульсом.
1.2. Зубец
Р
Электрический потенциал, выйдя за пределы синусового узла, охватывает возбуждением прежде всего правое предсердие, в котором находится синусовый узел. Так на ЭКГ записывается пик возбуждения правого предсердия.
Рис. 3.
Возбуждение правого предсердия
1.3. Интервал
Р-Q
Одновременно с возбуждением предсердий импульс, выходящий из синусового узла, направляется по нижней веточке пучка Бахмана к атриовентрикулярному (предсердно-желудочковому) соединению. В нем происходит физиологическая задержка импульса (замедление скорости его проведения). Проходя по атриовентрикулярному соединению, электрический импульс не вызывает возбуждения прилежащих слоев, поэтому на электрокардиограмме пики возбуждения не записываются. Регистрирующий электрод вычерчивает при этом прямую линию, называемую изоэлектрической линией.
Оценить прохождение импульса по атриовентрикулярному соединению можно во времени (за сколько секунд импульс проходит это соединение). Таков генез интервала
P-Q
.
1.4. Зубцы
Q
,
R
и
S
Продолжая свой путь по проводящей системе сердца, электрический импульс достигает проводящих путей желудочков, представленных системой пучка Гиса и волокнами Пуркинье. Проходя по этой системе, электроимпульс возбуждает миокард желудочков.
Этот процесс отображается на электрокардиограмме формированием (записью) желудочкового комплекса
QRS
.
Следует отметить, что желудочки сердца возбуждаются в определенной последовательности.
Сначала, в течение 0,03 с возбуждается межжелудочковая перегородка. Процесс ее возбуждения приводит к формированию на кривой ЭКГ зубца
Q
.
ГЛАВА 2
Электрокардиографические отведения
2.1. Электрическое поле сердца
Тот из нас, кто наблюдал процесс записи ЭКГ у пациента, невольно задавался вопросом: почему, для регистрации электрических потенциалов сердца, электроды накладывают на конечности — руки и ноги?
Как вы уже знаете, сердце (конкретно — синусовый узел) вырабатывает электрический импульс, который имеет вокруг себя электрическое поле. Это электрическое поле распространяется по нашему телу концентрическими окружностями.
Кисти рук и стопы ног как раз и находятся на одной концентрической окружности, что дает возможность, накладывая на них электроды, регистрировать импульсы сердца, т. е. электрокардиограмму.
2.2. Электрокардиографическое отведение
Регистрировать ЭКГ можно и с поверхности грудной клетки, т. е. с другой окружности электрического поля сердца. Можно записать ЭКГ и непосредственно с поверхности сердца (часто это делают при операциях на открытом сердце), и от различных отделов проводящей системы сердца, например от пучка Гиса (в этом случае записывается гисограмма) и т. д.
Иными словами, графически записать кривую линию ЭКГ можно, присоединяя регистрирующие электроды к различным участкам тела. В каждом конкретном случае расположения записывающих электродов мы будем иметь электрокардиограмму, записанную в определенном отведении, т. е. электрические потенциалы сердца как бы отводятся от определенных участков тела.
Таким образом, электрокардиографическим отведением называется конкретная система (схема) расположения регистрирующих электродов на теле пациента для записи ЭКГ.
2.3. Стандартные отведения
Как указывалось выше, каждая точка в электрическом поле имеет свой собственный потенциал. Сопоставляя потенциалы двух точек электрического поля, мы определяем и записываем разность этих потенциалов.
Записывая разность потенциалов между двумя точками — правой руки и левой руки, один из основоположников электрокардиографии Эйнтховен (Einthoven, 1903) предложил такую позицию двух регистрирующих электродов назвать первой стандартной позицией (или первым отведением), обозначая ее римской цифрой I.
Разность потенциалов, определенная между правой рукой и левой ногой, получила название второй стандартной позиции регистрирующих электродов (или второго отведения), обозначается римской цифрой II.
При позиции регистрирующих электродов на левой руке и левой ноге ЭКГ записывается в третьем (III) стандартном отведении.
Если мысленно соединить между собою места наложения регистрирующих электродов на конечностях, мы получим треугольник, названный в честь Эйнтховена.
2.4. Однополюсные отведения
При однополюсном отведении регистрирующий электрод, обозначаемый латинской буквой
V
, определяет разность потенциалов между конкретной точкой электрического поля (к которой он подведен) и гипотетическим электрическим нулем (заземлением).
Устанавливая регистрирующий однополюсный электрод
V
в позицию на правую (
R
ight) руку, записывают электрокардиограмму в отведении
VR
.
При позиции регистрирующего униполярного электрода на левой (
L
eft) руке ЭКГ записывается в отведении
VL
.
Зарегистрированную электрокардиограмму при позиции электрода на левой ноге (
F
oot) обозначают как отведение
VF
.
Однополюсные отведения от конечностей отображаются графически на ЭКГ маленькими по высоте зубцами вследствие небольшой разности потенциалов. Поэтому для удобства расшифровки их приходится усиливать.
2.5. Грудные отведения
Помимо стандартных и однополюсных отведений от конечностей, в электрокардиографической практике применяются еще и грудные отведения.
При записи ЭКГ в грудных отведениях регистрирующий однополюсный электрод прикрепляется непосредственно к грудной клетке. Электрическое поле сердца здесь наиболее сильное, поэтому нет необходимости усиливать грудные униполярные отведения. Но не это главное.
Главное в том, что грудные отведения, как отмечалось выше, регистрируют электрические потенциалы с другой окружности электрического поля сердца.
Так, для записи электрокардиограммы в стандартных и однополюсных отведениях потенциалы регистрировались с окружности электрического поля сердца, расположенной во фронтальной плоскости (электроды накладывались на руки и на ноги).
ГЛАВА 3
Электрическая ось и электрическая позиция сердца
3.1. Результирующий вектор
Результирующий вектор возбуждения желудочков представляет собой суммационный вектор возбуждения: межжелудочковой перегородки, верхушки и основания сердца. Он имеет определенную направленность в трехмерном пространстве — во фронтальной, горизонтальной и сагиттальной плоскостях. В каждой из них результирующий вектор имеет свою проекцию, но более всего нас интересует его проекция во фронтальной плоскости.
Рис. 28.
Проекция результирующего вектора в разных плоскостях
3.2. Электрическая ось сердца
Электрической осью сердца называется проекция результирующего вектора возбуждения желудочков во фронтальной плоскости.
Электрическая ось сердца может отклоняться от своего нормального положения либо влево, либо вправо.
Точное отклонение электрической оси сердца определяют по углу альфа (
α
).
3.3. Угол альфа
Мысленно поместим результирующий вектор возбуждения желудочков внутрь треугольника Эйнтховена. Угол, образованный направлением результирующего вектора и осью I стандартного отведения, и есть искомый угол альфа (
α
).
Рис. 29.
Угол альфа
3.4. Визуальное определение электрической оси сердца
В этом случае отклонение электрической оси находят по анализу зубцов
R
и
S
в I и III стандартных отведениях. В этих целях понятие алгебраической суммы зубцов желудочкового комплекса заменяют понятием «определяющий зубец» комплекса
QRS
, визуально сопоставляя по абсолютной величине зубцы
R
и
S
.
Говорят о «желудочковом комплексе
R
-типа», подразумевая, что в данном желудочковом комплексе более высоким является зубец
R
. Напротив, в «желудочковом комплексе
S
-типа» определяющим зубцом комплекса
QRS
является зубец
S
.
3.5. Электрическая позиция сердца
Близкое по значению к электрической оси сердца имеет понятие «электрическая позиция сердца». Под электрической позицией сердца подразумевают направление результирующего вектора возбуждения желудочков относительно оси I стандартного отведения, принимая ее как бы за линию горизонта.
Различают вертикальное положение результирующего вектора относительно оси I стандартного отведения, называя это вертикальной электрической позицией сердца, и горизонтальное положение вектора — горизонтальная электрическая позиция сердца.
Имеется также основная (промежуточная) электрическая позиция сердца, полугоризонтальная и полувертикальная. На рисунке 37 показаны все позиции результирующего вектора и соответствующие электрические позиции сердца.
БОЛИ В СЕРДЦЕ
Вступление
Боли в области сердца или в левой половине грудной клетки (прекардиальной области), наиболее частый симптом, заставляющий пациентов обращаться к врачу-терапевту или кардиологу.
Причин возникновения болей в сердце — великое множество и распознать одну из них, которая имеет место в настоящий момент у данного конкретного пациента — сложнейшая задача. Чтобы правильно ее решить, необходимо ясно представлять себе порядок диагностического поиска, т. е. иметь на вооружении четкий диагностический алгоритм.
Изучению этого алгоритма и посвящена данная работа, которая подразумевает систематизацию полученных знаний и формирование клинического мышления врача.
Мы отдаем себе отчет, что невозможно описать все заболевания, протекающие с болью в области сердца, поэтому акцент в изложении материала сделан на клиническую интерпретацию основных болезней, их симптомов, на результаты доступных дополнительных методов диагностики.
Для дальнейшего совершенствования и роста своего клинического мастерства, мы настоятельно советуем начинающим врачам обратиться к фундаментальным монографиям ведущих терапевтов, классическим изданиям по кардиологии.
1. Алгоритм диагностики
Распознавание причин болей в области сердца следует начать с диагностики
инфаркта миокарда
. Необходимо или подтвердить, или отвергнуть это грозное заболевание.
Диагностика инфаркта миокарда, в свою очередь, начинается с установления
коронарогенного
характера болей, т. е. болей, которые обусловлены ухудшением коронарного кровоснабжения.
Следует помнить, что коронарогенная боль имеет место и при
стенокардии
, верификацию которой следует провести в обязательном порядке.
Следующим этапом необходимо исключить ряд
неотложных
состояний, реально
угрожающих жизни
пациента в данный момент:
тромбоэмболию
легочной артерии, расслаивающую аневризму аорты и спонтанный
пневмоторакс
.
Конечной ветвью алгоритма дифференциальной диагностики болей в области сердца станет выяснение причин
кардиалгий
у данного пациента.
2. Коронарогенная боль
Коронарогенная боль дословно переводится как «боль, рожденная в коронарных артериях», иными словами, причиной боли является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по коронарному руслу. Это и есть ишемия миокарда, а в случае поражения коронарных артерий атеросклерозом мы будем иметь дело с ишемической болезнью сердца.
Коронарогенная боль имеет достаточно четкие клинические проявления. Рассмотрим их в строгом порядке, который следует соблюдать в дальнейшем, работая с пациентами:
1. Характер боли.
2. Локализация боли.
3. Площадь боли.
3. Инфаркт миокарда
Диагностировать инфаркт миокарда в настоящее время можно клинически, электрокардиографически, определяя повышенное содержание в крови некоторых кардиоспецифических ферментов, используя ультразвук, коронарографию, тропониновый тест, с помощью сцинтиграфии миокарда (визуализация «горячих» или «холодных» очагов в миокарде) и др.
Однако в этой книге будут описаны только наиболее широко применяемые методы диагностики инфаркта миокарда.
4. Стенокардия
Диагноз классической стенокардии напряжения, описанной Геберденом более двухсот лет назад, устанавливается при возникновении у пациента коронарогенной боли на высоте физической или эмоциональной нагрузки.
Важнейшим условием установления этого диагноза является достоверное исключение острого инфаркта миокарда известными нам способами.
В обиходе эта форма ИБС называется просто
стенокардией напряжения
, в отличие от особой ее формы — стенокардии Принцметала.